Psicosis

CONCEPTO

La psicosis es la pérdida del juicio de realidad, se puede producir por diferentes causas, por lo tanto, para
definir el diagnóstico es necesario analizar otros parámetros de examen psicopatológico (conciencia,
psicomotricidad, afecto, atención, concentración y memoria, inteligencia, curso del pensamiento,
sensopercepción), como así mismo la evolución y formas del curso del cuadro clínico.

CLASIFICACIÓN

Dentro de los trastornos considerados psicóticos se describen:

 La esquizofrenia
 El trastorno esquizofreniforme
 El trastorno esquizoafectivo
 El trastorno delirante
 El trastorno psicótico breve
 El trastorno psicótico compartido
 El trastorno psicótico inducido por sustancias
 El trastorno psicótico debido a enfermedad médica
 El trastorno psicótico no especificado

TRASTORNO DELIRANTE
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F22.0 Trastorno delirante [297.1]

A. Ideas delirantes no extrañas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser
seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engañado por el cónyuge o amante, o tener una
enfermedad) de por lo menos 1 mes de duración.
B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia.
Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias si están relacionadas con el
tema delirante.
C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está
deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño.
D. Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas delirantes, su duración total ha sido
breve en relación con la duración de los períodos delirantes.
E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga o un
medicamento) o a enfermedad médica.

 La característica principal del trastorno delirante es la aparición de un delirio, con todas sus
características de irrebatibilidad, inmodificabilidad y resistencia a la argumentación lógica.
 Se trata de una idea generalmente falsa, aunque no imprescindiblemente, que diverge del resto de
creencias propias de la cultura o de la religión a la que pertenece el enfermo.
 Se trata de delirios sistematizados, a diferencia del delirio esquizofrénico, comprensibles
psicológicamente, relacionándose unas ideas con otras y teniendo en su conjunto un aspecto lógico
para el que no conoce el trasfondo del asunto.
 El individuo delirante o paranoico es de apariencia normal y su comportamiento es adecuado,
excepto en las acciones secundarias a la temática delirante.
 Por lo general lleva una vida activa y bien adaptada, sobre todo si el delirio está más o menos
encapsulado afectando al comportamiento sólo en aquellos aspectos relacionados con el delirio.
 El curso del trastorno delirante es crónico y progresivo, de comienzo insidioso. No cursa en brotes
como la esquizofrenia.
 La prevalencia por sexos es muy similar, aunque quizá algo más frecuente en mujeres, y la edad de
comienzo más tardía que en la esquizofrenia, al final de la cuarta década de vida.

TEMÁTICA DELIRANTE
  De persecución, perjuicio o referencia
 Es el trastorno más frecuente; en el de persecución el paciente se siente perseguido por
personas, sectas, organizaciones, gobiernos, etc. El de perjuicio es similar, el paciente se
siente perjudicado por acciones de otros, compañeros, vecinos, etc. En el de referencia, se
siente espiado, observado, murmurado por otros.
 De celos
 El paciente, generalmente hombre, se siente traicionado o engañado por su esposa.
 Irrebatible a la argumentación, no acepta ni una posibilidad de que no sea así y lo argumenta en
una serie de hechos banales, poco consistentes.
 Es muy frecuente que se trate de individuos alcohólicos y puede llegar a ser peligroso para el
sujeto objeto del delirio.
 Erotomaníaco
 El paciente, generalmente mujer, cree haber enamorado a otro, generalmente de rango superior
y con quien puede que ni siquiera haya hablado nunca. También conocido como síndrome de
Clerambault.
 De grandeza
 Convicción de enorme importancia, de creerse poseedor de fortunas o responsable de
importantes inventos.
 Hay que hacer el diagnóstico diferencial con los cuadros afectivos de tipo maníaco, en los que
estos delirios son muy frecuentes.
 Somático
 Creen tener alguna deformidad o enfermedad física. Es frecuente la creencia de desprender
algún olor desagradable, que el paciente no es capaz de oler, pero que los demás sí lo hacen y
lo sabe por comentarios o gestos de éstos.
 El delirio hipocondríaco consiste en la creencia de tener alguna enfermedad física,
generalmente un tumor cerebral o algún otro cáncer. El enfermo se basa en sensaciones o
dolores inespecíficos (cefaleas tensionales) y a diferencia de la neurosis hipocondríaca se
muestra convencido de forma irrebatible de la existencia de la enfermedad.
 En la dismorfofobia delirante, el individuo considera que posee alguna deformidad, lo que le
lleva a realizarse numerosas intervenciones quirúrgicas que siempre serán insatisfactorias y con
frecuencia denuncia al cirujano como responsable de otra deformidad también delirante.
 Dermatozoico
 El paciente tiene la sensación de estar infectado por pequeños insectos que le generan una
sensación de picor.
 Suele acompañarse de lesiones de rascado.
 Frecuentemente se observa en consumidores crónicos de cocaína.

