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CÓPIA CONTROLADA

PROTOCOLO HSL
MONITORAMENTO DE VANCOMICINA
Documentação Operacional
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1. INTRODUÇÃO

A vancomicina representa uma das drogas de escolha para o tratamento de

Staphylococcus—
- aureus resistente à oxacilina. O monitoramento terapêutico de vancomicina é uma estratégia útil para
seevitarem falhas terapêuticas por subdosagem, melhorar a penetração nos tecidos infectados e
prevenirresistência bacteriana.
O monitoramento da vancomicinemia visa a atingir o alvo terapêutico, sendo de 10 a 15
mg/L para infecções leves e de 15 a 20mg/L para infecções graves. Valores inferiores a
10 mg/L podem gerar falha terapêutica e induzir resistência bacteriana e valores
superiores a 20-25 mg/L são potencialmente tóxicos.
Para garantir a máxima eficácia da droga, recomenda-se a administração de dose de
ataque baseada no peso do paciente e de dose de manutenção que garanta níveis de vale
sérico entre 10 e 25mg/L. Torna-se, portanto, necessário o monitoramento dos níveis
séricos de vancomicina (NSV), aumentando a segurança e eficácia terapêutica e
diminuindo a incidência de reações adversas relacionadas à superdosagem.
Para garantir o uso correto do medicamento foi criado um algoritmo para direcionamento
do raciocínio clínico e tomada de decisão pela equipe médica na escolha da dose
apropriada e controle adequado pela enfermagem. As recomendações podem não se
aplicar a um paciente específico. As sugestões baseiam-se em recomendações da
literatura médica, necessitando sempre da avaliação do médico responsável para a decisão
final. Dessa forma, estas recomendações não devem ser encaradas pelo médico, pelos
convênios ou pelas instituições de saúde como medidas obrigatórias.

2. OBJETIVOS
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1. Padronizar o horário da coleta do NSV no vale.

2. Garantir as doses corretas de ataque, manutenção e correção conforme NSV

3. Garantir NSV adequado.

3. DESCRIÇÃO DO PROTOCOLO

O Protocolo de Monitoramento de Nível Sérico de Vancomicina HSL, considerando o

perfil de nossos pacientes, tem como alvo terapêutico níveis séricos entre 10 a 25mg/L e
como proposta a orientação de condutas para obter tais níveis séricos, recomendações
sobre as coleta de amostras de sangue, diluição da vancomicina, horários padronizados
de administração e frequência de coletas para monitoramento e ajuste de doses.
O sangue para a dosagem do nível sérico de vancomicina deverá ser coletado pela
enfermeira ou técnico de enfermagem responsável pela administração do medicamento,
imediatamente antes da instalação da próxima dose, ou seja, no vale.
Não se deve ultrapassar 2g por dose e 6g por dia de Vancomicina. Caso seja necessário
ultrapassar essas doses, deve-se considerar alternativas terapêuticas como Teicoplamina,
Daptomicina ou Linezolida. Sugere-se anti-histamínico (p.ex., difenidramina 25mg EV)
antes da administração de doses ≥ 1,5g para a prevenção de reações adversas ao
medicamento.

Critérios de inclusão
Pacientes em uso de vancomicina EV acima de 18 anos, de ambos os sexos.
Tempo estimado de tratamento superior a 05 dias.

Critérios de exclusão
Pacientes com menos de 18 anos.
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Paciente em uso de vancomicina para profilaxia cirúrgica (previsão de uso <48h).

Pacientes em uso de vancomicina por via oral.

