Articulações 09/05/2016

Proposta de aula: abordagem do exame físico das articulações ao invés de um caso clinico.

Todo exame físico tem etapas próprias e o exame das articulações pare ser o mais anatômico de
todos. Para exame de articulações, poucos recursos são necessários. Ex: exame de tórax e
cardíaca requer conhecimento fisiopatológico: como é gerado determinado ruído, o que causa
um determinado sopro, o que significa das uma das bulhas, os melhores focos de ausculta. Já o
exame de articulações não: “alguém que não tenha o conhecimento de semio-técnica é capaz
de fazer o exame das articulações se tiver apenas um pouquinho de bom senso e se conhecer
bem a anomia das estruturas. ”

Quais são as etapas do exame físico de articulação?

Inspeção: observar a região a ser analisada. Avaliar a forma da região examinanda. Olhem o
formato; observem proeminências ósseas e os respectivos acidentes ósseos que as originam.

Importante: todo órgão par deve ter exame comparativo: cotovelos, punhos, joelhos,
tornozelos, temporomandibular, sacro-ilíaca. Nas articulações, apenas as da coluna vertebral
que são únicas.

Posição das estruturas: para o exame físico, devemos lembrar que a posição anatômica não é a
posição de repouso, sendo apenas uma referência. A posição de repouso dos antebraços está a
meio caminho da pronação e supinação. Os dedos semi-extendidos e mãos encontram-se semi-
flexonadas.

Massa muscular: grande parte da estabilidade articular é dada exatamente pelos tônus
musculares. Grande parte das lesões articulares está relacionada ao desequilíbrio muscular

Sinais inflamatórios ou flogisticos: relacionados a artrite. Apresentação da tríade de inflamação:

dor, calor edema e rubor. Inflamações profundas podem não apresentar rubor. Rubor pode não
ser identificado em indivíduos afrodescendentes.

Obs: dor articular: artralgia; mialgia; dor muscular

Artrite: inflamação na articulação; colecistite: inflamação na vesícula biliar...

Artrite reumatoide: processo patológico no qual existe formação de anticorpos contra a própria
articulação gerando processo inflamatórios que, ao longo dos anos, tende a gerar deformação
da articulação.
Artrite séptica: inflamação bacteriana com presença de pus com pH baixo complicação pertuito
(fenda estreitada) com superfície: formação de fistula com drenagem espontânea do processo.
Macrófagos e neutrófilos atacam agente invasor bem como tecidos invadidos (Staphilococcus
sp.)

Derrame articular: drenagem como parte de análise diagnóstica pode causar contaminação que
terá evolução para artrite séptica.

Artrite gonocócica: infecção genital atingindo joelhos, sobretudo em mulheres devido ao

tamanho do canal urinário.

Mão reumatoide: desvio medial causado por sub-luxação de articulações metacarpo

falangeanas. Trata-se de uma subluxação pus não há deslocamento completo da articulação.
Conduto, devido ao processo inflamatório crônico, a redução (posicionamento normal da
articulação comum em sub-luxações mecânicas) “Puxar o dedo e colocar no lugar- algo tão
simples que muitas vezes a própria pessoas acaba colocando no lugar” fica inviabilizado. Livros
de propedêutica classificam como desvio ulnar. Livros mais antigos chamam de desvio cubital.

Articulação Inter falangeana distal: deformidade dos dedos em pescoço de cisne. Projeção
posterior da base da primeira falange rompe aponeurose extensora. Rasga e entra entre as duas
aponeuroses extensoras.

Obs: tratamento com anticorpos monoclonais impedem progressão da doença embrora o

tratamento tardio não seja capaz de corrigir deformidade.

Osteoartrose: doença degenerativa articular: deformação meramente associada ao

envelhecimento. Espécie humana não evoluiu para viver tanto quanto vive na atualidade devido
aos avanços médicos. Articulações mais utilizadas são comprometidas.

Parte distal das bases articulares é desgastada. Ossos começam a se desgastar gerando um
estímulo osteogênico que causa deformidades Inter falangeanas. Frequentemente, não há
simetria. São denominados Nódulos de Bouchard nas falanges proximais e nódulos Heberden
nas distais.