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

El trastorno esquizoafectivo constituye una de las mayores controversias dentro de la psiquiatría moderna.
Hay autores que lo defienden como una entidad nosológica independiente, mientras que otros lo consideran
como una variante de la esquizofrenia, una variante de los trastornos afectivos, un estado transicional entre
esquizofrenia y trastorno afectivo o una combinación de ambos.

Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F25.x Trastorno esquizoafectivo [295.70]

A. Un período continuo de enfermedad durante el que se presenta en algún momento un episodio depresivo
mayor, maníaco o mixto, simultáneamente con síntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia.

Nota: El episodio depresivo mayor debe incluir el Criterio A 1: estado de ánimo depresivo.
(1) ideas delirantes
(2) alucinaciones
(3) lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
(4) comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
(5) síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia
B. Durante el mismo período de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 2
semanas en ausencia de síntomas afectivos acusados.
C. Los síntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteración del estado de ánimo están
presentes durante una parte sustancial del total de la duración de las fases activa y residual de la
enfermedad.
D. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de
abuso o un medicamento) o a enfermedad médica.

Codificación basada en tipo:

.0 Tipo bipolar: si la alteración incluye un episodio maníaco o mixto (o un episodio maníaco o mixto y
episodios depresivos mayores)
.1 Tipo depresivo: si la alteración sólo incluye episodios depresivos mayores

 Suele ser de comienzo brusco, coincidiendo con la instauración del trastorno afectivo o unos días o
semanas después.
 El componente afectivo y el psicótico pueden discurrir paralelamente.
 En general, el trastorno esquizoafectivo tiene mejor pronóstico que la esquizofrenia pero peor que los
trastornos afectivos monopolares o bipolares.
 Alta incidencia de suicidio, llegando a un 10-15% de suicidios consumados en los pacientes
esquizoafectivos, sensiblemente superior a lo que encontramos en la esquizofrenia o en los
trastornos bipolares.

TRASTORNO PSICÓTICO BREVE

La característica esencial es una alteración que comporta el inicio súbito de, al menos, uno de los siguientes
síntomas psicóticos positivos:
 Ideas delirantes,
 Alucinaciones,
 Lenguaje desorganizado
 Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.
 Un episodio dura generalmente un mes, después del cual el sujeto recupera totalmente el nivel de
actividad premórbido.
Tipos

 Con desencadenante(s) grave(s): si los síntomas psicóticos se presentan poco después y en

aparente respuesta a acontecimientos estresantes para cualquier persona en circunstancias
parecidas.
 Sin desencadenante(s) grave(s): si los síntomas psicóticos no parecen ser respuesta a los
acontecimientos claramente estresantes.
 De inicio en el posparto: si ocurre dentro de las cuatro primeras semanas después del parto.

TRASTORNO PSICÓTICO COMPARTIDO (FOLIE À DEUX)

 La característica esencial consiste en una idea delirante que se desarrolla en un sujeto implicado en
una relación estrecha con otro que padece un trastorno psicótico con ideas delirantes ("inductor" o
"caso primario").
 El sujeto pasa a compartir las creencias delirantes del caso primario en parte o en su totalidad, por lo
tanto, su contenido dependerá del caso primario y puede incluir creencias extrañas.
 El caso primario es el dominante en la relación y gradualmente impone el sistema delirante a la
segunda persona que tradicionalmente es más pasiva e inicialmente sana.
 Es raro que los afectados por este trastorno busquen ayuda y se evidencian cuando se trata el caso
primario.
 No suelen darse otros síntomas extraños o inhabituales en el comportamiento.
 No se sabe mucho de la prevalencia o el curso de esta enfermedad, puesto que la gran mayoría de
los casos pasan inadvertidos.

Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno psicótico inducido por sustancias

A. Alucinaciones o ideas delirantes.

Nota: No incluir las alucinaciones si el sujeto es consciente de que son provocadas por la sustancia.
B. A partir de la historia clínica, la exploración física o los exámenes de laboratorio, hay pruebas de (1) o (2):
(1) los síntomas del Criterio A aparecen durante o en el mes siguiente a una intoxicación por o abstinencia de
sustancias
(2) el consumo de un medicamento está etiológicamente relacionado con la alteración
C. La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno psicótico no inducido por sustancias.
Las pruebas de que los síntomas no son atribuibles a un trastorno psicótico no inducido por sustancias
pueden ser las siguientes:
Los síntomas preceden al inicio del consumo de la sustancia (o al consumo del medicamento);
Los síntomas persisten durante un período sustancial de tiempo (p. ej., alrededor de 1 mes) tras la
abstinencia aguda o la intoxicación grave, o son claramente excesivos en relación con lo que cabría esperar
por el tipo o la cantidad de la sustancia utilizada o la duración de su uso,
Hay otros datos que sugieren la existencia de un trastorno psicótico no inducido por sustancias (p. ej., una
historia de episodios recidivantes no relacionados con sustancias).

Tipos de trastorno psicótico inducido por sustancias

  Con ideas delirantes
 Con alucinaciones
 De inicio durante la intoxicación
 De inicio durante la abstinencia

ESQUIZOFRENIA

 Consiste en una progresión de definiciones que culmina en la actualidad.

 Los términos enajenación y locura se usaban para referirse a un conjunto de enfermedades mentales
que los médicos eran incapaces de distinguir.
 Morel estableció el término démence précoce para referirse a estados de déficit cognitivo en la
adolescencia.
 Kahlbaum describió la catatonía y Hecker la hebefrenia.
 Kraepelin se dio cuenta que ambos trastornos, junto con la demencia paranoide que él había
descubierto, eran manifestaciones del proceso de una sola enfermedad
 Bleuer en 1911 renombró a la misma enfermedad esquizofrenia.
 En 1930 Schneider enumeró criterios diagnósticos que por su carácter empírico y ateórico se
añadieron al DSM IV.

ETIOLOGIA
 Factores genéticos
 Hipótesis neuro-inmunovirológicas.
 Hipótesis sobre complicaciones durante el embarazo y al nacer.
 Anormalidades (lesiones en hipocampo, lóbulo frontal, etc)

MANIFESTACIONES CLINICAS

Engloban un amplio espectro de alteraciones de la percepción, el pensamiento, la emoción, la motivación y la

actividad motora.
Se combinan episodios de alteración grave con un trasfondo de incapacidad continuada.
El nivel de incapacidad crónica va desde una ligera disminución de los recursos para enfrentarse al estrés
hasta dificultad profunda para iniciar y organizar actividades que puede llevar a los pacientes a ser incapaces
de cuidar de sí mismos.

TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO Y LA PERCEPCION

Ideas delirantes:
 Consideradas la puerta de entrada a la locura.
 Tienen carácter enigmático, raramente observable en otras patologías.
 Aparecen como reflejo de una fragmentación en la experiencia de la realidad y se manifiesta de
diversas maneras:
 Contenido contradictorio
 Falta de consistencia lógica entre los componentes de la creencia.
 Relación entre creencia delirante y cualquier acción es impredecible.
 Los delirios de la esquizofrenia parecen provenir de una experiencia alterada del propio ser o la
realidad.
 Los fenómenos identificados por Schneider como síntomas de primer rango de la esquizofrenia
incluyen varios síntomas que comportan una experiencia aberrante de la propiedad del propio
pensamiento, voluntad, acción, emoción o de las funciones corporales, que el paciente atribuye a la
influencia de terceros.
 Algunos delirios comienzan con un estado de ánimo delirante, es decir, una percepción alterada de la
realidad en la que las circunstancias normales adquieren una categoría trascendental e incalificable.
 Aunque las ideas delirantes son incongruentes, no son raros los pacientes que tienen delirios
internamente consistentes que producen comportamientos previsibles.
 Los delirios de persecución coherentes son comunes.

Alucinaciones:
  Prevalecen las alucinaciones auditivas.
 Las más específicas son oír voces hablando en tercera persona.
 También son frecuentes las alucinaciones en segunda persona. Pueden ser reconfortantes o
derogatorias.
 En fase aguda las alucinaciones auditivas alcanzan el mismo nivel de calidad sensorial que las voces
que provienen del mundo exterior. En algunos casos se atribuyen a radiotransmisores implantados
en su cuerpo.
 En fase crónica se reconocen las voces que provienen del mismo enfermo.
 Las alucinaciones visuales son menos corrientes que las auditivas.
 Las alucinaciones somáticas también son frecuentes y a menudo se asocian con interpretaciones
delirantes.
 La percepción delirante ilustra la incongruencia entre la idea delirante y la actividad mental
coexistente, lo que es característico de la esquizofrenia.

TRASTORNOS EN EL PENSAMIENTO:

 Discurso difícil de entender a causa de las anomalías en la forma del pensamiento.

