UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA

HOSPITAL GENERAL DE CULIACÁN

“DR BERNARDO J. GASTELUM”

Título de Tesis

Complicaciones Médicas y Causas de

Mortalidad En Pacientes con Enfermedad
Vascular Cerebral Aguda en el Hospital General
de Culiacán

ALUMNO:

DR. CARLOS LEOPOLDO AGUILA GASTELUM

ASESOR MEDICO Y METODOLOGICO:

DR. JORGE VILLARREAL CAREAGA

NEUROLOGO
ÍNDICE:

I. RESUMEN.

II. INTRODUCCION.

III. CONSIDERACIONES ETICAS.

IV. HIPÓTESIS DE TRABAJO

a. Justificación.

II. DEFINICION DE OBJETIVOS

a. Objetivos principales

b. Objetivos secundarios

III. MATERIAL Y METODOS

IV. RESULTADOS

a. Estudio descriptivo de los pacientes

V. DISCUSION.

VI. CONCLUSIONES.

VII. BIBLIOGRAFIA.

VIII. ANEXOS.

INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) es la principal causa de muerte y
discapacidad a nivel mundial. Las Complicaciones médicas son frecuentes entre los
individuos que han tenido un Evento Vascular Cerebral, Incrementando su
Estancia hospitalaria, así como los costos de la Atención. Estas complicaciones son
la principal causa de muerte en las fases aguda y subaguda de la Enfermedad
Vascular Cerebral. Las Condiciones médicas Preexistentes, la Edad avanzada, y la
discapacidad previa al EVC pueden afectar el riesgo de un individuo para el
desarrollo de estos eventos. Los pacientes con EVC grave e incapacitante son
particularmente vulnerables. Las complicaciones médicas pueden dificultar la
recuperación funcional y se asocian con un peor resultado funcional después de
ajustar por gravedad del evento y edad.

Además la fiebre, la hiperglucemia, la respuesta inflamatoria sistémica, hipoxia o

medicamentos utilizados para el tratamiento de algunas de estas complicaciones
pueden tener un efecto dañino directo en un cerebro lesionado.

La mayoría de las complicaciones médicas se desarrollan dentro de las primeras

semanas del Evento Vascular Cerebral. Algunos Eventos tales como anomalías
cardiacas, disfagia, y neumonía son a menudo se manifiestan en forma temprana
después del inicio del accidente vascular, mientras que otros, tales como las
ulceras por presión, trombosis venosa y pueden ocurrir de varios días. Muchas
complicaciones se pueden prevenir o cuando ello sea posible, el reconocimiento
precoz y el tratamiento pueden ser efectivo en estos eventos al principio de su
curso. Los dilemas terapéuticos pueden surgir cuando el tratamiento de una
complicación sistémica representa un efecto potencialmente dañino en el cerebro
lesionado con un Evento Vascular cerebral.

Estas situaciones requieren adecuada adaptación de las estrategias de manejo

después de considerar los diferentes riesgos y beneficios del enfoque del
tratamiento. Por ejemplo, un infarto agudo al miocardio después de un accidente
vascular cerebral agudo puede requerir la suspensión del tratamiento trombolitico
e incluso modificaciones de otros procedimiento de revascularización coronaria.

Varios Investigadores han recopilado y analizado datos sobre las complicaciones

médicas después del accidente vascular cerebral y otros se han centrado en eventos
médicos específicos después del EVC. La mayoría de los estudios han implicado la
recopilación de datos de una corte de pacientes hospitalizados, ya sea en un ámbito
hospitalario o en un centro de rehabilitación, que incluyen pacientes en diferentes
momentos durante la recuperación del evento vascular cerebral.
El tiempo de inscripción, podría afectar las complicaciones que se observaron;
Estudios que se realizaron durante la rehabilitación tienen mas posibilidades de
haber omitido pacientes que fallecieron, ya sea por complicaciones medicas o
neurológicas durante su hospitalización.

