Tosse e Hemoptise Hipxia e Cianose Palpitaes Definitivo Alunos

Tosse e Hemoptise
Hipoxia e Cianose
Palpitações
1
HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 19TH EDITION
Sara Lisa Pinho

Dezembro de 2017
Nota Introdutória
2
= Novidades da 19ª Edição
Abreviaturas
= Pergunta de exame
= Incongruência no texto Ass – associação
Def - deficiência
= Frase chave Dx – diagnóstico
DDx – diagnóstico diferencial
= Referência a outro capítulo F(x) – função
Nv – nervo
Tx – tratamento
= Frase a ter em atenção
= Slide/conceito perguntável
= Frase estranha ou curiosa

FUNDAMENTAL LER O CAPÍTULO ANTES DA AULA...
Cursos Presenciais de Preparação para o Exame da Especialidade
Tosse e Hemoptise
3
COUGH AND HEMOPTYSIS – HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL

MEDICINE, 19TH EDITION
Chapter 48
Sara Lisa Pinho

Dezembro de 2017
Tosse e Hemoptise
Perguntas nos anos anteriores…
4
1996/
2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009
2016
2 2 2 1 2 1 1 1 21
Tosse e Hemoptise Cursos Presenciais de Preparação para o Exame da Especialidade

5
1. Tosse
1) Mecanismo
Nesta aula… 2) Tosse ineficaz
3) Tosse sintomática
4) Abordagem da tosse crónica
5) Tosse crónica com Rx tórax normal
6) Tratamento sintomático da tosse
2. Hemoptise
1) Etiologia
2) Avaliação
3) História e Exame físico
4) Avaliação diagnóstica
5) Tratamento

1. TOSSE
6
A tosse tem uma função essencial de PROTEÇÃO das vias aéreas e pulmões
Ausência de reflexo de
Reflexo tosse excessivo
tosse eficaz
Risco de reter secreções e Pode ser esgotante

material aspirado nas vias resp
• Complicações: emese, síncope, dor

Predispõe:
muscular ou fraturas de costelas
1. Infeção
2. Atelectasia • Pode agravar hérnias inguinais e
3. Compromisso respiratório abdominais e a incontinência urinária

1. TOSSE
7
A TOSSE é frequentemente um indício da presença de

uma doença respiratória
Em muitos casos, a tosse é expectável e aceite como uma manifestação de doença

(ex. infeção aguda do trato respiratório)
Contudo, tosse persistente na ausência de outros sintomas comummente faz com

que os doentes procurem auxílio médico

1. TOSSE
1) Mecanismo da Tosse
8
É desencadeada pela estimulação de NERVOS SENSORIAIS

Tosse Espontânea
(recetores de rápida adaptação e fibras C)
Reflexo da Tosse Pode ser iniciado por ESTÍMULOS QUÍMICOS (capsaicina)

e MECÂNICOS (partículas da poluição atmosférica)
RECETOR VANILÓIDE TIPO 1 (canal de iões catiónico)

presente nos recetores de rápida adaptação e fibras C
é o recetor para a CAPSAICINA e a sua expressão está
AUMENTADA em doentes com tosse crónica
A Vânia e a Cátia andam sempre juntas
1. TOSSE
9
Nv vago
Terminações Nervosas Aferentes
Nv Laríngeo superior
Faringe e Laringe
Vias Aéreas bronquíolos terminais e +++
parênquima pulmonar “Centro da Tosse”
(Núcleo Trato Solitário)
Meato acústico externo (ramo auricular nv

vago, Nv Arnold)
Esófago

1. TOSSE
10
Reflexo da Tosse
ADUÇÃO das cordas vocais

(com fecho transitório da Via Aérea Superior)
Contração dos músculos expiratórios

Pressão positiva intratorácica (até 300 mmHg)
Relaxamento súbito da laringe FLUXO EXPIRATÓRIO RÁPIDO
Contração músculo liso brônquico + compressão dinâmica das vias aéreas

estreita o lúmen maximiza velocidade de exalação

1. TOSSE
11
Reflexo da Tosse
Os fluxos expiratórios
gerados ultrapassam o
“envelope” normal da
curva
O reflexo da tosse envolve uma série

altamente orquestrada de ações musculares
involuntárias, com o potencial para input a Figure 48-1 – Flow-volume curve shows spikes
of high expiratory flow achieved with cough. Fev1,
partir das vias corticais também forced expiratory volume in 1s.

1. TOSSE
12
2
A energia cinética disponível para deslocar o muco do interior Velocidade
Energia = do fluxo do
das paredes da via aérea é DIRETAMENTE proporcional ao cinética
quadrado da velocidade do fluxo do ar expirado ar expirado
Uma respiração profunda antes da tosse optimiza a função dos músculos

expiratórios
Uma série de acessos de tosse com volumes pulmonares sucessivamente

menores move o ponto de velocidade expiratória máxima progressivamente para a
periferia do pulmão

1. TOSSE
2) Tosse Ineficaz
13
Uma tosse fraca ou ineficaz compromete a capacidade de

limpar as infeções do trato respiratório inferior predispondo a
infeções mais graves e às suas sequelas
Fraqueza, paralisia ou dor

dos músculos expiratórios
(abdominal e intercostal)
está em primeiro lugar na
lista de causas de tosse
prejudicada.

1. TOSSE
2) Tosse Ineficaz
14
A força da tosse é geralmente medida QUALITATIVAMENTE:

• pico de fluxo expiratório (PEF) ou a pressão expiratória máxima (na boca) podem ser
usados como marcadores substitutos da força da tosse
Vários dispositivos e técnicas de assistência foram desenvolvidos para melhorar a força da tosse, variando de
simples a complexos
A tosse pode ser ineficaz na eliminação de secreções APESAR de se manter preservada a capacidade de gerar
velocidades expiratórias normais por:
1. Secreções anormais nas vias aéreas (ex: bronquiectasias devido a fibrose quística)
2. Anomalias estruturais das vias aéreas (ex: traqueomalácia com colapso expiratório durante a tosse)

1. TOSSE
3) Tosse Sintomática
15
A tosse raramente leva o doente a procurar o médico

Bronquite Crónica • Dura apenas segundos a alguns minutos
(fumadores longa data) • Produtiva (expect mucóide, aspeto benigno)
• Geralmente não desconfortável
A tosse também pode ocorrer noutro contexto de sintomas respiratórios que, juntos, sugerem
um diagnóstico:
Asma A tosse acompanhada de sibilos, dispneia e aperto torácico após

exposição a um gato ou outras fontes alergénicas
Em alguns casos, a TOSSE é dominante ou o único sintoma e pode ser de duração

e gravidade suficientes que motivem a procura de alívio

1. TOSSE
3) Tosse Sintomática
16
A DURAÇÃO da tosse é uma pista para a sua etiologia
AGUDA SUBAGUDA CRÓNICA

(< 3 semanas) (3-8 semanas) (> 8 semanas)
1) Infeção resp Muitas vezes resíduo 1) Cardiopulmonares
2) Aspiração de traqueobronquite 2) Inflamatórias
3) Inalação de como na: 3) Infeciosas
químicos nocivos 4) Neoplásicas
ou tabaco 1) Síndrome pós-viral
2) Pertussis Se Ex físico e Rx tórax |N|
(+comum):
5) Asma variante com tosse
6) DRGE
7) Drenagem nasofaríngea
8) Fármacos (IECAs)
17
Tosse:
- Aguda: <3 sem
- Subaguda: 3-8 sem Diarreia:
- Crónica: >8 sem - Aguda: <2 sem
- Subaguda: 2-4 sem
- Crónica: >4 sem (ou
>3 sem ou >6 sem,
conforme os capítulos)
1. TOSSE
4) Abordagem da Tosse Crónica
18
Detalhes como o som, momento de ocorrência durante o dia e

padrão da tosse são INFREQUENTEMENTE úteis para o dx
Independentemente da causa, a tosse:
• AGRAVA frequentemente quando nos deitamos à noite, com a fala ou em associação à hiperpneia do exercício
• Geralmente MELHORA com o sono
EXCEPÇÃO: Tosse que ocorre apenas após exposições a alergénios ou exercício ao ar frio -> ASMA
Questões úteis
acerca da história
clínica

1. TOSSE
19
O exame físico procura pistas quanto à presença de doença cardiopulmonar

(sibilos ou crepitações).
O exame dos canais auditivos e membranas timpânicas (irritação da

membrana timpânica resultando em estimulação do nervo de Arnold), vias nasais
(rinite ou pólipos), unhas (hipocratismo) podem fornecer pistas adicionais
A tosse pode ser uma manifestação de doença sistémica, como

SARCOIDOSE ou VASCULITE, pelo que um exame sico geral é igualmente
importante

1. TOSSE
20
Virtualmente TODAS as avaliações de tosse crónica merecem um Rx tórax
Tosse PERSISTENTE sem outros sintomas ou anomalias ex físico PODE

OCORRER EM DOENÇAS GRAVES:
1) DOENÇA DE HODGKIN
em adultos jovens
2) SARCOIDOSE
3) NEOPLASIA PULMONAR (na população mais velha)
4) TUBERCULOSE PULMONAR (em todo o mundo)
RX TÓRAX Avaliação da anomalia radiográfica para explicar a tosse

