Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
En la exploración ocular lo que nos interesa es la simetría, cuando tenemos hemicaras derechas con hemicaras
izquierdas, desde el momento que el paciente entre al consultorio ver si está simétrico o no, hay que visualizar
la altura de los párpados, la respuesta a la luz, la manera de moverse, caminar.
Ahora veamos la exploración de anexos, cuando hablamos de simetría hacemos una evaluación muy rápida de la
distancia entre los ojos, nariz- ojo, ojo- oreja, incluso medir si la distancia de un hemicara es más grande que la
otra.
Entonces, se explora la simetría, lo normal y lo funcional. Las alturas, entonces se puede evaluar trazando una
línea imaginaria horizontal y de hecho nunca va a coincidir el lado derecho con el izquierdo.
Órbitas
Trauma ocular: Puede existir asimetría perfecta, pero si ustedes ven a un paciente con un trauma ocular que
no moviliza el ojo, es muy probable que esa estructura que lo sostiene esté dañada, como por ejemplo las
fracturas de piso de órbita.
2. Túmores de órbita: las órbitas pueden ser simétricas pero si hay una estructura anormal o un
crecimiento de un vaso o un tumor que puede encontrarse protuído y dependiendo de la lesión puede
ser una protusión directa, superior que puede darnos una idea de donde se encuentra la lesión.
Párpados
Los párpados es una estructura muy importante a nivel ocular y prácticamente interviene en el confort que
tenemos en nuestros ojos, si nuestros párpados están alterados, no tienen buena lubricación los ojos, si los
párpados tienen una conjuntivitis asociada de tipo tarsal la incomodidad y la alteración va a ser muy importante.
Ptosis parpebral: incide directamente en la cavidad óptica. En este caso tenemos un niño que tiene una ptosis
del lado derecho, pero el eje visual está abierto. Nosotros necesitamos
aprender a ver que ambos ejes visuales sean transparentes, que el párpado
esté abierto, que la cornea sea transparente, que el iris sea transparente,
que el cristalino sea transparente y que la imagen llegue a la retina.
Tumores parpebrales: si tenemos una lesión de tipo vascular, también puede incidir
en el desarrollo visual y alterar la anatomía y este es el caso de un niño que tiene un
hemangioma, el cual va a disminuir conforme el niño vaya creciendo. La etapa crítica
son los primeros meses de vida cuando está tapando uno de los ojos y no logra
desarrollarse con la misma facilidad que el otro ojo, esto puede crear una diferencia
en el desarrollo de visión que es crítica en los primeros meses de vida y puede
también desarrollar un ojo perezoso.
En estos casos es un manejo muy difícil porque se debe estar abriendo el ojo y
tapando el otro ojo, poniéndole una venda, dándole la oportunidad de que
desarrolle una visión adecuada.
Alteraciones anatómicas: son importantes tomar en cuenta los párpados. De hecho existen músculos que le dan
forma, los orbiculares, músculos elevadores de párpado.
Entropión: son cuando los párpados se meten hacia dentro y las pestañas
chocan contra la cornea. El paciente siente incomodidad, malestar constante y
puede incluso alterar la capacidad de lubricación y protección corneal. En
algunos niños se puede considerar a veces un entropión fisiológico por la forma
de los epicantos pero siempre y cuando no lleve a alteración corneal,
fotosensibilidad o ulceraciones, sólo se necesita un manejo sintomático.
Cuando tenemos que operar pacientes con cataratas y tienen algún defecto de
estos, tenemos que manejarlos antes, no podemos operarlos así.
Luego de la producción, ésta tiene que estimularse por el parpadeo y tiene que
recogerse en la parte inferior y superior y se drena acá en el canalículo anterior
como superior que se drena a un sáculo lagrimal que tiene que atravesar dos
glándulas que pueden ir hacia abajo pero no hacia arriba.
Esta anatomía hay que tenerla presente cuando vemos
accidentes o laceraciones palpebrales, debido a que muchas
veces cuando el paciente tiene una herida palpebral y se seccionó
la vía lagrimal y la herida la tiene en otro lado.
