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Escuela de Fonoaudiología
Compendio
Adultos
2007
Rodrigo García Donoso
Pág.
Trastornos de la comunicación de origen neurológico en adultos 2
Envejecimiento Normal 7
Adulto Mayor y Discapacidad Auditiva 13
Intervención y Clasificación de la OMS (CIDDM-2) 21
Disartria 26
Evaluación de la disartria 33
Tratamiento de la disartria 39
Apraxia del habla 49
Evaluación de la apraxia del habla 55
Tratamiento para la apraxia del habla 65
Deglución 72
Disfagia 75
Evaluación de la deglución 78
Tratamiento de la disfagia 81
Clasificación de las afasias 87
Afasias especiales 100
Evaluación de la afasia 103
Rehabilitación fonoaudiológica en pacientes afásicos 120
Aspectos psicosociales de la afasia 129
Alexia 136
Agrafia 138
Apraxias 140
Agnosia 142
TEC 144
Síndrome del Hemisferio Derecho - Alteraciones de la Comunicación 150
Demencias 153
Lenguaje:
Es un complejo y dinámico sistema convencional de signos que es usado para pensar y comunicar
(fonológico, sintáctico, morfológico, semántico y pragmático)
Habla:
Es un acto motor que tiene por finalidad la producción de sonidos significativos para la transmisión
del lenguaje. Un trastorno de habla no implica (necesariamente) un trastorno de lenguaje.
Los trastornos de habla se pueden dar como:
- Distorsión: va perdiendo la imagen audible del sonido que se está articulando (discreto
severo)
- Quiebres articulatorios: se comprometen ciertos rasgos del sonido que se quiere
producir. Cambio de un sonido por otro por no producir un rasgo de este.
Comunicación
Es un proceso intencional que tiene por propósito compartir información por medio de un sistema
de símbolos.
Comunicación verbal: intercambio de información a través de símbolos lingüísticos que
puede ser en forma oral o escrita.
Comunicación no verbal: intercambio de información a través de símbolos no lingüísticos,
tales como gestos, el dibujo y la expresión facial.
Comunicación funcional: es la recepción, procesamiento y uso de la información verbal y no
verbal durante las actividades cotidianas en el medio familiar, social y laboral. Esto implica lenguaje
y habla funcional.
Envejecimiento normal
Comienza entre los 60-65 años
No todos envejecen de la misma manera (depende de la genética, estilo de vida, etc.)
Envejecimiento cerebral
Durante el proceso de envejecimiento se produce toda un serie de modificaciones, tanto
morfológicas como funcionales.
Modificaciones morfológicas
- Hay una pérdida de peso del tejido cerebral (pasa de 1400 grs en hombres de 20 años,
a 1170 grs a los 80)
- Presencia de placas seniles, ovillos neurofibrilares, degeneración granulovacuolar,
lipofuscina y depósito amiloide.
Modificaciones funcionales
- Afectan básicamente los flujos cerebrales (descensos de un 15% de los valores
aceptados para adultos).
Envejecimiento y habla
Habla
- Disminución del tiempo máximo fonatorio
- Velocidad del habla disminuida (100-120 palabras/segundo)
- Aumento de las latencias (pausas producto de no acceder rápidamente al léxico)
- Distorsión articulatoria discreta
Envejecimiento y lenguaje
Juncos (1998) ha hipotetizado que con la edad lo que se produce es un deterioro de uno de los
sistemas centrales, la memoria operativa (o de trabajo), que afecta a todos los aspectos del
lenguaje, especialmente a los procesos mas complejos.
La memoria de trabajo permite mantener la información entrante mientras es procesada. Luego se
pierde el recuerdo, a no ser que sea repetida para que pase a memoria de largo plazo. También
puede ser de salida, al planificar algo, manteniendo la información para ser modificada
constantemente.
Léxico
El vocabulario pasivo aumenta o se mantiene: las personas mayores reconocen y
comprenden tantas o más palabras que los jóvenes, dependiendo del nivel cultural. (Schaie,
1980; Wingfield, Aberdeen y Stien, 1991)
Existen dificultades importantes en el acceso al léxico: problemas para encontrar la
palabra adecuada para nombrar objetos, incremento de los episodios “punta de la lengua”.
El conocimiento conceptual no parece que se deteriore con la edad, sino que al
parecer se incrementa en las personas mayores.
Lo que se observa es una dificultad para acceder a este conocimiento que se
manifiesta en:
a. Incapacidad para encontrar nombres (especialmente nombres propios o poco
frecuentes)
b. Aumento en los tiempos de reacción
c. Uso de circunloquios como estrategia compensatoria.
Gramática
En los estudios realizados sobre las capacidades sintácticas de las personas mayores se han
descrito dificultades en la comprensión, repetición y uso espontáneo de oraciones complejas.
Dificultad gramatical sería según Kemper (1987, 1992) a consecuencia de
dificultades en la memoria operativa.
También podría haber algún grado de compromiso de la atención. No se puede cambiar de forma
brusca de un tópico a otro, se requiere más tiempo.
Discurso narrativo
Conjunto de enunciados que tiene por finalidad transmitir un tópico en un contexto determinado.
Importantes dificultades para comprender y producir adecuadamente diferentes tipos de discurso:
comprensión de textos, conversación espontánea, descripciones, relatos autobiográficos,
comprensión y narración de historias y comprensión de párrafos.
a. Efecto negativo de la edad sobre el recuerdo de información en el discurso.
b. Dificultad de los sujetos de edad avanzada para comprender la información
estructurada de forma compleja en los textos orales o escritos que se presentan, o
a partir de materiales visuales.
c. Dificultad para elaborar historias coherentemente estructuradas con gran contenido
informativo.
Sistema funcional
Las funciones nerviosas superiores son el resultado del trabajo coordinado, unitario y sintético de
varios sistemas.
Las funciones cerebrales superiores dependen del trabajo concertado de todo un grupo de zonas
corticales y estructuras subcorticales, cada una de las cuales aporta su propia contribución a
resultado final.
La lesión de un eslabón del sistema funcional alterará todo el sistema en forma específica.
En caso que la lesión afecte a las entradas o salidas, no se produce una alteración del sistema
funcional complejo (ej. Hipoacusia). Se altera cuando está afectado algún nivel del lenguaje.
Sistemas funcionales
Subsistema
Conexión
Neuropsicología clásica
Estudia la relación entre cerebro y conducta. Esta disciplina se interesa en las funciones superiores
y su relación con estructuras cerebrales que la sustentan.
El estudio clásico tiene por propósito establecer una correlación clínica-patológica.
Neuropsicología cognitiva
Tiene por propósito determinar los mecanismos psicológicos que medían la relación entre cerebro
y conducta.
Modularidad
La modularidad de la mente: el sistema cognitivo está formado por subsistemas, relativamente
independientes y autónomos, cada uno de ellos especializados en relación a determinadas
funciones.
Nivel Alteración
Reconozco que lo veo pero no
Reconocimiento visual Agnosia
lo comprendo
Representación mental de lo Demencia
Sistema semántico
observado Deterioro cognitivo
Elijo las palabras para decirlo;
Léxico
conjugo verbos concordancia Afasia
Morfosintaxis
género-número, etc
Se escogen los fonemas
Nivel fonético Afasia
adecuados
Programa Habla Elijo plan motor Apraxia del habla
Área 4; haz corticobulbar
Ejecución (pares craneales) y espinal Disartria
(musculatura torácica)
Lenguaje expresivo
“Envejecimiento Normal”
ENVEJECIMIENTO NORMAL
Concepto.
“Proceso deletéreo, progresivo, intrínseco y universal que acontece en todo ser vivo con el tiempo
como expresión de la interacción entre el programa genético del individuo y su medio ambiente”.
Desde una perspectiva cronológica, en nuestra especie hablamos que el envejecimiento comienza
entre los 60 y 65 años, pese a que signos de envejecimiento observamos desde que nacemos. Las
especies presentan distintas velocidades de envejecimiento, incluso entre individuos de una misma
especie.
Teorías sobre el Envejecimiento. En la literatura se mencionan una gran cantidad de teorías que
intentan explicar este proceso en las distintas especies. Esta gran cantidad de teorías se pueden
agrupar de manera general en:
Teorías Estocásticas. Son aquellas que consideran una serie de variables aleatorias que
desencadenan un producto basado en el azar (se estudia recurriendo a probabilidades). Se centran
en el estudio del genoma y fenómenos ambientalistas. Por ejemplo: Teorías genéticas, Teoría de la
mutación somática, Teoría de los radicales libres, Teoría Error – Catástrofe, Teoría inmunológica,
etc.
Teorías Deterministas. Son aquellas que consideran un número limitado de variables, que
evolucionan de una misma manera. Se centran en el estudio de una serie de procesos del
envejecimiento programados innatamente dentro del genoma.Por ejemplo: Teoría de la capacidad
replicativa finita de las células, Teoría evolutiva, Hipótesis de los genes determinantes de la
longevidad, etc.
Ninguna teoría explica con suficiencia todos los cambios del proceso de envejecimiento, el cual es
complejo, variado y difiere en la manera como afecta a diferentes personas e incluso a diferentes
órganos, siendo el resultado del efecto acumulativo de muchas influencias a lo largo de la vida:
Herencia, Ambiente, Influencias culturales, Dieta, Ejercicio, Diversión, Enfermedades previas, etc.
Influyen factores:
• Médico-biológicos (cambios morfológicos y funcionales en todos los órganos y parénquimas).
• Psicosociales (jubilación, repercusión económica, cambios ambientales y sociales).
ENVEJECIMIENTO Y COGNICIÓN
FUNCIONES COGNITIVAS. Son aquellas que nos diferencian de las otras especies, crecen en
paralelo con al aumento del tamaño cerebral, se adquieren y desarrollan a través de la interacción
social, mediadas culturalmente, y sus sustrato neuroanatómico son áreas corticales y subcorticales
del SNC. Estas capacidades ponen en juego:
ATENCIÓN
Formas de Atención
MEMORIA
FASES DE LA MEMORIA.
Aprendizaje. Recepción y registro de la información.
Almacenamiento. Computa su codificación cerebral.
Recuerdo. Evocación y reconocimiento.
Tipos de memoria
Anterógrada. Capacidad de aprender información nueva.
Retrógrado. Capacidad de recordar hechos pasados.
M. visuoespacial (HD)
M.verbal (HI)
Tipos de memoria
M. declarativa. Es aquella susceptible de ser examinada verbalmente.
M. episódica. Guarda relación con los hechos secuenciados en el tiempo y en el espacio.
M. semántica. Se refiere a los conceptos que se van elaborando paulatinamente.
FUNCIONES FRONTALES
ENVEJECIMIENTO Y COMUNICACIÓN
Biológico
- Comienzan los cambios en nuestro cuerpo propios de la edad.
- Afectación de los sentidos (déficit auditivo) afectan la comprensión oral y reducción
de la comunicación.
- Aislamiento de los ancianos pérdida de seguridad.
El adulto mayor tiene problemas en los procesos de recuperación léxica, presentando mayor
cantidad de episodios de “punta de la lengua” y respondiendo con mucho circunloquio. Hay
aumento de los tiempos de reacción, dificultad para encontrar la palabra adecuada a una
definición, Incapacidad para encontrar nombres propios y uso de parafrásis como estrategia
compensatoria.
El vocabulario pasivo aumenta o se mantiene, el conocimiento conceptual se incrementa y no
presentan problemas en tareas de decisión léxica.
SINTÁXIS
Las dificultades se concentran en tareas complejas que exigen mucha demanda atencional y de
memoria de trabajo como Comprensión de oraciones complejas, Repetición de oraciones
complejas y Uso espontáneo de oraciones complejas.
ORGANIZACIÓN DIRCURSIVA
ENVEJECIMIENTO Y VOZ
Desde el punto de vista orgánico y funcional, existen cambios que explican las alteraciones del
sistema vocal:
- Proceso de calcificación-osificación progresiva de cartílagos laríngeos,
ocasionando alteración en la flexibilidad
- Atrofia muscular produciendo pérdida de la capacidad contráctil y disminución de la
fuerza y elasticidad
- Artrosis en las articulaciones
- Existe degeneración de las fibras elásticas de las cuerdas vocales
- Atrofia y arqueamiento de las C.V. con separación glótica posterior y edema
De lo anterior destacan los siguientes cambios en la producción vocal de los Adultos Mayores:
- Hombres aumento de la frecuencia fundamental por adelgazamiento de las C.V.
- Mujeres disminuye el tono de la voz por aumento de masa de las C.V. por edema
- Voz áspera por irregularidades en C.V.
- Disminución en la intensidad vocal
ENVEJECIMIENTO Y DEGLUCIÓN
Concepto de Discapacidad
o Una persona con discapacidad es aquella que presenta deficiencias en sus funciones y/o
estructural corporales, limitaciones en sus actividades y restricciones en su participación, como
resultado de su interacción negativa de su condición de salud y los factores contextuales
(ambientales y personales) en los que se desarrolla.
o La ley 19.828 para efectos legales considera adulto mayor a toda persona que tiene 60 años y
más.
Estadísticas
o Los adultos mayores representan el 45,2 % de las personas con discapacidad en Chile.
o El 60,6 de los adultos mayores con discapacidad son mujeres.
El 12,1 de mujeres y el 9% de hombres padecen de discapacidad severa.
El 48,5 % de los adultos mayores con discapacidad no tienen pareja.
Las alteraciones de visión es la discapacidad más recurrente: ocupa el 77,7%.
Áreas rurales la distribución entre hombres y mujeres es homogénea.
Áreas urbanas la distribución se distancia, siendo el 62,9% de mujeres v/s 37,1 de
los hombres.
Por variable sexo, las discapacidades predominan más en mujeres que en
hombres. En menores de 59 años, aumentan los hombres más q las mujeres.
o Grado de discapacidad:
a) Leve: 17,3 %.
b) Moderada: 11,1 %.
c) Severa: 10,7%.
d) Ninguna discapacidad: 61,0 %.
o Por región: Bío-Bío menor porcentaje. En la XII región, mayor porcentaje de discapacitados.
o Nivel de estudios: 69,1% adultos con enseñanza básica incompleta o sin ella
El 18,6 % llegó a la enseñanza media.
El 3,6% logró niveles de educación superior.
o Tipo de dificultad:
77,7% visual.
74,8% dificultad para caminar.
42,9% dificultad para oír, aún usando audífono (6º lugar).
o Adultos con diagnóstico:
70% ha tenido.
30,7% carece de diagnóstico.
1,6 % tiene diagnóstico. Oído y apófisis mastoidea.
Menor diferencia en asp. Auditivo: Mujeres 53,1%, Hombres 46,9 %.
Predominan las mujeres con mayores discapacidades que los hombres.
Estadísticas en el mundo
Tipo de dificultad
**Al faltar éste, se pierde la sensación de relación con el mundo y sobrevienen las
dificultades emocionales.
Presbiacusia
o La pérdida de audición en el oído interno y probablemente de todo tipo de pérdida de audición
en la edad avanzada. A medida que se envejece más probabilidad de patologías auditivas. El
tiempo de exposición a ruidos evidencia secuelas a medida que se avanza en edad.
o Las personas de 80 años o más, pueden desarrollar una pérdida conductiva del oído medio. El
deterioro es mayor para las frecuencias altas que para las bajas. Y es mayor para la conducción
aérea que para la ósea. No se ha precisado la naturaleza de estos cambios relacionados con la
edad, pero se sabe que el tejido conjuntivo pierde elasticidad en los ancianos.
o Los cambios en la sensibilidad de la audición se inician en la adolescencia, (estudio en
Pittsburg, en 1963, desde la edad de 18 años en adelante, la sensibilidad media de la audición
disminuye. Mientras mayor sea la edad, mayor será la pérdida y mas alta la frecuencia.
o Ciertos autores (Silverman, entre otros) consideran que cuando menos cinco diferentes
procesos de envejecimiento contribuyen al patrón general de la presbiacusia:
Perturbación conductiva del oído medio (después de los 80 años)
Pérdida de elasticidad e incremento en la fricción interna en la membrana basilar daría el
patrón de pérdida gradual de tonos agudos. (otros tejidos presentan también los mismos
cambios).
Pérdida de unidades sensoriales.
Anormalidades químicas o metabólicas que pueden presentarse tras cambios vasculares.
Pérdida de neuronas en el sistema nervioso central, particularmente si hay una grave
arteriosclerosis
Gráfico Presbiacusia
Repercusiones psicosociales
Al afectarse comunicación favorece el aislamiento y la depresión. La capacidad de
relación.
Sufrimiento extremo. Soledad(++)
Perjudica al menos favorecido.
Fomenta el maltrato.
Aumenta la dependencia.
Al no entender, las personas se vuelven recelosas y desconfiadas.
Tienden a estar de mal humor.
Se deteriora el autoconcepto. Autoimagen y autoestima.
El maltrato
- El maltrato es frecuente
- No se menciona, se soslaya.
- Las víctimas lo perciben como normal.
- Desconocen que están siendo maltratadas.
- El maltrato emocional o psicológico esta más fomentado. Suele pasar desapercibido.
- Daños no son visibles ni palpables, difíciles de detectar y se van marcando en la mente y el
corazón de los ancianos.
- Los tipos de maltrato al adulto mayor considerados más frecuentemente son:
Físico.
Emocional.
Financiero.
Negligencia.
Autonegligencia.
Sexual.
Misceláneo.
Otras razones:
a) Las personas que lo atienden no tienen el conocimiento adecuado sobre el proceso de
envejecimiento.
b) No saben acerca de los problemas que los aquejan.
c) Propenden a tener actitudes negativas y prejuiciosas hacia ellos.
Observaciones:
- Los cuidadores deben tener adecuada preparación.
- Deben ser eficientes, pacientes y cariñosos.
- Deben manejar pautas de apoyo.
- Deben ayudar en que se les provea de atención médica, especialmente audiológica.
La implementación protésica.
o Proceso lento, dificultoso.
o Según grado de hipoacusia.
o Características específicas del molde y el audífono.
o Implementación, aprendizaje lento.
o Adaptación paulatina.
La educación auditiva.
o Mejorando el ALERTA.
o Organizándose en el espacio y tiempo.
o Familiarizándose con ruidos y sonidos del cuerpo, medio ambiente y naturaleza.
o Desarrollando la comprensión auditiva del lenguaje. Parámetros. De lo simple a lo complejo.
o De las vocales a las consonantes.
La LLF.
o Educación visual a la forma de articulación. Patrones.
o Posiciones corporales.
o El cierre visual y el contexto.
o Los contrastes fonémicos, los fonemas acústicamente próximos.
o El grado de dificultad.
LLF
Psicoterapia de apoyo
o Individualizada.
El proceso de la aceptación.
o Generando confianza.
o Fomentando sensibilidad, en un diálogo, conversación franca.
o Disminuir tensión social.
o Reaprender a manejarse socialmente.
Nos referiremos a la OMS del 2000 en adelante, a esta OMS, que cambio la manera de ver los
conceptos de Deficiencia, Discapacidad y Minusvalía. Hablaremos de CIDDM – 2, Clasificación
Internacional de Deficiencia, Discapacidad y Minusvalía 2. (Este manual esta disponible en
Internet)
Los conceptos funcionamiento y discapacidad abarcan tres dimensiones y dos factores
contextuales. El CIDDM, incorpora dos conceptos, el de funcionamiento y el de discapacidad, en
cambio el antiguo solamente era visto desde la perspectiva de la discapacidad, ahora es visto
desde la normalidad y cuando hay problemas, incluso este modelo sirve para muchas cosas, y lo
que se propone que todo el sistema de salud a nivel mundial funcione con esto, por lo menos para
el 2010 deberían todos los centros funcionar con este sistema, por eso que se ha ido incorporando,
es habitual hoy en día que aparezcan estos conceptos. Todas las patologías van a ser vistas bajo
estos conceptos.
El funcionamiento abarca la normalidad, y la discapacidad abarca lo que esta alterado son tres las
dimensiones y dos factores contextuales. Las dimensiones son las funciones y estructuras
corporales, la actividad y la participación. Es lo mismo a lo que correspondería a deficiencia,
discapacidad y minusvalía, la minusvalía seria la participación, pero esto se ve en planos de
normalidad y en planos de alteración. Y se incorpora en este nuevo modelo 2 factores
contextuales, como el ambiental y los personales. Era súper evidente, pero antes no eran
considerados, es por eso que los factores ahora se toman en cuenta, hay factores que son
negativos y otros negativos, lo mismo pasa cuando uno sabe la patología que tiene el paciente
entonces uno actúa como facilitador hacia el paciente no como barrera.
Estado de Salud
Esto es lo mismo, pero interactuando, todo esta relacionado con los estados de salud, se supone
que cuando una de estas fallas, va a aparecer la patología, el problemas. Cuando todo esto esta
funcionando bien, no hay problema. Hay ocasiones donde existe un problema mínimo, por ejemplo
cuando un factor ambiental es tan poderoso puede hacer que la persona aumente su patología, en
cambio si el factor ambiental da los mecanismos necesarios para disminuirla, todo esto disminuye
en forma notable.
Por ejemplo alguien que tenga que ser sometido a algún tipo de intervención, de algún cáncer o
por alguna patología, lo que va a ocurrir ahí es que se va a alterar una estructura corporal y esa
estructura va a traer como consecuencia que la persona no va a poder hablar adecuadamente.
Pero también esta alteración se puede dar en el plano de la fisiología.
Evaluación
Determinar el trastorno de la comunicación, esto lo tomamos como objetivo
o Afasia, usando la clasificación.
o Severidad
o Síntomas; anomia, parafasias, etc.
Uso de pruebas clásicas: WAB (batería para evaluar el lenguaje, parecido al Boston, pero
más reducido), test de Boston, etc. Se usan para poner en evidencias, pueden ser
protocolos, son pruebas clásicas, para poner de manifiesto el problema.
Intervención
Haciendo uso de esta misma perspectiva, a pesar de que la intervención conlleva a la evaluación,
fue separado para no provocar problemas, se habla de intervención pura
Mejorar la función alterada. Si uno se pone una meta, desde el punto de vista de la
deficiencia, es restablecer la función que esta comprometida, eso significa si alguien tiene
una anomia, yo me pongo como objetivo, mejorar la anomia, lo mismo si alguien no repite.
Es mejorar. En un comienzo la intervención fonoaudiológica era mejorar, restablecer a su
nivel original, era mejorar
o Intentar restablecer las funciones verbales alteradas
Denominación, repetición, etc.
Actividad
Evaluación
Determinar el compromiso a nivel de habilidades comunicativas del sujeto. Ya no se habla
de lenguaje y habla por separado, se engloba en habilidades comunicativas.
o Aplicación de pruebas de comunicación funcional. Estas pruebas son estructuras
muy distintas a lo convencional que evalúa la deficiencia, porque se basa en
actividades de la vida diaria, como su nombre lo dice, uno va haciendo pruebas
relacionadas con actividades. Evalúa actividades, no funciones verbales aisladas.
o La evaluación está basada en situaciones cercanas a las que ocurren en la vida
cotidiana.
o Los pacientes pueden responder en forma verbal o no verbal. La respuesta es
considerada correcta si el paciente lo hizo bien cualquiera fuera la forma, en
cambio en las pruebas que evaluaban deficiencia, el paciente debe decir lo que
esta en la hoja de respuesta.
Tratamiento
Lograr disminuir el trastorno comunicativo a través de estrategias de tipo compensatorias.