 Trastorno del pensamiento objetivable por la palabra desorganizada. (Disgregación)
 Difusión del pensamiento, tangencialidad en el discurso, incoherencia, falta de lógica dirigido por la
circunstancialidad y distraíble.
 Es característico la ausencia de conciencia de enfermedad.

TRASTORNOS AFECTIVOS
 Afecto restringido: pérdida de inflexión vocal y disminución de la expresión facial.
Falta de preocupación o conciencia respecto al problema.
 Afecto inadecuado: sentimiento que no corresponde a las circunstancias. En forma grave se trata
de risa hueca que aparentemente no se relaciona con ningún tipo de estímulo.
 Excitación y depresión: en exacerbaciones se presenta con frecuencia excitación, irritabilidad,
insomnio, agitación e hiperactividad motora.
La depresión forma parte de la fase prodrómica de la enfermedad. También puede presentarse en
estadios crónicos.

TRASTORNOS MOTORES
 Durante la infancia son más torpes que sus hermanos (factor de predisposición).
 Descoordinación motora catatónica.
 Catatonía que lleva a la hipoactividad, estupor, no responde a estímulos, pero conserva sin alterar la
conciencia de lo que ocurre.
 En hiperactividad presenta conductas estereotipadas por largos períodos.
 Flexibilidad cérea (se moldea el cuerpo en posiciones inusuales que puede mantener por largo
tiempo.
 Ecopraxia (imita movimientos del entrevistador)

TRASTORNOS DE LA VOLUNTAD
 La actividad voluntaria puede interrumpirse o debilitarse.
 La voluntad inconexa se manifiesta en actividades poco organizadas y valoradas incorrectamente.
 La disminución o anulación volitiva lleva a largos periodos de inactividad, como ser estar sentado en
una butaca varias horas.

DIMENSIONES DE LOS SINTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS

 Síntomas Positivos: reflejan presencia de un proceso mental anómalo, incluye ideas delirantes,
alucinaciones y trastorno formal del pensamiento.
 Síntomas Negativos: disminución o ausencia de una función habitual presente: pobreza de
lenguaje, afecto aplanado, anhedonia, alogia, abulia.
 Los síntomas positivos son transitorios, los negativos son crónicos.

CRITERIOS DE DSM IV
Dos o más de los siguientes síntomas, presentes durante un tiempo de 1 mes:
 Delirios
 Alucinaciones
 Desorganización del discurso
 Comportamiento desorganizado o catatónico
 Síntomas negativos (aplanado, alogia, etc)
 Disfunción social u ocupacional (trabajo, relaciones interpersonales, etc)
Los signos continuos deben persistir por lo menos 6 meses con 1 mes de síntomas propios del criterio.
Excluir trastornos del humor, esquizoafectivos, abuso de sustancias, causas médicas, etc.

SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA
 Tipo paranoide: predominan las alucinaciones, especialmente las auditivas. Hay veces que el
paciente cree oír sus propios pensamientos, o siente un eco de ellos. Algunas voces parecen hablar
del paciente en 3ra persona, otras comentan sus acciones. Pueden presentarse alucinaciones
táctiles, gustativas, olfatorias, corporales. Raras son las visuales. Delirios de persecución, de
referencia, de control, de posesión del pensamiento.
 Tipo desorganizado: prevalecen el habla y la conducta desorganizada, la amortiguación afectiva o
inapropiada. Los pacientes pueden ser pueriles y necios en su comportamiento. Son comunes los
síntomas afectivos y desorden del pensamiento. Ideas delirantes poco organizadas. Pronóstico
reservado.
 Tipo catatónico: se destacan síntomas motores característicos por cambios en la actividad que
varían entre estupor y excitación (parkinsonismo, mutismo, aquinético, distonía). Las alucinaciones,
delirios y trastornos afectivos son poco evidentes. Los desórdenes motores son llamados catalepsia.
El paciente estuporoso está mudo, inmóvil, pero consiente, pudiendo cambiar de cuadro de manera
rápida a un estado de excitación. Puede presentar flexibilidad cérea.
 Tipo indiferenciado: es una categoría no específica utilizada cuando no predominan ninguno de los
rasgos de los otros subtipos.
 Tipo residual: hay ausencia de síntomas positivos predominantes, pero persisten los disturbios
tanto de los síntomas negativos como positivos en forma atenuada.

La Organización Mundial de la Salud reconoce además los tipos:

(F20.4) Depresión post-esquizofrénica: trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge
después de un trastorno esquizofrénico. Durante él pueden persistir algunos síntomas esquizofrénicos, pero
no predominan en el cuadro clínico. Raramente son tan importantes como para realizar un diagnóstico de
depresión grave.
(F20.6) Esquizofrenia simple: su desarrollo es insidioso, no manifiesta alucinaciones ni delirios, es menos
psicótica y muestra fundamentalmente síntomas negativos. Es el de peor pronóstico.

