SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Código: F-SST-03
Vigencia: 24-08-2017
PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS Versión: 01

Resolución 1409 de 2012, artículo 17: Permiso de trabajo en alturas. El permiso de trabajo en alturas es un mecanismo que mediante la verificación y control previo de todos los aspectos relacionados en la presente
resolución, tiene como objeto prevenir la ocurrencia de accidentes durante la realización de trabajos en alturas. Este permiso de trabajo debe ser emitido para trabajos ocasionales definidos por el coordinador de trabajo
en alturas para los efectos de la aplicación de la presente resolución y puede ser diligenciado, por el trabajador o por el empleador y debe ser revisado y verificado en el sitio de trabajo por el coordinador de trabajo en
alturas. Cuando se trate de trabajos rutinarios, a cambio del permiso de trabajo en alturas, debe implementarse una lista de chequeo que será revisada y verificada en el sitio de trabajo por el coordinador de trabajo en
alturas.
Actividad Rutinaria: SI ______ NO ______ Altura Aproximada_________ Fecha y hora expedición : ___________________
Empresa: ____________________________________ Area: ________________________________ Fecha y hora de cierre: _____________________
Tipo de trabajo: _____________________________________________________ Responsable: _________________________________________________
Contratistas: SI____ NO____ Cuál? ___________________________________________________________________________________________
I. TRABAJADORES A AUTORIZAR Y ELEMENTOS/EQUIPOS A UTILIZAR
ELEMENTOS Y EQUIPOS DE PROTECCION RES.1409/2012
EPP EPA (Equipo de Protección Anticaída)
Constancia

Eslinga con absorb de

barbuquejo 3Puntos
de

absorb de energía
Botas dieléctrica
Verificación

Eslinga en Y con
Casco dieléctrico

Arnés de cuerpo

posicionamiento
Anclaje 3600 lb
Anclaje 5000lb

Descendedores
capacitación

Respiradores

Mosquetones
Línea de vida

Línea de vida

Tercer pretal
Nombre de los trabajadores de la

P. Auditiva

Horizontal

Eslinga de
CARGO o certificado Firma Ejecutantes

Guantes

Pretales
Vertical

energía
autorizados: Seguridad

puntera

Poleas
entero

Freno
Gafas
de
Social
competencia
laboral.

Descripción de la tarea y procedimiento a realizar:

Herramientas a utilizar:

II. CONDICIONES Y APTITUD DEL TRABAJADOR AUTORIZADO EN EL PERMISO DE TRABAJO ( T= Trabajador) indique Si (S), No (N)
día 1 día 2 día 3 día 4 día 5 día 6 día 7
CONCEPTO A EVALUAR
T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5
Le explicaron el procedimiento y se siente
capaz de ejecutarlo?
Recibió entrenamiento en primeros
auxilios y técnicas RCP en el último año?
Ingirió licor en las ultimas 24 horas
Ha comido en las últimas 4 horas
Cuantas horas durmió antes de iniciar esta
jornada? (mínimo 6)
Se retiró cadenas, relojes, pulseras
 Está tomando algún medicamento que
afecte sus condiciones?
Observaciones:
 III. PRECAUCIONES PARA EL TRABAJO EN ALTURAS
Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7
PRECAUCIONES GENERALES
SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
Afiliaciones EPS, AFP, ARL al día de todo el personal a ser autorizado
Procedimiento de trabajo seguro divulgado en charla preoperacional
Señalización y demarcación del área de trabajo
EPPs, EPAs y herramientas verificados y en buenas condiciones
Área limpia para instalar el sistema de protección contracaidas y/o andamio y/o escalera
Inspección preoperacional del sistema de trabajo de altura, escaleras, andamios…. (Anexos aplicables al
Permiso de Trabajo)
Se estableció el plan de emergencia incluyendo rescate
Condición atmosférica (viento, lluvia, etc.) adecuada
Control de caída de materiales y objetos
Existe interferencia con otro tipo de trabajos
El calzado de seguridad está libre de grasa o barro
IV. CONDICIONES DE SALUD
T1 T2 T3 T4 T5
DESCRIPCIÓN
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
¿Actualmente presenta alguna enfermedad o esta en tratamiento médico?
Padece de:
Diabetes o hipoglucemia NO controlada
Hipertensión arterial y/o enfermedad coronaria
Enfermedades respiratorias
Enfermedades neurológicas (convulsiones, vértigo, epilepsia y/o ACV)
¿Consume medicamentos que puedan afectar los órganos de los sentidos, capacidad de reacción, vigilia o función
muscular?
El trabajador se compromete a informar sobre cualquier condición de salud que sobresalga durante el tiempo de este
permiso de trabajo.
SISTEMA DE PROTECCION COLECTIVA REQUERIDO EQUIPO DE EMREGENCIAS Y/O RESCATE REQUERIDO SISTEMA DE ACCESO REQUERIDO

Señalización ATS Checklist Equipo Rescate Camilla Andamio Escalera

Demarcación Redes Barandas Extintor Botiquín Canastilla Elevador

Vigía-Coordinador
OTROS Cual? OTROS Cual? OTROS Cual?
de grupo

V. VÁLIDEZ DEL PERMISO DE TRABAJO

Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7
Aceptación Solicitante
Registro C.C.
Aceptación Responsable área
Registro C.C.
Aceptación Responsable HSE
Registro C.C.
VI. CIERRE PERMISO DE TRABAJO
RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD RESPONSABLE HSE
PERSONALMENTE DECLARO QUE S N OBSERVACIONES PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE: S N OBSERVACIONES
El trabajo ha sido terminado El área queda limpia y sin residuos
 El sitio y el equipo quedan en condiciones seguras Se han presentado accidentes y/o incidentes
El permiso de trabajo se ha suspendido
Entrego el área limpia y libre de residuos de materiales
definitivamente
Otros: Otros:
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