UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA

FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA

TRABAJO MONOGRAFICO DE PATOLOGIA DE LA OCLUSION

DOCENTE: PEDRO LUIS GOMEZ CORTES

TEMA: LOS MUSCULOS DE LA MASTICACION Y EL PUNTO GATILLO

ALUMNA: SHADIA MARIEL TIPISMANA TORRES

1. ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LOS MUSCULOS

Los músculos se componen de muchas células o fibras que forman haces unidos
por tejido conjuntivo. Cada fibra está formada por numerosas miofibrillas, y la
mayoría de los músculos esqueléticos contienen aproximadamente de mil a dos
mil miofibrillas. Cada miofibrilla se compone de una cadena de sarcómeras
conectadas por los extremos; es en la sarcómera donde se producen las
contracciones musculares. Un huso muscular es un receptor sensitivo presente en
el vientre de un músculo. Los husos musculares se concentran donde un nervio
entra en el músculo y también alrededor de los nervios una vez dentro de los
músculos. Cada huso contiene de tres a doce fibras musculares intrafusales que
detectan cambios en la longitud del músculo. A medida que cambia la posición del
cuerpo, se envía información al sistema nervioso central por medio de neuronas
sensitivas, y dicha información se procesa en el cerebro. Si es necesario, la placa
motora terminal (un tipo de terminación nerviosa) libera acetilcolina, un
neurotransmisor que ordena al retículo sarcoplasmático (que poseen todas las
células) que libere calcio ionizado. A continuación se contraen las fibras
musculares extrafusales. Cuando ya no es necesaria la contracción de las fibras
musculares, la terminación nerviosa deja de liberar acetilcolina, y el calcio se
bombea de vuelta al retículo sarcoplasmático.

2.FISIOLOGÍA DE LOS PUNTOS GATILLO: CONTRACCION E INFLAMACIÓN

Una de las teorías actuales sobre el mecanismo responsable de la formación de

puntos gatillo es la «hipótesis de los puntos gatillo integrados». Si se produce un
traumatismo o hay un gran incremento de la liberación de acetilcolina por las
placas motoras terminales, puede haber una liberación excesiva de calcio del
retículo sarcoplasmático . Esto causa una contractura máxima de un segmento del
músculo, lo cual exige una demanda máxima de energía y un deterioro de la
circulación local. Si se deteriora la circulación, la bomba de calcio no obtiene el
combustible ni el oxígeno que necesita para bombear calcio de vuelta al retículo
sarcoplasmático, por lo que la fibra muscular sigue contrayéndose. Se liberan
sustancias sensibilizantes que causan dolor y estimulación del sistema nervioso
autónomo, lo cual genera un sistema de retroalimentación positiva en el que la
terminación del nervio motor libera un exceso de acetilcolina de modo que la
sarcómera sigue contrayéndose.

Otra teoría actual es la «Hipótesis de los husos musculares», que propone que la
causa principal de un punto gatillo es un huso muscular inflamado (Partanen, Ojala
y Arokoski, 2010). Los receptores del dolor activan neuronas esqueleto-
fusimotoras durante una sobrecarga sostenida de los músculos por medio de una
vía refleja medular que conecta con los husos musculares. A medida que prosigue
el dolor, la contracción sostenida y la fatiga llevan a las neuronas esqueleto-
fusimotoras al agotamiento, causan rigidez (espasmo silencioso) de las fibras
musculares extrafusales y forman una «banda tensa» que percibimos como
puntos gatillo. Como el huso muscular en sí cuenta con escasa irrigación, los
metabolitos inflamatorios liberados se concentran dentro del huso y prolongan la
inflamación. En un estudio innovador, Shah et al. (2008) consiguieron medir once
sustancias bioquímicas elevadas, como mediadores de la inflamación,
neuropéptidos, catecolaminas y citocinas (sustancias sensibilizantes primarias y
sustancias bioquímicas del sistema inmunitario), dentro y alrededor de puntos
gatillo activos. Además, el pH de las muestras era muy ácido comparado con el de
otras áreas del cuerpo. En un estudio dirigido por Issbener, Reeh y Oteen (1996),
se descubrió que el pH ácido localizado reducía el nivel de sensibilidad al dolor de
los receptores sensitivos (que pertenecen al sistema nervioso), incluso sin daños
graves en el músculo. Esto significa que, cuanto más ácido sea el pH de una zona,
mayor será el dolor que experimentes, en comparación con otra persona.
Sensibilización central, puntos gatillo y dolor crónico

