Código :DCM-F-065

FORMATO Versión : 02
Fecha aprob. : 18/07/2018
CARTA OFERTA Página : 1 de 1

PETITORIO MINERO : ..............................................

CÓDIGO : ..............................................

NOMBRES Y APELLIDOS DEL:

PETICIONARIO : ......................................................................

APODERADO COMÚN : ......................................................................

(Solicitud de Petitorio minero)

APODERADO : * ......................................................................

REPRESENTANTE LEGAL
DE LA PERSONA JURÍDICA : **.......................................................................

GARANTIA DE
SERIEDAD DE OFERTA (20%) : ......................................................................

OFERTA EN SOLES : ……...……………….……………………………………

(NÚMEROS)

.
……….............................................................
(LETRAS)

DATOS DE LA CUENTA BANCARIA DEL TITULAR DEL PETITORIO

NÚMERO DE CUENTA BANCARIA (soles) :

CÓDIGO DE CUENTA INTERBANCARIO :

ENTIDAD FINANCIERA (BANCO) :

...............................................................................
Firma
Peticionario/Apoderado/Representante Legal

Adjuntar: Comprobante de depósito, en la cuenta del INGEMMET por el valor del 20% de
su oferta expresado en moneda nacional.

* Para persona natural adjuntar poder simple y para persona jurídica poder inscrito en SUNARP.
** Poder inscrito en SUNARP.