Obs: Coeficiente de dilatação também se verifica no corpo. Articulações sofrem com mudança
de temperatura visto que tracionam estruturas periarticulares, sobretudo as do periósteo que é
inervado diferente dos ossos. “Joanete começou a doer. Acho que vai mudar a temperatura!
Frase não é mentirosa. ” Pacientes com febre também sentem dor nas articulações devido a
ação de Inter leucinas circulantes.
O joanete é uma deformação articular: mudança do posicionamento (metatarso e falange
próximas com desvio lateral produzindo uma proeminência. Grandes candidatas a isso são
moças que fazem uso de salto alto. Peso do corpo não é distribuído adequadamente pela planta
do pé em pararelo com bico fino. “Ainda mais se forem aqueles scarpins! ( ͡ º ͜ʖ ͡º)” Antigamente,
era bonito mulher ter mão e pés pequenos. Usavam número menor. Como não era possível
mudar posição do calcâneo, dedos ficavam comprimidos e o peso, apoiado sobre metatarso e
falange. Soma-se a isso o padrão de beleza com sobrepeso, que aumenta carga. Há uma
tendência que o primeiro dedo salte sobre o segundo. ”

Posicionamento dos membros inferiores. Deformidades que não são necessariamente

patológicas. Contudo, em grau acentuado, comprometem mobilidade e implicam em sobrecarga
nas articulações. Joelho como ponto de referência para classificação. “Pernas em tesoura”ou
genovalgo: sobrecarga dos ligamentos colaterais mediais (tensionados) e menisco lateral.
“Pernas arqueadas” ou Genovaro: sobrecarga ligamentos colaterais laterais (tensionados) e
menisco medial.

Ballet/Futebol: exercícios fortes com tendência de joelhos divergentes. (Genuvaro)

Obs: Raquitismo apresenta padrão genuvaro em virtude da deformação da canela (Tíbia e fíbula)
e não das articulações.

Etapas exame físico:

Palpação: verificar dor, calor, edema (derrame articular: aumento de liquido sinovial causando
flutuação da articulação, semelhante ao que ocorre em ascite e abcessos). Pode causar dor em
virtude da distensão da capsula articular.

Movimentação da articulação: própria de cada articulação. Joelho realiza apenas flexão e

extensão. Movimento deve ser feito de duas formas: paciente realiza o movimento e o avaliador,
em seguida, realiza o movimento para o paciente. Em doenças articulares, o movimento não
ocorre em ambos os casos. Doença não articular não inviabiliza a movimentação pelo avaliador
(salvo a longo prazo, com a atrofia da musculatura relacionada à articulação). Ex: ruptura do
tendão patelar: compromete capacidade de extensão. Mas se o co-examinador auxiliar a
movimentação, a extensão é possível.

Crepitação: como se houvesse areia entre as articulações. A cartilagem articular juntamente

com o liquido sinovial cria uma superfície lisa. A presença desse sinal indica o desgaste da
cartilagem. Muitas das doenças articulares iniciam-se com o processo de desgaste.
Arco de movimento: Avaliação da amplitude do movimento assim como o desenho descrito por
ele.

Especificamente sobre a articulação do joelho:

Cisto de Baker: dilatação da capsula articular. É uma proeminência em forma de bola de gude
na face posterior do joelho.

Ligamento Colateral Tibial(Medial); Ligamento Colateral Fíbular (Lateral); Ligamento Cruzado

Anterior; Ligamento Cruzado Posterior; Menisco Lateral e Menisco Medial (os dois últimos
encontram-se no interior da articulação).

O LCA é o maior responsável pela estabilidade articular. Consequentemente, é o mais

frequentemente lesionado. Serve como eixo para movimentos giratórios do joelho e é
tensionado durante flexão. Pode se romper depois da ruptura do LCT e menisco medial: ”Tríade
infeliz”. Lesão comum na qual o individua encontra-se com o peso sobre uma das pernas
havendo rotação lateral do Fêmur e medial da perna. Também por desvio anterior da coxa
(perna fixada sofre um impacto).

As rupturas de menisco costumam acometer o menisco medial (menisco lateral tem uma certa
mobilidade que dificulta sua ruptura). A dor causada pela rotação lateral da tíbia sobre o fêmur
indica lesão no menisco lateral enquanto que a dor a rotação medial da tíbia sobre o fêmur
indica lesão no menisco medial.