No quiere decir que uno abandone la opción o posibilidad de intervenir al paciente para
tratar de mejorar alguna función, aquí se centra fundamentalmente en compensar, interesa
reestablecer las actividades del paciente, que estén lo menos limitada posible, que la
persona lo pueda hacer de la forma más independiente posible, que sea menos
dependiente de la gente que lo rodea..
o Uso de técnicas aumentativas y alternativas (CAA).
o El tratamiento está basado fundamentalmente en necesidades comunicativas. Los
objetivos están relacionados con las necesidades comunicativas que tiene ese sujeto en
particular, que pueden ser muy distintas entre paciente y paciente, dependiendo de su
edad, de sus condiciones físicas, etc. Por eso no puedo tener un tratamiento armado como
un molde, para aplicarlo a todos por igual.
Participación
Es la dimensión a nivel social, tengo lo que rodea al paciente, la situación que lo rodea.
Es el acto de involucrarse en una situación vital.
Su aspecto positivo es participar socialmente. Tener todas las condiciones para participar,
en el sentido de participar debido a algún impedimento.
Evaluación
Determinar el compromiso comunicativo a nivel familiar, social y/o laboral. Si es posible, si
es un paciente que se está reintegrando a su actividad laboral. Por ejemplo en lo familiar el
impacto o el costo que puede tener un trastorno comunicativo puede ser que a lo mejor la
persona deje de ejercer los roles que solía tener. Hay que ver la participación, dentro de
una determinada actividad.
o El impacto que tiene el trastorno comunicativo a nivel de los roles que debe cumplir en su
familia y en la sociedad. Esto es muy difícil de evaluar, por eso se están intentando hacer
pruebas, muchas veces se hacen cuestionarios que responden las familias, qué hacía, qué
hace ahora.
o Cuando ha disminuido la participación del individuo.
Tratamiento
El proceso es aumentar la participación del sujeto en su entorno familiar, social y/o laboral.
Usar apoyos que le permitan al sujeto enfrentar las demandas cotidianas considerando su
condición. Apoyo, algo por ejemplo que sea compensatorio, que permitan enfrentar las
demandas cotidianas, que le permitan al sujeto participar. Esto lo tenemos que mirar en los
3 planos, lo primero que hacen los pacientes es empezar a participar en el plano familiar y
social, y finalmente en el laboral, dependiendo si la persona estaba trabajando o
estudiando, es el plano más exigente, el que demanda más rapidez y eficacia, y
generalmente es donde se ponen más evidente el problema, hay que tener mucho cuidado
y es donde la gente evita más participar. Los cuadros más leves llegan a los 3 planos, y los
más severos llegan al primero. Participación es lo mismo que antes era minusvalía
Factores Contextuales
Factores Ambientales
Entorno físico, social y actitudes de las personas. Estos son determinantes a la hora en
que una persona participe más por ejemplo, o de que sus actividades previas estén
limitadas, por que son factores externos a la persona. Lo físico, por ejemplo vivir en una
casa de 8 pisos, etc. Uno ya no se fija por ejemplo si el paciente tiene parafasias, si no
ahora lo ve desde una perspectiva mucho más amplia.
Son externos a las personas.
Pueden tener influencia positiva o negativa sobre la participación del individuo sobre la
sociedad
Aspecto positivo FACILITACIÓN.
Aspecto negativo BARRERA La actitud que las personas que rodean a una persona son
determinante, por que si alguien que tiene un problema de lenguaje sale a la calle y va a
un lugar y se intenta comunicar, puede ser interpretado como un borracho o drogado, por
Evaluación
Determinar los obstáculos comunicativos que impiden que el individuo pueda cumplir el sus
demandas cotidianas. Por ejemplo todo el ruido de afuera, un taladro, etc.
Falta de conocimiento de la afasia por parte de la gente que rodea al paciente. No
solamente de la afasia, si no de cualquier patología.
Determinar facilitadotes.
Tratamiento
Disminuir las barreras modificando el ambiente físico y la manera como interactúan las
personas cercanas al paciente. Podemos dar sugerencias a las personas que rodean al
paciente, por ejemplo mejorar la situación conductual, son cosas que pueden ser mínimas,
que tienen un gran impacto en pacientes.
Factores Personales
Son los antecedentes de la vida del individuo (edad, sexo, nivel educacional, hábitos,
situación profesional, etc.) si fue una persona ordenada o no, si se caso o no, si tuvo
amantes, etc. Si era una persona que comenzaba algo, pero que nada terminaba, lo más
probable es que esa persona abandone el tratamiento. Saber las cosas que le gustaban y
las que no, es aquí donde hay que ser muy imparcial, que aunque a uno no le guste el
mismo equipo de football, el partido político cualquier cosa uno tiene que aceptarlo y nunca
exponer puntos de vista, por que se pueden crear anticuerpos. Las personas ven de
distinta manera de ver las cosas, y eso se respeta.
Evaluación
Conocer en profundidad los antecedentes biográficos del sujeto. Buscar información, al
paciente o familiares, recordar que hay pacientes que están abandonados, y nadie se hace
cargo de ellos.
Tratamiento
Considerar los antecedentes del sujeto al momento de relacionarse e intervenirlo para ser
consecuente con su biografía. Si se sabe todo lo del paciente, tenemos conocimiento
compartido.
* Por ejemplo, la familia nos puede decir si una afasia se puede recuperar, uno le puede que es
difícil, desde el punto de la deficiencia, pero si lo que podemos hacer es disminuir la discapacidad y
la minusvalía.
Definición de Disartria
Trastorno motor del habla (a nivel de la ejecución del habla). Puede ser adquirido o
congénito.
Origen neurológico (origen orgánico). Hay trastornos que parecen ser disártricos, pero es
psicógeno.
Caracterizado por lentitud, debilidad, imprecisión y/o incoordinación de los movimientos de
la musculatura del habla.
Afecta los procesos motores básicos del habla: respiración, fonación, resonancia,
articulación y prosodia.
Una persona para hablar necesita el 60% de la capacidad vital respiratoria para que ejerza
una presión equivalente a 10 cm de H2O
La máxima expresión de una disartria es una anartria.
Las disartrias se pueden ver de acuerdo a muchas dimensiones, como por ejemplo:
3. Curso natural
a. Progresivas
b. No progresivas
4. Sitio de la Lesión (Una disartria por daño cerebelosa es distinta a una por daño subcortical)
6. Fisiopatología
7. Componentes del habla implicados, es lo mismo que procesos motores básicos. Por
ejemplo esta mas comprometida la respiración o resonancia.
8. Características preceptúales, son las características que llevan al profesional a decir el tipo
de disartria que parece el sujeto.
9. Severidad
a. Leve
b. Moderado
c. Severo
Causas de la Disartria
CONDICION CARACTERÍSTICAS
CAUSA LOCALIZACIÓN
NEUROLÓGICA PERCEPTUALES
Neurona motora superior
(haz corticobulbar), puede
ser uni o bilateral. Si es
bilateral es una parálisis Consonantes distorsionadas
pseudobulbar, es pseudo monotonas, reducida
AVE, TEC, tumor, Parálisis espástica
porque no están dañados los acentuación, voz áspera,
DISARTRIA infección y (aumento de tono),
núcleos, sino que los centros monointensidad, tono bajo,
ESPÁSTICA enfermedades debilidad, limitado rango
superiores. Las lesiones al lentitud en el habla,
degenerativas de movimiento, lentitud
área 4 izquierdo produce hipernasalidad, voz forzada
alteraciones articulatorias, si estrangulada.
es en el lado derecho
produce alteraciones a la
prosodia y voz
AVE, TEC, tumor, Neurona motora inferior
Parálisis fláccida,
infecciones, (segunda motoneurona). Acá Hipernasalidad, distorsión
DISARTRIA debilidad, hipotonía,
distrofia muscular están implicados los pares consonántica, calidad de voz
FLÁCCIDA atrofia muscular,
y miastenia craneanos. Puede ser uni o soplada, monotonalidad.
fasciculaciones.
gravis. bilateral.
Distorsión consonántica,
exceso e igual acentuación,
Hipotonía, reducida
quiebres articulatorios (solo
DISARTRIA AVE, TEC, tumor, velocidad, inexactitud en
Cerebelo presente en este tipo de
ATÁXICA infección el rango en dirección y
disartria, es cuando uno quiere
tiempo del movimiento.
decir /b/ y dice una /p/), vocales
distorsionadas, voz áspera.
Monotonalidad, reducida
Movimientos lentos, acentuación, monointensidad,
DISARTRIA Sistema extrapiramidal limitado rango del distorsión consonántica,
Parkinsonismo
HIPOCINÉTICA (sustancia nigra) movimiento, rigidez, silencios inapropiados, breves
temblor de reposo precipitaciones, voz áspera,
voz soplada.
Limitación consonántica,
intervalos prolongados,
Balismo, corea,
DISARTRIA Movimientos velocidad variable, monotonía,
infecciones,
HIPERCINÉTICA Sistema extrapiramidal involuntarios rápidos, voz áspera, silencios
síndrome de gilles
(RÁPIDA) tono muscular variable. inapropiados, distorsión
de la tourerre`s
vocálica, excesivas variaciones
de intensidad.
Atetosis, Distorsión consonántica,
distonias, vocales distorsionadas, voz
DISARTRIA Movimientos lentos y
discinesia tardía áspera, quiebres articulatorios
HIPERCINÉTICA Sistema extrapiramidal retorcidos, movimientos
(movimientos irregulares, voz forzada y
(LENTA) involuntarios, hipertonía.
lentos y estrangulada, monotonalidad,
contorsionados) monointensidad.
Definición:
“Es toda perturbación del habla causada por parálisis, debilidad o incoordinación de la musculatura
del habla, de origen neurológico, afectando los 5 procesos motores básicos”.
Evaluación de la Deficiencia
b. Fonación
i. Identificar:
- Calidad de la voz
- Tono de voz
- Intensidad
- Tiempo Máximo Fonatorio
c. Resonancia
i. Hipernasalidad
ii. Hiponasalidad
iii. Emisión nasal
d. Articulación
i. Vocales y Consonantes:
- Normales
- Distorsiones
- Quiebres
- Prolongaciones
e. Prosodia
i. Determinar si existe:
Evaluación de la Discapacidad
Dentro de los trastornos del habla, vamos evaluar precisamente lo que corresponde a los
trastornos dela Disartria. Lo cual también servirá para evaluar otros trastornos. Se utiliza un
protocolo que se ha ido perfeccionando con el tiempo.
Detectar o confirmar el problema . Dado por el modelo que rige o controla la evaluación es
el modelo médico. Se deben tener en cuenta también las cosas que el paciente puede
realizar bien.
Establecer el diagnostico diferencial. Los trastornos del habla, son difíciles de diferenciar,
se deben considerar muchas variables.
Clasificar el trastorno. Además del tipo al que corresponde.
Determinar el sitio de lesión o los procesos implicados. Al escuchar uno puede decir, tiene
una voz forzada y estrangulada, no hay hipernasalidad, habla muy lento, distorsión
articulatoria, tono muy parejo al hablar, inmediatamente uno puede pensar que se trata de
una disartria espástica, uno piensa en la primera motoneurona y todo lo que esto implica,
lesiones supranucleares, de la cápsula interna o la corteza del área 4.
Especificar el grado o la severidad. Dificultad leve, moderada o severa, dependiendo del
nivel en el que uno se centre. Como se trata del diagnóstico, uno lo hace desde la
perspectiva clásica, es decir, desde la deficiencia.
Establecer el pronóstico. Considerar la deficiencia, discapacidad y minusvalía. Establecer
el criterio para determinar el tratamiento,
Especificar el tratamiento.
Especificar el criterio para determinar el tratamiento. Si lo comenzamos a atender o lo
estamos evaluando o controlando en el tiempo y ver los cambios que se producen. Para
esto también es bueno considerar los tres niveles, porque puede que la deficiencia no
varíe, pero la discapacidad y la minusvalía si.
Medir los cambios experimentados por el paciente: por el tratamiento, falta de tratamiento
o aumento de las dificultades.
Es importante tener información del entorno del paciente y los datos biográficos, antecedentes
médicos.
Conocimientos de base: depende del conocimiento clínico. Sino seríamos solo técnicos,
esto hace la diferencia, porque necesitamos saber explicar o interpretar porque esta
sucediendo algo. Todo lo que uno haga debe tener bases científicas que lo avalen.
El habla como parte del examen neurológico. La disartria es la patología más frecuente,
luego de la disfagia de las patologías fonoaudilógicas. Dentro de los trastornos de la
comunicación la disartria es la más común, la afasia necesita de un lugar muy especifico
para que se produzca, en cambio, la disartria se puede producir por lesiones derechas,
izquierdas, corticales o subcorticales, tronco, nervio, de placa neuromuscular o músculo.
Por eso se considera dentro del examen neurológico.
Uso de las mediciones perceptual e instrumental. La perceptual se basa principalmente en
lo que yo sé, en la instrumental utilizo un instrumento (sofware).
Uso de procedimientos consistentes: Aplicar protocolo. Que permiten realzar evaluaciones
consistentes y luego ser comparadas.
Es importante contar con la ficha clínica para saber los antecedentes más importantes acerca del
problema.
Se habla de informa médico, porque a veces los pacientes llegan con la información de lo que se
esta haciendo, diagnóstico o hipótesis clínica
A veces se les pide la EPICRISIS (sobre la crisis) que es un informe que se le entrega al paciente
cuando se le da el alta. Cuenta lo que se tuvo, lo que se hizo y los posibles tratamientos.
La entrevista al paciente debe ser minuciosa, con preguntas abiertas, porque el paciente puede
omitir información que él considera irrelevante. No se deben hacer preguntas cerradas.
Generalmente las fichas clínicas son muy desordenadas, lo que dificulta el acceso a la información.
Ficha Fonoaudiológica
Antecedentes personales: datos mas relevantes del paciente
Antecedentes psíquicos pre mórbidos y post mórbidos: se le realizan preguntas abiertas
¿A sufrido alguna enfermedad?.Si es depresivo, si se enoja con facilidad, temperamento
cambiable, etc. Se compara como era antes y después del problema.
Antecedentes Socioeconómicos: situación laboral, si tiene algún sistema de prevención,
para saber si va a poder asistir al tratamiento.
Otros antecedentes: quien esta informando (familiar, amigo, etc.), quien esta evaluando y
las observaciones.
Antecedentes clínicos: historia clínica (cuando fue), diagnósticos, estudios
imageneológicos.
Examen Físico
El objetivo del examen físico es comprender los patrones y la severidad de las deficiencias de los
componentes de los mecanismos del habla a través de tareas no habladas. No hay q hablar de
praxias orales (error grave) si no de movimientos orales.
El objeto del examen motor del habla es determinar el rendimiento motor del habla a través de
tareas habladas.
Le vamos a pedir que hable, lea, etc.
Características perceptuales
Factores que influyen: respiración, laringe, función velofaríngea, articulación
Limitaciones funcionales: inteligibilidad, velocidad, naturalidad.
Se observan y evalúan los procesos motores básicos a nivel de la deficiencia y a nivel de la
discapacidad la inteligibilidad, velocidad y naturalidad del habla.
Pregunta de alumno: parara diagnosticar Disartria ¿deben estar todos los procesos motores
básicos afectados? No necesariamente. Porque podría haber un compromiso solo de resonancia, y
al estar el velo comprometido, produce distorsiones articulatorias.
Que el paciente logre satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas que estén
relacionadas directamente con la exigencia que se le presenta en la comunicación del
paciente, siendo consecuentes con lo que el paciente necesita considerando su medio
familiar, social y/o laboral. y no que los objetivos que nos tracemos estén fuera de
contexto y de las necesidades del paciente.
También es muy importante considerar el daño neurológico, porque si el paciente ha quedado en
estado vegetal no se puede hacer nada, pero si el daño no es tan grande vamos a poder lograr
mucho, por lo que podemos decir que también esta directamente relacionado con la severidad del
cuadro que presenta el paciente.
Debemos recordar que este objetivo estará presente en todas las patologías entonces es valido
tanto para los trastornos de lenguaje como los de habla.
Este segundo objetivo es muy importante porque tiene mucho que ver con la adaptación
piscosocial que el paciente debe lograr junto con su familia.
Existen pacientes que estaban en un 50% de rendimiento y luego van mejorando y en el transcurso
de un año logran un 70%, pero como ese paciente sigue pensando en como era antes piensa en
el 30% que le falta y por lo tanto este avance no lo ve como un éxito sino mas bien como un
fracaso, por que no alcanzo la meta que el se había propuesto que es algo que si se trata de una
patología neurológica es muy difícil de lograr. Entonces podemos decir que lo que le sucede a ese
paciente es que no logro una adaptación y que sigue tratando de alcanzar algo que nunca lograra
en vez de poner en practica lo que ha avanzado.
Debemos tener cuidado con lo que prometemos tanto al paciente como a la familia por que puede
interferir en el tratamiento.
Disartria severa:
Primer objetivo lograr que puedan satisfacer sus necesidades comunicativas pero en un
nivel muy básico, por lo tanto lo que importa es que el sujeto se pueda comunicar no
importa como pero que se comunique.
En segundo lugar si es posible se trata que utilicen el habla, ya que este canal es muy
rápido y efectivo, pero si no tienen las condiciones neuromotoras no estará disponible, por
También se puede pensar a futuro en este segundo objetivo, pero no cuando los cuadros son
progresivos, ya que en ese caso se piensa inmediatamente para recuperar la comunicación en
un sistema CAA, que son sistemas que están diseñados fundamentalmente para satisfacer las
necesidades comunicativas esto puede ser señalando imágenes o señalando palabras o
sencillamente señalando imágenes con el movimiento ocular cuando es muy severo el cuadro.
El habla residual más sistemas de apoyo es cuando uno puede hacer uso por lo menos en un
nivel muy básico del habla que lo puede potenciar con un sistema de apoyo.
Estos serian los sistemas mas utilizados para esta tipo de severidad.
Disartria moderada:
En esta disartria se puede hacer mucho mas desde el punto de vista del habla y su principal
objetivo es la inteligibilidad.
Disartria leve:
El objetivo es lograr maximizar la eficiencia comunicativa pero sobre todo la naturalidad del
habla, porque aquí el problema ya no es la inteligibilidad sino que al hablar llama la
atención como lo hace y generalmente cae dentro del rotulo de extranjero y del paciente
que habla medio raro que no concuerda con lo que uno esperaría que fuese capaz de
hacer.
Para alguien que trabaja con el habla como un vendedor la naturalidad es determinante y le
dificulta muchos su actividad.
De la evaluación al tratamiento
Naturaleza de la deficiencia:
Para conocer la naturaleza de la deficiencia lo que más me puede servir NO es el análisis
perceptual, ya que me dice poco de la fisiopatología. Lo que me entrega información de la
fisiopatología fundamentalmente es el examen físico (pedirle al paciente que mueva los OFA de
un lado a otro o que realice tareas no verbales) dirá mucho de lo que puede estar ocurriendo y me
ayudara a buscar lo que es más consecuente con las necesidades del paciente.
Reducir el impedimento:
Reducir el impedimento o también conocido como la deficiencia significa que uno debería mejorar
las capacidades fisiológicas del habla y sobre todo lograr la normalización, lo que es imposible de
lograr. Se debe incrementar la fuerza del tono muscular, la precisión del movimiento. En el fondo es
lograr normalizar la función que esta alterada.
Compensación conductual:
Este tercer enfoque implica la compensación conductual y también es consecuente con el manejo
de la discapacidad, por ejemplo: disminuir la velocidad del habla que es un objetivo para los
disártricos moderados es un enfoque en el cual lo que se hace es una compensación, utilizando
algún sistema que permita disminuir la velocidad del habla y no basándose en la memoria del
paciente para que aplique la estrategia sino que en estos sistemas que obligan a disminuir la
velocidad.
Una forma de disminuir la velocidad es que el paciente cada vez que dice una palabra golpee una
tablita que tiene diez espacios, entonces al hacer esto se ve obligado ha disminuir la velocidad a
cuarenta o cincuenta palabras por minuto y eso mejora la inteligibilidad. Incluso este sistema se
utiliza en algunos casos por sílabas donde cada vez que dice una sílaba debe golpear.
Estos enfoques deberían ser todos utilizados cada vez que uno va a intervenir en un paciente,
algunos los usaran mas y otros menos, pero al intervenir se deben usar todos los enfoques.
Plan de tratamiento
Es un proceso que busca ser consecuente con los objetivos que nos habíamos propuesto y esta
basado fundamentalmente en las necesidades comunicativas. Esta altamente relacionado con
objetivos funcionales ósea se basa en lo que necesita el paciente, en el nivel de la discapacidad y
del trastorno motor que tiene el paciente.
Por ejemplo un adolescente de 14 años que por un tiro quedo tetraplejico sin poder hablar y solo
con movimiento del globo ocular. Estas personas quedan con el máximo compromiso del sistema
motor pero cognitivamente intactos, entonces estos datos hay que tomarlo en cuenta a la hora de
planificar el tratamiento.
Necesidades comunicativas:
Primero el tratamiento debe estar basado en las necesidades que tiene el paciente de acuerdo a su
edad, donde vive, etc y no en lo que creemos que es mejor para el paciente. Estas necesidades
están directamente relacionadas con aquello que mejora la calidad de vida del paciente, por eso es
importante tenerlas en cuenta. Existen necesidades básicas como comunicarse con su nieto, elegir
su ropa, etc. Pueden parecer muy básicas pero son determinantes para el paciente.
Mínima intervención:
La mínima intervención quiere decir que uno tiene que hacer un mínimo esfuerzo para tratar de
provocar un máximo cambio. Uno debe realizar cosas que tengan un gran impacto, por ejemplo si
alguien no habla nada porque tiene una parálisis pseudobulbar severa y solo emite sonidos
guturales y uno pretende comenzar a trabajar la articulación pueden pasar muchas sesiones
intentando lograr algo y puede que no lo logre nunca. Lo que necesita es una intervención mínima
que significa un sistema alternativo, que necesita menos tiempo y que se traduce en un logro
funcional. No es fácil que el paciente lo acepte por lo que debe estar preparado y además el
paciente y la familia debe confiar en el fonoaudiólogo.
Posteriormente uno tiene que pensar si el sistema que va a usar va hacer temporal o permanente.
Permanente podría ser para un sujeto con una parálisis pseudobulbar con lesiones bilaterales con
compromiso de tronco y Temporal puede ser para un sujeto que sufrió un AVE o un traumatismo y
se esta recuperando.
Evaluación:
Necesidades comunicativas.
Cognición: Ver si el paciente tiene las capacidades cognitivas para poder llevar acabo el
trabajo con uno de estos sistemas.
Estos son los cuatro requisitos muy importantes; tener claro las necesidades, que cognitivamente
y el lenguaje estén en condiciones para utilizar este sistema y que tenga habilidades motoras que
le permita señalar en el tablero la letra deseada.
Un habla residual
Capacidad para identificar la letra
Capacidad para deletrear
Escolaridad.
Las personas que van a usar estos sistemas deben aprender también a tener un cambio en su
estilo comunicativo, que implica ir más lento, que cada vez que ocurre un quiebre comunicativo
(error) debe tener claro lo que va hacer. Hay que entrenar tanto al paciente como a la familia para
poder utilizar este sistema.
El sistema consiste en tener un rectángulo que puede ser una hoja tamaño carta, donde están
todas las letras del alfabeto, los números y algunas palabras que son importantes para interactuar
(palabras: repetir, comenzar, parar, etc) y un espaciador. ¿Cómo se mejora la inteligibilidad? Si
alguien esta hablando algo y se le entiende un 20% de lo que dice y esa persona en el tablero va
mostrando la primera letra de la palabra que va a decir, esa información se la entrega al
interactuante y eso va ayudando al otro a entender, ya que entrega una información auditiva con lo
que dice y además una información visual con lo que muestra y eso se traduce generalmente en
una mejoría de la inteligibilidad que puede llegar en este caso hasta un 60% o más. Cuando una
palabra no se entiende el paciente puede recurrir a mostrar la primera letra de cada sílaba de la
palabra, entonces se mejora más la inteligibilidad y si no se entiende con ese método se debe
deletrear la palabra completa.