Sin embargo, los pacientes en las instalaciones de rehabilitación, probablemente

tenían mas incapacidad que los pacientes que fueron dados de alta del hospital, y
los pacientes con menos déficit grave es probable que han sido dados de alta antes.
Algunos investigadores se han basado en participantes inscritos en un ensayo
controlado aleatorizado, estas personas podrían haber sido mas saludables que los
pacientes excluidos en la participación del ensayo debido a comorbilidades
sustanciales. Los criterios utilizados para la identificación de las complicaciones
también han variado a través de estos estudios, algunos han utilizado un método de
determinación de casos retrospectivos de historias clínicas, mientras que otros
fueron prospectivos pero usando criterios diferentes. A pesar de estas deficiencias,
estos informes proporcionan información útil sobre complicaciones médicas
sistémicas en pacientes con EVC.

RESUMEN

Los pacientes que han sufrido una enfermedad vascular cerebral (EVC) son
susceptibles a muchas complicaciones. Estas personas suelen tener comorbilidades
tales como la hipertensión, diabetes, enfermedades del corazón u otras
enfermedades que aumentan los riesgos sistémicos de complicaciones médicas
durante la recuperación de un EVC. Sin embargo varias complicaciones pueden
surgir como consecuencia directa de la lesión cerebral, en si de la discapacidad
resultante o la inmovilidad, o de los tratamientos relacionados con el EVC. Estos
acontecimientos tienen un efecto sustancial en el resultado final de los pacientes
con EVC y a menudo impiden la recuperación neurológica. Las Complicaciones
cardiacas, neumonías, tromboembolismo venoso, fiebre, dolor, disfagia,
incontinencia y depresión son particularmente comunes después de un Evento
vascular cerebral y por lo general requieren de intervenciones específicas para su
prevención y tratamiento.

Sin embargo, existen pocos datos en las guías de manejo de estas complicaciones.
Por lo tanto Investigaciones sistemáticas han sido necesarias para estudiar los
efectos de las complicaciones en el Evento Vascular Cerebral, así como la
recuperación e intervenciones de mejora para la prevención y tratamiento de estos
eventos.
MARCO TEORICO

Bajo la denominación de enfermedad vascular cerebral (EVC) se incluye a aquellas

afecciones consecutivas a una lesión de los vasos cerebrales, de inicio generalmente
brusco y de evolución progresiva hacia síndromes neurológicos más o menos
graves, cuya regresión es posible (1-3).

La EVC puede dividirse en dos grandes grupos en razón a la naturaleza de la lesión:

EVC hemorrágico e isquémico, estos se pueden clasificar a su vez de acuerdo al
mecanismo de lesión en hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnoidea
para el EVC hemorrágico, y en EVC trombótico y embólico para los isquémicos
(4,5).
La incidencia de EVC depende de la raza, sexo, si presenta: cardiopatía,
hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus, consumo de tabaco, alcohol,
obesidad (6). Según estudios realizados en varios países, la incidencia de EVC
fluctúa entre 500 a 600 casos por 100000 habitantes/año (3), se acepta como cifra
media una incidencia de 200 casos por 100 000 habitantes/año de acuerdo a un
estudio realizado por la O.M.S. en varios países (7) y una mortalidad que sólo en
EE.UU. Fluctúa entre 50-100 x 100000 habitantes/año (3).

La proporción de EVC hemorrágico/isquémico varía entre 1/10 a 1/2 0,

dependiendo del lugar de donde proceden los estudios (7). El reparto proporcional
de estos diferentes tipos de EVC varía mucho según la procedencia de las
estadísticas (6,7), pero varios estudios de campo realizados en los últimos años en
ciudades diferentes han permitido precisarlos con ciertos detalle: los ataques
isquémicos transitorios representan un 15 a 20%, los infartos un 60-70%, las
hemorragias intracerebrales alrededor del 10%, la hemorragia subaranacnoidea
entre 1 a 12%, y entre un 10 a 20%, son de naturaleza no precisada (4), cifras
similares han sido reportadas por diferentes países en Latinoamérica (8-10) .

