Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

Universidad Mariano Gálvez de Guatemala

Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud
Dirección de Posgrados

Solicitud de ingreso al Programa de Residencias para las Especialidades Médicas

Clínicas del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social en convenio con la
Universidad Mariano Gálvez

Número de Expediente:_______________ Código Especialidad:__________________

1. Primer Nombre:_____________________________________________________________

2. Segundo Nombre:___________________________________________________________

3. Primer Apellido:_____________________________________________________________

4. Segundo Apellido:___________________________________________________________

5. Apellido de Casada:_________________________________________________________

6. Número de Teléfono Casa:____________________________________________________

7. Teléfono Celular:____________________________________________________________

8. Correo Electrónico:__________________________________________________________

9. Documento personal de identificación (DPI): _____________________________________

10. Dirección de Residencia Habitual (incluir Municipio y Departamento):

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

11. Edad: _________________________________________________________________

12. Número de Colegiado: ____________________________________________________

13. Universidad donde se graduó:______________________________________________

14. Fecha de ingreso a la Universidad: Año______________________________________

15. Fecha de Graduación: Año__________Mes__________________Día______________

16. Fecha de Colegiación: Año__________Mes___________________Día______________

17. Título de Tesis de Graduación_________________________________________________

_________________________________________________________________________

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18. Especialidad a la que desea ingresar____________________________________________

19. Porque deseo formarme en esa especialidad (3 razones):___________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
20. Hospital donde desea hacer su Especialidad:

1ª. Op. 2ª . Op.

001. Chimaltenango

002. Coatepeque

003. Huehuetenango

004. San Benito Petén

005. San Marcos

006. Cobán

Para las especialidades que se desarrollan en más de un Hospital, puede usted marcar una
segunda opción, si no llegará a calificar en el primer hospital puede existir la oportunidad en el
segundo si quedan plazas pendientes de adjudicar.

21. Porque deseo formarme en el Hospital que solicito (3 razones):____________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

22. Ha realizado entrenamiento parcial en la especialidad que solicita u otras

especialidades.
Si:____ Que especialidad:_____________________Fecha:___________Lugar:__________

No:____

Firma del Médico: _________________________________________

Fecha de Entrega: ________________________________________

Observaciones:

Ginecología y Obstetricia:
Pediatría:
Medicina Interna:
Cirugía General:
Traumatología y Ortopedia:
Huehuetenango, San Marcos, Coatepeque, Chimaltenango, San Benito Petén. Cobán
Huehuetenango, San Marcos, Coatepeque, Chimaltenango, San Benito Petén. Cobán
San Marcos. Huehuetenango
Huehuetenango, San Marcos.
San Marcos.

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