Lo que hace el tablero es mejorar la inteligibilidad por la información que se entrega y además al
mostrar la letra la persona debe ir mas lento disminuyendo en forma considerable la velocidad y
como resultado la articulación es de más calidad.
Entonces son tres aspectos que uno puede trabajar, pero fundamentalmente trabajando con el
habla y para lograr el habla. También puede resultar el sistema de retroalimentación con la parte
fonatoria, ya que puede lograr cambios importantes sobre todo en patologías mas leves.
Articulación oral:
Normalización de la función:
Es otro aspecto en el que se ha puesto mucho hincapié de trabajar en el punto de vista de la
deficiencia. Los libros que se escribieron años atrás sobre los pacientes disártricos apuntaban
fundamentalmente a mejorar la articulación oral y estaban basados en principio en la normalización
de la función y eso quiere decir que lo que pretendían era que los sujetos hablaran como lo hacían
antes dejando de lado la patología neurológica, lo que es imposible. Solo puede ocurrir en
pacientes con Guillian -Barre, en los que puede haber un regreso completo de la parálisis, pero en
las otras patologías neurológicas es muy difícil de lograr.
Dentro de esta normalización estaba la reducción del tono, disminuir o aumentar el rango y
velocidad de los movimientos. Estas son todas condiciones fisiopatológicas que se dan por el
compromiso neuromuscular por lo tanto es muy difícil lograrlo.
Reducción del tono:
Otro punto es mejorar la fuerza a través de entrenamiento. Para la ansiedad del paciente se le
puede dar ejercicios para que realice en la casa como por ejemplo, sacar la lengua o moverla de
un lado a otro, pero mover la lengua no se va a traducir en hablar mejor, ya que los movimientos
del habla son movimientos sumamente finos y precisos.
Articulación
Compensación de la deficiencia
El enfoque compensatorio tiene por objetivo entrenar la articulación a través de ajustes en
los patrones de movimientos en orden a lograr un habla aceptable.
Producción contrastante
Inteligibilidad
La articulación se entrena a través de ajustes de los patrones motores o de los movimientos para
lograr un habla funcional, lo que quiere decir que cuando el paciente quiere decir una palabra y no
se entiende lo que dice, el tiene que estar capacitado para realizar movimientos que produzcan
una palabra que sea mas inteligible para el otro. Entonces lo que hace el disártrico son ajustes de
acuerdo a sus capacidades para lograr ser entendido y una posibilidad de lograr esto es por medio
de la producción contrastante, que es generalmente la tarea con la que uno debe comenzar a
trabajar con un paciente cuando esta mas comprometido y se basa en presentar pares de
palabras que se diferencian en un sonido y ese sonido se puede diferenciar en un rasgo, por
ejemplo; áfono vs sonoro y el paciente tiene tratar de producir estas dos palabras haciendo la
diferencia en los sonidos y en la palabra. También se le pueden presentar estas dos palabras por
escrito y que el haga la diferencia. El esfuerzo que hace el paciente en estos casos es para
entrenar la articulación en base a conseguir inteligibilidad, o sea que el otro perciba la diferencia.
Otro enfoque esta basado en darle 10 palabras o más al paciente, las cuales se diferencian sólo en
un sonido y se le pide al paciente hacer esa mínima diferencia para que otra persona pueda notar
esa diferencia de sonido.
Estos métodos no intentan entrenar al paciente para producir un sonido específico o decirle como
se debe hacer, sino que lo que intentan es que pongan en práctica todos sus recursos motores
para producir esas mínimas diferencias.
A medida que el paciente es más inteligible más le entienden y mas pueden reconocer la palabra
que esta diciendo el paciente. Todo esta basado en el éxito de la producción percibida, por eso que
un entrenamiento de articulación si uno lo quiere ubicar dentro de un enfoque seria pragmático, es
más consecuente con lo funcional y no es dirigido. No es dirigido, ya que el disártrico sabe como
tiene que hacer los movimientos pero el problema es que desde el punto de vista motor no tiene la
capacidad para producir algo tan específico pero si puede hacer ajustes de programas motores al
momento de hablar.
Se le presentan dos sonidos y el hablante debe producir estos dos sonidos de la forma mas
pronunciada para que se note la diferencia (Puede ser la diferencia de una nasal y una oral).
Cualquiera de las guías que se utilizan para discriminación auditiva pueden ser útiles, porque
tienen pares de palabra que pueden ser utilizados para trabajar la articulación. Esta tarea es para
pacientes que presentan bastante dificultad no para pacientes con dificultad leve.
Mejorando la inteligibilidad
Se debe tener varias palabras que empiecen con el mismo sonido y luego saco al azar cinco de
diez sin verlas y el paciente debe decirlas sin que uno sepa la palabra que el esta produciendo.
Eso hace que el paciente tenga que hacer los ajustes necesarios para lograr producir esas
palabras y que el fonoaudiólogo pueda percibir lo que el paciente trata de decir.
El clínico no debe decir al paciente si lo hizo bien o mal, sino que solamente debe retroalimentar al
paciente diciendo la palabra que percibió y así el paciente tratara de corregirse para lograr decir el
sonido correcto.
El clínico intenta identificar el enunciado que esta siendo producido.
Este tipo de tratamiento es útil por varias razones:
1° No se tiene que dar instrucciones al paciente (ej: decirle donde se pone la lengua) y el va
haciendo un ajuste propio, porque estas personas eran competente previamente y tienen un patrón
interno adecuado. No se pone hincapié en explicar sobre como se produce el fonema sino que en
relación a la palabra que esta transmitiendo, en estos casos tiene mas valor la parte comunicativa
por sobre los aspectos menores como son los sonidos aislados.
2° Es útil porque la dificultad de la tarea puede ser fácilmente ajustada a las necesidades del
paciente.
3° Una ventaja es que permite el entrenamiento de estrategias para resolver los quiebres
comunicativos. Cuando el paciente se da cuenta que el interactuante lo retroalimenta con una
palabra que NO era la que el quería producir inmediatamente hará un ajuste y tratara de producir la
palabra que el quería que el otro percibiera y va hacer mas ajustes que los que había hecho la
primera vez que lo intento. El paciente espontáneamente ira disminuyendo y exagerando y eso se
traduce en un verdadero avance en cuanto a su inteligibilidad.
Área de Broca: En el 90% de las personas tiene esta área por delante de la cisura
de rolando, al pie de la tercera circunvolución frontal. Esta zona participa en el lenguaje y en el
habla, y es aquí donde esta el programador motor del habla (almacenamiento de información en
engramas que están almacenados organizadamente y jerárquicamente para producir cada uno de
los sonidos significativos que somos capaces de producir), esto se adquiere, a través del ensayo y
error, no se nace con ello.
(*) Cuando se le pide al paciente apráxico, que tiene comprometida esta zona, que diga
una /a/ él no sabe que hacer con los órganos fonoarticulatorios, y no porque el no sepa donde
poner los órganos, sino que el “busca” esa información y no la encuentra, y al no encontrarla trata
de ensayar, y buscar las posturas articulatorias necesarias para producirlo y lo logra (movimientos
muy extraños). Esto es muy distinto al paciente disártrico, que él sabe perfectamente que es lo que
tiene que hacer pero la musculatura no responde; sabe como se hace una /a/, la elige bien, tiene el
plan motor, lo lleva a cabo, pero como la musculatura no responde, esa /a/ puede salir con
quiebres o muy distorsionada.
DEFINICIÓN DE APRAXIA
La apraxia del habla no es la única apraxia que existe, éstas siempre van a ser por
definición una alteración en los movimientos aprendidos. Puede haber apraxia para vestirse, para
caminar, existe agrafia apráxica, no solo existe la apraxia del habla.
La apraxia del habla es un trastorno del habla adquirido, es un trastorno y no una perdida
porque significa que uno pierde información que se tenia y que por ende no se puede hacer uso de
ella, y tendría que aprender de nuevo para poder hacer lo que corresponde. Pero un paciente
apráxico no tiene esos problemas, porque bajo ciertas circunstancias y luego de una preparación,
el paciente va a poder producir el sonidos, lo que significa que los planes motores están, pero que
no se pueden acceder a ellos, y por eso es mejor hablar de trastorno y no de pérdida, es adquirido,
porque el habla estaba adquirido cuando ocurrió la lesión.
La apraxia es un trastorno del habla, y no a nivel fonológico, sino que a nivel del
programador del habla, y que tienen una gran competencia a nivel fonológico, igual a la de un
normal, solo hay compromiso cuando hay algún grado de afasia.
Estos pacientes tienen movimientos muy diferentes a los que produce un sujeto normal,
es como si no supiera que hacer con los órganos articulatorios, porque al no acceder al
programador, van en búsqueda a través del ensayo y error la postura que les posibilite producir el
sonido.
Los apráxicos en situaciones automáticas, lo hacen bastante bien, en cambio, en
situaciones mas voluntarias comienzan a tener dificultades, es decir, hay una disociación
automática-voluntaria. El habla automática se estudia a través de series, por ejemplo, con la serie
numérica, donde se le pide que cuente del 1 al 10, el paciente va a tratar de empezar, pero no va a
poder empezar, pero si uno le da el apoyo para empezar y uno le dice /u/ el paciente podrá decir
/uno/, /dos/, /tres/, etc. El comienzo es voluntario, lo que viene a continuación es automático, cada
número llama al otro número, se produce un acoplamiento reflejo, que permite que uno
rápidamente diga la serie, porque esta altamente aprendido. Pero si se le solicita al paciente que
deje tiempo entre número y número lo más probable es que se bloquee porque pasa a ser
voluntario. Lo mismo ocurre con los días de la semana, con los meses, alfabeto y garabatos. Esta
disociación también podría verse, cuando el paciente esta enfrentado a una situación importante,
por ejemplo, un accidente, el paciente no ha hablado hasta ese momento, y frente a lo que esta
ocurriendo, puede llamar para solicitar ayuda.
(*) Hay algunos que piensan que las conductas automáticas están comandadas por el
otro hemisferio o por áreas subcorticales y otros que piensan que son programas que también
están en el cerebro, pero que es mas fácil acceder a ellos, sobre todo cuando hay un componente
emocional de por medio.
Los procesos motores básicos que están mas comprometidos son la articulación y la
prosodia, aunque puede estar comprometida la resonancia y la fonación, pero no en el mismo
grado que un disártrico. Incluso se puede producir una apraxia fonatoria, y esto ocurre cuando se le
pide al paciente apráxico que diga una /a/ y no puede hacerlo, no fona, generalmente esta apraxia,
los pacientes la presentan en la fase aguda (periodo inicial). En la resonancia y en la fonación, hay
variabilidad, a veces el paciente fona perfecto y después no, o, produce sonidos con hipernasalidad
en algunos momentos y en otros no, y estas diferencias van a producir los quiebres articulatorios.
(*) El que tiene apraxia del habla de tipo temporal sufre de bloqueos, en cambio, el que
es espacial, no se bloquea, porque si puede producir sonidos, pero no los que corresponden,
desintegrando la articulación. Desintegrar no es lo mismo que distorsionar, porque con la distorsión
se puede reconocer el sonido, en cambio, con la desintegración no se puede reconocer nada, son
sonidos que no se pueden transcribir.
La apraxia del habla no puede ser explicada por ninguno de los siguientes trastornos:
Disartria, Afasia, Apraxia Oral (imposibilidad de realizar movimientos o gestos con los órganos
articulatorios. Esta apraxia oral no es la causante de la apraxia del Habla, pero si puede coexistir,
en general los movimientos que un apráxico oral no puede ejecutar son movimientos mas gruesos,
más bizarros, por ejemplo no puede sacar la lengua cuando se le pide). Estos tres trastornos si
pueden coexistir con la apraxia del habla, y el que va a mandar es el trastorno más severo, se van
a jerarquizar.
ETIOLOGÍA
Enfermedades Vasculares Encefálicas. (esta es la más frecuente)
TEC.
Tumores.
Infecciones.
Enfermedades nutricionales y metabólicas.
Enfermedades degenerativas.
TOPOGRAFÍA DE LA LESIÓN
Una lesión unilateral del hemisferio izquierdo, que compromete la tercera
circunvolución frontal (Área de Broca), generalmente el área posterior (la más cercana al área 4).
Algunas veces se puede proyectar hacia el área 6 (área premotora)
Lóbulo de la ínsula anterior y también pero con poca frecuencia en el lóbulo de la
ínsula posterior (apraxia de tipo espacial).
HIPÓTESIS
Hasta el momento las hipótesis que podrían explicar la apraxia del habla son:
Es una alteración en el programador motor del habla (almacenamiento de
información de los planes motores en el área de Broca)
Por muchos años se pensó que era una alteración de lenguaje a nivel fonológico.
(*) Los estudios que se han hecho han comprobado que los apráxicos puros (son pocos,
porque generalmente el apráxico del habla presenta además afasia, porque el área de Broca, se
comparte para el lenguaje y para el habla) si tienen una alteración en el programador motor del
habla y no una alteración de lenguaje a nivel fonológico.
OJO!!!! Con estos pacientes uno no puede referirse a fonemas, tiene que referirse a
sonidos.
Tuvo un accidente vascular en la área 6 y área de Broca, quedando sin poder hablar y
además con una falta de movimiento (apraxia cinética), tiene dificultad para iniciar los movimientos,
sin tener necesariamente espasticidad y rigidez, pero si podía realizar movimientos muy
automatizados, como por ejemplo, caminar.
Una característica de los pacientes con apraxia del habla, y que presentó la paciente, es que
movió la boca, la lengua, intentó fonar, y aparece de muy abajo una pequeña /a/, que apenas se
insinúa. Por lo que se descarta automáticamente una alteración en la ejecución que podría estar
originando este problema. La paciente tiene simetría facial, no hay parálisis. Como se dijo
anteriormente esta moviendo los órganos articulatorios, pero no da con los puntos articulatorios. De
fondo, la paciente presenta una apraxia fonatoria (la apraxia fonatoria coexiste con la apraxia del
habla). La apraxia fonatoria no es algo que se de por mucho tiempo, es algo que se da en la etapa
mas aguda, inicialmente.
Estos pacientes, incorporan movimientos de la zona de la cabeza, dado que no pueden dar
con los movimientos de los órganos articulatorios.
Jerarquizando los cuadros que tiene la paciente, de acuerdo a lo que mas compromete a la
paciente es: 1. Apraxia del Habla; 2. Apraxia Fonatoria; 3. Apraxia Cinética.
Para que la paciente pudiera realizar movimientos, se le tuvo que dar Bromocriptina, que es
un medicamento que se les da a los enfermos de parkinson, y ayuda al inicio del movimiento, y
actúan sobre los neurotransmisores que están en las áreas 6 y 8.
El grado de apraxia de la paciente, es severa.
Se le pide a la Sra. Isabel que cuente del 1 al 10, el profesor Rafael va contando con ella, a
pesar de las ayudas, ella no puede, dado la severidad del caso. Después le pide que repita
/mamá/, esto pudo hacerlo un poco mejor, porque el profesor le iba diciendo desde afuera (con sus
manos iba haciendo movimientos similares a los que iba a tener que ir haciendo con la boca) los
movimientos que tiene que hacer para que pueda dar con las posturas, y esto es una característica
de todos los apráxicos, que pueden hacer los sonidos con ayuda visual. Los sonidos que tienen
mayor probabilidad de hacer son los movimientos anteriores. Cuando el profesor iba diciendo
Tiene parálisis facial del lado derecho. Ella inicialmente también tuvo una apraxia fonatoria, y el
grado de la apraxia del habla que ella tuvo fue severo.
Tiene dificultad para iniciar los enunciados, pero responde adecuadamente a las preguntas que se
le hacen, siempre con esfuerzo, dado que ella se da cuenta del defecto que presenta para hablar.
Cuando se le pregunta “¿cómo estás?” Ella responde claramente bien, porque esta es una
respuesta automática.
El profesor le pude que cuente del 1 al 20 sola, y no puede comenzar, pero cuando el profesor le
pide, le dice sólo /uno/ y ella rápidamente sigue con el /dos//tres//cuatro//cinco/ y así
sucesivamente hasta el /trece/ que se produjo un pequeño bloqueo, pero que después se le dijo
/catorce/ y pudo continuar ella hasta el /veinte/ (disociación automática-voluntaria).
Los quiebres se producen porque pareciera que de repente no pudiera acceder a los planes, o
accede en forma parcial.
A la paciente no se le entiende nada, pareciera que esta hablando en otro idioma. Lo que
experimentan estos pacientes no es una distorsión fonética, sino más bien, el grado máximo, que
es una desintegración. Habla fluidamente, y no reconoce su problema. Tiene además una afasia
severa.
“Desorden motor caracterizado por la incapacidad para programar en forma voluntaria los
movimientos de los órganos que participan en la producción del habla”
EVALUACIÓN
Es muy similar a la de la disartria.
Toda evaluación tiene que comenzar con la recolección de datos del paciente, donde
hay que considerar, los antecedentes personales, como la escolaridad, edad, lateralidad, etc.
Antecedentes mórbidos
Historia Clínica (es muy importante), causa del trastorno, fecha de inicio, desde
cuando, tratamiento, etc.
DEFICIENCIA
Anatomía Oral (primero ver la existencia de las estructuras que participan en el
habla)
Control Motor Oral (movimientos de lengua, labios, etc.)
Procesos Motores Básicos
Respiración
Fonación
Articulación
Resonancia
Prosodia
Articulación y prosodia (en la apraxia del habla, estos son los procesos motores
básicos que están más alterados). Estos se tienen que evaluar en distintos niveles, como:
Palabras
Frases
Párrafos
Habla conversacional
(*) Haciendo un diagnostico diferencial entre un apráxico del habla y un disártrico, la
articulación en el apráxico va a estar determinada por quiebres, a diferencia de la disartria, donde
el paciente realiza distorsiones (cambia las características) y esto se puede evaluar a través de:
Diadococinecias (van a ayudar a diferenciar un quiebre de una distorsión.
Habla Automática, en la apraxia del habla su habla va a mejorar cuando uno le pida
series automáticas, en cambio, en el disártrico, sus errores se van a mantener tanto en
producciones automáticas como voluntarias.
DISCAPACIDAD
Naturalidad
Velocidad del habla
Inteligibilidad del habla
(*) Estos parámetros van a determinar el grado de severidad de la apraxia.
Un cuadro es leve cuando esta alterada la naturalidad del habla, pero cuando esta alterada la
inteligibilidad y la velocidad, será moderada o severa, dependiendo de cuanto se le entienda por
ejemplo, si se le entiende un 20% será severo, pero si se le entiende un 60% será moderado.
Si el pronóstico es malo, ¿para qué se va a tratar entonces al paciente?. Para saber el pronostico,
hay que saber la causa de la alteración, por ejemplo, si la causa es progresiva, por mucho que uno
trate de intervenir, la alteración igual va a ir aumentando.
Es muy distinto hablar del pronóstico desde el punto de vista de la deficiencia, al de las minusvalía
o discapacidad.
La deglución en los pacientes apráxicos no se altera, dado que la lesión esta en el hemisferio
izquierdo, y los centros de la deglución están en el derecho. Y si se produce una alteración a la
deglución por lesión en el hemisferio izquierdo se llama apraxia de la deglución.
Es necesario establecer un diagnóstico diferencial en los pacientes con trastornos del habla por los
problemas que pueden presentar los pacientes con daño neurológico. Y siempre es necesario
saber el pronóstico.
Pronóstico
Las variables que hay que considerar para el pronóstico de un apráxico del habla son la
edad, la etiología, el tamaño de la lesión, la localización de la lesión, el estado general de salud del
paciente, la severidad de la apraxia del habla, trastornos del habla y lenguaje asociados, pensando
que puede tener una disartria y/o afasia, otros trastornos neuropsicológicos no verbales, como la
apraxia oral, que pueden hacer más difícil la intervención, y el tiempo de evolución, mientras más
tiempo haya transcurrido desde el momento de la lesión al momento de la intervención, las
posibilidades de recuperación van disminuyendo.
Un paciente con estas características al mes estará hablando como con acento extranjero.
CASO 1: SU
Corresponde a un cuadro progresivo, el paciente se encontraba en cama sin realizar ni un
movimiento, con las manos con una sola posición que indicaban aumento de tonicidad, sin
presencia de temblor, y contó que hubo un momento donde se gatilló el problema.
El paciente presenta un trastorno de Habla. Tiene una disartria espástica de moderada a severa.
El paciente presentaba una tetraparesia heredoespástica familiar.
Tiene problemas de deglución, porque traga con un tiempo diferido.
CASO 2
Paciente que presentó un accidente vascular subcortical (hematoma). Corresponde a un cuadro no
progresivo. Es un paciente que tiene variabilidad en el habla, habían cosas que si se entendían y
cosas que no. Por ejemplo, el nombre de algunos miembros de la familia, que si los dijo bien, y
otras que podían tener mas corta metría, sin embargo, no se le entendía. Habían quiebres
articulatorios, pero lo mas importante es que había una desintegración fonética.
El paciente presenta un trastorno de Habla, correspondiendo a una apraxia del habla de tipo
espacial.
A veces presentó ensayo y error, y es muy importante que no haya tenido dificultades para iniciar el
enunciado. Con grado de moderado a severo.
CASO 3: MN
Corresponde a un cuadro progresivo, el paciente se encontraba en cama, y había contado que
hubo un momento que gatillo el problema. Tenia un trastorno del equilibrio muy prominente. Y lo
que tenia en el habla era muy discreta, la alteración articulatoria era mínima, lo mas alterado era la
parte fonatoria, incluso la coordinación, y tendría a terminar con una voz soplada.
El paciente presenta un trastorno de Habla. Presenta una disartria atáxica leve.
CASO 5: PC
Señora que presenta un movimiento involuntario grosero, que se conoce como lengua de víbora,
que es una distonía cervical significativa. Corresponde a un cuadro progresivo, la paciente había
contado que el problema había empezado hacia ya un tiempo, que no tuvo una instalación brusca y
aguda. La paciente presenta un trastorno del habla moderado, correspondiendo a una disartria
hipercinética lenta. El trastorno articulatorio de ella empeoraba cuando la lengua salía, pero cuando
la lengua estaba dentro de la boca, se le entendía. Esta paciente tiene problemas en la deglución
en el aspecto que cuando se lleva un alimento a la boca lo bota (etapa preoral), pero no en el
reflejo.
Definición
“Trastorno motor a nivel superior, de las vías y áreas de asociación motora, que afecta la
integración de los componentes necesarios para ejecutar un acto motor complejo”.
Este trastorno no puede explicarse por ninguno de los siguientes déficits, pero no quiere decir que
no puedan coexistir, porque es muy difícil que la apraxia ocurra sola, en especial las que tienen que
ver con las áreas motoras, que se van a acompañar generalmente de parálisis, o las que tienen
que ver con las áreas del habla, se van a acompañar de disartria. Estos déficits son:
Parálisis, debilidad, descoordinación (ataxia, en la apraxia motriz, uno ve dificultades en la
coordinación, pero no tienen un origen cerebeloso) o trastornos extrapiramidales.
Déficit sensorial o perceptual, por ejemplo, si el paciente tiene un problema visual, y uno le
dice al paciente “hágame esto” y si el paciente no me pueda ver, muchas veces no va a
hacer lo que se le pida.
Alteraciones graves de la comprensión, por ejemplo, en un afásico de Wernicke.
Falta de atención a órdenes.
Deterioro cognitivo significativo.
Etiología
Traumatismo Encéfalo-Craneano.
Accidente Vascular-Encefálico.
