HIS RIA

CLí ICA
LAB
 Or Rodolfo Nava He rrl~ode¡. Profe~or . Oepa namen to de Salud Pública Facultad de M edicioa, UNAM 2005

HISTORIA CLíNICA LABORAL

la historia clínica laboral es un instrumento de recolección de información sistemat izada de

datos individuales en torno a los antecedentes laborales y exposición actual a factores de riesgo
presentes en el ambiente de trabajo, y sus repercusiones en la salud de los trabajadores
ocupacionalmente expuestos .

Su formato deriva de la historia clínica clásica utilizada en pa cientes hospitalarios.

Para conocer el estado actual de salud del paciente trabajador y su relación con las condiciones
de trabajo a las cuales se expone cotidianament e, se requiere aplicar la historia clínica
trad iciona l, incluyendo los antecedentes laborales y exposición actu al en el trabajo.

1. los objetivos de la historia clínica laboral son :

1. Conocer los antecedentes laborales del trabajador, que sean trascendentes para conocer
su estado de salud .

2. Relacionar el estado de salud del trabajador, con sus antecedentes ocupacionales y su grado y
t iempo de exposición a los diversos factores de riesgo en el ambiente de trabajo donde éste
labora .

3. Orientar y facilitar al médico clínico la integración del diagnóstico etiológico, cuando se

trate de padecimientos generados o relacionados con el trabajo.

4. Deriva r oportunamente al paciente sospechoso de sufrir un padecimiento generado o

relacionado con el trabajo, con el especialista que considere diagnosticará el padecimiento.

5. En caso necesario, orienta r el tratamiento y la prevención, dirigidos especificamente.

Al aplicar la historia clínica laboral, es indispensable que el médico sea sumamente cuidadoso y
exhau stivo en la búsqueda de aquellos datos que lo lleven a la conclusión diagnóstica o al menos
a la sospecha de que el padecimiento está relacionado con el trabajo que el paciente dese mpeña
o ha desem peñado . El interrogatorio de los an t ecedentes laborales debe se r completo,
explorando desde la primera actividad laboral desempeñada, ha sta las características del trabajo
actua l.
 Dr RodoJfo Nava Hern ~nóel Profesor. Departamento de Salud Publica. facu!t¡d de Medicina, UNAM 2005

11. Interrogatorio de la descripclón de cada una de las actividades desempeñadas durante la vida
laboral del paciente, debe ser amplia y detallada, Incluyendo:

l. Nombre de la (sl empresa(sl, fábrica(sl, etc., donde ha trabajado.

2. Actividad productiva o de servicio que lleva a cabo la empresa, fábrica, etc., donde el
pacie nte ha trabaja do.

3. Descripción deta llada de ca da actividad laboral que ha desempeñado el paciente.

4. Fecha de inicio y t érmino en cada puesto desempenado.

5. Rotación de puestos de trabajo: describir la actividad que ha llevado a ca bo en cada

puesto, V cada cuanto tiempo era ca mbiado.
6. Rotación de turno de trabajo: describir cada cuanto tiempo era cambiado de turno y cual
era el horario de trabajo en cada uno.

7. Factores de riesgo a los que estuvo expuesto.

8. Tiempo de exposición a cada uno de los factores de riesgo referidos por el paciente, por
jornada de trabajo.

9. Tiempo de exposición a cada un o de 105 factores de riesgo referidos por el paciente, a lo

largo de su vida labo ral.

10. Herramientas V maquinaria emp leada.

11 . Equipo de protección que utilizaba durante la jornada de trabajo.

12 . Lugar donde tomaba 105 alimentos (comedor, a pie de máquina)

13 . Antecede ntes gineco-obstétricos : irregularidades de l ciclo menstrual, abortos

espontáneos, ma lformaciones congénitas, etc.

Complementariamente a las preguntas anteriores, deben hacerse las siguientes:

1. ¿Antes de entrar a trabajar al sit io que el paciente refiere, había presentado 105 signos vIo
los slntomas que menciona?

2. ¿Disminuían los signos vIo los síntomas los dias de descanso o durante los periodos
vacacionales?

3. ¿Los signos vIo los síntoma s reaparecían o aumentaban cuando el trabajador regresaba a
trabajar, después de 105 fines de semana o después de un período vacacional?

4. ¿Los compañe ros del mismo puesto de traba jo se quejaban de los mismos signos o
sin tomas?

s. ¿Qué otras activid ades realizaba fuera de su jornada norm al de trabajo ?

