Entrevista Historia Clinica Luisa Rossi

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S PM
Entrevista
Historia clínica
Patología frecuente
Luisa Rossi
(Compiladora)
Entrevista
Historia clínica
® o
1 1
1 i
S P P S PM
MESA DIRECTIVA
Susana Velasco Korndórffer
Presidenta
Alicia I. Briseño Mendoza
Vice-Presidenta
Ma. Concepción Jiménez de la Cuesta O
Secretaria
Martha Gutiérrez Quirarte
Tesorera
Comisión de Enseñanza y Programa Publicaciones

Científico Verónica Gou Sánchez de Tagle
Luisa J . Rossi Hernández
Coordinadora Niñez y Adolescencia
Ma. Guadalupe Ramírez Fuentes
Roberto Gaitán González
Director del Instituto Psicoanalítico Género /COWAP
Abigail Cobar López
Apoyo Científico
Dinah Cárdenas García Comunidad, Cultura e
Cristina Curiel Castelazo Interdisciplinas
Alejandro Martini Morel
Comité de Ética
Emilia Kanan Farca Cine y Psicoanálisis
Emila Kanan Farca
Clínica Psicoanalítica de Atención
a la Comunidad Medios Electrónicos
Luisa Fernanda Mendizábal Montes Luis Alejandro Nagy Urbina
Coordinadora Relaciones Interinstitucionales
Cora Ann Dobbs de Fierro
Investigación en Clínica
Psicoanalítica Relaciones Públicas
Christian Herreman González Luisa Fernanda Mendizábal M.
Entrevista
Historia Clínica
Luisa Rossi
(Compiladora)
Sociedad de Psicoanálisis y Psicoterapia, S.C.
E D I T O R E S D E T E X T O S M E X I C A N O S
ETM
ADVERTENCIA
Las opiniones sustentadas en los trabajos publicados en este
libro pertenecen exclusivamente a sus autores. El hecho de su
p u b l i c a c i ó n no significa n e c e s a r i a m e n t e q u e la S o c i e d a d de
Psicoanálisis y Psicoterapia, S.C. se solidarice con su contenido.
Entrevista, historia clínica, patología frecuente
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por cualquier medio, sin autorización escrita del editor
DERECHOS RESERVADOS © 2 0 1 0 , respecto a la primera edición en español por

E D I T O R E S DE T E X T O S M E X I C A N O S , S.A. de C V .
Manuel M. Ponce Núm. 74, Col. Guadalupe Inn,
Delegación Alvaro Obregón, CP. 0 1 0 2 0 ,
México, D.F.
www.etmsa.com.mx
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana

Reg. Núm. 3235
ISBN 978-607-7817-05-5
1234567890 1234567890
Impreso en México Printed in México

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Contenido
Prefacio
Luisa Rossi
Compiladora
Parte 1
1. Entrevista clínica 3
Eleonor Alejandra López
2. Entrevista en el análisis infantil 11

Paola López
3. Entrevista con el paciente adolescente 23
Diego González
4. Entrevista de pareja 37
5. Entrevista con la familia 43

Ana Lorena Arnaiz
6. Intervención en crisis 47
Fátima Laborde
Parte 2
7. Ficha de identificación 57
Han Lobatón Corona
8. Breve descripción del paciente 77
Han Lobatón Corona
9. Motivo de consulta y padecimiento actual 85

Paola López
10. Historia familiar 113
Brenda Morales
11. Historia personal 133

Ximena Moreira
v
VI Contenido
12. Clave psicodinàmica 151

Fatima Laborde
13. Diagnòstico 171

Diego González
Parte 3
1 9 5
14. El paciente deprimido
Alma Millán
15. El paciente obsesivo 219
Ana Lorena Arnáiz
2 3 5
16. El paciente psicosomàtico
Daniela Morabito
17. El paciente fronterizo 257

Laura Lael López
2 7 3
18. El paciente con trastornos de la conducta alimentaria
Aura Sylvia Lorenzo Valdés
2 9 9
19. El paciente con adicciones
Diego González
Fatima Laborde
Prefacio
Este libro se c o m p i l ó gracias ai esfuerzo y e n t u s i a s m o d e un e x c e -
lente grupo de profesionistas, todos analistas en formación
p s i c o a n a l í t i c a del Instituto d e P s i c o a n á l i s i s y P s i c o t e r a p i a . C o n
m u c h a disciplina, ellos se han reunido p e r i ó d i c a m e n t e para dar for-
mar el libro q u e hoy usted tiene entre sus m a n o s : E n t r e v i s t a , H i s -
toria C l í n i c a , P a t o l o g í a f r e c u e n t e .
L a i d e a d e e s c r i b i r al r e s p e c t o s u r g i ó h a c e a l g u n o s a ñ o s ; sin
e m b a r g o , no s e h a b í a d a d o el m o m e n t o i d ó n e o p a r a e s c r i b i r l o y
e d i t a r l o — s o b r a m e n c i o n a r las r a z o n e s — . C a d a a ñ o , los p r o f e -
s o r e s q u e i m p a r t í a m o s la materia tanto e n universidades, c o m o en
el propio Instituto, así c o m o los analistas e n f o r m a c i ó n nos planteá-
b a m o s la n e c e s i d a d d e tener h e r r a m i e n t a s d e trabajo m á s idóneas,
s e n c i l l a s y d ó c i l e s p a r a t r a b a j a r no s ó l o e n el c o n s u l t o r i o , s i n o
t a m b i é n e n los c a m p o s d e d o c e n c i a .
C o n f r e c u e n c i a , los a l u m n o s de licenciatura, p o s g r a d o e incluso
los a n a l i s t a s e n los p r i m e r o s a ñ o s d e f o r m a c i ó n , c o m e n t a n lo
fácil q u e r e s u l t ó h a c e r la e n t r e v i s t a c o n u n d e t e r m i n a d o p a c i e n t e
y lo difícil q u e es o r d e n a r los datos q u e se obtuvieron d u r a n t e e s t o s
e n c u e n t r o s . J u s t a m e n t e , uno de los objetivos d e este libro es s i m -
plificar al entrevistador la recopilación d e información q u e p e r m i t a al
t e r a p e u t a , en su práctica clínica, interpretar a s u paciente h a c i e n d o
r e f e r e n c i a al p a s a d o y p r e s e n t e del m i s m o , i n c l u y e n d o la trans-
f e r e n c i a . R e c o r d e m o s q u e la i n t e r p r e t a c i ó n " i d e a l " e s a q u e l l a q u e
p o d e m o s c o m p a r a r con las fichas d e un j u e g o d e d o m i n ó c o l o c a d a s
p a r a q u e c o n s ó l o tirar u n a , s e v a y a n c a y e n d o las d e m á s h a c i a
atrás. A s í son las interpretaciones d e corte psicoanalítico, s u e l e n
p a s a r por t o d o el historial d e l p a c i e n t e h a s t a llegar a la p r i m e r a
infancia, o dicho d e otra m a n e r a , la interpretación llega a los p u n t o s
d e fijación de las e t a p a s del desarrollo p s i c o s e x u a l ; cierto es q u e n o
t o d a s las i n t e r p r e t a c i o n e s t i e n e n e s e e f e c t o d o m i n ó y s o n igual
d e v á l i d a s , p e r o e s n e c e s a r i o c o n o c e r la h i s t o r i a d e v i d a d e u n
paciente para interpretar.
Vil
VIII Prefacio
C o m o p r o f e s i o n a l e s d e la s a l u d m e n t a l , e s n e c e s a r i o c o n o -
c e r la t é c n i c a d e e n t r e v i s t a en s u s d i f e r e n t e s m o d a l i d a d e s : c o n
n i ñ o s , d e p a r e j a , f a m i l i a y, por s u p u e s t o , d e g r u p o y a q u e c a d a
modalidad terapéutica tiene distintas f o r m a s d e integrar o manejar la
información.
La historia d e una p e r s o n a no s e limita al material recopilado e n
d o s o tres entrevistas d e e v a l u a c i ó n , hay t e r a p e u t a s q u e se llevan
h a s t a m á s d e un m e s p a r a evaluar a un paciente. Sin e m b a r g o , d o s
o tres reuniones con una duración de 45 a 50 min, a profundidad,
s u e l e n s e r s u f i c i e n t e s p a r a d a r n o s u n a i d e a d e la d e m a n d a d e l
p a c i e n t e , h a c e r u n p o s i b l e p r o n ó s t i c o , d i a g n ó s t i c o y p l a n t e a r un
tratamiento.
H a s t a la f e c h a , la materia d e "Historias Clínicas" la i m p a r t i m o s
b a s á n d o n o s e n la a m p l i a e x p e r i e n c i a d e d i v e r s o s p r o f e s o r e s y
u t i l i z a n d o la e s c a s a b i b l i o g r a f í a d e c o r t e p s i c o a n a l í t i c o q u e e x i s -
te al respecto, no p o r q u e s e a un t e m a ¡rrelevante, sino p o r q u e se ha
puesto m a y o r énfasis e n d o c u m e n t a r el t e m a d e la entrevista, sus
dificultades y beneficios en la práctica. C a b e señalar q u e a l g u n o s
programas integran en una sola materia
E n t r e v i s t a s e H i s t o r i a s C l í n i c a s , p r e s e n t á n d o s e la m i s m a
problemática.
La h i s t o r i a c l í n i c a t i e n e un m o d e l o c a m b i a n t e q u e p e r i ó d i c a -
m e n t e d e b e a d a p t a r s e a s u m o m e n t o histórico, s o c i o d e m o g r á f i c o ,
cultural y, por s u p u e s t o a la m o d e r n i d a d . La historia clínica per se
d e b e a d e c u a r s e , por u n l a d o , a las n e c e s i d a d e s d e la d i a d a t e r a -
p e u t a - p a c i e n t e y, por o t r o , a las i n s t i t u c i o n a l e s , a c a d é m i c a s , etc.
E n e s t e libro s e p r e s e n t a la f o r m a p a r a r e a l i z a r l a , la c u a l e s t á
b a s a d a en el m o d e l o m é d i c o , y la primera p r e g u n t a q u e m u c h o s
c o l e g a s se plantearán e s : ¿no es o b s o l e t o ? Mi respuesta y la del
g r u p o d e t r a b a j o e s q u e n o , a p e s a r d e las m ú l t i p l e s o p i n i o n e s e n
c o n t r a q u e p o d e m o s e s c u c h a r . C a b e r e s a l t a r q u e no h a y un s ó l o
d o c u m e n t o q u e j u s t i f i q u e o a t a q u e ni é s t e , ni o t r o s m o d e l o s , por
lo t a n t o , los a u t o r e s lo a p l i c a n y e x p l i c a n c o n d e s t r e z a y é x i t o sin
e n t r a r e n la d i s c u s i ó n , d e si el m o d e l o m é d i c o c o r r e s p o n d e a u n a
d i s c i p l i n a no p s i c o a n a l í t i c a , o si el m o d e l o a n e c d ó t i c o , b a s t a n t e
c o m ú n en nuestros días p a r a la presentación d e c a s o s c o r r e s p o n -
de a su vez a otros c a m p o s de estudio.
La experiencia clínica d e los a u t o r e s , nos llevó a a u m e n t a r algu-
nos capítulos q u e c o n s i d e r a m o s d e s u m o interés para t o d o s a q u e -
llos q u e trabajan c o n pacientes, o bien se d e d i c a n a la i n v e s t i g a c i ó n
tanto cualitativa como cuantitativa.
Prefacio IX
Para los psicoanalistas, la historia clínica es por un lado un m o d o

p r á c t i c o d e r e c o l e c t a r i n f o r m a c i ó n , y por o t r o , un i n s t r u m e n t o d e
investigación que plantea hipótesis variables, método, etc.
C u a n d o un paciente a c u d e a tratamiento e n f r a n c a crisis c o m o
p u d e ser: p é r d i d a d e e m p l e o , m u e r t e d e un f a m i l i a r , e n f e r m e d a d
etc., lo q u e c o r r e s p o n d e es trabajar de inmediato la d e m a n d a - c r i s i s
y n o s o m e t e r al p a c i e n t e a un largo i n t e r r o g a t o r i o s o b r e s u s pri-
m e r o s a ñ o s d e v i d a p o r q u e a s í lo m a r c a el f o r m a t o d e h i s t o r i a s
c l í n i c a s , n o d e b i e r a s e r a s í , t e n e m o s q u e s e r lo s u f i c i e n t e m e n t e
flexibles y sensibles para escuchar, permitir la catarsis y a c o m p a -
ñar al paciente en la b ú s q u e d a de posibles soluciones q u e a y u d e n
a resolver su e m e r g e n c i a , es importante en t o d o c a s o , investigar
c ó m o ha r e a c c i o n a d o e s a p e r s o n a en e m e r g e n c i a s o situaciones
similares anteriores, para conocer con qué elementos internos c u e n t a
p a r a d a r s o l u c i ó n a su c r i s i s a c t u a l .
La idea que siempre prevaleció en el grupo de trabajo, fue descri-
bir d e m a n e r a m i n u c i o s a y d i d á c t i c a los c o m p o n e n t e s q u e n o s
p e r m i t e n c o n o c e r los e l e m e n t o s m á s esenciales y relevantes d e
una historia p e r s o n a l , m i s m a q u e parte d e la subjetividad del entre-
v i s t a d o - p a c i e n t e , de su v e r d a d , de sus vivencias emotivas,
contextualizadas en función de su e d a d , sexo, religión, nacionalidad
o bien patología predominante.
La historia clínica nos a y u d a , d e s d e cualquier á n g u l o , ordenar
los principales d a t o s a p o r t a d o s por el paciente en las entrevistas y
s e g u i r d e f o r m a p r o g r e s i v a la e v o l u c i ó n d e u n a h i s t o r i a d e v i d a o
bien de un p a d e c i m i e n t o ; el tener información relevante y m e d i a n a -
m e n t e o r d e n a d a permite al entrevistador hacer una p s i c o d i n a m i a
del p a c i e n t e y l l e g a r d e m a n e r a n a t u r a l al p r o n ó s t i c o , d i a g n ó s t i c o
y, f i n a l m e n t e , d e c i d i r el t i p o d e t r a t a m i e n t o i d ó n e o y/o o b t e n e r
i n f o r m a c i ó n p a r a f i n e s d e i n v e s t i g a c i ó n . C o m o i n s t r u m e n t o d e in-
v e s t i g a c i ó n resulta rica en variables q u e v a n d e s d e las d e m o g r á -
ficas hasta las d e p e n d i e n t e s e i n d e p e n d i e n t e s . Permiten tanto la
i n t e r p r e t a c i ó n c u a l i t a t i v a , c o m o la c u a n t i t a t i v a c u a n d o c o n t a m o s
c o n un buen n ú m e r o d e ellas y sus usos son sino infinitos sí s u j e -
tos a diversas miradas e interpretaciones.
La historia clínica se inicia d e s d e el primer contacto c o n el pa-
ciente; e s a identificación telefónica q u e el solicitante hace d e su
persona en una primera entrevista suele darnos algunos datos
caracterológicos q u e m á s t a r d e t e n d r e m o s posibilidad d e confirmar
o descartar.
X Prefacio
C o n el fin d e proporcionar al lector el m a y o r n ú m e r o d e e l e m e n -

tos q u e le a y u d e n e n s u l a b o r c l í n i c a c o t i d i a n a , e n c a d a s e s i ó n
d e t r a b a j o , e s t e libro s e d i v i d i ó e n t r e s p a r t e s . E n la p r i m e r a s e
presentan capítulos que nos ayudan a conocer algunos elemen-
t o s d e la t é c n i c a p a r a la e n t r e v i s t a c l í n i c a s , d e s d e s u s d i v e r s a s
modalidades.
En la s e g u n d a parte están los e l e m e n t o s q u e integran una histo-
ria clínica, c o m o s o n : ficha de identificación, breve descripción d e l
paciente, motivo de consulta y padecimiento actual, historia fa-
miliar, h i s t o r i a p e r s o n a l y c l a v e p s i c o d i n á m i c a .
La tercera parte se integró c o n las patologías q u e se o b s e r v a n
c o n m á s f r e c u e n c i a y c u y o s motivos d e c o n s u l t a c o r r e s p o n d e n a
casi el 9 0 % d e la c o n s u l t a actual de c a d a u n o de nosotros; por s u -
p u e s t o , no i m p l i c a q u e n o h a y a o t r o s c u a d r o s t a n i m p o r t a n t e s y
c o m u n e s c o m o los q u e p r e s e n t a m o s , pero por c o n s e n s o entre v a -
rios analistas, s e consideró q u e los c u a d r o s s e l e c c i o n a d o s son un
reflejo d e la realidad clínica del país o, por m e n o s , es lo m á s c o m ú n
e n la p r á c t i c a c o t i d i a n a .
Es d e s u m a importancia ser c o n s c i e n t e s de la flexibilidad q u e
t o d o t e r a p e u t a necesita p a r a realizar su trabajo, flexibilidad en el
sentido amplio, e s decir, t o d o paciente tiene su ritmo y su t i e m p o , s u
m o m e n t o d e hablar, d e ocultar información c o n s c i e n t e , seleccionar
material, estar f r a n c a m e n t e resistencial, incluso en transferencia
n e g a t i v a , i m p a s s e , etc., y n o s o t r o s t e n e m o s q u e s e r c a p a c e s no
s ó l o d e i n t e r p r e t a r l e , s i n o d e d e e s p e r a r el m o m e n t o i d ó n e o p a r a
r o m p e r r e s i s t e n c i a s y no f a v o r e c e r l a s por f a l t a d e e l a s t i c i d a d e n
nuestro c o m p o r t a m i e n t o — a v e c e s p e r s e c u t o r i o — sólo c o n el fin
d e obtener información p a r a una s u p e r v i s i ó n , presentación clínica o
b i e n por n u e s t r a p r o p i a a n g u s t i a al s e n t i r q u e n o s f a l t a n e l e m e n -
t o s p a r a a r m a r el r o m p e c a b e z a s q u e el e n t r e v i s t a d o o b i e n el y a
paciente plantean.
El objetivo se c u m p l i ó y e s p e r a m o s q u e s e a de utilidad para
t o d a la p o b l a c i ó n q u e s e d e d i c a a la c l í n i c a d e s d e la p s i c o l o g í a ,
psicoanálisis y áreas afines.
Luisa Rossi
(Compiladora)
PARTE 1
1
Entrevista clínica
L
a entrevista e s un instrumento f u n d a m e n t a l p a r a el m é t o d o
clínico, así c o m o una técnica de investigación científica de
la p s i c o l o g í a . S u s o b j e t i v o s s o n i n v e s t i g a r y d e t e r m i n a r un
d i a g n ó s t i c o y / o u n a t e r a p i a ( e s t o s o b j e t i v o s s e c o m b i n a n e n la
práctica).
La entrevista p s i c o d i n á m i c a se define d e la siguiente f o r m a : "la
1
e n t r e v i s t a p s i c o d i n á m i c a , e n c u e n t r o e n t r e un p a c i e n t e o g r u p o
d e pacientes y un entrevistador, o e q u i p o d e entrevistadores, e s el
p r o c e d i m i e n t o técnico tendiente a desarrollar un p r o c e s o d e c o m u -
nicación, e n el s e n o d e un vínculo interpersonal, c u y a m e t a es el
e s t a b l e c i m i e n t o d e u n a r e l a c i ó n d e t r a b a j o a t r a v é s d e la c u a l s e
b u s c a e s c l a r e c e r los c o n f l i c t o s p s í q u i c o s , p r e s e n t e s y p a s a d o s ,
q u e p e r t u r b a n el e q u i l i b r i o a c t u a l d e l o los e n t r e v i s t a d o s " ; e s t o
e s , las p a u t a s d e c o n d u c t a s u r g e n d e e x p e r i e n c i a s p a s a d a s .
La e n t r e v i s t a d e b e d e s a r r o l l a r s e e n u n h o r a r i o e s t a b l e c i d o y
en un escenario profesional que sea identificado c o m o tal por el entre-
v i s t a d o , q u e e s t é a r r e g l a d o c o n p r o p i e d a d , a d e c u a d o a la e d a d
del paciente y constituya un lugar s e g u r o , c o n p o c o ruido, con b u e -
na i l u m i n a c i ó n y e s p a c i o .
El e n t r e v i s t a d o r t i e n e q u e c r e a r u n a m b i e n t e s e n s i b l e ,
e m p á t i c o , m o t i v a n t e , c o n un c l i m a d e r e c e p t i v i d a d , c a l i d e z , r e s p e -
to e interés c o o p e r a t i v o , y a q u e es necesario q u e los entrevistados
2
se s i e n t a n r e s p e t a d o s , e s c u c h a d o s , c o m p r e n d i d o s p a r a q u e
puedan hablar de sus angustias, sus síntomas y sus conductas
c o n f l i c t i v a s . P a r a l o g r a r e s o , el e n t r e v i s t a d o r u t i l i z a r á la p e r -
s u a s i ó n , su c a p a c i d a d y calidad de entendimiento que habrá de
1
Díaz Portillo, I. (2003). Técnica de la entrevista psicodinámica (4- reimpresión,
pp. 28-29). México: Ed. Pax México.
2 §
C e p e d a , C (2002). La entrevista psiquiátrica en niños y adolescentes ( 1 ed.,
pp. 1, 2 ) . México: Ed. El Manual Moderno.
3
4 Entrevista, historia clínica, patología frecuente
e x p r e s a r por m e d i o d e s u v o z , s u e n t o n a c i ó n n a t u r a l , s u g e s t i c u -
lación y su postura corporal.
A s i m i s m o , el e n t r e v i s t a d o r d e b e a d o p t a r u n a a c t i t u d t o l e r a n t e
y a c e p t a n t e p a r a c o n el e n t r e v i s t a d o , p a r a a s í s e r s e n s i b l e a s u s
niveles de desarrollo, cognoscitivo y emocional (Cepeda, 2002).
C u a n d o una persona llama solicitando una entrevista, es im-
p o r t a n t e i n v e s t i g a r q u i é n la refirió c o n n o s o t r o s , p u e s e s o n o s
habla ya de fantasías previas a conocernos que pueden estar
c a r g a d a s d e c i e r t a s e x p e c t a t i v a s r e s p e c t o d e la e n t r e v i s t a o el
t r a t a m i e n t o y q u e r e s u l t a f u n d a m e n t a l inferir. T a m b i é n e s s i g n i f i -
c a t i v o s a b e r q u i é n h a c e la l l a m a d a y p a r a q u i é n ( u n a m a m á p a r a
s u hijo, un n o v i o p a r a s u p a r e j a o la p e r s o n a m i s m a ) , p u e s e s o
n o s d a u n a i d e a a c e r c a d e la p r o b l e m á t i c a y d e si a la p e r s o n a le
molesta o no algún aspecto de su personalidad. D e s p u é s de este
primer contacto telefónico ambos (entrevistador y entrevistado)
s e c r e a n c i e r t a s f a n t a s í a s r e s p e c t o d e l o t r o , c o n b a s e e n su v o z
y e n el p r o b l e m a p l a n t e a d o ; e n el c a s o del e n t r e v i s t a d o , la v o z le
despierta ciertas fantasías inconscientes relacionadas con su
historia, q u e p u e d e n ir d e s d e si el p r o f e s i o n a l q u e r r á o p o d r á a y u -
d a r l o , si lo a c e p t a r á tal y c o m o e s , si p u e d e aliviar s u a n g u s t i a ,
entre otras cosas.
H a y q u e t e n e r p r e s e n t e q u e u n a p e r s o n a b u s c a a y u d a por-
3
q u e s u f r e , s i e n t e d o l o r por un t i p o d e p r o b l e m a y la f o r m a e n q u e
4
r e a c c i o n a e s t á e n f u n c i ó n d e s u h i s t o r i a d e v i d a . H a c e lo m e j o r
que puede para sobrevivir, sólo que ahora busca una nueva ca-
p a c i d a d p a r a lidiar c o n los p r o b l e m a s d e s u v i d a , s e r m á s f e l i z ,
ser más productiva, etcétera.
La p e r s o n a llega a la p r i m e r a e n t r e v i s t a c o n t e m o r y a n s i e -
d a d p o r q u e siente q u e no ha c u m p l i d o con s u s expectativas al no
p o d e r s o l u c i o n a r c i e r t o s c o n f l i c t o s y q u e h a i n t e n t a d o t o d o lo q u e
h a estado dentro de sus posibilidades, lo q u e la hace sentir d e v a -
5
l u a d a . Por otro lado, s e presenta c o n ciertas fantasías ( b a s a d a s
en sus d e s e o s y temores inconscientes) que d e b e n explorarse,
p u e s y a s e h i z o u n a i m a g e n d e c ó m o s e r á el e n t r e v i s t a d o r , s u
e d a d y s u nivel s o c i o e c o n ó m i c o (por lo g e n e r a l c o n b a s e e n la
ubicación del consultorio).
3
Satir, V. (2007). Psicoterapia familiar conjunta (2- e d . , p. 219). México: La Pren-
sa Médica Mexicana.
4 %
Mannoni, M. (1985). La primera entrevista con el psicoanalista (3 reimpresión).
Buenos Aires: G E D I S A .
5
Esquivel, F., M. Heredia & E. Lucio. (2007). Psicodiagnóstico clínico del niño {3-
ed., p. 11). México: Ed. El Manual Moderno.
1 : Entrevista clínica 5
Por lo a n t e r i o r , u n o d e los o b j e t i v o s d e la p r i m e r a e n t r e v i s t a
es a y u d a r a la p e r s o n a a s e n t i r s e t r a n q u i l a , c ó m o d a . En a l g u n a s
o c a s i o n e s , la e n t r e v i s t a t i e n e u n a f u n c i ó n c a t á r t i c a , p u e s el h e -
c h o d e q u e u n a " f i g u r a d e a u t o r i d a d " la e s c u c h e , q u e ella p u e d a
p o n e r l e un n o m b r e a s u p r o b l e m a y d e s c r i b i r l o d e tal m a n e r a q u e
se c o m p r e n d a , d i s i p a la s e n s a c i ó n d e e s t a r a t r a p a d a , d e s p r o v i s -
6
ta d e a y u d a .
De igual m a n e r a , es importante ir por el entrevistado a la sala d e
e s p e r a , e s t r e c h a r l e la m a n o c o n c a l i d e z y p r e s e n t a r n o s , p u e s t o
que la e v a l u a c i ó n inicia c o n la o b s e r v a c i ó n d e s d e la sala d e e s p e r a
y termina hasta que sale del consultorio. T e n e m o s que prestar
atención a diferentes detalles durante la entrevista: o b s e r v a r c ó m o
nos s a l u d a , si v a o no a c o m p a ñ a d o , si nos mira o no lo hace, si nos
aprieta la m a n o o la pone laxa, c ó m o s e presenta, su f o r m a d e c a m i -
nar, su postura, s u actitud, su e x p r e s i ó n facial, su constitución, si
su lenguaje y v e s t i m e n t a s o n a c o r d e s c o n su e d a d , si hay c o n -
gruencia e n su v e s t i m e n t a , si a p a r e n t a identidad genérica (se viste
de a c u e r d o con su e d a d y s e x o ) , si a p a r e n t a la e d a d c r o n o l ó g i c a
referida, si s e p r e s e n t a en b u e n a s c o n d i c i o n e s d e h i g i e n e y a l i ñ o
p e r s o n a l , si t i e n e s e ñ a l e s d e e n f e r m e d a d o l e s i o n e s , su a p a r i e n -
cia e n g e n e r a l , a s í c o m o las e x p r e s i o n e s e m o c i o n a l e s (si s o n
a c o r d e s o n o c o n el d i s c u r s o ) , el e s t a d o d e á n i m o p r e d o m i n a n t e ,
qué e s p a c i o s utiliza, c ó m o se sienta, su t o n o de v o z y los a s p e c t o s
no v e r b a l e s q u e a c o m p a ñ a n al d i s c u r s o .
Las o b s e r v a c i o n e s nos d a n p a u t a s d e q u é e l e m e n t o s d e la
entrevista hay que investigar o profundizar; es decir, nos v a m o s
p l a n t e a n d o h i p ó t e s i s , q u e s e r á n r e c h a z a d a s o c o n f i r m a d a s a lo
largo de la o las entrevistas. D e s p u é s , c o n base en t o d o s los ele-
mentos llegamos a un diagnóstico.
En la p r i m e r a e n t r e v i s t a e s n e c e s a r i o e x p l o r a r el p r o b l e m a
por el cual llega la p e r s o n a y obtener la m a y o r c a n t i d a d d e informa-
7
c i ó n posible, de f o r m a relevante y s i g n i f i c a t i v a , q u e nos a y u d e en
la f o r m u l a c i ó n d e u n a impresión diagnóstica. T e n e m o s q u e investi-
gar el: q u é , c ó m o , c u á n d o , d ó n d e , por q u é del motivo c o n s c i e n t e de
consulta ( C e p e d a , 2 0 0 2 ) , para posteriormente conocer el q u é , c ó m o ,
c u á n d o , d ó n d e y por qué del motivo inconsciente d e c o n s u l t a . Por
6
O'Connor, K. & C Schaefer. (2003). Manual de terapia de juego. Avances e
a
"-ovaciones (Voi. 2, 3 reimpresión). México: Ed. El Manual M o d e r n o .
7
Rossi, L. (1991-93). Dinámica de la entrevista psicoanalítica. Historias clínicas
• : V., n ú m . 3, p. 242). Revista de la Sociedad Psicoanalítica de México, A . C En
3RADIVA.
c o n s i g u i e n t e , el profesional relacionará h e c h o s , e v e n t o s y circuns-

t a n c i a s , a s í c o m o f r e c u e n c i a e i n t e n s i d a d a s o c i a d o s al c o n f l i c t o
manifiesto. Para lograrlo, se requiere saber qué cosas preguntar
s o b r e el s í n t o m a — p o r e j e m p l o , d e s d e c u á n d o c r e e la p e r s o n a
q u e c o m e n z a r o n sus s í n t o m a s , a q u é los atribuye, con q u é a u m e n -
t a n o d i s m i n u y e n , si se han a g r a v a d o , en q u é repercuten en su v i d a
d i a r i a — , así c o m o no aceptar u n a negativa; e n a l g u n a s o c a s i o n e s
h a b r á q u e r e p l a n t e a r las p r e g u n t a s o utilizar o t r a s p a l a b r a s , c o n
tal d e o b t e n e r m a y o r i n f o r m a c i ó n .
A d e m á s , r e c o r d e m o s poner énfasis en los p r o c e s o s e m o c i o n a -
les, intentar q u e el e n t r e v i s t a d o s e p e r c a t e d e su r e l a c i ó n c o n s u
conflictiva actual e indagar a c e r c a d e lo que e s p e r a d e la entrevista
(o a n á l i s i s o p s i c ó l o g o ) .
Por lo anterior, el entrevistador tiene q u e ser flexible, a d a p t a r s e
a la s i t u a c i ó n p r e s e n t a d a , f o r m u l a r p r e g u n t a s d e r i v a d a s d e la
interacción c o n el entrevistado y dejar q u e éste se e x p r e s e con li-
8
b e r t a d . De ahí la relevancia de iniciar c o n el t e m a q u e p r o p o n g a el
entrevistado, pero s i e m p r e con el objetivo d e e n t e n d e r la naturaleza
del conflicto interno. P a r a conseguirlo, el entrevistador p u e d e hacer
uso de sus intuiciones (hipótesis), del h u m o r sensible, d e la t r a n s f e -
r e n c i a (la f o r m a c o m o el e n t r e v i s t a d o s e r e l a c i o n a c o n él) y la
c o n t r a t r a n s f e r e n c i a (la f o r m a c o m o él s e r e l a c i o n a c o n el e n t r e -
v i s t a d o . La r e s p u e s t a q u e p r o v o c a e n el p r o f e s i o n a l e s la m i s m a
q u e con las d e m á s p e r s o n a s ; sin e m b a r g o , hay q u e tener c u i d a d o
e n n o r e a c c i o n a r o a c t u a r en f u n c i ó n d e e s o q u e p r o v o c a ) , del
9
" r a p p o r t " (provocar en el paciente el estado d e á n i m o a d e c u a d o
p a r a q u e se sujete a nuestras indicaciones), d e ciertas e x p r e s i o n e s
c o m o " c u é n t e m e m á s a c e r c a de...." y de t é r m i n o s q u e el paciente
utiliza. A s í se logrará un e n t e n d i m i e n t o m u t u o y disminuir la ansie-
d a d , p u e s d a r á la s e n s a c i ó n de c e r c a n í a y a c e p t a c i ó n ; por t a n t o , no
e s m u y r e c o m e n d a b l e utilizar t e r m i n o l o g í a p s i c o l ó g i c a .
Por otro lado, es esencial alentar al paciente a q u e continúe c o n
su relato, mediante nuestro lenguaje corporal, gestos ( N a h o u m , 1990,
p. 4 1 ) y u n a a c t i t u d a t e n t a y s i l e n c i o s a q u e le p e r m i t a s e n t i r q u e
s e le sigue y c o m p r e n d e . A l g u n a s v e c e s p o d e m o s sonreír c u a n d o
él lo h a g a , c o n la f i n a l i d a d d e f o m e n t a r la e m p a t i a y el " r a p p o r t " .
8
Nahoum, C. (1990). La entrevista psicológica (2- reimpresión, p. 39). México:
KAPELUSZ.
9
Rapport es colocarse a una distancia emocional óptima para el trabajo t e r a p é u -
tico, usando la respuesta empática. Permite que el analizado se exprese con confian-
za y seguridad.
1: E n t r e v i s t a c l í n i c a 7
O t r o o b j e t i v o d e la e n t r e v i s t a e s o b t e n e r la i n f o r m a c i ó n n e c e -
s a r i a p a r a h a c e r u n a h i s t o r i a c l í n i c a c o m p l e t a , la c u a l n o s a y u d a
a o b t e n e r un d i a g n ó s t i c o n o s o l ó g i c o ( D S M IV o C I E 10), a s í c o m o
la p s i c o d i n a m i a (motivaciones inconscientes). De tal f o r m a , d e b e -
m o s recabar datos sobre factores genéticos y biológicos, así c o m o
la i n t e r a c c i ó n c o n el a m b i e n t e , q u e p u d i e r o n h a b e r a f e c t a d o el
d e s a r r o l l o del f u t u r o p a c i e n t e . A s i m i s m o , d e t e r m i n a r las á r e a s
q u e s e d e b e n a t e n d e r en p s i c o t e r a p i a , a d e m á s d e d e t e r m i n a r si
1 0
el e n t r e v i s t a d o s e p u e d e d a ñ a r o d a ñ a r a o t r o s .
S e g ú n Rossi (1991 -93, pp. 243-247), la historia clínica se configu-
ra con los datos o b t e n i d o s en las entrevistas y sus a p a r t a d o s s o n :
• Ficha de identificación: n o m b r e , e d a d , lugar d e n a c i m i e n t o y

r e s i d e n c i a , e s c o l a r i d a d , o c u p a c i ó n , e s t a d o civil, r e l i g i ó n , nivel
s o c i o e c o n ó m i c o y fuente d e referencia. C o n esta información, el e n -
t r e v i s t a d o r p u e d e inferir u n m o t i v o d e c o n s u l t a , b a s a d o e n los
d e s a f í o s p r o p i o s d e la e d a d .
• Descripción breve del paciente: características físicas del
p a c i e n t e , si a p a r e n t a la e d a d c r o n o l ó g i c a , s u a r r e g l o p e r s o n a l ,
así c o m o el e x a m e n m e n t a l , d o n d e s e e v a l ú a : el p e n s a m i e n t o , la
conciencia, la atención, la m e m o r i a , la p e r c e p c i ó n , el afecto, la c o n a -
c i ó n , el l e n g u a j e , la i n t e l i g e n c i a .
• El motivo consciente de consulta: lo q u e refiere el paciente
• El padecimiento actual: lo que nosotros d e t e c t a m o s q u e tiene
el p a c i e n t e
• La historia familiar: la r e l a c i ó n d e l p a c i e n t e c o n c a d a u n o
de los m i e m b r o s d e s u f a m i l i a y p e r s o n a s s i g n i f i c a t i v a s .
• Historia personal: historia de su desarrollo (desde lo p r e n a -
tal), relaciones i n t e r p e r s o n a l e s , d i s c i p l i n a , v i d a e s c o l a r , h i s t o r i a
m é d i c a , uso de s u s t a n c i a s tóxicas, vida s e x u a l , v i d a laboral, a s p e c -
to r e c r e a t i v o .
• Clave psicodinámica: explicación (por parte del analista) d e
los f e n ó m e n o s p a t o l ó g i c o s y a d a p t a t i v o s del p a c i e n t e .
• Impresión diagnóstica: s e utiliza p a r a facilitar la c o m u n i c a -
ción c o n o t r o s e s p e c i a l i s t a s .
• Tratamiento: d e p e n d e d e l tipo d e p a t o l o g í a .
• Pronóstico: está en f u n c i ó n del diagnóstico y d e las c a r a c t e -
rísticas p r o p i a s del p a c i e n t e ( c a p a c i d a d y o i c a ) .
1 0
C o h é n , R. & M. Swerdlik. (2006). Pruebas y evaluación psicológicas. Introduc-
S
ción a las pruebas y a la medición (6 e d . , p. 423). España: McGraw Hill.
La identificación d e las áreas libres de conflicto es clave y a q u e

n o s d a r á la p a u t a p a r a v e r el g r a d o d e a d a p t a b i l i d a d d e l s u j e t o .
T a m b i é n lo es explorar las f u n c i o n e s y o i c a s (juicio de realidad, s e n -
tido de realidad, p r u e b a d e realidad, m e c a n i s m o s de d e f e n s a , si e s t á
o r i e n t a d o en t i e m p o , lugar y p e r s o n a , control d e impulsos, relacio-
nes de objeto, p r o c e s o d e p e n s a m i e n t o , barrera contra estímulos,
d o m i n i o - c o m p e t e n c i a , f u n c i o n a m i e n t o a u t ó n o m o , t o l e r a n c i a a la
frustración). El propósito es obtener la m a y o r cantidad de informa-
ción posible y así llegar a una impresión d i a g n ó s t i c a m á s certera.
P o n g a m o s m u c h a a t e n c i ó n e n la e n t o n a c i ó n , el r i t m o d e la
c o n v e r s a c i ó n , el t o n o d e v o z , los lapsus línguae, las o m i s i o n e s y
r e a c c i o n e s s o m á t i c a s , c o m o s o n : e n r o j e c i m i e n t o , p a l i d e z , llanto,
s u d o r a c i ó n , p u e s a p o r t a n d a t o s v a l i o s o s p a r a identificar las á r e a s
conflictivas. A s i m i s m o , t o m e m o s e n c u e n t a la f o r m a c o m o el pa-
ciente r e s p o n d e al interrogatorio, s u s afectos, el tipo de lenguaje
q u e utiliza, el nivel sociocultural, la profesión. T o d o lo q u e hace el
entrevistado, la m a n e r a e n q u e nos proporciona información, c ó m o
lo d i c e y c ó m o s e p r e s e n t a a sí m i s m o , b r i n d a e l e m e n t o s i m p o r -
t a n t e s p a r a el d i a g n ó s t i c o .
El entrevistador e s c u c h a r á y d e s c u b r i r á relaciones significati-
v a s entre el relato, los s í n t o m a s , los afectos y dificultades c o n el e n -
trevistado, lo q u e le lleva a hacer ciertas s e ñ a l i z a c i o n e s respecto
d e a s p e c t o s no c o n s c i e n t e s del entrevistado, c o n la finalidad d e
esclarecer o disminuir culpa o provocar un "insight" (Díaz Portillo,
2003, pp. 29, 30).
El e n t r e v i s t a d o r d e b e r á p o s e e r c i e r t a s h a b i l i d a d e s p a r a
d e s a r r o l l a r s e m e j o r e n la e n t r e v i s t a : e s c u c h a a c t i v a , m o s t r a n d o
interés, participando y alentando a profundizar; petición de acla-
r a c i o n e s ; v e r b a l i z a c i ó n d e las e x p r e s i o n e s e m o c i o n a l e s ( d e c i r
v e r b a l m e n t e lo q u e el p a c i e n t e e x p r e s a c o n a c c i o n e s ) ; r e s p e t o
d e los s i l e n c i o s ; m a n i f e s t a c i o n e s d e s i n t o n í a : e x p r e s i o n e s e n
s i n t o n í a c o n el p a c i e n t e .
Es importante t o m a r e n c u e n t a q u e nosotros, c o m o entrevista-
d o r e s , p o s e e m o s ciertas características p e r s o n a l e s — s e x o , e d a d ,
constitución física, color d e piel, a c e n t o , t o n o d e voz, a t u e n d o — q u e
d e s p i e r t a n c i e r t a s f a n t a s í a s e n el e n t r e v i s t a d o , d e r i v a d a s d e s u
c o n f l i c t i v a y p e r s o n a l i d a d ; por o t r o l a d o , c o n la m a n e r a e n q u e
a d o r n a m o s el c o n s u l t o r i o , e n c ó m o n o s c o m p o r t a m o s , le d a m o s
c i e r t a i n f o r m a c i ó n al p a c i e n t e d e n o s o t r o s m i s m o s . N o o b s t a n t e ,
es igual de importante considerar lo q u e el entrevistado despierta en
nosotros, p u e s , s u m a d o al c o n t e n i d o de su material, nos d a hipóte-
1: Entrevista clínica 9
sis d e lo q u e le s u c e d e y la f o r m a e n q u e los d e m á s reaccionan

(Díaz Portillo, 2 0 0 3 ) .
Al t é r m i n o d e la primera entrevista, t e n e m o s q u e disponer de un
p a n o r a m a g e n e r a l d e las á r e a s por e x p l o r a r c o n m a y o r p r o f u n d i -
d a d . A s i m i s m o , h a b r e m o s establecido el contrato terapéutico, esto
es, la d e t e r m i n a c i ó n de las m e t a s , las obligaciones m u t u a s , los días
y h o r a r i o s d e las s i g u i e n t e s e n t r e v i s t a s , la d u r a c i ó n d e las m i s -
m a s (45 m i n ) , los h o n o r a r i o s , la c o n f i d e n c i a l i d a d , a s í c o m o la
alianza terapéutica.
Al finalizar hay q u e a c o m p a ñ a r al paciente a la puerta del c o n -
sultorio, d e s p i d i é n d o s e de m a n e r a cordial, recordándole el día y la
hora d e la s i g u i e n t e cita.
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Satir, V. (2007). Psicoterapia familiar conjunta (2- ed., p. 219). México:
La Prensa Médica Mexicana.
2
Entrevista en el análisis infantil

Paola López
Entrevista diagnóstica
E
n el t r a t a m i e n t o p s i c o a n a l í t i c o p a r a el a n á l i s i s infantil s e
s u g i e r e q u e a m b o s p a d r e s a s i s t a n a la e n t r e v i s t a inicial;
sin e m b a r g o , c o n f r e c u e n c i a s e p r e s e n t a s ó l o u n o d e e l l o s ,
por lo r e g u l a r la m a d r e y o c a s i o n a l m e n t e el p a d r e . C u a l q u i e r a d e
e s t a s p o s i b l e s s i t u a c i o n e s o t o r g a i n f o r m a c i ó n i m p l í c i t a s o b r e el
f u n c i o n a m i e n t o de la d i n á m i c a familiar; por ejemplo: la relación y las
alianzas q u e se e s t a b l e c e n entre p a d r e s e hijos, y el tipo de m a n e j o
d i s c i p l i n a r i o y e m o c i o n a l al q u e s e e n c u e n t r a e x p u e s t o el niño. El
hijo no d e b e estar presente, pero sí informado d e la c o n s u l t a .
E n c a s o d e q u e a s i s t a n a m b o s p a d r e s , el a n a l i s t a d e b e r á
m o s t r a r s e n e u t r a l y n o m o s t r a r p r e f e r e n c i a por a l g u n o d e e l l o s ,
a u n q u e , de m a n e r a inevitable, se formará una idea a p r o x i m a d a
d e la r e l a c i ó n d e p a r e j a y del v í n c u l o q u e los p a d r e s e s t a b l e c e n
c o n su hijo. La e n t r e v i s t a a c o r d a d a e s p a r a h a b l a r a c e r c a d e s u
hijo y s u r e l a c i ó n c o n é l , e s i n d i s p e n s a b l e n o a b a n d o n a r e s t e
criterio d u r a n t e t o d o s u c u r s o . S e n e c e s i t a o b t e n e r los d a t o s m á s
p e r t i n e n t e s p a r a el t r a t a m i e n t o e n un t i e m p o l i m i t a d o , q u e v a r í a
e n t r e d o s o t r e s c i t a s c o n los p a d r e s d e l p a c i e n t e .
U n a n o r m a b á s i c a e n la e n t r e v i s t a p s i c o a n a l í t i c a es facilitar
al e n t r e v i s t a d o la libre e x p r e s i ó n d e s u s p r o c e s o s m e n t a l e s ( e v i -
tar p r e g u n t a - r e s p u e s t a ) . L a d i f e r e n c i a e n t r e e n t r e v i s t a e i n t e r r o -
g a t o r i o e s q u e el o b j e t i v o d e e s t e ú l t i m o c o n s i s t e e n r e c a u d a r
i n f o r m a c i ó n c o n s c i e n t e , e n t a n t o q u e la e n t r e v i s t a p s i c o l ó g i c a
b u s c a s a b e r c ó m o f u n c i o n a el i n d i v i d u o , r e s c a t a r el m a t e r i a l i n -
consciente y hacer investigación (Aberastury, 1962).
L o s d a t o s q u e los p a d r e s a p o r t a n e n e s t e p r i m e r e n c u e n t r o
suelen ser inexactos o superficiales; a m e n u d o olvidan informa-
ción q u e p o d r í a s e r r e l e v a n t e , p o r q u e p a r a ellos la e n t r e v i s t a e s
11
u n a s i t u a c i ó n n u e v a y e n f r e n t a n u n a p r o b l e m á t i c a c o n s u hijo
que puede estar ocasionando angustia.
S e d e b e establecer un objetivo claro para trabajar e n el p r o c e s o
y d a r el e n c u a d r e a los p a d r e s , i n d i c a n d o el c o n t r a t o t e r a p é u t i c o .
Es un c o n v e n i o o a c u e r d o inicial s o b r e las b a s e s o condiciones del
t r a t a m i e n t o de m o d o q u e a m b a s partes t e n g a n claros los objetivos,
e x p e c t a t i v a s y dificultades q u e p u e d a n surgir. S e realiza d e s p u é s
d e haber t e r m i n a d o el periodo d e entrevistas y antes d e iniciar el
a n á l i s i s . En el c o n t r a t o s e t r a t a n los s i g u i e n t e s t e m a s :
— E x p l i c a c i ó n a los p a d r e s d e l uso del j u e g o c o m o h e r r a -

mienta terapéutica.
— Honorarios.
— L u g a r d o n d e s e l l e v a r á a c a b o el t r a t a m i e n t o .
— F r e c u e n c i a y d u r a c i ó n d e las s e s i o n e s .
— Vacaciones.
— P a g o d e h o n o r a r i o s e n c a s o d e q u e el p a c i e n t e falte a la
sesión.
Es d e gran importancia aclarar q u e las s e s i o n e s c o n los p a d r e s

p a r a r e t r o a l i m e n t a c i ó n s e r á n e n u n h o r a r i o d i f e r e n t e d e las d e l
p a c i e n t e y s e c o b r a r á n d e m a n e r a i n d e p e n d i e n t e . En la p r i m e r a
e n t r e v i s t a s e d e l i m i t a r á lo c o r r e s p o n d i e n t e a la c o m u n i c a c i ó n por
t e l é f o n o , e s decir, la f r e c u e n c i a y el tipo d e i n f o r m a c i ó n q u e s e
p r o p o r c i o n a r á a través d e este m e d i o . El analista d e b e dejar claro
q u e el m a t e r i a l d e l p a c i e n t e e s c o n f i d e n c i a l , a u n q u e s e les d a r á
i n f o r m a c i ó n s o b r e el p r o c e s o q u e s e v a y a o b s e r v a n d o e n s u hijo.
A s i m i s m o , e n el contrato terapéutico q u e se establece c o n el niño
se le informa q u e el analista le d a r á información q u e o b t e n g a sobre
él f u e r a del consultorio (datos o b t e n i d o s de los m a e s t r o s , p a d r e s ,
11
hermanos o familiares).
En el curso d e las entrevistan d e b e n r e c a b a r s e los siguientes
1 2
d a t o s : a) f i c h a d e i d e n t i f i c a c i ó n ; b) m o t i v o d e c o n s u l t a ; c) h i s t o -
ria familiar y p e r s o n a l ; d) c ó m o s e d e s a r r o l l a u n d í a d e v i d a d i a r i a ,
t o m a n d o en c u e n t a días feriados o festejos, e) alianzas y vínculos
c o n los p a d r e s y c o n el m e d i o f a m i l i a r i n m e d i a t o .
a) Ficha de identificación del paciente: es una recopilación de
i n f o r m a c i ó n básica para c o n o c e r al paciente. D e b e c o n t e n e r datos
1 1
Klein, M., (1987). El psicoanálisis de niños (T. II. Obras completas). España:
Paidós.
1 2
A b e r a s t u r y , A. ( 1 9 6 2 ) . Teoría y técnica del psicoanálisis de niños (p. 7 6 ) .
Buenos Aires: Paidós.
2 : E n t r e v i s t a e n el a n á l i s i s i n f a n t i l
g e n e r a l e s c o m o : n o m b r e , e d a d , s e x o , lugar de n a c i m i e n t o y resi-
dencia actual, nivel s o c i o e c o n ó m i c o , religión y escolaridad. T a m -
bién f u e n t e d e r e f e r e n c i a y la f e c h a d e inicio d e las e n t r e v i s t a s .
b) Motivo de consulta: es importante tomar en cuenta que
c u a n d o los p a d r e s d e c i d e n p e d i r a y u d a t e r a p é u t i c a y a t i e n e n un
nivel d e a n g u s t i a , i n c o m o d i d a d o p r e o c u p a c i ó n e l e v a d o p o r la
p r o b l e m á t i c a q u e v i v e n c o n s u hijo. Por t a n t o , el a n a l i s t a d e b e
m o s t r a r i n t e r é s e n t o d o lo q u e t e n g a q u e v e r c o n la f e c h a d e
inicio, d e s a r r o l l o , a g r a v a c i ó n o m e j o r í a del s í n t o m a ; a s í l o g r a r á
o b t e n e r c o n m a y o r p r e c i s i ó n los d a t o s q u e le i n t e r e s e n p a r a lle-
var a c a b o un t r a t a m i e n t o p o s t e r i o r .
Los padres inician su c o m u n i c a c i ó n relatando con mayor o
m e n o r d e t a l l e la s i n t o m a t o l o g í a q u e los i m p u l s a a p e d i r a y u d a
profesional. Mientras relatan su v e r s i ó n , el entrevistador d e b e r á per-
manecer en silencio, pues esta primera narración espontánea
permitirá dejar ver la s u c e s i ó n de t e m a s a s o c i a t i v a m e n t e vincula-
dos, q u e p u e d e p e r d e r s e si las i n t e r v e n c i o n e s d e l e n t r e v i s t a d o r
p r o v o c a n m i e d o a ser descubiertos en a c c i o n e s , d e s e o s o fanta-
sías q u e se t e m e s e a n objeto d e crítica o rechazo. La participación
del entrevistador se reduce a o b s e r v a r q u é ( t e m a s ) , c ó m o (tono de
v o z , lapsus, omisiones, rectificaciones, repeticiones), en qué
o r d e n ( c r o n o l ó g i c o , por s i m i l i t u d f o r m a l i n t e n t o s d e e x p l i c a c i ó n
causal) y c o n q u é m a n i f e s t a c i o n e s a f e c t i v a s (actitud, expre-
sión f a c i a l , g e s t o s , m o v i m i e n t o s c o r p o r a l e s ) r e s p o n d e n ( D í a z ,
2 0 0 2 , p. 8 8 ) .
L o s s í n t o m a s y p r o b l e m á t i c a s m á s f r e c u e n t e s e n los n i ñ o s
s o n : a n s i e d a d , t r a s t o r n o s del s u e ñ o ( t e r r o r e s n o c t u r n o s , p e s a d i -
llas, i n s o m n i o ) , m i e d o s o f o b i a s , d e p r e s i ó n , a g r e s i ó n , i m p u l s i v i d a d ,
hiperactividad, e n f e r m e d a d e s p s i c o s o m á t i c a s , enuresis, e c o p r e s i s ,
s e p a r a c i ó n o d i v o r c i o d e los p a d r e s , el n a c i m i e n t o d e un n u e v o
h e r m a n o , bullying ( a c o s o e s c o l a r ) , h i p e r e s t i m u l a c i ó n s e x u a l , a i s -
lamiento, inseguridad o bajo rendimiento escolar, entre otros
(Esquivel, 2005).
c) Historia familiar y personal: e n el p r i m e r c a s o s e o b t i e n e
i n f o r m a c i ó n r e l e v a n t e s o b r e la r e l a c i ó n del p a c i e n t e c o n c a d a u n o
de los i n t e g r a n t e s d e la f a m i l i a , c o m o lo s e r í a : d a t o s l a b o r a l e s ,
relación d e p a r e j a , a l i a n z a s y v í n c u l o s c o n los hijos y e n t r e los
h e r m a n o s (en c a s o d e q u e e x i s t a n ) , a n t e c e d e n t e s p a t o l ó g i c o s o
e n f e r m e d a d e s hereditarias. Es indispensable dar a c o n o c e r datos
de c a d a uno d e los m i e m b r o s c o m o lugar de o r i g e n , e d a d , o c u p a -
ción. El analista d e b e estar pendiente de datos q u e p u e d a n brindar
1 4 Entrevista, historia clínica, patología frecuente
13
a l g u n a referencia sobre el motivo d e c o n s u l t a . Los datos obteni-
dos darán al analista el tipo de relaciones objétales del paciente, sus
modelos de identificación, así c o m o m e c a n i s m o s utilizados para
el m a n e j o d e d e s c a r g a s a f e c t i v a s y a g r e s i v a s .
E n el c a s o d e la h i s t o r i a p e r s o n a l , es d e s u m a i m p o r t a n c i a e n
el desarrollo posterior del niño la f o r m a c o m o se establece la prime-
ra relación posnatal, por lo que hay q u e indagar e n especial sobre la
r e a c c i ó n e m o c i o n a l d e la m a d r e al m o m e n t o d e l e m b a r a z o , si f u e
p l a n e a d o y d e s e a d o , al m i s m o t i e m p o q u e s e i n v e s t i g a n las f a n -
t a s í a s d e los p a d r e s c o n r e s p e c t o al hijo. S e p r e g u n t a a c e r c a d e l
e m b a r a z o y parto: ¿ h u b o a l g u n a c o m p l i c a c i ó n ? ¿Llegó a t é r m i n o ?
¿ C u á l era el e s t a d o físico y e m o c i o n a l d e la m a d r e ? ¿ F u e c e s á r e a
o p a r t o n a t u r a l ? E s t a s p r e g u n t a s a y u d a n a v e c e s a q u e la m a d r e
recuerde algunos datos que puede haber tenido hasta entonces repri-
m i d o s y le d a r á n i n f o r m a c i ó n al a n a l i s t a s o b r e c ó m o s e f o r m ó el
p r i m e r vínculo del niño; el rechazo de la m a d r e deja huellas profun-
d a s en el p s i q u i s m o de éste (Aberastury, 1962). U n a v e z a c l a r a d a
e s a i n f o r m a c i ó n , s e inicia el p r o c e s o d e i n v e s t i g a r c ó m o s e e s t a -
b l e c i ó la p r i m e r a r e l a c i ó n p o s n a t a l , la c u a l e s f u n d a m e n t a l e n el
desarrollo posterior del niño. S e p r e g u n t a s o b r e la lactancia y el rit-
m o d e la a l i m e n t a c i ó n , así c o m o los periodos de frustración, y c ó m o
a c e p t ó el niño el c a m b i o del a m a m a n t a m i e n t o m a t e r n o al biberón, y
d e la leche a otros alimentos. S e c o n o c e r á e n t o n c e s su c a p a c i d a d
p a r a d e s p r e n d e r s e d e viejos o b j e t o s ; de a c u e r d o c o n (Klein, 1987)
la f o r m a e n q u e el n i ñ o a c e p t a e s t a p é r d i d a , d a r á u n a p a u t a d e
c o n d u c t a d e c ó m o se enfrentará p o s t e r i o r m e n t e a pérdidas s u c e s i -
v a s q u e le e x i g i r á n a d a p t a c i ó n a la r e a l i d a d . La m a n e r a c o m o s e
e s t a b l e c i ó la r e l a c i ó n c o n el hijo, p r o p o r c i o n a i n f o r m a c i ó n no s ó l o
a c e r c a del n i ñ o , s i n o d e la m a d r e y s u c o n c e p t o d e m a t e r n i d a d .
Por e j e m p l o , si el niño n o c o n t a b a c o n u n a h o r a d e t e r m i n a d a p a r a
c o m e r , ni un lapso regular entre c o m i d a s , es posible q u e la m a d r e
h a y a c a r e c i d o d e t i e m p o p a r a ella, lo c u a l p r o v o c a b a q u e se s i n -
t i e r a a b r u m a d a por la obligación d e tener q u e alimentar a su hijo. Sin
e m b a r g o , no t o d o lo q u e el b e b é e s p e r a e n la v i d a e s a l i m e n t o , ni
t a m p o c o e s lo ú n i c o q u e la m a d r e p u e d e d a r l e . H a y c a s o s en los
q u e el niño no fue a m a m a n t a d o , pero m a n t u v o un buen contacto
c o n su m a m á y e s t o i n c l u s o d e t e r m i n a u n a m e j o r ¡ m a g o m a t e r n a
1 3
"Los datos obtenidos son valiosos no sólo para el estudio de los casos, sino también
porque pueden ayudarnos a comprender la etiología de las neurosis infantiles, capacitán-
donos así para una tarea de profilaxis" (Aberastury, A, 1962).
q u e e n el c a s o d e h a b e r s i d o a l i m e n t a d o por la m a d r e p e r o no
haber tenido contacto físico afectivo, privándosele así de este
tipo d e s a t i s f a c c i o n e s b á s i c a s .
L u e g o se p r e g u n t a s o b r e la a p a r i c i ó n d e los p r i m e r o s d i e n -
tes, h e c h o q u e s e e n c u e n t r a m u y r e l a c i o n a d o c o n el d o r m i r ; e n
c a s o d e h a b e r t r a s t o r n o d e s u e ñ o , s e i n v e s t i g a la c o n d u c t a del
niño y los s e n t i m i e n t o s q u e s e d e s p e r t a r o n e n los p a d r e s .
Las relaciones d e dependencia-independencia entre madre e hijo
se reflejan en el interjuego q u e se inicia c u a n d o el b e b é e m p i e z a a
g a t e a r y a d e s p l a z a r s e . P a r a el n i ñ o , la m a r c h a t i e n e c o m o signi-
ficado el s e p a r a r s e d e la m a d r e ; por lo q u e , c u a n d o se interrogue
s o b r e e s t e p u n t o , s e e s c l a r e c e r á la c a p a c i d a d d e la m a d r e d e
ooder s e p a r a r s e d e su hijo.
C u a n d o el n i ñ o p r o n u n c i a la p r i m e r a p a l a b r a t i e n e la s e n s a -
ción d e q u e é s t a lo c o n e c t a c o n el m u n d o e x t e r n o ; la a p a r i c i ó n
del o b j e t o q u e n o m b r a , a s í c o m o la r e a c c i ó n e m o c i o n a l a n t e s u
logro, j u s t i f i c a n las c r e e n c i a s del n i ñ o s o b r e la c a p a c i d a d m á g i c a
1 4
de la p a l a b r a .
C u a n d o s e s a b e a q u é e d a d y e n q u é f o r m a s e llevó a c a b o el
control d e esfínteres, se a m p l í a el c o n o c i m i e n t o sobre la m a d r e y
1 5
su a c t i t u d a n t e la l i m p i e z a y la s u c i e d a d .
C u a n d o se p r e g u n t a sobre e n f e r m e d a d e s , o p e r a c i o n e s o trau-
~ a s , es crucial saber cuál fue la reacción e m o c i o n a l de los p a d r e s
1 6
ante d i c h o s s u c e s o s .
Para o b t e n e r información sobre la s e x u a l i d a d d e sus hijos, po-
d e m o s formular preguntas c o m o las siguientes: ¿a qué j u e g a su
hijo? ¿ L e g u s t a n los j u e g o s o a c t i v i d a d e s q u e h a c e n n i ñ o s del
sexo contrario al d e su hijo? ¿Suele a n d a r d e s n u d o por la c a s a , u
o b s e r v a r el c u e r p o d e o t r o s m i e m b r o s d e la f a m i l i a m i e n t r a s se
b a ñ a n o s e c a m b i a n d e ropa? ¿En o c a s i o n e s b u s c a tocar el p e c h o
de m a m á ? ¿ H a n o b s e r v a d o q u e e x p l o r a sus genitales? ¿ H a co-
m e n z a d o a hacer p r e g u n t a s sobre la c o n c e p c i ó n de un h e r m a n i t o ?
¿Ha o b s e r v a d o diferencias entre los genitales d e niños y niñas? Al
i n t e r r o g a r a los p a d r e s s o b r e la s e x u a l i d a d d e los hijos s u e l e n
s o r p r e n d e r s e , pero por lo general t e r m i n a n por dar información al
1 4
Winnicott, D.W. (2005). Realidad y juego. Barcelona: G E D I S A .
1 5
Se ha comprobado que cuando el proceso del control de esfínteres ocurre a edades
muy tempranas o es muy severo, puede conducir a que el niño presente enuresis en un
futuro (Aberastury, A., 1962).
1 6
"Las complicaciones que se presentan en las enfermedades comunes son de por
sí un índice de neurosis, y es importante registrarlas en la historia" (Aberastury, A., 1962).
r e s p e c t o . E s t o le p r o p o r c i o n a al a n a l i s t a d a t o s s o b r e la a c t i t u d
c o n s c i e n t e o inconsciente d e los p a d r e s frente a la vida sexual de
s u s hijos, lo q u e influirá e n el r e c h a z o o a c e p t a c i ó n q u e éstos t e n -
drán ante sus necesidades instintivas.
La d e s c r i p c i ó n d e t a l l a d a d e las a c t i v i d a d e s q u e r e a l i z a el niño
s i r v e p a r a p o d e r t e n e r u n a v i s i ó n s o b r e su e s t a d o d e s a l u d o
p a t o l o g í a , y a q u e f i n a l m e n t e el j u e g o e s la r e p e t i c i ó n d e s i t u a c i o -
n e s t r a u m á t i c a s p a r a p o d e r s e r e l a b o r a d a s . Por e s o la i n h i b i c i ó n
d e l j u e g o s e v a l o r a c o m o índice g r a v e d e p a t o l o g í a . " U n n i ñ o q u e
n o j u e g a , no elabora situaciones difíciles de la vida diaria y las c a n a -
liza patológicamente en s í n t o m a s e inhibiciones" (Aberastury, 1962).
D e n t r o d e la h i s t o r i a p e r s o n a l s e o b t i e n e i n f o r m a c i ó n s o b r e a
q u é e d a d i n g r e s ó a la e s c u e l a , y e s p r o b a b l e q u e la e n t r a d a al
j a r d í n d e n i ñ o s c o i n c i d a c o n el n a c i m i e n t o d e un h e r m a n o ; e n e s e
c a s o , f u e r a d e f a v o r e c e r la e l a b o r a c i ó n d e e s t e a c o n t e c i m i e n t o ,
c o n s t i t u y e un n u e v o e l e m e n t o d e p e r t u r b a c i ó n . D e n t r o d e e s t e
apartado es posible detectar algunos problemas de aprendizaje
y c ó m o el n i ñ o e s t a b l e c e r e l a c i o n e s c o n s u g r u p o d e p a r e s , e n
d o n d e es primordial tener en c u e n t a la etapa de desarrollo en la q u e
s e e n c u e n t r a , y a que d e ésta d e p e n d e r á su c a p a c i d a d p a r a v i n c u -
larse, a s í c o m o el tipo d e j u e g o s q u e p o d r á e s t a b l e c e r .
d) El día de vida: la r e c o n s t r u c c i ó n d e un d í a d e v i d a d e b e
h a c e r s e m e d i a n t e p r e g u n t a s c o n c r e t a s q u e o r i e n t e n al a n a l i s t a
s o b r e experiencias básicas d e d e p e n d e n c i a e i n d e p e n d e n c i a , liber-
t a d o c o e r c i o n e s externas, inestabilidad o estabilidad d e n o r m a s , el
d a r o recibir, cuáles son sus c a p a c i d a d e s d e g o c e y s u s reaccio-
nes f r e n t e a p r o h i b i c i o n e s . De e s t a m a n e r a , s e s a b r á sí e s t a s
e x i g e n c i a s s o n a d e c u a d a s a la e d a d o si h a y un r e t r a s o e n el
d e s a r r o l l o . T a m b i é n s e o b t i e n e i n f o r m a c i ó n s o b r e el a u t o c u i d a d o
y la c a p a c i d a d d e a u t o r r e g u l a r s e .
e) Relaciones familiares: el a n a l i s t a d e b e e n f o c a r s e e n la e d a d
d e l n i ñ o ; la c o n s t e l a c i ó n f a m i l i a r ; la d i n á m i c a d e la f a m i l i a ; si los
padres viven juntos o no; en caso de que tengan una profesión,
c u á n t o t i e m p o p a s a n c o n el n i ñ o , y las c o n d i c i o n e s g e n e r a l e s d e
v i d a , los v í n c u l o s y a l i a n z a s q u e s e e s t a b l e c e n d e n t r o d e l n ú c l e o
familiar.
U n a v e z t e r m i n a d a s las e n t r e v i s t a s , si los p a d r e s d e c i d e n
s ó l o o b t e n e r u n a i m p r e s i ó n d i a g n ó s t i c a , s e les c o m u n i c a r á el d í a
y la h o r a d e la e n t r e v i s t a c o n el n i ñ o y s u d u r a c i ó n . S i , e n c a m b i o ,
a c e p t a n un t r a t a m i e n t o , s e les d a r á n las i n d i c a c i o n e s n e c e s a r i a s
s o b r e c ó m o s e l l e v a r á a c a b o . A l g u n o s d a t o s d e la r e l a c i ó n p a -
d r e s e hijo q u e n o s e c o n s i g u e n e n las e n t r e v i s t a s , s u r g i r á n p o c o
a p o c o e n el m a t e r i a l del n i ñ o u n a v e z i n i c i a d o el t r a t a m i e n t o .
Tratamiento
La técnica en el análisis infantil se d a por m e d i o del j u e g o , y a q u e
éste i m p l i c a u n a r e p r e s e n t a c i ó n d e la r e a l i d a d q u e el n i ñ o v a
introyectando d e m a n e r a activa a su m u n d o interno. Le permite al
paciente crecer en los a s p e c t o s e m o c i o n a l e intelectual y c o n q u i s -
tar s u a u t o n o m í a ; a s i m i s m o , e s el m e d i o por el c u a l a s i m i l a al
m u n d o e x t e r n o , por lo q u e a y u d a a la r e s o l u c i ó n d e p r o b l e m a s .
El j u e g o es u n a actividad s i m b ó l i c a q u e a y u d a a elaborar e x p e -
riencias t r a u m á t i c a s y metaboliza a c o n t e c i m i e n t o s cotidianos. Pro-
porciona un s í m b o l o a lo reprimido, a y u d a a elaborar la a n g u s t i a y
sus f a n t a s í a s , c o m u n i c a n e c e s i d a d e s y s i r v e c o m o r e a l i z a d o r
1 7
de d e s e o s .
Es e l e m e n t a l t o m a r e n c u e n t a la e t a p a d e d e s a r r o l l o por la
que c u r s a el p a c i e n t e p a r a p o d e r d a r l e un t r a t a m i e n t o a d e c u a d o .
Según la e t a p a p s i c o s e x u a l e n la q u e s e e n c u e n t r e , e n f r e n t a r á
diversos desafíos propios d e la e d a d ; s u s fantasías y a n s i e d a d e s ,
m i e d o s , d e s a r r o l l o c o g n i t i v o , s o c i a l i z a c i ó n , t i p o d e j u e g o s y su
: esarrollo e m o c i o n a l en general se encuentran ligados a esta etapa.
En t r a t a m i e n t o , el a n a l i s t a i n t e r p r e t a r á el j u e g o s i m b ó l i c o del
niño, t r a b a j a r á c o n lo i n c o n s c i e n t e del p a c i e n t e y s u s f u n c i o n e s
yoicas, b u s c a n d o a u m e n t a r la c a p a c i d a d para sublimar. Los c o n -
:
setos i n t e r n o s s e r e p r e s e n t a n en los t e m a s d e s u j u e g o .
Klein ( 1 9 8 7 ) r e m p l a z a , e n la t é c n i c a , las a s o c i a c i o n e s v e r b a -
les del a d u l t o por el j u e g o d e los n i ñ o s , e n c o n t r a n d o q u e e n é s t e
el n i ñ o utiliza los m i s m o s m e d i o s d e e x p r e s i ó n a r c a i c o s , el m i s -
m o lenguaje q u e e n los s u e ñ o s y hace uso de las d r a m a t i z a c i o n e s y
e x p r e s i o n e s v e r b a l e s . P a r a Klein el n i ñ o d e d o s o tres a ñ o s h a
dejado a t r á s la p a r t e m á s i m p o r t a n t e d e s u d e s a r r o l l o y d e la
i ' T i a c i ó n d e s u e s t r u c t u r a p s í q u i c a . L a f o r m a e n la q u e el n i ñ o
se c o m u n i c a c o n los d e m á s e s t á m e d i a t i z a d a por c ó m o h a y a
introyectado las i m á g e n e s y c ó m o se han c o n f o r m a d o dentro d e él
os objetos internos. "Jugar es hacer y se ubica en el m u n d o interno
-ealidad psíquica personal) y el externo (experiencia del d o m i n i o de
objetos reales)" (Winnicott, 2 0 0 2 ) .
1 7
Freud, S. (1976). Más allá del principio del placer. (Tomo. II). Buenos Aires:
•^Tiorrortu.
D e s p u é s d e una interpretación es fácil o b s e r v a r el c a m b i o del

j u e g o e n el n i ñ o c o m o e f e c t o d e la m i s m a , a la v e z q u e a u m e n t a
el p l a c e r e n el j u e g o , d i s m i n u y e s u a n s i e d a d y s e a f i a n z a la rela-
ción analítica.
El consultorio y el material de juego

El c o n s u l t o r i o d o n d e s e p s i c o a n a l i z a al n i ñ o n o t i e n e q u e ser m u y
g r a n d e , pero d e b e m a n t e n e r s e , en la m e d i d a de lo posible, un c l i m a
d e aislamiento para evitar q u e s e e s c u c h e n ruidos o c o n v e r s a c i o -
n e s e n el e x t e r i o r . L a s p a r e d e s del c o n s u l t o r i o d e b e r á n s e r d e
p r e f e r e n c i a l a v a b l e s y el p i s o e s t a r á c u b i e r t o d e f l e x i p l a s t o t a p e -
tes. Es m u y importante contar con un b a ñ o . S e r e c o m i e n d a tener
una m e s a p r e f e r e n t e m e n t e baja para que se e n c u e n t r e al a l c a n c e
d e los niños, c o n sillas c ó m o d a s y s i m p l e s , lo s u f i c i e n t e m e n t e fuer-
t e s p a r a resistir el d e s g a s t e .
R e s u l t a e s e n c i a l q u e los n i ñ o s p a r t i c i p e n d e m a n e r a f l e x i b l e
y e s p o n t á n e a . En la actualidad los j u e g o s c o n m u c h a t e c n o l o g í a no
f a v o r e c e n el u s o d e la i m a g i n a c i ó n d e los n i ñ o s , e x i g e n m u y p o -
c a s destrezas sociales. Hay que buscar j u g u e t e s q u e f a v o r e z c a n
la i n t e r a c c i ó n , la i m a g i n a c i ó n , la c r e a t i v i d a d y la c e r c a n í a a f e c t i v a .
H a c e r uso de j u g u e t e s d e m a s i a d o similares a objetos reales p u e d e
inhibir p a r t e d e la f a n t a s í a , por lo q u e s e r e c o m i e n d a q u e é s t o s
s e a n s e n c i l l o s p o r q u e f a c i l i t a n la p r o y e c c i ó n .
Es necesario un m u e b l e con c a j o n e s (cajas o similares) en los
q u e s e g u a r d e el m a t e r i a l d e c a d a p a c i e n t e , el c u a l d e b e q u e d a r
c e r r a d o c o n llave y s e r á a b i e r t o d e n u e v o e n la s i g u i e n t e s e s i ó n .
E s t e cajón individual q u e s e le ofrece al paciente al iniciar el trata-
m i e n t o se c o n s t i t u y e d e s d e el p r i m e r m o m e n t o e n un s í m b o l o d e l
secreto profesional (Aberastury, 1962).
Un punto esencial es q u e el analista no sólo h a g a uso del m a t e -
rial a d e c u a d o p a r a los n i ñ o s , p e n s a n d o t a n t o e n s u p r o b l e m á t i c a
c o m o e n su e d a d ; d e b e t e n e r objetos con los q u e logren proyectar
t o d a u n a g a m a d e s e n t i m i e n t o s , p a r a a p r e n d e r a lidiar c o n ellos y
d a r s e c u e n t a d e q u e "se v a l e " s e n t i r s e d e c u a l q u i e r m a n e r a , lo
importante es saber reaccionar ante este sentimiento.
L o s j u g u e t e s d e b e r á n s e r r e s i s t e n t e s y n o i m p l i c a r el a i s l a -
miento.
Los j u g u e t e s q u e s e r e c o m i e n d a n s o n :
• U n a f a m i l i a d e m u ñ e c o s : a b u e l o s , p a p a s , h e r m a n o s (niño y
niña) y b e b é .
• Bebé con ropa para vestirlo.

• A r t í c u l o s p a r a j u g a r a "la c o m i d i t a " .
• Carritos.
• Soldaditos o luchadores.
• Granja con animales.
• Material de construcción.
• Juegos de mesa: rompecabezas, dominó, memoria, serpien-
tes, turista, c a r t a s , l o t e r í a , e t c é t e r a . . .
1 8
• Juegos que contengan personajes de D i s n e y .
• Títeres.
• D i s f r a c e s (o m a t e r i a l p a r a h a c e r l o s ) .
• Artículos d e oficios diversos, por ejemplo, carpintero, doctor,
oara "la c o m i d i t a " , e n t r e o t r o s .
• Pelotas, boliche, futbolito...
• Arenero y juguetes para representar (aunque la plastilina puede
'emplazarlos).
• Lavabo para poder sacar agua.
• Papelería: hojas, papel d e china o c r e p é , plastilina o m a s a ,
: jeras, p e g a m e n t o en barra, acuarelas, p l u m o n e s , colores, c r a y o l a s ,
e s t a m p a s , hilo, c h a q u i r a s , u n i c e l , e t c é t e r a .
• Pizarrón.
• Cuentos.
• G r a b a d o r a (a a l g u n o s n i ñ o s les g u s t a oír m ú s i c a m i e n t r a s
trabajan).
L o s n i ñ o s r e p r e s e n t a n c o n m a y o r f r e c u e n c i a los s i g u i e n t e s
t e m a s e n s u s j u e g o s : el c o n t r o l , el p o d e r , la e x p r e s i ó n d e s u s
e m o c i o n e s , b u e n o s c o n t r a m a l o s , g a n a r y p e r d e r , las r e l a c i o n e s
' a m i l i a r e s , las r e l a c i o n e s d e a u t o r i d a d , las r e l a c i o n e s c o n g r u p o
d e p a r e s , el t r a u m a , el d u e l o y la p é r d i d a , el r e s c a t e , la r e s o l u -
ción d e p r o b l e m a s , r e c u e r d o s y d e s e o s ( E s q u i v e l , 2 0 0 5 ) .
D e s d e la p r i m e r a s e s i ó n el j u e g o , el a n á l i s i s d e s u e ñ o s , las
e n s o ñ a c i o n e s y el análisis de los dibujos brindan información sig-
n ficativa s o b r e el p a c i e n t e , la e x i s t e n c i a o n o d e p a t o l o g í a , los
. ínculos q u e e s t a b l e c e , los t r a u m a s , la conflictiva actual, etcétera
A b e r a s t u r y , 1 9 6 2 ) . El j u e g o d e b e s e r libre, el t e r a p e u t a s ó l o s e
unirá al m i s m o si el paciente lo d e s e a , y d e b e r á interpretarlo p o r q u e
el i n t e r c a m b i o del m a t e r i a l t e m á t i c o del j u e g o e s i n c o n s c i e n t e . El
t e r a p e u t a f u n g e c o m o g u í a p a r a lograr h a c e r l o c o n s c i e n t e .
1 8
Bettelheim, B. (1988). Psicoanálisis de los cuentos de hadas. Barcelona: CRÍTICA.
ob. cit.
D e b e haber orientación y a p o y o hacia los p a d r e s , informarlos

s o b r e el d e s a r r o l l o d e l n i ñ o sin t r a i c i o n a r la c o n f i d e n c i a l i d a d d e l
tratamiento. Los p a d r e s necesitan a p r e n d e r a ser, e n cierto s e n t i d o ,
" t e r a p e u t a s r e s i d e n t e s " ; s e les d e b e p r o p o r c i o n a r s u g e r e n c i a s
d e m a n e j o p a r a q u e p u e d a n d a r s e g u i m i e n t o al p r o c e s o t e r a p é u -
tico mientras no se encuentren dentro del consultorio.
La primera sesión de juego

L a p r i m e r a s e s i ó n d e j u e g o e s m u y i m p o r t a n t e y a q u e e n ella el
n i ñ o e x p r e s a (de f o r m a s i m b ó l i c a ) s u f a n t a s í a d e e n f e r m e d a d y
d e c u r a . L a p r i m e r a a c c i ó n q u e r e a l i z a el n i ñ o y el t i e m p o q u e
t r a n s c u r r e hasta q u e la inicia d a n información valiosa d e cuál es su
actitud ante el m u n d o , mientras q u e el grado d e inhibición ante el
j u e g o que m u e s t r e será un indicador d e la g r a v e d a d d e la patología.
La transferencia d e b e utilizarse d e s d e el primer día (Klein, 1987),
pero es importante no interpretar hasta no entender el funcionamiento
psíquico del paciente. El analista d e b e estar c o n s c i e n t e de q u e el
n i ñ o lo percibe c o m o u n a p e r s o n a q u e no lo a c e p t a r á tal c o m o es en
e s e m o m e n t o , sin p r e j u i c i o s , p o r q u e el o b j e t o o r i g i n a r i o c a r g a d o
p r o b a b l e m e n t e d e frustración y m i e d o se e n c u e n t r a p r o y e c t a d o e n
el a n a l i s t a , d e q u i e n e s p e r a a d o p t e la m i s m a c o n d u c t a d e s u s
p a d r e s . Por tal r a z ó n d e b e f a v o r e c e r s e la a l i a n z a t e r a p é u t i c a .
A s i m i s m o , los a s p e c t o s e n d o n d e h a p o d i d o v e r s e s a t i s f e c h o e n
s u s n e c e s i d a d e s los a t r i b u y e al t e r a p e u t a p a r a p o d e r " c u r a r l o " .
"Esta doble fuente de transferencia debe ser interpretada desde
el p r i m e r m o m e n t o , p e r o c o m o los d o s a s p e c t o s e s t a r á n s i e m p r e
p r e s e n t e s e n el t r a t a m i e n t o , e s t a i n t e r p r e t a c i ó n d e b e h a c e r s e e n
las s e s i o n e s s u b s e c u e n t e s " ( A b e r a s t u r y , 1 9 6 2 ) .
El a n a l i s t a d e b e r á o b t e n e r i n f o r m a c i ó n del p a c i e n t e m e d i a n t e
las e n t r e v i s t a s c o n los p a d r e s , p e r o sin d e j a r d e lado el m a t e r i a l
q u e s u r g i r á e n las s e s i o n e s c o n el p a c i e n t e . S e e v a l ú a al n i ñ o e n
las p r i m e r a s s e s i o n e s d e j u e g o . C o n n i ñ o s d e d o s a t r e s a ñ o s e s
r e c o m e n d a b l e ir d i r e c t o al j u e g o , a d i f e r e n c i a d e l n i ñ o d e c u a t r o
e n a d e l a n t e , c a s o en el q u e es importante q u e identifique "por q u é "
s e e n c u e n t r a e n a n á l i s i s y d e q u é s e v a a t r a t a r el p r o c e s o .
La c o n s i g n a que se les d a a los pacientes e s : " P u e d e s jugar a lo
q u e tú quieras, la única regla es q u e no p u e d e s hacerte d a ñ o a ti ni
al a n a l i s t a " .
Al n i ñ o s e le h a b l a d e la c o n f i d e n c i a l i d a d ( A b e r a s t u r y , 1 9 6 2 ) .
S e le e x p l i c a q u e él o b t e n d r á t o d a la i n f o r m a c i ó n q u e el t e r a p e u t a
2 : E n t r e v i s t a e n el a n á l i s i s i n f a n t i l 21
-eciba del exterior. N o obstante, t o d o lo q u e se hable o j u e g u e d e n -

r
: o del c o n s u l t o r i o q u e d a e n t r e el p a c i e n t e y el a n a l i s t a , a m e n o s
que se e n c u e n t r e en riesgo su integridad física. Lo f u n d a m e n t a l e s
ograr e s t a b l e c e r l í m i t e s d e n t r o del e n c u a d r e t e r a p é u t i c o , y a q u e
estos b r i n d a n s e g u r i d a d , c o n t e n c i ó n y a u t o r r e g u l a c i ó n .
Al final de la s e s i ó n , hay q u e recordar al paciente la hora y el día
de su siguiente s e s i ó n ; de esta f o r m a se irá estableciendo el v í n c u l o
entre él y el analista, brindándole s e g u r i d a d y c o n f i a n z a al darle u n a
e s t r u c t u r a p r e d e c i b l e , el e n c u a d r e .
Bibliografía
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Winnicott, D. W. (2002). Realidad y juego. Barcelona: GEDISA.
3
Entrevista con el paciente

adolescente
Diego González
a e n t r e v i s t a e s p a r a t o d o p r o f e s i o n a l d e la s a l u d m e n t a l su
p r i n c i p a l h e r r a m i e n t a d e t r a b a j o . C o n ella s e o b t i e n e , por
1 ^ ™ m e d i o d e la o b s e r v a c i ó n , d e la e s c u c h a y d e l a n á l i s i s d e la
i n t e r a c c i ó n c o n el p a c i e n t e , la i n f o r m a c i ó n e s e n c i a l p a r a la for-
m u l a c i ó n (y r e f o r m u l a c i ó n c u a n d o s e r e q u i e r a ) d e l d i a g n ó s t i c o .
A s i m i s m o , es e n la entrevista d o n d e el t e r a p e u t a h a b r á de ejecutar
el tratamiento q u e c o n s i d e r a o p o r t u n o y necesario para la solución
de la p r o b l e m á t i c a q u e el paciente plantea tanto de f o r m a c o n s c i e n -
te c o m o inconsciente. Dicho tratamiento surgirá de la selección de
las t é c n i c a s d e i n t e r v e n c i ó n q u e s e c o n s i d e r e n a p r o p i a d a s t o d a
vez q u e se h a y a realizado un análisis del diagnóstico, y se h a y a n
m e d i t a d o las c o n s i d e r a c i o n e s t é c n i c a s y c l í n i c a s d e r i v a d a s del
m i s m o . Es por ello que el terapeuta habrá d e conducirse con la mayor
corrección t é c n i c a posible d u r a n t e las entrevistas iniciales y s u b s e -
c u e n t e s c o n t o d o s sus pacientes. Para ello c o n s i d e r a r á sus prin-
c i p a l e s c a r a c t e r í s t i c a s s o c i o d e m o g r á f i c a s , e n t r e las c u a l e s la
edad es de primordial importancia.
L a e d a d del p a c i e n t e p e r m i t i r á p r e d e c i r la p r e s e n c i a d e u n a
serie d e d e s a f í o s d e l d e s a r r o l l o e s p e r a d o s p a r a u n ser h u m a n o
d e n t r o d e un g r u p o d e e d a d d e t e r m i n a d o . L a p r e s e n c i a e n m a y o r
o m e n o r m e d i d a d e los d e s a f í o s p r o p i o s d e la e d a d c r o n o l ó g i c a
del p a c i e n t e s e r á un i n d i c a d o r d e s u d e s a r r o l l o p s í q u i c o e i n d i c a -
rá c u á l e s s e r á n a l g u n o s d e los t e m a s r e c u r r e n t e s q u e a b o r d a r á
d u r a n t e el t r a t a m i e n t o . L a t é c n i c a d e e n t r e v i s t a por e m p l e a r c o n
p a c i e n t e s pertenecientes a ciertos g r u p o s d e e d a d d e b e considerar
las características propias d e la e t a p a d e desarrollo e n q u e se e n -
cuentran. La adolescencia es una de estas etapas de desarrollo
en q u e la v a r i a c i ó n d e la t é c n i c a s e r á e s e n c i a l p a r a el é x i t o del
tratamiento.
23
En la entrevista c o n pacientes a d o l e s c e n t e s se d e b e r á ser m u y

c l a r o y p r e c i s o t a n t o e n las i n t e r v e n c i o n e s q u e s e h a g a n d u r a n t e
el tratamiento c o m o e n el establecimiento m i s m o del e n c u a d r e q u e
lo regirá, esto e s , en t e m a s tales c o m o el p a g o , la c o n f i d e n c i a l i d a d ,
la a s i s t e n c i a y la c o m u n i c a c i ó n y c i t a s c o n los p a d r e s , e n t r e o t r o s .
Adolescencia
La a d o l e s c e n c i a es u n a e t a p a d e d e s a r r o l l o q u e i m p l i c a t r a n s f o r -
maciones que habrán de modificar de forma significativa a todo
a q u e l q u e a t r a v i e s a por ella. T o d o a d o l e s c e n t e inicia e s t a e t a p a
con ciertos elementos y características en su personalidad y fi-
siología, pero al finalizar a m b o s a s p e c t o s s e h a b r á n t r a n s f o r m a d o ,
a d q u i r i e n d o un m a y o r nivel de c o m p l e j i d a d y p r e s e n t a n d o n u e v a s
características.
Etapas de la adolescencia
D e n t r o d e la d i s c i p l i n a p s i c o a n a l í t i c a e x i s t e n d i v e r s a s o p i n i o n e s
c o n r e s p e c t o a las c o m p l i c a c i o n e s q u e la a d o l e s c e n c i a i m p l i c a .
T o d a s e s t a s p o s t u r a s c o n c u e r d a n e n q u e el c o n f l i c t o p s í q u i c o
d u r a n t e e s t e p e r i o d o e s i n t e n s o y r e e d i t a c o n f l i c t o s d e e t a p a s del
desarrollo previas. Por otro lado, es a g u d i z a d o por e l e m e n t o s n u e -
v o s , c o m o los c a m b i o s fisiológicos propios d e la e d a d , y por n u e v o s
e s t í m u l o s a m b i e n t a l e s . De igual m a n e r a , e x i s t e un a c u e r d o c o n
r e s p e c t o a q u é l o g r o s t r a e c o n s i g o la s u p e r a c i ó n d e e s t a f a s e d e
desarrollo; el principal d e ellos e s la c o n s o l i d a c i ó n d e la identidad.
O t r o logro f u n d a m e n t a l s e r á la p o s i b i l i d a d d e b u s c a r o b j e t o s d e
a m o r no i n c e s t u o s o s .
1 9
S e g ú n (Knobel, 1 9 8 8 ) es posible hablar d e un s í n d r o m e nor-
mal d e la a d o l e s c e n c i a . U n s í n d r o m e es un c o n j u n t o d e s í n t o m a s
y de signos que caracterizan a una entidad clínica determinada y
q u e p u e d e n p r o v e n i r d e m ú l t i p l e s f u e n t e s . D a d o q u e la a d o l e s -
c e n c i a ubica los o r í g e n e s del conflicto psíquico q u e la caracteriza
e n m á s d e u n a fuente ( a u m e n t o d e la intensidad de las pulsiones,
c a m b i o s fisiológicos, reedición d e conflictos previos), e n c o n t r a m o s
y a un e l e m e n t o q u e n o s p e r m i t e l l a m a r l a s í n d r o m e .
1 9 a
Aberastury, A. &. Knobel, M. (1988). La adolescencia norma ( 1 ed.). México:
Paidós.
3: E n t r e v i s t a c o n el p a c i e n t e adolescente 25
20
Knobeí (1988) menciona que los s i g n o s y síntomas caracte-
'Sticos de este síndrome serán:
a) La b ú s q u e d a d e sí m i s m o y d e la i d e n t i d a d .
b) T e n d e n c i a g r u p a l .
c) N e c e s i d a d d e i n t e l e c t u a l i z a r y f a n t a s e a r .
d) L a s crisis r e l i g i o s a s .
e) La d e s u b i c a c i ó n t e m p o r a l .
0 L a e v o l u c i ó n s e x u a l d e s d e el a u t o e r o t i s m o h a s t a la
-eterosexualidad.
g) A c t i t u d s o c i a l r e i v i n d i c a t o r í a .
h) C o n t r a d i c c i o n e s s u c e s i v a s e n t o d a s las m a n i f e s t a c i o n e s
de la c o n d u c t a .
/) S e p a r a c i ó n p r o g r e s i v a d e los p a d r e s .
y) C o n s t a n t e s f l u c t u a c i o n e s del h u m o r y del e s t a d o d e á n i m o .
2 1
Los e l e m e n t o s s e ñ a l a d o s por (Knobel 1 9 8 8 ) c o m o e l e m e n t o s
del s í n d r o m e n o r m a l d e la a d o l e s c e n c i a c o r r e s p o n d e n c o n las
características d e las tres primeras f a s e s d e la a d o l e s c e n c i a d e
2 2
acuerdo c o n B l o s ( 1 9 8 6 ) .
P a r a e n t r e v i s t a r , y p o s t e r i o r m e n t e tratar, a un p a c i e n t e a d o -
escente, resulta relevante conocer algunos aspectos teóricos
I : : r e esta etapa del desarrollo.
Preadolescencia
D j r a n t e e s t a e t a p a s e p r e s e n t a un a u m e n t o c u a n t i t a t i v o d e la
c e s i ó n instintiva, q u e c o n d u c e a una catexis indiscriminada de to-
nas a q u e l l a s m e t a s l i b i d i n a l e s y a g r e s i v a s d e g r a t i f i c a c i ó n q u e
"*an s e r v i d o al n i ñ o d u r a n t e los a ñ o s t e m p r a n o s d e su v i d a . N o
es p o s i b l e d i s t i n g u i r ni un o b j e t o a m o r o s o n u e v o ni n u e v a s m e t a s
' si ntivas. Cualquier e x p e r i e n c i a p u e d e t r a n s f o r m a r s e en estímulo
sexual. L a c u r i o s i d a d s e x u a l e n a m b o s s e x o s t i e n e c o m o f o c o la
" j n c i ó n y el p r o c e s o .
El r e s u r g i m i e n t o d e los i n s t i n t o s p r e g e n i t a l e s c a r a c t e r i z a e s t e
s e r i o d o . El s u p e r y ó r e p r u e b a d e m a n e r a i n t e n s a las g r a t i f i c a c i o -
~es de este tipo, estableciendo d e f e n s a s tales c o m o la represión, la
2 0
Ibíd.
Ibíd.
2 2 a
Blos, P.(1986). Psicoanálisis de la adolescencia (3 Reimpresión). México:
E ; : o r i a l Joaquín Mortiz.
f o r m a c i ó n r e a c t i v a y el d e s p l a z a m i e n t o . Es p o s i b l e q u e s e d é
la aparición d e c o n d u c t a s c o m p u l s i v a s y p e n s a m i e n t o s o b s e s i v o s
c o m o a c t i t u d e s s o b r e c o m p e n s a t o r i a s p a r a m a n e j a r la a n g u s t i a .
Lo anterior tiene c o m o resultado la aparición de c o m p o r t a m i e n t o s
t a l e s c o m o el c o l e c c i o n i s m o . Otro f e n ó m e n o q u e a p a r e c e durante
este periodo e s la socialización d e la c u l p a , m i s m a q u e se p o s i b i l i t a
g r a c i a s a los logros en c u a n t o a m a d u r e z social o b t e n i d o s durante
la latencia; consiste en compartir y/o proyectar s e n t i m i e n t o s d e cul-
pa c o n el grupo. Otros s í n t o m a s transitorios d e esta e t a p a son las
f o b i a s , los tics y a l g u n o s f e n ó m e n o s p s i c o s o m á t i c o s , e n t r e e l l o s ,
dolores de cabeza, de e s t ó m a g o y mareos.
En su c o n d u c t a social, los h o m b r e s tienden a evitar a las m u j e -
res, si n o e s q u e les s o n a b i e r t a m e n t e h o s t i l e s . E s t a c o n d u c t a e n
los v a r o n e s s e e x p l i c a d e b i d o a la r e a p a r i c i ó n d e la a n g u s t i a d e
c a s t r a c i ó n q u e llevó a la d e c l i n a c i ó n d e la f a s e e d í p i c a . Por s u
parte, las mujeres p r e a d o l e s c e n t e s tienen c o m o conflicto central el
t e m a no resuelto d e la envidia del p e n e ; esto lleva a que nieguen su
feminidad y adopten conductas masculinas.
En los h o m b r e s , el t e m o r a la m a d r e fálica, e s decir, al ¡mago
arcaico de la m a d r e , se revive, de ahí la reaparición d e la angustia
de c a s t r a c i ó n . Para aliviar la a n g u s t i a q u e la m a d r e fálica le c a u s a ,
t i e n d e a identificarse con ella. Esta identificación, q u e t a m b i é n impli-
c a u n a envidia y t e m o r a la mujer, es u n a identificación bisexual que
h a b r á de ser resuelta. U n a d e las principales envidias q u e d e b e r á
s u p e r a r s e e n r e l a c i ó n c o n la m u j e r s e r á la e n v i d i a por t e n e r un
hijo. D e s e o s pasivos c o m o tener un hijo, entre otros, se e n c u e n t r a n
s o b r e c o m p e n s a d o s y la d e f e n s a contra ellos t a m b i é n e s t á reforza-
d a por la m a d u r a c i ó n s e x u a l . Durante la p r e a d o l e s c e n c i a existe un
e s t a d i o h o m o s e x u a l e n los v a r o n e s q u e , a d i f e r e n c i a d e l e s t a d i o
h o m o s e x u a l d e la a d o l e s c e n c i a t e m p r a n a , e s u n a m a n i o b r a d e -
f e n s i v a c o n t r a la a n g u s t i a d e c a s t r a c i ó n e m a n a d a del t e m o r a la
madre fálica.
El desarrollo f e m e n i n o requiere d e u n a represión d e la p r e g e n i -
talidad para salir d e la fase edípica, a u n q u e no lo hace del todo. Esta
represión de lo pregenital es indispensable para el d e s a r r o l l o f e m e -
n i n o . Por t a l e s r a z o n e s la m u j e r t i e n d e a e x a g e r a r s u s d e s e o s
heterosexuales, a m a n e r a d e m a n i o b r a defensiva. La mujer p r e a d o -
l e s c e n t e l u c h a r á c o n t r a u n a r e g r e s i ó n a la m a d r e e d í p i c a y s u s
intentos d e f e n s i v o s e s t a r á n d i r i g i d o s a evitar una rendición a la
m i s m a . Esta regresión a la m a d r e edípica es t e m i d a y evitada, debi-
do a q u e i m p l i c a r í a p e r m a n e c e r a d h e r i d o a un o b j e t o h o m o s e x u a l .
3 : E n t r e v i s t a c o n el p a c i e n t e adolescente 27
La a c t i t u d m a s c u l i n a y la i n t e n s a a c t i v i d a d o r i e n t a d a a lo real e n
este p e r i o d o s e r e l a c i o n a n c o n el d o m i n i o por m e d i o d e la a c t i v i -
d a d d e lo q u e s e v i v i ó p a s i v a m e n t e a n t e s , e s d e c i r , se i d e n t i f i c a
con la m a d r e f á l i c a d e la c u a l h u y e .
Adolescencia temprana
Durante este periodo, tanto h o m b r e s c o m o mujeres b u s c a r á n c o n
ntensidad objetos libidinales extrafamiliares, al separarse d e m a n e -
ra g e n u i n a d e s u s o b j e t o s t e m p r a n o s o, al m e n o s , iniciar d i c h o
proceso. Los objetos t e m p r a n o s no están catectizados durante
este periodo, lo q u e deja a la libido flotando libremente y b u s c a n d o
¡garse a n u e v o s objetos. U n a primera c o n s e c u e n c i a de esta falta
de catexis es un debilitamiento del s u p e r y ó , u n a d i s m i n u c i ó n d e su
eficacia q u e deja al y o p r e s i o n a d o , sin dirección y sin la d e p e n d e n -
cia del s u p e r y ó e n c u a n t o a estimación y control. Estas caracterís-
ticas v u e l v e n al s u p e r y ó un adversario m á s q u e un a p o y o , d e j a n d o
al yo debilitado, aislado e i n a d e c u a d o . Los valores, reglas y leyes
que h a n s i d o i n t r o y e c t a d o s a partir d e las f i g u r a s p a r e n t a l e s h a n
adquirido cierta i n d e p e n d e n c i a y o p e r a n dentro del y o , pero la falta
de catexis d e las figuras parentales p u e d e llevar a la pérdida d e l
a u t o c o n t r o l . La p é r d i d a del a u t o c o n t r o l y la a c t u a c i ó n q u e i m p l i c a
están relacionadas c o n la b ú s q u e d a d e objetos de amor, un e s c a p e
a la s o l e d a d , el aislamiento y la depresión v i n c u l a d o s con los c a m -
oios de la catexis. A c t u a c i o n e s d e este tipo p u e d e n ser evitadas si
el adolescente recurre a la fantasía, al a u t o e r o t i s m o y a las altera-
:¡ones e n el y o q u e p u e d e n a c a r r e a r , por e j e m p l o , u n a v u e l t a al
narcisismo.
El retiro de las catexis de objeto, así c o m o el alejamiento entre el
yo y el s u p e r y ó , t i e n e n c o m o c o n s e c u e n c i a u n e m p o b r e c i m i e n t o
del yo. Dicho e m p o b r e c i m i e n t o es vivido c o m o dolor y vacío interno.
La b ú s q u e d a d e nuevos objetos d e a m o r lleva a q u e los adoles-
centes se dirijan p r e f e r e n t e m e n t e hacia sus a m i g o s . La elección d e
estos o b j e t o s s e r á u n a e l e c c i ó n n a r c i s i s t a .
En los h o m b r e s se tiende a idealizar al a m i g o . A l g u n a s de las
características del otro s o n a d m i r a d a s y d e s e a d a s . M e d i a n t e la
Mr stad el a d o l e s c e n t e s e a p r o p i a d e d i c h a s c a r a c t e r í s t i c a s .
E s t a e t a p a c o n d u c e ai e s t a b l e c i m i e n t o d e l i d e a l d e l y o ,
V e r n a l i z a n d o una relación objetal, que de no ser internalizada
oodría conducir a una h o m o s e x u a l i d a d latente o manifiesta. El ideal
del yo a b s o r b e la libido narcisista y h o m o s e x u a l . Esta n u e v a dis-
t r i b u c i ó n de la libido f a v o r e c e la b ú s q u e d a del o b j e t o h e t e r o s e x u a l
y facilita establecer relaciones estables. Durante esta etapa p u e d e n
p r e s e n t a r s e a c t u a c i o n e s h o m o s e x u a l e s ( v o y e r i s m o , exhibicionis-
m o , m a s t u r b a c i ó n mutua) c o m o c o n s e c u e n c i a d e q u e el y o ideal
r e p r e s e n t a d o por el a m i g o c e d a b a j o el d e s e o h o m o s e x u a l .
L a s f a n t a s í a s m a s t u r b a t o r i a s c o n t r a r r e s t a n la a n g u s t i a d e
c a s t r a c i ó n . S u c o n t e n i d o por lo g e n e r a l es de tipo s a d o m a s o q u i s t a
h e t e r o s e x u a l , c u y o c o n t e n i d o p u e d e llegar a p e r t u r b a r c e d i e n d o
su lugar a u n a elección d e objeto h o m o s e x u a l . Las a m i s t a d e s de
esta e t a p a s u e l e n t e r m i n a r d e m o d o abrupto d e b i d o a d o s m o t i v o s :
1) los s e n t i m i e n t o s e r ó t i c o s q u e las a c o m p a ñ a n ; 2) el retiro d e la
idealización una v e z q u e el y o ideal ha sido establecido c o n inde-
p e n d e n c i a del objeto e x t e r n o . Para el j o v e n a d o l e s c e n t e s e r á c o n -
flictiva la p r e s e n c i a d e s e n t i m i e n t o s d e t e r n u r a h a c i a s u p a d r e , s u
t e n d e n c i a a s o m e t e r s e a sus d e s e o s y valores. Lo anterior se resuel-
v e o p o n i é n d o s e a él o b i e n e x p r e s á n d o s e e n u n a g r a t i f i c a c i ó n
inhibida de metas e intereses compartidos.
En las m u j e r e s la a m i s t a d t a m b i é n será un e l e m e n t o central d e
su f o r m a d e a f r o n t a r los r e t o s d e la f a s e . La a d o l e s c e n t e t e n d e r á
a idealizar tanto c o m o lo hace el h o m b r e ; un m o d o característico
para ella d e hacerlo es el "flechazo". Esta f o r m a d e idealizar estará
dirigida tanto a hombres c o m o a mujeres, pero será cuando es
h a c i a las ú l t i m a s q u e a p a r e c e r á c o n t o d a s s u s c a r a c t e r í s t i c a s .
El objeto idealizado por m e d i o del flechazo s e r á a m a d o e n f o r m a
pasiva y se d e s e a r á n su afecto y a t e n c i ó n ; a s i m i s m o , la aparición
d e a f e c t o s eróticos o s e x u a l i z a d o s será algo c o m ú n . Este m o m e n t o
del d e s a r r o l l o f e m e n i n o e s u n e s t a d i o b i s e x u a l , y a q u e s e t r a t a
d e un m o m e n t o i n t e r m e d i o e n t r e la p o s i c i ó n fálica p r e a d o l e s c e n t e
y la f e m i n i d a d ulterior. La posición bisexual que se establece d u r a n -
te esta fase p u e d e ocasionar que en la j o v e n se p r e s e n t e n fantasías
d e p o d e r e l e g i r q u é s e x o s e t e n d r á , o b i e n la d u d a d e c u á l e s el
s e x o q u e s e p o s e e . El t e m a del n a r c i s i s m o e s i m p o r t a n t e d u r a n -
te la a d o l e s c e n c i a t e m p r a n a , e n e s t a f a s e c a r a c t e r i z a d o por la
e l e c c i ó n d e o b j e t o n a r c i s i s t a . La p o s i c i ó n b i s e x u a l , c o n s u s f a n -
t a s í a s d e p o s e s i ó n d e u n p e n e , s a l v a n a la j o v e n d e l v a c í o n a r c i -
s i s t a . S e r á c u a n d o la libido l i g a d a a la r e p r e s e n t a c i ó n c o r p o r a l
bisexual s e a v a c i a d a en el c u e r p o q u e se s u p e r e n las p e r c e p c i o n e s
v a g a s d e l c u e r p o y el t i e m p o a s o c i a d a s c o n e s t a p o s i c i ó n b i -
s e x u a l . La d e c l i n a c i ó n d e e s t a t e n d e n c i a m a r c a la e n t r a d a a la
adolescencia propiamente dicha.
Adolescencia propiamente dicha

Esta fase se caracteriza por el hallazgo d e objetos h e t e r o s e x u a l e s ,
mismo q u e se posibilita gracias al a b a n d o n o de la posición bisexual
y narcisista. Los m e c a n i s m o s d e d e f e n s a p a s a r á n a primer plano
en esta fase, d e b i d o a la a n g u s t i a conflictiva e n el y o q u e g e n e r a la
=/ rmación del impulso s e x u a l . El d e s p r e n d i m i e n t o d e los objetos
tiles d e a m o r p u e d e a l c a n z a r s e por fin e n e s t a e t a p a .
Un a u m e n t o e n el n a r c i s i s m o p r e c e d e la c o n s o l i d a c i ó n del
a m o r h e t e r o s e x u a l e n a m b o s s e x o s . E n los h o m b r e s , el a b a n d o -
" o de e s t a p o s i c i ó n n a r c i s i s t a s e o b s e r v a c u a n d o c o m i e n z a n a
t e n e r s e n t i m i e n t o s t i e r n o s por u n a m u c h a c h a , lo c u a l i m p l i c a q u e
a gratificación y a no es b u s c a d a en uno m i s m o sino en otro objeto.
En c a s o d e d e c e p c i ó n e n e s t a s a p r o x i m a c i o n e s d e l e n c u e n t r o
s e un o b j e t o d e a m o r h e t e r o s e x u a l , el e n g r a n d e c i m i e n t o n a r c i -
s-sta del y o t o m a r á la p o s i c i ó n p r e p o n d e r a n t e d e n t r o d e los m o -
t mientos defensivos. Retirar del objeto las catexis y dirigirlas a sí
mismo tiene c o m o c o n s e c u e n c i a s una s o b r e v a l o r a c i ó n del ser, un
a u m e n t o d e la a u t o p e r c e p c i ó n a e x p e n s a s d e la p e r c e p c i ó n d e la
*ea¡idad y una sensibilidad extraordinaria. Lo anterior p u e d e tener
como resultado una pérdida d e contacto con la realidad. La decatexis
oe las representaciones de objeto elimina a éstos c o m o fuente d e
gratificación libidinal. C o m o c o n s e c u e n c i a se o b s e r v a en el a d o l e s -
cente un h a m b r e d e o b j e t o , un d e s e o avaro q u e le lleva a u n i o n e s
e a e r i f i c a c i o n e s superficiales y c o n s t a n t e m e n t e variantes. Estas
•Jentif icaciones transitorias impiden que toda la libido se pierda siendo
a n g i d a al ser. Tal h a m b r e d e objeto se dirige al padre del m i s m o
s e x o , p e r o la i d e n t i d a d d e e s t e o b j e t o es n e g a d a . A n t e s d e lograr
e amor h e t e r o s e x u a l se requiere de la identificación c o n el p a d r e
oel m i s m o s e x o . E s t a h a m b r e d e o b j e t o j u s t i f i c a e n p a r t e los s e n -
t ~ e n t o s d e p r e s i v o s i n t e n s o s del a d o l e s c e n t e . Un territorio in-
« r m e d i o e n t r e el r e t o r n o n a r c i s i s t a d e la libido al sí m i s m o y la
"/xsqueda d e objetos es la fantasía diurna, m i s m a q u e permite la
i d e a c i ó n e n r e l a c i ó n c o n el o b j e t o y el e n s a y o d e c a m b i o s c a t é e -
seos a manera de aproximaciones.
Las fantasías y la creación artística propias d e la e d a d e n c u e n -
dan explicaciones en esta b ú s q u e d a de aproximarse poco a poco
a l o b j e t o , s i e n d o p r i m e r o por la v í a d e d i c h a s f a n t a s í a s . El c a m -
2ND g r a d u a l d e las c a t e x i s s e e x p e r i m e n t a a t r a v é s d e la f a n t a s í a .
La ' e g r e s i ó n n a r c i s i s t a p u e d e llevar a q u e los ó r g a n o s d e los
eos s e a n c a t e c t i z a d o s a tal g r a d o q u e la p e r c e p c i ó n se
e x p e r i m e n t e c o n u n a c u a l i d a d h i p e r a g u d a c e r c a n a a la alucinación,
la proyección d o t a d e a l g u n a s c u a l i d a d e s a esta p e r c e p c i ó n . La per-
c e p c i ó n h i p e r a g u d a y los s e n t i m i e n t o s d e i r r e a l i d a d q u e a c a r r e a
a m e n a z a n c o n r o m p e r la consistencia del yo, lo cual lo hace e x p e -
r i m e n t a r el m u n d o e x t e r n o c o n c u a l i d a d e s t a n p e r s o n a l e s q u e
p i e n s a q u e nadie c o m p a r t e sus p e r c e p c i o n e s , d e ahí q u e se origi-
nen p e n s a m i e n t o s del tipo "nadie siente c o m o yo". La escritura de
d i a r i o s e s otro t e r r i t o r i o i n t e r m e d i o e n t r e el m u n d o i n t e r n o y la
realidad. El diario o p e r a c o m o un objeto y permite q u e la actividad
c o g n i t i v a e s t é m á s c e r c a n a y e n c o n t a c t o c o n la r e a l i d a d .
Implicaciones en la entrevista derivadas

de la etapa de adolescencia
La a d o l e s c e n c i a p u e d e s e r p e n s a d a c o m o un p e r i o d o d e crisis
n o r m a l en el desarrollo d e t o d o ser h u m a n o . S e le p u e d e d e n o m i n a r
crisis d a d o q u e s e c a r a c t e r i z a por la o c u r r e n c i a s i m u l t á n e a d e
u n a g r a n cantidad d e c a m b i o s (fisiológicos, psicológicos, sociales y
2 3
otros) d e intensa m a g n i t u d c a d a uno d e los m i s m o s . La reacción
d e c a d a i n d i v i d u o d e p e n d e r á d e la f o r t a l e z a d e su e s t r u c t u r a p s í -
q u i c a , sobre t o d o d e la f u e r z a y o i c a c o n que c u e n t e . Si se tiene un
y o fuerte el a f r o n t a m i e n t o y resolución d e los conflictos internos y
e x t e r n o s propios d e la e t a p a permitirá niveles d e a d a p t a c i ó n y f u n -
c i o n a m i e n t o a d e c u a d o s . Durante las entrevistas d e e v a l u a c i ó n y el
t r a t a m i e n t o el t e r a p e u t a h a b r á d e e s t i m a r el g r a d o d e a d a p t a c i ó n
q u e el p a c i e n t e a d o l e s c e n t e m u e s t r a e n su c o n t a c t o c o n el a m -
b i e n t e e n q u e s e d e s e n v u e l v e ; d e igual m a n e r a , d e b e r á a t e n d e r
al malestar interno y a la c a p a c i d a d d e s u s m e c a n i s m o s d e f e n s i v o s
d e d o t a r l e d e e q u i l i b r i o y a d a p t a c i ó n e n su m u n d o i n t e r n o .
D e b i d o a q u e la r e a c c i ó n a n t e la c r i s i s p r o p i a d e la e t a p a v a -
riará d e s u j e t o a s u j e t o , la n o r m a d e c o n d u c t a a d o l e s c e n t e e s la
a u s e n c i a de n o r m a s . Las diferencias d e los c ó d i g o s de c o n d u c t a d e
un g r u p o d e a d o l e s c e n t e s y otro p u e d e n ser a b í s m a l e s , a p e s a r
d e q u e , mediante e s a s c o n d u c t a s , a m b o s g r u p o s estén e l a b o r a n d o
los m i s m o s c o n f l i c t o s e m o c i o n a l e s y a t r a v e s a n d o los m i s m o s
retos de desarrollo.
2 3
Slaikeu, K. (1944). Intervención en crisis. Manual para práctica e investigación
a
( 2 ed.). México: Editorial El Manual Moderno.
En el c o m p o r t a m i e n t o individual t a m b i é n es normal encontrar

d'an v a r i a b i l i d a d . Un a d o l e s c e n t e p u e d e ser un f a n á t i c o e n t u s i a s t a
de los d e p o r t e s por un p e r i o d o i n d e t e r m i n a d o d e t i e m p o y, sin
r:revio a v i s o , a b a n d o n a r t o d a a c t i v i d a d f í s i c a p a r a d e d i c a r s e a la
: eación artística. De igual m a n e r a , e s e m i s m o a d o l e s c e n t e p u e d e
estar e n o j a d o y triste y al o t r o m o m e n t o , s e n t i r s e feliz y t r a n q u i l o ,
- o r estas razones el t e r a p e u t a t e n d r á q u e estar atento a los c a m -
p o s de estado a n í m i c o q u e durante el transcurso d e una m i s m a
e - t r e v i s t a p u e d a p r e s e n t a r el a d o l e s c e n t e . A s i m i s m o , h a b r á d e
r
: estar atención a los c a m b i o s q u e d u r a n t e el t r a n s c u r s o del trata-
miento se p r e s e n t e n en los c o m p o r t a m i e n t o s , relaciones y e m o c i o -
~es del p a c i e n t e a d o l e s c e n t e .
S e r á el g r a n logro y reto d e la crisis p r o p i a d e la a d o l e s c e n c i a
e establecimiento d e una identidad, q u e s e a vivida c o m o propia,
: c n g r u e n t e y a d e c u a d a al sí m i s m o d e e t a p a s a n t e r i o r e s y a q u e l
due se e s p e r a p r o y e c t a r a f u t u r o .
El e s t a b l e c i m i e n t o d e e s t a i d e n t i d a d propia y n u e v a tiene c o m o
: ' gen y c o m o c o n s e c u e n c i a necesaria el alejamiento de las figuras
~ a s importantes en su identidad y rol previo, el infantil; dichas figu-
no son otras q u e los p a d r e s . Este alejamiento s e d a e n d o s
s e a s m u y r e l a c i o n a d a s , el a d o l e s c e n t e s e a l e j a f í s i c a m e n t e d e
s . s p a d r e s p a r a e m p e z a r a e x p e r i m e n t a r el m u n d o c o n s u g r u p o
ce p a r e s y t a m b i é n se aleja i n t e r n a m e n t e d e las figuras idealizadas
.. grandiosas de los p a d r e s q u e habitan en su m e n t e . A m b o s aleja-
~ entos s o n algo m u y d o l o r o s o y difícil para el a d o l e s c e n t e , q u e
r
c a a separarse t e n d r á un e n f r e n t a m i e n t o directo tanto con los pa-
d-es reales c o m o con sus objetos. El a d o l e s c e n t e d e s e a p e r m a n e -
cer con los padres, pero a la v e z d e s e a alejarse y ser otro ante ellos
. ante él m i s m o , un otro n u e v o q u e r e c o n o z c a c o m o s u p r o p i a
«dentidad.
El a d o l e s c e n t e s e e n c u e n t r a a t r a p a d o e n t r e la d e p e n d e n c i a
- e c e s a r i a d e la i n f a n c i a y la i n d e p e n d e n c i a a d u l t a q u e d e s e a p e r o
dJe, por un lado, no s e siente c a p a z d e sustentar e c o n ó m i c a ni
e ~ o c i o n a l m e n t e por sí m i s m o , y q u e . por otro lado, recibe a c u e n t a -
ccias de sus padres. Es por e s o q u e los p a d r e s p u e d e n ser vividos
como los carceleros a los c u a l e s hay q u e o p o n e r s e debido a q u e
sen q u i e n e s c o a r t a n la libertad y no p e r m i t e n salir a e x p e r i m e n t a r
a m u n d o externo y q u e e m p o b r e c e n el interno, o b s t a c u l i z a n d o s u
c e c i m i e n t o . P e r o t a m b i é n s o n e s o s c a r c e l e r o s los ú n i c o s q u e
s empre han estado ahí, alimentando, escuchando, consolando
. amando c u a n d o las cosas no salen bien. Esta posición a m b i v a l e n t e
p u e d e ser fuente del sentimiento d e culpa del a d o l e s c e n t e q u e , ante

su propia rebeldía y d e s e o s d e i n d e p e n d e n c i a , siente la n e c e s i d a d
de reparar a sus objetos y a sí m i s m o . La p r e s e n c i a de c u l p a y de
intentos por reparar los d a ñ o s h e c h o s a los objetos son i n d i c a d o r e s
d e un d e s a r r o l l o a d e c u a d o y n o r m a l del a d o l e s c e n t e . L a a u s e n -
cia de la m i s m a sería un indicador q u e a p u n t a hacia la dificultad del
a d o l e s c e n t e para reconocer al otro c o m o p e r s o n a c o m p l e t a y dis-
tinta d e l s í m i s m o .
D u r a n t e la a d o l e s c e n c i a el p r o p i o c u e r p o e s v i v i d o c o m o a l g o
a j e n o , q u e n o s e t r a n s f o r m a a v o l u n t a d d e u n o m i s m o . El a d o l e -
s c e n t e s e v e f o r z a d o a a d a p t a r s e a un c u e r p o m á s p a r e c i d o al
del a d u l t o m i e n t r a s s i e n t e a ú n un e s t a d o e m o c i o n a l m á s c e r c a n o
al d e l n i ñ o p r e c i s a m e n t e e n los m o m e n t o s d e m a y o r c a m b i o f i -
s i o l ó g i c o . E s t a p é r d i d a d e s c o n t r o l a d a del c u e r p o infantil es fuente
i m p o r t a n t e del m a l e s t a r p r o p i o d e la crisis d e e s t a e t a p a d e d e s a -
rrollo. D u r a n t e las e n t r e v i s t a s d e e v a l u a c i ó n o el t r a t a m i e n t o p r o -
piamente dicho será importante explorar posibles experiencias
de d e s p e r s o n a l i z a c i ó n y alteraciones e n el e s q u e m a corporal p r o -
d u c t o d e los c a m b i o s f i s i o l ó g i c o s . L a e l a b o r a c i ó n d e e s t o s c o n -
flictos p r o m o v e r á la consolidación d e una identidad m á s estable y
duradera.
Los c a m b i o s fisiológicos y psicológicos de los hijos son t a m b i é n
g r a n d e s i n f l u e n c i a s e n el d e s a r r o l l o d e s u s p a d r e s . L a r e b e l d í a
de los a d o l e s c e n t e s es tanto producto d e la oposición de éstos ante
los p a d r e s para s e p a r a r s e d e ellos c o m o d e las d e f e n s a s q u e esta-
b l e c e n los p a d r e s a n t e la c o n m o c i ó n q u e i m p l i c a el c a m b i o d e
s u s hijos. Los p a d r e s revivirán a través de sus hijos a l g u n o s d e sus
propios conflictos a d o l e s c e n t e s e infantiles no resueltos. En trans-
f e r e n c i a el terapeuta p u e d e ser vivido c o m o u n a figura sustitutiva de
los p a d r e s , s i e n d o depositario tanto d e las p r o y e c c i o n e s positivas
c o m o de las negativas. La intensidad y a m b i v a l e n c i a de la transfe-
r e n c i a del p a c i e n t e a d o l e s c e n t e s e r á n f a c t o r e s por c o n s i d e r a r
d u r a n t e las entrevistas d e e v a l u a c i ó n y el tratamiento en sí. En la
relación a n a l í t i c a el a d o l e s c e n t e p u e d e o s c i l a r e n t r e el d e s e o d e
estar c e r c a del analista y necesitar d e su a y u d a hasta una b ú s q u e -
d a d e d i s t a n c i a c o n el m i s m o y un r e c h a z o d e las t e n t a t i v a s d e
éste de ofrecer ayuda.
Encuadre
El e n c u a d r e serán t o d a s aquellas c o n d i c i o n e s q u e durante el trata-
~ ento h a b r á n d e p e r m a n e c e r c o m o c o n s t a n t e s q u e delimitarán la
re ación analítica e n t é r m i n o s d e f r e c u e n c i a y duración d e s e s i ó n ,
confidencialidad, p a g o y c o m u n i c a c i ó n f u e r a del e s p a c i o analítico,
entre o t r o s .
La c o n s t a n c i a d e e s t o s e l e m e n t o s d e l t r a t a m i e n t o p r o m o v e r á
e éxito d e l m i s m o , el e s t a b l e c i m i e n t o d e u n a a l i a n z a d e t r a b a j o y,
c o m o c o n s e c u e n c i a y d e m a n e r a f u n d a m e n t a l , un m e j o r f u n c i o -
namiento del aparato psíquico.
Primera entrevista
Es m u y p o s i b l e q u e el a d o l e s c e n t e no s e a q u i e n e s t a b l e z c a el
p r i m e r c o n t a c t o , e s decir, q u e los p a d r e s s o l i c i t e n u n a p r i m e r a
e n t r e v i s t a . De igual m a n e r a , e s m u y p r o b a b l e q u e a e s t a p r i m e -
ra e n t r e v i s t a a c u d a el a d o l e s c e n t e a c o m p a ñ a d o d e s u s p a d r e s .
E! h e c h o d e q u e n o s e a él q u i e n e n p r i m e r a i n s t a n c i a b u s q u e
^ a t a m i e n t o será un posible primer obstáculo en el establecimiento
ce u n a a l i a n z a t e r a p é u t i c a . S i t u a c i o n e s c o m o s e r o b l i g a d o a ir e n
contra d e su v o l u n t a d p u e d e n ser f u e n t e s d e r e s i s t e n c i a , m i s m a
cue h a b r á d e s e r e l a b o r a d a a lo l a r g o d e l t r a t a m i e n t o . A p e s a r d e
E o, es o p o r t u n o y c o n v e n i e n t e q u e s e d e j e n e s t a b l e c i d o s los
: ; ' á m e t r o s q u e h a b r á n d e regir la r e l a c i ó n t e r a p é u t i c a y a q u e
T ; : O o b r a r á e n b e n e f i c i o d e la d i s m i n u c i ó n d e d i c h a s r e s i s t e n -
cias i n i c i a l e s .
Si el a d o l e s c e n t e llega a c o m p a ñ a d o del padre, la m a d r e o a m -
óos es posible q u e éstos d e s e e n explicar al t e r a p e u t a los motivos
que los l l e v a n a s o l i c i t a r t r a t a m i e n t o p a r a su hijo. Si tal f u e r a el
: aso, se pedirá q u e el a d o l e s c e n t e esté presente en el m o m e n t o en
que e s o s u c e d a , y a c o n t i n u a c i ó n s e le p e d i r á q u e e x p r e s e u n a
opinión a c e r c a d e lo d i c h o por s u s p a d r e s . Lo a n t e r i o r n o s e h a r á
con la intención de confrontarlo con ellos, pero a y u d a r á a m o s t r a r l e
cue su o p i n i ó n s e r á e s c u c h a d a y n o e s la v e r d a d d e los p a d r e s
a q u e regirá el t r a t a m i e n t o . Por o t r a p a r t e , c o n t r a s t a r las v e r s i o -
~es y p o s t u r a s a c e r c a d e la p r o b l e m á t i c a s e r á d e i m p o r t a n c i a
ra el t e r a p e u t a e n s u s r e f l e x i o n e s d i a g n ó s t i c a s y p a r a e s t a b l e -
cer u n a l í n e a d e t r a b a j o .
Si los p a d r e s d e f a m i l i a s e p r e s e n t a r a n s o l o s a la p r i m e r a
r " r e v i s t a , s e e s c u c h a r á s u p l a n t e a m i e n t o d e la s i t u a c i ó n q u e
los l l e v a a s o l i c i t a r t r a t a m i e n t o p a r a s u hijo. A c o n t i n u a c i ó n s e les

pedirá que acudan a una nueva entrevista para brindar informa-
c i ó n s o b r e el p a c i e n t e , o b i e n , si n o f u e r a n e c e s a r i o , s e les p e d i -
rá q u e el a d o l e s c e n t e a c u d a a la p r ó x i m a e n t r e v i s t a . E n c a s o d e
q u e el a d o l e s c e n t e a c u d a c o n los p a d r e s y é s t o s d e s e e n e n t r a r
s o l o s a n t e s d e q u e e n t r e s u hijo, s e s u g i e r e solicitar q u e é s t e
también ingrese con ellos.
Componentes del encuadre

U n a v e z p l a n t e a d o el motivo d e c o n s u l t a se e s t a b l e c e r á el e n c u a -
dre t e r a p é u t i c o , m i s m o q u e s e s u g i e r e e x p l i q u e al m e n o s los s i -
guientes puntos.
S e explicará a los p a d r e s , en c a s o d e que h a y a n a c u d i d o s o l o s ,
q u e el material q u e han planteado y c o m e n t a d o le será c o m u n i c a d o
al a d o l e s c e n t e . S e aclarará q u e lo c o m e n t a d o por este último per-
m a n e c e r á confidencial para ellos s i e m p r e y c u a n d o : 1) el a d o l e -
s c e n t e s e los c o m u n i q u e d i r e c t a m e n t e ; 2) el a d o l e s c e n t e solicite
q u e el terapeuta lo c o m u n i q u e ; 3) el a d o l e s c e n t e autorice la c o m u n i -
cación q u e el t e r a p e u t a c o n s i d e r e relevante para los p a d r e s , por
estar relacionada c o n : su s a l u d , su integridad física, su s e g u r i d a d ,
la integridad física de terceros y la salud de terceros. T r a t á n d o s e
del r i e s g o e n la s e g u r i d a d y s a l u d d e l a d o l e s c e n t e y t e r c e r o s el
t e r a p e u t a d e b e r á a c l a r a r d e s d e el p r i n c i p i o q u e c o m u n i c a r á e s t a
información a u n sin la autorización del paciente. A l g u n o s e j e m p l o s
d e información q u e d e b e ser c o m u n i c a d a a u n sin autorización son
la ideación y/o tentativa d e suicidio, lesiones autoinfligidas o infligi-
das a terceros, c o n s u m o de drogas, c o n s u m o de alcohol, actos
v a n d á l i c o s y/o c r i m i n a l e s , c o n t a g i o d e e n f e r m e d a d e s c r ó n i c a s ,
entre otros.
Q u e d a a c o n s i d e r a c i ó n del t e r a p e u t a establecer la f r e c u e n c i a
de s e s i o n e s para el tratamiento. El profesional s e ñ a l a r á al adole-
s c e n t e q u e d e b e asistir a las s e s i o n e s a c o r d a d a s . Si lo c o n s i d e r a
necesario, podrá señalar al paciente q u e , d e s p u é s d e cierto n ú m e r o
d e s e s i o n e s q u e s e a u s e n t e y no avise d e la c a n c e l a c i ó n , se l l a m a -
rá a los p a d r e s p a r a confirmar la s u s p e n s i ó n del t r a t a m i e n t o , o b i e n ,
p a r a h a c e r l e s s a b e r d e la i n a s i s t e n c i a al m i s m o .
S e s o s t e n d r á n e n t r e v i s t a s c o n los p a d r e s d e l a d o l e s c e n t e .
D i c h a s e n t r e v i s t a s h a b r á n d e s e r e n h o r a r i o s d i f e r e n t e s d e las
s e s i o n e s habituales del paciente y s e c o b r a r á n d e f o r m a i n d e p e n -
d i e n t e a las m i s m a s . Estas entrevistas se llevarán a c a b o c u a n d o el
:e-apeuta lo c o n s i d e r e necesario, o b i e n , si p i e n s a q u e la solicitud

3e ios p a d r e s d e la m i s m a e s p e r t i n e n t e .
La c o m u n i c a c i ó n por t e l é f o n o fijo o c e l u l a r d e b e r á q u e d a r d e -
~ t a d a d e la m a n e r a m á s c l a r a p o s i b l e d e s d e el p r i n c i p i o d e l t r a -
tamiento.
S e s u g i e r e p r o p o r c i o n a r un n ú m e r o d e c o n t a c t o al p a c i e n t e
aoolescente para que éste p u e d a comunicarse con el terapeuta fuera
36 espacio terapéutico si f u e s e necesario. Los motivos por los c u a -
e s este contacto pudiese llevar a c a b o d e b e n ser delimitados d e
torma clara y o p o r t u n a . S e sugiere q u e el c o n t a c t o sólo se e f e c t ú e
-
a casos d e e m e r g e n c i a , para c a n c e l a c i o n e s o para modificar el
" e r a r i o y/o f e c h a d e u n a s e s i ó n .
La c o m u n i c a c i ó n fuera del consultorio para solicitar favores o
r
c a a plantear material terapéutico d e b e r á ser desalentada. La solici-
t - c de favores s e r á material analítico, m i s m o q u e sólo se r e c o m i e n -
da t r a b a j a r e n el e s p a c i o d e s i g n a d o .
El m o n t o d e los h o n o r a r i o s , a s í c o m o la f r e c u e n c i a d e p a g o ,
t a c a r á e s t a b l e c e r s e e n el c o n t r a t o t e r a p é u t i c o . En c a s o d e q u e
a t-atamiento sea c o s t e a d o por los p a d r e s y no por el paciente, el
- o n t o de los honorarios y la frecuencia del p a g o d e b e r á n n e g o c i a r s e
con los padres, s i e m p r e e n t e r a n d o al a d o l e s c e n t e de lo a c o r d a d o .
: e sugiere q u e s e a el a d o l e s c e n t e el e n c a r g a d o d e entregar el p a g o
a analista, esto c o n la finalidad d e p r o m o v e r la alianza terapéutica
as c o m o la responsabilidad del paciente hacia su tratamiento.
Bibliografía
§
-cerastury, A & Knobel, M. (1988). La adolescencia normal ( 1 ed.). Méxi-
co: Paidós.
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Saikeu, K. (1944). Intervención en crisis. Manual para práctica e investi-
gación (2- ed.). México: Ed. El Manual Moderno.
4
Entrevista de pareja
A
l igual q u e la e n t r e v i s t a i n d i v i d u a l , la e n t r e v i s t a d e p a r e j a
inicia c o n la p r i m e r a l l a m a d a t e l e f ó n i c a s o l i c i t a n d o u n a
2 4
c i t a . E s i m p o r t a n t e s a b e r q u i é n e s el q u e h a b l a , q u i é n
: s refirió y q u i é n b u s c ó al t e r a p e u t a , p u e s d e s d e a q u í p o d e m o s
e m p e z a r a o b s e r v a r la d i n á m i c a r e l a c i o n a l , a s í c o m o las f a n t a -
I ss de los s o l i c i t a n t e s c o n r e s p e c t o a la e n t r e v i s t a , por e j e m p l o ,
zje s e a s ó l o u n o el q u e a s i s t a a t r a t a m i e n t o o q u e s e les a y u d e a
-econciliarse.
F r e c u e n t e m e n t e , con la pareja, se necesita m á s d e u n a éntre-
oste con c a d a uno los c ó n y u g e s , a d e m á s de la o las entrevistas
n 2 5
: c a m b o s , con la finalidad d e dales un espacio p r o p i o y c o m p r o -
car o r e c h a z a r la a p a r i e n c i a q u e d a c a d a u n o a n t e la p a r e j a . P a r a
" e s o t r o s el paciente es el matrimonio o la pareja (en el caso d e no
estar c a s a d o s ) y la h i s t o r i a c l í n i c a s e c e n t r a r á e n las d i f i c u l t a d e s
2 6
c o n y u g a l e s y la r e l a c i ó n i n t e r p e r s o n a l .
En la primera entrevista d e b e m o s indagar quién hizo la l l a m a d a
ae e f ó n i c a , e n q u é c i r c u n s t a n c i a s y por q u é o c u r r i ó a s í , por e j e m -
: c. si fue e n u n m o m e n t o d e d i s c u s i ó n . T a m b i é n es e s e n c i a l
b er si a l g u n o d e los c ó n y u g e s no q u e r í a asistir a la e n t r e v i s t a ,
• si e n la l l a m a d a t e l e f ó n i c a p r e g u n t a n " ¿ V a m o s los d o s ? " h a y
3ue c o n t e s t a r " ¿ C ó m o p r e f e r i r í a n h a c e r l o ? " , p u e s a s í n o s d a n
f o r m a c i ó n sobre el tipo d e pareja o m a t r i m o n i o c o n el q u e tratare-
- o s ( M a r t í n , 2 0 0 6 , p. 6 7 ) .
: a
- Díaz Portillo, I. (2003). Técnica de la entrevista psicodinámica ( 4 reimpresión,
9- 79). México: Ed. Pax México.
; :
" Rossi, L. (2004). Letras sueltas, códigos encontrados. En S. Hidalgo, Códigos
3B amor (p. 12). México: Editores de Textos Mexicanos, 2005.
2 6 a
Martín, P. (2006) Manual de terapia de pareja, ( 2 reimpresión, p. 64). Buenos
1
"es A m o r r o r t u .
37
El lugar d e la entrevista d e b e r á ser reconocido por los entrevis-

t a d o s , por lo q u e s e r á e s p a c i o s o , c o n ventilación e iluminación a d e -
c u a d a s . El e n t r e v i s t a d o r d e b e e m p e z a r a o b s e r v a r la d i n á m i c a
c o n y u g a l d e s d e la s a l a d e e s p e r a , e s decir, d ó n d e y c ó m o e s t á n
s e n t a d o s ; a s i m i s m o , los s a l u d a r á d e m a n e r a cordial, s e p r e s e n t a r á
y c r e a r á un a m b i e n t e q u e estimule u n a respuesta positiva, así c o m o
de sentimientos de c o m p r e n s i ó n compartida.
C u a n d o entran al consultorio es importante observar: a) si s o n
u n a pareja c o n t e m p o r á n e a , esto e s , sí tienen los d o s m á s o m e n o s
la m i s m a e d a d o si a l g u n o d e los c ó n y u g e s es m u c h o m a y o r q u e el
otro (eso nos d a una idea d e a l g u n o d e los p r o b l e m a s q u e p u e d e n
enfrentar; por ejemplo, si uno es m a y o r tal v e z no quiera tener hijos);
b) si f í s i c a m e n t e s e p a r e c e n o n o ; c) si los g u s t o s s o n s i m i l a r e s
( e s t o n o s h a b l a r í a d e a l g u n o s r a s g o s n a r c i s i s t a s ) ; d) e n q u é l u -
g a r s e s i e n t a n , si lo h a c e n j u n t o s o s e p a r a d o s , lejos o c e r c a d e
n o s o t r o s ( n o s h a b l a d e las n e c e s i d a d e s i n c o n s c i e n t e s d e c a d a
u n o , a s í c o m o d e la f o r m a r e l a c i o n a l d e la p a r e j a ) ; e) q u i é n inicia
la c o n v e r s a c i ó n ( n o s h a b l a r í a d e q u i é n lleva el c o n t r o l e n la rela-
c i ó n ) ; f) q u i é n e s t á m á s r e s i s t e n t e e n la e n t r e v i s t a ; g) la p o s t u r a
q u e a d o p t a n , el t o n o y f o r m a c o n q u e se e x p r e s a n , s u s c a m b i o s
d e p o s t u r a d u r a n t e el d i s c u r s o , si s e e s c u c h a n o no, si s e d a n s u
t i e m p o para hablar c a d a uno, el lenguaje no verbal d e c a d a uno.
T o d o esto se tiene que observar de m a n e r a contextualizada, es decir,
t o m a n d o e n c u e n t a el nivel educativo, el nivel s o c i o e c o n ó m i c o d e la
p a r e j a y la e d a d , e n t r e o t r o s f a c t o r e s .
El entrevistador d e pareja habrá d e ser m u y flexible a la hora d e
realizar las entrevistas p u e s d e b e estar atento al carácter y funcio-
n a m i e n t o de c a d a c ó n y u g e , tener m a y o r actividad y dirección c o n
a m b o s , m a n t e n e r a los d o s entrevistados involucrados, evitar q u e
u n o d o m i n e y el otro se retraiga. Es decir, es necesario q u e s e p a
m e d i a r la situación y f o m e n t a r la participación d e a m b o s . El entre-
v i s t a d o r b u s c a r á la c o m p r e n s i ó n d i n á m i c a d e c a d a c ó n y u g e y s u
a p o r t e al p r o b l e m a m a r i t a l , a s í c o m o d e t e r m i n a r lo q u e s e d e b e r á
corregir (Martín, 2006, pp. 64-66).
Es i m p o r t a n t e dar t i e m p o a c a d a u n o d e los c ó n y u g e s p a r a
q u e s e e x p r e s e n a c e r c a d e ellos m i s m o s , d e s u p a r e j a , c o n t r a el
m a t r i m o n i o ; u n a v e z q u e lo h a c e n c o n v i e n e p r e g u n t a r l e al o t r o
" ¿ U s t e d s a b í a e s o ? " , c o n la f i n a l i d a d d e i n v o l u c r a r l o y a l e n t a r l o a
2 7
expresar su propio punto de v i s t a .
2 7
www.terapiafamiliar.cl/htm/revista12/documentos/Primera%20Entrevista%20de
%20Pareja.pdf consultado el 21 de agosto de 2008 a las 13:15.
4: Entrevista de pareja 39
En la e n t r e v i s t a d e p a r e j a h a y q u e p l a n t e a r p r e g u n t a s a c e r c a
de c u á n t o t i e m p o llevan j u n t o s , los a s p e c t o s positivos y negativos
que perturban la relación, la historia actual y longitudinal del matri-
~ o n i o o d e la relación d e pareja (siempre t o m a n d o en c u e n t a el
carácter d e c a d a c ó n y u g e ) , así c o m o c u á n d o y c ó m o se c o n o c i e -
'on e i n i c i a r o n el n o v i a z g o ( R o s s i , 2 0 0 4 , p. 1 7 ) .
El e n t r e v i s t a d o r d e b e h a c e r u n a c o m p r e n s i ó n p s i c o d i n á m i c a :
¿ q u i é n e n t a b l ó e s t e tipo d e r e l a c i ó n ? ¿ D e q u é m a n e r a f o m e n t ó o
-"pidió el c r e c i m i e n t o y d e s a r r o l l o ? ¿ Q u é á r e a s s o n las q u e s e
t e ñ e n q u e t r a t a r ? ¿ A l g ú n m i e m b r o d e la p a r e j a n e c e s i t a t e r a p i a
" d i v i d u a l ? ¿ C u á l e s el e s t a d o e m o c i o n a l p r e d o m i n a n t e d u r a n t e
a entrevista?
D e b e r á elaborarse, d e m a n e r a individual, una historia clínica
completa a c a d a c ó n y u g e , c o n :
• Ficha de identificación.
• Descripción breve del paciente.
• Motivo de consulta y padecimiento actual.
• Historia familiar (puede haber conflictos t r a n s g e n e r a c i o n a l e s ) .
• Historia personal.
• Impresión diagnóstica.
• Tratamiento.
• Pronóstico.
Así c o m o el e x a m e n mental y p s i c o d i n a m i a , c o n la finalidad d e

conocer las razones de su elección d e pareja y relacionar el m a t e -
l a l inconsciente, y a q u e los recuerdos m á s t e m p r a n o s , los s u e ñ o s ,
as fantasías s o b r e el c ó n y u g e , nos d a n la pauta para c o n o c e r m á s
ce conflicto c o n y u g a l e ir b u s c a n d o los patrones relaciónales entre
ellos, c o m o el c o n t r a t o m a t r i m o n i a l ( M a r t í n , 2 0 0 6 ) .
H a y q u e t e n e r p r e s e n t e s las e t a p a s del m a t r i m o n i o o d e la
p a r e j a , t o m a n d o e n c u e n t a la e d a d d e c a d a c ó n y u g e y los d e s a -
fíos p r o p i o s d e la e t a p a d e l d e s a r r o l l o e n la q u e s e e n c u e n t r e n
como p e r s o n a s y c o m o pareja). A s i m i s m o , relacionar los e v e n t o s
: c n quejas o s í n t o m a s c o n y u g a l e s (p. ej., infidelidades).
Es necesario investigar a c e r c a d e la religión, las a m i s t a d e s , las
actividades extra q u e realice c a d a uno, el s e x o , las finanzas, para
tener u n a v i s i ó n m á s a m p l i a a c e r c a d e las p o s i b l e s p r o b l e m á t i -
cas y las á r e a s l i b r e s d e c o n f l i c t o (en p a r e j a y c o m o p e r s o n a s in-
c . duales).
Es importante hacer u n a contextualización c o n la pareja, esto
es. ver la e d a d d e c a d a uno, si tienen o no hijos, cuál es su profe-
s i ó n , s u tipo d e t r a b a j o , q u i é n e s v i v e n c o n e l l o s (si e s q u e v i v e n
j u n t o s ) , si alguno es divorciado, etcétera (ello nos d a información
sobre q u é t e m a s h a y q u e i n v e s t i g a r c o n m a y o r p r o f u n d i d a d , a s í
c o m o un p a n o r a m a m á s a m p l i o a c e r c a d e la p r o b l e m á t i c a ) .
A s i m i s m o , r e q u e r i m o s investigar c ó m o fue q u e la pareja t o m ó la
d e c i s i ó n d e asistir a la e n t r e v i s t a , q u i é n lo p l a n t e ó , q u i é n c o n s i -
g u i ó el contacto, si hay o no a c u e r d o en asistir, cuáles s o n sus
s e n t i m i e n t o s a n t e e s t e p r o c e s o por iniciar, c ó m o h a s o b r e l l e v a d o
la pareja sus conflictos anteriores y q u é los ha m a n t e n i d o juntos a
p e s a r d e las d i f i c u l t a d e s .
H a y q u e p r e g u n t a r a a m b o s el m o t i v o d e la c o n s u l t a , t o m a r
n o t a d e las s i m i l i t u d e s y las d i v e r g e n c i a s a e s t e r e s p e c t o y h a c e r
h i n c a p i é e n la p a r t e r e l a c i o n a l d e la p a r e j a ( M a r t í n , 2 0 0 6 ) .
Un a s p e c t o importante por indagar, a d e m á s del motivo d e la
c o n s u l t a , e s s u e x p e c t a t i v a d e la t e r a p i a , q u e p u e d e ser: s a l v a r
el m a t r i m o n i o , el d i v o r c i o , u n c a m b i o p e r s o n a l o u n c a m b i o e n el
2 8
compañero.
El e n t r e v i s t a d o r d e b e c r e a r u n a m b i e n t e d e c o n f i a n z a , res-
p e t o , c o r d i a l i d a d y s i n c e r i d a d ; h a c e r l e s s a b e r q u e lo q u e d i g a n
s e r á e s c u c h a d o y c o m p r e n d i d o ; por tanto, es r e c o m e n d a b l e hacer
a c l a r a c i o n e s e n d e t a l l e s o b r e la p r o b l e m á t i c a , p a r a un m e j o r e n -
tendimiento.
U n a v e z planteado el motivo c o n s c i e n t e de consulta, t e n e m o s
q u e p r o f u n d i z a r e n el m i s m o y e s a h í d o n d e a p a r e c e r á n las p a u -
tas relaciónales, esto es, q u i é n decide qué decir, quién m a n e j a el
t i e m p o , el dinero, entre otras, así c o m o el h u m o r básico d e la pareja
y los s e n t i m i e n t o s i n v o l u c r a d o s .
Un objetivo del terapeuta es ayudarlos a a b o r d a r los p r o b l e m a s
desde una nueva perspectiva.
T e n e m o s q u e a v e r i g u a r las p a u t a s d e o r g a n i z a c i ó n y r e g l a s
c o n y u g a l e s , por e j e m p l o , ¿ q u é h a c e u s t e d c u a n d o e s o o c u r r e ?
¿ Q u é h a c e ella? ¿ Q u é s i e n t e u s t e d c u a n d o ella d i c e e s o ? ¿ Q u é
c r e e q u e él s i e n t e c u a n d o u s t e d d i c e e s o ? Si s e h a c e c o n i n s i s -
t e n c i a se creará poco a p o c o e n ellos una c o n c i e n c i a sobre el sentir
p r o p i o y del o t r o .
El t e r a p e u t a t i e n e q u e s e r a s e r t i v o e n el m o m e n t o d e h a c e r
a l g u n a s e ñ a l i z a c i ó n c o n r e s p e c t o a la r e l a c i ó n , p u e s p r i m e r o d e -
b e r á c o n o c e r a los e n t r e v i s t a d o s y h a b e r l o g r a d o u n a a l i a n z a
2 8
Liberman, R., E. Wheeler, L. De Visser, J. Kuehnel & T. Kuehnel, (1987). Manual de
terapia de pareja (9- ed.). España: Desclée De Brouwer.
4: Entrevista de pareja 41
terapéutica, lo q u e p u e d e f o m e n t a r s e al hacerles ver los recursos y

sentimientos positivos para la resolución d e los conflictos, así c o m o
a; usar el h u m o r y adoptar u n a actitud abierta, no d e juez.
Al t é r m i n o d e la p r i m e r a e n t r e v i s t a , el t e r a p e u t a d e b e r á t e n e r
claro el m o t i v o por el c u a l l l e g a r o n a ella y h a b e r e s t a b l e c i d o el
contrato t e r a p é u t i c o , e s t o e s , las o b l i g a c i o n e s d e c a d a u n o ( t e r a -
peuta y p a r e j a ) , el h o r a r i o , la d u r a c i ó n d e las s e s i o n e s q u e s o n
ce 90 m i n u t o s , h o n o r a r i o s y d í a s e n q u e s e les a t e n d e r á .
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* ww.terapiafamiliar.cl/htm/revista12/documentos/Primera%20
Entrevista%20de%20Pareja.pdf consultado el 21 de agosto de 2008
a las 13:15.
5
Entrevista con l a familia