Frequência de monitoramento

1. Pacientes com indicação para monitoramento semanal do nível sérico:

Em uso de vancomicina até 2g por dia e sem condições clínicas relevantes (tabela 1)

2. Pacientes com indicação para monitoramento a cada 48 horas:

Pacientes com condições clínicas relevantes (tabela 1)

Em uso simultâneo de outros fármacos nefrotóxicos (anexo 3)
Pacientes com insuficiência renal

Tabela 1. Aspectos Relevantes

1. Em uso de dose maior que 2g/dia
2. Hemodinamicamente instáveis
3. Acima de 60 anos
4. Queimados
5. Oncológico
6. Obesos (IMC>30)
7. Diabéticos maiores de 50 anos
8. Infecções graves:

- Meningite

- Osteomielite aguda

§ Endocardite

§ Sepse grave

§ Pneumonia
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§ Neutropenia

§ Possível ou provável bacteremia por MRSA

Recomendações para prescrição:

1. Avaliar condições clínicas relevantes (tabela 1)

2. Prescrever dose de ataque por peso (tabela 2)
3. Prescrever dose de manutenção de acordo com o peso e função renal (tabela 3)
4. Programar a 1ª coleta de sangue (NSV), para ajuste de dose, antes da 4ª dose de
Vancomicina
5. Programar coleta de monitoramento em 24h, caso julgue necessário
6. Ajustar a dose de acordo com o resultado do nível sérico (tabelas 4 e 5)

7. Programar a próxima coleta para 48h ou quarta dose quando houver alteração da
dose.

Recomendações para administração:

1. Preparar e infundir o medicamento conforme recomendações (anexo 4)
2. Programar as próximas administrações (aprazamento) e coleta de amostra de sangue
para NSV (anexo 5)
3. Coletar o sangue (NSV) no vale (até uma hora antes da próxima dose)
4. Avaliar o resultado

5. Sugerir o ajuste de dose

Tabela 2. Dose de ataque de vancomicina

Faixa de peso
Clearance 50-59 60-69 70-79 80-89 90 - ≥ 100
(mL/min)
40-49 kg
kg kg kg kg 99kg kg
Qualquer 1500 1750 2000 2000 2000 2000
1250 mg
valor mg mg mg mg mg mg
1000 1000 1250 1500 1500 1750
Diálise 750 mg
mg mg mg mg mg mg
Dose de ataque: 25 a 30mg/kg/dose, EV, considerando o peso atual.

Para pacientes em diálise: 15 a 20mg/Kg.

 Tabela 3. Dose de manutenção de vancomicina
Faixa de peso
Clearance
50-59 kg 60-69 kg 70-79 kg 80-89 kg 90-99 kg ≥ 100 kg
(mL/min)
1000mg a 1250mg a 1250mg a 1500mg a 1500mg a 1750mg a
≥ 100
cada 12h cada 12h cada 12h cada 12h cada 12h cada 12h
1000mg a 1000mg a 1250mg a 1500mg a 1500mg a 1500mg a
90 a 99
cada 12h cada 12h cada 12h cada 12h cada 12h cada 12h
750mg a 1000mg a 1250mg a 1250mg a 1500mg a 1500mg a
80 a 89
cada 12h cada 12h cada 12h cada 12h cada 12h cada 12h
750mg a 1000mg a 1000mg a 1250mg a 1250mg a 1500mg a
70 a 79
cada 12h cada 12h cada 12h cada 12h cada 12h cada 12h
750mg a 750mg a 1000mg a 1000mg a 1250mg a 1250mg a
60 a 69
cada 12h cada 12h cada 12h cada 12h cada 12h cada 12h
500mg a 750mg a 750mg a 1000mg a 1000mg a 1000mg a
50 a 59
cada 12h cada 12h cada 12h cada 12h cada 12h cada 12h
500mg a 500mg a 750mg a 1000mg a 1000mg a 1000mg a
40 a 49
cada 12h cada 12h cada 12h cada 12h cada 12h cada 12h
750mg a 750mg a 1000mg a 1250mg a 1250mg a 1250mg a
30 a 39
cada 24h cada 24h cada 24h cada 24h cada 24h cada 24h
500mg a 750mg a 750mg a 1000mg a 1000mg a 1000mg a
20 a 29
cada 24h cada 24h cada 24h cada 24h cada 24h cada 24h
750mg a 1000mg a 1000mg a 1250mg a 1250mg a 1500mg a
10 a 19
cada 48h cada 48h cada 48h cada 48h cada 48h cada 48h
Hemodiálise
intermitente
500 a 1000mg a cada 48 ou 72h
ou Diálise
peritoneal
Diálise
CVVH, CVVHD ou CVVHDF: 1000mg a cada 24h
contínua