ANORMAL

1. TOSSE
21
Num doente com tosse crónica produtiva, o exame da

EXPETORAÇÃO é obrigatório!
Expetoração de APARÊNCIA PURULENTA deve ser enviado para cultura

bacteriana de rotina e, em certas circunstâncias, cultura micobacteriana
O exame citológico do expetoração MUCÓIDE pode ser útil para avaliar

malignidade e para distinguir bronquite neutrofílica de eosinofílica
Expetoração COM SANGUE (estrias de sangue, sangue misturado com

secreções ou sangue puro), merece uma abordagem especial de avaliação e
tratamento

1. TOSSE
5) Tosse Crónica com Rx Tórax N
22
TOSSE CRÓNICA + RX TÓRAX |N|
É comummente dito que:

1) o uso de IECAs, sozinhos ou em combinação,
2) a drenagem pós-nasal , correspondem a mais de 90% dos

doentes com TOSSE CRÓNICA e com um
3) a DRGE e, Rx normal ou não conclusivo
4) a asma
MAS a experiência clínica não suporta esta argumentação e a adesão estrita a este conceito
desencoraja a procura de explicações alternativas

1. TOSSE
23
1. IECAS
2. Drenagem pós-nasal
90%
3. DRGE
4. Asma
5. Bronquite Eosinofílica Crónica

1. TOSSE
os IECAs acumulam a bradicinina
24
5-30% dos doentes

1. Tosse induzida por IECAS 2016
NÃO é dose-dependente
Qualquer doente com tosse crónica inexplicada que está a fazer IECA período
experimental sem toma do fármaco (independentemente da altura de início da
tosse relativamente ao início do IECA)
A NÃO diminuição da tosse após 1 mês de suspensão do fármaco
- > forte argumento contra este dx
Na maioria dos casos há uma alternativa segura:
Os ARA não causam tosse
A ECA metaboliza a bradicinina e outras taquicininas como a substância P IECAs

provocam acumulação de bradicinina ++ terminações nervosas sensoriais
(polimorfismos no gene do recetor neurocinina-2)

HPIM
Doença Vascular Hipertensiva 298
25
Doença Vascular Hipertensiva Cursos Presenciais de Preparação para o Exame da Especialidade

1. TOSSE Pólipos nasais
Drenagem pós-nasal
5) Tosse Crónica com Rx Tórax N Alergia AAS
26 Úlceras nasais
Granul. de Wegener
2. Drenagem pós-nasal
Estimulação dos recetores sensoriais da via reflexa da tosse na hipofaringe

ou aspiração das secreções drenadas para a traqueia TOSSE
Exame com ESPÉCULO do Nariz

SINTOMAS:
1.Secreções mucóides ou purulentas
1. Rinorreia posterior
2.Mucosa nasal edemaciada e inflamada e/ou
2. Pigarrear frequente
pólipos nasais
3. Espirros
3.Secreções ou aparência “pedra de calçada“ da
4. Rinorreia anterior
mucosa ao longo da parede faríngea posterior
NÃO há nenhum meio de quantificar a drenagem pós-nasal (avaliação qualitativa –

informação subjectiva dada pelo doente)!
Muitas pessoas com drenagem pós-nasal NÃO experienciam tosse
1. TOSSE
27
3. DRGE
Pensa-se que o refluxo de conteúdo gástrico para o esófago inferior pode

despoletar a tosse por VIAS REFLEXAS iniciadas na mucosa esofágica
O refluxo ao nível da faringe (refluxo laringofaríngeo) com consequente

aspiração de conteúdo gástrico causa uma bronquite química e possível
pneumonite ( que pode despoletar tosse durante dias após a aspiração)
SINTOMAS:
1. Pirose após as refeições ou em
O refluxo GE pode associar-se
decúbito
2. Eructações
a sintomas mínimos ou mesmo
3. Rouquidão ausência deles
4. Dor na garganta

1. TOSSE
28
3. DRGE
Inflamação glótica detetada na laringoscopia é um achado INESPECÍFICO
Phmetria Esofágica quantificação da frequência e do nível do refluxo
- Permite o estabelecimento de causalidade entre a presença de refluxo e a tosse (ainda discutível)
Atribuir a causa da tosse ao refluxo GE deve ser pesada contra a observação de que muitas pessoas com
refluxo crónico NÃO experienciam tosse crónica
HPIM Sind extraesofágicas comprovadamente associadas a DRGE:

347 TELA
(1) Tosse crónica; (2) Erosões dentárias; (3) Laringite e (4) Asma
1. TOSSE
29
A tosse ISOLADA como manifestação de asma é

4. Asma
comum nas CRIANÇAS mas não em adultos
A tosse devida a asma na

“ASMA VARIANTE –TOSSE”
AUSÊNCIA de espirros, falta de ar,
aperto torácico
A monitorização do pico de
•Fatores desencadeantes típicos
fluxo expiratório no
ambulatório pode ser utilizada • Confirmada (obstrução na espirometria
como um método custo-efetivo que varia com o tempo ou reverte em
para suportar ou afastar o
reposta a broncodilatador) ou excluída
diagnóstico de asma
(resposta negativa a broncoprovocação
com metacolina)

1. TOSSE
30
5. Bronquite Eosinofílica Crónica
Expetoração: eosinofilia >3% na AUSÊNCIA de

obstrução ao fluxo aéreo ou de
2016
hiperresponsividade brônquica
Tratamento: Glicocorticóides inalados

1. TOSSE
31
TRATAMENTO
Frequentemente EMPÍRICO 2016

Direccionado à causa ou causas mais prováveis de tosse (história, exame físico, teste de função pulmonar)
2. Drenagem pós-nasal 3. DRGE 4. Asma variante

com tosse
Depende da etiologia Antiácidos,
presumida (infeção, alergia, antagonistas H2, IBP;
rinite vasomotora) Medidas adicionais: Corticóides

alterações na dieta, inalados e uso
Anti-histamínicos
elevação da cabeceira intermitente de
sistémicos, antibióticos,
durante o sono e beta-agonistas
irrigação nasal salina,
medicações que broncodilatadores
sprays nasais com
aumentam o
GCT/anti-hist/anticolinérgic esvaziamento gástrico

1. TOSSE
32
TRATAMENTO
Os doentes que NÃO RESPONDEM ao tratamento das causas comuns de tosse ou aos quais foram
EXCLUÍDAS estas causas por testes diagnósticos apropriados DEVEM REALIZAR TC TÓRAX
Doenças que causam TOSSE + Rx Torax |N|:
1) Tumores
2) Doença pulmonar intersticial inicial
3) Bronquiectasias
4) Infeção pulmonar micobacteriana atípica
Doentes com tosse crónica que tem exame tórax, função pulmonar, oxigenação e TC |N|
podem estar seguros quanto à AUSÊNCIA de patologia pulmonar grave

1. TOSSE
6) Tratamento sintomático da Tosse
33
Tosse Idiopática Crónica = cough hypersensitivity syndrome
Extremamente COMUM
+++ MULHERES
“prurido/sensibilidade” na área da garganta
Tipicamente “seca” ou maioritariamente produtiva de escassa

quantidade de expetoração mucóide
Pode ser exaustiva, interferir com o trabalho e causar embaraço

social

1. TOSSE
34
Uma vez excluída patologia cardiopulmonar grave uma tentativa de suprimir a tosse é apropriada:
2016
Narcóticos: +++ efetivos, atuam no “centro da tosse”, causam sonolência e obstipação e têm
potencial para dependência ( limita o seu uso a longo prazo)
Dextrometorfano: supressor da tosse de ação central com poucos efeitos colaterais, menor
eficácia que os narcóticos. Parece ter um local diferente de atuação pelo que pode ser usado em
associação a narcóticos se necessário
Benzonatato: pensa-se que inibe a atividade neural dos nervos sensoriais do reflexo da tosse;
não tem efeitos colaterais mas efetividade é variável e imprevisível

1. TOSSE
35
“Case series have reported benefit from off-label use of

gabapentin or amitriptyline for chronic idiopathic cough.”
São necessários novos supressores da tosse sem as limitações dos

precedentes antagonistas recetor neurocininas, antagonistas recetor
vaniloide tipo1 e agonistas opióides e opioide-like (em desenvolvimento)

TAKE HOME MESSAGES
36
A força da tosse é geralmente medida QUALITATIVAMENTE

Detalhes como o som, momento de ocorrência durante o dia e padrão da tosse são
INFREQUENTEMENTE úteis para o dx MAS A DURAÇÃO da tosse é uma pista para a sua etiologia
Tosse PERSISTENTE sem outros sintomas ou anomalias ex físico PODE OCORRER EM DOENÇAS GRAVES
como DOENÇA DE HODGKIN e SARCOIDOSE em adultos jovens
Num doente com tosse crónica produtiva, o exame da EXPETORAÇÃO é obrigatório!
IECAs: 5-30% com tosse, NÃO é dose dependente, é independente do momento de início da tosse
relativamente à iniciação da terapia com IECA
A tosse ISOLADA como manifestação de asma é comum nas CRIANÇAS mas não em adultos
Tosse idiopática é mais comum em mulheres