Ana Lorena Arnaiz
E
sta entrevista arroja d a t o s q u e m u c h a s v e c e s no o b t e n e -
m o s d i r e c t a m e n t e d e los pacientes, y a s e a p o r q u e s o n niños
o p o r q u e tienen algún p r o b l e m a de c o m u n i c a c i ó n . T a m b i é n
se utiliza en los c a s o s en q u e n e c e s i t a m o s un informe general d e la
conducta del individuo.
El objetivo al recabar esta información e s e n t e n d e r el c o n t e x t o
del p a c i e n t e d e s d e v a r i o s p u n t o s d e v i s t a , lo q u e n o s p e r m i t e
elaborar m é t o d o s d e t r a b a j o . E n el c a s o d e los n i ñ o s se h a c e u n
: ontrato" e n el q u e se a c u e r d a con el niño y los tutores q u e la infor-
m a c i ó n q u e ellos b r i n d e n s e r á r e v i s a d a c o n el n i ñ o , p e r o q u e la
n f o r m a c i ó n q u e el p a c i e n t e d é s e r á c o n f i d e n c i a l , a m e n o s q u e
" o s e n c o n t r e m o s c o n u n a s i t u a c i ó n d e r i e s g o . Lo m i s m o a p l i c a r á
: ara los a d o l e s c e n t e s . E s t o le d a al p a c i e n t e la c o n f i a n z a d e q u e
c que se hable d u r a n t e el t r a t a m i e n t o s e q u e d a r á entre el t e r a p e u t a
y él, c o n la v e n t a j a d e q u e la r e t r o a l i m e n t a c i ó n q u e s e r e c i b e d e l
ambiente (familia o a v e c e s escuela) a y u d a al t e r a p e u t a a evaluar
¡as c i r c u n s t a n c i a s .
A la hora d e entrevistar a la familia es importante t o m a r e n c u e n -
ta una serie de a s p e c t o s para valorar el contexto familiar del pacien-
te. A continuación se e x p o n e u n a relación de los m i s m o s . C o m o es
lógico, s e r á n e c e s a r i o r e a l i z a r u n a s e l e c c i ó n p r e v i a d e los t e m a s
cor tratar c o n c a d a f a m i l i a e n p a r t i c u l a r , p u e s a l g u n o s d e e l l o s no
esultarían p e r t i n e n t e s p a r a el c a s o c o n c r e t o q u e n o s i n t e r e s e .
En primer lugar, r e c a b a r e m o s datos sobre el paciente e n el c o n -
exto d e s u f a m i l i a ( a u t o n o m í a , s a l u d , h á b i t o s d e e s t u d i o . . . ) , p a r a
cespués investigar aspectos familiares y sociales que pudieran
' a v o r e c e r o e n t o r p e c e r el d e s a r r o l l o s o c i a l .
Entre los d a t o s d e l p a c i e n t e e n s u c o n t e x t o f a m i l i a r p o d e m o s
c o m e n z a r por a n a l i z a r s u g r a d o d e a u t o n o m í a : a) e n a c t i v i d a d e s
ce a u t o c u i d a d o personal (aseo, vestido, c o m i d a , control d e e s f í n -
43
t e r e s ) ; b) e n el c u i d a d o d e s u s p e r t e n e n c i a s y c o l a b o r a c i ó n e n
las t a r e a s d e l h o g a r ; c) e n d e s p l a z a m i e n t o s d e n t r o y f u e r a d e
c a s a , así c o m o su d e s e n v o l v i m i e n t o e n su localidad o en su barrio;
d ) e n f u n c i ó n d e s u e d a d , y e) a la h o r a d e o r g a n i z a r su v i d a
cotidiana o tomar decisiones.
D e b e m o s t a m b i é n c o n o c e r su nivel d e s a l u d : a s p e c t o s impor-
tantes serán la alimentación y el s u e ñ o , sí p r e s e n t a a l g u n a e n f e r m e -
d a d , q u é t r a t a m i e n t o o m e d i c a c i ó n n e c e s i t a y si é s t e ( a ) p r o d u c e
o no algún efecto s e c u n d a r i o . A s i m i s m o , informarnos sobre el m a -
n e j o d e la s e x u a l i d a d y d e la i d e n t i f i c a c i ó n c o n el g é n e r o al q u e
b i o l ó g i c a m e n t e se p e r t e n e c e .
El ocio y el t i e m p o libre d e b e n ser t a m b i é n á m b i t o s d e e v a l u a -
ción: j u e g o s y actividades recreativas que realiza tanto en c a s a c o m o
f u e r a de ella; t i e m p o d e d i c a d o a ver televisión, los v i d e o j u e g o s , la
lectura, los deportes y otras aficiones; si prefiere actividades g r u p a l e s
o, por el contrario, el entretenimiento es solitario; c ó m o se desarrolla
un d í a de o c i o c u a l q u i e r a y un fin d e s e m a n a .
En cuanto a las relaciones sociales, nos c e n t r a r e m o s e n su ac-
titud y relación c o n los m i e m b r o s d e su familia, c o n otros individuos,
c o n o c i d o s y d e s c o n o c i d o s ; g r u p o s c o n los q u e interactúa y g r a d o
de integración en ellos.
Si el paciente es un niño o un a d o l e s c e n t e , c a s o e n el q u e r e g u -
l a r m e n t e la e n t r e v i s t a c o n los p a d r e s s e r e a l i z a a n t e s d e l inicio
del tratamiento y durante éste, nos interesa también conocer su
actitud ante los estudios: cuál es su actitud c o n respecto a las ta-
reas escolares y si necesita a y u d a o es c a p a z de realizarlas solo;
e n c u a n t o a los h á b i t o s d e e s t u d i o , n o s i n f o r m a r e m o s del h o r a r i o
d e estudio, así c o m o d e las estrategias, materiales y recursos q u e
utiliza p a r a e s t u d i a r .
P a r a c o n o c e r los a s p e c t o s f a m i l i a r e s q u e p u e d e n f a v o r e c e r
o e n t o r p e c e r el d e s a r r o l l o del n i ñ o , a n a l i z a r e m o s los f a c t o r e s s i -
guientes:
— E s t r u c t u r a f a m i l i a r : c o m p o n e n t e s y a c t i v i d a d e s del n ú c l e o
f a m i l i a r y d e la f a m i l i a e x t e n s a .
— Relaciones familiares: análisis de la estructura d e a u t o r i d a d ,
n o r m a s , límites, p r e m i o s y castigos; c o m u n i c a c i ó n y resolución d e
conflictos.
— A y u d a e n el p r o c e s o de e n s e ñ a n z a - a p r e n d i z a j e : actitud fa-
miliar ante los resultados e s c o l a r e s ; grado d e a y u d a en las t a r e a s
e s c o l a r e s ; c o n d i c i o n e s a m b i e n t a l e s y r e c u r s o s p a r a el e s t u d i o .
5: E n t r e v i s t a c o n la f a m i l i a
— Estructura de valores familiares: hábitos de salud; actitud

ante el c o n s u m o ; reparto d e tareas e n función del g é n e r o ; valora-
ción d e los e s t u d i o s y d e las d i s t i n t a s c a p a c i d a d e s ( h a b i l i d a d e s
s o c i a l e s , i n t e l i g e n c i a e m o c i o n a l . . . ) ; p a r t i c i p a c i ó n e n la v i d a c o -
munitaria; valores éticos y religiosos.
— R e l a c i ó n c o t i d i a n a y a c t i v i d a d e s d e o c i o : v a l o r a c i ó n del
ocio, t i e m p o libre y a c t i v i d a d e s d e p o r t i v a s ; n o r m a s y l í m i t e s e n
' e l a c i ó n c o n la t e l e v i s i ó n , la c o m p u t a d o r a y los v i d e o j u e g o s ; a c -
t i v i d a d e s c o m p a r t i d a s ; rutina h a b i t u a l e n d í a s d e t r a b a j o y e n d í a s
'estivos.
— R e l a c i ó n f a m i l i a - e s c u e l a : p a r t i c i p a c i ó n e n las a c t i v i d a d e s
zcnjuntas (fiestas, reuniones d e clase); asistencia a reuniones de
tutoría; r e l a c i ó n c o n el p r o f e s o r a d o .
L a e n t r e v i s t a p a r a t r a t a m i e n t o f a m i l i a r se o r i e n t a d e m a n e r a
distinta. Por lo general d u r a u n a hora y m e d i a , y su propósito es
cotener el punto d e vista d e t o d a s las partes involucradas para in-
tentar mejorar la atención q u e se brindará al p r o b l e m a q u e la familia
olantea.
La opinión d e los niños tiene m u c h a importancia (Minuchin, 1984).
C u a n d o e n la m a y o r í a de los e s p a c i o s no se les permite opinar, e n
e espacio terapéutico su punto de vista será d e t e r m i n a n t e . L o s n i -
ños n o s a y u d a n a c o m p r e n d e r el f u n c i o n a m i e n t o rutinario d e la
íilia y s u s a l i a n z a s y c o a l i c i o n e s . A l s e r n o r m a l m e n t e a n u l a d a
su o p i n i ó n ellos s o n t e s t i g o s p a s i v o s d e l c o n f l i c t o .
Bibliografía
Andolfi, Maurizio. (1984). Terapia familiar. Un enfoque interaccional. Bue-
nos Aires: Paidós.
-aynes, John M. (1995). Fundamentos de la mediación familiar. Barcelo-
na: GAIA.
v luchin, S. et. al. (1984). Técnicas de terapia familiar. Barcelona: Paidós.
6
Intervención en crisis
Fatima Laborde
A
m e n u d o c u a n d o un p a c i e n t e s o l i c i t a t r a t a m i e n t o , a c u d e a
la p r i m e r a e n t r e v i s t a e n s i t u a c i ó n d e c r i s i s d e r i v a d a d e s u
motivo de consulta, o bien siendo una cuestión circuns-
t a n c i a l . En c u a l q u i e r c a s o r e s u l t a i n d i s p e n s a b l e r e a l i z a r e n e s e
m o m e n t o i n t e r v e n c i o n e s q u e p o s i b i l i t e n , s o b r e t o d o , m e j o r a r la
situación d e la p e r s o n a , obtener la información para la c o m p r e n s i ó n
D s i c o d i n á m i c a d e l p a c i e n t e y, f i n a l m e n t e , e s t a b l e c e r las c o n d i -
ciones n e c e s a r i a s p a r a llevar a c a b o el t r a t a m i e n t o .
La e x p e r i e n c i a subjetiva d e crisis es la respuesta psicológica a
eventos q u e se perciben peligrosos o a m e n a z a n t e s ; e s vivida c o m o
estado d o l o r o s o y de intenso sufrimiento, y p u e d e ser real o i m a -
ginaria. Es por esto q u e tiende a movilizar reacciones para a y u d a r
al s u j e t o e n p r i m e r a i n s t a n c i a a p o n e r s e a l e r t a m e d i a n t e la a n s i e -
d a d , a d e m á s d e b u s c a r aliviar su m a l e s t a r y r e c u p e r a r el e q u i l i -
brio o la situación q u e existía antes del inicio de este e s t a d o . Si esto
sucede, la crisis p u e d e ser s u p e r a d a y, a d e m á s , la p e r s o n a d e s a -
rrolla n u e v a s respuestas adaptativas q u e le resultarán d e utilidad
en el futuro, y a q u e su y o se fortalece h a c i é n d o s e m á s flexible. A d e -
más, es posible q u e al resolver el conflicto, la p e r s o n a m a d u r e y s e
B anta c o n un mejor estado mental y e m o c i o n a l q u e el q u e tenía
antes del m i s m o . D a d o q u e t o d a crisis g e n e r a c a m b i o s , el trabajo
2 9
del terapeuta s e r á orientar d i c h o s c a m b i o s hacia la s a l u d .
En c a d a sujeto s e e x p e r i m e n t a n las crisis d e m a n e r a particular.
5 n e m b a r g o , p u e d e describírseles, en general, c o m o un estado t e m -
coral d e trastorno y d e s o r g a n i z a c i ó n caracterizado, sobre t o d o , por
- - a incapacidad del sujeto para manejar ( e m o c i o n a l , c o n d u c t u a l y
c o g n i t i v a m e n t e ) s i t u a c i o n e s p a r t i c u l a r e s , utilizando m é t o d o s no
a c o s t u m b r a d o s p a r a la s o l u c i ó n d e p r o b l e m a s .
2 9
G ó m e z del C a m p o , J.F. (1984). Intervención en las crisis. México: Ed. Plaza y
• s des.
47
L a s crisis s e p u e d e n c l a s i f i c a r e n d o s a p a r t a d o s ; por un l a d o
s e e n c u e n t r a n las q u e s o n p r o p i a s d e l d e s a r r o l l o , por e j e m p l o , la
a d o l e s c e n c i a , el e m b a r a z o , el ingreso a la v i d a laboral, e n t r e otras.
É s t a s s e g e n e r a n por u n a s e r i e d e c a m b i o s y a d a p t a c i o n e s q u e
el sujeto tiene q u e realizar a lo largo de su vida. Si la p e r s o n a c u e n t a
c o n las h e r r a m i e n t a s p s i c o l ó g i c a s n e c e s a r i a s p a r a e n f r e n t a r l a s ,
e s d e c i r , un y o lo s u f i c i e n t e m e n t e f u e r t e p a r a p o d e r c o n c i l i a r y
resolver los conflictos internos y los externos, no desarrollará sínto-
m a s q u e inhiban su f u n c i o n a m i e n t o . Sin e m b a r g o , si las f u n c i o n e s
y o i c a s c o n las q u e c u e n t a no le p e r m i t e n a f r o n t a r los c a m b i o s
q u e e s t e t i p o d e crisis i m p l i c a , d e r i v a r á e n u n a c o n d i c i ó n d e m a -
lestar p s i c o l ó g i c o .
Por otro l a d o , se e n c u e n t r a n las crisis o r i g i n a d a s por u n a s i -
t u a c i ó n t r a u m á t i c a , e s decir, por u n a e s t i m u l a c i ó n tan i n t e n s a q u e
r e b a s a la c a p a c i d a d d e l o r g a n i s m o p a r a a s i m i l a r l a , p o r e j e m p l o ,
u n a p é r d i d a s i g n i f i c a t i v a , un a s a l t o , s i t u a c i o n e s d e a b u s o y o t r a s .
E n este tipo de crisis tanto la reacción psicológica c o m o el tipo de
i n t e r v e n c i ó n d e p e n d e r á n del m o m e n t o en el q u e el s u j e t o llegue a
t r a t a m i e n t o . C u a n d o ha transcurrido un periodo de t i e m p o corto e n -
tre el evento t r a u m á t i c o y la consulta, se o b s e r v a r á n reacciones
a g u d a s por lo q u e la c o n d u c t a del sujeto t e n d e r á a ser d e s e s t r u c -
t u r a d a y/o d e s o r g a n i z a d a ; d e a h í la i m p o r t a n c i a d e e v a l u a r s u
f u n c i o n a m i e n t o m e n t a l p a r a d e t e r m i n a r si r e q u i e r e e n u n p r i m e r
m o m e n t o d e c o n t e n c i ó n q u e le p e r m i t a o r g a n i z a r s e o b i e n si s e
e n c u e n t r a e n c o n d i c i o n e s d e n a r r a r s u e x p e r i e n c i a y c o n ello
h a c e r catarsis. U n a v e z q u e el sujeto se e n c u e n t r e m á s tranquilo se
buscará determinar la gravedad del impacto de la situación traumática
para d e esta f o r m a establecer las m e d i d a s q u e se s e g u i r á n .
Para lograr esto s e b u s c a r á q u e en un primer m o m e n t o el pa-
ciente n a r r e y e x p l i q u e e n p r o f u n d i d a d la s i t u a c i ó n q u e a t r a v i e s a ,
a y u d á n d o l o por m e d i o d e preguntas y aclaraciones q u e p r o m u e v a n
la c a t a r s i s , a e x p r e s a r m e d i a n t e la p a l a b r a las e x p e r i e n c i a s q u e
d e s e n c a d e n a r o n la crisis y las q u e e n e s t e m o m e n t o e s t á n p r e -
3 0
s e n t e s . A s í se l o g r a r á un e s t a d o d e r e l a j a c i ó n y s e n s a c i ó n d e
m e j o r í a q u e p e r m i t i r á a la p e r s o n a a s i m i l a r los s e ñ a l a m i e n t o s ,
instrucciones e interpretaciones q u e el terapeuta realice, p r o m o v i e n -
d o c o n esto a d e m á s la s e n s a c i ó n de s e g u r i d a d y recuperación del
c o n t r o l de la situación. Así, c u a n d o la a n s i e d a d a u m e n t e d e nuevo,
3 0
Farre, L. & M a r t í n e z , M. ( 1 9 9 2 ) . Psicoterapia psicoanalítica focal y breve.
España: Paidós.
6: I n t e r v e n c i ó n en c r i s i s 49
el sujeto t e n d r á la posibilidad d e recurrir a esta información q u e le

permita g e n e r a r un estado d e bienestar c o n m a y o r rapidez, es de-
cir, d i s m i n u i r el t i e m p o d e r e c u p e r a c i ó n ( v é a s e la f i g u r a 6 - 1 ) .
F I G U R A 6-1
C u a n d o el sujeto a c u d e a tratamiento h a b i e n d o transcurrido un

ceriodo m a y o r a seis m e s e s d e s p u é s del evento traumático y pre-
senta sintomatología relacionada con éste, se o b s e r v a r á n respues-
tas crónicas c o m o p u e d e ser el trastorno de estrés p o s t r a u m á t i c o
o s í n t o m a s q u e , a u n q u e le h a n p e r m i t i d o m a n t e n e r c i e r t o e q u i l i -
Drio e n s u f u n c i o n a m i e n t o , i m p l i c a n un g a s t o d e e n e r g í a tal q u e
afectan o t r a s á r e a s d e s u v i d a . En e s t e c a s o s e r á f u n d a m e n t a l
•'omentar la catarsis que permita tanto explorar la situación vivida,
: o m o generar una d e s c a r g a cognitiva y e m o c i o n a l de los e s t r e s o r e s
g e n e r a n d o a s í m a y o r c l a r i d a d al r e s p e c t o p a r a el e n t r e v i s t a d o y
:
e e n t r e v i s t a d o r . Ello p e r m i t i r á a e s t e ú l t i m o d e t e r m i n a r el t i p o d e
"atamiento requerido.
U n a p e r s o n a q u e atraviesa por un estado de crisis se e n c u e n t r a

e n un m o m e n t o vitalmente importante para continuar el c u r s o d e s u
v i d a ; i n d e p e n d i e n t e m e n t e del tipo d e crisis q u e s e a , el e v e n t o e s
e m o c i o n a l m e n t e significativo y ha implicado un c a m b i o radical e n su
vida. El individuo enfrenta un p r o b l e m a ante el cual sus r e c u r s o s d e
a d a p t a c i ó n , así c o m o sus m e c a n i s m o s de d e f e n s a usuales, no f u n -
cionan satisfactoriamente; a m e n u d o se presenta de m a n e r a
sorpresiva por lo q u e , a d e m á s , p r o v o c a s e n s a c i o n e s d e indefen-
sión y desestabilización; el p r o b l e m a r e b a s a sus c a p a c i d a d e s d e
31
resolución y, por lo m i s m o , se e n c u e n t r a en franco d e s e q u i l i b r i o .
C o m o resultado d e t o d o esto la p e r s o n a e x p e r i m e n t a u n a m a y o r
a n s i e d a d , lo cual la inhabilita aún m á s p a r a e n c o n t r a r una s o l u c i ó n .
En t a l e s c i r c u n s t a n c i a s el s u j e t o q u e a c u d e e n b ú s q u e d a d e
t r a t a m i e n t o precisa de una intervención no d e m o r a b l e q u e le p e r m i -
ta r e - e s t a b l e c e r s e e n u n a c o n d i c i ó n d e f u n c i o n a m i e n t o c u a n d o
m e n o s lo s u f i c i e n t e m e n t e a d a p t a t i v a c o m o p a r a p r e s e r v a r s u v i d a
e i n t e g r i d a d , a s í c o m o la d e q u i e n e s e s t é n a s u c a r g o .
A l r e a l i z a r u n a i n t e r v e n c i ó n e n c r i s i s e s f u n d a m e n t a l q u e el
t e r a p e u t a s e a c o n s c i e n t e d e los o b j e t i v o s q u e p e r s i g u e a c o r t o ,
m e d i a n o y largo plazos, y a q u e de esto d e p e n d e r á n las d e c i s i o n e s
q u e t o m e e n las p r i m e r a s e n t r e v i s t a s .
Los objetivos a corto plazo son aquellos q u e se b u s c a r á a l c a n -
z a r de m a n e r a p r ó x i m a en el tiempo, se pretende aliviar el sufrimien-
to d e l s u j e t o y a c e l e r a r el p r o c e s o n a t u r a l d e r e c u p e r a c i ó n t r a s el
i m p a c t o doloroso d e un e v e n t o traumático. A m e d i a n o plazo, el inte-
rés primordial se centra en la prevención tanto de s e c u e l a s psíqui-
c a s r e t a r d a d a s c o m o d e la e v o l u c i ó n h a c i a un t r a s t o r n o d e e s t r é s
p o s t r a u m á t i c o . Y, por último, los q u e s e plantean a largo plazo t e n -
drán q u e ver con el desarrollo del tratamiento p r o p i a m e n t e dicho y la
e l a b o r a c i ó n d e la e x p e r i e n c i a t r a u m á t i c a q u e llevó a la c r i s i s .
En s í n t e s i s , la i n t e r v e n c i ó n en c r i s i s e s t á o r i e n t a d a a m i t i g a r
o aliviar el s u f r i m i e n t o p s i c o l ó g i c o d e los a f e c t a d o s y a p r e v e n i r
el a g r a v a m i e n t o d e los s í n t o m a s , al d e s a r r o l l a r a c c i o n e s q u e
e v i t e n su c r o n i f i c a c i ó n .
Es importante transmitir información positiva al a f e c t a d o sobre
su c a p a c i d a d d e a f r o n t a r la s i t u a c i ó n , e insistir e n la i d e a d e q u e
está sufriendo reacciones normales ante situaciones anormales
(acontecimiento traumático). Así, se potenciarán su autoestima
y sus estrategias de afrontamiento.
3 1
Moise, C. (1998). Prevención y psicoanálisis. México: Paidós.
Dentro de la i n t e r v e n c i ó n s e b u s c a r á tranquilizar al s u j e t o ,
explicándole el significado y a l c a n c e d e s u s s í n t o m a s , haciéndole
ver, s o b r e t o d o , q u e se t r a t a d e u n a r e a c c i ó n t r a n s i t o r i a a la s i -
tuación vivida. A d e m á s , q u e las reacciones son n o r m a l e s e inevita-
bles e n u n a s i t u a c i ó n c o m o é s t a y q u e n o d e b e i n t e n t a r b u s c a r
e x p l i c a c i o n e s l ó g i c a s a lo o c u r r i d o . Si la a n s i e d a d e s i n t o l e r a b l e
para el paciente o c r e a una situación de riesgo (personal o familiar),
puede recurrirse a un psiquiatra para evaluar la posibilidad d e a d m i -
n i s t r a c i ó n d e un f á r m a c o t r a n q u i l i z a n t e .
El a p o y o social es un factor importante para reducir el impacto
de un a c o n t e c i m i e n t o traumático; p u e d e ser p r e s t a d o tanto por los
c o m p a ñ e r o s , por otros a f e c t a d o s o bien por los familiares. Las per-
sonas del e n t o r n o q u e h a n s i d o a f e c t a d a s por la m i s m a s i t u a c i ó n
t r a u m á t i c a se e n c u e n t r a n e n la m e j o r s i t u a c i ó n p a r a c o m p r e n d e r
al paciente; a v e c e s , su a p o y o y su c o n s e j o resultan d e t e r m i n a n t e s
para la r e s o l u c i ó n d e la c r i s i s . En g e n e r a l , las a c t i t u d e s q u e s e
r e c o m i e n d a n a los f a m i l i a r e s o a m i g o s d e l s u j e t o a f e c t a d o c o n -
sisten e n m e d i d a s s e n c i l l a s c o m o : a c o m p a ñ a r l e , e s c u c h a r l e y
tranquilizarle s o b r e s u s m i e d o s irracionales; permitirle el d e s a h o g o
e m o c i o n a l , c o m o la l i b e r a c i ó n d e l llanto o d e la r a b i a c o n t e n i d o s ;
'acuitarle el d e s c a n s o , a y u d á n d o l e e n las t a r e a s y r e s p o n s a b i l i -
3 2
dades d i a r i a s , y r e s p e t a r s u s i l e n c i o e i n t i m i d a d .
El sujeto a f e c t a d o d e b e volver a su rutina cotidiana e intentar
: -ganizar s u s a c t i v i d a d e s p a r a los d í a s p o s t e r i o r e s . P a r a ello, es
n p o r t a n t e que c u e n t e con el a p o y o del t e r a p e u t a q u e le a y u d e a
entender la situación actual, las circunstancias e n las q u e se e n -
cuentra y las a c c i o n e s q u e d e b e llevar a c a b o p a r a restituir s u
condición.
La c o m p r e n s i ó n c o n j u n t a ( t e r a p e u t a - p a c i e n t e ) d e la p r o b l e -
m á t i c a s e e n f o c a a tres á r e a s : a) presente, b) pasado inmediato
y c) futuro inmediato. El p r e s e n t e h a c e r e f e r e n c i a a qué sucedió,
zómo te sientes, qué piensas, qué puedes hacer. El p a s a d o in-
m e d i a t o r e m i t e a los a c o n t e c i m i e n t o s q u e c o n d u j e r o n al e s t a d o
ce crisis y su i n d a g a c i ó n i m p l i c a p r e g u n t a s c ó m o : quién, qué,
dónde, cuándo, cómo. El f u t u r o i n m e d i a t o se e n f o c a h a c i a c u á l e s
s o n l o s r i e s g o s e v e n t u a l e s p a r a la p e r s o n a y p r e p a r a r s e p a r a
as s o l u c i o n e s a c o r t o p l a z o .
En e s t e tipo d e i n t e r v e n c i o n e s la t é c n i c a difiere d e la q u e s e
e m p l e a r á e n el p r o c e s o t e r a p é u t i c o p o s t e r i o r , d a d o q u e e n e s t o s
3 2
Gómez del C a m p o , J. F. (1994). Intervención en las crisis. México: Ed. Plaza y
. a des.
m o m e n t o s resulta no sólo útil sino necesario llevar a c a b o inter-

v e n c i o n e s d i r e c t i v a s q u e f a c i l i t e n la r e c u p e r a c i ó n del p a c i e n t e .
El p r o c e s o i m p l i c a la i d e n t i f i c a c i ó n d e un r a n g o d e s o l u c i o n e s
a l t e r n a t i v a s t a n t o p a r a las n e c e s i d a d e s i n m e d i a t a s c o m o p a r a
las q u e p u e d e n d e j a r s e p a r a d e s p u é s ; e s t o s i g n i f i c a l l e v a r o
" a c o m p a ñ a r " a la p e r s o n a e n crisis a generar alternativas s e g u i d a s
d e otras posibilidades. U n a s e g u n d a cuestión e s la importancia de
analizar los o b s t á c u l o s p a r a la ejecución d e un plan en particular.
D e n t r o d e la p l a n i f i c a c i ó n q u e s e r e a l i c e r e s u l t a d e u t i l i d a d
p l a n t e a r u n e n c u a d r e inicial q u e le p e r m i t a al s u j e t o a n t i c i p a r la
a t e n c i ó n q u e recibirá s a b i e n d o el horario en el q u e asistirá a sesión
y lo q u e implicará esta primera e t a p a d e intervención. Eso c o n el
objetivo d e generar una s e n s a c i ó n d e estabilidad y colaborar en la
r e s t i t u c i ó n del f u n c i o n a m i e n t o y o i c o e n c u a n t o a la c a p a c i d a d d e
planificación (cuadro 6-1).
Cuadro 6-1. Formas de intervención
Forma Descripción
Señalamiento Se indican los denominadores comunes entre los patro-

nes afectivos y conductuales del paciente en el pasado,
el presente y la situación transferencial.
Catarsis Ocurre la liberación de proposiciones emocionalmente
cargadas para el paciente mediante la palabra.
Prueba auxiliar Funciona como yo auxiliar, si el paciente así lo ne-
de realidad cesita.
Aplicación de Se pretende ayudar a que el paciente haga una pausa
la represión antes de actuar, en la cual se pueda reconstruir.
Sensibilización Se hace consciente al paciente de que cierta conduc-
a las señales ta de su parte ocurre cuando hay una situación diná-
mica específica.
Información Se enseña al paciente qué puede hacer con algunos de
sus síntomas específicos.
Explicación Puede usarse para incrementar la alianza terapéutica,
haciendo sentir al paciente comprendido y ayudándole
a entender la situación.
Apoyo Se aceptan los sentimientos expresados por el pacien-
te, con lo que se facilita a éste soportar la ansiedad.
m o m e n t o s resulta no sólo útil sino necesario llevar a c a b o inter-

v e n c i o n e s d i r e c t i v a s q u e f a c i l i t e n la r e c u p e r a c i ó n d e l p a c i e n t e .
El p r o c e s o i m p l i c a la i d e n t i f i c a c i ó n d e u n r a n g o d e s o l u c i o n e s
a l t e r n a t i v a s t a n t o p a r a las n e c e s i d a d e s i n m e d i a t a s c o m o p a r a
las q u e p u e d e n d e j a r s e p a r a d e s p u é s ; e s t o s i g n i f i c a l l e v a r o
" a c o m p a ñ a r " a la p e r s o n a e n crisis a generar alternativas s e g u i d a s
d e otras posibilidades. U n a s e g u n d a cuestión es la importancia d e
analizar los o b s t á c u l o s para la ejecución d e un plan e n particular.
D e n t r o d e la p l a n i f i c a c i ó n q u e s e r e a l i c e r e s u l t a d e u t i l i d a d
p l a n t e a r un e n c u a d r e inicial q u e le p e r m i t a al s u j e t o a n t i c i p a r la
a t e n c i ó n q u e recibirá s a b i e n d o el horario en el q u e asistirá a sesión
y lo q u e implicará esta primera e t a p a d e intervención. Eso c o n el
objetivo de g e n e r a r u n a s e n s a c i ó n d e estabilidad y c o l a b o r a r en la
r e s t i t u c i ó n del f u n c i o n a m i e n t o y o i c o e n c u a n t o a la c a p a c i d a d d e
planificación (cuadro 6-1).
Cuadro 6-1. Formas de intervención
Forma Descripción
Señalamiento Se indican los denominadores comunes entre los patro-
nes afectivos y conductuales del paciente en el pasado,
el presente y la situación transferencial.
Catarsis Ocurre la liberación de proposiciones emocionalmente
cargadas para el paciente mediante la palabra.
Prueba auxiliar Funciona como yo auxiliar, si el paciente así lo ne-
de realidad cesita.
Aplicación de Se pretende ayudar a que el paciente haga una pausa
la represión antes de actuar, en la cual se pueda reconstruir.
Sensibilización Se hace consciente al paciente de que cierta conduc-
a las señales ta de su parte ocurre cuando hay una situación diná-
mica específica.
Información Se enseña al paciente qué puede hacer con algunos de
sus síntomas específicos.
Explicación Puede usarse para incrementar la alianza terapéutica,
haciendo sentir al paciente comprendido y ayudándole
a entender la situación.
Apoyo Se aceptan los sentimientos expresados por el pacien-
te, con lo que se facilita a éste soportar la ansiedad.
Entrevista con Se puede usar de manera específica cuando resulte im-

familiares portante para la mejoría del paciente. En particular,
cuando se requiera que la familia brinde su apoyo en
el cuidado y contención fuera del consultorio.
Fármacos Son parte de las condiciones que hacen posible el
trabajo con los pacientes, de otra manera no podrían
33
poner atención ni trabajar en las sesiones.
U n a v e z c o m e n z a d a la i n t e r v e n c i ó n , e n las e n t r e v i s t a s s u b -
s g u i e n t e s e s útil f o m e n t a r y m a n t e n e r u n a b u e n a c o m u n i c a c i ó n ,
c r o m o v i e n d o el d i s c u r s o del p a c i e n t e por m e d i o d e l a u t o i n f o r m e ,
c a r a e s t a b l e c e r c o l a b o r a c i ó n e n t r e p a c i e n t e y t e r a p e u t a , c o n el
;
n de t r a b a j a r c o n el d i s c u r s o d e l p r i m e r o . E n m u c h a s o c a s i o n e s
' e s u l t a r á d e s u m a u t i l i d a d q u e el p a c i e n t e relate e n d e t a l l e u n a
s t u a c i ó n particular, incluyendo los h e c h o s , s e n t i m i e n t o s , reflexio-
~es y reacciones. T o d o esto nos permite preparar el c a m i n o p a r a un
cosible c a m b i o , a d e m á s d e g e n e r a r e n el p a c i e n t e el d e s a r r o l l o
de s u y o o b s e r v a d o r q u e le permita estar al tanto d e sus reacciones
e x p e r i e n c i a s i n t e r n a s , c o n lo q u e s e p o s i b i l i t a r á la r e s t i t u c i ó n
l e las c o n d u c t a s d e a u t o c u i d a d o .
Bibliografía
3ellak, L. (1986). Manual de psicoterapia breve intensiva de urgencia.
México: Ed. El Manual Moderno,
-arre, L. & Martínez, M. (1992). Psicoterapia psicoanalítica focal y breve.
España: Paidós.
3ómez del Campo, J. F. (1994). Intervención en las crisis. México; Ed.
Plaza y Valdés.
Moise, C. (1998). Prevención y psicoanálisis. México: Paidós.
3 3
Bellak, L. (1986). Manual de psicoterapia breve intensiva de urgencia. México:
Ed. El Manual M o d e r n o , op. cit.
PARTE 2
7
F i c h a de identificación
Han Lobaton Corona
"Yo soy yo y mi circunstancia,

si no la salvo a ella, no me salvo yo"
JOSÉ ORTEGA Y GASSET
L a ficha de identificación e s un d o c u m e n t o i n d e p e n d i e n t e d e l
r e s t o d e las n o t a s q u e s e p u e d e n realizar d e l p a c i e n t e y
r e ú n e la i n f o r m a c i ó n b á s i c a d e é s t e . L o s d a t o s q u e la c o n -
f o r m a n s o n los s i g u i e n t e s :
• Nombre.
• Edad.
• Sexo.
• Lugar de origen y nacionalidad.
• E s t a d o civil.
• Escolaridad.
• Domicilio.
• Nivel s o c i o e c o n ó m i c o .
• Religión.
• F e c h a (de inicio de las entrevistas clínicas y el tratamiento).
• R e f e r e n c i a (por la q u e llega a n u e s t r a c o n s u l t a ) .
Se trata de u n a valiosa h e r r a m i e n t a y g u í a p a r a las e n t r e v i s t a s

y f u t u r o t r a t a m i e n t o del a n a l i z a d o p u e s , a u n q u e n o lo p a r e z c a ,
constituye u n a f u e n t e d e v a s t a i n f o r m a c i ó n q u e f u n c i o n a c o m o el
J
catalizador d e u n o d e los o b j e t i v o s m i s m o s d e l t r a b a j o p s i c o a n a -
lítico: h a c e r m a n i f i e s t o — v i s i b l e — a q u e l l o q u e e s t á — y a f e c t a
oarticipa tanto de m a n e r a positiva c o m o n e g a t i v a ) — pero no se
muestra, y cuyo c o n o c i m i e n t o — o resignificación—devuelve, a quien
corresponda, a u t o n o m í a y espontaneidad.
Bajo la p r e m i s a d e su carácter orientador, la ficha de identifica-
I
: ón tiene, entre otras, dos f u n c i o n e s . U n a es la d e señalar p o s i b l e s
"juntos c o n f l í c t i v o s i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l m o t i v o c o n s c i e n t e d e
c o n s u l t a (aquello q u e el a n a l i z a d o reporta c o m o la razón por la cual

a c u d e ) ; es d e c i r , o b s e r v a r e n q u é m e d i d a c o i n c i d e n los d e s a f í o s
p r o p i o s d e la e d a d c o n el m o t i v o d e c o n s u l t a . L a o t r a , facilitar la
e m p a t i a y el sentimiento d e c o n f i a n z a e n el paciente, lo q u e permite
evitar resistencias y p r o m u e v e una mejor alianza de trabajo des-
d e el c o m i e n z o ; e s t o , al a b o r d a r la i n f o r m a c i ó n q u e n o s p e r m i t e
s i n t o n i z a r n o s c o n él y s u c o n f l i c t i v a .
A c o n t i n u a c i ó n se e x p o n e u n a breve reflexión d e m o s t r a t i v a d e
por q u é y c ó m o e s posible q u e algo tan específico nos a b r a a c c e -
s o s para c o n o c e r puntos nodales d e la vida interior de la p e r s o n a y
d e s u m a n e r a d e r e l a c i o n a r s e c o n el m u n d o c i r c u n d a n t e . D i c h a
p o s i b i l i d a d r a d i c a p r e c i s a m e n t e e n t o m a r e n c u e n t a c ó m o los dife-
rentes a s p e c t o s d e nuestra vida se vinculan y c ó m o r e s p o n d e m o s
d e m a n e r a independiente, c a d a uno de nosotros, ante lo q u e podría-
m o s c o n s i d e r a r c o n s t a n t e s : t a n t o b i o l ó g i c a s ( s e x o , e t a p a s del
desarrollo), c o m o las m á s a r r a i g a d a s e n el e n t o r n o sociocultural en
el q u e n o s m o v e m o s .
V a l e la p e n a s u b r a y a r q u e se trata d e una exposición ilustrativa,
y q u e en este j u e g o d e asociar y construir interpretaciones ( c o m o
reflejo d e la e d i f i c a c i ó n d e la r e a l i d a d intra y e x t r a p s í q u i c a ) , las
a f i r m a c i o n e s a q u í e x p u e s t a s ni s o n las únicas posibles ni n e c e s a -
r i a m e n t e las m á s a d e c u a d a s . P e r o i n t e n t a n , c o n á n i m o l ú d i c o ,
e x p o n e r a l g u n a s f o r m a s del pensar psicoanalítico y la importancia
d e la f i c h a d e i d e n t i f i c a c i ó n c o m o h e r r a m i e n t a c l í n i c a .
Nombre
El t e m a del nombre r e s u l t a s i e m p r e m u y a t r a c t i v o y m i s t e r i o s o ,
p u e s nos arroja a la p r e g u n t a por el origen. N o m b r a r las c o s a s es
tener acceso a ellas, es ordenarlas y dotarlas de significado. En
e s t e s e n t i d o , c a b e p r e g u n t a r c ó m o se r e l a c i o n a el n o m b r e c o n el
o b j e t o al que significa; al respecto p o d r í a m o s plantear aquí, sobre
1
t o d o , d o s t e o r í a s : por c o r r e s p o n d e n c i a y por c o h e r e n c i a . A s í
p u e s , d e s d e la teoría c o r r e s p o n d e n t i s t a , el n o m b r e q u e d a r í a ligado
de m a n e r a natural (corresponde) a aquello que representa, de
h e c h o n o h a b r í a d i s t i n c i ó n e n t r e s i g n i f i c a d o y s i g n i f i c a n t e . Un
1
La tradición filosófica analítica desarrolló la teoría corrrespondista y coherentlsta
para explicar la relación entre los juicios (afirmaciones) y la realidad; a mí me parece
que se puede construir un puente (por analogía) y aplicar dichas teorías a la cuestión
del significado.
7: F i c h a d e i d e n t i f i c a c i ó n 59
e j e m p l o d e e s t o e s el A n t i g u o T e s t a m e n t o , e n el c u a l se s o s t i e n e
que la c r e a c i ó n s e d a m e d i a n t e el n o m b r a m i e n t o : d e n t r o d e la
mística j u d í a . El n o m b r e (significante) c o n t i e n e los atributos e s e n -
ciales de lo significado (objeto); así pues, en hebreo palabra ("davar")
y objeto ("davar") se escriben y p r o n u n c i a n d e la m i s m a m a n e r a . La
teoría coherentista, en c a m b i o , señalaría q u e el significante funcio-
na d e n t r o d e u n a r e d m á s a m p l i a d e s i g n i f i c a n t e s y no s e v i n c u l a
de m o d o directo c o n lo significado, sino a partir d e su relación c o n
otros s i g n i f i c a n t e s ; e s decir, un t é r m i n o nos viene al caso en tanto
que s u u s o es c o h e r e n t e c o n o t r o s t é r m i n o s (no u n i v e r s a l e s ) : s u
significado es, p u e s , contextual. R e c o n o z c o lo q u e la palabra "bote"
r
e p r e s e n t a ( s o y c a p a z d e utilizarla y c o m u n i c a r m e ) p o r q u e la
diferencio d e " m e s a " , "sillón" y "banquillo"; pero a d e m á s , t r a t á n d o s e
de"bote", no es lo m i s m o q u e le diga a un a l u m n o q u e " m u e v a el
oote", señalando al c e s t o d e la b a s u r a e n el s a l ó n d e c l a s e s , q u e
d e c í r s e l o a mi v e c i n o e n un m u e l l e o a mi p a r e j a d e baile a la
mitad d e u n a c a n c i ó n d e r e g g e t o n .
A h o r a bien, e n t r e m o s al terreno del psicoanálisis: ¿qué s u c e d e
cuando t r a s l a d a m o s la p r e g u n t a del origen del n o m b r e de las c o s a s ,
a nuestro propio n o m b r e ? ¿ D e q u é m a n e r a nuestra identidad q u e d a
gada a éste?
I m a g i n e n q u e s e l l a m a n d e m a n e r a d i s t i n t a ; o b s é r v e n s e , por
ooner un e j e m p l o , l l e g a n d o a u n a e n t r e v i s t a d e t r a b a j o y p r e s e n -
t á n d o s e c o n e s t e n u e v o n o m b r e . ¿ C r e e n q u e s e r í a n la m i s m a
oersona?
Resulta interesante el d e s e o — a v e c e s n e c e s i d a d — de a l g u -
nas p e r s o n a s por c a m b i a r s u n o m b r e , y e s q u e , a u n c u a n d o é s t e
nos v e n g a d a d o por t e r c e r o s — n u e s t r o s p a d r e s , e n la m a y o r í a
de los c a s o s — , p a r e c i e r a por m o m e n t o s t r a t a r s e d e un r a s g o
nuclear d e n u e s t r a i d e n t i d a d ; e n m u c h o s c o n t e x t o s s e c o n s i d e r a
que los n o m b r e s a c a r r e a n g r a n d e s p o d e r e s e s t é t i c o s o i n c l u s o
v a t i c i n a d o r e s , c o m o si n o m b r e f u e r a d e s t i n o . P e r o t a m b i é n n o s
es e v i d e n t e q u e s o m o s m á s q u e s ó l o el t é r m i n o c o n el q u e n o s
a m a m o s ( ¿ q u é s e r í a si n o d e la p e r s o n a q u e c a m b i a su n o m b r e
durante el t i e m p o — e l i n s t a n t e — q u e t r a n s c u r r e e n t r e s u r e n u n -
cia a s u v i e j o m o t e y el h a c e r s e a c r e e d o r al n u e v o ? ) e i n t u i m o s
que c o n p r o b a b i l i d a d n u e s t r a v i d a h u b i e r a s i d o e s e n c i a l m e n t e
similar si n o s l l a m á r a m o s d i f e r e n t e .
Levitt & D u b n e r ( 2 0 0 5 ) b i e n h a c e n n o t a r q u e : " o b s e s i v o o n o ,
cualquier padre quiere creer q u e está m a r c a n d o una gran d i f e r e n c i a
en el tipo de p e r s o n a e n el q u e se convierte su hijo. Si no, ¿por q u é
p r e o c u p a r s e ? La c r e e n c i a e n el poder de los p a d r e s se manifiesta

en el primer acto oficial q u e un padre e n c a r a : proporcionar un n o m -
2
bre al n i ñ o " . El m i s m o Levitt ( 2 0 0 5 ) r e a l i z ó d i v e r t i d o s e s t u d i o s
s o b r e h a s t a q u é p u n t o el n o m b r e i n c i d e e n el f u t u r o e c o n ó m i c o
d e s u portador. Los resultados f u e r o n c o n c l u y e n t e s : el n o m b r e por
si solo no afecta, p e r o sí m u e s t r a q u e s i e m p r e implica y c o n l l e v a las
a s p i r a c i o n e s d e aquellos q u e nos lo d i e r o n . De tal m a n e r a , nuestros
n o m b r e s contienen a l g u n a s d e las fantasías y d e los p l a n e s q u e
para nosotros tenían d e s t i n a d o s nuestros p a d r e s (los s u p i e r a n o
no), y t a m b i é n es c i e r t o q u e a l g u n o s d e ellos s o n c o n t r a d i c t o r i o s
c o n nuestros propios d e s e o s y posibilidades, por lo q u e p u e d e n , en
ocasiones, constituirse en conflictos inconscientes que inhiben nues-
tra c a p a c i d a d p a r a s e n t i r n o s m a y o r m e n t e i n t e g r a d o s , a u t ó n o m o s
y l i b r e s . H a y q u e r e c o r d a r q u e n u e s t r o s p r o g e n i t o r e s s o n el pri-
m e r m o d e l o e j e c u t o r del s u p e r y ó ; e s d e c i r , n u e s t r o ideal d e l y o
— a q u e l l o que c r e e m o s q u e q u e r e m o s ser (consciente e incons-
c i e n t e m e n t e ) — se constituye en el satisfacer los d e s e o s y apegar-
n o s a las p r o h i b i c i o n e s p r o v e n i e n t e s d e n u e s t r o s p a d r e s , p u e s
d e e l l o s d e p e n d í a m o s t o t a l m e n t e y sin s u c u i d a d o n o h u b i é r a -
m o s sobrevivido (alimento, c o n t e n c i ó n , s e g u r i d a d , amor, etcétera):
son nuestra primera y principal referencia de c ó m o hacerle para
— s o b r e — vivir. El f i l ó s o f o y crítico literario r u s o Mijaíl B a j t i n , M.
(2000) escribió:
Todo lo que se refiere a mi persona, comenzando por mi nombre,

3
llega a m í por boca de otros (la madre), con su entonación, dentro
de su tono emocional y volitivo. Al principio, tomo conciencia de mí
mismo a través de los otros: de ellos obtengo palabras, formas,
tonalidad para la formación de una noción primordial acerca de mí
mismo. Elementos del infantilismo en la autoconciencia que permane-
cen a veces hasta el final de la vida (la percepción y concepción de sí
mismo, de su cuerpo, rostro, del pasado en tonos de cariño). Como
el cuerpo se forma inicialmente en el seno (cuerpo) materno, así la
4
conciencia del ser humano despierta inmersa en la conciencia ajena".
H a y , p u e s , s i t u a c i o n e s e n las q u e un n o m b r e sí g e n e r a , o por
lo m e n o s e v i d e n c i a , c i e r t a p r o b l e m á t i c a d e l i n d i v i d u o q u e lo
2 a
Levitt, S. D. & Stephen J. D. (2005). Freakonomics ( 1 ed., p. 15). Barcelona:
Ediciones B.
3 s
Bajtin, M. M. (2000). Yo también soy, fragmentos sobre el otro ( 1 e d . , pp. 1 6 1 -
162). México: T a u r u s .
4
Bajtin, op. cit.
porta, m i s m a q u e d e b e t o m a r s e e n c u e n t a p a r a s e r a b o r d a d a
d u r a n t e el a n á l i s i s .
Por e j e m p l o , e s m á s c o m ú n d e lo q u e n o s g u s t a r í a q u e e n el
c a s o d e la m u e r t e d e un hijo, al n o p o d e r r e s o l v e r el d u e l o , los
padres llamen al siguiente hijo e n nacer c o n el n o m b r e del h e r m a n o
a u s e n t e ; e n t o n c e s el n u e v o s e r c a r g a u n a d o b l e e x p e c t a t i v a y
una c o m p l e j i d a d e s p e c i a l m e n t e t o r m e n t o s a e n la i n t e g r a c i ó n d e
su p r o p i a i d e n t i d a d ; t i e n e q u e d a r l e v i d a (de m a n e r a e n d o g á m i c a )
a a l g u i e n q u e n o la t i e n e , o e n su d e f e c t o t e r m i n a r d e m a t a r l o
d e v o l v i e n d o a los p a d r e s la c u l p a n e g a d a , p e r o m a t a n d o t a m b i é n
el a m o r c o n el q u e lo h a n i n v e s t i d o y q u e c o n s t i t u y e el p r i n c i p i o
m i s m o d e su identidad (haber nacido). Es decir, para ser tiene q u e
m a t a r s e (en el m e j o r d e los c a s o s d e m a n e r a s i m b ó l i c a ) y dejar
de ser, o cargar p a r a s i e m p r e c o n u n a parte q u e nació muerta. A l -
g u n o s d e los seres h u m a n o s q u e vivieron con esta problemática
son Dalí, V a n G o g h y R a i n e r M a r í a R i l k e .
El n o m b r e t a m b i é n m a n i f i e s t a o t r o t i p o d e e x p e c t a t i v a s , q u i z á
f i : e l a b o r a d a s . A s í , por e j e m p l o , p o r t a r un m o t e b í b l i c o , m i t o l ó g i -
co o d e a l g u n a r e f e r e n c i a p r o t o t í p i c a ( l í d e r e s i d e o l ó g i c o s , f i g u r a s
: - b l i c a s , f a m i l i a r e s , e t c é t e r a ) p u e d e (y c a s i s i e m p r e a s í s u c e d e )
albergar fantasías no c o n s u m a d a s q u e se h e r e d a n al hijo, a v e c e s
i c l u s o d e m a n e r a t r a n s g e n e r a c i o n a l . E n e s t o s c a s o s los n o m -
cres f u n c i o n a n c o m o a l e g o r í a s ( r e p r e s e n t a c i o n e s s i m b ó l i c a s ) d e
• alores u n i v e r s a l e s . En la l i t e r a t u r a p s i c o a n a l í t i c a e s t o s e v u e l v e
B • olícito c u a n d o se t o m a e n c u e n t a la relación entre la elección del
delirio y el n o m b r e d e l d e l i r a n t e .
Otro a s p e c t o por considerar es la ubicación d e un n o m b r e e n el
contexto sociocultural. Esto resalta, entre otras c o s a s , su carácter
a ^ ¡ r a c i o n a l ; un e j e m p l o r e p r e s e n t a t i v o e s el d e los n i ñ o s — h o y
: l e s c e n t e s — nacidos en México a principios del decenio de
' 1-90, d e m a d r e s c a s i s i e m p r e j ó v e n e s p e r t e n e c i e n t e s a c í r c u l o s
socioeconómicos medio-bajos, que se llaman Brian o Brandon,
c o m o en la serie televisiva i m p o r t a d a d e Estados U n i d o s d e A m é r i -
ca Beverly Hills 9 0 2 1 0 , q u e p l a s m a la v i d a d e un g r u p o de j ó v e n e s
Dallos y a c a u d a l a d o s .
La b ú s q u e d a , c a d a v e z m á s c o n s t a n t e , d e n o m b r e s originales y
T " a v a g a n t e s , m a n i f i e s t a el a f á n d e los p a d r e s — c a s i t o d o s —
cor hacer d e su hijo un "ser especial y diferente" (no hace falta t a n t o
escuerzo, b a s t a c o n el c o i t o ) .
La contextualización y el n o m b r a m i e n t o t a m b i é n tienen lugar en
e encuadre psicoanalítico. Resulta e v i d e n t e q u e s u c e d e al e s c o g e r
el m o t e ficticio c o n el q u e s e v a e x p o n e r un c a s o c l í n i c o , p e r o
t a m b i é n t i e n e l u g a r e n la m a n e r a e n q u e n o s o t r o s nos d i r i g i m o s a
n u e s t r o s p a c i e n t e s d u r a n t e las s e s i o n e s . H a c e r c o n s c i e n t e e s -
te a p a r e n t e m e n t e insignificante h e c h o contratransferencial, u n a vez
a n a l i z a d a n u e s t r a p a r t e , p u e d e h a b l a r n o s d e los s e n t i m i e n t o s q u e
el p a c i e n t e b u s c a d e s p e r t a r , i n c o n s c i e n t e m e n t e , e n la g e n t e c o n
la q u e se relaciona. Este último a s p e c t o e s a b o r d a d o por Insaf, S.,
5
( 2 0 0 2 ) e n un i n t e r e s a n t e a r t í c u l o .
Al ser el n o m b r a m i e n t o un acto de decisión, y al v e n i r n o s d e s d e
a f u e r a , n u e s t r o n o m b r e — y la c o n f l i c t i v a i n h e r e n t e d e n u e s t r a
r e l a c i ó n c o n é l — s i e m p r e a b a r c a m á s d e lo q u e p a r e c e a s i m p l e
v i s t a ; e s q u i z á s el m á s c l a r o e j e m p l o d e la l e c t u r a i n t e r p r e t a t i v a
d e los d a t o s r e u n i d o s e n la f i c h a d e i d e n t i f i c a c i ó n .
Edad
Si b i e n e s v e r d a d q u e c a d a u n o d e n o s o t r o s e s un s e r ú n i c o e
i r r e p e t i b l e (al m e n o s e s a e r a u n a c r e e n c i a g e n e r a l i z a d a y c o n s t i -
t u í a la f r a s e m á s c o m ú n e n los libros d e s u p e r a c i ó n p e r s o n a l
a n t e s d e q u e c l o n a r a n a la o v e j a " D o l l y " ) , e x i s t e n d e s a f í o s d e
v i d a q u e t i e n e n q u e v e r c o n la e d a d o la e t a p a d e l d e s a r r o l l o e n la
que nos encontramos.
U n a d e las p r o b l e m á t i c a s m á s e s t u d i a d a s por la investigación
psicológica en g e n e r a l , es la de hasta d ó n d e s o m o s producto d e la
herencia y hasta q u é lugar lo s o m o s del ambiente. S e a n cuales sean
los resultados, la c o n s t a n t e a partir d e la cual se o r d e n a la informa-
ción recopilada radica e n el h e c h o d e q u e no p o d e m o s e s c a p a r n o s
a ciertas situaciones biológicas, c o m u n e s a todos, a las q u e genética
y e x p e r i e n c i a q u e d a n s u b r o g a d a s : las e t a p a s d e desarrollo.
Por lo tanto, no e s lo m i s m o hablar d e etapas de desarrollo que
d e desafíos de la vida. Por e j e m p l o , a los 18 a ñ o s un m i e m b r o d e
la c o m u n i d a d m a s a i en K e n y a y un a d o l e s c e n t e m e x i c a n o vivirán
desafíos totalmente distintos aunque su crecimiento fisiológico
s e a p a r e c i d o ; el p r i m e r o p r o b a b l e m e n t e e s t a r á c o n c e n t r a d o e n
c o n s e g u i r p a r e j a , el s e g u n d o tal v e z d e d i q u e g r a n d e s m o n t o s d e
e n e r g í a a su e l e c c i ó n v o c a c i o n a l .
5
Insaf, S. (2002) Not the S a m e by Any Other N a m e . Journal of the American
Academy of Psychoanalysis, num. 30, 463-473. International Forum of Psycho-Analysis,
6 (4), 241-249.
Si b i e n es c i e r t o q u e d i c h o s r e t o s p a r e c e n e s t a r d i c t a d o s por
nuestro entorno social y apelan a nuestra capacidad de adapta-
c i ó n , y q u e a v e c e s nos s e n t i m o s c o m o si d e s d e el e x t e r i o r s e
nos o b l i g a r a a a c t u a r — o d e j a r d e a c t u a r — d e c i e r t a m a n e r a ( s e -
ría m a l v i s t o q u e u n j o v e n e j e c u t i v o p a t a l e a r a y s e t i r a r a al p i s o
e n la o f i c i n a d e s u j e f e p o r q u e n o le f u e a p r o b a d o a l g ú n p r o y e c t o ,
y tal v e z s e r í a d e s p e d i d o — a m e n o s q u e el e m p l e a d o r f u e r a s u
p a d r e — ) , t a m b i é n lo e s q u e n o se t r a t a e x c l u s i v a m e n t e d e u n a
imposición v e n i d a del exterior: aquello q u e l l a m a m o s entorno social
es, a s u v e z , el v e h í c u l o q u e posibilita y e n c a u z a d i s p o s i c i o n e s
internas, y f u n c i o n a a m a n e r a d e guía y continente durante nuestro
desarrollo e n tanto q u e seres biológicos. S e trata, e n t o n c e s , d e un
sistema vivo y en continuo movimiento.
O b s e r v a m o s q u e los desafíos en relación con la e d a d varían d e
lugar a lugar y d e cultura a cultura, e incluso s e v e n afectados por
factores c o m o el g é n e r o o la situación s o c i o e c o n ó m i c a , i n d e p e n -
d i e n t e m e n t e d e q u e la c i r c u n s c r i p c i ó n g e o p o l í t i c a s e a la m i s m a .
Pero, u n a v e z u b i c a d o s e n un c o n t e x t o d e t e r m i n a d o , y d e s d e
una p e r s p e c t i v a a m p l i a d e l d e s a r r o l l o p s i c o s e x u a l y s o c i a l d e los
individuos, p o d e m o s delimitar ciertas e t a p a s cronológicas y relacio-
nar c o n ellas retos d e vida m á s o m e n o s g e n e r a l i z a d o s por e n c i m a
de las m o t i v a c i o n e s personales. T o m a r l o s en c u e n t a f a v o r e c e r á un
sentimiento de c o m p r e n s i ó n e n el a n a l i z a d o q u e s e v e r á traducido
en u n a mejor alianza d e trabajo o vínculo terapéutico d e s d e el prin-
cipio ( m u c h a s v e c e s s o m o s incapaces — a l vivirlo por primera v e z —
de p o n e r e n p a l a b r a s la m a n e r a e n la q u e el e n t o r n o n o s e m p u j a
a actuar; información que el analista p r o b a b l e m e n t e sí p o s e a ) , a d e -
m á s de hacer manifiestos ciertos rasgos del carácter en relación
con c ó m o a c t u a r f r e n t e a d i c h o s d e s a f í o s .
En el c u a d r o 7-1 s e p r e s e n t a u n e s c u e t o m o d e l o d e d i c h a
ügación: entre e d a d c r o n o l ó g i c a y los desafíos d e la vida (que c o -
m ú n m e n t e c o n s t i t u y e n el m o t i v o d e c o n s u l t a d e la p e r s o n a q u e
acude a terapia). No está d e m á s s u b r a y a r q u e se trata sólo d e una
herramienta orientadora, q u e siempre puede cambiar y no d e b e
aplicarse de m a n e r a indistinta e indiscriminada, m e n o s aún en
n u e s t r a p r o f e s i ó n . A s i m i s m o , e s i m p o r t a n t e d i s t i n g u i r e n t r e los
d e s a f í o s d e la v i d a y la m a n e r a q u e u n a p e r s o n a e n p a r t i c u l a r
hace frente a ellos; si bien los retos p u e d e n ser similares, c a d a uno
de n o s o t r o s r e a c c i o n a a n t e e l l o s a partir d e n u e s t r a s i n g u l a r i d a d ,
r
a s g o s físicos y culturales e historia p e r s o n a l . Por poner un e j e m -
plo, es c o m ú n q u e tanto v a r o n e s c o m o mujeres se sientan, en a l g ú n
m o m e n t o de su v i d a , a t e m o r i z a d o s por la pérdida de la j u v e n t u d :
m i r a n d o a los hijos se v e representado el vigor perdido y en los
p a d r e s el d e c a i m i e n t o d e las f a c u l t a d e s f í s i c a s y e n v e j e c i m i e n t o
v e n i d e r o s . No se p u e d e ir p a r a atrás, pero t a m p o c o se d e s e a ir para
a d e l a n t e . S u e l e n t e n e r l u g a r e s f u e r z o s por m a n t e n e r ( r e c u p e r a r )
la c o n d i c i ó n f í s i c a . A s í p u e s , a n t e d i c h o d e s a f í o , f o r m a l m e n t e
similar, las cirugías estéticas son m á s frecuentes e n las m u j e r e s y
los a c t o s c o m p e n s a t o r i o s ( c o m p r a r u n a u t o m ó v i l ú l t i m o m o d e l o )
e n los v a r o n e s .
Cuadro 7-1. Posibles desafíos de vida de acuerdo a la edad
Edad
0 a 5 años • Separación e individuación
• Desarrollo de las habilidades lingüísticas y psicomotrices
(gatear, caminar)
• Identificación con el padre del mismo sexo
• Control de esfínteres
• Nacimiento de hermanos
• Paso del juego egocéntrico al juego con otros (poder
compartir y abrirse al mundo)
6 a 9 años • Socialización con los compañeros del mismo sexo (amistad
y competencia)
• Desempeño escolar
10 a 13 años • Adaptación a los cambios físicos y del esquema corporal. A
la vez, comienza la aparición de los rasgos sexuales secun-
darios.
• La comparación del desarrollo de cada niño con respecto a
sus pares.
• Apropiación de comportamiento masculino o femenino va-
lorado por el entorno social.
13 a 20 años • Ser atractivo para el sexo opuesto.
• Búsqueda y consumación de la identidad sexual (movimien-
to hacia la heterosexualidad con miedo a la homosexuali-
dad; duelo por la bisexualidad).
• Ser valorado por su grupo de pares.
• Búsqueda de la independencia y libertad, con el miedo a
asumir responsabilidades adultas.
• Duelo por los padres de la infancia.
• Búsqueda de modelos de identificación.- La elección vo-
cacional.
21 a 30 años • Competencia laboral e independencia económica.
• Elección de pareja a largo plazo
• Ser padre o madre (reconciliación con los propios padres)
• Embarazos y abortos.
7: Ficha d e i d e n t i f i c a c i ó n 65
Edad
31 a 40 • Construcción de la familia.
años • Crecimiento de los hijos.
• Manutención económica y competencia laboral.
• Adaptación de la sexualidad en el nuevo entorno familiar.
41 a 50 • Elaboración del duelo por la perdida de la juventud (el cuer-
años po joven, los padres protectores, la sexualidad joven, la iden-
tidad joven) misma que ahora representan los hijos.
• El envejecimiento de los padres y la elaboración del duelo.
• Consolidación laboral y profesional.
50 a 65 • La independencia de los hijos (síndrome del nido vacío); y

años la posibilidad de reconocer en los hijos el trabajo realizado
y las herramientas heredadas.
• Consumación de una identidad profesional e intelectual
satisfactoria.
• Disminución de la capacidad física y nuevos compromi-
sos en el manejo de la sexualidad (Los hijos se han ido.
Menopausia y pérdida paulatina de la capacidad eréctil).
• Consolidación económica de cara a la jubilación.
65 años en • La disminución en las funciones físicas e intelectuales y los
adelante diferentes tipos de posicionamiento frente al envejecer.
• La jubilación y los problemas del tiempo libre y la admi-
nistración de los ahorros.
• El ser abuelo.
• Participación social.
• La muerte y los duelos, (amigos, pareja y propio).
Sexo
Si bien el n o m b r e e s u n a d e c i s i ó n , el s e x o de la p e r s o n a no lo e r a
hasta h a c e m u y p o c o . Lo cierto e s q u e d e s d e q u e n a c e m o s n o s
v e m o s e n la n e c e s i d a d d e i n t e g r a r — h a c e r p r o p i o s — u n a s e r i e
de m e n s a j e s , e n o c a s i o n e s c o n t r a d i c t o r i o s , c o n r e s p e c t o a n u e s t r o
s e x o ; s e t r a t a d e roles de g é n e r o q u e d e b e m o s c u m p l i r c o m o m o -
delo d e i d e n t i d a d s ó l o p o r el h e c h o d e s e r v a r o n e s o m u j e r e s . " L o
q u e el c o n c e p t o d e g é n e r o a y u d a a c o m p r e n d e r e s q u e m u c h a s d e
las c u e s t i o n e s q u e p e n s a m o s q u e s o n atributos ' n a t u r a l e s ' de los
h o m b r e s o d e las m u j e r e s , e n r e a l i d a d s o n c a r a c t e r í s t i c a s c o n s -
6
t r u i d a s s o c i a l m e n t e , q u e n o t i e n e n r e l a c i ó n c o n la b i o l o g í a " .
Lamas, M. (1992). La perspectiva de género (p. 8 ) . En: La tarea.

En 1966, Walter Mischel convenció al cunero d e un hospital cerca-

no a la universidad d o n d e trabajaba d e participar en un e x p e r i m e n t o
de psicología social; se trataba de que grupos de estudiantes,
profesionistas y g e n t e e n general p a s a r a un rato o b s e r v a n d o a los
recién nacidos y los describieran. Durante m á s d e seis m e s e s t o d o
tipo d e personas, de distintas formaciones, niveles s o c i o e c o n ó m i c o s
y p e r t e n e n c i a s culturales estuvieron m i r a n d o a los b e b é s . Las e n -
f e r m e r a s tenían la c o n s i g n a d e , c u a n d o iba a llegar un g r u p o obser-
vador, ponerles cobijitas rosas a los niños y a z u l e s a las n i ñ a s . En
sus informes, los o b s e r v a d o r e s , por lo g e n e r a l , escribieron c o s a s
como: "es una niña muy dulce", c u a n d o en realidad era v a r ó n ; o
"es un m u c h a c h i t o m u y d i n á m i c o " , c u a n d o e r a n i ñ a .
El desafío para la c o n s u m a c i ó n d e la identidad psicosexual es el
d e integrar los distintos m e n s a j e s contradictorios e n torno al s e x o .
Un n o m b r e c o m ú n m e n t e m a s c u l i n o o f e m e n i n o e n u n a p e r s o n a
del s e x o c o n t r a r i o p o d r í a m a n i f e s t a r la e x i s t e n c i a d e u n a d i f i c u l -
t a d d e d i c h a n a t u r a l e z a — m á s a l l á d e si el c o n f l i c t o h a s i d o re-
s u e l t o o no s a t i s f a c t o r i a m e n t e — ai s u g e r i r q u e a l g u n a s d e las
a s p i r a c i o n e s (en o c a s i o n e s f a n t a s í a s y d e s e o s f r u s t r a d o s ) q u e
los p a d r e s t e n í a n c o n r e s p e c t o a s u hijo(a) p u d i e r a n s e r c o n t r a -
rias a las i d e a s a r r a i g a d a s — d e g é n e r o — q u e i n c l u s o e l l o s ligan
a su s e x o de nacimiento. La m a n e r a e n que la p e r s o n a s e e x p r e s a
( c ó m o viste, el m o v i m i e n t o corporal, las palabras q u e usa) p o d r í a n ,
a su v e z , representar la b ú s q u e d a d e m o d e l o s d e identificación ( c o -
m ú n d u r a n t e la a d o l e s c e n c i a ) . Si b i e n n i n g u n o d e n o s o t r o s e s t á
exento a situaciones que nos obliguen a ajustamos y replantear
a s p e c t o s d e n u e s t r a i d e n t i d a d , el t o n o d e la v o z ( i m p o s t a d a , por
e j e m p l o ) y la s e n s a c i ó n d e u n a p e r s o n a l i d a d a c a r t o n a d a o f o r z a -
d a , p u e d e n sugerirnos q u e la identidad no ha sido t o d a v í a lograda y
que aún hay mensajes contradictorios internalizados.
Esto explica cómo, en m u c h a s situaciones, nuestros mode-
los d e i d e n t i f i c a c i ó n ( p a d r e s ) h a n p r o y e c t a d o e n n o s o t r o s s u s
propias expectativas d e g é n e r o , m i s m a s q u e están inscritas e n un
contexto cultural d e t e r m i n a d o , pero m u t a b l e ; no e s lo m i s m o ser
v a r ó n en la India q u e e n C h i n a o e n M é x i c o , c o m o t a m p o c o lo es
h a b e r n a c i d o e n u n a g r a n u r b e , e n la c o s t a o e n el c a m p o , ni
m u c h o m e n o s , h a b e r l o h e c h o h a c e 15, 2 5 o 5 0 a ñ o s .
L o s d a t o s d e la f i c h a d e i d e n t i f i c a c i ó n , e n e s t e s e n t i d o , p e r m i -
S r a n c o n s i d e r a r m á s a d e l a n t e c u á l e s s o n los m o d e l o s d e rol
_
:e-=-:es nivel s o c i o c u l t u r a l y c ó m o la p e r s o n a s e ha a d a p -
te: e es Es decir, c u a n c ó m o d o se s i e n t e c o n su i d e n t i d a d
psicosexual.
Lugar de origen y nacionalidad

D e n t r o d e la p r o b l e m á t i c a r e l a c i o n a d a c o n el l u g a r d e o r i g e n y la
n a c i o n a l i d a d , la primera cuestión por considerar, a u n q u e p e r o g r u -
llada, e s q u e n o e s lo m i s m o residir d o n d e se n a c i ó q u e h a c e r l o
en otra c i u d a d u o t r o p a í s . U n a m u d a n z a p u e d e i m p l i c a r c i e r t a
c o n f l i c t i v a e n p a r t i c u l a r , p u e s no s ó l o s e m o v i l i z a n b i e n e s , s i n o
t a m b i é n a f e c t o s . Lo p r i m e r o q u e h a y q u e t o m a r e n c u e n t a e s la
cercanía del traslado; todos t e n e m o s diferentes c a p a c i d a d e s para
adaptarnos a situaciones nuevas, pero ante circunstancias des-
conocidas, i n d e p e n d i e n t e m e n t e del período d e a d a p t a c i ó n , s o l e m o s
estar m á s a l e r t a s y p e n d i e n t e s , m o v i l i z á n d o s e a l g u n a s a n s i e d a -
des y d e f e n s a s e s p e c í f i c a s — e s q u i z o p a r a n o i d e s — sin q u e e s o
n e c e s a r i a m e n t e e v i d e n c i e u n u s o rígido o p a t o l ó g i c o d e d i c h o s
m e c a n i s m o s . O t r o p o r m e n o r q u e no h a y q u e p a s a r por alto e s el
del m o t i v o d e la r e u b i c a c i ó n , a s í c o m o si é s t a f u e u n a d e c i s i ó n
oropia o de algún tercero. Los niños a c o s t u m b r a n tener m u c h a s
f a n t a s í a s — a l g u n a s i n c o n s c i e n t e s — d e lo q u e p u d o o c a s i o n a r el
desplazamiento (sobre t o d o si los p a d r e s no fueron claros al respec-
to), éste p u e d e ser material importante e n el análisis d e un a d u l t o
que se m u d ó c u a n d o n i ñ o . A d e m á s , h a y s i t u a c i o n e s e n las q u e
a m u d a n z a o r i g i n a t a m b i é n c a m b i o s d e roles e n la e s t r u c t u r a
familiar; e s p o s i b l e q u e r e s p o n d a a u n a m e j o r o p o r t u n i d a d l a b o r a l
de alguno d e los p a d r e s (esto t e n d r á q u e explorarse), pero los c a m -
Dios d e roles r e p r e s e n t a n , por lo general, un n u e v o desafío en la
configuración d e la identidad p s i c o s e x u a l . O t r o a s p e c t o q u e el lugar
de procedencia nos permite es tener un p a n o r a m a d e las similitudes
diferencias c u l t u r a l e s ( l e n g u a , c o m i d a , t r a d i c i o n e s , c o s m o v i s i ó n ,
' e l i g i o s i d a d , e t c é t e r a ) c o n r e s p e c t o ai d e r e s i d e n c i a , y c ó m o s e
a d a p t a el p a c i e n t e .
T a l v e z el é n f a s i s d e e s t e a p a r t a d o a p u n t e a la o b s e r v a c i ó n y
e v a l u a c i ó n d e un e l e m e n t o f u n d a m e n t a l e n la i n t e g r a c i ó n d e u n a
d e n t i d a d s a n a : el s e n t i d o d e p e r t e n e n c i a .
Estado civil
La relación d e pareja es un desafío importante q u e hace referencia
a la c a l i d a d d e las r e l a c i o n e s d e o b j e t o q u e t i e n e la p e r s o n a ; e s
cecir, si e s c a p a z d e integrar en su imaginario al otro en tanto q u e
: : r o c o m o un ser total y soporta s u a m b i v a l e n c i a (virtudes y defec-
tos) o, en c a m b i o , m a n t i e n e e s c i n d i d a s (separadas) las partes "bue-

n a s " d e las " m a l a s " d e s u s o b j e t o s , d e tal m a n e r a q u e n o l o g r a
v e r l o s c o m o p e r s o n a s (los i d e a l i z a o s a t a n i z a ) y v i n c u l a r s e r e a l -
mente con ellos.
Greenson (1979) explica cómo muchos analistas defienden
q u e el p u n t o m á s r e l e v a n t e p a r a c o n s i d e r a r si un p a c i e n t e t i e n e
un b u e n p r o n ó s t i c o , e s t r i b a e n si s e r á c a p a z d e d e s a r r o l l a r u n a
transferencia analizable. Debemos considerar, entonces, cómo
se r e l a c i o n a y s e e x p r e s a d e la g e n t e s i g n i f i c a t i v a e n s u v i d a
( a m b o s sexos) y q u é tanto logra, en este sentido, intimar; p o d e m o s
fijarnos e n c ó m o los d e s c r i b e : si s u e n a n c o m o p e r s o n a s reales,
v i v a s y c o m p l e t a s o c o m o s e r e s a p l a n a d o s e i d e a l i z a d o s , sin
l u g a r a la f l e x i b i l i d a d .
Esto no quiere decir q u e , por e j e m p l o , estar c a s a d o , por sí solo,
nos p e r m i t i r á inferir q u e la p e r s o n a t e n g a r e l a c i o n e s d e o b j e t o
t o t a l e s . P e r o sí, n e c e s a r i a m e n t e el vivir e n p a r e j a s u p o n e r e t o s y
conflictivas particulares q u e s o n parte m e d u l a r d e la vida del indivi-
d u o : e c o n ó m i c a s , territoriales, d e c o m u n i c a c i ó n , s e x u a l e s , familia-
res, e t c é t e r a , y q u e v a r í a n s e g ú n la e d a d y el t i e m p o .
Por otro lado, en el c a s o d e divorcios y v i u d e z , p o d e m o s e s p e -
rar u n a p r o b l e m á t i c a relacionada c o n las pérdidas y la e l a b o r a c i ó n
del d u e l o (hay q u e considerar q u e las pérdidas — r e a l e s y f a n t a -
s e a d a s — s o n un t e m a r e c u r r e n t e e n el c o n s u l t o r i o ) . A s i m i s m o ,
h e m o s d e p r e s t a r a t e n c i ó n a la t r i s t e z a o d e p r e s i ó n p r o d u c t o del
s e n t i m i e n t o d e fracaso y a la culpa q u e p r o b a b l e m e n t e existirá por
el t é r m i n o d e la r e l a c i ó n o m u e r t e del c ó n y u g e ( m i s m a q u e p u e d e
no s e r m a n i f i e s t a ) .
Por ú l t i m o , n o h a y q u e o l v i d a r q u e e n el a s p e c t o s o c i o c u l t u r a l
existen desafíos bien instaurados q u e , a u n q u e se estén m o v i e n d o
de m a n e r a c o n s t a n t e , p u e d e n ser parte del ideal del Y o d e la p e r s o -
n a , y q u e incluso e n o c a s i o n e s constituyen el motivo c o n s c i e n t e d e
c o n s u l t a . Es c o m ú n e n c o n t r a r n o s c o n pacientes q u e a c u d e n a no-
sotros p o r q u e no se han c a s a d o y se sienten q u e d a d o s o, por el
contrario, se sienten presionados a dar un paso p a r a el q u e no c r e e n
estar preparados.
Escolaridad
U n a l i c e n c i a t u r a o c a r r e r a t r u n c a d a e n los ú l t i m o s s e m e s t r e s o la
imposibilidad para terminar una tesis de titulación podrían ser
manifestaciones de ciertas inhibiciones inconscientes (fracaso
a n t e el éxito), a n t e la a m e n a z a d e reavivar c u l p a s y m i e d o s arcai-
eos (tanto d e l p a c i e n t e c o m o d e s u s f a m i l i a r e s ) , c o m o r e s u l t a d o
de la c o m p e t e n c i a y t r i u n f o a n t e los m o d e l o s d e i d e n t i f i c a c i ó n y / u
objetos primarios (al lograr m á s q u e ellos). C a d a c a s o es diferente y
r e s p o n d e a u n a p s i c o d i n a m i a particular. Sin e m b a r g o , no h a y q u e
perder d e v i s t a q u e s e t r a t a d e d e s e o s r e p r i m i d o s , por lo g e n e r a l
a g r e s i v o s y d e d e s t r u c c i ó n ( r e s p o n d e n a la e n v i d i a ) , p a r a c u y a
elaboración es necesario rescatar la parte libidinal y d e identifica-
ción c o n el o b j e t o q u e se e n v i d i a .
No s i e m p r e , pero la e s c o l a r i d a d p u e d e ser t a m b i é n indicador d e
- e r r a m i e n t a s intelectuales o del uso de m e c a n i s m o s de d e f e n s a
específicos (algunas profesiones se f a v o r e c e n d e la i n t e l e c t u a l i -
zación y la racionalización — d e f e n s a s o b s e s i v a s — ; otras s u g i e r e n
una d i s p o s i c i ó n a f e c t i v a c a r a c t e r í s t i c a — m a n í a o d e p r e s i ó n — ;
otras se b a s a n en la c a p a c i d a d relacional; otras m á s p r o m u e v e n el
trabajo e n solitario — r a s g o s e s q u i z o i d e s — , etcétera). Lo cierto e s
que, a d e m á s de a s p e c t o s del nivel s o c i o e c o n ó m i c o del p a c i e n t e (la
necesidad d e trabajar a t e m p r a n a e d a d , por e j e m p l o ) , de posibles
' a s g o s caracterológicos y d e su m a n e r a d e relacionarse c o n sus
oares y f i g u r a s d e a u t o r i d a d , la h i s t o r i a a c a d é m i c a — y e l e c c i ó n
v o c a c i o n a l — sí explicitan los intereses del paciente y, e n m u c h a s
ocasiones, s u s m o t i v a c i o n e s inconscientes (culpas, d e s e o s repa-
'atorios, n e c e s i d a d e s afectivas, sentimientos de minusvalía u o m n i -
ootencia, etcétera).
Nivel socioeconómico
El nivel s o c i o e c o n ó m i c o p u e d e i n t r o d u c i r a l g u n a s v a r i a b l e s c o n
- e s p e c i o a c u á l e s s o n los d e s a f í o s d e la v i d a e n d i s t i n t a s e t a p a s ,
^ o r e j e m p l o , al existir s o l v e n c i a e c o n ó m i c a , a l g u n o s d e s a f í o s d e
a e d a d , tal y c o m o los o r d e n a m o s antes, p u e d e n alargarse. Por el
contrario, las c a r e n c i a s e c o n ó m i c a s p u e d e n a c e l e r a r las c o s a s .
Un e j e m p l o m u y c o m ú n , por d e s g r a c i a , e s el del a d o l e s c e n t e q u e
debe a b a n d o n a r los estudios para a p o y a r la e c o n o m í a familiar y
que f o r m a r á u n a f a m i l i a a n t e s d e a q u e l q u e h a d e s a r r o l l a d o u n a
.'ida a c a d é m i c a m á s p r ó s p e r a .
El nivel s o c i o e c o n ó m i c o e s t a m b i é n u n i n d i c a d o r d e c u á l e s
deben d e s e r lo h o n o r a r i o s d e l a n a l i s t a . C o b r a r d e m á s a a l g u i e n
q u e n o p u e d e p a g a r l o f o m e n t a r á r e s i s t e n c i a s i n n e c e s a r i a s e n el
t r a t a m i e n t o y un s e n t i m i e n t o d e m i n u s v a l í a irreal e n el a n a l i z a d o .
Por su p a r t e un p a c i e n t e q u e p u e d e p a g a r m á s y s e r e h u s a , p r o -
: a b l e m e n t e e s t é d e v a l u a n d o el t r a t a m i e n t o . I n d e p e n d i e n t e m e n t e
d e los c a s o s , el m a n e j o q u e u n a p e r s o n a h a c e d e s u s r e c u r s o s
e c o n ó m i c o s , d e n t r o y f u e r a del e s c e n a r i o a n a l í t i c o , p o d r á , s e g ú n
s e a el c a s o , f u n c i o n a r c o m o un r e f e r e n t e d e r a s g o s d e l c a r á c t e r
y psicodinámicos.
Ocupación
Sin importar cuál s e a nuestra o c u p a c i ó n , existe u n a relación causal
e n t r e el bienestar psíquico y el d e s e m p e ñ o d e u n a actividad satis-
f a c t o r i a . Al t r a t a r s e la Ocupación d e u n a a c t i v i d a d m a n i f i e s t a la
p r e g u n t a por la finalidad se patentiza; el sentido s i e m p r e está l i g a d o
a la acción — a u n q u e la pasividad p u e d e e n t e n d e r s e c o m o actividad
e n tanto dejar hacer—, y vivir c o n sentido es, a mi parecer, la e x p r e -
sión paroxística d e nuestra c o n d i c i ó n c o m o seres h u m a n o s . A m a -
yor sentido, mayor c o m p l e t u d .
P e r o , a d e m á s d e la v o l u n t a d d e s e n t i d o , la Ocupación pone
al d e s c u b i e r t o n u e s t r a m a n e r a d e v i n c u l a r n o s c o n el m u n d o e x -
t e r n o y es un i n d i c a d o r c u a l i t a t i v o d e n u e s t r a s r e l a c i o n e s c o n los
o t r o s ( o b j é t a l e s ) y el e n t o r n o s o c i a l .
En un t r a b a j o q u e e x p l o r a a l g u n a s d e las c o n s e c u e n c i a s d e
la d e s o c u p a c i ó n , De B o e r ( 1 9 9 6 ) m e n c i o n a :
El ser humano no adquiere su condición de tal únicamente por su

condición biológica. Esto es: el cuerpo anatómico se humaniza en
tanto adquiere una identidad, la cual se construye a través de (y lo
enraiza en) la cultura. Y en ese recorrido de lo biológico a lo social
deviene como un ser trascendente con conciencia de sí mismo y
para los demás.
De modo que el lugar que ocupa una persona en el medio social al
que pertenece, es un elemento determinante de su constitución como
tal, en tanto factor de sostén y de integración, sin el cual queda margi-
nado y excluido como actor o agente social, queda desarraigado.
Un desocupado es alguien que ha dejado de ocupar su lugar. Lo ha
perdido. Perdiendo no sólo un marco de referencia temporo-espa-
cial, sino los atributos inherentes al mismo, tanto desde el punto de
vista subjetivo (para sí mismo) como en relación con su contexto.
Existimos en tanto seres vivos, pero somos en la medida que pode-
mos expresar y desarrollar socialmente nuestra personalidad. En
este sentido ser un desocupado equivale a un ser-a-medias o a un
7
no-ser (en tanto vivencia de incompletud).
7
De Boer, M. A. ( 1 9 9 6 ) . "La d e s o c u p a c i ó n : a l g u n a s de sus c o n s e c u e n c i a s " .
Seleccionado c o m o el mejor Trabajo Libre presentado en las // Jornadas Atlánticas de
L a cita e s l a r g a , p e r o e x p r e s a c o n c l a r i d a d el c o n f l i c t o d e la
d e s o c u p a c i ó n . Sin e m b a r g o , la i n a d e c u a c i ó n o c u p a c i o n a l y s u s
consecuencias ontológicas ("ser-a-medias") también se dan en
otras s i t u a c i o n e s . R i c a r d o M a l f é las l l a m a d i s - o c u p a c i ó n :
Propuse reunir bajo el rubro del neologismo dis-ocupación un con-

junto de tales desórdenes, que suelen presentarse conjugados: la
sobre-ocupación, la pluri-ocupación (desempeño de varias activida-
des laborales inconexas, a veces en una misma jornada o semana
de trabajo) y la frustración ocupacional (derivada de tener que traba-
jar en una actividad que no es aquella para la que el individuo se ha
8
preparado.
El a p a r t a d o d e la O c u p a c i ó n , e n la f i c h a d e i d e n t i f i c a c i ó n , n o s
permitirá reconocer c u a n d o exista una conflictiva en este sentido,
que por lo general r e s p o n d e t a m b i é n a otra serie d e inhibiciones en
el d e s a r r o l l o . El s e n t i m i e n t o d e i n c o m p l e t u d p u e d e t e n e r q u e v e r
con a s p e c t o s p i s c o d i n á m i c o s d e las r e l a c i o n e s o b j é t a l e s d e la
persona; por ejemplo, la sobre-ocupación puede manifestar una mala
relación d e pareja — l a p e r s o n a prefiere trabajar q u e llegar a c a s a —
o c a r e n c i a s a f e c t i v a s , s i e n d o el t r a b a j o e x c e s i v o un intento d e
s o b r e c o m p e n s a c i ó n . A s i m i s m o , la pluri-ocupación podría e v i d e n -
ciar la n e c e s i d a d de buscar — d e s p l a z a n d o — e n m u c h o s lados las
faltas e m o c i o n a l e s ( p a d r e s p o c o nutrientes) y la frustración o c u -
pacional, mostrar rasgos m a s o q u i s t a s d e la p e r s o n a l i d a d (el trabajo
c o m o f u e n t e de c a s t i g o ) . Sin e m b a r g o , n o d e b e m o s u n l v e r s a l i z a r ,
ya q u e a v e c e s s e p u e d e llegar a c o n f u n d i r u n a n e c e s i d a d v i t a l ,
p r o d u c t o d e la s i t u a c i ó n s o c i a l , c o n u n t r a s t o r n o .
La O c u p a c i ó n — y s u i n a d e c u a c i ó n — t a m b i é n e s t á r e l a c i o n a -
da c o n la e d a d ; un a d o l e s c e n t e q u e n o e s e s t u d i a n t e h a d e l l a m a r
n u e s t r a a t e n c i ó n p u e s s e e n c u e n t r a d e s a l o j a d o d e s u lugar, t a n -
to en el sentido físico (de no ir a la e s c u e l a ) , c o m o e n el e n t e n d i d o
por (De Boer, 1996). R e c o r d e m o s q u e el desafío propio a esta eta-
pa del d e s a r r o l l o c o n s i s t e e n la i n t e g r a c i ó n d e u n a i d e n t i d a d m á s
a c a b a d a , el a d o l e s c e n t e se vale de j u e g o s de roles para poner a
prueba quién es y quién d e s e a ser en tanto q u e adulto, y esta i d e n -
tidad e n d e b l e conlleva, de por sí, un sentimiento d e desarraigo, d e
estar f u e r a d e sitio. En la e s c u e l a , c o n los pares y la g u í a a d e c u a d a ,
^siquiatría, organizadas por la Sociedad de Psiquiatría y Psicología Médica de Mar del

3
l a t a y la Sociedad de Psiquiatría de La Plata.
8
Malfé, R. (1995). Fantásmata: el vector imaginario de procesos e instituciones
sociales. Buenos Aires: A m o r r o r t u .
el a d o l e s c e n t e d e b e e n c o n t r a r m a y o r c o n t e n c i ó n p a r a e x p l o r a r
sus posibilidades, que en otras instancias podrían aumentar su,
a priori, s i t u a c i ó n d e r i e s g o .
La p r o f e s i ó n d e la p e r s o n a n o s p e r m i t e , c o m o o b s e r v á b a m o s
e n el a p a r t a d o d e la e s c o l a r i d a d , h a c e r v a l i o s a s i n f e r e n c i a s c o n
r e s p e c t o a la p e r s o n a l i d a d del individuo y su m a n e r a de relacionar-
se c o n los o t r o s .
Religión
Por lo g e n e r a l , s e p i e n s a q u e el psicoanálisis se o p o n e a la religión.
En o c a s i o n e s se h a a s o c i a d o a esta última c o n la rigidez propia del
u s o atrofiado d e m e c a n i s m o s de d e f e n s a (p. ej., Los actos obsesi-
vos y las prácticas religiosas, Freud, 1907) o la i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n
d e c i e r t a s p r o h i b i c i o n e s c i v i l i z a d o r a s a un c o s t o m u y alto d e la
c r e a t i v i d a d i n d i v i d u a l . En e s t e s e n t i d o , F r e u d a f i r m a , e n "El m a -
lestar e n la c u l t u r a " , q u e :
La religión viene a perturbar este libre juego de elección y adapta-

ción al imponer a todos por igual su camino único para alcanzar la
felicidad y evitar el sufrimiento. Su técnica consiste en reducir el
valor de la vida y en deformar delirantemente la imagen del mundo real,
medidas que tienen por condición previa la intimidación de la inteli-
gencia. A este precio, imponiendo por la fuerza al hombre la fijación a
un infantilismo psíquico y haciéndolo participar en un delirio colecti-
vo, la religión logra evitar a muchos seres la caída en la neurosis
9
individual. Pero no alcanza nada m á s .
Erikson (1974) t a m b i é n habla del vínculo entre las instituciones

r e l i g i o s a s y la v i d a p s í q u i c a infantil, p e r o d e s t a c a o t r o s a s p e c t o s
d i s t i n t o s d e los d e F r e u d :
El estado general de confianza implica no sólo que uno ha aprendido

a confiar en la mismidad y la continuidad de los proveedores exter-
nos, sino también que uno puede confiar en uno mismo y en la capa-
cidad de los propios órganos para enfrentar las urgencias, y que uno
es capaz de considerarse suficientemente digno de confianza como
para que los proveedores no necesiten estar en guardia para evitar
un mordisco... cada etapa y crisis sucesiva tiene una relación espe-
cial con uno de los elementos básicos de la sociedad, y ello por la
9 a
Freud, S. (1973). Obras Completas. (3 ed., p. 3030 t. III). Madrid: Biblioteca
Nueva.
simple razón de que el ciclo de la vida humana y las instituciones

del hombre han evolucionado juntos... el hombre trae a esas insti-
tuciones los restos de su mentalidad infantil y su fervor juvenil, y recibe
de ellas, siempre y cuando logren conservar su realidad, un refuerzo
para sus adquisiciones infantiles... La fe de los padres que sustenta
la confianza que emerge en el recién nacido, ha buscado a través de
toda la historia su salvaguarda institucional (y ha encontrado a veces
su más grande enemigo) en la religión institucionalizada. La confian-
za nacida del cuidado es, de hecho, la piedra de toque de la realidad,
de una religión dada. Todas las religiones tienen en común el abandono
periódico de tipo infantil en manos de un proveedor o proveedores
que dispensan fortuna terrenal, así como salud espiritual; alguna
demostración de la "peques" del hombre a través de una postura dismi-
nuida y un gesto humilde; la admisión en la plegaria y en la canción
de malas acciones, de malos pensamientos y malas intenciones;
una ferviente súplica de unificación interior a través de la guía divi-
na; y, por último, la comprensión de que la confianza individual debe
convertirse en una fe común, la desconfianza individual en un mal
comúnmente formulado mientras que la restauración del individuo
debe llegar a formar parte de la práctica ritual de muchos y convertir-
se en un signo de confiabilidad en la comunidad... Cada sociedad y
cada edad deben encontrar la forma institucionalizada de veneración
que deriva vitalidad de su imagen del mundo, de la predestinación a
la indeterminación. El clínico sólo puede observar que muchos se
enorgullecen de carecer de una religión a pesar de que sus hijos
sufren las consecuencias de esa carencia. Por otro lado, hay mu-
chos que parecen derivar una fe vital de la acción social o la actividad
científica. Y, asimismo, hay muchos que profesan una fe, pero en la
10
práctica desconfían de la vida y el h o m b r e .
Lo c i e r t o es q u e el p s i c o a n á l i s i s e s u n a d i s c i p l i n a q u e p r e t e n -
de t e n e r v a l i d e z c i e n t í f i c a , e s decir, n o a n t e p o n e p r e s u p u e s t o s
creacionistas (Dios creó al h o m b r e ) sino q u e parte d e la e x p e r i e n -
cia m i s m a y, en este sentido, no afirma o niega la religión, s i m p l e -
mente se la explica c o m o la institucionalización de un s e n t i m i e n t o
n e c e s a r i o p a r a el d e s a r r o l l o y la s u p e r v i v e n c i a del s e r h u m a n o
en un e n t o r n o . Esto no quiere decir bajo ningún entendido, q u e s e
o p o n g a a ella, pero sí que, e x c l u s i v a m e n t e , la a b o r d a r á e n tanto que
oara el a n a l i z a d o r e p r e s e n t e un c o n f l i c t o .
La e x p e r i e n c i a religiosa s i e m p r e se e n c u e n t r a inserta e n un
marco relacional del sujeto con la c o m u n i d a d y la institución, pero
1 0 a
Erikson, E. H. (1974). Infancia y sociedad ( 5 ed., pp. 222-225). Buenos Aires:
-ormé SAE.
t a m b i é n c o n s u e n t o r n o m á s c e r c a n o . Por lo g e n e r a l , las c r e e n -
c i a s r e l i g i o s a s s e h e r e d a n d e la f a m i l i a . Es b a s t a n t e c o m ú n q u e
las p e r s o n a s ( d e n t r o y f u e r a del c o n s u l t o r i o ) , c o m o b i e n lo h a c e
notar Erikson (1974), hablen con orgullo de su postura religiosa,
a s o c i á n d o l a por lo r e g u l a r c o n u n l o g r o e n la c o n s t i t u c i ó n d e la
i d e n t i d a d . La religión f u n c i o n a c o m o un receptáculo q u e c o n d e n s a
m u c h í s i m a s p r o y e c c i o n e s , q u e e n t r e o t r a s t i e n e n q u e v e r c o n el
m a n e j o d e la a g r e s i ó n y la s e x u a l i d a d — q u e t a m b i é n s e a p r e n -
d e n e n la f a m i l i a — ; la c o n d i c i ó n s u p e r y o i c a d e las i n s t i t u c i o n e s
religiosas, p u e d e funcionar — i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e si el h o m b r e
c r e ó a Dios, o éste creó al h o m b r e — c o m o un m o d e l o d o n d e se han
transferido conflictos c o n los objetos primarios. En este sentido, el
t o n o , la m a n e r a y a q u e l l o q u e los a n a l i z a d o s r e f i e r a n d e la religión
p u e d e hablarnos de c ó m o se relacionan c o n a s p e c t o s i n t r o y e c t a d o s
de sus relaciones con sus padres. La religión, pues, se puede
vivir c o n culpa, s o m e t i m i e n t o , resignación, enojo, rebeldía, amor,
c o n f i a n z a , relajación, c o n t e n c i ó n , r e c i p r o c i d a d , a p e g o , e t c é t e r a ,
d u r a n t e diferentes situaciones a lo largo d e la v i d a . A v e c e s s e r á un
motivo de análisis y a veces no. Sin e m b a r g o , es de esperar que
c u a n d o c a m b i e la r e l a c i ó n c o n u n o m i s m o , t a m b i é n c a m b i a r á la
relación con Dios.
H a y a s p e c t o s — l e c t u r a s — de la religión q u e se m u e v e n e n el
terreno d e lo cultural. Ser católico e n México no e s lo m i s m o q u e
serlo en otro país, e incluso la experiencia religiosa de un c h i a p a n e c o
( p r o b a b l e m e n t e continente de un sincretismo particular) e s distinta
d e la d e u n c r e y e n t e q u e s e j u r a e n la b a s í l i c a f r e n t e a la V i r g e n
para combatir su adiccíón.
Preguntar a las p e r s o n a s q u e a c u d e n a nuestra c o n s u l t a a c e r c a
d e s u s c o s t u m b r e s religiosas, nos d a r á o p o r t u n i d a d para informar-
n o s e i n v e s t i g a r — p o r n u e s t r a p a r t e — a c e r c a d e los s i m b o l i s m o s
y prácticas específicos de sus c r e e n c i a s , en el e n t e n d i d o d e que
muy probablemente s e a material que salga a colación en algún
m o m e n t o del tratamiento (evitaremos hacerle p r e g u n t a s q u e inte-
r r u m p a n la a s o c i a c i ó n libre, y n o s f a c i l i t a r á m u c h a s p o s i b i l i d a d e s
interpretativas). Asimismo, es información que nos ayudará a
v i s u a l i z a r y u b i c a r al c o n s u l t a n t e d e m a n e r a s o c i o c u l t u r a l .
O t r o a s p e c t o l i g a d o a la r e l i g i ó n y s u p r á c t i c a t i e n e q u e v e r
c o n el m a n e j o d e l c a s t i g o y la c u l p a ; t r a d i c i o n a l m e n t e , é s t a s s o n
d o s d e las m e c á n i c a s d e c o h e s i ó n y p e r s u a s i ó n m á s a r r a i g a d a s
e n el s e n o d e las r e l i g i o n e s i n s t i t u c i o n a l i z a d a s , y d i c h a d i n á m i c a
p u d o s e r t r a s l a d a d a al interior d e la f a m i l i a .
Fecha
Es el r e g i s t r o d e la i n i c i a c i ó n d e l t r a t a m i e n t o . Por lo g e n e r a l , el
o a c i e n t e t i e n e f a n t a s í a s c o n r e s p e c t o a la d u r a c i ó n d e l a n á l i s i s ,
mismas que hay considerar. En algunas ocasiones se p u e d e n
esperar ciertas resistencias (o la s u p e r a c i ó n d e las m i s m a s ) e n f u n -
ción del t i e m p o y la f r e c u e n c i a d e la t e r a p i a . Lo c i e r t o e s q u e al
nablar d e resistencias en función del tiempo, se p o n e é n f a s i s e n
aquellas resistencias y corazas caracterológicas que sólo con-
siguen r o m p e r s e lograda una b u e n a alianza terapéutica. Hay c a s o s
en los q u e existe un vínculo entre un periodo d e t e r m i n a d o y d i s t i n -
tas fantasías (conscientes e inconscientes) producto d e vivencias
y experiencias particulares.
Referencia
Este a p a r t a d o e x p l i c a c ó m o e s q u e l l e g a el p a c i e n t e a n u e s t r a
c o n s u l t a . D e s u r e f e r e n c i a p o d e m o s inferir a l g u n a s c o s a s , e n t r e
ellas, p o s i b l e s e x p e c t a t i v a s q u e t e n d r á d e la t e r a p i a o d e n u e s t r a
persona en tanto que analistas. D e b e m o s poner primordial aten-
ción a si e s la p r i m e r a o c a s i ó n q u e r e c u r r e a b u s c a r a s i s t e n c i a
de e s t e tipo y, e n s u c a s o , por q u é a b a n d o n ó los t r a t a m i e n t o s
a n t e r i o r e s ; q u i z á s o n i n d i c a d o r e s d e r e s i s t e n c i a s (y c o n ello d e
posibles motivos inconscientes de consulta) insuperables en su
m o m e n t o , y d e las q u e , e n g r a n m e d i d a , d e p e n d e r í a el é x i t o d e
esta n u e v a o p o r t u n i d a d t e r a p é u t i c a .
D e s d e q u e el p o t e n c i a l a n a l i z a n d o ( p a c i e n t e ) e s r e f e r i d o c o n
un a n a l i s t a (o u n a c l í n i c a , o v a r i o s e n t r e los c u a l e s e s c o g e r ) ,
antes i n c l u s o d e c o n c r e t a r la p r i m e r a e n t r e v i s t a , c o m i e n z a n a
e n t r a m a r s e y entretejerse diversas fantasías c o n respecto al e n -
cuentro terapéutico; unidas por los e s t a m b r e s de la expectativa d e
cura y c o n c e p c i ó n d e e n f e r m e d a d , e m p i e z a a t r e n z a r s e un colorido
telar con la figura del analista c o m o eventual proveedor de bienestar
p s í q u i c o , e i n m i n e n t e f r u s t r a d o r . Por s u p a r t e , las f a n t a s í a s y
sentimientos contratransferenciales t a m b i é n j u e g a n su parte en el
analista a partir de la primera l l a m a d a telefónica, q u e a m e n u d o c o -
m i e n z a c o n la a l u s i ó n a la r e f e r e n c i a .
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8
Breve descripción
del paciente
lian Lobatón Corona
E
s t e c a p í t u l o t i e n e por f i n a l i d a d p r e s t a r a t e n c i ó n a d i f e r e n -
t e s a s p e c t o s f í s i c o s d e l p a c i e n t e y d e s u m a n e r a d e rela-
c i o n a r s e c o n el m e d i o circundante, q u e s o b r e s a l e n y a y u d a n
a c o m p l e m e n t a r la i n f o r m a c i ó n o b t e n i d a d u r a n t e las e n t r e v i s t a s ,
de tal m o d o q u e s e n o s facilite hacer inferencias s o b r e su carácter
y dé sustento a nuestra impresión diagnóstica. A su vez, e n r i q u e c e
a h i s t o r i a c l í n i c a e n su c o n j u n t o y d e t a l l a p o r m e n o r e s q u e p e r m i -
ten i n t e g r a r u n a i m a g e n m á s v i v i d a d e l p a c i e n t e e n t a n t o q u e s e r
Humano.
Entre los p u n t o s a t o m a r e n c u e n t a , y q u e a c o n t i n u a c i ó n serán

desarrollados c o n m a y o r a m p l i t u d , d e s t a c a n : su a s p e c t o físico y
características notables (incluyendo posible sintomatología
conversiva o p s i c o s o m á t i c a ) , así c o m o limitaciones manifiestas en
la motilidad, audición o vista; su m a n e r a d e vestir; su c u i d a d o per-
sonal; gestos, hábitos y a m a n e r a m i e n t o s ; uso del lenguaje y su
'elación c o n el curso del p e n s a m i e n t o ; y, por último, los afectos y el
m a n e j o q u e h a c e d e e l l o s (en el m o m e n t o q u e l l e g a a c o n s u l t a ) .
Hay q u e c o n s i d e r a r q u e s e t r a t a d e u n a lista q u e s i r v e c o m o g u í a
oara focalizar ciertos criterios q u e se m u e s t r a n indispensables, pero
son s ó l o un p u n t o d e p a r t i d a , q u e s e g ú n s e a el c a s o d e b e r á ser
ampliado por la experiencia d e c a d a analista y la situación específi-
ca d e c a d a p a c i e n t e .
C o m o p o d e m o s observar, se trata d e c o n s i d e r a c i o n e s q u e po-
~en en relieve el tipo y calidad d e la relación q u e m a n t i e n e el indivi-
duo (su m u n d o i n t e r n o ) c o n el a m b i e n t e ( e x t e r i o r ) ; e s decir, c ó m o
se a d a p t a a él o c u a n d i s m i n u i d o se e n c u e n t r a p a r a hacer frente a
a s c i r c u n s t a n c i a s o d e s a f í o s d e v i d a q u e s e le p r e s e n t a n .
77
Aspecto y consideraciones físicas

C u a n d o c o n o c e m o s a una persona que nos cae bien a primera
v i s t a , n u e s t r o a g r a d o , e n m a y o r o m e n o r m e d i d a , se r e l a c i o n a
con consideraciones estéticas. Algunos estudios económicos
( L a n d s b u r g , 2 0 0 7 ) m u e s t r a n c ó m o las p e r s o n a s bellas y altas tie-
nen m e j o r e s s a l a r i o s q u e el resto d e la p o b l a c i ó n .
Esto es digno de prestarle atención, porque contransferen-
c i a l m e n t e nos s e n t i m o s d e m a n e r a similar c o n nuestros pacientes
e n las p r i m e r a s e n t r e v i s t a s d e c o m o lo h a r í a m o s c o n a l g u i e n a
q u i e n a p e n a s e s t a m o s c o n o c i e n d o e n otras circunstancias. P o d r í a -
m o s , por e j e m p l o , s e n t i r n o s a g u s t o — o c o h i b i d o s — por la b e l l e -
z a d e a l g u n o o a p e n a d o s por la f e a l d a d d e o t r o , d o n d e , u n a v e z
a n a l i z a d a la p a r t e q u e n o s c o r r e s p o n d e ( n u e s t r a e n v i d i a , c u l p a ,
e t c é t e r a ) , c a b r í a la posibilidad de q u e se tratara d e a f e c t o s q u e
usualmente generan.
V o l c a d a esta p r o b l e m á t i c a a nuestro consultorio, si llegaran dos
m u j e r e s d e la m i s m a e d a d (27 a ñ o s ) , d e circunstancias s o c i o e -
c o n ó m i c a s s i m i l a r e s y s o s t u v i e r a n c o m o m o t i v o d e c o n s u l t a el
m i s m o : "su malestar por la imposibilidad d e e m p e z a r una relación
d e pareja", sólo q u e una d e ellas f u e r a n o t o r i a m e n t e atractiva y la
o t r a t u v i e r a un c o n s i d e r a b l e s o b r e p e s o , s u p o n d r í a m o s q u e los
f a c t o r e s d e s e n c a d e n a n t e s q u e las trajeron a análisis son bastante
distintos.
Lo cierto es q u e la belleza no es un valor universal y, e n ocasio-
nes, lo q u e nos parece bello tiene q u e ver m á s c o n la c o m o d i d a d
q u e c o n s i g o m i s m a t i e n e y p r o y e c t a la p e r s o n a .
Por otra parte, e s c o m ú n q u e cierto tipo d e trastornos, por e j e m -
plo, los a l i m e n t i c i o s — q u e por lo g e n e r a l s e e n c u e n t r e n l i g a d o s a
f i j a c i o n e s en la e t a p a oral del d e s a r r o l l o — se reflejen en el a s p e c t o
físico d e la p e r s o n a .
De lo anterior, se alude a otra de las inducciones q u e nos p e r m i -
te h a c e r u n a d e s c r i p c i ó n f í s i c a del p a c i e n t e : al t r a t a r s e d e a l g o
o b s e r v a b l e , ha d e f u n c i o n a r c o m o un referente del juicio de realidad
del i n d i v i d u o (los t r a s t o r n o s d e la p e r c e p c i ó n s o n c o m u n e s e n
e n f e r m e d a d e s c o m o la a n o r e x i a y la b u l i m i a , d o n d e los p a d e c i e n -
t e s s e v e n y s i e n t e n g o r d o s , i n c l u s o si t i e n e n un p e s o m u y por
d e b a j o del idóneo). Un c a s o p a r a d i g m á t i c o d e este tipo d e fallas en
el j u i c i o d e r e a l i d a d d e n t r o d e la l i t e r a t u r a p s i c o a n a l í t i c a e s el d e
S c h r e b e r y su "terrible p r o t u b e r a n c i a e n la n a r i z " ( v é a s e F r e u d
8: Breve d e s c r i p c i ó n del paciente 79
en Observaciones psicoanalíticas sobre caso de paranoia auto-

biográficamente descrito).
D e b e m o s t o m a r e n c u e n t a t a m b i é n las s i t u a c i o n e s e n q u e
existen inhibiciones sensomotoras (movimiento, audición, vista,
h a b l a , e t c é t e r a ) , s i e n d o i m p o r t a n t e e x p l o r a r e n la n a t u r a l e z a y
e t i o l o g í a d e las m i s m a s si s o n i n n a t a s o a d q u i r i d a s y q u é p a p e l
j u e g a n e n el desarrollo, historia personal y motivo d e consulta del
paciente. Al respecto, y a u n q u e c a d a v e z s o n m e n o s f r e c u e n t e s las
histerias c o n v e r s i v a s , existe la posibilidad d e q u e a l g u n a c o n d i c i ó n
o inhibición física responda a factores psicoemocionales.
Manera de vestir y cuidado personal

