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MODULO D'ISCRIZIONE

Compilando questo form si chiede di essere ammessi a partecipare al


Contest " TALENT SHOW " secondo quanto previsto dal Regolamento.
Date:
Signa 21 giugno
San Casciano 25 giugno
Vaiano 30 giugno
Castellina in Chianti 07 luglio
Finale Campi Bisenzio mercoledì 18

Singolo______________________ Gruppo, nome del gruppo_______________________


per i gruppi i campi sottostanti devono essere compilati da un referente, indicare se ci sono
minorenni nel gruppo e quanti____________________________________________

In stampatello

nome ________________________ cognome_______________________________

data di nascita_____________________ Nata/o a ____________________________

Residente in ______________________ a __________________________________

Telefono_________________________ mail ________________________________

MOTIVO PARTECIPAZIONE, ASPETTO PARTICOLARE DI TE STESSO/ DEL GRUPPO


(indicare genere musicale ) E BREVE PRESENTAZIONE DELL’ESIBIZIONE (per
presentazione)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Per i singoli;
Brano scelto______________________________ autore_______________________________

Brano di riserva __________________________ autore________________________________


Per l'esibizione è necessario che porti tu la base musicale

Data scelta______________________ Data alternativa ______________________________

L’organizzazione declina ogni responsabilità riguardo qualsiasi tipo di infortunio possa


accadere al partecipante durante lo svolgimento della manifestazione.
Per i componenti del gruppo/artista MINORENNI
Per i minori di 18 anni è necessaria la firma dell'esercente la potestà genitoriale o di chi ne fa le veci
e relativa fotocopia del documento d'identità.
I sottoscritti, nell'esercizio della potestà genitoriale, autorizzano i sotto elencati minori a
partecipare al Contest “Talent Show”, secondo quanto previsto dal regolamento dello stesso

nome cognome data di nascita nome del minore firma

INDISPENSABILE IN CASO DI MINORE : ALLEGARE COPIA DEL DOCUMENTO GENITORE

Il sottoscritto Referente del gruppo/artista e relativi componenti dichiarano di:


1.Conoscere ed accettare integralmente e senza alcuna riserva la disciplina
di partecipazione e di svolgimento del concorso contenuta nel Regolamento.
2. Accettare il presente modulo come liberatoria per l'utilizzo del nome, delle foto
e dei video, che potranno essere realizzati durante il concorso, relativi all'artista/gruppo, ai fini della
promozione del concorso e dell'artista/gruppo stesso.

INFORMATIVA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI


Ai sensi del D.lgs.vo n.196/2003 l'artista/gruppo autorizza il trattamento dei dati
personali, nel rispetto dei limiti e delle condizioni poste dalla n.196/2003. Al fine
di tenere sempre aggiornato l'artista/gruppo nell'ambito del concorso e su qualsiasi nuova
informazione e/o iniziativa intrapresa da “Talent Show”,si
accetta espressamente che “Talent Show” possa utilizzare il numero di cellulare e l'indirizzo di posta
elettronica indicati come mezzi privilegiati di comunicazione.

Data_____________________ Luogo_____________ firma____________________________


( del genitore se minore )