Tumores.
Enfermedades infecciosas.
Enfermedades metabólicas.
Enfermedades degenerativas.
Tipos de Apraxia
Ideomotriz, es la apraxia para realizar movimientos con las extremidades simples.
Ideatoria o Ideacional, es la apraxia para realizar secuencias de movimientos complejos.
De la Marcha
Oral, es la apraxia de los movimientos de la boca, de la lengua, sin habla.
Fonatoria, es la dificultad para iniciar un sonido, pero hace el gesto para producirla.
Oculomotriz, ocurre por una lesión a nivel de tronco encefálico.
Constructiva
Del Vestir, ocurre por lesiones bilaterales, en pacientes con enfermedad de Alzheimer y
como consecuencia de TEC frontales.
Generalmente las apraxias ocurren por lesiones del hemisferio izquierdo, es muy difícil que ocurran
en el hemisferio derecho, y las manifestaciones clínicas son distintas, por ejemplo, la apraxia
constructiva derecha generalmente es más detallista que las izquierdas, que tratan de conservar
más el general que los detalles.
Definición
Trastorno del habla adquirido en donde existe una disminución de la capacidad para ejecutar
voluntariamente los movimientos adecuados para la articulación del habla. Se produce a
consecuencia de un daño neurológico en una lesión unilateral generalmente del hemisferio
izquierdo.
La apraxia del habla no puede ser explicada por una disartria, Afasia ni apraxia oral, sin embargo
puede coexistir con uno o varios de ellos.
Se presenta una disociación automática – voluntaria de los movimientos motores.
Sintomatología General
Dificultad evidente para iniciar los enunciados: pausas, falsos comienzos, conducta de
tanteo, ensayo y error, esfuerzo, autocorrección.
Ubicación espacial (punto articulatorio): dificultad para posturas articulatorias correctas,
muchos de los errores de sustitución corresponden a errores de distorsión resultando en la
desviación del punto articulatorio.
Velocidad del movimiento: la velocidad de los pacientes con apraxia del habla es lenta.
Conductas aumentativas: son adiciones de sonidos.
Conductas de omisión: es la falta de un sonido, generalmente se omiten los sonidos del
comienzo t en aquellas palabras que son mas difíciles de producir desde el punto de vista
articulatorio.
Alteración en la secuenciación: dificultad coordinación temporal
Conductas de perseveración: se ve sobre todo en el comienzo de las palabras, hay
dificultad a pasar de una silaba a otra.
Evaluación de la Apraxia
1. Recolección de:
a. Datos biográficos (lateralidad, estimaciones de las habilidades comunicativas
premórbidas).
b. Datos Médicos
c. Historia Clínica
Quiebres articulatorios: cambio de sonido por uno o dos rasgos pertinentes de un sonido.
Desintegraciones fonéticas: sonidos que no corresponden al habla materna del sujeto ni a otra,
sino que no es reconocible y no porque el sujeto no pueda movilizar los órganos articulatorios, lo
que pasa es que en los puntos en los cuales hace contacto, son puntos que no corresponden a
ningún sonido, o sea todos los rasgos pertinentes están desviados y eso es la desintegración
fonética, entonces en el fondo no son reconocibles, no podría decir si es una /s/,/j/,/g/. y por eso
que puede ir acompañado con una prosodia de acento extranjero y ahí puede dar la impresión que
es oriental, pero también puede dar la impresión de otro idioma.
La apraxia tiene una manera de abordarla terapéuticamente muy distinta a la disartria, a pesar que
en algunos aspectos podrían ser similares y con mayor razón todavía si es temporal o espacial.
En la apraxia espacial existe además de la disociación automática voluntaria existe la
desintegración fonética (producción de sonidos que no corresponden).
Acuérdense que cuando uno habla de evaluación del habla uno puede usarlo con un apráxico o
con un disártrico, la diferencia está que son el paciente apráxico uno tiene que poner atención u ojo
en otros aspectos porque habitualmente acuérdense que esta coexiste con un afasia y eso hace
muy distinto el cuadro a un paciente que tiene puramente disartria.
La disartria también es un trastorno que habitualmente pude coexistir con la apraxia del habla y
también con la afasia o se puede dar sola. No tiene mucha importancia cuando se da con los otros
dos cuadros a no ser que sean lesiones bilaterales que puedan producir una anartria. Se produce
entonces una afasia severa, una anartria y lo más probable es que está escondida la apraxia del
habla.
Tiempo de evolución
Los pacientes con menos tiempo de evolución, tienen más posibilidades de mejorar.
Severidad
Los pacientes leves mejoran más que los severos, pero el trabajo es sumamente difícil porque son
pacientes que ya hablan, entonces hay que explicarles que no va a seguir como el lo esta haciendo
(forma A) sino que lo va a hacer de la forma B y tiene que cambiar muchas cosas para lograr llegar
a este 95%. Eso implica un cambio en las maneras en los hábitos, etc.
Es decir los pacientes severos tienen más cambios pero no llegan a un porcentaje de mejoría como
lo hacen los leves.
La coexistencia de la afasia
Dependiendo de la severidad de la afasia el clínico puede decidir esperar un tiempo antes de tratar
la apraxia del habla, hasta que la afasia mejore.
Modalidades de estímulo
Se debe determinar las modalidades de estímulos que se utilizaran en el tratamiento (verbal,
visual, táctil)
Para algunos pacientes basta que uno les diga mesa y lo repiten pero otros uno les dice repita
mesa y este mira mucho los labios gestos etc.
Siempre y cuando sin apraxia oral
Modalidad de respuesta
Se debe determinar las modalidades de respuesta que se utilizaran en el tratamiento (oral, gestual
y gráfica) oral es lo que mas está impedido, grafica si la afasia no es severa. Gestual, porque es
paciente dice esto…(gesto de vaso)...agua.
Se supone que uno debería comenzar inmediatamente con el habla, en segundo lugar con sonidos
anteriores y hay pacientes que les va mejor con sonidos sonoros y áfonos
Facilitadotes
Son definidos aquí como aquellas cosas que hace el clínico para que el paciente pueda tener la
respuesta deseada. Corresponden a apoyos auditivos, visuales, táctiles.
Muchas veces se confunden los facilitadotes con las actividades, entonces se piensa que mientras
mas tareas mejor.
Métodos Imitación
Los estímulos apropiados son seleccionados
El clínico dice “míreme, escúcheme y diga lo que yo diga”
Nos dice lo que podemos hacer con los pacientes en relación a lograr la articulación. Comienza
con la articulación simultanea, con estimulación integral…
Etapa 1: estimulación integral “míreme” (visual [v1]), escúcheme (auditivo [A]) y la producción
simultanea con el clínico. (el clínico y el paciente producen el enunciado al mismo tiempo). El
clínico incita al paciente a atender a las ayudas auditivas, visuales y táctiles para lograr la
producción simultánea en forma correcta. El objetivo no es que produzca cierta palabra, por lo
tanto si el paciente no puede decir una palabra determinada se deja de lado. Porque el objetivo
es trabajar con palabras con el objeto de que el paciente ponga en practica los procesos que
involucran producir esas palabras pero no son las palabras en si la que se tienen que tratar que
el paciente diga. Este puede ser muchas veces el objetivo de la familia, pero si se hace una
practica masiva de una o varias palabras solo se esta ayudando a que no diga nunca mas esas
palabras. Porque la practica masiva lo que hace en el cerebro es lo contrario de lo que uno
piensa. Si uno quiere que el paciente no diga algo que dice hay que decirle que la diga muchas
veces para que se produzca una extinción.
Recordar que sol los procesos que se están poniendo en actividad por medio de las palabras
pero éstas no son el fin.
Etapa 2: estimulación integral [V1+A] y la producción retardada (el paciente imita al clínico
después de un retardo) con ayuda [V1].
El clínico proporciona un modelo al cual el paciente intenta el enunciado con habla pantomimaza o
habla s/sonido. En otras palabras el apoyo auditivo se retira, mientras el visual permanece. Hay
que tener claro que en todo tratamiento se van disminuyendo las ayudas porque lo que se quiere
conseguir es la independencia para producir lo mismo pero sin ayuda de nadie. Esto es la esencia,
la raíz de lo que hace un fonoaudiólogo.
Este programa es una pauta que nos da la libertad para quitar o aumentar algunas cosas para
lograr el máximo de beneficios para el paciente.
Etapa 3: estimulación integral [V1+A] la producción retardada sin apoyo visual [V1]. Esto
corresponde al enfoque tradicional “yo le voy a decir algo, usted lo repite después de mi”
El clínico no proporciona ayuda simultánea.
Se fijan que a medida que se va avanzando en las etapas se comienza a retirar ayuda
La producción retardada no puede ser más de 5 segundos, porque para pacientes que tienen daño
cerebral, problemas de atención etc., si me demoro más de 5 segundos se va.
Hay que tener claro que se necesita que el paciente tenga por lo menos una indemnidad cognitiva
suficiente para ser capas de seguir una instrucción. Es por esto que se trata primero una afasia que
la apraxia porque la afasia moderada a severa no va a seguir las instrucciones.
*Si yo trabajo con un grupo de palabras, ¿cómo voy pasando las etapas?, trabajo con la primera
palabra pasando por todas las etapas y luego con la otra? o trabajo este conjunto de palabras y
luego paso a la etapa siguiente?. Lo correcto es quedarse en la primera etapa por lo menos con un
grupo de 10 palabras, luego avanzar a la 2º etapa. Aquellas palabras en que el paciente tenga
mucha dificultad quedan fuera y las cambio por otras que si pueda decir.
*1º con un grupo de 10 palabras se pasa la 1º etapa y aquellas palabras que se demore mucho el
paciente no se usan y se cambian.
Después se puede pasar a otra etapa.
Se practica la articulación con palabras y el número de palabras depende del paciente.
Etapa 5: estímulo escrito [V2] y la producción simultánea. El paciente lee el enunciado objeto de
una tarjeta.
Etapa 7: el enunciado apropiado es licitado a través de una pregunta. El modelo para imitar es
abandonado. El clínico ahora proporciona las condiciones para el anunciado objeto sea
producido voluntariamente como una respuesta apropiada a una pregunta. “¿qué dijo recién
usted?”
*Uno en más o menos 5 sesiones ya debería haber pasado por todas las etapas, porque uno no
puede estar con esto mucho tiempo. Tiene que haber una correspondencia entre costo beneficio.
Durante las primeras sesiones uno dedica casi todo el tiempo a esto luego uno va
complementando con otras actividades dependiendo del avance del paciente, pero no mas allá
de 5-6 sesiones.
Ubicación fonética
El método de ubicación fonética es apropiado para pacientes quienes no responden
apropiadamente a la imitación.
Derivación fonética
“El paciente hace un sonido y se usa la reorganización ínter sistémica (Luria)” otra tarea la ayuda
para decir lo que tiene que decir.
Ejemplo: el paciente tiene que decir “hola” y no puede entonces uno lo hace contar hasta 8 y con el
oocho dice “ oo- hola”
Este método consiste en derivar sonidos objeto de gestos no hablados y hablados. Es también
llamado método de aproximación progresivo.
Ritmo
Sabemos que la unidad fónica del español es la sílaba y ayuda muchísimo, si le digo al paciente
diga “escritorio” eso suena como una cosa compacta pero si yo le digo es-cri-to-rio el paciente va
siguiendo este ritmo y logra decir escritorio pero pausadamente.
Este método consiste en que el clínico y el paciente repitan una sílaba “la,la,la” al unísono. Este
método no consiste en cantar, más bien enfatizar el ritmo golpeado con las manos. También se
puede usar para producir palabras y frases con uso del Pacing Board. (Helm 1979). Una terapia
que ha puesto énfasis en el ritmo es la T.E.M.(terapia de entonación melódica)
*recuerden que los tipos de apraxia del habla se combinan pero una predomina. Entonces un
paciente en que predomina la apraxia temporal si esta hablando y acelera la velocidad del habla va
a aparecer las desintegraciones propias de la apraxia espacial.
Inteligibilidad compensada
Implica la producción de un grupo de palabras similares excepto por un único sonido.
Los grupos de palabras pueden ser dos o más de 10 palabras. Cada palabra es escrita en una
tarjeta. Se mezclan las tarjetas. El paciente lee la palabra tratando de lograr la inteligibilidad
necesaria.
Se basa de acuerdo a lo que el entiende del interlocutor él va haciendo ciertos ajustes hasta lograr
que el interlocutor le pueda entender lo que esta tratando de decir y eso es útil en pacientes con
desintegración fonética porque como tienen anosognosia no se bloquean como los temporales que
si uno le repite muchas veces “haber cómo?, no le entiendo… qué dijo?” se pueden bloquear. Se
puede hacer con tarjetas, palabras escritas o con láminas.
Definición
“Proceso neuromuscular complejo mediante el cual los alimentos procedentes de la boca pasan
por la faringe y el esófago al estómago”.
Correlato Neurológico
El control neurológico de la deglución esta dado por el cerebro, cerebelo, tronco encefálico y
nervios craneales (V, VII, IX, X, XII).
Fisiología de la deglución
Proceso descrito en 4 etapas:
Etapa preparatoria oral.
Etapa oral.
Etapa faringea.
Etapa esofágica.
ETAPA ORAL
Objetivo Propulsar el bolo hacia la cavidad faringea.
ETAPA FARINGEA
Objetivo Favorecer el paso del bolo de la cavidad oral al esófago.
Pasos Se desencadena el reflejo de la deglución en los pilares palatinos
anteriores (dado por el IX par craneano).
Reflejo de la deglución 1. Elevación y retracción del velo del paladar.
2. Inicia peristalsis faringea.
3. Elevación y desplazamiento anterior del hueso
hioides y faringe.
4. Cierre de los 3 esfínteres laringeos (repliegue
aritenoepiglótico, bandas ventriculares y cuerdas
vocales).
5. Relajación del esfínter cricofaringeo.
Duración Menos de 1 segundo
Control Neurológico Involuntario
ETAPA ESOFÁGICA
Objetivo Desplazar los alimentos desde la faringe al estomago.
Pasos 1. Se inicia con la relajación del esfínter cricofaringeo.
2. Periestaltismo esofágico-
Duración Entre 8 a 20 segundos.
Control Neurológico Involuntario.
Mecanismos Neurológicos.
En la deglución normal las válvulas deben funcionar apropiadamente en tiempo y
rango de movimientos.
La deglución requiere una contracción muscular y un rango de movimiento mayores
que el habla.
Cambios en la edad
Definición
“Trastorno para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos por una deficiencia en cualquiera
de las 4 etapas de la deglución que puede desencadenar neumonía, desnutrición, deshidratación y
obstrucción de la vía aérea”.
Cambios estructurales
Cáncer:
Resección quirúrgica.
Quimioterapia.
Radioterapia.
Traumatismos.
Patologías Psiquiatricas
Los pacientes refieren mayor dificultad con alimentos sólidos.
Daños Neurológicos
AVE.
TEC.
Tumores.
Infecciones del Sistema Nervioso.
Enfermedades degenerativas.
Los pacientes refieren mayor dificultad con alimentos líquidos.
1. Etapa Preoral
a. Cierre labial reducido.
b. Dificultad para formar y/o controlar el bolo.
c. Reducido rango y coordinación de movimientos linguales.
d. Reducida tensión bucal y labial.
e. Movimientos mandibulares reducidos.
f. Falta de sensibilidad oral.
3. Etapa faringea
a. Retardo y/o ausencia del reflejo deglutorio.
b. Cierre velofaringeo reducido.
c. Debilidad unilateral de la pared faringea.
d. Peristalsis faringea deficiente.
e. Disfunción cricofaringea.
f. Reducida elevación y cierre laringeo.
4. Etapa esofágica
a. Reducida peristalsis esofágica.
b. Fístula traqueoesofágica.
c. Divertículo de Zenker.
d. Reflujo gastroesofágico.
Antes de la deglución
El bolo entra a la faringe antes que se desencadene el reflejo deglutorio.
Reducido control lingual.
Retardo o ausencia del reflejo.
Durante la deglución
Se produce durante la etapa faringea.
Reducido cierre laringeo.
Después de la deglución
La aspiración puede ocurrir cuando han quedado residuos en la faringe y escurren hacia
la vía aérea por gravedad o rebalse.
Reducida peristalsis.
Disfunción cricofaringea.
Reducida elevación laringea.
Peristalsis uni o bilateral de la faringe.
Evaluación de la Deglución
(*) Los exámenes se parten con líquidos, desde cantidades mínimas a máximas, después con
semisólidos y finalmente con sólidos.
Definición de Deglución:
“Proceso neuromuscular complejo mediante el cual los alimentos procedentes de la boca pasan
por la faringe y esófago al estómago”.
Etapas:
- Preoral
- Oral
- Faríngea
- Esofágica
Definición Disfagia:
“Trastorno para tragar sólidos, semisólidos y/o líquidos por una deficiencia en cualquiera de las 4
etapas de la deglución, lo que puede desencadenar neumonía, desnutrición, deshidratación u
obstrucción de la vía aérea.
Alteración de la deglución:
Pérdida o cambio estructural en los componentes anatómicos.
Compromiso neuromuscular secundario a daño neurológico.
Producto de patología psiquiátrica.
Disfagia Neurogénica:
Trastorno de la deglución de origen neurogénico, cuyas causas más frecuentes son:
AVE
TEC
Tumor
Infecciones
Enfermedades Degenerativas
Recopilación de antecedentes
Datos personales
Antecedentes premórbidos
Historia médica del paciente
Antecedentes de otros profesionales
Examen Oral
Observación de la anatomía oral
Control Motor Oral
Presencia de Reflejos (de arcada en el tercio posterior de la lengua, el
faríngeo en los pilares anteriores del istmo de las fauces y en la parte
posterior de la lengua, y el reflejo palatal en el velo del paladar)
*** Cuando hay ausencia del reflejo de arcada existe una mayor probabilidad de que haya trastorno
de la deglución.
Sensibilidad Oral.
Función laríngea.
No Imageneológico
- Electromiografía
- Electroglotografía
- Auscultación Cervical (escucha los tres ruidos que se realizan durante el
proceso de deglución, el primero es entre 400 a 600 Hz, y es producto
de la elevación de la laringe. El segundo ruido es cercano a los 2000 Hz.
y es producto de la apertura del esfínter cricofaríngeo y por la peristalsis
faríngea. Y el tercero no es perceptible.
- Manometría faríngea (mide la presión con que se cierran los esfínteres).
- Oximetría de pulso (si hay aspiración, la saturación de oxigeno debe
disminuir 2%)
Objetivo General
Hay que recordar que puede haber dificultades en cualquiera de las cuatro etapas de la deglución.
Este mismo objetivo, se puede enfocar con los 3 niveles establecidos por la OMS, ya sea desde el
punto de vista de la deficiencia, discapacidad o minusvalía.
Cuando se hable de deficiencia hay que pensar que siempre los objetivos van a estar enfocados a
reestablecer la estructura o los mecanismos neurofisiológicos que se encuentre alterado, por
ejemplo, un paciente que tenga un retardo en el reflejo faringeo el objetivo especifico va a ser
reestablecer tiempos que estén relacionados con el óptimo desarrollo del desencadenamiento de
este reflejo. Cuando se hable de discapacidad, se plantean los objetivos en función de las
actividades, es decir, el paciente no puede alimentarse en forma oral en una comida, o en una
situación formal, es decir, limitaciones que se establecen a partir de las actividades. Y si uno
pretende plantear los objetivos desde el ámbito de la minusvalía, hay que contextualizarlos de
acuerdo a los roles, es decir, roles de acuerdo a la alimentación, esto se relaciona mucho con lo
que es discapacidad.
Terapia
Al hablar de manejo compensatorio implica que se van implementar una serie de procedimientos
que están relacionados con el factor compensación, por lo tanto, acá no se va a tratar de reducir el
factor alterado, sino que la idea es hacer modificaciones principalmente ambientales, que hagan
mas seguros el proceso de la alimentación. Este manejo compensatorio se caracteriza por no
requerir de cooperación del paciente, por lo que se utiliza en pacientes que estén mas
comprometidos, aunque generalmente se implementan de manera simultáneas con las estrategias
terapéuticas, pero se orienta al manejo de factores externos, y que también es mas fácil de
implementar por lo mismo en pacientes con alteraciones cognitivas (como compromiso de
conciencia) o en aquellos que tengan dificultades para ejecutar órdenes. Por el contrario, las
estrategias terapéuticas, de por si son procedimientos que se encuentran relacionadas con la
intervención de funciones alteradas, por lo tanto, acá se pretende conseguir cambios a nivel
fisiológico, y por lo tanto, para implementarlas siempre se va a requerir de mayor colaboración del
paciente, y para eso el paciente debe tener un nivel cognitivo adecuado, de tal manera que pueda
seguir órdenes simples, o procedimientos más complejos.
“Afecta los síntomas del trastorno de la deglución sin necesariamente cambiar la fisiología de la
deglución”.
Acá lo fundamental es que son estrategias para compensar, es decir, modificaciones en el punto de
vista conductual, es decir, en la forma como uno se alimenta, y también modificaciones a nivel
ambiental, para asegurarnos una deglución efectiva y segura.
Cambios posturales
“Afectan principalmente el transido del bolo a través de las cavidades oral y faringea”. En la
literatura se describen estos movimientos de la cabeza que pueden favorecer al
cumplimiento de dicho objetivo:
Cabeza hacia atrás, favorece al transito del bolo en aquellos que tienen
deficiente el transito oral, porque no se produce un buen desplazamiento
del bolo desde anterior a posterior, se sugiere que en el minuto de
comenzar a deglutir incline la cabeza hacia atrás, con el fin de llevar el
bolo hacia posterior y para que contacte mas fácilmente con los pilares
anteriores y así poder deglutir.
Esta maniobra tiene un alto riesgo, por lo que idealmente debiera utilizarse
cuando hay indemnidad del reflejo.
Rotación de la cabeza hacia el lado dañado, cuando existen parálisis a
nivel faringeo, o paresias unilaterales, se sugiere que el paciente realiza
una rotación en el plano horizontal hacia el lado dañado, para neutralizarlo,
y así despejar el lado que no tiene alteración, para que el transito del bolo
ocurra por ese lado.
Para pacientes que padecen de escape posterior (es cuando el alimento
escapa hacia la faringe aun cuando el paciente se encuentra en la etapa
oral, ocupando el espacio Vallecular, y como los pacientes no están
deglutiendo, por un efecto de revalse se produce el reflejo, que
habitualmente se encuentra retardado, y este alimento ubicado en el
espacio tiene una probabilidad de ser aspirado a la vía aérea.
Para este caso, el cambio postural que se le pediría al paciente, es echar la
cabeza para adelante cuando este formando el velo, y posteriormente que
incline levemente la cabeza hacia abajo (no en un ángulo recto) con el
objetivo de retener el bolo en la zona anterior, y cuando vaya a deglutir,
recién ahí enderezar la cabeza.
(*) En los pacientes con retardo del reflejo faringeo, existe una alta probabilidad de que coexista un
escape posterior.
Estrategias Terapéuticas
Ahora se deja de modificar conductas o aspectos externos al paciente; estas estrategias están
diseñadas para cambiar la fisiología de la deglución de aquellos aspectos que se encuentren
alterados. Hay que recordar que para estas estrategias, se solicita que el paciente tenga un cierto
grado de indemnidad cognitivo y un buen nivel de comprensión.
Estimulación sensorial
Esta fundamentalmente orientada a lo que es estimulación sensorial en el paciente, es
altamente recomendada en pacientes con dificultades sensoriales.
Una de las formas de estimular sensorialmente es presentar al paciente
material frío y caliente, a través de una cuchara que tenga contacto con un
hielo y después con agua caliente (es fundamental que la cuchara solo
mantenga la temperatura y no alguna especie de residuo). Esto se realiza
a través de movimientos de palpación, en lo que es toda la cavidad oral
para que el paciente vaya reconociendo de mejor manera las distintas
estructuras orales. Esto generalmente se recomienda en pacientes que
padecen de apraxia de la deglución y en aquellos que tienen alteración de
la sensibilidad oral.
La alternancia de ejercicios con frío y con calor es importante.
La terapia para estimular el reflejo o también llamada estimulación termal
(después el prof. Rafael dijo que era táctil-termal, es táctil porque no se
todavía si es la presión que se puede ejercer en esa zona oral mas el frío,
o el frío solo lo que desencadenaría el reflejo). Es un procedimiento
altamente utilizado en aquellos pacientes con retardo o ausencia del reflejo
faringeo. Acá principalmente se utiliza frío a través de una cuchara, y se
estimula directamente bordeando lo que es la parte posterior de la lengua
y el pilar anterior del istmo de las fauces. Se describe que después de
estimular esa zona, uno introduce cantidades mínimas de alimento, y
luego de tenerlo unos segundos en la boca, el paciente seria capaz de
tragar, y posteriormente se le solicitaría que fone una /a/ para ver si hay
cambios en la calidad de la voz, para que nos oriente a una posible
aspiración.
En pacientes que hay ausencia del reflejo deglutorio, es fundamental la
participación de la familia, porque va a requerir de ejercicios que se
realicen 4 o 5 veces al día, con secuencias de 15 o 20 cada una.
(*) Estudios plantean que gotitas de limón, también producirían un desencadenamiento del reflejo
deglutorio.
(*) El frío aparentemente produce sensaciones mas intensas en la cavidad oral de las que produce
lo caliente.
Programas de ejercicio
Este programa de ejercicios se implementa en aquellos pacientes que tienen dificultades
principalmente en la etapa oral, y que guarde relación con eventos que tienen que ver con
formación, manipulación, movilización del bolo dentro de la cavidad oral. Los ejercicios van
destinados a:
Incrementar el rango de movimiento de la lengua, a través de secuencias
de movimientos orales o de forma aislada.
Maniobras deglutorias
Producto de las instrucciones que se le da al paciente, no se puede utilizar de la misma
forma en todos los pacientes, puesto que se requiere de indemnidad cognitiva. Dentro de
las que se describen en la literatura están:
Deglución supraglótica.
El principio fundamental es un cierre voluntario de las cuerdas vocales,
antes y durante la deglución. Acá lo importante es que al paciente se le
pide que tome aire, que lo retenga, con el objetivo de que mientras lo esta
reteniendo exista un cierre hermético de las cuerdas vocales y ahí que
produzca una deglución, que puede iniciarse con saliva o con 1 ml de
liquido, y después de que deglute el paciente termina el proceso con una
tos inmediata, para que ocurra una aducción de cuerdas muy fuerte con el
objetivo de que si queda algún residuo, o si entro hasta lo que son las
cuerdas vocales, sea eliminado fácilmente.
Deglución supersupraglótica.
Utiliza los mismos principios de la maniobra anterior, con énfasis al cierre a
la entrada de la vía aérea, por lo tanto aquí la idea es tratar de realizar
esta misma maniobra pero con mas esfuerzo, es decir, el paciente tiene
que producir una gran tensión o una gran acumulación de aire,
exagerando todas las maniobras que se desarrollan en una supraglótica. Y
cuando se termine de deglutir, el paciente tiene que toser con más fuerza
(esto es muy importante).
Maniobra de Mendelson.
Se utiliza en pacientes con dificultades del cricofaringeo. Uno de los
principios de esta maniobra, se centra en la elevación de la laringe cuando
uno deglute, porque al elevarse permite la dilatación del esfínter
cricofaringeo, permitiendo así el paso del alimento. Por lo tanto, en la
medida que podamos mantener mas tiempo la laringe elevada, vamos a
mantener por mas tiempo el esfínter abierto y así el alimento va a pasar y
se va a evitar los eventos aspirativos, que cuando son por disfunción del
esfínter ocurren por revalse. Es necesario estimular la propiocepción para
poder mantener la laringe por un periodo de X segundos en la posición
más alta posible.
Otros procedimientos
Biorretroalimentación electroencefalográfica
Fundamentalmente este complemento para el tratamiento de pacientes
con trastornos de la deglución, consiste en proporcionarle un medio visual
donde pueda ir monitoreándose y pueda ir midiendo de manera visual los
cambios que se producen a través de ciertas estrategias.
Espesantes
El espesante es un “polvo” que se le echa a los alimentos, y tiene una preparación similar a la
sémola, donde hay que hervir el agua, mezclarlo, dejarlo enfriar.
Los espesantes no tienen calorías, no tienen azúcar, es decir, no cambia la dieta del paciente, no
tiene sabor.
No hay que confundirlo con la jalea, y tampoco se puede utilizar jalea, porque hay que recordarlo
que la jalea después se hace agua.
Para un litro de agua se utiliza menos de una cucharadita de té.
Para el tratamiento de la alimentación oral, es fundamental, el trabajo multidisciplinario.
La clasificación no sirve, ya que no agrupa fenómenos que tengan cosas en común, sino que está
agrupando cosas muy distintas, que tienen el mismo rótulo.
No hay una clasificación del tipo cognitiva, ya que esta sigue basada en la perspectiva clásica, pero
se puede utilizar la clasificación clásica para hacer un análisis cognitivo, diciendo que tiene tales y
cuales módulos comprometidos, llegando a decir que tiene tal alteración.
Enfoques
Relación cerebro-lenguaje
Neuropsicología Clásica
- Estudia la relación directa entre cerebro y conducta
- Se interesa en las funciones superiores y su relación con estructuras cerebrales
- Una correlación anátomo-clínica
En esta se sustenta fundamentalmente las clasificaciones que existen.
Se dice que una persona que tuvo una lesión en la zona anterior del cerebro, en el área de Broca,
va a tener un agramatismo, eso dice que ahí esta ubicada la estructura anatómica que sustenta la
capacidad gramatical.
No se hace un análisis al interior, no se sabe como se procesa gramaticalmente el lenguaje, esta
clasificación ve el agramatismo como un síntoma, no se hace un estudio para ver si son todos los
agramatismos son iguales, aunque se sabe que no son iguales, hay subtipos de agramatismo.
Esta clasificación está llena de defectos.
Neuropsicología cognitiva
Tiene por propósito determinar los mecanismos psicológicos que median la relación entre cerebro y
conducta.
Pone énfasis el lo que media la relación cerebro-conducta, en los procesos psicológicos que
sustentan esta relación.
Frente a una paciente con Afasia de Broca, que tiene agramatismo, no ve el agramatismo como un
síntoma, sino que lo ve como un síndrome. Estudia los procesos psicológicos que subyacen al
agramatismo, ve cada uno de los componentes que son necesarios para llevar a cabo una función,
si hay algunos que estén comprometidos o si hay algunos que estén conservados.
Ahí se dan cuenta que personas bajo el mismo rótulo, pueden tener agramatismos muy distintos,
que por lo tanto desde el punto de vista terapéutico, van a necesitar una intervención diferente.
Desde el punto de vista fonoaudiológico, no se tratan síntomas, sino que trastornos que son
muchos mas complejos, viendo los componentes comprometidos, para poder restablecerlos o
ayudar a compensarlos y para poder mejorar el lenguaje.
Sexo y lenguaje
La afasia es 3 veces mas frecuente en hombres que en mujeres.
Las mujeres tienen un lenguaje mas protegido frente a una injuria cerebral. Se ha visto hace un
tiempo que las mujeres pueden tener una representación bilateral del lenguaje, por lo tanto se les
lesiona un lado, pueden seguir hablando por el otro, esto se da por que ellas tienen un cuerpo
calloso de mayor tamaño que los hombres, lo que significa que se favorece el traspaso de
información entre ambos hemisferios y favorece que estas funciones no estén tan lateralizadas.
También se dice que se representa el lenguaje en el hombre de manera mucho más extensa, a
diferencia que en la mujer, por eso frente a una misma lesión, el hombre presentaría Afasia y la
mujer no. Pero al tener la mujer una zona mas reducida del lenguaje, puede que al presentar
Afasia, sea esta de tipo más severa.
Los hombres y las mujeres tienen la misma cantidad de accidentes vasculares y se lesionan en la
misma proporción.
En la mayoría de los modelos del lenguaje, los hombres tienen más acciones que las mujeres,
como la proporción es 3:1, los modelos están hecho en base a hombres, por lo tanto esta relación,
estas zonas del lenguaje están realizadas en base a el cerebro del hombre.
Edad y lenguaje
Los pacientes con afasia de Broca son significativamente mas jóvenes que los pacientes con afasia
de Wernicke (tienen 14 a 17 años de diferencia)
La organización del lenguaje es dinámica en el tiempo.
Se decía que en un primer momento, ambos hemisferios tenían la misma participación de
dominancia en el lenguaje. A medida que pasaron los años se dieron cuenta que lo que se
desplazaba era la expresión del lenguaje, en el hemisferio izquierdo y que luego se desplaza la
zona posterior.
Un Afásico joven tiene una alta probabilidad de tener una Afasia de Broca, por que lo primero que
se desplaza en el hemisferio izquierdo es la zona anterior, que tiene que ver con la expresión del
lenguaje y un Afásico viejo tiene una alta probabilidad de tener una Afasia de Wernicke, que es
donde en una edad mas avanzada se daña la zona posterior, que es la que tiene que ver con la
comprensión.
Tienen una diferencia entre 12 y 14 años los pacientes de estos tipos de afasias. Los sujetos con
más edad se dice que también tienen mayor probabilidad de tener esta Afasia de Wernicke, por
Escolaridad y lenguaje
- Las pruebas de evaluación cognoscitiva son altamente sensibles al nivel educacional del
sujeto.
- La escolaridad puede en algo modificar la organización cerebral; aunque la escolaridad no
cambia la dominancia hemisférica para el lenguaje y otras funciones cognoscitivas, si
parece existir una mayor lateralidad en tales funciones en sujetos alfabetizados.
- La escolaridad representa una variable más fuerte que la edad.
Los sujetos con menos escolaridad, tienen menos lateralizado el lenguaje. El aprender a leer y a
escribir hace que el lenguaje se lateralice más.
Hay que tener en cuenta la herencia y el ambiente. Por que un cerebro puede venir bien
determinado genéticamente, pero si no tiene un buen ambiente estimulante para ayudar a
desarrollar este cerebro, el cerebro se va a desarrollar a medias, o sea va a tener menos
conexiones (menos sinapsis), que frente a una injuria cerebral puede estar mas débil.
Hay áreas que son claves, la de Broca por delante de la cisura de Rolando, el área de Wernicke
por detrás de la cisura de Rolando.
Afasia
- Es un trastorno del lenguaje
- Adquirido
- Un daño cerebral, para una persona diestra debiera ser una lesión izquierda.
- Multimodal: Afecta a las 4 modalidades del lenguaje. Hay 2 modalidades orales: Lenguaje
expresivo, Lenguaje comprensivo y 2 modalidades escritas: Lectura y Escritura. Se
comprometen estas modalidades de manera diferente.
- Coexiste con deficiencias cognitivas: atención, memoria, etc.
Etiología
AVE, TEC, TU, infecciones, enfermedades degenerativas.
Diagnóstico de Afasia
El diagnóstico del exacto tipo de afasia es posible sólo en el 60% (Benson). De cada 10 Afasias se
pueden diagnosticas solo 6 y 4 quedan sin clasificación.
La correlación anatomoclínica es alta cerca del 90% (Benson). Quiere decir que en el 90% de los
casos, las Afasias no Fluentes se producen por lesiones anteriores y las Afasias Fluentes se
producen por lesiones posteriores.
Es difícil diferenciar por ejemplo la Afasia Transcortical Sensorial de la Afasia de Wernicke, siendo
las dos afasias Fluentes.
Pero la clasificación no es fácil de realizar.
Afasias No Fluentes
Está alterada la articulación tienen distorsiones o quiebres articulatorios
La línea melódica o la prosodia tiende a ser plana
Los enunciados son breves ej: Salí sola, perro grande etc. Se traduce por ejemplo a dos
sustantivos que transmiten información, pero generalmente no hay palabras funcionales. Las
palabras de contenidos se mantienen mas conservadas.
Prácticamente no hay estructuras gramaticales (agramatismo)
Produce pocas palabras por minuto (50 palabras o menos) lo normal es que una persona diga 100
a 120 palabras por minuto.
Discurso Oral conjunto de enunciados o de palabras, el que puede ser conversacional,
descriptivo, narrativo.
La repetición puede estar conservada o deficiente, lo deficiente puede ser leve o muy severo.
En la Afasia Global está muy comprometida la comprensión.
Afasia de Afasia no Fluente Afasia Global Afasia Afasia
Broca Mixta Transcortical Transcortical Mixta
Motora
Discurso Oral No Fluente No Fluente No Fluente No Fluente No Fluente
Lenguaje Normal o Alterada Alterada Normal Normal o leve%
Automático Alterado alterado
Denominación Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada
Severamente Severamente
Repetición Alterada Alterada Alterada Normal Normal
Severamente
Afasia de Broca
Presenta un lenguaje no Fluente, no repite o repite algunas palabras, la comprensión se encuentra
deficiente para palabras funcionales como arriba, abajo, a la izquierda, a la derecha y lo demás
comprende bien.
Lenguaje
Discurso Oral No fluente, poco informativo (en su
presentación clásica), agramatismo
Lenguaje automático Normal o alterado
Denominación Alterada con confrontación visual, eso
quiere decir que si se le presenta un objeto y se le pregunta el nombre no
lo va a poder decir.
Repetición Alterada, aunque a veces pueden repetir
palabras y frases muy breves
Comprensión Levemente alterada (agramatismo
receptivo)
Lectura
Oral Alterada, porque si se acompaña de una apraxia
del habla, les va a costar mucho leer, y sin apraxia del habla igual les
cuesta leer, sobretodo en las palabras funcionales.
Comprensivo Levemente alterada
Escritura Alterada
Topografía de la lesión
Lenguaje
Discurso Oral No fluente, no informativo, hay una
esterotipia, donde el sujeto repite una sílaba o incluso una palabra varias
veces con diferentes entonaciones. Hay coprolalia.
Lenguaje automático Alterada
Denominación Alterada
Repetición Alterada
Comprensión Alterada moderadamente, no se encuentra
tan alterada como la Afasia Global.
Lectura
Oral Alterada
Comprensivo Alterada moderadamente
Escritura Alterada
Las funciones no verbales están mucho mas conservadas que en una Afasia Global.
Topografía de la lesión
Hay compromiso anterior y posterior, por eso hay un compromiso tan importante de la
comprensión. La lesión siempre se extiende a la profundidad comprometiendo la cápsula.
- Una lesión que involucra gran parte de la zona perisilviana, se extiende hacia la profundidad,
comprometiendo la cápsula.
- El tamaño de la lesión es habitualmente menor que el que produce una Afasia Global.
Afasia Global
Lenguaje
Discurso Oral No fluente, reducido a una esterotipia.
Lenguaje automático Alterada
Denominación Alterada severamente
Repetición Alterada severamente
Comprensión Alterada severamente
Topografía de la lesión
Le lesión es muy extensa, abarca prácticamente toda el área perisilviana. Como se encuentra esta
zona tan dañada, repercute funcionalmente, ocurriendo un hipometabolismo del otro lado del
cerebro.
- Una gran lesión perisilviana que se extiende hacia la profundidad.
Se parece mucho a la Afasia no Fluente mixta, la diferencia está, en que se encuentra la repetición
conservada. El lenguaje automático también se encuentra conservado
Lenguaje
Discurso Oral No fluente, ecolalia (diferida).
Lenguaje automático Normal
Denominación Alterada
Repetición Normal (repite todo)
Comprensión Alterada severamente
Lectura
Oral Alterada
Comprensivo Frecuentemente Normal
Escritura Alterada
Topografía de la lesión
Se da por lesiones de las arterias cerebrales anteriores
- Lesión localizada anteriormente (frontal), que interrumpe la conexión entre la corteza motora
suplementaria y el área de Broca.
- El área de Broca debe estar conservado para producir este tipo de Afasias.
- Lesiones a nivel subcortical pueden producir este tipo de Afasia.
Lenguaje
Discurso Oral No fluente, ecolálico
Lenguaje automático Normal o levemente alterado
Topografía de la lesión
- Daño multifocal en los lóbulos frontal y parietal conservando las áreas del lenguaje.
Una Afasia Global puede parecerse a un Alzheimer, pero la gran diferencia, que una persona con
Afasia Global con tratamiento puede mejorar en el tiempo, en cambio un enfermo de Alzheimer
siempre declina y se deteriora más en el tiempo. Los Afásicos globales si no están tan
comprometidos se dan cuenta de la gente que los rodea, y tienen memoria suficiente para saber lo
que hicieron hace poco, el problema es que no pueden comunicarse.
Afasias Fluentes
La articulación, la línea melódica, la longitud del enunciado, y la forma gramatical están
relativamente conservadas, se expresa normalmente con un lenguaje con una buena prosodia.
Hay anomia (mucho mas abundante que en las Afasias no Fluentes)
Parafasias: hay parafasias fonética o literal cambio de uno, dos o tres fonemas, pero siempre es
el cambio del menos del 50% de la palabra por ejemplo en vez de mesa diga mega o emsa
(cambiando los fonemas de orden), porque si es mas del 50% de la palabra se produce un
neologismo por ejemplo en vez de silla diga cladia. También está la parafasia semántica por
ejemplo en vez de silla dice mesa, en vez de auto puede decir camión o bus, lo hace con palabras
que pertenecen a la misma categoría, pero que no son sinónimos. También hay parafasias
verbales donde la palabra no tiene ninguna relación, por ejemplo en vez de decir silla, la persona
dice nieve. Se hablan también de los circunloquios, cuando una persona no puede decir silla, pero
dice que sirve para sentarse, que tiene cuatro patas, etc.
Se da la Jergafasia (disintaxis) se de en un lenguaje muy fluente, donde la persona tiene
conservada las palabras funcionales, pero con las palabras de contenidos (que son los verbos con
contenido semántico, como caminar, comer, etc. y no con los verbos auxiliares como ser o estar y
también como los sustantivos) produce muchos neologismos, parafasias semánticas, fonéticas y
verbales.
Porcentaje de Afasias No Fluentes y Fluentes mas frecuentes (se hizo esta estadística con
un universo de 270 casos)
Afasia Global 80 o 82% (no estoy segura cual de los
dos)
Afasia Anómica 25%
Afasia de Wernicke 16%
Afasia de Broca 12%
Afasia Transcortical Sensorial 7%
Afasia de Conducción 5%
Afasia Transcortical Motora 2%
Afasia Transcortical Mixta 2%
Lenguaje
Discurso Oral Fluente, no informativo, jergafasia,
logorrea.
Lenguaje automático Moderadamente alterado, en algunos
casos puede estar conservado.
Denominación Alterada
Repetición Alterada
Comprensión Alterada
Lectura
Oral Alterada
Comprensivo Alterada
Escritura Alterada
Topografía de la lesión
- Lóbulo temporal izquierda (región posterior de la primera circunvolución temporal izquierda). La
lesión es siempre es cortical, y no tiene estos pacientes hemiplejia. A simple vista parecen sujetos
normales, pero al momento de comunicarse, se nota que no lo hacen bien.
El Wernicke clásico tiene mucha anosognosia, aunque puede presentarse sin esta. Se equivoca
produciendo neologismos y no hace ningún interés por corregirse.
Afasia de Conducción
Lenguaje
Discurso Oral Fluente, parafasias fonémicas, disintaxia.
Lenguaje automático Levemente alterada a normal
Denominación Alterada por las parafasias fonémicas.
Repetición Severamente alterada, es lo clásico del
cuadro.
Comprensión Levemente alterada a normal
Lectura
Oral Alterada, se encuentra alterada por las parafasias
fonémicas, que ahí se llaman paralexias fonémicas.
Comprensivo Levemente alterada a normal.
Escritura Alterada, está alterada por
abundantes paragrafias grafémicas.
Topografía de la lesión
- La lesión generalmente está localizada en al región de la circunvolución supramarginal o lóbulo
parietal inferior.
Afasia Anómica
Lenguaje
El trastorno mas preponderante es la dificultad para acceder al léxico
Discurso Oral Fluente y poco informativo, sobre todo en
las palabras de menor frecuencia, utiliza mucho los circunloquios, porque
sabe de que se trata, pero no puede dar con la palabra.
Lenguaje automático Normal
Denominación Alterada, sobre todo en las palabras de
mediana y baja frecuencia.
Repetición Levemente alterada a normal
Comprensión Levemente alterada a normal
Lectura
Oral Normal
Comprensivo Levemente alterada a normal
Escritura Leve a moderadamente alterada, ocurre la
misma anomia que en el lenguaje oral, esa dificultad para acceder al
léxico.
Topografía de la lesión
- Es difícil de localizar la región que puede producir anomia, debido a que cualquier lesión dentro
de la zona perisilviana puede producir este tipo de afasia. Posibles lugares circunvolución angular,
segunda circunvolución temporal. También puede ver una alteración anterior, que solo provoque
anomia y no una Afasia Transcortical.
La lesión no es tan específica y localizable.
***Las Afasias pueden evolucionar, las no Fluentes, de una Global evoluciona a una No Fluente
Mixta, y esta puede evolucionar a una de Broca, y si esta es muy leve se puede diagnosticas como
Anómica.
De las Fluentes puede pasar de un Wernicke a una de Conducción, y de Conducción a una
Anómica.
Siempre el denominador común del último tipo de Afasia es la Afasia Anómica. Hay autores que
hablan de Anomia motora y de Anomia sensorial, pero siempre aparece en el grupo de las Afasias
fluentes, porque se refiere a la Anomia que está desde el comienzo y no de la que aparece como
evolución de otra Afasia.
No pueden coexistir dos tipos de Afasia en una misma persona. Si se da que una persona políglota
(que hable muchos idiomas, donde debe ser competente en todos los idiomas) tenga por ejemplo
Lenguaje
Discurso Oral Fluente, no informativo, parafasias,
ecolálico.
Lenguaje automático Levemente alterado a normal
Denominación Alterada
Repetición Normal
Comprensión Alterada
Lectura
Oral Alterada
Comprensivo Alterada
Escritura Alterada
Es igual que un Wernicke, pero a diferencia del Wernicke repite. Son anosognósicos, pero menos
que los Wernicke.
Topografía de la lesión
- Región parieto-temporal posterior, área de Wernicke conservada, lesiones subcorticales, pueden
producir este tipo de afasias.
Es cercana a la región del giro angular, bien posterior al área de Wernicke, provoca la denominada
anomia semántica que es un déficit en el cual es paciente quiere decir algo, se produce un divorcio
entre el significado y el significante, la palabra gira pero sin dar con el significado. Esta anomia
semántica se da solo en este caso.
Pronóstico (Deficiencia)
Un paciente con buen pronóstico debería tener:
- Lesión lesión pequeña y única
- Estado médico-neurológico estable
- Severidad leve
- Tratamiento fonoaudiológico desde la etapa aguda e intensa
- Tiempo de evolución etapa aguda (1 mes de evolución)
- Estado emocional estable
- Familia Apoyo
- Medio Ambiente No institucionalizado (ambiente familiar)
Broca puede ir de 1 al 4
Wernicke puede estar entre el 1 y el 2
1. Afasias Cruzadas
Una afasia inusual ocurre a causa de variaciones en la organización funcional del
cerebro.
Pocos sujetos tienen una asimetría inversa con funciones verbales en el H.D y
funciones no verbales en el H.I.