HISTORIA NATURAL Y CURSO

 La aparición de la esquizofrenia típicamente comienza en la edad de la adolescencia o en los
primeros años de la adultez.
 Afecta a ambos sexos con igual frecuencia. La edad pico de presentación es más temprana en
hombres que en mujeres.
 Gran parte de los pacientes alternan entre brotes psicóticos agudos y estabilidad con remisión
parcial, y a veces completa.
 Entre brotes es común hallar los síntomas residuales.

Síntomas agudos: ideas delirantes, alucinaciones, risa inmotivada, raro comportamiento social, bruscos e
inesperados cambios de conducta.
Otros pueden aislarse, inmóviles, aparentando estar ocupados en sus pensamientos. Lenguaje con desorden
del pensamiento (curso disgregado, pobreza del pensamiento, bloqueo o aceleración), pérdida de la
asociación de ideas, jergafasia, neologismos, interceptación del pensamiento.
Cuando el paciente tiene predilección por la fantasía y la tendencia a divorciarse de la realidad, a través de
formas egocéntricas e ilógicas del pensamiento, se le llama autismo.
Puede presentar ansiedad, irritabilidad o euforia; embotamiento afectivo, indiferencia afectiva o discordancia
afectiva.
La orientación puede ser normal, la atención y concentración se altera con frecuencia (hipo o paraprosexia),
hipomnesia.

Síntomas crónicos: se caracteriza por desorden del pensamiento y por síntomas negativos, dificultad de
iniciativa, etc.
Pasa la mayor parte del tiempo solo, descuidado en su aspecto personal, se cuida solo cuando otro lo
estimula.
Hablar lento, comentarios vagos, imprecisos, emociones disminuidas (embotamiento e incongruencia).
Estereotipias motoras. Coleccionan objetos, realizan obscenidades en público, gritan, gesticulan. Discurso
anormal. Pueden presentar alucinaciones e ideas delirantes como en cuadro agudo.
Orientación normal, hipoprosexia, hipomnesia.
Pueden presentar brotes agudos.

TRASTORNOS PSICÓTICOS
Enfermedades mentales que causan alteración de ideas, pensamientos y percepción, caracterizado por
PSICOSIS: perdida de contacto con la realidad manifestada por delirios (no hay alucinaciones) y
alucinaciones (visuales, auditivas, olfatorias somáticas) falsas.

Tipos de trastornos psicoticos.

Delirios: trastorno psicotico compartido (sujeto que esta enfluenciado por alguien que presenta una idea
delirante de contenido similar)

Trastorno delirante. Tipos.

 Persecutorio
 Conyugal/celos
 Erotomania
 Grandeza
 Somatico

Alucinaciones.

----------------------------------------------------------------------------------------------------

Esquizofrenia Tipo II
Se dividen en categorías:
 Positivos
 Negativos Subtipo
 Desorganizados  Paranoide
 Catatónica
 Desorganizada
Tipo I  Indiferenciada
 Residual
 Trastorno del sueño
Sueño: Estado de pérdida de conciencia temporal y fácilmente reversible, que se acompaña de cambios en
varias funciones del organismo.
Ritmo, Vigilia – Sueño: Regulado por diversos centros nerviosos, influido por factores externos.

Funciones del sueño

 Restauración Homeostática del SNC y del resto de los tejidos.
 Conservación de la energía.
 Eliminación de recuerdos irrelevantes.
 Conservación de la memoria perceptiva.

SUEÑO: complejo estado activo en el que se suscitan cambios metabólicos, hormonales, bioquímicos, de
temperatura, fundamentales para lograr un equilibrio psicofísico y un correcto funcionamiento durante la vigilia
SOMNOLENCIA: estado intermedio entre la vigilia y el sueño

RITMO SUEÑO-VIGILIA
Ritmo circadiano:
Alternancia periódica (24hs) de una fase de sueño y una de vigilia
Ritmo ultradiano o latencia rem: alternancia de sueño NoREM-REM cada 90 minutos

Marcadores externos: ajustan el reloj interno a las 24hs astronómicas

 Patrón luz/oscuridad
 Patrón actividad/reposo
 Horarios de comidas

BASES BIOLÓGICAS DEL RITMO SUEÑO-VIGILIA

NEUROANATOMÍA
TÁLAMO : activación cortical
sincronización EEG
HIPOTÁLAMO: alternancia sueño-vigilia
sistema homeostático
núcleo preóptico ventrolateral(neuronas gabaérgicas) : sueño
núcleo posterolateral(neuronas de hipocretina) : vigilia
NÚCLEO SUPRAQUIASMÁTICO: marcapaso circadiano
TRONCO ENCEFÁLICO: activación cortical ascendente (SARA)
alternancia sueño REM-NoREM

