Enfermedad de Paget de seno

 Epidemiología
La EPM supone entre el 0,7 y el 4,3% de todos los cánceres mamarios y afecta casi
exclusivamente a mujeres entre los 24 y los 84 años, con edad media de 55,3 a 64,3
años. La mayoría de los casos de EPM se asocian con un carcinoma in situ o un
carcinoma ductal infiltrante subyacente. La mayor parte de los casos de EPM se ha
descrito en nulíparas en comparación con otras mujeres con cáncer de mama.
 Etiopatogenia
Hay dos hipótesis principales que han
intentado explicar su naturaleza y
origen siendo la teoría epidermótropa
la más aceptada. La teoría
epidermótropa postula que las células
de Paget son, en origen, células
ductales cancerosas que han migrado
a lo largo de la membrana basal de los
ductos suprayacentes hacia la
epidermis del pezón. Esta teoría se
apoya por la presencia de un
carcinoma subyacente en la mayoría
de los pacientes. Además, las células Carcinoma ductal in situ
de Paget presentan una inmunorreactividad semejante a la de las células del
carcinoma ductal subyacente frente a antígenos de membrana como: caseína,
citoqueratina, CEA, HMFG-1 y 2; lectinas, etc. Diversos estudios han considerado
que la Heregulina-α es un factor de motilidad producido y secretado por los
queratinocitos epidérmicos normales y que esto juega un papel principal en la
patogenia de la EPM. Las células de Paget y las del cáncer de mama subyacente
sobreexpresan receptores para la Heregulina-α: el HER2/NEU y correceptores:
HER3 y/o HER4 que uniéndose a la Heregulina-α dan lugar a la quimiotaxis de las
células del cáncer de mama hacia la epidermis del pezón suprayacente. La proteína
NEU (c-erbB2 oncoproteína) es sobreexpresada en aproximadamente un 20% de
los carcinomas invasivos, 50% de los ductales in situ y en más del 90% de EPM
La segunda teoría es la que postula la transformación maligna in situ o degeneración
a partir de células preexistentes. Esta teoría considera a las células de Paget como
queratinocitos malignizados que aparecen in situ considerando a la EPM como un
carcinoma in situ, independiente de cualquier carcinoma de mama subyacente. Esta
teoría explicaría también los casos de EPM con un carcinoma de mama subyacente
alejado del complejo areola-pezón
 Manifestaciones clínicas
La lesión se localiza en el pezón y su
característica es ser unilateral, aunque se
han descrito casos de afectación bilateral. Se
afecta primero el pezón, para luego
extenderse hacia la areola.
Es sintomático en un 25% de los pacientes
causando: prurito, quemazón o dolor y
clínicamente se observa una placa
eritematosa descamativa, a veces con Enfermedad de Paget afectando pezón y areola.
vesiculación, pudiendo presentar exudación
serosanguinolenta, generando una apariencia eccematosa. Eventualmente, la
afectación puede extenderse a la piel del resto de la mama y en ocasiones el pezón
puede aparecer retraído o deformado. En estadios tardíos aparece destrucción del
complejo areola-pezón con secreción serosanguinolenta e incluso retracción del
pezón secundaria al tumor subyacente
La presencia de masa palpable se asocia con mayor frecuencia a carcinoma
invasivo que a carcinoma ductal in situ, mientras que la ausencia de masa palpable
se asocia con más frecuencia a carcinoma ductal in situ. La afectación axilar
ganglionar es más probable si existe masa palpable (45-57%)
 Anatomía patológica e inmunohistoquimia
Las células de Paget son células grandes,
redondeadas u ovales de disposición
intraepidérmica con citoplasma abundante claro
y un núcleo grande hipercromático con nucléolo
eosinofílico en el que pueden observarse signos
de necrosis (picnosis, cariorrexis). En
ocasiones, el nucléolo es rechazado hacia la
periferia, presentando un aspecto en “anillo de
sello”. Las células de Paget pueden localizarse
aisladamente o formando nidos o como
estructuras glandulares, observándose mitosis
con frecuencia. Prácticamente nunca contactan
con la membrana basal y pueden penetrar en el
epitelio de los folículos, sin afectar a la dermis.
Las células epidérmicas alrededor de los grupos Células de Paget intraepidérmicas.
de células de Paget sufren atrofia por
compresión. La dermis muestra cambios reactivos (vasodilatación, edema, infiltrado
inflamatorio crónico compuesto por linfocitos, neutrófilos, eosinófilos y mastocitos)
que ocasionan la apariencia clínica característica. Puede apreciarse ulceración en
casos avanzados. Aunque pueden contener melanina, son DOPA negativas. Esto
ayuda a distinguir la EPM del melanoma maligno y del carcinoma intraepidérmico
primario. 90%) de los casos de EPM. Esta oncoproteína parece que actúa
promoviendo la diseminación intraepitelial de las células del adenocarcinoma
subyacente. En pacientes con EPM con carcinoma intragalactofórico, el CEA se
encuentra positivo tanto en células intraepidérmicas como en los conductos
galactóforos malignizados, y, dentro de éstos, la tinción es más intensa en las
células centrales, donde se observa mayor despolarización y anisopleomorfismo
celular. La oncoproteína c-erbB2 se sobreexpresa en la mayoría (> 90%) de los
casos de EPM.