Tabela 4. Ajustes de dose baseado no nível sérico

Nível Sérico
Até 9,9mg/L
De 10mg/L a 14,9mg/L
De 15mg/L a 20,9mg/L
De 21mg/L a 24.9mg/L
De 25mg/L a 30mg/L
Maior que 30 mg/L
Ajuste de dose
Aumentar a dose em 50%
Aumentar a dose em 25%
Manter a dose
Reduzir em 25% a dose
Reduzir em 50% a dose
Não administrar a próxima dose e ajustar conforme o
NSV após 24h

Reintrodução: Quando suspensa devido ao NSV maior que 30mg/mL, conforme o valor do NSV após
24h da suspensão, a Vancomicina deve ser reintroduzida nas seguintes condições:
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Até 9,9mg/L Reduzir em 25% da última dose

De 10mg/L a 19,9mg/L Reduzir em 50% da última dose
De 20mg/L a 24.9mg/L Reduzir em 75% da última dose
Maior que 25mg/L Não administrar e coletar NSV após 24h
Considerar a coleta em 24h após redução de dose para avaliação de nível subterapêutico

Tabela 5. Ajustes de dose baseado no nível sérico em pacientes dialíticos

Até 15mg/L Aumentar em 25% a dose
De 15mg/L a 19,9mg/L Manter a dose administrada
De 20mg/L a 29.9mg/L Reduzir em 50% a dose
Não administrar e coletar NSV após 24h

Se,

NSV< 9mg/L reduzir 25% da última dose

Maior que 30mg/L
10< NSV< 19mg/L reduzir 50% da última dose

20< NSV< 24mg/L reduzir 75% da última dose

NSV>25mg/L não administrar e colher novamente após

24 h

Indicadores relacionados com o protocolo

1-Conformidade com a administração da dose de ataque

2-Conformidade com a coleta do nível sérico adequado, no vale, após steady state.

3-Atingimento do nível sérico adequado de vancomicina [10 a 25 mg/L] nas primeiras

48h do início do tratamento

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4-Taxa de níveis tóxicos durante o tratamento, definido como qualquer valor acima de 25

mg/L.

ANEXOS

ANEXO 1. Conceitos
básicos em farmacologia
Meia-vida: a meia-vida (t1/2) é o tempo necessário para que a concentração
plasmática de determinado fármaco seja reduzida pela metade.

Steady state ou estado de equilíbrio: é o

ponto em que a taxa de eliminação do fármaco é
igual à taxa de biodisponibilidade, ou seja, é quando o fármaco encontra-se em
concentração constante no sangue, geralmente após um período equivalente a 4 a 5
meias-vidas.

Dose de ataque: é a dose de determinadofármaco que deve ser administrada no início

do tratamento, com o objetivo de atingir rapidamente a concentração alvo.

“Clearance” ou depuração: é a medida da capacidade do organismo de eliminar um

fármaco. Esta medida é dada pela soma da capacidade de biotransformação de todos
os órgãos metabolizadores. Assim, se um fármaco é biotransformado nos rins, fígado
e pulmões, o clearance total é a soma da capacidade metabolizadora de cada um
desses órgãos, ou seja, é a soma do clearance hepático, com o clearance renal e o
clearance pulmonar.

ANEXO 2. Aspectos farmacocinéticos da vancomicina

Absorção: Oral: pobre; Intramuscular (IM): errática; Intraperitoneal: ~38%.

