UNIVERSIDAD DE ESPECIALIDADES.

Licenciatura en Psicología.
Evaluación e Investigación Psicológica.

Entrevista Estructurada.
Nombre del entrevistador_______________________________Fecha__________
Historia Clínica.
I. Datos de identificación.
Apellidos___________________________Nombre_________________________
Sexo_______Edad______Estudios_____________Profesión_________________
Estado civil_____________Con quién vive_________Dónde trabaja____________
Fecha nacimiento___________________ Lugar Nacimiento__________________
Dirección________________________Lugar de Residencia__________________
Tel________________E-mail______________________Religión______________
II. Descripción del paciente.
Estatura_________Peso_____Complexión______________Tez______________
Defectos físicos__________Marcas_______Cicatrices______Tatuajes_________
Mutilaciones_________Utiliza alguna prótesis: Sí.__Cuál________________No__
Utiliza gafas: Sí___No___
Aspecto General.

Descripción impresionista.
III. Exploración de los procesos psicológicos básicos.
Actitud hacia el estudio y/o entrevistador.

Estado Afectivo.

Estado de Pensamiento.

Discurso o expresión verbal.

Estado de memoria.

Estado de percepción.

Estado de Conciencia y orientación.

Actitud psicomotora.
IV. Motivo de consulta.

VI. Área Médica.

¿Cómo considera su salud actualmente?

¿Padece alguna enfermedad de tipo crónica?

¿Ha sufrido algún tipo de accidente?

¿Actualmente se encuentra bajo un tratamiento médico?

En su familia ¿existe algún miembro con alguna enfermedad crónico degenerativa

o hereditaria?

¿Presenta dificultades para dormir? ¿Cuánto tiempo duerme?

¿Ha tenido alguna intervención quirúrgica? ¿Cuáles y cuándo han ocurrido?

¿Ha estado hospitalizado?

¿Consume debidas alcohólicas o drogas y con qué frecuencia?

¿Cuáles son sus hábitos alimenticios?

¿Qué medicamentos toma y con qué frecuencia?

VII. Historia del desarrollo.

¿Sabe si tuvo algún problema relacionado con su desarrollo, tales como problemas
al sentarse, caminar, hablar, control de esfínteres?

¿Presentó alguna dificultad en el aprendizaje?

¿A qué edad le era posible realizar actividades como; vestirse, comer, asearse?

VIII. Área Familiar.

 Condiciones familiares actuales.
Me ha dicho usted que vive con..............................................................
➣ En el caso de estar casado/a/pareja estable
(En su caso.) Me ha dicho que está casado/a (o vive con una pareja estable);
dígame la edad y ocupación de su pareja:

¿Cómo se lleva con su pareja?

Si tiene hijos, dígame sus nombres y edades:

¿Qué tal se lleva con sus hijos?

Si está divorciado/a o separado/a, ¿cuál fue la razón para la ruptura?

¿Qué otras personas viven con usted y cómo se lleva con ellas?

➣ En el caso de vivir con la familia de referencia

Si vive con su/s padre/s, dígame qué años tiene/n y a qué se dedica/n:

¿Cómo se lleva con sus padres?

Si tienes hermano/as, dígame qué edad tienen, a qué se dedican y si viven con
usted:

¿Cómo se lleva con sus hermano/as?

¿Qué otras personas viven con usted y cómo se lleva con ellas?

¿Tiene alguna otra relación importante (aparte de los amigos/as) que no viva con
usted?
  Historia familiar.

➣ Madre
• ¿Vive su madre?............. ¿De qué murió?...........................................
• ¿A qué edad?................... ¿Qué edad tenía usted?..................
• Edad actual...................... Ocupación.....................................................................
¿Cómo describiría a su madre?

¿Qué actitudes tenía su madre hacia usted?

¿Qué actividades hacía usted con su madre cuando era niño/a?

➣ Padre
• ¿Vive su padre?............... ¿De qué murió?...........................................
• ¿A qué edad?................... ¿Qué edad tenía usted?..................
• Edad actual...................... Ocupación......................................................................
• ¿Cómo describiría usted a su padre?

¿Cuáles eran las actitudes de su padre hacia usted?

¿Qué actividades hacía usted con su padre cuando era niño/a?

¿Cómo se llevaban su madre y su padre?

 Hermanos/as
¿Cómo era la relación con sus hermanos?

¿Cómo se siente que es tratado en su familia?

¿Siente apoyo de su familia?

¿Cómo describirías a tu familia?

IX. Área Escolar.

¿Cuál es su grado de estudios?

¿Estudias actualmente?

En caso de haber dejado los estudios ¿Cuál fue la razón?

¿Retomaría sus estudios?

X. Área Laboral.
¿Actualmente qué trabajo (en su caso) lleva a cabo?

¿Cuántas horas trabaja a la semana (en promedio)?

¿Le gusta su trabajo?

¿Cómo es el ambiente en su trabajo?

XI. Área Social.

¿A que dedica su tiempo libre?

¿Qué sitios de entretenimiento acostumbras frecuentar?

¿Cuántos amigos tienes y como es la relación con ellos?

¿Alguna vez has tenido algún problema legal? En caso de que si ¿De qué tipo?
¿Cómo y por qué se involucró en ello? ¿Cuáles han sido las consecuencias?

¿Te sientes integrado a la sociedad? ¿Por qué?

XII. Área Afectiva.

¿Cómo se ha sentido emocionalmente en los últimos meses?

¿Ha tenido alguna dificultad para poder expresar sus emociones?

¿Qué eventos suelen hacerle enojar y cómo reacciona?

¿Qué eventos suelen hacerle sentir feliz y como reaccionas?

¿Existe alguna situación que le provoque miedo? ¿Cómo lo controla?

¿Qué situaciones le hacen sentir triste? ¿Qué hace cuando eso sucede?

¿Cuál sentimiento le parece más difícil de controlar?

¿Ha habido situaciones en que se haya sentido incomprendido?

En caso tener una relación sentimental ¿Cómo es su relación actualmente?

XIII. Impulsos.
¿Ha tenido alguna dificultad, por no poder contener sus impulsos? (robar, comer,
tener sexo, golpear).
¿Qué situaciones te llevan a actuar de manera agresiva? ¿Con que frecuencia?

¿Qué situaciones te hacen sentir angustia o ansiedad?

¿Cree tener alguna adicción?

En caso de que si ¿desde hace cuánto tiempo?

¿Qué lo motivo a esto?

XIV. Área Sexual.

¿Cómo se siente respecto a su sexualidad?

¿Actualmente es sexualmente activo?

¿En general como considera su vida sexual? ¿Por qué?

XV. Metas y expectativas.

¿A nivel personal cuáles son tus metas a corto, mediano y largo plazo? ¿Qué estás
haciendo para alcanzarlas?

¿Cómo te visualizas en diez años, respecto a tu desarrollo personal?

¿Hay algo que te gustaría cambiar de tu vida hasta este momento? ¿Qué haces
para lograrlo?

¿Cuáles son tus expectativas en la vida?

Relato de un día común.

Nombre y firma del entrevistador.