Hemoptise
37

2. Hemoptise
38
Expetoração de sangue de QUALQUER PARTE

Hemoptise do trato respiratório (do alvéolo à glote)
(pode ir desde expectoração tingida de sangue até grandes volumes de sangue vermelho vivo)
≠ Epistáxis hemorragia com origem na nasofaringe
≠ Hematemeses hemorragia do trato gastrointestinal superior
Para a maioria dos doentes, qualquer grau de hemoptises pode

produzir ansiedade e frequentemente motiva avaliação médica

2. Hemoptise
39
A causa mais comum é a Infeção das Vias Aéreas de MÉDIO calibre
Nos EUA, deve-se geralmente a uma BRONQUITE vírica (++) ou bacteriana
Pode surgir num contexto de Bronquite AGUDA ou exacerbação bronquite CRÓNICA
Infeção por Mycobacterium tuberculosis: mundialmente a causa mais

comum ! (provavel/ devido à sua elevada prevalência e predileção pela formação cavidades)

2. Hemoptise
1) Etiologia
40
Uma forma de abordar a fonte das hemoptises é avaliar sistematicamente os locais potenciais de
hemorragia dos alvéolos até à boca
1. ÁLVEOLOS
2. VIAS AÉREAS MÉDIO CALIBRE

2. Hemoptise
1) Etiologia
41
1. ÁLVEOLOS
Hemorragia difusa do espaço alveolar ou Hemorragia alveolar difusa (HAD) ,
pode apresentar-se com hemoptises
CAUSAS:
a. Inflamatórias b. Não-Inflamatórias
Granulomatose com poliangeite e poliangeíte Lesão por inalação direta (+++)

microscópica (Vasculite/capilarite de pequenos vasos) incêndio, inalação de substâncias
ilícitas (cocaína) ou químicos tóxicos
Doenças autoimunes sistémicas (LES)
Os doentes com trombocitopenia,
Síndrome de Goodpasture – Acs contra a
coagulopatia ou a fazer
membrane basal do alvéolo
antiplaquetários/anticoagulantes têm
Período precoce pós transplante de MO (HAD um risco acrescido de desenvolver
pode ser catastrófica e ameaçar a vida – deve suspeitar-
hemoptises em caso de irritação
se de HAD em doentes com dispneia e hipoxemia nos
primeiros 100 dias após o transplante de MO) alveolar

HPIM
338
42
HPIM
Hemoptise - DPIs 315
43
DPI’s com Hemorragia Alveolar

Difusa:
“Embora seja esperada, NÃO HÁ
hemoptise na época de
apresentação em 33% dos casos.
Para os doentes sem hemoptise, o
diagnóstico é sugerido por
opacidades alveolares recentes,
nível de hemoglobina decrescente
e líquido de LBA hemorrágico.”

2. Hemoptise
1) Etiologia
44
2. VIAS AÉREAS PEQUENO - Local MAIS COMUM de

MÉDIO CALIBRE Hemoptises
Hemorragia alveolar: origem nos capilares (circulação pulmonar de baixa

pressão)
Hemorragia brônquica: origem nas artérias brônquicas

(sob pressão sistémica hemorragia de maior volume)
A irritação e lesão da mucosa brônquica pode levar hemorragia de pequeno volume

Nas vias aéreas + peq, os vasos sanguíneos estão junto ao espaço aéreo pelo que são
necessários menores graus de inflamação/lesão para ocorrer rotura dos capilares
Uma hemoptise mais significativa pode também ocorrer devido à proximidade da

artéria brônquica e da veia à via aérea (feixe broncovascular)

2. Hemoptise
1) Etiologia
45
2. VIAS AÉREAS MÉDIO CALIBRE +++

Qualquer infeção das vias aéreas pode resultar em hemoptises,
embora, +++ bronquite AGUDA seja causada por uma infeção vírica
Nos doentes com bronquite CRÓNICA, a superinfeção bacteriana (Streptococcus

pneumoniae, Haemophilus influenzae ou Moraxella catarrhalis) Hemoptise
BRONQUIECTASIAS predispõem a hemoptises

(artérias brônquicas mais próximo da superfície da mucosa + estado inflamatório crónico)
FIBROSE QUÍSTICA avançada (protótipo de doença pulmonar bronquiectásica)

HEMOPTISE é uma apresentação COMUM que, por vezes, pode ser fatal

2. Hemoptise
1) Etiologia
46
TUBERCULOSE Bronquiectasias ou Pneumonia Cavitária

causa MUITO COMUM de hemoptise em todo o mundo
Os doentes podem apresentar-se com tosse crónica produtiva com

expectoração raiada de sangue ou com hemoptises de grande volume
Aneurisma de Rasmussen (dilatação de uma artéria pulmonar numa

cavidade formada no contexto de infeção tuberculosa) continua a ser
uma causa de hemoptise maciça (ou massiva) e ameaçadora de vida nos
países em desenvolvimento

2. Hemoptise
1) Etiologia
47
As PNEUMONIAS de qualquer tipo podem provocar hemoptises
Pneumonias adquiridas comunidade e abcessos pulmonares

hemorragia
Infeç̧ão cavitação probabilidade de hemorragia (erosão até aos vasos sanguíneos)
Infeções por Staphylococcus aureus e bacilos gram-negativos (p.ex,

Klebsiella pneumoniae) são mais propícias a causar infeções necrotizantes do
pulmão (+ frequentemente associadas a hemoptises)

2. Hemoptise
1) Etiologia
48
PARAGONIMIASE PULMONAR Infeção do pulmão por surto de Paragonimus

http://www.especialidade.net/
westermani Etiologia
apresenta-se frequentemente com FEBRE, TOSSE E HEMOPTISES
Problema de saúde pública

A PARAGONIMÍASE no Sudeste
PULMONAR Asiáticodoe pulmão
- infeção China (não
por comummente visto no
surto de Paragonimus
Norte dawestermani
América) – apresenta-se frequentemente com febre, tosse e hemoptises.
É comummente confundida com Tuberculose ativa (características clínicas ≈)

•É um problema de saúde pública (não comummente visto no Norte da América) no Sudeste
Deve-seAsiático
considerar
e China eoédiagnóstico em imigrantes
comummente confundida recentesativa
com a Tuberculose de porque
áreas as
endémicas
características
com hemoptises de novo ou recorrentes
clínicas são semelhantes.
Existem relatos de Paragonimíase nos EUA secundária à ingestão de lagostim e

•Deve-se considerar o diagnóstico em imigrantes recentes de áreas endémicas com hemoptises
caranguejos pequenos
de novo ou recorrentes.
2. Hemoptise
1) Etiologia
49
Outras causas de IRRITAÇÃO das vias aéreas HEMOPTISE
Inalação de químicos tóxicos
Lesão térmica
Trauma direto por aspiração das vias aéreas (++ doentes

entubados)
Todas estas etiologias são sugeridas pela história individual

do doente e das suas exposições

2. Hemoptise
1) Etiologia
50
CARCINOMA BRONCOGÉNICO
Talvez a causa mais temida de hemoptises (embora as hemoptises não sejam um sintoma
particularmente comum à apresentação)
2016 Hemoptise ocorre em apenas 10% destes doentes como manif inicial
+++ Carcinomas das vias aéreas PROXIMAIS (embora possam ocorrer com 2016
qualquer malignidade no tórax)
Carcinoma de células ESCAMOSAS e o carcinoma de PEQUENAS
células
++ centrais e grandes (podem apresentar-se com hemoptises de grande volume e ameaçadoras da vida
devido à erosão dos vasos hilares)
Os tumores carcinóides, ++ lesões endobrônquicas com mucosa friável, podem também

apresentar-se com hemoptises

2. Hemoptise
1) Etiologia
51
A doenças metastática para o parênquima pulmonar também pode sangrar:
1. CÉLULAS RENAIS 4. TIRÓIDE
2. CÓLON 5. MAMA
3. TESTÍCULO 6. MELANOMA
CC TT MM
As hemoptises NÃO SÃO forma comum de apresentação da doença metastática!

mas… múltiplos nódulos pulmonares + hemoptises deve levantar a suspeita

2. Hemoptise
1) Etiologia
52
A doença vasos pulmonares também pode causar hemoptise
1. Insuficiência Cardíaca Congestiva

(transmissão retrógrada ↑ PAE rotura capilares alveolares)
Raramente sangue vermelho vivo, mas +++ expect rosa espumoso ou secreções
tingidas de sangue
2. Regurgitação Mitral
(↑ focal nas pressões dos capilares pulmonares devido ao jacto regurgitante)
Infiltrado do lobo superior no Rx Tórax + hemoptises
3. Malformações arterio-venosas
4. Embolismo Pulmonar
Geralmente associado a Enfarte Pulmonar
A hipertensão arterial pulmonar por outras causas RARAMENTE resulta

em hemoptises
Hemoptise - DPIs
HPIM
284 53
ESTENOSE MITRAL:
A hemoptise resulta da rotura das
CONEXÕES VENOSAS brônquicas
secundárias à hipertensão pulmonar.
Ocorre com maior frequência nos doentes
com elevação da pressão na AE sem
aumento significativo na resistência
vascular pulmonar, e raramente é fatal.

