Anamnesis

I. DATOS DE FILIACIÓN:
Apellidos y Nombre : Verónica Sarango Lapo
Sexo : femenino
Edad :
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento: Colombia
Procedencia : Chala
Grado de Instrucción : superior Completa Estado
Civil : casada
Ocupación : Nº de Hijos:

Nº de Hermanos:
Dirección:
Informantes:
Fechas de Evaluación:
Nombre del examinador:

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Lo que ocasiono que el cliente acude a buscar el servicio.
Se sugiere utilizar las mismas palabras del cliente, se consigna el síntoma principal por lo que el
sujeto viene a consulta, tener cuidado de no interpretarlos, no usar tecnicismos. ¿Qué le pasa? ¿Qué
le sucede? ¿En qué puedo ayudarlo? Que permitirá que el cliente narre sus molestias. En caso de que
sea el informante o acompañante el que de la información, seguir la misma consigna.

III. PROBLEMA ACTUAL:

El Examinado refiere: “…” (En relación al motivo de consulta) se especifica duración, intensidad, y
como ha evolucionado con el paso del tiempo, si hubo mejoría, si fue necesario de atención
psicológica, si recibió tratamiento (fármacos, terapéuticos) ¿desde cuándo usted se siente mal?
¿Cómo estaba usted antes de que sucediera ese evento? ¿Recuerda cuando sintió las
primeras molestias? ¿Qué estaba haciendo usted cuando sucedió? ¿Sucedió algo antes que
se diera el evento? (esto nos permitirá investigar la posible causa, (factores físicos, traumáticos,
psicológicos, etc) nos permite identificar el momento en que se inició el problema.
¿Qué hizo entonces? (nos permite conocer que actitud tomo en relación al problema) (aquí se
puede considerar también la opinión de los informantes, si es que los hubiera) ¿Cómo siguió?
(saber si hubo mejoría, recaídas) ¿Qué es lo siente ahora? (permite valorar su estado actual) al
final esta parte se debe tener una idea clara del desarrollo del problema, tratamiento seguidos y la
actitud de la persona frente al problema.
NOTA: Nos permite elaborar una presunción diagnóstica, además de guiar la entrevista hacía una
mejor exploración de las funciones psicológicas, además del uso de las pruebas psicológicas.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES
Es necesario conocer lo acontecido desde su nacimiento hasta la actualidad.
PERIODO DEL DESARROLLO
Etapa pre-natal
 Embarazo o gestación; se debe tener en cuenta la edad de los padres, estado de salud,
actitud, saber si fue deseado o no, fue planificado, saber si hubo algún accidente (posibles
amenazas de aborto) enfermedades (rubeola, infecciones, ingesta de medicinas fuertes)
estado de ánimo de la madre durante la gestación, si hubo incidentes físicos, emocionales,
saber en qué momento o periodo se produjeron dichos incidentes.
Etapa natal
 Parto; considerar desde el inicio de los primeros dolores, duración de estos hasta la
expulsión, identificar si se requirió de algún medicamento para inducir al parto, tener en
cuenta el estado emocional de la madre, si fue necesario el uso de instrumentos mecánicos
(fórceps) preguntar si lloro inmediatamente, coloración, conocer el APGAR, el peso al nacer,
si requirió incubadora o de alguna otra ayuda.
Etapa post-natal
 Primera infancia; (desde el nacimiento hasta los 3 años) investigar sobre la calidad de
interacción entre la madre y el hijo durante el desarrollo psicomotor (aprendizaje, comer,
control de esfínteres) analizar sobre el entorno familiar del infante, condiciones
socioeconómicas, relación con los padres y hermanos. Los rasgos de personalidad emergente
es importante, recopilar datos referidos a la capacidad de concentración, tolerancia a la
frustración, etc. (conocer los hábitos de alimentación, desarrollo temprano, síntomas de
problemas de comportamiento, rasgos de personalidad, preferencias, rechazos, reacción de la
familia, quien estuvo al cuidado del niño, si fue la madre u otras personas.