Cerca de un 4% de los pacientes afásicos presentan afasia cruzada.
Una revisión de los casos informados indican que el 70% de las afasias cruzadas
son una imagen en espejo de los típicos perfiles del H.I.
Anormales perfiles ocurren en el 30% de los casos.
2. Afasias subcorticales
Algunos autores piensan que las estructuras subcorticales tienen un rol en el
sistema funcional del lenguaje, en cambio, otros creen que no tienen una
participación en el lenguaje.
Estudios de flujo sanguíneo y metabolismo indican que los sujetos que tienen
clínicamente una afasia a consecuencia de un daño a nivel de estructuras
subcorticales, presentan una hipofunción cortical en la región perisilviana (zona del
lenguaje).
Kirk y Kertsz (1994) comparó afasias corticales y subcorticales encontrando
similares rendimientos en los Test de Afasias típicas.
Todos los pacientes con Afasia Subcortical fueron clasificados dentro de los
síndromes afásicos
El daño subcortical causó mas deficiencia motora y sensorial.
1. Lenguaje e inteligencia
Cualquier daño cortical parece tener algunos efectos sobre las funciones cognitivas
generales.
2. test Raven
Raven (1962) Matrices Progresivas Coloreadas, es frecuentemente usado por los
fonoaudiólogos, es pensado para un predictor de la inteligencia general. Una fuerte
correlación entre severidad de la afasia y rendimiento en el test Raven.
3. Lenguaje e Inteligencia
- Un estudio con una gran muestra de pacientes afásicos mostró que aquellos sujetos con
severo déficit en la comprensión tuvieron un desempeño significativamente mas bajo que
los sujetos con daño cerebral no afásico.
- Los pacientes con afasia moderada a leve fueron comparables a los sujetos con lesión del
hemisferio derecho.
Definiciones
Clásica
“Trastorno de lenguaje adquirido, que compromete todas las modalidades (unidimensional), cada
una de las cuales se puede comprometer cualitativa y cuantitativamente en forma distinta,
conformando grupos sindromáticos (multidimensional). Ocurre a consecuencia de un daño
cerebral. Puede coexistir con deficiencias en el procesamiento cognitivo”
Cognitiva
“La afasia es un impedimento adquirido del sistema cognitivo para comprender y formular el
lenguaje, dejando otras capacidades cognitivas relativamente intactas”
OMS
“Deficiencia o impedimento; discapacidad o dishabilidad; minusvalía o handicap. El paciente no
puede satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas en el medio familiar, social y/o laboral.
Actividades como conversar, discutir, hacer una carta, leer el diario, hablar por teléfono, comprar,
cumplir con un rol determinado en la familia, trabajar, etc.”
Etiología
- AVE
- TEC
- Tu
- Enfermedades infecciosas
- Enfermedades degenerativas
- Enfermedades metabólicas
Clasificación
Se basa en la fluidez del discurso conversacional, comprensión auditiva, repetición de palabras,
frases y la denominación
Individuo afásico
No fluidas Fluidas
Afasia Global Afasia de Wernicke
Afasia No Fluente Mixta Afasia Transcortical Sensorial
Afasia de Broca Afasia Anómica
Afasia Transcortical Motora Afasia de Conducción
* Afasia Transcortical Mixta
* El profesor no la nombra en clases, pero se incluirá de todas formas.
Fluidas
Evaluación
Objetivos
o Diagnóstico de la presencia del síndrome y tipo de síndrome.
o Evaluación del nivel de rendimiento a lo largo de un rango, para determinar el estado basal, y
luego detectar los cambios en el tiempo.
o Evaluación global de las dificultades y posibilidades del paciente en todas las áreas del
lenguaje.
Evaluación de la denominación
o Denominación responsiva: clínico formula una pregunta para inducir la respuesta específica
en el paciente, en las que no se utiliza ningún tipo de imagen para facilitar las respuestas, ya
que los pacientes por tener alteraciones visuoperceptivas (agnosia visual) pueden tener errores
de interpretación del dibujo. Para esto, se pueden utilizar elementos reales.
o Denominación por confrontación visual: tarea más común, para evaluar pacientes con afasia
y se procede mostrándole al paciente una imagen (u objeto) y se le pregunta ¿qué es? Para
seleccionar el estímulo se debe tener en cuenta las variables sociales y regionales del paciente,
para no cometer errores de atribuir defectos por la afasia y no porque la palabra no formaba
parte de su vocabulario antes de la presentación del síndrome.
o Fluidez semántica: se le da un tema al paciente, y este debe nombrar todos los elementos que
recuerde sobre este tema en específico, durante un lapso de 3 minutos.
o Fluidez fonémica: se le da un fonema al paciente y debe nombrar todos los elementos cuyo
nombre empiecen con el fonema en específico, durante 1 minuto. No se cuentan los nombres
propios ni palabras derivadas.
* En el caso de pacientes moderados a severos, que manifiesten un desempeño deficiente, ambas
pruebas tendrán una duración de 1 minuto.
Evaluación de la repetición
Permite diferenciar entre categorías de fluidez y no fluidez. El paciente debe tener indemnidad
auditiva.
Los errores pueden deberse a la afección a la ejecución del paciente, en que se ve alterada la
articulación; parafasias, complejidad fonémica, categoría semántica.
Se comienza con palabras aisladas de 1 sílaba, luego palabras mixtas y finalmente multisilábicas.
En evaluación de frases y oraciones se debe comenzar con estímulos cortos y de alta frecuencia,
para ir complejizándose, hasta llegar a los trabalenguas.
Comprensión de órdenes: es posible que el paciente tenga mas dificultad ante las órdenes, ya que
son producciones más largas, pero es importante resaltar que éstas están relacionadas con el
contexto.
Luego se deben agregar órdenes más complejas que requieran más de 1 acción por parte del
paciente, y se deben anotar las partes de la orden que el paciente cumple correctamente.
Para esto se utiliza comúnmente el “Token Test”
Comprensión de oraciones y párrafos: el párrafo debe tener ideas principales y detalles explícitos e
implícitos. Luego de relatar el párrafo, se le realizan preguntas con respuestas tipo si-no. Es
importante realizar preguntas de manera que no inciten la respuesta correcta.
Evaluación de la escritura
La agrafia puede alterar la escritura en gran parte.
Es importante considerar para la puntuación, características de la escritura tales como: mano que
utiliza, letras cursivas o imprenta, mayúscula o minúscula, legibilidad.
o Escritura automática: escribir su nombre, serie de números y el alfabeto; todas estas se
aprenden durante los primeros años de escuela, por lo que se mantiene en el tiempo, y se
producen con más facilidad que palabras irregulares.
o Escritura narrativa (descriptiva): capacidad de describir una historia y producir palabras
aisladas. Para esto, se utiliza la lámina nº1 del test de Boston.
o Escritura por confrontación: se utiliza en pacientes afásicos y se les pide que escriban el
nombre de los objetos que tienen al frente.
o Escritura al dictado: no tienen que recuperar ellos mismos las palabras, por lo que a algunos
pacientes les va mejor, a diferencia de la por confrontación, en que tienen que evocar la
palabra.
* También se puede considerar evaluar la copia.
Evaluación de la lectura
Es importante separar lectura oral de comprensión lectora, ya que esto puede llevar a errores de
interpretación porque estas 2 habilidades pueden estar disociadas una de otra.
Lectura en voz alta: se puede utilizar una variedad de materiales; es importante comenzar con las
palabras más familiares, e ir complejizando.
Comprensión lectora:
o Confrontación visuoverbal: el paciente tiene que emparejar la imagen con la palabra que lleva
su nombre.
o Observación de las reacciones del paciente ante palabras: puede ser que un paciente no
pueda leer en voz alta un nombre, pero si asociará algún significado y reaccionará a ella.
o Relaciones semánticas: debe detectar el intruso, donde solo debe indicar su elección.
o Completar oraciones: para evaluar en longitud de oración, se puede utilizar una prueba de
completar oraciones.
o Cumplir con órdenes escritas: menos adecuada, y más utilizada. Actividad con muchos
problemas, a que no es común ver órdenes del tipo “cierre los ojos” de forma escrita.
Un aspecto negativo es que puedan leer solo una palabra, y acertarle a la acción requerida. Ej.
Que lea solo “ojos” y los cierre sin comprender la orden.
Un aspecto positivo es que es muy sensible en comprensión lectora. Es sensible en pacientes
leves, con problemas leves de comprensión, difíciles de detectar, ya que generalmente
comprenden por contexto.
Evaluación del Lenguaje Protocolo para pacientes afásicos (González, 1999) Este protocolo se
usa a lo largo de todo el país e incluso en algunos países de Latinoamérica. Es un protocolo muy
completo que tiene 2 versiones.
Versiones Mini y completa
Evalúa las 4 modalidades de la comunicación y algunas funciones no verbales
Tiene 2 versiones el protocolo (González, 1999)
Mini protocolo: versión rápida, que cumple la función de ser de Screening, para detectar de
una manera bastante ligera, trastornos que sean mas importantes desde el punto de vista
de la comunicación. Cuando uno adquiere mas experiencia, se da cuenta que no es tan
complejo desde el punto de vista de la aplicación. Este se escoge como una primera línea
de intervención, para valorar pacientes, sobre todo que se encuentren hospitalizados.
Si el paciente sale con buenos resultados en esta prueba, implica que hay que pasar
pruebas mas elaboradas, mas exhaustivas, para efectivamente seccionar que el paciente
no tenga trastornos comunicativos, ya que si los pacientes rinden bien no significa que no
tengan trastornos, por lo tanto se obliga a ir profundizando la evaluación e ir complejizando
los estímulos y actividades que se le solicitan.
Protocolo completo: este generalmente se aplica cuando uno tiene posibilidades de tener
contacto directo con el paciente dentro de una sala, en una situación un poco más formal y
estructurada.
Esta prueba plantea evaluar por un lado lo que son las 4 modalidades de la comunicación, ya sea
el lenguaje comprensivo, lenguaje expresivo, lectura y escritura. Se evalúan estas modalidades de
acuerdo a ciertos modelos, donde se va aumentando la complejidad, por lo tanto es una prueba
que fundamentalmente permite evaluar aspectos relacionados deficiencia, no mide ni
discapacidad ni minusvalía. Por otro lado evalúa pruebas no verbales, estas funciones
fundamentalmente se relacionan con cálculo, con pruebas para detectar trastornos agnósicos y
visuales, evalúa también el gesto, por lo tanto también se mezcla con factores o condiciones que
son base de entrada para ver si el paciente cumple con acceso para el proceso de rehabilitación de
tipo directo. Ese también es el objetivo, para ver si hay otras modalidades de la comunicación que
ya no son verbales, si se encuentran conservadas o no.
Hay distintas pruebas formales de evaluación para lo que es la comunicación. Cuando uno se
enfrenta a un paciente tiene la posibilidad de hacer una evaluación clínica o una evaluación un
poco más informal y también evaluación de tipo formal.
La evaluación informal opera a evaluar distintos aspectos, que el clínico los organiza, para detectar
un trastorno.
La evaluación formal implica la utilización de protocolos o algún programa riguroso que se cree en
función de medir, algunas alteraciones comunicativas, cognitivas y no verbales que tenga el
paciente. Dentro de estas pruebas formales existen pruebas que son estandarizadas o no
estandarizadas, de las pruebas estandarizadas de las más frecuentemente utilizadas en la parte de
la comunicación son:
West bateria de Afasia de West, que en el fondo es la WAB
Test de Boston
Todas estas pruebas miden aspectos de la comunicación desde el punto de vista de la deficiencia,
se mide repetición, comprensión, lenguaje expresivo, entre otras, es decir, aspectos relacionados
directamente con la deficiencia. Pero es importante tener claro que el impacto del fonoaudiólogo en
la rehabilitación es en el nivel de la discapacidad hacia arriba
En la deficiencia se pueden reactivar muchas funciones alteradas, pero después la deficiencia tiene
un límite fisiológico, por lo tanto el mayor impacto es a nivel de discapacidad y de minusvalía.
PICA mide las 4 modalidades de la comunicación, es importante recordar que si no se miden estas
4 modalidades o no se encuentran todas alteradas no se puede diagnosticar como Afasia. Y
también incorpora pruebas de tipo no verbal
Esta prueba no la puede pasar cualquier persona, hay un curso en EEUU el cual se valida ésta
batería para evaluar. En Santiago de Chile solo una persona que lo puede pasar el profesor Rafael
González.
Es bastante compleja esta prueba, tiene una escala de valoración de respuesta del paciente que va
de 1 hasta 15, eso significa que si el paciente contesto bien 15 puntos, si miro para el lado y se
demoro en contestar 14 puntos y así se va restando puntaje por las conductas que va teniendo el
paciente, por lo tanto se requiere de mucha atención del rendimiento que va teniendo el paciente,
por ejemplo si se autocorrige, si repite, si pide una reformulación, se hay que volver a repetirle las
instrucciones, eso significa que el paciente va descendiendo en términos de puntaje. Además los
puntajes van cambiando dependiendo del tipo de prueba en algunas de evalúa de 1 a 15, en otras
se colocan puntajes de 3-5-10-15, en otras de 3-15, así va variando.
Otra ventaja que tiene esta prueba que uno toma el puntaje de rendimiento del paciente por
respuesta y por ítem.
Por todo esto se requiere una gran habilidad, para estar interpretando las respuestas del paciente,
entregándole la orden e ir consignando las respuestas.
Hay versiones del PICA, hay versiones mas complejas, otras mas reducidas. Es lejos la prueba
que mejor permite medir al paciente en términos de comunicación y lenguaje.
WAB es bastante similar al del PICA, pero tiene un sistema más sencillo de aplicación. También
mide las 4 modalidades de la comunicación, mide también pruebas no verbales y lo que hace es
detectar desde el punto de vista de la deficiencia. Aquí las respuestas van de correcto a incorrecto,
se utilizan objetos concretos y láminas, o sea ya no sólo se le pasan fotografías, sino que también
objetos concretos al igual que el PICA, pero este último tiene 10 objetos concretos, en cambio la
WAB se trabaja como con 20 objetos concretos, que se clasifican de mayor a menor frecuencia. Es
una prueba que tiene altos niveles de confiabilidad. Tampoco la pasa cualquier persona, pero hay
más clínicos que la incorporan dentro de la práctica habitual.
Permite explorar distintas modalidades o apoyos para el paciente, ejemplo en otras pruebas no se
valora si el paciente no responde vía oral, en cambio en esta se valoran los gestos, se le entregan
apoyos táctiles, y también permite la entrega de una ayuda fonética.
Por ejemplo si el paciente tiene un lápiz y no responde, se le da la opción de que toque el lápiz y si
todavía no responde se le puede decir que eso es un la…piz! Y eso también tiene una valoración,
pero con un puntaje menor.
Lenguaje Expresivo
- Discurso oral o discurso conversacional: El paciente entra a la sala, se conversa con él, se sienta,
se le pregunta como está, su nombre, que fue lo que le paso. Hay una primera interacción donde
hay que observar el rendimiento expresivo del paciente. A parte de esto el protocolo propone la
utilización de la lámina 1 del Test de Boston “el robo de las galletas” esto es para licitar el discurso
oral, ahí se le pide al paciente que cuente que es lo que está pasando en esta lámina, todo lo que
está viendo lo tiene que contar. Hay pacientes que tienen hartas limitaciones, pero hay que dejarlos
que intenten hacerlo, hay pacientes que no pueden hablar ni comunicarlo, pero empiezan a
mencionar las ideas mas importantes de la lámina o al menos lo muestran y eso también hay que
consignarlo. Pero en estricto rigor, lo que se está pidiendo es tratar de licitar el discurso oral, o sea
ver como está la parte expresiva. El mismo protocolo nos propone los aspectos en cuales hay que
fijarse, cuanto el paciente esta hablando, estos aspectos son:
Fluidez oral: Se refiere a la forma en que se van midiendo una tras otra las producciones,
que en este caso van hacer palabras del paciente. Está directamente relacionada con:
o Línea melódica: se refiere a la entonación del paciente, a la habilidad prosódica, a
la capacidad de producir inflexiones mientras el paciente está conversando.
o Longitud de la frase: cantidad de palabras que el paciente es capaz de producir en
un solo enunciado. Para medir esto hay que grabar o escribir lo que está diciendo
y a la hora de consignar, me quedo con el enunciado más largo que el paciente
entregue y esa es la longitud de la frase.
Se consigna con valores de 0 a 7:
0 ausencia de línea melódica
4 línea melódica conservada en algunas estereotipias, algunas frases y
enunciados que prácticamente son repetitivos.
7 la línea melódica está conservada en todos los enunciados.
***En el manual sale explicado como se valora la respuesta del paciente, y esto cambia de acuerdo
a la pregunte que se le formule.
La Afasia de Broca es muy telegráfica, en algunos se puede observar una longitud de la frase mas
adecuada, pero generalmente las líneas melódicas y la agilidad articulatoria desciende, porque
generalmente los pacientes no fluentes coexisten con trastornos del habla, como apraxia del habla
y disartria, eso hace coherente que la fluencia descienda.
Parafasias: al momento que el paciente describe la lámina hay que identificar si hay
parafasias.
Para hablar de parafasias no se puede hablar de sonido, se habla de sustitución de un
fonema por otro, en cambio al hablar de quiebres se habla de sonido (que se ocupa en
trast. del habla), del cambio de un sonido por otro. En la clínica se puede ver que los
pacientes que tienen más parafasias, son los pacientes fluentes, y por suerte los pacientes
fluentes no tienen tantos problemas articulatorios, por lo tanto es difícil confundir los
quiebres con las parafasias. Los pacientes que tienen quiebres articulatorios son los no
fluentes, por lo tanto tienen menos errores parafásicos. Clínicamente es difícil
diferenciarlos, pero un buen fundamento, es que un quiebre articulatorio cambio un sonido
por otro, pero con un punto articulatorio cercano, como es un error de programación, en
cambio la parafasia cambia un fonema por otro cualquiera.
Errores parafásicos:
Parafasias fonémicas o literal sustitución de un fonema por otro.
Parafasia semántica cambio de una palabra por otra, que tiene una relación semántica.
Parafasia verbal cambio de palabra por otra que no tiene relación.
Neologismos cuando se compromete más del 50% de la palabra con errores fonéticos.
El paciente no quiere inventar la palabra, pero su sistema no le da, el quiere decir la
palabra pero comete errores de sustitución, pero no es una palabra inventada, hay una
palabra de base, son errores que se cometen por la anomia, por dificultades de acceso al
léxico. Los circunloquios y las parafasias son evidencia clínica de la anomia. Por lo tanto el
neologismo es la manifestación de un trastorno, donde se producen sustituciones de
Forma gramatical: aspectos sintácticos, o sea estructura que tiene que tener, un sujeto, un
verbo, un complemento, sujeto-verbo-objeto. Es importante porque da el patrón de
agramatismo característicos de los pacientes tipo Broca, en donde tienen problemas desde
el punto de vista morfológico y sintáctico, por ejemplo identificación de género, de plurales,
omiten nexos, etc.
Hay pacientes con jergafasia producción de múltiples y constantes neologismos.
- Fluidez verbal: tiene que ver con la capacidad de asociar conceptos y de evocar estas palabras
en un determinado tiempo
Fluidez semántica: generalmente se da un minuto. La orden es que sea capaz de nombrar
la mayor cantidad de animales posibles, hay que recordarle al paciente que los animales
no son solo los mamíferos que andan en la tierra, sino que nombre también animales que
vayan por el cielo, que vayan por el agua, animales salvajes, animales domésticos. Si
pasan entre 15 y 20 segundos apróx y el paciente no responde, se le dice por ejemplo el
perro y vemos si el paciente engancha y nombra más. Estas dificultades se pueden dar por
problemas de acceso al léxico, problemas atencionales, problemas al sistema ejecutivo,
entre otras.
Fluidez fonémica: Se da 3 minutos, y está solo en el protocolo completo. Se le pide que
nombre la mayor cantidad de palabras que comiencen con la letra p, se esperan unos
segundos y si el paciente no responde se le da un ejemplo y ahí con la producción del
paciente se comienza a contar. Hay que recordar y retroalimentar al paciente, hay
pacientes con daño cognitivo que se quedan pegados con la actividad anterior y nombran
animales con p, ahí hay que extenderles el concepto y decirles que puede ser cualquier
objeto, palabras verbo, concepto, cualquier cosa que conozca con la letra p. En lo posible
que no sean nombres de personas, ya que tienen una carga afectiva que implica que es
más fácil evocarlos, por lo tanto en lo posible se pide que no se realicen, si el paciente
igual los dice no se contabilizan en el conteo final.
Lenguaje comprensivo
- Reconocimiento auditivo: hay que identificar y reconocer objetos, donde se va a ir entregando la
información de manera auditiva y el paciente va a entregar una respuesta motora, donde va a ir
señalando lo que el terapeuta está pidiendo. Se realiza a través de:
Objetos cotidianos: se le dice, quiero que con su dedo muestre el objeto que le voy a
nombrar, ¿Dónde está el perro?¿Dónde está el lápiz?, el paciente va señalizando y se
consigna si está correcto o incorrecto.
Acciones: se realiza lo mismo que con los objetos.
Se quiere que el paciente reconozca auditivamente objetos, se le dice muéstreme donde está el
dinero, muéstreme donde está la silla, muéstreme donde está el televisor, etc. Si el paciente tiene
dificultades motoras es conveniente usar un puntero.
Para las acciones se le dice muéstreme beber, muéstreme jugar, muéstreme hablar por teléfono,
así sucesivamente y el paciente señala.
Segunda Etapa, se le dice “ahora tenemos lo mismo, pero ahora hay cuadrados grandes y
cuadrados chicos, círculos grandes y círculos chicos, ahora muéstreme el círculo amarillo chico (se
le da el color y después el tamaño)”. Esto es más complejo, hay dos estímulos y dos conceptos
que el paciente tiene que retener para poder entregar la información.
Tercera Etapa, se le dice “vamos hacer algo parecido, peor ahora le voy a pedir que me muestre 2
objetos, me los muestra en el orden que yo se los pida, primero uno después el otro. La idea es
que muestre cual va primero y cual va segundo, porque se califica también el orden, si no están en
el mismo orden que uno los solicita, la respuesta está incorrecta. Uno le puede repetir la instrucción
al paciente, pero se repiten enteras. “Muéstreme el cuadrado azul y el círculo rojo, muéstreme el
círculo rojo y el círculo amarillo”.
Cuarta Etapa, se le pide simultáneamente que muestre 2, ahí se le pide “muéstreme el círculo
amarillo grande y el cuadrado azul chico”
Todas las etapas tienen 6 estímulos seleccionados de acuerdo al manual. En el mini protocolo se
pasa solamente la etapa 1, pero si rinde bien es necesario pasarle las 4 etapas, cuando no esta
normado en el mini protocolo.
Hay gente que dentro de estos dos espectros se utiliza la ejecución de órdenes, se le pide al
paciente que realice órdenes que son entregadas en forma auditiva, por ejemplo: cierre los ojos,
levante una mano, que muestre el suelo, que se dé dos golpes con su mano en el hombro, etc.
Esto no está contemplado ni el mini ni en el protocolo completo, pero en términos jerárquicos, la
ejecución de órdenes estaría entre el Token Test y el discurso comprensivo.
Escritura: Se le pide todo esto en una hoja blanca, que escriba con lápiz negro, y el clínico
escribe con lápiz rojo. Si se ve que por ejemplo un paciente escribe beber, y la segunda b con v,
pensando en la cercanía del defecto ortográfico, quizás por la baja escolaridad que pueda tener un
paciente, se puede interpretar como un error ortográfico, pero si el paciente en vez de beber
escribe beter, no hay ningún error ortográfico que justifique el cambio de grafema.