NEUROQUÍMICA
GABA 5HT NA H Ach
VIGILIA + ++ ++ ++ ++
NoREM ++ + + + -
REM + - - - ++

OTROS NT IMPLICADOS:
 Dopamina  Glutamato
 Hipocretina  Tipos de sueño

SUEÑO NoREM SUEÑO REM

75-80% sueño total 20-25% sueño total
Etapa I: -procesos mentales confusos -ocurre después de los primeros 90 minutos de
-transición entre vigilia-sueño iniciarse el sueño
-sacudidas mioclónicas -continúa de manera cíclica
fisiológicas -parálisis esquelética casi total excepto músculos
Etapa II: -45-55% sueño superficial oculares
Etapa III-IV: sueño lento profundo -aumento: FC; TA; FR
-intensos estímulos para -erección del pene
despertar -alteración de la termorregulación
-ocurren los trastornos del sueño -actividad onírica
profundo( Sonambulismo, Terrores Nocturnos,
Enuresis) H
-despertares breves con amnesia, H
desorientación y desorganización del pensamiento H
TIPOS DE SUEÑO
SUEÑO NoREM SUEÑO REM
EEG (fase III-IV): EEG
ondas lentas 0.5-3 hz- sueño delta Ondas beta >12 hz
EEG (fase I-II): Ondas en dientes de sierra (similar vigilia)
ondas 4-8 hz- sueño theta EMG: atonía
EMG: hipotonía progresiva EOG: movimientos oculares rápidos
EOG: ausencia de movimientos oculares Procesamiento de la información
Ayuda a restaurar los tejidos del organismo Desarrollo de vías nerviosas
Crecimiento(GH)
Conserva energía para el día
(Temperatura corporal baja) L

TRASTORNOS DEL SUEÑO- CIE 11

TRASTORNOS NO ORGÁNICOS DEL

SUEÑO TRASTORNOS ORGÁNICOS DEL SUEÑO
(causas emocionales como factor primario) -G47.2 Alteración del ritmo sueño-vigilia
-F51.0 Insomnio no orgánico -G47.3 Apnea del sueño
-F51.1 Hipersomnia no orgánica -G47.4 Narcolepsia
-F51.2 Trastorno no orgánico del ciclo sueño- -R33.8 Enuresis nocturna
vigilia
-F51.3 Sonambulismo K
-F51.4 Terrores nocturnos
-F51.5 Pesadillas K

TRASTORNOS DEL SUEÑO- DSM V

Trastornos primarios del sueño
DISOMNIAS: anormalidades en la cantidad, calidad y duración del sueño
 Insomnio primario
 Hipersomnia primaria
 Narcolepsia
 Trastornos del ritmo circadiano ( turnos laborales, jet-lag)
 SAOS sindrome apnea obstructiva del sueño
 Síndrome de las piernas inquietas

PARASOMNIAS: comportamientos anormales o eventos fisiológicos que ocurren asociados al sueño en

algún estado específico del sueño o bien en la transición sueño-vigilia. Normalmente se producen en los
estadíos 3-4, por lo que suele no recordarse el episodio.
 Pesadillas
 Terrores nocturnos
 Sonambulismo
 Bruxismo
 Enuresis nocturna

Trastornos del sueño relacionados a un trastorno mental

 Trastornos del estado del ánimo
 Trastornos de ansiedad
 Trastornos psicóticos: Esquizofrenia- Trastornos delirantes- Manía
 Alcoholismo

Trastornos del sueño debido a condición médica general

 Tirotoxicosis
 Enfermedad cardiovascular
 Dolor crónico
 Asma y EPOC
 Artritis
 Neoplasias
 Reflujo gastroesofágico- úlcera péptica
 Enfermedades neurológicas (parkinsonismo, demencia, cefaleas, etc.)
Trastornos del sueño inducido por sustancias
HISTORIA CLÍNICA DEL SUEÑO
Debe incluir:
 acontecimientos precipitantes, curso y progresión
 horario del ritmo sueño-vigilia
 historia de enfermedades somáticas y mentales
 hábitos tóxicos
 síntomas o acontecimientos nocturnos: parasomnias, nicturia, piernas inquietas, ronquidos, etc.
 estilo de vida: trabajo por turnos, ejercicio, ingestas, etc.
 comportamientos asociados: rituales antes de acostarse (hiperactividad física, cognitiva o emocional
antes de dormir)
 cogniciones: expectativas negativas, distorsiones cognitivas, etc.