Eso es importante tenerlo presente porque mucho disconfort en los ojos va a depender de esto. Si es por
ejemplo una paciente que tiene una artritis reumatoide, un lupus eritematoso, en estos pacientes su sistema
autoinmune empieza a dañar lo que son las vías lagrimales, y si eso se ve pensamos que la capa acuosa es la que
está más afectada, y empezamos a dar tratamiento de lágrimas artificiales basado en la hidratación. Pero si
tenemos un niño con blesfaritis o con conjuntivitis alérgica, no es tanto el problema en la producción acuosa,
sino fallo en la capa lipídica o en la mucínica, entonces el paciente, aunque tenga una hermosa lágrima, lo que
necesitamos es balancear esa capa lagrimal y el tipo de hidratante. La lágrima artificial que se aplica es un poco
diferente en su composición, con énfasis en la parte de mucosidad, y esto lo encontramos en el mercado.
Las lágrimas artificiales están en diferentes composiciones de acuerdo con la capa que quiero reforzar.
En esta parte de aquí, también existen glándulas que nos va a dar la parte
acuosa (sobre el párpado).
En cuanto al drenaje, si el drenaje de la vía lagrimal está obstruido, ya sea el sáculo; el acúmulo de secreción
puede darse en el saco lagrimal y por ende si eso se mantiene y no se drena se contamina. Esto es un
dacriocistocele, en estos casos lo que se hace es hacer presión sobre la anatomía del sáculo, entre el canto
interno y la nariz, y ver si sale secreción. En aquellos casos que no salga se recurre a tratamiento quirúrgico.
Otras alteraciones son el trauma del párpado, y si la lesión se encuentra entre el punto
lagrimal y el canto interno, es probable que esta lesión haya dañado el drenaje de la
lágrima.
Las epiforas por obstrucción de lagrimal en niños puede generar un rodete lagrimal, que
es un espacio que existe entre la córnea y el párpado inferior. El problema es que si esto
se mantiene por mucho tiempo se puede llegar a contaminar, y dar lecciones
quemantes, obstrucciones y constante lagrimeo.
Por lo general esto sucede porque la vía lagrimal en un recién nacido es pequeñita o muy estrecha, que
transversa algún de las válvulas y entonces no se vierte en el párpado. Puede resolver en un 80% a los 8 meses
de edad, se le indica masajes al familiar y tiempo. Por lo general cuando estos niños están en esta etapa, es muy
estresante para la madre, pero lo importante es mantener el masaje, pero si es una epífora por conjuntivitis, ya
habría que dar tratamiento adicional.
Músculos extraoculares:
El ojo está sostenido ya que está en un espacio piramidal óseo y acolchonado sobre grasa orbitaria, sostenido
por un septum membranoso, también la posición del ojo tiene mucho que ver con el sostén que le dan los
músculos extraoculares. Los músculos son: recto superior, recto inferior, recto medial o interno, recto lateral o
externo, oblicuo superior o mayor y oblicuo inferior o menor. Los músculos intrínsecos: músculos ciliar, dilatador
de la pupila y esfínter pupilar.
En cada ojo tenemos seis músculos extraoculares, y también tenemos los músculos intrínsecos. Cuando
hacemos una exploración de un paciente se puede realizar unilateral o bilateral. Cuando son exploraciones
unilaterales, se llaman ducciones, y se realizan en cruz. Cuando son bilaterales se llaman versiones, y se realizan
en H. Quiere decir hacia un lado, hacia arriba y hacia abajo, hacia el otro lado, hacia arriba y hacia abajo. En esto
veremos la interacción de dos músculos.
La función del oblicuo inferior es ABD, o sea, hacia fuera, y debe revisarse en ADD, porque es donde el 30% de la
elevación la está dando el oblicuo inferior. Lo mismo sucede en forma inversa con el oblicuo superior.
Cuando revisamos los músculos oculares, nos encontramos que hacen funciones primarias, secundarias y
terciarias.
El recto lateral, muy fácil, hacia afuera; el recto medial hacia adentro. Y vean qué interesante, para un
movimiento hacia un lado se conjugan el VI y el III par craneal.