 Or Rodolfo Nava Hernández ProfesO!". Departamento de Salud publln . FOKultad de Medicina, UNAM2DOS

111. Para conocer la situación laboral actual del paciente, se utilizan las mismas preguntas, solo que
en ti empo presente

El médico, con el conocimien to de los ant ecedent es la borales y de la eKposición la boral act ua l a
los diversos factores de riesgo, conj unt amente con los signos, slntomas y dat os de laboratorio y
gabinete, tendrá elementos suficientes para diagnosticar o sospechar pat ología ge nerada por el
trabajo, y de esta manera dar a sus pa cientes trat amientos y recomend acio nes.

ÁREA LABORAL DE LA HISTORIA CLfNICA

ANTECEDENTES LABORALES

1. Nombre de cada uno de los lugares donde el paciente ha trabajado (empresa, fábrica, etc.).

1.
2.

11. Actividad que desarrolla o productos que elabora cada uno de los lugares donde el paciente ha
trabajado.
1.
2.

111. Describir detalladamente cada actividad que el paciente ha desempeñado en cada uno de sus
trabajos .
1.
2.

IV. Fecha de inicio y de término de cada una de las actividades laborales desempeñadas por el
paciente ,

1. Act ividad: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Fecha de inicio: --:=---!/;:--

mes año
Fecha de t érmino: /._ _ __
mes año

2. Act ividad : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Fecha de in icio: /._ _ __

mes año
Fecha de término: / _ _ __
mes año

V. En caso de que el paciente haya rotado por varios puestos de trabajo en una misma empresa,
describir la actividad que llevaba a cabo en cada puesto y el tiempo que duraba en cada uno.

1. Puesto: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Tiempo de permanencia en ese puesto: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

2. Puest o: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Tiem po de permanencia en ese puest o: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

 Dr. Rodolfo Na~a Hernándel Profesor Departament o de Salud Pública. Facultad de Medicina, UNAM.200S

VI. En caso de que el paciente haya trabajado rotando turnos, describir cada cuando se llevaba a
cabo la rotacIón (cada semana, cada mes, etc.), De que hora a que hora trabajaba en cada
turno y durante cuanto tiempo de su vIda ha trabajado en estas circunstancias.

1. Ha trabajado rotando t urn os : si _ _ __ no _ __

2. l a rotación era: Ca da semana:

Cada dos sema nas:

Ca da mes:

Otro (d escribir) :

3. Horario de cada tu rno: _________________________

4. Tiempo tot al en qu e el pac ient e ha trabajado rota ndo tu rn os :

VII. Describir cada uno de los factores de riesgo a los que el paciente ha estado expuesto en cada
actividad laboral:

Físicos : _________________________________

Quimicos: ________________________________

Biológlcos: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Psicosociales: ______________________________

Mecá nicos: _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Ergonómicos: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

VIII. Tiempo de exposición por jornada de trabajo a cada uno de los factores de riesgo referidos por
el paciente :

Fact or de riesgo: ___________ __ _ ________________

Tiempo de exposición dura nte la jornada : _____ __ __ _______ _ _ __

IX. Tiempo total de exposición a cada uno de los factores de riesgo durante la vida laboral del
paciente.

Factor de riesgo: ______________________________

Tiem po de exposició n durante la j ornada: _ ______________ _ _ __ _

 Dr. Rodolfo Nava Hem~ndllL. Profesor. Departamen to de Salud Pública. Facultad de Med'Cina. UNAM.2005

x. Equipo de protección personal que verdaderamente ha utilizado el paciente para protegerse de

cada uno de los factores de riesgo a los que ha estado expuesto.

Factor de riesgo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Tiempo de exposición durante la jorna da : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

XI. En cada uno de sus trabajos, lugar donde tomaba sus alimentos durante la jornada de trabajo.

Restaurante :

Comedor de la empresa:

Pie de máquina :
Otros (especifique):

XII. ¿los signos y síntomas que el paciente refiere ha tenido, los prese ntaba antes de entrar a
trabajar al sitio donde los relaciona con su trabajo, o se iniciaron a partir de su actividad laboral
en determinado trabajo?

En caso de que la sintomatología coincida con la actividad laboral, describir detalladamente lo

siguiente:

Signos: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __

Sintomas: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Factores de riesgo a los que estaba expuesto: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

XIII. ¿los signos y sfntoma s que el paciente refiere, disminuyen durante los días de descanso o
durante los períodos vacacionales?
S; - -
NO _ __

XIV. ¿Los signos y síntomas reaparecen o aumentan cuando el paciente regresa a trabajar, después
de los días de descanso o de los períodos vacacionales?
S;
--
NO _ __

XV. ¿los compañeros de trabajo que laboran en la misma área se quejaban de los mismos signos y
sfntomas que el paciente?
S; --
NO _ __

En caso de respuesta positiva, describir detalladamente los signos y sfntomas de qu e se quejan

los compañeros de trabajo.
Signos: _ _ _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Síntomas: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __