Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Embarazo y lactancia
Edad
Cambios fisiológicos durante el ambarazo que
pueden afectar la farmacocinética
• Cambios gastrointestinales
• Sistema cardiovascular
– Expansión volumen plasmático
– Aumento del gasto cardíaco
– Cambios flujo regional
• Cambios respiratorios
• Disminución en la concentración de albúmina
• Cambios en la actividad enzimática hepática
• Aumento de la tasa de filtración glomerular
Cambio gastrointestinales
7
6
g 5
m 4
/
d 3
l
2
1
0
2 Tri 3 Tri PP
Período
Sistema cardiovascular
150
GFR ml/ min
100
50
0
NP 15-18 25-28 35-38
Weeks Gestation
Farmacocinética de Cefuroxima en el embarazo
*p<0.05 en comparación a PP
Cambio en la actividad enzimática
• Parece que relacionada con los cambios hormonales del
embarazo
• N-desmetilación es inhibida por la progesterona, pero no por
los estrógenos.
• CYP 3A4:
– Aumento de la actividad durante el embarazo.
• CYP 2D6:
– Polimorfismo determinado genéticamente
– Aumento del aclaramiento de metoprolol
– Disminución de la ratio DM/D en metabolizadores rápidos
homo y heterocigotos
– Aumento de la ratio DM/D en metabolizadores lentos
Concentraciones plasmáticas de fenitoína en el
embarazo
45
40
35
Plasma Concentration
30
25
20
15
10
0
1 2 3 4
Time Periods
– Efectos teratógenos
– Efectos secundarios
– Efectos terapéuticos
Conceptos básicos
• Malformación congénita:
– “defecto morfológico obsevable a simple vista”
• Efecto teratógeno:
– “efectos adversos morfológicos, bioquímicos, o
de la conducta causados durante la vida fetal y
detectados en el momento del parto o más
tardíamente” (O.M.S)
Efectos teratógenos: consecuencias
• Infertilidad
• Muerte
• Alteración del crecimiento fetal
• Alteración del desarrollo
• Efectos diferidos:
– Alt. Genéticas
– Trastornos de la conducta
– Trastornos de la capacidad reproductiva
Florez et al, 1997
Clasificación del riesgo teratógeno
de los fármacos (FDA)
• Clase A:
– Estudios controlados en mujeres no han demostrado riesgo en el primer y
no hay evidencias de riesgo en meses ulteriores.
• Clase B:
– No hay riesgo según los estudios en animales, pero no hay estudios en
mujeres.
– Existe riesgo según los estudios en animales, pero los estudios en mujeres
indican que no hay riesgo.
• Clase C:
– Estudios en animales indican riesgo y no hay estudios en mujeres; o no hay
datos ni en animales ni en mujeres.
• Clase D:
– Hay riesgo para el feto pero el beneficio compensa el riesgo (enfermedades
graves sin otra opción).
• Clase X:
– Estudios en animales, en mujeres o en ambos, demuestran riesgo
inaceptable para el feto.
Florez et al, 1997
Florez et al, 1997
Florez et al, 1997
Efectos terapéuticos
• Dexametasona en parto prematuro.
• Antiarrítmicos y digoxina para taquiarritmias
en el feto.
• Dexametasona para la hipoplasia adrenal
congénita.
• Vit. K para la prevención del síndrome
Hemorrágico del r.n.
• Ac. Fólico para los defectos del tubo neural.
Criterios generales de utilización de
los fármacos en el embarazo
• Considerar la posibilidad de embarazo en toda mujer en edad
fértil a la que se prescribe un fármaco.
• Prescribir fármacos solo si es necesario.
• Educación sobre la autoprescripción y hábitos tóxicos.
• Evitar fármacos recién comercializados.
• Utilizar la dosis eficaz más baja.
• Tener en cuenta los cambios cinético/dinámicos en el
embarazo.
• Tener en cuenta las características faracocinéticas/dinámicas en
el feto
• Valoración muy ajustada del beneficio-riesgo:
– Grado de necesidad del tratamiento.
– Literatura sobre el paso a feto del fármaco
– Literatura sobre el riesgo del fármaco/fármacos similares.
– Decisión compartida con la paciente
Uso de fármacos durante la
lactancia
• Paso de fármacos a leche materna:
– Paso de sangre a leche.
– Cuantificación de la cantidad excretada en
leche.
– Fármacos con riesgo en la lactancia.
– Criterios generales del uso de fármacos en
la lactancia.
Cuantificación del paso de fármacos
a leche: el ejemplo de nimodipino
• Oral:
• Ph gástrico ( DPH, PB, Rifampicina)
• Velocidad de vaciamiento gástrico
• Alimentos (INH, Rifampicina)
• Tránsito intestinal (CyA)
• Percutánea: hexaclorofeno, ac. bórico, ac. salicílico, cortocoides.
• Rectal
• Intramuscular
• Intravenosa:
• Errores en el cálculo de la dosis.
• Error en la administración.
• Adsorción en la vía (diazepam).
• Fotodescomposición (MTX).
• Precipitación (DPH)
Factores que determinan la variabilidad:
distribución
• Composición corporal.