2. Hemoptise
2) Avaliação
54
> 200-600cc
em 24h
Determinar se a
hemorragia provém do
trato respiratório
≠ nasofaringe ou trato
gastrointestinal - (estas
fontes de hemorragia
requerem uma avaliação e
tratamento diferentes)
2. Hemoptise
55
NATUREZA hemoptises útil na determinação da ETIOLOGIA
HISTÓRIA CLÍNICA
Desencadeantes específicos (ex. exposições inalatórias recentes, uso subst ilegais)
2016
Episódios prévios de hemoptises
FR para tromboembolismo venoso Hemoptises MENSAIS nas MULHERES
sugere hemoptise catamenial por
VOLUME hemoptises Endometriose Pulmonar
Determinar a causa
Aferir a urgência das manobras diagnósticas e terapêuticas Os doentes raramente
2016 morrem da
A urgência médica depende: Hemoptises MACIÇAS são exsanguinação mas
QUANTIDADE hemoptise definidas como hemoptises podem “afogar-se” no
SEVERIDIDADE doença pulmonar subjacente > 200-600cc em 24h sangue aspirado

2. Hemoptise
56
Todos os doentes devem ser inquiridos acerca de Tabagismo atual ou

prévio
predispõe a bronquite crónica e a carcinoma broncogénico
Sintomas sugestivos de infeção do trato respiratório inferior (febre,

calafrios e dispneia) devem ser avaliados
História médica prévia de neoplasias e seu tratamento, doenças reumatológicas,

doenças vasculares ou doenças pulmonares de base (bronquiectasias) podem
ser relevantes para a causa de hemoptise
Muitas das causas de HAD podem ser parte de uma síndrome reno-
pulmonar inquirir especificamente acerca de história de insuficiência renal

2. Hemoptise
3) História e Exame físico57
O EXAME FÍSICO inicia-se com a avaliação dos sinais vitais e da saturação de

oxigénio para aferir se há evidência de uma hemorragia ameaçadora da vida
Taquicardia, hipotensão e ↓saturação oxigénio avaliação mais rápida da hemoptise
Exame cardíaco e pulmonar são fundamentais (narinas, auscultação cardio-pulmonar,

edema simétrico ou assimétrico dos membros inferiors e distensão venosa jugular)
O HIPOCRATISMO DIGITAL pode sugerir doenças pulmonares de base, como

carcinoma broncogénico ou bronquiectasias, que predispõem a hemoptises
Similarmente, TELANGIECTASIAS MUCOCUTÂNEAS devem levantar a

suspeita de malformações arterio-venosas pulmonares

2. Hemoptise
4) Avaliação Diagnóstica
58
2016
Para a maioria dos doentes, o passo seguinte na avaliação das hemoptises deve
ser um Rx Tórax
Se não se identifica a fonte de hemorragia no Rx, deve-se obter uma TC Tórax
A TC tórax permite um melhor delineamento:

bronquiectasias, preenchimento alveolar, infiltrados cavitários e massas
O médico deve considerar a realização de TC para avaliar embolismo pulmonar se a
História e o Ex físico sugerirem tromboembolismo venoso como causa da hemorragia

2. Hemoptise
59
Os ESTUDOS LABORATORIAIS devem incluir:
Contagem sanguínea completa (avaliação do hematócrito e contagem plaquetária)
Tempos de coagulação
Função renal e exame urina (avaliar a possibilidade de síndrome reno-pulmonar)
Insuficiencia renal aguda + Eritrócitos ou cilindros de

eritrócitos no EU suspeita de Vasculite de pequenos vasos
estudos dos ANCA, anti-MBG e ANA
Gram, acid-fast stains e culturas da expetoração

2. Hemoptise
60
Se todos estes estudos não forem reveladores considerar

BRONCOSCOPIA
Doentes com história de Tabagismo, a inspeção das vias aéreas deve

fazer parte da avaliação de uma hemoptise de novo
Maior risco de desenvolver carcinomas broncogénicos (lesões

endobrônquicas não são frequentemente observadas na TC tórax)
Broncoscopia
(deve ser seriamente considerada para ajudar a completar avaliação)

2. Hemoptise
5) Tratamento
61
Para a maioria, tratamento das hemoptises varia de acordo com a ETIOLOGIA
MAS hemoptises de grande volume, ameaçadoras da vida, geralmente

requerem INTERVENÇÃO IMEDIATA independentemente da causa
O primeiro passo é estabelecer a Patência da Via Aérea (entubação endotraqueal e
subsequente ventilação mecânica)
Em hemoptises de maior volume o ideal é identificar o local da hemorragia por

imagem do tórax ou por broncoscopia (+++ rígida que flexível)
O objetivo é depois isolar a hemorragia a um pulmão e não permitir que os espaços
aéreos preservados do outro pulmão sejam preenchidos com sangue
Os doentes devem ser colocados com o pulmão hemorrágico numa posição

dependente (em baixo) e, se possível, colocar um tubo endotraqueal com
dois lúmens ou um bloqueador das vias respiratórias na via aérea proximal
do pulmão hemorrágico
2. Hemoptise
5) Tratamento
62
Se a hemorragia NÃO PARAR com o tratamento da causa subjacente e com a

passagem do tempo, pode tratar-se uma hemoptise severa proveniente das
artérias brônquicas com Embolização Angiográfica da artéria brônquica culpada
deve apenas ser tentada nos casos mais severos e ameaçadores da vida porque existe
um RISCO de embolização não intencional da artéria espinal com consequente paraplegia
As lesões endobrônquicas podem ser tratadas com uma variedade de

intervenções broncoscópicas diretas como Cauterização e Terapia Laser
Em condições extremas, a Resseção Cirúrgica da região afetada do pulmão é

considerada
A maioria dos casos de hemoptises resolverão com tratamento da infeção ou do processo

inﬂamatório subjacentes ou com a remoção do es mulo agressor

TAKE HOME MESSAGES
63
A causa mais comum é a Infeção das Vias Aéreas de pequeno a MÉDIO calibre (BRONQUITE vírica
(++) ou bacteriana )
Infeção por Mycobacterium tuberculosis: mundialmente a causa mais comum !
A apresentação COMUM da FQ avançada, protótipo da DP bronquiectásica, é a hemoptise que pode ser fatal
Hemoptise ocorre em apenas 10% dos carcinomas broncogénicos
Hemoptises MACIÇAS são definidas como hemoptises > 200-600cc em 24h
Hemoptise de grande volume ---- broncoscopia RÍGIDA
Embolização angiográfica: risco de embolização não intencional da artéria espinhal e paraplegia

CH E C K P O IN T
64
Tosse e Hemoptise
CH E C K P O IN T
65
1. 4 causas para tosse crónica (>8sem), com exame físico e raio-x do tórax normais? %?
2. Em doentes tratados com IECAs, qual a % de casos em que surge tosse?
3. Para diagnóstico de Bronquite Eosinófilica Crónica, qual a % de eosinofilia necessária

na expetoração?
4. Qual a causa mais comum de hemoptises?
5. Mundialmente, qual a causa mais comum de hemoptise?
6. Hemoptise maciça:

Hipoxia e Cianose
66
HIPOXIA AND CIANOSIS–HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL

MEDICINE, 19TH EDITION
Chapter 49
Sara Lisa Pinho

Dezembro de 2017
Hipoxia e Cianose
Perguntas nos anos anteriores
67
1996
200
2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 /
9
2016
1 1 0 0 0 0 1 1 4
Hipoxia e Cianose Cursos Presenciais de Preparação para o Exame da Especialidade

68
1. Hipoxia
1. Respostas à Hipoxia
Nesta aula… 2. Efeitos no SNS
3. Efeitos no Sistema Cardiovascular
4. Causas
5. Adaptação à Hipoxia
2. Cianose
1. Diagnóstico diferencial
1.1 Cianose Central
1.2 Cianose Periférica
2. Abordagem ao doente
3. Hipocratismo digital

1. Hipoxia
69
Entrega dos nutrientes e do

O2 às células
SISTEMA CARDIORESPIRATÓRIO
Remoção do CO2 e outros
produtos metabólicos das células
1. Sistema cardiovascular e respiratório intactos
A manutenção da
2. Número adequado de Glóbulos Vermelhos
função adequada
depende de… 3. Quantidade adequada de Hemoglobina
4. Fonte de ar inspirado com O2

