HISTORIA CLINICA

FILIACION
PACIENTE FLORES ASCENCIO CAROLINA

EDAD APARENTE 55 años Edad 50 años Fascie ANAMNESIS Directa SERVICIO Trasplante Hepático

PACIENTE Flores Ascencio Carolina SEXO Femenino RAZA Mestiza TELÉFONO 4941934
PROCEDENCIA Jauja LUGAR Y TIEMPO DE RESIDENCIA Lima 20 años OCUPACIÓN Profesora G .INST Sup

DIRECCIÓN Calle Lisboa I-24 Los Portales de Javier Prado – Ate RELIGIÓN católica ESTADO CIVIL Casada

PERSONA RESPONSABLE Rubelinda Ascencio PARENTESCO Madre FECHA INGRESO 02/06/2018 HORA 2:00pm

MODO DE INGRESO Emergencia FECHA INGR.SERVICIO 02/06/2018 HORA 3:00pm Fecha HC 04/ 10/2018

ENFERMEDAD ACTUAL
SINTOMAS PRINCIPALES FIEBRE, TOS PRODUCTIVA, DIARREA, NAUSEAS

TIEMPO DE ENFERMEDAD 11 días EPIS.ACTUAL ------- FORMA DE INICIO INSIDIOSO CURSO REGRESIVO

RELATO CRONOLOGICO

Paciente con antecedente de Cirrosis Biliar Primaria diagnosticada en 1998 en el hospital Cayetano Heredia,
Cirugía Ginecológica de Ovario Izquierdo en el 2000 en Hospital de Essalud de Vitarte, Cirugía Ginecológica por
embarazo Ectópico en el 2004 en Hospital Grau, trasplante hepático en el 2014 en el Hospital Guillermo
Almenara.

Paciente refiere que hace 11 días presenta fiebre, tos productiva al inicio de color “marron” luego
“transparente”, nauseas post ingesta de alimentos, no vomitos, hace 6 días acude a Emergencia del Hospital
Nacional Guillermo Almenara donde le tratan con amoxicilina y una ampolla que no recuerda el nombre, pero
persiste el cuadro clínico y ahora se asocia a deposiciones liquidas hasta 4 cámaras por día por lo cual vuelve
a la Emergencia del Hospital y se le hospitaliza en el Servicio de Trasplante Hepático

FUNCIONES BIOLOGICAS
APETITO Aumentado – normal: 3 Comidas diarias / dieta normal

SED Conservado – normal: 3 litros diarios

SUEÑO Conservado, normal: 7 horas diarias, alterado antes de hospitalización 5 horas diarias

ORINA Conservado, Color: amarillo claro, no dificultades al orinar

DEPOSICIONES Conservado, 2 veces al día, no dificultades al realizarlas

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS

GESTACION

PARTO Domiciliario, eutócico/9 meses, sin controles prenatales, sin complicaciones durante y post parto

DESARROLLO PSICOMOTOR Normal sin dificultades

MENARQUIA 12 años MENOPAUSIA 35 años CATAMENIAL ------- antes 30/4

USO DE ANTICONCEPTIVOS No EDAD INICIO RS 14 años N° PAREJAS 3 RELACION Heterosexual

G( 1 ) P( 0 ) A( 1 ) HV ( 0 ) HM ( 0 ) FUR
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
ENFERMEDADES DE INFANCIA Niega

ENFERMEDADES HEREDITARIAS Niega

ENFERMEDADES PREVIAS

 Cirrosis Biliar Primaria diagnosticada en 1998 en el hospital Cayetano Heredia, tuvo ascitis, niega
encefalopatía
 Fenómeno de Raynaud diagnosticada hace 6 años en control por consultorio externo de reumatología
del Hospital Almenara, en seguimiento por posible esclerosis sistémica
 Anemia Ferropénica en enero 2009, tratamiento con sulfato ferroso

CIRUGIAS

 Cirugía Ginecológica de Ovario Izquierdo en el 2000 en Hospital de Essalud de Vitarte

 Cirugía Ginecológica por embarazo Ectópico en el 2004 en Hospital Grau
 Trasplante Hepático en el 2014 en el Hospital Guillermo Almenara

TRANSFUSIONES Si, en cirugías y recientes por presentación de Hemorragia Digestiva Alta

HTA Niega

DM Niega

INFECCIOSAS Niega

TBC

DISLIPIDEMIAS Niega

ALERGIAS A MEDICAMENTOS Niega

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

VIVIENDA Casa de 1 piso, Material de Adobe, Servicios básicos (Agua, luz, desagüe), no hacinamiento (4
personas / 4 habitaciones), a 1 cuadra de la Avenida y cerca a un Parque

ALIMENTACION Dieta (Predominio: Pollo y Verduras), No come Frituras, Carne roja. Liquido: agua e infusiones.