En los últimos veinte años se han publicado estadísticas en la cual la mortalidad

por EVC parece declinar. En el estudio de Oxford, realizado entre los años 1981-
1986 sobre 675 pacientes, 129 habían fallecido a los 30 días y su reparto según el
tipo de EVC fue el siguiente: Infartos: 10% (57 de 545), hemorragia intracerebral
(HIC): 51% (34 de 66), hemorragia subaracnoidea (HSA): 45% (15 de 33) y de
naturaleza incierta: 74% (23 de 31) (4).
La mortalidad sigue generalmente una curva bimodal, en la primera semana las
causas de muerte son sobre todo neurológicas y al final de la segunda
semana existe otro tipo de mortalidad a las cuales se les puede agrupar bajo la
denominación de complicaciones médicas, y comprende a los factores de riesgo:
HTA, cardiopatía, diabetes mellitus entre los principales, y a las complicaciones del
déficit funcional: infecciones respiratorias y de vías urinarias. La edad y presencia
de deterioro del nivel del conciencia son los predictores generales más importantes
de la mortalidad inicial y los factores determinantes de mortalidad a largo plazo
son: sexo masculino, edad avanzada, nivel de inmovilidad al alta hospitalaria,
antecedente de EVC previas, presencia de enfermedad cardiaca, hipertensión
arterial, consumo de alcohol, tabaco, hiperlipidemia, infecciones, entre las
principales (11-24).

Dada la relativa frecuencia de las EVC (3, 4, 6) y no habiendo estudios a nivel nacional y regional
en lo referente a la sobrevida y mortalidad en estos pacientes es lo que motiva la realización del
presente trabajo, en el que estudiamos en forma retrospectiva las historias clínicas de los pacientes
hospitalizados con diagnóstico de EVC en el Hospital Belén de Trujillo durante los años
comprendidos entre 1992 - 1996, con la finalidad de señalar:

Definición de accidente vascular cerebral

La definición de la Enfermedad Vascular Cerebral, Según la Organización Mundial de la
Salud (OMS), la Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) se define como un síndrome clínico
caracterizado por el rápido desarrollo de síntomas y/o signos correspondientes usualmente
a afección neurológica focal, y que persiste más de 24 horas, sin otra causa aparente que el
origen vascular

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Cuales son las causas de morbilidad y mortalidad de los pacientes con una
Enfermedad Vascular Cerebral Aguda entre el 1ero de Enero 2010 al 1ero de
Enero 2011, en el Hospital General de Culiacán?

OBJETIVO GENERAL
1.- en Hospital General de Culiacán.
2.- Cuales con las Causas de Mortalidad en los Pacientes con Enfermedad
Vascular Cerebral Aguda?
3.- Cuáles son las causas que determinaron la mortalidad en los pacientes con Enfermedad
Vascular Cerebral Aguda?
4.- Conocer las Complicaciones Medicas en los pacientes con Enfermedad
Vascular Cerebral Aguda?
5.- Conocer los factores predictores de mortalidad en los pacientes con
Enfermedad Vascular Cerebral aguda?
6.- Conocer los Factores determinantes de mortalidad a corto y Largo plazo en
pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral Aguda?

- Determinar el tiempo de sobrevida de los pacientes con EVC isquémico y hemorrágico.

- Determinar cuáles son las causas de mortalidad en los pacientes con EVC hemorrágica.
- Determinar cuáles son las causas de mortalidad en los pacientes con EVC isquémica.
- Conocer cuantos pacientes recibieron tratamiento agudo con Factor
Activador del Plasminogeno humano.

MATERIAL Y MÉTODOS
DISEÑO DE ESTUDIO: OBSERVACIONAL, RETROLECTIVO -
RETROSPECTIVO Y DESCRIPTIVO.