1. Hipoxia
1) Resposta à Hipoxia
70
Hipoxia ↓ disponibilidade de O2 para as células
Inibição Fosforilação Oxidativa

(↑↑↑ ATP)
Efeito PASTEUR
↑ Metabolismo ANAERÓBIO
(↑ATP)
Se Hipoxia
severa
Influxo de Cálcio Ativação de fosfolipases e Turgescência MORTE

descontrolado proteases dependentes Ca celular CELULAR

1. Hipoxia
1) Resposta
71
à Hipoxia
As adaptações à hipoxia são mediadas, em parte, pela suprarregulação

de genes que codificam uma variedade de proteínas:
1. Enzimas glicolíticas (fosfogliceratocinase, fosfofrutocinase...)
2. Transportadores de glicose (GLUT-1 e 2)
3. Fatores de crescimento (VEGF e eritropoetina)
FATOR INDUZIDO PELA Hipoxia (HIF-1)

HPIM
77
72
1. Hipoxia
1) Resposta à Hipoxia
73
Vasodilatação das Vasoconstrição dos Vasos

Arteríolas Sistémicas Pulmonares
Inibição canais K+ -> despolarização
Abertura de canais K+
ativação de canais de Ca2+
dependentes do ATP nas células
dependentes da voltagem ↑Ca2+
musculares lisas (por ↓ ATP)
citosólico nas células musculares lisas
Move o fluxo sanguíneo das

porções mal ventiladas (hipoxicas)
↑ resistência vascular pulmonar
regiões MELHOR VENTILADAS
dos pulmões ↑ Pós-carga ventrículo direito

1. Hipoxia
2) Efeitos no SNC
74
Dificuldade de raciocínio, incoordenação motora

Hipoxia AGUDA
(≈ intoxicação alcoólica aguda)
1. Cefaleias (2ária
Doença Altitudes Elevadas
vasodilt cerebral)
Vasoconstrição arterial PULMONAR e por vezes venosa EDEMA
2. Sintomas GI
EDEMA PULMONAR DAS ALTITUDES ELEVADAS (HAPE) 3. Vertigens
intensifica a hipoxia, promovendo ainda mais vasoconstrição 4. Insónia
5. Fadiga
6. Sonolência
Raramente, desenvolve-se EDEMA CEREBRAL ALTITUDES
ELEVADAS (HACE), com cefaleia severa e papiledema coma
À medida que a hipoxia se agrava, os centros de regulação do tronco cerebral são afetados
e a morte advém frequentemente da insuficiência respiratória
1. Hipoxia
3) Efeitos no Sistema Cardiovascular
75
Hipoxia AGUDA
Arco reflexo quimiorecetor
Vasodilatação arterial
Venoconstrição
sistémica
Estas alterações agudas são acompanhadas por um aumento transitório na

contratilidade miocárdica, o que é seguido por depressão da contratilidade,
em caso de hipoxia prolongada/ persistente

1. Hipoxia
4) Causas
76
1. RESPIRATÓRIA
2. 2ARIA ALTITUDES ELEVADAS
3. 2ARIA SHUNT EXTRA-PULMONAR DIR-ESQ
4. HIPOXIA ANÉMICA
5. INTOXICAÇÃO CO
6. HIPOXIA CIRCULATÓRIA
7. HIPOXIA ESPECÍFICA DE ORGÃO
8. ↑ NECESSIDADES O2
9. UTILIZAÇÃO INADEQUADA O2

1. Hipoxia
4) Causas
77
1. RESPIRATÓRIA
Quando a Hipoxia ocorre por insuficiência respiratória, há declínio da

PaO2
Quando a insuficiência respiratória é

persistente (↑PaCO2), a curva de dissociação
hemoglobina- oxigénio é deslocada para
a DIREITA
maior quantidade O2 a ser libertado a qualquer
nível de PaO2 tecidual

1. Hipoxia
4) Causas
78
1. RESPIRATÓRIA
Hipoxemia ARTERIAL redução da saturação de O2 do sangue arterial
A hipoxemia arterial e consequente cianose são

potencialmente mais marcadas quando a diminuição da
PaO2 resulta de +++ doença pulmonar do que quando esta
ocorre por ↓Fi O2
Anoxia HIPERVENTILAÇÃO ↓ PaCO2 curva Hb-O2 desloca-se para a ESQ
(limitando o declínio na SaO2 para qualquer nível de PaO2)

1. Hipoxia
4) Causas
79
Hipoxemia que responde a O2 a 100%

1. RESPIRATÓRIA
durante alguns minutos
Hipoxemia
1. Redução FiO2
2. Hipoventilação severa
(Com elevação da PaCO2)
3. Desigualdade V/Q +++

(Perfusão de alvéolos pouco ventilados)
4. Shunt intra-pulm dir-esq(V/Q = 0)

(Perfusão de alvéolos não ventilados – ex: atelectasias pulmonares )
5. Limitação da difusão (raro)
Hipoxemia corrigida apenas parcialmente por uma FiO2

100%
80
HPIM
C) TROCAS GASOSAS 306e
2. Heterogeneidade Ventilação/Perfusão
81
Heterogeneidade extrema
SHUNT
V/Q (V=0) 0 (perfusão de alvéolos não ventilados)
Sangue venoso entra e sai igual

A mistura com sangue proveniente de zonas ventiladas ↓ PaO2
(devido ao conteúdo não-linear O2 vs relação PO2 com a hemoglobina)
Hipoxemia refratária a oxigenoterapia
O FIO2 NÃO tem qualquer O conteúdo de O2 no sangue proveniente de zonas

efeito nas tensões dos gases ventiladas ↑ apenas ligeiramente
das zonas não-ventiladas (porque Hb já está saturada; solubilidade do O2 no plasma é ↓)
Distúrbios função respiratória

HPIM
C) TROCAS GASOSAS 306e
2. Heterogeneidade Ventilação/Perfusão
82
+++ Desigualdade V/Q
++ Doença pulmonar
Perfusão de regiões hipoventiladas oxigenação incompleta do sangue
Inalação O2 suplementar ↑ PAO2

Hipoxemia que responde OXIGENOTERAPIA mesmo nas regiões com baixo V/Q
Distúrbios função respiratória

1. Hipoxia
4) Causas
83
2. 2ARIA ALTITUDES ELEVADAS
À medida que se ascende rapidamente aos 3000 metros, a ↓FiO2 leva a

uma ↓ P alveolar de O2(PAO2) para 60 mmHg
Em altitudes ainda superiores, a saturação arterial declina rapidamente e os

sintomas tornam-se mais graves
Aos 5000 metros, indivíduos não condicionados usualmente são incapazes de

funcionar normalmente devido a alterações no sistema nervoso central

1. Hipoxia
4) Causas
84
3. 2ARIA SHUNT EXTRA-PULMONAR DIR-ESQ
É causado por malformações cardíacas congénitas
Tetralogia de Fallot, Transposição dos grandes vasos e Síndrome de Eisenmenger
Fisiologicamente, é ≈ shunt intrapulmonar direito-esquerdo
A PaO2 NÃO É normalizada pela inspiração de O2 a 100%

1. Hipoxia
4) Causas
85
4. Hipoxia ANÉMICA
A ↓[Hemoglobina] no sangue acompanha-se por uma correspondente
↓capacidade de transporte de O2 no sangue
Apesar da PaO2 ser normal, a quantidade

absoluta de O2 transportado por unidade de
volume de sangue está DIMINUIDA
Assim, à medida que o sangue anémico passa

através dos capilares e a quantidade usual de O2
é removida, a PO2 e a saturação de O2 no
SANGUE VENOSO ↓↓ mais do que o normal
1. Hipoxia
4) Causas
86
5. INTOXICAÇÃO CO CO maior afinidade que O2 pela Hb!
1. A hemoglobina que se liga ao monóxido de carbono (carboxihemoglobina,

CoHb), está indisponível para transportar O2
Intoxicação CO
Hb alta afinidade
(Yakima)
2. A presença de COHb desvia a curva de

dissociação Hb-O2 para a ESQUERDA de forma
a que o O2 é apenas libertado em tensões
Hb baixa afinidae
baixas, contribuindo ainda mais para a hipoxia (Kansas)
Hipoxia

1. Hipoxia
4) Causas
87
6. Hipoxia CIRCULATÓRIA
≈ANEMIA
A PaO2 é usualmente |N|,
MAS a PO2 tecidual e venosa está reduzida como consequência da perfusão
tecidual diminuída e de uma maior extração de O2
↑ diferença / gradiente arterio-venoso de O2 (a-v O2)
+++ insuficiência cardíaca e em muitas formas de choque

1. Hipoxia
4) Causas
88
7. Hipoxia ESPECÍFICA DE ORGÃO
1. Obstrução arterial: aterosclerose localizada num leito vascular
2. Vasoconstrição: Fenómeno de Raynaud
3. Obstrução venosa com expansão do fluido intersticial resultante que causa

compressão arteriolar e consequente diminuição do fluxo sanguíneo arterial
4. Edema (aumenta a distância que o O2 tem de percorrer para chegar às células)
5. Choque (numa tentativa de manter a perfusão órgãos vitais em doentes com ↓