Llegar e n m a l a s c o n d i c i o n e s d e h i g i e n e y a l i ñ o índica q u e los
recursos del paciente se e n c u e n t r a n e m p o b r e c i d o s . Esto nos
hace p e n s a r e n m o n t o s a l t o s d e a n g u s t i a y r e l a c i o n e s d e f i c i e n -
tes c o n los o b j e t o s del m u n d o c i r c u n d a n t e ; lo q u e n o s o b l i g a a
prestar m a y o r a t e n c i ó n a la posibilidad d e e n c o n t r a r n o s c o n a l g u n a
enfermedad más grave: psicosis, adicciones y/o conductas
autodestructivas.
La m a n e r a d e vestir d e c a d a uno d e nosotros tiene q u e ver c o n
a imagen que — c o n s c i e n t e o i n c o n s c i e n t e m e n t e — , t o m a n d o en
t - e n t a el c ó d i g o o referente social, d e s e a m o s proyectar. Es un
~ e d i o d e vinculación con los d e m á s y, al m i s m o t i e m p o , u n a m a n e -
ra de expresión de la individualidad. Un c o l e g a q u e impartió c l a s e s
en una universidad privada y r e c o n o c i d a d e la C i u d a d de M é x i c o ,
comentaba c ó m o s u s a l u m n o s (la m a y o r í a c u r s a b a la licenciatura
en C i e n c i a s d e la C o m u n i c a c i ó n ) s e v e s t í a n d e m a n e r a e x t r a v a -
gante v a l i é n d o s e d e i n d u m e n t a r i a s y a c c e s o r i o s q u e los h i c i e r a n
destacar d e l r e s t o . Sin e m b a r g o , al r e u n i r s e , m á s b i e n d a b a n la
m p r e s i ó n d e e s t a r c o r t a d o s c o n la m i s m a t i j e r a ; s u a f á n d e m o s -
trarse ú n i c o s e i r r e p e t i b l e s (se e n c o n t r a b a n e n u n a e t a p a d e
' e a f i r m a c i ó n d e la i d e n t i d a d ) los h a c í a m á s p a r e c i d o s q u e d i f e -
rentes. L a v e s t i m e n t a , e n t o n c e s , r e s p o n d e a un e n t o r n o s o c i a l y
es una v í a de a c c e s o para e n t e n d e r c ó m o la p e r s o n a se relaciona
con su m e d i o .
En o c a s i o n e s , la m a n e r a d e vestir p u e d e t a m b i é n manifestar
'asgos de s u carácter o p e r s o n a l i d a d . Por poner a l g u n o s e j e m p l o s :
- n a pulcritud e x c e s i v a sugiere una estructura rígida y o b s e s i v a ; el
-so fragante de ropa cara y de marca podría simbolizar una
80 Entrevista, h i s t o r i a clínica, patología frecuente
s o b r e c o m p e n s a c i ó n ante un sentimiento de desvalidez o d i s m i n u -

c i ó n ; la falta d e a r m o n í a e n t r e las d i f e r e n t e s p r e n d a s q u e utiliza
una m i s m a persona podría responder a rasgos esquizoides de
las p e r s o n a l i d a d (partes del Y o no integradas); y si usa i m p e r m e a -
ble amarillo, o v e r o l , c a s c o y h a c h a , p r o b a b l e m e n t e s e a b o m b e r o .
N o s e t r a t a d e t o m a r l o c o m o r e c e t a r i o , p e r o dirigir n u e s t r a
a t e n c i ó n a la v e s t i m e n t a y no pasar por alto lo q u e podrían c o n s i d e -
rarse i n a d e c u a c i o n e s e n la m a n e r a d e vestir (p. ej., c u a n d o a l g u i e n
n o v i s t e d e f o r m a c o r r e s p o n d i e n t e a s u e d a d , lo q u e un c o l e g a
l l a m a b a el s í n d r o m e del boyscout), a y u d a a e n t e n d e r mejor la pro-
blemática del paciente (con q u é se ha atorado — p u n t o s de f i j a c i ó n —
o q u é expectativas se le han d e p o s i t a d o — u n niño q u e viste c o m o
adulto—), que parece apuntar a algún conflicto de identidad o de
c o m p r o m i s o c o n ella.
Gestos y amaneramientos
En una a c e p c i ó n amplia, se entiende por a m a n e r a d o al q u e habla,
s e m u e v e o s e viste falto d e n a t u r a l i d a d o e s p o n t a n e i d a d (Moliner,
1 9 9 8 ) . Si b i e n d i c h o a m a n e r a m i e n t o s e p o d r í a i n t e r p r e t a r c o m o
el d e s e o d e a g r a d a r al i n t e r l o c u t o r o, e n su d e f e c t o , c o m o u n a
r e s i s t e n c i a a la e x p o s i c i ó n d e l s u f r i m i e n t o q u e lo t r a e a c o n s u l t a ,
p o d r í a t a m b i é n t r a t a r s e d e a s p e c t o s n o i n t e g r a d o s d e la i d e n t i -
d a d , d o n d e q u i e n h a b l a no e s p r o p i a m e n t e el p a c i e n t e s i n o s u s
identificaciones c o n los objetos c e r c a n o s q u e a ú n no han t e r m i n a d o
de ser internalizadas; cuando dichas identificaciones parecen
a p u n t a r un vacío d e identidad. A l g u n o s autores se refieren a una
personalidad " c o m o sí", c o m ú n en los trastornos limítrofes de la per-
sonalidad.
I n d e p e n d i e n t e m e n t e del nivel d e f u n c i o n a m i e n t o del paciente
(algunos autores prefieren hablar d e niveles d e f u n c i o n a m i e n t o y no
estructuras, q u e serían neurótico, fronterizo y psicótico) y d e s u
c i r c u n s t a n c i a p e r s o n a l , e s primordial en cualquier p r o c e s o psicoa-
nalítico trabajar con las identificaciones y hacerlas conscientes; pues
se trata del único c a m i n o p a r a a s u m i r u n a identidad propia y lograr
la libertad, e s p o n t a n e i d a d y responsabilidad q u e d e eso se sigue.
En lo q u e se refiere a los g e s t o s (p. ej., los tics nerviosos) del
paciente, en o c a s i o n e s , r e s p o n d e n a la expresión de conflictivas
q u e no han logrado ser simbolizadas y elocusadas l i n g ü í s t i c a m e n t e .
8: Breve d e s c r i p c i ó n del paciente 81
Lenguaje y pensamiento
Las f u n c i o n e s intelectuales están constituidas por m u c h a s habili-
dades diversas. Isabel Díaz Portillo (1998) las s e ñ a l a ("preceptúa-
les, i n t e g r a d o r a s , a m n é s i c a s , interpretativas, a b s t r a c c i o n a l e s y
o p e r a t i v a s " ) y d e f i n e a la Inteligencia c o m o la c a p a c i d a d d e a d a p -
tar el p e n s a m i e n t o a las n e c e s i d a d e s d e l m o m e n t o p r e s e n t e ; es
decir, e n c a d a instante, antes de reaccionar y actuar ante cualquier
situación, la p e r s o n a e c h a m a n o de m a n e r a automática-intuitiva, a
partir del recuerdo, de sus e x p e r i e n c i a s previas y las integra e n
función del n u e v o reto que se le presenta. Y al r e s p e c t o c o m p l e -
m e n t a : " D a d o q u e la s i m b o l i z a c i ó n , la i n t e g r a c i ó n ideativa y la
verbalización c o m b i n a n a l g u n a s de las f u n c i o n e s m á s c o m p l e j a s de
que e s c a p a z la m e n t e h u m a n a , el u s o q u e h a c e el e n t r e v i s t a d o
del l e n g u a j e e s , e n g e n e r a l , un índice e x c e l e n t e d e s u s c a p a c i -
11
dades intelectuales".
El l e n g u a j e , a d e m á s d e h a c e r e x p l í c i t a n u e s t r a c a p a c i d a d i n -
telectual, e s la h e r r a m i e n t a p s i c o a n a l í t i c a por e x c e l e n c i a . En g r a n
m e d i d a , el o b j e t i v o del p s i c o a n á l i s i s e s p o d e r a c c e d e r a a q u e l l o
reprimido o i n c o n s c i e n t e : lo e x i s t e n t e i n a c c e s i b l e al p e n s a m i e n t o
(fantasías, recuerdos, d e s e o s , etcétera) q u e h e m o s h e c h o d e lado
porque nos representan (o representaron en su m o m e n t o ) un g r a n
peligro. El m o n t o d e la e n e r g í a q u e el a p a r a t o m e n t a l utiliza p a r a
tal c a u s a e s tan g r a n d e , q u e el c o s t o e s el d e l m a l e s t a r y s u f r i -
miento p o r q u e la p e r s o n a n o e s c a p a z d e r e a l i z a r t a r e a s m á s
satisfactorias y placenteras. Resulta necesario poder integrar di-
chas experiencias (entiéndanse también fantasías y deseos) y
h a c e r l a s n u e s t r a s p a r a p o d e r e l a b o r a r l a s ( d a r l e s un n u e v o s e n t i -
do), d e tal m a n e r a q u e lo q u e las hacía a m e n a z a n t e s d i s m i n u y a , si
no d e s a p a r e c e , y logremos transformarlas, sirviéndonos de la ener-
gía liberada, en d i s p a r a d o r e s creativos, o q u e por lo m e n o s dejen su
condición de obstructos.
La función del lenguaje es justo la d e a c c e d e r al inconsciente,
hacer las c o s a s m a n i f i e s t a s . Esto es p o s i b l e p o r q u e p r e c i s a m e n t e ,
al n o m b r a r ( u s a r el l e n g u a j e ) , lo q u e h a c e m o s e s c o m p a r t i r la
e x p e r i e n c i a c o n el o t r o ( e s t é f í s i c a m e n t e p r e s e n t e o n o ) ; al é s t e
volverse c o m u n i c a b l e , deja e n t o n c e s d e ser una e x p e r i e n c i a ani-
q u i l a n t e y p e r s o n a l , p a r a u b i c a r s e e n el p l a n o , e n s a n c h a d o , d e
1 1 a
Díaz Portillo, I. (1998). Técnica de la entrevista psicodinámica ( 1 ed., p. 157)
México: Pax.
las relaciones. Eso s u c e d e porque el lenguaje p o n e distancia c o n la

experiencia dolorosa y al m i s m o tiempo abre la posibilidad de la expe-
riencia del otro c o m o resignificante d e nuestra propia e x p e r i e n c i a .
Sin e m b a r g o , si b i e n a t r a v é s d e él s e e x p r e s a el p e n s a m i e n -
to, c u y a s p e r t u r b a c i o n e s a c o m p a ñ a n a v e c e s a las d e l l e n g u a j e ,
"en o t r a s o c a s i o n e s q u e d a n i n d e p e n d i e n t e s , p u d i e n d o h a b e r , por
ejemplo, normalidad en el pensamiento e inhibición del lenguaje; u n a
g r a n f a c i l i d a d v e r b a l q u e e n c u b r e c o n c e p t o s v a g o s y o t r a s limi-
1 2
t a c i o n e s del p e n s a m i e n t o " .
Esto último nos permite hacer algunas inferencias relevan-
t e s . En p r i m e r t é r m i n o , v a l e la a f i r m a c i ó n d e q u e n o t o d o lo q u e
s u c e d e (y c u r a ) d e n t r o d e l e n c u a d r e p s i c o a n a l í t i c o s e r á p u e s t o
en palabras o es, de facto, verbalizable; hay otras formas de co-
m u n i c a c i ó n ( a u n q u e m e p a r e c e u n t e m a i n t e r e s a n t í s i m o , y por
e s o lo m e n c i o n o , no v i e n e m u c h o al c a s o ) . S e g u n d o , y h a c i e n d o
a l u s i ó n al t e m a q u e nos c o n c i e r n e , al describir el uso del lenguaje
q u e t i e n e el p a c i e n t e , y v i n c u l a r l o , t a n t o c o n s u h i s t o r i a p e r s o n a l
c o m o c o n el m a n e j o q u e h a c e d e s u s a f e c t o s , p o d r e m o s t e n e r
m a y o r e n t e n d i m i e n t o d e c ó m o s e r e l a c i o n a — c o n los o t r o s y c o n
él m i s m o — y por d ó n d e a p u n t a el material inconsciente q u e e n su
m o m e n t o h a b r á q u e i n t e r p r e t a r , a s í c o m o por q u é f u e r e p r i m i d o .
L o s p u n t o s por t o m a r e n c u e n t a i n c l u y e n , por m e n c i o n a r s ó l o
algunos ejemplos:
• Si el lenguaje es c o h e r e n t e c o n el curso del p e n s a m i e n t o , es

decir, n o el c o n t e n i d o d e l p e n s a m i e n t o , s i n o el tempoúe las a s o -
c i a c i o n e s y las c a r a c t e r í s t i c a s d e los p r o c e s o s d e l p e n s a m i e n t o
( v é a s e Kolb, L a w r e n c e C.) ( a d e m á s de a l g u n a inhibición intelectual,
p o d r á servir para e x a m i n a r el juicio d e realidad e n el p a c i e n t e ) .
• Si el uso q u e hace d e c o n c e p t o s y e m o c i o n e s coincide con lo
q u e n o r m a l m e n t e s e e n t i e n d e o los aplica d e m a n e r a distinta (nos
permitirá hacer la t r a d u c c i ó n , a d e m á s de trabajar los posibles m a l o s
entendidos que dificultan sus relaciones de objeto).
• Si los afectos coinciden o no con el d i s c u r s o — c o m o contar
algo doloroso r i é n d o s e — (dificultad para hacerse cargo de sus
afectos).
• Si el d i s c u r s o l l e g a a m e t a o s e p i e r d e e n d e t a l l e s ( c i e r t o s
p a c i e n t e s s o n e x c e s i v a m e n t e descriptivos, lo cual sugiere rigidez
e s t r u c t u r a l — d e f e n s a s o b s e s i v a s — o a n g u s t i a a n t e el m a t e r i a l
1 2
Díaz Portillo, I., op. cit, pp. 156-157.
8: Breve d e s c r i p c i ó n d e l paciente 83
que está por s a l i r — r e s i s t e n c i a — , o desorganización i n t e r n a — d e s d e

conflictos d e identidad hasta e s t a d o s p s i c ó t i c o s — . o bien a n g u s t i a
de s e p a r a c i ó n d e l a n a l i s t a — t r a n s f e r e n c i a — ) .
Afectos y emociones
Es c o m ú n q u e parte de la conflictiva por la q u e u n a p e r s o n a llega a
consulta t e n g a q u e v e r c o n la i n c a p a c i d a d p a r a m a n e j a r c i e r t o s
a f e c t o s y/o e m o c i o n e s . A v e c e s el f a c t o r d e s e n c a d e n a n t e s e r á
la cercanía d e un s u c e s o o serie de s u c e s o s en específico; otras,
se tratará de un malestar cuyo origen se muestra m e n o s claro, c o m o
en el c a s o de a l g u n o s sentimientos crónicos. Lo cierto, es q u e al
tratarse, e n m u c h a s o c a s i o n e s , d e afectos no e l a b o r a d o s , es posi-
ble que la p e r s o n a ni siquiera s e a c a p a z d e verbalizarlos (una de
as tareas del psicoanálisis s e r á , p r e c i s a m e n t e , a y u d a r l o en este
sentido). El a n a l i s t a d e b e r á p r e s t a r e s p e c i a l a t e n c i ó n al m a n e j o
que el p a c i e n t e h a c e d e s u s a f e c t o s y a s u s i n t o m a t o l o g í a d e n o -
tativa; por e j e m p l o , p u e d e sentir tristeza, enojo, culpabilidad, ver-
güenza o alegría; sin e m b a r g o , ser franco c o n a l g u n a s e m o c i o n e s o
nacer un e s f u e r z o por o c u l t a r o t r a s .
La i n a d e c u a c i ó n e n la m a n i f e s t a c i ó n d e un a f e c t o — q u e los
afectos no coincidan c o n la expresión q u e se hace d e ellos, c o m o
en el c a s o de platicar una situación triste riéndose o q u e exista un
a p l a n a m i e n t o a f e c t i v o e n g e n e r a l — e s un p u n t o i m p o r t a n t e q u e
hay q u e c o n s i d e r a r e n la d e s c r i p c i ó n q u e h a c e m o s d e n u e s t r o
paciente, pues nos permite efectuar inferencias centrales con
"especto a su diagnóstico, pronóstico y la línea d e trabajo q u e he-
mos d e seguir. S e trata de la v í a d e a c c e s o para c o n o c e r no sólo su
c o n f l i c t i v a , s i n o la m a n e r a e n q u e la m a n e j a y s u nivel d e f u n c i o -
n a m i e n t o e s t r u c t u r a l . Es d e c i r , n o s a y u d a a c o n o c e r q u é t i p o d e
m e c a n i s m o s d e d e f e n s a utiliza d e m a n e r a hipertrofiada y c ó m o se
enfrenta a los d i f e r e n t e s d e s a f í o s q u e s e le p r e s e n t a n .
Bibliografía
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Díaz Portillo, I. (1998). Técnica de la entrevista psicodinàmica ( 1 ed.
pp. 156-157). México: Pax.
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Moliner, M. (1998). Diccionario de uso del español ( 2 ed., p. 156, tomo I).
Madrid: Gredos.
9
Motivo de consulta y
padecimiento actual
Paola López
E
xisten innumerables situaciones del m u n d o externo que
h a c e n i n e v i t a b l e s los c o n f l i c t o s d e t o d o s e r h u m a n o e n la
v i d a c o t i d i a n a . El m e d i o c i r c u n d a n t e o f r e c e un c ú m u l o d e
oportunidades d e satisfacer las n e c e s i d a d e s h u m a n a s , pero t a m -
: én abre p a s o a m u c h a s frustraciones y peligros. El simple h e c h o
de vivir dentro de u n a s o c i e d a d implica la p r e s e n c i a c o n s t a n t e d e
conflictos e x t e r n o s e internos y, a u n q u e los seres h u m a n o s v a n
requiriendo t é c n i c a s a lo largo d e su v i d a p a r a evitarlo o resolverlo,
a l g u n o s n o e n c u e n t r a n la s o l u c i ó n .
Los conflictos s u r g e n e n varias e t a p a s del desarrollo de la per-
1 3
t c n a l i d a d . " S e t r a t a d e las p u l s i o n e s a n t a g ó n i c a s d e l p r o c e s o
primario, d e los conflictos preedípicos respecto a la n e c e s i d a d d e
i - . o a f i r m a c i ó n y las p e r s i s t e n t e s n e c e s i d a d e s d e d e p e n d e n c i a ;
de los c o n f l i c t o s e d í p i c o s , q u e c o n c l u i r á n c u a n d o s e r e n u n c i e a
os d e s e o s y m i e d o s edípicos, y c u a n d o s e desarrolle por c o m p l e t o
14
a s u p e r y ó " . H a b l a m o s d e conflictos c o n los h e r m a n o s , los p a -
dres, los hijos, los m a e s t r o s , el trabajo, la pareja, el m a n e j o d e la
agresión o la s e x u a l i d a d , e i n n u m e r a b l e s situaciones q u e llevan a
- n a persona a solicitar tratamiento psicológico.
El t e m a del s u f r i m i e n t o p s í q u i c o e s c e n t r a l e n la v i d a d e los
;e-es h u m a n o s . El p a d e c i m i e n t o h u m a n o se p r e s e n t a d e múltiples
•drmas y h a s i d o e s t u d i a d o d e s d e d i s t i n t a s p e r s p e c t i v a s . Es i n -
" e r e n t e a la c o n d i c i ó n h u m a n a y está a s o c i a d o a la e n f e r m e d a d y a
1 3
Pulsión es un proceso dinámico que consiste en que un impulso hace tender al or-
j é - ' s m o hacia un fin. Según Freud, su origen es orgánico; su fin es suprimir el estado de
•e-sión o excitación corporal gracias a la descarga a través de un objeto adecuado, sea en
- ~ i a directa o sublimada (Moore, 1968).
1 4
N u m b e r g , G. (1950). "Teoría general de las neurosis basada en el psicoanálisis".
5- El conflicto, la regresión, la ansiedad y las defensas. Barcelona: Porrúa.
85
la m u e r t e . N o o b s t a n t e , e n e s t a o c a s i ó n s e a b o r d a r á el p a d e c i -
m i e n t o m e n t a l o f í s i c o (de o r i g e n m e n t a l ) , h a c i e n d o r e f e r e n c i a al
d o l o r y el s u f r i m i e n t o p s í q u i c o .
En lo q u e refiere al psicoanálisis, se t o m a c o m o t e m a central el
conflicto psíquico q u e c o n d i c i o n a el estado mental q u e p u e d e pro-
1 5 16
ducir s í n t o m a s y traer s u f r i m i e n t o . El psicoanalista s e d e d i c a a
descubrir, interpretar y elaborar el conflicto, es decir, hacer c o n s -
ciente el conflicto inconsciente para q u e el s í n t o m a d e s a p a r e z c a .
El conflicto psíquico es universal e inevitable y no c o n d u c e d e
m o d o forzoso ni necesario a la f o r m a c i ó n d e s í n t o m a s , p u e d e dar
lugar a patrones d e c o n d u c t a estables integrados en el carácter o
p e r m i t i r u n a s o l u c i ó n s u f i c i e n t e q u e a b r a c a m i n o a la s a t i s f a c -
c i ó n . Sin e m b a r g o , c u a n d o el equilibrio e m o c i o n a l se perturba, las
c u e s t i o n e s reprimidas a m e n a z a n c o n surgir e n la conciencia, d a n -
d o lugar al desarrollo d e a n g u s t i a y/o culpa. Éstas sirven al y o c o m o
s e ñ a l d e a l a r m a por lo q u e inicia n u e v a s o p e r a c i o n e s d e f e n s i v a s
y si falla p r o v o c a la e m e r g e n c i a d e los s í n t o m a s , los cuales, al igual
q u e t o d o s los e l e m e n t o s de la v i d a psíquica, están s i e m p r e multi-
determinados.
Al tener estos m e c a n i s m o s e n m e n t e , s e r á posible encontrar
rastros del conflicto actual que lleva a la aparición de la sintomatología
e n d i v e r s a s e t a p a s d e la v i d a del p a c i e n t e ; por e j e m p l o , los n i ñ o s
llegan con f r e c u e n c i a al consultorio por p r o b l e m a s de relación c o n
s u s c o m p a ñ e r o s d e e s c u e l a , por enuresis, terrores nocturnos, e n -
tre otros. Mientras, por su parte, los a d o l e s c e n t e s son llevados o
a c u d e n por rebeldía o crisis de identidad, los adultos asisten a tra-
t a m i e n t o , entre otros factores, por p r o b l e m a s e n sus relaciones d e
pareja, c a m b i o s h o r m o n a l e s , d i f i c u l t a d e s c o n los h i j o s , p r o b l e -
m a s en el trabajo o para c o n s e g u i r e m p l e o . Por otro lado, el c u a d r o
clínico q u e se nos p r e s e n t a en el motivo de consulta p u e d e haber
e s t a d o i n m e d i a t a m e n t e p r e c e d i d o por s e n t i m i e n t o s d e c u l p a o
p e r i o d o s d e a n s i e d a d c u y a s m a n i f e s t a c i o n e s p u d i e r a n ser: i n -
q u i e t u d , i n s o m n i o , irritabilidad, t e m b l o r , p a l p i t a c i o n e s , s u d o r a c i ó n ,
1 5
El síntoma es el resultado transaccional entre los derivados de los represen-
tantes pulsionales reprimidos y los mecanismos de defensa que pone en juego el yo
para evitar que emerjan en la c o n c i e n c i a . Expresa y, al m i s m o t i e m p o , e n c u b r e lo
reprimido; siendo esta expresión una satisfacción cubierta de la pulsión.
1 6
M o r e n o , E., "14 c o n f e r e n c i a s sobre el p a d e c i m i e n t o psíquico y la cura p s i -
c o a n a l í t i c a " . En G a r c í a B a d a r a c o ( 2 0 0 0 ) . El padecimiento humano y la cura
psicoanalítica. La presencia de los otros en el sufrimiento psíquico (p. 82). España:
Biblioteca nueva.
9 : Motivo de c o n s u l t a y p a d e c i m i e n t o actual 87
e t c é t e r a , q u e f u e r o n s u s t i t u i d a s por los s í n t o m a s . Ello a s u v e z

refiere i n c a p a c i d a d p a r a la r e s o l u c i ó n del p r o b l e m a d e m a n e r a
a d e c u a d a , lo q u e lleva al paciente a la b ú s q u e d a d e t r a t a m i e n t o .
En el c a s o e s p e c í f i c o d e los s í n t o m a s e s e l e m e n t a l d e t e c t a r
su s i g n i f i c a d o ; p u e d e ser: la g r a t i f i c a c i ó n d e los d e s e o s , la n e c e -
sidad d e autocastigo, la identificación c o n a l g u n a figura significativa
o incluso la d r a m a t i z a c i ó n d e un c o n f l i c t o e n el q u e i n t e r v i e n e n
varios p e r s o n a j e s . E s o lleva al t e r a p e u t a a la n e c e s i d a d d e e n -
c o n t r a r e n la v i d a d e l p a c i e n t e , m á s a l l á d e la c a u s a o c a u s a s
d e s e n c a d e n a n t e s , los m o t i v o s por los c u a l e s é s t a s r o m p i e r o n el
e s t a d o d e e q u i l i b r i o . P a r a tal f i n , i n v e s t i g a r á los d e s e o s , la c u l p a
y las r e l a c i o n e s d e o b j e t o i n v o l u c r a d o s e n la c o n s t r u c c i ó n d e l
s í n t o m a , q u e s o n i n c o n s c i e n t e s , o r i g i n a d o s t a n t o e n el p r e s e n t e
c o m o e n el p a s a d o .
Es i n d i s p e n s a b l e a v e r i g u a r q u é e f e c t o t i e n e el s í n t o m a o el
: enfueto q u e p r e s e n t a el p a c i e n t e e n s u v i d a c o t i d i a n a , si e s per-
: oido c o m o un o b s t á c u l o o i n t e r f e r e n c i a o bien si r e c i b e d e él
- n a g a n a n c i a s e c u n d a r i a , esto es, la ventaja que i n c o n s c i e n t e m e n -
e obtiene, por e j e m p l o ; evadir responsabilidades, provocar culpa
en los d e m á s u hostilizarlos, conseguir c o m p a ñ í a o consideracio-
~es e s p e c i a l e s o g r a t i f i c a r n e c e s i d a d e s d e d e p e n d e n c i a .
La d e t e r m i n a c i ó n del m o m e n t o d e la aparición d e los s í n t o m a s
es importante y a q u e la presencia d e s i n t o m a t o l o g í a d e larga data a
~ e n u d o i m p l i c a u n a r e s i s t e n c i a al c a m b i o por a d a p t a c i ó n d e los
s n t o m a s a la v i d a c o t i d i a n a y a d e m á s , b r i n d a i n f o r m a c i ó n s o b r e
e e t i o l o g í a d e l p a d e c i m i e n t o . C u a n t o m á s i n t e n s a y s e v e r a e s la
r a u s a d e s e n c a d e n a n t e e n r e l a c i ó n c o n la s i n t o m a t o l o g í a a c t u a l ,
~ as favorable resulta el pronóstico porque el estímulo indica la pre-
T~cia d e una estructura psíquica m á s estable y fuerte q u e p u e d e
"esponder ante estímulos normales.
Este capítulo tiene c o m o objetivo puntualizar la importancia del
" o t i v o d e c o n s u l t a y el p a d e c i m i e n t o actual q u e p r e s e n t a el p a c i e n -
:e al asistir a t r a t a m i e n t o . La m e t a e s q u e el analista logre hacer una
" p r e s i ó n diagnóstica a partir del motivo y el p a d e c i m i e n t o t o m a n d o
en cuenta los a s p e c t o s y características q u e se e x p o n d r á n a c o n t i -
* - a c i ó n . E s t o le a y u d a r á a e s t r u c t u r a r las e n t r e v i s t a s i n i c i a l e s y
ones subsecuentes.
La entrevista inicial
L a e n t r e v i s t a c l í n i c a v a r í a d e p e n d i e n d o d e lo q u e s e c o n s i d e r e
s i g n i f i c a t i v o p a r a s u d i a g n ó s t i c o y t r a t a m i e n t o , lo q u e a s u v e z
d e r i v a d e la o r i e n t a c i ó n t e ó r i c a d e l e n t r e v i s t a d o r . P a r a F r e u d el
c o n o c i m i e n t o d e l m o t i v o d e c o n s u l t a y la h i s t o r i a c l í n i c a e s p a r t e
d e l t r a t a m i e n t o y n o u n p a s o p r e v i o al m i s m o ( D í a z Portillo, I.,
2 0 0 2 , p. 1 3 ) , y a q u e d e é s t a s e l o g r a o b t e n e r u n a i m p r e s i ó n
1 7
d i a g n ó s t i c a y u n a b r e v e e x p l i c a c i ó n p s i c o d i n á m i c a d e los c o n -
1 8
f l i c t o s y la p s i c o p a t o l o g í a
1 9
d e l p a c i e n t e . En c a m b i o , p a r a E t c h e g o y e n , "se d e b e d i s -
c r i m i n a r e n t r e la e n t r e v i s t a y la s e s i ó n a n a l í t i c a , y a q u e e n la
e n t r e v i s t a no o p e r a la i n t e r p r e t a c i ó n " . L i b e r m a n c o m e n t a al r e s -
p e c t o : "El h a b e r e f e c t u a d o e n t r e v i s t a s p r e v i a s a la i n i c i a c i ó n d e l
tratamiento psicoanalítico posibilitará que, una vez c o m e n z a d o
el m i s m o , el p a c i e n t e h a y a i n c o r p o r a d o o t r o t i p o d e i n t e r a c c i ó n
c o m u n i c a t i v a previa, q u e funcionará c o m o 'experiencia c o n t r a s t a n t e '
d e valor inestimable p a r a las primeras interpretaciones t r a n s f e r e n -
c i a l e s q u e p o d a m o s s u m i n i s t r a r " ( L i b e r m a n , 1 9 7 2 , p. 4 6 3 ) .
L a m e t a d e la e n t r e v i s t a e s e s t a b l e c e r u n a r e l a c i ó n d e t r a b a j o
m e d i a n t e la c u a l se b u s c a e s c l a r e c e r los c o n f l i c t o s p s í q u i c o s ,
p r e s e n t e s y p a s a d o s q u e p e r t u r b a n el e q u i l i b r i o a c t u a l del p a -
2 0
c i e n t e . El c o n f l i c t o p u e d e s e r m a n i f i e s t o o l a t e n t e c o m o lo s o n
los s í n t o m a s , trastornos de c o n d u c t a y perturbaciones del carác-
ter. El p s i c o a n á l i s i s c o n c i b e el c o n f l i c t o a c t u a l c o m o un d e r i v a d o
d e los conflictos infantiles y por ello se intenta, en la entrevista,
rastrear el d e s e q u i l i b r i o p r e s e n t e h a s t a s u s f u e n t e s i n f a n t i l e s .
En la e n t r e v i s t a c l í n i c a d e b e n c u b r i r s e t r e s m e t a s e n f o r m a
s i m u l t á n e a ( D í a z Portillo, 2 0 0 2 , p. 2 7 ) : r e c o g e r d a t o s s o b r e el
1 7
La psicodinámia trata de explicar el desarrollo integral del individuo, considera
los f e n ó m e n o s psíquicos como la resultante de un conflicto entre fuerzas psíquicas
o p u e s t a s , lo cual implica una estructura psíquica de la que e m a n a n , se c o n t r o l a n ,
canalizan y dirigen aquellas fuerzas.
* L a psicopatología se refiere a la fenomenología de los desórdenes emocionales,
comprende tanto los trastornos neuróticos como las manifestaciones psicóticas y, desde
:-==::~cs carácter. Díaz Portillo, I. (2002) Técnica de la entrevista psico-
AÑaa México: Pax.
: \ A c g o y e n H. (2005). Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. En La
B ' U w & ^ ssacoanalítica. Estructura y objetivos (pp. 64-97). Buenos Aires: Amorrortu.
E : • ::Í-; r
ze a el conflicto constitutivo del ser humano desde diversos
:Í 5-; :íse: . ^e'e^sa entre sistemas o instancias, entre instintos o
IOWTIIIJ Btpico
9: Motivo de c o n s u l t a y p a d e c i m i e n t o actual 89
e s t a d o d e los p r o c e s o s m e n t a l e s y afectivos p a r a hacer el d i a g -

nóstico, i n v e s t i g a r las pautas d e c o n d u c t a repetitiva y significativa
q u e le s o n c o n f l i c t i v a s , v a l i o s a s o e x i t o s a s y m o t i v a r a e x p l o r a r
los c o n d i c i o n a n t e s i n c o n s c i e n t e s d e d i c h a s c o n d u c t a s .
L a entrevista inicial proporciona la o p o r t u n i d a d d e notar c u a l -
quier signo d e angustia. Hay q u e o b s e r v a r si el paciente es a c c e s i -
ble, f r a n c o , e v a s i v o , si e s t á a la d e f e n s i v a , si e s d e s c o n f i a d o , si
i n t e n t a s ó l o a g r a d a r l e al a n a l i s t a , si a s u m e a c t i t u d e s d e s u p e r i o -
ridad, si e s irritable, o c u a l q u i e r o t r a a c t i t u d h a c i a el a m b i e n t e o el
e n t r e v i s t a d o r . T a m b i é n se d e b e e s t a r p e n d i e n t e d e s u e s t a d o d e
á n i m o , y si é s t e c o n c u e r d a c o n lo q u e el p a c i e n t e e s t á n a r r a n d o .
Es f r e c u e n t e q u e e n el c u r s o d e la e n t r e v i s t a s u r j a n d e f o r m a
e s p o n t á n e a las c i r c u n s t a n c i a s q u e r o d e a n la a p a r i c i ó n d e l s í n t o -
ma; en tal caso es pertinente interrumpir la investigación s e m i o l ó g i c a
para d e t e r m i n a r la r e l a c i ó n o b j e t a l s i g n i f i c a t i v a o la s i t u a c i ó n q u e
d e t e r m i n ó la perturbación del equilibrio psíquico p r e v i a m e n t e esta-
blecido. De esta f o r m a se p u e d e obtener información del m o m e n t o
del desarrollo del aparato psíquico y d e los conflictos con los q u e
lidiaba a n t e s d e p e r d e r s u s c a p a c i d a d e s a d a p t a t i v a s .
En situaciones n o r m a l e s el motivo de consulta s e d a e n la pri-
mera entrevista; el paciente está por discutir sus s í n t o m a s , sus q u e -
jas y s u e n f e r m e d a d a c t u a l . Q u i e r e relatar el m a t e r i a l q u e c r e e
oertinente, y por lo m i s m o r e s p o n d e r á c o n irritación y retraimiento a
un i n t e r r o g a t o r i o q u e n u n c a p a r e c e l l e g a r al a n á l i s i s d e s u s m o -
estias a c t u a l e s .
Motivo de consulta
"Por lo g e n e r a l , c u a n d o un p a c i e n t e a c u d e a v e r al p s i c o a n a l i s t a
presenta síntomas distónicos o de carácter (sintónicos), éstos
p u e d e n s e r a l t e r a c i o n e s del a f e c t o , d e la c o n d u c t a , t r a s t o r n o s
del p e n s a m i e n t o , p r o b l e m a s p s i c o s o m á t i c o s u o r g á n i c o s , a i s l a -
2 1
dos o c o m b i n a d o s " .
El relato de sus p r o b l e m a s o s í n t o m a s conlleva un c o n t e n i d o
manifiesto y uno latente. Es labor del analista decodificar su c o n -
tenido inconsciente p a r a poder trabajar c o n el paciente e n la labor
de h a c e r l o s c o n s c i e n t e s , y d e e s t a f o r m a c o n s e g u i r la m e t a d e l
análisis, q u e c o n s i s t e e n q u e el p a c i e n t e l o g r e c o n o c e r s e a sí
2 1
Rossi, L. (1991-1993). Dinámica de la entrevista psicoanalítica. Historias clínicas.
=evista de la Sociedad Psicoanalítica de México, A.C. 3, 242-243. En G R A D I V A .
m i s m o . Así podrá identificar y expresar sus sentimientos de ma-

nera más sana, asintomática, y elaborar sus emociones para te-
ner u n a a d a p t a c i ó n m á s e x i t o s a e n el m u n d o q u e lo r o d e a .
Por r e g l a g e n e r a l , e n la p r i m e r a e n t r e v i s t a (o e n t r e v i s t a d e
e v a l u a c i ó n ) , el p a c i e n t e e m p i e z a c o n las r a z o n e s q u e lo llevan a
b u s c a r a y u d a y c o n los f a c t o r e s i n m e d i a t a m e n t e c a u s a l e s q u e lo
han conducido a hacerlo en ese preciso m o m e n t o .
Es i m p o r t a n t e t o m a r e n c u e n t a q u e c u a n d o los p a c i e n t e s s e
d e c i d e n a p e d i r a y u d a t e r a p é u t i c a y a t i e n e n u n nivel d e a n g u s t i a ,
i n c o m o d i d a d o p r e o c u p a c i ó n importante por los desafíos q u e se le
p r e s e n t a n e n el m u n d o e x t e r n o . Por lo t a n t o , el t e r a p e u t a d e b e
s e n s i b i l i z a r s e p a r a lograr c o m p r e n d e r las n e c e s i d a d e s d e l p a -
c i e n t e d e m a n e r a e m p á t i c a . D e p e n d e d e la h a b i l i d a d d e l a n a l i s t a
q u e la a n s i e d a d d e l p a c i e n t e se m a n t e n g a e n un límite a c e p t a b l e ,
y a q u e d e s e r e x c e s i v a el p a c i e n t e t e n d e r á a d e s o r g a n i z a r s e , y
si e s d e m a s i a d o b a j a o n u l a c a r e c e r á d e un i n c e n t i v o p a r a e x p r e -
sar sus problemas.
El p a c i e n t e p u e d e l l e g a r a c o n s u l t a por s u p r o p i a v o l u n t a d ,
p r e s e n t a n d o s í n t o m a s o p u e d e s e r e n v i a d o por un f a m i l i a r , u n
a m i g o , el t r a b a j o , e n a l g u n a s o c a s i o n e s por d e c r e t o l e g a l , o por
la e s c u e l a (en el c a s o d e los n i ñ o s ) . E n c u a l q u i e r c a s o d e b e
o b t e n e r s e i n f o r m a c i ó n d e t a l l a d a d e la m a n e r a y las c o n d i c i o n e s
q u e lo c o n d u j e r o n a s o l i c i t a r a y u d a p s i c o l ó g i c a , a s í c o m o s u s
e x p e c t a t i v a s s o b r e el t r a t a m i e n t o .
Al tratarse de niños o bien e n a l g u n o s c a s o s de psicosis, los
p a d r e s o algún familiar p r o p o r c i o n a n el motivo d e consulta del pa-
ciente. En tales c a s o s es necesario q u e el analista se lo c o m u n i q u e
posteriormente para que de esta forma pueda empezar a hablar
22
s o b r e el conflicto y logre e s t a b l e c e r s e alianza t e r a p é u t i c a ( R o s s i ,
op. cit, p. 2 4 2 ) .
La o p o s i c i ó n m á s o b v i a a la entrevista es d e quien a c u d e a ella
por presión d e alguien m á s , lo q u e ocurre c o n f r e c u e n c i a e n niños y
a d o l e s c e n t e s . En los adultos tiene q u e ver por lo general c o n q u e no
d e s e a n enfrentarse c o n ciertos a s p e c t o s de su c o n d u c t a y carác-
ter. Esta reacción es c o m ú n , por ejemplo, c u a n d o se trata de conflic-
tos maritales q u e a m e n a z a n c o n r o m p e r el vínculo, e n los c u a l e s
uno d e los c ó n y u g e s obliga al otro a asistir a tratamiento, o bien, d e
los q u e c o n s i d e r a n que "no tienen n a d a " (Díaz Portillo, 2 0 0 2 ) .
2 2
La alianza terapéutica es la relación racional y relativamente no neurótica entre
paciente y analista que hace posible la cooperación decidida del paciente en la situa-
ción analítica.
9: M o t i v o de c o n s u l t a y p a d e c i m i e n t o a c t u a l 91
E n el a n á l i s i s infantil, la p r i m e r a s e s i ó n d e j u e g o e s m u y i m -
p o r t a n t e y a q u e e n ella el n i ñ o e x p r e s a (de f o r m a s i m b ó l i c a ) s u
f a n t a s í a d e e n f e r m e d a d y d e c u r a . La t r a n s f e r e n c i a d e b e utilizar-
se d e s d e el p r i m e r d í a , p e r o e s i m p o r t a n t e no i n t e r p r e t a r h a s t a no
e n t e n d e r el f u n c i o n a m i e n t o p s í q u i c o d e l p a c i e n t e . El t e r a p e u t a
d e b e estar c o n s c i e n t e d e q u e el niño lo percibe c o m o u n a p e r s o n a
que lo v a a a c e p t a r tal c o m o es e n e s e m o m e n t o , sin p r e j u i c i o s .
Éste n o d e b e d a r por h e c h o la i n f o r m a c i ó n q u e los m a e s t r o s o
los p a d r e s n o s d e n d e l n i ñ o . S e e v a l ú a al n i ñ o e n las p r i m e r a s
s e s i o n e s d e j u e g o . C o n a l g u n o s n i ñ o s , s o b r e t o d o los q u e n o h a n
consolidado el lenguaje por c o m p l e t o , e s r e c o m e n d a b l e ir directo al
j u e g o , a d i f e r e n c i a d e los m á s g r a n d e s , d o n d e e s i m p o r t a n t e q u e
i d e n t i f i q u e n "por q u é " s e e n c u e n t r a n e n a n á l i s i s y d e q u é s e v a a
tratar el p r o c e s o .
C o n los a d o l e s c e n t e s se r e c o m i e n d a c o m e n z a r p r e g u n t á n d o l e s
por q u é piensan q u e sus p a d r e s los e n v í a n a tratamiento, a lo q u e
con f r e c u e n c i a se e s p e r a u n a respuesta c o m o "no sé, y o no t e n g o
nada", o " m i s p a p a s e s t á n l o c o s " , "yo no n e c e s i t o d e n a d i e , p u e -
do h a c e r m e c a r g o solo d e lo mío". Es posible encontrar una vía de
a c c e s o si el a n a l i s t a se a l i a a la d e f e n s a p r e s e n t e , p r e g u n t á n d o -
le s o b r e q u é p r o b l e m a p i e n s a q u e s u s p a d r e s b u s c a n r e s o l v e r al
enviarlo a terapia. El analista, para poder establecer alianza tera-
céutica, d e b e r á m a n t e n e r s e a l e j a d o (en un p r i m e r m o m e n t o ) d e
i d e n t i f i c a c i o n e s c o n los p a d r e s c r í t i c o s y a c u s a d o r e s , q u e al fin
y al c a b o s o n v i v i d o s por el p a c i e n t e c o m o p e r s e g u i d o r e s .
T a n t o en los pacientes q u e a c u d e n a consulta por su propia ini-
ciativa, c o n s c i e n t e s d e la existencia d e perturbaciones a f e c t i v a s ,
m e n t a l e s o c o n d u c t u a l e s , c o m o aquellos q u e lo h a c e n p r e s i o n a d o s
o s o m e t i d o s , lo h a b i t u a l e s t e n e r q u e c o m e n z a r por s e p a r a r lo
r e l e v a n t e d e lo a c c e s o r i o , al pedir, d e s p u é s d e e s c u c h a r al p a -
ciente sin i n t e r r u p c i ó n d u r a n t e u n t i e m p o p r u d e n t e , e j e m p l o s y
a c l a r a c i o n e s s o b r e los t e m a s e n los q u e e s e v i d e n t e q u e n o h a
p r o f u n d i z a d o . El e m p l e o d e t e c n i c i s m o s y la m i n i m i z a c i ó n d e
situaciones g e n e r a d o r a s d e afecto requieren d e la constante a t e n -
ción d e l a n a l i s t a , y a q u e a m e n u d o s e ñ a l a n p u n t o s v u l n e r a b l e s
del p a c i e n t e , c u y o d e s c u i d o p u e d e llevar a q u e al terminar la entre-
vista, s e d e s c o n o z c a n t a n t o las c a u s a s d e l d e s e q u i l i b r i o p r e s e n -
te, c o m o la i n t e n s i d a d d e la p e r t u r b a c i ó n .
L o s p a c i e n t e s inician s u c o m u n i c a c i ó n r e l a t a n d o c o n m a y o r
o m e n o r d e t a l l e la s i n t o m a t o l o g í a q u e los i m p u l s a a p e d i r a y u d a
p r o f e s i o n a l . M i e n t r a s r e l a t a n su v e r s i ó n el e n t r e v i s t a d o r d e b e r á
permanecer en silencio, pues esta primera narración espontá-

n e a p e r m i t i r á d e j a r v e r la s u c e s i ó n d e t e m a s a s o c i a t i v a m e n t e
v i n c u l a d o s , q u e p u e d e p e r d e r s e si las intervenciones del entrevis-
t a d o r p r o v o c a n m i e d o a s e r d e s c u b i e r t o s en a c c i o n e s , d e s e o s o
f a n t a s í a s q u e s e t e m e s e a n objeto d e crítica o rechazo. La partici-
p a c i ó n d e l entrevistador s e r e d u c e a o b s e r v a r q u é ( t e m a s ) , c ó m o
( t o n o d e v o z , lapsus, o m i s i o n e s , rectificaciones, repeticiones), e n
qué orden (cronológico, por similitud formal, intentos de expli-
cación causal) y c o n q u é m a n i f e s t a c i o n e s a f e c t i v a s (actitud,
e x p r e s i ó n f a c i a l , g e s t o s , m o v i m i e n t o s c o r p o r a l e s ) r e s p o n d e el
p a c i e n t e ( D í a z Portillo, op. cit., p. 8 8 ) .
El motivo por el q u e un paciente asiste a c o n s u l t a , y el o r d e n e n
el c u a l s e e x p l o r a n las d i v e r s a s á r e a s d e s u v i d a , s o n n e c e s a -
rios p a r a la c o m p r e n s i ó n del desequilibrio actual y s u s dificultades
2 3
e n la v i d a e n g e n e r a l . S e i n v e s t i g a n m e d i a n t e s e ñ a l a m i e n t o s y
2 4
e s c l a r e c i m i e n t o s , y en contadas y bien indicadas ocasiones
2 5
s e p u e d e recurrir a las i n t e r p r e t a c i o n e s c o n el p r o p ó s i t o d e
d i s m i n u i r la i n t e n s i d a d e x c e s i v a d e c u l p a , a n g u s t i a y o t r a s e m o -
c i o n e s d i s p l a c e n t e r a s q u e p r o v o c a n las s i t u a c i o n e s r e s i s t e n c i a l e s
y p e r t u r b a n la c o m u n i c a c i ó n ( D í a z Portillo, op. cit., p. 2 9 ) .
D e s d e el primer e n c u e n t r o entre paciente y analista, este último
d e b e e m p e z a r a realizar u n a impresión d i a g n ó s t i c a . Para evaluar,
el t e r a p e u t a p r e s t a a t e n c i ó n al t i p o d e m e c a n i s m o s d e d e f e n s a
q u e utiliza el paciente, la o r g a n i z a c i ó n y o i c a frente a la a n s i e d a d , el
m a n e j o d e s u s i m p u l s o s y a l g u n a s d e las f a n t a s í a s inconscientes
que se e s c o n d e n en su discurso. Para hacerlo t o m a en cuenta
26
los a s p e c t o s m e t a p s i c o l ó g i c o s q u e lo llevarán a inferir el tipo de
p r o b l e m á t i c a q u e p r e s e n t a el paciente y s u f u n c i o n a m i e n t o p s í q u i -
c o . T o m a n d o e n c u e n t a el s í n t o m a c o m o la e x p r e s i ó n d e un conflic-
to, e n el c u a l i n t e r v i e n e n , p o r u n l a d o , la t e n d e n c i a a s a t i s f a c e r un
d e s e o i n c o n s c i e n t e y, p o r o t r o , un m e c a n i s m o d e d e f e n s a , i g u a l -
2 3
Los señalamientos sirven para llamar la atención del paciente sobre aspectos de su
vida que parece no tener conscientes (Díaz Portillo, I., op. cit).
2 4
La finalidad de los esclarecimientos es puntualizar o fijar datos ambiguos, confusos
o mal entendidos por el entrevistador (Díaz Portillo, I., op. cit.).
2 5
Las interpretaciones son deducciones del sentido latente de manifestaciones
verbales y preverbales del sujeto. Su valor es de hipótesis sometidas a ratificación por
medio de la respuesta del entrevistado (Díaz Portillo, I., op. cit).
2 6
Económico: la distribución y gasto de energía; dinámico: impulsos, defensas y
conflictos del y o ; topográfico: consciente e inconsciente; estructural: ello, yo y superyó;
genético: o r i g e n y desarrollo de los fenómenos psíquicos, y adaptativo: relación con el
medio y s u s relaciones objétales.
9: M o t i v o d e c o n s u l t a y p a d e c i m i e n t o a c t u a l 93
m e n t e i n c o n s c i e n t e , d e s t i n a d o a d e s v i a r o e v i t a r la s a t i s f a c c i ó n
b u s c a d a , bajo la presión del ello y del s u p e r y ó , d e b e n b u s c a r s e las
c a u s a s q u e p r e d i s p o n e n al p a d e c i m i e n t o a c t u a l , q u e i m p l i c a la
c o m p r e n s i ó n d e la f o r m a e n q u e s e e s t r u c t u r a n e s t a s i n s t a n c i a s
p s í q u i c a s y, por t a n t o , el r a s t r e o d e las c i r c u n s t a n c i a s p e r s o n a -
les, f a m i l i a r e s y s o c i a l e s q u e c o n t r i b u y e r o n a m o d e l a r l a s ( D í a z
Portillo, op. cit., p. 1 0 3 ) .
La p r e s e n c i a d e un s í n t o m a específico revela sólo a l g u n o s as-
pectos d e la alteración del paciente, por lo q u e se d e b e hacer un
intento por d e t e r m i n a r las n e c e s i d a d e s , s e n t i m i e n t o s y motivacio-
nes q u e s e e n c u e n t r a n r e p r e s e n t a d o s a t r a v é s d e los s í n t o m a s .
T a m b i é n h a y q u e d i s c r i m i n a r e n t r e los s í n t o m a s o c a s i o n a d o s
p r o p i a m e n t e por la e n f e r m e d a d y los rasgos o las actitudes d e la
p e r s o n a l i d a d y el c a r á c t e r d e l p a c i e n t e .
A l g u n o s p a c i e n t e s p u e d e n c o n s u m i r el t i e m p o d e la p r i m e r a
e n t r e v i s t a , sin a y u d a d e l e n t r e v i s t a d o r , a p o r t a n d o v a l i o s o s d a t o s
sobre su motivo de consulta y su padecimiento actual, así c o m o
la f o r m a en q u e c o n s i d e r a n q u e se relaciona c o n sus característi-
cas p e r s o n a l e s y estilo d e v i d a . Estos pacientes tienen una v e r b a -
lización f l u i d a y c i e r t a c a p a c i d a d d e insight, por lo q u e el a n a l i s t a
p u e d e n o intervenir sin q u e por ello surja a n g u s t i a d e s o r g a n i z a n t e
o se sientan poco a t e n d i d o s . Por el contrario, hay pacientes q u e se
encuentran en una b ú s q u e d a constante de respuesta mostrando
silencios en d o n d e se puede observar angustia y otros afectos
d i s p l a c e n t e r o s , a lo q u e se r e s p o n d e h a c i e n d o s e ñ a l a m i e n t o s o
i n t e r r o g a n d o s o b r e el m o t i v o d e e s t a s a c c i o n e s .
Si el silencio revela q u e el paciente c o n s i d e r a a g o t a d a la infor-
m a c i ó n r e f e r e n t e al m o t i v o d e c o n s u l t a , n o m u e s t r a s e ñ a l e s d e
angustia y su actitud indica la e s p e r a d e u n a respuesta, se intenta
en primer lugar t o m a r m á s datos s o b r e el p a d e c i m i e n t o actual o s o -
bre las d i f i c u l t a d e s i n t e r p e r s o n a l e s q u e é s t e h a p r o v o c a d o , c o n
expresiones como: "cuénteme más sobre..." o "¿cómo son esas
molestias, alteraciones, problemas o p r e o c u p a c i o n e s ? " Es ne-
cesario b u s c a r s i e m p r e e m p l e a r los t é r m i n o s que el paciente utiliza
para referirse a s u s i n t o m a t o l o g í a o p r o b l e m á t i c a . De este m o d o se
disminuye la a n s i e d a d , se le brinda u n a s e n s a c i ó n d e c e r c a n í a y
a c e p t a c i ó n , y s e f a v o r e c e la a p a r i c i ó n d e p r o c e s o s a f e c t i v o s .
Si d i c h a intervención arroja n u e v o s d a t o s , el t e r a p e u t a d e b e r á
seguir e n s i l e n c i o h a c i e n d o u s o d e g e s t o s q u e i n v i t e n al p a c i e n t e
a s e g u i r c o n el r e l a t o . A s í el p a c i e n t e s e irá f a m i l i a r i z a n d o c o n la
asociación libre y el analista p o d r á extraer c o n c l u s i o n e s sobre s u s
d e s e o s y t e m o r e s i n c o n s c i e n t e s . D í a z Poritllo ( 2 0 0 2 , p. 9 0 ) s u -
giere que también se puede hacer uso de estímulos verbales
c o m o : "¿y q u é m á s ? " , "¿y d e s p u é s ? " ; e t c é t e r a , si r e s u l t a e v i -
d e n t e q u e el p a c i e n t e n e c e s i t a e s c u c h a r al e n t r e v i s t a d o r p a r a
sentir q u e se i n t e r e s a por é l . Esto b r i n d a n u e v a i n f o r m a c i ó n , c o m o
una posible dependencia, necesidad de estímulo constante para
m a n t e n e r la a t e n c i ó n , u o t r o s t r a s t o r n o s q u e d e b e r á n s e r o b j e t o
de investigación subsiguiente.
Al t e r m i n a r e s t a i n v e s t i g a c i ó n , e s p r o b a b l e q u e las r e s i s t e n -
c i a s h a y a n q u e d a d o s u p e r a d a s (por el m o m e n t o ) y el a n a l i s t a
p o d r á s e g u i r i n d a g a n d o s o b r e a s p e c t o s d e la v i d a del p a c i e n t e
q u e p u d o h a b e r o m i t i d o , al c o n s i d e r a r l o s p o c o i m p o r t a n t e s o no
relacionados con su padecimiento actual, pero en ocasiones pro-
p o r c i o n a n un p u n t o c l a v e .
A l g u n a s p r e g u n t a s por p a r t e d e l p a c i e n t e d e n o t a n a n g u s t i a ,
sin s e r n e c e s a r i a m e n t e r e s i s t e n c í a l e s , por e j e m p l o la b ú s q u e d a
d e un d i a g n ó s t i c o , c o n s e j o o i m p r e s i ó n del a n a l i s t a s o b r e el p a -
ciente, su e n f e r m e d a d , pronóstico o destino. Dichas d e m a n d a s
e x p r e s a n a n g u s t i a y n e c e s i d a d d e c o n s u e l o . El a n a l i s t a r e s p o n -
d e r á , c o m o s i e m p r e , e x p l o r a n d o q u é s i g n i f i c a el d i a g n ó s t i c o q u e
quieren obtener, e n q u é f o r m a afecta su a u t o e s t i m a , su eficiencia
a d a p t a t i v a y r e l a c i ó n c o n los d e m á s . Q u i z á r e s p o n d a , e n l u g a r
d e dar el diagnóstico, con una formulación descriptiva, t e n t a t i v a m e n t e
p s i c o d i n á m í c a d e s e r p o s i b l e . A s í , por e j e m p l o , s e p u e d e e x p r e -
s a r q u e e x i s t e n p r o b l e m a s c o n el m a n e j o d e la a g r e s i ó n , o a n t e
f i g u r a s investidas o representantes de la autoridad q u e perturban
su capacidad para trabajar o relacionarse socialmente, formar
pareja, etcétera. De igual m o d o se a c t ú a c u a n d o se pide la opinión
q u e se tiene s o b r e el entrevistado; por ejemplo, explorar c u a n i m -
p o r t a n t e e s p a r a él s a b e r l o .
A n t e la solicitud del c o n s e j o se explora por q u é es tan urgente
t o m a r decisiones hoy m i s m o , por e j e m p l o : divorciarse, elegir carre-
ra, entre otras. De la exploración s u r g e n , por lo g e n e r a l , e l e m e n t o s
q u e p e r m i t e n c o m p r e n d e r m e j o r al p a c i e n t e ; s e t o m a e n c u e n t a
los recursos, n e c e s i d a d e s y limitaciones de éste p a r a el m o m e n t o
de la e n t r e v i s t a .
S e m e n c i o n a si el m o t i v o d e la c o n s u l t a s e d e b e a la s i n t o m a -
t o l o g í a p s í q u i c a o s o m á t i c a , o b i e n a las m o l e s t i a s q u e la c o n -
ducta del paciente ocasiona a p e r s o n a s cercanas. S u g e r i m o s
q u e d e n t r o d e e s t e a p a r t a d o s e p r o c u r e utilizar las p a l a b r a s tex-
tuales del paciente.
9: M o t i v o de c o n s u l t a y p a d e c i m i e n t o a c t u a l 95
U n a v e z q u e el paciente ha a m p l i a d o su descripción del motivo

de consulta con sus diversas manifestaciones sobre áreas de
su vida afectadas, o c u a n d o a pesar del intento del entrevistador
no se o b t i e n e n r e s p u e s t a s d e s e a d a s , d e b e r á c o m e n z a r s e c o n la
i n v e s t i g a c i ó n s e m i o l ó g i c a d e s u s s í n t o m a s y las c i r c u n s t a n c i a s
d e su historia de v i d a , susceptibles d e explicar la c a u s a del p a d e c i -
2 7
miento a c t u a l .
Padecimiento actual
S e refiere al motivo d e la entrevista, a n o t a n d o en f o r m a c r o n o l ó g i c a
y o r d e n a d a el inicio, evolución y m o m e n t o actual. Se p o n e especial
interés en la vivencia del problema por el paciente y las interacciones
2 8
con su medio. No debe omitirse ningún d e t a l l e .
El p r o p ó s i t o d e o b t e n e r la i n f o r m a c i ó n del p a d e c i m i e n t o a c -
tual e s d e s c u b r i r el o r i g e n y la e v o l u c i ó n d e los t r a s t o r n o s d e la
p e r s o n a l i d a d q u e p u e d a n interferir en la felicidad, las satisfaccio-
nes, la eficiencia o la a d a p t a c i ó n social del paciente, o lo contrario.
El e s q u e m a del p a d e c i m i e n t o incluirá el p r o c e s o de la c o n d u c t a
del p a c i e n t e . S e i n v e s t i g a r á n las c o m p l i c a d a s , p e r o i m p o r t a n t e s
s e c u e n c i a s "causa-efecto", se reconstruirán los h e c h o s p a s a d o s y
presentes m e d i a n t e la interrelación d i n á m i c a de los m i s m o s y se
pronosticará, en un grado razonable, los a c o n t e c i m i e n t o s futuros.
Debe obtenerse una descripción detallada de c ó m o se desa-
rrolló el p a d e c i m i e n t o a c t u a l a partir d e los p r i m e r o s c a m b i o s o b -
s e r v a d o s s e g ú n el p a c i e n t e (y o b t e n e r e s t a i n f o r m a c i ó n d e los
p a r i e n t e s e n c a s o d e q u e se trate d e un niño o p a c i e n t e p s i c ó t i c o ) ,
y t a m b i é n c o n r e s p e c t o a los c a m b i o s r e p e n t i n o s e n s u c a r á c t e r ,
intereses, e s t a d o de á n i m o , actitud hacia las d e m á s p e r s o n a s , así
c o m o m o d i f i c a c i o n e s e n s u m a n e r a d e vestir, h á b i t o s p e r s o n a l e s
y en s u s a l u d f í s i c a . T a m b i é n h a y q u e p r o p o r c i o n a r u n a d e s c r i p -
ción c u i d a d o s a d e las c i r c u n s t a n c i a s s o c i a l e s b a j o las c u a l e s
han e v o l u c i o n a d o los s í n t o m a s . El a n a l i s t a d e b e h a c e r un i n t e n t o
por i n v e s t i g a r las r e l a c i o n e s s i g n i f i c a t i v a s q u e el p a c i e n t e h a e s -
t a b l e c i d o a lo l a r g o d e s u v i d a , y q u é h a s u c e d i d o e n r e l a c i ó n c o n
2 7
El psicoanálisis concibe el conflicto actual como un derivado de los conflictos
" ' a n t i l e s y por ello se i n t e n t a el r a s t r o del d e s e q u i l i b r i o p r e s e n t e h a s t a s u s f i -
nes infantiles.
2 8
Serrano, A. & Fernández, A. (1995). El examen neuropsicológico, manual para el
rsicólogo clínico, (p. 5). México: Plaza y Valdés-Universidad Iberoamericana.
e s a s p e r s o n a s , y a q u e en m u c h o s c a s o s , el paciente está identifi-

c a d o c o n los s í n t o m a s d e u n a d e e s t a s p e r s o n a s .
S e obtiene información s o b r e el efecto q u e ha tenido el estado
e m o c i o n a l y p s i c o l ó g i c o d e l s u j e t o . Es n e c e s a r i o d e t e r m i n a r si el
p a c i e n t e ha sufrido a c a u s a de m u e r t e s , s e p a r a c i o n e s , conflictos o
p é r d i d a s . El e n t r e l a z a m i e n t o d e e s t o s d a t o s y s u s r e s p u e s t a
emocionales ante c a m b i o s en sus relaciones con otras perso-
n a s y la c o n e x i ó n c o n s u s s í n t o m a s , p u e d e n p r o p o r c i o n a r d a t o s
s i g n i f i c a t i v o s d e los f a c t o r e s p i s c o d i n á m i c o s q u e i n f l u y e n e n s u
" e n f e r m e d a d " y en su pronóstico.
En un i n t e r r o g a t o r i o d i r e c t o c a s i n u n c a s e a v e r i g u a c u á l e s la
r e l a c i ó n e n t r e el d e s a r r o l l o del s í n t o m a y el p e r i o d o d e l c o n f l i c t o .
Si se le p r e g u n t a d i r e c t a m e n t e , el paciente rara vez p u e d e e s b o z a r
relaciones de causa y efecto entre sus conflictos y síntomas. La
d e m a n d a d i r e c t a invita a la i n t e l e c t u a l i z a c i ó n ; por t a n t o , las p r e -
g u n t a s a c e r c a d e l inicio y la f o r m a e n q u e los s í n t o m a s s e h a n
d e s a r r o l l a d o s o n m á s e f i c a c e s . Por ello e s n e c e s a r i o q u e el t e r a -
p e u t a p r i m e r o averigüe la relación potencial t e m p o r a l y d e s p u é s
elabore el p r o b l e m a .
En el caso de niños y pacientes psicóticos resulta útil entrevistar

primero a los familiares para obtener de ellos tanto su visión del
padecimiento actual, recabar los datos del desarrollo y característi-
cas del paciente, así como para aclarar dudas, disminuir culpa y
angustia que naturalmente despierta en ellos como miembro de la
29
familia a f e c t a d o .
A u n q u e s e h a i n s i s t i d o en q u e la i n v e s t i g a c i ó n d e l t r a s t o r n o
e m o c i o n a l es u n a d e las p a r t e s m á s i m p o r t a n t e s e n la historia d e l
p a d e c i m i e n t o actual, lo habitual es q u e el paciente, la familia o los
a m i g o s c u e n t e n su versión y d e s c r i b a n los s í n t o m a s q u e p r e o c u -
p a n a t o d o s . Es e s e n c i a l o b t e n e r u n a d e s c r i p c i ó n c l a r a d e c a d a
s í n t o m a (Díaz Portillo, op. cit., p. 9 9 ) ; d e b e p o d e r s e describir e n
f o r m a d e t a l l a d a las m a n i f e s t a c i o n e s d e la e n f e r m e d a d . E s t o s e
h a c e e n f o r m a c r o n o l ó g i c a a partir d e los p r i m e r o s c a m b i o s o b -
s e r v a d o s . S e r e g i s t r a c u á n d o s e n o t ó por p r i m e r a v e z ( f e c h a
a p r o x i m a d a d e i n i c i a c i ó n ) , si a p a r e c i ó d e f o r m a e p i s ó d i c a , s ú b i -
t a , p a u l a t i n a o persistente (forma d e inicio), circunstancias en las
q u e apareció, c a u s a d e s e n c a d e n a n t e y p r e d i s p o n e n t e (el p o r q u é
2 9
Kolb, L , (199).Psiquiatría clínica moderna. En Examen del paciente (p. 226).
México: La Prensa Médica Mexicana.
9: Motivo de c o n s u l t a y p a d e c i m i e n t o actual 97
del s í n t o m a o conflicto), c u a n g r a v e f u e , las circunstancias q u e lo

e m p e o r a r o n o m e j o r a r o n , y el efecto q u e tuvieron d i c h o s s í n t o m a s
s o b r e la v i d a d e l p a c i e n t e . S e e x p l o r a r á la a d a p t a c i ó n s o c i a l ,
sexual, familiar y vocacional del enfermo (curso que ha t o m a d o
d e s d e su inicio hasta el m o m e n t o actual, si el s í n t o m a se e n c u e n t r a
s i e m p r e p r e s e n t e , c o n la m i s m a s c a r a c t e r í s t i c a s , o si f u e p r o -
g r e s i v o , i n t e r m i t e n t e o e s t a c i o n a r i o ) , las c a r a c t e r í s t i c a s d e l s í n -
t o m a (en q u é sitio s e o r i g i n a , h a c i a d ó n d e s e e x t i e n d e , c o n q u é
se c a l m a o a c e n t ú a ) , e s t a d o a c t u a l del s í n t o m a , i n v e s t i g a c i ó n e n
particular i m p o r t a n t e c u a n d o las d i f i c u l t a d e s i n i c i a l m e n t e r e l a t a -
das c o m o motivo d e c o n s u l t a p a r e c e n estar revueltas o en vía d e
s o l u c i ó n , f e n ó m e n o s o s i t u a c i o n e s a s o c i a d a s al s í n t o m a y la g a -
3 0
nancia s e c u n d a r i a .
Se requiere discriminar los s í n t o m a s d e la e n f e r m e d a d y los ras-
gos o actitudes de la p e r s o n a l i d a d y carácter del paciente, razón
por la q u e se puntualiza sobre la a u s e n c i a o presencia de los p r o b a -
oles e v e n t o s d e s e n c a d e n a n t e s .
La repetición d e circunstancias idénticas o similares, c o i n c i d e n -
tes con la aparición o intensificación de la sintomatología, permite
dentificar la situación q u e resulta a m e n a z a n t e , trátese d e derivados
de pulsiones s e x u a l e s o agresivas, de carácter genital o p r e g e n i t a l ,
o de r e l a c i o n e s c o n o b j e t o s p r e s e n t e s d e p o s i t a r i o s d e ¡ m a g o s
arcaicos, c o n q u i e n e s se establecen vínculos que g e n e r a n diver-
sos afectos, que finalmente g e n e r a n la protesta del y o y la intensifi-
cación d e la p a t o l o g í a .
Uno d e los objetivos es detallar q u é c a m b i o s se notaron p r i m e r o
en la c o n d u c t a del individuo, c ó m o se desarrollaron y p r o g r e s a r o n .
Será n e c e s a r i o o b t e n e r i n f o r m a c i ó n s o b r e los c a m b i o s e n las
emociones y el e s t a d o d e á n i m o , saber c u á n d o se e x p r e s a r o n de
~ a n e r a p a t e n t e por p r i m e r a v e z las a c t i t u d e s e m o c i o n a l e s i n d e -
seables u o t r o s t r a s t o r n o s d e la p e r s o n a l i d a d .
C o m o indicadores d e la " e n f e r m e d a d " , s o n importantes los deta-
es a c e r c a d e c a m b i o s en la e f i c i e n c i a al t r a b a j a r , el g r a d o d e
; : : v i d a d , la c o n d u c t a , la a t e n c i ó n , el habla y la m e m o r i a . D e b e
" v e s t i g a r s e si capta las p r e g u n t a s y las n u e v a s situaciones c o m o
o hacía a n t e s d e los s í n t o m a s o c o n f l i c t o s , y si h a h a b i d o a l t e r a -
c ones en su juicio.
3 0
La ganancia secundaria constituye una expresión del funcionamiento de
i s capacidades adaptativa y sintética del yo, que aprovecha la presencia del
; -:oma para satisfacer alguna necesidades ajenas, a aquellas que originaron inicial-
~ e - : e el conflicto.
S e requiere explorar los c a m b i o s e n el gusto d e vivir, las modifi-

c a c i o n e s en sus relaciones interpersonales, sus hábitos para co-
mer y dormir, sus actividades en general y satisfacciones s e x u a l e s
habituales. A s i m i s m o , la c a p a c i d a d de t o m a r d e c i s i o n e s , a s u m i r
responsabilidades y comunicarse con otras personas.
El analista d e b e r á evaluar c ó m o f u n c i o n a el paciente, s u s habi-
lidades, áreas libres de conflicto, y en q u é á r e a de su v i d a p r e s e n t a
dificultades. T o m a r á en c u e n t a : el f u n c i o n a m i e n t o general (trabajo,
r e l a c i o n e s i n t e r p e r s o n a l e s , p r u e b a d e r e a l i d a d , s e v e r i d a d d e los
s í n t o m a s ) , las relaciones objétales (relaciones significativas, s e p a -
r a c i o n e s y p é r d i d a s , t e r a p i a s p r e v i a s , t r a n s f e r e n c i a ) , los a f e c t o s
(tolerancia y m o d u l a c i ó n de los afectos), el carácter, y la motivación
del sujeto.
A lo largo de t o d o el proceso, el terapeuta d e b e o b s e r v a r y a n a -
lizar: el l e n g u a j e q u e utiliza el p a c i e n t e p a r a o b t e n e r i n f o r m a c i ó n
s o b r e s u nivel c u l t u r a l , r e g i ó n g e o g r á f i c a d e la q u e p r o v i e n e , s u
profesión o intereses recreativos. Asimismo, tendrá datos sobre
su p r o c e s o d e p e n s a m i e n t o y lo q u e e x p r e s a por m e d i o d e é l .
T a m b i é n e s i m p o r t a n t e d e s t a c a r si e x i s t e n : t r a s t o r n o s d e la
p e r c e p c i ó n (Ilusiones, alucinaciones, s e u d o a l u c i n a c i o n e s ) , trastor-
nos del p e n s a m i e n t o (fuga d e ideas, retardo, p e r s e v e r a n c i a , proliji-
d a d , incoherencia, bloqueo), trastornos del contenido del pensamiento
( t e n d e n c i a s o ideas s o b r e d e t e r m i n a d a s , ideas delirantes, delirios,
ideas d e referencia, o b s e s i o n e s , f o b i a s ) , trastornos d e la afectivi-
d a d (afectos aplanados, depresión, angustia, tensión, pánico, afecto
i n a d e c u a d o , a m b i v a l e n c i a ) , trastornos d e la c o n c i e n c i a ( c o n f u s i ó n ,
o b n u b i l a c i ó n d e la conciencia, delirio, e s t a d o s oníricos, e s t u p o r ) , o
t r a s t o r n o s d e la m e m o r i a c o m o la a m n e s i a .
La actitud del paciente ante su p a d e c i m i e n t o es t a m b i é n revela-
d o r a : ¿ n i e g a la i m p o r t a n c i a d e s u p a d e c i m i e n t o ? , ¿ d a la i m p r e -
s i ó n d e q u e s u s i n t o m a t o l o g í a lo s a t i s f a c e ? , ¿lo s a t i s f a c e n los
e f e c t o s d e s u s s í n t o m a s s o b r e las p e r s o n a s d e q u i e n e s d e p e n -
d e ? En otras palabras, ¿hay g a n a n c i a e m o c i o n a l de su motivo d e
consulta?
T a m b i é n es importante establecer en qué medida c o m p r e n d e
la p e r s o n a s u p a d e c i m i e n t o a c t u a l y q u é e s lo q u e e s p e r a c o m o
desenlace.
S i e m p r e q u e s e describe el p a d e c i m i e n t o actual hay q u e decir
p o r q u é el p a c i e n t e h a d e c i d i d o p e d i r a y u d a e n el m o m e n t o e n
q u e lo h i z o . A m e n u d o , los p a c i e n t e s r e l a t a n q u e h a n p a d e c i d o
los s í n t o m a s por un t i e m p o p r o l o n g a d o , y no h a b í a n solicitado a y u -
d a . El h e c h o p r e c i p i t a n t e no t i e n e n a d a q u e v e r e n m u c h o s c a -
s o s c o n c a m b i o s e n los s í n t o m a s y a m e n u d o c o n s i s t e e n u n
c a m b i o s ú b i t o e n la v i d a d e l p a c i e n t e .
H a y q u e e x p l o r a r si h a n e x i s t i d o s í n t o m a s p r e v i o s del m i s m o
tipo, q u é t r a t a m i e n t o h a r e c i b i d o la p e r s o n a p a r a el p a d e c i m i e n t o
a c t u a l . A l g u n a s v e c e s es n e c e s a r i o i n v e s t i g a r e n q u é g r a d o h a
c o l a b o r a d o el p a c i e n t e d e n t r o d e los p r o c e s o s t e r a p é u t i c o s a ios
q u e h a e s t a d o s o m e t i d o (en c a s o d e q u e a s í s e a ) .
P a r a d e s c r i b i r el s i g n i f i c a d o d e los s í n t o m a s s e d e b e d e t e r -
m i n a r las n e c e s i d a d e s y f a c t o r e s o s i t u a c i o n e s s i g n i f i c a t i v a s q u e
c o n d u j e r o n a su a p a r i c i ó n . L o s s í n t o m a s p u e d e n s e r no s ó l o la
e x p r e s i ó n d e u n a e n f e r m e d a d m e n t a l , s i n o t a m b i é n un intento por
combatirla. El m é t o d o para enfocar el trastorno mental y c o m p r e n -
derlo consiste en correlacionar los s í n t o m a s del actual estado físico
y e m o c i o n a l del paciente, c o n su historia y c o n las fuerzas q u e h a n
d e s e m p e ñ a d o u n p a p e l e n la f o r m a c i ó n d e la p e r s o n a l i d a d .
K o l b ( 1 9 8 9 ) refiere q u e "los s í n t o m a s r e p r e s e n t a n la t e n t a t i v a
del p a c i e n t e a n t e g r a n d e s d i f i c u l t a d e s p a r a m a n t e n e r su e x i s t e n -
cia d e la m e j o r m a n e r a p o s i b l e " .
Ningún s í n t o m a aislado tiene valor diagnóstico, es el s í n d r o m e
( c o n j u n t o d e s í n t o m a s ) el q u e p e r m i t e llegar a la d e t e r m i n a c i ó n
de una impresión diagnóstica. Es de gran importancia considerar
que, e n la e n f e r m e d a d , la e x i s t e n c i a d e c u a d r o s c l í n i c o s p u r o s
resulta e x c e p c i o n a l . Por e s t e m o t i v o e s f u n d a m e n t a l i n v e s t i g a r
p r o f u n d a m e n t e s o b r e los m e c a n i s m o s d e d e f e n s a e m p l e a d o s p a r a
e n f r e n t a r las d e m a n d a s o p u e s t a s d e l m u n d o i n t e r n o y la r e a l i -
d a d . Identificar si é s t o s s o n : r í g i d o s , p e r m a n e n t e s o e f i c a c e s ,
para detectar si su resultado es u n a a d e c u a d a a d a p t a c i ó n o existe
la p r e s e n c i a d e un t r a s t o r n o ( p a t o l o g í a ) .
3 1
S e t o m a e n c u e n t a la r e g r e s i ó n , y a q u e s e s a b e q u e los
s u j e t o s e n b ú s q u e d a d e la r e s o l u c i ó n d e c o n f l i c t o s t i e n d e n a re-
t r o c e d e r a n i v e l e s p r e v i o s d e a d a p t a c i ó n e n los q u e l o g r a r o n , d e
m a n e r a parcial o transitoria, e n f r e n t a r c o n é x i t o o t r a s s i t u a c i o n e s
de a n s i e d a d . Por tal r a z ó n , e s i m p o r t a n t e rastrear, h a s t a d o n d e
3 1
El concepto de regresión se encuentra íntimamente relacionado con la hipóte-
sis de que el individuo cursa por diversas etapas de desarrollo psicosexuales, en su
camino hacia la adultez. Cada una de estas fases se encuentra constituida por una
rrganización pulsional y mental determinada. Cuando esta organización se ve perturbada
en alguna de las fases, ocurre una regresión, el individuo regresa a una fase previa de
a organización pulsional y yoica. La regresión sirve c o m o defensa para proteger al
ndividuo contra la ansiedad intolerable.
la m e m o r i a le permita al paciente, los a n t e c e d e n t e s y perturbacio-

n e s p r e v i a s al c o n f l i c t o q u e p r e s e n t a e n el m o t i v o d e c o n s u l t a .
Los s í n t o m a s psiconeuróticos se derivan d e un conflicto psíqui-
c o inconsciente surgidos d e e n f r e n t a m i e n t o s d e diversas fuerzas
p s í q u i c a s c o m o impulsos, d e s e o s y fantasías reprimidos de las pul-
s i o n e s i n f a n t i l e s , t a n t o s e x u a l e s c o m o a g r e s i v o s , y la e s t r u c t u r a
3 2
p s í q u i c a e n g e n d r a d a a través d e m e c a n i s m o s de identificación
por f i g u r a s p a r e n t a l e s q u e s e o p o n e n al i n g r e s o d e lo i n c o n s c i e n -
te al c o n s c i e n t e ; o b e d e c i e n d o a r a z o n e s m o r a l e s o d e a d a p t a -
c i ó n a la r e a l i d a d ( D í a z Portillo, o p . cit., p. 9 6 ) .
33
Principales síndromes clínicos
L o s s í n t o m a s d e los t r a s t o r n o s d e la p e r s o n a l i d a d r e p r e s e n t a n el
i n t e n t o del i n d i v i d u o p a r a a d a p t a r s e a la i n t e r a c c i ó n d e las f u e r -
zas psicológicas, sociales y fisiológicas que hacen presión en
él, o bien el f r a c a s o d e d i c h o i n t e n t o . T a m b i é n p u e d e n s e r v i r p a r a
retirarse d e las situaciones difíciles; m a n e j a r la a n g u s t i a o ignorar el
e s t r é s d e la v i d a .
A c o n t i n u a c i ó n s e describen los principales s í n t o m a s y rasgos
d e carácter q u e se p r e s e n t a n en las diferentes patologías y los p r i n -
3 4
cipales motivos de consulta que estos pacientes p r e s e n t a n .
Paciente obsesivo ( M a c K i n n o n , 1981)
Está envuelto en un conflicto entre obediencia y desafío que

lo c o n d u c e a u n a a l t e r n a n c i a c o n s t a n t e e n t r e las e m o c i o n e s d e
m i e d o y d e ira. M i e d o a q u e se le c a s t i g u e por u n a m a l a c o n d u c t a
e ira por a b a n d o n a r sus d e s e o s y s o m e t e r s e a la a u t o r i d a d . T i e n e n
un e x a g e r a d o sentido del deber, no p u e d e n t o m a r decisiones, s o n
perfeccionistas y rígidos.
Rasgos de carácter:
• S e d e r i v a n del c o n f l i c t o c e n t r a l a n t e s m e n c i o n a d o .
• C a r a c t e r i z a d o s por la p u n t u a l i d a d , la e s c r u p u l o s i d a d , el or-
d e n , la limpieza, el c u m p l i m i e n t o estricto d e las o b l i g a c i o n e s . Éstos
3 2
Ello, yo y superyó.
3 3
M a c K i n n o n , M. (1981). Psiquiatría clínica aplicada. México: Interamericana.
3 4
Zetzel (1968) aporta cinco claves que indicarían una patología severa: ausencia o
separación significativa de uno o de los dos padres en el primer año de vida, psicopato-
logia severa en uno o los dos padres, lesiones serias o prolongadas en la niñez, una
relación dependiente u hostil con la madre, ausencia de relaciones significativas.
9: Motivo de consulta y padecimiento actual 1
p u e d e n s e r r a s g o s s u m a m e n t e a d a p t a t i v o s y d e g r a n valor s o c i a l ,
pero dichas c o n d u c t a s no están motivadas por fuerzas s a n a s y
c o n s t r u c t i v a s s i n o por u n m i e d o s u b j e t i v o .
• O t r o c o n j u n t o d e r a s g o s p r o v i e n e del e l e m e n t o colérico del
conflicto: n e g l i g e n c i a , o b s t i n a c i ó n , d e s o r d e n .
S e defiende d e la a n s i e d a d por m e d i o del aislamiento afectivo, la

r a c i o n a l i z a c i ó n , la f o r m a c i ó n r e a c t i v a y la i n t e l e c t u a l i z a c i ó n .
El paciente o b s e s i v o suele presentar c o m o principales m o t i v o s
de c o n s u l t a , t r e s p r o b l e m a s p r i n c i p a l e s .
• La suciedad.
• El t i e m p o .
• El d i n e r o .
Por lo g e n e r a l , la " d u d a " s o b r e lo q u e p i e n s a , s i e n t e o h a c e ,

aparece constantemente, así c o m o pensamientos obsesivos
sobre u n a idea e n particular. En entrevistas iniciales niega la exis-
tencia d e p r o b l e m a s e n s u s r e l a c i o n e s s e x u a l e s o m a s t u r b a c i ó n .
Sufre d e s e n t i m i e n t o e x a g e r a d o d e d e p e n d e n c i a e i m p o t e n c i a .
En su c o n d u c t a a n t e el t e r a p e u t a , el paciente o b s e s i v o e s : c o m -
petitivo o e n c a n t a d o r , s i m p á t i c o , a t r a c t i v o , s u p e r f i c i a l m e n t e c o -
o p e r a d o r , a m a b l e , p e r o a la v e z e s e v a s i v o y f a l s o . C o n d i s i m u l o
b u s c a p r u e b a s p a r a fiarle al m é d i c o s u s a c t o s . S u e l e d a r f a l s o s
e l o g i o s . T i e n e s u s p r o p i o s o b j e t i v o s d e n t r o d e la t e r a p i a e i n t e n t a
c o n t r o l a r s u c u r s o . L a s e m o c i o n e s s o n s e c r e t a s n o s ó l o p a r a el
terapeuta, t a m b i é n p a r a sí m i s m o . S u e l e dar m u c h o s detalles insig-
nificantes. S u s relatos s o n e s t r u c t u r a d o s e n a f i r m a c i o n e s n e g a t i -
vas. Inicialmente, percibe las confrontaciones del entrevistador c o m o
absurdas, hostiles o provocativas. C o n este tipo de pacientes es
necesario ser e s p e c i a l m e n t e directos c u a n d o se trate de indagar
o profundizar en un t e m a .
Paciente histérico (MacKinnon, 1981)
E s t e t i p o d e p e r s o n a l i d a d s e e n c u e n t r a m e j o r d e f i n i d o e n las
m u j e r e s q u e e n los v a r o n e s ; s e r e c o n o c e por r a s g o s d e v a n i d a d ,
actitudes egocéntricas, dramatización y exhibicionismo. Desde
el p u n t o d e v i s t a a f e c t i v o , la m u j e r e s l á b i l , c a p r i c h o s a y c o n e x -
p l o s i o n e s e m o c i o n a l e s . L a i m a g e n q u e t i e n e d e si m i s m a e s d e
n i ñ a - m u j e r y s u s e x u a l i d a d e s u n o d e los c o n f l i c t o s p r i n c i p a l e s .
9: Motivo de consulta y padecimiento actual 101
p u e d e n ser rasgos s u m a m e n t e a d a p t a t i v o s y d e g r a n valor s o c i a l ,

pero dichas conductas no están motivadas por fuerzas sanas y
constructivas sino por un miedo subjetivo.
• O t r o c o n j u n t o d e r a s g o s proviene del e l e m e n t o colérico del
conflicto: n e g l i g e n c i a , o b s t i n a c i ó n , d e s o r d e n .
S e defiende d e la a n s i e d a d por m e d i o del aislamiento afectivo, la

r a c i o n a l i z a c i ó n , la f o r m a c i ó n r e a c t i v a y la i n t e l e c t u a l i z a c i ó n .
El paciente o b s e s i v o suele p r e s e n t a r c o m o principales motivos
de c o n s u l t a , t r e s p r o b l e m a s p r i n c i p a l e s .
• La s u c i e d a d .
• El t i e m p o .
• El d i n e r o .
Por lo g e n e r a l , la " d u d a " s o b r e lo q u e p i e n s a , s i e n t e o h a c e ,

aparece constantemente, así c o m o pensamientos obsesivos
sobre una idea e n particular. En entrevistas iniciales niega la exis-
tencia d e p r o b l e m a s e n s u s r e l a c i o n e s s e x u a l e s o m a s t u r b a c i ó n .
Sufre d e s e n t i m i e n t o e x a g e r a d o d e d e p e n d e n c i a e i m p o t e n c i a .
En su c o n d u c t a ante el t e r a p e u t a , el paciente o b s e s i v o e s : c o m -
petitivo o e n c a n t a d o r , s i m p á t i c o , a t r a c t i v o , s u p e r f i c i a l m e n t e c o -
o p e r a d o r , a m a b l e , p e r o a la v e z es e v a s i v o y f a l s o . C o n d i s i m u l o
b u s c a p r u e b a s p a r a fiarle al m é d i c o s u s a c t o s . S u e l e d a r f a l s o s
e l o g i o s . T i e n e s u s p r o p i o s o b j e t i v o s d e n t r o d e la t e r a p i a e i n t e n t a
c o n t r o l a r s u c u r s o . L a s e m o c i o n e s s o n s e c r e t a s n o s ó l o p a r a el
terapeuta, t a m b i é n p a r a sí m i s m o . S u e l e dar m u c h o s detalles insig-
nificantes. Sus relatos son e s t r u c t u r a d o s e n a f i r m a c i o n e s n e g a t i -
v a s . Inicialmente, percibe las confrontaciones del entrevistador c o m o
absurdas, hostiles o provocativas. C o n este tipo de pacientes es
necesario ser especialmente directos c u a n d o se trate de indagar
o p r o f u n d i z a r e n un t e m a .
Paciente histérico (MacKinnon, 1981)
E s t e t i p o d e p e r s o n a l i d a d s e e n c u e n t r a m e j o r d e f i n i d o e n las
m u j e r e s q u e e n los v a r o n e s ; s e r e c o n o c e por r a s g o s d e v a n i d a d ,
actitudes egocéntricas, dramatización y exhibicionismo. Desde
el p u n t o d e v i s t a a f e c t i v o , la m u j e r e s l á b i l , c a p r i c h o s a y c o n e x -
p l o s i o n e s e m o c i o n a l e s . L a i m a g e n q u e t i e n e d e si m i s m a e s d e
n i ñ a - m u j e r y su s e x u a l i d a d e s u n o d e los c o n f l i c t o s p r i n c i p a l e s .
• A u t o d r a m a t i z a c i ó n . El l e n g u a j e , el a s p e c t o f í s i c o y la c o n -
d u c t a g e n e r a l s o n d r a m á t i c o s y e x h i b i c i o n i s t a s ; la c o m u n i c a c i ó n
e s e x c e s i v a y los r e c u e r d o s d e l p a s a d o e x p r e s a n s e n t i m i e n t o y
experiencia interna. Usa en su lenguaje superlativos de m a n e r a
reiterada y estereotipada. Estos pacientes suelen ser atractivos
y c e n t r a n su i n t e r é s e n el estilo y la m o d a .
• Emocionalidad. T i e n e n dificultad para experimentar sentimien-
tos reales d e amor; sin e m b a r g o , e n u n a impresión superficial e x -
p r e s a n t o t a l m e n t e lo c o n t r a r i o . R e a c c i o n a n c o n p o c a t o l e r a n c i a
a la f r u s t r a c i ó n . T i e n e n u n a i m a g e n d e l "sí m i s m o " d e i n s e g u r i d a d
a u n q u e h a c i a el e x t e r i o r d e m u e s t r a n e q u i l i b r i o y c o n f i a n z a e n s í
mismos.
• S e d u c t i v i d a d . Las pacientes histéricas d a n la impresión d e
usar su c u e r p o c o m o i n s t r u m e n t o p a r a la e x p r e s i ó n d e c a r i ñ o y
t e r n u r a , c u a n d o e n r e a l i d a d la m o t i v a c i ó n p r o v i e n e d e l d e s e o d e
mantener aprobación, admiración, protección m á s que un sentimiento
de intimidad.
• D e p e n d e n c i a y d e s a m p a r o . G e n e r a l m e n t e s u s familiares los
consideran c o m o "niños" todavía. Estos pacientes requieren de
m u c h a a t e n c i ó n por p a r t e d e los d e m á s y no a s u m e n r e s p o n s a -
b i l i d a d de la situación en la q u e se e n c u e n t r a n . En la entrevista se
p r e s e n t a n d e s a m p a r a d o s y d e p e n d i e n t e s , son a b s o r b e n t e s en su
relación c o n el a n a l i s t a y r e s i e n t e n t o d a a m e n a z a c o m p e t i t i v a e n
la r e l a c i ó n , q u e reviste el c a r á c t e r d e la q u e entablan p a d r e e hija.
El analista es visto c o m o o m n i p o t e n t e , c a p a z de resolver t o d o s los
p r o b l e m a s , y c o m o es sustituto del padre se e s p e r a q u e cuide del
paciente y a s u m a todas las responsabilidades. De tal m o d o q u e la
ú n i c a o b l i g a c i ó n d e l p a c i e n t e es e n t r e t e n e r l o y e n c a n t a r l o , r a z ó n
por la q u e a c t ú a c o m o d e s v a l i d o . T o d o e s t o g e n e r a p r o b l e m a s
de contratransferencia que goza de una alianza omnipotente.
• C a r á c t e r d e s o r d e n a d o . F a l t a d e p r e o c u p a c i ó n por la p u n -
t u a l i d a d y d i f i c u l t a d e n la o r g a n i z a c i ó n d e la v i d a . S u t i p o d e p e n -
s a m i e n t o es i m p u l s i v o .
• S u g e s t i o n a b i l i d a d . Es e x a g e r a d a m e n t e s u g e s t i o n a b l e .
• E g o c e n t r i s m o . T i e n e u n a intensa n e c e s i d a d de afecto y a d -
miración q u e lo hace e g o c é n t r i c o y narcisista. S u s n e c e s i d a d e s
d e b e n satisfacerse d e inmediato, p o c a tolerancia a la frustración.
L a s f o r m a s e n q u e s e d e f i e n d e n a n t e la a n g u s t i a s o n : r e p r e -
sión, soñar despierta y fantasía, emocionalidad, identificación,
somatización y conversión, negación, negativa, aislamiento y
externalización.
9: M o t i v o de c o n s u l t a y p a d e c i m i e n t o a c t u a l 1 03
El paciente histérico suele presentar c o m o u n o s d e los principa-

les m o t i v o s d e c o n s u l t a los s i g u i e n t e s :
• P r o b l e m a s maritales y s e x u a l e s . La f u n c i ó n sexual suele es-

tar t r a s t o r n a d a . E n la m u j e r , la f r i g i d e z e s u n t e m o r h a c i a s u s
p r o p i o s s e n t i m i e n t o s , s e refleja e n s u s a c t i t u d e s h o s t i l e s h a c i a
otras m u j e r e s y s u d e s e o d e c o n s e g u i r p o d e r s o b r e los h o m b r e s
m e d i a n t e c o n d u c t a s s e d u c t o r a s , lo q u e r e s u l t a e n u n a i n h i b i c i ó n
sexual. La paciente usa el s e x o c o m o m e d i o para atraer y controlar
a los h o m b r e s , al q u e q u i e r e le c o l o c a r a s g o s d e u n p a d r e ideal y
o m n i p o t e n t e ; sin e m b a r g o , s i e m p r e t e m e perderlo. C o n frecuencia
se c a s a n con h o m b r e s de m á s e d a d en los que d e p o s i t a n sus f a n t a -
sías e d í p i c a s , p e r o t i e n e n n e c e s i d a d d e e v i t a r el s e x o c o m o u n a
defensa ante la castración y así e s c o g e n a un hombre que es simbóli-
c a m e n t e m á s débil q u e ellas. El v a r ó n histérico p r e s e n t a i m p o t e n c i a
y se d e f i n e por s e r u n " D o n J u a n " ; s í n t o m a s d e r i v a d o s d e u n a
i n t e n s a r e l a c i ó n c o n la m a d r e y u n a p o s i b l e h o m o s e x u a l i d a d i n -
consciente. A m b o s pacientes han f r a c a s a d o e n la resolución del
complejo d e Edipo. El marido d e la paciente histérica suele ser o b s e -
sivo p a s i v o - d e p e n d i e n t e , v e a su mujer c o m o un s í m b o l o d e posi-
ción por su atractivo; la percibe m á s c o m o una m a d r e ideal q u e
logrará s a t i s f a c e r s u s n e c e s i d a d e s s e x u a l e s d e d e p e n d e n c i a
m i e n t r a s p e r m a n e c e p a s i v o . En s u s r e l a c i o n e s i n t e r p e r s o n a l e s ,
la e s p o s a estará e n o j a d a a c a u s a de la indiferencia fría del e s p o s o ,
m i e n t r a s él e s t a r á irritado por la c o n d u c t a e x i g e n t e d e e l l a . L o s
dos c o m p i t e n por el papel de "niño m i m a d o " . En m u j e r e s e s c o m ú n
e n c o n t r a r a n s i e d a d y d e p r e s i ó n g e n e r a l i z a d a s a n t e el t e m o r d e
la p é r d i d a d e la p a r e j a , y a q u e e s t o i m p l i c a r í a p e r d e r el c o n t r o l
de i m p u l s o s .
• Síntomas somáticos. A b a r c a n sistemas múltiples de órga-
nos, q u e e m p i e z a n e n la a d o l e s c e n c i a y s u b s i s t e n d u r a n t e t o d a
la v i d a . Por e j e m p l o , : d o l o r e s d e c a b e z a , d e e s p a l d a y d e gar-
ganta, gripes, alergias, etcétera.
• D r a m a t i s m o o s e d u c t i v i d a d . El p a c i e n t e h i s t é r i c o s e s i e n t e
aliviado d e poder describir su dolencia d e m a n e r a d r a m á t i c a u s a n -
do un l e n g u a j e v i v i d o . P r e f i e r e u n t e r a p e u t a del s e x o o p u e s t o .
• Distorsiones o e x a g e r a c i o n e s : suele aportar datos irrelevan-
tes sobre la e n f e r m e d a d d a n d o c o m o resultado la obtención de po-
cos datos históricos y sin sentido c r o n o l ó g i c o . C o n t r a d i c e detalles y
a ñ a d e e x a g e r a c i o n e s al relatar la h i s t o r i a por s e g u n d a v e z .
La c o n d u c t a d e los pacientes histéricos a n t e el t e r a p e u t a es c o n

frecuencia de un contacto instantáneo, relación emocional apa-
rente, c o n halagos y elogios. La transferencia suele ser positiva en
las p r i m e r a s e n t r e v i s t a s y a d o p t a un p a p e l e r ó t i c o .
Paciente fóbico (MacKinnon, 1981)
La p e r s o n a fóbica se enfrenta a su conflicto y a n s i e d a d e m o c i o -

nales interiores intentando reprimir sus p e n s a m i e n t o s e impulsos
inquietantes. Si esta represión falla, d e s p l a z a su conflicto a un lugar
o m u n d o e x t e r i o r . La s i t u a c i ó n e x t e r n a r e p r e s e n t a p s i c o l ó g i c a -
m e n t e s u c o n f l i c t o interior; e s e s t a e v i t a c i ó n la q u e c o n s t i t u y e la
e s e n c i a d e la f o b i a . El s í n t o m a e s p e c í f i c o e s u n a c o n d e n s a c i ó n
simbólica que incluye aspectos tanto de deseo o impulsos prohi-
b i d o s c o m o d e t e m o r i n c o n s c i e n t e q u e i m p i d e su s a t i s f a c c i ó n
d i r e c t a . L a s d e f e n s a s f ó b i c a s c o n d u c e n a u n a c o n s t r i c c i ó n d e la
p e r s o n a l i d a d e n d o n d e el p a c i e n t e a b a n d o n a la l i b e r t a d y a c t i v i -
d a d p l a c e n t e r a p a r a e v i t a r la a n s i e d a d . E n o c a s i o n e s s u s t i t u y e
u n a f o b i a por otra. Las fobias se presentan e n los niños d e m a n e r a
natural y u n i v e r s a l .
• E n v i d i a , p r e o c u p a c i ó n por s u s e g u r i d a d , p a r e c e m á s u n a
persona temeraria que temerosa.
• N e c e s i d a d d e a f i r m a c i ó n a n t e los s u p e r i o r e s .
• Evita responsabilidad.
• P o c a c o n f i a n z a e n sí m i s m o y p o c a t o l e r a n c i a a n t e la a n -
siedad.
El paciente fóbico suele presentar c o m o unos d e los principales

motivos de consulta:
• El o b j e t o f ó b i c o . El c o m p a ñ e r o f ó b i c o t i e n d e a " c o n t a g i a r s e "
d e las f o b i a s d e l p a c i e n t e , por lo q u e a la l a r g a p u e d e s e r un
o b s t á c u l o p a r a el t r a t a m i e n t o .
• S o b r e e s t i m a c i ó n d e los peligros del m u n d o real y e m o c i o n a l .
• A m e n u d o p r e s e n t a n rituales m á g i c o s , p e r o los o c u l t a n a n t e
el t e r a p e u t a .
S e d e f i e n d e d e la a n s i e d a d p r i n c i p a l m e n t e por m e d i o d e e v i -
tación, desplazamiento, simbolización, proyección, identificación,
conducta contrafóbica, negación.
L a c o n d u c t a d e l p a c i e n t e a n t e el t e r a p e u t a e s c o o p e r a d o r a ,
b u s c a el t r a t a m i e n t o d e m a n e r a a c t i v a , p e r o lo o c u l t a a n t e los
demás, tiene deseo de hablar de sus problemas, va en busca de
alivio, el s i l e n c i o y la r e s i s t e n c i a s u r g e n d e s p u é s d e las p r i m e r a s
e n t r e v i s t a s . En o c a s i o n e s m u e s t r a n a n s i e d a d a n t e las e n t r e v i s -
tas i n i c i a l e s .
El t e r a p e u t a n o d e b e i n t e r p r e t a r al p a c i e n t e h a s t a e t a p a s m á s
a v a n z a d a s del tratamiento. El paciente m u e s t r a n e c e s i d a d d e ser
tranquilizado. Necesita que se le ayude a reconocer sus e m o c i o n e s .
Paciente deprimido (MacKinnon, 1981)
L o s s í n d r o m e s d e p r e s i v o s i m p l i c a n u n t r a s t o r n o a f e c t i v o , re-
traso y c o n s t r i c c i ó n d e p r o c e s o s d e p e n s a m i e n t o , e s p o n t a n e i -
dad lenta y reducida d e la c o n d u c t a . P u e d e mostrar inhibición en su
actividad m o t o r a h a s t a p o d e r llegar al e s t u p o r . L a v e r b a l i z a c i ó n
es de ritmo lento, carente d e fluidez, e s c a s a , se e x p r e s a en un t o n o
de v o z b a j o , e n o c a s i o n e s d i f í c i l m e n t e a u d i b l e , a c o m p a ñ a d o d e
escasos movimientos y gestos.
S i e n t e a m e n a z a al a m o r p r o p i o y la c o n f i a n z a e n sí m i s m o .
La a u t o i m a g e n y a u t o e s t i m a d e l p a c i e n t e e s t á n d i s m i n u i d a s . A l -
gunos pacientes d e p r e s i v o s tienden al suicidio. Por lo c o m ú n tienen
un p a r i e n t e d e p r e s i v o .
S e d e f i e n d e d e la a n s i e d a d por m e d i o d e la i d e n t i f i c a c i ó n e
n t r o y e c c i ó n , el a i s l a m i e n t o , la n e g a t i v a .
• Pasividad.
• Indiferencia.
• Masoquismo.
• Conductas autodestructivas.
• Pesimismo.
• Falta de e s p o n t a n e i d a d .
El p a c i e n t e d e p r e s i v o s u e l e p r e s e n t a r c o m o u n o s d e los p r i n -
cipales m o t i v o s d e c o n s u l t a los s i g u i e n t e s :
• Relaciones sociales empobrecidas.

• Preocupación hipocondriaca.
• Baja de su estado de ánimo.
• Tristeza, melancolía o desesperación y angustia.
• Tensión, miedo y culpabilidad.
• P é r d i d a d e l i n t e r é s por la v i d a .
• Dificultad para dormir, fatiga, pérdida de apetito, pérdida

d e libido. E x i s t e d e s a p r o b a c i ó n h a c i a su p e r s o n a . El i n d i v i d u o
a c o n g o j a d o r e s p o n d e a u n a p é r d i d a real.
La c o n d u c t a d e los pacientes d e p r i m i d o s e s c o n distancia e m o -

c i o n a l . El paciente quiere q u e el t e r a p e u t a cuide de él, se m u e s t r a
s u m a m e n t e d e p e n d i e n t e . S u m i r a d a s e d i r i g e al v a c í o . S e q u e j a
c o n facilidad, es autoflagelante. Por lo general llega a c o m p a ñ a d o d e
un familiar o c o n o c i d o . Los d e p r i m i d o s m á s g r a v e s rara v e z l l o r a n .
E n e s t o s c a s o s , el e n t r e v i s t a d o r d e b e s e r a c t i v o .
El tratamiento se b a s a en d o s principios f u n d a m e n t a l e s : el alivio
del s u f r i m i e n t o y la c u l p a , el e s t í m u l o d e e s p e r a n z a y p r o t e c c i ó n
f r e n t e al a t e n t a d o del p a c i e n t e s o b r e sí m i s m o .
El paciente sociopático (MacKinnon, 1981)
La c o n d u c t a es sociopática c u a n d o la satisfacción d e motivos

b á s i c o s es p r e d o m i n a n t e . Las f u n c i o n e s de control y regulación del
y o s o n deficientes, b u s c a satisfacción inmediata c o n p o c a c o n s i -
d e r a c i ó n h a c i a el " o t r o " . L o s o b j e t i v o s p r i n c i p a l e s e n la c o n d u c t a
s o c i o p á t i c a s o n evitar la a n s i e d a d c u a n d o hay frustración y prote-
g e r al y o d e s e n t i m i e n t o s d e i n a d e c u a c i ó n . S o n c o m u n e s las
a d i c c i o n e s . S u s v í n c u l o s a f e c t i v o s s o n p a r c i a l e s , utiliza los o b j e -
tos c o m o m e d i o y no c o m o fin. T e m e la pasividad e n sus relaciones
interpersonales. Es posible q u e se identifiquen perversiones.
• T i e n e por o b j e t o la s a t i s f a c c i ó n d e los i m p u l s o s .
• Afectividad superficial.
• Poca capacidad para tolerar ansiedad.
• Evita la f r u s t r a c i ó n .
• E l u d e la r e s p o n s a b i l i d a d .
• Siente poca ansiedad y culpa.
• Presenta superficialidad.
• N e c e s i t a c a s t i g a r a los q u e q u i e r e .
• E v i t a d e s i l u s i o n e s , por lo q u e t i e n d e a m e n t i r .
• Es manipulador, encantador, amable.
El p a c i e n t e s o c i o p á t i c o por lo g e n e r a l n o a s i s t e por v o l u n t a d
p r o p i a . B u s c a el alivio d e s e n t i m i e n t o s d e d o l o r , c o m o d e p r e s i ó n
y c o m p l i c a c i o n e s s e c u n d a r i a s a las adicciones. S e d e f i e n d e de la
a n s i e d a d por m e d i o de la n e g a c i ó n , la p r o y e c c i ó n , la d e v a l u a c i ó n ,
la r a c i o n a l i z a c i ó n , la i n t e l e c t u a l i z a c i ó n , el d e s p l a z a m i e n t o .
9: M o t i v o de c o n s u l t a y p a d e c i m i e n t o actual
El paciente psicosomático ( M a c K i n n o n , 1981)
No es una e n t i d a d clínica única y a q u e tanto sus s í n t o m a s c o m o

su p s i c o d i n a m i a son s u m a m e n t e variadas. El paciente sufre d e sín-
t o m a s f í s i c o s p e r o n o o r g á n i c o s , los s í n t o m a s s o n d a d o s por
c o n f l i c t o s e m o c i o n a l e s . E x p e r i m e n t a la e n f e r m e d a d c o m o castigo,
pero el d o l o r e s p e r c i b i d o c o m o real.
• Es m a n i p u l a d o r , d e p e n d i e n t e , p a s i v o .
• Tiene resentimiento crónico, gratificación de ganancias se-
cundarias.
• Por lo general c a r e c e de c o n c i e n c i a de sufrimiento psíquico,
necesaria para permitir un a c e r c a m i e n t o fluido y fácil en t é r m i n o s d e
la entrevista p s i c o d i n á m i c a .
El sufrimiento físico, c o n s c i e n t e , se m a n t i e n e a i s l a d o d e los
c o n f l i c t o s p s í q u i c o s q u e lo p r o d u c e n , g r a c i a s el e s f u e r z o d e la
r e p r e s i ó n a t r a v é s d e la s o m a t i z a c i ó n .
A e s t o s p a c i e n t e s e s i m p o r t a n t e q u e s e les d é i n f o r m a c i ó n
s o b r e c ó m o se v a a t r a b a j a r e n el t r a t a m i e n t o , y a q u e por lo g e -
neral s o n e n v i a d o s por m é d i c o s c o n la c o n s i g n a d e : " A s i s t e a
t e r a p i a p a r a q u e s e te q u i t e n los s í n t o m a s , y a q u e no t i e n e n q u e
ver c o n u n a c u e s t i ó n o r g á n i c a " . Por ello t e r m i n a n c o n c e p t u a l i z a n -
do al analista c o m o una especie d e brujo q u e hará d e s a p a r e c e r s u s
s í n t o m a s m á g i c a m e n t e . Es necesario explicarles q u e su p a d e c i -
miento tiene relación con diversos afectos que no p u e d e d e s c a r g a r
en f o r m a a d e c u a d a , y q u e por ello b u s c a n salida a t r a v é s d e s u
organismo.
El p a c i e n t e p s i c o s o m á t i c o s u e l e p r e s e n t a r c o m o u n o s d e los
p r i n c i p a l e s m o t i v o s d e c o n s u l t a los s i g u i e n t e s :
• Asistencia a sus síntomas físicos y emocionales.

• Sentimientos de d e s a m p a r o .
• Falta de e s p e r a n z a y d e s e s p e r a c i ó n .
• Suele presentarse deprimido.
S e d e f i e n d e d e la a n s i e d a d por m e d i o d e la s o m a t i z a c i ó n .
La c o n d u c t a d e e s t e t i p o d e p a c i e n t e es difícil y f r u s t r a n t e .
Está d i s p u e s t o a s e g u i r el c o n s e j o d e l t e r a p e u t a , c o n f í a e n él
pero s o l i c i t a d i a g n ó s t i c o s . N o r e s p o n d e b i e n a s i l e n c i o s d e m a -
siado p r o l o n g a d o s . I n c l u y e r e s p u e s t a s f i s i o l ó g i c a s o m o t o r a s
durante las e n t r e v i s t a s .
Paciente con un trastorno de la personalidad narcisista
E s t e paciente no suele asistir a t r a t a m i e n t o por sí m i s m o , por lo

g e n e r a l llega a c o n s u l t a r e f i r i e n d o q u e a s i s t e p o r q u e a l g u i e n m á s
le p i d i ó q u e lo h i c i e r a .
• Es egocéntrico.
• Su capacidad para a m a r se encuentra debilitada.
• T i e n e c o m o expectativa principal q u e o t r o s lo a m e n y a d m i -
ren; sin e m b a r g o , contradice su c o n d u c t a porque es poco
e m p á t i c o con los d e m á s .
• T i e n d e a idealizar a la p e r s o n a d e quien e s p e r a tributo y suele
despreciar y d e v a l u a r a q u i e n e s no lo a d m i r a n .
La r e l a c i ó n t e r a p é u t i c a e s c o m p l i c a d a p o r q u e el n a r c i s i s t a
d e s e a p o s e e r y c o n t r o l a r al o t r o , a u n q u e la f a c h a d a e s d e e n c a n -
to y v i n c u l a c i ó n .
Paciente esquizofrénico (MacKinnon, 1981)
P u e d e p r e s e n t a r u n a g r a n v a r i e d a d d e s i n t o m a t o l o g í a s . En el
esquizofrénico, el b l o q u e o del p e n s a m i e n t o se e x p r e s a por interrup-
c i o n e s s ú b i t a s d e la p l á t i c a , q u e c o r r e s p o n d e a la e m e r g e n c i a d e
afectos e ideas contradictorios. Pueden expresarse también a
t r a v é s d e lapsus y disociación ideoafectiva. A v e c e s se e n c u e n t r a n
e n su discurso n e o l o g i s m o s , palabras al parecer inventadas; t a m -
bién se detecta lenguaje incoherente, d e s o r g a n i z a d o y a p a r e n t e -
m e n t e falto d e propósito, d e b i d o a la regresión del f u n c i o n a m i e n t o
35
psíquico del p r o c e s o s e c u n d a r i o al p r i m a r i o (Arieti, 1965). Existe
un trastorno e n la regulación d e sus afectos o e m o c i o n e s . La e x p e -
riencia e m o c i o n a l subjetiva está por lo general a p l a n a d a , tiene difi-
c u l t a d p a r a e x p r e s a r r e s p u e s t a s e m o c i o n a l e s . C u a n d o e m e r g e la
emocionalidad, lo hace a m e n u d o exagerada. C u a n d o surge el afecto
e s t á dirigido a un objeto p o c o u s u a l , por e j e m p l o , a u n a m a s c o t a o
alguna cosa en particular.
3 5
Proceso primario se refiere a un tipo de pensamiento primitivo, regido por las
leyes de la lógica arcaica, cuya meta es la realización de deseo. Se encuentra dominado
por las emociones y se caracteriza por hacer uso de la condensación, el desplazamiento y
la simbolización, que permite el libre paso y la descarga masiva de energía psíquica en
fantasías. Trabaja en el campo de lo inconsciente, mientras que el secundario trabaja
con conceptos, en la conciencia, es lógico y utiliza cantidades mínimas de energía neutra-
lizada, por lo que puede operar introduciendo una d e m o r a considerable, condición del
p e n s a m i e n t o lógico.
9: Motivo de c o n s u l t a y p a d e c i m i e n t o actual
• S o n p e r s o n a s solitarias y d i s g u s t a d a s , la a u s e n c i a d e placer
c a r a c t e r i z a s u v i d a ; e x p e r i m e n t a n c o n f l i c t o interior a c e r c a d e s u
misma existencia.
• Muestran dificultad para ordenar sus pensamientos, su
atención está disminuida, tienen pensamiento concreto y suelen
trastornar las c o n e x i o n e s entre palabras, a las c u a l e s les atribuyen
significados especiales.
• D e d i c a n g r a n parte d e s u t i e m p o a fantasías q u e tienen poco
contacto c o n el m u n d o exterior. La religiosidad es c o m ú n , tienen
p e n s a m i e n t o m á g i c o e n f o r m a d e misticismo y p e r c e p c i ó n e x t r a -
sensorial. Esta patología se caracteriza por la presencia d e alucina-
ciones, la falta d e p e r c e p c i ó n d e i m p u l s o s internos y su dificultad
para establecer identidad personal.
• S e d e f i e n d e n d e la a n s i e d a d por m e d i o d e a i s l a m i e n t o e m o -
cional, alucinaciones, proyección y negación.
El paciente esquizofrénico por lo general no asiste por v o l u n t a d

p r o p i a , e s t r a í d o a c o n s u l t a por un f a m i l i a r . M u e s t r a d i f i c u l t a d
para d e s c r i b i r s u d o l e n c i a p s i c o l ó g i c a , por lo g e n e r a l d i v a g a o s e
m u e v e sin un objetivo fijo. Da d e s c r i p c i o n e s reiterativas y s e obser-
va en él agitación e m o c i o n a l a g u d a . Es c o m ú n q u e el d e t o n a n t e
para asistir a c o n s u l t a s e a a l g ú n c a m b i o en su v i d a (los
e s q u i z o f r é n i c o s n o t o l e r a n el c a m b i o ) .
L o s p r i n c i p a l e s m o t i v o s d e c o n s u l t a s o n los s i g u i e n t e s :
• Alucinaciones, ilusiones, ideas delirantes.

• Conflicto entre independencia y dependencia.
• Aislamiento social, d e s c o n f i a n z a , m i e d o a la intimidad, temor,
inadaptación social, sentimientos hostiles y de enojo que perci-
De c o m o a b r u m a d o r e s .
• A g r e s i ó n y l u c h a por el p o d e r .
• Es c o m ú n q u e h a b l e d e un " s e c r e t o " .
Su c o n d u c t a refiere falta d e iniciativa y m o t i v a c i ó n , es d e s o r g a -

nizada e inapropiada c o n objetivos ajenos. Presenta dificultad p a r a
establecer alianza terapéutica.
36
Paciente con trastorno de la personalidad esquizoide
Asiste a tratamiento porque se siente solo, incomprendido y

aislado. Suele ser tímido y reservado. Estos pacientes tienen
3 6
Kolb, L, op. cit.
11 o Entrevista, historia clínica, patología frecuente
s e n t i m i e n t o d e i n f e r i o r i d a d y d e i n c o m o d i d a d e n las r e l a c i o n e s
i n t e r p e r s o n a l e s . E n la n i ñ e z por lo g e n e r a l e s c o n s i d e r a d o " n i ñ o
r a r o " . E n la a d o l e s c e n c i a e s v o l u n t a r i o s o , d e s o b e d i e n t e , t e s -
t a r u d o , c a p r i c h o s o , irritable y s e o f e n d e c o n facilidad. S e resiste a
los c o n s e j o s , la s u p e r v i s i ó n o las c o r r e c c i o n e s .
Paciente con trastorno de la personalidad paranoide

(Kolb, 1989)
D e s c o n f í a d e los d e m á s y s o s p e c h a d e s u s i n t e n c i o n e s . Es
egocéntrico, no tiene c o n c i e n c i a d e sus propios i m p u l s o s agresi-
v o s . El t e m o r y la d e s c o n f i a n z a d e l s e x o o p u e s t o le i m p i d e n e s -
tablecer una relación amorosa. Existen deseos homosexuales
i n c o n s c i e n t e s . S u nivel d e f a n t a s í a e s e l e v a d o .
• Grandiosidad, omnipotencia.
• D i f i c u l t a d p a r a a c e p t a r d i s c u l p a s d e los d e m á s , c o n f u n d e
el p e r d ó n c o n la c o n f e s i ó n d e h a b e r s e e q u i v o c a d o .
• Siente envidia y celos q u e p r o v o c a n q u e sus relaciones inter-
personales se encuentren obstaculizadas. Suele ser pesimista,
i n c a p a z de solicitar cariño, no cree e n su éxito, es i n s e n s i b l e .
El p a c i e n t e p a r a n o i d e s u e l e p r e s e n t a r c o m o u n o s d e los p r i n -
c i p a l e s m o t i v o s d e c o n s u l t a los s i g u i e n t e s :
• Se encuentra tenso, ansioso, inseguro, solitario.

• S e s i e n t e t o r p e e i n c ó m o d o a n t e las r e l a c i o n e s s o c i a l e s ,
e s d e s c o n f i a d o , tiene la impresión de no ser querido y a c e p t a d o por
el m u n d o .
• Puede presentar depresión y masoquismo.
• Las i d e a s s u i c i d a s s o n c o m u n e s , a s í c o m o las i d e a s d e l i -
rantes de celos.
• T a m b i é n e s c o m ú n la h i p o c o n d r í a .
S e defiende d e la a n s i e d a d por m e d i o de la p r o y e c c i ó n , la n e g a -
c i ó n y la i d e n t i f i c a c i ó n p r o y e c t i v a . L a c o n d u c t a d e los p a c i e n t e s
p a r a n o i d e s p r e s e n t a r e s i s t e n c i a al t r a b a j o t e r a p é u t i c o , e x i s t e u n a
n e g a c i ó n del p r o b l e m a d e consulta, se niega a hablar. T i e n e una mi-
r a d a fija al a m b i e n t e c i r c u n d a n t e .
Niega tener r e s p u e s t a s e m o c i o n a l e s ; sin e m b a r g o , su principal
e m o c i ó n es d e enojo, d e s c o n f i a n z a y t e m o r al rechazo. C u a n d o se
le contradice r e s p o n d e c o n discusiones a c a l o r a d a s y c o n actitudes
a g r e s i v a s y rígidas, q u e lo llevan a denigrar y d e v a l u a r al "otro".
9: M o t i v o d e c o n s u l t a y p a d e c i m i e n t o a c t u a l
En la p a r a n o i a hay delirio d e p e r s e c u c i ó n , delirio de g r a n d e z a ,

e r o t o m a n í a , delirio s o m á t i c o y delirio d e c e l o s .
Conclusión
La investigación d e la s i n t o m a t o l o g í a , q u e d e t e r m i n a la e v o l u c i ó n
del p a d e c i m i e n t o d e s d e s u inicio h a s t a el m o m e n t o a c t u a l , s e
e n c u e n t r a e s t r e c h a m e n t e v i n c u l a d a c o n las circunstancias q u e ro-
dearon la e m e r g e n c i a del desequilibrio actual, y a m e n u d o c o n las
q u e a c e n t ú a n y d i s m i n u y e n los s í n t o m a s , así c o m o c o n f e n ó m e n o s
asociados. Esta b ú s q u e d a es importante p o r q u e permite detectar la
eficacia o deficiencia del y o para enfrentar el conflicto q u e c u l m i n a
con la aparición d e uno o varios s í n t o m a s , d e p e n d i e n d o tanto d e los
recursos del sujeto, c o m o d e las o p o r t u n i d a d e s q u e brinda su m e -
dio a m b i e n t e p a r a d i s p a r a r las t e n s i o n e s , lo c u a l f i n a l m e n t e s u -
c u m b e e n la c a p a c i d a d d e a d a p t a c i ó n d e l i n d i v i d u o .
Es i n d i s p e n s a b l e realizar u n a s e m i o l o g í a d e los s í n t o m a s ,
que el p a c i e n t e p r o p o r c i o n e la e t i o l o g í a d e é s t o s , q u e r e l a c i o n e
m o m e n t o s e n los c u a l e s a p a r e c e n o d e s a p a r e c e n , c u á n d o v a n e n
i n c r e m e n t o o d e c r e m e n t o y q u é otros f e n ó m e n o s los a c o m p a ñ a n .
El c o n o c i m i e n t o d e tales recursos es u n a h e r r a m i e n t a f u n d a m e n t a l
para la v a l o r a c i ó n d i a g n ó s t i c a y la i n d i c a c i ó n t e r a p é u t i c a .
E s t a m b i é n i m p o r t a n t e d e t e c t a r el g r a d o d e r e s p o n s a b i l i d a d
que a d q u i e r e el p a c i e n t e a n t e s u p a d e c i m i e n t o , y a q u e p e r m i t e
detectar s e n t i m i e n t o s d e culpa, q u e s e e x p r e s a n m e d i a n t e autorre-
proches en o c a s i o n e s injustificados, o bien m e d i a n t e la p r o y e c c i ó n
de la responsabilidad a otras p e r s o n a s . En otros c a s o s , en c a m b i o ,
e n c o n t r a m o s pacientes c o n una excelente c a p a c i d a d d e introspec-
ción, q u e les permite e n t e n d e r a la perfección el g r a d o en el q u e él y
los d e m á s i n t e r v i e n e n e n su c o n f l i c t o .
Por ú l t i m o , sí e n el c u r s o d e l relato d e l m o t i v o d e c o n s u l t a y el
p a d e c i m i e n t o a c t u a l , al a n a l i s t a no le q u e d a c l a r a la o p i n i ó n d e l
paciente con respecto a su sintomatología, se debe investigar
q u é p i e n s a d e e l l a , si la s i e n t e m u y g r a v e y a m e n a z a n t e o s i , por
el c o n t r a r i o , n i e g a s u i m p o r t a n c i a y r e p e r c u s i o n e s s o b r e s u v i d a
cotidiana o, incluso, si, c o m o es c o m ú n en las psicosis, niega por
c o m p l e t o la presencia de la e n f e r m e d a d m e n t a l . C o n esta b ú s q u e d a
se p r e t e n d e o b t e n e r n o s ó l o el s i g n i f i c a d o y las r e l a c i o n e s q u e
t i e n e n el s í n t o m a o c o n f l i c t o , s i n o p o s i b l e s f a l l a s e n el j u i c i o d e
realidad.
La c a p a c i d a d de respuesta del entrevistador al tipo d e relación

q u e el paciente es c a p a z de establecer, v a r í a s e g ú n el tipo de per-
s o n a l i d a d y el m o m e n t o vital e n el q u e s e e n c u e n t r a i n m e r s o .
Bibliografía
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Serrano, A. & Fernández, A. (1995). El examen neuropsicológico, manual
para el psicólogo clínico. México: Plaza y Valdés-Universidad Ibero-
americana.
10
H i s t o r i a familiar
Brenda Morales
E
l apartado d e historia familiar es f u n d a m e n t a l para conocer-
la p s i c o d i n a m i a del p a c i e n t e , y a q u e e n é s t e s e c o n c e n -
t r a n los d a t o s s o b r e el c o n t e x t o f a m i l i a r e n el q u e s e h a
d e s a r r o l l a d o , a s í c o m o los m i e m b r o s d e la f a m i l i a q u e h a n s i d o
m o d e l o s de identificación de m u c h a s d e las c o n d u c t a s , actitudes,
v i s i o n e s , ideas, características, habilidades y d e m á s c u a l i d a d e s del
paciente. El c o n o c i m i e n t o d e t o d o ello nos a y u d a r á a c o n o c e r mejor
a la p e r s o n a q u e a c u d e a p s i c o a n á l i s i s .
3 7
Tal y c o m o c o m e n t a la d o c t o r a Luisa R o s s i , el t r a t a m i e n t o
p s i c o a n a l í t i c o s e inicia c o n las l l a m a d a s " e n t r e v i s t a s d e e v a l u a -
c i ó n " . É s t a s s i r v e n p a r a e s t a b l e c e r la r e l a c i ó n t e r a p é u t i c a , a s í
c o m o para obtener la cantidad ó p t i m a y a d e c u a d a d e material q u e le
p e r m i t a al t e r a p e u t a e l a b o r a r la h i s t o r i a c l í n i c a d e l s u j e t o , f o r m u -
lar s u p s i c o d i n a m i a y lograr, d e tal m o d o , s u p r o p ó s i t o p r i n c i p a l
que consiste en el establecimiento de un diagnóstico, bajo el cual se
guiará el t r a t a m i e n t o del sujeto. Por tanto, es m u y importante obte-
ner en dichas entrevistas la m a y o r c a n t i d a d de información posible
a c e r c a d e la v i d a e h i s t o r i a f a m i l i a r del p a c i e n t e .
Si b i e n se p r e t e n d e q u e e n las e n t r e v i s t a s d e e v a l u a c i ó n la
información q u e el paciente proporcione s e a pertinente y significati-
va para su diagnóstico y tratamiento, se buscará-indagar datos q u e
nos a y u d e n a c o m p r e n d e r tanto su entorno y contexto familiar, c o m o
las relaciones de objeto q u e h a establecido. Lo m i s m o ocurre c u a n -
do, e n el c a s o de los niños, a d o l e s c e n t e s o pacientes c u y a disponi-
bilidad d e información está reducida a c a u s a de algún p a d e c i m i e n t o
en específico (psicóticos, autistas, d e m e n c i a senil, entre otras), esta
i n f o r m a c i ó n t e n g a q u e s e r p r e s e n t a d a por a l g ú n f a m i l i a r .
3 7
Rossi, L. (1991-93). Dinámica de la entrevista psicoanalítica. Historias clínicas.
Revista de la Sociedad Psicoanalítica de México, A.C. 3 (5), 2 4 2 . En G R A D I V A .
3 (5), 241-24. En G R A D I V A .
113
3 8
P a r a K o l b , el p r o p ó s i t o d e e s t o s p r i m e r o s e n c u e n t r o s e n t r e
a n a l i s t a y paciente consisten e n descubrir el origen y la evolución
d e los t r a s t o r n o s d e la p e r s o n a l i d a d q u e p u e d a n interferir e n la
f e l i c i d a d , las s a t i s f a c c i o n e s , la e f i c i e n c i a o la a d a p t a c i ó n f a m i l i a r
y, por consiguiente, social del paciente. De esta m a n e r a , se b u s c a
obtener u n a valoración global del sujeto, m e d i a n t e u n a perspectiva
biográfico-histórica d e la p e r s o n a l i d a d . En c o n s e c u e n c i a , el analis-
ta d e b e r á i n t e n t a r r e c o n s t r u i r la c o n d u c t a del p a c i e n t e , p a r a q u e
se d e s e n m a r a ñ e la historia d e su neurosis o psicosis, p r o v o c a n d o
así la o b t e n c i ó n d e la m a y o r información posible a c e r c a d e las in-
fluencias, cualesquiera que éstas sean.
Obtener la información no es tarea fácil. Muchos, c o m o MacKinnon
3 9
y M i c h e l s , h a b l a n d e la e n t r e v i s t a c o m o un " a r t e " ; sin e m b a r g o ,
h a y v a r i o s t e m a s q u e p u e d e n a p r e n d e r s e y q u e f a c i l i t a r á n la
h a b i l i d a d d e l e n t r e v i s t a d o r . Es i m p o r t a n t e d e s t a c a r q u e e n las
entrevistas d e b e r e m o s a j u s t a m o s a la regla f u n d a m e n t a l del Psi-
coanálisis, la "asociación libre", es decir, las p r e g u n t a s q u e h a g a -
m o s h a b r á n d e s e r lo s u f i c i e n t e m e n t e a b i e r t a s c o m o p a r a q u e el
paciente t e n g a la libertad d e e x p r e s a r s e . De igual m a n e r a , la f o r m a
en q u e irá s u r g i e n d o la i n f o r m a c i ó n a p o r t a r á d a t o s i m p o r t a n t e s
s o b r e la p s i c o d i n a m i a del paciente, su m a n e r a d e pensar, d e sentir,
de r e l a c i o n a r s e y d e a c t u a r , e n t r e o t r o s .
4 0
S e g ú n F r e u d , el c o n o c i m i e n t o d e la historia clínica es parte del
t r a t a m i e n t o y no un p a s o p r e v i o al m i s m o . S i g u i e n d o e s t a l í n e a
de p e n s a m i e n t o en uno de sus casos más importantes ("Dora"),
a f i r m ó lo s i g u i e n t e :
De la naturaleza misma del material del psicoanálisis, resulta que en

nuestros historiales patológicos deberemos dedicar tanta atención a
las circunstancias puramente humanas y sociales de los enfermos,
como a los datos somáticos y a los síntomas patológicos. Ante todo
dedicaremos interés preferentemente a las circunstancias familia-
4
res de los enfermos. '*
3 8
Kolb, L . C ( 1 9 7 6 ) . Psiquiatría clínica moderna. M é x i c o : Editorial La P r e n s a
Médica Mexicana.
3 9
M a c K i n n o n , R. (1981). Psiquiatría clínica aplicada. México: Interamericana.
4 0
Freud, S. (1996). "Análisis fragmentario de una histeria. C a s o Dora" (1901). En
Obras Completas (pp. 9 3 3 - 1 0 0 2 ) (Trad. López Ballesteros y de Torres L.). Madrid:
Biblioteca Nueva.
41
Idem.
1 0: H i s t o r i a f a m i l i a r
4 2
Es frecuente encontrar este p e n s a m i e n t o F r e u d , y a q u e por
m e d i o d e s u s e s t u d i o s c o n c l u y ó q u e e n t r e la p s i c o l o g í a i n d i v i -
d u a l y la p s i c o l o g í a d e g r u p o n o h a y d i f e r e n c i a a l g u n a p o r q u e e n
a m b a s h a b l a m o s d e la relación d e una p e r s o n a c o n otra. El h o m b r e
por naturaleza se establece e n g r u p o s , y es este g r u p o el q u e le h a
d a d o el sentido de pertenencia e identidad por un lado y, por otro, el
que lo ha llevado a reprimir sus impulsos s e x u a l e s y agresivos. Para
4 3
F r e u d , la psicología de las m a s a s es la psicología m á s antigua del
ser h u m a n o , d e a h í q u e p o d a m o s c o n s i d e r a r q u e la familia, al ser
la célula base d e t o d a s o c i e d a d , e s , por tanto, la base d e t o d o g r u p o
y d e la p s i c o l o g í a i n d i v i d u a l .
4 4
N o e n v a n o L a u r o E s t r a d a I n d a relata c ó m o el e n f o q u e d e
i n v e s t i g a c i ó n p r i n c i p a l m e n t e i n d i v i d u a l , por lo g e n e r a l u t i l i z a d o
en el psicoanálisis clásico p a r a registrar el m o v i m i e n t o psíquico del
adulto, se ha ampliado y modificado para valorar y medir los e l e m e n -
tos q u e se encierran en f e n ó m e n o s c o m o la relación d e la pareja
m a d r e - b e b é ; e s t o incluye f o r z o s a m e n t e a la m a d r e e n la órbita
simbiótica en la que transcurren los primeros años del niño, así c o m o
al p a d r e , q u i e n s e e n c u e n t r a i n m e r s o d e s d e el p r i n c i p i o e n u n a
m u l t i p l i c i d a d d e í n t e r r e l a c i o n e s i g u a l m e n t e e s e n c i a l e s . En f o r m a
s u c e s i v a s e h a ido a c e p t a n d o d e n t r o d e l t e r r e n o c l í n i c o la in-
fluencia de otras personas (hermanos, tíos, abuelos, sirvientes,
v e c i n o s , etcétera). Es por ello q u e de ser un estudio q u e sobre t o d o
t e n g a un e n f o q u e individual, se c o m p l e m e n t a r á c o n un e n f o q u e g l o -
bal. A n t e e s t a a m p l i a c i ó n d e la p e r s p e c t i v a , la t e s i s s o s t i e n e q u e
t a n t o la s o c i e d a d e n nivel g l o b a l c o m o su c é l u l a f u n d a m e n t a l , la
f a m i l i a , e j e r c e n u n a i n f l u e n c i a d e c i s i v a e n la p r o d u c c i ó n d e e l e -
m e n t o s q u e d e t e r m i n a n e n el i n d i v i d u o los e s t a d o s d e s a l u d y
fuerza o bien de e n f e r m e d a d psíquica y emocional.
Partiendo d e q u e el h o m b r e d e p e n d e d i r e c t a m e n t e d e su a m -
45
biente diario c o m ú n para su f u n c i o n a m i e n t o n o r m a l , F i o r i n i c o n s i -
d e r a q u e e s i m p o r t a n t e h a b l a r del g r u p o f a m i l i a r d e l p a c i e n t e y
p r o p o n e u n a a d e c u a d a c o m p r e n s i ó n s o c i a l d e l s u j e t o q u e n o se
4 2
Freud, S. (1996). "El malestar en Ja cultura" (1929). En Obras Completas (pp.
3017-3067) (Trad. López Ballesteros y de Torres, L.). Madrid: Biblioteca Nueva.
4 3
Freud, S. (1996). "Psicología de las masas y análisis del 'Yo'" (1921). En Obras
Completas (pp. 2563-2610) [Trad. López Ballesteros y de Torres, L.]. Madrid: Biblio-
teca N u e v a .
4 4
Estrada, L. (1997). El ciclo vital de la familia, México: Grijalbo.
4 5 a
Fiorini, H. (2002). Teoría y técnica de psicoterapias ( 1 ed.). Buenos Aires:
Nueva V i s i ó n .
o p o n g a c o m o alternativa e x c l u y e n t e d e su c o m p r e n s i ó n p s i c o d i -
námica, sino que sirva para c o m p l e m e n t a r l a y enriquecerla.
Si bien la principal y primera relación e m o c i o n a l q u e el ser h u -
46
m a n o d e s c u b r e y establece al nacer es la f a m i l i a , será j u s t o ésta
la q u e c o n e c t a r á al a d o l e s c e n t e c o n el m u n d o externo y t r a n s f o r m a -
rá al n i ñ o e n a d u l t o .
Por lo tanto, conocer las estructuras d e la familia y conceptualizar
sus f u n c i o n e s , no sólo a y u d a a integrar mejor un d i a g n ó s t i c o , s i n o
q u e o f r e c e n u e v a s l u c e s e n el t r a t a m i e n t o , p r e v e n c i ó n e i n v e s t i -
g a c i ó n d e los p r o b l e m a s e m o c i o n a l e s .
4 7
E s t r a d a I n d a d e f i n e la f a m i l i a n u c l e a r c o m o "los s e r e s q u e
v i v e n b a j o un m i s m o t e c h o y q u e t i e n e n un p e s o e m o t i v o s i g n i f i -
c a t i v o e n t r e e l l o s , sin i g n o r a r la e x i s t e n c i a d e o t r o s m i e m b r o s
que pudiesen, en un m o m e n t o determinado, formar parte de esta
f a m i l i a (abuelos, nietos, tíos, parientes políticos, sobrinos, p r i m o s ,
sirvientes, v e c i n o s , e incluso a l g u n o s a n i m a l e s d o m é s t i c o s c a p a -
ces d e r e s p o n d e r i n t e n s a m e n t e a la r e l a c i ó n h u m a n a c o n t o d a s u
complejidad)".
C o n o c e r la f u n c i ó n q u e d e s e m p e ñ a n f i g u r a s c o m o el p a d r e ,
la m a d r e y los h e r m a n o s , a p o r t a n e l e m e n t o s q u e n o s a y u d a r á n a
e n t e n d e r t a n t o la d i n á m i c a f a m i l i a r c o m o a s p e c t o s i m p o r t a n t e s
del s u j e t o .
L a s f a m i l i a s f o r m u l a n s u p r o p i o c ó d i g o d e m e n s a j e s y, si la
p e r s o n a n o q u i e r e sufrir las c o n s e c u e n c i a s d e r e c h a z o o a b a n -
dono, será necesario que cada miembro siga con fidelidad dicho
c ó d i g o para ser a c e p t a d o p l e n a m e n t e en el s e n o familiar. La c o m u -
nicación en t o d o s los niveles, y a s e a verbal o no, activa o a u s e n t e
en apariencia, t e n d r á s i e m p r e un efecto en c a d a u n o d e los m i e m -
bros, así c o m o en la p r o d u c c i ó n o reforzamiento d e p r o c e s o s pato-
48
lógicos. E s t r a d a , s i g u i e n d o esta línea d e p e n s a m i e n t o , c o n c l u y e
q u e d e b e m o s p e r c a t a r n o s d e q u e t o d o s los conflictos n e c e s a r i a -
m e n t e s o n i n t e r d e p e n d i e n t e s e i n t e r p e n e t r a n t e s , q u e un individuo
4 6
Estrada, L. (1997) define a "la familia c o m o una célula social en cuyo interior
contiene y protege a sus individuos, y a su vez los relaciona al exterior; a manera de
p e q u e ñ a sociedad, es la arena donde se permite toda suerte de ensayos y fracasos
en un a m b i e n t e de p r o t e c c i ó n , de tolerancia, de firmeza y de cariño. Es un medio
flexible y atenuante, que limita, contiene y, al mismo tiempo, sirve de traducción de los
impulsos (tales como el miedo, la rabia, la tristeza, la ternura, el cariño, el compañerismo, el
amor, los celos, etcétera)".
4 7
Estrada, L. (1997). El ciclo vital de la familia, op. cit.
4 8
Idem.
10: Historia familiar
necesita a su familia y q u e c a d a familia necesita a t o d o s y c a d a uno

de sus miembros.
Si bien es cierto q u e existe u n a relación entre la familia y s u s
individuos, la constitución d e dicha familia p o d r á variar, pero esto no
s e r á n e c e s a r i a m e n t e d e t e r m i n a n t e p a r a el paciente y su equilibrio
4 9
e m o c i o n a l . A l r e s p e c t o , S u s a n G o l o m b o k b u s c a d e s a r r o l l a r las
c o n s e c u e n c i a s q u e acarrea e n la actualidad en la personalidad, c o n -
ducta y m a n e r a d e ver la v i d a de los niños, el crecer en los distintos
t i p o s de estructura familiar ( m a d r e s o p a d r e s solteros, p a d r e s s e p a -
rados o d i v o r c i a d o s , p a r e j a s h o m o s e x u a l e s , p a d r e s a d o p t i v o s ,
padrastros, madrastras, entre otros). Se presume que cuanto más
s e d e s v í e n las familias respecto d e la n o r m a d e familia tradicional
( a q u e l l a f o r m a d a por d o s p a d r e s h e t e r o s e x u a l e s ) , t a n t o m a y o r
s e r á el riesgo para el equilibrio psicológico del niño, g e n e r a n d o efec-
5 0
tos negativos e n él. A n t e estos s u p u e s t o s , G o l o m b o k concluye
q u e p a r a d e t e r m i n a r q u é a s p e c t o s de la v i d a familiar importan m á s
p a r a el bienestar psicológico d e los niños, se d e b e r í a prestar m a y o r
atención a la calidad d e las relaciones familiares y a las r e l a c i o n e s
d e l n i ñ o c o n el m u n d o s o c i a l , q u e a la s i m p l e c o n s t a t a c i ó n d e si el
niño crece en un tipo d e familia u otro. D e b e r í a m o s , por tanto, c o n s i -
derar las diversas experiencias d e los niños en los distintos tipos d e
familias, puesto q u e lo que p a r e c e ser m á s ¡relevante no es la c o m -
posición d e las familias c o m o tal y lo d e t e r m i n a n t e d e éstas, sino lo
q u e ocurre dentro d e ellas, s e a n cuales s e a n . Las circunstancias
particulares en q u e son criados los niños d e un m i s m o tipo de f a m i -
lia, así c o m o las c o n s e c u e n c i a s q u e éstas p u e d a n tener en la v i d a
familiar, influirán d i r e c t a m e n t e en la p e r s o n a l i d a d d e los niños.
5 1
G o l o m b o k , por s u p a r t e , t o m a e n c u e n t a a s p e c t o s c o m o la
c a p a c i d a d d e los p a d r e s d e i m p o n e r d i s c i p l i n a y d e s e g u i r s i e n d o
cariñosos y afectuosos, c o m o un método que pudiera tener m e -
j o r e s r e s u l t a d o s p a r a el hijo, s e ñ a l a n d o q u e las c i r c u n s t a n c i a s
s o c i a l e s d e la f a m i l i a y el v e c i n d a r i o e n el q u e v i v e t a m b i é n i n f l u -
y e n e n la c a l i d a d d e la v i d a f a m i l i a r . T o m a e n c u e n t a q u e la s e g u -
r i d a d e m o c i o n a l d e los hijos d e p e n d e n o s ó l o d e la c a l i d a d d e la
r e l a c i ó n c o n s u s p a d r e s , s i n o t a m b i é n d e la r e l a c i ó n d e s u s p a -
d r e s e n t r e sí, a s í c o m o d e la e x i s t e n c i a o no d e h e r m a n o s y/o
a p o y o s e x t e r n o s e n la f a m i l i a . De igual m a n e r a , r e a f i r m a q u e el
4 9
G o l o m b o k , S. (2006). Modelos de familia: ¿Qué es lo que de verdad cuenta?.
Barcelona: Colección Familia y Educación. G R A O .
5 0
Idem.
51
Idem.
e q u i l i b r i o p s i c o l ó g i c o d e los p a d r e s t a m b i é n p u e d e t e n e r u n i m -
p a c t o s o b r e el b i e n e s t a r p s i c o l ó g i c o d e los h i j o s , s i t u a c i o n e s q u e
a s u v e z c o m p r o b a m o s d í a a d í a e n la p r á c t i c a c l í n i c a .
Si bien es cierto q u e existen m u c h a s influencias entre las g e n e -
raciones de una familia (secretos, delirios, identificaciones alienantes,
d u e l o s , secretos d e familia, mitos, f a n t a s m a s , etcétera), t a m b i é n lo
e s q u e la t r a n s m i s i ó n d e é s t a s , s e a c o n s c i e n t e o i n c o n s c i e n t e
m e d i a n t e j u e g o s , introyectos, fantasías, s e n t i m i e n t o s , e m o c i o n e s ,
c o n d u c t a s , verbalizaciones, actitudes, entre m u c h o s otros m e d i o s ,
t e n d r á u n e f e c t o e n el s u j e t o q u e r e c i b e t o d a e s t a i n f o r m a c i ó n .
A h o r a . . . ¿ q u é i n v e s t i g a r ? Si c o n c l u i m o s q u e el a p a r t a d o d e
h i s t o r i a f a m i l i a r e s f u n d a m e n t a l p a r a la e l a b o r a c i ó n d e la h i s t o r i a
c l í n i c a , al s e r é s t a la b a s e f u n d a m e n t a l p a r a la p s i c o d i n a m i a del
paciente, es importante q u e se a n o t e n en este a p a r t a d o los datos
m á s relevantes de la relación del paciente c o n s u s primeros obje-
tos, a s í c o m o a q u e l l a s f i g u r a s s i g n i f i c a t i v a s d u r a n t e los d i v e r s o s
p e r i o d o s d e la v i d a d e l p a c i e n t e , las c u a l e s s o n f u e n t e y g é n e s i s
d e sus conflictos y p r o b l e m a s actuales. A n t e esto, s o n importantes
la d e s t r e z a y la h a b i l i d a d d e l a n a l i s t a p a r a e x p l o r a r y definir, por
m e d i o del c o n t a c t o c o n el p a c i e n t e , c u á l e s d e las r e l a c i o n e s q u e
éste ha tenido con otras personas han sido importantes, qué ha
s u c e d i d o en su v i d a y q u é p u d o haber ejercido influencia sobre su
estado emocional y psicológico.
De la libertad c o n la q u e c u e n t a el paciente d e asociar l i b r e m e n -
te e n la sesión analítica, d e p e n d e r á , e n gran m e d i d a , la m a n e r a e n
q u e v a y a s u r g i e n d o la i n f o r m a c i ó n y los d a t o s q u e irán c o b r a n d o
m a y o r relevancia. T a n t o e n el c a s o e n q u e el relato se inicia o gira
e n t o r n o a d i f i c u l t a d e s e n las relaci o n e s i n t e r p e r s o n a l e s p r e s e n -
t e s o p a s a d a s c o n f i g u r a s s i g n i f i c a t i v a s p a r a el p a c i e n t e , o b i e n
s e e n f o c a e n describir ú n i c a m e n t e a c a d a u n o d e sus m i e m b r o s y la
relación con los m i s m o s , el material q u e se obtiene aporta informa-
c i ó n v a l i o s í s i m a a c e r c a d e l p a c i e n t e . S e r á b e n e f i c i o s o ver, por lo
t a n t o , c ó m o c o m i e n z a su relato, es decir, si inicia con la m a d r e , c o n
el p a d r e o c o n los h e r m a n o s ; esto nos p o d r á transmitir la dificultad
q u e vive c o n c a d a uno d e ellos, el conflicto q u e m a n t i e n e , q u i é n e s
el q u e m á s le p r e o c u p a y/o a n g u s t i a (de a c u e r d o c o n s u o r d e n
d e a p a r i c i ó n ) , c ó m o los d e s c r b e y s u r e l a c i ó n c o n e l l o s . De igual
m o d o , e s i m p o r t a n t e v e r si h a b l a o n o d e la p a r e j a o f a m i l i a r , d e
q u i é n sí habla, de quién no, c ó m o se e x p r e s a , q u é dice; esto t a m -
bién p o d r á aportarnos información s o b r e su m a n e r a de relacionarse
en general, su posibilidad o imposibilidad d e establecer relaciones
íntimas, c e r c a n a s y d u r a d e r a s c o n las p e r s o n a s , su m a n e r a d e p e n -
sar y d e sentir, etcétera. Por ello p o d e m o s a s u m i r q u e t o d o s estos
d a t o s s e r á n m u y útiles para c o n o c e r la p s i c o d i n a m i a del paciente,
a d e m á s d e q u e o b t e n d r e m o s datos relevantes a c e r c a de las rela-
c i o n e s entre los m i e m b r o s d e la familia, q u e es lo q u e nos interesa
en e s t e a p a r t a d o .
H a b r á q u e t o m a r e n c u e n t a la c o n s t i t u c i ó n , la d i n á m i c a y los
roles q u e d e s e m p e ñ a c a d a u n o d e los m i e m b r o s d e la f a m i l i a , a s í
c o m o la c o m u n i c a c i ó n y los c a m b i o s s i g n i f i c a t i v o s e n el g r u p o
familiar.
Si t o d a v í a vive e n su núcleo familiar d e o r i g e n , habrá q u e e s p e -
cificar c ó m o s o n las r e l a c i o n e s d e l p a c i e n t e c o n c a d a u n o d e los
m i e m b r o s d e s u f a m i l i a ( p a d r e s y h e r m a n o s ) , a s í c o m o la r e l a -
ción d e los p a d r e s e n t r e sí y c o n los d e m á s h e r m a n o s . E n c a s o
d e q u e el p a c i e n t e h a y a f o r m a d o u n a f a m i l i a , t a m b i é n s e i n c l u i r á
información a c e r c a d e c ó m o e s la relación con s u pareja e hijos, si
5 2
los t i e n e , tal c o m o s e e j e m p l i f i c a e n el c a s o d e " C l a u d i a " .
De igual m a n e r a , e n m á s adelante, se d e s c r i b e n en detalle las
características d e los padres, h e r m a n o s , abuelos, tíos u otras p e r s o -
nas o parientes significativos c o n q u i e n e s el paciente h a y a c o n v i v i -
do a lo largo de s u v i d a , s o b r e t o d o aquellos c o n q u i e n e s c o m p a r t i ó
v i v i e n d a , así c o m o el tipo d e relación q u e ha establecido c o n c a d a
5 3
uno d e e l l o s . D í a z P o r t i l l o h a c e r e f e r e n c i a a la i m p o r t a n c i a d e
las características d e los m i e m b r o s d e la familia, y a q u e c o n s i d e r a
q u e éstas p r o d u c e n , de m a n e r a f o r z o s a y necesaria, ciertas reac-
c i o n e s e n el paciente, lo q u e a su v e z m o d e l a r á su carácter, apor-
tando a la relación un d e t e r m i n a d o t o n o e importancia afectiva q u e
p o d r á e r i g i r s e e n un m o d e l o p o s i t i v o o n e g a t i v o d e i d e n t i f i c a c i ó n ,
identidad y fuente de ideales y valores. A s i m i s m o , será benefi-
cioso detectar la reacción e m o c i o n a l e n relación c o n la posición del
p a c i e n t e e n la f a m i l i a y/o a n t e los m i e m b r o s d e é s t a ( a b a n d o n o ,
m e n o s p r e c i o , favoritismo, alianza, s u b y u g o , control, d o m i n i o , infe-
rioridad, s u p e r i o r i d a d , e n t r e o t r a s ) .
5 4
D í a z P o r t i l l o r e i t e r a el c a r á c t e r e s e n c i a l d e l m a n e j o y la
expresión d e los afectos, lo cual estará, e n la m a y o r í a de las o c a -
siones, f u e r t e m e n t e c o n d i c i o n a d o por presiones sociales y familia-
res. D u r a n t e t o d a la e n t r e v i s t a , el a n a l i s t a d e b e r á e s t a r a l e r t a e n
5 2
Para lograr una mayor c o m p r e n s i ó n sobre el tema, se recomienda ver en el
ejemplo sobre el caso de "Claudia" el apartado "historia familiar" en este mismo libro.
5 3
Díaz Portillo, I. (1998). Técnica de la entrevista psicodinámica. México: Pax.
5 4
Idem.
e s p e c i a l a la e m e r g e n c i a d e m a n i f e s t a c i o n e s a f e c t i v a s e x p r e s a -
d a s , y a s e a d e m o d o directo, o bien por la vía d e la c o m u n i c a c i ó n no
v e r b a l , e s t o e s , m e d i a n t e c a m b i o s e n la e x p r e s i ó n f a c i a l , m í m i -
c a , t o n o d e voz, d e t e n c i o n e s y vacilación en el discurso, postura,
a c t i t u d , m o v i m i e n t o s , e t c é t e r a , sin d e j a r d e p r e s t a r a t e n c i ó n a n t e
los t e m a s q u e p u d i e r a n s u r g i r y la f o r m a e n q u e el p a c i e n t e s e
a b a n d o n a a la e m o c i ó n o, por el c o n t r a r i o , c ó m o i n t e n t a e v i t a r l a o
controlarla.
La visión y las actitudes d e los p a d r e s en c u a n t o a los afectos,
las a m b i c i o n e s , el a s p e c t o f í s i c o , los b i e n e s , las c o s t u m b r e s , el
d i n e r o , la e d u c a c i ó n , las e n f e r m e d a d e s , la familia m i s m a , el g é n e r o ,
los h á b i t o s , la h e r e n c i a , la i n d e p e n d e n c i a , la p a r e j a , los p a s a -
t i e m p o s , la p o l í t i c a , la r e l i g i ó n , los r o l e s , el s e x o , la s o c i e d a d , el
trabajo, etcétera, serán también incluidos en este apartado. Cabe
s e ñ a l a r que "no d e b e r á intentarse j a m á s conquistar la a p r o b a c i ó n y
5 5
el a p o y o d e los p a d r e s o familiares del e n f e r m o " en el p r o c e s o d e
a n á l i s i s del p a c i e n t e , y a q u e n a d a s e g a n a r á e i n c l u s o p o d r í a n
surgir m u c h a s dificultades.
S e r e q u i e r e t o m a r e n c u e n t a el c l i m a y el c o n t e x t o f a m i l i a r
q u e c i r c u n d a la v i d a d e l p a c i e n t e e n el m o m e n t o e n q u e n a c e , a s í
c o m o los a n t e c e d e n t e s p o s i t i v o s y n e g a t i v o s d e la f a m i l i a q u e
p u d i e r o n c o n d i c i o n a r la e v o l u c i ó n y el d e s a r r o l l o del p a c i e n t e .
L o s d a t o s s o b r e el a m b i e n t e q u e i m p e r a en s u c o n t e x t o familiar,
c o m o p u e d e s e r la i n c o m p r e n s i ó n , el c o n f l i c t o o e s t r i c t a s n o r m a s
m o r a l e s , sociales y/o religiosas, d e b e r á n ser t o m a d o s e n c u e n t a ,
y a q u e p r o p o r c i o n a n información valiosísima sobre el paciente, lo
cual se especifica dentro de este apartado. Será beneficioso que
el p a c i e n t e p u e d a h a b l a r d e la i m p r e s i ó n q u e t i e n e d e s u s p a d r e s
y/u otros m i e m b r o s de la familia o seres allegados, en c u a n t o a sus
m é t o d o s educativos, c o s t u m b r e s , ideales, tradiciones y d e m á s a s -
pectos relevantes.
Igualmente, la información a c e r c a de si hay a b a n d o n o o s o b r e -
p r o t e c c i ó n y la m a n e r a en q u e se a d a p t a el paciente a situaciones
c o m o aislamiento, berrinches, c o n d u c t a impulsiva, f u g a , i n d e p e n -
dencia, rebeldía, sometimiento, entre otros, será también tomada
e n c u e n t a y habrá q u e detectar si el individuo e x p r e s ó a b i e r t a m e n t e
s u dolor ante la pérdida, si e x p e r i m e n t ó alivio c u a n d o el progenitor
d e s a p a r e c i ó y c u á n t o t i e m p o d u r ó esta respuesta a la pérdida.
5 5
Freud, S. (1996). "Consejos al médico en el tratamiento psicoanalítico" (1912).
En Obras Completas (pp. 1 6 5 4 - 1 6 6 0 ) . ( T r a d . L ó p e z B a l l e s t e r o s y de T o r r e s , L.).
Madrid: Biblioteca Nueva.
10: Historia familiar 121
V a l d r á la p e n a investigar si ha habido figuras importantes q u e

han ejercido influencia sobre el paciente (poderosos, c o n t r o l a d o r e s ,
d o m i n a n t e s , etcétera), cuáles h a n sido y si el paciente h a v e n i d o
interactuando b a j o e s o s i d e a l e s .
Es a s u v e z m u y c o n v e n i e n t e c o n o c e r el e n t o r n o s o c i a l , e c o -
nómico, cultural (tradiciones, costumbres, hábitos) y religioso en
el q u e s e d e s a r r o l l ó la f a m i l i a d e l p a c i e n t e y, por lo t a n t o , el p a -
ciente mismo.
S e i n c l u i r á n a s p e c t o s c o m o los a n t e c e d e n t e s p a t o l ó g i c o s
h e r e d i t a r i o s o p a d e c i m i e n t o s e s p e c í f i c o s (p. e j . , e n f e r m e d a d e s
mentales) y los fallecimientos q u e han s u c e d i d o en la familia antes y
d u r a n t e la v i d a d e l p a c i e n t e , a s í c o m o si se h a n d a d o a b o r t o s ,
alcoholismo, delincuencia, divorcios, excentricidad, infidelidades, sui-
cidios, entre otros, e n líneas directas o colaterales d e la familia d e l
paciente. A d e m á s , se d e t e r m i n a r á n a s p e c t o s c o n base en si el pa-
c i e n t e f u e hijo l e g í t i m o o a d o p t i v o o si c r e c i ó e n t r e e x t r a ñ o s q u e
se hicieron cargo de él.
5 6
K o l b s e ñ a l a q u e d e b e r á h a c e r s e un relato c u i d a d o s o d e las
reacciones q u e la familia y el paciente han tenido ante las e n f e r m e -
d a d e s d e otros familiares, y a q u e esto p u e d e revelar información
s o b r e d e d ó n d e p r o v i e n e n las r e a c c i o n e s a la e n f e r m e d a d o las
p a u t a s d e expresión sintomática q u e el paciente y otros m i e m b r o s
d e la f a m i l i a p r e s e n t a n .
C o n v i e n e describir incluso c ó m o es su a m b i e n t e físico, c o n t e s -
tar, entre otras, estas p r e g u n t a s : ¿ c ó m o e s el lugar e n el q u e v i v e n ,
la c a s a e n la q u e h a b i t a n ? ¿ C ó m o e s la d i s t r i b u c i ó n d e la m i s m a ?
¿ C a d a uno tiene su espacio? ¿Lo c o m p a r t e n ? ¿ H a habido c a m b i o s
de residencia? ¿Cuántos? ¿ P o r q u é ?
P a r a f i n e s p r á c t i c o s , la p r e s e n t a c i ó n d e los d a t o s d e e s t e
57
a p a r t a d o s e h a r á por c a d a f i g u r a s i g n i f i c a t i v a .
Madre/Padre/Tutor
E s necesario anotar su e d a d , su lugar d e o r i g e n , su o c u p a c i ó n , s u
e s t a d o d e salud (mental y física), los principales rasgos d e su p e r s o -
n a l i d a d , los datos m á s relevantes d e su historia familiar y p e r s o n a l ,
la m a n e r a en la q u e sus familiares s e relacionaron c o n el paciente
5 6
Kolb, L.C. (1976). Psiquiatría clínica moderna, op. cit.
5 7
Para lograr una mayor comprensión sobre el t e m a , se recomienda ver, en el
ejemplo sobre el caso de "Claudia", el apartado "historia familiar" en este mismo libro.
en la infancia y a lo largo d e su desarrollo, así c o m o la i m a g e n q u e ei

p a c i e n t e tiene d e c a d a u n o d e ellos. De esta m a n e r a , se b u s c a
establecer pautas, tipos de relaciones objétales y m o d e l o s d e identifi-
c a c i ó n q u e vivió el paciente. S e d e b e especificar, d e igual m a n e r a ,
si h u b o p e r í o d o s d e s e p a r a c i ó n del paciente (en especial durante la
infancia y e n las e t a p a s q u e siguieron), su d u r a c i ó n , las c i r c u n s t a n -
c i a s e n q u e s e l l e v a r o n a c a b o y la a c t i t u d d e l p a c i e n t e a n t e e s t a
situación. Si a l g u n o d e los p a d r e s murió, d e b e r á a n o t a r s e la c a u s a
de s u m u e r t e , c u á n d o o c u r r i ó y el e f e c t o q u e c a u s ó e n el p a c i e n -
te y e n los d e m á s m i e m b r o s d e la f a m i l i a .
Hermanos
É s t o s s e r á n o r d e n a d o s t o m a n d o e n c u e n t a el o r d e n c r o n o l ó g i c o
d e n a c i m i e n t o . S e a n o t a r á t a m b i é n si h a y h e r m a n o s f a l l e c i d o s , la
c a u s a y f e c h a d e la m u e r t e , i n c l u s o a b o r t o s o e m b a r a z o s inte-
r r u m p i d o s q u e h a y a t e n i d o la m a d r e e n c a s o d e s a b e r l o . H a y q u e
e s p e c i f i c a r el n o m b r e o el a p o d o c o n el q u e el p a c i e n t e los i d e n -
t i f i q u e , s u e d a d , e s t a d o civil ( d e s c r i b i e n d o la c o m p o s i c i ó n d e s u
familia e n caso d e estar c a s a d o ) , p r o f e s i ó n , o c u p a c i ó n y p a s a t i e m -
pos; es decir, t o d o s aquellos datos q u e nos d e n una i m a g e n m á s
c l a r a d e la p e r s o n a . A s i m i s m o , s e r e g i s t r a r á n los r a s g o s p r e d o -
m i n a n t e s de su p e r s o n a l i d a d , así c o m o la relación que llevó c o n el
paciente e n la infancia y la relación q u e lleva con él en la actualidad.
Es igualmente relevante o b t e n e r información a c e r c a de las s e p a r a -
ciones y las e d a d e s en q u e s u c e d i e r o n , la i m a g e n q u e el paciente
t i e n e d e s u s h e r m a n o s t a n t o e n el p r e s e n t e c o m o e n la i n f a n c i a ,
recuerdos significativos con cada uno, enfermedades que hayan
p a d e c i d o y s u e s t a d o d e s a l u d a c t u a l , j u e g o s q u e los i d e n t i f i c a -
ban, apoyos, alianzas, celos, confianzas, conflictos, competen-
cias, envidias, favoritismos, rivalidades, secretos, etcétera, con
cada uno de ellos.
Otros familiares
E s n e c e s a r i o a n o t a r d a t o s significativos del a b u e l o , p a d r a s t r o s ,
m e d i o s h e r m a n o s , h e r m a n a s t r o s , entre otros, q u e h a y a n convivido
e s t r e c h a m e n t e c o n el paciente en el núcleo familiar o q u e ejercieron
cierta influencia d e n t r o d e é s t e , o t o d a s a q u e l l a s f i g u r a s r e a l m e n t e
significativas e n su vida ( m a e s t r o s , v e c i n o s , a m i g o s , p r i m o s , tíos,
padrinos, nanas, sirvientes, entre otras).
A s i m i s m o , n o h a b r á q u e d e j a r a un l a d o el e n t o r n o s o c i o e c o -
n ó m i c o y c u l t u r a l d e la f a m i l i a d u r a n t e el d e s a r r o l l o d e l p a c i e n t e .
Si b i e n la f a m i l i a t r a n s m i t e a s u s m i e m b r o s los m o d o s d e v i d a y
v a l o r e s c o r r e s p o n d i e n t e s a s u v i s i ó n p a r t i c u l a r d e l m u n d o , si el
sujeto ha sido e d u c a d o dentro de estos patrones adoptará una
a c t i t u d d i f e r e n t e a n t e e s t o s m o d e l o s ; los a c e p t a , s e s o m e t e o s e
rebela a las exigencias de su crianza, d e p e n d i e n d o del tipo d e rela-
ción e s t a b l e c i d a c o n las f i g u r a s p a r e n t a l e s y d e s u s p r o p i a s c a -
p a c i d a d e s y n e c e s i d a d e s p e r s o n a l e s . S e r e q u i e r e c o n o c e r los
sentimientos, experiencias y fantasías q u e p r o v o c a r o n reacciones
en el paciente ante s u situación e c o n ó m i c a , bien s e a d e p o b r e z a
(que lo hizo sentirse a v e r g o n z a d o y, por lo tanto, c o n culpa e inse-
g u r i d a d s o c i a l , r e s e n t i d o , c o m p r o m e t i d o a r e s p o n d e r a la f a m i l i a
c o m o r e s p o n s a b l e del bienestar e c o n ó m i c o familiar) o privilegiada
(que lo llevó a sentirse a b a n d o n a d o por los p a d r e s ricos, fríos y
distantes o c u p a d o s e n sus e v e n t o s sociales o laborales, utilizado
por los a m i g o s o p e r s o n a s q u e lo t o m a n c o m o m e d i o para alcanzar
a estos p a d r e s p o d e r o s o s e n el a s p e c t o e c o n ó m i c o , f o r z a d o a e x i -
girse tal p o s i c i ó n s o c i a l y e c o n ó m i c a , y m o t i v a d o a s e g u i r los
p a s o s d e los p a d r e s ) .
58
A n t e e s t o , D í a z P o r t i l l o c o n c l u y e q u e : "la s i t u a c i ó n s o c i a l ,
e c o n ó m i c a y c u l t u r a l d e la f a m i l i a d e o r i g e n facilita o dificulta cier-
t a s c a p a c i d a d e s e i n t e r e s e s ; m o d e l a los h á b i t o s r e c r e a t i v o s , las
normas, m o d o s de c o m p o r t a m i e n t o , metas y valores del indivi-
d u o " . C o n s c i e n t e o i n c o n s c i e n t e m e n t e , los p a d r e s s u e l e n e l e g i r
la f u n c i ó n q u e d e b e c u m p l i r c a d a u n o d e s u s hijos d e n t r o d e la
familia. En o c a s i o n e s , intentan realizar por m e d i o d e sus d e s c e n -
dientes, s u s frustrados d e s e o s d e poder, prestigio, riqueza, logros
a c a d é m i c o s , etcétera, lo q u e p u e d e derivar e n conflictos v o c a c i o -
nales o e n f r a n c a p a t o l o g í a .
Las características de los padres, h e r m a n o s y otros parientes
s i g n i f i c a t i v o s , a s í c o m o el t i p o d e r e l a c i ó n e s t a b l e c i d a c o n e l l o s ,
s e r á n d e g r a n i m p o r t a n c i a p a r a d a r n o s u n a m a y o r i d e a s o b r e el
paciente. Si bien la e d a d q u e h a y a n tenido los p a d r e s al m o m e n t o
d e nacer el paciente influyó y a q u e d e a l g u n a m a n e r a , ésta intervino
e n su crianza, t a m b i é n influye el m o m e n t o d e la llegada del paciente
a la familia, c o m o el hijo no e s p e r a d o y las repercusiones q u e e s t o
p u d i e r a tener. C o m o ejemplos t e n e m o s el caso d e una pareja j o v e n ,
inexperta y con dificultades e c o n ó m i c a s o bien el d e adultos m a d u -
Díaz Portillo, I. (1998). Técnica de la entrevista psicodinàmica, op. cit.