TIPO DE ESTUDIO: SERIE DE CASOS

POBLACIÓN DE ESTUDIO:

Fueron incluidos en el Estudio todos los individuos del ambos sexos, de

todas las edades, quienes presentaban a su ingreso datos clínicos y
radiológicos de Enfermedad Vascular Cerebral Aguda, durante el
periodo comprendido entre el 1ero de Enero del 2010 al 1ero de Enero
del 2011.
Los datos se obtuvieron de Expedientes Electrónicos del Sistema
Computacional de Gerencia Hospitalaria, SIGHO Versión , Mediante
los siguientes criterios de búsqueda, Enfermedad Vascular Cerebral no
Especificada e Infarto Cerebral No Especificado. Los datos fueron
registrados sobre una plantilla creada para facilitar el acceso a la
Información, para luego ser incluidos en una base de datos
computarizada en Excel 2010.
Como Criterios en el Estudio se Consideraron los siguientes:

CRITERIOS DE INCLUSIÓN
 • Pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral Aguda Ingresados
en el Hospital General de Culiacán entre Enero del 2010 a Enero
del 2011

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

CRITERIO DE ELIMINACIÓN

• Expedientes con información incompleta.

VARIABLES DEPENDIENTES
Las variables dependientes (resultados clínicos) estudiadas fueron: tiempo de
inicio de la alimentación enteral efectiva, duración de la asistencia ventilatoria,
estancia hospitalaria total, complicaciones médicas y quirúrgicas durante la
hospitalización y después del egreso, así como la mortalidad.

VARIABLES INDEPENDIENTES
Las variables independientes evaluadas fueron: características maternas (edad,
materna, estado civil, numero de embarazos, control prenatal, escolaridad), diagnóstico
prenatal, calificación de Apgar, sexo, edad gestacional, peso y talla al nacer,
órganos que involucraba el defecto y anormalidades intestinales asociadas.

CLASIFICACION DE VARIABLES Y DEFINICION OPERACIONAL

Variable Definición Definición Tipo Medición

 Conceptual Operacional

Tiempo de vida
desde el nacimiento Periodo de tiempo
Cada uno de los transcurrido desde
periodos de la vida el nacimiento,
Edad humana años meses Cuantitativa Numerica
Sexo Constitución orgánica Género del recién Categórica Femenino
que distingue a macho nacido en el que se Masculino
y hembra. presenta mayor o Nominal
menor frecuencia. Dicotómica

Complicación Cualquier hecho que Dicotómica

quirúrgica modifica el curso
habitual de la cirugía o cuantitativa
bien del período
postoperatorio

Mortalidad Es la desaparición Dicotómica

permanente de todo signo
de vida, cualquiera que sea cuantitativa
el tiempo transcurrido
desde el nacimiento con
vida (cesación post-natal
de las funciones vitales sin
posibilidad de resucitar).
Por tanto, esta definición
excluye las defunciones
fetales.
 Forma de Es el resultado de la Se debe mostrar cualitativa Eutócico
nacimiento completa expulsión o cualquier
extracción del producto evidiencia de vida cesarea
del vientre de la madre,
como la
sin tomar en
consideración la respiración, la
duración del embarazo. pulsación del
Ya sea por via vaginal o cordón umbilical,
por via abdominal palpitaciones en el
corazón o
movimientos
definidos en los
músculos. Cuyo
funcion es
determinar la
finalizacion del
embarazo por
cesárea o parto
vaginal.

Edad es el tiempo Se determina edad Nominal Pretermino

gestacional medido en gestacional posnatal dicotomica
semanas desde el por medio de signos termino
primer día del clínicos según la
último ciclo clasificacion de
menstrual de la Capurro la cual
mujer hasta la enumera pliegues
fecha actual. plantares, tamaño
del botón mamario,
forma del pelo en
cuero cabelludo,
desarrollo
cartilaginoso del
lóbulo de la oreja ,
catalogándose
como pretermino
antes de las 37
semanas y termino
después de las 37
semanas.

Es la primera
medición del peso del
Peso al nacer feto o recién nacido cuantitativa Gramos
hecha después del
nacimiento. Dicho
peso debe ser tomado
 preferentemente
dentro de la primera
hora de vida, antes de
que ocurra la pérdida
post-natal importante
de peso.