INSOMNIO
Dificultad para iniciar o mantener el sueño.
Puede ser:
Según el momento de presentación:
 de conciliación o primera noche
 de mantenimiento o segunda noche
 despertar precoz o tercera noche
Según duración: Según etiología:
 transitorio (<1 semana)  primario
 corto plazo ( 1-3 semanas)  secundario
 crónico (>3 semanas)

Epidemiología:
 es el trastorno del sueño más prevalente:  factores de riesgo:
19-35%  Mujeres 1,5 veces más probabilidades
 en la población adulta:  Mayores de 65 años
 Insomnio crónico 9-15%  Trastorno mental 30-50% de los
 Insomnio transitorio 25-35% insomnes

Duración
 transitorio (<1 semana): factores estresantes agudos
 entorno de sueño desconocido
 jet lag
 estrés situacional
 enfermedades somáticas agudas
 efectos secundarios de cafeína, nicotina, alcohol u otras sustancias
 corto plazo ( 1-3 semanas): factores estresantes desencadenantes, más graves o duraderos que
en el transitorio
 hospitalización
 trauma emocional
 dolor
 mudanza
 duelo
 crónico (>3 semanas): generalmente es multicausal, es el de peor pronóstico

Consecuencias clínicas
 fatiga, sensación de malestar  somnolencia diurna
 disminución de la energía, motivación e  preocupación por el sueño
iniciativa  mal funcionamiento sociolaboral
 irritabilidad y mal humor  mayor riesgo de presentar trastornos
 cefaleas tensionales psiquiátricos
 falta de concentración, pérdida de la  mayor riesgo de presentar accidentalidad
memoria laboral y de tráfico

TRATAMIENTO DEL INSOMNIO

Medidas no farmacológicas Tratamientos farmacológicos
 psicoeducación  fármacos hipnóticos
 medidas de higiene del sueño  otros fármacos
 tratamientos conductuales
 tratamientos cognitivos
Psicoeducación: suministrar al paciente y su familia información concreta y específica sobre el sueño y sus
trastornos.
Medidas de higiene del sueño: hábitos que los sujetos con problemas de sueño han de incorporar a su
estilo de vida, como también la población general a partir de los 40-45 años.
 no dormir siesta
 mantener un horario de sueño regular, incluso fines de semana
 evitar cafeína al menos 6hs antes de acostarse
 evitar nicotina, alcohol
 evitar comer y beber excesivamente antes de acostarse
 evitar realizar ejercicio 3-4hs antes de acostarse
 utilizar rituales relajantes antes de acostarse

HIPERSOMNIA
Presencia de sueño nocturno prolongado y continuo, y excesiva somnolencia diurna.
Puede ser:
 primaria (no existe causa que la justifique)
 secundaria (etiología médica o psiquiátrica)
 narcolepsia

Narcolepsia
Ataques de sueño reparador irresistibles diariamente durante un mínimo de 3 meses
Manifestaciones anormales del sueño REM:
 cataplejía: pérdida brusca y reversible del tono muscular
 habitualmente parcial (músc. cara y cuello)
 duración muy breve (menos de 1 minuto)
 desencadenada por emoción intensa (risa, llanto, ira)
 parálisis del sueño: imposibilidad de realizar ningún movimiento en la transición entre sueño y vigilia
estando totalmente conciente y despierto
 alucinaciones del sueño: hipnagógicas (transición vigilia-sueño)
 Excesiva somnolencia diurna: de inicio gradual; episodios de sueño durante el día de duración
variable (minutos a 1 hora), inesperados e irresistibles
 Inicio entre 15-30 años, más frecuente en varones
 Historia familiar positiva; transmisión autosómica recesiva
 Causa incapacidad laboral y accidentes

PARASOMNIAS
Sonambulismo
Episodios reiterados con conducta motora compleja durante el sueño que implica levantarse de la cama y
caminar.
 se inicia durante el sueño NoREM
 no hay plena conciencia del episodio ni recuerdo posterior
 a veces realizan actos complejos (vestirse, hablar, gritar, conducir)
 se inicia generalmente entre los 4-8 años
 suele afectar integrantes de una misma familia
 puede asociarse a trastorno neurológico leve
 el cansancio, la privación de sueño, la ingesta de drogas y alcohol exacerban los ataques
 es dificultoso despertarlos (confusión y/o agitación)