El sistema nervioso autónomo controla la liberación de acetilcolina, junto con las

funciones involuntarias de los vasos sanguíneos y glándulas. La ansiedad y la
tensión nerviosa aumentan la actividad del sistema nervioso autónomo, lo cual
suele agravar el estado de los puntos gatillo y sus síntomas asociados. El sistema
nervioso central comprende el encéfalo y la médula espinal, y su función es
integrar y coordinar todas las actividades y respuestas del cuerpo.

El propósito de las respuestas inmediatas de nuestros cuerpos ante agresiones es

protegernos de un quemador caliente en la cocina, huir de una situación peligrosa,
o descansar una parte dañada del cuerpo debido al dolor. Pero cuando la tensión
emocional o física se prolongan, aunque sólo sea unos días, se produce una
respuesta anormal: daños en el sistema nervioso central, sobre todo en el sistema
nervioso simpático y el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal. Éste fenómeno se
denomina sensibilización del sistema nervioso central. El dolor causa que ciertos
tipos de receptores nerviosos presentes en los músculos envíen información a las
neuronas localizadas en la sustancia gris de la médula espinal y el tronco cerebral.
El dolor se amplifica allí y luego se envía a otros músculos, con lo cual se expande
la región de dolor más allá del área afectada inicialmente. El dolor persistente
causa cambios duraderos y posiblemente permanentes en esas neuronas, lo cual
afecta las neuronas colindantes mediante neurotransmisores.

Se liberan diversas sustancias: histamina (un compuesto que causa dilatación y

permeabilidad en los vasos sanguíneos), serotonina (un neurotransmisor que
contrae los vasos sanguíneos), bradicinina (una hormona que dilata los vasos
sanguíneos periféricos y aumenta la permeabilidad de los vasos sanguíneos) y
sustancia P (un compuesto implicado en la regulación del umbral del dolor). Estas
sustancias estimulan el sistema nervioso para que libere localmente más
acetilcolina, lo cual contribuye a la perpetuación de los puntos gatillo.

La sensibilización central puede causar que la parte del sistema nervioso que
normalmente contrarrestaría el dolor por disfunción deje de hacer su trabajo.
Como resultado, el dolor se desencadena con más facilidad con niveles menores
de factores estresantes físicos y emocionales, y también es más intenso y
duradero. El dolor prolongado debido a la sensibilización del sistema nervioso
central puede causar tensión emocional y física. Del mismo modo, la exposición
prolongada a factores estresantes físicos y emocionales puede derivar en
sensibilización del sistema nervioso central y causar dolor.

Los cambios anormales en el sistema nervioso central por sí solos pueden ser
autoperpetuantes y causar dolor incluso sin la presencia de los factores
estresantes originales o adicionales, lo cual crea un círculo vicioso de dolor y la
formación de puntos gatillo. Una vez afectado el sistema nervioso central debido a
la sensibilización central, incluso si se han resuelto los factores perpetuantes
originales, los puntos gatillo pueden seguir formándose y reactivándose. Por tanto,
cuanto más tiempo pase sin tratarse el dolor, mayor será el número de neuronas
implicadas y mayor el número de músculos a los que afectan, lo cual originará
dolor en áreas nuevas y eso afectará a más neurona y cuanto mayor se torne el
problema, más posibilidades habrá de que el dolor se vuelva crónico.

