Anestesio: Preoxigenación.

| Krystel Volgger García

Preoxigenación (PO).
Antes de iniciar la anestesia, es necesario evaluar cuales son los requerimientos basales del paciente en cuanto a
la oxigenación principalmente, y en base a eso se establece la Preoxigenación. En este caso se ve por ejemplo que
pacientes con sepsis se encuentran en estados hipercatabólicos, o recién nacidos que tienen requerimientos calóricos
muy altos.

La preoxigenación (PO) consiste en hacer respirar al paciente oxígeno al 100% en volumen, que se puede realizar
con su volumen corriente y a frecuencia normal durante 3-5 minutos (cirugía programada) o en cuatro a ocho veces en su
capacidad vital en el espacio de 30-60 segundos, respectivamente (cirugía de urgencia, inducción de secuencia rápida). La
PO permite aumentar las reservas de oxígeno, en particular en la capacidad residual funcional (CRF), así como la presión
parcial de oxígeno y la saturación de oxígeno (SaO2) antes de la inducción de la anestesia. La PO, al aumentar la duración
de la apnea sin desaturación (SaO2 > 90%), permite prevenir la hipoxemia que podría aparecer durante las tentativas de
intubación y/o de ventilación difíciles. En el adulto sano, garantiza una oxigenación suficiente de hasta 3-6 minutos de
apnea tras la inducción. La PO debe ser una práctica de rutina que hay que realizar sistemáticamente en todas las
situaciones con riesgo de hipoxemia durante la inducción anestésica: intubación o ventilación difícil prevista, estómago
lleno, disminución de la CRF (embarazo, obesidad, ascitis), situaciones en las que la disminución de la SaO2 es perjudicial
(sufrimiento fetal, coronariopatía, hipertensión intracraneal, anemia). Para maximizar la PO, los pacientes obesos reciben
una preoxigenación al 100% en ventilación no invasiva y en posición proclive.

En esta imagen se puede ver que a una FiO2 ambiental, la

gradiente de concentración de oxígeno tiende a disminuir a
medida que se avanza en la profundidad de los tejidos. Por lo
tanto, lo que busca la PO es que esta concentración final que
llega a la mitocondria sea mayor, y se pueda mantener en una
concentración óptima a pesar de que el paciente se encuentre
en apnea durante la intubación.

El paciente adulto anestesiado consume

aproximadamente 300 ml/min/m2 de oxígeno, pero el paciente
críticamente enfermo consume 1500 ml/min/m2 (se encuentra
en un estado hipercatabólico).

Oximetría de pulso: hay varias situaciones que influyen en la medición de la saturación por oximetría de pulso,
partiendo por la posición del oxímetro, donde se observa que mientras más distal se encuentre, más se va a demorar en
dar los valores reales del paciente, es decir, tiene un desfase entre lo que marca y lo que realmente está sucediendo con
la saturación del paciente. Si se coloca en el lóbulo de la oreja, el tiempo entre que se produce una caída en la PO2 y lo que
marca el oxímetro es de aproximadamente 30 segundos; mientras que si se deja en el dedo del pie, este cambio se produce
aproximadamente 1,5 minutos después.

La PO es mandatoria al establecer una vía aérea en inducción de secuencia rápida, cuando se pesquisa una posible
vía aérea difícil, y en casos de pacientes que tienen disminuida la capacidad residual funcional, y su omisión constituye
una negligencia médica. La CRF es clave para determinar el tiempo de desaturación del paciente.

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Pacientes con disminución de la CRF:

• Obesidad.
• Embarazo.
• Ascitis.
• Tumores intraabdominales.
• Obstrucciones intestinales.
• EPOC.

La reserva de oxígeno es dependiente de la concentración de oxigeno a la que nos encontramos sometidos, por
tanto, si respiramos a un 21%, tenemos una reserva para aproximadamente 60 segundos de apnea. La hipoxemia
incompatible con la vida es de aproximadamente 5-6 minutos.

Objetivos de la PO:

• Aumentar tampón de la apnea.

• Desnitrogenar el aire que se encuentra en los alveolos (intercambiar el N2 que se encuentra en ellos por O2) →
administrando FiO2 al 100% previo a un procedimiento de intubación en los casos anteriormente mencionados.
• Prevenir la desaturación.
• Obtener la máxima reserva pulmonar de oxígeno.
• Obtener la máxima saturación de Hb y O2 disuelto.
• Aumentar el tiempo desde el inicio de apnea hasta el inicio de desaturación.
• Desplazar el N2, y sustituirlo por O2.

En anestesia general se hace primero la PO, luego se hace la inducción de secuencia rápida.

Tiempo de desaturación depende de:

• El volumen de oxígeno dentro de los pulmones.

• La saturación de hemoglobina.
• La presencia de shunt pulmonar.

La presión parcial es causada por el impacto constante que ejercen las partículas de un gas contra una superficie, y es
proporcional a la suma de todo ese impacto. Además, la capacidad de difusión también es directamente proporcional a la
presión parcial del gas, por lo tanto, a mayor presión parcial de un gas, mayor facilidad tendrá este para difundir.

La difusión del oxígeno se logra usando al glóbulo rojo como intercambiador. El tiempo de exposición del glóbulo rojo
al oxígeno es de 0,75 segundos, sin embargo, el equilibrio alveolo-capilar se logra en 0,25 segundos (en 1/3 del tiempo en
el que el glóbulo rojo se encuentra expuesto al oxigeno). El proceso de difusión de oxigeno se puede ver alterado por
cambios de altura y presiones.

La reserva de oxigeno en un adulto sano es de 1500 – 2000 mL. Donde el consumo basal mínimo son 200 – 250 mL/min.

Con la PO se busca que:

• Paciente sature > 90%.

• Desnitrogenar en 5-7 minutos (3-5 minutos es el tiempo ideal).
• Tener una hemoglobina completamente saturada.
• Poder tener un tiempo de apnea entre 7-10 minutos.

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*La atelectasia que se puede inducir producto de la desnitrogenación es marginal en comparación con los
beneficios obtenidos de la PO, y las posibles complicaciones en caso de no hacerla.

Se han planteado distintas técnicas para lograr la PO, sin embargo, todas persiguen el mismo objetivo.

Requerimientos para hacer una PO adecuada:

• Paciente cooperador.
• Máscara sellada a la cara y en reposo. *Mientras más lejos se ubique la máscara de la cara, menor será la FiO2
efectivamente administrada → la condición de oxigenación va a ser peor.
• Oximetría de pulso distal.

En los ancianos se ha visto que como se ve disminuido el volumen corriente, el tiempo que pueden permanecer
en apnea es menor hasta en un 50% en comparación con los adultos de edad media.

Se ha visto que si se realiza la PO con el paciente en posición semisentado a 30-45°, se puede realizar una mejor
PO y lograr un mayor tiempo de tolerancia antes de llegar a la desaturación (se ha aumentado hasta 1 min extra).

En embarazadas aumenta el consumo de oxígeno y hay disminución de la CRF. Se recomienda realizar la PO en

posición semisentada.

En pacientes enfisematosos hay un aumento de la CRF, hay alteraciones en l vía aérea, y la PO se hace más lenta
en este tipo de pacientes. Por lo tanto, es importante hacer mediciones mientras se realiza la PO en este tipo de
pacientes.