Factores que determinan la variabilidad:
distribución
• Unión a proteinas:
– Disminución de la cantidad de albúmina.
– Disminución de la afinidad por algunos fármacos (DPH, PB,
teofilina, AAS, propranolol):
• Competición con bilirrubina.
• Competición ac. grasos libres.
• Diferencias cualitativas en la albúmina.
• Ph sanguíneo.
– Disminución alfa1-glicoproteina (propranolol, alprenolol)
Factores que determinan la variabilidad:
Metabolismo en el neonato
• El metabolismo hepático de numerosos fármacos es más lento en el
período perinatal.
• Esto está en parte relacionado con la inmadurez del sistema enzimático
metabólico en el neonato.
• Los procesos de glucuronidación y oxidación están más disminuidos que
los procesos de demetilación o sulfatación.
• La maduración metabólica está determinada por la edad gestacional y la
edad postnatal.
• Los neonatos presentan, al igual que los adultos, diferencias
determinadas genéticamente.
• El metabolismo es susceptible de inducción e inhibición.
• La eliminación renal puede suplir parcialmente la vía metabólica en
algunos casos (teofilina, metronidazol)
Secuencia de maduración de diferentes funciones metabólicas
hepáticas y sustancias utilizadas como test para evaluar estas
funciones.
Vida media de eliminación (horas) de fármacos
metabolizados por diferentes isoenzimas del
citocromo P-450
Isoenzima Fármaco Neonato Lactante Niño Adulto
CYP1A2 Cafeína 95 7 3 4
Teofilina 24-36 3-9
• Filtración glomerular
• Secreción tubular (PAH)
• Reabsorción
Vidas medias (horas) aproximadas a diferentes edades
de fármacos eliminados esencialmente por vía renal
• Función hepática
• Metabolisno fase I
• Metabolismo fase II Normal
Eliminación renal
• GFR 30-46%
• Función tubular
• Flujo plasmático renal 50%
(140-Edad) x Peso
ClCr =
72 x CrS
Mujeres = x 0,85
Cambios farmacodinámicos en el
anciano
↓ sensibilidad de los receptores adrenérgicos.
↑ sensibilidad de los receptores antimuscarínicos.
↑ sensibilidad a anticoagulantes
↑ sensibilidad a benzodiacepinas
↑ sensibilidad a opíaceos.
↑ sensibilidad a los efectos que afectan al SNC.
↑ Sensibilidad a la deplección de volumen producidos por
diuréticos.
↑ Sensibilidad incrementada a efectos hipotensores de
diuréticos, fenotizinas, ADT.
• Tendencia a la hipotermia
Interacciones fármaco-enfermedad
Enfermedad Fármaco RA
Alteraciones conducción Betabloqueantes Bloqueo
cardíaca Diltiazem
ADT
Verapamilo
Digoxina
EPOC Betabloqueantes Broncoconstricción
Opíoides Depresión respiratoria
Demencia Anticolinérgicos Confusión
AEDs Delirio
Psicoactivos
Diabetes Corticoides Hiperglucemia
Diuréticos
EVP Betabloqueantes Claudicación intermitente
Prostatismo Anticolinérgicos Retención urinaria
Alfa-agonistas
HTA AINEs Incr. TA
Vdc y Cl de remifentanilo disminuye
con la edad
• Vdc disminuye aprox. Un 15
V1 (liters)
10
– Usual en anestésicos
5
• El aclaramiento disminuye 5
Cl 1 (l .min -1 )
3
los 80
2
– Mecanismo desconocido
1
0
20 40 60 80 100
Age (years)
t 1/2 ke0 aumenta con la edad
t1/2 ke0(minutes)
4
cerebro
3
1
• Un aumento en la t 1/2 ke0
debería producir un inicio del 0
efecto anestésico más lento. 20 40 60 80 100
Age (years)
• Pluripatología.
• Polifarmacia:
– Interacciones
• Compromiso de otros órganos (hígado, riñon).
• Problemas sociales y familiares.
• Deterioro cognitivo:
– Problemas de comunicación
– Cumplimiento inadecuado (exceso o defecto)
• Deterioro físico.
• Cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos
Polifarmacia
1994-1996
Drug group men (n = 148) women (n = 533)
Laxatives 14.9 18.4
Hypnotics-sedatives 18.2 27.6
Potassium 12.2 12.6**
% pacientes con fármacos Antithrombotics 23.6* 19.7**
Vitamin B12 and folic acid 17.6 15.9**
94,1% Cardiac glycosides 21.6 18.8
Vasodilators in cardiac diseases 18.9 16.9
High-ceiling diuretics 31.8 32.8**
Table III. Risk factors associated with 406 of the 500 adverse drug events (ADEs)
Preventable Non-preventable
Risk factors ADEs risk factors risk factors
Drug-drug interaction 303 141 162
Interfering acute disease 221 221
Excess dose 74 74
Associated chronic disease 55 55
Preventable and Non-Preventable Risk Factors for Adverse Drug Events Related to Hospital
Admission in the Elderly. A Prospective Study. Clin Drug Invest 22(6):385-392, 2002
Cumplimiento y errores de
medicación