En cuanto a los rectos superiores, hacen elevación superior, ciclo rotación interna (torcer los ojos), y la función
terciaria es adeducción.
Como nemotecnia, todo lo superior inciclo rota, la única diferencia es que en el oblicuo superior, la inciclo
rotación es su función primaria, y en el recto es función secundaria. Y todo lo que e inferior es exciclo rota, con
diferencia es que cuando son rectos es función secundaria y cuando son oblicuos es función primaria.
Ahora, las funciones terciarias del recto y el oblicuo superior es hacia los lados, ya sea abrir o ya sea cerrar.
Opacidad corneal:
Deformación corneal
Iris
Ahí van a actuar básicamente los músculos intraoculares, el esfínter del iris y el músculo
ciliar.
Algunas personas pueden tener anisocoria y ser un hallazgo normal, incluso puede ser
familiar. Generalmente estas personas tienen fotosensibilidad.
Cámara anterior:
1. Anterior: la córnea
2. A los lados: la malla trabecular
3. Posterior: la parte anterior del iris
La cámara posterior es un espacio virtual que se encuentra atrás del iris. Los límites:
Esto es un estudio de la cámara anterior, donde se ve el piso de la córnea, el endotelio. La cámara anterior tiene
una forma piramidal, tiene el endotelio corneal, el límite anterior, y tiene los ángulos que generalmente son
rectos, y la superficie superior que es la superficie anterior del cristalino.
En este espacio de la cámara anterior podemos encontrar algunos
defectos:
Fondo de ojo:
Lo segundo importante de valorar son las características del nervio óptico: la forma, si es redondo, ovalado, si es
del tamaño normal, si los bordes están bien delimitados (recordar que los bordes nasales podrían tener un ligero
borramiento y esto es normal), la coloración (si es muy pálido, si es transparente), y por último la excavación,
que lo vamos a ver en el centro. Teniendo forma, tamaño, coloración, excavación, borramiento, tendremos una
buena descripción del nervio óptico.
Otra cosa importante es que el contenido del nervio óptico es el centro del cual emergen los vasos, si se
acompaña por pulso venoso o no, si es curva, si es rectificada o si los vasos están adelgazados.
En la descripción de los vasos, después de la segunda bifurcación, uno puede empezar a ver los cruces
arteriovenosos que tienen importancia clínica.
Es importante visualizar cómo las fibras del nervio óptico confluyen y siguen un trayecto.
Hay unas fibras a nivel papilomacular que van hacia el nervio óptico, y llevan información de imágenes, y si hay
lesión a este nivel se puede perder la visión a pesar de que la mácula se encuentre íntegra. Esto se debe a la
lesión de las fibras.
Esta es una excavación que tiene una relación de 3 a 10, en la foto de la par se
perdió la relación.
Lo que sigue es un video: se ven como estrellas, este paciente tiene esclerosis.
Estudios especiales:
Estos son los estudios que se pueden realizar a nivel se medicina general. Se realiza
agudeza visual, desde movimiento de las manos, contando dedos, están las tablas
de Snell, con los niños hay de figuritas, pero si no hay se le dice que ponga la manita
en la posición igual a la de uno, o con carita feliz, carita triste, hay que improvisar. Si
el niño no quiere hablar se le muestra una cartilla pequeña igual a la que uno le está
enseñando, y se le dice: toque con el dedo la que le estoy señalando.
Tonometría: con los dedos pulgar e índice se toma la punta de la
nariz, luego se le dice al paciente que vea hacia abajo (no con los ojos
cerrados), y sobre el párpado superior se le ponen los dedos, y se
debe tener una tensión similar en ambos ojos. Esto es cuando no se
tiene el aparato.
OCT: Es similar a la resonancia magnética, nos permite ver el espesor del área macular.
Las siglas significan topografía ocular computarizada, y existe a nivel institucional.
Caso especial
Los pómulos son asimétricos, no están a la misma altura, lo que pudo ocasionarse por
la fractura del piso de la órbita.
Revisado 2015 (sin cambiar nada porque era la misma clase): Noel Furcal