CONSENTIMIENTO INFORMADO E HISTORIA CLINICA

Daniela Artunduaga Marín

Valentina Ortiz Restrepo

Yesica Lorena Pérez Rojas

PSICOLOGIA CLINICA

Ella Milena Duarte Rey

Profesora

Corporación Universitaria Minuto De Dios

Facultad de Ciencias Humanas y Sociales

Psicología VII Semestre

Pereira-Risaralda

2018
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha ____________

Yo ____________________________, con documento de identidad C.C__T.I__

N°____________________, manifiesto que he sido informado/a con claridad sobre la
inversión psicológica que se llevara a cabo por parte de la psicólogo/a__________________,
actuó consecuente, libre y voluntariamente a este procedimiento de forma activa.
1. He recibido suficiente información sobre el estudio a realizar
2. He podido hacer todas las preguntas que he creído conveniente sobre el estudio y se me
han respondido satisfactoriamente.
3. Comprendo que puedo retirarme del estudio y revocar este consentimiento.
a). Cuando quiera.
b).Sin tener que dar explicaciones y sin que tenga ninguna consecuencia de ningún tipo.

He sido también informado/a de que mis datos personales serán protegidos y nunca serán
trasmitidos a terceras personas o instituciones.

Psicólogo/a _______________________ Paciente ______________________

Documento___________________
 HISTORIA CLINICA

FECHA:

Datos de identificación
Nombre completo: Lugar de Nacimiento:
Documento de identidad: Residencia actual:
Sexo: Escolaridad:
Edad: Ocupación:
Estado civil: Teléfono:

Motivo de consulta

Enfermedad actual o problema de referencia

Antecedentes (mórbidos, ginecobstétricos, sociales, personales y familiares)

Impresión Diagnostica

Hábitos

Alergias
Revisión por sistemas (neurológico, nervioso, cardiovascular, genitourinario, digestivo
y endocrino, entre otros)

Plan de tratamiento

Encuadre

Cierre