El problema se vuelve más complejo, doloroso, debilitante y frustrante, y más

tiempo llevará y más caro será el tratamiento. Cuanto más esperes, menos
probable será que consigas un alivio completo y más probable será que los puntos
gatillo se reactiven de manera crónica y periódica. Cuanto antes se trate el dolor,
lo cual comprende eliminar los factores estresantes iniciales y los factores
perpetuantes, menos probable será que devenga un problema permanente con
afectación muscular generalizada y cambios en el sistema nervioso central.

3. CARACTERÍSTICAS DE LOS PUNTOS GATILLO

Las dos características más importantes de los puntos gatillo son la presencia de
bandas tirantes o «nudos» dolorosos a la palpación, y dolor referido. También se
aprecia debilidad, disminución de la movilidad u otros síntomas que normalmente
no se asocian con problemas musculares. Sensibilidad dolorosa, nudos y bandas
tirantes en los músculos Cuando los puntos gatillo se someten a presión, suelen
doler a la palpación. Ello es porque la contracción sostenida de las miofibrillas
provoca la liberación de neurotransmisores sensibilizantes mediante un efecto de
cascada: la contracción mantenida eleva el nivel de metabolitos como los iones de
potasio y el ácido láctico, lo cual eleva los niveles de agentes inflamatorios como
la bradicinina y la histamina, que activan las fibras nerviosas sensibles al dolor y
eso genera la excreción de transmisores del dolor como la sustancia P. Los
niveles de intensidad del dolor varían dependiendo del esfuerzo al que los
músculos se sometan.

Las áreas en los extremos de las fibras musculares también se vuelven sensibles
al tacto, sea en el hueso o donde el músculo se convierte en tendón. Los
músculos sanos no suelen contener nudos o bandas tirantes y no duelen cuando
se aplica presión. Cuando no se usan, son blandos y flexibles al tacto, no como los
músculos duros y tensos propios de las personas con dolor crónico.

4.LOS MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN Y EL PUNTO GATILLO

A. El músculo masetero
Es uno de los músculos más potentes del cuerpo humano. Pertenece a los
denominados músculos de la masticación. Está formado por dos porciones
musculares: una profunda y otra superficial.

 Porción superficial: se inserta por arriba en los dos tercios anteriores del
arco cigomático, y por debajo, en la superficie externa de la mandíbula
en el ángulo y mitad inferior de la rama mandibular.1
 Porción profunda: se inserta por arriba en el tercio posterior del arco
cigomático y por debajo en la superficie lateral de la apófisis coronoides
de la mandíbula y en la mitad superior de la rama mandibular.

Recibe su actividad por parte del V par craneal, conocido como nervio
trigémino. Su principal función es elevar la mandíbula y cerrar la boca, en
coordinación con el músculo temporal. Cobra una gran importancia en
la fuerza de cierre en la masticación.
Como síntomas y signos de sus puntos gatillo, tenemos:

 Dolor, tanto local como referido hacia la articulación temporomandibular.

 Dificultad al abrir la boca, sobre todo en apertura máxima. Incluso
desviación de la mandíbula hacia el lado del masetero afecto.
 Tinnitus/Acúfenos2: ruidos en el oído del lado del masetero afecto, tales
como silbidos, soplos, zumbidos, chirridos etc.
  Cefalea tensional o migraña en colaboración con otros puntos gatillo
masticatorios o cervicales.
 Dolor facial o en dientes.
 Contribuir al dolor cervical.

Controlar la activación de puntos gatillo de este músculo, y por ende de las

alteraciones de la ATM, pasa por prestar atención a:
 La alteración postural
 Factores de estrés, que implican para funciones como el bruxismo.
 Los procesos de dolor crónico que pueda presentar el paciente, tales
como la fibromialgia.
 Hábitos orales repetidos o mantenidos como rechinar los dientes o
masticar chicle.

Este músculo masetero cumple una importante función en

la masticación junto con el músculo temporal, viéndose perfectamente
contraerse sus fibras musculares, poniendo en movimiento toda
la musculatura orofacial, además de generar un constante exceso de
actividad en la articulación temporomandibular.

