Atención al recién nacido de alto riesgo

Objetivos: detectar que factores de riesgo podría tener un bebe y por lo tanto estar preparados
para recibirlo y monitorizarlo. Detectar las alteraciones físicas que tiene y facilitar su
adaptación, evitando la perdida de calor estabilizando los signos vitales y detectando los signos
de alarma que indiquen el bebe debe pasar a una unidad de cuidados intensivos o intermedios.

Durante la atención inmediata hay pasos: la anticipación, la recepción, la evaluación que

consiste en el examen físico, la determinación de la edad gestacional y del estado nutricional,
registrar todo y comunicar.

Anticipacion: consiste en una historia clínica que ayuda a determinar los factores de riesgo;
preparar el material y área lista para reanimación; y preparar y coordinar al personal. La
historia clínica es lo más importante, ya que lo que le pase a la madre es de lo que depende lo
que le pase al bebe, tanto antes y durante el embarazo y durante el parto.

Nos va a permitir identificar factores de riesgo para poder anticipar alguna patología que se
pueda presentar en él bebe. Por ejemplo, entre los factores preparto: la edad de la madre (<15,
>35) pueden influir en que él bebe sea pequeño para la edad gestacional, puede hacer
hipoglicemia y policitemias. La diabetes gestacional (desde la 20 semana) puede provocar que
él bebe nazca grande (macrosomico >4kilos) y que por ende desarrolle traumás, que haga
hipoglicemias; no provoca malformaciones puesto que aparece cuando el niño ya está
formado. La diabetes mellitus produce malformaciones cardiacas (CIV, CIA) y del SNC por
influencia de la HbAc.

La preeclampsia y la HTA cronica puede hacer que el niño nazca pequeño y por lo tanto
prematuro. La eclampsia es la convulsion por presión alta inducida por el embarazo, ocasiona
que la madre irrigue menos y que el bebe se asfixie y muera, una causa de mortalidad fetal.
Hemorragia en 2do y 3er trimestre ocasiona asfixia y prematuridad.

El embarazo gemelar provoca la trandusion fetal fetal y que ambos nazcan pequeños y que
generalmente sean prematuros (36 -37 semanas). El Rh(-) por la isoinmunizacion. Las
infecciónes como la coriomanionitis, ITU y vaginosis pueden provocar sepsis; y la sífilis puede
provocar lues congénita.

La corioamnionitis es la infección más grave que puede ocurrir, se diagnostica por fiebre,
leucocitosis, taquipnea y taquicardia y además dolor e irritabilidad uterina; de presentar 2 o
más signos el tratamiento es como si lo fuera hasta que se demuestre lo contrario. Puede
presentar rpm, pero no necesariamente.

Oligohidramnios no siempre se da por la ruptura de fuente; suele indicar problemás renales, ya

que el liquido amniótico es producido por placenta y por los riñones, si la placenta esta bien
descartar problema renal.

El polihidramnios se acompaña en un 50% sin problemás (idiopático) y el otro 50% se

acompaña de malformacions del SNC y del TGI; si se evidencia hay que monitorizar al niño.

Entre los factores de riesgo intraparto están la cesarea, ya que el niño puede nacer asfixiado; el
procubito del cordon (cordon que sale antes que la cabeza) tiene alta mortalidad, ya que
cuando la cabeza encaja en la pelvis comprime el cordon; que nazca podálico, parto pretermino
que puede provocar membrana hialina, asfixia, trastornos metabólicos
Ruptura prematura de membranas >18h que puede provocar sepsis, sin embargo las
membranas pueden romperse porque el bebe ya estaba inflamado (por una vulvovaginitis o
ITU por ejemplo) lo que ocasiono una friabilidad de las membranas y en consecuencia su
ruptura, en este caso el bebe nacería ya enfermo y el tiempo no tendría nada que ver; también
puede romperse por un trauma o problema nutricional y los microbios de la vagina
ascenderían provocando una infección, en este caso si hay relación con el tiempo, más tiempo
pasa más riesgo de infección. SIEMPRE ESTAR ALERTA ANTE UNA RPM

El liquido meconial puede provocar síndrome de aspiración meconial y asfixia, la cual también
puede ser prvocada por un parto precipitado, una dilatación y un expulsivo prolongado y una
anestesia general o intraraquidea.