ASEO PERSONAL Baño interdiario, con cambio de ropa completo, aseo dental 2/ dia

VESTIMENTA De acorde a la estación, abrigada TRABAJO Estable – Dependiente

CONDICION SOCIO ECONOMICA Media, Ingreso de 1800 OCUPACIONES ANTERIORES Niega

SITUACION SOCIAL Paciente se considera una persona reservada RESIDENCIAS PREVIAS Jauja

VIAJES RECIENTES Niega CRIANZA DE ANIMALES Niega ALERGIA Niega INMUNIZACIONES Dosis Completas

HABITOS NOCIVOS: ALCOHOL Niega, hace 11 años bebia socialmente (1 vez cada dos meses), solo cerveza

TABACO Niega DROGAS Niega CAFÉ Niega TÉ Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES

¿VIVE?
FAMILIARES EDAD ENFERMEDAD/ CAUSA DE MUERTE
SI NO
PADRE X 80 Diabetes, Hipertensión Arterial
MADRE X 65 Diabetes, Depresión
 CONYUGE X 60

EXAMEN FISICO
FUNCIONES VITALES

PRESIÓN ARTERIAL 100/60 TEMPERATURA 36,5° C . FRESPIRATORIA 18 F. CARDIACA 88

SOMATOMETRIA PESO 51 kg TALLA 1.55 cm IMC 21.23 PESO IDEAL 47.43-49.80

EXAMEN GENERAL

ESTADO GENERAL Buen estado ACTITUD Despierta, Colaboradora GRAVEDAD No

ESTADO DE NUTRICION E HIDRATACION Buen estado Nutricional, Buena Hidratación

TIPO CONSTITUCIONAL Normosomico

ESTADO CONCIENCIA Y GRADO COLABORACION Consciente y Colaboradora E. Glasgow (RO 4, RM 6, RV 5)

PIEL Y MUCOSAS No Ictericia, No edemas, buena hidratación

TCSC Algo Disminuido

OSTEO-ARTICULAR

LINFATICOS No adenopatías Palpables

EXAMEN REGIONAL

CABEZA

 CRANEO Normocéfalo, cabello negro delgado con implantación débil, pestañas y cejas pobladas
 REGION ORBITARIA Movimiento Ocular conservado, Escleras claras, conjuntivas rosadas
 REGION NASAL Nariz Aguileña, cornetes inflamados rojizos
 REGION AURICULAR Y MASTOIDES Perdida del Oído izquierdo por TBC
 REGION ORAL Lengua seca y ligeramente partida, piezas dentarias incompletas (ausencia del 1er
Molar izquierdo y ausencia del 1er Molar derecho),en regular estado de conservación con curaciones
molares en dientes superiores, presencia de abundantes puntos rojo violáceos de bordes irregulares
de 3 mm de diámetro en labios (predominio inferior), lengua, vestíbulo, paladar blando, encías
inferiores
 OROFARINGE Amígdalas ligeramente inflamadas

CUELLO

 Inspección Simétrico, no presencia de Ingurgitación Yugular

 Palpación No se palpa Tiroides ni ganglios linfáticos, no frémitos
 Auscultación no soplos

TORAX Y MAMAS

 Inspección estrías moradas alrededor de la areola de color marrón y bordes definidos

 Palpación No nodulos, No masas

PULMONES

 Inspección Tórax normal, respiración normal (no taquipnea ni bradipnea), no tirajes, expansión
torácica conservada
  Palpación Amplexación conservada, vibraciones vocales conservada, no frémitos, no presencia de
enfisema subcutáneo
 Percusión sonoridad normal, no matidez en pulmones
 Auscultación Murmullo vesicular normal, no soplos, no ruidos agregados, no frote pleural, no
alteraciones de la auscultación de la voz

CORAZON

 Inspección No deformaciones de la región precordial, no choque de punta, no taquicardia

 Palpación No frémitos, No choque de punta
 Auscultación Ruidos cardiacos rítmicos, No soplos, No 3er ni 4to ruido, No desdoblamiento, no frote
pericárdico

ABDOMEN

 Inspección Abdomen ligeramente excavado, simétrico, movilidad con la dinámica respiratoria, no

circulación colateral, presenta cicatriz de Kocher, cicatriz umbilical normal, coloración conservada,
cicatriz transversa en fosa iliaca derecha
 Auscultación Ruidos Hidroaéreos normales, no soplos, no bazuqueo gástrico, ni borborigmos
 Palpación abdomen frio, sensible al tacto, no reacciones herniarias, no signo de la oleada, Signo de
Mc Burney (-) Signo de Murphy (- ) Signo de lance (-) Signo del Psoasiliaco (-) Signo del obturador (-)
 Percusión Sonoridad normal, no timpanismo, no matidez desplazable SPAM HEPATICO