RESUMEN.

GUIAS PRACTICAS PARA EL MANEJO DE MENINGITIS BACTERIANAS

OBJETIVOS
 Otorgarles a los médicos guías practicas con recomendaciones para el tratamiento de la M. Bacteriana.
ABORDAJE DEL MANEJO INICIAL
 El tratamiento inicial en pacientes con sospecha de M. aguda bacteriana depende de la identificación pronta del
síndrome meníngeo, diagnotico rápido, evaluación, y terapia antimicrobiana emergente y adjunta.
 Algoritmo para niños e infantes. Ver figura 1.
 Algoritmo para adultos. Ver figura 2.
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 Una vez que se sospecha de meningitis bacteriana aguda se deben obtener muestras de sangre para cultivo y
puncion lumbar para determinar la fórmula del liquido cefalorraquídeo (LCR), y asi verificar la consistencia de
estas pruebas con la clínica.
 En algunos casos los médicos no pueden hacer inmediatamente la punción lumbar aunque el medico este seguro
de meningitis bacteriana o que sea consistente con una lesión en masa del SNC o alguna causa que aumente la
presión intracraneal, por lo que ordenara una TAC de cráneo antes de la puncion lumbar.
 En los pacientes en los que primero se realice la TAC puede haber un intervalo entre el diagnostico de M.
bacteriana y el tratamiento. Por lo que se deben obtener muestras de sangre para cultivo y tratamiento
antimicrobiano y adjunto apropiado antes de la punción lumbar o antes de que el paciente sea enviado a TAC. 
O sea… Entre el tiempo de que no se le puede hacer nada, hacer cultivo y dar tratamiento empírico. (I guess).
 Retrasar el tratamiento incrementa la morbimortalidad si en efecto el paciente presenta meningitis bacteriana.
 El tratamiento empírico debe basarse en la edad del paciente y otros factores que predispongan la meningitis.
 Puede verse afectados los resultados del cultivo de LCR y la tinción de gram de LCR con el tratamiento empírico
(antes de la puncion lumbar (PL)) puede dar evidencia a favor o en contra de la Meningitis.
 Una vez realizado el análisis de LCR y positivo para el GRAM de LCR Terapia antimicrobiana dirigida a adultos.
 Niños >1 mes con M. bacteriana, el tratamiento empírico con vancomicina combinada con cefotaxima o
ceftriaxona se pueden proporcionar estando pendientes los resultados del cultivo.
 Un resultad positivo de la tinción de gram puede modificarse con la adicion de otro agente a esos dos fármacos.
 Si es negativa la tinción de gram, se da tratamiento empírico con agentes basados en edad y condiciones
predisponentes.
¿QUÉ PACIENTES CON SOSPECHA DE MENINGITIS BACTERIANA DEBEN USAR TAC COMO PRIORIDAD A UNA PUNCION
LUMBAR?
 Las complicaciones asociadas con la PL son variables, desde leves hasta una hernia cerebral (En pacientes con
presión intracraneal elevada).
 Después de la punción lumbar, hay anormalmente un descenso transitorio leve de la presión lumbar del LCR como
resultado de la eliminación del LCR y la fuga continua del LCR de la abertura hecha en la membrana aracnoidea
que se comunica rápidamente a través del espacio subaracnoideo.
 En los pacientes con lesiones intracraneales que ocupan espacio, existe un gradiente de presión relativa con
desplazamiento hacia abajo del cerebro y del tronco encefálico que puede ser incrementado por punción lumbar,
precipitando así la hernia cerebral.
 En un estudio reciente que incluyó a 301 adultos con meningitis bacteriana, las características clínicas de
referencia que se asociaron con hallazgos anormales de una TC de la cabeza fueron una edad de más de 60 años,
una historia de enfermedad del SNC (por ejemplo, lesión masiva, Una infección focal), un estado
inmunocomprometido (por ejemplo, debido a la infección por VIH o SIDA, terapia inmunosupresora o trasplante),
antecedentes de convulsiones 1 semana antes de la presentación y ciertos hallazgos neurológicos anormales
específicos (por ejemplo, un nivel anormal de conciencia, Una incapacidad para responder 2 preguntas
consecutivas correctamente o para seguir 2 comandos consecutivos, parálisis de la mirada, campos visuales
anormales, parálisis facial, armdrift, deriva de la pierna, lenguaje anormal). Los hallazgos de la tomografía
computarizada fueron normales en 93 de estos pacientes, dando un valor predictivo negativo del 97%. De los 3
pacientes restantes, sólo 1 tuvo un efecto de masa leve en la TC, y todos los 3 se sometieron a punción lumbar sin
evidencia de hernia cerebral. Adultos con los hallazgos anteriores deben someterse primero a TAC y después a
PL. Ver tabla 2 más abajo.
 Se debe retrasar la PL 30 min en pacientes con convulsiones cortas o no realizarse de ser prolongadas. (La
convulsión puede relacionarse con aumento de presión intracraneal).
 No se realiza la misma practica anterior en niños porque 30 % de ellos presentan convulsiones antes de ser
admitidos.
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¿QUÉ PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO ESPECÍFICAS DEL LCR DEBEN UTILIZARSE PARA DETERMINAR LA
ETIOLOGÍA BACTERIANA DE LA MENINGITIS?
 El diagnostico descansa en la examinación de LCR después de la PL.
 La presión de apertura está entre 200-500 mmH20. Estos valores pueden ser menores en neonatos, infantes y
niños con meningitis aguda.
 La apariencia del LCR puede estar turbia de acuerdo a la presencia significativa de células blancas, rojas, bacterias
y proteínas.