Entrevista, h i s t o r i a clínica, patología frecuente
ros a q u i e n e s esta n u e v a situación les p r o v o c a u n a interrupción e n

s u s planes y el o c u p a r s e del n u e v o hijo les s u p o n e u n a c a r g a , m o s -
t r a n d o a s í p r o b a b l e m e n t e u n r e c h a z o . En la m a y o r í a d e e s t o s
c a s o s , s e a c a b a por c e d e r el c u i d a d o d e l hijo a s i r v i e n t e s , a b u e -
los o h e r m a n o s m a y o r e s , y s e refleja u n a s o b r e p r o t e c c i ó n c o n la
q u e s e p r e t e n d e r e p a r a r la c u l p a g e n e r a d a por las f a n t a s í a s d e
no d e s e a r l o y a b o r t a r l o .
59
D í a z P o r t i l l o h a c e h i n c a p i é e n q u e no n o s c o n f o r m e m o s c o n
definiciones de personas o relaciones en términos de "buena o
m a l a " . T a n t o a n t e e s t a s i t u a c i ó n , c o m o f r e n t e al tipo d e a c t i t u d y
c o n d u c t a q u e se nos refieran c o m o características de los p a d r e s ,
d e b e m o s i n d a g a r si el e n t r e v i s t a d o n o a p o r t a e s p o n t á n e a m e n t e
el d a t o sobre su reacción a n t e ellas. Las posibles discrepancias e n -
tre los r e l a t o s p e r m i t i r á n v a l o r a r la e x i s t e n c i a d e a q u e l l o s m e c a -
n i s m o s d e f e n s i v o s u t i l i z a d o s por el p a c i e n t e p a r a p r o t e g e r s e d e
la c u l p a , v e r g ü e n z a o r e s e n t i m i e n t o , c o n t r a e s t a s f i g u r a s s i g n i f i -
c a t i v a s p a s a d a s y/o p r e s e n t e s .
6 0
Por o t r o l a d o , D í a z P o r t i l l o p o n e e s p e c i a l é n f a s i s e n q u e un
relato c a r g a d o d e a f e c t o s y r e c u e r d o s n e g a t i v o s p u e d e llevar al
analista a identificarse c o n la s u p u e s t a víctima d e dicho maltrato,
c r e á n d o s e u n a p é r d i d a d e o b j e t i v i d a d q u e lleva a la o m i s i ó n d e la
f o r m a e n la q u e el e n t r e v i s t a d o p u e d e e s t a r p r o v o c a n d o s u s s u -
f r i m i e n t o s , d e m a n e r a m a s o q u i s t a q u i z á . S u n e g a c i ó n e s t á al ser-
v i c i o d e e v i t a r la c u l p a por la a g r e s i ó n h a c i a e s a f i g u r a y por la
n e c e s i d a d d e e v a d i r la r e s p o n s a b i l i d a d d e la p r o p i a h o s t i l i d a d ,
con miras a preservar una autoimagen sufrida y bondadosa.
La e n f e r m e d a d grave, la muerte, el a b a n d o n o , el divorcio o la se-
p a r a c i ó n , s e a c u a l s e a la r a z ó n , d e los p a d r e s , s o n s i t u a c i o n e s
q u e a f e c t a n d e d i s t i n t a m a n e r a , d e p e n d i e n d o de la e d a d del sujeto
c u a n d o éstas se presentan y del tipo de relación establecida con
el padre en c u e s t i ó n . El niño q u e se enfrenta a la m u e r t e o pérdida
d e su padre en plena e t a p a edípica, p o d r á g u a r d a r sentimientos in-
c o n s c i e n t e s de culpa, q u e se c o r r e s p o n d e n c o n d e s e o s y fantasías
a g r e s i v a s existentes. Estos sentimientos de c u l p a s e manifestarán
por la v í a d e p r o b l e m a s e s c o l a r e s , d e s o c i a l i z a c i ó n , d e r e b e l d í a ,
e n t r e otros. El niño q u e pierde a su padre d u r a n t e el primer a ñ o d e
v i d a p o d r á , por e j e m p l o , c o n s e r v a r u n a i m a g e n m á s i d e a l i z a d a
d e é l ; y q u i z á no o c u r r i r á lo m i s m o c o n el n i ñ o q u e , a t r a v é s d e l
tiempo, pudo percatarse de sus fallas y limitaciones.

H a b r á q u e analizar en detalle la relación q u e m a n t i e n e c o n los

h e r m a n o s y o t r o s m i e m b r o s d e la f a m i l i a ; por e j e m p l o , si s o n a l i a -
d o s u o p o n e n t e s e n la l u c h a c o n t r a las f i g u r a s p a r e n t a l e s , s u s t i -
t u t o s d e las m i s m a s , f u e n t e d e i d e n t i f i c a c i ó n p o s i t i v a o n e g a t i v a
( a n t e los p a d r e s y e n s u m a n e j o d e l m u n d o e x t e r n o ) , r i v a l e s por
el a f e c t o d e o t r o s m i e m b r o s d e la f a m i l i a o si s o n ellos m i s m o s
f u e n t e d e c a r i ñ o y a g r e s i ó n . Es n e c e s a r i o c o n o c e r el p o r q u é d e
la e x i s t e n c i a d e u n a m e j o r r e l a c i ó n c o n u n o s h e r m a n o s q u e c o n
o t r o s , q u é c a r a c t e r í s t i c a s lo h a c e n i n c l i n a r s e m á s a r e f u g i a r s e
e n a l g ú n h e r m a n o e n e s p e c i a l . Si p e l e a n , h a y q u e s a b e r c ó m o lo
h a c e n , si s e r e c o n c i l i a n y c ó m o lo h a c e n , si h a y a p o y o , si e s
m u t u o , d e q u é m a n e r a s e m u e s t r a n a f e c t o . . . En cuanto a la relación
d e los p a d r e s c o n sus h e r m a n o s , se d e b e analizar e n q u é m e d i d a
se sintió d e s p l a z a d o en el afecto de los p a d r e s por a l g u n o d e ellos,
y a s e a por circunstancias c o m o nacimientos, e n f e r m e d a d e s , logros
escolares, deportivos y de otro tipo.
La diferencia d e e d a d e s entre el entrevistado y sus h e r m a n o s
s e r á u n a c u e s t i ó n por t o m a r e n c u e n t a e n t a n t o q u e e s s u s c e p t i -
ble d e r e v e l a r la i n t e r r u p c i ó n s ú b i t a d e la s i m b i o s i s c o n la m a d r e .
I g u a l m e n t e e x p l i c a el p o r q u é d e la d i s t a n c i a y e s c a s a r e l a c i ó n
con h e r m a n o s mayores que se encuentran próximos a casarse,
c e r c a n o s a a b a n d o n a r el h o g a r , o b i e n e n la p r i m e r a i n f a n c i a del
p a c i e n t e . É s t a s s o n p a r t e d e la v a r i e d a d d e s i t u a c i o n e s q u e p u e -
d e n existir e n u n a f a m i l i a .
Por otro lado, el m a n e j o familiar d e los afectos y actitudes hacia
el trabajo, s e x o , e n f e r m e d a d , religión, e d u c a c i ó n , a m b i c i ó n , dinero,
i n d e p e n d e n c i a y otros a s p e c t o s proporcionará información v a l i o s a
a c e r c a d e la v i s i ó n a n t e la v i d a y las v i c i s i t u d e s q u e el p a c i e n t e
p u e d a tener. " M a r c a p r o f u n d a m e n t e la f o r m a c o n la q u e , posterior-
m e n t e , enfrentará el sujeto sus propias e m o c i o n e s y actitudes ante
las d i f i c u l t a d e s d e la v i d a . La i m p a s i b i l i d a d f r e n t e a las t r a g e d i a s ,
el uso de golpes, insultos, ironía, burla, desprecio, la h i p e r e m o t i v i d a d ,
la expresión libre del a m o r y el enojo, o la sanción y el r e c h a z o a n t e
cualquier manifestación e m o t i v a , etcétera, repercuten sobre el niño,
el cual se i d e n t i f i c a r á o r e a l i z a r á f o r m a c i o n e s r e a c t i v a s c o n t r a
e s t a s m o d a l i d a d e s d e e x p r e s i ó n e m o c i o n a l ; por lo t a n t o , a d q u i r i -
rá la f o r m a e s t e r e o t i p a d a , m u c h a s v e c e s m a l a d a p t a t i v a , d e e x -
61
presión afectiva".
6 1
S e r á útil c o n o c e r c ó m o m a n e j a b a la f a m i l i a los a f e c t o s , s o b r e
t o d o la a g r e s i ó n , es decir, c ó m o la m o s t r a b a n , ante q u é irrumpía,
c ó m o s u c u m b í a , c ó m o eran establecidos los límites y, d e existir
castigos, c ó m o e r a n éstos, cuál era la actitud del paciente ante los
mismos, c ó m o se expresaba...
Es f u n d a m e n t a l percatarse d e datos c o m o la responsabilidad o
i r r e s p o n s a b i l i d a d d e los p a d r e s y o t r o s m i e m b r o s d e la f a m i l i a
frente al trabajo, frente al placer, su a t a d u r a rígida, flexible o inexis-
tente a un o r d e n establecido, a ciertas n o r m a s sociales, su respeto
y c o m p r o m i s o a n t e las p r o m e s a s , s u d e v o c i ó n a un d e t e r m i n a d o
c ó d i g o m o r a l , religioso y al s i s t e m a d e valores, su postura c o n res-
p e c t o a la s e x u a l i d a d , la e d u c a c i ó n , el poder, el trabajo, las a m b i c i o -
n e s , la libertad, la i n d e p e n d e n c i a , entre otros a s p e c t o s , puesto q u e
t o d a e s t a i n f o r m a c i ó n c o n d i c i o n a r á la i d e n t i f i c a c i ó n o f o r m a c i ó n
reactiva c o r r e s p o n d i e n t e e n los hijos, lo q u e facilitará o perturbará,
a s u v e z , la a d a p t a c i ó n al a m b i e n t e e x t r a f a m i l i a r .
Si h a h a b i d o c a m b i o s d e r e s i d e n c i a , o b i e n d e s i t u a c i ó n e c o -
nómica y social significativos, deberán tomarse en cuenta ya que
c o n s t i t u y e n p u n t o s i m p o r t a n t e s e n r e l a c i ó n c o n la a d a p t a c i ó n d e l
s u j e t o a s u m u n d o , s i t u a c i o n e s a n t e las c u a l e s p o d r á e m e r g e r
fortalecido o perturbado. Ante situaciones de cambio, bien sean
r e p e n t i n a s o n o , o f r e n t e a la s i t u a c i ó n e c o n ó m i c a o s o c i a l , D í a z
62
P o r t i l l o c o n s i d e r a q u e si h a y un a c c e s o al p o d e r , por m í n i m o
q u e éste s e a , la respuesta general será d e perturbación. El niño q u e
c o n t e m p l a , lleno d e c o n f u s i ó n y a n s i e d a d , e s t e c a m b i o e n s u p a -
d r e o p t a r á c o n f r e c u e n c i a por i d e n t i f i c a r s e c o n é l , a d q u i r i e n d o la
s e n s a c i ó n d e invulnerabilidad y prepotencia q u e el padre le t r a n s m i -
te y c o n la q u e se enfrentará al m u n d o mientras d u r a el poder d e su
p r o g e n i t o r . A s í , a d q u i r i r á " a m i g o s " a los c u a l e s m a l t r a t a , utiliza y
d e v a l ú a , a c a m b i o d e c o m p r a r l o s c o n v i a j e s y r e g a l o s , lo m i s m o
q u e a ciertos "maestros". Por tanto, s e e n c u e n t r a solo, p o c o p r e p a -
rado e incapaz c u a n d o tiene q u e enfrentarse a las tareas d e la v i d a
a d u l t a q u e lo f u e r z a n a v a l e r s e por sí m i s m o .
O t r o t e m a r e c u r r e n t e y, e n m u c h a s o c a s i o n e s , f u n d a m e n t a l
e n el t r a t a m i e n t o d e u n p a c i e n t e , e s el q u e s e refiere a a q u e l l o s
antecedentes patológicos hereditarios y familiares (enfermeda-
d e s m e n t a l e s y otros p a d e c i m i e n t o s ) q u e p u e d e n afectar d e una u
o t r a f o r m a al p a c i e n t e .

10: Historia familiar 1 27
La existencia d e ciertas e n f e r m e d a d e s , e incluso la a u s e n c i a d e

las m i s m a s , p u e d e g e n e r a r t e m o r e s , t a n t o r e a l e s c o m o i r r a c i o -
n a l e s , a p a d e c e r l a s . En la m a y o r í a d e las o c a s i o n e s , c u a n d o h a y a
familiares mentalmente perturbados, esto generará ansiedad y
t e m o r a la l o c u r a , p r o d u c i é n d o s e a s í un a m b i e n t e d e p r e s i v o , car-
g a d o d e r e s e n t i m i e n t o s y c u l p a s , c a p a z d e p e r t u r b a r el e s t a d o
a n í m i c o d e l s u j e t o , i n c l u s o s u a u t o i m a g e n y a u t o e s t i m a . El s a -
berse o pensarse portador de ciertos padecimientos hereditarios
q u e p o t e n c i a l m e n t e p u e d e n d e s e m b o c a r e n la t e m i d a e n f e r m e -
d a d , a d e m á s d e m o l d e a r el estilo d e v i d a , s e a c o m p a ñ a n m u y a
m e n u d o d e r e s e n t i m i e n t o c o n t r a los a s c e n d i e n t e s t r a n s m i s o r e s
del p a d e c i m i e n t o .
U n a p r e g u n t a q u e m u c h a s v e c e s s u r g e e s : ¿ q u é t a n t a in-
f l u e n c i a t i e n e n los p a d r e s e n el tipo d e p a t o l o g í a q u e p a d e z c a el
paciente?
6 3
La d o c t o r a A m a p o l a G o n z á l e z p a r t e d e q u e el d e s t i n o d e l
s e r h u m a n o e s t a r á d e t e r m i n a d o por la c o m b i n a c i ó n d e s u e q u i p o
congénito y de sus experiencias vitales.
A lo largo d e s u a r t í c u l o b u s c a e x p l i c a r por q u é los i n d i v i d u o s
d e s a r r o l l a n d i f e r e n t e s p a t o l o g í a s . Ella c o n s i d e r a b a q u e la e l e c -
ción d e patología está en función de los m e n s a j e s , tanto d e índole
verbal c o m o preverbal, recibidos por parte de los p a d r e s y a través
d e la p r o p i a c o n d u c t a p a t e r n a , q u e e s t á n c o m p u e s t o s d e u n a
porción c o n s c i e n t e y otra inconsciente. Al respecto a r g u m e n t a :
Por su parte, los hijos captarán de estas comunicaciones paternas

lo que su edad y estado de desarrollo psíquico les permita; además, lo
que asimilen será una síntesis de lo que los padres "creen" estar
transmitiéndoles y de lo que, en realidad, expresan también median-
te su conducta. De toda esta información que el niño está recibiendo
habrá una porción aceptada y tolerada por el "Yo" del joven individuo
y, por el contrario, habrá otra altamente censurada la cual es preciso
reprimir, es decir, excluir del pensamiento consciente; sin embargo,
no por ser inconsciente es menos operante que aquello que tuvo
acceso a la conciencia. Ahora bien, un mismo mensaje parental va a
ser integrado dentro del psiquismo infantil de diversas maneras, es
decir, es diferente si lo recibe al año de vida o cuando, por ejemplo,
cuenta con cinco años ya de experiencia vital.
6 3
González, A. (1991). Imagos paternas en la elección de patología. (Vol. V, núm
1, pp. 2 3 - 3 1 ) . En G R A D I V A .
S e r á útil c o n o c e r c ó m o m a n e j a b a la f a m i l i a los a f e c t o s , s o b r e
t o d o la a g r e s i ó n , es decir, c ó m o la m o s t r a b a n , ante q u é irrumpía,
c ó m o s u c u m b í a , c ó m o e r a n establecidos los límites y, d e existir
castigos, c ó m o e r a n éstos, cuál era la actitud del paciente ante los
mismos, c ó m o se expresaba...
Es f u n d a m e n t a l percatarse de d a t o s c o m o la responsabilidad o
i r r e s p o n s a b i l i d a d d e los p a d r e s y o t r o s m i e m b r o s d e la f a m i l i a
frente al trabajo, frente al placer, su a t a d u r a rígida, flexible o inexis-
tente a un o r d e n establecido, a ciertas n o r m a s sociales, su respeto
y c o m p r o m i s o a n t e las p r o m e s a s , s u d e v o c i ó n a un d e t e r m i n a d o
c ó d i g o moral, religioso y al s i s t e m a d e valores, su postura c o n res-
p e c t o a la s e x u a l i d a d , la e d u c a c i ó n , el poder, el trabajo, las a m b i c i o -
nes, la libertad, la i n d e p e n d e n c i a , entre otros a s p e c t o s , puesto q u e
t o d a e s t a i n f o r m a c i ó n c o n d i c i o n a r á la i d e n t i f i c a c i ó n o f o r m a c i ó n
reactiva c o r r e s p o n d i e n t e e n los hijos, lo q u e facilitará o perturbará,
a s u v e z , la a d a p t a c i ó n al a m b i e n t e e x t r a f a m i l i a r .
Si h a h a b i d o c a m b i o s d e r e s i d e n c i a , o b i e n d e s i t u a c i ó n e c o -
nómica y social significativos, deberán tomarse en cuenta ya que
c o n s t i t u y e n p u n t o s i m p o r t a n t e s e n r e l a c i ó n c o n la a d a p t a c i ó n del
s u j e t o a su m u n d o , s i t u a c i o n e s a n t e las c u a l e s p o d r á e m e r g e r
fortalecido o perturbado. Ante situaciones de cambio, bien sean
r e p e n t i n a s o n o , o f r e n t e a la s i t u a c i ó n e c o n ó m i c a o s o c i a l , D í a z
62
P o r t i l l o c o n s i d e r a q u e si h a y u n a c c e s o al p o d e r , por m í n i m o
q u e éste s e a , la respuesta general será d e perturbación. El niño q u e
c o n t e m p l a , lleno d e c o n f u s i ó n y a n s i e d a d , e s t e c a m b i o e n su p a -
d r e o p t a r á c o n f r e c u e n c i a p o r i d e n t i f i c a r s e c o n é l , a d q u i r i e n d o la
s e n s a c i ó n de invulnerabilidad y prepotencia q u e el padre le t r a n s m i -
te y c o n la que s e enfrentará al m u n d o mientras d u r a el poder d e su
p r o g e n i t o r . A s í , a d q u i r i r á " a m i g o s " a los c u a l e s m a l t r a t a , utiliza y
d e v a l ú a , a c a m b i o d e c o m p r a r l o s c o n v i a j e s y r e g a l o s , lo m i s m o
q u e a ciertos "maestros". Por tanto, se e n c u e n t r a solo, p o c o p r e p a -
rado e incapaz c u a n d o tiene q u e enfrentarse a las tareas d e la v i d a
a d u l t a q u e lo f u e r z a n a v a l e r s e por sí m i s m o .
O t r o t e m a r e c u r r e n t e y, e n m u c h a s o c a s i o n e s , f u n d a m e n t a l
e n el t r a t a m i e n t o d e un p a c i e n t e , e s el q u e s e refiere a a q u e l l o s
antecedentes patológicos hereditarios y familiares (enfermeda-
d e s m e n t a l e s y otros p a d e c i m i e n t o s ) q u e p u e d e n afectar d e u n a u
o t r a f o r m a al p a c i e n t e .
6 2
1 0: Historia f a m i l i a r 127
L a existencia d e ciertas e n f e r m e d a d e s , e incluso la a u s e n c i a d e

las m i s m a s , p u e d e g e n e r a r t e m o r e s , t a n t o r e a l e s c o m o i r r a c i o -
nales, a p a d e c e r l a s . En la m a y o r í a d e las o c a s i o n e s , c u a n d o h a y a
familiares mentalmente perturbados, esto generará ansiedad y
t e m o r a la l o c u r a , p r o d u c i é n d o s e a s í u n a m b i e n t e d e p r e s i v o , car-
g a d o d e r e s e n t i m i e n t o s y c u l p a s , c a p a z d e p e r t u r b a r el e s t a d o
a n í m i c o d e l s u j e t o , i n c l u s o s u a u t o i m a g e n y a u t o e s t i m a . El s a -
berse o pensarse portador de ciertos padecimientos hereditarios
q u e p o t e n c i a l m e n t e p u e d e n d e s e m b o c a r e n la t e m i d a e n f e r m e -
d a d , a d e m á s d e m o l d e a r el estilo d e v i d a , s e a c o m p a ñ a n m u y a
menudo de resentimiento contra los ascendientes transmisores
del p a d e c i m i e n t o .
Una pregunta que m u c h a s veces surge es: ¿qué tanta in-
f l u e n c i a t i e n e n los p a d r e s e n el t i p o d e p a t o l o g í a q u e p a d e z c a el
paciente?
6 3
La d o c t o r a A m a p o l a G o n z á l e z p a r t e d e q u e el d e s t i n o d e l
ser h u m a n o e s t a r á d e t e r m i n a d o por la c o m b i n a c i ó n d e s u e q u i p o
congénito y de sus experiencias vitales.
A lo l a r g o d e s u a r t í c u l o b u s c a e x p l i c a r por q u é los i n d i v i d u o s
d e s a r r o l l a n d i f e r e n t e s p a t o l o g í a s . Ella c o n s i d e r a b a q u e la e l e c -
ción de patología e s t á en f u n c i ó n de los m e n s a j e s , tanto d e índole
verbal c o m o preverbal, recibidos por parte d e los padres y a través
de la p r o p i a c o n d u c t a p a t e r n a , q u e e s t á n c o m p u e s t o s d e u n a
porción c o n s c i e n t e y otra inconsciente. Al respecto a r g u m e n t a :
Por su parte, los hijos captarán de estas comunicaciones paternas

lo que su edad y estado de desarrollo psíquico les permita; además, lo
que asimilen será una síntesis de lo que los padres "creen" estar
transmitiéndoles y de lo que, en realidad, expresan también median-
te su conducta. De toda esta información que el niño está recibiendo
habrá una porción aceptada y tolerada por el "Yo" del joven individuo
y, por el contrario, habrá otra altamente censurada la cual es preciso
reprimir, es decir, excluir del pensamiento consciente; sin embargo,
no por ser inconsciente es menos operante que aquello que tuvo
acceso a la conciencia. Ahora bien, un mismo mensaje parental va a
ser integrado dentro del psiquismo infantil de diversas maneras, es
decir, es diferente si lo recibe al año de vida o cuando, por ejemplo,
cuenta con cinco años ya de experiencia vital.
6 3
González, A. (1991). Imagos paternas en la elección de patología. (Vol. V, n ú m
1, pp. 2 3 - 3 1 ) . En G R A D I V A .
Las experiencias vitales q u e llevarán a la f o r m a c i ó n del carácter

6 4
del i n d i v i d u o , c o n c l u y e la d o c t o r a G o n z á l e z , s o n las m á s t e m -
p r a n a s , las cuales a su v e z corren a c a r g o d e q u i e n e s funjan c o m o
figuras paternas del niño.
Si b i e n e n un p s i c o a n á l i s i s d e b e m o s t o m a r e n c u e n t a la t r a n s -
f e r e n c i a y la c o n t r a t r a n s f e r e n c i a , la i n f l u e n c i a d e p e r s o n a s s i g n i -
f i c a t i v a s e n el p a c i e n t e , a h o r a e n s u r e l a c i ó n c o n el a n a l i s t a , s e r á
de s u m a relevancia.
6 5
K o l b s e ñ a l a q u e la c o n d u c t a d e l p a c i e n t e e n r e l a c i ó n c o n el
analista será reveladora en términos de c ó m o funciona su perso-
n a l i d a d . Las p a u t a s d e c o n d u c t a q u e el s u j e t o h a a p r e n d i d o e n la
relación c o n sus p a d r e s y c o n otras p e r s o n a s importantes d u r a n t e
los primeros a ñ o s de su v i d a , d e t e r m i n a r á n , e n gran parte, su c o n -
d u c t a y a c t i t u d f r e n t e al a n a l i s t a . A s i m i s m o , el a n a l i s t a d e b e r á
c o m p l e m e n t a r esta información c o n b a s e en el tipo d e circunstancia
familiar e n el cual el paciente a p r e n d i ó e s a c o n d u c t a y d e cuáles
fuentes d e identificación t e m p r a n a s surgió tal c o m p o r t a m i e n t o .
6 6
La transferencia, s e g ú n M a c K i n n o n y M i c h e l s , q u e d a defi-
n i d a c o m o el p r o c e s o m e d i a n t e el c u a l el p a c i e n t e t r a n s p o r t a , e n
forma inconsciente e inapropiada, a otras personas de su vida
actual — e n este c a s o del a n a l i s t a — aquellos p a t r o n e s de c o n d u c t a
y reacciones e m o c i o n a l e s q u e tuvieron su origen en p e r s o n a s sig-
n i f i c a t i v a s d e s u n i ñ e z . C o n s i d e r a , por lo t a n t o , q u e el c a r á c t e r
relativamente a n ó n i m o del analista y s u papel de progenitor sustitu-
to f a c i l i t a n e s t e t r a s p a s o h a c i a é l .
6 7
Freud, por s u p a r t e , d i o e x p l i c a c i ó n d e e s t e p r o c e s o :
El individuo cuyas necesidades eróticas no son satisfechas por la

realidad, orientará representaciones libidinosas hacia toda nueva
persona que surja en su horizonte... es, por tanto, perfectamente
normal y comprensible que la carga de libido, que el individuo par-
cialmente insatisfecho mantiene esperanzadamente pronta, se oriente
también hacia la persona del médico... conforme a la naturaleza de
las relaciones del paciente con el médico; el modelo de esta inclu-
sión habría de ser correspondiente a la imagen del padre. Pero la
6 4
González, A. (1991). Imagos paternas en la elección de patología, op. cit., (pp.
23-31).
6 5
Kolb, L . C (1976). Psiquiatría clínica moderna, op. cit.
6 6
M a c K i n n o n , R. (1981). Psiquiatría clínica aplicada, México: Interamericana.
67
F r e u d , S. (1996). La dinámica de la transferencia (1912). En Obras Completas,
op. cit, (pp. 1648-1653).
transferencia no tiene que seguir obligadamente este prototipo, y

puede establecerse también conforme a la imagen de la madre o del
hermano, etc. El mecanismo de ia trasferencia queda explicado con
su referencia a la disposición de la libido, que ha permanecido fijada
a imágenes infantiles.
" L a t r a n s f e r e n c i a no e s s i m p l e m e n t e p o s i t i v a o n e g a t i v a , s i n o
q u e es u n a recreación de diversas e t a p a s del desarrollo e m o c i o n a l
del paciente o un reflejo d e s u s actitudes c o m p l e j a s hacia p e r s o n a s
6 8
centrales e importantes en su v i d a . "
No s e r á extraño, por consiguiente, encontrar en los pacientes
c i e r t a s r e a c c i o n e s h a c i a el a n a l i s t a , c o m o s e r í a el c a s o d e q u e
éste s e a t o m a d o c o m o una figura de a u t o r i d a d , r e p r e s e n t a n d o a los
p a d r e s d e m o d o s i m b ó l i c o . L a m a y o r í a d e las v e c e s el p a c i e n t e
d e s e a r á o b t e n e r la s i m p a t í a o b i e n el r e s p e t o d e l a n a l i s t a y p o d r á
mostrar d e m a n d a s d e afecto c o m o aquellas h e c h a s a los p a d r e s , o
bien s e n t i m i e n t o s competitivos p r o v e n i e n t e s d e relaciones, y a s e a
c o n s u s p r o g e n i t o r e s o h e r m a n o s . E n o t r a s o c a s i o n e s , el p a -
c i e n t e p o d r á v e r al a n a l i s t a c o m o el q u e t o d o lo s a b e y t o d o lo
p u e d e , e n un t o n o d e transferencia o m n i p o t e n t e similar a aquellos
p a d r e s d e la i n f a n c i a .
A s i m i s m o , p o d r á llegar a imitar, por e j e m p l o , las f o r m a s , el len-
g u a j e o la m a n e r a d e v e s t i r d e l t e r a p e u t a , a d o p t á n d o l o c o m o un
m o d e l o a s e g u i r . De igual m a n e r a , p o d r á v e r e n t r a n s f e r e n c i a a
los otros pacientes del analista, c o m o si éstos fueran sus h e r m a -
nos, sin d e j a r d e l a d o la r i v a l i d a d q u e e s t o p u e d a p r e s e n t a r .
6 9
A n t e ello M a c K i n n o n y M i c h e l s a g r e g a n : "Los pacientes v a r o -
nes m u e s t r a n interés en la f u e r z a , la posición, o el éxito e c o n ó m i c o
del p s i c o a n a l i s t a , e n t a n t o q u e c o n un p s i c o a n a l i s t a f e m e n i n o se
interesan m á s por sus sentimientos maternales, su c a p a c i d a d de
s e d u c c i ó n y si e s o no d o m i n a n t e . Las pacientes f e m e n i n a s reac-
cionan, por regla g e n e r a l , en sentido inverso. Les interesa la actitud
del psicoanalista m a s c u l i n o e n relación c o n el papel de las mujeres
e n la s o c i e d a d ; si se deja o no seducir; q u é clase d e padre e s , y
c ó m o es s u e s p o s a . La paciente f e m e n i n a s e interesa en la carrera
d e la p s i c o a n a l i s t a f e m e n i n a , a s í c o m o e n s u a c t i t u d c o m o m u j e r
y como madre".
6 8
M a c K i n n o n , R. (1981). Psiquiatría clínica aplicada, op. cit.
S 9
M a c K i n n o n , R. (1981). Psiquiatría clínica aplicada, op. cit.
7 0
A s i m i s m o , F r e u d a ñ a d e : "Es difícil v e n c e r los f e n ó m e n o s d e la
- a n s f e r e n c i a , m a s lograrlo lleva a la c u r a c i ó n d e la neurosis. Le d a
-ealidad y actualidad a los impulsos inconscientes del paciente".
Para lograr una m a y o r integración s o b r e lo revisado a c e r c a del
a c a l l a d o h i s t o r i a f a m i l i a r s e r e c o m i e n d a v e r el e j e m p l o s o b r e el
71
caso d e " C l a u d i a " .
Bibliografía
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Completas, pp. 2563-2610. (Trad. López Ballesteros y de Torres,
L.). Madrid: Biblioteca Nueva.
, El malestar en la cultura (1929). En Obras Completas, pp. 3017-
3067. (Trad. López Ballesteros y de Torres, L.). Madrid: Biblioteca
Nueva.
Golombok, S. (2006). Modelos de familia: ¿qué es lo que de verdad cuen-
ta? Barcelona: Colección Familia y Educación. GRAO.
7 0
Freud, S. (1996). La dinámica de la transferencia (1912). En Obras Completas,
ap. cit.
Para lograr una mayor c o m p r e n s i ó n sobre el tema, se recomienda ver en el
ejemplo sobre el caso de "Claudia" el apartado "historia familiar" en este mismo libro.
González, A. (1991 ). Imagos paternas en la elección de patología (Vol.

V, núm. 1, pp. 23-31). En GRADIVA.
Kaës, R. al. (1996). Trasmisión de la vida psíquica entre generaciones.
Buenos Aires: Amorrortu.
Kolb, L.C. (1976). Psiquiatría clínica moderna. México: La Prensa Médi-
ca Mexicana.
Mannoni, M. (2001 ). La primera entrevista con el psicoanalista. Barcelona:
Gedisa.
MacKinnon, R. (1981). Psiquiatría clínica aplicada. México: Interamericana.
clínicas. Revista de la Sociedad Psicoanalítica de México, A.C. 3
(5), 241-24. En GRADIVA.
Tisseron, S. et. al. (1997). Elpsiquismo ante la prueba de las generacio-
nes. Clínica del fantasma. Buenos Aires: Amorrortu.
11
H i s t o r i a personal
Ximena Moreira
L
a h i s t o r i a p e r s o n a l d e l s u j e t o c o m p r e n d e t o d o s los i n c i d e n -
t e s q u e s e t r a d u j e r o n p a r a él e n r e t o s , o b s t á c u l o s , t r i u n f o s
o e s t í m u l o s d u r a n t e las d i s t i n t a s e t a p a s d e s u d e s a r r o l l o .
A b o r d a la h i s t o r i a d e s d e el n a c i m i e n t o h a s t a el m o m e n t o a c t u a l
c o m p r e n d i e n d o : el e s t a d o d e s a l u d , la e x i s t e n c i a d e r e c u e r d o s ,
s u e ñ o s o p e s a d i l l a s , los a j u s t e s e x p e r i m e n t a d o s e n la e s c u e l a y
en el trabajo, los s í n t o m a s de d e s a d a p t a c i ó n y d e perturbación e m o -
cional, así como sucesos importantes acaecidos en cada una de
las e t a p a s d e s u v i d a , t a n t o a q u e l l o s q u e r e s u l t a r o n t r a u m á t i c o s
c o m o los q u e n o lo f u e r o n .
Al analizar la historia personal del paciente s e b u s c a c o m p r e n -
der las v a r i a c i o n e s e n las p a u t a s de c o m p o r t a m i e n t o , la c o n d u c t a
exterior y su sintomatología actual. Se p u e d e n verificar, asimis-
m o , f i j a c i o n e s e n el c a r á c t e r q u e n o le p e r m i t e n a d a p t a r s e a las
fuerzas psicológicas, sociales y fisiológicas, alejándose de esta
f o r m a d e la r e a l i d a d y b u s c a n d o c o m o d i d a d e m o c i o n a l . N o s d e -
b e m o s p r e g u n t a r ¿ q u é f a c t o r e s d e la v i d a p e r s o n a l d e t e r m i n a n
que una persona esté más inclinada a cierta patología? ¿Qué
f a c t o r e s d e la v i d a p e r s o n a l p r o v o c a n q u e u n a p e r s o n a t i e n d a a
d e s a r r o l l a r un d e s o r d e n d e la p e r s o n a l i d a d s e g ú n el c o n t e x t o o la
etapa que atraviesa?
Lo q u e nos interesa e n este estudio e s poder identificar cierta
patología o d e s o r d e n d e la p e r s o n a l i d a d s e g ú n la historia personal
de c a d a paciente.
Otto Fenichel m e n c i o n a q u e los f e n ó m e n o s d e la neurosis s e
hallan c o n d i c i o n a d o s por la h i s t o r i a d e l i n d i v i d u o , por lo q u e m á s
7 2
a d e l a n t e s e e s t u d i a n las p r i m e r a s e t a p a s d e s u d e s a r r o l l o .
7 2
Fenichel, O. (1934). Teoría psicoanalítica de las neurosis (p. 199). M é x i c o :
Paidós, psicología profunda.
133
P a r a e m p e z a r se e x p l o r a r á n las e t a p a s d e desarrollo: oral, anal,

fálica, genital. S e revisarán los desafíos d e c a d a f a s e del d e s a r r o l l o
p s i c o s e x u a l , las relaciones objétales, las f u n c i o n e s adaptativas, los
n i v e l e s d e a n s i e d a d , las d e f e n s a s , la f o r m a c i ó n d e i d e n t i d a d y el
p r o g r e s o de internalización.
El análisis d e b e r á detectar si en a l g u n a d e estas e t a p a s ocurrie-
ron s u c e s o s t r a u m á t i c o s , o b s e r v a r si los recursos internos y exter-
n o s d e la p e r s o n a p a r a e n f r e n t a r d i c h o s s u c e s o s v a r í a n s e g ú n la
e t a p a d e desarrollo. H a b l a m o s de c a m b i o s de domicilio o d e c i u d a d
(representa un reto c a m b i a r d e una c i u d a d en provincia o pueblo a
una g r a n c i u d a d ) ; c a m b i o s d e situación e c o n ó m i c a ; m u e r t e , enfer-
m e d a d o p é r d i d a , por d i s t i n t o s m o t i v o s , d e f i g u r a s s i g n i f i c a t i v a s
y a c c i d e n t e s o e n f e r m e d a d e s propias q u e h a y a n podido c a u s a r re-
traso escolar; intervenciones quirúrgicas q u e h a y a a m e n a z a d o la
integridad corporal del sujeto, o casos de violación e incidentes
de seducción.
Al entrevistar al paciente, el analista d e b e r á obtener h á b i l m e n t e
la información sobre la infancia del sujeto, comprendiendo nacimiento,
lactancia, destete, control d e esfínteres, desarrollo, j u e g o s y tipo de
relación establecida con maestros y c o m p a ñ e r o s .
D e s p u é s h a b r á q u e a u s c u l t a r la a d o l e s c e n c i a , t o m a n d o e n
c u e n t a la p u b e r t a d , m e n a r c a , d e s a r r o l l o f í s i c o , a d q u i s i c i o n e s c u l -
turales, intereses, relaciones homosexuales o heterosexuales,
relaciones interpersonales, figuras idealizadas y odiadas, metas
e ideales.
S e r á n e c e s a r i o o b t e n e r d e l p a c i e n t e , c o n p o s t e r i o r i d a d , infor-
m a c i ó n s o b r e los p a t r o n e s d e a j u s t e d u r a n t e la v i d a a d u l t a . S e
revisarán tres g r a n d e s á r e a s , s e x u a l , laboral y social, p u e s las tres
r e p r e s e n t a n p o s i b l e s á r e a s d e c o n f l i c t o y d e s a f í o s e n el m u n d o
externo incluyendo: a m i s t a d e s , m e m b r e s í a a s o c i e d a d e s , activida-
d e s , intereses, hábitos recreativos, los ajustes familiares en particu-
lar: c a r a c t e r í s t i c a s y r e l a c i o n e s c o n la e s p o s a , hijos y f a m i l i a r e s
q u e c o n v i v e n e n el h o g a r y la h i s t o r i a s e x u a l y m a r i t a l .
Etapas de desarrollo
La h i s t o r i a p e r s o n a l t i e n e i m p o r t a n c i a i n c l u s o a n t e s del n a c i m i e n -
t o ; e n c o n s e c u e n c i a , se le p r e g u n t a r á al paciente si su n a c i m i e n t o
f u e d e s e a d o o no por s u s p a d r e s y h e r m a n o s , y c u á l e r a la s i t u a -
c i ó n e m o c i o n a l d e la m a d r e d u r a n t e el e m b a r a z o . S e e x p l o r a r á
11: Historia personal 1 35
cómo se desarrolló este p r o c e s o y el estado d e s a l u d d e la m a d r e

d u r a n t e el m i s m o , si r e c h a z a b a al b e b é , si p r e s e n t a b a s í n t o m a s
c o m o v ó m i t o s , n á u s e a s , e n t r e o t r o s , y las p o s i b l e s f a n t a s í a s q u e
nene el p a c i e n t e s o b r e el t e m a . S e r á p r e c i s o i n d a g a r t o d a s las
c i r c u n s t a n c i a s s o b r e el p a r t o y la l a c t a n c i a . E s t a e t a p a e s i m p o r -
tante p u e s t o q u e el r e c h a z o d e la m a d r e h a c i a el b e b é d e t e r m i n a
que e n u n f u t u r o el s u j e t o s e s i e n t a r e c h a z a d o por la s o c i e d a d y
desarrolle rasgos paranoides o depresivos.
A c o n t i n u a c i ó n s e e x p l o r a r á la e t a p a o r a l . En t r e s e n s a y o s
s o b r e la t e o r í a s e x u a l , F r e u d p o n e d e m a n i f i e s t o la e x i s t e n c i a d e
la s e x u a l i d a d infantil y la d i v i d e e n c u a t r o e t a p a s d e d e s a r r o l l o , la
7 3
oral, la a n a l , la f á l i c a y la l a t e n c i a .
Etapa oral
Ésta s e e x t i e n d e d e s d e el n a c i m i e n t o h a s t a el a ñ o o a ñ o y m e d i o
del n i ñ o , lo c u a l e n o c a s i o n e s c o i n c i d e c o n el d e s t e t e . E n e s t a
e t a p a , el n i ñ o c o n o c e el m u n d o a t r a v é s d e la b o c a y d e r i v a p l a -
cer d e é s t a ; al s e r el p e c h o o m a m a el p r i m e r o b j e t o c o n el q u e
tiene c o n t a c t o , su m a d r e s e c o n v i e r t e e n el p r i m e r o b j e t o d e a m o r .
Es c o n v e n i e n t e c o n o c e r las particularidades del a m a m a n t a m i e n t o
del lactante para c o m p r e n d e r si h u b o s o b r e e s t i m u l a c i ó n o falta d e
é s t a , p u e s , d e p e n d i e n d o d e d i c h a s c i r c u n s t a n c i a s , se m a n i f e s -
tará u n a personalidad d e p e n d i e n t e y d e m a n d a n t e o una depresiva o
v o r a z , y los indicios d e a g r e s i v i d a d a s o c i a d o s a la acción del "mor-
der" del niño y la reacción de la m a d r e a la aparición d e los dientes.
S e p r e g u n t a r á c ó m o fue el destete, si fue b r u s c o o p r o g r e s i v o , lo
cual explicará e n un futuro e n q u é f o r m a la p e r s o n a se s e p a r a d e
sus o b j e t o s .
S e g ú n M a h l e r , e s t a e t a p a e s f u n d a m e n t a l p u e s t o q u e el n i ñ o
a d q u i e r e s u i d e n t i d a d c o r p o r a l por m e d i o d e l p r o p i o c o n t a c t o c o n
el c u e r p o d e la m a d r e , v a distinguiendo entre el y o y el no yo; in-
c o r p o r a d e esta f o r m a t o d o aquello q u e percibe " b u e n o " para hacer-
lo parte de él, y d e p o s i t a f u e r a lo q u e es "malo". En aquellos c a s o s
e n los q u e el niño se q u e d a fijado e n esta etapa v e r á el m u n d o exter-
no peligroso y a m e n a z a n t e . En c a m b i o , si logra unir lo " b u e n o " y lo
"malo", se d a r á c u e n t a d e q u e necesita gratificación externa y s e
7 3
Freud, S. (1905). Tres ensayos sobre la teoría sexual. En Obras Completas
(vol. VII). Buenos Aires-Madrid: A m o r r o r t u .
Para e m p e z a r se explorarán las e t a p a s de desarrollo: oral, a n a l ,

fálica, genital. S e revisarán los desafíos de c a d a fase del d e s a r r o l l o
p s i c o s e x u a l , las relaciones objétales, las f u n c i o n e s adaptativas, los
n i v e l e s d e a n s i e d a d , las d e f e n s a s , la f o r m a c i ó n d e i d e n t i d a d y el
p r o g r e s o d e internalización.
El análisis d e b e r á detectar si en a l g u n a de estas e t a p a s ocurrie-
ron s u c e s o s t r a u m á t i c o s , o b s e r v a r si los recursos internos y exter-
n o s d e la p e r s o n a p a r a e n f r e n t a r d i c h o s s u c e s o s v a r í a n s e g ú n la
e t a p a d e desarrollo. H a b l a m o s de c a m b i o s d e domicilio o d e c i u d a d
( r e p r e s e n t a un reto c a m b i a r d e una c i u d a d en provincia o p u e b l o a
una gran ciudad); c a m b i o s d e situación e c o n ó m i c a ; muerte, enfer-
m e d a d o p é r d i d a , por d i s t i n t o s m o t i v o s , d e f i g u r a s s i g n i f i c a t i v a s
y a c c i d e n t e s o e n f e r m e d a d e s propias q u e h a y a n podido c a u s a r re-
traso escolar; intervenciones quirúrgicas q u e h a y a a m e n a z a d o la
integridad corporal del sujeto, o casos de violación e incidentes
de s e d u c c i ó n .
Al entrevistar al paciente, el analista d e b e r á obtener h á b i l m e n t e
la información sobre la infancia del sujeto, comprendiendo nacimiento,
lactancia, destete, control d e esfínteres, desarrollo, j u e g o s y tipo de
relación establecida con maestros y c o m p a ñ e r o s .
D e s p u é s h a b r á q u e a u s c u l t a r la a d o l e s c e n c i a , t o m a n d o en
c u e n t a la p u b e r t a d , m e n a r c a , d e s a r r o l l o f í s i c o , a d q u i s i c i o n e s c u l -
turales, intereses, relaciones homosexuales o heterosexuales,
relaciones interpersonales, figuras idealizadas y odiadas, metas
e ideales.
S e r á n e c e s a r i o o b t e n e r del p a c i e n t e , c o n p o s t e r i o r i d a d , infor-
m a c i ó n s o b r e los p a t r o n e s d e a j u s t e d u r a n t e la v i d a a d u l t a . S e
revisarán tres g r a n d e s á r e a s , s e x u a l , laboral y social, p u e s las tres
r e p r e s e n t a n p o s i b l e s á r e a s d e c o n f l i c t o y d e s a f í o s e n el m u n d o
externo incluyendo: a m i s t a d e s , m e m b r e s í a a s o c i e d a d e s , activida-
d e s , intereses, hábitos recreativos, los ajustes familiares en particu-
lar: c a r a c t e r í s t i c a s y r e l a c i o n e s c o n la e s p o s a , hijos y f a m i l i a r e s
q u e c o n v i v e n e n el h o g a r y la h i s t o r i a s e x u a l y m a r i t a l .
Etapas de desarrollo
La h i s t o r i a p e r s o n a l t i e n e i m p o r t a n c i a i n c l u s o a n t e s del n a c i m i e n -
t o ; e n c o n s e c u e n c i a , se le p r e g u n t a r á al paciente si su n a c i m i e n t o
f u e d e s e a d o o no por s u s p a d r e s y h e r m a n o s , y c u á l e r a la s i t u a -
c i ó n e m o c i o n a l d e la m a d r e d u r a n t e el e m b a r a z o . S e e x p l o r a r á
11: Historia personal 135
c ó m o se desarrolló este p r o c e s o y el e s t a d o d e s a l u d de la m a d r e
d u r a n t e el m i s m o , si r e c h a z a b a al b e b é , si p r e s e n t a b a s í n t o m a s
c o m o v ó m i t o s , n á u s e a s , e n t r e o t r o s , y las p o s i b l e s f a n t a s í a s q u e
t i e n e el p a c i e n t e s o b r e el t e m a . S e r á p r e c i s o i n d a g a r t o d a s las
c i r c u n s t a n c i a s s o b r e el p a r t o y la l a c t a n c i a . E s t a e t a p a e s i m p o r -
t a n t e p u e s t o q u e el r e c h a z o d e la m a d r e h a c i a el b e b é d e t e r m i n a
q u e e n un f u t u r o el s u j e t o s e s i e n t a r e c h a z a d o por la s o c i e d a d y
desarrolle rasgos paranoides o depresivos.
A c o n t i n u a c i ó n s e e x p l o r a r á la e t a p a o r a l . E n t r e s e n s a y o s
s o b r e la t e o r í a s e x u a l , F r e u d p o n e d e m a n i f i e s t o la e x i s t e n c i a d e
la s e x u a l i d a d infantil y la d i v i d e e n c u a t r o e t a p a s d e d e s a r r o l l o , la
7 3
o r a l , la a n a l , la f á l i c a y la l a t e n c i a .
Etapa oral
Ésta s e e x t i e n d e d e s d e el n a c i m i e n t o h a s t a el a ñ o o a ñ o y m e d i o
del n i ñ o , lo c u a l e n o c a s i o n e s c o i n c i d e c o n el d e s t e t e . E n e s t a
e t a p a , el n i ñ o c o n o c e el m u n d o a t r a v é s d e la b o c a y d e r i v a p l a -
cer d e é s t a ; al s e r el p e c h o o m a m a el p r i m e r o b j e t o c o n el q u e
t i e n e c o n t a c t o , s u m a d r e s e c o n v i e r t e e n el p r i m e r o b j e t o d e a m o r .
Es c o n v e n i e n t e c o n o c e r las particularidades del a m a m a n t a m i e n t o
del lactante para c o m p r e n d e r si h u b o s o b r e e s t i m u l a c i ó n o falta d e
ésta, pues, dependiendo de dichas circunstancias, se manifes-
t a r á u n a personalidad d e p e n d i e n t e y d e m a n d a n t e o una depresiva o
v o r a z , y los indicios de agresividad a s o c i a d o s a la acción del "mor-
der" del niño y la reacción d e la m a d r e a la aparición d e los dientes.
Se p r e g u n t a r á c ó m o fue el destete, si fue b r u s c o o p r o g r e s i v o , lo
cual explicará en un futuro en q u é f o r m a la p e r s o n a se s e p a r a de
sus o b j e t o s .
S e g ú n M a h l e r , e s t a e t a p a e s f u n d a m e n t a l p u e s t o q u e el n i ñ o
a d q u i e r e s u i d e n t i d a d c o r p o r a l por m e d i o d e l p r o p i o c o n t a c t o c o n
el c u e r p o d e la m a d r e , v a distinguiendo entre el y o y el no y o ; in-
c o r p o r a d e esta f o r m a todo aquello q u e percibe " b u e n o " para hacer-
lo parte d e él, y d e p o s i t a f u e r a lo q u e es "malo". En aquellos c a s o s
e n los q u e el niño se q u e d a fijado en esta etapa v e r á el m u n d o exter-
no peligroso y a m e n a z a n t e . En c a m b i o , si logra unir lo " b u e n o " y lo
"malo", s e d a r á c u e n t a d e q u e necesita gratificación externa y se
7 3
Freud, S. (1905). Tres ensayos sobre la teoría sexual. En Obras Completas
(vol. VII). Buenos Aires-Madrid: A m o r r o r t u .
t o r n a r á receptivo al m u n d o externo, a p r e n d e r á a imitar y desarrolla-

7 4
rá u n a i d e n t i d a d .
E x i s t e n t e m o r e s o r a l e s e s p e c í f i c o s , t a l e s c o m o el t e m o r a
ser c o m i d o , el c u a l e n c u b r e u n a a n g u s t i a d e c a s t r a c i ó n m á s o c u l t a
y p r o f u n d a . E s t o s e t r a d u c e e n la v i d a a d u l t a e n u n a a n g u s t i a d e
a n i q u i l a c i ó n o d e f u s i ó n . Es posible o b s e r v a r esto e n p a c i e n t e s
d e p r i m i d o s o con adicciones. En ellos las t e n d e n c i a s a g r e s i v a s ac-
túan d e s d e la e t a p a o r a l , e n la q u e n o f u e r o n lo s u f i c i e n t e m e n t e
gratificados por la m a d r e y p a s a b a n largas horas sin recibir p e c h o ;
el destete t e m p r a n o se vive c o m o u n a pérdida t e m p r a n a , lo c u a l
c o n d u c e a la d e p r e s i ó n . T a m b i é n se p u e d e producir u n a p e r s o n a l i -
d a d sociópata, d o n d e la p e r s o n a b u s c a estímulos c o n s t a n t e m e n t e ,
manifiesta agresión considerable, falta de emoción y exceso de
a c c i ó n ( i m p u l s i v i d a d ) . E s t e p a c i e n t e n o a p r e n d i ó a c o n f i a r e n el
mundo externo; pudo a d e m á s haber sufrido abandono, maltrato
o falta d e consistencia, por lo q u e no incorpora objetos b u e n o s y no
7 5
se identifica con é s t o s .
C u a n d o el p a c i e n t e n o f u e a m a m a n t a d o , s e le p r e g u n t a r á n
los m o t i v o s . ¿ Q u i é n a l i m e n t a b a al e n t r e v i s t a d o y c ó m o lo h a c í a ?
¿ D e q u é m a n e r a dejó el biberón? (si fue r e c h a z á n d o l o , v o m i t a n d o ,
e t c . ) . E s t o s p r i m e r o s m o d o s d e r e l a c i ó n c o n el m u n d o , d e s p u é s
las v e r e m o s repetirse en f o r m a d e n e g a c i ó n a recibir, incapacidad
d e c o n s e r v a r y a p r o v e c h a r lo q u e se recibe, o de n e g a r s e a aceptar
lo q u e se le ofrece a efecto d e tener la justificación necesaria para
76
q u e j a r s e por s e n t i r s e i n s a t i s f e c h o " . E n e s t a e t a p a s e d e s a r r o -
lla la c a p a c i d a d de d e m o r a y la tolerancia a la frustración, por lo
c u a l , si hay s o b r e e s t i m u l a c i ó n o falta d e ésta, el sujeto se convertirá
en una persona impulsiva.
Etapa anal
L a s e g u n d a etapa es la a n a l , q u e se p r e s e n t a alrededor d e los d o s o
t r e s a ñ o s d e e d a d . E n e s t a e t a p a , el n i ñ o a d q u i e r e el c o n t r o l d e
esfínteres, b u s c a retener o expulsar las h e c e s , s e h a c e e v i d e n t e la
n e c e s i d a d de controlar el m u n d o , m a n i p u l a n d o a la m a d r e m e d i a n t e
7 4
Mahler, M. (1977). El nacimiento psicológico del infante h u m a n o . Argentina:
Marymar.
7 5
M c W i l l i a m s , N. (1994). Psychoanalitic Diagnosis: Understanding Personality
Structure in the Clinical Process. N u e v a York-Londres: The Guilford Press.
7 6
Díaz Portillo, I. (1997). Técnica de la entrevista psicodinámica, op. cit.
11 : H i s t o r i a p e r s o n a l
las h e c e s q u e s o n v i s t a s c o m o r e g a l o s o p r o y e c t i l e s h a c i a é s t a .
A s i m i s m o , la m a d r e p u e d e mostrarse cariñosa y el niño desarrollará
un placer por d e f e c a r y ser a s e a d o ; por otro lado, recibirá d i s p l a c e r
c u a n d o la m a d r e e s t é m o l e s t a por s u s h e c e s . E s t o c o n s t i t u y e s u
7 7
primer descubrimiento de una situación de a m b i v a l e n c i a . Es
m u y útil p r e g u n t a r c ó m o r e a c c i o n a b a la m a d r e a las h e c e s del
n i ñ o , y a s e a c o n a s c o , o b i e n si s e m o s t r a b a e s t r i c t a , l l e g a n d o a
g o l p e a r al n i ñ o , o si r e a c c i o n a b a a f e c t i v a m e n t e e x p l i c á n d o l e q u e
le t e n í a q u e a v i s a r c u a n d o le s u r g i e r a n d e s e o s d e d e f e c a r .
El c u i d a d o q u e la m a d r e b r i n d a d u r a n t e e s t a e t a p a d e t e r m i n a
q u e las t e n d e n c i a s a u t o e r ó t i c a s s e c o n v i e r t a n e n t e n d e n c i a s
objétales. Los objetos p u e d e n ser tratados e n t o n c e s c o m o las he-
ces, r e t e n i é n d o l o s o e x p u l s á n d o l o s .
Los pasos principales en la adquisición del dominio de la motilidad
c o m p r e n d e n el aprendizaje para caminar, hablar y el control d e es-
fínteres. S e p r e g u n t a r á a q u e e d a d e m p e z ó a balbucear, a q u e e d a d
habló, cuáles fueron sus primeas palabras, a que edad se sentó,
g a t e ó y c a m i n ó . El a c t o d e c a m i n a r y el d e c o n t r o l d e e s f í n t e r e s
m a r c a n el inicio d e la i n d e p e n d e n c i a d e l n i ñ o , a y u d á n d o l e t a m -
bién a la i n s t a u r a c i ó n del p r i n c i p i o d e r e a l i d a d , a la s u p e r a c i ó n d e
la d e p e n d e n c i a d e t i p o r e c e p t i v o y a la n e c e s i d a d d e la d e s c a r g a
i n m e d i a t a . La adquisición del habla a y u d a a constituir la conciencia,
t o l e r a r las t e n s i o n e s y j u z g a r la r e a l i d a d . En e s t a e t a p a , la libido
y la a g r e s i ó n s e fusionan y la angustia p r e d o m i n a n t e es la pérdida
del o b j e t o a m a d o .
En esta fase resulta relevante preguntar c ó m o reaccionó la m a -
dre al alejamiento e independencia del niño, si fue rígida en cuanto al
a l e j a m i e n t o de éste, si se m o s t r a b a exigente ante la limpieza, la
lucha d e control, la posibilidad d e dar y retener afecto, p u e s d e p e n -
d i e n d o d e e s t a s c i r c u n s t a n c i a s , e n t o n c e s el n i ñ o s e g u r a m e n t e
d e s a r r o l l ó e n la a d u l t e z t e m o r a la m á s m í n i m a e s p o n t a n e i d a d y
rigidez a n t e las e m o c i o n e s , lo q u e s e r í a el c a s o d e u n a p e r s o n a -
lidad o b s e s i v a .
Por el c o n t r a r i o , la e x c e s i v a t o l e r a n c i a a c o n d u c t a s p o c o c u i -
d a d o s a s c o n o t r a s p e r s o n a s u o b j e t o s , a s í c o m o la falta d e l i m -
p i e z a , g e n e r a s u j e t o s c o n p o b r e c o n t r o l d e i m p u l s o s , infantiles e
7 8
i n m a d u r o s . É s t e s e r i a el c a s o d e un p a c i e n t e s o c i ó p a t a , q u e
b u s c a m a n i p u l a r el m u n d o , n o t i e n e l í m i t e s y s e rige por i m p u l s o s
agresivos.
Dolto, F. (1971). Psicoanálisis y pediatría. México: Siglo X X I .

Si los p a d r e s s e m o s t r a r o n m u y e s t r i c t o s e n c u a n t o a la hi-
g i e n e a la h o r a d e ir al b a ñ o , s e d e s a r r o l l a r á u n a p e r s o n a l i d a d
o b s e s i v a ; el p a c i e n t e b u s c a r á t e n e r las c o s a s l i m p i a s y s e r p u n -
t u a l . S e g ú n F r e u d , e s t a s p e r s o n a s e s t á n f i j a d a s e n la e t a p a a n a l ,
d o n d e el ser limpio y puntual es lo m á s importante, d e b e n sentirse
e n c o n t r o l , p u n t u a l e s , l i m p i o s y r a z o n a b l e s p a r a m a n t e n e r su
7 9
autoestima e i d e n t i d a d . Los padres de aquellas personas que
d e s a r r o l l a n un trastorno o b s e s i v o e x i g e n un c o m p o r t a m i e n t o a d e -
c u a d o y c o n g r a n d e s expectativas s o b r e sus hijos. T i e n d e n a ser
e s t r i c t o s y consistentes r e c o m p e n s a n d o las c o n d u c t a s positivas y
c a s t i g a n d o las n e g a t i v a s . S e i n s t a u r a r á la c u l p a a n t e a c c i o n e s
q u e los p a d r e s r e p r u e b e n . L a a u t o e s t i m a d e e s t o s p a c i e n t e s se
r e g u l a r á por m e d i o d e los p a d r e s internalizados y sus altos e s t á n -
d a r e s , por lo q u e s i e n t e n m u c h a c u l p a y v e r g ü e n z a .
L a experiencia d e sentirse c o n t r o l a d o y j u z g a d o c r e a s e n t i m i e n -
t o s d e e n o j o y f a n t a s í a s a g r e s i v a s . El a f e c t o q u e c r e a c o n f l i c t o
e n el o b s e s i v o e s la d i s y u n t i v a p r o v o c a d a por el e n o j o d e s e r
c o n t r o l a d o e n c o m p a r a c i ó n c o n el m i e d o d e s e r c a s t i g a d o , p e r o
el a f e c t o e s r a c i o n a l i z a d o o s u p r i m i d o . Los p a c i e n t e s o b s e s i v o s
m u e s t r a n g r a n d e s expectativas d e ellos m i s m o s y s e n t i m i e n t o s d e
v e r g ü e n z a si d i c h a s e x p e c t a t i v a s no s e c u m p l e n . L a d e f e n s a q u e
m á s s e utiliza e s el a i s l a m i e n t o , s e r e c u r r e a la a n u l a c i ó n c u a n d o
e s c o m p u l s i v o , a s í c o m o la r a c i o n a l i z a c i ó n e i n t e l e c t u a l i z a c i ó n .
S o n personas q u e sobrevalúan los procesos intelectuales y devalúan
los s e n t i m i e n t o s a s o c i á n d o l o s con infantilismo, d e b i l i d a d , p é r d i d a
d e control, d e s o r g a n i z a c i ó n y s u c i e d a d . Es por esto q u e si expre-
s a n s u cariño sentirán a n s i e d a d y v e r g ü e n z a . S e p u e d e manifestar
t a m b i é n la f o r m a c i ó n reactiva q u e e s c o n d e un d e s e o de ser irres-
p o n s a b l e , d e s o r d e n a d o y rebelde, por lo q u e el paciente se convier-
8 0
te e n t o d o lo c o n t r a r i o .
Etapa fálica
En esta e t a p a c o m i e n z a la c o n c e n t r a c i ó n d e las excitaciones en los
g e n i t a l e s . La e r o g e n e i d a d g e n i t a l a u m e n t a c o m o c o n s e c u e n c i a
del d e s p l a z a m i e n t o de catexis pregenitales a impulsos genitales.
7 9
F r e u d , S. ( 1 9 0 5 ) . T r e s e n s a y o s sobre la teoría sexual (vol. VII). En Obras
Completas. Buenos Aires-Madrid: A m o r r o r t u .
8 0
M c W i l l i a m s , N. (1994). Psychoanalitic Diagnosis: U n d e r s t a n d i n g Personality
Structure in the Clinical Process. N u e v a York-Londres: The Guilford Press.
11: Historia personal
Sin e m b a r g o , p u e d e h a b e r f i j a c i o n e s e n e t a p a s p r e g e n i t a l e s q u e
o b s t a c u l i c e n la c o n c e n t r a c i ó n d e las e x c i t a c i o n e s g e n i t a l e s .
S e g ú n F r e u d , los n i ñ o s p o d r í a n t e n e r f a n t a s í a s " c o m o la f e -
c u n d a c i ó n a t r a v é s d e la b o c a y el n a c i m i e n t o a t r a v é s d e l a n o , el
c a r á c t e r s á d i c o d e l c o i t o e n t r e los p a d r e s , y la p o s e s i ó n d e l p e n e
8 1
e n los i n d i v i d u o s d e l m i s m o s e x o " . Si el h o m b r e n o a c e p t a a la
mujer sin p e n e , m o s t r a r á en la v i d a adulta una t e n d e n c i a a la h o m o -
s e x u a l i d a d . Es importante preguntar s o b r e el inicio de la m a s t u r b a -
ción y las f a n t a s í a s q u e la p e r s o n a t e n í a al r e a l i z a r l a , a s í c o m o
revisar la existencia d e t a b ú e s , prejuicios y a n s i e d a d e s en c u a n t o a
la n o r m a l i d a d y a la a d e c u a c i ó n d e l d e s e m p e ñ o s e x u a l . P u e d e
haber p e r s o n a s q u e h a y a n o l v i d a d o s u s p r i m e r o s i m p u l s o s s e x u a -
les y la m a s t u r b a c i ó n , y s ó l o r e c u e r d e n h a b e r c o m e n z a d o e n la
a d o l e s c e n c i a . H a b r á o t r o s p a c i e n t e s , s u j e t o s a la c o n t e m p l a c i ó n
de la e s c e n a primaria, q u e h a y a n tenido u n a m a s t u r b a c i ó n c o m -
pulsiva en la infancia o j u e g o s s e x u a l e s c o n c o m p a ñ e r o s o c o n sus
hermanos.
El niño en esta e d a d tiene un orgullo varonil, limitado por p e n s a -
mientos e n el sentido de q u e t o d a v í a no es un adulto, que su pene
e s m á s p e q u e ñ o q u e el d e los a d u l t o s . E s t o g e n e r a m a l e s t a r e n
él y p u e d e d e s e m b o c a r e n s e n t i m i e n t o s d e i n f e r i o r i d a d p u e s i n -
c o n s c i e n t e m e n t e no es rival suficiente p a r a el p a d r e , por lo q u e las
f a n t a s í a s q u e a c o m p a ñ a n la m a s t u r b a c i ó n s u e l e n s e r r e p a r a d o -
ras d e la a u t o e s t i m a . El p r o c e s o d e s e p a r a c i ó n - i n d i v i d u a c i ó n e s
c o m p l e t a d o e n e s t a e t a p a y la c o n s t a n c i a o b j e t a l e s a d q u i r i d a .
En e s t a e t a p a el n i ñ o s e i d e n t i f i c a c o n s u p e n e . El t e m o r a
q u e a l g o le p u e d a s u c e d e r e s la a n g u s t i a d e c a s t r a c i ó n . Es un
r e s u l t a d o , no u n a c a u s a d e a q u e l l a e l e v a d a v a l o r a c i ó n . Los p r e -
c u r s o r e s d e e s t a a n g u s t i a s o n la a n g u s t i a oral y a n a l en r e l a c i ó n
c o n la p é r d i d a d e l p e c h o o d e las h e c e s . El n i ñ o p u e d e a r r i b a r a
e s t a a n g u s t i a a partir d e a m e n a z a s d i r e c t a s o i n c l u s o por s i t u a -
c i o n e s m a l i n t e r p r e t a d a s p e r o d i s t o r s i o n a d a s p o r la c u l p a , por
e j e m p l o , la c o n t e m p l a c i ó n d e los g e n i t a l e s f e m e n i n o s . El d e s v í o
h a c i a la f e m i n i d a d por parte d e un h o m b r e p u e d e estar relacionado
c o n la i d e a d e d e f e n d e r s e c o n t r a u n a p o s i b l e c a s t r a c i ó n m o s -
t r á n d o s e " c a s t r a d o " , lo c u a l lleva a la r e n u n c i a t e m p o r a l d e las
8 2
f u n c i o n e s g e n i t a l e s . S e p u e d e o b s e r v a r c ó m o e n e s t a e t a p a la
8 1
F r e u d , S. ( 1 9 0 8 ) . S o b r e las teorías s e x u a l e s infantiles (vol. IX). En Obras
Completas. Buenos Aires-Madrid: A m o r r o r t u .
8 2
Freud, S. (1923). La organización genital infantil (vol. XIX). En Obras Comple-
tas. Buenos A i r e s - M a d r i d : A m o r r o r t u .
n e u t r a l i z a c i ó n d e la a g r e s i ó n e s t á al s e r v i c i o d e la f o r m a c i ó n d e
la i d e n t i d a d s e x u a l .
Etapa escolar
A la e d a d d e t r e s a ñ o s s e d a la p r i m e r a s e p a r a c i ó n d e la m a d r e ,
p u e s el niño entra a la educación preescolar, por lo q u e se le p r e g u n -
tará al paciente q u é sentimientos e x p e r i m e n t ó c o n esta s e p a r a c i ó n
(rabia, d e p r e s i ó n , i n c a p a c i d a d para relacionarse c o n los c o m p a ñ e -
8 3
ros, a n g u s t i a insoportable q u e f u e r z a su regreso al h o g a r ) . Pos-
t e r i o r m e n t e , e s t a s r e a c c i o n e s s e c o m p a r a r á n c o n la a d a p t a c i ó n
al t r a b a j o e n la v i d a a d u l t a . S e c u e s t i o n a r á a q u é e d a d e n t r ó a la
e s c u e l a y a q u é nivel i n g r e s ó . S e le p e d i r á q u e d e s c r i b a c a d a
u n o d e los g r a d o s q u e c u r s ó ( k i n d e r y p r i m a r i a ) , e s p e c i f i c a n d o
cuáles fueron sus relaciones interpersonales con compañeros y
m a e s t r o s , si era a m a b l e o no, c u á n t o s a m i g o s t e n í a y c ó m o era la
relación c o n éstos. A s i m i s m o , se i n d a g a r á a c e r c a del rendimiento
escolar, cuáles e r a n sus materias favoritas, y si reprobó c u r s o s se
p r e g u n t a r á la c a u s a .
En esta e t a p a se revisará si h u b o figuras significativas c o m o
m a e s t r o s o c o m p a ñ e r o s c o n q u i e n e s el paciente se h a y a identifica-
do, e n c a s o d e q u e sus p a d r e s h a y a n sido figuras a u s e n t e s d u r a n t e
el d e s a r r o l l o .
Latericia
L a latencia está d e s p r o v i s t a d e n u e v o s impulsos s e x u a l e s . El perio-
do d e latencia p r o p o r c i o n a al niño los instrumentos q u e le p r e p a r a n
p a r a e n f r e n t a r s e al a u m e n t o d e los i m p u l s o s d e la p u b e r t a d , se
i n c r e m e n t a el control del y o y el s u p e r y ó . El niño e m p i e z a a buscar
a c t i v i d a d e s s u b l í m a t o r i a s , a d a p t a t i v a s y d e f e n s i v a s e n las q u e
b u s c a i d e n t i f i c a r s e c o n las f i g u r a s q u e m á s l l a m a n su a t e n c i ó n .
"En esta etapa es importante determinar qué tanto placer deriva-
b a d e las a c t i v i d a d e s , c ó m o s e c o m p o r t a b a f r e n t e al t r i u n f o y la
d e r r o t a ; q u é t a n t o l e r a n t e e r a f r e n t e a los e r r o r e s p r o p i o s y a j e -
n o s ; q u é s i t u a c i o n e s le a n g u s t i a b a n al g r a d o d e i n t e r r u m p i r el
j u e g o y si se s e n t í a i g u a l , s u p e r i o r o inferior e n r e l a c i ó n c o n s u s
8 4
c o m p a ñ e r o s de j u e g o . " Los logros del periodo de latencia son
8 3
Díaz Portillo, I. (1997). Técnica de la entrevista psicodinamica, op. cit.
8 4
a i n t e l i g e n c i a q u e s e v e r e f l e j a d a e n el e m p l e o d e l j u i c i o , la g e -
" e r a l i z a c i ó n y la l ó g i c a ; la c o m p r e n s i ó n s o c i a l , la e m p a t i a y los
s e n t i m i e n t o s d e a l t r u i s m o ; la e s t a t u r a f í s i c a q u e b r i n d a r á i n d e -
zandencia y control del ambiente. La posibilidad de erigirse c o m o
der d e un g r u p o p u e d e p e r m i t i r la s u p e r a c i ó n d e s e n t i m i e n t o s d e
nferioridad provenientes de la c o m p e t e n c i a ineficaz c o n h e r m a n o s
m a y o r e s . S e p r e g u n t a r á s o b r e los d e p o r t e s q u e p r a c t i c a b a el
r a c i e n t e para d e t e r m i n a r si t e n í a una vía d e a c c e s o para sacar la
agresión. Estos logros c o n d u c i r á n a un desarrollo posterior l l a m a d o
oreadolescencia (Bloss, 1962).
Preadolescencia
En la p r e a d o l e s c e n c i a cualquier e x p e r i e n c i a p u e d e t r a n s f o r m a r s e
en estímulo s e x u a l , es decir, una erección p u e d e ser p r o v o c a d a por
miedo, por coraje o por una excitación g e n e r a l . La p r e a d o l e s c e n c i a
se c a r a c t e r i z a por un a u m e n t o c u a n t i t a t i v o e n los i m p u l s o s y e s t o
lleva a un resurgimiento d e la pregenitalidad. S e d e b e r á profundizar
e n c ó m o v i v i ó el p a c i e n t e los c a m b i o s f í s i c o s y e m o c i o n a l e s y
las v i v e n c i a s q u e le d e s p e r t ó la m e n a r c a en el c a s o de la mujer y la
eyaculación en el c a s o del h o m b r e : placer, triunfo, v e r g ü e n z a , c u l -
pa, e t c é t e r a . A d e m á s , c ó m o r e a c c i o n a r o n las f i g u r a s p a r e n t a l e s
ante e s t o s c a m b i o s . El n i ñ o u s a la s o c i a l i z a c i ó n d e la c u l p a c o m o
d e f e n s a h a c i é n d o s e parte de u n a pandilla y d e s p l a z a n d o su culpa al
g r u p o . S e o b s e r v a q u e e n e s t a e t a p a los m u c h a c h o s s o n h o s t i -
les c o n las m u c h a c h a s , las a t a c a n o las evitan, intentando negar su
a n g u s t i a . La a n g u s t i a d e castración hace q u e el m u c h a c h o b u s q u e
estar ú n i c a m e n t e c o n g e n t e d e s u m i s m o s e x o ; el p r e a d o l e s c e n t e
b u s c a r á a l g ú n c o m p a ñ e r o q u e s e r á i d e a l i z a d o . P a r a el n i ñ o , el
estar c o n una mujer le reeditaría la presencia de la m a d r e c a s t r a n t e ,
por lo q u e s e d e b e r á n r e s o l v e r s e n t i m i e n t o s d e c o r a j e , e n v i d i a ,
r i v a l i d a d , i m p o t e n c i a y la d e s t r u c c i ó n a g r e s i v a q u e a c o m p a ñ a al
h e c h o d e q u e el p r e a d o l e s c e n t e d e b e a c e p t a r q u e , a d i f e r e n c i a
8 5
d e s u m a d r e , él no p u e d e t e n e r h i j o s .
En la n i ñ a s e v e r á u n a t e n d e n c i a a a c t u a r c o m o m a r i m a c h a al
e v i t a r la f e m i n i d a d , s e v e r á a s í c o n c l a r i d a d la e n v i d i a al p e n e no
r e s u e l t a e n e t a p a s a n t e r i o r e s del d e s a r r o l l o . L a m u c h a c h a s e
s e p a r a r á d e la m a d r e d e b i d o a una d e c e p c i ó n narcisista d e sí mis-
Boss, P. (1962). Psicoanálisis de la adolescencia. México: Editorial Joaquín Mortiz.

m a c o m o m u j e r c a s t r a d a y a lo q u e i m p l i c a s e r m u j e r , b u s c a n d o
relaciones heterosexuales.
E n la a d o l e s c e n c i a , la p e r s o n a s e s e p a r a d e s u s o b j e t o s d e
a m o r ( p a d r e - m a d r e ) p a r a b u s c a r otro o b j e t o d e a m o r h e t e r o s e x u a l
y no incestuoso. Es una etapa de polaridades entre pasividad y activi-
d a d . S e v e r á en el paciente: s u m i s i ó n y rebelión, sensibilidad delica-
d a y t o r p e z a e m o c i o n a l , c o n d u c t a gregaria y aislamiento, altruismo
y e g o í s m o , profundo p e s i m i s m o , idealismo y materialismo.
Adolescencia
El periodo de la a d o l e s c e n c i a es d e s o r d e n a d o , se encuentran m e c a -
n i s m o s a d a p t a t i v o s entretejidos, y la duración d e la fase no p u e d e
d e t e r m i n a r s e por un t i e m p o específico o por una referencia de e d a d
cronológica. Sin e m b a r g o , sigue una s e c u e n c i a o r d e n a d a del d e s a -
rrollo p s i c o l ó g i c o .
E n la a d o l e s c e n c i a t e m p r a n a s e retira la c a t e x i s d e los o b j e -
t o s p a t é n t a l e s , por lo q u e el s u p e r y ó s e v e d e b i l i t a d o . E s t o es
e x p e r i m e n t a d o por el a d o l e s c e n t e c o m o un s e n t i m i e n t o d e v a c í o
y d e t o r m e n t o i n t e r n o . S e p r e g u n t a r á s o b r e s u s a m i s t a d e s , y su
relación con maestros y c o m p a ñ e r o s , su d e s e m p e ñ o escolar y
la e l e c c i ó n v o c a c i o n a l .
El m u c h a c h o h a c e a m i s t a d e s en las q u e idealiza al a m i g o , a d j u -
d i c á n d o l e c a r a c t e r í s t i c a s q u e él q u i s i e r a t e n e r . E s t o c o n d u c e a
la f o r m a c i ó n d e l ideal d e l y o q u e a s u v e z r e m u e v e la e n e r g í a del
n a r c i s i s m o , lo q u e a b r e p a s o p a r a q u e el s u j e t o b u s q u e un o b j e t o
heterosexual. La m u c h a c h a busca relaciones con otras mujeres
d e t i p o b i s e x u a l , p u e s a ú n n o r e n u n c i a al p e n e i l u s o r i o p a r a pro-
t e g e r s e e n c o n t r a d e la v a c i e d a d n a r c i s i s t a . D e s p u é s d e s p l a z a
la libido a t o d o s u c u e r p o y b u s c a u n a m o r h e t e r o s e x u a l , lo que
m a r c a la e n t r a d a a la a d o l e s c e n c i a c o m o tal. Para obtener dicha
información se c u e s t i o n a r á sobre n o v i a z g o s en esta etapa c o n el fin
d e ver c ó m o p r o g r e s a n los d o s p r e d o m i n a n t e s : el revivir del c o m -
plejo d e E d i p o y la d e s c o n e x i ó n d e los p r i m e r o s o b j e t o s d e a m o r .
A s i m i s m o , se explorará c ó m o fue su primera relación s e x u a l , pues
esto d e t e r m i n a r á e n q u é f o r m a la p e r s o n a se d e s e n v u e l v e y afronta
los c a m b i o s d e s u c u e r p o .
Al b u s c a r un objeto h e t e r o s e x u a l y a b a n d o n a r las posiciones
bisexual y narcisista, el impulso s e x u a l a u m e n t a y la a n g u s t i a que
e s t o g e n e r a t a m b i é n , p u e s el s e p a r a r s e d e los p a d r e s p r o v o c a un
11 : H i s t o r i a p e r s o n a l
sentimiento de pérdida que puede generar desde sensaciones

8 6
de d e s p e r s o n a l i z a c i ó n h a s t a e s t a d o s p s i c ó t i c o s .
A n t e s d e b u s c a r a un objeto h e t e r o s e x u a l se p u e d e o b s e r v a r un
a u m e n t o en el narcisismo, e n c o n d u c t a s c o m o la d e v a l u a c i ó n d e los
padres, la a r r o g a n c i a y la rebeldía del a d o l e s c e n t e . Este a b a s t e c i -
miento narcisista es esencial para el mantenimiento de la a u t o e s t i m a
en e t a p a s posteriores. A s i m i s m o , se o b s e r v a r á u n a identificación
positiva o negativa c o n el padre del m i s m o s e x o . S e le p r e g u n t a r á
q u i é n le h a b l ó d e s e x u a l i d a d p a r a definir c u á l e s la f i g u r a p a r e n t a l
m á s c e r c a n a al p a c i e n t e .
La pareja no representa sólo una fuente d e placer s e x u a l , sino
un c o n g l o m e r a d o d e atributos s a g r a d o s q u e llenan al otro d e a d m i -
r a c i ó n ; la p a r e j a t i e n e un p a r e c i d o f í s i c o o m e n t a l c o n el p a d r e del
sexo opuesto.
El a d o l e s c e n t e e m p i e z a a c o n s i d e r a s e igual a los a d u l t o s y
los j u z g a , p i e n s a e n el f u t u r o y e n c a m b i a r la s o c i e d a d , t i e n d e al
acting out.
En la historia personal del paciente se o b s e r v a r á q u e los recuer-
dos del periodo d e la a d o l e s c e n c i a se v u e l v e n v a g o s . Los h e c h o s
s o n r e c o r d a d o s , p e r o la p a r t e a f e c t i v a s e o l v i d a .
En la a d o l e s c e n c i a tardía, la p e r s o n a g a n a una acción p r o p o -
sitiva, integración social, predictibilidad, c o n s t a n c i a d e e m o c i o n e s y
87
estabilidad de la a u t o e s t i m a c í ó n . S e e x p l o r a r á c o m o el paciente
se a d a p t ó al c a m b i o d e p a s a r d e la p r e p a r a t o r i a a la u n i v e r s i d a d
o a la v i d a l a b o r a l e n el c a s o d e q u e n o h a y a e s t u d i a d o u n a c a r r e -
ra. S e e x p l o r a la e l e c c i ó n d e c a r r e r a y las c a u s a s q u e l l e v a r o n a
ella p a r a d e t e r m i n a r las i d e n t i f i c a c i o n e s ; por e j e m p l o , si e s c o g i ó
d e r e c h o y su p a d r e e s a b o g a d o , e s t á m á s i d e n t i f i c a d o c o n é s t e o
busca estarlo.
La p r e s e n t e e t a p a es t a m b i é n aquella en la q u e se f o r m a n la
mayoría d e los d e s ó r d e n e s d e la p e r s o n a l i d a d ; se v e r á q u e a partir
d e a q u í la p a t o l o g í a se e x p r e s a r á por m e d i o d e s í n t o m a s .
Vida adulta
En esta e t a p a d e la vida se p o n d r á énfasis en la elección d e c a r r e -
ra, la v i d a l a b o r a l y la s o c i a l : a m i s t a d e s , m e m b r e s í a e n s o c i e d a -
d e s , a c t i v i d a d e s , i n t e r e s e s , h á b i t o s r e c r e a t i v o s . El a j u s t e s o c i a l
8 6
8 7
c o m p r e n d e t o d a s las a c t i v i d a d e s e x t r a l a b o r a l e s q u e realiza
el s u j e t o .
S e c u e s t i o n a r á t a m b i é n c ó m o e s el a j u s t e f a m i l i a r , e s decir,
el t i p o d e r e l a c i ó n q u e s o s t i e n e c o n c a d a u n o d e los m i e m b r o s d e
s u f a m i l i a : e s p o s a , h i j o s , p a d r e s . A s i m i s m o , a c e r c a d e la h i s t o r i a
s e x u a l y m a r i t a l , h a c i e n d o p r e g u n t a s c l a r a s y l l a m a n d o a los ór-
g a n o s s e x u a l e s p o r s u n o m b r e . C u a n d o e n el á r e a s e x u a l h a y
a l g u n a c o n d u c t a p a t o l ó g i c a , el p a c i e n t e s u e l e c o m e n t a r l o e n las
p r i m e r a s entrevistas e incluso p u e d e ser el motivo de c o n s u l t a ; de
otra forma, habla de ésta c o m o historia sexual o marital.
S e interrogará sobre la e d a d e n q u e se c o m e n z ó a trabajar y las
circunstancias q u e rodean el inicio. La s e c u e n c i a d e e m p l e o s , c o n
d e t e c c i ó n d e los motivos d e estos c a m b i o s y las relaciones c o n los
j e f e s , s u b a l t e r n o s y c o m p a ñ e r o s h a s t a llegar al m o m e n t o a c t u a l .
El á r e a l a b o r a l p e r m i t e o b s e r v a r c ó m o el s u j e t o r e a c c i o n a a s u s
p u l s i o n e s a f e c t i v a s , y a q u e e n t r a n e n j u e g o la c o m p e t i t i v i d a d y la
capacidad para mantener relaciones objétales con sus subalter-
nos o superiores.
En las m a d r e s p u e d e ser necesario e m p r e n d e r la exploración
d e las características de e m b a r a z o s , partos y lactancias p a r a deter-
8 8
m i n a r c o n m a y o r e x a c t i t u d si h a y c o n f l i c t o c o n los h i j o s .
En esta e t a p a se revisará que tanto se a c e r c a el ideal del y o a la
realidad, si el s u p e r y ó está c o n s o l i d a d o y sí el Edipo está resuelto,
así c o m o si s e h a l o g r a d o la i d e n t i f i c a c i ó n c o n el m i s m o s e x o .
Al r e c o p i l a r los d a t o s p e r t i n e n t e s e n la h i s t o r i a c l í n i c a s e b u s -
c a r á l l e g a r a un d i a g n ó s t i c o , lo c u a l p e r m i t i r á q u e el t e r a p e u t a se
m u e s t r e m á s e m p á t i c o c o n el paciente, y proporcione el s e g u i m i e n -
to d e un t r a t a m i e n t o y u n p r o n ó s t i c o .
Por último, s e r á c o n v e n i e n t e c o m o colofón referirse en general
a algunos tipos de personalidad característicos.
Historia personal y tipos de personalidad

Personalidad psicópata
El p a c i e n t e m á s i m p o p u l a r e i n t i m i d a n t e v i s t o en la p r á c t i c a
clínica es el individuo psicopático, q u e es aquel q u e , tras seducir y
manipular, asesina a sus víctimas sin mostrar c u l p a , r e m o r d i m i e n t o
8 9
o a n s i e d a d . En e s t o s p a c i e n t e s e s e v i d e n t e u n a i n t e n s i d a d d e
8 8
Díaz Portillo, I. (1997). Técnica de la entrevista psicodinámica, op. cit.
8 9
Ellis, R. (1974). Sexo, infancia y neurosis. México: Grijalbo.
agresión significativa y una necesidad mayor de estímulos para

sentirse v i v o . P r e s e n t a u n a f a l t a d e e m o c i ó n y un e x c e s o d e a c -
: i o n , es decir, e n v e z d e sentir a c t ú a e n f o r m a impulsiva, p u e s s e n -
tir le p a r e c e un s i g n o d e d e b i l i d a d . L a s d e f e n s a s q u e m á s u s a
ion el c o n t r o l o m n i p o t e n t e , la i d e n t i f i c a c i ó n p r o y e c t i v a y el acting
out. En la h i s t o r i a p e r s o n a l d e l p a c i e n t e p s i c o p á t i c o s u e l e h a b e r
a b a n d o n o t e m p r a n o o m a l t r a t o por p a r t e d e los p a d r e s , por lo q u e
el p a c i e n t e d e s c o n f í a d e t o d o s .
No hay un a m o r consistente ni protector. Las m a d r e s s o n d é b i -
es, d e p r e s i v a s y m a s o q u i s t a s , m i e n t r a s q u e los p a d r e s s o n s á -
dicos, a l c o h ó l i c o s o a d i c t o s a a l g u n a d r o g a . T a m b i é n s e p u e d e n
o b s e r v a r p é r d i d a s o r o m p i m i e n t o f a m i l i a r . En p o c a s p a l a b r a s , el
paciente antisocial no tiene a t a d u r a s e m o c i o n a l e s , no incorporó o b -
jetos b u e n o s , o s e i d e n t i f i c ó c o n s u s c u i d a d o r e s , n u n c a a m ó , ni
fue a m a d o .
Otro tipo d e paciente s o c i ó p a t a es aquel al q u e los p a d r e s hicie-
ron sentir q u e era m u y p o d e r o s o y q u e n i n g ú n o b s t á c u l o p o d í a
interponérsele para obtener lo q u e quería, lo q u e refuerza su carác-
ter m a n i p u l a t i v o . E s t e p a c i e n t e t i e n e m á s p r o b a b i l i d a d e s d e salir
a d e l a n t e q u e a q u e l q u e c r e c i ó e n un a m b i e n t e h o s t i l , p u e s t o q u e
t u v o la o p o r t u n i d a d d e i d e n t i f i c a r s e c o n s u s f i g u r a s p a t e r n a s .
En la infancia s o n niños hiperactivos, d e m a n d a n t e s , distraídos;
los p a d r e s s u e l e n estar a u s e n t e s por lo q u e el niño s e torna hacia si
m i s m o ; d e tal m o d o , c a r e c e d e límites i m p u e s t o s y tiende a realizar
acciones impulsivas.
Es un sujeto q u e elude las responsabilidades, por lo q u e se v e r á
q u e d e j a los e s t u d i o s o e m p l e o s c o n f r e c u e n c i a , p a r t i c i p a n d o e n
a c t i v i d a d e s i l e g a l e s o i n m o r a l e s , sin t o m a r e n c u e n t a las c o n s e -
cuencias de su conducta. Suele ser impaciente y hedonista, de
m o d o q u e t i e n e un p o b r e c o n t r o l d e i m p u l s o s ; a v e c e s s e t o r n a
a g r e s i v o c o n f a l t a d e e m p a t i a y p r e o c u p a c i ó n por el otro y c o n
existencia de sadismo extremo.
Personalidad narcisista
El p a c i e n t e n a r c i s i s t a b u s c a m a n t e n e r s u a u t o e s t i m a o b -
t e n i e n d o a c e p t a c i ó n d e l m u n d o e x t e r i o r , lo c u a l lo v u e l v e m u y
vulnerable a la crítica exterior. S e siente a v e r g o n z a d o , envidioso,
"vacío", i n c o m p e t e n t e , poco atractivo o, d e m a n e r a c o m p e n s a t o r i a ,
s e siente o r g u l l o s o , i n d e p e n d i e n t e , v a n i d o s o y superior. P o n e m á s
a t e n c i ó n a la a p a r i e n c i a f í s i c a , la f a m a y la s a l u d q u e a a s p e e -
t o s i n t e r n o s , por lo q u e las d e f e n s a s m á s u t i l i z a d a s s o n la d e v a -
l u a c i ó n y la i d e a l i z a c i ó n .
E n o c a s i o n e s , s u m i e d o a la f r a g m e n t a c i ó n d e s u s e r i n t e r n o
e s t á d e s p l a z a d o a su p r e o c u p a c i ó n por la s a l u d física. En la historia
p e r s o n a l d e este paciente se v e r á una t e n d e n c i a d e los p a d r e s a
vivirlo c o m o una extensión d e su propio narcisismo, así c o m o una
c l a r a t e n d e n c i a al p e r f e c c i o n i s m o q u e lo lleva a e v i t a r e m o c i o n e s
d e d e p e n d e n c i a hacia otros c o m o el r e m o r d i m i e n t o y el a g r a d e c i -
miento. En s u infancia m u e s t r a la falta d e reconocimiento d e e m o -
c i o n e s p o r p a r t e d e los p a d r e s , e s d e c i r , q u e a la h o r a d e r e b e l a r
s u s s e n t i m i e n t o s el n i ñ o e r a h u m i l l a d o o r e c h a z a d o y el a m b i e n t e
f a m i l i a r lo e v a l u a b a c o n s t a n t e m e n t e .
Personalidad esquizoide
El p a c i e n t e e s q u i z o i d e v a d e s d e el c a t a t ó n i c o h o s p i t a l i z a d o ,
h a s t a el g e n i o c r e a t i v o . P r e s e n t a u n l e n g u a j e i n c o h e r e n t e c o n la
i r r u p c i ó n d e m a t e r i a l i n c o n s c i e n t e d e l p r o c e s o p r i m a r i o s o b r e la
p e r s o n a l i d a d c o m o el e s t a r r e l a t a n d o un s u e ñ o ( i d e a s d e l i r a n t e s ,
a l u c i n a c i o n e s ) , m u e s t r a r a s g o s de tristeza, a p a t í a y falta de motiva-
c i ó n , y se o b s e r v a en él u n a escisión entre a f e c t o s e ideas. T i e n e
dificultad p a r a i n t e r a c t u a r c o n el m e d i o q u e le r o d e a , p u e d e h a b e r
c o m p o r t a m i e n t o catatónico o d e s o r g a n i z a d o , aislamiento por su in-
terpretación única del m u n d o , lo q u e en a l g u n a s o c a s i o n e s m u e s t r a
é x i t o e n las a c t i v i d a d e s a r t í s t i c a s . S e o b s e r v a r á n , a lo l a r g o d e la
v i d a d e e s t o s p a c i e n t e s y a lo largo d e l t r a t a m i e n t o , a l t e r a c i o n e s
en sus relaciones interpersonales y laborales; pues primero se
r e l a c i o n a n a f e c t i v a m e n t e i n c l u s o c o n el a n a l i s t a , l u e g o e x p e r i -
m e n t a n un sentimiento d e pérdida, o d e d e s e o y t e m o r d e fundirse
en una unión simbólica y, por último, b u s c a r á n t e n e r una identidad.
En estos pacientes e n c o n t r a m o s una historia de p o b r e z a ,
frialdad, superficialidad y escasa permanencia de relaciones
9 0
extrafamiliares, viviendo solitarios, aislados y r e c h a z a d o s .
El paciente será d e p e n d i e n t e d e las figuras paternales y mostra-
rá c a r e n c i a s a f e c t i v a s e n la p r i m e r a i n f a n c i a , y a s e a p o r t r a u m a s
s e v e r o s c o m o m a l t r a t o infantil o por u n a r e l a c i ó n m a d r e - h i j o d e
agresión y lucha de poder.
S e p o d r á a p r e c i a r q u e e n s u r e l a t o a u t o b i o g r á f i c o el s u j e t o
muestra ideas delirantes de contenido persecutorio, compulsivo
y de carácter punitivo.
9 0
Díaz Portillo, I. (1997). T é c n i c a de la entrevista psicodinàmica, op. cit.
11: Historia personal 1 47
S e r á p a t e n t e q u e e n la i n f a n c i a s e s i n t i ó i n v a d i d o por u n a e l e -
v a d a a n g u s t i a , a u t o e s t i m a b a j a , m a d r e d o m i n a n t e , hostil y r e g a -
ñ o n a y un padre d e p e n d i e n t e , inseguro y débil.
En la h i s t o r i a p e r s o n a l s e r e v e l a r á n d i f i c u l t a d e s p a r a r e l a c i o -
narse c o n otros niños, resistencia a c a m b i o s d e a m b i e n t e escolar o
familiar.
Personalidad paranoide
La e s e n c i a d e la personalidad p a r a n o i d e e s el hábito d e lidiar

con las c u a l i d a d e s n e g a t i v a s d e u n o m i s m o , p r o y e c t á n d o l a s e n
el m u n d o e x t e r i o r , e s t e t r a s t o r n o p u e d e v e r s e e n nivel n e u r ó t i c o ,
91
fronterizo o p s i c ó t i c o .
U n a p e r s o n a paranoide rara v e z b u s c a tratamiento, salvo q u e
se e n c u e n t r e e n u n a situación q u e le c a u s e m u c h o dolor, p u e s tiene
gran dificultad p a r a confiar e n extraños. Estos pacientes s o n c o n s i -
d e r a d o s p e l i g r o s o s , p u e s t o q u e al v e r el p e l i g r o f u e r a d e e l l o s
m i s m o s p u e d e n l l e g a r a a t a c a r al o t r o , p e n s a n d o q u e é s t e t i e n e
intenciones de matarlo.
S e g ú n M a c K i n n o n , el p a c i e n t e p a r a n o i d e t i e n e un c o n f l i c t o
homosexual inconsciente y se defenderá de este afecto con
m e g a l o m a n í a ; por ejemplo, en v e z d e decir "lo a m o " , dirá "no lo a m o ,
me a m o a m i " . U s a r á t a m b i é n la e r o t o m a n í a : "no lo a m o a é l , la
a m o a e l l a " , la c e l o t i p i a : "no lo a m o , ella lo a m a " , la f o r m a c i ó n
reactiva: "no lo a m o , lo o d i o " y la p r o y e c c i ó n : "él m e o d i a y, por
9 2
tanto, e s t á b i e n q u e y o lo o d i e t a m b i é n " .
Estos pacientes s o n p a r e c i d o s a los psicópatas, pero, a diferen-
cia d e é s t o s , ellos p u e d e n t e n e r una relación d e objeto total, a m a n a
los d e m á s , s o n f i e l e s y l e a l e s .
En la historia personal d e estos pacientes se v e r á q u e hay un
padre i n s a t i s f e c h o q u e a n h e l a m o d i f i c a r al m u n d o c o n s u s refor-
m a s i n t e l e c t u a l e s , s e r á i n f l e x i b l e , l e j a n o y c r i t i c o . En o t r o s c a s o s
se v e r á q u e el p a d r e e s t á a u s e n t e y s e p e r c i b e d é b i l . La m a d r e
r e c h a z a r á al niño, s e r á d o m i n a n t e y s e d u c t o r a , lo cual s e r á percibi-
do por el paciente c o n enojo, lo q u e lo hará volcarse al padre c o m o
o b j e t o d e a m o r . A lo l a r g o d e s u v i d a s e v e r á c ó m o s e s o m e t e a
la a u t o r i d a d e v i t a n d o la intimidad y el contacto. S u e l e ser agresivo,
y a q u e o b s e r v a a su agresor en la g e n t e c o n la q u e se relaciona,
9 1
Structure in the Clinical Process. Nueva York-Londres: The Guilford Press.
9 2
M a c K i n n o n , R. & Michels, R., op. cit.
atribuyendo impulsos, fantasías u otras tensiones que resultan

i n t o l e r a b l e s p a r a él m i s m o , m u e s t r a i n t e n s o s s e n t i m i e n t o s d e
envidia, hostilidad y agresión.
L o s p a c i e n t e s p a r a n o i d e s c o n r a n g o borderline o psicótico
v i e n e n d e familias d o n d e se usa m u c h o el criticismo y la humilla-
c i ó n . L o s n e u r ó t i c o s v e n d r á n d e f a m i l i a s e n las q u e el c a r i ñ o s e
9 3
c o m b i n a b a c o n el s a r c a s m o y la e v a l u a c i ó n c o n s t a n t e d e l o t r o .
M c W i l l i a m s p r e s e n t a el c a s o c l í n i c o d e u n a p a c i e n t e q u e , al
tener una preocupación en su infancia, acudía con su madre,
q u i e n n e g a b a el p r o b l e m a o lo hacia m u c h o m á s g r a n d e d e lo q u e
era, p u e s no p o d í a c o n t r o l a r s u a n s i e d a d . A s í , la p a c i e n t e c r e c i ó
p e n s a n d o q u e sus s e n t i m i e n t o s , a m o r o s o s o a g r e s i v o s , t e n í a n un
p o d e r peligroso q u e podía dañar a la g e n t e , lo q u e le p r o v o c a b a
9 4
miedo y c u l p a .
E n e s t e c a s o s e p u e d e a d v e r t i r q u e la p a c i e n t e t i e n e u n a p o -
l a r i d a d : p o r un l a d o s e p e r c i b e c o m o i m p o t e n t e y h u m i l l a d a , lo
c u a l d e s p i e r t a el m i e d o d e s e r a t a c a d o , p e r o por o t r o l a d o , s e
c o n s i d e r a o m n i p o t e n t e y t r i u n f a d o r a , lo q u e le d e s p i e r t a c u l p a
p u e s l a s t i m a al o t r o .
Personalidad con rasgos depresivos
El p a c i e n t e c o n d e p r e s i ó n t e n d r á u n a h i s t o r i a p e r s o n a l c o n
experiencias traumáticas precipitantes. Mostrará sentimientos de
tristeza, d e s a m p a r o y a m o r propio reducido, a p a r e c e r á inseguro e
incapaz d e resolver sus p r o b l e m a s , hablará d e angustia, t e n s i ó n ,
m i e d o o c u l p a y p u e d e llegar a c r e e r q u e s e t r a m a a l g o e n c o n t r a
de su bienestar. P u e d e presentar insomnio o h i p e r s o m n i a , pérdida o
a u m e n t o de p e s o , agitación o enlentecimiento motor, fatiga, d i s m i -
nución d e la c a p a c i d a d para c o n c e n t r a r s e y p e n s a m i e n t o s recu-
rrentes d e m u e r t e .
En un c a s o a g u d o p o d e m o s v e r d e s p e r s o n a l i z a c i ó n , u n a t e n -
d e n c i a al m a s o q u i s m o y la a u t o d e s t r u c c i ó n , y a s e a con intentos de
s u i c i d i o o c o n la u t i l i z a c i ó n d e d r o g a s . E n nivel f í s i c o s e v e r á un
retraso e n la movilidad motriz y en el p e n s a m i e n t o , t e n d r á relacio-
nes sociales empobrecidas, mostrando un anhelo de cariño, pero
al m i s m o t i e m p o alejando a la g e n t e . H a y tres tipos d e d e p r e s i ó n : la
9 3
M c W i l l i a m s , N. (1994). Psychoanalitic Diagnosis: U n d e r s t a n d i n g Personality
Structure in the Clinical Process, op. c/f.
9 4
Structure in the Clinical Process, op. c/f.
11: Historia personal
p s i c ó t i c a , la n e u r ó t i c a y la n o r m a l . E n la p r i m e r a , hay un r e t r a i -
m i e n t o s o c i a l b u r d o , a l t e r a c i o n e s e n ia p e r c e p c i ó n y p r e o c u p a -
ciones m e n t a l e s . En la s e g u n d a , la p e r s o n a f u n c i o n a en el m u n d o
real, evita el sentimiento en el m o m e n t o del h e c h o traumático po-
niendo d e f e n s a s p a r a e v i t a r el dolor. El t e r c e r t i p o d e d e p r e s i ó n
se caracteriza por la pérdida de un ser a m a d o y hay p e r m a n e n c i a
de a m o r p r o p i o .
La pérdida p r e m a t u r a de un ser querido p u e d e ser el d e s e n c a -
d e n a n t e d e u n a d e p r e s i ó n e n la a d u l t e z . T a m b i é n s e h a v i s t o u n a
r
e l a c i ó n c o n el h e c h o d e d e j a r d e s e r a m a m a n t a d o a u n a e d a d
temprana o de forma abrupta. La personalidad depresiva deriva
9 5
a m a y o r í a d e las v e c e s d e la f a s e o r a l .
La d e f e n s a m á s utilizada por estos pacientes es la introyeccion
e i d e n t i f i c a c i ó n c o n el o b j e t o p e r d i d o , a d j u d i c á n d o s e t o d a s las
c u a l i d a d e s n e g a t i v a s d e l o b j e t o e i d e a l i z a n d o al o b j e t o p e r d i d o .
El s u j e t o c r e e i n c o n s c i e n t e m e n t e q u e e s el c u l p a b l e d e q u e el
objeto a m a d o h a y a m u e r t o o s e h a y a ido; e n m u c h a s o c a s i o n e s
la pérdida no es o b s e r v a b l e , sino interna y psicológica. La b ú s q u e -
da de i n d e p e n d e n c i a en el niño lleva m u c h a s v e c e s a la depresión a
a m a d r e , q u i e n le d a el m e n s a j e d e q u e "si el n i ñ o c r e c e y s e
hace i n d e p e n d i e n t e , ella m o r i r á o n o t e n d r á r a z o n e s p a r a vivir".
El niño se q u e d a con la s e n s a c i ó n de q u e las e m o c i o n e s n o r m a l e s ,
r o m o s o n la a g r e s i v i d a d o el d e s e o d e i n d e p e n d e n c i a , h i e r e n a
aquellos q u e lo r o d e a n . T a m b i é n se p u e d e ver una d i n á m i c a d e p r e -
siva c u a n d o uno de los padres está a u s e n t e porque el niño lo a s i m i -
la c o m o u n a p é r d i d a . S e h a v i s t o q u e si e n u n a f a m i l i a el d u e l o
cor la m u e r t e d e u n s e r q u e r i d o no e s l l e v a d o a c a b o , s i n o q u e e s
i g n o r a d o e x i g i é n d o l e al n i ñ o e s t a r c o n t e n t o c o n lo q u e t i e n e y
d e s a p r o b a n d o sus s e n t i m i e n t o s de tristeza, esto p r o v o c a r á m á s
tarde u n a d e p r e s i ó n e n el s u j e t o .
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12
Clave psicodinámica
Fátima Laborde
S
e d e n o m i n a clave p s i c o d i n á m i c a a la interpretación d e r i v a d a
del a n á l i s i s d e los e l e m e n t o s c l í n i c o s q u e c a r a c t e r i z a n la
r e s p u e s t a psicológica d e un paciente ante una situación ac-
tual y/o motivo de consulta. Implica la explicación psicoanalítica de
los f e n ó m e n o s tanto patológicos c o m o adaptativos q u e c o n f o r m a n
la v i d a d e l p a c i e n t e , c o n s i d e r a n d o los p r o c e s o s i n c o n s c i e n t e s
q u e d e r i v a n e n la c o n d u c t a o b s e r v a b l e .
P o d e m o s p e n s a r en la c l a v e p s i c o d i n á m i c a c o m o la m a q u e t a
q u e e l a b o r a r e m o s a partir d e las c o n s t r u c c i o n e s y m o t i v a c i o n e s
inconscientes del paciente: sus ideas, afectos, vivencias, recuer-
dos, e x p r e s i o n e s . . . , e n la c u a l s e p u e d a v i s u a l i z a r y e n t e n d e r el
s e n t i d o d e s u f u n c i o n a m i e n t o c o m o un t o d o c o n lo q u e e n f r e n t a
los r e t o s i n t r a p s í q u i c o s y los q u e la r e a l i d a d e x t e r n a le p r e s e n t a .
T e n d r e m o s q u e t o m a r e n c u e n t a la h i s t o r i a e n la q u e ha e d i f i c a d o
su p e r s o n a l i d a d , el c a u c e q u e h a d a d o a la libido, a g r e s i ó n y c a -
p a c i d a d e s y c ó m o h a e n f r e n t a d o los d e s a f í o s d e v i d a . De e s t a
f o r m a , al c o m p r e n d e r los c i m i e n t o s d e s u m u n d o i n t e r n o p o d r e -
m o s e l a b o r a r h i p ó t e s i s i n t e r p r e t a t i v a s q u e le p e r m i t a n c o n o c e r l o
y t o m a r las d e c i s i o n e s d e v i d a o r i e n t a d a s a u n a c o n d i c i ó n m á s
favorable. Es decir, la clave p s i c o d i n á m i c a implica un diagnóstico
d e s c r i p t i v o , d i n á m i c o y d e t a l l a d o d e l p a c i e n t e q u e solicita t r a t a -
miento.
S e centra s o b r e todo e n la explicación del motivo d e consulta,
tanto sus aspectos conscientes como inconscientes, conside-
r a n d o para ello: la c o n f o r m a c i ó n d e los s í n t o m a s , el m a n e j o actual
del c o n f l i c t o y las s i t u a c i o n e s d e v i d a q u e s e i n t e r r e l a c i o n a n c o n
el m i s m o . Lo a n t e r i o r se t r a d u c e e n h i p ó t e s i s d e f u n c i o n a m i e n t o
psíquico, líneas de trabajo, hipótesis interpretativas e hipótesis
de relación terapéutica (transferencia, contratransferencia y resis-
tencias).
151
En s u c o n c l u s i ó n o f r e c e un d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l , p r o n ó s t i
co y d e c i s i o n e s d e t r a t a m i e n t o e s p e c í f i c o (fig. 1 2 - 1 ) .
r Abordado
• Genético
teóricamente
• Topográfico
desde la
• Estructural
metapsicología
s • Dinámico
c • Económico
Hin
Relación terapéutica • Adaptativo
y Derivados
Figura 1 2 - 1 . E l e m e n t o s q u e c o m p o n e n la clave p s i c o d i n á m i c a .
El e s t a b l e c e r u n d i a g n ó s t i c o p s i c o d i n á m i c o i m p l i c a e x p l i c a r
las d i f e r e n t e s á r e a s d e la v i d a del p a c i e n t e , e n t é r m i n o s d e s u s
m o t i v a c i o n e s inconscientes y d e su historia puesto q u e "todo indivi-
d u o y t o d o grupo h u m a n o e x p r e s a n a la v e z su inserción e n d i f e r e n -
tes p l a n o s d e i n t e r a c c i o n e s s o c i a l e s , d e m o d o q u e s u s p r o c e s o s
psíquicos r e s p o n d e n a diferentes s i s t e m a s de leyes, m e c a n i s m o s
96
y modos de t r a n s f o r m a c i ó n " , retomando la ¡dea propuesta por Freud
de series complementarias.
En c o n s e c u e n c i a , la elaboración d e u n a clave p s i c o d i n á m i c a se
d e r i v a d e u n a historia clínica c o m p l e t a , la cual es a n a l i z a d a d e s d e
la perspectiva d e la m e t a p s i c o l o g í a freudiana, q u e implica "describir
un p r o c e s o p s í q u i c o e n s u s a s p e c t o s d i n á m i c o s , t ó p i c o s y e c o -
9 7
n ó m i c o s " , además de adaptativo, estructural y genético.
"El m a r c o p s i c o a n a l í t i c o p r o p o r c i o n a un m e d i o p a r a p e n s a r
a c e r c a d e los d a t o s c l í n i c o s en g e n e r a l y d e las e n t r e v i s t a s e n
98
p a r t i c u l a r " ; e s a partir d e la a b s t r a c c i ó n q u e s e r e a l i z a a c e r c a
d e la c o n d i c i ó n c l í n i c a d e l p a c i e n t e q u e s u r g e n las l í n e a s q u e
c o m p o n e n el análisis del material, b u s c á n d o s e entrelazar su situa-
c i ó n h i s t ó r i c a c o n la v i v e n c i a a c t u a l d e l p a d e c i m i e n t o .
9 6
Fiorini, H. (1993). Estructuras y abordajes en psicoterapias psicoanalíticas (pp.
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9 7
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9 8
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de México, A.C. 3 (5). En G R A D I V A .
1 2: Clave p s i c o d i n à m i c a
La e l a b o r a c i ó n d e la c l a v e p s i c o d i n á m i c a c o m i e n z a c o n el
ejercicio elaborativo q u e realiza el analista a partir d e la c o m p r e n -
sión de los datos d e la entrevista. Mediante la organización de los
mismos, el analista construye hipótesis q u e t e ó r i c a m e n t e brinden
j n a e x p l i c a c i ó n a los f e n ó m e n o s o b s e r v a d o s . S e r e t o m a d e la
nerencia m é d i c a el análisis d e los s í n t o m a s ; sin e m b a r g o , se pre-
tende no sólo identificarlos sino c o m p r e n d e r tanto su origen c o m o
su e v o l u c i ó n , a d e m á s del s e n t i d o q u e t i e n e n p a r a el p a c i e n t e .
T u c k e t t " s u g i e r e q u e las h i p ó t e s i s intuitivas q u e g u í a n las
n t e r p r e t a c i o n e s e n el t r a t a m i e n t o d e b e r í a n a c o m p a ñ a r s e d e h i -
oótesis c r e a d a s por el a n a l i s t a d e m a n e r a p r o g r e s i v a f u e r a d e
sesión; p a r a ello, a partir d e un m a r c o teórico referencial s e b u s c a r á
aproximarse a la c o m p r e n s i ó n global del sujeto mediante inferencias
osicodinámicas.
S u r g e la d i f i c u l t a d a c e r c a d e l m a r c o t e ó r i c o q u e s e e m p l e a r á ,
dado q u e e n la a c t u a l i d a d las d i v e r s a s e s c u e l a s d e p s i c o a n á l i s i s
nacen referencia a conceptos específicos y en algunos casos
oarten d e p o s t u l a d o s d i f e r e n t e s p a r a la e x p l i c a c i ó n d e un m i s m o
'enómeno.
C o n el o b j e t i v o d e lograr u n a a p r o x i m a c i ó n lo m á s c o m p l e t a
c o s i b l e al c a s o , r e s u l t a d e u t i l i d a d q u e el a n a l i s t a s e e n c u e n t r e
familiarizado con diversos m o d e l o s teórico-clínicos, a partir de los
cuales p u e d a clarificar y explicar c o n profundidad su experiencia, el
m o m e n t o v i n c u l a r del p r o c e s o a n a l í t i c o , el e s t a d o e v o l u t i v o y la
1 0 0
oroblemática existencial predominante de c a d a p a c i e n t e .
La h a b i l i d a d d i a g n ó s t i c a e n p s i c o a n á l i s i s d e p e n d e d e h a b e r
aplicado u n a serie d e c o n c e p t o s teóricos al material q u e se o b t u v o
en la entrevista. Éstos serán e m p l e a d o s o d e s e c h a d o s por la propia
experiencia clínica, d e t e r m i n a n d o q u e ante la f o r m u l a c i ó n d i n á m i c a
de un paciente, s e efectuarán diversas estrategias t é c n i c a s q u e
1 0 1
p r o d u c i r á n el c a m b i o p s i c o t e r a p é u t i c o a lo largo del p r o c e s o .
La clave p s i c o d i n á m i c a conlleva una lógica interna a partir d e la
cual c o b r a significado y sentido en profundidad el material aportado
por el paciente. La m a n e r a d e organizarlo, redactarlo y presentarlo
d e p e n d e r á del analista, quien p u e d e c o m e n z a r la clave c o n la e x p l i -
9 9
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c a c i ó n d e l m o t i v o d e c o n s u l t a y el p a d e c i m i e n t o a c t u a l , o b i e n
h a c i e n d o referencia a un aspecto en particular del individuo. En cual-
quier c a s o , el objetivo es q u e al final resulte un producto c o m p r e n s i -
b l e y s i n t e t i z a d o m e d i a n t e el c u a l s e p u e d a n o b t e n e r l í n e a s
interpretativas de trabajo analítico.
Es posible incluir e n la clave puntualizaciones teóricas c u a n d o
f u e r e necesario para la mejor c o m p r e n s i ó n del caso expuesto; princi-
p a l m e n t e se d e t e r m i n a su pertinencia e n c u a n t o a las característi-
cas del f e n ó m e n o que se busca explicar.
A s í la utilidad d e la clave p s i c o d i n á m i c a e s su c o n d i c i ó n d e he-
r r a m i e n t a p a r a la c o m p r e n s i ó n p s i c o l ó g i c a d e l p a c i e n t e , i m p l i c a
el análisis de la información q u e éste aporta al analista y brinda las
p a u t a s p a r a e l a b o r a r la e s t r a t e g i a d e t r a t a m i e n t o .
Sirve en la presentación d e c a s o s d a d o q u e d e m a n e r a sintética
explica el d i n a m i s m o psicológico d e la f o r m a c i ó n de c o m p r o m i s o
q u e s i n t o m a t i z a al p a c i e n t e . A s í s e c o m u n i c a la a p r e h e n s i ó n q u e
el analista ha logrado tener a c e r c a del f e n ó m e n o e n o b s e r v a c i ó n y
resulta viable la discusión al respecto. A d e m á s , p u e d e ser e m p l e a -
do c o n fines didácticos e n la f o r m a c i ó n d e profesionales d e d i c a d o s
a la s a l u d m e n t a l , p u e s implica un ejercicio reflexivo d e la práctica
c l í n i c a s u s c e p t i b l e d e ser s u p e r v i s a d o .
En la revisión longitudinal de un c a s o es de utilidad contar c o n
una clave al inicio del tratamiento que permita el análisis de las c o n d i -
c i o n e s e n las q u e el s u j e t o l l e g a , p r i m e r a s a p r o x i m a c i o n e s a s u
m o t i v o de consulta, impresiones iniciales de lo q u e será la relación
t e r a p é u t i c a y abstracción d e la información o b t e n i d a en las entre-
vistas iniciales. De esta f o r m a se p o d r á obtener una primera i m p r e -
s i ó n q u e a y u d e a p l a n t e a r el t i p o d e t r a t a m i e n t o r e c o m e n d a d o
para esa situación particular.
Posteriormente, a lo largo del tratamiento, resultaría útil ampliar
la clave psicodinámica q u e permita p l a n t e a m i e n t o s m á s e l a b o r a d o s
a partir d e la n u e v a i n f o r m a c i ó n q u e s e p o s e e ; p o d r á c o n t e n e r ,
a d e m á s de lo y a descrito, reflexiones c e n t r a d a s e n la neurosis de
transferencia establecida, los f e n ó m e n o s resistenciales y contratran-
ferenciales suscitados, modos de funcionamiento y condiciones
caracterológicas, no referidos por el paciente, pero o b s e r v a d o s d u -
r a n t e las s e s i o n e s .
Por último, al término del p r o c e s o psicoanalítico será posible
tener una clave psicodinámica completa, y a que se contará con datos
significativos e interpretaciones e l a b o r a d a s por parte del paciente
e n c o l a b o r a c i ó n c o n el analista, d a n d o una impresión final del c a m -
1 2: Clave p s i c o d i n à m i c a 1 55
bio psíquico a c o n t e c i d o y permitiendo valorar los logros y limitacio-

nes q u e se a l c a n z a r o n . Por regla general s e a c o s t u m b r a al cierre
1 0 2
d e un psicoanálisis llevar a c a b o u n a recapitulación del p r o c e s o .
Para ello resulta útil la elaboración previa de una clave p s i c o d i n á m i c a
p o r q u e , a u n q u e n o e s un r e p o r t e al q u e t e n g a a c c e s o el a n a l i -
z a n d o , p e r m i t e p e n s a r , por p a r t e d e l a n a l i s t a , e n p r o f u n d i d a d la
c o n d i c i ó n psicológica del paciente; para d e s p u é s ofrecer e n la se-
sión r e f l e x i o n e s al r e s p e c t o .
C o n la intención d e ejemplificar la m a n e r a en q u e p u e d e c o n s -
truirse u n a c l a v e p s i c o d i n á m i c a , s e p r e s e n t a la s i g u i e n t e v i ñ e t a
c l í n i c a c o n los d a t o s a partir d e los c u a l e s se h a r á el a n á l i s i s .
Claudia, de 39 años, casada y con dos hijos, acude a consulta por

problemas en su relación de pareja. En la primera entrevista se ob-
serva ansiosa (sudoración, movimientos constantes, verborrea).
Refiere que las dificultades comenzaron hace tres años, cuando nació
el primero de sus hijos, y dejó de trabajar profesionalmente para
dedicarse a la crianza infantil y el cuidado de la casa.Tanto la fre-
cuencia como la intensidad de las discusiones han aumentado has-
ta ocurrir en presencia de los hijos.
Además, desde hace un año y medio, cuando nació su segundo
hijo, no ha tenido relaciones sexuales.
Percibe carencias económicas, pues con el ingreso del marido ha
sido difícil enfrentar los gastos familiares. Claudia se siente abando-
nada en el aspecto afectivo porque él pasa más horas trabajando; a
partir de esto considera haberse tornado irritable, poco tolerante, sin
sentido de vida, poco motivada para llevar a cabo las actividades coti-
dianas y con un sentimiento de tristeza permanente que expresa con un
llanto frecuente.
Proviene de una familia tradicional con quienes vivió hasta casar-
se; es la menor de cinco hermanos. La relación entre sus padres era
disfuncional: "siempre estaban peleando y no se podían poner de
acuerdo, nunca supieron comunicarse". Su padre no colaboraba con
las actividades de la casa y a la paciente le parecía desconsiderado
y distante con los miembros de la familia, por lo que en algunas
ocasiones le sugirió a su madre que lo dejara. Su madre era una mujer
dedicada a sus hijos, pero poco cercana afectivamente, que sufría y
lloraba por las acciones del padre; una madre eficaz pero incapaz de
expresar cariño o alguna emoción diferente de la tristeza.
Con respecto a su nacimiento, la madre le ha dicho: "como de cos-
tumbre tu papá no estaba, así que un tío me tuvo que llevar en la
1 0 2
Etchegoyen, R. (1988). Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Buenos
Aires: A m o r r o r t u .
noche al hospital y ahí me quedé sola porque era 29 de diciembre y no

había nadie".
Recuerda que cuando asistía al kinder en una ocasión los niños
llevaron traje de baño a la escuela porque había una alberca en la
que nadaron, todos menos ella que no lo llevó y se quedó sola.
Tuvo la menarca a los 13 años, lo describe como algo terrible,
ya que en su casa no se hablaba de sexualidad; había escuchado de
su madre a menudo que "es una friega ser mujer, porque en todo te va
mal", así que ella consideró que a partir de ese momento comenzaría a
sufrir por su condición femenina.
Cuando Claudia tenía 19 años la hermana mayor, que se acababa
de casar y se había ido a residir a otra ciudad, falleció a consecuen-
cia de cáncer. Al mencionarlo llora y comenta que aún le resulta
doloroso, describe su ausencia como un vacío que quedó en ella. Tras
la muerte de su hermana, su familia ya no habló de lo ocurrido.
Revisión metapsicológica
D a d o q u e e n la c l a v e p s i c o d i n á m i c a s e b u s c a d e s c r i b i r d e m a n e -
ra p u n t u a l los a s p e c t o s p s i c o l ó g i c o s p r o f u n d o s d e l p a c i e n t e , a
c o n t i n u a c i ó n r e v i s a r e m o s las p e r s p e c t i v a s d e s d e los c u a l e s s e
abordan.
Aspecto genético
Describe el origen y desarrollo de los p r o c e s o s psíquicos. G r e e n s o n
e x p l i c a q u e el punto de vista genético "no sólo trata d e c ó m o el pa-
s a d o e s t á c o n t e n i d o e n el p r e s e n t e s i n o t a m b i é n d e por q u é e n
1 0 3
ciertos conflictos se adoptó una solución d e t e r m i n a d a " . Es
decir, e s t u d i a el o r i g e n d e la c o n f o r m a c i ó n d e l c o n f l i c t o y la i m -
p o r t a n c i a d e las r e l a c i o n e s c o n los o b j e t o s p r i m a r i o s d e s d e el
nacimiento.
S u r g e p r i n c i p a l m e n t e d e los d a t o s a g r u p a d o s e n la h i s t o r i a
p e r s o n a l , p u e s t o q u e i m p l i c a la c o m p r e n s i ó n h i s t ó r i c a d e la for-
m a c i ó n d e la p e r s o n a l i d a d , s o b r e t o d o los m o m e n t o s d e f i j a c i ó n
e n las e t a p a s d e d e s a r r o l l o p s i c o s e x u a l a los c u a l e s r e m i t e n los
c o m p o r t a m i e n t o s r e g r e s i v o s del p a c i e n t e e n la a c t u a l i d a d . S e
o b s e r v a el m a n e j o del conflicto propio en c a d a e t a p a evolutiva y las
s o l u c i o n e s p r o p u e s t a s a las d i f i c u l t a d e s q u e e l l a s p l a n t e a n .
1 0 3
G r e e n s o n , R. (1976). Técnica y práctica del psicoanálisis, (p. 39). México:
Siglo X X I .
De e s t e e s t u d i o s e d e r i v a el a n á l i s i s d e l t i p o d e a n s i e d a d p r e -
v a l e c i e n t e y el m a n e j o d e f e n s i v o q u e el p a c i e n t e h a c e d e ella.
El a n á l i s i s d e los r e c u e r d o s infantiles e s a b o r d a d o c o n s i d e -
r a n d o la v i v e n c i a p e r s o n a l d e l m o m e n t o e s p e c í f i c o del d e s a r r o l l o
p e r o c o m p r e n d i é n d o s e c o m o la a t m ó s f e r a a f e c t i v a s i m b o l i z a d a
y c o n d e n s a d a d e un m o m e n t o particular d e la vida del sujeto. Por
ello, posibilita la c o m p r e n s i ó n d e lo subjetivo, es decir, el paciente
recordará i m á g e n e s que permitan expresar su experiencia de
a c o n t e c i m i e n t o s d e vida. Éstos no hablarán m á s q u e de situacio-
nes reales, de su interpretación de los m i s m o s , y a q u e el recuerdo
p u e d e h a b e r s i d o d i s t o r s i o n a d o m e d i a n t e la e x p e r i e n c i a i n t e r n a .
En e s t a m i s m a l í n e a s e e n c u e n t r a n los r e c u e r d o s e n c u b r i d o r e s
c o n los q u e p o d r á n p l a n t e a r s e h i p ó t e s i s a c e r c a d e la v i v e n c i a
que se ha reprimido y en su lugar se ha llegado a una especie de
c o n f a b u l a c i ó n p a r a m a n t e n e r el e q u i l i b r i o .
En el c a s o d e C l a u d i a s e o b s e r v a q u e la d i f i c u l t a d a c t u a l q u e
enfrenta con su pareja surge de una vivencia histórica; repite, de
m a n e r a i n c o n s c i e n t e , el m o d e l o r e l a c i o n a l d e s u s p a d r e s , p r o b a -
b l e m e n t e c o n el a n h e l o d e d e m o s t r a r q u e e s p o s i b l e v i n c u l a r s e
e n el a s p e c t o a f e c t i v o .
E s t á p r e s e n t e un m a n e j o d e la a n s i e d a d p r e d o m i n a n t e m e n t e
a n a l , y su principal p r e o c u p a c i ó n es la pérdida y el control s o b r e su
situación de vida.
En el recuerdo infantil se hace evidente la s e n s a c i ó n d e s o l e d a d
e inadecuación q u e le impedía f o r m a r parte de los grupos-familias,
percibiendo a sus figuras distantes e incapaces de llenar sus
necesidades afectivas.
Aspecto topográfico
L a p l a n c h e y Pontalis (1971) definen el tópico c o m o el p u n t o d e
vista q u e s u p o n e u n a d i f e r e n c i a c i ó n del a p a r a t o m e n t a l e n c i e r t o
n ú m e r o de s i s t e m a s d o t a d o s d e características o f u n c i o n e s diver-
sas o r g a n i z a d a s en un o r d e n específico y con ¡nterrelación entre sí,
1 0 4
una m e t á f o r a d e l u g a r e s p s í q u i c o s .
Implica el p l a n t e a m i e n t o de la existencia d e diferentes niveles
de conciencia; los dividimos t e ó r i c a m e n t e e n inconsciente, precons-
ciente y c o n s c i e n t e . De esta f o r m a se explica q u e el p a c i e n t e s ó l o
1 0 4
Laplanche, J. & Pontalis, J . (1971). Diccionario de psicoanálisis (p. 1787).
Barcelona: Labor.
t i e n e a c c e s o a c i e r t a p a r t e d e la i n f o r m a c i ó n q u e p o s e e . L a q u e
s e e n c u e n t r a c o n s c i e n t e , el c o n t e n i d o p r e c o n s c i e n t e , i m p l i c a un
e s f u e r z o r e f l e x i v o y a s o c i a t i v o p a r a c o n o c e r s e , m i e n t r a s q u e el
material ubicado en el inconsciente p e r m a n e c e oculto para el sujeto
y ú n i c a m e n t e s e m a n i f i e s t a por m e d i o d e s u e ñ o s , a c t o s f a l l i d o s ,
l a p s u s , s í n t o m a s y t r a n s f e r e n c i a . Por ello, d e n t r o d e la c l a v e
p s i c o d i n á m i c a se p r o p o n e u n a explicación del significado d e los
r e c u e r d o s , los s u e ñ o s y los s í n t o m a s q u e s o n d e r i v a d o s i n c o n s -
c i e n t e s p r o p o r c i o n a d o s por el p a c i e n t e .
Al m o m e n t o de realizar la clave p s i c o d i n á m i c a , dentro de este
rubro se p o n e especial atención en identificar tanto los c o n t e n i d o s
i n c o n s c i e n t e s c o m o las m o t i v a c i o n e s , en particular las que llevan al
s u j e t o a iniciar un t r a t a m i e n t o p s i c o d i n á m i c o .
El inicio de todo tratamiento psicoterapéutico implica una d e m a n -
d a o m o t i v o d e c o n s u l t a por p a r t e d e l p a c i e n t e , e s decir, la r a z ó n
por la q u e en ese m o m e n t o de su vida d e c i d e solicitar a p o y o profe-
s i o n a l . É s t e s e c o m p o n e d e d o s e l e m e n t o s : por un l a d o e n c o n -
t r a r e m o s los m o t i v o s c o n s c i e n t e s q u e e x p l i c a el p a c i e n t e ; por lo
general t o d a p e r s o n a q u e inicia un contacto tiene una razón para
ello y se indagará en las primeras entrevistas. A d e m á s d e esta ra-
z ó n , t o m a m o s en c o n s i d e r a c i ó n el motivo inconsciente de consulta;
n o s r e f e r i m o s a la m o t i v a c i ó n q u e el p a c i e n t e n o c o n o c e , por ser
i n c o n s c i e n t e , p e r o q u e p o s e e p a r a d e c i d i r iniciar el t r a t a m i e n t o .
La exploración d e esta última tiene un m a y o r g r a d o d e c o m p l e j i d a d ,
y a q u e s e r e l a c i o n a c o n las h i p ó t e s i s q u e p u e d a n p l a n t e a r s e c o n
la i n f o r m a c i ó n d e la q u e s e d i s p o n e h a s t a e s e m o m e n t o .
El c o n o c i m i e n t o d e a m b a s i m p a c t a r á d e m a n e r a s i g n i f i c a t i v a
e n las d e c i s i o n e s q u e s e t o m e n a c e r c a d e l t r a t a m i e n t o y p e r m i t i -
rán el e s t a b l e c i m i e n t o d e la a l i a n z a p a r a el t r a b a j o s o b r e la c u a l
s e inicia el p r o c e s o . A s í las e x p e c t a t i v a s y o b j e t i v o s p o d r á n s e r
c l a r o s y c o n ello s e o r i e n t a r á el a n á l i s i s .
D e n t r o del c o n t e n i d o i n c o n s c i e n t e s e e n c u e n t r a n t a m b i é n la
r e p r e s e n t a c i ó n d e la f i g u r a m a t e r n a y p a t e r n a (¡magos p r i m a r i a s ) ,
las cuales brindan e l e m e n t o s significativos al análisis para plantear
hipótesis d e relación, c o m p r e n s i ó n d e lo vivido e incluso elección
de síntomas, entre otras.
C l a u d i a se identifica c o n la ¡mago m a t e r n a sufriente e incapaz
de cubrir sus n e c e s i d a d e s afectivas y posteriormente, c o n f i r m a la
s e n t e n c i a c o n la m u e r t e d e la h e r m a n a p o r q u e , al parecer, la idea
i n c o n s c i e n t e e s q u e la m u j e r q u e s e i n d e p e n d i z a , m u e r e .
Por e s t o , el m o t i v o i n c o n s c i e n t e d e c o n s u l t a p u d i e r a t e n e r
r e l a c i ó n c o n la b ú s q u e d a d e u n a f i g u r a f e m e n i n a - m a t e r n a q u e
c u r e y c o n t e n g a s u s a n g u s t i a s , d a n d o la a c e p t a c i ó n y c u i d a d o s
que anhela.
Aspecto estructural
C o n el p r o g r e s o d e la t e o r í a p s i c o a n a l í t i c a f r e u d i a n a , el a b o r d a j e
t o p o g r á f i c o f u e s u s t i t u i d o p o r el a s p e c t o e s t r u c t u r a l é s t a , d e s d e
el cual se a n a l i z a el f u n c i o n a m i e n t o d e l a p a r a t o psíquico por m e d i o
d e la e v a l u a c i ó n d e c a d a u n a d e las e s t r u c t u r a s q u e lo c o m p o -
nen ( f i g . 1 2 - 2 ) .
Estructura
T
Ello Superyó Yo
T I
Impulsos
Ideal del Etico Area libre
Culpa Tipo Funciones
Yo moral de
conflicto
^Agresivoj
-»-[ Laxo Tratamiento
c;^Libidinal) de
conflicto
•jpersecutorioj
Flexible
Funcional
Figura 12-2. Aspecto estructural.
Ello
E s el d e p o s i t a r i o d e la e n e r g í a r e l a c i o n a d a c o n las p u l s i o n e s
y la e x p r e s i ó n p s í q u i c a d e é s t a s ( s u e ñ o s , f a n t a s í a s , r e c u e r d o s ) ;
105
s e caracteriza por ser totalmente inconsciente. Díaz P o r t i l l o ex-
plica q u e las pulsiones s o n p r o c e s o s d i n á m i c o s originados en el
propio o r g a n i s m o , c o n s i s t e n t e s e n u n i m p u l s o , q u e h a c e t e n d e r
al s u j e t o h a c i a un f i n : s u p r i m i r el e s t a d o d e e x c i t a c i ó n q u e s e
p r o d u c e c u a n d o se a c u m u l a n , m e d i a n t e la b ú s q u e d a de d e s c a r g a
por m e d i a c i ó n d e un objeto del m u n d o externo, q u e permita la satis-
facción d e la n e c e s i d a d e m e r g e n t e . L a p u l s i ó n e s un c o n c e p t o
1 0 5
Díaz Portillo, I. (1994). Técnica de la entrevista psicodinámica (pp.15-22).
México: Pax.
u b i c a d o e n el límite d e lo s o m á t i c o y p s í q u i c o , e s i n c a p a z d e
a c c e d e r d i r e c t a m e n t e a la conciencia, e n c o n t r a n d o su d e s c a r g a a
través d e sus derivados o representantes: p e n s a m i e n t o s , d e s e o s ,
fantasías, afectos, acciones y síntomas somáticos o físicos.
El a n á l i s i s d e é s t o s p e r m i t e inferir a s p e c t o s i n c o n s c i e n t e s
q u e el s u j e t o e x p r e s a d e m a n e r a s u s t i t u t i v a . P a r a e s t o s e b u s -
c a r á d e s c r i b i r c o n d i n a m i s m o el f u n c i o n a m i e n t o d e los m i s m o s
y, v i n c u l á n d o l o s c o n e l e m e n t o s d e s u v i d a a c t u a l y p a s a d a , p l a n -
t e a r s u s p o s i b l e s s i g n i f i c a d o s y f u n c i o n e s e n la o r g a n i z a c i ó n
psíquica del paciente.
Las pulsiones por su orientación p u e d e n ser c o n c e p t u a l i z a d a s
c o m o a g r e s i v a s o l i b i d i n a l e s y los d e r i v a d o s d e é s t a s c o n l l e v a n
la m i s m a c o n n o t a c i ó n . De tal f o r m a se analizan en este apartado los
d e r i v a d o s pulsionales a b a r c a n d o los a s p e c t o s libidinales y a g r e s i -
v o s , s u s m a n i f e s t a c i o n e s y f o r m a s d e lidiar c o n e l l o s , t a n t o e n s u
expresión como en su represión o desviación.
Superyó
R e s u l t a de la internalización d e las n o r m a s éticas, m o r a l e s , cívi-