 Desarrollo psicomotor; incidir en el desarrollo psicomotor y emocional del niño, ¿a qué
edad controlo la cabeza? ¿A qué edad se sentó sin ayuda y sin apoyo? ¿a qué edad empezó a
jugar con sus manos? ¿a qué edad sostuvo solo el biberón? ¿gateo? ¿camino? ¿primeras
palabras? ¿si fue un niño enfermizo?
 Síntomas neuropáticos; indagar sobre ¿hasta qué edad se orinó en la cama? Averiguar
cómo fue que logro controlarlo, ¿si ha tenido pesadillas? ¿sonambulismo? ¿somniloquios?
¿pavores nocturnos? (reacción de los padres ante ello) ¿si se chupo el dedo? ¿se comió las
uñas? ¿hizo pataletas, rabietas, con qué motivo, espasmos del sollozo?
Infancia media (3 – 11 años)
Etapa pre-escolar y escolar
¿A qué edad ingreso al colegio? (Es importante conocer cómo es que el niño se adaptó a esta
nueva experiencia) ¿Le gustaba ir al colegio? ¿Tenía muchos amigos? (era líder, seguía a otros,
investigar cómo se relacionaba con los demás) ¿hubo cambios de colegio? ¿por qué? ¿Cómo fueron
sus primeros años primarios? (rendimiento, quejas, cursos preferidos, cursos difíciles, participación
en clase, en actividades del colegio, relación con sus compañeros en el aula, fuera del aula) ¿Cómo
fueron sus años secundarios? (lo mismo que lo anterior, además incidir en sus intereses
vocacionales, si tuvo o no)
Adolescencia (de 11 – 20 años)
Se empieza a desarrollar la independencia de los padres, relación con amigos, identificar si los padres
eran o no las figuras idealizadas, explorar su vida escolar, participación en actividades de grupo,
relaciones con compañeros y profesores, hobbies, áreas de interés, desarrollo de la identidad y de la
vida sexual. (Relaciones sociales, historia escolar, desarrollo cognoscitivo y motor, problemas físicos,
emocionales y sexualidad)
Desarrollo y función sexual
Aspectos fisiológicos:
 Sexo masculino; a qué edad comenzó a percibir la diferencia de sexo, como se dio cuenta
de esta diferencia, edad en que empezó a tener cambios corporales, cambio de voz, cuando
se afeito por primera vez, si se masturbo (edad de comienzo, frecuencia, duración, actitud
hacia ello)si presentó fantasías sexuales. Edad de comienzo de las relaciones heterosexuales,
averiguar si hubo relaciones homosexuales, enamoramientos.
 Sexo femenino; a que edad empezó a percibir la diferencia de sexo, como se dio cuenta de
esa diferencia, edad de inicio de la menarquia, régimen catamenial (ritmo, cantidad y
duración) preguntar por síntomas premenstruales, menstruales y posmenstruales. Si hubo
fantasías sexuales, enamoramiento. Edad de inicio de las relaciones heterosexuales.
Historia de la recreación y de la vida:
Averiguar sobre juegos en la niñez, con quienes jugaba, sexo preferido, voluntad o disposición para
hacer amigos, toma la iniciativa o espera que lo busquen, intentos de dominar, deportes preferidos.
Edad adulta
Registra la historia ocupacional del paciente, conflictos relacionados con el trabajo, ambiciones
laborales a largo plazo, sentimientos que tiene con relación a su trabajo actual, relación con sus
compañero, jefes. Describir la historia laboral (número y duración de los trabajos que ha tenido)
preguntarle sobre sus relaciones de pareja, historia marital, religión que tiene, sus actividades
sociales, sus proyecciones futuras en todos los ámbitos, sueños y fantasías, recreación en la vida
adulta (hobbies, cine, teatro, deporte)
Aspecto psicosexual y vida familiar:
Tanto en varón y mujer se debe consignar intereses, curiosidades, juegos tanto en la infancia como
en la adolescencia, si hubo rechazo por alguno de los padres o con otros miembros de la familia,
actitud de subordinación o independencia con relación a la familia, desengaños amorosos, razones
para casarse o mantener la soltería, trato dado al cónyuge (abuso, abandono, separación, divorcio)