B. Musculo Temporal
Es uno de los músculos pertenecientes a los denominados músculos de la
masticación.

Este músculo, situado en la parte lateral de la cabeza, va desde la fosa

temporal hasta la apófisis coronoides de la mandíbula. Su función principal
 es la de elevación (cierre) de la mandíbula, y menor grado la retrusión
mandibular (bilateralmente) y desviación mandibular hacia el mismo lado
(unilateralmente).

El dolor producido por la activación de sus puntos gatillo suele ser de

tipo cefalea en la sien, ceja y por detrás del ojo, además de dolor de
dientes. También es característica la hipersensibilidad en maxilar superior y
articulación temporomandibular ATM.

La activación de sus puntos gatillo puede venir dada por factores como
el bruxismo, traumatismos directos o inmovilización mandibular prolongada.
Posiciones de cabeza adelantada o masticar chicle, que son factores
comunes a los otros músculos, también influyen a su activación. El
desplazamiento anterior del disco articular puede también hacer trabajar en
mayor grado a este músculo de manera defensiva, sin corregir por ello el
problema discal.

C. Músculo pterigoideo medial (pterigoideo interno)

Este músculo se encuentra paralelo al músculo masetero por su parte

interna, yendo desde el ángulo de la mandíbula hasta la apófisis
pterigoides.

Se encarga de desviar la mandíbula hacia el lado contrario (abducción

lateral) cuando actúa sólo de un lado (unilateralmente). Con la contracción
 de ambos pterigoideos mediales (contracción bilateral), se produce
elevación de la mandíbula (junto con maseteros y temporales), y
componente de protrusión.

Es un músculo cuyos puntos gatillo suelen activarse secundariamente

al pterigoideo lateral. Los síntomas que podemos notar serían dolor de
garganta y apertura mandibular dolorosa y/o restringida, incluso
sensaciones de taponamiento y pitidos en el oído. La activación de
este músculo puede venir dada por posturas de cabeza adelantada, o
incluso por acortamiento de la musculatura pectoral. Otro factor importante
a tener en cuenta es el bruxismo.

A este músculo se le puede considerar uno de los músculos clave de

la articulación temporomandibular, ya que influye en la posición de la
mandíbula, la correcta trayectoria al abril la boca y la coordinación con
otros músculos.

D. El pterigoideo lateral

Es uno de los músculos de la masticación y consta de dos vientres musculares:

- Vientre superior: va desde el hueso esfenoides hasta el cuello del cóndilo la

mandíbula. Parte de sus fibras también se fijan directamente sobre la
cápsula y el disco articular, cobrando gran relevancia en aquellas patologías
de luxación de disco.

FUNCIÓN:
Actuando sobre el cóndilo y el disco articular como una unidad, controlando
la posición del disco articular durante los movimientos de la mandíbula.
- Vientre inferior: va desde la apófisis pterigoides hasta el cuello del cóndilo
de la mandíbula y la rama mandibular.

FUNCION:
Unilateralmente, ejerce desviación de la mandíbula hacia el lado contrario.
Bilateralmente, realiza apertura de la boca y protrusión de la mandíbula.

Los síntomas descritos para la activación de los puntos gatillo de este

músculo son pitidos en el oído (acúfenos, tinnitus), chasquidos(recordar la
importancia de su relación con el disco articular), incluso dolor que se
confunde con la sinusitis. Actividades como masticar chicle o morderse las
uñas se tendrán en cuenta para su valoración, además de incidir en
el control postural y correcta posición de la lengua.
5. BIBLIOGRAFIA

a. https://rehabilitacionpremiummadrid.com/blog/miguel-losada/fisioterapia-
en-la-articulacion-temporomandibular-atm-musculos-temporal-
pterigoideo-medial-y-pterigoideo-lateral/

b. https://rehabilitacionpremiummadrid.com/blog/miguel-losada/fisioterapia-
en-la-articulacion-temporomandibular-musculo-masetero/

c. http://www.herrerobooks.com/pdf/PAI/9788499104461.pdf