c a s , e t c é t e r a , del e n t o r n o del s u j e t o ; g u a r d a u n a r e l a c i ó n e s t r e -
c h a c o n la i d e n t i f i c a c i ó n q u e s e h a c e c o n los p a d r e s y o b j e t o s
s i g n i f i c a t i v o s d e la i n f a n c i a . U n a s p e c t o d e l s u p e r y ó lo c o n s t i t u -
y e el ideal del Y o q u e i m p l i c a u n a r e p r e s e n t a c i ó n m e n t a l d e sí
m i s m o c o n las c a r a c t e r í s t i c a s q u e s e d e s e a a l c a n z a r o p o s e e r .
P o d r í a d e c i r s e q u e es un m o d e l o interno al cual a p e g a r s e ; c u a n d o
la realidad e x t e r n a d i s t a d e l ideal d e l Y o a p a r e c e u n a d e las f u n -
c i o n e s d e l s u p e r y ó : el sentimiento d e culpa, q u e es la evidencia de
la función c r í t i c a o d e o p o s i c i ó n a los d e s e o s d e r i v a d o s d e las
p u l s i o n e s p r o v e n i e n t e s d e l ello.
A q u í se requiere describir el ideal del Y o , la c o n c i e n c i a moral y
ética (la f o r m a c i ó n y aplicación) y los sentimientos d e culpa. Es po-
sible evaluar la característica de f u n c i o n a m i e n t o ante lo cual p u e d e
ser l a x o , p e r s e c u t o r i o o f l e x i b l e .
Yo
P a r a e v a l u a r el f u n c i o n a m i e n t o y o i c o s e h a n p r o p u e s t o d i v e r s a s
c o n c e p t u a l i z a c i o n e s t e ó r i c a s . A partir d e é s t a s s e c o n c l u y e si el
sujeto cuenta con una fortaleza o debilidad yoica para ser capaz
d e r e s o l v e r el c o n f l i c t o i n t r a p s í q u i c o y el c o n f l i c t o c o n la r e a l i -
dad externa.
1 2: Clave p s i c o d i n à m i c a 161
D e n t r o d e las f u n c i o n e s y o i c a s t e n d r e m o s e n c o n s i d e r a c i ó n
los p r o c e s o s d e p e n s a m i e n t o q u e r e a l i z a el s u j e t o , la f o r m a e n
q u e e s t a b l e c e r e l a c i o n e s , el j u i c i o , s e n t i d o y p r u e b a d e r e a l i d a d
c o n los q u e c u e n t a , el g r a d o d e d o m i n i o y c o m p e t e n c i a q u e p o -
s e e , los m e c a n i s m o s d e d e f e n s a q u e e m p l e a , la m a n e r a e n q u e
controla y e x p r e s a los impulsos y afectos, su posibilidad d e llevar a
c a b o r e g r e s i ó n a d a p t a t i v a al s e r v i c i o d e l Y o , el e s t a d o d e la b a -
rrera a los e s t í m u l o s , el f u n c i o n a m i e n t o a u t ó n o m o y la c a p a c i d a d
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de s í n t e s i s e i n t e g r a c i ó n .
A d e m á s , e s t e a n á l i s i s p e r m i t i r á c o n o c e r los r e c u r s o s c o n los
q u e c u e n t a el i n d i v i d u o t a n t o p a r a e n f r e n t a r s u s i t u a c i ó n d e v i d a
c o m o p a r a el t r a b a j o a n a l í t i c o q u e s e r e a l i z a r á . Por otro l a d o , la
identificación de funciones yoicas poco desarrolladas o atrofia-
das p e r m i t e e s t a b l e c e r líneas de trabajo q u e b u s q u e n fortalecerlas
y d e t e r m i n e n f u n c i o n e s q u e el analista h a de efectuar en a l g u n o s
c a s o s c o m o el Yo auxiliaren el d e s a r r o l l o d e l t r a t a m i e n t o .
En el c a s o d e C l a u d i a , la a g r e s i ó n d i r i g i d a h a c i a lo e x t e r n o es
d e p o s i t a d a e n s u r e l a c i ó n d e p a r e j a , e n la m a y o r í a d e las o c a s i o -
nes de m a n e r a pasiva, a u n q u e en m o m e n t o s liega a presentar
fallas en el control d e los i m p u l s o s y se t o r n a explosiva; e s o implica
el riesgo d e q u e si no logra c u a n d o m e n o s verbalizarlo, pudiera lle-
gar a desplazarlo en los hijos. A s i m i s m o , la agresión vuelta contra
sí m i s m a g e n e r a sentimientos d e culpa al ser el d e s e o i n c o n s c i e n -
te d e s t r u i r s u r e l a c i ó n , tal c o m o se lo p r o p u s o a s u m a d r e c u a n d o
le dijo q u e dejara a su padre; sin e m b a r g o , al resultar a m e n a z a n t e la
a g r e s i ó n s e s i r v e d e r a c i o n a l i z a c i o n e s t a l e s c o m o q u e él e s u n a
buena persona.
Los autorreproches aparecen desplazados, al igual que el conflic-
to r e l a c i o n a l , e n los a s u n t o s e c o n ó m i c o s , o b s e r v á n d o s e f a l l a s
e n la f u n c i ó n y o i c a d e d o m i n i o y c o m p e t e n c i a .
La irritabilidad, ansiedad y a n h e d o n i a se enfatizan. Llama la aten-
ción c ó m o en una manifestación de esta última p u e d e o b s e r v a r s e el
q u e n o s o s t e n g a r e l a c i o n e s s e x u a l e s c o n su p a r e j a d e s p u é s del
n a c i m i e n t o d e los h i j o s ; a d e m á s , e s t o p l a n t e a un d i s t a n c i a m i e n t o
e n la relación al ponerlos en m e d i o ( d u e r m e n los cuatro en la m i s m a
c a m a ) . Si los hijos no estuvieran ¿la s e x u a l i d a d se llenaría d e a g r e -
s i ó n y se d e s t r u i r í a n ?
1 0 6
Bellak, L. & G o l d s m i t h , L. (1993). Metas amplias para la evaluación de las
funciones del Yo (pp. 7-19). México: El Manual Moderno.
P r o y e c t a e n s u m a r i d o la p r o p i a i n c a p a c i d a d p a r a v e r s e y lo
v i v e c o m o el p a d r e i n d i f e r e n t e y d e s p r e o c u p a d o d e los o t r o s q u e
p e r c i b i ó a lo largo d e s u d e s a r r o l l o . El Y o se e n c u e n t r a d e b i l i t a d o
por el c o n f l i c t o y el s u p e r y ó e n o c a s i o n e s s e p r e s e n t a rígido,
c o m o la m a d r e i n t r o y e c t a d a .
Aspecto dinámico
E n t e n d e r e m o s por d i n a m i s m o psíquico la m a n e r a e n q u e la energía
e s d i r i g i d a y d e p o s i t a d a e n d i f e r e n t e s a s p e c t o s d e la v i d a m e n t a l
del paciente. C u a n d o h a b l a m o s de energía nos referimos de
manera metafórica a aquello que se deposita en diferentes áreas
del p s í q u i s m o , gracias a lo cual es posible pensar, percibir, recor-
1 0 7
dar, f a n t a s e a r , e t c é t e r a .
Por tal razón en este a p a r t a d o se a b o r d a la f o r m a c i ó n de sínto-
m a s , y a q u e en éstos es d e p o s i t a d a a m e n u d o la m a y o r parte d e la
energía del sujeto; su interrelación, el f u n c i o n a m i e n t o y el propósito
de los m i s m o s , sobre todo el tipo de g a n a n c i a s e c u n d a r i a , esto e s ,
la f o r m a e n q u e el s í n t o m a p e r m i t e al s u j e t o m a n e j a r la r e l a c i ó n
con su entorno.
D e igual m a n e r a , se e x p l o r a el c o n f l i c t o e n t é r m i n o s d e su
i m p o r t a n c i a p a r a la v i d a del s u j e t o , s u s r e l a c i o n e s , á r e a s d e d e s a -
rrollo y m e c a n i s m o s d e afrontamiento q u e derivan d e la inversión de
energía.
C o b r a n particular importancia las situaciones d e pérdidas en las
q u e la e n e r g í a p s í q u i c a h a d e s e r r e o r i e n t a d a h a c i a n u e v o s o b j e -
t o s y el m u n d o interno. Se d e b e r á e n t o n c e s determinar la movilidad
d e d i c h a e n e r g í a , e s decir, c u a n c a p a z e s el i n d i v i d u o d e retirar
las catexias del objeto perdido, reintroyectarlas y depositarlas de
n u e v o en otro objeto, así c o m o la m a n e r a en la q u e ocurre este pro-
ceso y c ó m o se evidencia en su conducta manifiesta.
Por úlimo, otro a s p e c t o q u e habrá d e c o n s i d e r a r s e es la c a p a c i -
d a d d e r e s i l i e n c i a , e n t e n d i d a c o m o "la f l u i d e z libidinal n e c e s a r i a
p a r a la c r e a c i ó n d e c o n d i c i o n e s p s í q u i c a s n u e v a s q u e c a p t u r e n
y t r a n s f o r m e n el efecto traumático c o n la imprescindible presencia
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de vínculos i n t e r s u b j e t i v o s " . A s í s e d a l u g a r a la p o s i b i l i d a d d e
1 0 7
Hall, C (1999). Compendio de psicología freudiana (p. 4 1 ) . B u e n o s Aires:
Paidós.
1 0 8
Zukerfeld, R. & Zukerfeld, Z. (2005). Procesos terciarios, de la vulnerabilidad
a la resiliencia (p. 226). Buenos Aires: Lugar.
reorganización del c o n t e n i d o psíquico y la e n e r g í a d e p o s i t a d a en el

conflicto, objetivo q u e se b u s c a r á lograr a lo largo del tratamiento.
C l a u d i a d e s p l a z a los a u t o r r e p r o c h e s al igual q u e el p r o b l e m a
r e l a c i o n a l e n lo e c o n ó m i c o , e s t a n d o la e n e r g í a c e n t r a d a e n re-
s o l v e r e s t o s a s u n t o s c o n lo c u a l no a b r e p a s o a la m o v i l i d a d y el
r e s u l t a d o e s la d e f i c i e n c i a e n las d e m á s á r e a s d e s u v i d a .
La f e m i n i d a d e n el caso d e Claudia a p a r e c e c o m o la gran pérdi-
da d e su historia, d e s d e el m o m e n t o de su m e n a r c a , el inicio de su
ser m u j e r , q u e v i v e c o m o el c o m i e n z o d e s u s u f r i m i e n t o . L a pér-
d i d a v u e l v e a s u r g i r e n el m o m e n t o e n q u e d e j a d e t r a b a j a r ; la
m a t e r n i d a d la lleva a u n a c o n d i c i ó n d e m u j e r q u e no s e s i e n t e
c a p a z de enfrentar, y a que esto implica a c e r c a r s e a una condición
c o m o la d e s u m a d r e y p a r e c i e r a q u e los s í n t o m a s d e p r e s i v o s se
i n c r e m e n t a n en ese punto por lo q u e , tal c o m o lo describe, le resul-
tan m á s e g o d i s t ó n i c o s .
La i r r i t a b i l i d a d , a n s i e d a d y a n h e d o n i a s e e n f a t i z a n , l l a m a la
atención c ó m o en una manifestación de esta última pudiera ob-
s e r v a r s e el q u e n o t e n g a r e l a c i o n e s s e x u a l e s .
Aspecto económico
Describe el m a n e j o q u e la p e r s o n a hace d e la e n e r g í a psíquica, la
f o r m a c o m o catectiza, en d ó n d e se deposita y las c o n s e c u e n c i a s
que esto tiene en su vida.
A d i f e r e n c i a del a s p e c t o d i n á m i c o e n el q u e c o n s i d e r a m o s la
m o v i l i d a d d e la e n e r g í a , e n e s t e a p a r t a d o se o b s e r v a r á d ó n d e s e
e n c u e n t r a d e p o s i t a d a é s t a t o m a n d o e n c u e n t a q u e al e n c o n t r a r -
s e c e n t r a d a e n s u m a y o r í a e n d e t e r m i n a d o a s p e c t o d e la v i d a del
p a c i e n t e , se e n c o n t r a r á n c a r e n c i a s e n o t r o s á m b i t o s .
L a r e l a c i ó n q u e s e e s t a b l e c e e n t r e el m a n e j o e c o n ó m i c o d e la
e n e r g í a y los s í n t o m a s es un e l e m e n t o f u n d a m e n t a l para el estable-
cimiento del diagnóstico, puesto que permite c o m p r e n d e r tanto el
m a n e j o q u e s e r e a l i z a del c o n f l i c t o , c o m o las á r e a s a f e c t a d a s ,
descuidadas o sobreinvestidas de su vida.
Los síntomas en general implican una inversión d e energía, ener-
g í a q u e se d e s c a r g a por m e d i o d e éstos de m a n e r a sustitutiva. Por
c o n s i g u i e n t e , el a n á l i s i s i m p l i c a e s t a b l e c e r i n f e r e n c i a s a c e r c a d e l
o r i g e n d e dichas sustituciones q u e el sujeto ha e f e c t u a d o con el fin
d e m a n t e n e r s e a s a l v o d e la a m e n a z a q u e c o n s t i t u y e p a r a s í el
contenido inconsciente reprimido.
C l a u d i a s e s i e n t e f r u s t r a d a por vivir s u r e l a c i ó n m a t r i m o n i a l
c o m o llena d e i n j u s t i c i a s y p e r c i b i r s e a b a n d o n a d a a f e c t i v a m e n t e
del m i s m o m o d o e n q u e p e r c i b i ó a s u m a d r e , d e a h í q u e s e d e -
f i e n d e i n t e n t a n d o r e s o l v e r el a s u n t o p r á c t i c o p e r o s i n t i é n d o s e
i m p o t e n t e al r e s p e c t o .
N o h a p o d i d o r e s o l v e r el d u e l o d e s u h e r m a n a , d e b i d o a q u e
i m p l i c a la p é r d i d a d e u n a r e l a c i ó n libidinal c o n u n a m u j e r q u e la
protegía; al parecer ésta a ú n s e e n c u e n t r a idealizada y, por tanto,
invierte un i m p o r t a n t e m o n t o d e e n e r g í a e n e s t o .
Las catexias están d e p o s i t a d a s en ella m i s m a por la e x p e r i e n -
c i a d e p r e s i v a , lo q u e le d i f i c u l t a r e l a c i o n a r s e c o n los o t r o s .
Aspecto adaptativo
Describir la c a p a c i d a d adaptativa implica c o n o c e r la m a n e r a e n q u e
el paciente vive y responde a su entorno, lo cual ofrece pautas signifi-
c a t i v a s p a r a e n t e n d e r s u p r o b l e m á t i c a a c t u a l . Es por ello q u e se
p r e t e n d e r e s p o n d e r a las p r e g u n t a s r e l a c i o n a d a s c o n la m a n e r a
en que enfrenta y resuelve el conflicto, comprendiendo para ello c ó m o
se a d a p t a a la realidad, y a s e a mediante un m a n e j o p r e d o m i n a n t e -
m e n t e aloplástico ( p r o c u r a n d o modificar las circunstancias exter-
nas) y/o autoplástico (modificando a s p e c t o s internos para ajustarse
a la c i r c u n s t a n c i a i m p e r a n t e ) .
L a s e s t r a t e g i a s d e a f r o n t a m i e n t o i m p l i c a n p o s i b i l i d a d e s a las
c u a l e s el s u j e t o p u e d e recurrir; sin e m b a r g o , no h a b r á d e d e j a r s e
d e l a d o las s o l u c i o n e s c r e a t i v a s q u e i m p l e m e n t a e n s u a c t u a r
cotidiano y que d e p e n d e n d e la f o r m a e n q u e se c o n c e p t u a l i z a a sí
m i s m o y a su situación de vida.
S i g u i e n d o c o n el e j e m p l o clínico p l a n t e a d o , s e identifica en
C l a u d i a u n a p r e c a r i a a d a p t a c i ó n d e t i p o a l o p l á s t i c o , m e d i a n t e la
cual busca que su pareja satisfaga sus necesidades históricas.
A d e m á s , s u s m e c a n i s m o s d e a f r o n t a m i e n t o p a r a la s i t u a c i ó n
c o m i e n z a n a ser d e f e c t u o s o s e n la m e d i d a en q u e no logra resolver
los retos cotidianos y se percibe a sí m i s m a incapaz de hacer frente
a su situación actual.
Relación terapéutica
Resulta d e s u m a importancia evaluar d e m a n e r a inicial la relación
t e r a p é u t i c a , d e s d e la alianza q u e se establece para el trabajo, h a s t a
la g e n e r a c i ó n d e h i p ó t e s i s d e los a s p e c t o s t r a n s f e r e n c i a l e s y
contratransferenciales.
La c o m p r e n s i ó n d e este f e n ó m e n o implicará e n gran m e d i d a el
éxito terapéutico q u e se d e s e a alcanzar, d a d o q u e la t r a n s f e r e n c i a
es un e l e m e n t o f u n d a m e n t a l p a r a que el p r o c e s o psicoanalítico se
desarrolle y derive en una neurosis de transferencia que resulte
a n a l i z a b l e e i m p l i q u e utilidad p a r a el p a c i e n t e .
Al e n t e n d e r la t r a n s f e r e n c i a c o m o la relación i n c o n s c i e n t e q u e
el paciente p r o p o n e al analista, relación b a s a d a en los rasgos c a -
r a c t e r o l ó g i c o s y c o n f l i c t o s h i s t ó r i c o s q u e r e m i t e n a las f i g u r a s
p r i m a r i a s y q u e por m e d i o d e e s t a n u e v a e x p e r i e n c i a se b u s c a r á
identificar y resolver; es posible establecer el análisis de la m i s m a
en dos vías.
Por un l a d o , s e b u s c a d e s c r i b i r la t r a n s f e r e n c i a v i g e n t e e n el
m o m e n t o d e l a n á l i s i s e n el q u e s e h a h e c h o el c o r t e artificial q u e
implica la e l a b o r a c i ó n de la p s i c o d i n a m i a , t o m a n d o e n c u e n t a p a r a
esto los e l e m e n t o s verbales y no verbales e x p r e s a d o s en c o n s u l t a ,
así c o m o las a s o c i a c i o n e s y s u e ñ o s e n ios q u e la p e r s o n a d e l
analista esté implicada. Resulta de utilidad considerar aspectos c o m o
el c u m p l i m i e n t o o violación del e n c u a d r e e n cualquiera de sus s e n -
tidos (asistencia, horarios, peticiones, p a g o , entre otros), la f o r m a
e n q u e el paciente brinda la información, sus expectativas y fanta-
sías e n r e l a c i ó n c o n el t r a t a m i e n t o y al a n a l i s t a , y la m a n e r a s u b -
j e t i v a e n q u e d e s c r i b e su p r o c e s o t e r a p é u t i c o .
La s e g u n d a v í a q u e e n t r a ñ a e s t e a n á l i s i s t i e n e q u e v e r c o n lo
q u e e n el f u t u r o p u d i e r a e s p e r a r s e q u e s u c e d a e n la t r a n s f e r e n -
c i a , e s decir, la e v o l u c i ó n d e la m i s m a , los a s p e c t o s q u e p o d r á n
e m e r g e r e s t a n d o a ú n l a t e n t e s e n la a c t u a l i d a d y las m e d i d a s d e
p r e c a u c i ó n y m a n e j o que t e n d r á n que a d o p t a r s e para la utilización
d e d i c h a t r a n s f e r e n c i a e n el p r o c e s o .
N o s e p u e d e p a s a r por alto q u e el t r a b a j o a n a l í t i c o i m p l i c a
u n a r e l a c i ó n e n t r e p a c i e n t e y a n a l i s t a e n la c u a l c a d a u n o d e
ellos l l e g a al e n c u e n t r o t e r a p é u t i c o c o n u n a h i s t o r i a , un c a r á c t e r
y una situación vital. S e e s p e r a q u e el analista no deposite e n este
proceso e l e m e n t o s p e r s o n a l e s de m a n e r a consciente. Sin e m b a r -
go, t a m p o c o se p u e d e negar q u e esta situación se d a en t é r m i n o s
d e una experiencia intersubjetiva en d o n d e las características d e
a m b o s p a r t i c i p a n t e s i n t e r v i e n e n y d e t e r m i n a n la f o r m a e n q u e
o c u r r i r á el p r o c e s o .
Entonces a p a r e c e la contratrasferencia q u e ocurre en el analista
c o m o r e s p u e s t a , i g u a l m e n t e i n c o n s c i e n t e , a la p r o p u e s t a t r a n s -
f e r e n c i a l q u e r e a l i z a el p a c i e n t e . E s t e f e n ó m e n o t a m b i é n h a d e
s e r a n a l i z a d o y a q u e p e r m i t i r á e n t e n d e r al s u j e t o e n m a y o r a m p l i -
t u d d a n d o e l e m e n t o s p a r a c o m p l e t a r h i p ó t e s i s a c e r c a d e lo q u e
ha planteado.
En el análisis d e la contratransferencia no basta c o n describir
las sensaciones que provoca el paciente en el analista, sino que será
necesario construir elementos de c o m p r e n s i ó n , siempre orienta-
d o s al p a c i e n t e , a c e r c a d e la m a n e r a c o m o é s t e s e r e l a c i o n a , las
identificaciones proyectivas q u e pudieran estar e n j u e g o , y la f o r m a
e n q u e b u s c a repetir el c o n f l i c t o . T o d o e s t o p e r m i t i r á q u e s e f o -
m e n t e la v e r b a l i z a c i ó n , e n l u g a r d e la a c t u a c i ó n , y s e a p o r t e n
n u e v o s e l e m e n t o s al a n á l i s i s .
Derivados
A partir d e la c o m p r e n s i ó n p s i c o d i n á m i c a d e l p a c i e n t e s e p o d r á
o b t e n e r un d i a g n ó s t i c o p a r a p r o p o n e r las l í n e a s t e r a p é u t i c a s y,
c o n b a s e en lo anterior, anticipar la evolución, es decir, establecer
un p r o n ó s t i c o .
Estos a s p e c t o s sirven c o m o c o n c l u s i ó n de la clave psicodiná-
mica, d a d o q u e resultan u n a c o n s e c u e n c i a lógica de la m i s m a y
p e r m i t e n p u n t u a l i z a r d e c i s i o n e s q u e se t o m a r á n p a r a el t r a t a m i e n -
to, p u d i e n d o i m p l i c a r a s p e c t o s m u l t i d i s c i p l i n a r i o s c o m o el uso d e
m e d i c a m e n t o s o e s t u d i o s m é d i c o s r e q u e r i d o s , por e j e m p l o .
U n a c l a v e p s i c o d i n á m i c a i n t e g r a d a del c a s o e x p u e s t o e n la
v i ñ e t a c l í n i c a e s la s i g u i e n t e
Clave psicodinámica: caso Claudia

C l a u d i a llega a t r a t a m i e n t o p l a n t e a n d o la dificultad q u e siente para
relacionarse y sentirse importante p a r a el otro, a h o r a e x p u e s t a e n
su conflicto matrimonial. No obstante, esto tiene un origen histórico
y s e c o n j u g a c o n la v i v e n c i a p r e s e n t e d e s o l e d a d y e n o j o e n la
r e l a c i ó n d e p a r e j a , e n la c u a l repite d e m a n e r a i n c o n s c i e n t e el
m o d e l o relacional de sus padres, p r o b a b l e m e n t e con el anhelo de
d e m o s t r a r s e y d e m o s t r a r l e s q u e e s posible vincularse en el aspec-
to afectivo. Sin e m b a r g o , no e n c u e n t r a la m a n e r a de hacerlo y esto
g e n e r a e n ella frustración y tristeza q u e deriva e n enojo.
La agresión dirigida hacia lo externo es d e p o s i t a d a e n su rela-
ción d e pareja, e n la m a y o r í a de las o c a s i o n e s d e m a n e r a pasiva,
a u n q u e e n m o m e n t o s llega a p r e s e n t a r f a l l a s e n el c o n t r o l d e los
i m p u l s o s y se t o r n a e x p l o s i v a . E s o e n t r a ñ a el r i e s g o d e q u e si n o
logra c u a n d o m e n o s verbalizarlo, pudiera llegar a desplazarlo en los
hijos. A d e m á s , la agresión vuelta contra sí m i s m a g e n e r a s e n t i m i e n -
tos d e c u l p a al s e r el d e s e o i n c o n s c i e n t e d e s t r u i r su r e l a c i ó n , tal
c o m o s e lo p r o p u s o a su m a d r e c u a n d o le dijo q u e dejara a su
padre. Sin e m b a r g o , al resultar a m e n a z a n t e la situación, s e sirve d e
racionalizaciones tales c o m o q u e él es una b u e n a p e r s o n a . T a n t o el
m a n e j o d e los i m p u l s o s c o m o las d e f e n s a s q u e e m p l e a n o s o r i e n -
t a n a p e n s a r e n un c a r á c t e r a n a l .
Los autorreproches aparecen desplazados, al igual que el conflic-
to r e l a c i o n a l , e n los a s u n t o s e c o n ó m i c o s , o b s e r v á n d o s e f a l l a s
e n la f u n c i ó n y o i c a d e d o m i n i o y c o m p e t e n c i a . C l a u d i a s e s i e n t e
frustrada por vivir su relación c o n su m a t r i m o n i o llena d e injusticias
y percibirse a b a n d o n a d a a f e c t i v a m e n t e c o m o percibió a su m a d r e ,
por lo q u e se d e f i e n d e intentando resolver el asunto práctico pero
s i n t i é n d o s e i m p o t e n t e al r e s p e c t o .
L a f e m i n i d a d e n el c a s o de Claudia a p a r e c e c o m o la gran p é r d i -
d a de su historia, d e s d e el m o m e n t o d e su m e n a r c a , inicio d e su ser
mujer, la vive c o m o el c o m i e n z o de su sufrimiento; identificándose
con la ¡mago m a t e r n a sufriente e incapaz de cubrir sus n e c e s i d a -
d e s a f e c t i v a s y p o s t e r i o r m e n t e c o n f i r m a n d o la s e n t e n c i a c o n la
m u e r t e d e la h e r m a n a , d u e l o q u e n o h a p o d i d o r e s o l v e r , p o r q u e
pareciera q u e la mujer q u e se i n d e p e n d i z a , m u e r e . A u n a d o a ello
implica la pérdida de una relación libidinal con una mujer que la prote-
g í a por lo q u e al p a r e c e r é s t a a ú n s e e n c u e n t r a i d e a l i z a d a .
La p é r d i d a v u e l v e a a p a r e c e r al m o m e n t o e n q u e d e j a d e t r a -
bajar, la m a t e r n i d a d la lleva a u n a c o n d i c i ó n d e m u j e r q u e n o s e
siente capaz de enfrentar, ya que, esto implica acercarse a una
c o n d i c i ó n c o m o la d e su m a d r e y pareciera q u e los s í n t o m a s d e p r e -
sivos i n c r e m e n t a n en ese punto por lo q u e le resultan m á s e g o d i s -
t ó n i c o s , tal c o m o lo d e s c r i b e .
La irritabilidad, a n s i e d a d y a n h e d o n i a se enfatizan, llama la a t e n -
ción c o m o e n una manifestación d e esta última pudiera o b s e r v a r s e
el q u e n o t e n g a r e l a c i o n e s s e x u a l e s c o n su p a r e j a d e s p u é s d e l
n a c i m i e n t o d e los h i j o s , a d e m á s d e q u e e s t o p l a n t e a un d i s t a n -
c i a m i e n t o e n la r e l a c i ó n p o n i e n d o en m e d i o a e s t o s ( d u e r m e n los
c u a t r o e n la m i s m a c a m a ) , ¿si e s t o s n o e s t u v i e r a n la s e x u a l i d a d
se llenaría de agresión y se destruirían?
Los hombres para Claudia están ausentes y son incapaces
de ver a la mujer. Proyecta e n su marido la propia i n c a p a c i d a d p a r a
verse y lo vive c o m o el padre indiferente y d e s p r e o c u p a d o d e los

otros q u e percibió a lo largo de su desarrollo; b u s c a q u e él la haga
sentir diferente implicando c o n esto una adaptación precaria y
p r e d o m i n a n t e m e n t e a l o p l á s t i c a c e n t r a d a en el c o n f l i c t o .
El Y o de la paciente se e n c u e n t r a debilitado por el conflicto, el
s u p e r y ó e n o c a s i o n e s se presenta rígido, c o m o la m a d r e introyec-
tada, y las catexias están depositadas en ella m i s m a por la experien-
cia d e p r e s i v a , lo q u e le dificulta relacionarse con los otros.
La transferencia p u e d e darse en términos de la b ú s q u e d a d e la
figura m a t e r n a ; se corre el riesgo de intentar c o m p l a c e r e n un inicio
a la a n a l i s t a p a r a c o n s e g u i r el a f e c t o a n h e l a d o .
• Impresión diagnóstica: neurosis depresiva con s i n t o m a t o l o -

gía de ansiedad
• Pronóstico: reservado
• T r a t a m i e n t o : psicoanálisis c o n frecuencia de s e s i o n e s dos
v e c e s por s e m a n a y v a l o r a c i ó n p s i q u i á t r i c a p a r a e v a l u a r la p e r t i -
n e n c i a d e m e d i c a c i ó n a n t i d e p r e s i v a q u e le p e r m i t a llevar a c a b o
las a c c i o n e s c o t i d i a n a s q u e , de no r e a l i z a r l a s , p o n e n e n r i e s g o
su b i e n e s t a r y el d e s u s h i j o s .
Conclusiones
M e d i a n t e e s t a e x p o s i c i ó n s e b u s c ó d e s c r i b i r los e l e m e n t o s q u e
c o m p o n e n la clave p s i c o d i n á m i c a , para lo cual se realizó u n a c l a s i -
f i c a c i ó n q u e d i v i d e los a s p e c t o s por a n a l i z a r d e m a n e r a artificial,
sólo con fines didácticos. Desde luego, todos estos aspectos se
e n c u e n t r a n interrelacionados. Resulta imposible separarlos e n su
t o t a l i d a d al m o m e n t o d e a p r o x i m a r s e a la c o m p r e n s i ó n p s i c o d i -
n á m i c a de un individuo real, por lo q u e ú n i c a m e n t e p r e t e n d e n ser
u n a g u í a p a r a o r i e n t a r la r e f l e x i ó n .
La clave p s i c o d i n á m i c a constituye e n t o n c e s la h e r r a m i e n t a m e -
diante la cual se b u s c a establecer el f u n c i o n a m i e n t o de un paciente.
Implica un a m p l i o ejercicio reflexivo a c e r c a de su condición d e v i d a
y p e r m i t e d e s a r r o l l a r l í n e a s t e r a p é u t i c a s a partir d e las c u a l e s s e
d e s a r r o l l a r á el t r a t a m i e n t o .
La i n t e r s u b j e t i v i d a d q u e i m p l i c a el t r a b a j o a n a l í t i c o e s al m i s -
m o t i e m p o u n a h e r r a m i e n t a d e s u m a utilidad y u n a d i f i c u l t a d p a r a
el a n a l i s t a , y a q u e , al c o n s i d e r a r e s t o s a s p e c t o s , la e l a b o r a c i ó n
d e la clave p s i c o d i n á m i c a requiere un análisis de la experiencia del
analista a propósito del p r o c e s o psicoanalítico, d e lo q u e resultará

una mayor comprensión de éste.
Al t r a t a r s e d e u n a a p r o x i m a c i ó n h i p o t é t i c a al m u n d o i n t e r n o
del paciente, n u n c a estará t e r m i n a d a del todo. S e podrá c o m p l e t a r
y en a l g u n o s c a s o s i n c l u s o m o d i f i c a r a lo largo d e l t r a t a m i e n t o
u s a n d o diferentes e n f o q u e s , p u e s se e s p e r a que el paciente en su
e v o l u c i ó n m o d i f i q u e a s p e c t o s d e sí m i s m o , a v e r i g ü e a c e r c a d e
s u p e r s o n a y logre enfrentar su situación de v i d a d e f o r m a m á s
satisfactoria para sí, d i s m i n u y e n d o e n t o n c e s s u s u f r i m i e n t o .
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13
Diagnóstico
Diego González
L
a palabra diagnóstico tiene su origen en las v o c e s griegas Diá
(a través d e , diferencia, separación) y Gnosis (conocimiento,
conocer, c o n o c e d o r ) . Los o r í g e n e s etimológicos del t é r m i n o
n o s r e m i t e n al s i g u i e n t e s i g n i f i c a d o : c o n o c e r a t r a v é s d e , o b i e n ,
1 0 9
c o n o c e r la d i f e r e n c i a . La R e a l A c a d e m i a E s p a ñ o l a d e f i n e el
t é r m i n o c o m o el " . . . a r t e o a c t o d e c o n o c e r la n a t u r a l e z a d e u n a
e n f e r m e d a d m e d i a n t e la o b s e r v a c i ó n d e s u s s í n t o m a s y s i g n o s "
o la "...calificación q u e d a el m é d i c o a la e n f e r m e d a d s e g ú n los
signos q u e advierte". Estas d o s a p r o x i m a c i o n e s a la definición del
término diagnóstico, la etimológica y la d e la Real A c a d e m i a E s p a -
ñola, nos permiten sugerir q u e el t é r m i n o e s utilizado para designar
un acto q u e permite apreciar diferencias y discernir las m i s m a s por
m e d i o del c o n o c i m i e n t o . La a c e p c i ó n original del término lo limitaba
al d o m i n i o d e lo m é d i c o , s i e n d o q u e aquello q u e s e posibilitaba c o -
n o c e r e i d e n t i f i c a r e r a u n a e n f e r m e d a d , s e ñ a l a n d o los s í n t o m a s
c o m o los m e d i o s p a r a lograr e s e o b j e t i v o .
Sin l u g a r a d u d a s , el t é r m i n o d i a g n ó s t i c o s e utiliza e n la a c -
tualidad con una acepción similar en diferentes dominios. Puede
h a b l a r s e d e d i a g n ó s t i c o p a r a el a u t o m ó v i l c u a n d o p r e s e n t a u n a
d i s f u n c i ó n , o q u e u n a c o m p u t a d o r a lo r e q u i e r e p a r a s a b e r q u é
d e s p e r f e c t o le h a i m p e d i d o c o n t i n u a r c o n su f u n c i o n a m i e n t o nor-
m a l . I n c l u s o p o d e m o s h a b l a r d e d i a g n ó s t i c o s e n lo e c o n ó m i c o
c o n la finalidad d e precisar q u é c o n d i c i o n e s d e b e n modificarse en
la estructura micro y m a c r o e c o n ó m i c a de u n a nación para q u e é s t a
alcance sus índices de desarrollo óptimos. En fin, el término diagnós-
tico ha e x t e n d i d o su uso a á r e a s de c o n o c i m i e n t o diferentes d e la
m é d i c a . Y t a m b i é n , sin d u d a , p o c o s s e a t r e v e n a d u d a r d e l b e n e -
ficio y utilidad q u e d i a g n o s t i c a r t i e n e e n e s t a s á r e a s d e c o n o c i -
1 0 9 a
Real Academia Española, (2001). Diccionario de la Lengua Española ( 2 2 . ed.),
t. I. Madrid: Espasa Calpa..
171
miento. El diagnóstico, e n c a d a una de ellas, permitirá estimar c u á -

les h a b r á n de ser las a c c i o n e s pertinentes a seguir para la c o n s e -
c u c i ó n d e un o b j e t i v o d e s e a b l e , p a r a a l c a n z a r el c o n o c i m i e n t o
p r e c i s o d e l f u n c i o n a m i e n t o d e un s i s t e m a u o r g a n i s m o , para la
optimización de los procesos al interior d e un organismo o s i s t e m a , o
b i e n , p a r a el r e s t a b l e c i m i e n t o d e las c o n d i c i o n e s ó p t i m a s d e un
organismo o sistema dañado.
Definición
1 1 0
Radchik señala q u e "...el t é r m i n o diagnóstico se refiere al c o n o -
cimiento d e los s í n t o m a s d e una e n f e r m e d a d " y a g r e g a q u e se trata
del " . . . p r o c e s o y a r t e d e utilizar el m é t o d o c i e n t í f i c o p a r a elucidar
la colección d e t o d o s los h e c h o s necesarios y e v a l u a c i o n e s críti-
cas de c a d a parte de evidencia recolectada de c u a l e s q u i e r a y todos
los r e c u r s o s del m o d o q u e r e s u l t e m á s c o n v e n i e n t e . A partir d e
p o s i b l e s h i p ó t e s i s se p o d r á llegar a o b t e n e r el a c o m o d o m á s a d e -
c u a d o d e los d a t o s o b t e n i d o s " . El d i a g n ó s t i c o d e n t r o d e l á m b i t o
psicoanalítico c u m p l i r á con u n a función similar a la planteada para
la m e d i c i n a , e s d e c i r , c o m o h e r r a m i e n t a d e d i s c r i m i n a c i ó n e n t r e
d i v e r s o s c u a d r o s c l í n i c o s a partir d e la o b t e n c i ó n d e e v i d e n c i a .
P e r o n o s ó l o s e r á el m e d i o por el c u a l se d i s c r i m i n a , s i n o q u e se
t r a t a d e un p r o c e s o i n t e l e c t u a l q u e t i e n e lugar e n la p e r s o n a del
a n a l i s t a , q u i e n habrá de o r d e n a r la evidencia r e c a b a d a , evaluarla y
a partir de ella formular hipótesis q u e irá replanteando c o n f o r m e
e m e r j a m á s m a t e r i a l d e la s i t u a c i ó n a n a l í t i c a .
La d i s c r i m i n a c i ó n e n t r e c u a d r o s c l í n i c o s y la r e c o l e c c i ó n d e
evidencia que sustente la elaboración de hipótesis diagnósticas serán
o b j e t i v o s i n t e r m e d i o s e n la t a r e a q u e el a n a l i s t a t i e n e al e l a b o r a r
psicodiagnóstico. El fin q u e se persigue al elaborarlo será lograr la
integración de la información d e tai m o d o que el material proporcio-
n a d o por el paciente s e a c o m p r e n s i b l e e interpretable d e m a n e r a
p s i c o d i n á m i c a , p a r a así e s t a b l e c e r p a u t a s e n el t r a t a m i e n t o de
c a d a i n d i v i d u o . D i c h a s p a u t a s h a b r á n d e r e s p e t a r las c a r a c t e r í s -
t i c a s i n d i v i d u a l e s d e c a d a p a c i e n t e y r e c o n o c e r las d e m a n d a s
c o n s c i e n t e s e i n c o n s c i e n t e s q u e d e p o s i t a e n el t r a t a m i e n t o , p a r a
lograr, e n la m e d i d a d e lo p o s i b l e , el alivio del s u f r i m i e n t o referido
y la p o t e n c i a c i ó n y r e s c a t e d e á r e a s libres d e c o n f l i c t o .
1 , 0
Radchik, A. (1990). "De los Estudios sobre la histeria al diagnóstico psicoana-
lítico contemporáneo", 1, (pp. 25-32). En G R A D I V A .
1 3: D i a g n ó s t i c o
El d i a g n ó s t i c o e n p s i c o a n á l i s i s d e b e s e r p e n s a d o c o m o un
proceso dinámico, en constante transformación y reelaboración,
1 1 1
n u n c a c o m o un p r o d u c t o t e r m i n a d o . Bellak ( 1 9 8 4 ) expresa que
debe ser p e n s a d o c o m o un p r o c e s o versátil q u e permite c o m p r o b a r
diferencias entre f e n ó m e n o s . Es un p r o c e s o q u e d o t a a los procedi-
mientos e n q u e se le utiliza de validez discriminatoria, es decir, d e la
c a p a c i d a d a partir de criterios para distinguir entre c o n d i c i o n e s dis-
tintas. Es por ello q u e " . . . p e r t e n e c e a las áreas d e la teoría d e la
1 1 2 1 1 3
clasificación g e n e r a l , la n o s o l o g í a y la s e m á n t i c a . . . " En psi-
coanálisis el diagnóstico no se limitará a la a s i g n a c i ó n del malestar
d e un p a c i e n t e a u n a c a t e g o r í a , si b i e n t a m b i é n h a r á e s t o , s i n o
que b u s c a r á el sentido específico q u e dicho p a d e c i m i e n t o g u a r d a
p a r a el p a c i e n t e y b u s c a r á , a partir del e n l a c e d e a m b o s , g u i a r el
p r o g r e s o del t r a t a m i e n t o .
1 1 4
Al h a b l a r s o b r e q u é e s el d i a g n ó s t i c o B e l l a k ( 1 9 8 4 ) indica
q u e se trata de " . . . u n a hipótesis heurística", es decir, una estructu-
ra q u e orientará los p a s o s a seguir en la investigación de un f e n ó -
m e n o , será una guía para ello. Al tratarse de una guía, d e b e r á ser
s u s c e p t i b l e a la c o r r e c c i ó n y r e e l a b o r a c i ó n c o n s t a n t e ; p a r a ello
s e r á indispensable su flexibilidad. El carácter d e hipótesis q u e le es
atribuido al diagnóstico lleva a q u e esta g u í a señale el c a m i n o p a r a
entender, predecir y controlar aquellos resultados que emerjan
d e la e l a b o r a c i ó n d i a g n ó s t i c a s i e m p r e c o n la p o s i b i l i d a d , q u e t o d a
hipótesis permite, de ser reelaborado, a m p l i a d o y revisado. T o d a hi-
pótesis es c o m p r e n s i ó n provisional que espera ser confirmada,
d e s e c h a d a o a m p l i a d a . La c o m p r e n s i ó n e n el c a m p o psicoanalítico
i m p l i c a el d e s c u b r i m i e n t o d e las r e l a c i o n e s c a u s a l e s , la e t i o l o g í a
y la p a t o g e n i a d e los d i v e r s o s t r a s t o r n o s a f e c t i v o s p r e s e n t e s e n
el p a c i e n t e . Al h a b l a r d e p r e d i c c i ó n s e h a c e r e f e r e n c i a a la p o s i -
b i l i d a d q u e el d i a g n ó s t i c o facilita d e r e a l i z a r a f i r m a c i o n e s s o b r e
el posible curso a seguir del p a d e c i m i e n t o , sobre las características
de la transferencia y contratransferencia q u e se e s t a b l e c e r á entre
analista y analizando, es decir, sobre el pronóstico que se e s p e r a
1 1 5
de a c u e r d o con lo o b s e r v a d o . Bellak & Small ( 1 9 8 0 ) aclara que
1 1 1
B e l l a k , L. & S m a l l , L. ( 1 9 8 0 ) . Psicoterapia breve y de emergencia, (9-
reimpresión). México: Pax.
1 1 2
Nosología es el área del saber médico encargada de la clasificación de las en-
fermedades de acuerdo con sus características y orígenes.
1 1 3
Semántica se refiere a la interpretación del significado de palabras, símbolos y
lenguajes.
1 1 4
Bellak, L. & Small, L. (1980). Psicoterapia breve y de emergencia, op. cit.
1 1 5
Idem.
al h a b l a r d e d i a g n ó s t i c o " . . . m e e s t o y r e f i r i e n d o a c l a s i f i c a c i o n e s
6
nomotéticas e ideográficas^ es decir, a f i r m a c i o n e s d e c l a s e , y
a a l g u n a s q u e s ó l o s o n v á l i d a s p a r a un d e t e r m i n a d o p a c i e n t e " .
A l g u n o s autores c o n s i d e r a n q u e la inclusión d e una hipótesis
diagnóstica en las historias clínicas psicoanalíticas es un vestigio
del parentesco q u e el psicoanálisis g u a r d a c o n la ciencia m é d i c a , si
bien no d e s c a r t a n q u e se trata de un instrumento útil q u e , a d e m á s
d e lo y a m e n c i o n a d o , f a c i l i t a r á la c o m u n i c a c i ó n c o n o t r o s p r o f e -
1 1 7
sionales d e la salud. Al respecto Rossi ( 1 9 9 3 ) manifiesta q u e la
impresión diagnóstica " . . . e s un inciso d e la historia clínica en el q u e
los psicoanalistas a ú n m a n t e n e m o s el s o m e t i m i e n t o a las raíces
m é d i c a s en las q u e originalmente se a p o y ó el desarrollo de esta
e s p e c i a l i d a d " . A h o r a se sostiene la idea d e que el diagnóstico psi-
c o a n a l í t i c o d e b e r á s e r f o r m u l a d o e n t é r m i n o s d e la p s i c o d i n a m i a
del p a c i e n t e , u n a e x p l i c a c i ó n d e la m i s m a , y n o c o m o u n a d e s -
c r i p c i ó n p u n t a l d e los s í n t o m a s , al m o d o del d i a g n ó s t i c o p s i q u i á -
trico. Esta e l a b o r a c i ó n d i a g n ó s t i c a e n t é r m i n o s d e la p s i c o d i n a m i a
e n c u e n t r a su e x p r e s i ó n e n la c l a v e p s i c o d i n á m i c a , a la c u a l s e
p u e d e considerar " . . . c o m o el diagnóstico que se hace del aparato
m e n t a l del p a c i e n t e " .
El estado actual del c o n c e p t o , aplicación, uso y elaboración de
las hipótesis diagnósticas psicoanalíticas no s i e m p r e ha sido tal.
Hay q u i e n e s han intentado resaltar las d i f e r e n c i a s e x i s t e n t e s entre
el estado actual de las a p r o x i m a c i o n e s diagnósticas p s i c o a n a l í t i c a s
y a p r o x i m a c i o n e s existentes e n m o m e n t o s previos del desarrollo
1 1 8
de n u e s t r a d i s c i p l i n a . B e l l a k & S m a l l ( 1 9 8 0 ) afirman que en
t i e m p o s a n t e r i o r e s la t a r e a d i a g n ó s t i c a s e l i m i t a b a a la d e s c r i p -
c i ó n d e la m a l f u n c í ó n . De a c u e r d o c o n e s t o s a u t o r e s el e s t a d o
a c t u a l a p u n t a h a c i a la e x p l i c a c i ó n d e la r e l a c i ó n q u e e x i s t e e n t r e
la p e r s o n a tal c o m o se presenta en la situación analítica, los hechos
actuales q u e la llevan a c o n s u l t a y los eventos p a s a d o s d e su vida.
Es decir, el d i a g n ó s t i c o s e c o n f o r m a r á e n f u n c i ó n d e e l e m e n t o s
q u e v a n m á s allá d e la d e s c r i p c i ó n d e los s í n t o m a s q u e a q u e j a n
al p a c i e n t e y se e l a b o r a r á m e d i a n t e la c o m p r e n s i ó n d e la s i t u a -
1 1 6
Nomotético hace referencia al c o n o c i m i e n t o que busca establecer criterios
que unlversalicen el conocimiento al que aluden, de ahí su origen etimológico (nomos
= leyes). Ideográfico se refiere a conocimiento que busca rescatar lo individual de los
f e n ó m e n o s o de los sujetos implicados en ellos. Por lo general a lo nomotético se le
relaciona con las ciencias naturales y a lo ideográfico con las ciencias sociales.
1 1 7
Rossi, L. (1993). Dinámica de la entrevista psicoanalítica. Historias clínicas"
3,241-247. Sociedad Psicoanalítica de México. A.C. 3 ( 5 ) , 2 4 2 . En G R A D I V A
1 1 8
ción específica del paciente considerando los aspectos de la m e t a p s i -

c o l o g í a . E s t o s a s p e c t o s m e t a p s i c o l ó g i c o s s o n los p u n t o s d e v i s t a
e c o n ó m i c o , genético, d i n á m i c o , estructural y adaptativo. Por c a d a
uno d e ellos e n t e n d e m o s lo s i g u i e n t e :
Económico. S e refiere a la distribución, t r a n s f o r m a c i ó n y g a s -
tos d e la energía psíquica del aparato m e n t a l . El c o n o c i m i e n t o de
este a s p e c t o metapsicológico está d a d o e n t é r m i n o s d e c a n t i d a d ,
d i r e c c i ó n y u s o . El c o n o c i m i e n t o d e la e c o n o m í a e n e r g é t i c a e n la
v i d a p s í q u i c a d e un p a c i e n t e p e r m i t e :
a) S a b e r c u á l e s s o n las á r e a s d e la v i d a c a t e c t i z a d a s , c u á l e s
e s t á n s o b r e i n v e s t i d a s y c u á l e s p r e s e n t a n c a r e n c i a s e n la i n v e s -
tidura.
b) C o n o c e r la cantidad de energía q u e se confiere a los conflic-
tos, a q u é c l a s e d e c o n f l i c t o s s e les o t o r g a m a y o r i n v e s t i d u r a y a
cuáles una menor.
c) O b s e r v a r la dirección de la e n e r g í a , la c a n t i d a d dirigida al
selfy la d i r i g i d a a los o b j e t o s .
d) E n t e n d e r el g a s t o e n e r g é t i c o e n el m a n t e n i m i e n t o d e d e -
fensas.
e) C o m p r e n d e r c u á n t a e n e r g í a q u e d a libre y/o e s u t i l i z a d a en
á r e a s libres d e c o n f l i c t o .
Genético. C o m o su n o m b r e lo indica, este a s p e c t o m e t a p s i c o -

lógico b u s c a r á esclarecer el origen d e los conflictos e x p u e s t o s por
el a n a l i z a d o . Logrará ese fin b a s á n d o s e e n el estudio del desarrollo
del sujeto a partir d e la recapitulación del historial de vida del m i s m o .
No sólo b u s c a r á dicho esclarecimiento en la ubicación de t r a u m a s
específicos en m o m e n t o s particulares del desarrollo, sino q u e e s t u -
d i a r á la m a n e r a en q u e el sujeto enfrentó situaciones d e conflicto a
lo largo de su desarrollo, b u s c a n d o e n c o n t r a r patrones de r e s p u e s -
ta ante situaciones de conflicto similares e n diferentes m o m e n t o s
del d e s a r r o l l o . El e s t u d i o d e l p u n t o d e v i s t a g e n é t i c o n o s p e r m i t e
c o n o c e r c u á l e s s o n los puntos d e fijación de un individuo, su tipo de
a n g u s t i a p r e d o m i n a n t e y, c o m o c o n s e c u e n c i a d e e l l o s , q u é c l a -
se d e m e c a n i s m o s d e d e f e n s a e m p l e a r á p a r a a f r o n t a r l o s .
Dinámico. El punto de vista d i n á m i c o a c e n t ú a el interés del psi-
coanálisis de c o m p r e n d e r los f e n ó m e n o s del p s i q u i s m o m á s allá de
la m e r a d e s c r i p c i ó n d e los m i s m o s al e n t e n d e r l o s c o m o el r e s u l -
t a d o d e la i n t e r a c c i ó n d e f u e r z a s d e d i f e r e n t e o r i g e n , o r i e n t a c i ó n
e intensidad. A partir d e este punto d e vista p o d e m o s e n t e n d e r el
m e c a n i s m o de la f o r m a c i ó n d e s í n t o m a s . C o b r a relevancia e n lo
al h a b l a r d e d i a g n ó s t i c o " . . . m e e s t o y r e f i r i e n d o a c l a s i f i c a c i o n e s
6
nomotéticas e ideográficas,'" es decir, afirmaciones de clase, y
a a l g u n a s q u e s ó l o s o n v á l i d a s p a r a un d e t e r m i n a d o p a c i e n t e " .
A l g u n o s autores c o n s i d e r a n q u e la inclusión d e una hipótesis
d i a g n ó s t i c a e n las historias clínicas psicoanalíticas es un vestigio
del p a r e n t e s c o q u e el psicoanálisis g u a r d a con la ciencia m é d i c a , si
bien no descartan q u e se trata d e un instrumento útil q u e , a d e m á s
d e lo y a m e n c i o n a d o , f a c i l i t a r á la c o m u n i c a c i ó n c o n o t r o s p r o f e -
1 1 7
s i o n a l e s d e la s a l u d . Al respecto Rossi ( 1 9 9 3 ) manifiesta q u e la
impresión d i a g n ó s t i c a " . . .es un inciso d e la historia clínica e n el q u e
los psicoanalistas a ú n m a n t e n e m o s el s o m e t i m i e n t o a las raíces
m é d i c a s e n las q u e originalmente se a p o y ó el desarrollo d e esta
e s p e c i a l i d a d " . A h o r a se sostiene la idea de q u e el diagnóstico psi-
c o a n a l í t i c o d e b e r á s e r f o r m u l a d o e n t é r m i n o s d e la p s i c o d i n a m i a
del p a c i e n t e , u n a e x p l i c a c i ó n d e la m i s m a , y no c o m o u n a d e s -
c r i p c i ó n p u n t a l d e los s í n t o m a s , al m o d o del d i a g n ó s t i c o p s i q u i á -
trico. Esta e l a b o r a c i ó n d i a g n ó s t i c a e n t é r m i n o s d e la p s i c o d i n a m i a
e n c u e n t r a su e x p r e s i ó n e n la c l a v e p s i c o d i n á m i c a , a la c u a l se
p u e d e considerar " . . . c o m o el diagnóstico q u e se hace del aparato
mental del paciente".
El e s t a d o actual del c o n c e p t o , aplicación, uso y e l a b o r a c i ó n de
las hipótesis diagnósticas psicoanalíticas no s i e m p r e ha sido tal.
Hay q u i e n e s h a n intentado resaltar las d i f e r e n c i a s e x i s t e n t e s entre
el estado actual d e las a p r o x i m a c i o n e s diagnósticas p s i c o a n a l í t i c a s
y a p r o x i m a c i o n e s existentes en m o m e n t o s previos del desarrollo
1 1 8
de nuestra disciplina. Bellak & Small ( 1 9 8 0 ) afirman que en
t i e m p o s a n t e r i o r e s la t a r e a d i a g n ó s t i c a s e l i m i t a b a a la d e s c r i p -
c i ó n d e la m a l f u n c i ó n . De a c u e r d o c o n e s t o s a u t o r e s el e s t a d o
a c t u a l a p u n t a h a c i a la e x p l i c a c i ó n d e la r e l a c i ó n q u e e x i s t e e n t r e
la p e r s o n a tal c o m o se p r e s e n t a en la situación analítica, los h e c h o s
actuales que la llevan a consulta y los e v e n t o s p a s a d o s de su vida.
Es decir, el d i a g n ó s t i c o s e c o n f o r m a r á e n f u n c i ó n de e l e m e n t o s
q u e v a n m á s a l l á d e la d e s c r i p c i ó n d e los s í n t o m a s q u e a q u e j a n
al p a c i e n t e y s e e l a b o r a r á m e d i a n t e la c o m p r e n s i ó n d e la s i t u a -
1 1 6
Nomotético hace referencia al c o n o c i m i e n t o que b u s c a establecer criterios
que unlversalicen el conocimiento al que aluden, de ahí su origen etimológico {nomos
= leyes). Ideográfico se refiere a conocimiento que busca rescatar lo individual de los
f e n ó m e n o s o de los sujetos implicados en ellos. Por lo general a lo nomotético se le
relaciona con las ciencias naturales y a lo ideográfico con las ciencias sociales.
1 1 7
Rossi, L. (1993). Dinámica de la entrevista psicoanalítica. Historias clínicas"
3,241-247. Sociedad Psicoanalítica de México. A . C 3 (5), 242. En G R A D I V A
1 1 8
ción específica del paciente considerando los aspectos de la m e t a p s i -

c o l o g í a . E s t o s a s p e c t o s m e t a p s i c o l ó g i c o s s o n los p u n t o s d e v i s t a
e c o n ó m i c o , genético, d i n á m i c o , estructural y adaptativo. Por c a d a
uno d e ellos e n t e n d e m o s lo s i g u i e n t e :
Económico. S e refiere a la distribución, t r a n s f o r m a c i ó n y g a s -
tos d e la energía psíquica del aparato m e n t a l . El c o n o c i m i e n t o d e
este a s p e c t o m e t a p s i c o l ó g i c o está d a d o e n t é r m i n o s de c a n t i d a d ,
d i r e c c i ó n y u s o . El c o n o c i m i e n t o d e la e c o n o m í a e n e r g é t i c a e n la
v i d a p s í q u i c a d e un p a c i e n t e p e r m i t e :
a) S a b e r c u á l e s s o n las á r e a s d e la v i d a c a t e c t i z a d a s , c u á l e s
e s t á n s o b r e i n v e s t i d a s y c u á l e s p r e s e n t a n c a r e n c i a s e n la i n v e s -
tidura.
b) C o n o c e r la cantidad de energía q u e se confiere a los conflic-
tos, a q u é c l a s e d e c o n f l i c t o s s e les o t o r g a m a y o r i n v e s t i d u r a y a
cuáles una menor.
c) O b s e r v a r la dirección de la e n e r g í a , la cantidad dirigida al
selfy la d i r i g i d a a los o b j e t o s .
d) E n t e n d e r el g a s t o e n e r g é t i c o e n el m a n t e n i m i e n t o d e d e -
fensas.
e) C o m p r e n d e r c u á n t a e n e r g í a q u e d a libre y/o e s u t i l i z a d a e n
á r e a s libres d e c o n f l i c t o .
Genético. C o m o su n o m b r e lo indica, este a s p e c t o m e t a p s i c o -

lógico b u s c a r á esclarecer el origen d e los conflictos e x p u e s t o s por
el a n a l i z a d o . Logrará ese fin b a s á n d o s e e n el estudio del desarrollo
del sujeto a partir de la recapitulación del historial de vida del m i s m o .
No sólo b u s c a r á dicho esclarecimiento en la ubicación d e t r a u m a s
específicos en m o m e n t o s particulares del desarrollo, sino q u e e s t u -
d i a r á la m a n e r a en q u e el sujeto enfrentó situaciones de conflicto a
lo largo de su desarrollo, b u s c a n d o e n c o n t r a r patrones de r e s p u e s -
ta ante situaciones de conflicto similares e n diferentes m o m e n t o s
del d e s a r r o l l o . El e s t u d i o d e l p u n t o d e v i s t a g e n é t i c o n o s p e r m i t e
c o n o c e r c u á l e s son los puntos d e fijación de un individuo, su tipo de
a n g u s t i a p r e d o m i n a n t e y, c o m o c o n s e c u e n c i a d e e l l o s , q u é c l a -
se de m e c a n i s m o s de defensa e m p l e a r á para afrontarlos.
Dinámico. El punto de vista d i n á m i c o a c e n t ú a el interés del psi-
coanálisis d e c o m p r e n d e r los f e n ó m e n o s del p s i q u i s m o m á s allá de
la m e r a d e s c r i p c i ó n d e los m i s m o s al e n t e n d e r l o s c o m o el r e s u l -
t a d o d e la i n t e r a c c i ó n d e f u e r z a s d e d i f e r e n t e o r i g e n , o r i e n t a c i ó n
e intensidad. A partir d e este punto d e vista p o d e m o s e n t e n d e r el
m e c a n i s m o d e la f o r m a c i ó n de s í n t o m a s . C o b r a relevancia en lo
d i n á m i c o la existencia de motivaciones diversas al interior de un

m i s m o sujeto y la existencia d e sentimientos m u t u a m e n t e e x c l u -
y e n t e s p e r o s i m u l t á n e o s d i r i g i d o s al m i s m o o b j e t o , e n t r e m u c h o s
otros fenómenos.
Estructural. E s t e p u n t o d e v i s t a s e b a s a e n el s u p u e s t o d e
q u e e x i s t e un a p a r a t o p s í q u i c o q u e p u e d e ser d i v i d i d o e n " v a r i a s
119
unidades funcionales d u r a d e r a s " . Estas unidades funcionales son
las t a m b i é n l l a m a d a s instancias del aparato psíquico: Ello, Y o y
1 2 0
S u p e r y ó . Fenichel ( 1 9 4 5 ) s e ñ a l a q u e el conflicto n e u r ó t i c o s i e m -
pre h a b r á d e s e r e n t e n d i d o c o m o un c o n f l i c t o e n t r e i n s t a n c i a s
p s í q u i c a s , y a s e a e n t r e el ello y el y o , el s u p e r y ó y el y o o ello y
el s u p e r y ó a l i a d o s c o n t r a el y o . La f o r m a c i ó n d e s í n t o m a s p o d r á
e n t e n d e r s e c o m o el resultado d e la existencia de interacción entre
instancias psíquicas, así c o m o de la realidad con las m i s m a s . Por
otro lado, la existencia de los m e c a n i s m o s de d e f e n s a se explicará
121
c o m o una de las f u n c i o n e s del y o ( B e l l a k plantea la existencia de
12 f u n c i o n e s d e l y o ) . El g r a d o d e d e s a r r o l l o q u e t e n g a el a p a r a t o
p s í q u i c o d e un i n d i v i d u o p e r m i t i r á e s t i m a r la a d a p t a c i ó n d e é s t e a
la r e a l i d a d , el tipo d e r e l a c i o n e s o b j é t a l e s q u e e s t a b l e z c a , así
c o m o el t i p o d e m e c a n i s m o s d e d e f e n s a q u e e m p l e e e n el m a n e -
jo de sus conflictos.
Adaptativo. E s t e punto de vista metapsicológico es d e relativa
n o v e d a d , no f u e p l a n t e a d o d i r e c t a m e n t e por F r e u d , a u n q u e se
p u e d e r a s t r e a r e n s u s t e x t o s la i d e a d e l m i s m o . El p l a n t e a m i e n t o
d e s d e lo a d a p t a t i v o e s el s i g u i e n t e : q u é t a n t o la a c t i v i d a d p s í q u i -
c a del analizado está logrando correlatos en su c o m p o r t a m i e n t o que
p e r m i t a n q u e é s t e s e a a d a p t a d o a las e x i g e n c i a s q u e le p r e s e n t a
su m e d i o a m b i e n t e . Es decir, se trata d e c u á n t a c o o r d i n a c i ó n se ha
l o g r a d o e s t a b l e c e r e n t r e las p u l s i o n e s y los o b j e t o s , c u á n t a c o n -
g r u e n c i a h a y e n t r e las ¡ m a g o s y los o b j e t o s r e a l e s y si d i c h a
c o n g r u e n c i a e s e x p r e s a d a e n c o m p o r t a m i e n t o s a p e g a d o s a lo
real. ¿Cuáles son las r e s p u e s t a s típicas al conflicto q u e le presenta
su e n t o r n o ? ¿ T i e n e é x i t o e n los r e t o s q u e su m e d i o a m b i e n t e le
plantea? La respuesta a estas p r e g u n t a s nos permite establecer
c ó m o responde el individuo a su entorno y, con base en ello, inferir
c u á l e s el e s t a d o d e su v i d a p s í q u i c a .
1 1 9 §
Greenson, R. (2007) Técnica y práctica del psicoanálisis ( 1 5 reimpresión).
México: Siglo X X I .
1 2 0 s
Fenichel, O. (2006). Teoría psicoanalítica de las neurosis ( 1 reimpresión).
México: Paidós Mexicana.
1 2 1
Bellak, L. & Goldsmith, L. (1993). Metas amplias para la evaluación de las funcio-
§
nes del Yo ( 1 ed.). México: El Manual Moderno.
Entre otros e l e m e n t o s q u e se t o m a r á n en c u e n t a para la elabo-

ración diagnóstica, a d e m á s d e los y a m e n c i o n a d o s , e n c o n t r a m o s
el tipo d e relaciones objétales del paciente (totales o parciales), su
m a n e j o d e la s e x u a l i d a d , la e d a d , el m o m e n t o d e d e s a r r o l l o por el
q u e a t r a v i e s a ( c o n s i d e r a n d o los r e t o s n o r m a t i v o s y d e d e s a r r o -
llo q u e i m p l i c a ) , su i d e n t i d a d i n d i v i d u a l y g r u p a l , el p r o c e s o d e
p e n s a r p r e d o m i n a n t e ( p r o c e s o p r i m a r i o o s e c u n d a r i o ) y las á r e a s
1 2 2
libres d e c o n f l i c t o q u e p r e s e n t a .
Los e l e m e n t o s m e n c i o n a d o s antes c o m o aquellos que habrán
de ser rectores e n la elaboración de un diagnóstico son fieles a la
tradición psicoanalítica, en tanto que la génesis y explicación d e los
conflictos actuales se b u s c a r á en la genética y la historia evolutiva
del sujeto. Esta formulación prevalece d e s d e su primera m e n c i ó n
1 2 3
en los t e x t o s d e F r e u d ( 1 9 1 3 ) , como Tótem y Tabúen, donde
s e ñ a l a q u e la v i d a mental d e los neuróticos tiene características
1 2 4
infantiles. Bellak & S m a l l señalan q u e " . . . l a e n f e r m e d a d presente
es e n t e n d i d a si las s i t u a c i o n e s p r i n c i p i a n t e s p u e d e n s e r c l a r a -
m e n t e percibidas c o m o un patrón repetitivo de uno anterior y si es
1 2 5
vista c l a r a m e n t e la i m p o r t a n c i a de c a d a factor a c t u a l " . R a d c h i k ,
siguiendo la línea de pensamiento postulada por Freud, señala c o m o
c a u s a n t e s del infantilismo psicológico del neurótico a su incapaci-
dad de liberarse de sus características psicosexuales infantiles
o b i e n , al r e t o r n o d e las m i s m a s .
La t a r e a del psicoanalista es titánica al e m p r e n d e r no sólo la
b ú s q u e d a de la descripción del p a d e c i m i e n t o , sino t a m b i é n su expli-
cación d e s d e lo genético y evolutivo. A pesar d e ello es importante
1 2 6
recordar que F r e u d a t r i b u y ó v a r i a s f u n c i o n e s al p s i c o a n á l i s i s :
m é t o d o d e investigación de p r o c e s o s a n í m i c o s , m é t o d o terapéutico
d e p e r t u r b a c i o n e s neuróticas y cuerpo d e c o n o c i m i e n t o s psicoló-
gicos q u e h a b r í a n d e c o n s o l i d a r s e e n u n a n u e v a d i s c i p l i n a c i e n -
tífica. La triple f u n c i ó n (de i n v e s t i g a c i ó n , c l í n i c a y e p i s t e m o l ó g i c a )
y a l c a n c e del p s i c o a n á l i s i s d e s d e s u c o n c e p c i ó n le ha p e r m i t i d o
t e n e r p o s i b i l i d a d e s a m p l i a s e n el logro d e los o b j e t i v o s q u e s e
1 2 2
Radchik, A. (1990). De los Estudios sobre la histeria al diagnóstico psicoana-
lítico contemporáneo, op. cit.
1 2 3 S S
Freud, S. (2004). Tótem y Tabú y otras obras (1913), ( 2 ed., 8 reimpresión).
En Obras Completas. Buenos Aire: Amorrortu.
1 2 4
1 2 5
Radchik, A. "De los Estudios sobre la histeria al diagnóstico psicoanalítico
contemporáneo", op. cit.
1 2 6
Freud, S. (1910). Esquema del Psicoanálisis.
p l a n t e a e n torno al c o n o c i m i e n t o d e lo psicopatológico y del funcio-

n a m i e n t o del a p a r a t o psíquico en c o n d i c i o n e s s a n a s y n o r m a l e s .
1 2 7
Bellak ( 1 9 8 0 ) resalta las ventajas del psicoanálisis en relación
con otros c a m p o s científicos e n tanto teoría de la p e r s o n a l i d a d , t e o -
ría d e la p s i c o p a t o l o g í a y t e o r í a d e la t é c n i c a psicoterapéutica.
Estos tres a s p e c t o s del psicoanálisis se e n c u e n t r a n relacionados
entre sí y g e n e r a n redes de proposiciones q u e permiten la c o n s -
trucción de hipótesis diagnósticas d e amplios a l c a n c e s . No sólo se
describe lo que s u c e d e e n el paciente (a partir d e la teoría d e la per-
s o n a l i d a d y la t e o r í a d e la p s i c o p a t o l o g í a ) , s i n o t a m b i é n e n la
s i t u a c i ó n terapéutica (a partir de la teoría de la técnica).
La t a r e a del clínico en función d e su labor diagnóstica le llevará
a la n e c e s i d a d d e establecer explicaciones tentativas de lo q u e el
paciente le p r e s e n t a en el m o m e n t o actual y los s u c e s o s f o r m a t i v o s
q u e le h a n l l e v a d o h a s t a e s t e p u n t o . Por ello, el t e r a p e u t a d e b e r á
p o n e r e s p e c i a l a t e n c i ó n a los s i g u i e n t e s e l e m e n t o s : 1) el e q u i p o
o r g á n i c o d e l i n d i v i d u o ; 2) la e t a p a del d e s a r r o l l o e n q u e s e e n -
c u e n t r a ; 3) la r e l a c i ó n d e los s u c e s o s q u e le h a n o c u r r i d o y las
e t a p a s e n las c u a l e s le ocurrieron. Es decir, no sólo d e b e r á atender
a hechos aislados, sino establecer relaciones temporales entre
los s u c e s o s , y a su vez, relaciones c o n c e p t u a l e s entre la teoría del
d e s a r r o l l o y los s u c e s o s e s p e c í f i c o s d e la v i d a del p a c i e n t e .
No c a b e d u d a d e q u e la principal intención de la f o r m u l a c i ó n
diagnóstica será el intento d e c o m p r e n d e r d i n á m i c a m e n t e al pacien-
t e , s u m o t i v o d e c o n s u l t a c o n b a s e e n d i c h o e n t e n d i m i e n t o y, por
ú l t i m o , " . . . e s t a b l e c e r un c o n j u n t o d e h i p ó t e s i s c o n c e r n i e n t e s a la
c a u s a l i d a d que e n t o n c e s d e b e ser s u s t e n t a d a c o n datos históricos"
1 2 8
Bellak, L; S m a l l , ( 1 9 8 0 ) . El m o m e n t o d e la r e l a c i ó n a n a l í t i c a e n
q u e el clínico p o d r á recabar la información necesaria para elaborar
la f o r m u l a c i ó n diagnóstica s e r á aquel constituido por las entrevistas
d i a g n ó s t i c a s . Durante las entrevistas d e b e r á atender a ciertos ele-
m e n t o s d e la c o m u n i c a c i ó n verbal y no verbal del paciente para
1 2 9
lograr construir la historia d e l m i s m o . R a d c h i k a c o n s e j a q u e de
la e n t r e v i s t a s e c o n s i d e r e n los s i g u i e n t e s e l e m e n t o s :
1) C o n t e n i d o y f o r m a d e l relato d e v i d a .
2) P e r c e p c i ó n d e sí m i s m o y d e los o t r o s .
1 2 7
1 2 8
Radchik, A. (1990). De los Estudios sobre la histeria al diagnóstico psicoana-
lítico contemporáneo, op. cit.
1 2 9
Idem.
3) Patrón repetitivo de conducta.

4) Tipo de discurso empleado.
5) M a n e j o d e los a f e c t o s .
6) Cuidado personal.
1 3 0
Rossi s e ñ a l a q u e s e r á d u r a n t e las e n t r e v i s t a s iniciales q u e
s e t e n d r á c o m o principal objetivo el diagnóstico; ella las d e n o m i n a
"entrevistas de evaluación". Durante esta primera elaboración
d i a g n ó s t i c a no es r e c o m e n d a b l e buscar hacerse d e t o d o el material
clínico p a r a la e l a b o r a c i ó n d e u n a historia c l í n i c a e x h a u s t i v a s i n o ,
s o l a m e n t e , recoger el material relevante y ó p t i m o para elaborar u n a
p s i c o d i n a m i a y un diagnóstico d e p r e s u n c i ó n . De igual m a n e r a , en
estas e n t r e v i s t a s s e i n i c i a r á el c o n t a c t o t e r a p é u t i c o . C o m o y a se
m e n c i o n ó , el diagnóstico d e b e ser flexible y d e b e tener la posibilidad
1 3 1
de ser reelaborado c o n s t a n t e m e n t e . R o s s i indica que el d i a g n ó s -
tico d e p r e s u n c i ó n p r o d u c t o d e e s t a s p r i m e r a s e n t r e v i s t a s p o d r á
modificarse posteriormente a partir d e la aparición d e n u e v o m a t e -
rial, e n r i q u e c i e n d o el entendimiento p s i c o d i n á m i c o del paciente y,
t a m b i é n modificando la impresión diagnóstica. La t a r e a d i a g n ó s t i c a
s e r á un ejercicio de probabilidad, m i s m o q u e h a b r á de ser refutado,
c o m p r o b a d o y/o m o d i f i c a d o d e m a n e r a c o n s t a n t e .
Durante los primeros contactos c o n el paciente se e s t a b l e c e r á n
las b a s e s q u e permitirán forjar una alianza terapéutica a d e c u a d a . A
la par q u e se establece este vínculo entre analista y analizando, el
p r i m e r o t e n d r á c o m o t a r e a o b s e r v a r al s e g u n d o p a r a e l a b o r a r
hipótesis diagnósticas. Esta o b s e r v a c i ó n diagnóstica d e b e r á a t e n -
d e r á los a s p e c t o s d i n á m i c o s e x i s t e n t e s t a n t o e n el d i s c u r s o c o m o
en el vínculo establecido entre analista y a n a l i z a n d o . C o n base en
la o b s e r v a c i ó n d e a m b a s p o d r á n o t a r c u á l e s s o n los p r i n c i p a l e s
m e c a n i s m o s d e d e f e n s a e m p l e a d o s , la e f i c i e n c i a d e los m i s m o s
en el manejo del conflicto, el éxito de las funciones yoicas tales c o m o
los p r o c e s o s m e n t a l e s s u p e r i o r e s , la r e g r e s i ó n al s e r v i c i o d e l y o
y j u i c i o y p r u e b a d e r e a l i d a d , e n t r e o t r o s . De igual m a n e r a , d e b e -
rá b u s c a r localizar c u á l es el tipo d e a n g u s t i a p r e d o m i n a n t e , la
existencia de culpa y, de haberla, su tipo. La o b s e r v a c i ó n d e estos
a s p e c t o s p e r m i t i r á la e l a b o r a c i ó n d e un d i a g n ó s t i c o d e p r e s u n -
ción relativamente c o m p l e t o c o n el q u e el analista p o d r á orientar
1 3 0
Rossi, L. (1993) Dinámica de la entrevista psicoanalítica. Historias clínicas,
Sociedad Psicoanalítica de México. A . C 3 (5), 2 4 2 . En G R A D I V A .
1 3 1
Rossi, L. (1993). Op. cit.
sus intervenciones c o n el a n a l i z a n d o y e n t e n d e r tanto las reaccio-

n e s t r a n s f e r e n c i a l e s c o m o las c o n t r a t r a n s f e r e n c i a l e s d e e s t o s
primeros encuentros.
D e b e r á ser d u r a n t e las primeras s e s i o n e s c o n un paciente que
se recabe la información necesaria para la e l a b o r a c i ó n d e u n a his-
132
toria clínica que posibilite la f o r m u l a c i ó n d e un d i a g n ó s t i c o . Una
vez a v a n z a d o el tratamiento es posible q u e el paciente e x p e r i m e n t e
d i f i c u l t a d e s e n la t r a n s m i s i ó n d e c i e r t o s a s p e c t o s d e la h i s t o r i a
p e r s o n a l y/o d e su c o m p o r t a m i e n t o . La elaboración del diagnóstico,
durante las primeras sesiones, d a oportunidad al analista y el p a c i e n -
te d e o c u p a r s e d e u n a tarea antes de q u e el paciente se e n c u e n t r e
listo para abrirse en el tratamiento p r o p i a m e n t e dicho. La diferencia
e n t r e e s t o s d o s m o m e n t o s d e l p r o c e s o a n a l í t i c o , la e l a b o r a c i ó n
del diagnóstico y el tratamiento p r o p i a m e n t e dicho, en la vivencia
que t i e n e del a n a l i s t a el p a c i e n t e h a b l a d e q u e se h a e s t a b l e c i d o
la transferencia p r o p i a m e n t e dicha. P o d e m o s hablar d e reacciones
t r a n s f e r e n c i a l e s incluso d e s d e el primer contacto telefónico del pa-
ciente p a r a c o n c e r t a r u n a cita p e r o , no por ello, d e u n a r e l a c i ó n
transferencial desde ese primer momento.
Utilidad del diagnóstico

C o m o se s e ñ a l ó al principio de este capítulo, el diagnóstico psicoa-
nalítico es heredero en m u c h o s a s p e c t o s del diagnóstico m é d i c o .
C o n f r e c u e n c i a e n la p r á c t i c a c l í n i c a s e le p r e s e n t a al a n a l i s t a la
n e c e s i d a d de trabajar en conjunto c o n otros profesionales de la s a -
lud. El p a r e c i d o c o n el d i a g n ó s t i c o m é d i c o y la m i s m a e x i s t e n c i a
d e u n a f o r m u l a c i ó n d i a g n ó s t i c a , f a c i l i t a n la t r a n s m i s i ó n d e infor-
m a c i ó n esencial para el a d e c u a d o tratamiento del paciente. S e g ú n
1 3 3
Rossi, la e x i s t e n c i a d e l inciso d e f o r m u l a c i ó n d i a g n ó s t i c a e n
el historial clínico de un paciente "...se mantiene t a m b i é n . . . con el fin
d e facilitar la c o m u n i c a c i ó n e n t r e e s p e c i a l i s t a s , a s í c o m o p a r a
fines didácticos y de sistematización".
C o m o primera ventaja la anterior adquiere una relevancia crucial
d a d o q u e permite q u e el paciente que a c u d e en b u s c a de atención a
la c o n s u l t a de un practicante del psicoanálisis p u e d a estar seguro
1 3 2
McWilliams, N. (1990). Psychoanalytic Diagnosis. Understanding Personality
8
Structure in the Clinical Process (1994) ( 1 e d . Pp. 2 5 - 3 2 ) . Nueva York, EUA: The
Guilford Press. En G R A D I V A .
1 3 3
Rossi, L. (1993). Dinámica de la entrevista psicoanalitica. Historias clínicas,
op. cit.
1 3: Diagnóstico 181
d e q u e los e l e m e n t o s están d a d o s p a r a q u e s u p a d e c i m i e n t o s e a
t r a t a d o e n t o d a s las d i m e n s i o n e s q u e implica, si f u e r a necesario,
las fisiológicas t a m b i é n , m e d i a n t e la c o m u n i c a c i ó n clara y o p o r t u n a
e n t r e p r o f e s i o n a l e s d e la s a l u d .
Realizar hipótesis d i a g n ó s t i c a s tiene beneficios para el analista
q u e las r e a l i c e . A c o n t i n u a c i ó n s e p r e s e n t a u n l i s t a d o d e a l g u n o s
b e n e f i c i o s d e r i v a d o s d e la r e a l i z a c i ó n d e l m i s m o .
a) Para la planeación del tratamiento. La f o r m u l a c i ó n d e un

d i a g n ó s t i c o permitirá la elección del t o n o interpretativo y los tópicos
d e i n t e r é s inicial; e s a e s t o a lo q u e s e a l u d e c o n p l a n e a c i ó n . El
a n a l i s t a p o d r á e l e g i r s o b r e q u é t ó p i c o s s e r á m á s u r g e n t e la i n d a -
g a c i ó n , a m p l i a n d o los d a t o s d e l h i s t o r i a l c l í n i c o d e l a n a l i z a n d o
c o n i n f o r m a c i ó n p e r t i n e n t e q u e p o s i b i l i t a r á la c o n f i r m a c i ó n d e la
h i p ó t e s i s d i a g n ó s t i c a inicial o b i e n la m o d i f i c a c i ó n d e la m i s m a .
A s i m i s m o , p o d r á elegir el f r a s e o que h a g a de s u s interpretaciones
d e tal f o r m a q u e é s t e s e a b e n é f i c o y d e m a y o r i m p a c t o p a r a el
a n a l i z a n d o . T a m b i é n p o d r á e l e g i r la r e g u l a r i d a d d e s u s i n t e r v e n -
c i o n e s , la c o n s t a n c i a d e las i n t e r p r e t a c i o n e s e n t r a n s f e r e n c i a o
b i e n d e s e ñ a l a m i e n t o s , e s d e c i r , del t i p o d e i n t e r v e n c i ó n .
b) El diagnóstico proporciona información implícita sobre el
pronóstico. El p r o n ó s t i c o q u e s e p u e d e o b t e n e r a partir d e u n a
e l a b o r a c i ó n c o r r e c t a del d i a g n ó s t i c o d e p r e s u n c i ó n no s e limita
al d e s a r r o l l o y la g r a v e d a d d e u n a c o n d i c i ó n p s i c o p a t o l ó g i c a , s i n o
q u e p r o p o r c i o n a información a c e r c a d e lo q u e p u e d e ser e s p e r a d o
durante el p r o c e s o terapéutico en t é r m i n o s d e transferencia, contra-
transferencia, alianza terapéutica y patrones de comunicación
a n a l i s t a / a n a l i z a n d o . Si la h i p ó t e s i s d i a g n ó s t i c a c o m p r e n d e la
p s i c o d i n a m i a del paciente es posible contar c o n un pronóstico m á s
confiable.
c) Claridad para el analista y el analizando sobre lo que se
puede esperar del tratamiento. Al contar c o n u n a a d e c u a d a f o r m u -
lación diagnóstica se podrá c o m u n i c a r c o n claridad lo q u e el p a c i e n -
te p u e d e esperar del p r o c e s o terapéutico e n t é r m i n o s de t i e m p o y
progreso, e s decir, se podrá responder a sí m i s m o d e mejor f o r m a
c u á n t o v a a m e j o r a r y e n c u á n t o t i e m p o . L o a n t e r i o r d i s m i n u i r í a la
probabilidad de q u e un paciente perciba q u e obtiene poco o ningún
b e n e f i c i o d e la r e l a c i ó n a n a l í t i c a , a c l a r a n d o f a n t a s í a s e n t o r n o al
t r a t a m i e n t o y al a b a n d o n o del m i s m o . Por otro lado, la e l a b o r a c i ó n
d e un diagnóstico permite q u e el analista persiga objetivos realistas
e n el proceso analítico. Dichas expectativas y m e t a s realistas p o -
d r á n c o n t r a r r e s t a r los p o s i b l e s s e n t i m i e n t o s d e f r a u d e , d e s g a s t e
e m o c i o n a l y s e n s a c i ó n d e f r a c a s o a n t e el d e s a r r o l l o d e u n p r o -
c e s o a n a l í t i c o b a s a d o e n e x p e c t a t i v a s i r r e a l e s c o n un p a c i e n t e
al c u a l n o s e le h a d i a g n o s t i c a d o n a d a .
d) Su rol en la reducción de la probabilidad de que ciertas
personas que fácilmente pueden asustarse huyan del tratamiento'.
L a detección d e rasgos d e carácter e n los pacientes que potencien
los r i e s g o s d e huir d e l t r a t a m i e n t o p e r m i t e la i n t e r p r e t a c i ó n d e los
m i s m o s , llevando así a una posible reducción del riesgo d e q u e el
p a c i e n t e a b a n d o n e el t r a t a m i e n t o .
El d i a g n ó s t i c o n o r e q u i e r e s e r c o r r e c t o e n s u s f o r m u l a c i o n e s
iniciales p a r a t r a e r c o n s i g o los b e n e f i c i o s a n t e s m e n c i o n a d o s .
D e b e ser visto c o m o una hipótesis, c o n s i d e r a d a en f o r m a tentativa
y q u e p u e d e s e r r e f o r m u l a d a a lo largo del p r o c e s o a n a l í t i c o .
1 3 4
McWilliams ( 1 9 9 4 ) m e n c i o n a d o s m o m e n t o s e n los c u a l e s
la utilidad del diagnóstico se pone d e manifiesto, El primer m o m e n t o
e s el inicio d e l t r a t a m i e n t o , c o m o y a s e h a s e ñ a l a d o e n las v e n t a -
j a s a n t e s e n u n c i a d a s . El s e g u n d o m o m e n t o e n q u e la u t i l i d a d del
diagnóstico se manifiesta es c u a n d o el tratamiento se e n c u e n t r a e n
crisis o e n un impasse. Es e n e s t o s m o m e n t o s e n q u e r e p e n s a r
la h i p ó t e s i s d i a g n ó s t i c a p e r m i t i r á h a c e r m o d i f i c a c i o n e s t é c n i c a s
c o n las q u e se p u e d a salir d e dichas crisis. En c u a n t o el analista
p e r c i b a q u e el a v a n c e e n el p r o c e s o a n a l í t i c o s e r e s t a b l e c e s e
d e b e r á ceder en la intención d e pensar en la elaboración d i a g n ó s t i c a
c o m o objetivo principal. La elaboración de hipótesis diagnósticas
s e r á un ejercicio p e r m a n e n t e para el analista, a u n q u e d e b e r á tener
u n a mayor o menor relevancia de acuerdo con el m o m e n t o del proce-
s o a n a l í t i c o y el e s t a d o q u e el m i s m o g u a r d e .
1 3 5
Bellak ( 1 9 8 0 ) s e ñ a l a a la evaluación psiquiátrica c o m o una
de las a c t i v i d a d e s p r i n c i p a l e s e n el c a m p o c l í n i c o . La p r e e m i n e n -
cia d e esta actividad e n el q u e h a c e r psiquiátrico está relacionada
con las ventajas q u e h e m o s m e n c i o n a d o hasta este m o m e n t o q u e
a c a r r e a la f o r m u l a c i ó n d i a g n ó s t i c a . D i c h a e v a l u a c i ó n c o n s t a r á
d e la estimación del e s t a d o m e n t a l , el diagnóstico d i n á m i c o , la tra-
t a b i l i d a d p o t e n c i a l y el p r o n ó s t i c o . E n el c a m p o p s i c o a n a l í t i c o los
e l e m e n t o s m e n c i o n a d o s para la evaluación psiquiátrica son d e s u m a
importancia. Lo anterior es debido a q u e a partir de ella se decidirá la
1 3 4
1 3 5
Idem.
1 3: D i a g n ò s t i c o
pertinencia d e la entrada a tratamiento del paciente, es d e c i r , s u

analizabilidad.
Las v e n t a j a s d e un diagnóstico s e e n c u e n t r a n relacionadas c o n
la c a l i d a d del s e r v i c i o d e s a l u d q u e s e p u e d e o f r e c e r al p a c i e n t e .
De igual m a n e r a , la e l a b o r a c i ó n d i a g n ó s t i c a e n r i q u e c e r á la l a b o r
del a n a l i s t a , f a c i l i t a n d o s u t a r e a t e r a p é u t i c a y d o t a n d o d e i m p o r -
tantes reflexiones técnicas y teóricas a su labor clínica. Ejemplo
d e ello e s la p o s i b i l i d a d d e inferir q u é t r a s t o r n o s a s o c i a d o s c o n
el diagnóstico d e p r e s u n c i ó n p u e d e n e s p e r a r s e e n el desarrollo del
1 3 6
a n a l i z a n d o . En p a l a b r a s d e B e l l a k & S m a l l ( 1 9 8 0 ) , "si u n o
encuentra A, presumiblemente debería encontrar B, C y D t a m b i é n . . . "
Por e j e m p l o , si el d i a g n ó s t i c o d e p r e s u n c i ó n p r i n c i p a l e s q u e el
a n a l i z a n d o p r e s e n t a un t r a s t o r n o f r o n t e r i z o d e la p e r s o n a l i d a d ,
es posible que haya adicciones.
El analista p o d r á encontrar en la f o r m u l a c i ó n diagnóstica herra-
m i e n t a s p a r a la i n v e s t i g a c i ó n c l í n i c a , a s í c o m o f u e n t e s d e infor-
m a c i ó n p a r a la m i s m a . Al e l a b o r a r h i p ó t e s i s d i a g n ó s t i c a s e s t a r á
e s t u d i a n d o correlaciones entre entidades clínicas y, t a m b i é n , entre
hipótesis sobre la etiología d e dichas e n t i d a d e s . A s í e n r i q u e c e r á su
cultura clínica y c o n f i r m a r á e n su propia praxis q u e la triple f u n c i ó n
del psicoanálisis es inherente al m i s m o (investigación, p s i c o a n a l í t i c a
y epistemológica).
E l a b o r a r u n d i a g n ó s t i c o s e r á u n m o d o d e e v a l u a r la t e o r í a
p s i c o a n a l í t i c a s o b r e el d e s a r r o l l o d e la p e r s o n a l i d a d , s o b r e la téc-
nica t e r a p é u t i c a y s o b r e la p s i c o p a t o l o g í a . E s t o s e r á e n p a r t e
1 3 7
p o r q u e , c o m o lo señala Bellak y Small ( 1 9 8 0 ) un diagnóstico debe
c a p a c i t a r n o s t a m b i é n p a r a h a c e r i n f e r e n c i a s , las c u a l e s c a e n e n
el d o m i n i o de la validez predictiva. Es decir, d e b e r í a ser posible, a
partir d e los s í n t o m a s a c t u a l e s d e l p a c i e n t e , inferir lo q u e p u d o
h a b e r o c u r r i d o e n s u p a s a d o . . . " Es d e c i r , la e l a b o r a c i ó n d e u n
d i a g n ó s t i c o p r o v e e r á d e e v i d e n c i a , a partir d e la c l í n i c a , s o b r e la
c e r t e z a q u e t i e n e n las c o n s t r u c c i o n e s t e ó r i c a s q u e n o s p e r m i t e n
establecer e s o s criterios q u e otorgan validez predictiva al m i s m o .
O t r a v e n t a j a q u e t i e n e la e l a b o r a c i ó n d e u n d i a g n ó s t i c o s e r á
q u e el a n a l i s t a p o d r á i d e n t i f i c a r e n el p a c i e n t e a q u e l l a s á r e a s li-
bres de conflicto y aquellos factores susceptibles de cambio en
el paciente q u e le permitan m a y o r e s probabilidades d e éxito en su
tarea terapéutica.
1 3 6
Idem.
1 3 7
Idem.
L i m i t a c i o n e s a la u t i l i d a d d e l d i a g n ó s t i c o
Un prejuicio c o m ú n e s la idea d e q u e el p r o c e s o d e diagnóstico

e s ' e t i q u e t a r ' a los p a c i e n t e s . E s t a i d e a s e r e l a c i o n a c o n el p o s i -
ble s u r g i m i e n t o d e un c o m p o r t a m i e n t o e s t e r e o t i p a d o d e p a r t e del
a n a l i s t a h a c i a el p a c i e n t e b a s á n d o s e e n el e s t a b l e c i m i e n t o d e un
d i a g n ó s t i c o . Otra idea sobre la realización de hipótesis d i a g n ó s t i c a s
e s q u e se p i e n s a q u e ello implica la reducción del paciente en sus
d i m e n s i o n e s c o m o ser h u m a n o a una simple c a t e g o r í a diagnóstica.
1 3 8
Bellak & Small ( 1 9 8 0 ) m e n c i o n a q u e " . . . Karl M e n n i n g e r (1970) ha
escrito sobre los peligros de atribuir etiquetas, d e l e s t i g m a s o c i a l
q u e a c o m p a ñ a a este proceso, y del p e n s a m i e n t o estereotipado que
p u e d e p r o d u c i r s e e n la p e r s o n a q u e d i a g n o s t i c a , la c u a l a m e n u -
d o s e v u e l v e v í c t i m a d e s u s p r o p i a s p r o f e c í a s . Estoy d e a c u e r d o
c o n el p l a n t e a m i e n t o d e q u e el p r o c e s o d e a t r i b u c i ó n d e e t i q u e t a s
e s p e l i g r o s o . . . n o o b s t a n t e , s i e n t o q u e las v e n t a j a s p e s a n m á s
q u e los i n c o n v e n i e n t e s " .
1 3 9
McWilliams e x p r e s a q u e n i n g u n a p e r s o n a p u e d e reducirse a
la i n f o r m a c i ó n o b t e n i d a a partir d e la e l a b o r a c i ó n d e d i a g n ó s t i c o .
El analista notará q u e la elaboración diagnóstica simplifica la c o m -
plejidad inherente a t o d o ser h u m a n o y p o d r á corroborar lo anterior
m e d i a n t e el p r o c e s o a n a l í t i c o , n o t a n d o q u e las d i m e n s i o n e s q u e
a b a r c a el diagnóstico s i e m p r e serán insuficientes para explicar e n
su t o t a l i d a d a un s e r h u m a n o .
L a s c a t e g o r í a s d i a g n ó s t i c a s c o n las c u a l e s s e c u e n t a e n e s t e
m o m e n t o son pobres elecciones para algunos individuos, quie-
nes no encajan de b u e n a m a n e r a en esas categorías. A pesar de
q u e un i n d i v i d u o p u e d e " e n c a j a r " e n u n a c a t e g o r í a d i a g n ó s t i c a
s i e m p r e existirán m á s d i m e n s i o n e s q u e su nivel d e desarrollo o su
estilo defensivo, por lo cual c o n o c e r y actuar a partir d e ellas será
t a m b i é n f u n d a m e n t a l . E l e m e n t o s tales c o m o la e d a d , raza, origen
é t n i c o , clase s o c i o e c o n ó m i c a , c a p a c i d a d e s p e c i a l , actitud y t e n -
d e n c i a política, preferencia y orientación s e x u a l , entre otros, serán
i m p o r t a n t e s m á s allá d e l d i a g n ó s t i c o q u e s e f o r m u l e s o b r e la
psicopatología del paciente.
138 McWilliams, N. (1990). Psychoanalytic Diagnosis. Understanding Personality

139 McWilliams, N. (1990) Psychoanalytic Diagnosis. Understanding Personality
1 3: D i a g n ó s t i c o 1 85
Diferentes aproximaciones diagnósticas

psicodinámicas
D e s d e el inicio d e la h i s t o r i a d e l m o v i m i e n t o p s i c o a n a l í t i c o h a
habido escuelas de pensamiento muy diversas que han propuesto
d i f e r e n t e s a b o r d a j e s p a r a la f o r m u l a c i ó n d i a g n ó s t i c a . M u c h a s d e
las a p r o x i m a c i o n e s al d e s a r r o l l o d e u n a f o r m u l a c i ó n d i a g n ó s t i c a
p u e d e n c o n c e b i r s e c o m o o p u e s t a s , o bien, contradictorias. A u n q u e
la i m p o r t a n c i a d e l d e b a t e e n t o r n o a las p o s t u r a s f i l o s ó f i c a s y
teóricas q u e e s a s diferencias implican es innegable, para el clínico,
e n su q u e h a c e r diario, p u e d e n pasar a s e g u n d o plano. La postura
a n t e c a d a p a c i e n t e y el m a t e r i a l o f r e c i d o por é s t o s p u e d e h a c e r
p e n s a r al analista en las diferentes teorías q u e h a estudiado d u r a n -
te su f o r m a c i ó n . De la m i s m a m a n e r a , p u e d e p e n s a r para el m i s m o
p a c i e n t e en abordajes d e s d e diversas teorías en diferentes m o m e n -
tos del tratamiento o, t a m b i é n , en el m i s m o m o m e n t o para diferentes
e l e m e n t o s d e u n a s i t u a c i ó n d a d a . La v a r i a b i l i d a d p r e s e n t e e n t o d o
s e r h u m a n o y en la especie m i s m a dificulta el a p e g o exclusivo a
una única explicación c o n c e p t u a l de la p s i c o d i n a m i a del paciente.
Neurosis en comparación con psicosis
La clasificación de los diagnósticos psiquiátricos y p s i c o d i n á m i -

c o s h a e v o l u c i o n a d o a lo largo del t i e m p o . Freud e m p l e a b a m u c h o s
d e los d i a g n ó s t i c o s d i s p o n i b l e s e n s u s t i e m p o s p a r a referirse a
los c a s o s q u e l l e g a b a n a s u c o n s u l t a . De tal f o r m a , h a b l a b a d e
neurastenia, neurosis obsesiva, histeria, etcétera. Estas descrip-
c i o n e s no d i s t i n g u í a n el g r a d o d e p a t o l o g í a e n t r e un c a s o y o t r o .
E x i s t í a la d i s t i n c i ó n e n t r e g r u p o s d e i n d i v i d u o s : por un l a d o , los
l l a m a d o s n e u r ó t i c o s q u e e r a n a q u e j a d o s por m a l e s t a r e s a f e c t i v o s
pero q u e m a n t e n í a n c o n t a c t o c o n la realidad, y por otro, los psicóti-
c o s q u e h a b í a n p e r d i d o c o n t a c t o c o n la r e a l i d a d . É s t a f u e u n a
distinción empleada durante muchos años.
D e s d e la p e r s p e c t i v a e s t r u c t u r a l p l a n t e a d a por F r e u d , los
n e u r ó t i c o s s u f r í a n d e b i d o a la i n f l e x i b i l i d a d y a u t o m a t i s m o d e s u s
d e f e n s a s , lo q u e p r o v o c a b a q u e sus suministros d e e n e r g í a psíqui-
c a estuvieran limitados. Los psicóticos, por su parte, sufrían d e b i d o
a la debilidad d e s u s d e f e n s a s y o i c a s , s i e n d o a v a s a l l a d o s por los
impulsos d e su ello y alejados d e la realidad. Las implicaciones téc-
nicas d e esta c o n c e p c i ó n eran q u e mientras q u e e n el t r a t a m i e n t o
c o n n e u r ó t i c o s s e b u s c a b a d e b i l i t a r las d e f e n s a s , f l e x i b i l i z a r s u s
r e s p u e s t a s al m e d i o y liberar la e n e r g í a psíquica e m p l e a d a por sus

s í n t o m a s , e n los p s i c ó t i c o s s e b u s c a b a f o r t a l e c e r las d e f e n -
s a s , estimular la p r u e b a d e realidad e intentar c o n t e n e r los impulsos
d e e s e ello a v a s a l l a n t e .
Esta clasificación del grado de disfunción, Neurosis versus
psicosis, m o s t r ó al final un d e s g a s t e e n sus posibles aplicaciones
t é c n i c a s , g e n e r a n d o la n e c e s i d a d d e n u e v o s d e s a r r o l l o s t e ó r i -
c o s s o b r e el g r a d o d e d i s f u n c i ó n e n los p a c i e n t e s .
Neurosis, trastorno de carácter y psicosis
El e s p e c t r o n e u r ó t i c o r e q u i r i ó d e u n a s u b d i v i s i ó n e n c u a n t o
los analistas notaron q u e había pacientes a q u e j a d o s por s í n t o m a s
n e u r ó t i c o s , m i e n t r a s q u e e n otros t o d o su carácter parecía u n a
manifestación d e dicha neurosis. S e había establecido la distinción
entre neurosis sintomáticas y neurosis de carácter.
Las diferencias entre estos dos tipos de padecimiento neuró-
1 4 0 1 4 1
tico s e e x p l i c a n e n el c u a d r o 1 3 - 1 . '
Cuadro 13-1. Diferencias entre neurosis

y trastornos de carácter
Neurosis Trastorno de carácter

Es posible identificar un evento Durante toda la vida del sujeto se
precipitante. han presentado las mismas carac-
terísticas en su respuesta.
El nivel de angustia del paciente se Se ha presentado un aumento del
ha incrementado de forma conside- malestar del paciente; este aumento
rable, sobre todo en relación con los es sólo cuantitativo y no hay cambios
síntomas. cualitativos en el deterioro.
El paciente se ha percatado de la El paciente ha sido referido por otros
necesidad de ayuda y ha asistido por a tratamiento, no se percata de que
propia cuenta a tratamiento. requiere ayuda.
El paciente puede observar sus sínto- El paciente no reconoce los síntomas
mas como algo ajeno a él (síntomas y los ve como características inheren-
egodistónicos). tes a su ser (síntomas egosintónicos).
1 4 0 a
Kernberg, O. (1984). Trastornos graves de la personalidad, ( 1 ed.). México:
El Manual Moderno.
1 4 1
La diferencia entre un conflicto neurótico y uno de carácter

p l a n t e a a l g u n a s i m p l i c a c i o n e s e n el d e s a r r o l l o ulterior d e la r e l a -
c i ó n a n a l í t i c a y d e l p r o n ó s t i c o d e l t r a t a m i e n t o . Si s e t r a t a d e u n a
n e u r o s i s s e infiere q u e un e v e n t o a c t u a l e n la v i d a del p a c i e n t e
h a e n c o n t r a d o un v í n c u l o a s o c i a t i v o c o n un e v e n t o c o n f l i c t i v o
infantil y q u e los m e c a n i s m o s d e d e f e n s a e m p l e a d o s p a r a m a n e -
j a r el c o n f l i c t o e s t á n g e n e r a n d o c o m p o r t a m i e n t o s d e s a d a p t a t i v o s
p a r a el s u j e t o . L o s o b j e t i v o s t e r a p é u t i c o s r e l a c i o n a d o s c o n e s t a
s i t u a c i ó n serían e n c o n t r a r los conflictos d i s p a r a d o r e s , a s í c o m o
n u e v o s m e d i o s para afrontarlos y resolverlos una v e z q u e se han
e l a b o r a d o e n análisis. Durante un tratamiento en estas c o n d i c i o n e s
se e s p e r a r í a q u e la alianza d e trabajo entre analista y analizado
fuera fuerte, c o n un y o o b s e r v a d o r del analizado q u e reconociera
los s í n t o m a s ( q u e s e r í a n e g o d i s t ó n i c o s ) y s e a l i a r a c o n el a n a l i s t a
e n la lucha contra los m i s m o s . El pronóstico en estos c a s o s sería
m á s f a v o r a b l e q u e e n el c a s o d e un t r a s t o r n o d e c a r á c t e r .
C o n los t r a s t o r n o s d e c a r á c t e r s e e s p e r a r í a n m a y o r e s d i f i -
c u l t a d e s p a r a e s t a b l e c e r u n a a l i a n z a d e t r a b a j o . El a n a l i s t a p u e -
d e s e r v i v i d o m á s c o m o u n a a m e n a z a a la i n t e g r i d a d d e s í m i s m o
q u e c o m o un f a c i l i t a d o r d e l m e j o r a m i e n t o d e las c o n d i c i o n e s d e
s a l u d psíquica. Los s í n t o m a s en estos c a s o s serían vividos por el
p a c i e n t e c o m o a s p e c t o s p r o p i o s d e su se/Y q u e s i e m p r e h a n e s -
t a d o allí, d i f i c u l t a n d o , por lo m i s m o , s u o b s e r v a c i ó n y t a m b i é n la
c o o p e r a c i ó n c o n el a n a l i s t a p a r a l u c h a r c o n t r a e l l o s . La p r i m e r a
tarea del analista en estas condiciones será convertir en egodistónico
aquello q u e es egosintónico. S e e s p e r a r í a n r e a c c i o n e s d e d u d a ,
d e s c o n f i a n z a y e x t r a ñ e z a h a c i a el a n a l i s t a .
Esta división entre neurosis, trastorno de carácter y psicosis
m a n t e n í a la d i v i s i ó n e n t r e a q u e l l o s c o n s i d e r a d o s " l o c o s " y " n o
l o c o s " . Si b i e n a y u d a a e l a b o r a r un p r o n ó s t i c o d e q u é e s p e r a r del
t r a t a m i e n t o e n v a r i o s a s p e c t o s , a s í c o m o a r r o j a r luz s o b r e el
e n t e n d i m i e n t o del a n a l i z a d o , a ú n se requería d e n u e v a s categorías
q u e p e r m i t i e r a n a p r e c i a r d e m e j o r f o r m a el g r a d o d e e n f e r m e d a d
p r e s e n t a d o por é s t e .
Diagnóstico estructural
1 4 2
McWiliiams p r o p o n e la e l a b o r a c i ó n d e l d i a g n ó s t i c o a partir
1 4 3
d e d o s e j e s . El p r i m e r o s e a p e g a a la p r o p u e s t a d e K e r n b e r g
1 4 2
McWiliiams, N. (1990). Psychoanalytic Diagnosis. Understanding Personality
1 4 3
Kernberg, O. (1984) Trastornos graves de la personalidad, op. cit.
d e la e x i s t e n c i a d e t r e s o r g a n i z a c i o n e s e s t r u c t u r a l e s d e la per-
s o n a l i d a d , a s a b e r : n e u r ó t i c a , p s i c ó t i c a y límite ( f r o n t e r i z a ) . Este
p r i m e r eje se refiere al g r a d o d e p a t o l o g í a implícito e n el g r a d o d e
d e s a r r o l l o e s t r u c t u r a l , e n t a n t o a las c a r a c t e r í s t i c a s d e i n t e g r a -
c i ó n d e i d e n t i d a d , u s o d e d e f e n s a s y p r u e b a d e r e a l i d a d . El s e -
g u n d o eje se t r a t a d e u n a d i v i s i ó n t i p o l ó g i c a d e a c u e r d o c o n el
uso p r e f e r e n t e d e u n a d e f e n s a o c o n s t e l a c i ó n d e d e f e n s a s .
1 4 4
S o b r e las o r g a n i z a c i o n e s e s t r u c t u r a l e s K e r n b e r g ( 1 9 8 4 )
s e ñ a l a q u e éstas desarrollarán las funciones para estabilizar el a p a -
rato m e n t a l . C o m o resultado d e lo anterior m e d i a r á n entre "factores
psicológicos y las manifestaciones directas de la e n f e r m e d a d . " P a r a
1 4 5
Kernberg ( 1 9 8 4 ) , las tipos estructurales se v u e l v e n centrales en
s u p r o p u e s t a p s i c o d i a g n ó s t i c a . D e s d e e s t a p e r s p e c t i v a la e s -
t r u c t u r a d e la p e r s o n a l i d a d e s la m a t r i z d e la q u e p r o v i e n e n los
s í n t o m a s de la c o n d u c t a . Es por ello q u e a m a y o r desarrollo es-
tructural m e n o r g r a v e d a d e n las m a n i f e s t a c i o n e s d e la p a t o l o g í a .
Los factores q u e influirán e n el desarrollo de la estructura psíquica
s e r á n los familiares, psicosociales, genéticos, b i o q u í m i c o s y, por
s u p u e s t o , los p s i c o d i n á m i c o s .
Los tipos d e organización estructural se reflejarán en a l g u n a s
c a r a c t e r í s t i c a s del p a c i e n t e , c o n p r e d o m i n a n c i a e n tres á r e a s e n
particular. En primer lugar, el g r a d o d e integración d e la identidad.
En el c a s o de la estructura neurótica ésta p r e s e n t a r á una identidad
i n t e g r a d a , a diferencia d e las estructuras psicótica y límite. La se-
g u n d a característica en la q u e se refleja la organización estructural
e s e n el tipo d e o p e r a c i o n e s d e f e n s i v a s q u e h a b i t u a l m e n t e se
e m p l e a n . M i e n t r a s q u e los n e u r ó t i c o s p r e s e n t a n u n a o r g a n i z a -
c i ó n d e f e n s i v a q u e se c e n t r a e n o p e r a c i o n e s d e f e n s i v a s d e alto
n i v e l , e n las o r g a n i z a c i o n e s límite y p s i c ó t i c a e s o b s e r v a b l e u n a
p r e d o m i n a n c i a d e o p e r a c i o n e s d e f e n s i v a s primitivas q u e se c e n -
tran en el m e c a n i s m o d e escisión. Por último, p o d e m o s e n c o n t r a r la
o r g a n i z a c i ó n e s t r u c t u r a l r e f l e j a d a e n la c a p a c i d a d p a r a la p r u e b a
d e realidad. En el c a s o d e los pacientes neuróticos ésta se c o n s e r -
v a r á intacta; lo m i s m o s u c e d e r á en los pacientes límite, pero e n los
psicóticos se encuentra deteriorada. Para una mayor claridad
c o n c e p t u a l en el c u a d r o 13-2 s e o r g a n i z a la información proporcio-
n a d a s o b r e los t i p o s d e o r g a n i z a c i ó n e s t r u c t u r a l .
1 4 4
Idem.
1 4 5
Idem.
Cuadro 13-2. Tipos de organización estructural
Estructura/ Neurótico Límite Psicótico

Criterios
estructurales
Etapa de Sus p r o b l e m a s se Sus problemas se en- Sus problemas se

fijación e n c u e n t r a n e n la c u e n t r a n en la e t a p a e n c u e n t r a n en la
etapa edípica freu- de s e p a r a c i ó n / i n d i v i - etapa de simbiosis
diana y en las pos- duación de Mahler, en de Mahler, en la oral
teriores a Iniciativa la anal freudiana y en la freudiana y en la de
en comparación con de autonomía en com- c o n f i a n z a básica
culpa eriksoniana. paración con vergüenza en comparación con
y duda eriksoniana. desconfianza erik-
soniana.
Integración Las representacio- Se presenta el síndro- Las representa-

de la nes del sí mismo y me de d i f u s i ó n de la ciones del sí mismo
identidad de los objetos están identidad. En éste hay y de los o b j e t o s
correctamente deli- aspectos contradicto- están delimitadas
mitadas.La identidad rios del sí mismo y de e s c a s a m e n t e . No
se encuentra inte- los d e m á s poco inte- hay certeza en la
grada, es decir, las grados y mantenidos e x i s t e n c i a del sí
imágenes contradic- aparte (escindidos). mismo como un in-
torias del sí mismo y dividuo aparte.
de los demás han
sido elaboradas en
concepciones c o m -
prensivas.
Operaciones Las operaciones de- Predominan las defensas primitivas, prin-

defensivas fensivas se centran cipalmente defensas de escisión y de bajo
en la represión y de- nivel como: idealización primitiva, identi-
fensas de alto nivel. ficación proyectiva, negación, omnipotencia,
Algunas de lasque se devaluación.
observan son: forma-
ción reactiva, aisla- Las defensas pro-
miento, a n u l a c i ó n , tegen al paciente
racionalización, inte- contra la desinte-
lectualización. Las gración y la fusión
defensas protegen al sí-mismo/objeto.
paciente del conflicto Durante el proceso
intrapsíquico. Duran- analítico, la inter-
te el proceso analíti- pretación conduce
co, la interpretación a la regresión.
mejora el funciona-
miento.
Prueba de La capacidad de prueba de realidad se pre- La capacidad de

realidad serva: diferenciación entre el yo y el no-yo; prueba de reali-
lo intrapsíquico y la realidad externa. dad se pierde.
La capacidad para Ocurren alteraciones en relación con la

evaluar al sí mismo realidad y en los sentimientos de reali-
y a los demás en dad.
forma realista y con
profundidad.
L a i m p o r t a n c i a d e la i d e n t i f i c a c i ó n d e la o r g a n i z a c i ó n e s t r u c -
1 4 6
tural d e l p a c i e n t e r a d i c a , d e a c u e r d o c o n K e r n b e r g ( 1 9 8 4 ) , en
q u e " . . . e s t o s c r i t e r i o s e s t r u c t u r a l e s p u e d e n c o m p l e m e n t a r las
descripciones ordinarias de c o n d u c t a o f e n o m e n o l ó g i c a s d e los p a -
c i e n t e s y a u m e n t a r la p r e c i s i ó n del d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e la
e n f e r m e d a d m e n t a l , e s p e c i a l m e n t e e n c a s o s difíciles d e clasificar".
K e r n b e r g ( 1 9 8 4 ) p r o p o n e u n a a p r o x i m a c i ó n d i a g n ó s t i c a , el
diagnóstico estructural, m i s m o q u e se elabora partiendo del análisis
e s t r u c t u r a l . D e igual m a n e r a , p r o p o n e u n a h e r r a m i e n t a p a r a la
e l a b o r a c i ó n d e lo a n t e r i o r , la e n t r e v i s t a e s t r u c t u r a l . S u p r o p u e s t a
d e e s t e e n f o q u e d i a g n ó s t i c o s e c e n t r a e n las d e f i c i e n c i a s q u e el
d i a g n ó s t i c o d e s c r i p t i v o p r e s e n t a e n la d i a g n o s i s d e t r a s t o r n o s
límites y de carácter. "La a p r o x i m a c i ó n descriptiva al diagnóstico,
q u e se centra e n los s í n t o m a s y en la c o n d u c t a o b s e r v a b l e , y la
g e n é t i c a , q u e enfatiza el trastorno mental en los parientes biológi-
cos del p a c i e n t e , s o n v a l i o s a s , e s p e c i a l m e n t e e n los t r a s t o r n o s
a f e c t i v o s i m p o r t a n t e s y e n la e s q u i z o f r e n i a , p e r o , y a s e a , q u e se
u s e n por s e p a r a d o o juntas, n i n g u n a ha p r o b a d o ser s u f i c i e n t e m e n -
te p r e c i s a c u a n d o s e a p l i c a a t r a s t o r n o s d e la p e r s o n a l i d a d "
(Kernberg, 1984).
1 4 7
El e n f o q u e e s t r u c t u r a l p r o p u e s t o por ( K e r n b e r g , 1 9 8 4 ) trae
c o n s i g o b e n e f i c i o s e n la f o r m u l a c i ó n d i a g n ó s t i c a e n t a n t o q u e
" . . . u n e n f o q u e estructural contribuye a hacer e n t e n d e r la relación
d e la predisposición genética con la sintomatología expresa". Por
otro l a d o , e s t o r e d u n d a e n la d e t e r m i n a c i ó n d e l p r o n ó s t i c o y el
tratamiento.
El término "análisis estructural" p u e d e utilizarse para describir la
r e l a c i ó n e n t r e las d e r i v a c i o n e s e s t r u c t u r a l e s d e las r e l a c i o n e s
1 4 6
Idem.
1 4 7
Idem.
1 3: D i a g n ó s t i c o 1 91
o b j é t a l e s i n t e r i o r i z a d a s y los d i v e r s o s n i v e l e s d e o r g a n i z a c i ó n
del f u n c i o n a m i e n t o mental. ( K e r n b e r g , 1984) a r g u m e n t a en favor d e
s u p o s t u r a q u e " . . . e n el p e n s a m i e n t o p s i c o a n a l í t i c o r e c i e n t e , el
análisis estructural t a m b i é n se refiere al análisis d e la o r g a n i z a c i ó n
p e r m a n e n t e del contenido de conflictos inconscientes, particu-
l a r m e n t e el c o m p l e j o d e E d i p o c o m o u n r a s g o o r g a n i z a c i o n a l d e
la m e n t e c o m o u n a historia d e d e s a r r o l l o , q u e e s t á d i n á m i c a m e n t e
o r g a n i z a d o en el sentido d e q u e es m á s q u e la s u m a de sus partes,
e incorpora experiencias t e m p r a n a s y o r g a n i z a c i o n e s de impulsos
en fases específicas a una nueva organización".
La entrevista estructural es planteada c o m o una herramienta
p a r a el d i a g n ó s t i c o e s t r u c t u r a l , e s d e c i r , p a r a la i d e n t i f i c a c i ó n d e
la e s t r u c t u r a s u b y a c e n t e e n la o r g a n i z a c i ó n p s í q u i c a d e un p a -
c i e n t e d a d o . Este t i p o d e e n t r e v i s t a t i e n e c o m o f o c o los s í n t o m a s
q u e el p a c i e n t e p l a n t e a c o m o m o t i v o d e c o n s u l t a y, a d e m á s , e n
la interacción paciente-entrevistador e n el a q u í - a h o r a de la situa-
ción d e e n t r e v i s t a .
P a r a c o n s e g u i r la e m e r g e n c i a d e la i n f o r m a c i ó n q u e p e r m i t a
el d i a g n ó s t i c o e s t r u c t u r a l ( K e r n b e r g , 1 9 8 4 ) p l a n t e a q u e d u r a n t e
la e n t r e v i s t a la a c t i v i d a d d e l a n a l i s t a d e b e r á c e n t r a r s e " . . . e n la
c l a r i f i c a c i ó n , c o n f r o n t a c i ó n e i n t e r p r e t a c i ó n d e los c o n f l i c t o s d e
i d e n t i d a d , m e c a n i s m o s d e f e n s i v o s y d i s t o r s i ó n d e la r e a l i d a d , q u e
el paciente revela e n esta interacción, particularmente al e x p r e s a r
148
e s t o s e l e m e n t o s identificables d e la t r a n s f e r e n c i a " . S e r á m e d i a n -
te e s t a s t r e s t é c n i c a s ( c l a r i f i c a c i ó n , c o n c e n t r a c i ó n e i n t e r p r e t a -
ción) q u e s e g e n e r a r á c i e r t a t e n s i ó n q u e d e m a n e r a i r r e m e d i a b l e
llevará a q u e emerjan las c u a l i d a d e s d e la organización estructural
del paciente y su f u n c i o n a m i e n t o defensivo habitual. La atención en
las o p e r a c i o n e s d e f e n s i v a s p e r m i t e la o b t e n c i ó n d e d a t o s q u e
p o s i b i l i t a n la c l a s i f i c a c i ó n e n u n a d e las e s t r u c t u r a s d e p e r s o n a -
lidad y a p l a n t e a d a s (neurótica, límite y psicótica). Esto s e r á " . . . c o n
base en el g r a d o de integración d e la identidad (la integración del sí
m i s m o y las r e p r e s e n t a c i o n e s objétales), e n el tipo d e o p e r a c i o n e s
d e f e n s i v a s p r e d o m i n a n t e s , y la c a p a c i d a d d e p r u e b a d e reali-
dad" (Kernberg, 1984).
L a u b i c a c i ó n d e los a n a l i z a d o s e n el e s p e c t r o n e u r ó t i c o - f r o n -
t e r i z o - p s i c ó t i c o , q u e a b a r c a la p r o f u n d i d a d y g r a v e d a d d e la
psicopatología, c o m p l e m e n t a el e n t e n d i m i e n t o d e la división entre
t r a s t o r n o d e c a r á c t e r y un p a d e c i m i e n t o s i n t o m á t i c o . P e r m i t e , c o n
148
Idem.
m a y o r precisión, e n t e n d e r las características p s i c o d i n á m i c a s del

a n a l i z a d o y p l a n i f i c a r el p l a n d e t r a b a j o d e l t r a t a m i e n t o .
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I PARTE 3
14
E l paciente deprimido
Alma Millán
"La muerte no llega nada más que una

vez, pero se hace sentir en todos los
momentos de la vida. "
LA BRUYÈRE.
E
n la a c t u a l i d a d , el t i p o a c e l e r a d o d e v i d a q u e l l e v a m o s
i m p a c t a n u e s t r a e s t a b i l i d a d f í s i c a y e m o c i o n a l , lo c u a l e s
u n a d e las c a u s a s d e d e p r e s i ó n . " L o s h u m a n o s n o p a r e -
c e n h a b e r sido d i s e ñ a d o s p a r a m a n e j a r t a n t a i n e s t a b i l i d a d e n s u s
149
relaciones c o m o lo exige la vida c o n t e m p o r á n e a . " Esta situación
ocurre a nivel m u n d i a l y e m p i e z a d e s d e la e d a d t e m p r a n a , porque
los niños, a u n q u e no entienden e x a c t a m e n t e q u é s u c e d e , se sien-
ten a n g u s t i a d o s al ver el estrés de sus p a d r e s . Ésta es u n a d e las
razones por lo q u e se están t o m a n d o m e d i d a s p a r a resolver el pro-
b l e m a de la d e p r e s i ó n y s e está d a n d o prioridad a ello puesto q u e
e m p o b r e c e la calidad de vida y, c o m o c o n s e c u e n c i a , afecta en gran
m e d i d a la s a l u d .
La O r g a n i z a c i ó n Mundial d e la S a l u d trabaja para a p o y a r a las
p e r s o n a s q u e la sufren y pide q u e los g o b i e r n o s resuelvan el pro-
b l e m a c o n m é t o d o s d e p r e v e n c i ó n , tratamiento y rehabilitación inte-
g r a l e s , p u e s t o q u e la d e p r e s i ó n e s la e s t r u c t u r a d e p e r s o n a l i d a d
clínicamente m á s usual de encontrar.
S e g ú n el Manual Diagnóstico psicodinámico ( 2 0 0 6 ) , la d e -
p r e s i ó n e s c o m ú n ; los t r a s t o r n o s d e p r e s i v o s m a y o r e s p u e d e n
c o m e n z a r a cualquier e d a d , sin e m b a r g o , en general e m p i e z a n en la
j u v e n t u d . Los s í n t o m a s s e d e s a r r o l l a n e n d í a s o s e m a n a s .
En México (2005), "las estadísticas oficiales d e la Secretaría d e
Salud (SSA) refieren que d e 12 a 2 0 % d e la población de 18 a 6 5
1 4 9
M c W i i l i a m s , N. (1994). Psicoanalytic Diagnosis. Understanding Personality
§
Structure in the Clinical Process ( 1 e d . , p. 2 5 7 ) . N u e v a York, EUA: T h e Guilford
Press.
195
a ñ o s d e e d a d — m á s d e 10 m i l l o n e s d e i n d i v i d u o s — e s t á n d e p r i -
m i d o s o s u f r i r á n a l g ú n e p i s o d i o d e e s t e tipo e n a l g ú n m o m e n t o d e
1 5 0
su v i d a " .
E n los t i e m p o s a n t i g u o s n o se u s a b a el t é r m i n o d e p r e s i ó n , s e
le h a c í a l l a m a r m e l a n c o l í a . L a m e l a n c o l í a v i e n e d e l g r i e g o uéÁag
1 5 1
que significa negro y / a A / j q u e equivale a b i l i s " .
La m e l a n c o l í a es uno d e los trastornos psiquiátricos m á s anti-
g u o s d e los q u e se tiene constancia. Es descrita en los principales
t r a t a d o s m é d i c o s de la a n t i g ü e d a d . El origen del término melancolía
se e n c u e n t r a en Hipócrates (460 a . C ) ; s e g ú n su c o n c e p c i ó n , la
bilis n e g r a c o n s t i t u í a el a g e n t e c a u s a l d e la m e l a n c o l í a .
G a l e n o ( 1 3 0 ) e s t a b l e c i ó la m e l a n c o l í a c o m o u n a e n f e r m e d a d
c r ó n i c a y r e c u r r e n t e d e b i d a a la bilis n e g r a , p e r o el e x c e s o d e
bilis p o d í a m a n i f e s t a r s e y d e s a r r o l l a r s e en d i s t i n t a s p a r t e s del
organismo, provocando cada vez nuevos síntomas.
En la E d a d M e d i a , los t e ó l o g o s y f i l ó s o f o s s o s t e n í a n q u e la
melancolía constituía "conciencia de pecado".
En 1 7 2 5 , sir R i c h a r d B l a c k m o r e d e s c r i b i ó las c a r a c t e r í s t i c a s
d e la d e p r e s i ó n . E n e s a é p o c a s e e m p e z ó a utilizar el t é r m i n o
d e p r e s i ó n a d e m á s del d e m e l a n c o l í a .
Freud, en su artículo "Duelo y melancolía" (1915), establece
la d i f e r e n c i a e n t r e a m b o s t é r m i n o s . P a r a é l , la m e l a n c o l í a "se
s i n g u l a r i z a e n lo a n í m i c o por u n a d e s a z ó n p r o f u n d a m e n t e d o l i d a ,
u n a c a n c e l a c i ó n del i n t e r é s por el m u n d o e x t e r i o r , la p é r d i d a d e
la c a p a c i d a d d e a m a r , la i n h i b i c i ó n d e t o d a p r o d u c t i v i d a d y u n a
rebaja en el sentimiento d e sí q u e se exterioriza e n a u t o r r e p r o c h e s
y a u t o d e n i g r a c i o n e s y se e x t r e m a hasta una delirante expectativa
1 5 2
de c a s t i g o " .
El d u e l o p r e s e n t a los m i s m o s r a s g o s q u e e n la m e l a n c o l í a ,
s ó l o q u e e n el p r i m e r o el s u j e t o e x p e r i m e n t a u n a p é r d i d a , p e r o no
s e p r o d u c e u n a p e r t u r b a c i ó n e n el j u i c i o d e r e a l i d a d p o r q u e la
p e r s o n a s a b e lo q u e p e r d i ó .
En la m e l a n c o l í a s a b e a q u i é n p e r d i ó , p e r o n o lo q u e p e r d i ó
e n é l . El m e l a n c ó l i c o h a p e r d i d o el r e s p e t o por sí m i s m o . C o m o el
paciente no s a b e q u é perdió no p u e d e recuperarlo. En el melancóli-
1 5 0
La depresión, enfermedad del siglo X X I , [Versión electrónica]. Recuperado el
28 de agosto de 2008.
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Wikipedia, palabra melancolía [Versión electrónica]. Recuperada el 28 de julio
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1 5 2
Freud, S. (1915). Duelo y melancolía, Obras Completas (1993, vol. XIV, p. 242).
a ñ o s d e e d a d — m á s d e 10 m i l l o n e s d e i n d i v i d u o s — e s t á n d e p r i -
m i d o s o s u f r i r á n a l g ú n e p i s o d i o d e e s t e tipo e n a l g ú n m o m e n t o d e
1 5 0
su v i d a " .
E n los t i e m p o s a n t i g u o s n o se u s a b a el t é r m i n o d e p r e s i ó n , s e
le h a c í a l l a m a r m e l a n c o l í a . L a m e l a n c o l í a v i e n e d e l g r i e g o uéÁag
1 5 1
q u e s i g n i f i c a n e g r o y xoAr) q u e e q u i v a l e a b i l i s " .
La m e l a n c o l í a e s uno d e los trastornos psiquiátricos m á s anti-
g u o s d e los q u e se tiene constancia. Es descrita en los principales
t r a t a d o s m é d i c o s de la a n t i g ü e d a d . El origen del término melancolía
se e n c u e n t r a e n Hipócrates (460 a . C ) ; s e g ú n su c o n c e p c i ó n , la
bilis n e g r a c o n s t i t u í a el a g e n t e c a u s a l d e la m e l a n c o l í a .
G a l e n o ( 1 3 0 ) e s t a b l e c i ó la m e l a n c o l í a c o m o u n a e n f e r m e d a d
c r ó n i c a y r e c u r r e n t e d e b i d a a la bilis n e g r a , p e r o el e x c e s o d e
bilis p o d í a m a n i f e s t a r s e y d e s a r r o l l a r s e e n d i s t i n t a s p a r t e s del
organismo, provocando cada vez nuevos síntomas.
E n la E d a d M e d i a , los t e ó l o g o s y f i l ó s o f o s s o s t e n í a n q u e la
melancolía constituía "conciencia de pecado".
E n 1 7 2 5 , sir R i c h a r d B l a c k m o r e d e s c r i b i ó las c a r a c t e r í s t i c a s
d e la d e p r e s i ó n . En e s a é p o c a s e e m p e z ó a utilizar el t é r m i n o
depresión a d e m á s del de melancolía.
F r e u d , e n su a r t í c u l o " D u e l o y m e l a n c o l í a " ( 1 9 1 5 ) , e s t a b l e c e
la d i f e r e n c i a e n t r e a m b o s t é r m i n o s . P a r a é l , la m e l a n c o l í a "se
s i n g u l a r i z a e n lo a n í m i c o por u n a d e s a z ó n p r o f u n d a m e n t e d o l i d a ,
u n a c a n c e l a c i ó n d e l i n t e r é s por el m u n d o e x t e r i o r , la p é r d i d a d e
la c a p a c i d a d d e a m a r , la i n h i b i c i ó n d e t o d a p r o d u c t i v i d a d y u n a
rebaja e n el sentimiento d e sí q u e se exterioriza e n a u t o r r e p r o c h e s
y a u t o d e n i g r a c i o n e s y se e x t r e m a hasta una delirante expectativa
1 5 2
de c a s t i g o " .
El d u e l o p r e s e n t a los m i s m o s r a s g o s q u e e n la m e l a n c o l í a ,
s ó l o q u e e n el p r i m e r o el s u j e t o e x p e r i m e n t a u n a p é r d i d a , p e r o no
s e p r o d u c e u n a p e r t u r b a c i ó n e n el j u i c i o d e r e a l i d a d p o r q u e la
p e r s o n a s a b e lo q u e p e r d i ó .
E n la m e l a n c o l í a s a b e a q u i é n p e r d i ó , p e r o n o lo q u e p e r d i ó
en é l . El m e l a n c ó l i c o h a p e r d i d o el r e s p e t o por sí m i s m o . C o m o el
paciente no s a b e q u é perdió no p u e d e recuperarlo. En el melancóli-
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Buenos Aires: A m o r r o r t u .
1 4 : El p a c i e n t e d e p r i m i d o
c o , hay e x c e s o de s u e ñ o porque no p u e d e recuperar la energía q u e

t i e n e p u e s t a e n la p e r s o n a ; la h e r i d a e s t á a b i e r t a .
" E n el d u e l o , el m u n d o s e h a v u e l t o p o b r e y v a c í o ; e n la m e -
1 5 3
l a n c o l í a , e s o le o c u r r e al y o m i s m o . "
P a r a F r e u d "el d u e l o es por r e g l a g e n e r a l , la r e a c c i ó n f r e n t e a
la p é r d i d a d e u n a p e r s o n a a m a d a o u n a a b s t r a c c i ó n q u e h a g a
1 5 4
s u s v e c e s , c o m o la p a t r i a , la l i b e r t a d , u n i d e a l , e t c é t e r a " .
El d u e l o i m p l i c a un p r o c e s o p s i c o l ó g i c o , f i s i o l ó g i c o y s o c i a l .
C u a n t o m á s d o l o r o s a s e a la p é r d i d a , m á s i n t e n s o y d u r a d e r o s e r á
e s t e p r o c e s o . L a e l a b o r a c i ó n d e l d u e l o s e v i s u a l i z a d e s d e el
m o m e n t o en q u e s e p r o d u c e la p é r d i d a h a s t a q u e s e s u p e r a . C a d a
c u l t u r a desarrolla sus propias creencias y actitudes hacia la muer-
t e , p e r o t o d a s las s o c i e d a d e s coinciden e n aceptarla, negarla o d e -
safiarla. S e s a b e q u e el duelo es s u p e r a d o c u a n d o p u e d e sustituirse
el cariño q u e se h a b í a puesto e n el objeto o p e r s o n a q u e y a no está.
Gilliand (1996) describe las etapas d e duelo de Elizabeth Kübler-
Ross, que son:
• N e g a c i ó n : u n a m a n e r a d e e n t e n d e r las n o t i c i a s n o p l a c e n -
teras.
• Enojo: surgen preguntas tales c o m o : ¿por qué a mí?
• N e g o c i a c i ó n : s e h a c e n a c u e r d o s c o n el m u n d o p a r a e n -
t e n d e r la p é r d i d a .
• D e p r e s i ó n : la p e r s o n a s e d a c u e n t a d e lo q u e p e r d i ó .
• A c e p t a c i ó n : se reconcilia con la pérdida y a d m i t e la situación.
R a d o ( 1 9 2 8 , 1 9 5 1 ) tiene la c o n c e p c i ó n d e q u e la melancolía "es

un grito d e s e s p e r a d o por a m o r , un i n t e n t o d e l y o p a r a c a s t i g a r s e
1 5 5
a sí m i s m o c o n el fin d e e v i t a r el c a s t i g o p a t e r n a l " .
L a p a l a b r a d e p r e s i ó n v i e n e del latín depressus que signi-
1 5 6
fica "abatido, d e r r i b a d o " . No s ó l o e s u n a m a n e r a d e m o s -
trar t r i s t e z a . Es un t r a s t o r n o q u e a f e c t a la m e n t e , el c u e r p o , el
á r e a d e c o g n i c i ó n , c o n d u c t u a l , el s i s t e m a i n m u n e y el s i s t e m a
n e r v i o s o . Interfiere e n t o d a s las á r e a s d e la v i d a d e l i n d i v i d u o , e n
el t r a b a j o , la e s c u e l a y las r e l a c i o n e s .
1 5 3
Freud, S. (1915). Op. cit, p. 243.
1 5 4
Freud, S. (1915). Op. cit., p. 2 4 1 .
1 5 5
Silvano, A. (1976). Psychoanalysis of Severe Depression: Theory and Therapy,
Journal of the American Academy of Psychoanalysis, 4 (3), 327-345.
1 5 6
Wikipedia. Etimología de d e p r e s i ó n , [Versión electrónica]. Recuperada el 28 de
julio de 2 0 0 8 .
"La depresión incluye mezclas de enojo. Las personas depri-