En base a los factores de riesgo o a las complicaciones intraparto pueden nacer niños
asfixiados, pequeños para su edad gestacional, con malformaciones, prematuros, con
aspiración meconial o sépticos.

El material debe estar preparado como si el niño fuera a nacer prematuro. Un niño a termino
puede soportar la temperatura normal de 24° de la sala de parto, pero un prematuro necesita
que se le suba la temperatura a 25 – 26°, ponerlo en una cuna radiante y asi evitar la perdida
de calor; es necesario tener monitores cardiacos, bender, una incubadora de transporte, etc. Si
el niño requiere reanimación (para lo cual se va a prestar atención a la edad gestacional, el
tono y el esfuerzo respiratorio) es necesario contar con aspirador, sondas, bolsa de
reanimación, máscarillas, laringoscopio, tubos endotraqueales. Tambien es necesario tener
drogas para su reanimación como adrenalina y el cloruro de sodio. En los niños de alto riesgo
de nacer asfixiados puedo necesitar colocar suero como expansor de volumen para lo que voy
a necesitar cateterizar la vena umbilical.

En el material diverso se tiene clamp, gasas, algodón, tijeras, gotas de profilaxis oftálmicas
vitamina K, campos esterilizados tibios para recibir al bebe desde 30 semanas de EG; si se tiene
un bebe pretermino de 29 o 30 semanas se le recibe en una bolsa plástica de polietileno para
evitar la perdida de calor y del agua.

El personal debe estar capacitado para la reanimación avanzada (intubación, etc), y todo el
equipo debe coordinar sus acciones. Debe estar vestido adecuadamente con las barreras de
bioseguridad.

Recepcion: se debe evitar la perdida de calor, para esto el campo para recibir debe estar tibia y
se debe secar y vestir al bebe, se le clasifica según APGAR; si el RN es de alto riesgo se pospone
el contacto piel a piel hasta estabilizarlo en la cuna radiante y si después de eso es factible
hacerlo se hace. Tambien se realiza la ligadura del cordon, la profilaxis ocular y la profilaxis de
enf hemorrágica.

Se debe tener en cuenta la edad gestaciona, el tono (es lo ultimo que se afecta en la hipoxia, si
esta hipotónico significa que ha tenido más tiempo hipoxigenado intrautero) y si llora o no llora
(esfuerzo respiratorio).

RECEPCION DE UN NIÑO SIN ESFUERZO RESPIRATORIO

1. Se recibe en un paño tibio para evitar la perdida de calor.

2. Se coloca en la cuna radiante sin secarlo todavía. Se aplica las reglas de ABC
3. Se abre la via aérea: levantándole la cabeza (levemente, colocarlo en posición de olfateo;
ya que el neonato tiene la laringe más superior y anterior, y si se hiperextiende no se podrá
visualizar la via aerea) y aspirando.
4. Despues de esto se seca y se cambia de paño: actúan como el B, estimulan el llanto y la
respiración; el cambio de paño se realiza para evitar que pierda calor.
5. Despues se recoloca al bebe y se reevalua si respira o no respira y la frecuencia cardiaca
6. Si alguno no es adecuado iniciar reanimación (FC<100 reanimar; <50 másaje cardiaco).

En un niño normal no se sugiere aspirar porque podría producirse un reflejo vasovagal. La AAP
dice que solo se debe aspirar en caso necesario incluso en el niño que nace sin llanto. De ser
necesaria la aspiración se aspira primero la boca, solo los carrillos y luego la nariz.

Pueden haber casos de niños que nacieron sin llorar, que después del secado y cambio de paño
se encuentran respirando pero siguen sin llorar; en esos casos se estimular planta de pies y
espalda adicionalmente para que rompa en llanto. Si se encuentra en apnea después del
secado y cambio de paño se pasa defrente a VPP, no se estimula. Al momento de estimular por
la espalda no se debe levantar el tronco porque se cierra la via aérea, solo se mete la mano
debajo del dorso y se fricciona.