DC secundária a insuficiência cardíaca ou choque hipovolémico ocorre vasoconst
que pode reduzir a perfusão nos membros e pele causando hipooxia nestas
regiões)
1. Hipoxia
4) Causas
89
Febre
8. ↑NECESSIDADES O2
Tireotoxicose
Exercício
Se o consumo de O2 nos tecidos é elevado sem um correspondente
aumento na perfusão Hipoxia tecidual ↓PO2 venosa
A clínica de um doente com aumento das necessidades de
O2 é DIFERENTE daquele com outros tipos de hipóxia:
1. A PELE está quente e rosada (↑ fluxo sanguíneo cutâneo que

dissipa o excesso de calor produzido)
2. A cianose está usualmente ausente

1. Hipoxia
4) Causas
90
8. ↑NECESSIDADES O2
Se a capacidade destes mecanismos for excedida,
Exercício
resultará hipoxia, ++músculos em exercício
Mecanismos de Adaptação:
1. ↑ Débito cardíaco e da ventilação com ↑ entrega de O2 aos tecidos
2. Fluxo sanguíneo preferencial para os músculos por alteração das

resistências vasculares nos leitos circulatórios dos tecidos em exercício
(de forma directa ou reflexa)
3. ↑ Extração de O2 do sangue com ↑ diferença arteriovenosa de O2
4. ↓ pH dos tecidos e dos capilares sanguíneos que desloca a curva de

dissociação da Hb-O2 para a DIREITA com maior extração de O2 da Hb

1. Hipoxia
4) Causas
91
9. UTILIZAÇÃO INADEQUADA O2
O CIANETO e outros venenos com ação semelhante causam hipoxia CELULAR!
Os tecidos são incapazes de utilizar o O2 e como consequência

o sangue venoso tende a ter elevadas tensões de O2
Hipoxia HISTOTÓXICA

1. Hipoxia
5) Adaptação à Hipoxia
92
Um importante componente da RESPOSTA RESPIRATÓRIA à Hipoxia inicia-se:
Nas células especializadas quimiosensitivas nos Corpos carotídeos e

aórticos
No centro respiratório do Tronco Cerebral
ALCALOSE
↑ ventilação Perda de CO2
RESPIRATÓRIA
Quando combinada com a acidose metabólica, resultante da

produção de acido lático, o bicarbonato sérico declina

1. Hipoxia
93
↓ PaO2 ↓ resistência cerebrovascular com ↑ fluxo sanguíneo

(numa tentativa de manter o fluxo para o cérebro)
↓ PaO2 + Hiperventilação (↓ PaCO2) ↑ resistência cerebrovascular com

↓ fluxo sanguíneo (intensificação da hipoxia tecidual)
↓ PaO2 VASODILATAÇÃO sistémica ↑ Débito Cardíaco
Se doença cardíaca de base, pode precipitar IC congestiva
Nos doentes com isquemia do miocárdio a hipóxia pode intensificar

a isquemia e piorar ainda mais a função do ventrículo esquerdo

1. Hipoxia
94
Hipoxia CRÓNICA
↑[Hemoglobina] e Nº Glóbulos Vermelhos

POLICITEMIA SECUNDÁRIA à produção de EPO
HIPOXIA CRÓNICA secundária a residência prolongada em alta altitude

(>4200m) – MAL DA MONTANHA CRÓNICO
• Drive respiratório • Eritrocitose • Alargamento VD
embotado 2dário a HTP
• Cianose
• ↓ Ventilação • Estupor
• Fraqueza

Cianose
95

2. Cianose
96
LÁBIOS ORELHAS
Cianose +++
LEITOS UNGUEAIS PROEMINÊNCIAS MALARES
• Coloração azulada da PELE e membranas MUCOSAS que resulta de um aumento
da quantidade de hemoglobina reduzida (desoxigenada) ou da presença de

derivados da hemoglobina (metemoglobina, sulfemoglobina) nos pequenos
vasos sanguíneos desses tecidos
• +++ detetada por um membro da família que pelo doente
POLICITEMIA VERA → Plétora facial GRAU de cianose depende:

(≠ cianose verdadeira) 1. Cor do pigmento cutâneo
2. Espessura da pele
COHb → Flush cor de cereja 2016 3. Estado dos capilares cutâneos

2. Cianose
97
• A deteção clínica com acuidade da presença e do grau de

cianose é difícil como se prova pelos estudos oximétricos
Em algumas circunstâncias a Cianose Central pode ser detetada de forma

fiável quando a SaO2 desce para 85%
Em outras circunstâncias, particularmente nos negros, pode não ser

2016
detetada até a SaO2 descer para 75%
• neste caso a observação das membranas mucosas da CAVIDADE ORAL e da
CONJUNTIVA (mais que o exame da pele) ajudam na deteção da cianose

2. Cianose
98
Geralmente, a CIANOSE torna-se aparente quando a

concentração da hemoglobina reduzida nos
capilares sanguíneos > 4 g/dL
• Pode ser provocada por:
1. ↑ quantidade de sangue venoso como resultado da dilatação venular

(incluindo as vénulas précapilares)
2. ↓ SaO2 nos capilares sanguíneos

99
HPIM
305
A cianose é encontrada em
distúrbios respiratórios
hipoxémicos que resultam em
hemoglobina desoxigenada
>5g/dL
2. Cianose
100
É a quantidade ABSOLUTA e não a quantidade relativa de

2016
Hb reduzida que é importante na produção de cianose!
ANEMIA SEVERA
↓↓ eritrócitos/Hb mesma necessidade O2 sangue venoso fica mais

dessaturado mais Hb reduzida no sangue venoso
Contudo, uma vez que a concentração absoluta de Hb

reduzida é baixa, a quantidade absoluta de Hb reduzida pode
ser pequena
(doentes com anemia severa e marcada dessaturação arterial podem não apresentar
cianose)

2. Cianose
101
POLICITEMIA
Quanto ↑↑conteúdo total de Hb ↑↑ tendência a Cianose
Doentes com policitemia tendem a ser

cianóticos com SaO2 mais elevadas que
doentes com hematócrito normal
CONGESTÃO PASSIVA LOCAL

que causa aumento da quantidade
total de Hb reduzida nos vasos
nessa área pode causar cianose A Cianose também é observada
quando a Hb não é funcional
como na METEMOBLOBINA ou
SULFEMOGLOBINA

2. Cianose
102
CIANOSE PERIFÉRICA
CIANOSE CENTRAL Lentificação do fluxo sanguíneo e

extração anormalmente grande de
SaO2 reduzida ou Hb anormal O2 de um sangue arterial
normalmente saturado
PELE e MEMBRANAS MUCOSAS
são afetadas! Resulta de vasoconstrição e da
diminuição do fluxo sanguíneo periférico
como na exposição ao frio, choque,
insuficiência cardíaca congestiva e
A distinção clínica entre ambas
doença vascular periférica
nem sempre é fácil, podendo
coexistir em alguns casos Membranas mucosas da
(choque cardiogénico com cavidade oral e abaixo da
edema pulmonar) língua poupadas

2. Cianose
1.1) Cianose Central
103
Tabela 49-1 Causas de Cianose Central

1. SaO2 diminuída
1. Pressão atmosférica diminuída – altitude elevada
2. Função pulmonar comprometida
• Hipoventilação alveolar 2016
• Relações V/Q não equilibradas (perfusão de alvéolos não ventilados)
• Difusão de O2 comprometida
3. Desvios anatómicos
• Certos tipos de insuficiência cardíaca congénita
• Fístulas arteriovenosas (FAV) pulmonares
• Desvios intrapulmonares pequenos e múltiplos
4. Hb com baixa afinidade pelo O2
2. Anomalias da Hb
• Metemoglobinemia – hereditária ou adquirida 2016
• Sulfemoglobinemia – adquirida
• Carboxihemoglobinemia (cianose não verdadeira)

2. Cianose
104
1) Um declínio na FiO2 sem hiperventilação alveolar compensatória para

CIANOSE CENTRAL
manter a PO2 alveolar pode levar a marcada ↓PaO2 ↓SatO2
A cianose manifesta-se quando se ascende a uma

altitude de 4000 metros 2015
2) A função pulmonar muito diminuída pela perfusão de áreas não

ventiladas ou pouco ventiladas do pulmão ou por hipoventilação
alveolar, é uma causa comum de cianose central
1) AGUDAMENTE pneumonia extensa ou edema pulmonar
2) CRONICAMENTE doenças pulmonares crónicas como o enfisema (a policitemia

secundária está geralmente presente e o hipocratismo digital pode ocorrer)

105
Aos 5000 metros, indivíduos não condicionados usualmente são incapazes de

funcionar normalmente devido a alterações no sistema nervoso central
MAL DA MONTANHA CRÓNICO - HIPOXIA CRÓNICA secundária a residência

prolongada em alta altitude (>4200m)
A cianose manifesta-se quando se ascende a uma altitude de 4000 metros
À medida que se ascende rapidamente aos 3000 metros, a ↓FiO2 leva a

uma ↓ P alveolar de O2(PAO2) para 60 mmHg
2. Cianose
106
3)CIANOSE CENTRAL
Shunt de sangue venoso sistémico no circuito arterial
certas formas de cardiopatia congénita associam-se a cianose
4) FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS PULMONARES
Congénitas ou adquiridas, solitárias ou múltiplas, micro ou macroscópicas