Igual es necesario corroborar los errores ortográficos, viendo si lo escribía antes bien, si tiene
buena escolaridad, y eso se considera y se tiene como alerta, pero si los errores son de tipo
paragráfico es evidente que la falla es lingüística y no tiene relación con la formación o desarrollo
de la persona.
Acá hay que tener ojo con los errores paragráficos. Están la paragrafias semánticas (se cambia
una palabra escrita por otra que tiene una relación semántica), las paragrafias grafémicas (cambio
de un grafema por otro), paragrafia verbal (cambio de una palabra por otra que no tiene relación) y
paragrafia desde el punto de vista neologísmico.
Se ocupan los mismos estímulos de antes. Hay que recordar que los pacientes afásicos tienen
errores inconsistentes, entonces si en algún momento escribo perro, puede que después no sea
capaz de volverlo que escribir, por lo tanto que se utilicen los mismos estímulos a lo largo de la
prueba no afecta ni favorece el rendimiento del paciente.
- Automática
Nombre
Serie Automática
- Dictado
Palabras
Frases
- Copia: el clínico escribe con letra imprenta y se le pide que abajo la copie, si la copia con
manuscrita da lo mismo.
Palabras
Frases
- Escritura descriptiva: el protocolo exige que se le pida al paciente en una hoja blanca y con lápiz
negro, se le muestra la lámina 1 del Test de Boston y se le dice: “ahora lo mismo que me contó
usted hace un rato, necesito que me lo cuente en forma escrita, escríbame todo lo que está
pasando y está viendo en esa lámina”. Esta es una de las pruebas más complejas para el paciente.
Se puede ver si los errores que comete en la producción se repiten en forma escrita.
- Lectura Comprensiva:
Pareo visuo-verbal: se le muestra el cartel con la palabra escrita y se le pide que muestra
la lámina que corresponde al cartel.
Comprensión de órdenes escritas: se escriben órdenes y se le pide al paciente que las
realice, lo que se le pide en la hoja. Primero se le da un modelo y ahí se ve si el paciente
entiende la instrucción. Ahora si se le da 1, 2, 3 modelos y el paciente no entiende es
evidente que el paciente tiene problemas para comprender.
Se tapa el estímulo anterior, para que no lo vea y se confunda. Idealmente la idea es que lo
lea en voz baja, muchos pacientes sienten la necesidad de leerlo en voz alta como apoyo y
eso se consigna, pero ese apoyo puede ser para algunos y para otros favorece la
producción de errores. Se ve la ejecución de órdenes (si logra comprender bien) y no si
motoramente lo hace bien o lo hace mal.
Lectura de Oraciones y párrafos: se le ponen oraciones que están incompletas y el
paciente dentro de las alternativas tiene que completar con la que corresponda. Idealmente
es que el paciente señale con el dedo solamente la alternativa correcta.
Cálculo: es considerado una función ejecutiva, es un verdadero sistema funcional, en el que están
involucrados múltiples áreas que participan y permiten lo que es el procedimiento del cálculo.
En el mini protocolo mide las 4 operaciones matemáticas, con estímulos sencillos, que se requieren
un nivel de escolaridad bajo. En el caso del protocolo completo se piden las mismas cuatro
operaciones, pero se extienden la cantidad de estímulos que se utilizan. Si el paciente tiene
dificultades, si es un paciente analfabeto, no se le castiga tanto en función a los errores que el
paciente presenta, por lo tanto hay que interpretarlo.
Estos instrumentos son para que sean aplicados por profesionales, por lo llegar y pasar la prueba e
irse y tener los resultados ahí, no sirve, hay que interpretar, valorar, justificar los problemas que el
paciente presente.
En esta prueba el paciente puede rayar, pero no puede dibujar círculos, palitos, en estricto rigor,
tiene que tratar consignar, incluso uno se fija en la distribución espacial del paciente, hay pacientes
que tienen más errores desde el punto visuo-espacial y tiene problemas para localizar las
unidades, las decenas.
Para esta prueba no se le da tiempo, hay que esperar hasta que termine. Los trastornos de este
tipo se llaman acalculia.
Pareo visuo-visual: está relacionada con el reconocimiento visual, aquí se le pide al paciente que
paree visuo visualmente objetos. Se le muestra una lámina con un objeto, y se le dice “necesito
Copia de figuras: se le solicita al paciente que copie uno al lado lo mas parecido posible. Si hay
defectos o errores en la copia se dice que tiene una apraxia constructiva. Hay que fijarse bien
como lo hace, si le cuesta mucho
Cubo de Analfabetos
Pantomima: se evalúa el gesto. Habilidad para realizar y comprender gestos. Un defecto en esto
se interpreta como una apraxia ideomotora.
Comprensiva: el paciente entiende el gesto que el clínico está realizando. Uno le pide al
paciente si está en condiciones de verbalizarlo, “diga el gesto que estoy realizando”. Si es
un paciente afásico es probable que diga por ejemplo que está comiendo en vez de que
está bebiendo, y eso se puede interpretar como una parafasia, entonces con un paciente
afásico lo que se hace se le pregunta el gesto y se utilizan láminas donde el paciente
muestra el gesto que se está haciendo, así se elimina esa variable.
Expresiva: se le pide al paciente que el exprese la pantomima. Haga usted el gesto como
si estuviese fumando, haga usted el gesto como si estuviese comiendo, haga usted que en
su mano tiene una peineta ¿como se peina?. Si el paciente no comprende la orden se le
dice haya como que está bebiendo, haber como hace usted (ahí el clínico hace el gesto).
Hay paciente que con apraxia ideomotora igual mejoran con la imitación, pero por lo
general, aunque mejoren la apraxia sigue siendo igual de mala calidad.
Perfil comunicativo: esto está al final del protocolo y permite hacer un resumen del perfil
comunicativo del paciente. Esto implica que después de haber realizado las evaluaciones y haber
observado, se trata en una primera instancia de ir consignando el tipo de comunicador o de
conversador que es el paciente. Se refiere esto a que están identificados ciertos tipos de Afasias y
se correlacionan con ciertos tipos de conversadores.
- Tipo de conversador
- Comprensión contextual: desde que se comienza a conversar con el paciente ya se tiene una
idea de lo que el paciente está entendiendo, que es la comprensión contextual. Se hace dentro de
un grado de valoración en función a la alteración, o sea la comprensión contextual está alterada
levemente, moderadamente, severamente.
Este protocolo tiene abajo una síntesis donde aparecen un espectro de posibles trastornos, que
van de trastornos comunicativos, cognitivos, motores, del habla, visuo-espaciales, etc.
Con los trastornos leves y con los trastornos severos uno se demora poco al pasar el protocolo, el
leve porque responde rápido y el severo porque no responde mucho, generalmente con el
moderado es con el que uno se demora más rato.
Rehabilitación
La rehabilitación del paciente afásico implica un proceso es algo que puede cambiar, es
dinámico, depende del paciente y el momento en que esté.
Objetivo
Este es el proceso en que ocurre la adaptación, el cuadro se produce por una AVE, TEC, etc., el
paciente cae violentamente, ésta caída será mayor o menor dependiendo de la severidad del
cuadro, luego el paciente comienza a recuperarse, pero no llegando a ser lo que era antes y es
éste punto en donde se produce la adaptación, en donde aprende a vivir con esta deficiencia. La
adaptación también es válida para la familia.
AVE
Pre TEC Post
Etc.
_ Adaptación Psicosocial
_ Paciente
Severidad Familia
Tratamiento
+ Apoyo Familiar
Tratamiento
Consta de 3 partes:
- Intervención
- Procedimiento
- Programa terapéutico
Estrategias de intervención
2.- La Compensación, que intenta mejorar la capacidad comunicativa del paciente haciendo
uso de habilidades conservadas, principalmente no verbales. Cuando no puedo hacer que
rinda mejor, se trabaja lo que está conservado, lo que esta disponible en el paciente. Es
sinónimo de CAA.
Estrategias de compensación
CAA puede implicar el uso de dibujos, un paciente con una afasia no fluente mixta
comunicándose con su mano izquierda, con una Waf = -10 (Western) o sea muy severo, pero logra
comunicarse a través del dibujo. El gesto es más difícil, como pantomima, pero depende de la
afasia y la presencia de una apraxia.
Principios terapéuticos
Los Principios terapéuticos tienen el propósito de ayudar a que la intervención sea eficiente y
funcional para el paciente.
1.- La Interacción: Es importante poner énfasis en la igual participación entre terapeuta y paciente
(crear una situación más natural y cercana a las interacciones cotidianas) La comunicación se
produce en la interacción y hay que ponerla en práctica, uno inicia la interacción y el otro responde.
2.- El contexto extralinguístico: Es todo aquello que rodea la interacción comunicativa. Ayuda a
maximizar el rendimiento comunicativo del paciente dándole un sentido, es decir, haciéndolo más
natural (Davis y Wilcox, 1985). Para algunos pacientes es muy difícil hacer algo abstracto, hacer
algo en forma voluntaria, descontextualizarlo, hacer algo sin ningún elemento de apoyo. Hay varias
tipos de contexto como el cual uno puede tener algún conocimiento compartido con el paciente, o
los contextos que rodean la situación, o cuando el paciente tiene un discurso más o menos
aceptable también se crea lo que se llama contexto lingüístico. El contexto tiene mucha
importancia.
3.- Los estímulos deben ser personalizados en base a los antecedentes bibliográficos y los
intereses del paciente. De esta manera los estímulos serán mas fáciles de procesar (Wallace y
Canter, 1985). La escritura va a ser significativa para las personas que usaban la escritura y les
era importante. En un paciente muy interferido, como una afasia global al pedirle que señale
objetos neutros, el paciente cometerá una gran cantidad de errores; pero si le muestro fotos de su
familia y le pido que señale, lo más probable es que su rendimiento mejore, porque hay una
relación emotiva. Y esto está comprobado. Esto es porque el sistema límbico filtra o canaliza
algunos impulsos nerviosos, los neutros con los que tienen relación emotiva.
4.- El programa terapéutico debe basarse más en las habilidades conservadas (verbales y no
verbales) que en las deficiencias (Helm-Estabrooks y Albert, 1991). Siempre se comienza
trabajando con lo menos alterado y se posterga lo que está más comprometido.
5.- Promover la comunicación multimodal con el fin de que los pacientes logren transmitir sus
mensajes haciendo uso de otras modalidades (Garret y Beukelman, 1992).
6.- La exactitud comunicativa debe ser más importante que la lingüística (Davis y Wilcox, 1985).
Para un paciente crónico no es tan válido. Por ejemplo que el paciente que diga /lilla/ en vez
de /silla/, yo no lo voy a corregir, voy a dar por entendido lo que el intento transmitir, y le voy a
decir: Si, perfecto, lo que usted necesita es una silla. Pero no se corrige directamente.
Para lograr la generalización el clínico debe planificarla, considerando las necesidades y deseos
del paciente.
Principios terapéuticos
La intervención no debe estar limitada al trastorno comunicativo, sino que debe abarcar el medio
ambiente. Se da apoyo a la familia y se indica el lugar donde el paciente tenga más
oportunidades para comunicarse.
Es importante para el abordaje directo, donde el paciente debe ser capaz de:
El contenido del tratamiento debe estar basado en las necesidades comunicativas del paciente.
Para esto se deben considerar cuales son las demandas comunicativas que tiene el paciente en
su medio ambiente y los interlocutores que lo rodean. Qué es lo que necesita el paciente.
Frecuencia: El número mínimo de sesiones para que el tratamiento sea eficaz es de tres sesiones
a la semana, por un período de 6 meses como mínimo. Esto no se ajusta a nuestra realidad, por
el número de pacientes y número de fonoaudiólogos.
Duración: El tiempo de casa sesión va a depender del momento evolutivo y las condiciones físicas
y psicológicas del paciente. En los pacientes agudos las sesiones no deben durar más de treinta
minutos; en cambio, en pacientes crónicos (etapa crónica después de 3 meses) pueden ser de
45 minutos o más.
Programa terapéutico
Planteamiento de objetivos.
Plantear los criterios de rendimiento.
Desarrollar las actividades.
Determinar el tipo de estímulos.
Determinar el método de interacción fundamental para provocar un cambio.
Objetivos:
Los objetivos son determinados en relación al impedimento (deficiencia) y su impacto sobre la vida
del paciente.
Se habla de objetivos a largo plazo, cuando es algo importante de lograr, por ejemplo, que
pueda hacer de un buen uso de una CAA
En el siguiente dibujo aparecen graficados los objetivos, yo tengo Objetivos a corto plazo, que
pueden darse varios simultáneamente, cumplo el objetivo 1, paso al 2 y luego al 3, y voy a llegar al
objetivo a largo plazo, éste puede ser la comunicación funcional, estoy pensando en un
comunicador multimodal, me interesa la escritura funcional, porque puede lograr escribir
información relevante, temporal (espacial) o de intereses del paciente. Puede haber varios
simultáneamente, puede haber otro para la comprensión auditiva, para la capacidad del dibujo, etc.
Cuando el objetivo A no se cumple, yo tengo que modificarlo rápidamente por B, porque al paciente
no voy a obligarlo a algo que no puede, o a algo que está muy por debajo de su rendimiento. Por
eso yo debo ir monitoreando.
1b
Objetivo a
1a largo plazo
1 2 3 A
Objetivos a
corto plazo
B
Criterios:
El criterio corresponde al rendimiento que debe alcanzar el paciente para dar por finalizada una
actividad y pasar a otra de mayor dificultad. Significa en que momento yo voy a decir que el
paciente logro un objetivo a corto plazo para pasar al siguiente. Significa haber hecho 3
actividades, con un rendimiento sobre el 90%, como por ejemplo. Hay algunos que utilizan el 80%
también, pero eso depende de la tarea y del nivel de exigencia que tenga el paciente para adquirir
o lo que pueda dar, o lo que yo aspiro.
Por ejemplo un 80% en escritura no es muy bueno, porque para escribir se necesitan ciertos
niveles de exigencia para que se vuelva funcional, por ejemplo en el lenguaje oral uno quizás no
deba ser tan exigente, porque se puede manejar mejor.
Actividad:
La actividad o tarea es el medio que permite que el paciente practique una función que debe
adquirir, no es el fin, en sí misma Por ejemplo para trabajar la comprensión auditiva, qué
actividades me sirven para poner en práctica, para mejorar el procesamiento auditivo; la
actividad no es el fin en sí mismo, sino que es para poner en práctica el procesamiento, la
actividad es un medio, ya que la afasia no es una pérdida del lenguaje.
Los componentes funcionales de toda tarea son el estímulo y la respuesta.
Estímulos
Modalidades
Método de interacción esto es fundamental para que cambie la manera como el paciente está
procesando la información. Hay un método que me permite ir de menor ayuda a mayor ayuda. Yo
comienzo pidiendo que muestre tal cosa y así voy aumentando la cantidad de ayuda para que el
logre mostrar lo que yo quiero que el muestre. El éxito del paciente se va a ir viendo en la medida
que yo vaya retirando las ayudas, hasta que el paciente sea capaz de rendir la tarea sin ayuda.
Para hacer que un paciente inicie, se le presenta algo que le llame la atención, algo que tenga
impacto.
Conclusión
El trabajo con adultos implica trabajar con el paciente, y con la gente que lo rodea también, y a
veces eso puede incidir en que uno tenga éxito o no en lo que va a hacer desde el punto de vista
terapéutico.
Una familia que sea cooperadora y que esté dispuesta a seguir las sugerencias del fonoaudiólogo,
puede hacer mucho, si se compara con una familia que tiene sus propias ideas, que asisten al
fonoaudiólogo, pero saliendo de la consulta empiezan a hacer cosas totalmente distintas.
Interacción paciente-clínico
Relación
o La motivación por parte del paciente para interesarse en el tratamiento, dependerá de la
relación entre el paciente y el clínico.
o En la primera sesión: se debe llegar a un entendimiento común de las metas del
tratamiento.
o Acordar la responsabilidad de participación para llevar acabo esas metas.
Muchas veces se dice que el paciente abandona la terapia, pero hay que plantearse esto al revés,
¿por qué la abandona?, ¿el clínico tal vez no hizo lo suficiente para retener al paciente?
Hay que recordar que uno va a trabajar con un paciente, que lo va a ver muchas veces a la
semana y va a haber una relación muy cercana; por lo tanto, si uno no es motivante, se va a ir
desgastando y al final se va a terminar. Claramente uno tiene que estar interesado en lo que uno
hace, para provocar y tener un efecto positivo en el paciente. Por tanto es importante lograr y
mantener durante todo el tiempo que sea necesario la motivación del paciente, de acuerdo a lo que
se necesita y al tratamiento. Esto se refiere a que a veces van a haber tareas muchos más difíciles,
y otras tareas menos difíciles, y eso indudablemente puede motivar al paciente o no.
Motivar al paciente no significa que uno le tenga que caer bien al paciente, en el sentido de
hacerse el simpático, el chistoso, el agradable, sino que tiene relación con la exigencia. Se
establece primero una relación que le permita al clínico ser exigente, y el paciente de alguna
manera le agrada que éste sea exigente, porque demuestra una preocupación.
Lo que se debe hacer es estar continuamente explicándole al paciente, lo que uno va a hacer o va
a realizar, desde el punto de vista terapéutico, mantenerlo informado, mostrarle que lo que uno está
haciendo puede servir para determinadas cosas. Esto hace que el paciente vea que el clínico está
preocupado por él, y él se va a sentir comprometido a seguir.
Hay que tener mucho cuidado, porque uno no pude ser inflexible frente al paciente, no puede ser
autoritario, no puede ser cerrado; hay que ganarse el respeto del paciente, y decirle que es lo que
le conviene, pero no hacerlo de una forma dictatorial, porque es puede generar un rechazo del
paciente. Hay que tener cuidado con lo que se dice.
Uno le explica al paciente (cuando se puede, ya que no todos están en condiciones de entender)
cuales son las metas del tratamiento, en una primera sesión, que quiero conseguir. Se debe hacer
hincapié en que la responsabilidad es compartida, o sea, por el hecho de que el paciente vaya al
fonoaudiólogo no se va a mejorar. Los tratamientos son largos, agotadores, implican un enorme
desgaste, y por lo tanto, lo único que uno va haciendo es conducir al paciente por un camino, e
indicándole la ruta que debe seguir, pero el que tiene que caminar por el camino es el paciente.
Eso hay que dejárselo muy claro al paciente, y su familia. Si no, el tratamiento puede fallar, porque
Se debe aceptar al otro, tal como viene, con todas sus limitaciones. Primero se debe aceptar tal
como él viene. Esto es muy importante para el paciente. No se debe actuar como profesor, y no
retarlo, que es lo primero que hace la familia, por ejemplo, ante una parafasia. El clínico escucha y
acepta; si no se entiende, se le pregunta, pero el solo hecho de tener esa actitud, el paciente
inmediatamente se va a sentir acogido.
Pero también el clínico debe proyectar un cierto límite, para muchas cosas que el paciente puede o
no puede hacer. Si el paciente tiene problemas de lenguaje, uno se los acepta, o si aparecen
algunos lagrimones y llora un poco el paciente, está dentro de lo que uno puede esperar. Pero lo
que no se puede aceptar es que llore todas las sesiones, o que cuente sus problemas, o su
situación puntual, porque significa que está equivocado el camino del paciente, no era lo que él
estaba esperando. En ese caso, hay que hacerle ver que es mejor derivarlo al profesional
adecuado para eso.
También hay que presentarse de forma clara, y dejando los objetivos claros.
Hay que considerar lo que pretende el paciente, pero si el paciente se quiere imponer con las
expectativas que tiene él, uno lo escucha solamente, sin dialogar ni discutir, porque puede ser
parte de las etapas de duelo, y no se saca nada con discutir, sino que tiene que pasar un tiempo,
para que esto evolucione.
En cuanto a la empatía, esta se refiere a “yo siento lo que te está pasando, yo se que tu estás
sufriendo, yo se que tienes claro lo que quieres decir, pero te angustia por ejemplo no poder
encontrar la palabra”, etc. Esto es importante, pero no hay que involucrarse, porque esto implica
una relación simpática, y es la empática la que permite actuar con objetividad. Si uno se involucra,
ya con el tercer paciente, uno queda muy desgastado, y uno no es capaz de ver los siguientes
pacientes, porque uno puede quedar tan afectado, que se puede deprimir o angustiar.
Claramente hay que poner límites, uno no puede sufrir con él, porque así no se puede ayudar al
paciente. No hay que involucrarse emocionalmente.
Uno no se tiene que mostrar como superhéroe, sino que hay que mostrarse tal como es, para crear
un clima adecuado para esta relación. Es decir, como una persona, que incluso se puede
equivocar, pero que lo va a tratar de hacer lo mejor posible, que se la va a jugar. Pero no hay que
alimentar falsas expectativas, en relación a que la terapia va a ser exitosa de forma segura.
Tampoco hay que esconder los errores frente al paciente; hay que reírse de los errores, pero no
esconderlos, porque si el paciente se llega a dar cuenta que el terapeuta se equivocó y no lo quiere
aceptar, lo puede afectar muchísimo, ya que puede pensar “porque yo tengo que aceptar que me
equivoco, y él no puede aceptar que se equivoca”.
Reacciones comunes
- Ansiedad y temor: ante la posibilidad de que se repita el evento que tuvieron: “¿me podrá
pasar lo mismo de nuevo?”. El paciente se queda pegado en el pasado y se proyecta al
futuro. La probabilidad de que el evento ocurra nuevamente existe, pero puede que no le
venga nunca. Depende de la patología de base. Hay que decirle al paciente que
efectivamente existe la posibilidad, pero como la de cualquier persona.
- Frustración: si se crea un buen clima, esta se cambia por la risa, pero en un ambiente de
respeto, en su momento. El paciente y el terapeuta aprenden a reírse con respeto.
- Rabia
- Depresión: se da cuenta que nunca va a volver a ser como antes, pero hay que mostrarle
al paciente que se pueden hacer otras cosas. Pero este pensamiento no se cambia
rápidamente. Es muy importante no dar falsas esperanzas, de recuperación total. Con
esto, el paciente se puede sentir estafado, y llevarlo a la depresión.
- Euforia (indiferencia): al paciente le da lo mismo todo. Puede ser como un mecanismo de
defensa, para sobrellevar su problema. No asume nada con responsabilidad, no cumple
con las actividades que se le piden, no se siente comprometido.
Duelo: presente cuando algo se pierde, y que ocurre en los trastornos de lenguaje. Implican varias
etapas.
o Negación: “yo no creo esto”
o Rabia: “¿por qué a mi?”
o Pacto o arreglo (ajuste): “si trabajo duro y hago todo volveré a hablar” Ve que hay frutos del
trabajo fonoaudiológico, y cree que con mucho trabajo, va a llegar a ser el mismo.
o Depresión: para alcanzar la aceptación final, el paciente necesita experimentar el dolor
total de la pérdida. Se da cuenta que aunque haga mucho esfuerzo, no le va a alcanzar para
llegar a ser el mismo. Si uno le demuestra que si sigue trabajando va a obtener logros que le
permitan mejorar su calidad de vida, no que va ser como el de antes, es posible que siga
adelante. Si el paciente está solo, no está asistido ni apoyado por nadie, es un peligro, ya que
esa etapa se pueda mantener en el tiempo. Para que avance puede ser útil una terapia grupal,
para que vea que a más personas les ha ocurrido lo mismo, que no es solo él.
o Aceptación o el reconocimiento de la real situación
- La familia y el paciente serán más cooperadores con la terapia
- La aceptación no solo incluye el diagnóstico, sino el pronóstico
Esta es la etapa más importante, y es la que uno quiere que logren los pacientes; el paciente
aprende a vivir con sus desventajas. No implica que el paciente no quiera seguir trabajando o que
La familia
Los problemas del individuo afásico
- Afectan la dinámica familiar
- El apoyo familiar: resulta fundamental el apoyo de la familia, ya que si ésta no coopera, se
hace muy difícil alcanzar las metas propuestas.