 En meningitis bacteriana no tratada: conteo de células blancas es elevado (1000-5000 cel/mm3). Con predominio
de neutrófilos en el LCR. Entre el 80 al 95% con m. bacteriana aguda tienen predominio de linfocitos (> 50%
linfocitos). La concentración de glucosa <40 mg/dl en 50-60% de pacientes, una proporción de LCR con la glucosa
sérica de <0.4 es 80% sensitiva y 98% específica para diagnóstico de m. bacteriana en niños mayores de 3 meses.
Una proporción <0.6 es considerada anormal en neonatos. La concentración de proteínas es elevada en todos los
pacientes con M. bacteriana (MB).
 Tarda 48 h el cultivo.
TINCION DE GRAM
 Permite una rápida y precisa identificación de la bacteria causante de la meningitis en un 60-
90%. Especificidad del 97%.
 La probabilidad de visualizar bacterias con una tinción de gram se relaciona con las
concentraciones de UFC. Una concentración <103 UFC está asociada con un resultado positivo
en un 25%. 103- 105 UFC se asocia con un resultado positivo en un 60%. Concentraciones > 105
junto con microscopia resulta positiva en un 97% de los casos.
 La probabilidad de tener resultados de gram positivos depende de la bacteria patógeno
especifica causante de meningitis.
 90% - Streptococcus pneumniae, 86% - H. influenzae, 75% - Neisseria meningitidis, 50% -
bacilos gram negativos. 1/3 de los casos es causado por isteria monocytogenes (gram
positivo).
 El rendimiento de la tinción de gram puede verse afectada en un 20% en pacientes que
recibieron terapia antimicrobiana anterior.
 Se recomienda que pacientes con sospecha de MB se realicen tinción de gram.
AGLUTINACION LATEX
 Estas pruebas utilizan suero que contiene anticuerpos bacterianos o antisueros
comercialmente disponibles dirigidos contra los polisacáridos capsulares de patógenos
meníngeos.
 Disponibles: coaglutinacion, aglutinación latex y counterimmnoelectroforesis.
 La aglutinación latex es simple de realizar. Resultados es menos de 15 min.
 Dependiendo del patógeno meníngeo muestra buena sensibilidad. 78%- 100%  H.
influenzae tipo b, 67% -100%  S. pneunomiae, 69-100%  S. agalactiae, 50% -93%  N.
meningitidis.
 No se recomienda uso rutinario.
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 Es útil cuando el paciente ha sido pretratado con antibióticos y la tinción de gram y cultivo de
LCR han resultado negativos.
ENSAYO DE LISADO DE LINULUS
 A partir del lisado de un amebocito de cangrejo.
 En pacientes con sospecha de meningitis por gram negativos porque un resultado positivo
sugiere la presencia de endotoxina.
 Sensibilidad 93%, especificidad 99.4% comparado con cultivos de bacterias gram negativas.
 Sensibilidad del 71% en neonatos con meningitis gram negativa.  No muy útil en esa edad.
 No se recomienda uso rutinario.
 Si el resultado es negatino no descarta que tenga meningitis gram negativa.
PCR
 Para amplificar en ADN en pacientes con meningitis causadas por patógenos comunes (N.
meningitidis, S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Agalactiae, L. monocytogenes).
 Las características de la prueba para la PCR de base amplia demostraron una sensibilidad del
100%, una especificidad del 98,2%, un valor predictivo positivo del 98,2% y un valor
predictivo negativo del 100%. La PCR de base amplia puede ser útil para excluir el
diagnóstico de meningitis bacteriana, con el potencial de influir en las decisiones de iniciar o
interrumpir la terapia antimicrobiana.
 Usar en pacientes con MB en donde la tinción de gram dio negativa.
¿QUE PRUEBA DE LABORATORIO PUEDE SER UTIL EN LA DISTINCION ENTRE UNA MENINGITIS VIRAL O
BACTERIANA?
 En pacientes con hallazgos de LCR consistentes con MB pero con tinción de gram y cultivos negativos no hay una
prueba definitiva para afirmar o descartar el diagnostico. Una combinación de pruebas puede permiter una
predicción mas exacta de la probabilidad de MB o viral.
 Glucosa en LCR <34 mg/dl, una relación de LCR con la glucosa seria <0.23, concentración de proteínas >220
mg/dl, una cuenta de leucocitos en LCR >2000, cuenta de neutrófilos en LCR >1180 neutrofilos son indicadores
individuales de bacterias mas que de virus con un 99% de certeza.
DETERMINACION DE LA CONCENTRACION DE LACTATO
 De utilidad para diferencias de la bacteriana con la no bacteriana en pacientes que no han
recibido tratamiento empírico antimicrobiano.
 Sensibilidad 96%, especificidad 100%.
 Los resultados no son específicos y aportan poca información adicional para el diagnostico.
 Otras condiciones pueden elevar la concentración: hipoxia/isquemia cerebral, glucolisis
anaerobia, compromiso vascular, metabolismo de leucocitos en el LCR.
 No se recomienda medir la concentración en pacientes con sospecha de MB adquirida en la
comunidad.
 En pacientes postoperados de neurocirugía las concentraciones fueron superiores que usar
la relación de LCR y la glucosa sérica para el diagnóstico de MB.
 La concentración de lactato puede valorarse en este subgrupo de pacientes(los de arriba) en
donde los hallazgos usuales en LCR ( conteo de leucos elevado, gram +, disminución glucosa
concentración, elevadas proteínas) no son específicos ni sensibles para distinguir la
bacteriana de la no bacteriana.
 En pacientes de neurocirugía postoperados la iniciación de tratamiento empírico debe
considerarse si la concentración de lactato son > o = a 4 mmol/L, en la espera de los
resultados de otros estudios.
DETERMINACION DE LA CONCENTRACION DE PROTEINA C REACTIVA