 Diagnóstico
Las manifestaciones clínicas, la exploración
física y el estudio mamográfico nos permitirá
aproximarnos a la extensión del proceso. En
diversos estudios, casi la mitad de los
pacientes tienen mamografías normales. La
sensibilidad de la mamografía detectando
neoplasias mamarias parece ser
significativamente superior en presencia de
masa palpable (97%) que en ausencia de ésta
(50%). El análisis histológico y de
inmunohistoquímica, es imprescindible y nos Mamografía de vista cráneo caudal y medio
dará el diagnóstico de certeza. Se aconseja lateral en que se observa asimetría del tamaño y
realizarlo mediante una biopsia fusiforme y de la densidad del parénquima mamario de la
mama derecha con respecto a la izquierda
amplia que incluya pezón y areola mamaria,
incluyendo todas las capas de epidermis y dermis. Se ha propugnado también, junto
a las técnicas convencionales, el uso de la citología tras raspado de la lesión que,
en manos expertas, permite el diagnóstico del proceso e incluso del carcinoma
subyacente con alto grado de fiabilidad.
Hay dos presentaciones clínicas que merecen especial atención: la aparición de
cambios eccematosos en el complejo areola-pezón tras cirugía conservadora de un
cáncer de mama: en este caso, existe la posibilidad de una recurrencia ipsolateral
del tumor que se manifieste como EPM. La curación de los cambios de una EPM es
otra posible forma de presentación
 Diagnóstico diferencial
Las dermatitis papuloescamosas, como la psoriasis o el herpes circinado, las
dermatitis ampollosas, como el impétigo o la enfermedad de Hailey-Hailey, suelen
ser fácilmente descartables por el contexto clínico. El diagnóstico diferencial plantea
mayores problemas con el eccema del complejo areola-pezón, de tipo atópico,
irritativo o alérgico. La clínica, como la aparición en mujeres jóvenes, la bilateralidad,
la ausencia de borde sobreelevado e infiltración, presencia de prurito y la mejoría
con corticoides tópicos, conducen al diagnóstico clínico del eccema, aunque es
recomendable una biopsia ante cualquier duda diagnóstica.
 Pronóstico
Dos grupos de pacientes pueden ser identificados con una clara diferencia en su
historia natural. Los casos de EPM con una masa palpable subyacente tienen una
supervivencia a los 5 y 10 años de un 20-60% y 9-40% respectivamente. Si sólo
existen cambios en el complejo areola-pezón, la supervivencia a los 5 y 10 años
es de un 90-100%. En conclusión, los pacientes con EPM y masa mamaria
palpable tienen peor pronóstico
 Tratamiento
El tratamiento tradicional ha sido la mastectomía con disección axilar ganglionar. En
pacientes sin evidencia radiológica de afectación multifocal, ni masa subyacente,
diversos estudios han propuesto una aproximación conservadora en estos casos en
los que las tasas de recurrencias son bajas, sobre un 5%. Sin embargo, los
pacientes con afectación multifocal o con márgenes positivos deben ser tratados
con mastectomía. La patología subyacente más frecuente en la EPM es el
carcinoma ductal in situ. La mayor parte de las recurrencias son debidas a la
persistencia de tumor o a la multicentricidad del carcinoma ductal in situ, que es el
principal determinante de la recurrencia.
Los procedimientos preoperatorios incluyendo ecografía, mamografía y RMN
ayudan para la evaluación preoperatoria de la técnica quirúrgica a emplear, pero no
proporcionan seguridad en el diagnóstico de tumores subyacentes ni de la
diseminación intraductal.
La disección ganglionar axilar no es obligada en pacientes con EPM sin masa
palpable y mamografía negativa debido a la baja incidencia de metástasis
ganglionares en este grupo.
Respecto a la radioterapia exclusiva, también hay resultados variables. La
irradiación de toda la mama con una dosis curativa puede ser efectiva contra el
carcinoma ductal in situ. Esto respalda el hecho de que pacientes seleccionados
con EPM pueden ser tratados con radioterapia como una alternativa a la cirugía
radical en EPM confinada a la areola-pezón, sin tumor mamario detectable clínica o
radiológicamente, pero se necesitan estudios con series de pacientes más amplias
para confirmar estos resultados.