Movimentos de exame físico do joelho:

Movimento da Gaveta Anterior: fixa-se a pé do paciente e puxa-se com a outra. O movimento

análogo a abertura de uma gaveta indica ruptura do LCA que limitaria essa ação.

Movimento da Gaveta Posterior: fixa-se o pé do paciente e empurra-se com a outra. O

movimento análogo ao fechamento de uma gaveta indica ruptura do LCP que limitaria essa ação.

Obs: O teste de Pivot-Shift é utilizado para avaliar a integridade do ligamento cruzado anterior
(LCA). O doente encontra-se de barriga para cima. O examinador deve levantar a perna testada
com o joelho totalmente estendido, colocar a palma de uma das mãos por trás da cabeça da
tíbia e usar a outra mão para agarrar a tíbia, enquanto palpa a linha articular medial. Enquanto
mantém uma força em valgo e rotação interna da tíbia durante o teste, lentamente flexionar o
joelho do paciente. Um teste positivo ocorre quando o prato tibial lateral começa a subluxar
anteriormente e volta para a posição neutra quando flexiona o joelho até cerca de 30 graus.

Obs: Em caso de ruptura parcial dos ligamentos colaterais a realização desse exame não é capaz
de agravar a lesão. Causa dor e não aumento da amplitude de movimento.

A ruptura do ligamento cruzado não inviabiliza os movimentos. Na copa do mundo de 86, Zico
jogou sem o LCA. A cada jogo, o joelho inchava requerendo compressas de gelo e infiltrações de
corticoides, limitando o desempenho. Esse tipo de lesão não requer, necessariamente,
tratamento cirúrgico, sobretudo nos pacientes em que o risco pode superar o benefício. Em
pacientes idosos, por exemplo, fisioterapia e musculação podem assegurar uma vida normal
visto que fortalecem a musculatura. O principal objetivo deste tratamento é dar estabilidade
dinâmica ao joelho através do reforço muscular. Será possível correr em linha reta, e realizar
exercícios de giro, como natação e bicicleta. O tratamento cirúrgico pode ocorrer por meio a
sutura do ligamento rompido ou pelo enxerto do semitendíneo.

Avaliação da integridade do Ligamento colateral Medial (Estresse em valgo)

Com uma mão na face lateral do fêmur distal e outra na face medial distal da perna, aplica-se
uma força (movimento valgisante). A presença de dor demonstra possível lesão de ligamento
colateral medial.

Avaliação da integridade do Ligamento colateral Lateral (Estresse em varo)

Com o joelho do paciente estendido, o examinador vai apoiar uma mão na face medial do fêmur
distal e outra na face lateral distal da perna e aplicar uma força (movimento varisante). Dor
demonstra possível lesão do ligamento colateral lateral.

Obs: “Bocejo articular”- Jargão que significa a existência de um movimento anormal, que não
deveria existir numa situação em que é limitado por ligamentos.

Exame de menisco

Teste Pivot (é um teste diferente do Shift)

Paciente deitado, em decúbito dorsal ou ventral, flexiona-se o membro e, segurando o

tornozelo, realiza-se a rotação medial, jogando o côndilo tibial sobre o côndilo medial medial .

Teste de McMurray

Com o paciente deitado, decúbito dorsal, o examinador segura o joelho e palpa a linha
interarticular com o polegar de um lado e os dedos do outro, enquanto que a outra mão segura
a planta do pé e atua de modo a suportar o membro e proporcionar o movimento desejado.
Neste caso o examinador em seguida, aplica uma tensão de valgo ao joelho, enquanto que, com
a outra mão, roda externamente a perna e estende o joelho. Dor e/ou um estalido enquanto
executa esta manobra pode indicar uma ruptura do menisco medial. Para examinar o menisco
lateral, o examinador repete esse processo, mas aplica um uma força para varo no joelho e
rotação medial da tíbia antes de estender o joelho mais uma vez.

Eventualmente, a ruptura do menisco deixa um corpo solto, assim como rolamento desgastado
do pneu de um carro. Isso pode causar um travamento da articulação do joelho, dificultando
movimento.

Atualmente, não se faz a remoção do menisco: ”Ruim com ele, pior sem ele!” Sua retirada
compromete a estabilidade do joelho.