m i d a s d e s p l a z a n su e n o j o d e p e r s o n a s s u s t i t u t a s . S e s i e n t e n
c u l p a b l e s por s u s s e n t i m i e n t o s h o s t i l e s h a c i a o t r o s . P i e n s a n q u e
1 5 7
n o p u e d e n s o b r e v i v i r s i n el c a r i ñ o y la a t e n c i ó n d e los d e m á s . "
L a h o s t i l i d a d la v u e l c a n c o n t r a sí m i s m o s , e x i s t e un s e n t i m i e n t o
de maldad interna.
El D S M - I V ( 1 9 9 5 ) d e s c r i b e los t r a s t o r n o s del e s t a d o d e á n i -
m o , los e s t u d i a d e s d e la c a r a c t e r í s t i c a c o m ú n d e u n a a l t e r a c i ó n
del h u m o r . Se dividen en t r a s t o r n o s d e p r e s i v o s , t r a s t o r n o s
b i p o l a r e s y d o s t r a s t o r n o s b a s a d o s e n la e t i o l o g í a : t r a s t o r n o s del
e s t a d o d e á n i m o d e b i d o a e n f e r m e d a d y d e b i d o al c o n s u m o d e
sustancias.
L o s t r a s t o r n o s e s t á n f o r m a d o s por e p i s o d i o s :
Episodio depresivo mayor. S e c a r a c t e r i z a por t e n e r , c o m o

m í n i m o d u r a n t e d o s s e m a n a s c o n s e c u t i v a s , la m a y o r p a r t e del
día, pérdida de interés o placer en casi todas las actividades. En los
n i ñ o s y a d o l e s c e n t e s el e s t a d o d e á n i m o p u e d e ser irritable e n
l u g a r d e triste.
Presenta cinco o m á s d e estos s í n t o m a s : c a m b i o s d e apetito o
p e s o , t r a s t o r n o s e n el s u e ñ o , c a m b i o s e n la a c t i v i d a d p s i c o m o t o r a ,
falta d e energía, sentimientos de infravaloración o culpa, dificultad
para pensar, concentrarse, pensamientos recurrentes de muer-
te, p l a n e s o i n t e n t o s s u i c i d a s . El e p i s o d i o d e b e a c o m p a ñ a r s e d e
un m a l e s t a r c l í n i c o o d e d e t e r i o r o s o c i a l o l a b o r a l . Es h a b i t u a l la
falta d e e n e r g í a , el c a n s a n c i o , la f a t i g a .
P a r a d i a g n o s t i c a r el e p i s o d i o d e p r e s i v o m a y o r no d e b e h a b e r
s í n t o m a s de episodio mixto, q u e se caracteriza por presentar sínto-
m a s d e e p i s o d i o m a n i a c o , a d e m á s d e los e n u m e r a d o s a n t e s . S e
d e b e cuidar m u c h o d e tener todos los a n t e c e d e n t e s para no c o n f u n -
dir los trastornos d e un e s t a d o con el d e otro, así c o m o d e revisar
que no sean efectos fisiológicos de una e n f e r m e d a d o del c o n s u -
mo de sustancias.
Episodio maniaco. Es un p e r i o d o c o n c r e t o d u r a n t e el c u a l el
e s t a d o d e á n i m o es a n o r m a l y p e r s i s t e n t e m e n t e elevado, e x p a n s i -
v o o irritable. D u r a por lo m e n o s una s e m a n a (o m e n o s si requiere
h o s p i t a l i z a c i ó n ) . E s t a a l t e r a c i ó n d e b e ir a c o m p a ñ a d a d e p o r lo
menos otros tres síntomas c o m o a u m e n t o de autoestima, dismi-
1 5 7 a
MacKinnon, R. & Michels, R. (1981). Psiquiatría clínica aplicada ( 1 ed., p. 174).
México: N u e v a Interamericana.
n u c i ó n d e la n e c e s i d a d d e d o r m i r , l e n g u a j e v e r b o r r e i c o , f u g a d e
ideas, distracción y agitación psicomotora. La alteración ocasio-
na un i m p o r t a n t e d e t e r i o r o s o c i a l o l a b o r a l .
Episodio mixto. Este e p i s o d i o t i e n e c a r a c t e r í s t i c a s t a n t o del
e p i s o d i o d e p r e s i v o m a y o r c o m o d e l m a n i a c o , c o n por lo m e n o s
una s e m a n a de duración. La persona experimenta estados de
á n i m o q u e se a l t e r n a n c o n r a p i d e z y e s t a a l t e r a c i ó n p r o v o c a i m -
portante deterioro social, laboral, puede necesitar hospitalización
p a r a no d a ñ a r s e o d a ñ a r a los d e m á s .
Episodio hipomaniaco. C o r r e s p o n d e a una alteración del es-
tado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o
irritable d u r a por lo m e n o s c u a t r o d í a s , c o n la p r e s e n c i a d e por lo
m e n o s otros tres s í n t o m a s c o m o a u m e n t o de a u t o e s t i m a , d i s m i n u -
ción d e la n e c e s i d a d d e dormir, lenguaje v e r b o r r e i c o , f u g a d e ideas,
d i s t r a c c i ó n y a g i t a c i ó n p s i c o m o t o r a . La a l t e r a c i ó n o c a s i o n a un
importante deterioro social o laboral.
Trastorno distímico. S e caracteriza p o r q u e por lo m e n o s d u -
rante d o s a ñ o s ha habido m á s días c o n estado d e á n i m o d e p r e s i v o
q u e sin él, a c o m p a ñ a d o d e otros s í n t o m a s d e p r e s i v o s q u e no llegan
a estado depresivo mayor.
Trastorno bipolar I. Se define por uno o m á s episodios m a n i a c o s
o mixtos, h a b i t u a l m e n t e a c o m p a ñ a d o s por e p i s o d i o s d e p r e s i v o s
mayores.
Trastorno bipolar II. S e c a r a c t e r i z a p o r u n o o m á s e p i s o d i o s
d e p r e s i v o s m a y o r e s a c o m p a ñ a d o s por lo m e n o s d e un e p i s o d i o
hipomaniaco.
Trastorno ciclotímico. S e o b s e r v a n p o r lo m e n o s d o s a ñ o s d e
n u m e r o s o s periodos de s í n t o m a s h i p o m a n i a c o s q u e no c u m p l e n
los criterios p a r a un episodio m a n i a c o , y n u m e r o s o s periodos de
s í n t o m a s d e p r e s i v o s q u e no llegan a un episodio depresivo mayor.
Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica.
Efecto fisiológico directo de una e n f e r m e d a d médica.
Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias. Efec-
to fisiológico directo de una d r o g a , un m e d i c a m e n t o o la exposición
a un t ó x i c o .
Trastorno del estado de ánimo no especificado. Los s í n t o m a s
no c u m p l e n los criterios para ningún trastorno del e s t a d o d e á n i m o .
Trastorno depresivo mayor. S u c a r a c t e r í s t i c a e s e n c i a l e s un
c u r s o clínico c o n u n o o m á s e p i s o d i o s d e p r e s i v o s m a y o r e s sin
antecedentes de episodios maniacos, mixtos o hipomaniacos.
S e g ú n el Manual diagnóstico psicodinámico (2006), el trastor-

no bipolar es c o n o c i d o c o m o d e p r e s i ó n m a n i a c a y s e c a r a c t e r i z a
por c a m b i o s de estado de á n i m o de depresión hacia m a n í a . El crite-
rio d i a g n ó s t i c o para la d e p r e s i ó n bipolar es el m i s m o para el de la
d e p r e s i ó n mayor, pero con la p r e s e n c i a de c a m b i o s en cuestión de
m i n u t o s . S e p u e d e n p r e s e n t a r r a s g o s d e d e p r e s i ó n y m a n í a al
mismo tiempo.
Un p u n t o d e vital i m p o r t a n c i a e s c o n s i d e r a r q u e la d e p r e s i ó n
s e m i d e e n c u e s t i ó n d e g r a d o s . Si r a y a e n la p s i c o s i s , e s t a m o s
h a b l a n d o d e m e l a n c o l í a p o r q u e e x i s t e u n a falla e n el j u i c i o d e
r e a l i d a d , e n t e n d i e n d o c o m o j u i c i o d e r e a l i d a d el p o d e r i d e n t i f i c a r
si un estímulo viene del m u n d o externo o del m u n d o interno. Un
e j e m p l o d e pérdida de realidad en la m e l a n c o l í a sería que el indivi-
d u o c r e y e r a q u e e s "la p e r s o n a m á s m a l a del m u n d o " .
En c a m b i o , si se habla de depresión e s t a m o s h a b l a n d o d e n e u -
rosis, puesto q u e el sujeto, a u n q u e se e n c u e n t r e a c o n g o j a d o , no
pierde parámetros de realidad.
La m a n í a es la n e g a c i ó n d e la melancolía. En los episodios de
m a n í a h a y un j ú b i l o d e s b o r d a d o , e n a l g u n o s s e p r e s e n t a n f a l l a s
d e juicio d e realidad; no e s lo m i s m o q u e salten de un edificio p e n -
s a n d o q u e no les v a a pasar n a d a — a h í perdieron el juicio d e reali-
d a d — , a q u e rían a c a r c a j a d a s d u r a n t e u n a h o r a . E n la m a n í a se
p r e s e n t a una s e n s a c i ó n d e o m n i p o t e n c i a . Un e j e m p l o de esta s e n -
sación e s la los j u g a d o r e s c o m p u l s i v o s : p o n e n e n p e l i g r o s u v i d a
p o r q u e utilizan la n e g a c i ó n e n p r i m e r t é r m i n o .
M a c K i n n o n ( 1 9 8 1 ) a g r u p a las c a r a c t e r í s t i c a s c l í n i c a s d e la
depresión en:
• Afecto: hay un d e s c e n s o en el e s t a d o d e á n i m o , pierde inte-

rés por la v i d a , u s a la d e s p e r s o n a l i z a c i ó n c o m o d e f e n s a , tiene
sentimientos de vacuidad e irrealidad y enojo.
• Pensamiento: sus p r o c e s o s cognoscitivos están alterados,
tiene p o c a iniciativa y e s p o n t a n e i d a d .
• Conducta: lentitud, con actividades pasivas y socialmente
aisladas.
• Síntomas físicos: s e p r e o c u p a por su c u e r p o y salud física;
la v e l o c i d a d m e t a b ó l i c a e s m á s l e n t a , c o n b o c a s e c a , p r e s e n t a
dificultad para dormir y despertar, fatiga, pérdida de apetito y de
la libido, t i e n e d o l o r e s e n el c u e r p o .
• Relaciones sociales: a n h e l a n el cariño d e otros (sin dar nada
a c a m b i o ) . T e m e n el rechazo. Sufren e n silencio. El a s p e c t o hostil y
agresivo d e su c o n d u c t a lo perciben q u i e n e s c o n v i v e n c o n é l .
1 4 : El p a c i e n t e d e p r i m i d o 201
El i n d i v i d u o a c o n g o j a d o r e s p o n d e a u n a p é r d i d a real e i m p o r -
t a n t e c o n s e n t i m i e n t o s d e t r i s t e z a y un r e t r a i m i e n t o p a s a j e r o d e
interés en otros aspectos de su vida.
L a d e p r e s i ó n p u e d e s e r v i s t a c o m o un s í n d r o m e o c o m o un
f u n c i o n a m i e n t o d e la p s i q u e , a e s t o le l l a m a m o s p s i c o d i n a m i a
p o r q u e t i e n e q u e v e r c o n c ó m o s e e s t á m o v i e n d o la e n e r g í a m e n -
tal. Dinámico se relaciona con movimiento. La depresión puede
e s t a r p r e s e n t e e n t o d a s las p a t o l o g í a s , por e j e m p l o , e n el o b s e s i -
v o - c o m p u l s i v o q u e s u f r e m u c h o y e s t á triste p o r q u e las d e m á s
p e r s o n a s n o e n t i e n d e n su " o r d e n " . C u a l q u i e r c u a d r o c l í n i c o p u e -
d e p r e s e n t a r d e p r e s i ó n y n o s e r n e c e s a r i a m e n t e un p a c i e n t e c o n
una estructura depresiva.
P o d e m o s ver, por e j e m p l o , a un esquizofrénico q u e , d e b i d o a
las alucinaciones q u e sufre, está d e p r i m i d o p o r q u e nadie lo entien-
de. Es decir, no quiere levantarse de su c a m a y deja de comer.
En e s t e c a s o lo m á s importante s o n las v o c e s q u e e s c u c h a q u e no
lo dejan pararse porque lo a m e n a z a n c o n que "hay caballeros d e la
E d a d M e d i a p e l e a n d o f u e r a d e su h a b i t a c i ó n " . El s u j e t o no s a l e
de la c a m a por el m i e d o q u e le d a n los caballeros, m a s no porque no
tenga á n i m o de levantarse, c o m o sucedería con un paciente de-
p r e s i v o q u e no se l e v a n t a p o r q u e q u i e r e morir.
C a b e aclarar q u e los pacientes con d e p r e s i ó n s o n tratados con
m e d i c i n a por los psiquiatras. En c a m b i o , otros especialistas, c o m o
los psicoanalistas, no usan m e d i c i n a s , llegan a la raíz del p r o b l e m a
por m e d i o d e las s e s i o n e s t e r a p é u t i c a s .
El t é r m i n o p a t o g n o m ó n i c o es u s a d o para d e n o m i n a r aquellos
s í n t o m a s q u e por estar presentes a s e g u r a n q u e el sujeto tiene un
d e t e r m i n a d o trastorno. En la d e p r e s i ó n , lo p a t o g n o m ó n i c o es q u e el
objeto primario está a m b i v a l e n t e m e n t e introyectado e n el s u p e r y ó .
La i n t r o y e c c i ó n s e refiere a p a s a r d e l m u n d o e x t e r n o al m u n -
do interno c o n t e n i d o s de un objeto o t o d o el objeto a la m e n t e , c o m o
las i d e a s q u e n o s i n c u l c a r o n d e p e q u e ñ o s . El i n t r o y e c t o n o e s
identificación, se q u e d a atorado en la psique del individuo, esta iden-
tificación s e h a c e c o n a l g o q u e no es d e la p e r s o n a , pero lo a s u m e
como propio.
" E n el p e n s a m i e n t o t r a d i c i o n a l a s u m i d o por A b r a h a m y m á s
t a r d e por Klein se m e n c i o n a q u e la principal razón para la d e p r e -
sión, o la i n c a p a c i d a d d e sufrir un d u e l o e i n t r o y e c t a r la p é r d i d a
1 5 8
se e n c u e n t r a e n la a m b i v a l e n c i a d e l o b j e t o p e r d i d o . "
1 5 8
Yassa, M., Quím, L. & Smith, S. (2000). Vampirism, depression and symbolization.
An analysis of the film Interview with the Vampire, Scandinavian Psychoanalytic Review,
23 (2), 174-192.
E n el c a s o d e l d e p r e s i v o , el s u j e t o e n el f o n d o s i e n t e q u e c o n
1 5 9
s u s q u e j a s e s t á a g r e d i e n d o al o b j e t o q u e lo a b a n d o n ó , p e r o
c o m o también está identificado con ese objeto siente que se está
a g r e d i e n d o a sí m i s m o .
M e l a n i e K l e i n ( 1 9 5 2 ) t o m a a la p o s i c i ó n d e p r e s i v a c o m o u n a
f a c e t a d e l d e s a r r o l l o d e l i n d i v i d u o ; d e s t a c a el h e c h o d e q u e la
p o s i c i ó n d e p r e s i v a c o m o c o n c e p t o d e s c r i b e u n a m a n e r a d e or-
g a n i z a c i ó n y r e l a c i o n a el m u n d o i n t e r n o y n o d e b e c o n f u n d i r s e
c o n la d e p r e s i ó n c o m o t a l .
Klein d i v i d e el e s t u d i o d e l d e s a r r o l l o infantil e n p o s i c i o n e s : La
p o s i c i ó n e s q u i z o p a r a n o i d e y la p o s i c i ó n d e p r e s i v a .
La posición e s q u i z o p a r a n o i d e c o m p r e n d e los p r i m e r o s tres a
cuatro m e s e s d e vida. En esta posición el objeto es parcial (princi-
p a l m e n t e el p e c h o m a t e r n o ) y s e h a l l a e s c i n d i d o e n d o s , el o b j e t o
160
b u e n o (idealizado) y el malo ( p e r s e c u t o r i o ) . Los p r o c e s o s psíqui-
c o s q u e p r e d o m i n a n son la ¡ntroyección y la p r o y e c c i ó n ; la a n g u s t i a
q u e e x p e r i m e n t a el b e b é e s d e n a t u r a l e z a p e r s e c u t o r i a . S e c a -
r a c t e r i z a p o r q u e u s a el m e c a n i s m o d e e s c i s i ó n . El o b j e t o p a r c i a l
se h a l l a e s c i n d i d o e n un o b j e t o b u e n o y u n o m a l o , c o n s t i t u y e n d o
e s t e m e c a n i s m o el p r i m e r m o d o d e d e f e n s a c o n t r a la a n g u s t i a .
Y a s s a , Q u í m y Smith (2000) m e n c i o n a n q u e Klein refiere q u e la
posición depresiva coincide c o n el m o m e n t o d e su primera e x p e -
riencia d e la a u s e n c i a y falta, la primera pérdida del bebé: el destete.
La posición d e p r e s i v a se define c o m o : "Estadio del desarrollo
d e l b e b é e n s u p r i m e r a ñ o d e v i d a q u e le p e r m i t e c o m e n z a r a
i n t e g r a r a s u s o b j e t o s , los q u e a s u m e n a s p e c t o s p o s i t i v o s y n e -
g a t i v o s . E n p a r t i c u l a r , la i n t e r n a l i z a c i ó n d e o b j e t o s q u e p r o v o c a n
s e n t i m i e n t o s e n c o n t r a d o s , c r e a un m u n d o i n t e r n o por d e m á s p r o -
b l e m á t i c o , d o m i n a d o por d i v e r s a s f o r m a s de s e n t i m i e n t o s d e c u l p a
1 6 1
e intentos de r e p a r a c i ó n " .
El b e b é se d e p r i m e porque integra al objeto b u e n o y malo en uno
solo, y se d a c u e n t a de q u e quiso d a ñ a r al m i s m o objeto. Sólo te
1 5 9
Objeto: cualquier cosa animada o inanimada susceptible de recibir la descarga
de un impulso.
1 6 0
Melanie Klein, introdujo los términos "objeto bueno y malo para designar los
primeros objetos pulslonales, parciales o totales, tal como aparecen en la fantasía del
niño, Laplanche, J . & Pontalis, J. (1971). Diccionario de psicoanálisis (p. 262). Barce-
lona: Labor.
1 6 1
Hinshelwood, F¡., Robinson S. & Zarate, O. (1997). Melanie Klein para princi-
piantes (p. 174). Ed. por Richard Appignanessi. Buenos Aires: Era naciente. Documentos
Ilustrados.
d e p r i m e s si sientes q u e p u e d e s perder algo (se a s o c i a con la p é r d i -

d a del a m o r ) . Para q u e se integre el sentimiento b u e n o - m a l o , tiene
q u e p r e d o m i n a r lo b u e n o e n la e x p e r i e n c i a d e l b e b é .
Psicodinamia
S e g ú n el Manual diagnóstico psicodinámico ( 2 0 0 6 ) se h a n e s t a -
b l e c i d o d o s v e r s i o n e s d e la d e p r e s i ó n :
Depresión anaclítica. C a r a c t e r i z a d a por la v e r g ü e n z a , alta reac-

tividad a la pérdida y rechazo, sentimientos v a g o s d e falta d e a d e -
cuación y vacío.
"La d e p r e s i ó n anaclítica se caracteriza por sentimientos d e so-
l e d a d , d e s a m p a r o , y la debilidad. Estas p e r s o n a s tienen un intenso
y crónico temor de ser a b a n d o n a d o s y desprotegidos. Tienen
p r o f u n d a s ansias d e ser a m a d o s , a l i m e n t a d o s y protegidos. D e b i d o
a la p o c a i n t e r n a l i z a c i ó n d e e x p e r i e n c i a s d e g r a t i f i c a c i ó n o d e las
c u a l i d a d e s de las p e r s o n a s q u e proveían la satisfacción valoran a
las p e r s o n a s p r i n c i p a l m e n t e por la a t e n c i ó n i n m e d i a t a , c o m o d i -
d a d , y la s a t i s f a c c i ó n q u e p r o p o r c i o n a n . L a s e p a r a c i ó n y la p é r d i -
d a d e o b j e t o p r o v o c a m i e d o y a p r e h e n s i ó n , y s o n m a n e j a d a s por
m e c a n i s m o s p r i m i t i v o s c o m o la n e g a c i ó n y/o u n a d e s e s p e r a d a
1 6 2
b ú s q u e d a de s u s t i t u t o s . "
Depresión introyectiva o autocrítica. Por el c o n t r a r i o , s e c a -
r a c t e r i z a por u n s e n t i m i e n t o d e i n d i g n i d a d , i n f e r i o r i d a d , f r a c a s o y
c u l p a b i l i d a d . En esta d e p r e s i ó n se tiene un t e m o r crónico a la crítica
y a p e r d e r la a p r o b a c i ó n d e o t r a s p e r s o n a s i m p o r t a n t e s .
S e esfuerzan e n e x c e s o por lograr la perfección, son a m e n u d o
altamente competitivos, trabajan duro, se hacen muchas d e m a n -
d a s a sí m i s m o s y a m e n u d o , c u a n d o l o g r a n m u c h o o b t i e n e n p o c a
s a t i s f a c c i ó n . Debido a su intensa c o m p e t i t i v i d a d , t a m b i é n p u e d e n
ser críticos y atacar a los d e m á s m e d i a n t e un e x c e s o en su lucha
por lograr y mantener la aprobación y el reconocimiento (Blatt, 1998).
C u a n d o prevalece la d e p r e s i ó n introyectiva, el diagnóstico s e llama
desorden (trastorno) de personalidad depresiva.
1 6 2
Blatt, S. (1998). Contributions of Psychoanalysis to the Understanding and
Treatment of Depression, Journal of the American Psychoanalytic Association, 46 (3),
723-752.
C a u s a s de la depresión
U n a d e las c a u s a s d e la d e p r e s i ó n p u e d e s e r p o r q u e el i n d i v i d u o
provenga de una familia con depresión, que haya existido muerte
o s e p a r a c i ó n d e un p r o g e n i t o r t e m p r a n a m e n t e . S e r e m o n t a h a s t a
el p r i m e r a ñ o d e v i d a .
El precipitante m á s c o m ú n de depresión es la pérdida de un objeto
a m a d o , la m u e r t e o s e p a r a c i ó n d e u n a p e r s o n a q u e r i d a . " E x i s t e
un rol d e una pérdida t e m p r a n a o repetitiva e n los pacientes d e -
presivos. La pérdida t e m p r a n a no e s s i e m p r e c o n c r e t a , o b s e r v a b l e
y v e r i f i c a b l e e m p í r i c a m e n t e (p. e j . , la p é r d i d a d e un p a d r e ) ; p u e -
d e s e r m á s i n t e r n a o p s i c o l ó g i c a , c o m o e n el c a s o d e un n i ñ o q u e
t i e n e la p r e s i ó n d e s u c u i d a d o r p a r a r e n u n c i a r a c o n d u c t a s d e -
163
pendientes antes de que esté e m o c i o n a l m e n t e listo para h a c e r l o . "
E x i s t e u n a h i s t o r i a d e a b a n d o n o s r e a l e s , el n i ñ o lo e x p l i c a
p e n s a n d o que algo "raro" tiene.
G o n z á l e z (1991) m e n c i o n a q u e la persona melancólica tiene sus
f u n c i o n e s vitales e m p o b r e c i d a s , lentas, está triste, se a u t o d e v a l ú a
y t i e n e un s e n t i m i e n t o d e c u l p a por n o h a b e r c u m p l i d o s e g ú n s u s
e x p e c t a t i v a s . P a r a d ó j i c a m e n t e , s i e n t e q u e la v i d a le d e b e a l g o y
d e m a n d a q u e se le trate en f o r m a especial. En pacientes m e l a n c ó -
licos tratados en psicoanálisis se ha visto q u e durante su infancia
a d m i r a r o n a sus figuras p a t e r n a s y q u e r í a n ser c o m o ellos; al mis-
m o t i e m p o , v e í a n a l g o e n e l l o s q u e n o les g u s t a b a , p e r o s e n t í a n
q u e e s o q u e no les g u s t a b a n o lo p o d í a n e x p u l s a r , q u e f o r m a b a
p a r t e d e e l l o s , c o m o un p a q u e t e . S e n t í a n q u e si q u i t a b a n e s o c o n
lo q u e no e s t a b a n d e a c u e r d o , p o r q u e les p a r e c í a i n c o n g r u e n t e
c o n lo q u e sí les g u s t a b a , s u f r í a n u n a p é r d i d a d e sí m i s m o s , c o m o
u n a a m p u t a c i ó n . Por eso la pérdida d e objeto es m á s que un duelo,
es un duelo patológico, interminable, porque sienten q u e se llevaron
u n a p a r t e d e sí m i s m o s . La s i t u a c i ó n m a n i a c a , a u n q u e c o m p a r t e
la m i s m a razón de la e n f e r m e d a d , usa diferentes m e c a n i s m o s de
d e f e n s a , usa los o p u e s t o s . En lugar d e q u e la p e r s o n a se sienta
e m p o b r e c i d a siente que t o d o lo p u e d e , e x p e r i m e n t a un júbilo injusti-
ficado, usa la n e g a c i ó n . Ellos c u a n d o niños n e c e s i t a b a n aparentar
a l g o q u e no tenían para cumplir c o n las expectativas d e sus padres.
G o n z á l e z c o n c l u y e q u e e s t o s p a c i e n t e s a m e n u d o p a s a n d e un
estado melancólico a uno maniaco o viceversa.
163 McWilllams, N. (1994). Psicoanalytic Diagnosis. Understanding Personality Structure

s
in the Clinical Process ( 1 ed., pp. 233-236). Nueva York, EUA: The Guilford Press.
El paciente p u e d e ser depresivo por identificación; por e j e m p l o ,

si el m e n s a j e d e los p a d r e s fue "el q u e es feliz es malo", el niño d a
por h e c h o q u e vivir c o n t e n t o implica atacar el juicio d e los p a d r e s .
Las p e r s o n a s d e p r e s i v a s tienen u n a relación a m b i v a l e n t e c o n
los objetos, p o c a alegría por la vida. S u s u p e r y ó es punitivo y sádi-
co. S e c o n c e d e n poco placer a sí m i s m a s .
Dentro de los factores precipitantes se m e n c i o n a n : "la pérdida,
las d e p r e s i o n e s d e a n i v e r s a r i o p o r q u e r e c u e r d a n el s u c e s o
a c o n t e c i d o , el éxito: porque hay p e r s o n a s q u e se sienten paradóji-
c a m e n t e d e p r i m i d a s e n r e s p u e s t a a un é x i t o a p a r e n t e — t i e n e n la
impresión de q u e no lo m e r e c e n (porque entre m á s responsabilidad
t e n g a n m á s s e v a n a d a r c u e n t a d e s u i n c a p a c i d a d ) , y el m i e d o a
1 6 4
las r e p r e s a l i a s " .
El m e c a n i s m o nodular en la d e p r e s i ó n es la vuelta d e la a g r e -
sión c o n t r a sí m i s m o . Los m e c a n i s m o s d e d e f e n s a en la d e p r e s i ó n ,
s e g ú n M a c K i n n o n (1984), s o n : identificación e introyección: sirven
c o m o d e f e n s a s para m a n t e n e r al objeto perdido en la vida psicológi-
ca. Introyectos del y o (reprocha c o m o otros lo harían c o n él). Aisla-
miento y negativa: lucha por m a n t e n e r sus sentimientos f u e r a d e la
conciencia.
1 6 5
Las relaciones o b j é t a l e s en la d e p r e s i ó n , s e g ú n M a c W i l l i a m s
( 1 9 9 4 ) . "Los niños de dos a ñ o s y m e d i o s o n s i m p l e m e n t e m u y chi-
cos p a r a e n t e n d e r q u e las p e r s o n a s se m u e r e n y p o r q u é , y son
i n c a p a c e s de e n t e n d e r situaciones c o m o tu p a p á te a m a , pero se
va a c a m b i a r d e c a s a , p o r q u e él y tu m a m á no s e llevan b i e n . La
p a l a b r a p a r a este niño d e dos a ñ o s , es t o d a v í a m á g i c a y categóri-
c a . C o n c i b e n a las c o s a s e n c a t e g o r í a s d e b u e n o o m a l o , el n i ñ o
c u y o s p a d r e s d e s a p a r e c e n g e n e r a r á e n él p e n s a m i e n t o s a c e r c a
d e su m a l d a d q u e son imposibles de contrarrestar c o n c o m e n t a r i o s
166
educativos r a z o n a b l e s " . U n a pérdida m a y o r en la fase d e s e p a -
ración-individuación garantiza alguna dinámica depresiva.
Otra circunstancia que desencadena tendencias depresivas
s e g ú n M c W i l l i a m s (1994) es una a t m ó s f e r a familiar en la cual el
duelo es d e s a l e n t a d o . " C u a n d o los p a d r e s y otros c u i d a d o r e s que
1 6 4
M a c K i n n o n , R. & Michels, R. Psiquiatría clínica aplicada, op. cit., pp. 170-172.
1 6 5
Relación de objeto es un término utilizado con gran frecuencia en psicoanálisis para
designar el modo de relación del sujeto con su mundo, relación que es el resultado complejo
y total de una determinada organización de la personalidad de una aprensión más o menos
fantaseada de los objetos y de sus tipos de defensa predominantes, Laplanche, J. &
Pontalis, J . Diccionario de psicoanálisis, op. cit., p. 359.
166 McWilliams, N. (1994). Psicoanalytic Diagnosis. Understanding Personality Structure
in the Clinical Process, op. cit, p. 234.
m o d e l a n el negar la pérdida, o insisten (por ejemplo, d e s p u é s d e un

divorcio) en q u e el niño se u n a al mito familiar d e q u e t o d o s están
mejor sin el objeto perdido, o necesitan q u e el niño les r e a s e g u r e
q u e n o t i e n e n d o l o r , el d u e l o s e v a b a j o la s u p e r f i c i e , y e v e n t u a l -
m e n t e t o m a la f o r m a d e la c r e e n c i a d e q u e h a y a l g o m a l o e n el
self. A l g u n a s v e c e s los niños sienten presiones no h a b l a d a s d e un
p a d r e s o b r e c a r g a d o e m o c i o n a l m e n t e , c o m o si d a r s e c u e n t a d e l
d o l o r e q u i v a l d r í a a d e r r u m b a r s e . El n i ñ o c o n c l u y e q u e el d u e l o
1 6 7
es p e l i g r o s o y q u e la n e c e s i d a d d e c o n f o r t e s d e s t r u c t i v a . "
" A l g u n a s v e c e s e n s i s t e m a s f a m i l i a r e s e x i s t e la m o r a l i d a d
q u e el s u f r i m i e n t o y o t r a s f o r m a s d e c u i d a d o p e r s o n a l y c o n f o r t ,
s o n egoístas" o autoindulgentes o s i m p l e m e n t e para sentir p e n a de
u n o m i s m o . La c o m b i n a c i ó n d e d e s c u i d o e m o c i o n a l y el v e r d a d e r o
1 6 8
a b a n d o n o con crítica parental crea una dinámica d e p r e s i v a . "
"Un factor p o d e r o s o q u e c a u s a la d i n á m i c a d e p r e s i v a e s la de-
p r e s i ó n s i g n i f i c a t i v a e n u n o d e los p a d r e s , e s p e c i a l m e n t e e n los
primeros años de vida del niño. Los niños que están g r a v e m e n t e
a f e c t a d o s por la d e p r e s i ó n d e s u s p a d r e s , s i e n t e n c u l p a por ha-
c e r d e m a n d a s n o r m a l e s c o m o p e d i r q u e les p r o v e a n d e a l i m e n t o
y c r e e n q u e sus n e c e s i d a d e s dejan a los otros e x h a u s t o s . Entre
más t e m p r a n a sea su d e p e n d e n c i a en alguien que está deprimi-
1 6 9
do, más es su privación e m o c i o n a l . "
Viñeta: Ejemplo de una mujer con neurosis

depresiva
P a c i e n t e G, m u j e r a d u l t a d e b a j o s r e c u r s o s e c o n ó m i c o s . L l e g ó a
t r a t a m i e n t o p o r q u e sentía q u e su vida no tenía sentido, "ya n a d a me
m o t i v a " , t e n í a m i e d o d e m o r i r s e . N o t i e n e t r a b a j o , su hijo e s t á en
la a d o l e s c e n c i a , n o le h a c e el m i s m o c a s o q u e c u a n d o e r a n i ñ o ,
se a c a b a d e d i v o r c i a r d e s u e s p o s o . T i e n e u n a h e r m a n a m a y o r
q u e sintió q u e fue la c o n s e n t i d a de su m a m á . S u s p a p a s se s e p a r a -
ron c u a n d o ella tenía un a ñ o . Lleva una m a l a relación con su m a d r e ,
a quien no v e d e s d e q u e s e c a s ó . V i v e la vida c o m o si ella h u b i e r a
h e c h o algo c o m o para q u e la gente la a b a n d o n e y no la q u i e r a n . G
necesita estar c e r c a de sus objetos; sin e m b a r g o , es ella quien los
167
Idem.
168 McWilliams, N. (1994). Psicoanalytic Diagnosis. Understanding Personality Structure
in the Clinical Process, op. cit, p. 234.
1 6 9
Idem.
a l e j a por t e m o r a c o n t a g i a r l o s d e s u " m a l d a d i n t e r n a " . El r o m p i -

m i e n t o c o n s u p a r e j a la s i t u ó e n la s o l e d a d y la s e n s a c i ó n d e
a b a n d o n o que siempre ha experimentado.
T i e n e m i e d o a la m u e r t e p o r q u e ella h a d e s e a d o t a n t o s u p r o -
pia m u e r t e c o m o la d e s u m a d r e real e i n t r o y e c t a d a y é s t a s e r í a
el c a s t i g o final p a r a ella y a la v e z la p é r d i d a d e la e s p e r a n z a e n
q u e las c o s a s no p u d i e r o n s e r d i f e r e n t e s . El reto a c t u a l q u e G
p r e s e n t a al llegar a t r a t a m i e n t o e s el d e e n c o n t r a r u n a p a r e j a y
p o d e r s e identificar c o n u n a m a d r e " b u e n a " q u e le e n s e ñ e a " a t e n -
d e r b i e n " a los d e m á s . L a s i t u a c i ó n s e le h a ido c o m p l i c a n d o por
la a m b i v a l e n c i a q u e v i v e ; t a m b i é n s e s i e n t e c u l p a b l e por " h a b e r
sido la c a u s a n t e d e q u e su p a p á se h a y a ido". Por esto, le tiene q u e
ir mal en la vida tanto con la pareja c o m o en lo e c o n ó m i c o . La pa-
c i e n t e se vive c o m o si no pudiera tener a c c e s o a m á s en la vida; se
s i e n t e p o b r e e n s u interior.
I n c o n s c i e n t e m e n t e G siente que ella le tuvo q u e haber h e c h o
algo malo a su m a m á para q u e las dejara solas a ella y a su h e r m a -
na, y al s e r ella la hija m e n o r s i e n t e q u e fue la r e s p o n s a b l e d e
haberla "enloquecido". Por esto no se vincula d e m a n e r a p r o f u n d a
c o n s u s o b j e t o s por el t e m o r a ser a b a n d o n a d a y l a s t i m a d a .
Diagnóstico diferencial de depresión

y masoquismo
Para diferenciar la p s i c o d i n a m i a del paciente m a s o q u i s t a del d e p r i -
mido es importante revisar a l g u n a s definiciones del m a s o q u i s m o .
• Sadismo: perversión s e x u a l e n la cual la satisfacción v a liga-

d a al sufrimiento o a la h u m i l l a c i ó n i n f l i g i d o s al o t r o .
• Masoquismo: perversión sexual e n la cual la satisfacción v a
ligada al sufrimiento o a la humillación e x p e r i m e n t a d a por el sujeto.
• Sadomasoquismo: expresión q u e no sólo p o n e de relieve lo
que p u e d e haber d e simétrico y c o m p l e m e n t a r i o en las dos perver-
s i o n e s s á d i c a y m a s o q u i s t a , s i n o q u e , a d e m á s , d e s i g n a un par
antitético f u n d a m e n t a l , tanto en la evolución c o m o en las m a n i f e s t a -
1 7 0
c i o n e s d e la v i d a p u l s i o n a l . "
S e g ú n Fenichel (1945), el sádico lucha con a n g u s t i a c o n t r a la

c a s t r a c i ó n — s i e n t e peligro de su propia e x c i t a c i ó n — y contra t e n -
1 7 0
Laplanche, J . & Pontalis, J. (1971). Diccionario de psicoanálisis, op. cit, pp.
390-393.
d e n c i a s a u t o d e s t r u c t i v a s q u e él m i s m o a l b e r g a . " L o s i m p u l s o s
s á d i c o s no se limitan a u n a z o n a e r ó g e n a e s p e c í f i c a . El m a s o q u i s -
m o e s la vuelta hacia adentro de un s a d i s m o originario. El m a s o -
q u i s m o c o n t r a d i c e a p a r e n t e m e n t e el p r i n c i p i o d e l p l a c e r . P a r e c e
u n a p a r a d o j a q u e un d o l o r t e m i d o p u e d a ser e v i t a d o o n e g a d o
m e d i a n t e un s u f r i m i e n t o real. T i e n e la i d e a q u e el p l a c e r s e x u a l
t i e n e q u e e s t a r u n i d o al d o l o r . S i g u e el m e c a n i s m o d e s a c r i f i c i o ,
se p a g a d e a n t e m a n o . S u a p t i t u d p a r a a l c a n z a r el o r g a s m o se
halla e v i d e n t e m e n t e p e r t u r b a d a por la a n g u s t i a y el s e n t i m i e n t o
d e c u l p a . Si el d o l o r s e h a c e d e m a s i a d o i n t e n s o , el d i s p l a c e r p e s a
m á s q u e la e s t i m u l a c i ó n e r ó g e n a y c e s a el p l a c e r .
" E n el m a s o q u i s m o , el p a p e l del s u p e r y ó e s m á s p r o n u n c i a d o
q u e e n el s a d i s m o ; la i d e a d e s e r m a l t r a t a d o e s t á c o m b i n a d a c o n
1 7 1
la i d e a d e q u e se t r a t a d e un c a s t i g o por m a l a c o n d u c t a . "
"El o d i o h a c i a el sí m i s m o , o r i g i n a d o e n el m á s t e m p r a n o nivel
de diferenciación del yo, v a a c o m p a ñ a d o de la s e n s a c i ó n d e impo-
t e n c i a , se convierte e n el prototipo d e posteriores sentimientos de
inutilidad q u e caracterizan al m a s o q u i s t a moral. Estos s e n t i m i e n t o s
s o n utilizados al servicio del y o para protegerlo del t e m o r d e sentir-
se a b a n d o n a d o , y p a r a o b t e n e r p a r a sí u n a f a n t a s í a d e g r a t i f i c a -
1 7 2
ción de a m o r . "
F r e u d ( 1 9 1 7 ) h a c e h i n c a p i é q u e en el m a s o q u i s m o o c u r r e u n a
i n t e r n a l i z a c i ó n d e un a t a q u e c o n t r a el sí m i s m o q u e t a m b i é n es
c e n t r a l e n su m o d e l o d e m e l a n c o l í a .
El énfasis particular al s a d i s m o internalizado y la v e n g a n z a en
las f o r m u l a c i o n e s anteriores de Freud sobre el m a s o q u i s m o (antes
d e " M á s allá d e l p r i n c i p i o d e l placer", 1 9 2 0 ) f u e c o m e n t a d o por
m u c h o s teóricos clínicos q u e d e s p u é s escribieron sobre el m a s o -
q u i s m o . La siguiente cita d e "Duelo y melancolía" (1917) p a r e c e
a p l i c a r s e igualmente bien a la d e p r e s i ó n q u e al m a s o q u i s m o : Si el
a m o r por el objeto e s un a m o r al que no se p u e d e renunciar, a u n q u e
el objeto en sí s e a a b a n d o n a d o , el yo se refugia en la identificación
narcisista, e n t o n c e s el odio entra en este objeto sustitutivo, a b u s a n -
do d e él, rebajándolo, h a c i é n d o l o sufrir y d e r i v a n d o u n a satisfacción
s á d i c a d e su s u f r i m i e n t o .
1 7 1 a
F e n i c h e l , 0 . ( 1 9 4 5 ) . T e o r i a psicoanalitica de las neurosis ( 1 e d . , pp. 4 0 1 -
413). Mexico: Paidos.
1 7 2
F r i e d m a n , R. ( 1 9 9 1 ) . T h e D e p r e s s e d M a s o c h i s t i c Patient: D i a g n o s t i c and
Management Considerations-A Contemporary Psychoanalytic Perspective. Journal of
the American Academy of Psychoanalysis, 19, (1), 9-30.
d e n c i a s a u t o d e s t r u c t i v a s q u e él m i s m o a l b e r g a . " L o s i m p u l s o s
s á d i c o s no s e limitan a u n a z o n a e r ó g e n a e s p e c í f i c a . El m a s o q u i s -
m o e s la vuelta hacia adentro d e un s a d i s m o originario. El m a s o -
q u i s m o c o n t r a d i c e a p a r e n t e m e n t e el p r i n c i p i o d e l p l a c e r . P a r e c e
u n a p a r a d o j a q u e un d o l o r t e m i d o p u e d a s e r e v i t a d o o n e g a d o
m e d i a n t e un s u f r i m i e n t o real. T i e n e la i d e a q u e el p l a c e r s e x u a l
t i e n e q u e e s t a r u n i d o al d o l o r . S i g u e el m e c a n i s m o d e s a c r i f i c i o ,
s e p a g a d e a n t e m a n o . S u a p t i t u d p a r a a l c a n z a r el o r g a s m o s e
h a l l a e v i d e n t e m e n t e p e r t u r b a d a por la a n g u s t i a y el s e n t i m i e n t o
d e c u l p a . Si el d o l o r se h a c e d e m a s i a d o i n t e n s o , el d i s p l a c e r p e s a
m á s q u e la e s t i m u l a c i ó n e r ó g e n a y c e s a el p l a c e r .
"En el m a s o q u i s m o , el p a p e l d e l s u p e r y ó es m á s p r o n u n c i a d o
q u e e n el s a d i s m o ; la i d e a d e ser m a l t r a t a d o e s t á c o m b i n a d a c o n
1 7 1
la i d e a d e q u e se t r a t a d e un c a s t i g o por m a l a c o n d u c t a . "
"El o d i o h a c i a el sí m i s m o , o r i g i n a d o e n el m á s t e m p r a n o nivel
d e diferenciación del y o , v a a c o m p a ñ a d o de la s e n s a c i ó n d e impo-
t e n c i a , se convierte en el prototipo d e posteriores sentimientos d e
inutilidad q u e caracterizan al m a s o q u i s t a moral. Estos s e n t i m i e n t o s
s o n utilizados al servicio del y o para protegerlo del t e m o r d e sentir-
se a b a n d o n a d o , y p a r a o b t e n e r p a r a sí u n a f a n t a s í a d e g r a t i f i c a -
1 7 2
ción de a m o r . "
F r e u d ( 1 9 1 7 ) h a c e h i n c a p i é q u e e n el m a s o q u i s m o o c u r r e u n a
i n t e r n a l i z a c i ó n d e un a t a q u e c o n t r a el sí m i s m o q u e t a m b i é n e s
c e n t r a l e n su m o d e l o d e m e l a n c o l í a .
El énfasis particular al s a d i s m o internalizado y la v e n g a n z a en
las f o r m u l a c i o n e s anteriores de Freud sobre el m a s o q u i s m o ( a n t e s
d e " M á s allá d e l p r i n c i p i o d e l placer", 1 9 2 0 ) f u e c o m e n t a d o por
m u c h o s teóricos clínicos q u e d e s p u é s escribieron sobre el m a s o -
q u i s m o . La siguiente cita d e "Duelo y melancolía" (1917) p a r e c e
a p l i c a r s e igualmente bien a la d e p r e s i ó n q u e al m a s o q u i s m o : Si el
a m o r por el objeto es un a m o r al q u e no se p u e d e renunciar, a u n q u e
el objeto en sí s e a a b a n d o n a d o , el yo se refugia en la identificación
narcisista, e n t o n c e s el odio entra en este objeto sustitutivo, a b u s a n -
d o d e él, rebajándolo, h a c i é n d o l o sufrir y d e r i v a n d o una satisfacción
sádica de su sufrimiento.
1 7 1 ä
F e n i c h e l , O. (1945).Teoría psicoanalítica de las neurosis ( 1 e d . , pp. 4 0 1 -
4 1 3 ) . México: Paidós.
1 7 2
F r i e d m a n , R. ( 1 9 9 1 ) . T h e D e p r e s s e d M a s o c h i s t i c Patient: D i a g n o s t i c a n d
Management Considerations-A Contemporary Psychoanalytic Perspective. Journal of
the American Academy of Psychoanalysis, 19, (1), 9-30.
"La c o n d u c t a es regida por el principio d e placer. Los m a s o q u i s -

tas p a r e c e n evitar el placer y b u s c a n el dolor. Estos niños están
1 7 3
m a r c a d o s por c a s t i g o s f u e r t e s ( b u s c a n lo c o n o c i d o ) . "
" L o s m a s o q u i s t a s s o n p e r s o n a s q u e a c t ú a n c o m o si f u e r a n
s u s p e o r e s e n e m i g o s . P a r e c e n e v i t a r el p l a c e r y b u s c a r el dolor.
El t é r m i n o m a s o q u i s m o u s a d o por p s i c o a n a l i s t a s n o t i e n e q u e
v e r c o n el a m o r por el d o l o r y el s u f r i m i e n t o . E j e m p l o , la m u j e r
g o l p e a d a q u e p r e f i e r e q u e le p e g u e n a q u e la d e j e n s o l a . T i e n e n
m á s m i e d o al a b a n d o n o q u e al d o l o r o a la m u e r t e . E s a e s su
1 7 4
ganancia secundaria."
Freud explica la p r e m i s a del principio del placer y a que habla de
un p r i n c i p i o d e n i r v a n a . C o m o s e r e s h u m a n o s s o m o s un s i s t e m a
q u e b u s c a m o s m a n t e n e r el e q u i l i b r i o h o m e o s t á t i c o , p e r o n o s e
p u e d e p e r m a n e c e r estático si s o m o s seres vivos. Por ello, e n el
m o m e n t o q u e a p a r e c e algo q u e a m e n a c e el equilibrio de v i d a , el in-
dividuo entra en tensión. T o d a tensión genera displacer, éste
a y u d a a modificar el c a m b i o q u e se dio para satisfacer la n e c e s i d a d ,
y se p o n e n e n m o v i m i e n t o los m e c a n i s m o s p a r a r e s o l v e r lo q u e
requieren; así d e s a p a r e c e la tensión y se g e n e r a placer. El principio
d e placer se activa por m e d i o del p e n s a m i e n t o . La p e r s o n a q u e se
c o m p o r t a de una f o r m a m a s o q u i s t a enfrenta el dolor y el sufrimiento
c o n e s p e r a n z a c o n s c i e n t e e i n c o n s c i e n t e p a r a un bien m e j o r .
S e g ú n el Manual diagnóstico psicodinámico ( 2 0 0 6 ) , las per-
s o n a l i d a d e s m a s o q u i s t a s n o lo s o n n e c e s a r i a m e n t e e n s u c o m -
portamiento sexual.
M c W i l l i a m s (1994) m e n c i o n a que existe un m a s o q u i s m o moral
descrito por Rick (1914). La a u t o e s t i m a está b a s a d a en el sufri-
miento. El t é r m i n o m a s o q u i s t a es u s a d o a l g u n a s v e c e s para referir-
se a actos autodestructivos, c o m o las autolesiones. Existen g r a d o s
de masoquismo.
L a s p e r s o n a s m a s o q u i s t a s u s u a l m e n t e c o n f u n d e n al p s i c o a -
n a l i s t a p o r q u e s u a s p e c t o p u e d e s e r d e p r e s i v o c u a n d o e n reali-
dad son masoquistas. Se muestran más e n t u s i a s m a d a s en decir
la m a g n i t u d d e las i n j u s t i c i a s q u e s u f r e n , q u e e n r e s o l v e r el p r o -
b l e m a . "El m u n d o a f e c t i v o d e l m a s o q u i s t a es m u y p a r e c i d o al d e l
d e p r e s i v o , e n la t r i s t e z a c o n s c i e n t e y e n la c u l p a p r o f u n d a i n -
consciente. Las personas masoquistas p u e d e n sentir enojo con
más facilidad, resentimiento e indignación. Los masoquistas y
1 7 3
MacKinnon, R. & Michels, R. (1981). Psiquiatría clínica aplicada, op. cit., p. 177.
1 7 4
M c W i l l i a m s , N. ( 1 9 9 4 ) . Psicoanalytic Diagnosis. Understanding Personality
Structure in the Clinical Process, op. cit., p. 257.
los d e p r e s i v o s utilizan las m i s m a s d e f e n s a s : introyección, vuelta d e

1 7 5
la a g r e s i ó n c o n t r a sí m i s m o , i d e a l i z a c i ó n . "
C o n las a u t o a g r e s i o n e s , el m a s o q u i s t a tiene control d e hasta
dónde puede lastimarse, eso es menos doloroso que estar espe-
r a n d o el c a s t i g o f a n t a s e a d o q u e s i e n t e q u e n o p u e d e c o n t r o l a r ,
" M e a t a c o p r i m e r o p a r a q u e a s í tú n o t e n g a s q u e a t a c a r m e " .
Etiología del masoquista

E m m a n u e l H a m m e r m e n c i o n a que "una p e r s o n a m a s o q u i s t a e s un
1 7 6
d e p r e s i v o q u e t o d a v í a tiene e s p e r a n z a " . En la historia d e un pa-
ciente masoquista se presentan pérdidas, tuvo padres críticos
q u e le provocaron culpa y t r a u m a s . Sin e m b a r g o , e s c u c h a n d o a t e n -
t a m e n t e s e p u e d e ver c ó m o había p e r s o n a s a su lado c u a n d o el
paciente e s t a b a en serios p r o b l e m a s y, por lo tanto, siente q u e aún
tiene e s p e r a n z a . Los m a s o q u i s t a s asocian la c e r c a n í a c o n el dolor.
El niño a p r e n d e q u e el sufrimiento es el precio de las relaciones.
Entrevista con el paciente deprimido

El primer objetivo del clínico es distinguir los d e s e o s del paciente,
e n t r e los imposibles y los q u e sí p u e d e n ser tratados, rescatando lo
q u e sí e s v i a b l e , d e s d e el p u n t o d e v i s t a t e r a p é u t i c o . El t e r a p e u t a
o b s e r v a , e s c u c h a y c o m p r e n d e . E n el c a s o del p a c i e n t e d e p r i m i -
d o p u e d e llegar c o n la f a n t a s í a d e q u e el a n a l i s t a lo j u z g a r á y le
c o m p r o b a r á q u e si ha h e c h o s u f i c i e n t e m a l d a d c o m o p a r a n o m e -
r e c e r el s e n t i r s e m e j o r . O p u e d e s e r q u e el p a c i e n t e s i e n t a q u e el
t e r a p e u t a t i e n e la s o l u c i ó n a s u s m a l e s y q u e , p o r el h e c h o d e
v e n i r , s e le v a a quitar la t r i s t e z a y la d e s g a n a .
C u a n d o uno, c o m o clínico, está entrevistando a un paciente
d e b e t e n e r c u i d a d o d e n o c a e r e n "insistir e n c u r a r , e d u c a r o
177
interpretar". La c o n d u c t a del p a c i e n t e al inicio d e la e n t r e v i s t a
p u e d e p r o p o r c i o n a r i n d i c i o s s o b r e s u c o n t a c t o c o n la r e a l i d a d .
Es necesario estar p e n d i e n t e s de las resistencias d e s d e el princi-
pio d e las e n t r e v i s t a s .
175
Idem.
1 7 6
M c W i l l i a m s , N. (1994). Psicoanalytic Diagnosis. Understanding Personality
1 7 7
Racker, H. (1966). Estudios sobre tecnica psicoanalitica (pp. 15-40). Mexico:
Paidos.
Lo m á s importante e n u n a entrevista clínica es establecer la re-

lación paciente-analista, ganar la c o n f i a n z a del paciente, m á s q u e
o b t e n e r la h i s t o r i a c l í n i c a , q u e es m u y i m p o r t a n t e , p e r o si y a h a y
u n a b u e n a alianza terapéutica se p o d r á hacer una mejor labor con
el p a c i e n t e . L a a l i a n z a d e t r a b a j o "se f o r m a e n lo e s e n c i a l entre el
178
Y o razonable del paciente y el Y o analizador del t e r a p e u t a " .
" E n la e n t r e v i s t a inicial d e un p a c i e n t e d e p r i m i d o el a n a l i s t a
t i e n e q u e s e r a c t i v o , i n t e r a c t u a r m á s p o r q u e e n g e n e r a l el p a -
c i e n t e d e p r i m i d o t i e n d e a s e r p a s i v o y a no d e c i r la i n f o r m a c i ó n
c o n f a c i l i d a d . D u r a n t e la p r e s e n t a c i ó n inicial e s e v i d e n t e e n los
p a c i e n t e s d e p r i m i d o s la f a l t a d e e n e r g í a e i n i c i a t i v a . D e p e n d i e n -
do del grado de depresión, es c o m ú n que vayan a c o m p a ñ a d o s y
q u e s u s f a m i l i a r e s e s t é n p r e o c u p a d o s por e l l o s . S e p u e d e n o t a r
e n el p a c i e n t e su a c t i t u d p a s i v a p o r q u e e s p e r a q u e el a n a l i s t a
h a b l e p r i m e r o , es l e n t o e n r e s p o n d e r , p u e d e n o h a c e r c o n t a c t o
1 7 9
v i s u a l , m i r a r al p i s o . "
El p a c i e n t e d e p r i m i d o no e s t a b l e c e r e l a c i ó n e m o c i o n a l c o n la
p e r s o n a q u e le e s t á h a c i e n d o la e n t r e v i s t a . P e r c i b e el s i l e n c i o
del a n a l i s t a c o m o d e s i n t e r é s h a c i a é l . A e s t e t i p o d e p a c i e n t e s no
les i m p o r t a n los d e m á s , e s t á n c e n t r a d o s e n q u e los e s c u c h e n a
ellos. H a y q u e t o m a r e n c u e n t a el l e n g u a j e n o v e r b a l , q u e por lo
g e n e r a l e n el d e p r i m i d o e s a p á t i c o , p e r m a n e c i e n d o a l e r t a a los
a f e c t o s q u e a c o m p a ñ a n al d i s c u r s o .
Durante la entrevista se explora p o c o a p o c o su historia. Es
1 8 0
válido c l a r i f i c a r y c o n f r o n t a r e n la p r i m e r a s e s i ó n p a r a q u e el
paciente se sienta c o m p r e n d i d o ; por ejemplo, decirle "estás triste
porque sientes que para ti, después de tantas desilusiones, ya
no hay esperanza".
C o m o especialistas de la salud es-importante buscar el motivo
d e consulta latente, y a q u e s i e m p r e hay un motivo d e consulta m a -
nifiesto y uno latente. ¿Por qué vino en realidad? El factor precipitante
nos dice m u c h o de la p s i c o d i n a m i a del paciente. Un e j e m p l o es un
hombre que cumple 50 años y se da cuenta de que está entrando
e n la e t a p a m e d i a d e s u v i d a y no h a c u m p l i d o s u s m e t a s .
1 7 8
Greenson, R. (1976). Técnica y práctica del psicoanálisis (p. 197). México: Si-
glo X X I .
1 7 9
M a c K i n n o n , R. & Michels, R. (1981). Psiquiatría clínica aplicada, op. cit., pp.
183-186.
1 8 0
Clarificación: se refiere a la exploración, con el paciente, de todos los e l e m e n -
tos de la información que él ha proporcionado, que son vagos, poco claros, incompletos,
Kernberg, O. (1984). Trastornos graves de la personalidad (p. 7). México: El Manual
Moderno.
El o b j e t i v o d e l p s i c o a n á l i s i s e s r a s t r e a r el hilo d e la d e p r e s i ó n
e n su historia infantil c o n el fin d e q u e el paciente t o m e c o n c i e n c i a
de q u e p u e d e hacer algo por su vida, y v a y a e l a b o r a n d o las situa-
c i o n e s d e p r e s i v a s j u n t o c o n el t e r a p e u t a , s a b i e n d o q u e la diferencia
e s q u e a h o r a p u e d e n revivirlo e n u n c o n t e x t o s e g u r o .
H a y p a c i e n t e s q u e llegan a c o n s u l t a d e p r i m i d o s y no s o n c o n s -
c i e n t e s d e ello. Lo q u e p e r c i b e n es a p a t í a y f a l t a d e e n e r g í a p a r a
r e a l i z a r s u s a c t i v i d a d e s y p a r a r e l a c i o n a r s e . Es n e c e s a r i o deter-
m i n a r q u é t i p o d e p a c i e n t e e s , si e s m a n i a c o , b i p o l a r , d e p r e s i v o ,
p o r q u e la m a n e r a d e i n t e r v e n i r s e r á d i f e r e n t e p a r a e f e c t o s del
psicoanalista.
El paciente depresivo no s i e m p r e llora en la entrevista. Lo hace
si la depresión es m o d e r a d a ; si la depresión lo r e b a s a no tiene ener-
gía ni p a r a llorar. E n c u a n t o a s u s s í n t o m a s f í s i c o s , e s c o m ú n
q u e s e e n c u e n t r e p r e o c u p a d o por e l l o s .
La entrevista clínica e s d e s u m a importancia para establecer la
diferencia e n cuanto a si el paciente tiene una p s i c o d i n a m i a depresi-
v a o si viene a consulta por algún e v e n t o que le s u c e d i ó q u e hizo
que se sintiera deprimido.
S e p u e d e n utilizar las s i g u i e n t e s p r e g u n t a s c l a v e :
• ¿Se aburre con facilidad?

• P r e g u n t a r por el p a t r ó n d e s u e ñ o , d e a l i m e n t a c i ó n .
• E x p l o r a r las r e l a c i o n e s i n t e r p e r s o n a l e s p a r a v e r si t i e n e
amigos o redes de apoyo.
H u g o Bleichmar, en su "Guía para la entrevista clínica psicodiná-

mica d e los e s t a d o s depresivos", sugiere las siguientes p r e g u n t a s :
• ¿ E x p e r i m e n t ó a l g ú n tipo de p é r d i d a (real o i m a g i n a r i a ) ? Por

e j e m p l o , la m u e r t e o s e p a r a c i ó n d e un s e r q u e r i d o , p e l e a o pleito
muy fuerte con su pareja o familia, una e n f e r m e d a d física suya o
d e un familiar, c a m b i o de ciudad o de lugar de residencia, pérdida de
e m p l e o d e u s t e d o d e su p a r e j a , e t c é t e r a .
• ¿Hace cuánto tiempo ocurrió eso?
• ¿Qué sentimientos, fantasías, emociones, pensamientos
s u r g i e r o n en u s t e d f r e n t e a e s a s i t u a c i ó n ?
• ¿ Q u é ha h e c h o para enfrentar esta situación? ¿ Q u é ha inten-
t a d o hacer, c ó m o lo h a m a n e j a d o ? ¿ H a b u s c a d o a p o y o , a y u d a de
alguien en particular?
• ¿ En q u é m o m e n t o se dio c u e n t a d e q u e t o d o e s t a b a perdido,
o c u á n d o t o m ó c o n c i e n c i a d e q u e la pérdida era irreparable, o q u e
n o h a b í a m a n e r a d e r e g r e s a r el t i e m p o o dar m a r c h a a t r á s ?
Valoración de tendencia al suicidio en la

entrevista con el paciente deprimido
Es necesario investigar para diferenciar si en realidad hay peligro
d e suicidio. Este último se relaciona c o n el impulso d e matar a a l -
g u i e n . El significado de morir varía de u n a p e r s o n a a otra, por lo q u e
h a y q u e e x p l o r a r l o . Las p e r s o n a s a c t ú a n m á s si s o n p r o p e n s a s
a la c o n d u c t a i m p u l s i v a .
L o s mitos del suicidio, según Gilliand y J a m e s (1996) son:
• H a b l a r d e l s u i c i d i o h a c e q u e la p e r s o n a lo c o m e t a .
• El s u i c i d i o e s un a c t o i r r a c i o n a l .
• Las personas que se suicidan están "locas".
• Se trata de una tendencia heredada.
• U n a v e z q u e u n a p e r s o n a i n t e n t a s u i c i d a r s e , s i e m p r e lo v a
a i n t e n t a r h a s t a lograr morir.
• C u a n d o una persona intentó suicidarse y fue rescatada, a
partir d e e s e m o m e n t o p a s ó el p e l i g r o .
• Un suicida q u e e m p i e z a a mostrar g e n e r o s i d a d y regala sus
pertenencias está mostrando mejoría.
• Los niños no se suicida
E s d e vital i m p o r t a n c i a a v e r i g u a r la l e t a l i d a d d e l p a c i e n t e , n o
d u d a n d o e n p r e g u n t a r si s e q u i e r e s u i c i d a r , c ó m o lo h a r í a , c u a n -
d o y d ó n d e , si s e lo h a d i c h o a a l g u i e n , a s í c o m o p o r q u é no lo h a
h e c h o , q u é lo d e t i e n e .
L o s factores de riesgo, según Gilliand y J a m e s (1996) son:
• Q u e el paciente t e n g a un a n t e c e d e n t e de riesgo en su familia.

• Q u e el p a c i e n t e t e n g a i n t e n t o s p r e v i o s d e s u i c i d i o .
• Q u e t e n g a e l a b o r a d o un p l a n e s p e c í f i c o .
• Q u e h a y a e x p e r i m e n t a d o una pérdida mayor, c o m o divorcio
o la m u e r t e d e a l g u i e n a m a d o .
• Q u e e s t é p r e o c u p a d o por el a n i v e r s a r i o d e u n a p é r d i d a
traumática.
• Q u e tenga antecedentes de c o n s u m o de alcohol y drogas.
• Q u e t e n g a un t r a u m a r e c i e n t e o un t r a u m a t i s m o .
• Q u e v i v a s o l o o a i s l a d o d e los d e m á s .
• Q u e haya sido hospitalizado recientemente por una depresión.
• Q u e esté a r r e g l a n d o s u s relaciones ¡nterpersonales, porque
puede suceder que pida perdón para poder morir en paz.
• C a m b i o s d e estado d e á n i m o c o m o apatía, irritabilidad, páni-

co, a n s i e d a d , t r a s t o r n o s e n el s u e ñ o , e n los h á b i t o s a l i m e n t i c i o s ,
problemas de trabajo.
• Q u e el paciente experimente una sensación de desesperanza.
• Q u e esté p r e o c u p a d o por episodios previos d e a b u s o físico,
sexual y emocional.
Para el encuadre con un paciente

potencialmente suicida
En m u c h o s c a s o s , e s n e c e s a r i o e s t a b l e c e r un c o n t r a t o d e q u e el
paciente p e r m a n e z c a vivo. En c a s o q u e se detecte un probable sui-
c i d i o , la c o n f i d e n c i a l i d a d s e r o m p e c u a n d o e x i s t e r i e s g o d e m a n -
t e n e r la s e g u r i d a d d e l p a c i e n t e .
H a y n e c e s i d a d d e una indagación activa p o r q u e el paciente de-
presivo por lo general intenta ocultar al m é d i c o su a g r e s i ó n . Le falta
e n e r g í a p a r a el p r o c e s o d e a u t o d e s c u b r i m i e n t o . S i e n t e v e r g ü e n -
z a d e lo q u e c o n s i d e r a s e r u n a d e b i l i d a d ; por e j e m p l o , " p o r q u e
estoy enferma me dejaron".
Durante la entrevista e s necesario evaluar el nivel de a n g u s t i a
d e l p a c i e n t e p o r q u e é s t e n o s o r i e n t a r á e n c u a n t o al g r a d o d e d i -
1 8 1
r e c t i v o s q u e v a m o s a ser, e s c o m o u n a b r ú j u l a .
En la e n t r e v i s t a , el p a c i e n t e m a n i a c o h a b l a m u c h o . El p s i c o a -
nalista p o d r á utilizar s e ñ a l a m i e n t o s c o m o " p a r e c e q u e se e n c u e n -
t r a m u y c o n t e n t o hoy". L a c o n d u c t a m a n i a c a es c o m p l e j a , e s t á
1 8 1
No existe la angustia inconsciente, así como no existe el dolor inconsciente.
La angustia que no se experimenta, no existe. Angustia es sinónimo de miedo. Freud
reconoció que cabe tener miedo a peligros tanto internos como externos. Distinguió tres
tipos de angustia: real u objetiva, neurótica y moral. (Miedo al m u n d o externo, miedo al
ello, miedo al superyó). Los tres tipos son d e s a g r a d a b l e s , difieren respecto de sus
fuentes. En la angustia real, el origen del peligro está en el mundo externo (p. ej., miedo a un
hombre con una pistola). En la angustia neurótica, la amenaza consiste en una elección
objetal instintiva del ello (tener miedo de ser d o m i n a d a por un impulso incontrolable de
cometer un acto que será perjudicial). En la angustia moral, la fuente de la amenaza es la
conciencia del sistema superyoico (temer que la conciencia lo castigue por hacer o
pensar algo contrario al ideal del yo). La persona que la experimenta puede no darse
cuenta de su fuente real, puede creer que tiene un tipo, cuando en realidad tiene otro.
Un estado de angustia puede tener más de una fuente, y también pueden mezclarse
las tres. La función de la angustia es actuar como una señal de peligro para el yo, para que
cuando la señal aparezca el yo pueda tomar medidas preventivas. Si no se puede evitar el
peligro, la angustia se acumula y abruma a la persona; cuando esto ocurre la persona sufre
un colapso nervioso. Freud, S. (1925). Inhibición, síntoma y angustia, Obras Comple-
tas, (vol. XX, pp. 71-146). Buenos Aires: Amorrortu.
s o b r e d e t e r m i n a d a . Es u n a d e f e n s a c o n t r a el e n t r e v i s t a n t e . E s -
t a s e n t r e v i s t a s s o n b r e v e s . D e s p u é s q u e c o n o c e n al m é d i c o s u
actitud cambia.
Transferencia en el paciente depresivo

L o q u e i m p o r t a e n el a n á l i s i s n o es el a n a l i s t a , s i n o las p e r c e p c i o -
nes del paciente referentes a él, la i m a g e n q u e el paciente tiene del
analista. "Los pacientes depresivos son fáciles de querer, se
encariñan fácil al t e r a p e u t a . Les gusta tener el rol del buen paciente.
T i e n d e n a i d e a l i z a r al p s i c o a n a l i s t a p e r o le p r o y e c t a n s u s críti-
c a s i n t e r n a s , e s decir, s i e n t e n q u e los j u z g a d e la m i s m a m a n e r a
1 8 2
d e la q u e ellos s e j u z g a n . " "Desarrollan una relación de adhe-
s i ó n y d e p e n d e n c i a c o n el m é d i c o c o n la e s p e r a n z a q u e lo a y u d e
m á g i c a m e n t e . Presentan una mezcla de d e p e n d e n c i a y enojo
h a c i a el c l í n i c o . No solicita a y u d a e x p l í c i t a m e n t e y s e e n o j a c u a n -
d o siente q u e éste no lee su m e n t e y le d a la solución. T i e n e la idea
q u e el e s p e c i a l i s t a p u e d e a y u d a r l o p e r o por a l g u n a r a z ó n d e c i d i ó
1 8 3
no h a c e r l o . "
Un t e m a importante con los pacientes d e p r i m i d o s son las v a c a -
ciones del t e r a p e u t a , y a q u e estas p e r s o n a s p u e d e n a m e n a z a r l o
con s u i c i d a r s e por s e n t i r q u e los a b a n d o n a n . Al p a c i e n t e g r a v e -
m e n t e d e p r i m i d o c o n v i e n e d e j a r l e un d a t o en c a s o d e u r g e n c i a .
Contratransferencia
La contratransferencia con estos pacientes oscila entre sentir afec-
to por el p a c i e n t e a s e n t i r f a n t a s í a s o m n i p o t e n t e s d e r e s c a t e .
" P u e d e n p r o v o c a r d e p r e s i ó n e m p á t i c a e n el a n a l i s t a , un d e -
s e o d e s e r o m n i p o t e n t e . Si el a n a l i s t a s e s i e n t a c u l p a b l e , t i e n e
probabilidades de enojarse.
" L a s m a n i f e s t a c i o n e s d e c o n t r a t r a n s f e r e n c i a s e d a n e n for-
m a d e : a b u r r i m i e n t o , i m p a c i e n c i a . R e s u l t a fácil e x p l o t a r l o s . C o n
estos pacientes hay q u e t o m a r en c u e n t a q u e alejan de sí aquella
m i s m a c o s a q u e d e s e a n . D e s e a n ser a t e n d i d o s , pero un a s p e c t o
central d e su patología consiste en q u e alejan d e sí aquella c o s a
1 8 2
M c W i l l i a m s , N. ( 1 9 9 4 ) . Psicoanalytic Diagnosis. Understanding Personality
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206-209.
q u e d e s e a n . Si el psicoanalista reconoce el carácter d e este patrón

1 8 4
le s e r á m á s fácil n o r e a c c i o n a r en e x c e s o a s u s d e m a n d a s . "
Principios de tratamiento
S e g ú n M a c K i n n o n (1991), el tratamiento se b a s a en dos principios
fundamentales de soporte:
1) Psicoterapia: el objetivo básico es aliviar el dolor y los sufri-

mientos, mejorar el f u n c i o n a m i e n t o defensivo del paciente, protec-
ción del paciente frente a sí m i s m o , prevención del suicidio, reducir
el s e n t i m i e n t o d e c u l p a b i l i d a d .
2) Terapéutica orgánica: m e d i c i n a s , significado inconsciente
para el paciente, efecto p l a c e b o de la m e d i c a c i ó n .
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15
E l paciente obsesivo
Ana Lorena Arnáiz
E
s f r e c u e n t e e n t r e los c l í n i c o s h a c e r u s o , c o n c i e r t a l i g e r e
z a , d e l t é r m i n o " e n f e r m o o b s e s i v o " p a r a referirse a e n t i d a
des distintas, que, c o m o v e r e m o s más adelante, no están
t a n r e l a c i o n a d a s e n t r e sí c o m o i n i c i a l m e n t e p u d o p r e t e n d e r s e .
Las o b s e s i o n e s y c o m p u l s i o n e s son los s í n t o m a s o b s e s i v o s por
a n t o n o m a s i a , a los que pueden añadirse los síntomas indicadores de
rasgos o b s e s i v o s d e p e r s o n a l i d a d , q u e , en su g r a d o e x t r e m o , c o n -
figuran la e s e n c i a del trastorno a n a n c á s t i c o de la p e r s o n a l i d a d .
Los s í n t o m a s o f e n ó m e n o s o b s e s i v o s s o n s u m a m e n t e f r e c u e n -
tes e n t r e la p o b l a c i ó n g e n e r a l . Por s u p u e s t o , no t o d o s e s t o s s u -
j e t o s p r e s e n t a n t r a s t o r n o o b s e s i v o ; los s í n t o m a s d e t e c t a d o s p u e -
d e n a t r i b u i r s e a un d e s a j u s t e t r a n s i t o r i o d e la n o r m a l i d a d , o a u n a
expresión peculiar d e la reactividad ante una posible situación d e
estrés, o bien p u e d e n formar parte de otro trastorno. Si a t e n d e m o s a
la intensidad y a la persistencia d e los s í n t o m a s , así c o m o al sufri-
m i e n t o originado por ellos, la mitad de los sujetos afectados por p e n -
s a m i e n t o s o b s e s i v o s lo c o n s i d e r a n c o m o "leve". Otro tanto p u e d e
decirse c o n respecto a las c o m p u l s i o n e s , q u e s o n c o n s i d e r a d a s ,
a s i m i s m o , c o m o "leves" por la mitad de los sujetos a f e c t a d o s . El
t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o e s a l t a m e n t e p r o b a b l e s ó l o e n los
casos de intensidad y sufrimiento "intenso" y "extremo".
A l g u n a s p r e g u n t a s relacionadas para obtener información en el
caso de un trastorno obsesivo-compulsivo:
• P e n s a m i e n t o s , p a l a b r a s o i d e a s n o d e s e a d a s q u e no s e
van de su mente.
• T e n e r q u e repetir las m i s m a s a c c i o n e s , c o m o t o c a r , lavar,
contar, etcétera.
• T e n e r q u e c o m p r o b a r u n a y o t r a v e z t o d o lo q u e s e h a c e .
• P r e o c u p a c i ó n a c e r c a del d e s a s e o , el d e s c u i d o o la d e s o r g a -
nización.
219
• T e n e r q u e h a c e r las c o s a s m u y d e s p a c i o p a r a e s t a r s e g u -
ro d e q u e las h a c e b i e n .
• E n c o n t r a r difícil el t o m a r d e c i s i o n e s .
S i g u i e n d o los criterios d e la d é c i m a revisión d e la Clasificación

I n t e r n a c i o n a l d e E n f e r m e d a d e s d e la O r g a n i z a c i ó n M u n d i a l d e la
1 8 5
Salud, el d i a g n ó s t i c o d e n e u r o s i s o t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m -
p u l s i v o s e e s t a b l e c e c o n b a s e e n la p r e s e n c i a d e ¡deas o b s e s i -
v a s y actos c o m p u l s i v o s , i n d e p e n d i e n t e s o c o m b i n a d o s , s i e m p r e y
c u a n d o : a) e s t o s s í n t o m a s g e n e r e n i n t e n s a a n g u s t i a o l i m i t a c i ó n
importante del funcionamiento habitual, y b) e s t é n activos casi diaria-
m e n t e durante por lo m e n o s d o s s e m a n a s s e g u i d a s . S e c a l c u l a q u e
e n 6 9 % d e los e n f e r m o s c o e x i s t e n o b s e s i o n e s y c o m p u l s i o n e s ,
mientras que 2 5 % presenta únicamente obsesiones y sólo 6 %
c o m p u l s i o n e s sin o b s e s i o n e s . La C I E - 1 0 establece t a m b i é n los si-
g u i e n t e s criterios para q u e ideas intrusivas o actos c o m p u l s i v o s
sean d e f i n i d o s c o m o o b s e s i o n e s o c o m p u l s i o n e s :
1. Ser reconocidos c o m o p e n s a m i e n t o s o actos personales

propios.
2. S e r o b j e t o d e r e s i s t e n c i a por p a r t e del s u j e t o , por lo m e n o s
parcialmente.
3. N o ser p l a c e n t e r o s e n sí m i s m o s , a p a r t e d e l alivio d e la
t e n s i ó n o d e la a n s i e d a d .
4. Ser reiterados, repetitivos y molestos.
R e c i e n t e s i n v e s t i g a c i o n e s e s t a d o u n i d e n s e s p a r e c e n indicar
q u e el t r a s t o r n o
o b s e s i v o - c o m p u l s i v o es m á s frecuente de lo q u e se p e n s a b a .
1 8 6
Karno, citado por C h a n n o n , tras entrevistar a casi veinte mil a d u l -
t o s e n c i n c o s e c t o r e s d e l p r o g r a m a e p i d e m i o l ó g i c o d e l Instituto
N a c i o n a l d e S a l u d M e n t a l ( N I M H ) d e E U A , e s t i m ó la p r e v a l e n c i a
e n t r e 1.2 y 2 . 5 % , cifra m u y superior a las habítualmente a c e p t a d a s .
E s t o s s í n d r o m e s tienen un importante factor d e ocultación y permi-
ten una a d a p t a c i ó n social bastante b u e n a , por lo m e n o s c u a n d o los
síntomas son de intensidad baja o m o d e r a d a , es a primera vista
creíble q u e la prevalencia real sea superior a las e s t i m a c i o n e s ba-
s a d a s e n la e x p e r i e n c i a c l í n i c a y q u e g r a n p a r t e de los s u j e t o s
1 8 5
CIE-10 (1994). Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor.
8 6
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1 4 : El p a c i e n t e o b s e s i v o 221
a f e c t a d o s p e r m a n e z c a sin d i a g n o s t i c a r y sin tratar. Por o t r a par-

te, la e s c a s a p r e c i s i ó n p s i c o p a t o l ó g i c a lleva a incluir e n t r e las
o b s e s i o n e s tanto ideas s o b r e v a l o r a d a s c o m o p r e o c u p a c i o n e s hipo-
c o n d r i a c a s e ideas i n d e s e a d a s en g e n e r a l ; esto permite s o s p e c h a r
que sus cifras sean algo e x a g e r a d a s , a pesar de haber sido con-
1 8 7
f i r m a d a s r e c i e n t e m e n t e por R a s m u s s e n . En E s p a ñ a , V á z q u e z -
1 8 8
Barquero e s t a b l e c e la p r e v a l e n c i a p o n d e r a d a d e n e u r o s i s
o b s e s i v a e n un 0 . 0 9 % e n s u e s t u d i o d e s a l u d m e n t a l c o m u n i t a r i a
1 8 9
en Cantabria, mientras q u e V i l l a v e r d e e n c u e n t r a 0 . 1 5 % de
trastornos o b s e s i v o s en la población general d e Tenerife, en C a n a -
rias. A m b o s autores describen una prevalencia ligeramente s u p e -
rior e n m u j e r e s q u e entre los h o m b r e s , datos q u e c o n c u e r d a n c o n
los í n d i c e s d e s i n t o m a t o l o g í a o b s e s i v a h a l l a d o s por G o n z á l e z d e
R i v e r a y c o l a b o r a d o r e s . (1990) en la población general. Los tres
autores coinciden t a m b i é n en u n a m a y o r p r e v a l e n c i a d e t r a s t o r n o s
o b s e s i v o s e n t r e s e p a r a d o s y s o l t e r o s , a s í c o m o e n la a u s e n c i a
de relación entre la e d a d y la f r e c u e n c i a e intensidad de s í n t o m a s
o b s e s i v o s . El y a c i t a d o e s t u d i o d e K a r n o ( 1 9 8 8 ) e n c u e n t r a t a m -
bién u n a mayor prevalencia entre s e p a r a d o s y divorciados, así c o m o
una d e f i n i t i v a c o r r e l a c i ó n d e la s i t u a c i ó n l a b o r a l , s i e n d o m a y o r el
trastorno o b s e s i v o entre los d e s e m p l e a d o s , dato q u e no p a r e c e tan
claro e n los estudios e s p a ñ o l e s . En EUA, la p r e v a l e n c i a es m a y o r
en sujetos a n g l o s a j o n e s q u e e n la población negra y en la hispana,
lo c u a l p u e d e i n d i c a r u n a f u e r t e r e l a c i ó n d e la e n f e r m e d a d c o n
a s p e c t o s e d u c a t i v o s y/o culturales, sobre t o d o t o m a n d o e n c u e n t a
q u e los otros factores de riesgo (separación-divorcio y d e s e m p l e o )
son m u c h o m á s f r e c u e n t e s entre la población negra e h i s p a n a q u e
entre la a n g l o s a j o n a .
En c u a n t o a la evolución natural del trastorno o b s e s i v o , t a m b i é n
hay c i e r t a s d i f e r e n c i a s e n t r e los d i v e r s o s a u t o r e s a m e r i c a n o s y
europeos; Rasmussen y colaboradores (1984) estiman que 8 4 %
sigue un curso crónico, Baer y c o l a b o r a d o r e s s e ñ a l a n q u e en 4 0 %
1 8 7
R a s m u s s e n , S A. & Tsuang (1984). The epidemiology of obsessive compulsive
disorder, J. Clin Psychiatr, 45, 4 5 0 - 4 5 7 .
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en Salud Mental (pp. 187-200). Barcelona: Masson-Salvat.
de los e n f e r m o s los s í n t o m a s remiten sin tratamiento, o por lo m e -

nos, a l c a n z a n una notable mejoría. S e g ú n trabajos e s t a d o u n i d e n -
ses, siempre la e d a d media de comienzo se establece en 22.7 años, y
la d u r a c i ó n m e d i a d e la e n f e r m e d a d en 11.8 a ñ o s (Karno et al.).
La i n c l u s i ó n del t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o e n t r e los
s í n d r o m e s de a n s i e d a d ha sido un t e m a debatido d e s d e h a c e t i e m -
1 9 0
po. A u t i n , aplicando una entrevista clínica estructurada para
el d i a g n ó s t i c o d e t r a s t o r n o s D S M - l l l a p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o
o b s e s i v o franco, e n c o n t r ó q u e 3 9 % t e n í a a n t e c e d e n t e s d e a t a q u e s
d e pánico, a u n q u e sólo 1 4 % c u m p l í a los criterios suficientes para el
diagnóstico de trastorno d e pánico. A d e m á s , 1 4 % d e los o b s e s i v o s
p o d í a n ser d i a g n o s t i c a d o s de fobia social y 1 9 % de fobia simple, lo
cual p a r e c e indicar un grado importante de c o m o r b i l i d a d dentro del
1 9 1
espectro ansioso. A partir del D S M - I V el trastorno o b s e s i v o e s t á
c l a s i f i c a d o d e n t r o del a p a r t a d o d e t r a s t o r n o s d e a n s i e d a d .
1 9 2
Por o t r a p a r t e , E n r i g h t ha puesto en evidencia diferencias
i m p o r t a n t e s entre los pacientes con trastorno o b s e s i v o - c o m p u l s i v o
y el resto de los pacientes a n s i o s o s . A p l i c a n d o cuestionarios para
la d e t e r m i n a c i ó n d e r a s g o s d e e s q u i z o t i p i a e i n v e s t i g a n d o los
mecanismos de atención selectiva mediante una tarea de pro-
c e s a m i e n t o de información, este autor d e m o s t r ó q u e los o b s e s i v o s
se p a r e c e n m á s a los e s q u i z o t í p i c o s q u e a los a n s i o s o s , lo q u e
h a c e p e n s a r q u e e s t á n m á s p r ó x i m o s al e s p e c t r o e s q u i z o f r é n i c o
q u e al n e u r ó t i c o .
Dentro de las p a u t a s n o r m a l e s de interpretación de la realidad,
c o n d u c t a y estilo de vida, la o b s e s i ó n se caracteriza por t e n d e n c i a
a la m e t i c u l o s i d a d , al o r d e n y a la l i m p i e z a , v a l o r a c i ó n d e la a c t i -
v i d a d i n t e l e c t u a l s o b r e la f í s i c a y la e m o c i o n a l , p r e f e r e n c i a por la
laboriosidad s o b r e el ocio, y limitación d e la expresividad e m o c i o -
1 9 3
nal. G o n z á l e z d e R i v e r a define la c o n d u c t a h u m a n a normal c o m o
"la e x p r e s i ó n o b s e r v a b l e d e p r o c e s o s m e n t a l e s , d o t a d a d e signifi-
1 9 0
Autin, L.S., Lydiard, R.B., Fossey, M.D., Zealberg, J.J., Laraia, M.T. & Ballenger,
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Tenerife. Psiquis, 11, 1-9.
c a d o y propósito, accesible a la c o n c i e n c i a y al control voluntario, y

al servicio de la ó p t i m a a d a p t a c i ó n y desarrollo del individuo". El
estilo o b s e s i v o , m a n t e n i d o dentro d e ciertos límites y ejercido c o n
flexibilidad, es compatible con una b u e n a salud mental.
D e h e c h o , a l g u n a s c u l t u r a s v a l o r a n m u c h o e s t e t i p o d e per-
s o n a l i d a d , l l e g a n d o a instituir r e g l a m e n t o s y p a u t a s e d u c a t i v a s
f a v o r e c e d o r a s d e su desarrollo. Sin e m b a r g o , en o c a s i o n e s , la c o n -
ducta o b s e s i v a e m p i e z a a manifestar carencias de significado y d e
p r o p ó s i t o , o b i e n d e j a d e s e r f l e x i b l e , c o n t r o l a b l e y s o m e t i d a a los
m e j o r e s intereses del individuo, por lo q u e pierde b u e n a parte d e su
eficacia adaptativa.
En s u g r a d o m á s l e v e , e s t e f e n ó m e n o se d e n o m i n a a c e n t u a -
c i ó n d e r a s g o s d e la p e r s o n a l i d a d , e i m p l i c a u n a l i g e r a d i s f u n c i ó n
s o c i a l , q u e por lo g e n e r a l el s u j e t o l o g r a lidiar c o n c e n t r a n d o s u s
a c t i v i d a d e s e n a q u e l l a s á r e a s m á s a f i n e s a s u p e r s o n a l i d a d . En
consecuencia, un paciente así elegirá trabajar c o m o contador
e n v e z d e c o m o publirrelacionista, t e n d e r á a limitar su vida social a
los e n c u e n t r o s profesionales, y p r o b a b l e m e n t e preferirá vivir e n un
m o d e r n o edificio u r b a n o a n t e s q u e e n u n a c a s a a n t i g u a n e c e s i t a -
da de arreglos.
C o m o excepción importante de estas características adap-
t a t i v a s , e s i n t e r e s a n t e m e n c i o n a r q u e los o b s e s i v o s t i e n d e n a
establecer (o intentar establecer) relaciones de pareja c o n el extre-
m o o p u e s t o del eje caracterológico, es decir, c o n las personalida-
des histéricas. Por lo general, c u a n d o el clínico considera pertinente
e s t a b l e c e r el diagnóstico d e personalidad o b s e s i v a se refiere a es-
te g r a d o de a c e n t u a c i ó n d e rasgos, m á s q u e al e m p l e o f l e x i b l e ,
adaptativo y beneficioso de pautas anancásticas apropiadas.
U n a o b s e s i ó n es una idea, p e n s a m i e n t o , impulso o i m a g e n , q u e ,
c o n p o c o o n i n g u n a c o n e x i ó n c o n el resto del c o n t e n i d o m e n t a l , se
i m p o n e c o n insistencia y en contra d e la v o l u n t a d del sujeto. C a -
r a c t e r í s t i c a m e n t e , las o b s e s i o n e s e s t á n e n c o n t r a d i c c i ó n c o n el
c o n j u n t o general dé opiniones, valores y actitudes del individuo q u e
las p a d e c e , c a u s a n d o , por lo t a n t o , u n a i n t e n s a a n g u s t i a .
En su a s p e c t o f o r m a l , las o b s e s i o n e s p u e d e n presentarse c o m o
f o r m u l a c i o n e s v e r b a l e s de u n a idea, o c o m o e m o c i o n e s e i m p u l s o s
sin c o n t e n i d o c o g n i t i v o p r o p i a m e n t e d i c h o .
Las o b s e s i o n e s o b s e r v a d a s c o n m a y o r f r e c u e n c i a en la a c t u a -
lidad son las relativas a violencia, c o n t a m i n a c i ó n o d u d a , c o n un
d e s c e n s o notable e n los últimos a ñ o s d e o b s e s i o n e s de c o n t e n i d o
sexual y religioso.
A c a u s a d e la a n g u s t i a q u e p r o d u c e n , las o b s e s i o n e s g e n e r a n
c o n f r e c u e n c i a c o n d u c t a s d e evitación, p u d i e n d o hablarse en e s t o s
c a s o s d e fobias o b s e s i v a s . De h e c h o , c u a n d o en u n a fobia progre-
s a el grado de inmaterialidad del estímulo, puede llegarse a las fobias
o b s e s i v a s (u o b s e s i o n e s fóbicas) e n las que el t e m o r es e n g e n d r a -
d o por u n p e n s a m i e n t o o i m a g e n q u e s e p r e s e n t a d e m a n e r a
r e p e t i t i v a e i n v o l u n t a r i a . E x i s t e c o n s i d e r a b l e d i s c u s i ó n s o b r e la
relación entre fobias y o b s e s i o n e s , y a u n q u e la m a y o r í a de las auto-
ridades c o n s i d e r a n hoy día q u e se trata d e entidades diferentes, no
c a b e d u d a de q u e existen puntos importantes d e c o n e x i ó n . D e s d e
el p u n t o d e v i s t a q u e a h o r a n o s o c u p a , la a n s i e d a d o c a s i o n a d a
por el p e n s a m i e n t o i n v o l u n t a r i o e s a m e n u d o c o m p r e n s i b l e por la
n a t u r a l e z a de dicho p e n s a m i e n t o . Tirarse por un precipicio, a c u c h i -
llar a alguien, proferir blasfemias en m e d i o de una iglesia... son a l g u -
n a s d e las f o b i a s o b s e s i v a s m á s f r e c u e n t e s , y p a r e c e j u s t i f i c a d o
q u e el infortunado que las p a d e c e t e m a el peligroso potencial d e sus
i d e a s . S e g ú n la m a y o r í a d e los p a c i e n t e s q u e p r e s e n t a n e s t e
f e n ó m e n o , la a n g u s t i a v i e n e d a d a por el t e m o r a p e r d e r el c o n t r o l
y realizar los terribles actos q u e su p e n s a m i e n t o o b s e s i v o plantea.
En c u a n t o a la e v i t a c i ó n , el s e g u n d o c o m p o n e n t e d e la f o b i a , s o n
posibles dos pautas generales:
1) L a evitación física, h u y e n d o de los lugares en q u e la o b s e -

sión p u e d e presentarse o e n los q u e la a c c i ó n q u e s u s c i t a p u e d e
ser nefasta, c o m o , por ejemplo, lugares e l e v a d o s , asistir a servicios
religiosos, etcétera, o su a n á l o g o , la eliminación d e t o d o s los obje-
t o s relacionados c o n los actos planteados por la o b s e s i ó n , c o m o
dejar d e pasar por un cierto lugar o d e relacionarse c o n cierta per-
s o n a . La proximidad de estas manifestaciones c o n la fobia típica
p a r e c e b a s t a n t e c l a r a , l l e g a n d o a s e r i n d i f e r e n c i a b l e s d e ella si la
raíz o b s e s i v a perdiera su p r o m i n e n c i a e n la conciencia. De hecho,
u n a d e las p o s i b i l i d a d e s p a t o g e n é t i c a s e n la f o r m a c i ó n d e f o b i a s
tiene su origen precisamente en este concepto.
2) L a evitación mental, m e d i a n t e e s t r a t e g i a s d e tipo c o g n i t i v o
o c o n d u c t u a l , q u e las m á s d e las v e c e s a c a b a n por d e s e m b o c a r
en rituales obsesivos.
A u n q u e la o b s e s i ó n s e p u e d e p r e s e n t a r sin c a u s a a p a r e n t e ,
no e s i n f r e c u e n t e q u e d e t e r m i n a d a s c i r c u n s t a n c i a s a c t ú e n c o m o
p r e c i p i t a n t e . A s í , las o b s e s i o n e s d e c o n t e n i d o r e l i g i o s o s o n m á s
f r e c u e n t e s e n la i g l e s i a , las d e c o n t e n i d o v i o l e n t o c u a n d o el p a -
ciente está desarrollando una actividad potencialmente dañina o
c u a n d o la p r e s u n t a víctima se halla presente, entre otras. La evita-

ción d e las circunstancias d e s e n c a d e n a n t e s de u n a o b s e s i ó n , o por
lo m e n o s de aquellas en q u e su actuación es posible, j u n t o c o n la
i n t e n s a a n g u s t i a q u e p r o v o c a n , es lo q u e h a llevado a tantos auto-
res a establecer u n a relación entre o b s e s i o n e s y fobias. Sin e m b a r -
g o , é s t e n o es el ú n i c o ni q u i z á s el m á s i m p o r t a n t e m e c a n i s m o
d e f e n s i v o ante la o b s e s i ó n . El c o m p o r t a m i e n t o ritualista, o c o m i s i ó n
de actos estereotipados, más o m e n o s carentes de sentido, es
c o n m u c h o el f e n ó m e n o m á s f r e c u e n t e m e n t e a s o c i a d o c o n las
obsesiones.
La c o m p u l s i ó n es el término técnico c o n el q u e se d e n o t a n estos
actos estereotipados, a p a r e n t e m e n t e sin propósito, y c u y a finalidad
e s p r e v e n i r o e v i t a r a l g u n a s i t u a c i ó n o t r a g e d i a q u e el p a c i e n t e
t e m e . A u n q u e hay c o m p u l s i o n e s primarias, a m e n u d o son a c o m p a -
ñantes de las o b s e s i o n e s , y p r e t e n d e n , d e m a n e r a m á g i c a , n e g a r o
c o n t r a r r e s t a r la i n f l u e n c i a d e la i d e a o b s e s i v a .
No s i e m p r e está tan clara la relación entre o b s e s i ó n y c o m p u l -
s i ó n , y son f r e c u e n t e s los c a s o s en q u e este nexo se ha perdido, o
por lo m e n o s n o e s f á c i l m e n t e a c c e s i b l e a la c o n c i e n c i a del p a -
c i e n t e . L a m a y o r í a d e los a c t o s c o m p u l s i v o s p a r e c e n la r e a c c i ó n
p r e v e n t i v a lógica c o n t r a las ideas o b s e s i v a s m á s prevalecientes: el
l a v a d o repetido es u n a respuesta "razonable" ante o b s e s i o n e s de
c o n t a m i n a c i ó n ; los rituales de c o m p r o b a c i ó n (por e j e m p l o , mirar
d e b a j o de la silla al levantarse), ante las d e d u d a ; rituales p r e v e n t i -
v o s (clavar los cuchillos en el p a n y g u a r d a r l o s bajo llave) ante las
agresivas, etcétera.
En lo q u e se refiere a su relación con la a n s i e d a d , la c o m p u l s i ó n ,
a diferencia de la o b s e s i ó n , no se a c o m p a ñ a de angustia, s i e m p r e
q u e se r e a l i c e n c o n m i n u c i o s i d a d los r i t u a l e s e x i g i d o s . Es la re-
sistencia a efectuar el acto c o m p u l s i v o lo que p r o d u c e angustia,
h a s t a el p u n t o d e q u e el e n f e r m o a c a b a por c e d e r y realizar el
a c t o , por m u y i n a p r o p i a d a o r i d i c u l a q u e resulte la s i t u a c i ó n . De
h e c h o , la m a y o r í a d e los e n f e r m o s c r ó n i c o s a c a b a por c e d e r d e
m a n e r a notoria, o r g a n i z a n d o su vida en torno a s u s rituales y r e n u n -
c i a n d o a t o d o e s f u e r z o por o p o n e r s e a e l l o s .
Es i m p o r t a n t e no c o n f u n d i r las i d e a s s o b r e v a l o r a d a s , v u l g a r -
m e n t e c o n o c i d a s c o m o i d e a s fijas, ni las p r e o c u p a c i o n e s e s p e -
c i a l e s e n las o b s e s i o n e s . El i n d i v i d u o q u e c o n t i n u a m e n t e p i e n s a
en la mujer q u e a m a , e n su trabajo, o en las vicisitudes de su equipo
d e fútbol, no p a d e c e una o b s e s i ó n , a u n q u e así se diga con f r e c u e n -
c i a e n el l e n g u a j e c o r r i e n t e . L a i d e a o b s e s i v a e s i n v o l u n t a r i a y
e s t á e n d e s a c u e r d o c o n los v a l o r e s y c o n t e n i d o s m e n t a l e s a c e p -
t a b l e s p a r a el p a c i e n t e , m i e n t r a s q u e la i d e a fija o p r e o c u p a c i ó n
especial carece de estas dos características. Otro caso espe-
cial e s el d e la i d e a d e l i r a n t e , e n q u e el p a c i e n t e c r e e f i r m e m e n t e
e n la v e r a c i d a d y o p o r t u n i d a d d e su c o n t e n i d o m e n t a l , lo cual no
o c u r r e en la idea o b s e s i v a . Estas diferencias son importantes, por-
q u e mientras las p r e o c u p a c i o n e s especiales no indican otra patolo-
g í a q u e u n a cierta rigidez d e carácter, las ideas d e l i r a n t e s son
patognomónicas de estados psicóticos.
Otra experiencia psicótica, la imposición del pensamiento, recuer-
d a a la i d e a o b s e s i v a , e x c e p t o en q u e el p a c i e n t e n o c o n s i d e r a el
p e n s a m i e n t o i n t r u s i v o c o m o p r o p i o , s i n o c o m o i n t r o d u c i d o e n la
m e n t e por una a g e n c i a extraña. En la o b s e s i ó n , el paciente mantie-
ne c o n c i e n c i a d e q u e s u s p e n s a m i e n t o s , a u n q u e i n c o n t r o l a b l e s ,
le s o n p r o p i o s . E n el p e n s a m i e n t o i m p u e s t o , por el c o n t r a r i o , s e
p i e r d e el s e n t i d o d e p r o p i e d a d d e los p e n s a m i e n t o s , q u e s e atri-
buyen a un agente externo.
E n c u a n t o a las c o m p u l s i o n e s , e s i m p o r t a n t e d i f e r e n c i a r l a s
d e los actos impulsivos, en los que la acción está d e a c u e r d o con
los d e s e o s del sujeto, q u e la realiza c o n un fin d e t e r m i n a d o y c o n el
o b j e t o d e lograr s a t i s f a c c i ó n d e un e s t a d o d e t e n s i ó n e m o c i o n a l .
Si e n t r e el i m p u l s o y s u a c t u a c i ó n s e i n t e r p o n e un p r o c e s o d e
r a z o n a m i e n t o q u e c o n v e n c e al sujeto d e su inoportunidad, riesgo o
i n m o r a l i d a d , é s t e p u e d e e v i t a r la a c c i ó n o p o s p o n e r l a p a r a m e j o r
o c a s i ó n , sin importante angustia. T o d o lo contrario es cierto para la
c o m p u l s i ó n , q u e no tiene finalidad a p a r e n t e , no p r o p o r c i o n a placer
a l g u n o , no d e s a p a r e c e c o n el r a z o n a m i e n t o , resulta a b s u r d a p a r a
el p a c i e n t e , y n o p u e d e e v i t a r s e o p o s p o n e r s e sin e x p e r i m e n t a r
intensa angustia.
La c o m p a r a c i ó n de las r e s p u e s t a s d e g e m e l o s univitelinos al
cuestionario d e o b s e s i v i d a d de Leyon revela u n a c o n c o r d a n c i a de
1 9 4
4 4 % para rasgos obsesivos y de 4 7 % para s í n t o m a s . Estos
d a t o s , i n d i c a t i v o s d e q u e a l g o m á s d e la m i t a d d e la c o n s t e l a c i ó n
e t i o p a t o g é n i c a d e p e n d e d e f a c t o r e s e x t r a g e n é t i c o s , r e f u e r z a n el
c o n s e n s o d e q u e el t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o se d e s a r r o l l a
s o b r e u n a b a s e d e p r e d i s p o s i c i ó n b i o l ó g i c a , e n la q u e i n t e r a c t ú a n
1 9 5
los f a c t o r e s a m b i e n t a l e s y p s i c o d i n á m i c o s . Aun admitiendo que
1 9 4
Clifford, C.A., Murray, R.M. & Fulker, D.W. (1984). Genetic and environmental
influences on obsessional traits and s y m p t o m s . Psychol. Med, 14, 791-800.
1 9 5
R a c h m a n , S. & H o d g s o n , R. (1980). Obsessions and Compulsions. Englewood:
Prentice-Hall.
la i m p o r t a n c i a d e las a l t e r a c i o n e s b i o l ó g i c a s e n la g é n e s i s d e los
s í n d r o m e s a n a n c á s t i c o s e s t á bien e s t a b l e c i d a , los f a c t o r e s
a m b i e n t a l e s y p s i c o d i n á m i c o s d e b e n seguir s i e n d o c o n s i d e r a d o s ,
por c u a n t o q u e d e s e m p e ñ a n un p a p e l d e t e r m i n a n t e e n por lo
m e n o s tres a s p e c t o s : 1) e n la patoplastia o f o r m a d e expresión del
c u a d r o , 2) e n sus vicisitudes evolutivas y, sobre t o d o , 3) en las difi-
cultades interpersonales y g r a v e d a d d e las interferencias q u e los
s í n t o m a s g e n e r a n c o n los p r o c e s o s g e n e r a l e s d e a d a p t a c i ó n .
P s i c o d i n á m i c a m e n t e , la d e f e n s a b á s i c a es el a i s l a m i e n t o , c o n -
s i s t e n t e e n la d i s o c i a c i ó n i n c o n s c i e n t e d e i m p u l s o s e i d e a s . L o s
pensamientos obsesivos se viven c o m o involuntarios y extra-
ños porque su a c o m p a ñ a m i e n t o afectivo coherente queda diso-
c i a d o y o c u l t o e n el i n c o n s c i e n t e . En r e a l i d a d , la i d e a o b s e s i v a
e x p r e s a un d e s e o del paciente, agresivo, s e x u a l , de "ensuciarse",
etcétera, pero sólo el c o n t e n i d o cognitivo es percibido, q u e d a n d o la
m o t i v a c i ó n afectiva oculta. Otros m e c a n i s m o s , c o m o la anulación y
la f o r m a c i ó n reactiva, s u b y a c e n s e c u n d a r i a m e n t e en la g é n e s i s d e
los rituales c o m p u l s i v o s . La anulación ("undoing") pretende "borrar"
el d e s e o p r o h i b i d o c o n t r a r r e s t á n d o l o c o n un a c t o m á g i c o , y la
f o r m a c i ó n r e a c t i v a n i e g a la e x i s t e n c i a del i m p u l s o r e p r i m i d o , p r e -
sentando, a modo de coartada, manifestaciones antagónicas. La
ambivalencia, o experiencia simultánea de dos afectos contra-
rios, se c o n s i d e r a c o m o un defecto básico tanto d e la personalidad
c o m o d e la n e u r o s i s o b s e s i v a , y c o n s t i t u y e p o s i b l e m e n t e la b a s e
d e la c o n o c i d a i n d e c i s i ó n y d u d a p a t o l ó g i c a q u e a t a c a a t a n t o s
obsesivos.
"La neurosis obsesiva se basa en conflictos sexuales infantiles que

han sido reactivados, perturbaciones de un equilibrio hasta ese momen-
to eficazmente mantenido, entre fuerzas represoras y reprimidas,
aumento, ya sea absolutos o relativos, en la fuerza de los instintos
rechazados, o de las angustias que a ellos se oponen. Para produ-
cir una neurosis obsesiva estos factores precipitantes deben actuar
sobre una persona que haya tenido una apropiada predisposición desde
la infancia, es decir, una persona que haya hecho regresión sádico-anal
196
durante la i n f a n c i a . "
E n la n e u r o s i s o b s e s i v a , las p r o h i b i c i o n e s q u e se d i e r o n e n
el E d i p o s e v u e l v e n m á s r í g i d a s d e b i d o a q u e e n e s t e p r o c e s o
d o n d e la p e r s o n a c o m i e n z a a t e n e r c o n t r o l s o b r e s u c u e r p o y a
1 9 6
Fenichel, O. (1984). Teoría psicoanalítica de las neurosis (pp. 435-446). Méxi-
co: Paidós.
h a c e r u n a d i f e r e n c i a c i ó n e n t r e el " y o " y el " n o y o " , las r e g l a s

morales se internalizan y se vuelven muy punitivas. Son más
e s t r i c t a s d e lo q u e e n r e a l i d a d f u e r o n . El m i e d o q u e s e p u d o h a -
ber sentido hacia los p a d r e s s e e x a g e r a y el odio sentido hacia ellos
s e c o n v i e r t e e n c u l p a . L o s c a s t i g o s i m p u e s t o s por los p a d r e s s e
vuelven autocastigo.
Durante la posición d e p r e s i v a , el niño intenta reparar los objetos
q u e f u e r o n d a ñ a d o s e n s u f a n t a s í a m e d i a n t e la p r o y e c c i ó n y la
introyección. Es en esta posición c u a n d o se e m p i e z a a f o r m a r la
tercera instancia psíquica l l a m a d a s u p e r y ó ; el niño, al sentir d e m a -
siada angustia por el d a ñ o a sus objetos, e m p i e z a por intentar elimi-
nar la tensión y lo p u e d e hacer por m e d i o del p e n s a m i e n t o y del uso
d e m e c a n i s m o s d e d e f e n s a m u y rígidos, t o m a actitudes o c o n d u c -
tas inflexibles debido al t e m o r a mostrar la agresión hacia el o b j e t o y
q u e é s t e lo a b a n d o n e o s e a d e s t r u i d o por c o m p l e t o , lo c u a l le
p r o d u c e s e n t i m i e n t o s d e c u l p a y a n s i e d a d . Por o t r o l a d o , l u c h a
por r e p r i m i r los a f e c t o s p a r a t e n e r c o n t r o l s o b r e él m i s m o y s o b r e
el m e d i o , e s por e s t o q u e el n e u r ó t i c o o b s e s i v o t i e n e u n a e s t r u c -
t u r a c o n s o l i d a d a a t r a v é s d e s u s m e c a n i s m o s d e d e f e n s a y d e la
s e p a r a c i ó n e n t r e lo q u e p i e n s a y lo q u e s i e n t e .
Dentro del p r o c e s o q u e ocurre en esta posición, d e b e m e n c i o -
narse q u e el sujeto, al sentir a n s i e d a d y a la v e z sentimiento de
culpa por haber f a n t a s e a d o al objeto lleno de h e c e s , orines y flui-
d o s , se autocastiga e internaliza al s u p e r y ó m á s s á d i c o de lo q u e en
realidad es. En m u c h o s c a s o s d e la neurosis o b s e s i v a , el sujeto no
b u s c a llevar a c a b o una reparación s a n a (reparar al objeto original),
s i n o q u e hace reparaciones m a n i a c a s d o n d e se h a c e n s e u d o r e -
p a r a c i o n e s pero e n realidad no se repara nada, y en a l g u n o s c a s o s
t a m b i é n se h a c e n reparaciones d e p r e s i v a s d o n d e se intenta a y u -
dar a t o d o el m u n d o m e n o s al o b j e t o o r i g i n a l . Es e n e s t a p a r t e
d o n d e entra el papel del analista c o m o personaje y c o m o setting
para q u e s e lleve a c a b o la r e p a r a c i ó n h a c i a el o b j e t o , la c u a l no
se p u d o c o n s e g u i r e n el p a s a d o .
D e s d e el punto d e vista d e e s t a d o s de conciencia, la o b s e s i ó n
implica la d e s c o n e x i ó n entre los c o m p o n e n t e s cognitivos y a f e c t i v o s
de una experiencia, que no p u e d e por tanto ser integrada en el c o n -
junto de representaciones m e n t a l e s . Lo a n o r m a l no es la angustia
q u e la o b s e s i ó n p r o v o c a , s i n o su m a n t e n i m i e n t o . S e p a r a d a del
resto d e las e s t r u c t u r a s m e n t a l e s , la e x p e r i e n c i a d e a n s i e d a d no
p u e d e s e r e l a b o r a d a y n e u t r a l i z a d a , lo c u a l e x p l i c a q u e p e r m a -
n e z c a a c t i v a y s e p r e s e n t e r e p e t i t i v a m e n t e a la c o n c i e n c i a .
L a o c u r r e n c i a d e e s t a d o s e s p o n t á n e o s d e a l t e r a c i ó n d e la
conciencia bajo una diversidad de circunstancias y estímulos es
relativamente f r e c u e n t e y s u p o n e una modificación d e las f u n c i o n e s
propias del estado vigilia n o r m a l , en el q u e t o d a s las relaciones d e
c a u s a a efecto se e s t a b l e c e n en virtud d e los p r o c e s o s c o n c e p t u a -
les lógicos p r o p i o s d e l a d u l t o . En c i e r t o s e s t a d o s a l t e r a d o s d e
conciencia, individuos normales desarrollan procesos concep-
t u a l e s i r r a c i o n a l e s , e n los q u e las r e l a c i o n e s s e e s t a b l e c e n m á s
en virtud de continuidad y contigüidad que de causalidad lógica.
Las r e l a c i o n e s por s i m b o l i s m o y s e m e j a n z a t a m b i é n s o n f á c i l -
m e n t e e s t a b l e c i d a s y a c e p t a d a s e n e s t o s e s t a d o s , lo m i s m o q u e
s u c e d e e n la i n f a n c i a y e n los a d u l t o s c o n t r a s t o r n o s d e t i p o
psicótico. Estados de cansancio físico, tensión emocional, estrés
y a n s i e d a d i n t e n s o s p u e d e n d e s e m b o c a r en a l t e r a c i o n e s t r a n s i -
t o r i a s d e la c o n c i e n c i a .
La f o r m a c i ó n d e constructos m e n t a l e s , o representaciones d e la
relación individual c o n el e n t o r n o , c o n t o d a s sus pautas caracte-
rísticas d e e m o c i ó n , s e n t i m i e n t o y c o n d u c t a , t i e n e lugar e n t o d o s
los e s t a d o s d e conciencia, pero su modificación m e d i a n t e r a z o n a -
miento sólo p a r e c e ser posible para los f o r m a d o s en el estado vigilia
normal. A s í s u c e d e c o n los acrofóbicos (acrofobia = m i e d o a las
a l t u r a s ) , n o e s la a l t u r a e n sí m i s m a a lo q u e t e m e n , s i n o al p r o p i o
i m p u l s o a a r r o j a r s e d e s d e lo a l t o .
197
Otro punto d e vista interesante es el d e F a r b e r , quien c o n s i -
dera la neurosis o b s e s i v a c o m o una e n f e r m e d a d d e la v o l u n t a d ,
b a s á n d o s e e n s u t e o r í a s o b r e d o s t i p o s o m a n i f e s t a c i o n e s d e la
v o l u n t a d o p e r a t i v o s e n la e x p e r i e n c i a h u m a n a .
S e g ú n los c o n c e p t o s d e Farber, los trastornos o b s e s i v o s se
producen por un uso e x c e s i v o d e la v o l u n t a d del s e g u n d o o r d e n ,
c o m o ocurre c u a n d o el sujeto quiere ser c o n s c i e n t e d e t o d a clase
de detalles físicos y m e n t a l e s de su c o n d u c t a , lo cual es imposible.
La v o l u n t a d de ser c o n s c i e n t e incluye la v o l u n t a d de ser m o r a l m e n -
te consciente, q u e se a c o m p a ñ a por la s o s p e c h a d e q u e t o d o lo
i n c o n s c i e n t e e s i n m o r a l , o por lo m e n o s , e q u i v o c a d o . Al s e r i n c a -
p a z d e r e c o r d a r t o d o s los m o v i m i e n t o s e x a c t o s r e a l i z a d o s al
cerrar la llave del g a s , el e n f e r m o t e m e haberla d e j a d o abierta. De
hecho, la m e m o r i a , c o m o t o d a s las f u n c i o n e s naturales a u t o m á t i -
cas, se e n t o r p e c e y se a t a s c a al querer ser m a n i p u l a d a c o m o un
1 9 7
Farber, L.H. (1966). The two realms of will. The ways of the will, cap. II., (pp. 56-72).
Fenomenologia. Nueva York: Basic Books.
o b j e t o d e la s e g u n d a v o l u n t a d . La o p o s i c i ó n e n t r e la m e m o r i a y la
v o l u n t a d se v u e l v e c a d a v e z m á s o b s e s i v a y circunscrita, hasta el
punto de q u e no p u e d e estar s e g u r o totalmente d e q u e su c o n c i e n -
cia d é t o d a a c c i ó n n o s e h a y a d i s i p a d o por un i n s t a n t e . U n a d e
las t a r e a s m á s a g o t a d o r a s d e l o b s e s i v o es i m p e d i r q u e la c o n -
c i e n c i a se d e s l i c e e n el p r i m e r t e r r i t o r i o , e n el q u e la v o l u n t a d es
i n c o n s c i e n t e . O t r o p r o b l e m a e s la v o l u n t a d d e t e n e r la c e r t e z a
a b s o l u t a d e q u e los m e c a n i s m o s f u n c i o n e n a la p e r f e c c i ó n . El
f e n ó m e n o b i e n c o n o c i d o d e n o p o d e r r e c o r d a r un n o m b r e , q u e
luego v i e n e i n o p i n a d a m e n t e y sin e s f u e r z o a la m e n t e , es inacepta-
ble para el e n f e r m o o b s e s i v o , q u e se exige a sí m i s m o un ejercicio
c o n s t a n t e d e la v o l u n t a d t i p o d o s . El m i s m o a n t a g o n i s m o q u e
existe c o n la m e m o r i a lo t i e n e la v o l u n t a d c o n la i m a g i n a c i ó n ,
d a n d o lugar a los p r o b l e m a s d e l o b s e s i v o c o n la c r e a t i v i d a d y las
relaciones interpersonales. Escuchar no es s i m p l e m e n t e p e r m a n e -
cer callado, sino q u e requiere la habilidad d e a t e n d e r i m a g i n a t i -
v a m e n t e al l e n g u a j e d e l o t r o , o s e a , d e r e c r e a r e n la i m a g i n a c i ó n
las p a l a b r a s d e l o t r o . La m e m o r i a y la i m a g i n a c i ó n s o n c o n s t i t u t i -
v a s , e n el sentido d e que la m e m o r i a d e s c u b r e el a c o n t e c i m i e n t o y
la i m a g i n a c i ó n lo p r o y e c t a p a r a q u e p u e d a s e r p e r s e g u i d o e n el
f u t u r o . Ni la u n a ni la o t r a t i e n e n q u e s e r literales, por el c o n t r a r i o ,
q u e r e r p r e c i s a r l a s y m a n i p u l a r l a s c o m o un u t e n s i l i o les h a c e r
perder su cualidad constitutiva.
En cierto a s p e c t o , la v o l u n t a d t i p o u n o t i e n e q u e s e r p a s i v a ,
aceptar los a c o n t e c i m i e n t o s m á s q u e dirigirlos. Forzar la voluntad
s o b r e la i m a g i n a c i ó n c o n d u c e al o b s e s i v o a los s e n t i m i e n t o s d e
falsedad, copia, fraude.
Q u e r e r lo q u e no p u e d e ser objeto d e la v o l u n t a d , hace q u e la
v o l u n t a d suplante a la experiencia, y lo q u e d e b e ser o c u p a el lugar
d e lo q u e es. S e pierde la c a p a c i d a d de saber lo q u e uno hace o ha
h e c h o , y en su lugar a p a r e c e la vivencia de lo q u e habría de ser o
hacer. Las c u a l i d a d e s básicas q u e c o n f o r m a n la existencia no p u e -
d e n ser objeto d e la v o l u n t a d activa, sino que han d e ser g u i a d a s de
1 9 8
m a n e r a inconsciente por el primer estado de la voluntad. S a l z m a n
p r e s e n t a o t r a v e r s i ó n i n t e r e s a n t e d e la p s i c o d i n á m i c a d e la per-
s o n a l i d a d o b s e s i v a , q u e , d e s d e u n a p e r s p e c t i v a por c o m p l e t o
d i f e r e n t e , c o n c u e r d a e n c i e r t o s a s p e c t o s c o n la d e F a r b e r er al.
1 9 8
Salzman, L. (1991). Treatment of the Obsessive Personality, Northvale [artículo
de investigación]. Nueva Jersey: J a s o n A r o n s o n .
A b r u m a d o q u i z á por una a g u d a p e r c e p c i ó n en e d a d t e m p r a n a
d e las inseguridades d e la v i d a , o t r a u m a t i z a d o e n especial por s i -
t u a c i o n e s inconsistentes, m a l é v o l a s o i n t e n s a m e n t e estresantes, el
o b s e s i v o intenta, tanto en la fantasía c o m o m e d i a n t e a c t u a c i o n e s
reales, m a n t e n e r la ilusión d e q u e su control sobre sí m i s m o y sus
c i r c u n s t a n c i a s es m a y o r d e lo q u e en realidad es el c a s o . El control,
o mejor, la ilusión d e control, es el objetivo s u b y a c e n t e en t o d o s los
s í n t o m a s del o b s e s i v o q u e , por ejemplo, n u n c a t o m a d e c i s i o n e s ni
se e n t r e g a o c o m p r o m e t e c o n n a d a p a r a a s í e v i t a r t o d o r i e s g o d e
fallar. C u a n d o estas m a n i o b r a s no d a n resultado, el e n f e r m o recurre
a rituales m á g i c o s y a la constricción e m o c i o n a l . P a r a d ó j i c a m e n t e ,
la e x c e s i v a t e n s i ó n c o n s c i e n t e por el c o n t r o l a c t i v o a c a b a por
d e s t r u i r los auténticos s i s t e m a s de relación c o n s i g o m i s m o y c o n
los d e m á s , y el o b s e s i v o se e n c u e n t r a c a d a v e z m á s aislado inter-
p e r s o n a l m e n t e y c a d a vez m á s e n f r e n t a d o a u n a s f u n c i o n e s m e n t a -
les rebeldes que p a r e c e n adquirir vida propia e i n d e p e n d i e n t e .
El e n f o q u e p s i c o a n a l í t i c o utiliza s o b r e t o d o la i n t e r p r e t a c i ó n
d e las r a í c e s s i m b ó l i c a s d e l s í n t o m a , p e r m i t i e n d o e v e n t u a l m e n t e
a n a l i z a r el c o n f l i c t o i n c o n s c i e n t e o r i g i n a r i o d e la a n g u s t i a .
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16
E l paciente psicosomàtico
Daniela Morabito
T
o d o s los s e r e s h u m a n o s t e n e m o s la t e n d e n c i a a hacer
" a l g o " c u a n d o no p o d e m o s c o n t e n e r n u e s t r a s e m o c i o n e s
y reflexionar sobre ellas para encontrarles una respuesta
a d e c u a d a : en lugar de dar con esta respuesta más adaptativa
comemos demasiado, bebemos demasiado, fumamos demasiado,
1 9 9
p e l e a m o s con la pareja, c h o c a m o s el auto o . . . c o g e m o s una g r i p e .
E s t e p r o c e s o e s e s t u d i a d o por la p s i c o s o m à t i c a .
Elizabeth R o u d i n e s c o y Michel Plon, e n su Diccionario de psi-
coanálisis, m e n c i o n a n q u e la m e d i c i n a p s i c o s o m à t i c a n a c i ó c o n
H i p ó c r a t e s y q u e a b o r d a a la v e z el c u e r p o y el e s p í r i t u y, m á s
e s p e c í f i c a m e n t e , la r e l a c i ó n e n t r e soma y psique. D e s c r i b e la
m a n e r a e n q u e las e n f e r m e d a d e s o r g á n i c a s s o n p r o v o c a d a s por
2 0 0
conflictos psíquicos, en general i n c o n s c i e n t e s .
Aspectos clínicos
Freud f u n d ó toda su teoría del aparato psíquico sobre bases
b i o l ó g i c a s ; hizo h i n c a p i é e n q u e el s e r h u m a n o f u n c i o n a c o m o
u n a u n i d a d c u e r p o - m e n t e . A s e g u r ó q u e t o d o s los p r o c e s o s p s í q u i -
cos se c o n s t r u y e n a partir del m o d e l o d e los p r o c e s o s biológicos.
A f i n a l e s d e l s i g l o X I X y p r i n c i p i o s d e l X X , F r e u d s e refirió a las
e n f e r m e d a d e s p s i c o s o m á t i c a s . En un intento por diferenciar la n e u -
rastenia d e las reacciones d e angustia, explicó q u e tanto las excita-
c i o n e s s e x u a l e s c o m o la a n s i e d a d p u e d e n s e r s u p l a n t a d a s por
201
s e n s a c i o n e s en los a p a r a t o s intestinal, respiratorio o c i r c u l a t o r i o .
1 9 9
McDougall, J. (2004). Teatros del cuerpo. Madrid: JulianYebenes.
2 0 0
R o u d i n e s c o , E. & Plon, M. ( 1 9 9 8 ) . Diccionario de psicoanálisis, Buenos
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2 0 1
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Completas. Madrid: Biblioteca Nueva. Sobre la justificación de separar de la neuraste-
235
E x p u s o q u e los a f e c t o s s e m a n i f i e s t a n e n d e s c a r g a s m o t o r a s ,
2 0 2
secretoras o circulatorias y r e v e l ó la i n t e r r e l a c i ó n e n t r e el e s -
2 0 3
t í m u l o p s í q u i c o y la r e s p u e s t a f i s i o l ó g i c a . Pero también, Freud
insistió e n q u e el á m b i t o d e a c c i ó n del p s i c o a n á l i s i s a b a r c a b a
ú n i c a m e n t e los s í n t o m a s y las f u n c i o n e s psicológicas.
M a c K i n n o n y M i c h e l s m e n c i o n a n q u e las r e a c c i o n e s e m o c i o -
n a l e s , t a l e s c o m o ira, c u l p a , m i e d o y a f e c t o , t i e n e n c o m p o n e n t e s
fisiológicos transmitidos a través del s i s t e m a n e u r o e n d o c r i n o . Di-
c h a s respuestas p u e d e n conducir a c a m b i o s tanto a n a t ó m i c o s c o m o
2 0 4
patofisiológicos.
L o u r d e s G a r c í a (2008) explica q u e los trastornos (desórdenes)
l l a m a d o s psicofisiológicos, o s o m a t i z a c i ó n p r o p i a m e n t e d i c h a , s o n
a l t e r a c i o n e s e n la e s t r u c t u r a y f u n c i ó n d e los ó r g a n o s d e l c u e r p o
q u e resultan d e p r o b l e m a s e m o c i o n a l e s . En ellos se e n c u e n t r a e n -
vuelta una v i s c e r a no c o n t r o l a d a v o l u n t a r i a m e n t e e inervada por el
s i s t e m a s i m p á t i c o o p a r a s i m p à t i c o . S e c o n s i d e r a q u e la a n g u s t i a
está r e p r e s e n t a d a por el p a d e c i m i e n t o y q u e los s í n t o m a s se p r o d u -
2 0 5
c e n por s o b r e a c t i v i d a d d e l s i s t e m a n e r v i o s o a u t ó n o m o .
La e x p e r i e n c i a c l í n i c a h a m o s t r a d o q u e t o d o s los a n a l i z a n d o s
s o m a t i z a n un d í a u otro y q u e las e x p l o s i o n e s s o m á t i c a s s u e l e n
c o i n c i d i r c o n a c o n t e c i m i e n t o s q u e s o b r e p a s a n la c a p a c i d a d d e
t o l e r a n c i a h a b i t u a l d e l p a c i e n t e . P e r o e n e s t e t r a b a j o n o s referi-
r e m o s a aquellos q u e r e a c c i o n a n a casi toda situación movilizante
de e m o c i o n e s f u e r t e s (ira, a n g u s t i a s d e s e p a r a c i ó n ) c o n f e n ó -
m e n o s p s i c o s o m á t i c o s . S e c o n s i d e r a r á n pacientes q u e presentan
t r a s t o r n o s psicofisiológicos c l á s i c o s , tales c o m o colitis nerviosa,
a s m a , neurodermatitis, úlcera péptica, hipertensión, artritis reumatoi-
de, hipertiroidismo, pacientes con alguna dificultad física c o m o
a c c i d e n t e s v a s c u l a r e s c e r e b r a l e s , infarto c a r d i a c o y c á n c e r c o n
c o m p l i c a c i o n e s e m o c i o n a l e s s e c u n d a r i a s . T a m b i é n s e incluyen
p a c i e n t e s q u e no p r e s e n t a n t r a s t o r n o p s i c o f i s i o l ò g i c o e s p e c í f i c o
a l g u n o , pero a los q u e no se les p u e d e diagnosticar n i n g u n a enfer-
m e d a d orgánica. C o m o p u e d e v e r s e , los s í n t o m a s físicos d e estos
nia un determinado síndrome en calidad de "neurosis de angustia", Obras Completas,

3. Buenos Aires: Amorrortu.
2 0 2
Freud, S. (1984). El inconsciente. Obras Completas. Madrid: Biblioteca Nueva.
(1915). Obras Completas,14. Buenos Aires: Amorrortu
2 0 3
Freud, S. (1926). Inhibición, síntoma y angustia, Obras Completas, 2 0 . Bue-
nos Aires: Amorrortu.
2 0 4
MacKinnon, R. A. & Michels, R. (1981). El paciente psicosomàtico. En Psiquia-
tría clínica aplicada. México: N u e v a Interamericana.
2 0 5
García, L. (comunicación personal durante supervisión).
1 6 : El p a c i e n t e psicosomàtico 237
pacientes son s u m a m e n t e variados. Sin e m b a r g o , los s í n t o m a s físi-

cos presentan a m e n u d o una c a p a exterior de p a d e c i m i e n t o neuró-
2 0 6
tico s u p e r p u e s t a a un g r a d o m í n i m o d e patología o r g á n i c a .
A l e x a n d e r (Escuela d e C h i c a g o ) , por su parte, p r o p o n e q u e "a
c a d a e s t a d o e m o c i o n a l c o r r e s p o n d e un s í n d r o m e e s p e c í f i c o d e
2 0 7
cambios fisiológicos". D i c e , por e j e m p l o , q u e la i n s a t i s f a c c i ó n
d e t e n d e n c i a s receptivas se e x p r e s a por el hiperfuncionamiento del
e s t ó m a g o . El conflicto entre t e n d e n c i a s d e p e n d i e n t e s y a g r e s i v a s
ha sido c o n f i r m a d o en cardiopatías (hipertensión). La cólera p u e d e
implicar en su e x p r e s i ó n al s i s t e m a n e u r o m u s c u l a r , al vascular o al
gastrointestinal, s e g ú n el c a s o . Lo q u e A l e x a n d e r postula es la exis-
tencia d e u n a relación entre u n a e m o c i ó n y la función de un ó r g a n o .
2 0 8
M á s tarde, Harold W o l f f estudió la participación de distintos
ó r g a n o s e n s i t u a c i o n e s t í p i c a s difíciles, s i t u a c i o n e s q u e c u a l q u i e r
i n d i v i d u o e n c u e n t r a e n el c u r s o d e s u v i d a d i a r i a y e n s i t u a c i o n e s
experimentales inducidas que se asemejan a esas situaciones
2 0 9
típicas. Explicó q u e c u a n d o el ser h u m a n o se siente a m e n a z a -
d o , se defiende o a t a c a v a l i é n d o s e de m e d i o s g e n e r a l e s o locales.
Algunos medios puestos en juego son eficaces c u a n d o se trata
de situaciones de e m e r g e n c i a . Pero c u a n d o son utilizados de
m a n e r a p r o l o n g a d a o repetida, a l g u n a s estructuras resultan p e r m a -
n e n t e m e n t e d a ñ a d a s . Es d e c i r , el u s o c o n t i n u o d e m e d i o s d e f e n -
s i v o s q u e s e r í a a d e c u a d o s ó l o e n s i t u a c i o n e s a g u d a s a c a b a por
p r o d u c i r d a ñ o tisular.
W o l f f d e s c r i b i ó a l g u n o s d e los p a t r o n e s d e f e n s i v o s m á s c o -
2 1 0
munes:
1. Reacción defensiva de la nariz y de los pasajes aéreos.