NEONATO CON LIQUIDO MECONIAL

Para que un niño elimine deposiciones intrautero debe haber tenido algún estrés: hipoxia o
infección, o cualquier cosa que le moleste. 50% estos niños podría hacer aspiración meconial.
Se debe evitar que el niño aspire el liquido y que llegue a los pulmones, ya que puede
desencadenar hipoxia. Para evitar esto, al momento de hacer la atención inmediata, si el niño
no llora se debe evitar que llore para asi evitar que trague el liquido y este no llegue a la
traquea. Al momento de aspirar se debe poner especial atención a la traquea puesto que de
ahí pasa el liquido a los pulmones.

La via aérea debe ser abierta aspirando el liquido meconial, si el medico observa que sale
liquido verde de la traquea (para lo cual se debe usar laringoscopio) se debe intubar, sino no.
Una vez terminada la apertura de via aérea se continua con el resto de pasos (secado, cambio
de paño…..). Ya no es necesario intubar a un niño que nace con liquido meconial y no llora,
depende.

El niño que nace con liquido meconial y no llora debe ser recepcionado con paños tibios,
llevado a la cuna radiante y se le inicia la aspiración. Se abre la via aérea aspirando con sonda y
usar laringoscopio de ser necesario para ver la traquea; de ser la procedencia del liquido se
procedería a la intubación.

NIÑO PREMATURO

El niño prematuro pierde calor más rápido; ya que presenta poca grasa parda, mayor superficie
corporal, capa cornea delgada, menos uniones intercelulares. Tiene pulmones inmaduros y por
ende riesgo de membrana hialina. Sus musculos torácicos son inmaduros y tienen más fibras A
(fetales) que fibras C (que tienen más mitocondrias) y por lo tanto tienen más capacidad de
contraerse. El oxigeno puede dañarles más la retina y el pulmón. Tienen vasos frágiles y
pueden hacer hemorragia intraventricular y hay más riesgo de infección y de asfixia.

Para evitar la perdida de calor se evita aumentando la temperatura ambiental a 25-26°,

precalentando la incubadora; se recibe con paños tibios ( en caso de <29 semanas se recibe
con una bolsa de polietileno) no se hace contacto piel a piel y se tiene una incubadora de
trasporte. Esto aplica para neonatos <34 semanas, de 35 a 36 semanas el contacto piel a piel
puede darse dependiendo del peso del bebe.

Para ventilar se debe iniciar con un oxigeno al 30%, para evitar daño al pulmón y retina. Se
debe monitorizar colocando saturometro. En 10 minutos se logra la saturación de 85 a 95, nace
con 60-65%. Conforme gana oxigeno aumenta de color. El prematuro puede nacer respirando
pero sin el esfuerzo suficiente para oxigenar bien, en esos casos pude ser necesario ponerle un
CPAP, para darle una presión constante de 5 a 6, para evitar que haga colapso alveolar y por
ende atelectasia.

Si el bebe naciera asfixiado y no respira y necesita VPP se debe tener cuidado al moemento de
ventilar, ya que de ventilar demasiado se puede provocar un neumotórax. Se sugiere usar el
neopuff, que se puede regular con la presión inspiratoria y espiratoria que se le quiere colocar,
aproximadamente 20 a 25 de presión para no tener neumotórax. Si el neonato es menor a 30
semanas se necesitara surfactante profiláctico.

Para disminuir el riesgo neurológico, el cual esta influenciado por la facilidad para sangrar y por
ende la hemorragia intraventricular (puede provocarse por el taponeo de la enfermera, la
bulla, el cierre brusco de la incubadora, etc). Se debe evitar la posición de tendelenburg, y las
soluciones hipertónicas en la reanimación del prematuro.

Después de haber realizado estos pasos iniciales se continua con el resto de pasos, se califica el
APGAR al minuto y 5 minutos. Se liga el cordon, se realizan las profilaxis oculares y con
vitamina K (0.5mg en <2.5k; 1mg en > de 2.5k). Se realiza la antropometría, el examen físico y
el capurro para dar la edad gestacional, a las 24h realizar Ballard. De acuerdo a eso se clasifica
en adecuado para edad gestacional, pequeño para edad gestacional y grande para edad
gestacional. En caso de ser PEG puede ser simétrico o asimétrico, dependiendo de cuando tuvo
la noxa: de tenerlo en etapas tempranas será simétrico (peso, talla y pc iguales); si la noxa fue
preeclampsia, el niño pierde peso y mantiene talla y perímetro cefálico.

Se identifica y se informa a la familia.