Metabolismo: Não metabolizado

Distribuição: Ligação a proteínas: ~10 - 50%. Volume de distribuição (Vd) = 0,4 - 1L/kg
(adultos: 0.864L/kg). Amplamente distribuída nos tecidos e fluidos.

Excreção: Endovenosa (EV), urina de 75 a 100% como fármaco inalterado; Oral,

principalmente fezes.
Meia-vida: Em adultos ~6 horas (4-11 horas) e significativamente prolongada na
insuficiência renal (até 7,5 dias).
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IM = intramuscular EV = endovenosa Vd = volume de distribuição

ANEXO 3. Medicamentos Nefrotóxicos

1. Aciclovir 9. Contraste iodado
2. Aminoglicosídeos 10. Derivados da platina
3. Anfotericina B 11. Foscarnet
4. Antiinflamatório não hormonal 12. Ganciclovir
5. Bloqueador do receptor de angiotensina 13. Inibidor da enzima de conversão de
II angiotensina;
6. Ciclosporina 14. Polimixinas
7. Cefalosporinas de 1ª geração 15. Sulfametaxol-trimetropina
8. Cidofovir 16. Tacrolimus

ANEXO 4. Volume de diluição e tempo de infusão

Dose calculada Volume Volume mínimo Tempo de infusão
recomendado (CVC e restrição (aproxim. ≤15
hídrica) mg/min)
500 a 1000mg 250mL 100mL 60 minutos
1250 a 1500mg 250mL 150mL 90 minutos
1750 a 2000mg 350mL 200mL 120 minutos
A concentração final de 5mg/mL e tempo de infusão de aproximadamente
15mg/minuto reduzem os riscos de ocorrência da “síndrome do homem vermelho”
(rash eritematoso na face, tórax e membros superiores) e outros eventos relacionados
à velocidade de infusão como, hipotensão, rubor facial, eritema, urticária e prurido.
Em casos de restrição hídrica e administração por CVC, a concentração máxima pode
chegar a 10mg/mL.
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Para controle do tempo de infusão recomenda-se a utilização de equipamentos de

bomba de infusão para reduzir falhas com o processo manual e interferentes
relacionados ao acesso do paciente.
CVC: cateter venoso central

ANEXO 5. Aprazamento padronizado

Horários de administração
a cada 12 horas: 06h 12h 18h 24h a cada 08 horas: 08h 16h 24h ou 06h 14h
Primeira Próximo 22h
Administração Aprazamento
00 - 03h 12h
04 - 09h 18h
10 - 15h 24h
16 - 21h 06h
22 - 23h 12h
Para evitar falhas na coleta fora do vale, sugerimos a padronização do horário da
administração, que deve ocorrer próximo às coletas de rotina, conforme descrito
acima. Assim a primeira dose será administrada em caráter de urgência e a segunda
dose será ajustada para o horário mais próximo do horário original.

BIBLIOGRAFIA
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Blot et al. (2014). Does contemporary vancomycin dosing achieve therapeutic targets in a heterogeneous
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Instituto H.Pardini. (s.d.). Monitoramneto de Drogas Terapêuticas. Acesso em 2014 de
outubro de 29, disponível em http://www.hermespardini.com.br/
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Micromedex. (s.d.). Vancomycin Avaliações do DRUGDEX. Acesso em 2014 de outubro de 02, disponível
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Rybak, M., Lomaestro, B., & Rotschafer, J. (2009). Therapeutic monitoring of
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Acesso em 2014 de Outubro de 29, disponível em http://idmp.ucsf.edu/
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Acesso em 2014 de outubro de 29, disponível em UCSF Medical Center: http://clinicalpharmacy.ucsf.edu
UpToDate. (s.d.). Vancomycin: Drug information Lexicomp. Acesso em 2014 de outubro de 02, disponível
em www.uptodate.com

Observação: a dose habitual de 1g 12/12h, realçada na tabela em amarelo, é a dose

recomendada apenas para uma parte dos pacientes, quando baseada no peso e
função renal (tabela 3).