Pesadillas
Sueños angustiantes de contenido amenazador o peligroso que despierta a la persona dejando recuerdos
precisos para el relato.
 de inicio entre los 3-6 años
 son patológicas cuando son frecuentes y repetidas
 ocurren durante el sueño REM
 pueden o no asociarse a despertar
 generalmente no hay vocalizaciones ni movimientos
 se atenúan espontáneamente con el tiempo

Terror nocturno
Despertar abrupto en el que el paciente se sienta en la cama, grita, llora con intenso temor
 generalmente en niños y tiende a irse en la adolescencia
 durante el sueño NoREM
 generalmente es único en la noche
 se acompaña de síntomas neurovegetativos
 pueden reaccionar con actividades motoras complejas (agresiones)
 si se los despierta aparecen confusos y desorientados
 no hay recuerdo de lo sucedido
FASES DEL SUEÑO
Sueño lento o no REM: de menor a > profundidad.
 Fase I.
 Fase II.
 Fase III.
 Fase IV.
Sueño rápido o REM.
Se repiten de modo cíclico: Un ciclo dura 90’ y constan de varias fases No Rem seguidas de una fase
REM. La composición y el número de ciclos por noche varían con la edad.

Estudios diagnósticos del sueño

 Historia médica y psicológica.
 Observación 24 horas.
 Repercusión sobre las funciones psíquicas.
 Informador externo.

Pruebas diagnósticas.
 Polisomnografía.
 Test de latencia.
 Actigrafía.
 Estudio Polisomnográfico
 Técnica más ampliada para el estudio del sueño.
 Registro durante toda la noche de:
 Actividad eléctrica cerebral.
 Tono muscular.
 Flujo de aire de cada respiración.
 Movimientos respiratorios de tórax y abdomen.

 Hipnograma: representación mediante estos datos de las distintas fases del sueño.
 Test de Latencia del Sueño Múltiple (MSLT)
 Prueba más objetiva y válida para medir el exceso de sueño.
 5 siestas separadas 2 horas, con horario de vigilia.
 En buenas condiciones externas.
 Es patológico sí:
 Latencia > 3 minutos.
 Entrada en REM < 10.
 Actigrafia
 2 – 14 días.
 En insomnio crónico, alt. Ritmos, sueño – vigilia.
 Velocímetro en la muñeca.
 Luz, marcador de sucesos.
 Valor indirecto: basal: Rpta. Al tratamiento.

Clasificación de los trastornos del sueño

 T. Primarios.
 T. Secundarios.

Clasificación clásica
Disomnias: afectación de la calidad, cantidad o duración del sueño.
 Insomnio.
 Hipersomnias.
 Trastorno del ritmo, vigilia - sueño

Parasomnias: Trastorno episódico durante el sueño:

 Sonambulismo
 Terrores Nocturno.
 Pesadillas.

Insomnio:
 Dificultad para iniciar o mantener el sueño o despertar temprano.
 Percepción subjetiva de sueño no reparador.
 Disfunción de la alerta diurna, de la energía de la función cognitiva del comportamiento del estado
emocional con disminución secundaria de la calidad de vida.
Hipersomnia primaria:
 Sueño nocturno prolongado y acusado somnolencia diurna (MSLT. Acortamiento de la latencia) de
origen idipática.
 Forma recurrente (Sd. De Kleine-Levin): Hiperfagia, hipersexualidad, alucinacinaciones, T del ánimo
y deterioro social.
 Más frecuente en varones adolescentes.
 Tratamiento: estimulantes.

Narcolepsia
 Aparición de sueño REM de forma súbita y repetida durante el estado de vigilia.
 Alucinaciones hipnagógloss.
 Gran comorbilidad psiquiátrica.
 Asociada a la genética.
 Alteración de la orexina?.
 Accidentes laborales: trastorno de ánimo.
 Tx. Modafinilo, metilfenidato, anfetamina, siestas programadas.

Parasomnias
 Pesadillas:
 Despertar del sueño Rem.
 Sueños ansiosos con imaginación vivida y detallada.
 Recuerdo del contenido.
Disomnias
 Apneas – Hipomneas.
 T. Del ritmo circadiano.
 Mioclonias.
 Síndrome de las piernas inquietas.

Parasomnias

Sonambulismo Terrores nocturnos

 Se despierta parcialmente y deambula  Miedo intenso
 Difícilmente despertable  Estimulación SN Autonomo
 Amnesia de lo ocurrido  Difícilmente despertable
 Primer tercio de la noche  Amnesia de lo ocurrido
 Frecuente en niños pequeños  Primer tercio de la noche
 Patológico si persiste en la edad adulta  Frecuente en niños. Patológico si
persiste en la edad adulta.