INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

Secretaría de Servicios Educativos

Dirección de servicios Estudiantiles

FORMATO DE REPORTE DE INGRESOS Y EGRESOS

FECHA: 07 OCTUBRE 2018 PROGRAMA DE BECA: INSTITUCIONAL

SAMBRANO CASTILLO MANUEL

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

UNIDAD PROFESIONAL INTERDISCIPLINARIA DE INGENIERÍA, CAMPUS GUANAJUATO

477-7771267 442-1494561
(UPIIG)
UNIDAD ACADÉMICA TELÉFONO CON CLAVE LADA TELÉFONO CELULAR

DATOS DEL INGRESO FAMILIAR

NOMBRE PARENTESCO EDAD ESTADO CIVIL INGRESOS MENSUALES OCUPACIÓN

TOTAL INGRESO MENSUAL FAMILIAR

DATOS DEL EGRESO FAMILIAR Bajo protesta de decir verdad, el alumno manifiesta que la información
CONCEPTO MONTO CONCEPTO MONTO contenida en este formato es verídica, y que no es beneficiario de ningún otro
programa de apoyo económico otorgado para su educación. En caso de ser
RENTA Y/O HIPOTECA GAS necesario el (los) integrante(s) del Subcomité de Becas de la Unidad
LUZ ALIMENTACIÓN Académica, podrán solicitar la documentación comprobatoria que ampare lo
declarado en el presente documento; de comprobarse falsedad en los datos
AGUA TRANSPORTACIÓN aqui presentados, se procederá a la aplicación de lo establecido en el
Reglamento de Becas para alumnos del Instituto Politécnico Nacional, así
PREDIAL CELULARES como en las Bases y Lineamientos para la Operación de los Programas de
TELÉFONO OTRO TIPO DE EGRESOS Becas para el Nivel Medio Superior y Superior, las Reglas de Operación de
cada Programa de Becas y/o lo establecido en el propio Programa.
TOTAL EGRESO MENSUAL FAMILIAR

SAMBRANO CASTILLO MANUEL NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LA INFORMACIÓN SELLO DE LA UA

Fecha y hora de impresión: 07/10/2018 04:19:58