Frente a situaciones q u e a m e n a z a n la s e g u r i d a d , el bienestar o q u e
interfieren con la o b t e n c i ó n de metas, a l g u n o s individuos reaccio-
nan c o n o b s t r u c c i o n e s d e los pasajes a é r e o s por v a s o d i l a t a c i ó n ,
h i p e r s e c r e c i ó n y c o n t r a c c i o n e s del t e j i d o m u s c u l a r . Los c a m b i o s
e n la m u c o s a n a s a l p r o d u c e n o b s t r u c c i ó n y d o l o r , lo c u a l facilita
la infección s e c u n d a r i a y la prolongación de un p r o c e s o m o r b o s o . A
s u v e z , e s t o s i n d i v i d u o s p r e s e n t a n e n la e s f e r a d e la c o n d u c t a
u n a a c t i t u d d e " n o p a r t i c i p a c i ó n " q u e t i e n e la m i s m a m e t a .
2 0 6
M a c K i n n o n , R. A. & Michels, R. (1981). El paciente psicosomàtico. En Psiquia-
tría clínica aplicada, op. cit.
2 0 7
Alexander, F. En De la Fuente, R. (1974). Psicología médica. México: FCE.
2 0 8
Wolff, H. En De la Fuente, R. (s.f.). Op. cit.
2 0 9
De la Fuente, R. (1979). Op. cit.
2 1 0
Wolff, H. En De la Fuente, R. (s.f.). Op. cit.
2. Pauta defensiva gástrica. Como respuesta a situaciones

a m e n a z a n t e s q u e p r o d u c e n su cólera a l g u n o s individuos reaccio-
nan c o m o si su e s t ó m a g o se p r e p a r a s e para recibir a l i m e n t o s . La
m u c o s a se observa turgente, los vasos dilatados y frágiles; a d e m á s ,
la pared m u s c u l a r del e s t ó m a g o se contrae p o d e r o s a m e n t e .
3. Pauta expulsiva del intestino grueso. Otros individuos utili-
zan esta pauta q u e se caracteriza por la ingurgitación de la m u c o s a
del c o l o n y por c o n t r a c c i o n e s v i o l e n t a s d e la p a r e d y a u m e n t o d e
la e n z i m a m u c o l í t i c a . En e s t a s c o n d i c i o n e s d e v u l n e r a b i l i d a d , la
m u c o s a p u e d e e r o s i o n a r s e y dar lugar a h e m o r r a g i a s .
4. Pautas defensivas cardiovasculares y del sistema endo-
crino. C u a n d o se p r e s e n t a n situaciones e n las q u e p u e d a a p a r e c e r
cólera o r e s e n t i m i e n t o se p r o d u c e un a u m e n t o d e la t e n s i ó n arterial
y s i m u l t á n e a m e n t e u n a v i o l e n t a d i s m i n u c i ó n d e l flujo s a n g u í n e o
al r i ñ o n , d a n d o l u g a r a u n m a l f u n c i o n a m i e n t o c a r d i a c o y, d e s -
p u é s a la p r e s e n c i a d e c a r d i o p a t í a s .
Wolff c o n c l u y ó q u e la p a r t i c i p a c i ó n d e v i s c e r a s e n la r e s p u e s t a
total del o r g a n i s m o ante s i t u a c i o n e s d e a m e n a z a es e s t e r e o t i p a d a ,
a u n q u e en a l g u n o s ó r g a n o s cierta variación es posible. Mostró que
puede suceder que una pauta defensiva sea puesta en juego
ú n i c a m e n t e ante ciertas situaciones d e a m e n a z a , en tanto q u e otras
no s ó l o la p r o v o c a n , s i n o q u e la i n h i b e n .
R o y G r i n k e r ( 1 9 5 3 ) d e s t a c ó la r e p e t i c i ó n e n t o d a s las enfer-
m e d a d e s p s i c o s o m á t i c a s d e la t r i a d a d e p e n d e n c i a - f r u s t r a c i ó n -
h o s t i l i d a d , la c u a l r e l a c i o n ó c o n d e s ó r d e n e s f i s i o l ó g i c o s d a d o q u e
é s t o s t a m b i é n p r e s e n t a n tres s í n t o m a s : hipersecreción, h i p e r m o -
2 1 1
tilidad e h i p e r e m i a .
A l g u n o s psicosomatólogos de orientación psicoanalítica han rea-
lizado diversas investigaciones, las c u a l e s arrojaron importantes
c o n c e p t o s y el e s b o z o d e u n a " p e r s o n a l i d a d p s i c o s o m á t i c a " . U n o
d e los c o n c e p t o s es el pensamiento operatorio, el c u a l se refiere a
una f o r m a d e r e l a c i ó n c o n los d e m á s y c o n u n o m i s m o , a s í c o m o
a un m o d o d e p e n s a m i e n t o y e x p r e s i ó n .
Este p e n s a m i e n t o , descrito por los psicoanalistas d e la Socie-
dad Psicoanalítica de París, es de alguna forma "deslibinízado" y
p r a g m á t i c o . E x i s t e e n los p a c i e n t e s un b l o q u e o d e la c a p a c i d a d
d e e l a b o r a r las n e c e s i d a d e s i n s t i n t i v a s q u e el c u e r p o d e m a n d a a
la p s i q u e . La i m p o s i b i l i d a d d e r e p r e s e n t a r el c o n f l i c t o , d e c r e a r
2 1 1
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f a n t a s í a s , d e r e p r i m i r , c o n d u c e a la d e s c a r g a s o m á t i c a d i r e c t a .
El c u e r p o en estos c a s o s está a p a r e n t e m e n t e desinvestido: sus
m e n s a j e s no s o n r e c i b i d o s c o m o p o r t a d o r e s d e p u l s i o n e s p r o h i -
b i d a s , ni t e m i d o s c o m o s e ñ a l e s del m u n d o e x t e r n o .
Los representantes del s o m a s o n a p a r e n t e m e n t e r e c h a z a d o s ,
t r a t a d o s c o m o si no e x i s t i e r a n y si s e r e g i s t r a n , s u s i g n i f i c a d o es
2 1 2
t o m a d o de manera indiferente o es " f o r c l u i d o " .
M á s tarde, los p s i c o s o m a t ó l o g o s d e Boston crearon el c o n c e p -
to d e alexitimia, t é r m i n o q u e d e s i g n a el h e c h o d e q u e el s u j e t o
c a r e c e d e p a l a b r a s p a r a nombrar s u s e s t a d o s a f e c t i v o s , o, si
p u e d e n o m b r a r l o s , el h e c h o d e q u e n o l l e g u e a distinguir u n o s d e
o t r o s . Por e j e m p l o , no e s c a p a z d e r e c o n o c e r y d i s t i n g u i r la a n -
g u s t i a d e la t r i s t e z a .
2 1 3
McDougall p r o p o n e q u e , d e s d e el p u n t o d e v i s t a p s i c o a n a -
lítico, n o d e b e r í a n l i m i t a r s e los f e n ó m e n o s p s i c o s o m á t i c o s a las
e n f e r m e d a d e s del s o m a , y q u e d e b e r í a n incluir t e ó r i c a m e n t e , to-
m a n d o e n c u e n t a la e c o n o m í a psíquica, todo lo referente al c u e r p o
real (a d i f e r e n c i a del c u e r p o i m a g i n a r i o d e la c o n v e r s i ó n h i s t é r i -
c a ) , i n c l u i d a s s u s f u n c i o n e s a u t ó n o m a s . D e b i d o a e s t o , la a u t o r a
c o n s i d e r a l i g a d o a los f e n ó m e n o s p s i c o s o m á t i c o s t o d o a t e n t a d o
a la s a l u d o a la i n t e g r i d a d f í s i c a d o n d e i n t e r v i e n e n los f a c t o -
res p s i c o l ó g i c o s . I n c l u y e a q u í las p r e d i s p o s i c i o n e s a los a c c i -
d e n t e s c o r p o r a l e s y las b r e c h a s e n el e s c u d o i n m u n i t a r i o d e un
2 1 4
sujeto. La a d i c c i ó n , a su entender, t a m b i é n está relacionada c o n
esto. P u e d e ser un intento " p s i c o s o m á t i c o " de a c a b a r con el dolor
m e n t a l , recurriendo a sustancias exteriores q u e tranquilizan la m e n -
te y, de m a n e r a p r o v i s i o n a l , s u p r i m e n el c o n f l i c t o p s í q u i c o .
Aspectos psicodinámicos
Las i n v e s t i g a c i o n e s d e los p s i c o s o m a t ó l o g o s l l e v a r o n a J o y c e
McDougall a desarrollar un concepto del cuerpo h u m a n o c o m o
" e s c e n a r i o " d e l c o n f l i c t o m e n t a l p a r a a b o r d a r la e n f e r m e d a d
p s i c o s o m á t i c a . Partió de la idea de q u e en los e s t a d o s p s i c o s o -
m á t i c o s el c u e r p o r e a c c i o n a a n t e u n a a m e n a z a p s i c o l ó g i c a c o m o
si f u e r a d e o r d e n fisiológico, c o m o si existiera escisión entre psique
y s o m a . Acepta los conceptos d e pensamiento operatorio y alexitimia,
2 1 2
McDougall, J . (2004). Teatros del cuerpo, op. cit.
2 1 3
Idem.
2 1 4
Idem.
pero s u p o n e q u e ante t o d o estos f e n ó m e n o s c u m p l e n una f u n c i ó n

2 1 5
defensiva, r e m o n t á n d o s e a u n a fase del desarrollo d o n d e la dis-
tinción entre el sujeto y el objeto aún no es estable y p u e d e crear
angustia.
Dentro de los p a d e c i m i e n t o s p s i c o s o m á t i c o s el d a ñ o físico es
real y su descripción no revela a primera vista un conflicto neurótico
o psicótico. El "sentido" es de o r d e n presimbólico e interfiere en la
r e p r e s e n t a c i ó n p a l a b r a . L o s p r o c e s o s d e p e n s a m i e n t o d e las
s o m a t i z a c i o n e s intentan vaciar la palabra de su significado afecti-
2 1 6
vo. En los e s t a d o s p s i c o s o m á t i c o s es el cuerpo quien se c o m -
porta de forma "delirante", ya sea "superfuncionando", ya sea
i n h i b i e n d o f u n c i o n e s s o m á t i c a s n o r m a l e s d e un m o d o i n s e n s a t o
e n el p l a n o fisiológico. El c u e r p o s e v u e l v e l o c o .
En la fantasía d e un c u e r p o para d o s , M c D o u g a l l p r o p o n e la si-
guiente f ó r m u l a de la p r o b l e m á t i c a d e estos pacientes: "la fantasía
f u n d a m e n t a l es q u e el a m o r lleva a la m u e r t e y q u e s o l a m e n t e la
a u s e n c i a de t o d a libido garantiza la supervivencia psíquica; por lo
tanto el sujeto b u s c a , mediante un trabajo de d e s a f e c t a c i ó n , prote-
ger su s u p e r v i v e n c i a m e n t a l , y a que t e m e perder, no s o l a m e n t e las
barreras psíquicas contra la implosión p r o v o c a d a por los otros, sino
t a m b i é n la p é r d i d a d e s u s p r o p i o s l í m i t e s c o r p o r a l e s " . D e b i d o a
e s t o es "necesario m a n t e n e r u n a barrera desvitalizada frente a la
2 1 7
investidura narcisista de su propio c u e r p o y de su propia p s i q u e " .
Esto, a su vez, p u e d e incrementar la vulnerabilidad p s i c o s o m á t i c a
a niveles alarmantes.
L a i n s e n s i b i l i d a d interior q u e a f e c t a la r e a l i d a d p s í q u i c a d e
estos pacientes c o n d u c e por lo c o m ú al d e s c u i d o físico y a la insen-
sibilidad al sufrimiento, a la a u s e n c i a de e m o c i o n e s (incluidos la ex-
citación y el placer) hasta el g r a d o d e producir una "resomatización
regresiva d e la experiencia afectiva r e c h a z a d a " q u e p u e d e acarrear,
entre otras c o s a s , el d e s m o r o n a m i e n t o de las barreras inmunitarias.
Esta organización pretende constituir una apariencia de identidad
s u b j e t i v a y p r o t e g e r c o n t r a la m u e r t e p s í q u i c a .
De a c u e r d o c o n M c D o u g a l l e n c u a n d o a la función d e f e n s i v a de
la e n f e r m e d a d p s i c o s o m á t i c a , Maire-Claire Célérier (1995) p r o p o n e
q u e la e n f e r m e d a d corporal reactualiza "algo" de las relaciones p r e -
c o c e s . Explica q u e la p r o b l e m á t i c a f u n d a m e n t a l revelada por la e n -
f e r m e d a d s o m á t i c a grave a t a ñ e a la s e p a r a c i ó n y a la alteridad, que
2 1 5
McDougall, J. (2004). Teatros del cuerpo, op. cit.
2 1 6
Idem.
2 1 7
Idem.
remiten a los m o m e n t o s cruciales por los q u e atraviesa un niño en

su p r o c e s o identificatorio c u a n d o d e b e reconocer q u e tiene un cuer-
po propio, diferente de otro al q u e hasta e n t o n c e s p u d o confundir
c o n s i g o m i s m o . S u p o n e q u e las huellas m n é m i c a s arcaicas q u e no
pudieron traducirse en representaciones psíquicas y en palabras,
pero q u e se g r a b a r o n en los circuitos corporales por d o n d e p a s a n
las e m o c i o n e s nacidas de las primeras relaciones, c o b r a r á n f u e r z a
bajo el i m p a c t o d e u n a c a r g a a f e c t i v a . El s u j e t o e n f e r m o s e e n -
f r e n t a e n t o n c e s c o n la i n t e n s i d a d d e p u l s i o n e s p r i m i t i v a s , e n t r e
2 1 8
ellas, la pulsión de a p e g o (desarrollada por Bowlby en 1 9 6 9 ) gene-
r a d o r a d e d e p e n d e n c i a d e la m a d r e y u n a p u l s i ó n d e i n f l u e n c i a
2 1 9
(Dorey, 1981 ) q u e c o l a b o r a i g u a l m e n t e en la c o n f o r m a c i ó n d e
una i d e n t i d a d s e p a r a d a d e la m a d r e .
220
Célérier explica que las características del vínculo psique-
s o m a se e s t a b l e c e n en la niñez c o m o d e f e n s a para evitar no un
s u f r i m i e n t o p s í q u i c o , s i n o el d e r r u m b e d e la i d e n t i d a d . S u p o n e
q u e la debilidad de la elaboración de fantasías, q u e permite ignorar
las representaciones dolorosas, es r e e m p l a z a d a por la supresión
total d e los afectos, pulsiones mal controladas, t e n d e n c i a a la actua-
ción y d e f o r m a c i o n e s caracteriales pregenitales q u e r e s p o n d e n a
problemáticas narcisistas precoces.
Por s u p a r t e , P i e r a A u l a g n i e r ( 2 0 0 2 ) p r o p o n e q u e c a d a v e z
q u e el s u j e t o se e n c u e n t r e a n t e la i m p o s i b i l i d a d d e m o d i f i c a r u n a
r e a l i d a d q u e lo c o n f r o n t e a u n a e x p e r i e n c i a q u e p u e d e i m p l i c a r
"muerte física" o "maltrato catastrófico psíquico", como medio de
evitarla, reeditará e s t a e t a p a , p r o d u c i e n d o así un " e s t a d o del cuer-
p o q u e i m p o s i b i l i t a dar r e s p u e s t a " , el c u a l p u e d e o p o n e r s e a la
2 2 1
e x i g e n c i a d e la r e a l i d a d . M e n c i o n a q u e el s u f r i m i e n t o q u e no
puede insertarse en "parámetros relaciónales" se inscribe c o m o
un blanco e n la historia de e s e c u e r p o . Si la e x p e r i e n c i a del c u e r p o
en sufrimiento q u e d a excluida del c a m p o relacional, p u e d e p r o d u -
cirse una ruptura de la relación y o - c u e r p o y el c u e r p o sufriente se
t r a n s f o r m a en "desafectivizado". De este m o d o , t o d a información
del c u e r p o s e v i n c u l a a "lo m o d i f i c a d o e n la r e a l i d a d " , y el e s p a -
cio del c u e r p o q u e d a reabsorbido en el de la realidad, del cual fue su
primer representante.
2 1 8
Bowlby. En Célérier, M. (1995). La somatización. Una patología del apego y la
influencia, El cuerpo, 4, Buenos Aires, Asociación Psicoanalítica Argentina.
2 1 9
Dorey. En M. Céleriér (1995). Op. clt.
2 2 0
Célérier, M. (1995). Idem.
2 2
' Aulagnier, Piera. En Fernández, R. (2002). El psicoanálisis y lo psicosomàtico.
Madrid: Síntesis.
remiten a los m o m e n t o s cruciales por los q u e atraviesa un niño e n

su p r o c e s o identificatorio c u a n d o d e b e reconocer q u e tiene un cuer-
po propio, diferente d e otro al q u e hasta e n t o n c e s p u d o confundir
c o n s i g o m i s m o . S u p o n e que las huellas m n é m i c a s arcaicas q u e no
p u d i e r o n traducirse en representaciones psíquicas y e n palabras,
pero q u e se g r a b a r o n en los circuitos corporales por d o n d e p a s a n
las e m o c i o n e s nacidas de las primeras relaciones, c o b r a r á n fuerza
bajo el i m p a c t o d e u n a c a r g a a f e c t i v a . El s u j e t o e n f e r m o s e e n -
f r e n t a e n t o n c e s c o n la i n t e n s i d a d d e p u l s i o n e s p r i m i t i v a s , e n t r e
2 1 8
ellas, la pulsión de a p e g o (desarrollada por Bowlby en 1 9 6 9 ) gene-
r a d o r a d e d e p e n d e n c i a d e la m a d r e y u n a p u l s i ó n d e i n f l u e n c i a
2 1 9
(Dorey, 1981 ) q u e c o l a b o r a igualmente en la c o n f o r m a c i ó n de
u n a i d e n t i d a d s e p a r a d a d e la m a d r e .
220
Célérier explica que las características del vínculo psique-
s o m a se e s t a b l e c e n en la niñez c o m o d e f e n s a para evitar no un
s u f r i m i e n t o p s í q u i c o , s i n o el d e r r u m b e d e la i d e n t i d a d . S u p o n e
q u e la debilidad d e la elaboración de fantasías, q u e permite ignorar
las r e p r e s e n t a c i o n e s dolorosas, es r e e m p l a z a d a por la supresión
total de los afectos, pulsiones mal controladas, t e n d e n c i a a la a c t u a -
ción y d e f o r m a c i o n e s caracteriales pregenitales q u e r e s p o n d e n a
problemáticas narcisistas precoces.
Por su p a r t e , P i e r a A u l a g n i e r ( 2 0 0 2 ) p r o p o n e q u e c a d a v e z
q u e el s u j e t o s e e n c u e n t r e a n t e la i m p o s i b i l i d a d d e m o d i f i c a r u n a
r e a l i d a d q u e lo c o n f r o n t e a u n a e x p e r i e n c i a q u e p u e d e i m p l i c a r
"muerte física" o "maltrato catastrófico psíquico", c o m o medio de
evitarla, reeditará e s t a e t a p a , p r o d u c i e n d o así un " e s t a d o del cuer-
p o q u e i m p o s i b i l i t a d a r r e s p u e s t a " , el c u a l p u e d e o p o n e r s e a la
2 2 1
e x i g e n c i a d e la r e a l i d a d . M e n c i o n a q u e el s u f r i m i e n t o q u e n o
puede insertarse en "parámetros relaciónales" se inscribe c o m o
un blanco en la historia d e ese c u e r p o . Si la e x p e r i e n c i a del c u e r p o
en sufrimiento q u e d a excluida del c a m p o relacional, p u e d e p r o d u -
c i r s e u n a ruptura de la relación y o - c u e r p o y el c u e r p o sufriente se
t r a n s f o r m a en "desafectivizado". De este m o d o , t o d a información
del c u e r p o s e v i n c u l a a "lo m o d i f i c a d o e n la r e a l i d a d " , y el e s p a -
cio del c u e r p o q u e d a reabsorbido en el de la realidad, del cual fue su
primer representante.
2 1 8
Bowlby. En Célérier, M. (1995). La somatización. Una patología del apego y la
influencia, El cuerpo, 4, Buenos Aires, Asociación Psicoanalítica Argentina.
2 1 9
Dorey. En M. Céleriér (1995). Op. cit.
2 2 0
Célérier, M. (1995). Idem.
2 2 1
Aulagnier, Piera. En Fernández, R. (2002). El psicoanálisis y lo psicosomàtico.
Madrid: Síntesis.
Ella p r o p o n e q u e es n e c e s a r i o , por lo t a n t o , p r o c e s a r la inter-

v e n c i ó n q u e p u e d a t r a n s f o r m a r e n d e m a n d a d e un a c t o e s e s u -
frimiento del cuerpo. D e m a n d a de un acto que implique modificación
d e la r e a l i d a d e x t e r n a e i n t e r n a p a r a la p s i q u e , c o r r e l a t i v a a u n a
m o d i f i c a c i ó n del e s t a d o del c u e r p o q u e p e r m i t a al s u j e t o s u f r i e n -
te leer e n ello el s e n t i d o q u e h a c o b r a d o s u e s t a d o p a r a él y p a r a
otro. L a c a p t u r a d e un s e n t i d o e n un t r a u m a r e l a c i o n a l r e s t i t u y e
al s u j e t o a su c o n d i c i ó n d e "ser e n s u c u e r p o " y c o n u n a h i s t o r i a
d e la c u a l p u e d e d a r c u e n t a e n la m e d i d a e n q u e c u e n t a y se
2 2 2
cuenta como s e r .
J o y c e M c D o u g a l l n a r r a q u e a c a u s a d e la m a r c a d a e s c i s i ó n
entre la psique y el s o m a , sus pacientes s o m a t i z a d o r e s no perci-
bían sus e m o c i o n e s en situaciones a n g u s t i o s a s : "las ideas asocia-
das a t o d o a f e c t o c o n f l i c t i v o i m p o r t a n t e no se r e p r i m í a n , c o m o en
las n e u r o s i s , s i n o q u e s e b o r r a b a n i n m e d i a t a m e n t e del c a m p o d e
2 2 3
c o n o c i m i e n t o (el m e c a n i s m o q u e Freud llamó e n 1918 r e p u d i o ) " .
L a a u t o r a o p i n a q u e los o r í g e n e s d e e s t o s f e n ó m e n o s t i e n e n
lugar m u y a m e n u d o e n la p r i m e r a i n f a n c i a . Las e s t r u c t u r a s psí-
q u i c a s m á s a n t i g u a s del n i ñ o p e q u e ñ o s e a r t i c u l a n a l r e d e d o r de
s i g n i f i c a n t e s n o v e r b a l e s , d o n d e las f u n c i o n e s c o r p o r a l e s y las
z o n a s e r ó g e n a s d e s e m p e ñ a n un p a p e l p r i m o r d i a l .
S e dio c u e n t a d e q u e s u s p a c i e n t e s a d u l t o s f u n c i o n a b a n psí-
q u i c a m e n t e c o m o n i ñ o s p e q u e ñ o s q u e , al n o p o d e r v e r b a l i z a r
s u s p e n s a m i e n t o s , r e a c c i o n a b a n d e m a n e r a psicosomática a una
e m o c i ó n dolorosa. C u a n d o un adulto c a e s o m á t i c a m e n t e e n f e r m o
es tentador concluir q u e se trata de un m o d o arcaico de f u n c i o n a -
m i e n t o mental q u e no se sirve del lenguaje. La autora m e n c i o n a que
el niño, al vivir experiencias s o m á t i c a s durante los p r i m e r o s m e s e s
d e s u v i d a , e s decir, a n t e s d e t e n e r u n a i m a g e n c o r p o r a l c l a r a ,
e x p e r i m e n t a s u c u e r p o y el d e s u m a d r e c o m o u n a u n i d a d i n d i v i -
s i b l e , no d i s t i n g u e a d e c u a d a m e n t e e n t r e él m i s m o y el o b j e t o . De
esta f o r m a , las experiencias afectivas c o n otra p e r s o n a importante
p a r a él p u e d e n disparar u n a situación p s i c o s o m á t i c a , c o m o si no
2 2 4
existiera m á s q u e un " c u e r p o p a r a d o s " .
Existe una a u s e n c i a de afecto, u n a falta d e c a p a c i d a d i m a g i n a -
tiva y u n a d i f i c u l t a d d e la c o m u n i c a c i ó n v e r b a l .
Sin e m b a r g o , d i c e la a u t o r a , h a y o t r a s v í a s d e c o m u n i c a c i ó n
a d e m á s d e l l e n g u a j e . Por e j e m p l o , un p a c i e n t e p u e d e p r o v o c a r
2 2 2
Aulagnier, Piera. En Fernández, R. (2002). Op cit.
2 2 3
2 2 4
Idem.
u n a e x p l o s i ó n p s i c o s o m á t i c a e n lugar d e e x p r e s a r un p e n s a m i e n -
to, u n a f a n t a s í a o un s u e ñ o .
A d e m á s d e u n a e c o n o m í a psíquica c a r a c t e r i z a d a por un m o d o
de funcionamiento operatorio y alexitímico, McDougall descubrió
e n los pacientes u n a c a p a d e t r a u m a t i s m o s p r e c o c e s que remitían
a su p r i m e r a i n f a n c i a y a la r e l a c i ó n p r i m o r d i a l c o n s u m a d r e .
Explica que al inicio d e la v i d a psíquica existe una experiencia
d e f u s i ó n e n t r e la m a d r e y s u hijo. É s t a c o n d u c e a la f a n t a s í a d e
2 2 5
q u e s ó l o h a y un " c u e r p o y u n a p s i q u e p a r a d o s " . P a r a el n i ñ o
p e q u e ñ o , él y s u m a d r e c o n s t i t u y e n u n a ú n i c a y m i s m a p e r s o n a .
La prolongación imaginaria de esta experiencia tendrá un papel
p r e p o n d e r a n t e e n la vida psíquica y en el f u n c i o n a m i e n t o s o m a t o p -
síquico del recién nacido. En lo profundo d e t o d o s nosotros existe la
n o s t a l g i a d e r e g r e s a r a e s t a f u s i ó n i l u s o r i a . Sin e m b a r g o , la reali-
zación d e este d e s e o implicaría la pérdida d e la identidad p e r s o n a l ,
la m u e r t e psíquica. T o d o lo q u e a m e n a c e con destruir esta ilusión
d e indistinción entre el cuerpo propio y el d e la m a d r e impulsará al
b e b é a una b ú s q u e d a d e s e s p e r a d a intentando recuperar el paraíso
perdido. Sin e m b a r g o , existe t a m b i é n e n el niño una n e c e s i d a d de
separación, la c u a l s e r á e n t o r p e c i d a o i m p u l s a d a por la m a d r e .
226
Esta lenta " d e s o m a t i z a c i ó n " d e la psique se a c o m p a ñ a a partir d e
e n t o n c e s d e una doble b ú s q u e d a psíquica: fusionarse c o m p l e t a -
m e n t e c o n la " m a d r e - u n i v e r s o " y al m i s m o t i e m p o diferenciarse por
c o m p l e t o d e ella.
La m a d r e "suficientemente buena", s e g ú n la t e r m i n o l o g í a d e
W i n n i c o t t , e s c a p a z d e c a l m a r las t o r m e n t a s a f e c t i v a s del b e b é ,
modificar su sufrimiento sin contrariar un c o n s t a n t e d e s e o a a c c e -
der a la a u t o n o m í a s o m á t i c a y p s í q u i c a .
Es importante aclarar que, según M c D o u g a l l , este d e s e o de
f u s i ó n p e r s i s t e e n el f o n d o d e la p s i q u e h u m a n a y no implica n e c e -
s a r i a m e n t e un d e s t i n o p a t o l ó g i c o . D i c e q u e d e j a r s e arrastrar e n
forma física y psíquica hacia este ombligo contribuye, entre otras
c o s a s , a la realización d e d o s e x p e r i e n c i a s e s e n c i a l e s p s i c o s o -
2 2 7
m á t i c a s : la s a t i s f a c c i ó n d e l s u e ñ o y el o r g a s m o .
M á s a d e l a n t e a p a r e c e el objeto transicional, el cual es un s u s t i -
t u t o m a t e r n o , p u e s e n c a r n a la e s e n c i a m i s m a d e las f u n c i o n e s
p r o t e c t o r a s y t r a n q u i l i z a n t e s d e la m a d r e . É s t e p u e d e s e r un o s o
d e p e l u c h e o rituales e n c a m i n a d o s al m i s m o fin. Éste es t a m b i é n el
2 2 5
Idem.
2 2 6
Idem.
2 2 7
Idem.
m o m e n t o e n q u e el l e n g u a j e c o m i e n z a a s u s t i t u i r los m o d o s m á s
primitivos de c o m u n i c a c i ó n corporal y c u a n d o el niño es c a p a z de
c o n c e b i r y pronunciar la palabra " m a m á " , c r e a n d o así la posibilidad
d e e v o c a r su c a l o r y la p r o t e c c i ó n q u e é s t a g a r a n t i z a s ó l o m e -
d i a n t e e s t a p a l a b r a , sin t e n e r o b l i g a t o r i a m e n t e n e c e s i d a d d e su
p r e s e n c i a r e c o n f o r t a n t e . E s t a r e p r e s e n t a c i ó n e s e s e n c i a l p a r a la
e s t r u c t u r a c i ó n d e la p s i q u e y p e r m i t i r á al n i ñ o a s e g u r a r s e las f u n -
ciones maternas introyectadas.
Así, el c o n t a c t o corporal y las f o r m a s gestuales d e c o m u n i c a -
ción v a n s i e n d o r e e m p l a z a d o s por el lenguaje, por la c o m u n i c a c i ó n
s i m b ó l i c a . Es e n esta fase d o n d e se reprime el d e s e o contradictorio
d e ser él m i s m o sin dejar d e ser parte indisoluble del otro, y se c o m -
p e n s a la n o s t a l g i a c o n la d o b l e i l u s i ó n d e p o s e e r u n a i d e n t i d a d
s e p a r a d a y firme, y c o n s e r v a r al m i s m o t i e m p o un a c c e s o virtual a
la u n i d a d original. T o d o f r a c a s o e n este p r o c e s o e n t o r p e c e r á la
c a p a c i d a d del niño para integrarse y reconocer c o m o propios su
cuerpo, sus pensamientos y sus afectos.
S e ha descubierto q u e las " c o m u n i c a c i o n e s " entre el b e b é y la
m a d r e p u e d e n interrumpirse pronto e n la relación, a c a u s a q u i z á de
la e s p e c i a l s e n s i b i l i d a d d e c i e r t o s n i ñ o s p e q u e ñ o s , p e r o t a m b i é n
por la m a y o r o m e n o r c a p a c i d a d d e la m a d r e p a r a c o m p r e n d e r e
interpretar las necesidades de su hijo y los primitivos m o d o s de c o m u -
nicación de estas necesidades.
Las investigaciones d e Brazelton (1982), Stern (1985) y Debray
(1988) ponen de relieve la importancia de las primeras i n t e r a c c i o n e s
d e la m a d r e c o n el lactante y el h e c h o d e q u e c a d a b e b é envía
c o n s t a n t e m e n t e señales a la m a d r e q u e indican sus preferencias y
sus a v e r s i o n e s . C u a n d o la m a d r e está libre de barreras internas,
s a b e " e s c u c h a r " las c o m u n i c a c i o n e s p r e c o c e s d e l l a c t a n t e .
Pero una m a d r e presa d e d e s a m p a r o o angustia interior no es
c a p a z d e o b s e r v a r e interpretar estas s e ñ a l e s , c o n lo cual coaccio-
n a a su hijo por la i m p o s i c i ó n d e s u s p r o p i o s d e s e o s y n e c e s i d a -
d e s , c r e a n d o en él un sentimiento c o n s t a n t e d e frustración y de
rabia impotente. U n a e x p e r i e n c i a de este tipo p u e d e llevar al b e b é a
c o n s t r u i r , c o n los m e d i o s a s u d i s p o s i c i ó n , m o d o s r a d i c a l e s de
p r o t e c c i ó n c o n t r a las c r i s i s a f e c t i v a s .
Al intentar resumir las r e p r e s e n t a c i o n e s m a t e r n a s que p r e s e n -
2 2 8
t a b a n los p a c i e n t e s s o m a t i z a d o r e s s e v e r o s d e M c D o u g a l l ,
2 2 8
Brazelton, Stern & Debray. En McDougall, J . (1998). Las mil y una caras de
s
Eros ( 1 reimpresión). Buenos Aires: Paidós.
o b s e r v ó q u e al o b j e t o m a t e r n o i n t e r n o s e le s u e l e n atribuir d o s
características o p u e s t a s . Por un lado, la m a d r e e s p r e s e n t a d a c o m o
a l g u i e n q u e rechaza el contacto físico (y e n c o n s e c u e n c i a , f u e r z a
p r e m a t u r a m e n t e la c o m u n i c a c i ó n simbólica, lo q u e c o n d u c e a v e -
ces a u n a a u t o n o m í a física y mental precoz en el niño). M e n c i o n a
q u e e n la reconstrucción d e este tipo d e t r a u m a psíquico, la repre-
sentación d e la imagen materna es vivida por el niño d e antaño c o m o
un terror d e la m a d r e a ser d e v o r a d a , a b s o r b i d a o v a c i a d a por é l .
Por otro lado, la m a d r e interna es c o n la m i s m a frecuencia per-
cibida c o m o demasiado próxima y demasiado dependiente en sus
d e m a n d a s f í s i c a s y p s i c o l ó g i c a s c o n r e s p e c t o al n i ñ o .
Por o t r o lado, M c D o u g a l l m e n c i o n a q u e t a m b i é n c i e r t o s e v e n -
t o s e x t e r n o s c a t a s t r ó f i c o s c o m o la m u e r t e s ú b i t a d e un o b j e t o
i m p o r t a n t e e n el m u n d o d e la m a d r e o el p a d r e , c o n f l i c t o s s o c i o e -
c o n ó m i c o s o a c o n t e c i m i e n t o s c o m o la g u e r r a d e s e m p e ñ a n un
papel pernicioso.
2 2 9
C o n r e s p e c t o a la p é r d i d a del o b j e t o , G e o r g e E n g e l (1954)
p u s o é n f a s i s e n q u e e s t e e v e n t o e s el e l e m e n t o p r e c i p i t a n t e d e la
r e a c c i ó n p s i c o f í s i c a . S e g ú n é l , la falla e n la e l a b o r a c i ó n d e l d u e l o
p r o d u c e u n e s t a d o f i s i o l ó g i c o d e d e s e s p e r a n z a q u e d a l u g a r al
desarrollo d e una e n f e r m e d a d (p. ej., colitis ulcerosa), y s u p o n e q u e
el ó r g a n o elegido es resultado d e factores constitucionales. Este
autor e x p u s o q u e los f e n ó m e n o s p s i c o s o m á t i c o s p u e d e n evitarse
cuando una organización neurótica sirve c o m o "escudo" contra
2 3 0
la s o m a t i z a c i ó n .
S e g ú n R o b e r t o F e r n á n d e z , el t r a s t o r n o p s i c o s o m á t i c o s e r í a
el t e s t i m o n i o de la imposibilidad de inscribir u n a ligadura repre-
s e n t a c i o n a l c o n el o b j e t o p e r d i d o d e sí, e n r e l a c i ó n c o n la n o c i ó n
d e "pasaje al a c t o " , y m e n c i o n a q u e h a s t a p o d r í a d e s c r i b i r s e c o m o
un " p a s a j e al a c t o " e n el c u e r p o . M e n c i o n a q u e la m a r c h a r e g r e -
s i v a h a c e " m a r c a " e n los " h u e c o s " d e la e f r a c c i ó n n a r c i s i s t a ,
a s o c i a n d o a las p é r d i d a s d e sí q u e c o m p r o m e t e n al s e n t i m i e n t o
d e i d e n t i d a d y al d e sí, por el v í n c u l o f u s i o n a l e s t a b l e c i d o . El " e x -
t r a ñ o d e sí" e n c a r n a d o e n los ó r g a n o s o p e r a c o m o a l g o q u e tira-
2 3 1
n i z a al y o .
La hipótesis d e Otto Fenichel consiste en que t a m b i é n existen
" e q u i v a l e n t e s subjetivos de afectos": u n a v e z q u e una e m o c i ó n ha
2 2 9
Grinker, R.R., (1984). En E. G u a r n e n Psicopatologia y tratamiento analítico.
2 3 0
Idem.
2 3 1
Fernández, R. (2002). El psicoanálisis y lo psicosomático, op. cit.
m o m e n t o en q u e el l e n g u a j e c o m i e n z a a s u s t i t u i r los m o d o s m á s
primitivos de c o m u n i c a c i ó n corporal y c u a n d o el niño e s c a p a z de
c o n c e b i r y pronunciar la palabra " m a m á " , c r e a n d o así la posibilidad
d e e v o c a r su c a l o r y la p r o t e c c i ó n q u e é s t a g a r a n t i z a s ó l o m e -
d í a n t e e s t a p a l a b r a , sin t e n e r o b l i g a t o r i a m e n t e n e c e s i d a d d e su
p r e s e n c i a r e c o n f o r t a n t e . E s t a r e p r e s e n t a c i ó n e s e s e n c i a l p a r a la
e s t r u c t u r a c i ó n d e la p s i q u e y p e r m i t i r á al n i ñ o a s e g u r a r s e las f u n -
ciones maternas introyectadas.
Así, el contacto corporal y las f o r m a s gestuales de c o m u n i c a -
ción v a n s i e n d o r e e m p l a z a d o s por el lenguaje, por la c o m u n i c a c i ó n
s i m b ó l i c a . Es e n esta fase d o n d e se reprime el d e s e o contradictorio
d e ser él m i s m o sin dejar d e ser parte indisoluble del otro, y se c o m -
p e n s a la n o s t a l g i a c o n la d o b l e ilusión d e p o s e e r u n a i d e n t i d a d
s e p a r a d a y firme, y c o n s e r v a r al m i s m o t i e m p o un a c c e s o virtual a
la u n i d a d original. T o d o f r a c a s o en este p r o c e s o e n t o r p e c e r á la
c a p a c i d a d del niño para integrarse y reconocer c o m o propios su
cuerpo, sus pensamientos y sus afectos.
S e ha descubierto q u e las " c o m u n i c a c i o n e s " entre el b e b é y la
m a d r e p u e d e n interrumpirse pronto en la relación, a c a u s a q u i z á de
la e s p e c i a l s e n s i b i l i d a d d e c i e r t o s n i ñ o s p e q u e ñ o s , p e r o t a m b i é n
por la m a y o r o m e n o r c a p a c i d a d d e la m a d r e p a r a c o m p r e n d e r e
interpretar las necesidades de su hijo y los primitivos m o d o s de c o m u -
nicación de estas necesidades.
Las investigaciones d e Brazelton (1982), Stern (1985) y Debray
(1988) ponen de relieve la importancia de las primeras i n t e r a c c i o n e s
d e la m a d r e c o n el lactante y el h e c h o de q u e c a d a b e b é envía
c o n s t a n t e m e n t e señales a la m a d r e q u e indican s u s preferencias y
sus a v e r s i o n e s . C u a n d o la m a d r e está libre de barreras internas,
s a b e " e s c u c h a r " las c o m u n i c a c i o n e s p r e c o c e s d e l l a c t a n t e .
Pero una m a d r e presa d e d e s a m p a r o o angustia interior no es
c a p a z d e o b s e r v a r e interpretar estas s e ñ a l e s , c o n lo cual coaccio-
n a a s u hijo por la i m p o s i c i ó n d e s u s p r o p i o s d e s e o s y n e c e s i d a -
d e s , c r e a n d o en él un sentimiento c o n s t a n t e d e frustración y de
rabia impotente. U n a experiencia d e este tipo p u e d e llevar al b e b é a
c o n s t r u i r , c o n los m e d i o s a s u d i s p o s i c i ó n , m o d o s r a d i c a l e s d e
p r o t e c c i ó n c o n t r a las c r i s i s a f e c t i v a s .
Al intentar resumir las r e p r e s e n t a c i o n e s m a t e r n a s q u e p r e s e n -
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t a b a n los p a c i e n t e s s o m a t i z a d o r e s s e v e r o s d e M c D o u g a l l ,
2 2 8
Brazelton, Stern & Debray. En McDougall, J. (1998). Las mil y una caras de
a
Eros ( 1 reimpresión). Buenos Aires: Paidós.
o b s e r v ó q u e al o b j e t o m a t e r n o i n t e r n o s e le s u e l e n atribuir d o s
características o p u e s t a s . Por un lado, la m a d r e e s p r e s e n t a d a c o m o
a l g u i e n q u e rechaza el contacto físico (y en c o n s e c u e n c i a , f u e r z a
p r e m a t u r a m e n t e la c o m u n i c a c i ó n simbólica, lo q u e c o n d u c e a v e -
ces a u n a a u t o n o m í a física y mental precoz e n el niño). M e n c i o n a
que e n la reconstrucción de este tipo d e t r a u m a psíquico, la repre-
sentación d e la imagen materna es vivida por el niño de antaño c o m o
un terror d e la m a d r e a ser d e v o r a d a , a b s o r b i d a o v a c i a d a por é l .
Por otro lado, la m a d r e interna es c o n la m i s m a f r e c u e n c i a per-
cibida c o m o demasiado próxima y demasiado dependiente en sus
d e m a n d a s f í s i c a s y p s i c o l ó g i c a s c o n r e s p e c t o al n i ñ o .
Por o t r o l a d o , M c D o u g a l l m e n c i o n a q u e t a m b i é n c i e r t o s e v e n -
t o s e x t e r n o s c a t a s t r ó f i c o s c o m o la m u e r t e s ú b i t a d e u n o b j e t o
i m p o r t a n t e e n el m u n d o d e la m a d r e o el p a d r e , c o n f l i c t o s s o c i o e -
c o n ó m i c o s o a c o n t e c i m i e n t o s c o m o la g u e r r a d e s e m p e ñ a n u n
papel pernicioso.
2 2 9
C o n r e s p e c t o a la p é r d i d a d e l o b j e t o , G e o r g e E n g e l (1954)
p u s o é n f a s i s e n q u e e s t e e v e n t o es el e l e m e n t o p r e c i p i t a n t e d e la
r e a c c i ó n p s i c o f í s i c a . S e g ú n é l , la falla e n la e l a b o r a c i ó n d e l d u e l o
p r o d u c e u n e s t a d o f i s i o l ó g i c o d e d e s e s p e r a n z a q u e d a l u g a r al
desarrollo d e una e n f e r m e d a d (p. ej., colitis ulcerosa), y s u p o n e q u e
el ó r g a n o elegido es resultado d e factores constitucionales. Este
autor e x p u s o q u e los f e n ó m e n o s p s i c o s o m á t i c o s p u e d e n evitarse
cuando una organización neurótica sirve c o m o "escudo" contra
2 3 0
la s o m a t i z a c i ó n .
S e g ú n R o b e r t o F e r n á n d e z , el t r a s t o r n o p s i c o s o m á t i c o s e r í a
el t e s t i m o n i o d e la imposibilidad de inscribir u n a ligadura repre-
s e n t a c i o n a l c o n el o b j e t o p e r d i d o d e sí, e n r e l a c i ó n c o n la n o c i ó n
d e " p a s a j e al a c t o " , y m e n c i o n a q u e h a s t a p o d r í a d e s c r i b i r s e c o m o
un " p a s a j e al a c t o " e n el c u e r p o . M e n c i o n a q u e la m a r c h a r e g r e -
s i v a h a c e " m a r c a " e n los " h u e c o s " d e la e f r a c c i ó n n a r c i s i s t a ,
a s o c i a n d o a las p é r d i d a s d e sí q u e c o m p r o m e t e n al s e n t i m i e n t o
d e i d e n t i d a d y al d e sí, por el v í n c u l o f u s i o n a l e s t a b l e c i d o . El " e x -
t r a ñ o d e sí" e n c a r n a d o e n los ó r g a n o s o p e r a c o m o a l g o q u e tira-
2 3 1
n i z a al y o .
La hipótesis d e Otto Fenichel consiste en q u e t a m b i é n existen
"equivalentes subjetivos de afectos": una v e z q u e u n a e m o c i ó n ha
2 2 9
Grinker, R.R., (1984). En E. Guarner. Psicopatologia y tratamiento analítico.
2 3 0
Idem.
2 3 1
q u e d a d o a s o c i a d a , en la infancia, a una d e t e r m i n a d a actitud física,

esta a c t i t u d p u e d e ser u t i l i z a d a m á s a d e l a n t e c o m o e x p r e s i ó n
2 3 2
( d e f o r m a d a ) d e la e m o c i ó n e n c u e s t i ó n .
M á s tarde, las investigaciones d e J o y c e M c D o u g a l l se centra-
ron en la o b s e r v a c i ó n clínica de t o d o lo q u e "tiende a escapar al
p r o c e s o psicoanalítico, a e s o s d o l o r o s o s sentimientos q u e j a m á s
a p a r e c e n e n el d i s c u r s o a s o c i a t i v o d e la s e s i ó n , q u e e n l u g a r d e
ello se d e s c a r g a n e n un acto f u e r a del análisis y los cuales, e v i d e n -
2 3 3
temente, nunca llegaba a c o n o c e r " . S e dio c u e n t a d e q u e s u s
pacientes se n e g a b a n a reconocer sus dolores psíquicos, y a fueran
c a u s a d o s por afectos p e n o s o s o excitantes. D e m o s t r a b a n una c a -
pacidad poco c o m ú n p a r a expulsar en su discurso analítico algunas
e x p e r i e n c i a s c a r g a d a s d e a f e c t o , q u e por c o n s i g u i e n t e e n c o n t r a -
b a n su e x p r e s i ó n f u e r a d e l a n á l i s i s , e n cierto m o d o , fuera de la
psique. Estas experiencias q u e s e d e s c a r g a b a n en la a c c i ó n , o
s o b r e el e n t o r n o , no s e h a c í a n a c c e s i b l e s a la p a l a b r a m á s q u e
m e d i a n t e u n a p r e o c u p a c i ó n c o n t r a t r a n s f e r e n c i a l . La a u t o r a c o m -
p r e n d i ó q u e s e d e s c a r g a e n la a c c i ó n c u a n d o la s o b r e c a r g a
a f e c t i v a y el d o l o r m e n t a l s o b r e p a s a n la c a p a c i d a d d e absorción
de las defensas habituales. E s t o s a n a l i z a d o s s e q u e j a b a n f r e c u e n -
t e m e n t e d e un sentimiento d e vacío, de una a u s e n c i a de contacto
c o n los d e m á s , o e n c o n t r a b a n q u e su v i d a c a r e c í a d e s e n t i d o .
A decir de la autora, los actos m á s incomprensibles le parecie-
ron los f e n ó m e n o s s o m á t i c o s , por lo q u e se planteó la distinción
entre e x p r e s i o n e s p s i c o s o m á t i c a s e h i s t é r i c a s .
A l e x a n d e r m e n c i o n a q u e los t r a s t o r n o s h i s t é r i c o s c o n v e r s i v o s
r e s u l t a n d e la p u e s t a e n j u e g o d e u n m e c a n i s m o i n c o n s c i e n t e d e
d e f e n s a m e n t a l : la c o n v e r s i ó n . E s t e m e c a n i s m o c o n s i s t e e n la
e x c l u s i ó n d e la c o n c i e n c i a d e los c o n t e n i d o s p s i c o l ó g i c a m e n t e
c a r g a d o s , c u y a p e r m a n e n c i a e n la c o n c i e n c i a p r o d u c e a n g u s t i a
intolerable y la expresión d e e s o s c o n t e n i d o s psicológicos m e d i a n -
te el s i s t e m a nervioso s e n s o p e r c e p t i v o o motor. Las c o n v e r s i o n e s
s o n e x p r e s i o n e s q u e sustituyen a u n a e m o c i ó n y se caracterizan
p o r q u e , u n a v e z d e s a r r o l l a d o el s í n t o m a , la a n g u s t i a d e s a p a r e c e
d e la c o n c i e n c i a y es sustituida por un estado d e placidez. La dis-
t r i b u c i ó n a n a t ó m i c a d e e s t o s s í n t o m a s n o c o r r e s p o n d e c o n la
d i s t r i b u c i ó n a n a t ó m i c a d e los n e r v i o s p e r i f é r i c o s y los s í n t o m a s
2 3 4
s i e m p r e t i e n e n un s i g n i f i c a d o .
2 3 2
Fenichel O. (1966). Teoría psicoanalítica de las neurosis. Buenos Aires: Paidós.
2 3 3
2 3 4
Alexander, F. En De la Fuente, R. (1974). Op. cit.
1 6: El p a c i e n t e p s i c o s o m á t i c o 247
M c D o u g a l l dice q u e el s í n t o m a histérico clásico se manifiesta

por u n a disfunción corporal c u a n d o una de las partes del c u e r p o , un
ó r g a n o sensorial, por ejemplo, se convierte en el soporte d e un sig-
nificado simbólico inconsciente. S e c o n s t r u y e a partir de vínculos
v e r b a l e s . Dicha parte p u e d e convertirse en el equivalente incons-
ciente del órgano sexual, y dejar de funcionar de forma normal c u a n d o
u n a i n h i b i c i ó n m a s i v a a f e c t a a la s e x u a l i d a d a d u l t a .
Pero ¿qué p a s a con las perturbaciones físicas c o m o el estre-
ñ i m i e n t o , la d i s p e p s i a o i n d i g e s t i ó n , el i n s o m n i o , la e s t e r i l i d a d
psicógena, la impotencia sexual o la frigidez, entre otros? M c D o u g a l l
llegó a la conclusión d e q u e los s í n t o m a s d e "retención", c o m o ella
los l l a m a , " m e d i a n t e los q u e la p s i q u e utiliza al c u e r p o p a r a t r a d u -
cir las inhibiciones de las pulsiones del ello (todas relacionadas con
las f u n c i o n e s s o m á t i c a s ) e r a n por s u e s t r u c t u r a d e c i d i d a m e n t e
m á s ' p s i c o s o m á t i c o s ' q u e las s o m a t i z a c i o n e s por c o n v e r s i ó n , y no
2 3 5
tenían el m i s m o sentido q u e é s t a s " . M e n c i o n a q u e las s o m a -
t i z a c i o n e s c o m o la úlcera g á s t r i c a y la rectocolitis h e m o r r á g i c a
m a n i f i e s t a n el hiperfuncionamiento y la d e s c a r g a d i r e c t a f r u t o d e
a c o n t e c i m i e n t o s c a r g a d o s d e a f e c t o p e r o no e l a b o r a d o s p s í q u i -
c a m e n t e , mientras q u e manifestaciones c o m o el a s m a se sitúan en
el polo o p u e s t o d e la r e t e n c i ó n .
Las s o m a t i z a c i o n e s antes m e n c i o n a d a s s o n , por lo c o m ú n , el
signo externo de los d e s e o s libidinales prohibidos, al m i s m o t i e m p o
q u e sirven de d e f e n s a c o n t r a las p u l s i o n e s a g r e s i v a s y s á d i c a s
preedípicas, e incluso contra fantasías arcaicas b a s a d a s m á s en el
m i e d o a perder una identidad subjetiva q u e e n una angustia ligada a
las pulsiones y a la identidad s e x u a l . Por ello, M c D o u g a l l p r o p o n e
q u e la labor del analista consiste en distinguir las fantasías reprimi-
d a s de aquellas q u e a ú n d e b e n ser construidas, puesto q u e no han
llegado a entrar e n el c ó d i g o del lenguaje, antes d e poder decidir si
un s í n t o m a c o r r e s p o n d e a u n a p r o b l e m á t i c a caracterizada por a n -
2 3 6
g u s t i a s n e u r ó t i c a s o si r e s p o n d e a a n g u s t i a s p s i c ó t i c a s .
S e g ú n M c D o u g a l l , ciertos m o d o s d e f u n c i o n a m i e n t o mental a d -
q u i r i d o s e n los p r i m e r o s m e s e s d e v i d a p u e d a n p r e d i s p o n e r a
e c l o s i o n e s p s i c o s o m á t i c a s antes q u e a soluciones neuróticas, psi-
2 3 7
cóticas o p e r v e r s a s . La autora explica q u e la p s i c o s o m a t o s i s s e
a p r o x i m a m u c h o m á s a la psicosis en lo referente a las angustias y
2 3 5
2 3 6
Idem.
2 3 7
Idem.
a la a p a r i c i ó n d e é s t a s . A p e s a r d e la i m p o r t a n t e d i f e r e n c i a e n t r e
el s u j e t o q u e f u n c i o n a c o n u n p e n s a m i e n t o p s i c ó t i c o y a q u e l q u e
s o m a t i z a sus angustias, e n c o n t r a m o s en a m b o s la m i s m a c o n f u -
sión i n c o n s c i e n t e e n c u a n t o a la r e p r e s e n t a c i ó n d e l c u e r p o c o m o
c o n t i n e n t e , los m i s m o s t e m o r e s en c u a n t o a sus límites y su imper-
m e a b i l i d a d y, a partir d e f a n t a s í a s d e f u s i ó n c o r p o r a l , un t e r r o r
idéntico tanto a perder el d e r e c h o a la identidad s e p a r a d a c o m o a
tener p e n s a m i e n t o s y e m o c i o n e s personales. Esto revela, dice la
autora, una similitud en lo referente a los medios e c o n ó m i c o s movili-
2 3 8
z a d o s para d e f e n d e r s e d e estos terrores a r c a i c o s . Los m i e d o s
primitivos dejan huellas psíquicas en todo individuo, pues están
r e l a c i o n a d a s c o n los d e s e o s y los t e m o r e s d e t o d o i n f a n t e . Es-
t a s f a n t a s í a s , a s o c i a d a s a las a n g u s t i a s i n f r a v e r b a l e s p r o p i a s
de la relación madre-lactante, p u e d e n c o n s i d e r a r s e el prototipo de
lo q u e d e v i e n e n las angustias de castración originadas e n la crisis
edípica. Estas últimas se relacionan c o n las r e p r e s e n t a c i o n e s ver-
bales y c o r r e s p o n d e n a u n a i m a g e n corporal de límites consolida-
dos e i m p e r m e a b l e s . En el mejor d e los c a s o s , la nostalgia d e la
fusión primordial, así c o m o el t e m o r a la supervivencia psíquica q u e
e s t a f a n t a s í a p r o v o c a s e r e s u e l v e n e n g r a n m e d i d a e n la f a s e
fálico-edípica, y a q u e se inviste al padre del papel h e g e m ó n i c o de
protector contra este d e s e o primitivo. Por consiguiente, los t e m o r e s
primarios se reabsorben y transfieren su fuerza a las a n g u s t i a s m á s
e l a b o r a d a s del c o m p l e j o de Edipo. La autora dice que es posible
q u e la "elección" entre psicosis y p s i c o s o m a t o s i s se d e b a , en cierta
m e d i d a , a la constelación familiar y al papel simbólico q u e d e s e m -
2 3 9
p e ñ a el padre e n la organización p s í q u i c a .
C u a n d o la angustia psicótica d o m i n a el c u a d r o clínico, y a no
nos e n c o n t r a m o s a n t e u n a p r o b l e m á t i c a h i s t é r i c a , a u n q u e el p a -
ciente no sea en m o d o alguno psicótico.
C o n r e s p e c t o a la n e u r o s i s , M c D o u g a l l a p r e c i a b a u n a a p a -
r e n t e " n o r m a l i d a d " e n s u s p a c i e n t e s s o m a t i z a d o r e s , lo c u a l la
hizo pensar en la oposición entre m a n i f e s t a c i o n e s neuróticas y sín-
t o m a s s o m á t i c o s . E s t o la llevó a c o n s i d e r a r q u e d i c h a s m a n i f e s -
taciones tenían una función d e protección contra las e x p l o s i o n e s
p s i c o s o m á t i c a s . L l a m ó a e s t e tipo d e p a c i e n t e s normópatas. Su-
p u s o e n t o n c e s q u e s e p o d í a n dar e n el p a c i e n t e a d u l t o lo q u e ella
llama "regresiones psicosomáticas".
2 3 8
McDougall, J. (1982). Teatros de la mente. Madrid: Tecnopublicaciones.
2 3 9
La a u t o r a p u d o o b s e r v a r c ó m o estos a n a l i z a n d o s e x p u l s a b a n
f u e r a d e la p s i q u e a l g u n o s t r a u m a s , y e s t o d e m a n e r a m u y d i f e -
rente del m o d o de funcionamiento neurótico. No había en ellos
h u e l l a a l g u n a d e a q u e l l a s s e ñ a l e s d e a n g u s t i a q u e p e r m i t e n a la
p s i q u e p r e p a r a r s e p a r a h a c e r f r e n t e a la s i t u a c i ó n p r o b l e m á t i c a .
Es decir, e s a s f u e n t e s p o t e n c i a l e s d e a n g u s t i a n o h a b í a n s i d o
s i m b o l i z a d a s , c o m o e n los p a c i e n t e s n e u r ó t i c o s , y a q u e n o h a -
b í a n s u f r i d o ni r e n e g a c i ó n ni r e p r e s i ó n . N o t ó q u e e s t e m o d o d e
f u n c i o n a m i e n t o r e p e r c u t í a e n el d i s c u r s o a s o c i a t i v o , d á n d o l e u n a
tonalidad desafectivizada o alienante, y movilizante de reaccio-
nes contratransferenciales.
La "zona muerta" de desesperación que existe en este tipo
d e p a c i e n t e s e s t á e n m a s c a r a d a por u n a d e p e n d e n c i a a d i c t i v a a
personas investidas de m a n e r a narcisista y consideradas c o m o
p a r t e s d e sí m i s m a s . T o d a p e r t u r b a c i ó n c o n e s t o s " o b j e t o s d e l
self" p u e d e s u m i r al p a c i e n t e e n u n a a n g u s t i a e x t r e m a , a c o m p a -
ñ a d a por un recrudecimiento d e los s í n t o m a s s o m á t i c o s . En la si-
tuación analítica tales f e n ó m e n o s tienden a resurgir c o m o reacción
a t o d a s e p a r a c i ó n d e l a n a l i s t a , o f r e c i e n d o a s í la p o s i b i l i d a d d e
p o n e r en palabras, por primera v e z e n la vivencia del paciente, las
s e ñ a l e s primitivas no v e r b a l e s relegadas por la psique y e x p r e s a -
d a s m e d i a n t e el f u n c i o n a m i e n t o s o m á t i c o . A s í , r e p r e s e n t a c i o n e s
n o reconocidas c a r g a d a s d e afecto, d e terror o d e rabia constituyen
con frecuencia elementos de precipitación de f e n ó m e n o s
psicosomáticos.
El paciente psicosomático en la escena

analítica
2 4 0
McDougall e x p l i c a q u e las m a n i f e s t a c i o n e s s o m á t i c a s por lo
g e n e r a l s o n sorpresivas y a q u e el paciente suele no m e n c i o n a r l a s .
C u a n d o a p a r e c e n dentro de las a s o c i a c i o n e s analíticas del p a c i e n -
t e , revelan la a u s e n c i a total o parcial d e c o n e x i o n e s v e r b a l e s c o n
las f a n t a s í a s s u b y a c e n t e s e i n c l u s o p u e d e n p a s a r a ñ o s p a r a q u e
se creen estas conexiones.
La a u t o r a m e n c i o n a q u e al o b s e r v a r a s u s p a c i e n t e s le p a r e -
ció n o t a b l e q u e , a u n q u e e s t a s e n f e r m e d a d e s h u b i e r a n e s t a d o
s i e m p r e p r e s e n t e s , sólo h a b l a b a n d e ellas e n raras o c a s i o n e s , por
2 4 0
creerlas carentes de significado psicológico. Aquellos pacientes,

d e a l g u n a m a n e r a , p r e s e r v a b a n i n c o n s c i e n t e m e n t e esta c a p a c i d a d
p a r a c a e r e n f e r m o s c o m o si les p e r m i t i e r a u n a " s a l i d a " , c o m o si
n e c e s i t a r a n , e n p e r i o d o s d e c r i s i s , s e n t i r s u s límites c o r p o r a l e s
y a s e g u r a r s e a s í un m í n i m o d e e x i s t e n c i a separada de cualquier
otro objeto significativo.
Roberto F e r n á n d e z p r o p o n e q u e se d e b e t r a n s m u d a r e n "esce-
na" psíquica el s o b r e i n v e s t i m i e n t o del espacio del c u e r p o , f a v o r e -
ciendo creaciones imaginarias susceptibles de hacerse cargo de
p r o y e c c i o n e s . M e n c i o n a q u e en este trabajo es necesario procesar
v i v e n c i a s q u e permitan la activación d e la sensorialidad y su regis-
tro, investir r e p r e s e n t a c i o n e s q u e p u e d a n m e t a f o r i z a r la a f e c c i ó n
y e n u n c i a r c o n f l i c t o s , f a c i l i t a n d o el t r a b a j o c o n f a n t a s í a s d e s i d e r a -
t i v a s y s u r e m i s i ó n a p e n s a m i e n t o s y r e c u e r d o s . El t r a b a j o de
construcción permite amarrar recuerdos de vivencias traumáticas
s u s c e p t i b l e s d e i n g r e s a r a u n a red d e s e n t i d o y e n un t r a b a j o d e
2 4 1
" a u t o h i s t o r i z a c i ó n " del p r o p i o s u j e t o .
A m e n u d o ciertos f e n ó m e n o s psicosomáticos desaparecen c o m o
un i m p r e v i s t o e f e c t o s e c u n d a r i o d e l t r a t a m i e n t o p s i c o a n a l í t i c o , y
e n o c a s i o n e s sin u n a investigación específica del significado s u b -
y a c e n t e d e t a l e s e n f e r m e d a d e s e n la e c o n o m í a p s í q u i c a . S e g ú n
la autora, q u i e n e s e m p r e n d e n la a v e n t u r a psicoanalítica s o n a q u e -
llos que d e s e a n delimitar los continentes desconocidos de su mente.
Entrevista con el paciente psicosomático

Durante la entrevista preliminar es preciso emitir un juicio sobre la
d e m a n d a de a y u d a del futuro paciente, es decir, t e n e r claro su moti-
v o de consulta. Pero, ¿qué q u e r e m o s saber del paciente p s i c o s o -
m á t i c o ? ¿ Q u é d e b e m o s e s c u c h a r p a r a c o n o c e r la n a t u r a l e z a d e
la d e m a n d a d e a n á l i s i s ?
La f o r m a de a b o r d a r la situación es la m i s m a en t o d o tipo de
pacientes y trastornos. Sin e m b a r g o , M c D o u g a l l p r o p o n e el c u m p l i -
2 4 2
miento de varios i m p e r a t i v o s :
1. Percepción del sufrimiento psíquico: los p a c i e n t e s q u e se

p r e s e n t a n c o n un t r a s t o r n o p s i c o s o m á t i c o s o n t o t a l m e n t e i n c o n s -
c i e n t e s d e c u a l q u i e r tipo d e d o l o r m e n t a l , y s u e l e n n e g a r t o d o
v í n c u l o p o t e n c i a l e n t r e el s u f r i m i e n t o f í s i c o y el d e s a m p a r o p s i -
2 4 1
2 4 2
c o l ó g i c o . Es por ello q u e llevar a e s t e i n d i v i d u o a p s i c o a n á l i s i s

e n c i e r t a s o c a s i o n e s p u e d e s e r inútil e i n c l u s o p e l i g r o s o . C u a n d o
el p a c i e n t e insiste e n h a b l a r e x c l u s i v a m e n t e d e s u s p a d e c i m i e n -
t o s f í s i c o s y se n i e g a a h a b l a r d e s u s u f r i m i e n t o p s i c o l ó g i c o , c o n
s e g u r i d a d se e q u i v o c ó d e p u e r t a . Es n e c e s a r i o q u e t o d o c a n d i -
d a t o a a n á l i s i s lo d e s e e por sí mismo; a q u e l l o s q u e a c u d e n a u n
psicoanalista lo h a c e n en f u n c i ó n d e su sufrimiento psíquico. Es por
e s t o q u e los s u j e t o s q u e no r e c o n o c e n s u s u f r i m i e n t o p s í q u i c o
n o s o n c a n d i d a t o s al a n á l i s i s . El p e l i g r o d e q u e e s t o s i n d i v i d u o s
e n t r e n a a n á l i s i s r e s i d e e n q u e m u y p r o b a b l e m e n t e las d e f e n s a s
m a s i v a s q u e utilizan contra el reconocimiento del conflicto mental
s e a n necesarias p a r a su equilibrio psíquico. M c D o u g a l l afirma q u e
el intento de reconstruir estas d e f e n s a s sin el c o n s e n t i m i e n t o y la
c o o p e r a c i ó n del paciente p u e d e resultar peligroso t a m b i é n , y a q u e
pueden aumentar sus problemas somáticos y psíquicos. Debido
a esto, m e n c i o n a q u e es importante detectar d e s d e las p r i m e r a s
entrevistas la existencia d e u n a d i m e n s i ó n neurótica e n los s o m a -
tizadores graves.
Por t o d o lo a n t e r i o r , lo q u e el a n a l i s t a t i e n e c o m o p r i o r i d a d e s
q u e el a n a l i z a n d o r e c o n o z c a q u e e s t á a n g u s t i a d o o d e p r i m i d o ,
d e c e p c i o n a d o , triste, que presente síntomas cuyo significado no
p u e d e descubrir o q u e h a y a e n c o n t r a d o en sí u n a t e n d e n c i a a la
2 4 3
repetición sin fin d e las m i s m a s e x p e r i e n c i a s d e s g r a c i a d a s .
2. La búsqueda del conocimiento de sí mismo. El d e s e o d e
c o n o c e r el s i g n i f i c a d o i n c o n s c i e n t e d e s i t u a c i o n e s d o l o r o s a s o
s í n t o m a s i n c o m p r e n s i b l e s i m p l i c a a c e p t a r el h e c h o d e q u e las
c a u s a s d e estos s í n t o m a s psicológicos residen en el f o n d o de uno
m i s m o . Esto quiere decir q u e el futuro analizado a c e p t a implícita-
m e n t e el c o n c e p t o d e un " y o " i n c o n s c i e n t e .
3. ¿Es tolerable la situación psicoanalítica? A l g u n o s individuos
son incapaces d e utilizar la situación psicoanalítica. El e n c u a d r e
que pide al analizado "decirlo t o d o " y al m i s m o t i e m p o "no hacer
n a d a " es para a l g u n o s m u y difícil d e tolerar. El analista d e b e t a m -
bién p r e g u n t a r s e si él d e s e a e m b a r c a r s e e n el viaje psicoanalítico
con este paciente.
4. ¿Se puede depender de otro sin miedo? La autora m e n c i o -
na que toda petición de ser liberado de síntomas psicológicos es
una paradoja, e n la m e d i d a en q u e estos s í n t o m a s representan in-
t e n t o s infantiles d e autocuración y se c r e a r o n c o m o soluciones para
2 4 3
Idem.
un dolor mental intolerable. En c o n s e c u e n c i a , hay u n a g r a n fuerza

i n t e r n a q u e t e m e la d e s a p a r i c i ó n d e los s í n t o m a s , a p e s a r d e l s u -
frimiento que c a u s a n . Esto tendrá c o m o resultado una intensa
r e s i s t e n c i a al p r o c e s o a n a l í t i c o .
En cuanto a la relación analista-paciente, M a c K i n n o n y Michels
explican q u e este tipo de pacientes suele relacionarse con el analista
e n u n a f o r m a p a s i v a y d e p e n d i e n t e . Puesto q u e s u f r e n , s i g u e n el
c o n s e j o del especialista y c o n f í a n e n él. A l g u n o s e n c u e n t r a n al pa-
c i e n t e p s i c o s o m á t i c o difícil d e e n t r e v i s t a r y a q u e le d a p r i o r i d a d
a los s í n t o m a s físicos sobre su sufrimiento psíquico. Sin e m b a r g o ,
d i c e n los autores, p a s a d o un t i e m p o estos pacientes p u e d e n llegar
a dejar d e lado sus s í n t o m a s físicos d u r a n t e la sesión y concentrar-
s e e n sus p r o b l e m a s e m o c i o n a l e s reprimidos por tanto t i e m p o . Es
m u y importante c o n estos pacientes poner interés e n sus s í n t o m a s
físicos, y a q u e esto les permitirá abrirse m á s y así permitir q u e el
a n a l i s t a los p u e d a c o n o c e r p r o f u n d a m e n t e .
En c u a n t o a la exploración d e los s í n t o m a s d e p r e s e n t a c i ó n , el
paciente p s i c o s o m á t i c o suele sentirse m á s i n c ó m o d o q u e otros pa-
cientes al ir a consulta. S u e l e t e m e r q u e el analista considere sus
p a d e c i m i e n t o s c o m o imaginarios o q u e está loco. Es por esto q u e
r e s u l t a útil q u e el a n a l i s t a d e d i q u e u n t i e m p o e n la e n t r e v i s t a p a r a
2 4 4
p o n e r al paciente a sus a n c h a s . A n t e este t e m o r p u e d e resultar
útil decir al paciente q u e sus s í n t o m a s s o n reales, no imaginarios y
q u e e x p l i c a n el t r a s t o r n o .
Es i m p o r t a n t e la e x p l o r a c i ó n d e los s í n t o m a s p s i c o l ó g i c o s .
C o n f o r m e la e n t r e v i s t a v a p r o g r e s a n d o , el a n a l i s t a p a s a g r a d u a l -
m e n t e a los a s p e c t o s p e r s o n a l e s d e la v i d a d e l p a c i e n t e . S o n
importantes las p r e g u n t a s s o b r e tratamientos m é d i c o s y hospitali-
zaciones anteriores.
Mientras el analista explora la vida del paciente, debe estar atento
a datos relativos a t e n s i o n e s psicológicas susceptibles de r e l a c i o -
n a r s e c o n las d i f i c u l t a d e s d e l m i s m o . É s t o s s o n d a t o s t a l e s c o m o
r e s p u e s t a s fisiológicas o m o t o r a s , rubor, transpiración o inquietud
d u r a n t e la e n t r e v i s t a .
A s i m i s m o , los pacientes p s i c o s o m á t i c o s no r e s p o n d e n bien a
s i l e n c i o s d e m a s i a d o p r o l o n g a d o s , por lo q u e el a n a l i s t a no d e b e -
rá p e r m i t i r l o s e n la p r i m e r a e n t r e v i s t a .
2 4 4
M a c K i n n o n , R.A. & Michels, R. (1981). El paciente psicosomático. En Psiquia-
2 4 5
MacKinnon y M i c h e l s p r o p o n e n q u e resulta útil preguntar al
paciente si a l g u n a v e z ha c o n o c i d o a alguien q u e sufra una enfer-
m e d a d similar, y a q u e la respuesta revelará actitudes inconscientes
s o b r e la e n f e r m e d a d y d a t o s r e l a t i v o s a s u o r i g e n .
Es c o m ú n q u e el p a c i e n t e p s i c o s o m á t i c o refiera q u e s u s s í n -
tomas ocurren cuando está nervioso. Aquí es conveniente que
el a n a l i s t a p r e g u n t e q u é e s a q u e l l o q u e s u e l e p o n e r n e r v i o s o al
paciente.
C o n f o r m e a v a n z a la e n t r e v i s t a , el a n a l i s t a d e b e dirigir s u a t e n -
c i ó n a las r e s p u e s t a s e m o c i o n a l e s q u e o c u r r e n e n el m o m e n t o
e n q u e los s í n t o m a s c o m i e n z a n . El p a c i e n t e , por su p a r t e , p o d r á
n e g a r el p a p e l d e la a n s i e d a d , el m i e d o o el e n o j o e n el d e s a r r o l l o
de s u s s í n t o m a s físicos, pero r e c o n o c e r á la existencia d e s í n t o m a s
p s i c o l ó g i c o s tales c o m o t e n s i ó n , d e p r e s i ó n , insomnio, anorexia, fa-
tiga, pesadillas o trastornos s e x u a l e s . Es frecuente q u e m e n c i o n e
q u e s u e n f e r m e d a d f í s i c a lo m o l e s t a o p o n e n e r v i o s o . E s i m p o r -
t a n t e q u e el analista e s p e r e hasta q u e surja la a n s i e d a d durante la
s e s i ó n y d e s p u é s sugerirá q u e el paciente podría no haberse per-
c a t a d o d e q u e su c o n d u c t a constituye una p r u e b a de angustia.
R e s u l t a útil t a m b i é n p r e g u n t a r al p a c i e n t e q u é c r e e q u e su
e n f e r m e d a d le i m p i d e h a c e r . L a r e s p u e s t a d e l p a c i e n t e p r o p o r -
c i o n a r á m a t e r i a l t a n t o a c e r c a del s i g n i f i c a d o p s i c o d i n á m i c o d e
los s í n t o m a s c o m o d e la g a n a n c i a s e c u n d a r i a i m p l í c i t a .
E s t e tipo d e p a c i e n t e s s u e l e p r e s e n t a r q u e j a s d e d o l o r y el
analista no d e b e dejarlas pasar. Esto lo hace pidiendo al paciente
que haga una descripción de su dolor, de c u á n d o y c ó m o empie-
z a , c ó m o se alivia, así c o m o la c o m p r e n s i ó n d e su c a u s a y signifi-
c a d o por parte del paciente. Un c u e s t i o n a m i e n t o q u e p u e d e arrojar
m u c h a i n f o r m a c i ó n al a n a l i s t a , e s la p r e g u n t a d e q u i é n r e s i e n t e el
dolor del paciente e n su vida, y a que la respuesta ofrecerá el e s c e -
nario d e su d i n á m i c a familiar. A su v e z , es importante p r e g u n t a r al
p a c i e n t e por la r e a c c i ó n d e s u s f a m i l i a r e s a s u e n f e r m e d a d .
El d o l o r q u e s u f r e el p a c i e n t e lo e x p e r i m e n t a c o m o real, por lo
que contradecirlo suele ser peligroso. Este dolor o preocupación
p u e d e ser una manifestación d e d e p r e s i ó n ; sin e m b a r g o , estos pa-
cientes suelen negar tener algún sentimiento depresivo cuando
s e les p r e g u n t a de m a n e r a directa. Es mejor decir algo c o m o : "Ha
d e ser terriblemente d e p r i m e n t e sufrir así", y a q u e c o n ello el pa-
2 4 5
M a c K i n n o n , R.A. & Michels, R. (1981). El paciente psicosomático. En Psiquia-
c í e n t e r e c o n o c e r á f á c i l m e n t e la e x i s t e n c i a d e d i c h o s s e n t i m i e n -
2 4 6
tos. Es p o s i b l e e x p l i c a r al p a c i e n t e q u e a l g ú n t r a s t o r n o e n su
v i d a e m o c i o n a l p o d r á e s t a r c a u s a n d o la a g r a v a c i ó n p r i n c i p a l d e
los s í n t o m a s . P u e d e i n v i t á r s e l e a c o m p a r t i r s u s p r e o c u p a c i o n e s
c o n el a n a l i s t a , e n lugar d e g u a r d a r l a s e x c l u s i v a m e n t e p a r a sí.
La c o m p r e n s i ó n de su e n f e r m e d a d y sus sentimientos al res-
pecto son importantes. Esto incluye las ideas del paciente a c e r c a
de la c a u s a d e la e n f e r m e d a d , su p r o n ó s t i c o y las l i m i t a c i o n e s
q u e ésta i m p o n e a su vida. A q u í p u e d e ser de gran utilidad indagar
c u á l e s son las c o n s e c u e n c i a s q u e el paciente i m a g i n a de su d i a g -
nóstico o d e su e n f e r m e d a d . Es posible q u e el paciente, durante la
e n t r e v i s t a , c o m i e n c e a d e s c u b r i r i n f o r m a c i ó n p s i c o l ó g i c a rele-
vante p a r a l u e g o n e g a r l a c o n f r a s e s c o m o " e s t o e s r e a l m e n t e
t o n t o " . L a i n t e r v e n c i ó n del a n a l i s t a e n e s t e m o m e n t o e s d e vital
i m p o r t a n c i a , t r a n q u i l i z a n d o a s u p a c i e n t e al a f i r m a r q u e lo q u e
dice no es tonto y que d e b e proseguir.
Los autores explican que pueden desarrollarse rasgos psi-
c o d i n á m i c o s c o m p l e m e n t a r i o s a m e d i d a q u e el p a c i e n t e e x p e r i -
menta reacciones inconscientes a su e n f e r m e d a d física. Una
r e a c c i ó n i n c o n s c i e n t e c o r r i e n t e e s la del p a c i e n t e q u e e x p e r i -
m e n t a la e n f e r m e d a d c o m o c a s t i g o por m a l a s a c c i o n e s a n t e r i o -
res. P o d r á o b t e n e r u n a g a n a n c i a s e c u n d a r i a c o n s i d e r a b l e d e s u
e n f e r m e d a d , por e j e m p l o , r e c i b i e n d o u n a a t e n c i ó n d e d e p e n d e n -
c i a o c a s t i g a n d o a sus parientes al i m p o n e r l e s su sufrimiento. En el
p l a n o c o n s c i e n t e , el p a c i e n t e e s t á p r e o c u p a d o , por lo g e n e r a l ,
por el e f e c t o d e s u e n f e r m e d a d s o b r e s u f u t u r o . T e m e h a c e r s e
dependiente e incapaz, o convertirse en una carga financiera para
sus parientes.
Resulta a s o m b r o s o q u e casi t o d o s estos pacientes han p a s a d o
la m a y o r p a r t e d e s u v i d a e n f e r m o s , e n e s p e c i a l c u a n d o han d e b i -
d o enfrentarse a p r o b l e m a s importantes. M a c K i n n o n y Michels m e n -
c i o n a n q u e s o n e f i c a c e s la t r a n q u i l i d a d y el t r a t a m i e n t o d e a p o y o
b a s a d o s en la c o m p r e n s i ó n p s i c o d i n á m i c a de sus p r o b l e m a s .
C u a n d o d e s p u é s de varias entrevistas, el analista ha obtenido
u n a d e s c r i p c i ó n c o m p l e t a d e los s í n t o m a s del p a c i e n t e y d e s u s
conflictos e m o c i o n a l e s , p o d r á intentar conectarlos, relacionándo-
los c o n la s i n t o m a t o l o g í a y las t e n s i o n e s en la v i d a del p a c i e n t e .
247
E n s u libro Las mil y una caras de Eros, Joyce McDougall
m e n c i o n a q u e r e s u l t a i n t e r e s a n t e el m o d o e n q u e l l e g a m o s a c a p -
2 4 6
Idem.
2 4 7
McDougall, (1998). Las mil y una caras de Eros, op. cit.
1 6 : El p a c i e n t e p s i c o s o m à t i c o 255
tar c o m u n i c a c i o n e s i m p r e c i s a s e i n f r a v e r b a l e s e n el c u r s o d e l
t r a t a m i e n t o analítico, y a continuación p o d e m o s seguir la e m e r g e n -
c i a gradual a la c o n c i e n c i a d e e s a s a p r e h e n s i o n e s anteriores a la
p a l a b r a , q u e luchan por e x p r e s a r s e m e d i a n t e gestos sutiles o ritua-
les. E s a s a p r e h e n s i o n e s s o n m a n t e n i d a s c o n f i r m e z a f u e r a d e la
c o n c i e n c i a , en gran parte a c a u s a d e los f a n t a s m a s violentos, eróti-
c o s , arcaicos y pregenitales, en los c u a l e s las relaciones s e x u a l e s
y amorosas equivalen a la muerte.
La autora propone que se p u e d e admitir la posibilidad de un c a m -
bio psíquico y, e n c o n s e c u e n c i a , biológico, gracias a la exploración
psicoanalítica del p r o t o s i m b o l i s m o arcaico e infraverbal q u e s u b -
t i e n d e los f e n ó m e n o s p s i c o s o m á t i c o s . Describe q u e , a m e d i d a q u e
el viaje analítico progresa, los analizantes p s i c o s o m á t i c o s llegan a
acceder a sus fantasmas inconscientes y a sus recuerdos olvi-
d a d o s . La lucha q u e implica la b ú s q u e d a de palabras para c o n t e n e r
y comunicar esas vivencias primarias suele ser una experiencia
i n a u g u r a l e n la v i d a del i n d i v i d u o ,
e x p e r i e n c i a q u e a b r e el c a m i n o a u n v i a j e d e d e s c u b r i m i e n t o
p s i c o a n a l í t i c o lleno d e h e c h o s i n e s p e r a d o s .
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17
E l paciente fronterizo
Laura Lael López
D
urante m u c h o s a ñ o s , los t é r m i n o s "fronterizo" o "limítrofe"
c a u s a r o n c o n f u s i ó n e n la literatura psicoanalítica por las dis-
c r e p a n c i a s entre los d i s t i n t o s a u t o r e s p a r a d e t e r m i n a r los
criterios diagnósticos. A n t e s se le d e n o m i n a b a c o m o una entidad
q u e se u b i c a b a entre las psicosis y las neurosis. C o n respecto a
2 4
e s t o , el d o c t o r A v e l i n o G a i t á n 8 m e n c i o n a q u e d i c h a p e r p l e j i d a d
p r o v o c ó q u e s e utilizara c o m o " c a j ó n d e s a s t r e " d e p s i q u i a t r a s y
p s i c o a n a l i s t a s p a r a t r a t a r d e d i a g n o s t i c a r a p a c i e n t e s d e difícil
valoración.
Aunque algunas asociaciones psiquiátricas norteamericanas
h a y a n h e c h o un intento d e definirlo y redefinirlo c o n s t a n t e m e n t e ,
este i n t e n t o se q u e d ó e n u n a s i m p l e d e s c r i p c i ó n c l í n i c a .
No fue sino h a s t a el a ñ o d e 2 0 0 6 q u e se creó el Manual de
diagnóstico psicodinámico (Psychodynamic Diagnostic Manual
[ P D M ] ) p a r a u n a m e j o r c o m p r e n s i ó n d e los p a c i e n t e s c o n p e r s o -
n a l i d a d f r o n t e r i z a d e s d e las d i s t i n t a s t e o r í a s p s i c o d i n á m i c a s . En
e s t e m a n u a l s e o b s e r v a un a n á l i s i s m á s f i n o d e la d i n á m i c a d e la
personalidad fronteriza.
2 4 9
E n el P D M , la p e r s o n a l i d a d s e d e f i n e c o m o la f o r m a rela-
t i v a m e n t e estable de pensar, sentir, c o m p o r t a r s e y relacionarse con
las otras p e r s o n a s . En esta línea, la m a n e r a d e p e n s a r no se limita
al s i s t e m a d e c r e e n c i a s , sino t a m b i é n se refiere al s i s t e m a d e v a l o -
res e i d e a l e s .
C a d a una d e las p e r s o n a s tiene una serie d e s u p u e s t o s perso-
nales con los q u e b u s c a n e n t e n d e r su propia experiencia, así c o m o
una serie de valores y f o r m a s características de ejercer lo q u e c o n s i -
2 4 8
Gaitán G. A. (1991). Trastornos fronterizos de la personalidad, 3, 2 7 3 - 2 8 3 .
Revista de la Sociedad Psicoanalítica de México, A . C , G R A D I V A .
2 4 9
P D M T a s k Force (2006). Psychodynamic Diagnostic Manual, Silver Spring,
M D , Alliance of Psychoanalytic Organizations.
257
d e r a n c o m o v a l i o s o . T a m b i é n c u e n t a n c o n un r e p e r t o r i o p e r s o n a l
p a r a m a n e j a r las e m o c i o n e s de u n a f o r m a típica y diversos patro-
n e s d e c o m p o r t a m i e n t o , e n e s p e c i a l e n las r e l a c i o n e s interper-
sonales. Algunos de estos procesos son conscientes y algunos
otros son inconscientes y automáticos.
La m a n e r a e n la q u e h a b i t u a l m e n t e u n a p e r s o n a i n t e n t a a c o -
m o d a r las e x i g e n c i a s d e la v i d a p a r a r e d u c i r la a n s i e d a d , el d o l o r
y las a m e n a z a s p a r a la a u t o e s t i m a s o n a s p e c t o s i m p o r t a n t e s d e
la p e r s o n a l i d a d .
H a y d i f e r e n c i a s e n t r e las p e r s o n a s p a r a a d a p t a r s e a las cir-
c u n s t a n c i a s y d e f e n d e r s e c o n t r a el d o l o r y las a m e n a z a s . A d e -
m á s , p u e d e n s e r d i s t i n t a s las f o r m a s e n la q u e s e c o m p o r t a n e n
el d í a a d í a .
D e p e n d e t a m b i é n del a m b i e n t e s o c i o c u l t u r a l el m o d o e n q u e
u n a p e r s o n a se a d a p t a a su m e d i o . T o d a s las p e r s o n a s tienen una
p e r s o n a l i d a d . Si la p e r s o n a l i d a d de alguien es rígida o p r e s e n t a al-
g u n a dificultad y el individuo tiene p r o b l e m a s persistentes e n su
m a n e r a d e vivir s e p u e d e c o n s i d e r a r c o m o un t r a s t o r n o d e la
personalidad.
Las p e r s o n a s q u e f u n c i o n a n a p a r e n t e m e n t e bien, presentan al-
g u n o s rasgos patológicos d e la personalidad. Por ejemplo, un sujeto
c o n personalidad o b s e s i v a no n e c e s a r i a m e n t e tiene un trastorno
o b s e s i v o d e la p e r s o n a l i d a d
U n criterio i m p o r t a n t e e n el d i a g n ó s t i c o d e un t r a s t o r n o d e la
p e r s o n a l i d a d e s si e x i s t e a l g ú n r a s g o o c a r a c t e r í s t i c a d e la per-
s o n a q u e esté p r o v o c a n d o algún tipo de angustia a sí m i s m a o a los
d e m á s , si d i c h o r a s g o p r e s e n t a u n a l a r g a d u r a c i ó n , y si a s í lo ha
s i d o , q u e el p a c i e n t e no l o g r a i m a g i n a r s e d e o t r a m a n e r a .
Por lo c o m ú n , los pacientes con un trastorno d e la personalidad
solicitan tratamiento a petición de otros (parejas, amigos, jefes,
e t c é t e r a ) , q u i e n e s se a l a r m a n c o n el c o m p o r t a m i e n t o d e e s t a s
personas.
Para poder evaluar c o r r e c t a m e n t e un trastorno d e la personali-
d a d es necesario q u e c o n s i d e r e m o s la m a n e r a e n la q u e el sujeto
r e a c c i o n a f r e n t e a u n a s i t u a c i ó n d e e s t r é s t o m a n d o e n c u e n t a el
c o n t e x t o d e tal c o m p o r t a m i e n t o y n o s p r e g u n t e m o s si e s t a r e a c -
c i ó n c o r r e s p o n d e a una respuesta del m o m e n t o o e s u n a m a n e r a
habitual d e responder frente a cualquier situación.
Consideremos que hay situaciones de extremo estrés donde inclu-
so las personas neuróticas podrían reaccionar c o m o si fueran perso-
nalidades psicóticas o p e r s o n a l i d a d e s c o n estructura fronteriza.
1 7: El p a c i e n t e f r o n t e r i z o 259
En relación c o n los trastornos de p e r s o n a l i d a d fronteriza, se

p u e d e decir que en el último d e c e n i o del siglo XIX, m é d i c o s psiquia-
tras e n c o n t r a r o n o b s e r v a c i o n e s con respecto a a l g u n o s pacientes
q u e p a r e c í a n h a b i t a r e n u n a f r o n t e r a del m u n d o p s i c o l ó g i c o e n t r e
la salud y la e n f e r m e d a d m e n t a l . Las i n c o n f o r m i d a d e s en torno a las
l i m i t a c i o n e s del m o d e l o n e u r o s i s versus psicosis no se hicieron
esperar y pronto surgieron q u e j a s con respecto a los pacientes q u e
p r e s e n t a b a n un trastorno del carácter de un m o d o caótico m u y es-
pecífico. Pero no fue sino hasta d e s p u é s de la mitad del siglo X X ,
c u a n d o a l g u n a s teorías s o b r e la organización de la personalidad
sugirieron la existencia de un espacio intermedio entre la neurosis y
la p s i c o s i s
T a l e s teorías intentaban explicar la d i n á m i c a d e estos pacientes
y a q u e difícilmente p u e d e c o n s i d e r á r s e l e s c o m o psicóticos pero,
por otro lado, les falta la estabilidad y la predictibilidad de los p a c i e n -
tes neuróticos. De tal m o d o , los especialistas e m p e z a r o n a sugerir
u n a n u e v a c l a s i f i c a c i ó n d i a g n ó s t i c a q u e p u d i e r a c a p t a r las c a -
r a c t e r í s t i c a s d e e s t a s p e r s o n a s q u e v i v í a n e n el límite e n t r e el
t r a s t o r n o n e u r ó t i c o y el t r a s t o r n o p s i c ó t i c o d e la p e r s o n a l i d a d .
A l g u n o s autores decidieron d e n o m i n a r a esta patología c o m o
" e s t a d o s fronterizos", "estructura p r e e s q u i z o f r é n i c a " , "caracteres
psicóticos" o "personalidad fronteriza".
2 5 0
Para K e r n b e r g , el t é r m i n o organización fronteriza d e la per-
sonalidad es una d e n o m i n a c i ó n para describir a los pacientes q u e
presentan una organización patológica d e la personalidad, específi-
ca y estable.
Motivo de consulta
251
De a c u e r d o a M c W i l l i a m s , las p e r s o n a l i d a d e s fronterizas llegan
a t r a t a m i e n t o psicoterapéutico con motivos de c o n s u l t a m u y e s p e -
cíficos: a t a q u e s de pánico, d e p r e s i ó n o e n f e r m e d a d e s físicas En
e s t e último rubro, es frecuente q u e el m é d i c o psiquiatra insista en
q u e las e n f e r m e d a d e s físicas q u e manifiesta el paciente s e relacio-
nan c o n el estrés. T a m b i é n es c o m ú n q u e los pacientes soliciten
tratamiento por la urgencia d e la queja d e un c o n o c i d o o un m i e m b r o
d e la f a m i l i a .
2 5 0
Kernberg, O.F. (1975). Desórdenes fronterizos y narcisismo patológico. Es-
paña: Paidós.
2
5 1 M c W i l l i a m s , N. (1994). Psychoanalytic Diagnosis (p. 64). Nueva York: The
Guilford Press.
Por ejemplo, A n a , u n a paciente d e 2 8 a ñ o s q u e a c u d e a c o n s u l -

ta sin motivo a p a r e n t e , p u e s es a petición d e un familiar, quien le
dice q u e necesita ir a terapia, q u e ella solicita u n a entrevista.
C u a n d o un paciente fronterizo a c u d e a la entrevista e s porque
sólo quiere dejar de recibir y sufrir por las q u e j a s d e los d e m á s , en
lugar d e i n t e g r a r s e , m a d u r a r o c r e c e r c o n la a y u d a t e r a p é u t i c a .
Otra razón por la q u e u n a p e r s o n a c o n un trastorno fronterizo
solicita a y u d a e s f r e n t e a la a m e n a z a o la s e p a r a c i ó n o p é r d i d a
real de u n a p e r s o n a significativa, d o n d e se reviven sentimientos de
a b a n d o n o , y a q u e éste es u n o de los conflictos básicos de la patolo-
gía, los c u a l e s s e a n a l i z a n m á s a d e l a n t e c o n m a y o r p r o f u n d i d a d .
Sintomatología
En este apartado se hace referencia a distintos a b o r d a j e s q u e clasi-
fican los diversos s í n t o m a s y criterios p a r a d e n o m i n a r al trastorno
de la personalidad fronteriza. El objetivo d e esta m e n c i ó n es, al final,
analizar las diferencias entre los p u n t o s d e vista psiquiátrico ( D S M
IV) y el p s i c o d i n á m i c o .
2 5 2
Kernberg p r o p o n e los siguientes a s p e c t o s para e n t e n d e r la
o r g a n i z a c i ó n c a r a c t e r o l ó g i c a de las p e r s o n a l i d a d e s f r o n t e r i z a s ,
en c u a n t o a s í n t o m a s s e r e f i e r e :
Constelaciones sintomáticas típicas
a) A n s i e d a d : se p r e s e n t a d e m a n e r a flotante, crónica y difusa.

b) N e u r o s i s polisintomática: se refiere a q u e m u c h o s paciente
p u e d e n p r e s e n t a r s í n t o m a s n e u r ó t i c o s , d o n d e los m á s c o m u n e s
s o n : las fobias múltiples. Las fobias que en especial ponen de
manifiesto t e n d e n c i a s p a r a n o i d e s y q u e p r o v o c a n g r a v e s inhibicio-
nes sociales (principalmente las que están vinculadas con el cuerpo
o la apariencia personal), constituyen una evidencia p r e s u n t i v a d e
personalidad fronteriza.
Síntomas obsesivo-compulsivos que s e c u n d a r i a m e n t e s e h a n
h e c h o s i n t ó n i c o s c o n el y o , e s d e c i r , p e n s a m i e n t o s y a c c i o n e s
sobrevaluadas. Son frecuentes las ideas obsesivas de tipo paranoide
e hipocondriaco
Síntomas de conversión elaborados y grotescos p u e d e n tener
muchos años de duración acerca de alucinaciones corporales o
complejas sensaciones o secuencias de movimientos extraños.
2 5 2
Kernberg, O.F. (1975). Desórdenes fronterizos y narcisismo patológico, op. cit.
c) T e n d e n c i a s s e x u a l e s perverso polimorfas: se refiere a pa-

cientes c o n u n a d e s v i a c i ó n s e x u a l m a n i f i e s t a e n d o n d e p u e d e n
c o e x i s t i r t e n d e n c i a s p e r v e r s a s . Es i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r las f a n -
t a s í a s implícitas en la actividad s e x u a l , y a que en ellas intervienen
m ú l t i p l e s f a n t a s í a s p e r v e r s a s c o m o r e q u i s i t o i n d i s p e n s a b l e d e la
gratificación s e x u a l . C u a n t o m á s caóticas y múltiples son las fanta-
sías s e x u a l e s y los actos perversos y cuanto m á s inestables s o n
las relaciones objétales v i n c u l a d a s c o n e s a s interacciones, m a y o -
res m o t i v o s h a y p a r a s o s p e c h a r d e u n d e s o r d e n f r o n t e r i z o d e la
personalidad.
d ) E s t r u c t u r a s p r e p s i c ó t i c a s d e la p e r s o n a l i d a d : se refiere a
aquellas estructuras como personalidad paranoide, esquizoide e
hipomaniaca
e) Neurosis impulsivas y adicciones: se p r e s e n t a por m e d i o d e
e s c a p e s t e m p o r a l m e n t e sintónico c o n el y o q u e permite la gratifica-
ción d i r e c t a d e u n a n e c e s i d a d i n s t i n t i v a .
f) Carácter caótico e impulsivo: se manifiesta m e d i a n t e un c u a -
dro d e p e r s o n a l i d a d infantil y n a r c i s i s t a , e n el q u e , sin e m b a r g o ,
existe una personalidad fronteriza subyacente.
En el P D M , d e s d e las i n v e s t i g a c i o n e s d e Blatt y A u e r b a c h
2 5 3
( 1 9 8 8 ) c i t a d o s e n el m i s m o , se i d e n t i f i c a n t r e s t i p o s d e p a -
cientes fronterizos:
1. Tipo anaclítico: lábil afectivamente, intensamente dependiente

2. Tipo introyectivo: aislamiento social, retraimiento. Éste es m á s
del tipo d e t r a s t o r n o d e p e r s o n a l i d a d p a r a n o i d e , e s q u i z o i d e u o b -
s e s i v a q u e s e p r e s e n t a e n el D S M IV.
3. T i p o e s q u i z o f r é n i c o .
2 5 4
Por último, s e g ú n el D S M I V , los criterios diagnósticos ge-
n e r a l e s p a r a c o n s i d e r a r un t r a s t o r n o d e la p e r s o n a l i d a d l i m í t r o f e
s o n los s i g u i e n t e s :
A. Un patrón p e r m a n e n t e d e e x p e r i e n c i a interna y d e c o m p o r t a -
m i e n t o q u e p a r t a d e las e x p e c t a t i v a s d e la c u l t u r a del s u j e t o . E s t e
p a t r ó n s e m a n i f i e s t a e n d o s (o m á s ) d e las á r e a s s i g u i e n t e s :
1. Cognición.
2. A f e c t i v i d a d .
253 PDM Task Forcé. (2006). Psychodynamic Diagnostic Manual, op. cit., p. 2 1 .
254 DSM-IV-TR, (2002). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos men-
tales, texto revisado, España: M a s s o n .
3. A c t i v i d a d i n t e r p e r s o n a l .
4 . C o n t r o l d e los i m p u l s o s .
B. E s t e p a t r ó n p e r s i s t e n t e e s inflexible y s e e x t i e n d e a u n a
amplia g a m a de situaciones personales y sociales.
C. Este patrón persistente p r o v o c a malestar clínicamente signi-
ficativo o deterioro social laboral o d e otras áreas importantes d e la
a c t i v i d a d del i n d i v i d u o .
D. Este patrón es estable y de larga duración, y su inicio se re-
m o n t a por lo m e n o s a la adolescencia o al principio de la e d a d adulta.
E. El p a t r ó n p e r s i s t e n t e no es a t r i b u i b l e a u n a m a n i f e s t a c i ó n
o a una consecuencia de otro trastorno mental.
F. E s t e p a t r ó n p e r s i s t e n t e no es d e b i d o a los e f e c t o s f i s i o l ó -
g i c o s d i r e c t o s d e u n a s u s t a n c i a ni a u n a e n f e r m e d a d f í s i c a (p.
ej., traumatismo craneoencefálico).
El t r a s t o r n o límite d e la p e r s o n a l i d a d e s t á c a t a l o g a d o d e n t r o
d e l g r u p o B, j u n t o c o n los t r a s t o r n o s a n t i s o c i a l , h i s t r i ó n i c o y nar-
c i s i s t a d e la p e r s o n a l i d a d .
E s t e t r a s t o r n o d e la p e r s o n a l i d a d s e d e f i n e c o m o " u n p a t r ó n
g e n e r a l d e i n e s t a b i l i d a d e n las r e l a c i o n e s i n t e r p e r s o n a l e s , la
a u t o i m a g e n y la e f e c t i v i d a d , y u n a n o t a b l e i m p u l s i v i d a d , q u e c o -
m i e n z a n al p r i n c i p i o d e la e d a d a d u l t a y se d a n e n d i v e r s o s c o n -
t e x t o s , c o m o lo i n d i c a n c i n c o o m á s d e los s i g u i e n t e s í t e m s :
1. Esfuerzos frenéticos para evitar un a b a n d o n o real o imaginado.

2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas
c a r a c t e r i z a d o por la a l t e r n a n c i a e n t r e los e x t r e m o s d e i d e a l i z a -
ción y devaluación.
3. A l t e r a c i ó n d e la i d e n t i d a d : a u t o i m a g e n o s e n t i d o d e sí m i s -
mo acusada y persistentemente inestable.
4 . Impulsividad en por lo m e n o s d o s áreas, q u e es potencial-
m e n t e d a ñ i n a para sí m i s m o (p. ej., gastos, s e x o , c o n s u m o de sus-
tancias, conducción temeraria, atracones de comida).
5. C o m p o r t a m i e n t o s , intentos o a m e n a z a s suicidas recurren-
tes, o c o m p o r t a m i e n t o d e a u t o m u t i l a c i ó n .
6. I n e s t a b i l i d a d a f e c t i v a d e b i d a a u n a n o t a b l e r e a c t i v i d a d del
estado de ánimo.
7. S e n t i m i e n t o s c r ó n i c o s d e v a c í o .
8. Ira i n a p r o p i a d a e i n t e n s a o d i f i c u l t a d e s p a r a c o n t r o l a r l a .
9. I d e a c i ó n p a r a n o i d e t r a n s i t o r i a r e l a c i o n a d a c o n el e s t r é s o
síntomas disociativos graves".
S e g ú n el P D M , p a r a e v a l u a r la d i m e n s i ó n d e la g r a v e d a d d e
la p a t o l o g í a en el p a c i e n t e t i e n e n q u e c o n s i d e r a r s e las s i g u i e n t e s
2 5 5
capacidades:
1 . P a r a v e r s e a sí m i s m o y a los d e m á s d e u n a m a n e r a e x a c -
ta, estable y compleja (identidad).
2. P a r a m a n t e n e r r e l a c i o n e s í n t i m a s , e s t a b l e s y s a t i s f a c t o -
rias ( r e l a c i o n e s o b j é t a l e s ) .
3. P a r a t o l e r a r los a f e c t o s .
4 . P a r a r e g u l a r los i m p u l s o s y los a f e c t o s d e m a n e r a m á s
a d a p t a t i v a y s a t i s f a c t o r i a , c o n f l e x i b i l i d a d p a r a u s a r las d e f e n s a s
( r e g u l a c i ó n d e los a f e c t o s ) .
5. P a r a f u n c i o n a r d e a c u e r d o c o n u n a s e n s i b i l i d a d m o r a l m a -
d u r a y c o n s i s t e n t e ( i n t e g r a c i ó n del s u p e r y ó , del c o n c e p t o del ideal
d e l self y d e l ideal d e l y o )
6. P a r a apreciar la noción d e lo q u e e s real (prueba d e realidad).
7. P a r a r e s p o n d e r a n t e el e s t r é s d e m a n e r a i n g e n i o s a y r e c u -
p e r a r s e d e los e v e n t o s d o l o r o s o s sin u n a e x c e s i v a d i f i c u l t a d .
En un nivel d e o r g a n i z a c i ó n m á s s a l u d a b l e , la p e r s o n a p r e s e n t a
las p r i m e r a s tres c a p a c i d a d e s . En un individuo c o n p e r s o n a l i d a d
fronteriza, las primeras cinco c a p a c i d a d e s s e v e n s e r i a m e n t e limi-
t a d a s . A pesar d e d i c h a s limitaciones, estos pacientes p r e s e n t a n
un p e q u e ñ o o n i n g ú n d a ñ o e n c u a n t o a la p r u e b a d e realidad s e
refiere, a u n q u e algunas personas con personalidad fronteriza
p r e s e n t a n a l g u n a s perturbaciones en la p r u e b a d e realidad, s o b r e
t o d o si están dentro d e una situación critica o en el contexto de u n a
r e l a c i ó n i n t e n s a , c o m o lo q u e o c u r r e e n p s i c o t e r a p i a .
En r e s u m e n , en c u a n t o a s i n t o m a t o l o g í a se refiere, las perso-
nas c o n una personalidad fronteriza t i e n e n dificultades en s u s rela-
c i o n e s , i n c a p a c i d a d e m o c i o n a l p a r a la i n t i m i d a d , p r o b l e m a s e n el
trabajo, periodos d e d e p r e s i ó n y a n s i e d a d , vulnerabilidad al c o n s u -
m o d e sustancias y otros c o m p o r t a m i e n t o s adictivos c o m o los j u e -
g o s d e azar, hurto en las tiendas, a t r a c o n e s d e c o m i d a , c o m p u l s i ó n
s e x u a l , y a d i c c i o n e s al video j u e g o y al Internet. Presentan c o n d u c -
t a s de alto riesgo, c o m o mutilaciones, actividades s e x u a l e s de alto
riesgo, entre otras.
S e c o n c l u y ó q u e existe un c o n t i n u o entre este tipo de trastorno
d e la p e r s o n a l i d a d q u e v a de un nivel neurótico, q u e es lo m á s s a n o ,
hasta un nivel m á s severo, q u e es el fronterizo o uno a ú n m á s críti-
c o , q u e e s el nivel p s i c ó t i c o d e la p e r s o n a l i d a d .
255 De acuerdo con el P D M .

La d i f e r e n c i a e n t r e el P D M y el D S M IV T R es q u e e n e s t e
ú l t i m o , el t r a s t o r n o límite d e la p e r s o n a l i d a d s e c l a s i f i c a c o m o
u n a e n t i d a d p a t o l ó g i c a por sí s o l a , m i e n t r a s q u e d e s d e un p u n t o
d e v i s t a d i n á m i c o d e la p e r s o n a l i d a d el t r a s t o r n o f r o n t e r i z o d e la
personalidad hace referencia a un nivel de funcionamiento d e la mis-
m a . E s t o s n i v e l e s d e f u n c i o n a m i e n t o p u e d e n p r e s e n t a r s e e n el
a s p e c t o p s i c ó t i c o , f r o n t e r i z o o n e u r ó t i c o d e la p e r s o n a l i d a d .
Pero la estructura d e la personalidad d e p e n d e t a m b i é n del nivel
d e f u n c i o n a m i e n t o : p o d e m o s encontrar una personalidad o b s e s i v a
q u e e s t é f u n c i o n a n d o d e s o r d e n a d a m e n t e e n un m o d o f r o n t e r i z o
d e la p e r s o n a l i d a d .
Psicodinamia
D e s d e el p u n t o d e v i s t a p s i c o d i n á m i c o , e s i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r
los s i g u i e n t e s a s p e c t o s p a r a c o n o c e r y c o m p r e n d e r la p e r s o n a -
l i d a d f r o n t e r i z a d e la p e r s o n a l i d a d .
M e c a n i s m o s D e f e n s i v o s del Y o
L a s p e r s o n a s c o n u n t r a s t o r n o l i m í t r o f e d e la p e r s o n a l i d a d
utilizan d e m a n e r a e x c e s i v a m e c a n i s m o s p r i m i t i v o s d e d e f e n s a .
É s t o s s o n los m á s f r e c u e n t e s : n e g a c i ó n , i d e n t i f i c a c i ó n p r o y e c t i v a
y escisión.
A u n q u e m u c h a s v e c e s d i c h o s m e c a n i s m o s dificultan la distin-
ción entre una personalidad psicótica y una fronteriza, la principal
d i f e r e n c i a , e n c u a n t o a u s o d e m e c a n i s m o s d e f e n s i v o s s e refie-
re, es q u e una p e r s o n a psicótica r e s p o n d e d e m a n e r a agitada frente
a la interpretación d e estos m e c a n i s m o s q u e utiliza, mientras que la
personalidad fronteriza reacciona de un m o d o m á s receptivo, si bien
sólo sea temporalmente.
La escisión es un m e c a n i s m o de d e f e n s a e n el q u e se dividen
los d e r i v a d o s d e los instintos libidinales y a g r e s i v o s . Esto se d e b e
a la falta d e integración del y o d o n d e los objetos se han dividido en
"buenos" y "malos".
Este m e c a n i s m o protege al y o contra los conflictos m e d i a n t e
u n a s e p a r a c i ó n d e las introyecciones e identificaciones conflictivas
de origen libidinal y agresivo.
T a l i m p o s i b i l i d a d d e i n t e g r a c i ó n d e los i m p u l s o s i n s t i n t i v o s
g e n e r a u n a d i f i c u l t a d p a r a la i n t e g r a c i ó n y f o r t a l e c i m i e n t o d e la
i d e n t i d a d y o i c a . E s por e s t a r a z ó n q u e los p a c i e n t e s f r o n t e r i z o s
p r e s e n t a n u n a d i f u s i ó n d e la i d e n t i d a d .
La d i f e r e n c i a e n t r e el P D M y el D S M IV T R e s q u e e n e s t e
ú l t i m o , el t r a s t o r n o límite d e la p e r s o n a l i d a d s e c l a s i f i c a c o m o
u n a e n t i d a d p a t o l ó g i c a por sí s o l a , m i e n t r a s q u e d e s d e un p u n t o
d e v i s t a d i n á m i c o d e la p e r s o n a l i d a d el t r a s t o r n o f r o n t e r i z o d e la
p e r s o n a l i d a d hace referencia a un nivel de funcionamiento de la mis-
m a . E s t o s n i v e l e s d e f u n c i o n a m i e n t o p u e d e n p r e s e n t a r s e e n el
a s p e c t o p s i c ó t i c o , f r o n t e r i z o o n e u r ó t i c o d e la p e r s o n a l i d a d .
Pero la estructura de la personalidad d e p e n d e t a m b i é n del nivel
de f u n c i o n a m i e n t o : p o d e m o s encontrar una p e r s o n a l i d a d o b s e s i v a
que esté funcionando d e s o r d e n a d a m e n t e en un m o d o fronterizo
d e la p e r s o n a l i d a d .
Psicodinamia
D e s d e el p u n t o d e v i s t a p s i c o d i n á m i c o , es i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r
los s i g u i e n t e s a s p e c t o s p a r a c o n o c e r y c o m p r e n d e r la p e r s o n a -
lidad f r o n t e r i z a d e la p e r s o n a l i d a d .
M e c a n i s m o s Defensivos del Yo
L a s p e r s o n a s c o n un t r a s t o r n o limítrofe d e la p e r s o n a l i d a d
utilizan de m a n e r a e x c e s i v a m e c a n i s m o s p r i m i t i v o s d e d e f e n s a .
É s t o s s o n los m á s f r e c u e n t e s : n e g a c i ó n , i d e n t i f i c a c i ó n p r o y e c t i v a
y escisión.
A u n q u e m u c h a s v e c e s dichos m e c a n i s m o s dificultan la distin-
ción entre una personalidad psicótica y una fronteriza, la principal
d i f e r e n c i a , e n c u a n t o a u s o d e m e c a n i s m o s d e f e n s i v o s s e refie-
re, es q u e una p e r s o n a psicótica r e s p o n d e de m a n e r a agitada frente
a la interpretación d e estos m e c a n i s m o s q u e utiliza, mientras que la
personalidad fronteriza reacciona de un m o d o m á s receptivo, si bien
sólo sea temporalmente.
La escisión e s un m e c a n i s m o de d e f e n s a e n el q u e se dividen
los d e r i v a d o s d e los instintos libidinales y a g r e s i v o s . Esto se d e b e
a la falta d e integración del y o d o n d e los objetos se han dividido en
"buenos" y "malos".
Este m e c a n i s m o protege al y o contra los conflictos m e d i a n t e
u n a s e p a r a c i ó n d e las introyecciones e identificaciones conflictivas
de origen libidinal y agresivo.
T a l i m p o s i b i l i d a d d e i n t e g r a c i ó n d e los i m p u l s o s i n s t i n t i v o s
g e n e r a u n a d i f i c u l t a d p a r a la i n t e g r a c i ó n y f o r t a l e c i m i e n t o d e la
i d e n t i d a d y o i c a . E s por e s t a r a z ó n q u e los p a c i e n t e s f r o n t e r i z o s
p r e s e n t a n u n a d i f u s i ó n d e la i d e n t i d a d .
La frustración e x c e s i v a es u n a de las c a u s a s d e la imposibilidad

d e integración. Principalmente, la frustración e x c e s i v a en la satis-
facción d e las n e c e s i d a d e s orales p r o v o c a una falta de integración
del sí m i s m o y d e los objetos. Las p e r s o n a l i d a d e s fronterizas utili-
z a n este p r o c e s o defensivo d e escisión d e un m o d o intenso y con
una fijación patológica.
2 5 6
Kernberg s e ñ a l a q u e la idealización primitiva es otro m e c a -
nismo frecuente en este tipo de trastornos. Se necesita ver a los
objetos externos como totalmente buenos sólo para protegerse
d e los objetos m a l o s , que en la fantasía, suelen ser terroríficos y
destructivos.
La i d e n t i f i c a c i ó n p r o y e c t i v a o c u r r e c u a n d o el p a c i e n t e l o g r a
proyectar los a s p e c t o s m a l o s d e sí m i s m o e n el objeto externo c o n
el fin d e p o d e r a t a c a r y c o n t r o l a r l o s a t r a v é s d e l o t r o . Este p r o c e -
s o defensivo se caracteriza por la falta d e diferenciación entre el sí
m i s m o y el objeto, razón por la que el objeto actúa estos i m p u l s o s
p r o y e c t a d o s e n s u p e r s o n a . E n e s t e c a s o , el u s o d e l m e c a n i s m o
d e la n e g a c i ó n s i r v e p a r a r e f o r z a r la e s c i s i ó n .
En estos pacientes se niega una e m o c i ó n contraria a la q u e se
e x p e r i m e n t a con intensidad e n el m o m e n t o actual, en especial la
n e g a c i ó n m á g i c a c a r a c t e r í s t i c a d e la d e p r e s i ó n .
La omnipotencia y desvalorización también son m e c a n i s m o s que,
al igual q u e la idealización, sirven para e n g r a n d e c e r a ú n m á s los
o b j e t o s , para protegerse d e ellos; d e s p u é s p o d r á n d e v a l u a r s e y así
controlarlos mejor. Este p r o c e s o es a c a u s a de la falta de integra-
c i ó n d e los o b j e t o s .
Relaciones objétales internalizadas
U n o d e los c o n f l i c t o s b á s i c o s de los p a c i e n t e s f r o n t e r i z o s e s
la s e p a r a c i ó n o la c e r c a n í a d e s u s o b j e t o s .
Esta conflictiva puede generar pánico y sufrimiento, sobre
t o d o c u a n d o se s i e n t e n c e r c a d e u n a p e r s o n a p o r q u e se s i e n t e n
e n g o l f a d o s y c o n t r o l a d o s . Por o t r o l a d o , s e p r e s e n t a un p r o f u n d o
s e n t i m i e n t o d e a b a n d o n o q u e e x p e r i m e n t a n c u a n d o se s e p a r a n
de alguna persona u objeto.
257
M a s t e r s o n (1972) citado e n M c W i l l í a m s , creía q u e los p a c i e n -
t e s c o n trastorno fronterizo h a b í a n tenido m a d r e s q u e no los h a b í a n
a p o y a d o y a n i m a d o a s e p a r a r s e de ellas, y que s e g u r a m e n t e se
2 5 6
257 McWilliams, N. (1994). Psychoanalytic Diagnosis, op. cit., p. 64.
negaron a permanecer ahí c u a n d o los hijos tenían que estar de vuelta

con ellas, después de haber obtenido cierta independencia.
F i n a l m e n t e , la ú l t i m a s u b í a s e s e refiere al logro de la cons-
tancia objetal emocional y la consolidación de la individuación.
Los criterios para valorar la c o n s o l i d a c i ó n de esta s u b í a s e son los
siguientes: el objeto debe estar libre y disponible i n t r a p s í q u i c a m e n t e ,
e s decir, p u e d e s e r e v o c a d o sin d i f i c u l t a d e s . El o b j e t o d e b e e s t a r
i n v e s t i d o d e e n e r g í a libidinal y n e u t r a l i z a d a ; e s o p e r m i t e u n a in-
t e g r a c i ó n total d e l o b j e t o y d e e s t a m a n e r a p o d e r e s t a r d i s p o n i b l e
p a r a el s u j e t o .
Estas características d e las relaciones objétales i n t e r n a l i z a d a s
r e f l e j a n c i e r t o s r a s g o s c a r a c t e r o l ó g i c o s t í p i c o s d e las p e r s o n a l i -
dades fronterizas, c o m o su e s c a s a capacidad para evaluar de
m a n e r a realista a las p e r s o n a s d e las q u e se rodean y, por lo tanto,
e n t a b l a r r e l a c i o n e s d e v e r d a d e r a e m p a t i a . V i v e n c i a n a e s t a s per-
sonas c o m o objetos distantes y se mantienen e m o c i o n a l m e n t e
alejadas de ellos, presentando una fuerte superficialidad en sus
v í n c u l o s e m o c i o n a l e s . Esta superficialidad las d e f i e n d e d e la primi-
tiva idealización del objeto, d e la n e c e s i d a d d e s o m e t e r s e al objeto
idealizado y, por tanto, d e fusionarse c o n él. Así, t a m b i é n s e d e f i e n -
d e n d e la rabia q u e se g e n e r a por la frustración de las n e c e s i d a d e s
pregenitales, e n particular d e d e m a n d a s orales, actividades en la
relación c o n el o b j e t o i d e a l i z a d o .
Otra característica es una fuerte tendencia explotadora, sus
d e m a n d a s i r r a z o n a b l e s y la m a n i p u l a c i ó n d e los o b j e t o s sin c o n -
s i d e r a c i ó n ni t a c t o a l g u n o .
Es i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r q u e a e s t o s e d e b e q u e la r e l a c i ó n
c o n los p a c i e n t e s f r o n t e r i z o s s u e l e s e r c a n s a d a y difícil, no s ó l o
p a r a el t e r a p e u t a s i n o t a m b i é n p a r a los a m i g o s y f a m i l i a r e s .
Rasgos genéticos dinámicos típicos
El c o n t e n i d o instintivo d e los c o n f l i c t o s q u e c a r a c t e r i z a n las

r e l a c i o n e s o b j é t a l e s i n t e r n a l i z a d a s e s la a g r e s i ó n p r e g e n i t a l , prin-
c i p a l m e n t e la a g r e s i ó n o r a l , la c u a l e s g e n e r a d a por v i v e n c i a s d e
f r u s t r a c i ó n e x t r e m a e n los p r i m e r o s a ñ o s d e v i d a .
La e x c e s i v a a g r e s i ó n pregenital tiende a ser p r o y e c t a d a y pro-
v o c a u n a distorsión p a r a n o i d e d e las i m á g e n e s parentales t e m p r a -
n a s . De esta proyección d e impulsos sádicos resulta u n a i m a g e n
d e la m a d r e p o t e n c i a l m e n t e peligrosa, y este odio hacia ella se hace
extensivo hacia a m b o s p a d r e s , q u i e n e s el niño e x p e r i m e n t a c o m o
un g r u p o u n i d o .
La e x c e s i v a a g r e s i ó n y la dificultad para distinguir la figura d e la

madre y el padre provoca las excesivas maniobras de escisión c a r a c -
terísticas del p a c i e n t e fronterizo, lo cual impide u n a clara diferencia-
c i ó n e n t r e e s t o s o b j e t o s . P o s t e r i o r m e n t e , e s t a i m a g e n se v e c o m o
u n a imagen c o m b i n a d a que provoca que al final las relaciones s e x u a -
les s e c o n s i d e r e n c o m o p e l i g r o s a s y a g r e s i v a s .
Este sentimiento d e peligro y a g r e s i ó n , s o b r e t o d o oral, es lo que
i n d u c e a la p r e s e n c i a d e t e n d e n c i a s s e x u a l e s p e r v e r s o p o l i m o r f a s
e n los pacientes d e p e r s o n a l i d a d fronteriza. Estas t e n d e n c i a s c o n s -
t i t u y e n un e s f u e r z o p o r m a n e j a r las a g r e s i o n e s p r e g e n i t a l e s y
genitales.
Entrevista
2
K e r n b e r g 5 8 p r o p o n e la e n t r e v i s t a e s t r u c t u r a l p r i n c i p a l m e n t e p a r a
h a c e r el d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e los t r a s t o r n o s f r o n t e r i z o s . E s t e
tipo d e e n t r e v i s t a t a m b i é n r e v e l a i n f o r m a c i ó n n e c e s a r i a p a r a c o n -
s i d e r a r las i m p l i c a c i o n e s t e r a p é u t i c a s y p r o n o s t i c a s .
Para e m p e z a r , el entrevistador solicita al paciente un b r e v e re-
s u m e n d e las r a z o n e s por las q u e d e s e a venir a tratamiento, las
e x p e c t a t i v a s q u e t i e n e d e é s t e y la n a t u r a l e z a d e s u s s í n t o m a s
predominantes, problemas o dificultades.
D e s p u é s , se e x p l o r a r á n uno a uno los distintos s í n t o m a s q u e se
p r e s e n t e n , por e j e m p l o , a q u e l l o s rasgos patológicos del carácter,
s í n t o m a s relacionados con la difusión de la identidad, p r u e b a d e
realidad, s í n t o m a s p s i c ó t i c o s " f u n c i o n a l e s " c o m o c o n d u c t a , a f e c t o ,
pensamiento y alucinaciones, su proceso de atención, memoria,
c o n c i e n c i a , c o m p r e n s i ó n , j u i c i o , a s í c o m o los p r o b l e m a s q u e s e
p r e s e n t a n y los posibles s í n t o m a s neuróticos que los a c o m p a ñ e n .
D e s p u é s de esta a r d u a e x p l o r a c i ó n , el entrevistador se c e n t r a -
rá en los s í n t o m a s significativos q u e h a y a n surgido e n el curso de la
m i s m a . Es importante q u e al analzar e s t o s s í n t o m a s se c o n t e m p l e n
d e n t r o d e la r e l a c i ó n q u e s e e s t á e s t a b l e c i e n d o e n el " a q u í y el
a h o r a " c o n el e n t r e v i s t a d o r .
E s t o n o s p e r m i t e ir o b s e r v a d o la p o s i b l e r e a c c i ó n del p a c i e n -
te e ir e n t e n d i e n d o c ó m o s e e n c u e n t r a la i d e n t i d a d d e su y o , s u s
r e l a c i o n e s o b j é t a l e s , la p r u e b a d e r e a l i d a d y s u s c o n f i g u r a c i o n e s
defensivas.
2 5 8
U n a d e las p r e g u n t a s r e c o m e n d a b l e s p a r a la exploración de
los rasgos del carácter e s la s i g u i e n t e : ¿ c ó m o s e p e r c i b e a sí
m i s m o ? S e p u e d e p e d i r al p a c i e n t e q u e h a g a u n a d e s c r i p c i ó n
m á s e x t e n s a d e sí m i s m o c o n el fin d e q u e el e n t r e v i s t a d o r c o -
n o z c a m á s s o b r e el p a c i e n t e .
T a m b i é n permite evaluar las imágenes contradictorias del sí mis-
m o , lo cual nos habla de la presencia d e la difusión d e la identidad y
del g r a d o d e i n t e g r a c i ó n o d e d e s i n t e g r a c i ó n d e la m i s m a . Eso
p e r m i t e q u e el e n t r e v i s t a d o r p u e d a c o n s t r u i r u n a i m a g e n m e n t a l
del p a c i e n t e .
L u e g o de esta i m a g e n , es importante seguir c o n la exploración
de la integración d e los otros objetos significantes en la vida del
p a c i e n t e . Este a s p e c t o explora el tipo d e relaciones objétales q u e
mantiene.
S e pide al paciente q u e h a g a una breve descripción d e c a d a una
de e s a s p e r s o n a s significativas en su vida, c o n el fin de q u e el e n -
trevistador se f o r m e u n a i m p r e s i ó n d e e l l a s .
En e s t e c a s o , s u e l e h a b e r c o n t r a d i c c i o n e s por lo q u e s e re-
c o m i e n d a q u e el e n t r e v i s t a d o r h a g a las d e b i d a s c l a r i f i c a c i o n e s
y c o n f r o n t a c i o n e s p a r a a c l a r a r é s t a s c o n el p a c i e n t e . Por ú l t i m o ,
a partir d e las r e a c c i o n e s d e l p a c i e n t e f r e n t e a e s t a s i n t e r v e n c i o -
n e s se p u e d e evaluar su c a p a c i d a d para reflexionar sobre sí m i s m o
(capacidad de introspección).
A lo largo de la entrevista se d e s p e r t a r á n ciertos tipos de ansie-
d a d e s , lo que a su v e z c o n d u c e a q u e se p o n g a n en m a r c h a los
p r o c e s o s d e f e n s i v o s del paciente. Por consiguiente, el entrevista-
dor d e b e e s t a r a l e r t a a e s t o s m e c a n i s m o s q u e s o n i n d i c a d o r e s
i m p o r t a n t e s e n el d i a g n ó s t i c o d e la p a t o l o g í a .
En relación con la información q u e surja sobre el p a s a d o de es-
tos pacientes es preferible explorar d i c h o s a s p e c t o s de m a n e r a m u y
g e n e r a l , sin un intento por clarificar, confrontar o interpretar la c a -
racterización del paciente de sus experiencias p a s a d a s . S e reco-
m i e n d a s ó l o ir r e g i s t r a n d o e s t a i n f o r m a c i ó n . D e b i d o a la f a l t a d e
integración de identidad, las historias p a s a d a s se e n c u e n t r a n dis-
torsionadas.
E n las e n t r e v i s t a s c l í n i c a s , la o r g a n i z a c i ó n d e lo p r o c e s o s d e
p e n s a m i e n t o a p a r e c e intacta. El p a c i e n t e s u e l e c o n s e r v a r la p r u e -
b a de realidad, a m e n o s q u e llegue e n situación d e crisis d o n d e se
p r e s e n t a n c u a d r o s psicóticos pasajeros, o bajo situaciones de gran
tensión o bajo el efecto del alcohol o las d r o g a s . Sin e m b a r g o , c u a n -
d o se hace algún tipo d e intervención, c o m o una clarificación o u n a
U n a d e las p r e g u n t a s r e c o m e n d a b l e s p a r a la exploración de
los rasgos del carácter es la s i g u i e n t e : ¿ c ó m o s e p e r c i b e a sí
m i s m o ? S e p u e d e p e d i r al p a c i e n t e q u e h a g a u n a d e s c r i p c i ó n
m á s e x t e n s a d e sí m i s m o c o n el fin d e q u e el e n t r e v i s t a d o r c o -
n o z c a m á s s o b r e el p a c i e n t e .
T a m b i é n permite evaluar las imágenes contradictorias del sí mis-
m o , lo cual nos habla de la presencia d e la difusión d e la identidad y
del g r a d o d e i n t e g r a c i ó n o d e d e s i n t e g r a c i ó n d e la m i s m a . E s o
p e r m i t e q u e el e n t r e v i s t a d o r p u e d a c o n s t r u i r u n a i m a g e n m e n t a l
del p a c i e n t e .
L u e g o de esta i m a g e n , es importante seguir c o n la exploración
de la integración d e los otros objetos significantes en la vida del
p a c i e n t e . Este a s p e c t o explora el tipo d e relaciones objétales q u e
mantiene.
S e pide al paciente q u e h a g a una breve descripción d e c a d a una
de e s a s p e r s o n a s significativas en su vida, c o n el fin de q u e el e n -
trevistador s e f o r m e u n a i m p r e s i ó n d e e l l a s .
En e s t e c a s o , s u e l e h a b e r c o n t r a d i c c i o n e s por lo q u e s e re-
c o m i e n d a q u e el e n t r e v i s t a d o r h a g a las d e b i d a s c l a r i f i c a c i o n e s
y c o n f r o n t a c i o n e s p a r a a c l a r a r é s t a s c o n el p a c i e n t e . Por ú l t i m o ,
a partir d e las r e a c c i o n e s d e l p a c i e n t e f r e n t e a e s t a s i n t e r v e n c i o -
nes se p u e d e evaluar su c a p a c i d a d para reflexionar sobre sí m i s m o
(capacidad de introspección).
A lo largo de la entrevista se d e s p e r t a r á n ciertos tipos de ansie-
d a d e s , lo q u e a su v e z c o n d u c e a q u e se p o n g a n en m a r c h a los
p r o c e s o s d e f e n s i v o s del paciente. Por consiguiente, el entrevista-
dor d e b e e s t a r a l e r t a a e s t o s m e c a n i s m o s q u e s o n i n d i c a d o r e s
i m p o r t a n t e s e n el d i a g n ó s t i c o d e la p a t o l o g í a .
En relación con la información q u e surja sobre el p a s a d o de es-
tos pacientes es preferible explorar d i c h o s a s p e c t o s de m a n e r a m u y
g e n e r a l , sin un intento por clarificar, confrontar o interpretar la c a -
racterización del paciente de sus experiencias p a s a d a s . S e reco-
m i e n d a s ó l o ir r e g i s t r a n d o e s t a i n f o r m a c i ó n . D e b i d o a la f a l t a d e
integración de identidad, las historias p a s a d a s se e n c u e n t r a n dis-
torsionadas.
E n las e n t r e v i s t a s c l í n i c a s , la o r g a n i z a c i ó n d e lo p r o c e s o s d e
p e n s a m i e n t o a p a r e c e intacta. El p a c i e n t e s u e l e c o n s e r v a r la p r u e -
b a de realidad, a m e n o s q u e llegue en situación de crisis d o n d e se
p r e s e n t a n c u a d r o s psicóticos p a s a j e r o s , o bajo situaciones de gran
tensión o bajo el efecto del alcohol o las d r o g a s . Sin e m b a r g o , c u a n -
d o se hace algún tipo d e intervención, c o m o una clarificación o u n a
c o n f r o n t a c i ó n s o b r e las c o n t r a d i c c i o n e s , el p a c i e n t e s u e l e res-
p o n d e r de a c u e r d o a su relación con la realidad, por lo que nos per-
mite descartar la posibilidad d e e n c o n t r a r n o s frente a un individuo
con estructura psicótica.
Los pacientes de este tipo desarrollan una psicosis d e transfe-
rencia. S u e l e n e x p e r i m e n t a r u n a p é r d i d a d e la p r u e b a d e r e a l i d a d
e i n c l u s o i d e a s d e l i r a n t e s , ú n i c a m e n t e e n la t r a n s f e r e n c i a .
D u r a n t e las e n t r e v i s t a s , r e s u l t a n e v i d e n t e s el v a c í o , el c a o s
y la c o n f u s i ó n e n la s i t u a c i ó n vital y e n las r e l a c i o n e s o b j é t a l e s
de estos pacientes.
L o s r a s g o s a n t i s o c i a l e s s o n i m p o r t a n t e s e n el m o m e n t o d e la
e v a l u a c i ó n . J u n t o c o n las relaciones objétales, Tales riesgos son
v a r i a b l e s d e p r o n ó s t i c o c r u c i a l e s , p r i n c i p a l m e n t e p a r a la l í n e a d e
t r a t a m i e n t o . Es i m p o r t a n t e e x p l o r a r a l g u n a p o s i b l e d i f i c u l t a d q u e
h a y a t e n i d o c o n la ley y en q u é g r a d o estas c o n d u c t a s (robar, hur-
tar, mentir y c o n d u c t a s e x t r e m a d a m e n t e crueles) son a n t e c e d e n -
t e s significativos. P r i n c i p a l m e n t e si h a c e referencia al uso d e la
mentira d e m a n e r a crónica es importante considerar q u e en algún
m o m e n t o de la relación c o n el terapeuta el paciente se v e r á tentado
a h a c e r lo m i s m o .
2 5 9
Para K e r n b e r g , el e n t r e v i s t a d o r s e e n f r e n t a a u n a t a r e a
s i m u l t á n e a durante la entrevista c o n pacientes de este tipo. Por un
lado, explora el m u n d o subjetivo del individuo, mientras o b s e r v a la
c o n d u c t a y las interacciones del paciente con él, y por último, e m -
plea sus propias reacciones afectivas hacia el paciente para clarifi-
c a r la n a t u r a l e z a d e la r e l a c i ó n o b j e t a l s u b y a c e n t e .
Transferencia y contratransferencia
Las p e r s o n a s c o n u n a p e r s o n a l i d a d limítrofe g e n e r a n f u e r t e s s e n -
t i m i e n t o s , y el t e r a p e u t a t i e n e q u e h a c e r un g r a n e s f u e r z o por
manejar y contener. Normalmente, estos sentimientos suelen ser
negativos, c o m o la hostilidad, el miedo, la c o n f u s i ó n , la d e s e s p e r a n -
z a , el a b u r r i m i e n t o , e n t r e o t r o s .
No obstante, es c o m ú n q u e , contratransferencialmente, el tera-
p e u t a e x p e r i m e n t e f a n t a s í a s d e r e s c a t e y d e s e o s d e c u r a r al p a -
ciente con amor.
El p a c i e n t e c o n u n t r a s t o r n o g r a v e d e la p e r s o n a l i d a d p u e d e
p r o v o c a r u n a f u e r t e t e n d e n c i a a q u e el t e r a p e u t a a c t ú e , e n l u g a r
2 5 9
d e q u e d a r s e q u i e t o e n s u lugar. E s t a i n c l i n a c i ó n a r e s p o n d e r a
las n e c e s i d a d e s d e l p a c i e n t e s e d a c o n m u c h a h a b i l i d a d y a d a p -
t a c i ó n a s u d o l o r . Por e l l o , t a m b i é n e s f r e c u e n t e q u e , d e n t r o del
á m b i t o terapéutico, s e p r e s e n t e una t e n d e n c i a a hacer e x c e p c i o n e s
a las r e g l a s e s t a b l e c i d a s , e s decir, al e n c u a d r e t e r a p é u t i c o . En
general, se tiende a prolongar el t i e m p o de las s e s i o n e s y se e m p i e -
za a modificar los encuentros de sesiones en horarios fuera del perio-
d o d e trabajo del analista. El t e r a p e u t a e m p i e z a a estar d i s p o n i b l e
p a r a el p a c i e n t e a c u a l q u i e r h o r a p a r a a l g u n a e m e r g e n c i a .
D e tal m o d o , c u a l q u i e r a q u e h a y a s i d o el e n c u a d r e q u e se
estableció en t é r m i n o s d e frecuencia, costo y d u r a c i ó n de las s e s i o -
n e s , el terapeuta d e b e m a n t e n e r la c o n s t a n c i a y a y u d a r al paciente
a e x p r e s a r s u s s e n t i m i e n t o s n e g a t i v o s c o n r e s p e c t o a e s t a s li-
m i t a c i o n e s . F i n a l m e n t e , lo q u e se e s p e r a f o r t a l e c e r e n la r e l a c i ó n
t e r a p é u t i c a es la c o n s t a n c i a objetal, la c u a l s e f a v o r e c e m e d i a n t e
el e n c u a d r e .
En a l g u n o s m o m e n t o s , el paciente c o n f u n d i r á al t e r a p e u t a en
c u a n t o a su p a t o l o g í a , p u e s e n m o m e n t o s d e u n a s e v e r a c r i s i s ,
actuará como psicótico.
Las p e r s o n a s f r o n t e r i z a s n e c e s i t a n r e l a c i o n e s t e r a p é u t i c a s
que puedan contener su ansiedad extrema, su intensidad para
reaccionar, su regresión d e s o r g a n i z a d a y su falta de c o n s t a n c i a
objetal y de sí m i s m o , así c o m o los m i e d o s que s u r g e n c o n su gran
n e c e s i d a d de a p e g o .
El paciente es en e x t r e m o sensible a los c a m b i o s en el t o n o de
voz del terapeuta, y puede aterrorizarse con facilidad p e n s a n d o
en que puede ser criticado, rechazado o a b a n d o n a d o .
S u s s í n t o m a s m á s perturbadores suelen regresar en m o m e n t o s
d e s e p a r a c i ó n del t e r a p e u t a (vacaciones) y, lo q u e resulta irónico,
c u a n d o se e m p i e z a n a presentar mejoras y el paciente se s i e n t a
c o n m a y o r c o n f i a n z a y e s p e r a n z a e n la r e l a c i ó n t e r a p é u t i c a .
C o t r a t r a n s f e r e n c i a l m e n t e , el t e r a p e u t a p u e d e e x p e r i m e n t a r
s e n t i m i e n t o s a m b i v a l e n t e s f r e n t e al p a c i e n t e f r o n t e r i z o .
En a l g u n o s m o m e n t o s , d e s p e r t a r á d e s e o s y f a n t a s í a s d e p r o -
t e c c i ó n y d e c u i d a r a un n i ñ o i n d e f e n s o e i n m a d u r o . E s t a s s i t u a -
c i o n e s r e p r e s e n t a n el d e s e o d e a c e r c a r s e al p a c i e n t e . P e r o , e n
otros m o m e n t o s , despertará sentimientos de desesperación,
f r u s t r a c i ó n y enojo, lo cual implica la n e c e s i d a d y el d e s e o d e alejar-
se d e l p a c i e n t e .
De e s t a f o r m a , el t e r a p e u t a p u e d e e x p e r i m e n t a r parte del s e n -
t i m i e n t o a m b i v a l e n t e q u e el p a c i e n t e s u f r e c o n s t a n t e m e n t e f r e n -
te a s u s o b j e t o s .
Diagnóstico diferencial
Uno d e los criterios para diferenciar entre un trastorno de la perso-
nalidad e n un nivel fronterizo y la psicosis es q u e en el primero no se
p r e s e n t a n fallas e n la p r u e b a d e realidad. Esta sólo p u e d e p r e s e n -
tarse bajo situaciones específicas d e estrés o bajo efecto d e algún
estupefaciente o alcohol.
La p r u e b a d e r e a l i d a d s e v e a f e c t a d a ú n i c a m e n t e e n la rela-
c i ó n q u e s e e s t a b l e c e c o n el t e r a p e u t a a t r a v é s d e la p s i c o s i s d e
transferencia.
Sin e m b a r g o , este a s p e c t o constituye uno d e las criterios d i a g -
nósticos f u n d a m e n t a l e s para diferenciar la personalidad fronteriza
de la n e u r ó t i c a , y e s q u e e s t a última f a v o r e c e la n e u r o s i s d e t r a n s -
ferencia.
Para hacer u n a diferenciación d i a g n ó s t i c a de los trastornos de
2 6 0
la p e r s o n a l i d a d limítrofe d e las n e u r o s i s y la p s i c o s i s , K e r n b e r g
p r o p o n e considerar la integración d e d o s a s p e c t o s i m p o r t a n t e s :
a) El d i a g n ó s t i c o d e s c r i p t i v o , q u e e s la d e s c r i p c i ó n d e la
sintomatología y la c o n d u c t a o b s e r v a b l e , principalmente la q u e el
paciente manifiesta durante el p r o c e s o d e la entrevista e n la rela-
ción c o n el t e r a p e u t a .
b) El d i a g n ó s t i c o e s t r u c t u r a l , q u e e s el q u e s e refiere a las
características estructurales intrapsíquicas. Según distintos a u -
t o r e s , e s t a s c a r a c t e r í s t i c a s s o n la d e s c r i p c i ó n d e las e m o c i o n e s
intensas, c o m o la ira, la d e p r e s i ó n o a m b a s , la c o n d u c t a i m p u l s i v a ,
la c a l i d a d d e las r e l a c i o n e s o b j é t a l e s y el g r a d o d e i n t e g r a c i ó n
del s u p e r y ó , a s í c o m o la c a l i d a d d e la t r a n s f e r e n c i a y la c o n t r a -
transferencia.
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18
E l paciente con trastornos de l a

conducta alimentaria
Aura Sylvia Lorenzo Valdés
E
l t r a t a m i e n t o p a r a los p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a l i m e n t a r i o s
requiere, a diferencia de otros padecimientos psicológicos,
del conocimiento de una serie de factores multicausales,
r e l a c i o n a d o s c o n el inicio y m a n t e n i m i e n t o d e la a n o r e x i a y la
bulimia nerviosas. M u c h a s c o n d u c t a s e n f o c a d a s a la pérdida de
p e s o , llevadas a c a b o por estos pacientes, conllevan desarreglos
e n nivel f i s i o l ó g i c o d e tal i m p o r t a n c i a q u e s e p u e d e llegar a la
m u e r t e . El e s p e c i a l i s t a d e b e incluir e n las p r i m e r a s e n t r e v i s t a s
u n a e x p l o r a c i ó n p r o f u n d a s o b r e el t r a s t o r n o a l i m e n t a r i o e n sí, q u e
le p e r m i t a r e a l i z a r un d i a g n ó s t i c o a c e r t a d o , p r o n ó s t i c o y t r a t a -
m i e n t o , llevar a c a b o los s e ñ a l a m i e n t o s , confrontaciones y/o inter-
p r e t a c i o n e s r e l a c i o n a d a s c o n c o n d u c t a s d e r i e s g o a lo largo d e
t o d o el p r o c e s o d e c u r a . Es por ello q u e la e n t r e v i s t a inicial e s el
m o m e n t o o p o r t u n o p a r a i n v e s t i g a r la e s p e c i f i c i d a d d e l t r a s t o r n o
a l i m e n t a r i o en n u e s t r o p a c i e n t e .
A n t e s de iniciar esta entrevista es necesario q u e el entrevista-
dor t e n g a en sus m a n o s el c o n o c i m i e n t o tanto d e la t a x o n o m í a o
d i a g n ó s t i c o d e l o s t r a s t o r n o s a l i m e n t a r i o s c o m o el m o d e l o
multifactorial (factores p r e d i s p o n e n t e s , precipitantes y de m a n t e n i -
miento), y a q u e no existe u n a sola c a u s a d e los m i s m o s , así c o m o
algunas teorías en lo q u e se refiere a la f o r m a c i ó n de la e s t r u c t u r a
de la p e r s o n a l i d a d , t e m a q u e está ubicado en los factores predis-
p o n e n t e s del m o d e l o multifactorial. U n a v e z t o c a d o s estos t e m a s ,
h a b l a r e m o s de la entrevista para este tipo de p a d e c i m i e n t o s .
D i a g n ó s t i c o d e los t r a s t o r n o s d e la c o n d u c t a a l i m e n t a r i a
Para la t a x o n o m í a d e los trastornos alimentarios, la c o m u n i d a d

científica ha llegado hoy día a un c o n s e n s o , en el cual incluye c o m o
273
t r a s t o r n o s de alimentación a la a n o r e x i a nerviosa, la bulimia nervio-

s a y los trastornos q u e no llegan a cumplir todos los criterios de una
u otra, pero q u e implican una relación distorsionada c o n la c o m i d a ,
d e n o m i n a d o s trastornos no e s p e c i f i c a d o s ( E D N O S ) , así c o m o el
t r a s t o r n o por a t r a c o n e s (binge eating disorder), a c t u a l m e n t e in-
v e s t i g a d o por la American Psychiatric Association ( A P A ) , e n el
2 6 1
DSM-IV-TR. La o b e s i d a d no está c o n s i d e r a d a e n sí c o m o un
trastorno dentro d e la psiquiatría, pero sí a l g u n o s c o m e d o r e s c o m -
p u l s i v o s (binge eaters) l l e g a n a s e r o b e s o s .
Todos estos padecimientos constituyen patologías que se han
e x t e n d i d o n o t a b l e m e n t e e n t r e los j ó v e n e s y e n e s p e c i a l e n las
m u j e r e s . S e hace notar q u e entre 1980 y 1999, las cifras relaciona-
d a s c o n su prevalencia se e x p r e s a b a n en tantos por mil. En c a m b i o
a h o r a , d e b i d o al i n c r e m e n t o d e e s t e tipo d e t r a s t o r n o s , s e e m -
p l e a n porcentajes c o m o lo m u e s t r a el D S M - I V - T R (2002), e n el cual
la prevalencia d e la a n o r e x i a nerviosa en mujeres es d e 0.5%, m i e n -
tras q u e la de bulimia nerviosa e n m u j e r e s es de 1 a 3 % . La m e d i a
d e e d a d para la a n o r e x i a nerviosa está en 14 a ñ o s y para la bulimia
nerviosa en los 17 a ñ o s .
Anorexia nerviosa
Cuadro 18-1. Criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para

262
la anorexia n e r v i o s a
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o mayor al valor mínimo normal,
considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso
inferior a 85% del que se esperaría, o incapacidad de conseguir aumento de
peso normal durante el periodo de crecimiento, dando como resultado un peso
corporal inferior a 8 5 % del que se esperaría).
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por
debajo del peso normal.
C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de
su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el
bajo peso corporal.
D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausen-
cia de por lo menos tres ciclos menstruales consecutivos.
Tipo restrictivo: el individuo no recurre a atracones o a purgas.
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el indivi-
duo recurre por lo general a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito
o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).
2 6 1
American Psychiatry Association. (2002). Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales (4ta. ed., p. 658). Barcelona: M a s s o n .
262 ídem.
1 8: El paciente con trastornos de la conducta alimentaria 2 75
En la a c t u a l i d a d , se utiliza el índice d e m a s a corporal c o m o uno

d e los criterios i m p o r t a n t e s p a r a diagnosticar la a n o r e x i a n e r v i o s a
principalmente, o el s o b r e p e s o . Este índice se c a l c u l a dividiendo el
2
p e s o entre la estatura al c u a d r a d o (IMC = P / E ) , en d o n d e m e n o s
de 18 es bajo (inanición); 18 a 2 5 , p e s o n o r m a l ; 2 6 a 3 0 , s o b r e p e s o ,
y más de 30, obesidad.
En el D S M - I V - T R se r e c o n o c e n d o s subtipos d e a n o r e x i a ner-
v i o s a , d i f e r e n c i a d a s por la p r e s e n c i a o a u s e n c i a d e a t r a c o n e s .
Los e s t u d i o s q u e se han h e c h o para ver las diferencias e n c u a n t o
c a r a c t e r í s t i c a s de p e r s o n a l i d a d indican q u e las a n o r é x i c a s
p u r g a t i v a s g e n e r a l m e n t e p e s a n m á s a n t e s d e la e n f e r m e d a d o
h a n s i d o o b e s a s m á s a m e n u d o , t a m b i é n se i n d u c e n el v ó m i t o y
h a c e n un m a l u s o d e l a x a n t e s ; s o n un g r u p o i m p u l s i v o , t i e n e n
m á s p r o b l e m a s c o n el a l c o h o l o d r o g a s , q u i z á r o b e n e i n t e n t e n
e n a l g u n o s c a s o s la a u t o - m u t i l a c i ó n y el s u i c i d i o . En c u a n t o a
c a r a c t e r í s t i c a s d e p e r s o n a l i d a d , las a n o r é x i c a s p u r g a t i v a s s o n
m á s l í m i t e s y n a r c i s i s t a s o a n t i s o c i a l e s , un g r u p o q u e d e s c a r g a
i m p u l s o s por m e d i o d e la a c c i ó n , a d i f e r e n c i a d e las r e s t r i c t i v a s ,
que son más inhibidas.
Bulimia nerviosa
C u a d r o 18-2. Criterios diagnósticos del DSM-IV-TR263 p a ra

la bulimia nerviosa
A) Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:

1) Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un periodo de
dos horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingeriría en
un periodo similar y en las mismas circunstancias.
2) Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensa-
ción de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de
comida que se está ingiriendo).
B) Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de
no ganar peso, como son provocación del vómito, uso excesivo de laxantes,
diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno y ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar,
como promedio, por lo menos dos veces a la semana durante un periodo de
tres meses.
D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta
corporales.
E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia
nerviosa.
263 ídem.
Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca

regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea
otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio
intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes,
diuréticos o enemas en exceso.
El ciclo de a t r a c ó n - p u r g a p u e d e iniciarse p o r q u e el paciente

e x p e r i m e n t a h a m b r e d e s p u é s d e u n a dieta hipocalórica, a n s i e d a d ,
frustración, d e p r e s i ó n . Estos estresores tanto físicos c o m o psicoló-
gicos d e s e n c a d e n a n un a t r a c ó n con la s u b s i g u i e n t e s e n s a c i ó n de
pérdida d e control. En tales a t r a c o n e s se p u e d e ingerir d e s d e 1 0 0 0
hasta 3 0 0 0 calorías; d e s p u é s de ello viene un alivio t e m p o r a l , y
luego un sentimiento de c u l p a por la cantidad de calorías ingeridas o
la s i m p l e s e n s a c i ó n de h a b e r c o m i d o en e x c e s o . E n t o n c e s v i e n e
una c o n d u c t a c o m p e n s a t o r i a , c o m o el v ó m i t o , hacer dos h o r a s de
ejercicio, t o m a r laxantes, etcétera. A diferencia d e la dieta y el ejer-
cicio v i g o r o s o , los c u a l e s no son c o n s i d e r a d o s inusuales hoy día, el
v ó m i t o y el a b u s o d e laxantes son c o n s i d e r a d o s c o m o c o m p o r t a -
mientos patológicos. Existen diferencias entre los bulímicos q u e no
se p u r g a n y los q u e sí lo h a c e n : L o s p r i m e r o s t i e n e n m e n o s d i s -
t o r s i ó n d e la i m a g e n c o r p o r a l , m e n o s a n s i e d a d a n t e la c o m i d a ,
m e n o s conductas impulsivas y de robo, tienden a ser o b e s o s y
a c u d e n a clínicas de control de peso.
Trastorno de la conducta alimentaria no especificado (EDNOS)
La c a t e g o r í a trastorno d e la c o n d u c t a alimentaria no especifica-

do (eating disordernot otherwise specified, EDNOS) se refiere a los
t r a s t o r n o s de la c o n d u c t a alimentaria específico, pero q u e tienen al-
g u n o s s í n t o m a s . A l g u n o s e j e m p l o s se p r e s e n t a n en el c u a d r o 18-3.
C u a d r o 18-3. Trastorno de la conducta alimentaria no especificado,

según el DSM-IV-TR264
1. Las mujeres cumplen los criterios para la anorexia nerviosa, pero están
presentes las menstruaciones de forma regular.
2. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa, como
la pérdida de peso significativa, pero el peso del individuo se encuentra dentro
de los límites de la normalidad.
264 ídem.
1 8: El paciente con t r a s t o r n o s de la c o n d u c t a a l i m e n t a r i a 2 77
3. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa, con la

excepción de que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas
aparecen menos de dos veces por semana o durante menos de tres meses.
4. Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas después de inge-
rir pequeñas cantidades de comida por parte de un individuo de peso normal
(p. ej., provocación del vómito después de haber comido dos galletas).
5. Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida.
6. Trastorno compulsivo: se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia
de la conducta compensatoria inapropiada típica de la bulimia nerviosa.
El t r a s t o r n o por a t r a c o n e s {binge eating disorder)
El t é r m i n o i n g l é s binge t i e n e u n a c o n n o t a c i ó n d e e x c e s o y
binge eating s e refiere a u n a f o r m a e s p e c i a l d e c o m e r q u e s e
caracteriza por la sobreingesta. La palabra binge, o su t r a d u c c i ó n
" a t r a c ó n " , s e c o n v i r t i ó e n u n criterio d i a g n ó s t i c o d e la b u l i m i a
nerviosa (cuadro 18-4).
2
Cuadro 18-4. Criterios diagnósticos del DSM-IV-TF¡ 65 para
el trastorno por atracones
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se

caracteriza por las dos condiciones siguientes:
1) Ingesta en un corto (p. ej., dos horas) de una cantidad de comida defini-
tivamente superior a la que la mayoría de la gente podría consumir en el mis-
mo tiempo y bajo circunstancias similares.
2) Sensación de pérdida de control sobre la ingesta durante el episodio (p. ej.,
sensación de que uno no puede parar de comer o controlar qué o cuánto es-
tá comiendo).
B. Los episodios de atracón se asocian a tres (o más) de los siguientes
síntomas:
1) Ingesta mucho más rápida de lo normal.
2) Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
3) Ingesta de grandes cantidades de comida, a pesar de no tener hambre.
4) Comer a solas para esconder su voracidad.
5) Sentirse a disgusto con uno mismo, con depresión o gran culpabilidad
después del atracón.
C. Profundo malestar al recordar los atracones.
D. Los atracones tienen lugar, como media, por lo menos dos días a la
semana durante seis meses.
265 ídem.
E. El atracón no se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas (p. ej.,

purgas, ayuno, ejercicio físico excesivo) y no aparece exclusivamente en el
transcurso de una anorexia nerviosa o una bulimia nerviosa.
En las características psicológicas se o b s e r v a n a l g u n a s diferen-

cias entre los trastornos relacionados c o n la alimentación (cuadro
18-5).
C u a d r o 18-5. Características psicológicas de los trastornos

alimentarios
Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa Trastorno por

atracones
Los pacientes están tensos, Impulsividad (agresivi- No es tan grave como la
hiperactivos, rígidos; ca- d a d ) , t e n d e n c i a a la a n o r e x i a y la b u l i m i a
minan, hablan y piensan adicción, inestabilidad nerviosas.Aunque c o m -
rápidamente; ambiciosos afectiva, experiencias parte características como
en forma inusual; marca- disociativas, incremento la p r e o c u p a c i ó n inten-
damente sensibles e inde la sugestibilidad, ante- sificada por la comida, la
seguros. Escrupulosos, cedente de psicotrauma. preocupación excesiva
meticulosos, testarudos Mayor comorbilidad con por la dieta, el miedo a per-
y perfeccionistas. Introver- los trastornos de perso- der el control de la inges-
tidos, serios, capaces y nalidad del grupo B: las ta, la insatisfacción con
carecen de espontaneidad. p e r s o n a l i d a d e s antiso- la imagen corporal y un
Mayor comorbilidad con cial, límite o borderline, estrés intenso, las carac-
los t r a s t o r n o s d e per- histriónica y narcisista terísticas psicológicas
s o n a l i d a d del g r u p o C: (grupo dramático-ex- q u e m á s lo d i s t i n g u e n
personalidad evasiva, c é n t r i c o ) ; la p e r s o n a l i - son la baja autoestima,
dependiente y obsesivo- d a d borderline e r a la las escasas habilidades
más común (Wonderlich, para resolver problemas,
compulsiva.
1995)266 El trastorno lí- deficiencias para mane-
Los a n o r é x i c o s p u r g a -
mite de personalidad se jar el estrés y las rela-
tivos tienen mayor proba-
r e l a c i o n a c o n el incre- ciones personales.
bilidad de recibir un diag-
mento del trastorno afec-
nóstico de personalidad
tivo, rasgos suicidas y
del grupo B (dramático-
parasuicidas, disfunción
excéntrico), que los res-
familiar y la probabilidad
trictivos.
de ser hospitalizado.
Tomado de Lorenzo, A. S., 20 06.267
266 Wonderlich, D.W. (1995). Personality and Eating disorders. En K.D. Brownell y C G .
Fairburn (Eds.), Eating disorders and Obesity: A Comprehensive handbook (pp. 171-176).
267 Lorenzo, A.S. (2006), Predicción de comportamientos anoréxicos y bulímicos con
base en variables estructurales de la organización de la personalidad, tesis doctoral (p.
227). España: Universidad de S a l a m a n c a .
1 8: El paciente con t r a s t o r n o s de la c o n d u c t a a l i m e n t a r i a 2 79
M o d e l o multifactorial
En la a c t u a l i d a d , c o n el fin de lograr u n a teoría etiológica c o h e -

rente de los trastornos de a l i m e n t a c i ó n , o c u a n d o m e n o s a c e r c a r s e
a ella, s e h a a b a n d o n a d o la b ú s q u e d a d e u n a ú n i c a c a u s a q u e d é
o r i g e n a los t r a s t o r n o s d e a l i m e n t a c i ó n . L a m a y o r í a d e los i n v e s -
t i g a d o r e s h a o p t a d o por u n a e x p l i c a c i ó n m u l t i f a c t o r i a l . G a r n e r y
2 6 8
Garnfinkel ( 1 9 8 0 ) plantearon un m o d e l o multifactorial para la a n o -
rexia nerviosa; el m o d e l o e n sí incluye factores p r e d i s p o n e n t e s ,
precipitantes y perpetuantes (cuadro 18-6).
C u a d r o 18-6. La anorexia nerviosa como trastorno

multideterminado
Factores Factores precipitantes Factores perpetuantes

predisponentes
Estrés —» Dieta y pérdida de —> Factores de refuerzo
Individuo (psiquismo peso relacionados con el entorno
individual) >
Familia A T T Efectos del adelgazamiento
Contexto v
sociocultural
T
269
Adaptado de Garner y Garnfinkel, 1980.
A partir de este m o d e l o han surgido otros t a m b i é n para la buli-

m i a , p e r o c o n la m i s m a i d e a a c e r c a d e la m u l t i c a u s a l i d a d y la
inclusión d e factores p r e d i s p o n e n t e s , precipitantes y p e r p e t u a n t e s
o de mantenimiento. Sin e m b a r g o , c o m o afirman Garner y G a r n f i n k e l
2 7 0
(1982), el h e c h o d e t e n e r u n a lista d e f a c t o r e s p r e d i s p o n e n t e s
n o implica que las p e r s o n a s q u e por c o n s i g u i e n t e estén en riesgo
de desarrollar el trastorno, lo h a g a n , y en aquellos q u e se desarrolle,
sólo a l g u n o s de d i c h o s factores estarán presentes y se relaciona-
rán d e m a n e r a p a r t i c u l a r e n c a d a c a s o .
Otro detalle por t o m a r e n c u e n t a es q u e los trastornos a l i m e n -
tarios tienen q u e ver c o n f e c t o r e s p r e d i s p o n e n t e s variados q u e v a n
d e s d e lo biológico, psicológico, social, cultural y familiar, por lo q u e
hay q u e i n t e n t a r e n t e n d e r c u á l e s d e e s t o s f a c t o r e s e s t u v i e r o n
2 6 8
Garner, D. M. & Garfinkel, P. E. (1980). Socio-cultural factors in the development
of anorexia nervosa. Psychological Medicine, 10, 647-656.
269 idem.
2 7 0
Garner, D.M. & Garfinkel, P.E. (1982). Anorexia nervosa: A multidimensional
perspectiva. N u e v a Cork: B r u n n e r / M a z e l .
p r e s e n t e s e n la v i d a del p a c i e n t e a n t e s d e q u e el d e s e n c a d e n a n t e
se p r e s e n t a r a .
A l g u n o s a s p e c t o s d e los t r a s t o r n o s d e la a l i m e n t a c i ó n l l a m a n
la a t e n c i ó n c o m o : la d u r a c i ó n d e la e n f e r m e d a d (que llega a ser de
v a r i o s a ñ o s ) ; la e x i s t e n c i a d e m u c h a s r e c a í d a s ; la p e r s i s t e n c i a
d e los s í n t o m a s , a u n c u a n d o los p a c i e n t e s se h a n r e c u p e r a d o ; la
c o m o r b i l i d a d d e los t r a s t o r n o s d e a l i m e n t a c i ó n c o n o t r o s t r a s t o r -
n o s , c o m o los d e a n s i e d a d o los d e p e r s o n a l i d a d , q u e n o s h a c e
n e c e s i t a r del c o n o c i m i e n t o d e l a c e r v o t e ó r i c o p s i c o a n a l í t i c o c o n
referencia a la f o r m a c i ó n del m u n d o interno y la estructura psíquica
de estos enfermos.
La teoría psicoanalítica y los trastornos de la c o n d u c t a

alimentaria
C o n r e s p e c t o al t r a t a m i e n t o p s i c o a n a l í t i c o , e n el e s c r i t o "El
m é t o d o p s i c o a n a l í t i c o d e F r e u d " , 2 7 i | a u t o r a f i r m a lo s i g u i e n t e :
e
"Los casos más favorables para su aplicación son los de psiconeurosis

crónica, con síntomas poco violentos y peligrosos, esto es, en pri-
mer lugar, todas las formas de neurosis obsesivas, ideas u actos
obsesivos, aquellas histerias en las que desempeñan un papel prin-
cipal las fobias y las abulias, y, por último, todas las formas somáticas
de la histeria, en tanto no pongan al médico, como en la anorexia, la
necesidad de hacer desaparecer rápidamente el síntoma."
2 7 2
En " S o b r e p s i c o t e r a p i a " (p. 3 0 8 ) , Freud menciona:
"No se acudirá tampoco al psicoanálisis cuando se trate de una rápi-

da supresión de fenómenos amenazadores; por ejemplo, en una ano-
rexia histérica."
E s t o significa q u e F r e u d c o n s i d e r ó q u e e n los c a s o s c o n " a n o -

rexia h i s t é r i c a " , el m é t o d o p s i c o a n a l í t i c o t r a d i c i o n a l p a r a t r a t a r
i n i c i a l m e n t e la e n f e r m e d a d n o e r a e f e c t i v o p a r a la c u r a , d e b i d o a
q u e e s t á e n j u e g o la v i d a d e l p a c i e n t e y p a r a s u p r e s e r v a c i ó n se
requería la desaparición del s í n t o m a . Es decir, el tratamiento psi-
271 Freud, S. (1972). El método psicoanalítico de Freud (1903-1904). En L. López

a
Ballesteros y de Torres (Eds. y Trad.), Sigmund Freud: Obras Completas, ( 3 e d . , vol.
I,). Madrid: Biblioteca Nueva.
272 Freud, S. (1972). Sobre psicoterapia (conferencia) (1903-1904). En L. López
a
Ballesteros y de Torres (Eds. y Trad.), Sigmnud Freud: Obras Completas, ( 3 e d . , vol.
I). Madrid: Biblioteca Nueva.
1 8 : El p a c i e n t e c o n t r a s t o r n o s d e la c o n d u c t a a l i m e n t a r i a 281
coanalítico c o n v e n c i o n a l d e e s a é p o c a dirigido a las neurosis no era

c o n v e n i e n t e al inicio del tratamiento en una anorexia, debido a la
a m e n a z a d e m u e r t e e n la a n o r é x i c a por i n a n i c i ó n ; lo q u e s e re-
q u e r í a e r a la d e s a p a r i c i ó n d e l s í n t o m a , o q u i z á la a n o r e x i a n o s e
e n c o n t r a b a d e n t r o d e la c l a s i f i c a c i ó n d e las n e u r o s i s . A partir d e
las d e d u c c i o n e s d e Freud s e entiende q u e el m é t o d o psicoanalítico
d e entonces tenía limitaciones en relación con la anorexia; sin embar-
go, la e x p l i c a c i ó n d e las c a r a c t e r í s t i c a s o b s e s i v a s , histéricas o
fóbicas contribuye e n la actualidad a su e n t e n d i m i e n t o . Por otra par-
te, p r o v o c ó q u e los n e o p s i c o a n a l i s t a s , m e d i a n t e t e o r í a s c o m o
las del self o la d e relaciones objétales, dieran respuestas, m é t o d o s
y tratamientos i n n o v a d o r e s p a r a trastornos m á s c o m p l e j o s o de-
s e s t r u c t u r a n t e s q u e las n e u r o s i s , c o m o los t r a s t o r n o s límite o
los n a r c i s i s t a s y, por tanto, a los trastornos del c o m p o r t a m i e n t o
alimentario.
L a s r e l a c i o n e s o b j é t a l e s y los t r a s t o r n o s d e la c o n d u c t a
alimentaria
U n a d e las m á s i m p o r t a n t e s a p o r t a c i o n e s al e n t e n d i m i e n t o
d e los t r a s t o r n o s a l i m e n t a r i o s e s la q u e r e a l i z ó M a r á S e l v i n i -
2 7 3
Palazzoli ( 1 9 8 8 ) , q u i e n u t i l i z a los p r i n c i p a l e s c o n c e p t o s d e
F a i r b a i r n i n t e n t a n d o dar u n a e x p l i c a c i ó n d e las c a r a c t e r í s t i c a s
e s t r u c t u r a l e s n e c e s a r i a s p a r a q u e s e d e s a r r o l l e la a n o r e x i a ner-
v i o s a . E s t a a u t o r a o b s e r v ó q u e las p a c i e n t e s a n o r é x i c a s t e n í a n
d i f i c u l t a d e s p a r a r e c o n o c e r y p e r c i b i r los e s t í m u l o s c o r p o r a l e s .
S e g ú n e l l a , la falla e n las s e ñ a l e s d e l c u e r p o p o d í a s e r g e n e r a d a
por d o s v í a s :
a) En el a s p e c t o p s i c o l ó g i c o , q u i z á s e d e b í a a la i d e n t i f i c a -
c i ó n d e l c u e r p o c o n el o b j e t o m a l o y s u r e g r e s i ó n s u b s e c u e n t e .
b) E n el a s p e c t o n e u r o p s i c o l ó g i c o , q u i z á s e d e b í a a la m a l a
a d m i n i s t r a c i ó n de una m a d r e insensible incapaz d e reconocer o
satisfacer s u s n e c e s i d a d e s i n f a n t i l e s o r i g i n a r i a s .
A partir de esto consideró q u e sólo la teoría d e las relaciones

o b j é t a l e s (en p a r t i c u l a r e n las r e l a c i o n e s c o n a s p e c t o s n e g a t i v o s
del o b j e t o i n t r o y e c t a d o ) p o d í a e x p l i c a r la e s t r u c t u r a p s í q u i c a d e
e s t a s pacientes. El p r o c e s o para la f o r m a c i ó n de la anorexia e n t o n -
c e s c o m e n z a r í a c o n la relación del b e b é c o n el objeto primario q u e
sería la m a d r e . Si se c o n s i d e r a q u e para el b e b é , el objeto primario
273 Selvini-Palazzoli, M. (1988). Interpretation of anorexia by object relation theory.

