DECLARACIÓN JURADA

Barranca, 20 de agosto del 2017

Yo, ROSMERY CUELLAR AVILA, natural de Ambo, departamento de Huánuco. Hago la

presente declaración jurada con el propósito de gestionar mi partida de nacimiento y
luego gestionar mi inscripción ante la RENIEC. Señores de la RENIEC le comunico que,
yo quede huérfana de padres, a la edad de doce años porque mi padres lo mataron en
la época del terrorismo y al quedarme sola comencé a trabajar, desde muy pequeña,
solo me recuerdo que yo estudie segundo año de primaria, sin documentos en el
pueblito de Rondus, el cual fue incendiado y quemado por los terroristas, mis padres
nunca me registraron, es por este motivo que comienzo hacer mis gestiones, ante
RENIEC en el mes de mayo del año 2017. También les comunico que yo fui la única hija
de mis padres, mi padre se llamó AGEO CUELLAR Y mi madre se llamó JULVIA AVILA.
Hago la presente declaración jurada instruida de las acciones administrativas y penales
a la que me vería sujeta en caso de falsedad de la presente declaración jurada.

Yo nací el día 31 de agosto de 1971, mi domicilio actual es en el centro poblado de

Alpacoto, distrito de Supe Pueblo, Provincia de Barranca, Departamento de Lima, Km.
19 carretera a Caral .esperando haber cumplido con ustedes con este requisito que
me faltaba, estampo mi firma e impresión dactilar, en señal de conformidad de todos
los datos consignados en la presente declaración jurada.

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ROSMERY CUELLAR AVILA