Matrimonio, ¿edad en que se casó? Actitud, número de embarazos, abortos, hijos. Edad de comienzo
de la menopausia, los síntomas que se dieron, es importante indagar si hay o hubo violencia
doméstica. Tanto en varón y mujer indagar si hubo o hay prácticas anticonceptivas, indagar si hubo
cambios en la potencia sexual.
Actividad laboral:
Preguntar la edad en que empezó a trabajar, relación con sus jefes, compañeros, si lo que hace
concuerda con sus aspiraciones, cambios de trabajo y los motivos de estos cambios, capacidad de
resistencia a la presión y a las frustraciones.
Hábitos e influencias nocivas o tóxicas:
Alimenticios, horarios, preferencias, costumbres, si ha presentado problemas alimenticios. Sueño,
horarios, si ha presentado periodos de hipersomnia e insomnios, etc. Si bebe alcohol, con qué
frecuencia lo hace, si es moderado o abstinente, edad de inicio en la bebida, frecuencia, preferencia,
si presenta molestias o cambios físicos o emocionales relacionados con la ingesta de alcohol.
Consumo de cigarro, frecuencia, cantidad, molestias (tos) indagar si existen otras preferencias
(sustancias tóxicas) asociadas (cocaína, marihuana, etc.)
Servicio militar:
Edad, reacción, actitud, duración, comportamiento, grado con el que salió.
Religión:
Concurrencia, si es deseada u obligatoria, interés religiosos, actitud hacia las actividades religiosas.
Antecedentes mórbidos personales:
Se reflejaran las enfermedades médicas y/o psiquiátricas previas.
Episodios previos por los cuales acudió a un especialista, ¿a qué edad fue? Lugar de asistencia,
frecuencia y duración de estos episodios.
Enfermedades y accidentes:
Indagar sobre enfermedades físicas, intervenciones quirúrgicas, accidentes (especialmente aquellos
que están relacionadas con la pérdida del conocimiento, sueño, vómito después del golpe) edad en el
que ocurrió, indagar si fue hospitalizado por alguna causa (estos pueden ser acontecimientos
importantes que podrían desencadenar alteraciones psicológicas.
Personalidad:
Es importante investigar si el cliente fue activo, pasivo, alegre, pesimista, ansioso, depresivo, si se
sometía o no a las reglas, sus respuestas ante ellas, reacción ante las críticas, frustraciones, si ha
sido un sujeto sociable, aislado, si compartía juegos, egoísta, preocupado, desinteresado, relajado,
violento, colaborador, reacción ante normas, valores, personas de autoridad. Averiguar aquellos
rasgos que tienen que ver con el ámbito personal y relación con los demás, aspiraciones, reacciones,
resistencia a las adversidades que se va presentando durante el transcurso de la vida del ser humano
(esto constituye la personalidad premorbida, todo lo que acontece hasta antes del momento actual)
V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Composición familiar:
Se recogen datos del parentesco referidos al origen familiar y núcleo familiar actual, se, edad,
ocupación, registra la relación de cada uno de los miembros de la familia, características psicológicas
y su relación con el cliente.
Dinámica familiar:
Se debe considerar la estructura familiar, relaciones entre los miembros (padre-madre, padre y/o
madre – hijos, entre hermanos, actitud de ellos con relación al problema del cliente.
Condición socioeconómica:
Consignar el tipo de vivienda, condiciones sanitarias, hábitos, costumbres, ingreso familiar.
Antecedentes familiares patológicos:
Consignar todos los antecedentes de importancia que estén relacionados con el problema del cliente,
el grado de parentesco poniendo de manifiesto las enfermedades hereditarias.
VI. RESUMEN
Elaborar un resumen considerando los datos más resaltantes o relevantes en relación a la historia
personal y familiar del cliente, con el fin de tener una visión cronológicas de las posibles causas delas
molestias que presenta, ya que en base a ello nos permitirá el problema principal del cliente.