A severidade da cianose produzida por estas fístulas depende do seu
tamanho e número
Ocorrem na Telangiectasia hemorrágica hereditária e em alguns
doentes com cirrose (consequência de fistulas arterio-venosas pulmonares ou anastomoses veia
porta-veia pulmonar)

2. Cianose
107
5) SHUNT DIREITO-ESQUERDO CARDÍACO OU PULMONAR
Presença e severidade da cianose depende do tamanho do shunt

relativamente ao fluxo sistémico e da saturação de Hb do sangue venoso
O exercício intensifica a cianose
A policitemia secundária ocorre frequentemente em

doentes nestas condições e contribui para a cianose

2. Cianose
108
6) Hemoglobina não funcional (incapaz de se ligar ao oxigénio)
A cianose pode ser causada pela presença de pequenas quantidades de

METEMOGLOBINA circulante (HbFe3+) e por ainda menores quantidade de
SULFEMOGLOBINA
Embora sejam causas incomuns de cianose, as espécies de hemoglobina

anormal devem ser procuradas por espectroscopia quando a cianose não é
prontamente explicada pela má função dos sistemas circulatório e respiratório
Geralmente, o hipocratismo digital NÃO ocorre nestas situações

2. Cianose
1.2) Cianose Periférica
109
Tabela 49-1 Causas de Cianose Periférica
1. Débito cardíaco diminuído

2. Exposição ao frio +++
3. Redistribuição do fluxo sanguíneo a partir das extremidades
4. Obstrução arterial
5. Obstrução venosa
Provavelmente a causa mais comum de cianose

periférica é a vasoconstrição normal resultante da
exposição ao ar ou água fria

2. Cianose
1.2) Cianose Periférica
110
• Quando o débito cardíaco ↓ VASOCONSTRIÇÃO CUTÂNEA (mecanismo

compensatório) para que o sangue seja canalizado da pele para áreas mais
vitais como SNC e o coração

• pode ocorrer cianose das extremidades (mesmo com saturações arteriais
|N|)
• A obstrução ARTERIAL de uma extremidade por um êmbolo ou

constrição arteriolar no fenómeno de Raynaud -> extremidades
pálidas e frias, cianose
• A obstrução VENOSA como na tromboflebite ou trombose venosa

profunda, dilata os plexos venosos subpapilares e intensifica a cianose

2. Cianose
2) Abordagem ao Doente
111
1. Momento de início da cianose (se presente desde o nascimento ou infância é

geralmente devida a doença cardíaca congénita)
2. Diferenciar cianose central e periférica massagem ou aquecimento leve de

uma extremidade cianótica ↑fluxo sanguíneo periférico e abolirá a cianose periférica MAS
não a central
3. Presença ou ausência de hipocratismo digital:
• Cianose + hipocratismo digital é frequente em doentes com doença cardíaca

congénita e com shunts direito-esquerdo e em doentes com abcessos pulmonares ou
fistulas arteriovenosas
Cianose periférica ou central de início agudo NÃO está associado com

hipocratismo digital
4. Determinar a PaO2 e SaO2 e realizar espectroscopia nos doentes em que a causa
da cianose é obscura (imptt no DDx de cianose)

3. Hipocratismo Digital
112
Hipocratismo Digital Hereditário, Idiopático ou

Adquirido
• Alargamento bulboso seletivo dos segmentos digitais dos dedos dos PÉS
e MÃOS devido à proliferação de tecido conjuntivo particularmente na

superfície dorsal com aumento da esponjosidade do tecido conjuntivo na base
da unha
Mecanismo não é claro, parece ser secundário:

1.Substâncias humorais que causam dilatação dos vasos
das falanges distais
2.Fatores de crescimento libertados por precursores de
plaquetas não fragmentados na circulação digital

113
Hereditário, Idiopático ou Adquirido
1. Doença cardíaca congénita 1. Carcinoma pulmonar primário
cianótica 2. Carcinoma metastático
2. Endocardite infeciosa 3. Mesotelioma

HPIM
3. Tumor cardíaco (mixoma) 4. Abcesso pulmonar 314
5. Bronquiectasias NÃO é
6. Fibrose quística sinal de
1. Doença inflamatória intestinal 7. Tuberculose DPOC
2. Cirrose hepática 8. Sarcoidose
9. Asbestose
10. Doenças ocupacionais
1. S. POEMS
(trabalhadores com martelo pneumático)
2. Linfoma intestinal do mediterrâneo
11. Fibrose Pulmonar Intersticial
Osteoartropatia hipertrófica 12. MAV pulmonares

114
• Carcinoma pulmonar primário ou metastático
• Mesotelioma
OSTEOARTROPATIA
• Bronquiectasias HIPERTRÓFICA
• Cirrose hepática
Formação subperióstea de osso
novo nas diáfises distais dos
ossos longos das
O diagnóstico pode ser confirmado
EXTREMIDADES que causa dor e
por radiografia ou RMN
alterações semelhantes a artrite
nos ombros, joelhos, tornozelos,
punhos e cotovelos
“In certain circumstances, clubbing is reversible, such

as following lung transplantation for cystic fibrosis.”
TAKE HOME MESSAGES
115
Geralmente, a CIANOSE torna-se aparente quando a concentração da

hemoglobina reduzida nos capilares sanguíneos > 4 g/dL
Plétora facial é típica da Policitemia Vera
Rubor cor de cereja – COHb
É a quantidade ABSOLUTA e não a quantidade relativa de Hb reduzida Policitemia +++ Cianose

que é importante na produção de cianose!
Provavelmente a causa mais comum de cianose periférica é a

vasoconstrição normal resultante da exposição ao ar ou água fria
↓ PaO2: ↓ resistência cerebral

CO2 é vasodilatador!
↓ PCO2: ↑ resistência

CH E C K P O IN T
116
Hipoxia e Cianose
CH E C K P O IN T
117
1. Qual o efeito da hipoxia nas arteríolas sistémicas? E nos vasos pulmonares?
2. A hipoxemia arterial e consequente cianose são mais marcadas quando a diminuição

da Pa02 é secundária a doença pulmonar ou a diminuição da FiO2?
3. A hipoxemia por desigualdade V/Q responde à oxigenoterapia? E a secundária a

shunt intrapulmonar drt-esq?
4. Em que circunstância há mais tendência para cianose? Na anemia ou na policitemia?
5. A cianose torna-se aparente quando a concentração de Hb reduzida é:

Palpitações
118
PALPITATIONS– HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE,

19TH EDITION
Chapter 52
Sara Lisa Pinho

Dezembro de 2017
Palpitações
Perguntas nos anos anteriores
119
1996
200
2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 /
9
2016
0 0 1 0 0 1 0 1 3
Palpitações Cursos Presenciais de Preparação para o Exame da Especialidade

120
Nesta aula…
1. Introdução
2. Abordagem ao Doente

1. Introdução
121
“golpes”, “pancadas” ou “tremores” intermitentes no

Palpitações
tórax
Extremamente comuns entre os doentes que procuram o médico
Muitos doentes interpretam-nas como uma estranha percepção de sentir o

batimento cardíaco (ficam preocupados sobretudo se sensação de que os batimentos
pulam ou estão em falta)
+++ Repouso (os estímulos

são mínimos)
Intermitentes vs Sustentadas Regulares vs Irregulares
PALPITAÇÕES POSICIONAIS geralmente refletem um processo

estrutural dentro (MIXOMA AURICULAR) ou adjacente (MASSA
MEDIASTÍNICA) ao coração
1. Introdução - Causas
122
Cardíacas Psiquiátricas
43% 31%
Diversas Desconhecidas
10% 16%

1. Cardíacas (43%) 123
1. Extra-sístoles Auriculares e Ventriculares
2. Arritmias Supraventriculares e Ventriculares
3. Prolapso Válvula Mitral (c/ ou s/ arritmia)
4. Insuficiência Aórtica (Ventrículo dilatado + precórdio hiperdinâmico)
5. Mixoma auricular
Palpitações são comuns entre atletas (especialmente
mais velhos). Regurgitação aórtica com aumento do
6. Embolia Pulmonar ventrículo com precórdio hiperdinâmico também
conduz a sensação de palpitações.
7. Exercício, stress e feocromocitoma (catecolaminas estado hiperdinâmico)
8. Outros (tabaco, cafeína, aminofilina, atropina, tiroxina, cocaína e anfetaminas)

1. Extra-sístoles Auriculares e Ventriculares
As Palpitações intermitentes são comumente causadas pelas ESA/ESV
POTENCIAÇÃO PÓS-EXTRASSISTÓLICA o batimento pós extrassistólico é sentido

pelo doente porque ocorre um aumento da dimensão do ventrículo no final da diástole
após a pausa do ciclo cardíaco com o aumento da força de contraç̧ão daquele batimento
2. Arritmias Supraventriculares e Ventriculares
Podem causar palpitações regulares e sustentadas
A Fibrilhação Auricular pode causar Palpitações sustentadas mas IRREGULARES

A maioria das ARRITMIAS NÃO

ESTÃO associadas a palpitações!
Nas arritmias associadas a palpitações é frequentemente útil pedir ao

doente para exemplificar o ritmo da palpitação ou para verificar o seu
próprio pulso durante a palpitação