DETERMINACION DE LA CONCENTRACION DE PROCALCITONINA
PCR
¿QUE TAN RAPIDO DEBE SER ADMINISTRADA LA TERAPIA ANTIMICROBIANA EN LOS PACIENTES CON SOSPECHA
DE M. BACTERIANA?
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¿QUÉ AGENTES ANTIMICROBIANOS ESPECIFICOS DEBERIAN DE USARSE EN PACIENTES CON SOSPECHA O
DIAGNOSTICADOS DE M. BACTERIANA?

¿CUÁL ES EL ROL DE LA TERAPIA ADJUNTA CON DEXAMETAZONA EN PACIENTES CON M. BACTERIANA?

NEONATOS
INFANTES Y NIÑOS
ADULTOS
MENINGITIS NEUMOCCOCICA
UNA VEZ QUE LA ETIOLOGIA DE LA M. BACTERIANA SE ESTABLECE. ¿QUÉ AGENTES ANTIMICROBIANOS
ESPECIFICOS DEBEN USARSE COMO TRATAMIENTO?
CEFALOSPORINAS
VANCOMICINA
RIFAMPICINA
CARBAPENEMS
FLUOROQUINOLONAS
EN PACIENTES QUE DESARROLAN M. BACTERIANA DESPUÉS DE LA COLOCACIÓN DE LA DERIVACIÓN DEL LCR ¿ES
NECESARIO ADMINISTRAR ANTIMICROBIANOS? ¿TERAPIA POR LA RUTA INTRAVENTRICULAR?
EN PACIENTES CON DERIVACION DE LCR QUE DESARROLLAN MENINGIIS DIRECTO DE LA DERIVACION. ¿SE DEBE
REMOVER LA DERIVACION PARA UNA TERAPIA OPTIMA? Y ¿Cuándo SE PUEDE PONER UNA NUEVA DERIVACION?
¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA REPETIR UNA PUNCION LUMBAR EN PACIENTES CON M. BACTERIANA?
¿CUÁL ES LA DURACION DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA, BASADA EN UN PATOGENO AISLADO?
¿QUE CRITERIOS ESPECIFICOS DEBEN SER USADOS PARA UN TRATAMIENTO ANTIMICROBIAL EN PACIENTE
AMBULATORIO CON M. BATERIANA?