En M. Selvini (Ed.), The work of Mara Selvini Palazzoli, 13, 155-156. Northvale: Jason
Aronson.
es la m a d r e , e n un principio el v e h í c u l o c o n el cual se relaciona con

ella, sería por m e d i o de las s e n s a c i o n e s placenteras y d i s p l a c e n -
t e r a s q u e p r o v i e n e n del c u e r p o .
274
Para S e l v i n i - P a l a z z o l i , e s importante distinguir entre las b u e -
nas y m a l a s e x p e r i e n c i a s c o r p o r a l e s . U n a b u e n a e x p e r i e n c i a
c o r p o r a l c o m i e n z a c o n el s e n t i r el p r o p i o c u e r p o e n r e l a c i ó n c o n
la m a d r e , c o m o u n a c a u s a p r e d o m i n a n t e de s e n s a c i o n e s placente-
ras, p e r o sin u n a e x c i t a c i ó n g e n i t a l p r e m a t u r a , e n d o n d e e x i s t i r í a
un c o m p o n e n t e agresivo q u e conduciría a la a n s i e d a d . Eso signifi-
c a q u e la relación primaria del niño c o n el objeto b u e n o d e b e ser
vivida c o m o u n a erotización placentera d e los e l e m e n t o s c u t á n e o s ,
m u c o s o s , orales, gástricos y pasivo m o t o r e s del c u e r p o . Sólo m á s
tarde entra en j u e g o el a s p e c t o genital, a s o c i a d o c o n u n a p e q u e ñ a
c a r g a d e agresividad. El niño, q u e t o d a v í a no p u e d e percibir distin-
tos objetos, e x p e r i e n c i a su propio c u e r p o c o m o un buen objeto.
C u a n d o existe f r u s t r a c i ó n por u n a s r e l a c i o n e s e m o c i o n a l e s
defectuosas con ese objeto, se produce una situación patológi-
c a . En este c a s o la niña, d e b i d o a q u e no p u e d e percibirse a sí
m i s m a c o m o distinta del objeto, q u i z á sienta su propio c u e r p o c o m o
un c a u c e de displacer o s e n s a c i o n e s malas. C o m o resultado, llega
a c o n s i d e r a r s e m a l a en sí m i s m a , c o m o si f u e r a habitada por un
objeto malo q u e se a p o d e r a d e ella. Por tanto, las d e f e n s a s utiliza-
d a s por la a n o r é x i c a a n t e e s t a s i t u a c i ó n s e r í a n :
• La incorporación del objeto malo (el cual llega a ser el propio

c u e r p o ) no s ó l o p e r s i s t e , s i n o q u e e s r e f o r z a d o p a r a p r o p ó s i t o s
d e f e n s i v o s , p a r a g a n a r un m e j o r c o n t r o l del o b j e t o .
• Las partes libidinales del yo s i g u e n a t a c a n d o al objeto y sus
n e c e s i d a d e s , c o m o r e s u l t a d o d e las d i v i s i o n e s q u e l l e g a r o n a
s e p a r a r s e del y o c e n t r a l .
L o s s í n t o m a s d e la a n o r e x i a s o n h a m b r e p e r s i s t e n t e y l u c h a
c o n t r a é s t a ; p u e d e e n t e n d e r s e q u e el c u e r p o h a l l e g a d o a ser
u n a f u e r z a a m e n a z a n t e q u e d e b e ser vigilada y no destruida. La
a n o r é x i c a se iguala c o n el c u e r p o incorporado, llamado la m a d r e en
s u s a s p e c t o s n e g a t i v o s y s o b r e p o d e r o s o s . El c u e r p o e n t o n c e s
t a m b i é n se vive c o m o el q u e tiene t o d o s estos rasgos del objeto
primario percibidos en una situación también experienciada de
d e s a m p a r o oral, es decir, s o b r e p o d e r o s o , indestructible, a u t o s u -
ficiente, y q u e a m e d i d a q u e crece es a m e n a z a n t e . Por ello existe
27" Idem.
1 8: El paciente con t r a s t o r n o s de la c o n d u c t a a l i m e n t a r i a 283
un s e n t i m i e n t o i n c o n s c i e n t e d e q u e el o b j e t o e s d e m a s i a d o f u e r -
te p a r a s e r d e s t r u i d o ; el r e s u l t a d o e s u n s e n t i m i e n t o d e d e s a m -
paro completo.
El objeto frustrante es tanto malo c o m o fascinante, una actitud
a m b i v a l e n t e prevalece. El y o central, a s o c i a d o c o n los c o m p o n e n -
t e s del s u p e r y ó q u e seria el y o ideal, s e identifica a sí m i s m o c o n un
ideal q u e e s u n a i m a g e n p o d e r o s a , d e s e x u a l y a c a r n a l . A d e m á s d e
las m a l a s e x p e r i e n c i a s c o r p o r a l e s d e la n i ñ a p r o d u c t o d e las f a -
llas e n la r e l a c i ó n c o n la m a d r e y los c u i d a d o s q u e le p r o p o r c i o n a
a s u hija, es importante distinguir las características del objeto pri-
mario (la m a d r e ) q u e están a s o c i a d a s a la a n o r e x i a . La típica m a d r e
d e la paciente a n o r é x i c a e s u n a mujer a g r e s i v a m e n t e s o b r e p r o -
t e c t o r a e i n s e n s i b l e , i n c a p a z d e c o n s i d e r a r a s u hija c o m o u n a
p e r s o n a por su propio d e r e c h o . En la infancia e s t a m a d r e d a m a y o r
i m p o r t a n c i a al ritual a l i m e n t i c i o q u e a la r e l a c i ó n e m o c i o n a l . P a r a
la m a d r e es m á s importante el control q u e los j u e g o s ; a d e m á s , se
m u e s t r a c r í t i c a e x i g e n t e e i g n o r a las e x p r e s i o n e s e s p o n t á n e a s
d e su hija y sus n e c e s i d a d e s e m o c i o n a l e s . S o l a m e n t e refuerza lo
q u e esté d e a c u e r d o con sus a m b i c i o n e s p o s e s i v a s . C o m o c o n -
s e c u e n c i a , la niña desarrolla un sentimiento d e ineficiencía personal
2 7 5
descrito por Bruch e n 1 9 7 3 y d e renuncia pasiva, m o s t r a n d o d a -
ños e n la c o n c i e n c i a d e su p r o p i o c u e r p o y n e c e s i d a d e s , a s í c o m o
de sus sentimientos.
El i n i c i o d e la a d o l e s c e n c i a p l a n t e a v a r i o s r e t o s p a r a la
preanoréxica:
a) Q u i t a r la c a t e x i s libidinal d e las f i g u r a s p a r e n t a l e s y e s t a -
blecer nuevas relaciones interpersonales.
b) El c u e r p o s u f r e c a m b i o s b r u s c o s .
c) T i e n e q u e d e s c u b r i r u n n u e v o self y d e j a r d e i d e n t i f i c a r s e
con su madre.
d) El j u g a r u n rol s o c i a l i n d e p e n d i e n t e .
e) L a s e x u a l i d a d n a c i e n t e .
A n t e estas situaciones, la p r e a n o r é x i c a siente q u e su frágil y o

no p u e d e llevar a c a b o e s t a s e m p r e s a s y s e d e p r i m e , y j u n t o c o n
esto su apetito disminuye, tiene sentimientos d e aburrimiento, de ser
diferente y se reactivan los s e n t i m i e n t o s d e d e s a m p a r o e inutilidad
a n t e la falta d e satisfacción d e las n e c e s i d a d e s vitales infantiles.
2 7 5
B r u c h , H. (1973). Eating disorders: Obesity, anorexia nervosa and the person
within (pp. 1-396). EUA: Basic Books.
La s e x u a l i d a d naciente en la a d o l e s c e n c i a es r e e x p e r i m e n t a d a
por el paciente c o m o u n a f u e r z a d e inercia, a m e n a z a n d o a la ima-
gen d e l y o q u e s e h a b í a i d e a l i z a d o ; e n t o n c e s c o m i e n z a el c o n t r o l
p a t o l ó g i c o del c u e r p o , p r i m e r o m e d i a n t e u n a a c t i t u d d e d e s c o n -
f i a n z a i n t e r o c e p t u a l , es d e c i r d e s c o n f i a n z a a n t e los e s t í m u l o s y
n e c e s i d a d e s del c u e r p o . D e s p u é s , y t o m a n d o en c u e n t a q u e d u r a n -
te la fase p r e m ó r b i d a el sentido a n o r é x i c o inconsciente d e q u e el
objeto malo era d e m a s i a d o fuerte para ser atacado, se equipara
a h o r a c o n el c u e r p o y la a g r e s i ó n activa p u e d e ser c o n s c i e n t e m e n -
te dirigida hacia este último a través d e la inanición: "El objeto corpo-
ral d e b e s i m p l e m e n t e estar bajo control, no permitírsele hincharse
( a u m e n t a r ) y crecer, d e b e ser s o m e t i d o a t r a b a j o d u r o y d e f o r m a n -
2 7 6
t e " (Selvini-Palazzoli, 1 9 8 8 ) . El tipo d e estructura e n d o p s í q u i c a
d e la a n o r é x i c a s e g ú n Selvini-Palazzoli, es una estructura defensi-
v a e n t r e la e s q u i z o f r e n i a y la d e p r e s i ó n . E s t a e s t r u c t u r a s e c a -
r a c t e r i z a en q u e la a n o r é x i c a proyecta lo inaceptable, pero dentro
de su personalidad y de su c u e r p o , por lo que éste se convierte en
p e r s e g u i d o r al c u a l t a m b i é n h a y q u e i m p o n e r l e c o n t r o l e s .
S i g u i e n d o los p r i n c i p i o s d e F a i r b a i r n , la a n o r e x i a n e r v i o s a e s
entonces una paranoia interpersonal (división intrapsíquica
p a r a n o i d e ) . El p o d e r o s o m o t i v o d e la f r u s t r a c i ó n e n las r e l a c i o -
n e s i n t e r p e r s o n a l e s , se t r a s l a d a a la e s t r u c t u r a i n t r a p s í q u i c a ; esto
es, hacia un control rígido del cuerpo del paciente. Lo inaceptable se
proyecta dentro del cuerpo, no dentro del ambiente.
La psicología del self y los trastornos de la alimentación
A l g u n o s a u t o r e s p s i c o a n a l í t i c o s h a n e x p l i c a d o la e s e n c i a d e
los t r a s t o r n o s d e a l i m e n t a c i ó n b a s a d o s e n la psicología del self.
A continuación se mencionan dos de ellos:
Al i n t e n t a r a p l i c a r los c o n c e p t o s t e ó r i c o s b á s i c o s d e la p s i c o -
l o g í a del y o y la p s i c o l o g í a d e l self a los t r a s t o r n o s d e a l i m e n -
2 7 7
tación, Goodsitt ( 1 9 8 5 ) m e n c i o n a q u e los s í n t o m a s d e e s t o s
t r a s t o r n o s , e n t r e los q u e s e e n c u e n t r a n : s e n t i m i e n t o s d e i n a d e -
c u a c i ó n , inefectividad, d e v a c í o , de estar f u e r a d e control, implican

Aronson.
277 Goodsitt, A. (1985). Self psychology and the treatment of anorexia nervosa. En
D.M. Garner & P. E. Garfinkel (Eds.), Handbook of Psychotherapy for Anorexia Nervosa
and Bulimia (pp. 55-82). Nueva York: T h e Guilford Press.
la falla d e la e s t r u c t u r a r e g u l a d o r a d e l self q u e s e e n c a r g a d e
m a n t e n e r la a u t o e s t i m a y la v i t a l i d a d .
Otros a s p e c t o s c o m o los a t r a c o n e s , las c o n d u c t a s de p u r g a o
el e j e r c i c i o c o n s t a n t e , e s t á n r e l a c i o n a d a s c o n la f u n c i ó n d e r e g u -
lar t e n s i o n e s y e s t a d o s d e á n i m o . T o d o e s t o i m p l i c a u n a f a l l a d e
déficit e n el self. A s u v e z , las a n o r é x i c a s y b u l í m i c a s utilizan
u n a serie d e m a n i o b r a s c o m p e n s a t o r i a s , d o n d e f u n c i o n e s del y o
c o m o la d e o r g a n i z a r , p l a n e a r , c u m p l i r u n a m e t a , o llenar el v a c í o
interior c o n una serie d e rituales y actividades o r g a n i z a d a s , están
e n función d e la pérdida o el m a n t e n i m i e n t o del p e s o d e s e a d o .
La teoría del self proporciona una b a s e firme p a r a a p o y a r el ori-
g e n de estos trastornos, q u e c o m i e n z a n c o n la falla en la estructura
y f u n c i o n e s del self, c o n s e c u e n c i a d e un p r o c e s o i n c o m p l e t o o
fallido de la internalización d e un a d e c u a d o objeto especularizante y
u n a ¡mago p a r e n t a l i d e a l i z a d a . L a a n o r e x i a y la b u l i m i a n e r v i o s a s
p r o v e e n u n a o r g a n i z a c i ó n s u s t i t u í a d e l self. De a c u e r d o c o n la
t e o r í a del self, e x i s t e n f u n c i o n e s e x t e r n a s q u e e n s u inicio s o n
p r o v i s t a s por c a n a l e s e x t e r n o s c o m o la m a d r e . L a m a d r e es q u i e n
i n i c i a l m e n t e p r o v e e t r a n q u i l i d a d al niño, d o s i f i c a los e s t í m u l o s e x -
t e r n o s y p r o t e g e al i n f a n t e d e la s o b r e e s t i m u l a c i ó n . A t r a v é s d e
la i n t e r n a l i z a c i ó n t r a n s m u t a t i v a , d e l o b j e t o e s p e c u l a r i z a n t e y la
i m a g o p a r e n t a l i d e a l i z a d a , el b e b é v a a d q u i r i e n d o e i n c o r p o r a n d o
f u n c i o n e s y estructuras c o m o la c a p a c i d a d d e p r o v e e r s e a sí mis-
m o , la t r a n q u i l i d a d , v i t a l i d a d , s e n t i d o d e e s t a r b i e n y s e g u r i d a d
(equilibrio narcisístico).
Si el p r o c e s o d e i n t e r n a l i z a c i ó n v a m a l , el i n d i v i d u o no p u e d e
separar con éxito, porque no p u e d e p r o v e e r un p r o p i o s e n t i d o
de estar bien, seguridad, tranquilidad, vitalidad, cohesión, regu-
lación d e la t e n s i ó n y d e la a u t o e s t i m a . Sin e s t a s f u n c i o n e s , la
iniciativa e s t á s e r i a m e n t e d a ñ a d a c o m o e n el c a s o d e los t r a s t o r -
nos de alimentación.
O t r o e j e m p l o d e l déficit e s t r u c t u r a l r e l a c i o n a d o c o n la c o n -
f i a n z a e n sí m i s m o , e s la i m p o r t a n c i a q u e las p e r s o n a s c o n t r a s -
t o r n o s d e a l i m e n t a c i ó n d a n a los v a l o r e s e x t e r n o s d e b e l l e z a y la
o p i n i ó n d e los d e m á s , lo q u e p a r e c i e r a la b ú s q u e d a d e e s e o b j e t o
del self que le ha fallado en la infancia. De esta manera las anoréxicas
y b u l í m i c a s s e d e d i c a n a s e r o b j e t o s d e l self p a r a o t r a s p e r s o -
n a s , lo c u a l s e m a n i f i e s t a , por e j e m p l o , e n el c u i d a d o y e s m e r o
c o n el q u e p r e p a r a n los alimentos para otros, n e g a n d o sus propias
2 7 8
n e c e s i d a d e s . S e g ú n Goodsitt ( 1 9 8 5 ) , las a n o r é x i c a s se sienten
278 ídem.
e x c e s i v a m e n t e influenciadas y explotadas, justo porque tie-

n e n d e f i c i e n c i a s e n la e s t r u c t u r a r e g u l a d o r a d e l self y, por t a n t o ,
d e p e n d e n d e c o n t i n g e n c i a s e x t e r n a s ( o b j e t o s d e l self), p a r a s u
bienestar.
El t e r a p e u t a s e c o n v i e r t e e n o b j e t o d e l self y e n s e ñ a d e s -
d e f u e r a c ó m o r e g u l a r t e n s i o n e s y e s t a d o s d e á n i m o , a la v e z
q u e p r o m u e v e la i n t e g r a c i ó n , e x p l o r a v a l o r e s y c o n f i r m a el self
v e r d a d e r o , f a c i l i t a n d o el c r e c i m i e n t o y la m a d u r a c i ó n . E n s e ñ a al
paciente cuáles son sus necesidades simbióticas e intenta esta-
b l e c e r el e q u i l i b r i o n a r c i s í s t i c o .
O t r a explicación d e los trastornos de alimentación q u e c o m p l e -
2 7 9
m e n t a la a n t e r i o r e s la q u e e x p o n e G e i s t ( 1 9 8 9 ) : la a n o r e x i a y
bulimia nerviosas representan d o s variaciones d e una estructura
d e f e n s i v a , q u e se moviliza para afrontar un trastorno d e la relación
t e m p r a n a padres-hijos. El trastorno se d a por la falta d e e m p a t i a , lo
q u e impide la f o r m a c i ó n e internalización de f u n c i o n e s y e s t r u c t u r a s
c a l m a n t e s , reguladoras d e la tensión y que permitirían al niño tener
la s e n s a c i ó n d e vitalidad y a r m o n í a interna. Esta falla en la e m p a t i a
d e los p a d r e s c o n el hijo ocurriría entre los 18 y 3 6 m e s e s .
En el c u a d r o 18-7 se aprecia la importancia d e l o b j e t o d e l self
e s p e c u l a r y la ímago parental idealizada para m a n t e n e r e s a c o h e -
sión del self creativo y productivo; t a m b i é n el p o d e r identificar las
p r o p i a s n e c e s i d a d e s f í s i c a s y los s e n t i m i e n t o s , d e p e n d e d e la
e m p a t i a de estos objetos. No hay que olvidar q u e las fallas en la c o n -
2 8 0
ciencia interoceptiva descritas por Bruch ( 1 9 7 3 ) son u n a de las
c a r a c t e r í s t i c a s d e las a n o r é x i c a s .
Por lo t a n t o , las f a l l a s d u r a n t e e s t e p e r i o d o e n la e m p a t i a d e
los p a d r e s s e v e r á n r e f l e j a d a s c o n f o r m a n d o u n a m b i e n t e p r e v i o
2 8 1
al t r a s t o r n o d e a l i m e n t a c i ó n . G e i s t ( 1 9 8 9 ) , c o n su e x p e r i e n c i a
clínica tratando a anoréxicas y bulímicas, sostiene que en sus
experiencias infantiles manifiestan una serie de características
que favorecen o preceden estos trastornos (cuadro 18-7).
2 7 9
Geist, R.A. (1989). Self Psychological on the origins of eating disorders. En
J.R. Bemporad y Herzog, D.B. (Eds.), Psychoanalysis and eating disorders (pp. 5-7).
Nueva York: The Guilford Press.
280 Bruch, H. (1973). Eating disorders: Obesity, anorexia nervosa and the person
within (pp. 1-396). EUA: Basic Books.
281 Geist, R.A. (1989). Self Psychological on the origins of eating disorders. En
J.R. Bemporad y Herzog, D.B. (Eds.), Psychoanalysis and eating disorders (p. 5-7).
C u a d r o 18-7. Características del self que preceden a los trastornos

alimentarios
Quiebre del sentido de totalidad. Entre los 18 y 36 meses, la niña tiene la

necesidad de ser percibida por sus padres como un objeto total, por medio del
reflejo que le devuelven sus padres de su self corporal total. Esto no ha ocurrido
cuando están presentes los trastornos de alimentación, en los que las niñas
recibieron un reflejo prismático de partes aisladas a través de respuestas que
incluyen sobreatención de las apariencias corporales con total o parcial
indiferencia de los propios sentimientos; escrutinio de conductas momentá-
neas, pero negación de la relatividad temporal o espacial; y preocupación
por los aspectos negativos de sus ejecuciones a la vez de la negación del
entusiasmo y orgullo inherentes a toda producción total.
La subordinación del espejo como identificación defensiva. Cuando exis-
ten fallas en la internalización del objeto del self, la preanoréxica, como
medida defensiva, intenta conservar el vínculo con la madre, adquiriendo las
características de la progenitura que ésta considera especiales. Ello provo-
ca la sumisión de la niña, quien se convierte en una extensión narcisista de la
madre, lo cual le impedirá experienciar su self como un individuo único, endu-
recido y cohesivo.
La experiencia de la precocidad. Debido a la relación erotizada con el padre
en función de las necesidades narcisistas de éste, la preanoréxica, ya sea por
la preferencia del padre por ella excluyendo a la madre, o el sentimiento de la
hija de tener una presencia de apoyo de su padre, desarrolla una serie de
habilidades prematuras sociales e intelectuales que implican que experiencie
su self siendo niña como maternalmente adulto. Sin embargo, este tipo de
relación con el padre fomentó la formación de algunas estructuras defensivas
lo que implicaba algo de estructura psíquica en la hija, pero sin permitirle ningu-
na internalización transmutativa. Cuando los padres no son capaces de llevar a
cabo esta labor se ven patologías límite en vez de narcisistas en los trastornos
alimentarios.
La falta de tranquilidad. Las personas con trastornos de alimentación eran
desde niñas el empuje, el sostén de la familia; los padres, por ejemplo, busca-
ron repetidas veces consejo en ellas para autoafirmarse. Esto impidió la
adquisición de estructuras reguladoras de la tensión vía la internalización
transmutadora y, por tanto, un déficit estructural, que contribuyó a la pérdi-
da de las funciones reguladoras del self en el comer, dormir, ejercitarse. Con el
fin de prevenir la ansiedad que se incrementa por tales deficiencias, estas
pacientes sustituyen las deficiencias con un perfeccionismo aprendido para
el sostenimiento del sejf en la vida diaria. "El asumir que el cuerpo de uno es
perfecto, que existe una regulación automática del self, alivia la ansiedad que
ocurriría al percibir la falta de control sobre el propio funcionamiento."
Tomado de Geist, 1989, p. 20.282
282 Idem.
L a s c u a t r o c o n d i c i o n e s (el q u i e b r e d e l s e n t i d o d e t o t a l i d a d , la
s u b o r d i n a c i ó n d e l e s p e j o c o m o i d e n t i f i c a c i ó n d e f e n s i v a , la e x p e -
r i e n c i a d e la p r e c o c i d a d y la f a l t a d e t r a n q u i l i d a d ) r e p r e s e n t a n
i m p e d i m e n t o s m u y reales para la consolidación del self c o h e s i v o , y
muestran tanto defensas c o m o estructuras compensatorias pre-
s e n t e s e n la e s t r u c t u r a p s í q u i c a d e las p e r s o n a s c o n t r a s t o r n o s
alimentarios, relacionando de f o r m a m u y clara los c o n c e p t o s d e la
p s i c o l o g í a del self c o n e s t o s t r a s t o r n o s .
T a l e s a n t e c e d e n t e s representan un c a m p o fértil p a r a el desarro-
llo d e la p a t o l o g í a a l i m e n t a r í a , la c u a l s u r g e e n la a d o l e s c e n c i a
d e b i d o a q u e e n e s t a é p o c a , la j o v e n a d u l t a v i v e por s e g u n d a v e z
la pérdida significativa de un a m b i e n t e del objeto del self arcaico y
d e a p o y o . Las futuras preanoréxicas y prebulímicas, al enfrentarse
a los d u e l o s y los c a m b i o s q u e s u r g e n en la a d o l e s c e n c i a , y a algún
evento d e s e n c a d e n a n t e c o m o la pérdida d e un mejor a m i g o , c a m -
bio d e escuela, g r a d u a c i ó n , d e p r e s i ó n d e un padre o un logro signi-
ficativo de desarrollo c o m o el ser a c e p t a d o en la universidad (en
o t r a s p a l a b r a s , u n a p é r d i d a q u e la m a y o r í a d e los a d o l e s c e n t e s
podría sostener), resultan para ellas una pérdida q u e se vive c o m o
un a g o t a m i e n t o d e l a m b i e n t e d e l o b j e t o del self a r c a i c o .
Esto p u e d e explicarse por la falta d e internalización de suficien-
te estructura psíquica. No ha habido un c a m b i o d e las n e c e s i d a d e s
del a p o y o d e un objeto del s e / f a r c a i c o para los m á s altos niveles d e
r e l a c i o n e s c o n los o b j e t o s d e l self. La m a y o r í a d e los a d o l e s c e n -
t e s lo d e r i v a a la e x p e r i e n c i a d e p e r t e n e c e r a g r u p o s q u e r e f l e j e n
intereses similares, valores y c r e e n c i a s ; obtienen su f u e r z a d e un
a m b i e n t e a m i g a b l e o d e o t r o s a q u i e n e s a d m i r a n o por lo m e n o s
a p r e c i a n . Las m u j e r e s c o n futuros trastornos de a l i m e n t a c i ó n , no
s i e n t e n q u e v i v a n e n un a m b i e n t e c a r a c t e r i z a d o por u n a p o y o
e m p á t i c o , lo q u e las llevaría a t e n e r la c o n f i a n z a d e q u e , por e j e m -
plo, a n t e la p é r d i d a del m e j o r a m i g o p u e d a n e n c o n t r a r o t r o s q u e
e j e c u t e n las f u n c i o n e s d e o b j e t o d e l self, e n v e z d e e s t o la p é r d i -
d a s e v i v e c o m o un a g o t a m i e n t o del a m b i e n t e d e l o b j e t o d e l self
arcaico, en donde existen funciones que no pudieron ser t r a s m u t a d a s
a capacidades internas.
E x i s t e en e s t a s p a c i e n t e s un m i e d o al h o r r o r d e l v a c í o , por lo
q u e c o m o d e f e n s a s e o r g a n i z a r á u n v a c í o c o n t r o l a d o por el no
c o m e r o, m á s a ú n , por un d e s p i a d a d o l l e n a d o a t r a v é s d e la g u l a
( W i n n i c o t t , 1 9 7 9 , p. 1 0 7 ) . ^ T r a d u c i d o e n t é r m i n o s del self, e s e n
283 Winnicott, D.W. (1979). Apetito y trastorno emocional, Escritos de pediatría y

psicoanálisis (pp. 51-77). Barcelona: Laia, original publicado en 1936.
e s t e p u n t o q u e el a d o l e s c e n t e t e m e el h o r r o r d e la a n s i e d a d
desintegrante y el a c o m p a ñ a n t e sentimiento de vacío. Es t a m b i é n
en este punto en q u e se d a la f o r m a c i ó n d e m e d i d a s d e e m e r g e n c i a ,
c o m o la s u m i s i ó n , s e x u a l i z a c i ó n , robos, ejercicio, etcétera y d e ahí
2 8 4
en adelante, s e g ú n Geist ( 1 9 8 9 ) , n a d a es suficiente para preser-
var los r e m a n e n t e s del self.
Al m i s m o t i e m p o , el control del alimento, el a t r a c ó n , la c o n t e n -
ción del v ó m i t o , e n un nivel profundo, son un intento d e recrear,
d e n t r o d e los s í n t o m a s , la f u n c i ó n d e l o b j e t o d e l self a r c a i c o , q u e
e x i s t í a c u a n d o la m a d r e y la n i ñ a e s t a b a n c o n e c t a d a s e m p á t i -
c a m e n t e . E n t o n c e s las a c t i v i d a d e s r e l a c i o n a d a s c o n la c o m i d a ,
a t r a c a r s e y v o m i t a r l l e n a n los d é f i c i t s e s t r u c t u r a l e s e n el self.
E n t r e v i s t a p a r a los t r a s t o r n o s del c o m p o r t a m i e n t o a l i m e n t a r i o
En nuestro trabajo, lo m á s importante para poder a y u d a r a estos

p a c i e n t e s es lograr un c l i m a d e confort y c o n f i a n z a en las primeras
e n t r e v i s t a s , m e d i a n t e la e m p a t i a y la a c e p t a c i ó n d e los pacientes y
q u e el analista logre c o m u n i c a r e s t o ; e s decir, q u e la t r a n s f e r e n c i a
y contratransferencia sean positivas c u a n d o m e n o s para iniciar el
trabajo. Lo anterior es importante y a q u e hay un porcentaje elevado
d e p e r s o n a s q u e niegan tener un trastorno alimentario, a u n q u e éste
s e a evidente para q u i e n e s c o n v i v e n c o n ellas y para el m i s m o tera-
peuta, por lo cual el que se q u e d e n al tratamiento y se m a n t e n g a n en
él, d e p e n d e r á del m a n e j o de las resistencias y del establecimiento
de u n a r e l a c i ó n d e c o n f i a n z a c o n el t e r a p e u t a o a n a l i s t a .
C o m o e n t o d a s las e n t r e v i s t a s , e s i m p o r t a n t e o b s e r v a r al p a -
c i e n t e : si p r e s e n t a a n s i e d a d o t r i s t e z a , si s e m u e s t r a c o o p e r a t i -
v o ; e n el a s p e c t o f í s i c o , si e s c o n d e a l g u n a p a r t e d e su c u e r p o o
u s a r o p a h o l g a d a , lo c u a l e s f r e c u e n t e e n e s t o s p a c i e n t e s ; si s e
c o m u n i c a c o n f l u i d e z , si r e s p o n d e , si n o s m i r a , y a q u e m u c h a s
v e c e s v e n al p i s o , si se a l e j a n o s e a c e r c a n a n o s o t r o s al h a b l a r .
Por e j e m p l o , u n a p a c i e n t e a n o r é x i c a m e p i d i ó q u e m e s e n t a r a
m á s c e r c a d e e l l a , a u n q u e m u c h a s v e c e s no m e m i r a b a a la c a r a
y otras v e c e s , e n c a m b i o , en q u e se s e n t a b a lo m á s alejada posible,
no m e perdía d e vista. Es decir, c o n t i n u a m e n t e este tipo d e pacien-
t e s r e g u l a la d i s t a n c i a e m o c i o n a l c o n el c u e r p o .
284 Geist, R.A. (1989). Self Psychological on the origins of eating disorders. En
J.R. B e m p o r a d & Herzog, D.B. (Eds.), Psychoanalysis and eating disorders (pp. 5-7).
No hay q u e olvidar q u e la desnutrición p r o v o c a t a m b i é n altera-

ciones cognitivas (atención, concentración, memoria) que deben
e x p l o r a r s e , por m e d i o del e x a m e n m e n t a l . A v e c e s e s n e c e s a r i o ,
s o b r e t o d o e n las a n o r é x i c a s , q u e s u b a n un p o c o d e p e s o p a r a
q u e p u e d a n c o n c e n t r a r s e e n la t e r a p i a y no e s t é n t a n a f e c t a d a s
e s t a s f u n c i o n e s ; por ello, m u c h a s v e c e s los pacientes tienen que
hospitalizarse un t i e m p o p a r a recuperar p e s o , p o r q u e si no es así,
s e v u e l v e imposible m a n t e n e r una entrevista. La m a y o r í a d e las
v e c e s es necesario trabajar interdisciplinariamente con un m é d i c o
e n d o c r i n ó l o g o o internista, y a que es necesario el m o n i t o r e o c o n s -
t a n t e d e la s a l u d f í s i c a del p a c i e n t e .
Entrevista de aspectos clínicos
La entrevista p a r a los trastornos d e la a l i m e n t a c i ó n c o n t i e n e

varias a p a r t a d o s q u e es necesario c o n o c e r para el t r a t a m i e n t o de
estos p a d e c i m i e n t o s , para la p r e v e n c i ó n d e recaídas, c u a n d o s e ñ a -
l a m o s al paciente a l g u n a c o n d u c t a q u e p u e d e llevar a una c o m p l i -
c a c i ó n m é d i c a , e s t a b l e c e r el p r o n ó s t i c o , la d e c i s i ó n d e t r a b a j a r
i n t e r d i s c i p l i n a r i a m e n t e . É s t o s s o n el d i a g n ó s t i c o , la d e s c r i p c i ó n
del trastorno alimentario, la exploración d e la comorbilidad con otros
t r a s t o r n o s , los a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s y r e l a c i o n e s c o n la f a m i -
lia y la h i s t o r i a p e r s o n a l .
Es p r i m o r d i a l diagnosticar el trastorno alimentario. P a r a ello
d e b e m o s preguntar:
• ¿Estás a dieta?
• ¿ L a s p e r s o n a s a tu a l r e d e d o r e s t á n p r e o c u p a d a s p o r q u e
has perdido peso?
• ¿ O r g a n i z a s tus actividades d e a c u e r d o c o n lo q u e v a s a co-
mer, c o n la c a n t i d a d y c o n t a n d o c a l o r í a s ?
• ¿Te preocupa constantemente engordar?
• ¿ H a s t e n i d o la s e n s a c i ó n d e p é r d i d a d e c o n t r o l a la h o r a
de c o m e r ?
• ¿ A l g u n a v e z c u a n d o e s t a b a s c o m i e n d o sentiste q u e no po-
días p a r a r ?
• ¿ D e b i d o a lo anterior te sentiste triste, a v e r g o n z a d a o enoja-
da contigo misma?
• ¿ H a s v o m i t a d o a l g u n a v e z d e s p u é s d e c o m e r , t o m a d o laxan-
tes, h e c h o m u c h o e j e r c i c i o p a r a b a j a r d e p e s o ?
M u c h a s v e c e s , al o b s e r v a r al paciente p o d e m o s d a r n o s c u e n t a
d e la p r e s e n c i a d e a n o r e x i a , si v e m o s q u e s u a s p e c t o refleja
No hay que olvidar q u e la desnutrición p r o v o c a t a m b i é n altera-

ciones cognitivas (atención, concentración, memoria) que deben
e x p l o r a r s e , por m e d i o d e l e x a m e n m e n t a l . A v e c e s e s n e c e s a r i o ,
s o b r e t o d o e n las a n o r é x i c a s , q u e s u b a n un p o c o d e p e s o p a r a
q u e p u e d a n c o n c e n t r a r s e e n la t e r a p i a y no e s t é n t a n a f e c t a d a s
e s t a s f u n c i o n e s ; por ello, m u c h a s v e c e s los pacientes tienen q u e
hospitalizarse un t i e m p o p a r a recuperar peso, p o r q u e si no es así,
s e v u e l v e imposible m a n t e n e r una entrevista. La m a y o r í a d e las
v e c e s es necesario trabajar interdisciplinariamente c o n un m é d i c o
e n d o c r i n ó l o g o o internista, y a q u e e s necesario el monitoreo c o n s -
t a n t e d e la s a l u d f í s i c a d e l p a c i e n t e .
Entrevista de aspectos clínicos
La entrevista p a r a los trastornos d e la a l i m e n t a c i ó n c o n t i e n e

varias a p a r t a d o s q u e es necesario c o n o c e r para el t r a t a m i e n t o de
estos p a d e c i m i e n t o s , para la p r e v e n c i ó n d e recaídas, c u a n d o s e ñ a -
l a m o s al paciente a l g u n a c o n d u c t a q u e p u e d e llevar a una c o m p l i -
c a c i ó n m é d i c a , e s t a b l e c e r el p r o n ó s t i c o , la d e c i s i ó n d e t r a b a j a r
i n t e r d i s c i p l i n a r i a m e n t e . É s t o s s o n el d i a g n ó s t i c o , la d e s c r i p c i ó n
del trastorno alimentario, la exploración de la comorbilidad c o n otros
t r a s t o r n o s , los a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s y r e l a c i o n e s c o n la f a m i -
lia y la h i s t o r i a p e r s o n a l .
Es p r i m o r d i a l diagnosticar el trastorno alimentario. P a r a ello
debemos preguntar:
• ¿Estás a dieta?
• ¿ L a s p e r s o n a s a tu a l r e d e d o r e s t á n p r e o c u p a d a s p o r q u e
has perdido peso?
• ¿ O r g a n i z a s tus actividades d e a c u e r d o con lo q u e v a s a co-
mer, c o n la c a n t i d a d y c o n t a n d o c a l o r í a s ?
• ¿Te preocupa constantemente engordar?
• ¿ H a s t e n i d o la s e n s a c i ó n d e p é r d i d a d e c o n t r o l a la h o r a
de c o m e r ?
• ¿ A l g u n a v e z c u a n d o e s t a b a s c o m i e n d o sentiste q u e no po-
días p a r a r ?
• ¿ D e b i d o a lo anterior te sentiste triste, a v e r g o n z a d a o enoja-
da contigo misma?
• ¿ H a s v o m i t a d o a l g u n a v e z d e s p u é s de c o m e r , t o m a d o laxan-
tes, h e c h o m u c h o e j e r c i c i o p a r a b a j a r d e p e s o ?
M u c h a s v e c e s , al o b s e r v a r al paciente p o d e m o s d a r n o s c u e n t a
de la p r e s e n c i a d e a n o r e x i a , si v e m o s q u e s u a s p e c t o refleja
d e l g a d e z , en el c a s o de la bulimia, m u c h a s v e c e s las p e r s o n a s
tienen peso normal o s o b r e p e s o , por lo q u e no es tan evidente la
p r e s e n c i a del t r a s t o r n o a l i m e n t a r i o . L o s p a c i e n t e s q u e v o m i t a n
p u e d e n t e n e r d e s g a s t a d o el e s m a l t e d e n t a l , o el l l a m a d o s i g n o d e
R u s s e l l , q u e es un callo e n la m a n o , arriba del d e d o anular, q u e se
f o r m a c u a n d o i n t r o d u c e a la b o c a el d e d o p a r a v o m i t a r .
El s i g u i e n t e p a s o s e r á e x p l o r a r la descripción del trastorno
alimentario. P a r a ello p r e g u n t a r e m o s la e s t a t u r a y el p e s o d e la
p a c i e n t e p a r a c a l c u l a r el índice d e m a s a c o r p o r a l .
• ¿ E x i s t e n v a r i a c i o n e s m a r c a d a s d e p e s o e n el p a c i e n t e ?
• ¿Peso m á x i m o y mínimo que ha alcanzado en su vida?
• ¿ Q u é p e s o p o s e í a c u a n d o s e inició el t r a s t o r n o ?
• ¿Con qué frecuencia controla su peso?
• ¿ C u á n t a s v e c e s ha realizado dietas y q u é c o n s e c u e n c i a s ha
tenido ello e n s u p e s o ?
• ¿ C u á l e s el p e s o ideal?
• ¿ C ó m o considera su peso actual?
• ¿ Q u é hace el paciente antes, durante y d e s p u é s de un episo-
dio b u l í m i c o ?
• ¿ Q u é tipo d e c o n d u c t a c o m p e n s a t o r i a lleva a cabo el pacien-
te tras un e p i s o d i o b u l í m i c o ?
• Si e x i s t e n e p i s o d i o s d e s o b r e i n g e s t a , ¿ c ó m o s o n v i v i d o s
é s t o s por el p a c i e n t e y c ó m o s e s i e n t e t r a s e l l o s ?
• ¿ S o n p l a n i f i c a d o s p r e v i a m e n t e p o r el p a c i e n t e o s o n
incontrolados?
• ¿En qué situaciones tienen o no lugar?
• ¿ C o n q u é f r e c u e n c i a s u e l e n a p a r e c e r y c u á n t o suelen durar?
• ¿ C o n q u é tipo d e a l i m e n t o s s u e l e n o c u r r i r ?
• ¿Evita el paciente a l g u n a s situaciones y/o alimentos q u e le
p u e d a n llevar a un e p i s o d i o d e s o b r e i n g e s t a ?
C o n r e s p e c t o a la a l i m e n t a c i ó n e n s í , d e b e m o s preguntar
acerca de:
• ¿ Q u é c o m i ó el d í a a n t e r i o r ?
• ¿A q u é h o r a ?
• ¿Tiene sensación de hambre o no?
• El c o n t e x t o : ¿ c o n q u i é n y e n d ó n d e c o m e ?
• El estado d e á n i m o y, si es posible, los p e n s a m i e n t o s y senti-
mientos de la paciente a la hora d e las c o m i d a s o antes de iniciarlas.
O t r o a p a r t a d o i m p o r t a n t e es lo r e l a c i o n a d o c o n la i m a g e n cor-
p o r a l , q u e se refiere a la p e r c e p c i ó n q u e se tiene del propio c u e r p o ;
c u a n d o s e e n c u e n t r a a l t e r a d a , los p a c i e n t e s v e n su c u e r p o m á s
g o r d o de lo q u e es, o sólo u n a parte del m i s m o c o m o d e s p r o p o r -
c i o n a d a , c o m o las c a d e r a s , la c i n t u r a , e t c é t e r a .
T e n e m o s q u e d a r n o s c u e n t a a t r a v é s d e la e n t r e v i s t a d e si el
p a c i e n t e es alexitímico, es decir, si le c u e s t a trabajo e x p r e s a r sus
sentimientos o reconocer sus sensaciones corporales. Dicha ca-
r a c t e r í s t i c a e s t á m u y l i g a d a a la f a l t a d e c o n c i e n c i a i n t e r o c e p t i v a
q u e v a d e s d e lo biológico y se m u e s t r a t a m b i é n en la incapacidad
de reconocer señales de h a m b r e - s a c i e d a d .
L a c o m o r b i l i d a d . C o m o se s a b e , los trastornos alimentarios
tienen c o m o r b i l i d a d con otros trastornos. Es necesario explorar la
presencia de trastornos d e ansiedad, trastornos del estado d e ánimo,
trastornos de la p e r s o n a l i d a d , a b u s o de sustancias, p r o m i s c u i d a d
sexual, cleptomanía, automutilación, intentos de suicidio, con-
d u c t a s q u e ocurren m á s f r e c u e n t e m e n t e en la bulimia nerviosa.
Antecedentes de la enfermedad
C o m o o b s e r v a m o s en el m o d e l o multifactorial, hay diversos facto-
res p r e d i s p o n e n t e s q u e e s n e c e s a r i o i d e n t i f i c a r e n los a n t e c e -
d e n t e s d e la e n f e r m e d a d de nuestro paciente. ¿Cuál cree q u e fue el
d e t o n a n t e del trastorno alimentario? A l g u n o s d e estos d e t o n a n t e s o
factores precipitantes tienen q u e ver c o n un simple c o m e n t a r i o de
un f a m i l i a r o a m i g o c o n r e s p e c t o al p e s o o la f i g u r a c o r p o r a l , o
b i e n , un duelo d e cualquier tipo, d e s d e el c a m b i o d e la s e c u n d a r i a
al bachillerato, la ruptura d e u n a relación d e n o v i a z g o , el divorcio de
los p a d r e s , la pérdida d e un a m i g o , etcétera. Otras v e c e s p u e d e ser
la existencia d e a b u s o s e x u a l ; e s t e t i p o d e f a c t o r se e n c u e n t r a
m a y o r m e n t e e n las b u l i m i a s o e n las p a c i e n t e s q u e s e p u r g a n
( v ó m i t o s ) . A l g u n a s v e c e s h a y m á s d e un a b u s a d o r , a lo largo del
t i e m p o , p e r o las p a c i e n t e s s ó l o m e n c i o n a n a u n o d e e l l o s , y m u -
c h a s v e c e s el s e g u n d o a b u s o e s v i v i d o d e s d e u n a p a s i v i d a d y
c u l p a , lo c u a l h a c e m á s difícil q u e la p a c i e n t e h a b l e d e é l .
O t r o a p a r t a d o i m p o r t a n t e es lo r e l a c i o n a d o c o n la i m a g e n cor-
p o r a l , q u e se refiere a la p e r c e p c i ó n q u e se tiene del propio c u e r p o ;
c u a n d o s e e n c u e n t r a a l t e r a d a , los p a c i e n t e s v e n s u c u e r p o m á s
g o r d o d e lo q u e e s , o sólo u n a parte del m i s m o c o m o d e s p r o p o r -
c i o n a d a , c o m o las c a d e r a s , la c i n t u r a , e t c é t e r a .
T e n e m o s q u e d a r n o s c u e n t a a t r a v é s d e la e n t r e v i s t a d e si el
p a c i e n t e es alexitímico, es decir, si le c u e s t a trabajo e x p r e s a r sus
sentimientos o reconocer sus sensaciones corporales. Dicha ca-
r a c t e r í s t i c a e s t á m u y l i g a d a a la f a l t a d e c o n c i e n c i a i n t e r o c e p t i v a
q u e v a d e s d e lo biológico y se m u e s t r a t a m b i é n en la incapacidad
de reconocer señales de h a m b r e - s a c i e d a d .
L a c o m o r b i l i d a d . C o m o se s a b e , los trastornos alimentarios
tienen c o m o r b i l i d a d con otros trastornos. Es necesario explorar la
presencia de trastornos d e ansiedad, trastornos del estado de ánimo,
trastornos d e la p e r s o n a l i d a d , a b u s o d e sustancias, p r o m i s c u i d a d
sexual, cleptomanía, automutilación, intentos de suicidio, con-
d u c t a s que ocurren m á s f r e c u e n t e m e n t e e n la bulimia nerviosa.
Antecedentes de la enfermedad
C o m o o b s e r v a m o s en el m o d e l o multifactorial, hay diversos facto-
res p r e d i s p o n e n t e s q u e e s n e c e s a r i o i d e n t i f i c a r e n los a n t e c e -
d e n t e s d e la e n f e r m e d a d d e nuestro paciente. ¿Cuál cree q u e fue el
d e t o n a n t e del trastorno alimentario? A l g u n o s d e estos d e t o n a n t e s o
factores precipitantes tienen q u e ver con un s i m p l e c o m e n t a r i o de
un f a m i l i a r o a m i g o c o n r e s p e c t o al p e s o o la f i g u r a c o r p o r a l , o
b i e n , un duelo d e cualquier tipo, d e s d e el c a m b i o d e la s e c u n d a r i a
al bachillerato, la ruptura d e una relación de n o v i a z g o , el divorcio de
los p a d r e s , la pérdida d e un a m i g o , etcétera. Otras v e c e s p u e d e ser
la existencia d e a b u s o s e x u a l ; e s t e t i p o d e f a c t o r s e e n c u e n t r a
m a y o r m e n t e e n las b u l i m i a s o e n las p a c i e n t e s q u e s e p u r g a n
( v ó m i t o s ) . A l g u n a s v e c e s h a y m á s d e un a b u s a d o r , a lo largo del
t i e m p o , p e r o las p a c i e n t e s s ó l o m e n c i o n a n a u n o d e e l l o s , y m u -
c h a s v e c e s el s e g u n d o a b u s o e s v i v i d o d e s d e u n a p a s i v i d a d y
c u l p a , lo c u a l h a c e m á s difícil q u e la p a c i e n t e h a b l e d e é l .
Antecedentes familiares y relaciones

con la familia
Diversos estudios indican la presencia d e trastornos de alimenta-
ción e n f a m i l i a r e s . Es n e c e s a r i o e x p l o r a r t a n t o la p r e s e n c i a d e
a n o r e x i a o b u l i m i a n e r v i o s a s e n los f a m i l i a r e s c o m o q u é p i e n s a y
s i e n t e n u e s t r o p a c i e n t e c o n r e s p e c t o a e s t o s f a m i l i a r e s , si s e
identifica de alguna forma con ellos, así c o m o cuál cree que ha
s i d o el c l i m a f a m i l i a r q u e h a f a v o r e c i d o la p r e s e n c i a d e e s t a s
patologías y, si han tenido algún tipo de tratamiento, la d u r a c i ó n y
las c a r a c t e r í s t i c a s d e l m i s m o . O t r o p u n t o i m p o r t a n t e es e x p l o r a r
el tipo d e relación entre los p a d r e s , y a q u e la a n o r e x i a p u e d e surgir
c o m o un intento inconsciente d e evitar u n a s e p a r a c i ó n entre los
padres. A s i m i s m o , el tipo d e relación y tipo de m a d r e q u e tiene el pa-
c i e n t e . E n g e n e r a l , e n los t r a s t o r n o s a l i m e n t a r i o s , el p a d r e p u e d e
ser m u y pasivo, lejano o no estar presente, mientras que la literatu-
ra nos revela q u e el p r o b l e m a alimentario surge principalmente en la
2 8 5
relación c o n la m a d r e . Emilce Dio Bleichmar ( 2 0 0 0 ) hace una
r e v i s i ó n d e los t i p o s d e m a d r e s d e p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s d e
a l i m e n t a c i ó n y e x p o n e los s i g u i e n t e s p e r f i l e s :
a) M a d r e s e x t r e m a d a m e n t e g e n e r o s a s y p e r f e c c i o n i s t a s q u e
e s t á n p e n d i e n t e s d e las n e c e s i d a d e s d e c a d a m i e m b r o d e la f a -
milia, o l v i d á n d o s e de sus propias n e c e s i d a d e s . Debido a esto, la
m a d r e en el f o n d o g u a r d a un gran resentimiento y enojo, el cual no
expresa de m a n e r a directa.
b) M a d r e s d o m i n a n t e s , c o n t r o l a d o r a s e intrusivas. Estas m a -
dres utilizan a s u s hijas c o m o continentes d e sus propias e m o c i o -
nes (tanto n e c e s i d a d e s infantiles c o m o s e x u a l e s ) , a la v e z q u e son
i n c a p a c e s d e c o n t e n e r las e m o c i o n e s d e s u s p r o p i a s h i j a s .
c) M a d r e s rígidas y c o n baja a u t o e s t i m a . A m e n u d o , e s t a s
m a d r e s están c a s a d a s con h o m b r e s incapaces d e darse a sí mis-
m o s , q u e las d e v a l ú a n para s u a v i z a r la d e s c o n f i a n z a que tienen en
s u s e s p o s a s ; a la v e z , las m a d r e s d e las a n o r é x i c a s y b u l í m i c a s
o c u l t a n la baja a u t o e s t i m a tras la c o n s t a n t e atención a los d e m á s .
d) M a d r e s narcisistas. Las hijas d e estas m a d r e s c o m p l e t a n la
e s t r u c t u r a n a r c i s i s t a d e la m a d r e .
285 Dio Bleichmar, E. (2000). Anorexia/Bulimia. Un Intento de ordenamiento desde

el enfoque modular-transformacional, Revista de psicoanálisis, 4, 1-30.
Antecedentes personales
La historia p e r s o n a l s e refiere a los a c o n t e c i m i e n t o s q u e h a n s i d o
s i g n i f i c a t i v o s p a r a la v i d a d e la p a c i e n t e , d e s d e s u n a c i m i e n t o
hasta ahora. Puede sugerírsele que nos hable de c a d a una de
las e t a p a s de s u v i d a : n a c i m i e n t o , i n f a n c i a , a d o l e s c e n c i a , a d u l t e z ,
r e l a c i o n e s i m p o r t a n t e s , r e c u e r d o s , c o n q u i é n h a v i v i d o , la v i d a
s e x u a l , las a m i s t a d e s , los s e n t i m i e n t o s , las f a n t a s í a s , los l o g r o s ,
los a n h e l o s , los estudios, las aficiones, pero, sobre todo, su sentir
propio a c e r c a d e c ó m o ha sido su vida y c ó m o piensa que ha llega-
d o a s e r la p e r s o n a q u e e s .
Entrevista psicodinámica
L a e n t r e v i s t a p s i c o d i n á m i c a p a r t e d e la e x p l o r a c i ó n d e las
diferentes e t a p a s del desarrollo, sus vicisitudes, las f u n c i o n e s del
y o p r e s e n t e s y la calidad de las relaciones objétales, lo cual se m a -
n i f e s t a r á e n la a r m o n í a i n t e r n a y e x t e r n a o e n la s u b s e c u e n t e
psicopatología.
Teoría de las relaciones objétales

De a c u e r d o con lo e x p u e s t o sobre la teoría de Fairbairn utilizada por
286
Selvini P a l a z z o l i , la a n o r e x i a nerviosa es u n a p a r a n o i a interper-
s o n a l ; lo i n a c e p t a b l e se p r o y e c t a d e n t r o del c u e r p o , no d e n t r o del
a m b i e n t e . Por t a n t o , e n la e n t r e v i s t a d e b e r á e x p l o r a r s e :
• L a c a l i d a d d e las r e l a c i o n e s o b j é t a l e s , e s d e c i r , si el p a -
c i e n t e e n s u s r e l a c i o n e s c o n los d e m á s e s c a p a z d e v i v e n c i a r l o s
d e f o r m a a m b i v a l e n t e c o n c a r a c t e r í s t i c a s b u e n a s y m a l a s , o por
el c o n t r a r i o , s ó l o e s c a p a z d e p e r c i b i r a s p e c t o s i d e a l i z a d o s o
d e v a l u a d o s , p e r o no p u e d e i n t e g r a r la t o t a l i d a d d e la p e r s o n a .
• En q u é m e d i d a c o n s i g u e diferenciarse d e los d e m á s y tiene
una identidad clara y definida o siente q u e es c a p a z de p e r d e r s e y
no s a b e r q u i é n e s .
• Q u é tanto es c a p a z d e c o m p r e n d e r la motivación o las accio-
n e s d e los d e m á s y p u e d e p r e d e c i r l a s .

Aronson.
1 8: El p a c i e n t e c o n t r a s t o r n o s d e la c o n d u c t a a l i m e n t a r i a 295
• C ó m o percibe q u e lo v e n los d e m á s y c ó m o se ve a sí mis-

m o , el g r a d o d e envidia, identificación proyectiva y división en el
funcionamiento psicológico.
L a e n t r e v i s t a e s t r u c t u r a l d e K e r n b e r g , 2 8 7 i n c l u i d a e n el libro:
Trastornos graves de la personalidad, también puede utilizarse,
p r i n c i p a l m e n t e p a r a detectar trastornos d e la p e r s o n a l i d a d en nivel
d e la e s t r u c t u r a p s í q u i c a .
Psicología del yo
P u e d e o b s e r v a r s e q u e , en pacientes c o n trastornos de la a l i m e n t a -
c i ó n , las f u n c i o n e s del y o intactas se manifiestan en la o r g a n i z a c i ó n
d e las actividades para controlar el peso, el ser c a p a z de seguir u n a
d i e t a o un p r o g r a m a d e e j e r c i c i o s . Sin e m b a r g o , el d e b i l i t a m i e n t o
y o i c o s e refleja e n la d i s t o r s i ó n d e la i m a g e n c o r p o r a l , la f a l l a d e
la c o n c i e n c i a interoceptiva, la falla en la regulación d e la t e n s i ó n
(por e j e m p l o , las bulímicas utilizan el v ó m i t o para bajar la t e n s i ó n ) ,
e x i s t e u n a falla en la integración y síntesis d e las c o n d u c t a s dirigi-
d a s hacia la pérdida d e p e s o y las c o n s e c u e n c i a s fisiológicas d e
e s t a s c o n d u c t a s , lo q u e i m p l i c a u n a f a l t a d e c o n t a c t o c o n la r e a -
lidad. La b a j a a u t o e s t i m a i m p l i c a u n a b a j a i n t e n s i d a d d e la c a t e x i a
n a r c i s i s t a y u n a r e p r e s e n t a c i ó n d e l self m e n o s v a l o r i z a d a . S e
b u s c a la v a l i d a c i ó n e x t e r n a p o r m e d i o d e la p é r d i d a d e p e s o y el
a u m e n t o d e los s e n t i m i e n t o s d e a u t o e f i c a c i a a t r a v é s del c o n t r o l
d e las n e c e s i d a d e s c o r p o r a l e s .
La entrevista d e b e r á explorar, sobre t o d o , las f u n c i o n e s del y o
c o m o s o n , la p r u e b a de realidad, el control d e i m p u l s o s , los m e c a -
n i s m o s d e d e f e n s a , la c a p a c i d a d de anticipación y p l a n e a c i ó n , la
motivación y la c a p a c i d a d p a r a el desarrollo d e la alianza terapéuti-
c a , lo cual permitirá q u e el paciente se m a n t e n g a e n el t r a t a m i e n t o ,
a s í c o m o las c a r a c t e r í s t i c a s d e l s u p e r y ó , la a u t o e s t i m a o el
autoconcepto.
2 8 7
Kernberg, O. (1987). Trastornos graves de la personalidad (pp. 1-349). Méxi-
co: El Manual Moderno.
Psicología del sí mismo

En las p e r s o n a s c o n trastornos alimentarios existe un déficit estruc-
tural. Fallas en la función reguladora del self q u e se e n c a r g a de
m a n t e n e r la a u t o e s t i m a y la vitalidad, se manifiestan en s í n t o m a s :
Sentimiento de inadecuación, ineficiencia, vacío, de estar fuera
d e control. Falla en la c o n f i a n z a e n sí m i s m a s y p a r a c o m p e n s a r l o
existe un e x c e s o d e importancia a los valores externos d e b e l l e z a ,
c o m o s u s t i t u t o del o b j e t o del self q u e falló e n la infancia. Las fallas
en la r e g u l a c i ó n d e la t e n s i ó n y e s t a d o s d e á n i m o , s e m a n i f i e s -
t a n e n : a t r a c o n e s , c o n d u c t a s d e p u r g a o ejercicio c o n s t a n t e . Existe
un p r o c e s o incompleto o fallido de la internalización de un a d e c u a d o
objeto especularizante y u n a ¡mago parental idealizada.
D e s d e la psicología del self, habrá q u e explorar en la entrevista
la a u t o e s t i m a , la autorregulación y su estabilidad, ante las situacio-
nes d e estrés o imprevistos, así c o m o las s e n s a c i o n e s d e c o h e s i ó n
o f r a g m e n t a c i ó n del self mediante el g r a d o de a n g u s t i a , las heridas
narcisistas y su naturaleza, así c o m o las c o m p e n s a c i o n e s d e l self,
las n e c e s i d a d e s d e g r a n d i o s i d a d y de exhibicionismo.
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19
E l paciente con adicciones

Diego González
Fátima Laborde
E
l a b u s o en el c o n s u m o de sustancias psicoactivas es conside-
rado por amplios sectores de la sociedad c o m o un problema
d e salud y s e g u r i d a d p ú b l i c a c o n p r o f u n d a s r e p e r c u s i o n e s
n e g a t i v a s e n la v i d a i n d i v i d u a l y c o m u n i t a r i a . E n M é x i c o , el i n c r e -
m e n t o d e las t a s a s d e c o n s u m o d e d r o g a s i l e g a l e s e n el ú l t i m o
d e c e n i o ha tenido c o m o c o n s e c u e n c i a la implementación d e progra-
m a s g u b e r n a m e n t a l e s con la finalidad de abatirlo. Las áreas d e la
v i d a pública afectadas en nuestro país por esta p r o b l e m á t i c a c o m -
p r e n d e n d e s d e a s u n t o s d e s e g u r i d a d nacional tales c o m o la lucha
contra el c r i m e n o r g a n i z a d o , hasta f e n ó m e n o s d e s a l u d c o m o el
a u m e n t o d e la mortalidad y de la morbilidad a s o c i a d a s con e n f e r m e -
d a d e s directa o indirectamente producto del a b u s o de sustancias y
un i n c r e m e n t o e n la d e m a n d a d e a t e n c i ó n a q u i e n e s p a d e c e n
t r a s t o r n o s r e l a c i o n a d o s c o n e s t a p r o b l e m á t i c a . E n M é x i c o , los
p r o f e s i o n a l e s d e la s a l u d m e n t a l t i e n e n e n t r e s u s m u c h a s t a r e a s
d e s d e la b ú s q u e d a del e n t e n d i m i e n t o d e l f e n ó m e n o a d i c t i v o h a s -
ta el a p r e n d i z a j e y a p l i c a c i ó n d e h e r r a m i e n t a s c l í n i c a s p a r a s u
tratamiento.
A n t e s d e a b o r d a r las r e c o m e n d a c i o n e s técnicas q u e e n el pre-
sente capítulo se h a c e n sobre el procedimiento en entrevista clínica
c o n pacientes adictos se v u e l v e de primordial importancia p r e s e n -
tar un p a n o r a m a general del c o n s u m o de sustancias en nuestro
país. C o m o se ha sugerido, este f e n ó m e n o a b a r c a áreas diversas
d e la vida c o m u n i t a r i a , entre ellas la s e g u r i d a d pública. De a c u e r d o
con el Instituto N a c i o n a l d e E s t a d í s t i c a , G e o g r a f í a e I n f o r m á t i c a
2 8 8
(INEGI), 4 9 . 1 % d e los p r e s u n t o s d e l i n c u e n t e s d e l f u e r o f e d e -
ral e s p r o c e s a d o por d e l i t o s c o n t r a la s a l u d , m i e n t r a s q u e 3 0 . 5 %
2 8 8
Instituto Nacional de E s t a d í s t i c a , G e o g r a f í a e Informática (INEGI) ( 2 0 0 7 ) .
8
Estadísticas judiciales en materia penal de los Estados Unidos Mexicanos 2006, ( 1
ed.). México.
299
lo e s por v i o l a c i o n e s a la L e y F e d e r a l d e A r m a s d e F u e g o , c r i -
m e n por lo g e n e r a l l i g a d o c o n el n a r c o t r á f i c o .
Estas cifras se han i n c r e m e n t a d o a ñ o c o n a ñ o durante la última
d é c a d a , siendo q u e en el a ñ o 2001 se c o n s i g n a b a por delitos contra
la s a l u d a 11 4 8 8 presuntos delincuentes y para el a ñ o 2 0 0 6 la cifra
era y a d e 17 431 c o n s i g n a d o s . Si se c o n s i d e r a a los delincuentes
s e n t e n c i a d o s , es decir, c u y o p r o c e s o judicial y a ha t e r m i n a d o con
u n a s e n t e n c i a c o n d e n a t o r i a , e n c o n t r a m o s a 9 8 5 4 s e n t e n c i a d o s en
el a ñ o 2 0 0 1 por c r í m e n e s contra la s a l u d . La cifra para el a ñ o 2 0 0 6
e r a y a d e 14 9 8 0 d e l i n c u e n t e s s e n t e n c i a d o s . Otro indicador signifi-
cativo s o b r e la relación entre c o n s u m o d e d r o g a s y delito es q u e
1 3 % del total de los c r í m e n e s del fuero federal son c o m e t i d o s e n
289
e s t a d o d e e b r i e d a d , " d r o g a d o " o en "estados no i d e n t i f i c a b l e s " .
La relación d e d a ñ o m á s directa del c o n s u m o de d r o g a s e n la
vida comunitaria es aquella q u e tiene c o n la salud. S e g ú n el I N E G I ,
e n M é x i c o existen 16 371 601 f u m a d o r e s , alrededor de 19 millones
d e p e r s o n a s q u e c o n s u m e n entre tres y 2 3 c o p a s d e alcohol por
ocasión de c o n s u m o (siendo entre cinco y siete c o p a s el n ú m e r o de
c o p a s por ocasión de c o n s u m o m á s c o m ú n ) y 3 5 0 8 641 p e r s o n a s
2 9 0
q u e h a n c o n s u m i d o d r o g a s por lo m e n o s u n a v e z e n s u v i d a .
Definición
La O r g a n i z a c i ó n M u n d i a l d e la S a l u d O M S d e f i n e el s í n d r o m e d e
d e p e n d e n c i a de sustancias c o m o "un conjunto de f e n ó m e n o s
c o m p o r t a m e n t a l e s , cognitivos y fisiológicos que s e desarrollan tras
el c o n s u m o r e i t e r a d o d e u n a s u s t a n c i a y q u e , t í p i c a m e n t e ,
i n c l u y e el d e s e o i n t e n s o d e c o n s u m i r la d r o g a ; d i f i c u l t a d e s p a r a
controlar el c o n s u m o ; persistencia en el c o n s u m o a pesar de las c o n -
s e c u e n c i a s d a ñ i n a s ; m a y o r prioridad d a d a al c o n s u m o q u e a otras
actividades y obligaciones; a u m e n t o de la tolerancia y, a v e c e s , un
2 9 1
cuadro de abstinencia f í s i c a " . D e n t r o d e la d e f i n i c i ó n d e la O M S
s e c o n s i d e r a la posibilidad d e d e p e n d e n c i a d e u n a ú n i c a s u s t a n -
c i a , un grupo único de s u s t a n c i a s (p. ej., d e p r e s o r e s , estimulantes
o a l u c i n ó g e n o s , etc.) o d e s u s t a n c i a s m ú l t i p l e s sin i m p o r t a r su
clase y características.
289 Idem.
230 Instituto N a c i o n a l de E s t a d í s t i c a , G e o g r a f í a e I n f o r m á t i c a ( I N E G I ) ( 2 0 0 3 ) .
§
Encuesta nacional de adicciones 2002 ( 1 ed.). México.
291 Organización Mundial de la Salud, CIE-10.
1 9 : El p a c i e n t e c o n a d i c c i o n e s 301
La A s o c i a c i ó n Psiquiátrica A m e r i c a n a (APA) c o n s i d e r a los crite-

rios que se presentan en el cuadro 19-1 para determinar la presencia
d e c o n s u m o y d e p e n d e n c i a d e sustancias, r e s p e c t i v a m e n t e .
C u a d r o 1 9 - 1 . Criterios de la APA en el consumo de sustancias

Abuso de sustancias
Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o
malestar clínicamente significativos, expresado por uno (o más) de los ítems
siguientes durante un periodo de 12 meses:
Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obli-
gaciones en el trabajo, la escuela o en casa.
Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es
físicamente peligroso.
Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia.
Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales con-
tinuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados
por los efectos de la sustancia.
Los síntomas no han cumplido los criterios para la dependencia de sustancias
de esta clase de sustancia.
Dependencia de s u s t a n c i a s
Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro

o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems
siguientes en algún momento de un periodo continuado de 12 meses:
Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para
conseguir la intoxicación o el efecto deseado.
El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su
consumo continuado.
Abstinencia, definida por cualquiera de la siguientes ítems:
El síndrome de abstinencia característico para la sustancia.
Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sínto-
mas de abstinencia.
La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un
periodo más largo de lo que inicialmente se pretendía.
Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir
el consumo de la sustancia.
Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la
sustancia, en el consumo de la sustancia o en la recuperación de efectos de la
sustancia.
Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido
al consumo de la sustancia.
Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas
psicológicos o físicos recidivantes o persistencias, que parecen causados o
exacerbados por el consumo de la sustancia.
Especificar si:
Con dependencia fisiológica: signos de tolerancia o abstinencia.
2 2
Sin dependencia fisiológica: no hay signos de tolerancia o abstinencia. ^
232 Idem.
Es i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r q u e el a b u s o y/o d e p e n d e n c i a d e
s u s t a n c i a s tiene resultados variables en el tipo y v e l o c i d a d de dete-
rioro f i s i o l ó g i c o y p s i c o l ó g i c o del c o n s u m i d o r d e a c u e r d o c o n la
sustancia de abuso, o grupo de sustancias, que éste prefiera.
Es i m p o r t a n t e para el clínico c o n o c e r a c e r c a d e los principales d a -
ños o r g á n i c o s , c a r a c t e r í s t i c a s y e f e c t o s e n n i v e l c o n d u c t u a l ,
c o g n i t i v o y e m o c i o n a l d e las p r i n c i p a l e s s u s t a n c i a s p s i c o a c t i v a s
d e a b u s o e n n u e s t r o p a í s . En el c u a d r o 19-2 s e p r e s e n t a n d a t o s
2 9 3
s o b r e las p r i n c i p a l e s s u s t a n c i a s p s i c o a c t i v a s d e a b u s o :
C u a d r o 19-2. Principales sustancias psicoactivas

Grupo Droga ¿Tiene uso ¿Genera Grado de Rango de Vías de Síndrome Síndrome
de médico? tolerancia? dependencia duración administración de de
drogas que genera desús intoxicación abstinencia
efectos
Alcohol No Sí Alta 2-3 Oral Euforia seguida Necesidad
horas por apatía de consumir
Estados Náuseas
Heroína No, pero Sí Alta 3-6 Oral, aspirada, disfóricos Vómito
llegó a horas fumada, Enlenteci miento Dolor
tener. inyectada Psicomotor muscular
Deterioro de la Lagrimeo
Inhalables No No Baja 1-2 Inhalación capacidad de Dilatación
horas juicio pupilar
Constricción Piloerección
pupilar Diarrea
Somnolencia Fiebre
Deterioro de la Insomnio
capacidad de Taquicardia
atención- Sudoración
Deterioro de la Ansiedad
capacidad de Irritabilidad-
memoria Temblor en
Depresores
Desinhibición manos,
de impulsos lengua o
sexuales y/o párpados-
agresivos Crisis
Labilidad Convulsivas
afectiva- Cefalea
Incoordinación Dolor
Marcha abdominal
inestable-
Mareo Similar a
Letargía intoxicación
Hiporreflexia por
Debilidad estimulantes
muscular-
Visión borrosa
Diplopia-
Estupor
Coma
Similar a
abstinencia por
estimulantes.
Nicotina No Sí Alta Depende Fumada Euforia- Disforia
de la Grandiosidad Fatiga
tolerancia Violencia Insomnio
1-3 Incremento en Agitación
horas el estado de psicomotriz
293 Centros de Integración Juvenil. Clasificación, farmacología y efectos de algu-

nas sustancias de abuso y adicción.
Grupo Droga ¿Tiene uso ¿Genera Grado de Rango de Vías de Síndrome Síndrome
de médico? tolerancia? dependencia duración administración de de
drogas que genera de sus intoxicación abstinencia
efectos
Cocaína/Crack No Sí Alta 1 -2 Fumada, alerta- Similar a
actualmente horas inyectada y Agitación intoxicación
pero antes aspirada psicomotriz- por
otuvo Deterioro de la depresores.
como capacidad de
anestésico juicio-
local Taquicardia-
Anfetaminas Sí, se Sí Alta 2-4 Oral, inyectada Dilatación
pupilar-
Estimulantes
utilizan para horas

tratar la Hipertensión
narcolepsia arterial-
S u do ración -
Metanfetaminas Sí, se Sí Alta 8-24 Oral, fumada Escalofríos
utilizan para horas Náuseas y
tratar la vómitos-
narcolepsia Alucinaciones
visuales y/o
auditivas
Similar a
abstinencia por
depresores
LSD No Sí No 8-12 Oral Ansiedad Se presenta
horas Depresión en
Ideas de ocasiones.
referencia
Juicio alterado Insomnio
Alucinógenos)f drog as dee fectos mixtos
Psilocibina No No No siempre 2 - 3 Oral Ideas delirantes Irritabilidad

(Hongos genera horas Alucinaciones Inquietud
alucinógenos) tolerancia Cinestesias Aumento de
pero es Mídriasis la salivación
posible Taquicardia Pérdida de
Peyote No Sí No genera 8-12 Oral Sudoración peso
(Mezcafina) horas Euforia Aumento de
Percepción la diuresis
Marihuana No Sí Moderada Horas Oral, fumada, lentificada del Ataque de
variables comida tiempo pánico
Hashish No Sí Alta 2-4 Oral, fumada Irritación
horas conj unti val
Aumento del
apetito
Sequedad de
boca
Ataque de
pánico
Psicodinamia de las adicciones

La a d o l e s c e n c i a s e identifica c o m o la población d e m a y o r riesgo
para el inicio del c o n s u m o d e d r o g a s ; "ser v a r ó n a u m e n t a b a la p r o -
b a b i l i d a d d e u s a r d r o g a s n o m é d i c a s , m i e n t r a s q u e e n la m u j e r
e r a m á s p r o b a b l e la utilización d e esta clase d e d r o g a s ; t e n e r m e -
nos d e 15 a ñ o s y no trabajar, o ser hijo d e un jefe d e familia c o n b a j a
e s c o l a r i d a d , p r e d e c í a el uso d e inhalables, mientras q u e lo o p u e s t o
2 9 4
a u m e n t a b a el riesgo de usar c o c a í n a " . P o d e m o s inferir q u e , d e b i -
294 M e d i n a - M o r a , M.E. y cois. ( 1 9 9 5 ) . Los f a c t o r e s q u e se r e l a c i o n a n c o n el

inicio, el uso c o n t i n u a d o y el a b u s o de s u s t a n c i a s p s i c o a c t l v a s en a d o l e s c e n t e s
m e x i c a n o s , Gac Med Mex, 131, 3 8 3 - 3 8 7 .
d o a q u e se trata d e una e t a p a del desarrollo c a r a c t e r i z a d a por la

b ú s q u e d a d e identidad y reedición d e conflictos infantiles, los j ó v e -
nes c u e n t a n c o n m e n o r fortaleza y o i c a para llevar a c a b o c o n d u c -
tas d e a u t o c u i d a d o y a n t i c i p a c i ó n d e r i e g o s p a r a s u s a l u d .
A s í resulta d e s u m a importancia c o m p r e n d e r el d i n a m i s m o que
s u b y a c e a este f e n ó m e n o psicopatológico y p a r a ello el p s i c o a n á l i -
sis brinda una perspectiva q u e v a d e s d e lo genético, es decir, la
historia del desarrollo d e la libido del sujeto, hasta el f u n c i o n a m i e n t o
estructural e n d o n d e se describen las deficiencias en el ejercicio d e
las i n s t a n c i a s p s í q u i c a s .
Al inicio del desarrollo la piel es u n a z o n a e r ó g e n a c o m o la b o c a ,
p u e s por m e d i o d e l c o n t a c t o t a m b i é n s e s a t i s f a c e n n e c e s i d a d e s
y se a d q u i e r e s e g u r i d a d . Estas experiencias d e t e r m i n a n la m a n e r a
de enfrentar y c o n o c e r el m u n d o externo y, por tanto, las represen-
t a c i o n e s con las q u e c o n f i g u r a el m u n d o interno. De igual m a n e r a la
c o n f i a n z a en si m i s m o se establece e n la interacción c o n la m a d r e
p u e s estimula en el niño la c a p a c i d a d d e a c c i ó n posibilitando el
m a n e j o d e los r e t o s q u e i m p l i c a la r e a l i d a d .
C u a n d o e x i s t e un i n a d e c u a d o d e s a r r o l l o e n e s t a e t a p a s e
p r o d u c e una fijación por lo q u e el niño no logrará las m e t a s m a d u r a -
c i o n a l e s . M á s a d e l a n t e , e s t o i m p a c t a r á su s e g u r i d a d p e r s o n a l ,
c a r a c t e r i z á n d o s e por un t e m o r constante a la pérdida de un o b j e t o
de a m o r y a q u e implica u n a herida p r o f u n d a e n el sentimiento d e su
propio valer, u n a pérdida d e c o n f i a n z a e n sí m i s m o .
2 9 5
Rosenfeld ( 1 9 7 8 ) p l a n t e a q u e " e n la h i s t o r i a p e r s o n a l del
d r o g a d i c t o e s b a s t a n t e h a b i t u a l un v í n c u l o m u y f r u s t r a n t e c o n la
m a d r e e n periodos m u y t e m p r a n o s del desarrollo". Estos c u a d r o s
a p a r e c e n en e d a d e s t e m p r a n a s y e n su evolución ulterior el niño (y
luego el a d o l e s c e n t e y el adulto) no tolera las s e p a r a c i o n e s q u e
i n e v i t a b l e m e n t e se dan e n el curso d e la vida, e n primer lugar d e la
m a d r e y posteriormente d e figuras s u c e d á n e a s q u e la están repre-
s e n t a n d o d a d o q u e c a d a n u e v a s e p a r a c i ó n e s v i v i d a c o m o la
r e e d i c i ó n d e la p r i m e r a .
Es posible o b s e r v a r q u e este tipo d e pacientes e n c u e n t r a n en
las d r o g a s un objeto al que p u e d e n manipular, q u e no los d e f r a u d a r á
a b a n d o n á n d o l o s y que s e r á utilizado c o m o e l e m e n t o de s o s t é n y d e
a p o y o porque sus efectos atenuarán su malestar y dolor.
M. Klein ( 1 9 7 5 ) , 2 9 6
e n Contribución a la psicogénesis de los
estados maniaco-depresivos, describe que tanto niños como
295 Rosenfeld, H. (1978). Estados psicóticos. Londres: Hormé.

2 9 6
Klein, M. (1975). Contribución a la psicogénesis de los estados maniaco depre-
sivos, t. II. Buenos Aires: Paidós.
adultos q u e sufren d e p r e s i o n e s p o s e í a n e n su m u n d o interno obje-

tos m o r i b u n d o s o muertos ( e s p e c i a l m e n t e los padres) y u n a identifi-
c a c i ó n del Y o c o n objetos e n e s a situación. S e ñ a l a q u e d e s d e el
c o m i e n z o del d e s a r r o l l o p s í q u i c o h a y u n a c o n s t a n t e c o r r e l a c i ó n
entre los objetos reales y aquellos instalados dentro del y o ; p o n i e n -
d o énfasis en q u e "la a u s e n c i a d e la m a d r e hace surgir a n s i e d a d en
el niño por m i e d o de que s e a e n t r e g a d o a objetos m a l o s , externos o
internos, s e a p o r q u e ésta se m u e r a o porque p u e d a t r a n s f o r m a r s e
en una m a d r e mala"; y q u e "los p r o c e s o s internos q u e posterior-
m e n t e se definen c o m o 'pérdida d e amor' y llevan a la d e p r e s i ó n
están d e t e r m i n a d o s por la s e n s a c i ó n del sujeto d e haber f r a c a s a d o
( d u r a n t e el d e s t e t e y e n los p e r i o d o s q u e lo p r e c e d e n o lo s i g u i e -
ron) e n p o n e r a s a l v o un b u e n o b j e t o i n t e r n a l i z a d o y n o h a b e r l o
p o s e í d o " . De e s t a f o r m a , d e b i d o a las a n s i e d a d e s d e p r e s i v a s q u e
se p r o d u c e n por las frustraciones, el Y o recurre a d e f e n s a s m a -
n i a c a s , c o m o s o n la n e g a c i ó n , la i d e a l i z a c i ó n , la e s c i s i ó n y el
c o n t r o l o m n i p o t e n t e d e los o b j e t o s e x t e r n o s e i n t e r n o s .
2 9 7
Spitz ( 1 9 6 5 ) d e s c r i b e la d e p r e s i ó n a n a c l í t i c a , la c o l o c a d e n -
tro d e lo q u e él l l a m a " e n f e r m e d a d e s d e f e c t i v a s e m o c i o n a l e s del
infante", surge ante la a u s e n c i a física d e la m a d r e por e n f e r m e d a d ,
muerte u hospitalización de aquella o del bebé, pero t a m b i é n incluye
en esta "ausencia de la m a d r e " a aquellas q u e , aun e s t a n d o p r e s e n -
t e s , privan a su hijo del suministro e m o c i o n a l n o r m a l . Este t é r m i n o
lo obtiene Spitz d e un concepto de Freud (1914) la elección anaclítica
de o b j e t o . En " I n t r o d u c c i ó n al n a r c i s i s m o " F r e u d d e s t a c a la e l e c -
c i ó n d e objeto de a p u n t a l a m i e n t o (o d e tipo anaclítico) por oposición
a la e l e c c i ó n d e objeto narcisista d e s t a c a n d o q u e " . . . e s e a p u n -
talamiento sigue m o s t r á n d o s e en el h e c h o de q u e p e r s o n a s encar-
g a d a s d e la n u t r i c i ó n , el c u i d a d o y la protección del niño d e v i e n e n
los primeros objetos s e x u a l e s : s o n , sobre todo, la m a d r e o su susti-
tuto". De a c u e r d o con esta postura es posible c o m p r o b a r q u e los
pacientes drogadictos tienen en su infancia a n t e c e d e n t e s d e d e p r e -
siones t e m p r a n a s y q u e — e n t r e o t r a s m a n i f e s t a c i o n e s — suelen
hacer una elección de objeto de tipo anaclítico.
La c a p a c i d a d d e s i n t o n i z a r o d e p e r c i b i r las n e c e s i d a d e s del
b e b é tal c o m o lo e x p l i c a W i n n i c o t t s e a c e r c a b a s t a n t e a las i d e a s
d e B i o n c u a n d o h a b l a d e la m a d r e c o n c a p a c i d a d d e " r e v e n e " ,
es d e c i r d e e n s o ñ a r , i n t e r p r e t a r c o r r e c t a m e n t e y s a t i s f a c e r d e
m a n e a a d e c u a d a los requerimientos y r e c l a m o s del b e b é . La falta
2 9 7
de "reverie" acarrea e n el b e b é la s e n s a c i ó n d e d e s p r o t e c c i ó n y lo
q u e Balint (1982)298 d e n o m i n a "falta básica", en el sentido d e q u e a
estos sujetos les "falta algo" q u e debió ser provisto en e d a d e s t e m -
p r a n a s . Los c o n c e p t o s d e Balint son útiles para poder c o m p r e n d e r
ese sentimiento de v a c í o q u e suelen sufrir los pacientes adictos y
q u e i n t e n t a n "llenar" d e a l g u n a f o r m a c o n la d r o g a .
2
Herbert Rosenfeld ( 1 9 7 8 ) " sintetiza el p e n s a m i e n t o d e varios
a u t o r e s q u e se o c u p a r o n del t e m a y lo a m p l í a a su v e z con c o n c e p -
t o s propios. Sostiene q u e la adicción a las d r o g a s está v i n c u l a d a a
la e n f e r m e d a d m a n i a c o - d e p r e s i v a , pero sin ser idéntica a ella. Hace
notar t a m b i é n q u e la reacción eufórica d e cierto tipo de pacientes
sólo p u e d e lograrse con a y u d a d e las d r o g a s porque para la produc-
ción d e la m a n í a ( e n t e n d i d a c o m o m e c a n i s m o d e d e f e n s a ) s e
requiere cierta fortaleza y o i c a q u e el adicto no p o s e e y q u e se v e
obligado a "tomar prestada". En otras palabras, estos pacientes,
con un Y o débil e incapacitado para tolerar el dolor mental y la de-
p r e s i ó n , s e p r o c u r a n u n a m a n í a " a r t i f i c i a l " c o n el u s o d e c i e r t a s
d r o g a s y el a l c o h o l .
Es por e s t o q u e s e o b s e r v a e n las p e r s o n a s q u e p r e s e n t a n
carácter oral particularidades c o m o : d e p e n d e n c i a del objeto q u e se
e s p e r a suministre el afecto y c u i d a d o , t o r n á n d o s e d e m a n d a n t e s ;
p o c a tolerancia a la frustración; y m a n e j o utilitario d e los objetos. En
c o n s e c u e n c i a , las relaciones q u e e s t a b l e c e n son parciales y poco
duraderas, teñidas de a n h e l o s de cuidado m a t e r n o , es decir,
unidireccional.
El carácter oral resulta un terreno fértil para las adicciones pues
s o n un m e d i o para obtener la satisfacción narcisista d e g o c e sin
c o n s i d e r a r la r e a l i d a d e x t e r n a , a u n q u e e s t o s e a d e f o r m a p a r c i a l
y l i m i t a d a , sin e m b a r g o , r e p r e s e n t a n u n a p o s i b i l i d a d d e s a t i s f a c -
ción y de incrementar la propia e s t i m a c i ó n al e x p r e s a r los impulsos
de f o r m a regresiva.
En el paciente adicto la frustración de los instintos y n e c e s i d a -
d e s arcaicas despierta a g r e s i v i d a d y ésta no p u e d e ser actualizada
d e b i d o al m i e d o d e q u e s e a c a u s a d e la pérdida del objeto d e amor,
por lo q u e es dirigida contra el propio sujeto. C o m o c o n s e c u e n c i a
s u r g e n sentimientos d e culpabilidad q u e c o n f r e c u e n c i a se a c o m p a -
ñan de d e p r e s i v i d a d , y la a g r e s i ó n q u e no p u e d e e x t e r i o r i z a r s e se
d i r i g e a m e n u d o al interior.
238 Balint, M. (1982). La falta básica. Buenos Aires: Paidós.

299 Rosenfeld, H. (1978). Estados psicóticos, op. cit.
El y o del adicto es débil, no es c a p a z d e controlar los impulsos

del Ello, debido al h a m b r e de estimulación que ha vivido y la s e n s a -
c i ó n d e c a r e n c i a q u e h a p e r m e a d o e n é l . Al e n c o n t r a r s e l i m i t a d o
para hacer frente a las exigencias de la realidad y las i n t r a p s í q u i c a s ,
requiere suministros externos de bienestar que en otro tipo de
pacientes suelen encontrarse internalizados y, sin e m b a r g o , en ellos
se hallan aún d e p o s i t a d o s en otros, g e n e r a n d o u n a s e n s a c i ó n m a -
yor d e v u l n e r a b i l i d a d y d e p e n d e n c i a . E s t a d i n á m i c a p r o v o c a q u e
s u r j a n s e n t i m i e n t o s d e e n v i d i a y a g r e s i ó n f r e n t e al o b j e t o s u m i -
nistro d e p l a c e r ( l u g a r t a m b i é n o c u p a d o por la s u s t a n c i a ) , p u e s
s i e n t e q u e es é s t e q u i e n t i e n e el c o n t r o l , a u n q u e e n o t r o s m o -
m e n t o s se sentirá gratificado y, en c o n s e c u e n c i a , t e n d e r á a sentir
un lazo c e r c a n o c o n é l .
Por c o n s i g u i e n t e , el e s t a d o del y o y s u s f u n c i o n e s en este tipo
d e pacientes t a m b i é n se v e n afectados en cuanto a la c a p a c i d a d de
e s t a b l e c e r r e l a c i o n e s o b j é t a l e s ; c a r a c t e r i z á n d o s e por la n e c e s i -
d a d de otro para actuar, es decir, buscar la simbiosis q u e r e a s e g u r e
el p r o p i o v a l e r , y d e m a n e r a s i m u l t á n e a e x p e r i m e n t a n la ira c o n -
tra un o b j e t o i n t e r i o r i z a d o q u e n o h a s i d o c a p a z d e s a t i s f a c e r s u s
d e m a n d a s . La c a p a c i d a d de autorregularse y generar un estado de
t r a n q u i l i d a d interior s e v i v e c o m o u n a e x p e r i e n c i a q u e ú n i c a m e n -
te p u e d e p r o v e n i r del e x t e r i o r , e n f o r m a r e g r e s i v a e v o c a n d o el
m o m e n t o en q u e la m a d r e a l i m e n t a b a y c u i d a b a al b e b é , sin t e -
ner la p o s i b i l i d a d d e i n t e g r a r e s t a f u n c i ó n y lograr b i e n e s t a r a
partir d e sí m i s m o . Es por esto q u e la s u s t a n c i a adquiere un valor
indispensable en la vida d e la p e r s o n a , p u e s se convierte en el s u s -
tituto s i m b ó l i c o d e l p e c h o q u e b r i n d a la ilusión d e b i e n e s t a r .
Sin e m b a r g o , la r e l a c i ó n e s t a b l e c i d a c o n la d r o g a no d e j a d e
s e r e s t é r i l ; no p e r m i t e el d e s a r r o l l o d e la t o l e r a n c i a a la f r u s t r a -
c i ó n y la c a p a c i d a d d e d e m o r a , por lo q u e r e m i t e al s u j e t o a los
e s t a d o s d e p r e s i v o s , c a r a c t e r i z a d o s por s e n s a c i ó n d e v a c í o q u e
habita c o n t i n u a m e n t e y se v u e l v e indispensable contar de n u e v o
con el suministro d e satisfacción libidinal y narcisista q u e e v o c a la
s u s t a n c i a . De tal m o d o , la experiencia d e displacer y b ú s q u e d a de
d i s m i n u c i ó n de la tensión tienen un carácter urgente y no se satisfa-
ce s u f i c i e n t e m e n t e .
El c o n s u m o s e v u e l v e un i n t e n t o i n a d e c u a d o d e p r o t e c c i ó n
c o n t r a u n a t e n s i ó n i n s o p o r t a b l e . Es un c í r c u l o v i c i o s o i n s a l v a b l e
p u e s e n la s o b r i e d a d s e d a n c u e n t a del d a ñ o q u e la d r o g a les ha
c a u s a d o , p e r o p a r a m a n e j a r e s a a n g u s t i a s ó l o c o n o c e n la d r o g a
y por esto es q u e recurren a ella. S e establece c o n la sustancia una
relación de tipo seudo-objetal, mediante la cual el paciente pretende

cubrir sus necesidades de forma narcisista, parcial, inmediata y
a b s o l u t a ; d a d o q u e las p e r s o n a s e n su v i d a t i e n d e n a s e r v i v i d a s
c o m o p r o v e e d o r e s d e s u m i n i s t r o s y, por r e s u l t a r i n c o m p r e n s i b l e
la i n t e r a c c i ó n , a m e n u d o p r o v o c a n f r u s t r a c i ó n y a b a n d o n o .
Durante el c o n s u m o las s u s t a n c i a s c a u s a n alteraciones en la
percepción de la realidad, lo cual genera fallas transitorias en las fun-
ciones y o i c a s d e sentido y p r u e b a d e realidad, a u n q u e en a l g u n o s
c a s o s , d e p e n d i e n d o de la estructura d e carácter s u b y a c e n t e y del
daño orgánico provocado, éstas p u e d e n instaurarse de manera
definitiva.
En síntesis, p o d e m o s afirmar q u e el c o n s u m o y a b u s o d e s u s -
tancias c o r r e s p o n d e a u n a n e c e s i d a d interior, q u e e n c u e n t r a una
ilusión d e solución en el m u n d o externo, por lo q u e el d e s p r e n d i -
miento d e ésta se torna tan difícil para el sujeto y n e c e s a r i a m e n t e el
t r a t a m i e n t o implica el fortalecimiento del p s i q u i s m o d e la p e r s o n a .
Transferencia
S e caracteriza por importantes d e m a n d a s y c o n s t a n t e s a g r e s i o n e s
al v í n c u l o por el t e m o r a u n a n u e v a desilusión q u e e x p e r i m e n t a el
p a c i e n t e c o n s e n t i m i e n t o s d e d e s v a l i d e z y a u t o r r e p r o c h e s . Los
introyectos negativos lo llevan a sentirse poco m e r e c e d o r d e a t e n -
ción y s a l u d , lo cual g e n e r a actitudes q u e obstaculizan el desarrollo
d e las s e s i o n e s , la t e n d e n c i a al acting out; la a g r e s i ó n c o n t e n i d a
y la vulnerabilidad es e x p r e s a d a en la relación terapéutica m e d i a n t e
a c t o s , palabras, silencios y a u s e n c i a s , de la m i s m a m a n e r a en q u e
ha vivido su relaciones cotidianas.
B u s c a r á repetir c o n el entrevistador, de m a n e r a inconsciente, el
vínculo simbiótico y narcisista que establece c o n la sustancia; i n -
t e n t a r á o b t e n e r s a t i s f a c c i ó n a b s o l u t a y c o n s t a n t e sin c o n s i d e r a r
la s e p a r a c i ó n q u e existe entre a m b o s y e s p e r a r á q u e éste adivine
s u s n e c e s i d a d e s y las satisfaga a lo largo de las entrevistas y trata-
m i e n t o , tal c o m o lo h a r í a u n a m a d r e c o n su b e b é .
Debido a la agresión c o n t e n i d a , c o n f r e c u e n c i a atacará al v í n c u -
lo b u s c a n d o c o m p r o b a r s u f r a g i l i d a d y a s e g u r a r s e d e q u e la d e s -
confianza que siente es legítima, a d e m á s de que, d e p e n d i e n d o
d e la estructura caracterológica q u e t e n g a el paciente y del m o m e n -
to d e l p r o c e s o t e r a p é u t i c o , p u e d e p r e s e n t a r m i e d o a la retaliación
o n e c e s i d a d de reparar el d a ñ o c a u s a d o en la fantasía.
19: El paciente con adicciones 309
Contratransferencia
Al caracterizarse la transferencia por d e m a n d a s de d e m o s t r a c i o -
nes d e a f e c t o , c u i d a d o e interés c o n s t a n t e s , el e n t r e v i s t a d o r s u e l e
presentar sentimientos contratransferenciales relacionados con
s e n t i r s e c o n s u m i d o e i n v a d i d o por el p a c i e n t e , e n o c a s i o n e s e x -
p r e s a d o s por la t e n d e n c i a a p e n s a r e n él f u e r a d e la s e s i ó n d e b i -
d o a la p r e o c u p a c i ó n q u e p u e d e c a u s a r el c o n s t a n t e d a ñ o q u e s e
inflige y las s i t u a c i o n e s d e r i e s g o a las q u e s e e x p o n e .
El paciente adicto con frecuencia planteará situaciones e n las
q u e s e e x p r e s e la a g r e s i ó n al v í n c u l o e n p a r a l e l o a d e p e n d e n c i a
y d e m a n d a c o n s t a n t e ; ello suele provocar en el entrevistador s e n t i -
mientos a m b i v a l e n t e s q u e p u e d e n g e n e r a r reacciones c o n t r a t r a n s -
f e r e n c i a l e s q u e r e a f i r m e n la i n c o n s t a n c i a v i v i d a a lo l a r g o d e su
historia de parte de sus figuras primarias.
Debido a la n e g a c i ó n y s e n s a c i ó n d e v a c í o q u e e x p e r i m e n t a el
p a c i e n t e , e s p o s i b l e q u e las s e s i o n e s s e t o r n e n l e n t a s y c o n p o c o
c o n t e n i d o , g e n e r a n d o la i m p r e s i ó n e n el e n t r e v i s t a d o r d e e s t a n -
c a m i e n t o y aburrimiento. De igual f o r m a , las c o n s t a n t e s recaídas
p u e d e n c a u s a r frustración e incluso d e malestar al ser vividas c o m o
h e r i d a s narcisistas d a d o q u e el tratamiento no está c u m p l i e n d o con
u n o d e los o b j e t i v o s f u n d a m e n t a l e s .
Esta sensación de incomodidad de parte del entrevistador
p u e d e llevarlo d e m a n e r a i n c o n s c i e n t e a realizar intentos por d e s -
h a c e r s e del p a c i e n t e y s u s c o n f l i c t o s , t e n i e n d o i d e n t i f i c a c i o n e s
p r o y e c t i v a s , contraidentificaciones, c o n t r a c t u a c i o n e s , etcétera, por
ejemplo, olvido de material importante.
C o n pacientes graves se pueden despertar fantasías para-
n o i d e s e n el e n t r e v i s t a d o r , s e n s a c i ó n d e v u l n e r a b i l i d a d a n t e las
a g r e s i o n e s , peligros y rasgos sociopáticos c o n t e n i d o s en el relato,
generando respuestas rígidas y estereotipadas como defensa y
d e s c o n f i a n z a ante la v e r a c i d a d del c o n t e n i d o del discurso y el inte-
rés por asistir a t r a t a m i e n t o .
Entrevista
En general el paciente adicto p r o v o c a r á en el entrevistador c o n f u -
sión y c a n s a n c i o q u e , si logra ser asimilada y digerida por éste, pue-
d e llegar a ser un e l e m e n t o f u n d a m e n t a l e n el tratamiento, incluso
e n la e x p l o r a c i ó n d e s í n t o m a s d u r a n t e la e n t r e v i s t a , y a q u e , f i -
n a l m e n t e , al plantear un v í n c u l o simbiótico transmite, d e m a n e r a
i n c o n s c i e n t e , m e d i a n t e la r e l a c i ó n , r e p r e s e n t a c i ó n - p a l a b r a .
Con pacientes adictos será de s u m a importancia plantear de

f o r m a clara y puntual los lineamientos q u e h a b r á n d e regir tanto el
p r o c e s o d e e n t r e v i s t a s d i a g n ó s t i c a s c o m o el t r a t a m i e n t o p r o p i a -
m e n t e d i c h o . Si b i e n lo a n t e r i o r e s f u n d a m e n t a l c o n t o d o t i p o d e
p a c i e n t e s , c o n el p a c i e n t e a d i c t o a d q u i e r e m a y o r r e l e v a n c i a d a d o
q u e la d e m a n d a d e g r a t i f i c a c i ó n i n m e d i a t a , los r e t o s c o n s t a n t e s
al c o n t r a t o t e r a p é u t i c o , la t e n d e n c i a a la a c t u a c i ó n y el v í n c u l o
a m b i v a l e n t e c o n el e n t r e v i s t a d o r , e n t r e o t r o s , d i f i c u l t a r á n el p r o -
g r e s o del tratamiento a tal g r a d o q u e la continuidad de éste p u e d e
verse comprometida.
El establecimiento de d i c h o s lineamientos es d a d o m e d i a n t e el
encuadre de tratamiento. El planteamiento claro y puntual del m i s m o
a b o n a r á e n favor del establecimiento d e una alianza terapéutica q u e
d e lo c o n t r a r i o s e v e r í a m i n a d a por las m i s m a s c a r a c t e r í s t i c a s
p s i c o d i n á m i c a s del p a c i e n t e . D i c h o e n c u a d r e h a b r á d e a b a r c a r ,
por lo m e n o s , los detalles relacionados c o n el m a n e j o del material
c l í n i c o a p o r t a d o por el p a c i e n t e , el e s t a b l e c i m i e n t o d e h o r a r i o s y
f e c h a s para la realización d e las sesiones, las características y situa-
c i o n e s e n q u e el p a c i e n t e p o d r á c o n t a c t a r al e s p e c i a l i s t a f u e r a
d e l c o n s u l t o r i o o e n h o r a r i o s d i f e r e n t e s d e los e s t a b l e c i d o s c o n
anterioridad y la negociación y a c u e r d o e n cuanto a honorarios y el
m o d o d e p a g o d e los m i s m o s , e n t r e o t r o s .
El c o n s u m o d e s u s t a n c i a s p s i c o a c t i v a s se refiere tanto a la
ingesta de sustancias que la autoridad c o n s i d e r a legales c o m o la de
aquellas q u e no lo s o n . Dentro del primer g r u p o e n c o n t r a m o s al a l -
c o h o l , la nicotina y la cafeína. T a m b i é n dentro d e las s u s t a n c i a s
legales e s t á n las d r o g a s m é d i c a s , c o m o por e j e m p l o a n s i o l í t i c o s
y p a s t i l l a s para dormir, pero el c o n s u m o d e las m i s m a s habrá de
darse en el m a r c o d e lo establecido dentro de la legislación. Sin
e m b a r g o , el c o n s u m o d e s u s t a n c i a s i l e g a l e s l l e v a , e n la m a y o r í a
d e los c a s o s , a q u e el c o n s u m i d o r s e r e l a c i o n e s c o n i n d i v i d u o s
q u e a c t ú a n f u e r a d e la l e g a l i d a d o a q u e el m i s m o c o n s u m i d o r
a c t ú e f u e r a d e la ley. Es por lo a n t e r i o r q u e el e s p e c i a l i s t a t i e n e
que delimitar con claridad qué información permanece confiden-
cial y c u á l , p r e v i a n o t i f i c a c i ó n al p a c i e n t e , p u e d e s e r u t i l i z a d a
f u e r a del e s p a c i o c l í n i c o .
El t e r a p e u t a d e b e considerar las implicaciones legales q u e el
m a n e j o d e c i e r t a i n f o r m a c i ó n p u e d a t e n e r p a r a sí m i s m o ; la re-
t e n c i ó n a las a u t o r i d a d e s de cierto tipo d e material es c o n s i d e r a d o
c o m p l i c i d a d c o n el delincuente. T a m b i é n d e b e estimar q u é i n f o r m a -
ción le d a indicios de q u e el paciente p u e d e atentar contra su propia
vida y/o s e g u r i d a d y/o contra la d e terceros. Situaciones tales c o m o
1 9 : El p a c i e n t e c o n a d i c c i o n e s
robos, asaltos, extorsiones, secuestros, vandalismo, transporte

y/o d i s t r i b u c i ó n d e n a r c ó t i c o s s o n e j e m p l o s d e las a c t i v i d a d e s e n
la q u e el paciente adicto p u e d e verse involucrado. S e r e c o m i e n d a
q u e el e s p e c i a l i s t a c o n s i d e r e si h a b r á d e g u a r d a r c o m o c o n f i d e n -
cial la información referente a los particulares antes s e ñ a l a d o s o si
la confidencialidad d e la m i s m a estará sujeta a su criterio. El c o n -
texto en el cual se realiza la entrevista p u e d e a y u d a r al entrevista-
dor a estimar la c o n v e n i e n c i a d e guardar dicha información o tener
la p o s i b i l i d a d d e d i v u l g a r l a .
En caso de q u e el entrevistador/terapeuta decida que habrá cierto
tipo de información susceptible a la divulgación, d e b e r á dejar c l a r o
al paciente bajo q u é c o n d i c i o n e s y circunstancias ésta se d i v u l g a r á
y cuál información será divulgada.
E n c u a n t o a la a s i s t e n c i a , el entrevistador/analista debe se-
ñalar la f r e c u e n c i a y duración d e las s e s i o n e s y las f e c h a s y hora-
rios e n q u e s e r e a l i z a r á n . L a f r e c u e n c i a d e s e s i o n e s d e b e s e r
p r o p u e s t a por el entrevistador/terapeuta u n a v e z q u e h a y a definido
el tipo d e t r a t a m i e n t o y los o b j e t i v o s d e l m i s m o .
C o m o se ha s e ñ a l a d o , el paciente adicto tiende a buscar e n el
e n t r e v i s t a d o r / a n a l i s t a al p r o v e e d o r del c u m p l i m i e n t o d e t o d o s los
deseos y necesidades que siente.
Lo anterior p u e d e tener c o m o c o n s e c u e n c i a q u e exista por par-
te d e este tipo de paciente u n a sobrevigilancia en relación c o n la
duración de la sesión y/o la d u r a c i ó n d e la sesión del paciente c o n
cita anterior a él, hipersensibilidad ante la cancelación i n e s p e r a d a
de s e s i o n e s y r e p r o c h e s a n t e las v a c a c i o n e s del e n t r e v i s t a d o ^
analista, entre otros.
Es p o s i b l e q u e el p a c i e n t e a d i c t o r e v e l e i n f o r m a c i ó n t r a s c e n -
d e n t e p a r a el a n á l i s i s u n a v e z q u e la t e r m i n a c i ó n d e la s e s i ó n se
a p r o x i m a , e s t o c o n el fin d e c o n t r o l a r al e n t r e v i s t a d o r / a n a l i s t a y
h a c e r s e d e m i n u t o s d e la s e s i ó n d e l p a c i e n t e q u e le s i g u e . L a s
c a n c e l a c i o n e s y v a c a c i o n e s d e l a n a l i s t a p u e d e n revivir e n el p a -
c i e n t e a d i c t o la s e n s a c i ó n d e a b a n d o n o c o n s t a n t e e n s u v i d a ,
g e n e r a r i n t e n s a f r u s t r a c i ó n q u e no s e p u e d e t o l e r a r y p r o p i c i a r
r e a c c i o n e s transferenciales negativas y a g r e s i v a s . La anticipación
d e v a c a c i o n e s y la interpretación o p o r t u n a de las r e a c c i o n e s a n t e s
s e ñ a l a d a s es d e s u m a importancia e n los pacientes adictos y a q u e
f o m e n t a la t o l e r a n c i a a la f r u s t r a c i ó n y p e r m i t e u n a v i v e n c i a m á s
realista del analista/entrevistador (no c o m o p r o v e e d o r incondicional
d e p l a c e r y s a t i s f a c c i ó n ) . A n t e la c a n c e l a c i ó n el p a c i e n t e a d i c t o
p u e d e b u s c a r la r e p o s i c i ó n d e s e s i ó n , reflejo d e la b ú s q u e d a d e
t r a t o e s p e c i a l y m a t e r n a j e por p a r t e d e l e n t r e v i s t a d o r / a n a l i s t a .
La r e p o s i c i ó n h a b r á d e s e r c o n s i d e r a d a por el e n t r e v i s t a d o ^
analista en términos del riesgo/beneficio que implica. Reponer
s e s i o n e s p u e d e s e r v i v i d o por el p a c i e n t e c o m o la g r a t i f i c a c i ó n
i n c o n d i c i o n a l d e s e a d a y, por o t r o l a d o , el n o r e p o n e r l a s p u e d e
ser e x p e r i m e n t a d o c o m o el c u m p l i m i e n t o d e l a b a n d o n o t e m i d o .
Es por ello que resulta importante evaluar el m o m e n t o del t r a t a m i e n -
to en el cual se e n c u e n t r a el paciente para la t o m a de decisión m á s
adecuada.
C o n los pacientes adictos será de s u m a utilidad para el c u m -
plimiento de los objetivos d e tratamiento, el establecimiento de una
a l i a n z a d e t r a b a j o y la v i a b i l i d a d d e l t r a t a m i e n t o , la c l a r i d a d e n
cuanto a la importancia de la asistencia frecuente, puntual y en sobrie-
d a d a las s e s i o n e s . Es r e c o m e n d a b l e a c l a r a r al p a c i e n t e a d i c t o
q u e bajo n i n g u n a circunstancia se le permitirá tener sesión si a c u d e
intoxicado a la m i s m a . Si esto llegase a ocurrir se p u e d e invitar al
p a c i e n t e a p e r m a n e c e r e n la s a l a d e e s p e r a , o e n el c o n s u l t o r i o
m i s m o , a g u a r d a n d o a q u e la i n t o x i c a c i ó n d i s m i n u y a y p u e d a v o l -
ver a su domicilio.
El m o n t o y f r e c u e n c i a d e p a g o d e h o n o r a r i o s s o n a s p e c t o s a
c o n s i d e r a r t a m b i é n e n el e n c u a d r e . El m o n t o d e p e n d e r á del c o n -
t e x t o de la entrevista, s i e n d o posible q u e ésta ocurra en un á m b i t o
privado o público (clínica, institución o consultorio). El entrevista-
dor/terapeuta habrá de establecer s u s honorarios una vez c o n s i d e -
rado el c o n t e x t o d e e n t r e v i s t a / t r a t a m i e n t o .
L a p e r i o d i c i d a d del p a g o s e r á un t e m a a d i s c u s i ó n e n el t r a -
t a m i e n t o d e p a c i e n t e s a d i c t o s . La i m p u l s i v i d a d , t e n d e n c i a a la
a c t u a c i ó n , el d e s e o irrefrenable por c o n s u m i r la sustancia y el sín-
d r o m e de abstinencia son factores que p u e d e n en un m o m e n t o d a d o
f o m e n t a r q u e el p a c i e n t e a d i c t o utilice el d i n e r o d e s t i n a d o p a r a el
p a g o d e h o n o r a r i o s e n el c o n s u m o d e la s u s t a n c i a o a c t i v i d a d e s
q u e c o m p e n s e n la a b s t i n e n c i a del m i s m o . Por tal r a z ó n el p a g o
s e r á d e i m p o r t a n c i a s i m b ó l i c a c o n s i d e r a b l e e n el t r a t a m i e n t o del
p a c i e n t e a d i c t o . La t e n d e n c i a a d e v a l u a r el t r a t a m i e n t o p a g a n d o
m e n o s d e lo a c o r d a d o , la m a n i p u l a c i ó n del e n t r e v i s t a d o r / t e r a p e u t a
r e t e n i e n d o el p a g o u o m i t i é n d o l o s o n p o s i b i l i d a d e s e n el m a n e j o
del d i n e r o d e e s t e tipo d e p a c i e n t e s .
E s p r o b a b l e q u e el p a c i e n t e a d i c t o b u s q u e c o n m a y o r f r e -
c u e n c i a e i n t e n s i d a d la c o m u n i c a c i ó n c o n el e n t r e v i s t a d o r / a n a l i s t a
f u e r a del e s p a c i o t e r a p é u t i c o . La b ú s q u e d a d e g r a t i f i c a c i ó n in-
m e d i a t a e i n c o n d i c i o n a l , d e un trato e s p e c i a l y m a t e r n a l por p a r t e
del entrevistador/analista s o n motivos p a r a ello. La petición de a u x i -
19: El paciente con adicciones 313
lio en situaciones de riesgo e intoxicación son posibilidades t a m b i é n

latentes.
D e b i d o a lo anterior e s i n d i s p e n s a b l e q u e el entrevistar/analista
e s t a b l e z c a h o r a r i o s y m o t i v o s c l a r o s p a r a el c o n t a c t o f u e r a del
c o n s u l t o r i o . É s t o s v a r i a r á n d e p e n d i e n d o del m e d i o d e c o n t a c t o
e m p l e a d o por el paciente, s e a éste teléfono fijo, llamada a teléfono
celular o m e n s a j e S M S . La c o n v e n i e n c i a d e ofrecer uno o varios de
los m e d i o s d e c o n t a c t o m e n c i o n a d o s e s t á s u j e t a a la d i s c r e c i ó n
del e n t r e v i s t a d o r / a n a l i s t a .
El r o m p i m i e n t o d e los a c u e r d o s r e l a c i o n a d o s c o n el c o n t a c t o
f u e r a d e l c o n s u l t o r i o s e r á m a t e r i a l c l í n i c o s u s c e p t i b l e d e s e r in-
t e r p r e t a d o por el e n t r e v i s t a d o r / a n a l i s t a . D i c h o m a t e r i a l d e b e ser
interpretado en sesión y se r e c o m i e n d a evitar intervenir sobre
e s t e m a t e r i a l d u r a n t e el c o n t a c t o f u e r a del c o n s u l t o r i o , ello p o -
d r í a c o n f u n d i r al p a c i e n t e y c o n f i r m a r l e q u e el t r a t a m i e n t o p u e d e
extenderse a su voluntad a cualquier hora y lugar deseado.
Recomendaciones para el tratamiento

S e a c o n s e j a al e n t r e v i s t a d o r / a n a l i s t a t o m a r e n c u e n t a los a s p e c -
tos al m o m e n t o d e entrevistar y/o atender a un paciente adicto los
a s p e c t o s d e s e p r e s e n t a n e n el c u a d r o 1 9 - 3 .
Cuadro 19-3. Aspectos a considerar al entrevistar o atender

a un paciente adicto
• Función del analista como Yo auxiliar, sin promover la dependencia.

• Facilitar la introyección de logros reales para contrarrestar los introyectos
negativos masivos de la depresión.
• Promover la constancia objetal y confianza básica.
• Contar con objetivos y línea de trabajo claros.
• Promover la identificación e Introyección de conductas sanas.
• Para el logro del éxito es necesaria la constancia del especialista.
• Dejar en claro que no se le juzga que sea adicto pero que no se tolerará
la intoxicación.
• Fortalecer la alianza terapéutica y reforzar la idea de que el tratamiento ya es
un acto bueno hecho por y para sí mismo.
• Anticipar los posibles intentos constantes de abandono de tratamiento.
• Cuidado en la forma de señalar y/o interpretar ataques al objeto.
• Volver egodistónicos los síntomas y generar conciencia de enfermedad.
• Fomentar la diferenciación entre sujeto y objeto.
• Fomentar la constancia objetal.
• Dar juicio de realidad cuando esto sea necesario.
• Estar atento a la contratransferencia que provoca intentos por deshacerse
del paciente y sus conflictos.
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adolescentes mexicanos, GacMedMex, 737,383-387.
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del comportamiento. Madrid: Meditor.
Rosenfeld, H. (1978). Estadospsicóticos. Londres: Hormé.
Esta obra se terminó de imprimir
en abril del 2 0 1 0 en
Los talleres de Fuentes Impresores, S.A.
Centeno, 109, 09810, México, D.F.
Entrevista
Historia clínica
La entrevista es una h e r r a m i e n t a de t r a b a j o c o m ú n e n t o d a disciplina relacionada c o n el e s t u d i o
del aparato m e n t a l . Al entre-ver se o b t i e n e n datos sobre: personalidad, estado de salud, nivel
sociocultural, deseos, preferencias, f o r m a s de vida, etc., y su f i n está relacionado c o n el interés y
p r o p ó s i t o d e la d i a d a e n t r e v i s t a d o - e n t r e v i s t a d o s
Este libro representa u n esfuerzo para explicar la relevancia de la i n f o r m a c i ó n recabada en estos
e n c u e n t r o s clínicos y, de manera específica, la f o r m a de utilizarla para lograr una c o m p r e n s i ó n
integral del f u n c i o n a m i e n t o psicológico del entrevistado.
Bajo esta premisa, un g r u p o d e autores se d i o a la tarea de escribir y describir m i n u c i o s a m e n t e
artículos sobre E n t r e v i s t a , Historia clínica y Patología f r e c u e n t e en un lenguaje p r o p i o del
psicoanálisis y, al m i s m o t i e m p o , susceptible al e n t e n d i m i e n t o de cualquier profesionista del área
de la salud m e n t a l y ciencias afines.
La primera parte del libro narra c o n detalle los pasos a seguir para realizar una entrevista d€
o r d e n clínico, c u y o o b j e t i v o principal es descubrir d e manera integral las m o t i v a c i o n e s conscien
tes e inconscientes de aquello q u e los "pacientes" señalan en las primeras entrevistas c o m o m o
tivo de consulta.
La segunda parte describe una m o d a l i d a d d e historia clínica, q u e p o r su c o n t e n i d o claro ¡
conciso lleva al estudioso d e la psicología, m e d i c i n a , p e d a g o g í a , etc. a establecer un diagnósticc
p r o n ó s t i c o y t r a t a m i e n t o . La historia clínica p e r m i t e integrar d e f o r m a sistemática los d a t o
recolectados en la entrevista, o r i e n t a d o s a la b ú s q u e d a d e una psicodinamia q u e per se dará ui
p r o n ó s t i c o y d i a g n ó s t i c o específicos de cada i n d i v i d u o .
La tercera parte refiere los principales cuadros p a t o l ó g i c o s de los i n d i v i d u o s " n o r m a l e s " y los ni
t a n t o , d e p e n d i e n d o d e la mirada y f o r m a c i ó n del e n t r e v i s t a d o s Resulta interesante ver esto
cuadros patológicos, c u y o n o m b r e p r o p i o la p o b l a c i ó n abierta maneja de f o r m a peyorativ,
d e s c o n o c i e n d o su significado, y así escuchamos decir: "eres un obsesivo, u n paranoide, de t o d
somatizas, o sencillamente eres b i p o l a r " por m e n c i o n a r algunos. Sin e m b a r g o , el c o n o c i m i e n t o d
estos cuadros frecuentes en la p o b l a c i ó n q u e acude a t r a t a m i e n t o psicoterapéutico, repercute e
la a t e n c i ó n adecuada para lograr el e q u i l i b r i o e m o c i o n a l al q u e t o d o s aspiramos.
A través de los diversos capítulos,los autores llevan al lector (llámese estudiante, profesor,analisl
en f o r m a c i ó n , profesionista de cualquier disciplina) p r á c t i c a m e n t e de la m a n o a c o m p r e n d e r k
m o v i m i e n t o s psíquicos y sus vicisitudes.
Al final, resulta ser el libro d e t e x t o o de cabecera ideal para el e s t u d i o y s e g u i m i e n t o d e
conducta humana, con las herramientas y variables propicias para la investigación en divers<
c a m p o s y disciplinas.
www.etmsa.com.mx

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Impreso en México Printed in México

2. Entrevista en el análisis infantil 11

5. Entrevista con la familia 43

9. Motivo de consulta y padecimiento actual 85

11. Historia personal 133

12. Clave psicodinàmica 151

13. Diagnòstico 171

17. El paciente fronterizo 257

Para los psicoanalistas, la historia clínica es por un lado un m o d o

C o n el fin d e proporcionar al lector el m a y o r n ú m e r o d e e l e m e n -

c o n s i g u i e n t e , el profesional relacionará h e c h o s , e v e n t o s y circuns-

• Ficha de identificación: n o m b r e , e d a d , lugar d e n a c i m i e n t o y

La identificación d e las áreas libres de conflicto es clave y a q u e

sis d e lo q u e le s u c e d e y la f o r m a e n q u e los d e m á s reaccionan

Entrevista en el análisis infantil

— E x p l i c a c i ó n a los p a d r e s d e l uso del j u e g o c o m o h e r r a -

Es d e gran importancia aclarar q u e las s e s i o n e s c o n los p a d r e s

D e s p u é s d e una interpretación es fácil o b s e r v a r el c a m b i o del

El consultorio y el material de juego

• Bebé con ropa para vestirlo.

D e b e haber orientación y a p o y o hacia los p a d r e s , informarlos

La primera sesión de juego

-eciba del exterior. N o obstante, t o d o lo q u e se hable o j u e g u e d e n -

Entrevista con el paciente

En la entrevista c o n pacientes a d o l e s c e n t e s se d e b e r á ser m u y

Adolescencia propiamente dicha

Implicaciones en la entrevista derivadas

En el c o m p o r t a m i e n t o individual t a m b i é n es normal encontrar

p u e d e ser fuente del sentimiento d e culpa del a d o l e s c e n t e q u e , ante

los l l e v a a s o l i c i t a r t r a t a m i e n t o p a r a s u hijo. A c o n t i n u a c i ó n s e les

Componentes del encuadre

:e-apeuta lo c o n s i d e r e necesario, o b i e n , si p i e n s a q u e la solicitud

El lugar d e la entrevista d e b e r á ser reconocido por los entrevis-

Así c o m o el e x a m e n mental y p s i c o d i n a m i a , c o n la finalidad d e

terapéutica, lo q u e p u e d e f o m e n t a r s e al hacerles ver los recursos y

Entrevista con l a familia

— Estructura de valores familiares: hábitos de salud; actitud

el sujeto t e n d r á la posibilidad d e recurrir a esta información q u e le

C u a n d o el sujeto a c u d e a tratamiento h a b i e n d o transcurrido un

U n a p e r s o n a q u e atraviesa por un estado de crisis se e n c u e n t r a

m o m e n t o s resulta no sólo útil sino necesario llevar a c a b o inter-

Cuadro 6-1. Formas de intervención

Señalamiento Se indican los denominadores comunes entre los patro-

m o m e n t o s resulta no sólo útil sino necesario llevar a c a b o inter-

Cuadro 6-1. Formas de intervención

Entrevista con Se puede usar de manera específica cuando resulte im-

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Lamas, M. (1992). La perspectiva de género (p. 8 ) . En: La tarea.

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