Alteración del cualitativa Si

desarrollo anatómico
Malformaciones que se presenta
asociadas a durante la vida
gastrosquisis no
intrauterina.

Distinción en la naturaleza del macho

Sexo u hembra Masculino o Femenino Nominal
Periodo de tiempo
transcurrido desde el
Tiempo de vida desde el nacimiento nacimiento, años meses Numerica
Cada uno de los periodos de la vida
Edad humana
Enfermedad crónica que se caracteriza
por un aumento de la masa grasa y en H: PA >102 cm
consecuencia por un aumento de peso. M: PA >88 cm
Obesidad (ATP III) Numérica

Valor de la concentración de la
Glucosa plasmatica glucosa en sangre en ayuno.
en ayuno 126 mg dl. Numérica.
Normal.= menor 120 y
menor 80
Estadio 1. 140=159 Y
90=99
Presión Arterial Estadio 2. TAS mayor o
Sistolica Presión arterial durante la sístole =160 y TAD mayor o =100 Numérica
Mide y registra la actividad eléctrica
Electrocardiograma del corazón
Adicción crónica inducida por el Dicotomica
Tabaquismo tabaco Positivo o negativo
Acido Urico 0-5uL
Preeclampsia
Mioglobina Proteína en el músculo esquelético y El rango normal (negativo)
cardiaco
es de 0 a 85 nanogramos
por mililitro (ng/mL).

Las EVC fueron divididos de acuerdo al criterio fisiopatológico en isquémicos y hemorrágicos (3-5),
subdiviéndolos a su vez según el mecanismo de lesión en trombóticos y embólicos para las EVC
isquémicas y en hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnoidea para las hemorrágicas. No
se incluyen los Accidentes Isquémicos Transitorios (A.I.T), cuyos síntomas neurológicos
generalmente no se prolongan más allá de las veinticuatro horas y no dejan secuelas neurológicas
(5). La información sobre las variables del estudio fueron recolectadas en una ficha especial
Para determinar el grado de recuperación funcional tras un EVC, se tuvo en cuenta la resolución o
persistencia de una serie de secuelas; la inmovilidad, la incontinencia vesical, la disfasia y la
disfagia (3) , de acuerdo a esto clasificamos a los pacientes en tres grupos: 1) Resolución de las
secuelas, 2) Recuperación parcial: lograron una franca recuperación de sus secuelas pero aún
persiste cierto grado de déficit funcional lo cual requiere de la ayuda de terceros para la
satisfacción de sus necesidades básicas, 3) Ausencia de recuperación: la secuela ha permanecido
estable a través del tiempo sin signos de mejoría, de tal manera que el paciente depende
totalmente de otros para la satisfacción de sus necesidades básicas.
Los datos sobre el hábito de fumar, el consumo de alcohol, hiperlipidemia y la obesidad se incluyen
en los anexos del 2 al 6, debido a que en su mayoría no se consignaron en las historias clínicas.
Se tuvo en cuenta una serie de criterios para el seguimiento de estos pacientes y determinar su
sobrevida: El período de seguimiento mínimo fue de 1 año, el seguimiento se efectuó en base a los
datos del último control consignado en la historia clínica, en caso que los pacientes hayan
abandonado el control por parte del servicio de neurología, los datos se obtuvieron con una
entrevista domiciliaria y las causas de mortalidad se obtuvo consultando la historia clínica o el
certificado de defunción que consta en el respectivo municipio al cual pertenece el domicilio del
paciente.
Para el análisis estadístico se tuvieron en cuenta las variables recolectadas para cada tipo de EVC,
hallándose en cada caso su frecuencia, porcentajes. Con fines didácticos se agrupo a las EVC en
dos grandes grupos: Hemorrágicas e isquémicas a los cuales se aplicó el Test de Independencia
de criterios (Ji-cuadrado), según consta en las referencias bibliográficas (27,28). Para determinar la
sobrevida de los pacientes con EVC isquémica y hemorrágica se utilizó la curva de supervivencia
de Kaplan-Meier, la comparación de ambas supervivencias se hizo con el test de Log-rank (27)