Debe dar:
- Apoyo al paciente y al tratamiento
- Participar en el tratamiento
Definición
“Trastorno en la capacidad para comprender el lenguaje escrito (aunque no pueda leer en voz alta).
Es un defecto adquirido, en cambio, la dislexia es un trastorno del desarrollo y que afecta la
adquisición de esta capacidad, se sabe actualmente que tiene una base orgánica en la zona
temporal, relacionado directamente con el lenguaje”.
Tipos de Alexia
Alexia Literal : Dificultad para leer o denominar los grafemas. Se conoce como la
ceguera de las letras.
Alexia Verbal : Dificultad para comprender y leer oralmente palabras. Se conoce como
la ceguera de las palabras.
Alexia Total : Alexia literal + alexia verbal.
En la alexia literal los nexos de un grafema presentan problemas y generalmente se producen
paralexias.
Historia de la Alexia
Dejerine
- 1891 un paciente con dificultad para leer y escribir.
- Alexia con agrafia.
- 1892 un paciente con dificultades para leer, sin problemas en el lenguaje
oral y en la escritura.
- Alexia sin agrafia (predomina la alexia verbal).
Otras variedades de alexia según Benson (1979) y Ardilla y Roselli (1992) que son:
Alexias afásicas.
Hemialexias.
Alexia con Agrafia Alexia sin Agrafia Tercera Alexia Alexia Espacial
- Alexia total (verbal y
literal).
- Alexia espacial.
- Agrafia severa, esta - Alexia literal
- Alexia verbal - Agrafia espacial.
mas conservada la - Agrafia severa,
- Sin o leve agrafia. - Copia negligencia
capacidad para deficiente.
izquierda.
Lectura copiar. - Copia deficiente. - Anomia para letras.
- Lectura literal
y - Anomia para los - Lectura literal normal - Comprensión de
normal.
Escritura grafemas - Comprensión del deletreo oral
- Comprensión del
- Comprensión del deletreo oral buena. alterada.
deletreo oral
deletreo oral: - Deletreo oral, buena. - Deletreo oral normal.
alterado. alterado.
- Deletreo oral normal.
- Deterioro oral:
alterado.
- Afasia Fluente
- Paresia derecha
leve - Afasia no fluente.
- Lenguaje normal.
- Perdida sensorial - Lenguaje normal o - Hemiplejia
- Hemiparesia
frecuente anomia leve. derecha.
izquierda.
- Pueden existir o no - Sin alteración - Visualmente déficit
- Alteración
defectos en el motora ni sensorial. sensoriales leves.
Trastornos hemisensorial.
campo visual. - Hemianopsia - Campo visual
Asociados - Visualmente
- Frecuentemente el derecha. normal.
hemianopsia.
síndrome de - Ausencia del - Ausencia del
- Ausencia del
Gerstmann (agnosia síndrome de síndrome de
síndrome de
digital, Gerstmann. Gerstmann.
Gerstmann.
desorientación
derecha – izquierda,
agrafia, acalculia)
Región occipital y en
En el giro angular, en En la misma parte que Lesiones retro -
la parte
Lesión la región la afasia de rolándicas
posterior del
temporoparietal. Broca. derechas
cuerpo calloso.
Alexia Agrafica:
La mayoría de los pacientes afásicos pueden presentar dificultades en la lectura como
resultado de su defecto lingüístico.
Definición
“Es un trastorno parcial o total en la habilidad para producir lenguaje escrito, causada por
algún tipo de daño cerebral”.
Historia de la Agrafia
- Ogle, 1867 llamo agrafia a los trastornos adquiridos en la escritura, como consecuencia de
daño cerebral.
- Exner, 1881 un centro de la escritura localizado en la base de la segunda circunvolución,
frente al área motriz de la mano.
- Dejerine, 1891, Alexia con Agrafia.
Tipos de Alexia
Agrafia No lingüística
Agrafia pura:
Exner (1881), un centro de la escritura en la base de la segunda circunvolución frontal.
Dubois, Hecaen y Marcie (1969) reportaron 6 casos de agrafia pura, 4 de ellos presentaban
lesiones frontales.
Agrafia Apraxica:
Incapacidad para formar grafemas, con inversiones y distorsiones.
Los pacientes conservan la capacidad para deletrear o formar palabras con el
alfabeto móvil. Pueden ser de distinta severidad.
Lesiones extensas del hemisferio izquierdo.
Los pacientes tienen anosognosia y son generalmente afásicos globales.
Agrafia espacial:
Alteración de la escritura como consecuencia de Lesión del Hemisferio Derecho.
Alteración en el manejo del espacio.
Se asocia con alexia espacial, negligencia hemiespacial, acalculia espacial
izquierda, apraxia constructiva y dificultades espaciales generales.
Definición
“Alteración en la ejecución de los movimientos aprendidos en respuesta a un estimulo que
normalmente desencadenan el movimiento”.
Ausencia:
alteraciones motrices por parálisis, ataxia, trastornos extrapiramidales.
Déficit preceptúales (agnosia).
Alteraciones graves en la comprensión.
Deterioro cognitivo significativo.
Apraxia de la cara
o Bucolinguofacial (oral).
Apraxias espaciales
o Constructivas.
o Del vestir.
Apraxia Ideomotora:
- Trastorno gestual mas frecuentemente observado en pacientes con lesiones del
territorio de la arteria cerebral media izquierda (región girus supramarginal).
- Se encuentran alterados los movimientos simples y complejos, con o sin significado.
- Disociación automático – voluntario.
Apraxia Ideacional:
- Se caracteriza por un trastorno del conocimiento sobre cómo utilizar los objetos.
- Los actos motores complejos o secuencias motoras complejas son las alteradas, por
ejemplo guardar algo en un cajón, donde se altera la secuencia de abrir, guardar y
cerrar.
Apraxia Oral:
- El primero en describir este tipo de apraxia fue Jackson en 1874, en un paciente
incapaz de protruir la lengua ante una orden verbal, pero capaz de hacerlo para
quitarse una miga de pan del labio.
Apraxia Constructiva:
- Un defecto para traspasar apropiadamente la información visual a la acción.
- Para Kleist la apraxia constructiva era consecuencia de una desconexión entre los
procesos visuales y cinéticos.
- Large propuso la denominación de Apractoagnosia.
- Se pueden producir por lesión del hemisferio derecho e izquierdo.
Lesiones Derechas:
Mala orientación de líneas y ángulos.
Mejor a la derecha
Exceso de detalles
Microreproducción
De derecha a izquierda
Espacialmente desarticulado (perdida de las relaciones topológicas).
Lesiones Izquierdas:
Simplificación de líneas y ángulos.
Mejor a la izquierda.
Ausencia de detalles internos.
Macroreproducciones.
De izquierda a derecha.
Espacialmente simplificado.
Definición
“Incapacidad para reconocer estímulos visuales, auditivos o táctiles a pesar de existir una
adecuada sensación del mismo”.
Se observan en casos de lesiones de la corteza parietal, temporal y occipital.
Las áreas comprometidas son secundarias y terciarias.
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Definición:
“Lesión cerebral causada por una fuerza externa, la cual puede producir una disminución o
alteración de conciencia y eventualmente un déficit de las habilidades cognitivas o de las funciones
físicas” (National Head Injury Foundation).
En otras palabras, es una lesión que se produce a nivel cerebral por una fuerza externa que
pueden ser de distintos tipos.
Epidemiología
Mayor causa de mortalidad en la población menor de 45 años.
En Chile, es la tercera causa de muerte después de enfermedades
cardiovasculares y cáncer.
Causa mas común de incapacidad neurológica.
Mayor incidencia en sexo masculino que en el femenino 2:1.
Etiología
Accidentes de transito (Es la mas común en la población de adolescentes).
Caídas (Es muy común en la población joven, es decir, niños y
adolescentes).
Accidentes laborales.
Lesiones deportivas.
Agresiones.
Maltrato infantil.
Tipos de TEC
TEC abierto: objeto penetra con fuerza en la cabeza y produce ruptura del
cráneo y de las meninges.
TEC cerrado: es más frecuente. El daño se produce en el punto de
impacto o bien en el área cerebral del lado opuesto a causa del
desplazamiento del cerebro dentro del cráneo, y no hay ruptura ni de
cráneo ni de meninges.
Hay que recordar que el cerebro es mucho mas pequeño que el cráneo, por lo que éste
se encuentra suspendido en el LCR, y cualquier golpe hace que el cerebro se desplace,
provocando por ejemplo hematomas.
LESION FOCAL
Daño confinado a una pequeña área del cerebro.
LESION PRIMARIA
Consecuencia de golpe o del movimiento del cerebro, es decir, lo que haya
producido el TEC.
LESION SECUNDARIA
Consecuencia de las primarias, como por ejemplo:
o Hematomas.
o Hemorragias.
o Edemas.
o Desgarros de Tejido.
Pueden aparecer a las horas o días después del TEC, y va a depender del
grado de la lesión.
Pérdida de Conciencia
Se relaciona con la magnitud del daño cerebral. Si la perdida de conciencia
es mayor, el daño cerebral es mas grande. Existe una relación directamente proporcional.
Duración y grado es un indicador de gravedad
Se cuantifica con la escala de coma de Glasgow
Puntaje
Máximo 3, que es un paciente con coma profundo.
Mínimo 15, que es un paciente normal.
Con un puntaje inferior a 8 se considera que el paciente
está en un estado de coma.
La apertura ocular espontánea se refiere a que el paciente sea capaz de abrir los ojos.
La apertura ocular ante estimulo verbal, se refiere a que el paciente al hablarle responda con
apertura de ojos.
Lo mismo ante estimulo doloroso, que solo abra los ojos al aplicar dolor.
Y ausente se refiere que ante ni uno de los estímulos mencionados anteriormente abre los ojos.
En la respuesta verbal, que el paciente este orientado en tiempo y espacio, es decir, que sepa
donde está, qué fue lo que le paso, etc.
La conversación confusa se refiere a que el lenguaje este presente e inteligible, pero desorientado.
Con respecto a la respuesta motora, que obedezca ordenes, por ejemplo: tócate la nariz, tócate el
pelo, sube la mano, etc.
Localizar el dolor se refiere a que sea capaz de distinguir el dolor de pierna del de mano, etc.
Amnesia Postraumática
Gravedad:
Duración y grado de pérdida de conciencia
Trastornos Motores
Parálisis.
Espasticidad.
Ataxia por daño a nivel cerebeloso.
Bradicinesia.
Rigidez.
Disartria.
Disfagia.
Trastornos Sensoriales
Pérdida de agudeza visual.
Diplopia, el paciente ve doble.
Trastornos oculomotores, el paciente tiene dificultad para realizar
movimientos oculares.
En cuanto a trastornos auditivos, está el Tinitus
Alteraciones en el gusto, que se llama ageusia, y en el olfato, que se llama
anosmia.
Alteraciones Neuropsicológicas
Dependen de:
- Gravedad del TEC.
- Tipo de lesión.
- Edad del paciente.
- Factores premórbidos, como escolaridad, ocupación, etc.
Déficit Cognitivo:
- Memoria.
- Atención y concentración.
- Procesamiento de la información.
Tipos de Trastornos
- Trastorno cognitivo-comunicativo.
- Trastorno de lenguaje y/o habla.
- Trastorno cognitivo.
Trastorno Cognitivo-Comunicativo
Desorden comunicativo como resultado de alteraciones cognitivas.
- Comprensión auditiva disminuida.
- Lenguaje expresivo sin sentido, no sigue el “hilo” de la
conversación.
- Gramaticalmente adecuados.
Afasia, las más comunes que surgen por el TEC son, pero es común que
queden con un trastorno de lenguaje:
Wernicke.
Anómica.
Disartria, tiene un buen pronóstico, y va mejorando a medida que el
paciente va recuperándose, y el tipo de disartria que resulta es de tipo mixta.
Apraxia del Habla.
Disfagia, al igual que la disartria tiene un buen pronostico.
Trastornos Cognitivos
Memoria
- Se altera frecuentemente
- Dificultad para adquirir información nueva
- Dificultad para recordar nombres, hechos recientes, cosas que
debía realizar, etc.
Función ejecutiva
- Localizada en los lóbulos frontales.
- Es la capacidad de iniciación, planificación y regulación de la
conducta.
- Perseveraciones.
- Desinhibición.
- Apatía.
- Inflexibilidad.
Pronóstico
Gravedad y naturaleza de la lesión, hay que tomar en cuenta:
- Duración del coma.
- Puntaje Escala de Glasgow.
- Duración Amnesia Postraumática.
Edad, las personas jóvenes tienen mejor pronostico que las mayores.
Nivel Educacional.
Factores Socioeconómicos.
Red de apoyo.
Evaluación
Escala del Rancho de los Amigos (mide nivel de funcionamiento cognitivo
del paciente) a través de la reacción del paciente frente a estímulos del entorno.
I. Sin respuesta.
II. Respuesta Generalizada.
III. Respuesta Localizada.
IV. Confuso – Agitado.
V. Confuso – Inapropiado – No agitado.
VI. Confuso – Apropiado.
VII. Automático – Apropiado.
VIII. Con compromiso – Apropiado.
Test Afasia
Historia
Por una cuestión histórica las alteraciones de la comunicación verbal del
hemisferio derecho no son vistas como una alteración de tipo afásica.
Una alteración que compromete fundamentalmente el uso del lenguaje en
el contexto.
Etiología
AVE
TEC
Tumores
Infecciones
Enfermedades Degenerativas
Deficiencia perceptual:
- Anosognosia: Sin conciencia de la enfermedad
- Anosodiaforia: falta de reacción emocional frente al deterioro físico
- Negligencia
- Deficiencia constructiva
- Deficiencia topográfica
- Desorientación geográfica
- Deficiencia visuoperceptual
- Deficiencia en el reconocimiento visual
- Deficiencia Atencional
- Deficiencia para el reconocimiento y expresión de emociones
- Alteración de la prosodia
Aprosodia expresiva
Aprosodia comprensiva
Interpretación situaciones:
Dificultad para procesar contenido emocional
o Deficiencia en la expresión y comprensión facial
o Dificultad en la comprensión y expresión del contenido emocional
Dificultad para considerar el punto de vista de los otros.
Dificultad para generar significados alternativos
Significado metafórico
o Significados denotativos (literal) y connotativos (no-literal)
Dificultad para revisar la interpretación inicial
Discurso
Macroestructura
Dificultad para seleccionar lo relevante y interpretación
Producción de contenido informático
Discurso Conversacional
Toma de turnos
Otros
Alexia espacial
Agrafia espacial
Afasia cruzada
Acalculia espacial
Demencia o síndrome demencial son hoy en día causa frecuente de consulta por el
envejecimiento progresivo.
El factor más importante en la etiología de las demencias es la edad.
La incidencia se duplica cada año después de los 65 años.
- 65 – 70 años 5%
- 70 – 80 años 10%
- 80 – 90 años 40%
El DSM-IV, habla de 2 criterios que se deben cumplir para poder hablar de una demencia.
Criterio A: Déficit cognitivo Múltiple, que se debe demostrar, primero con la pérdida de memoria, es
decir retener cosas antiguas o poder atender información nueva. También se verán acompañadas
de alteraciones neurológicas (una o más), como la disfagia, la apraxia, agnosia o alteraciones
cognoscitivas. Entonces estas alteraciones pueden ser muy severas, por lo que el paciente no
puede seguir haciendo cosas cotidianas que estaba haciendo. Entonces son alteraciones de
memoria más alteraciones cognitivas (asociadas) que coexisten, y que puedan interferir en
actividades de la vida diaria del paciente. Una vez que se cumpla todo esto, se puede hablar de
demencia.
Obviamente estos síntomas no deben existir anteriormente, deben ser de una causa orgánica y no
se deben confundir con síntomas…. (No se entiende más)
Criterio B: Falta lo que dice en diapositivas…
CIE-10: Habla casi lo mismo que el DSM-IV, aparte de todas las alteraciones que decía el DSM-IV,
el CIE agrega el criterio cronológico, de un período de duración de al menos 6 meses.
Concepto
- Síndrome crónico y adquirido, en donde existe un proceso degenerativo de células del cerebro, es
decir las neuronas
- Puede tener un curso progresivo, estático (estacionario) o reversible.
- De etiología orgánica.
- Existe una pérdida de capacidades intelectuales, en ausencia de trastornos del nivel de
conciencia.
- Generalmente hay cambios de personalidad (son alteraciones en la personalidad)
- Es de cuantía suficiente como para interferir con las actividades habituales, de la vida diaria del
paciente.
Existe un trastorno de la memoria (característica central del síndrome) y además deben afectarse 2
o más de las siguientes áreas de la cognición:
Funciones ejecutivas
Lenguaje
Atención
Capacidad de abstracción, Juicio
Percepción
Cálculo matemático
Praxias
Gnosias
Funciones visuoespaciales
Manifestaciones clínicas
* Fallas de Juicio: No sabe valorar o darle un determinado valor a una situación, por ejemplo puede
estar sucediendo algo grave, pero él lo ve como algo sin mayor importancia, o al revés, puede
haber cosas insignificantes o de poca importancia y pueden reaccionar en forma desmedida, pero
en el fondo hace cosas que no corresponde. También pueden prestar plata a los amigos cuando no
la tiene, por lo tanto no es capaz de evaluar que esta situación lo puede llevar preso y a su vez
puede traerle problemas a su familia, o sea es un problema de juicio, es decir la persona no se
proyecta en las consecuencias de su acción. Esto le pasa a menudo a la gente que tiene una
empresa y que manejaba plata, acá la familia los declara rápidamente interdictos para que no siga
cometiendo estos tipos de actos; son problemas bastante frecuentes, más de lo que uno se puede
imaginar.
2) Demencias vasculares
Muchas de las enfermedades con demencia, empiezan desde mucho antes, cuando uno ve las
manifestaciones clínicas, uno piensa que ahí están comenzando, pero es falso, empiezan mucho
antes.
5) Demencias infecciosas
Enfermedad de Jacob_Creutzfeldt (vacas locas), es producida por un prion que
afecta al cerebro y lo deja esponjoso, lleno de agua, que se deshace, tiene una
rápida evolución. Se supone que la enfermedad en si tiene 20 años pero durante
19 años y medio no da ninguna manifestación y cuando aparecen las primeras
manifestaciones pueden aparecer manifestaciones en la piel como dermatitis,
alteraciones del sueño, que después evolucionan a problemas motores, después
de memoria y en 2 o 3 meses la persona muere en muy malas condiciones,
quedan ciegos, sordos, con problemas motores, etc. O sea se manifiesta cuando
ya está en la última etapa
Complejo SIDA demencia
7) Lo mismo puede pasar con las demencias tóxicas, que puede ser por abuso de alcohol,
drogas, etc.
Enfermedad de Alzheimer
Etapas
Durante la enfermedad de Alzheimer, se van presentando características durante el
tiempo, en distintas etapas.
Etapa 1: Hipocámpica
Se caracteriza por presentar fallas de memoria y capacidad ejecutiva.
Etapa 2: Parieto-témporo-occipital
Junto con haber fallas en la memoria, aparecen apraxias, afasias, parkinsonismo.
En esta parte de la enfermedad se empiezan a instaurar las placas seniles y los ovillos
neurofibrilares, a nivel cerebral.
Etapa 3: Global
Es una etapa terminal de la enfermedad, el paciente termina postrado y se produce la muerte
cerebral. No pueden alimentarse, no pueden comunicarse, etc.
Adulto mayor con quejas inespecíficas: No saben que es lo que le pasa, les cuesta
más recordar nombres, aprender cosas nuevas y no sabe bien que es lo que les esta pasando.
Adulto mayor con quejas de memoria versus que lo acusen de errores: lo familiares
acusan de esto.
Trastornos conductuales que ocurren de un día a otro, por ejemplo una persona
que es muy ordenada y de un día para otro comienza a dejar toda la ropa en el suelo.
Antecedentes de un TEC o encefalitis con trastornos conductivos o conductuales.
Diagnóstico de certeza requiere de autopsia cerebral. Y el diagnostico por sospecha se
realiza en base a la evaluación clínica.
Sospecha de diagnóstico
Exámenes generales y neurológicos básicos.
Mini test de Folstein abreviado mide la orientación de la memoria, calculo y tiene
un puntaje de 1 a 30.
La corteza del cerebro tiene una superficie diferente, que se disminuye producto de las fisuras.
Esto como va perdiendo volumen el espacio que en un principio casi es 0 después va aumentando
con la muerte neuronal, se van muriendo neuronas.
Tienen que pensar ustedes que si uno pudiera extender la corteza, sería mucho más grande que la
superficie que ocupa en la realidad, al existir tantas cisuras se reduce el espacio, y esto como va
perdiendo volumen entonces el espacio que quedaba entre las cisuras era casi cero, este se va
ampliando porque se van perdiendo las neuronas y esto se traduce en una atrofia interior, una
atrofia cerebral.
Pregunta de una compañera: yo había escuchado de médicos que dicen que no es bueno centrar a
estos pacientes en la realidad, para que no se dieran cuenta que hacían algo mal por lo menos al
principio, no sé cual es la visión que tienen ustedes?
Respuesta del profesor: depende mucho del tipo de persona, de la personalidad previa, del tipo de
rol que cumplía, del nivel previo intelectual que cumplía, es muy distinto que le ocurra a una
persona que estaba acostumbrada a mandar, a manejar dinero y que llegue de repente y le digan
Evaluación Cognitiva:
Minimental Test:
Prueba para medir de forma rápida estatus primarios de atención. Puntaje máximo 30 puntos
(21 puntos corresponde al corte, desde éste hacia abajo, existe deterioro cognitivo). Existen varias
versiones modificadas, corresponde a una prueba de screening básica, donde los deterioros leves
pueden pasar desapercibidos.
Ítem:
- Orientación temporo-espacial
- Registro (repetición de 3 estímulos)
- Atención y Cálculo (resta de 7 a 100, 5 veces sucesivas)
- Evocación (repetición de registro sin dar los estímulos)
- Lenguaje
- Dibujo (cubo)
Ítem:
- Datos personales
- Puntuación
- Tiempo y Observaciones.
(*) Generalmente los pacientes afásicos tienen mayores dificultades en fluidez fonémica
Asociación Visual:
Para acceder en forma visual a la información semántica del paciente. Hay un estímulo control
y se le pide que lo asocie a uno de los 4 estímulos a través de señalamiento. No posee puntaje.
Se le muestran por 20 segundos los 10 estímulos y luego se le pide que las diga. Se consigna
pero no se corrige.
Ítems:
- Semejanzas (¿En qué se parece un plátano y una manzana?)
- Fluidez Léxica
- Secuencia Motora de Luria (puño / canto / palma)
- Instrucciones Conflictivas. (Si yo golpeo una vez, usted lo hará dos veces. Si yo
golpeo dos, usted una.)
- GO no GO (si yo golpeo una vez usted golpea dos, si yo golpeo dos, usted no
golpea)
- Reflejos Primitivos (Regresan reflejos primitivos: conductas de prehensión).
Stroop:
Mide función frontal, capacidad o control inhibitorio frente a una conducta. Se mide el tiempo
que tarda. Cantidad de palabras durante 45 segundos. Etapas:
Mini Protocolo
Token Test
Test de Boston (4 modalidades pero no otras funciones cognitivas)
Test de Vocabulario de Boston (anexo del anterior, 60 palabras de alta y baja frecuencia).