126
2. Psiquiátricas (31%)
1. Distúrbios/ataques de pânico
2. Ansiedade
3. Somatização
4. Vários
Duração mais longa da sensação (>15min)
Sintomas acompanhantes mais frequentes que nas

outras causas

127
3. Diversas (10%)
1. Tireotoxicose
2. Drogas
3. Etanol
4. Contrações musculares esqueléticas espontâneas (parede torácica)
5. Feocromocitoma
6. Mastocitose sistémica
HPIM
348
HPIM
131
128
O principal objetivo é determinar se o sintoma

é causado por uma arritmia que ameaça a vida
Se doença coronária prévia ou fatores de risco para doença

coronária maior risco de arritmias ventriculares como causa
de palpitações
Palpitações + sintomas sugestivos de compromisso hemodinâmico

(síncope, vertigens) suporta o diagnóstico de arritmia com risco de vida

129
Palpitações causadas por taquiarritmias sustentadas:
Em doentes com doença coronária podem acompanhar-se de ANGINA DO

PEITO OU DISPNEIA
Em doentes com disfunção ventricular (sistólica ou diastólica), estenose

aórtica, miocardiopatia hipertrófica ou estenose mitral, c/ ou s/ doença
coronária DISPNEIA (↑ pressão na aurícula esquerda e veias pulmonares)

130
EXAME FÍSICO + ECG
Sinais vitais Em REPOUSO documenta a arritmia

Pressão e pulso venoso jugular ESFORÇO se a arritmia é induzida
Auscultação do tórax e pré-cordio pelo exercício
Se a arritmia muito infrequente Holter, Monitorização telefónica, Loop

recording, Telemetria móvel em ambulatório
Dados recentes sugerem que o Holter tem utilidade clínica limitada enquanto
que o Loop recorder e a Telemetria móvel em ambulatório são seguros e,
possivelmente, têm maior custo-efetividade na abordagem dos doentes com
PALPITAÇÕES (infrequentes) RECORRENTES E INEXPLICÁVEIS

131
A maioria dos doentes com palpitações NÃO TÊM
arritmias ou doença estrutural cardíaca subjacente
1. ESA ou ESV benignas ocasionais Bloq-B (se necessário)
2. Álcool, tabaco ou drogas ilícitas Abstinência
3. Fármacos Considerar alternativas se apropriado/possível
4. Causa Psiquiátrica Terapia cognitiva ou farmacoterapia
Após exclusão de causas graves de palpitações , deverá tranquilizar-

se / explicar-se ao doente que as palpitações NÃO AFETAM
ADVERSAMENTE O PROGNÓSTICO
CH E C K P O IN T
132
Palpitações
CH E C K P O IN T
133
1. 2 causas de palpitações posturais?
2. A maioria das arritmias associa-se a palpitações. V ou F?
3. Exemplos de causas cardíacas de palpitações:

QU E S T Õ E S
134
135
1. Relativamente à cianose, assinale a afirmação FALSA (2015):
1. A cianose é detetável quando a concentração de hemoglobina reduzida no sangue

capilar é superior a 4 g/dL.
2. A cianose aparece geralmente quando se sobe acima dos 4000 m de altitude.
3. A cianose pode ocorrer na presença de metahemoglobinemia.
4. A exposição ao frio é causa de cianose periférica.
5. A diminuição do débito cardíaco é causa de cianose central.

136
2. Assinale a afirmação FALSA sobre a tosse(2015):
1. As causas não respiratórias de tosse crónica incluem o refluxo

gastroesofágico.
2. O reflexo da tosse pode ser desencadeado por estimulação de receptores
de terminações do nervo Vago, localizadas ao nível do canal auditivo externo.
3. A investigação da tosse crónica dispensa, na maioria dos casos, o pedido de
uma radiografia torácica.
4. A tosse, como sintoma isolado, é uma manifestação frequente de asma nas
crianças.
5. Define-se tosse crónica por tosse com duração superior a oito semanas.

137
3. Assinale a afirmação VERDADEIRA sobre as hemoptises(2015):
1. A principal causa de hemoptises é a inflamação crónica devida a asma.

2. A hemorragia alveolar pode manifestar-se como hemoptises e tem origem em
artérias brônquicas de elevada pressão arterial.
3. A causa mais frequente de hemoptises em países desenvolvidos é a infecção das
vias aéreas de médio calibre, geralmente de etiologia viral ou bacteriana.
4. A nível mundial, as causas mais frequentes de hemoptises são as doenças
inflamatórias como o lúpus e a granulomatose de Wegener.
5. Consistem na presença de sangue nas secreções respiratórias e podem ter origem
em qualquer parte das vias respiratórias, incluindo nasofaringe.
FIM
COUGH AND HEMOPTYSIS – Chapter 48
HIPOXIA AND CIANOSIS – Chapter 49
PALPITATIONS –Chapter 52
HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 19TH EDITION
Dúvidas?
sarabanaco@hotmail.com
Sara Lisa Pinho

Dezembro de 2017

Tosse e Hemoptise Hipxia e Cianose Palpitaes Definitivo Alunos

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Tosse e Hemoptise

HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 19TH EDITION

Sara Lisa Pinho

= Frase estranha ou curiosa

COUGH AND HEMOPTYSIS – HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL

Sara Lisa Pinho

Tosse e Hemoptise Cursos Presenciais de Preparação para o Exame da Especialidade

Tosse e Hemoptise Cursos Presenciais de Preparação para o Exame da Especialidade

Risco de reter secreções e Pode ser esgotante

• Complicações: emese, síncope, dor

Tosse e Hemoptise Cursos Presenciais de Preparação para o Exame da Especialidade

A TOSSE é frequentemente um indício da presença de

Em muitos casos, a tosse é expectável e aceite como uma manifestação de doença

Contudo, tosse persistente na ausência de outros sintomas comummente faz com

Tosse e Hemoptise Cursos Presenciais de Preparação para o Exame da Especialidade

É desencadeada pela estimulação de NERVOS SENSORIAIS

Reflexo da Tosse Pode ser iniciado por ESTÍMULOS QUÍMICOS (capsaicina)

RECETOR VANILÓIDE TIPO 1 (canal de iões catiónico)

Meato acústico externo (ramo auricular nv

Tosse e Hemoptise Cursos Presenciais de Preparação para o Exame da Especialidade

ADUÇÃO das cordas vocais

Contração dos músculos expiratórios

Relaxamento súbito da laringe FLUXO EXPIRATÓRIO RÁPIDO

Contração músculo liso brônquico + compressão dinâmica das vias aéreas

Tosse e Hemoptise Cursos Presenciais de Preparação para o Exame da Especialidade

O reflexo da tosse envolve uma série

Tosse e Hemoptise Cursos Presenciais de Preparação para o Exame da Especialidade

Uma respiração profunda antes da tosse optimiza a função dos músculos

Uma série de acessos de tosse com volumes pulmonares sucessivamente

Tosse e Hemoptise Cursos Presenciais de Preparação para o Exame da Especialidade

Uma tosse fraca ou ineficaz compromete a capacidade de

Fraqueza, paralisia ou dor

Tosse e Hemoptise Cursos Presenciais de Preparação para o Exame da Especialidade

A força da tosse é geralmente medida QUALITATIVAMENTE:

Tosse e Hemoptise Cursos Presenciais de Preparação para o Exame da Especialidade

A tosse raramente leva o doente a procurar o médico

Asma A tosse acompanhada de sibilos, dispneia e aperto torácico após

Em alguns casos, a TOSSE é dominante ou o único sintoma e pode ser de duração

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A DURAÇÃO da tosse é uma pista para a sua etiologia

AGUDA SUBAGUDA CRÓNICA

Detalhes como o som, momento de ocorrência durante o dia e

Tosse e Hemoptise Cursos Presenciais de Preparação para o Exame da Especialidade

O exame físico procura pistas quanto à presença de doença cardiopulmonar

O exame dos canais auditivos e membranas timpânicas (irritação da

A tosse pode ser uma manifestação de doença sistémica, como

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Virtualmente TODAS as avaliações de tosse crónica merecem um Rx tórax

Tosse PERSISTENTE sem outros sintomas ou anomalias ex físico PODE

3) NEOPLASIA PULMONAR (na população mais velha)

4) TUBERCULOSE PULMONAR (em todo o mundo)

RX TÓRAX Avaliação da anomalia radiográfica para explicar a tosse

Tosse e Hemoptise Cursos Presenciais de Preparação para o Exame da Especialidade

Num doente com tosse crónica produtiva, o exame da

Expetoração de APARÊNCIA PURULENTA deve ser enviado para cultura

O exame citológico do expetoração MUCÓIDE pode ser útil para avaliar

Expetoração COM SANGUE (estrias de sangue, sangue misturado com

Tosse e Hemoptise Cursos Presenciais de Preparação para o Exame da Especialidade

TOSSE CRÓNICA + RX TÓRAX |N|

É comummente dito que:

2) a drenagem pós-nasal , correspondem a mais de 90% dos

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5. Bronquite Eosinofílica Crónica

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