Dímero-D

Aspectos Generales
¿Por qué hacer el análisis?

Para descartar episodios trombóticos (formación de coágulos) y para ayudar en el

diagnóstico de enfermedades o situaciones relacionadas con trombosis.

¿Cuándo hacer el análisis?

Cuando se presentan signos o síntomas sugerentes de un episodio trombótico o de alguna

enfermedad que origina la formación inapropiada de coágulos sanguíneos ya sea de manera
aguda o crónica como: trombosis venosa profunda (TVP), tromboembolismo pulmonar
(TEP) o coagulación intravascular diseminada (CID); también para monitorizar la
evolución y el tratamiento de la CID y de otras situaciones trombóticas.

¿Qué muestra se requiere?

La determinación se realiza a partir de una muestra de sangre venosa.

¿Es necesario algún tipo de preparación previa?

Para esta prueba no se necesita ninguna preparación especial.

¿Qué es lo que se analiza?

El dímero-D es uno de los compuestos proteicos que se produce en el momento en que un

coágulo de sangre se disuelve en el organismo. Suele ser indetectable a menos que el
organismo esté pasando por un proceso de formación y disolución de coágulos. En tal caso,
los niveles de dímero-D en sangre pueden aumentar. Esta prueba detecta dímero-D en
sangre.

Cuando se produce una lesión en una arteria o en una vena y se pierde sangre, se...

DIMERO D

Sinonimia: producto de degradación de la fibrina

Método: aglutinación en placa (látex), turbidimetría, enzimoinmunoensayo (ELISA).

Muestra: plasma citratado

Valor de referencia: inferior a 100 ng/ml. Valores superiores a 500 ng/ml sugieren
fuertemente coagulación intravascular diseminada. (Métodos cuantitativos).

Significado clínico:
Cuando la fibrina es clivada por la plasmina, se libera un número pequeño de productos de
degradación que se encuentran en el plasma en distintas enfermedades en las que ocurre
trombosis como infarto agudo de miocardio, embolismo pulmonar agudo, angina inestable,
coagulación intravascular diseminada y trombosis venosa profunda. El dímero D es uno de
estos productos.
El dímero D es un fragmento de la fibrina que contiene una unión intermolecular entre las
cadenas gamma de dos monómeros de fibrina pero no el fibrinógeno. Proviene de la acción
de la plasmina sobre la fibrina estabilizada (insoluble). Su presencia confirma que ha
ocurrido la formación de trombina y plasmina. El dímero D tiene un valor predictivo
negativo superior al 90%. Esto significa que un resultado negativo es excluyente de la
activación de la coagulación y consecuentemente de fibrinólisis.
Los niveles de los productos de degradación del fibrinógeno (PDF) no dímero D pueden
estar falsamente elevados con inhibidores de la trombina (como la heparina) y están
también elevados en la fibrinólisis primaria o disfrinogenemia.

Utilidad clínica:

 Screening antes de una cirugía; para evaluar el riesgo de producir trombosis venosa
profunda o tromboembolismo pulmonar. No sirve como diagnóstico debido a su
baja especificidad= 40%.
 Usando un límite de corte de 200 ng/ml tiene una sensibilidad=94% y un
VPP=92% para trombosis venosa profunda distal.
 Evaluar casos de coagulación intravascular diseminada (CID). Es una determinación
de urgencia que permite confirmar los resultados hallados por la medición de los
productos de degradación del fibrinógeno (altamente sensible).
 Monitoreo junto con otros tests durante una terapia trombolítica.
 Evaluar de una activación fibrinólitica en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca
con circulación extracorpórea, pacientes que han sufrido infarto de miocardio,
angina inestable o coagulación intravascular diseminada.
 Diagnóstico de coagulación intravascular diseminada.
 Exclusión de trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar y
coagulación intravascular diseminada.
 Diagnóstico de eventos tromboembólicos.
 Diagnóstico de degradación de la fibrina.

Variable por enfermedad:

Aumentado:
Cáncer colorrectal, tumores ginecológicos malignos, infarto de miocardio agudo, trombosis
venosa profunda, coagulación intravascular diseminada, enfermedad de Crohn, síndrome
nefrótico, artritis reumatoidea, cirrosis hepática, embolia pulmonar, trombosis arterial,
mujeres con pre-eclampsia.
Variable por droga:

Disminuido::
Aspirina,factorVIIa, pravastatina, simvastatina, ácido tranexámico, warfarina.

Aumentado:
Terapia antiplaquetaria, estrógenos conjugados, factor VIIa, lidocaína, anticonceptivos
orales, prostaciclina, estreptoquinasa, activador tisular del plasminogeno, urokinasa,
bezafibrato, betabloqueante, 17 beta estradiol, heparina de bajo peso molecular,
sinvastatina, heparina no fraccionada.

Dímero D como marcador diagnóstico precoz de isquemia coronaria

Artículo original: Bayes-Genis A, Mateo J, Santaló M, Oliver A, Guindo J, Badimon

L, Martinez Rubio A, Fontcuberta J, Schawartz RS, Bayés de Luna A: D-Dimer is an
early diagnostic marker of coronary ischemia in patients with chest pain. Am Heart J
2000; 140: 379-384.

El diagnóstico de isquemia miocárdica está basado en historia clínica, hallazgos

electrocardiográficos y niveles de enzimas, quedando limitado en fases precoces. Este
estudio trata de determinar el valor diagnóstico de marcadores relacionados con la lisis y
formación de trombos en el estudio de los enfermos con dolor precordial en urgencias.

Estudio prospectivo en el que se miden: dímero D (valor normal: 150-400 gr/L),

complejos trombina-antitrombina, fragmentos protrombina 1+2, factor VII activado y
fibrinógeno, además del resto de mediciones habituales en 257 pacientes con dolor
precordial. El diagnóstico era finalmente comprobado mediante otras pruebas: ergometría o
coronariografía. Los pacientes con isquemia tenían un valor significativamente mayor de
Dímero D que aquellos con dolor precordial de otras etiologías (656 gr, 95% IC 484-865
en isquémicos frente a 338 mgr/L 95% IC 305-375; p<0,01). El nivel de dímero D> de
500 gr/L demostró mediante análisis multivariante tener un valor diagnóstico
independiente. La suma de dímero D a la historia clínica y al electrocardiograma aumenta
la sensibilidad de éstos del 73% al 92%. El resto de las mediciones realizadas no se
encontraron significativamente elevadas en pacientes con cardiopatía isquémica. Los
autores concluyen que el dímero D es un marcador precoz de gran valor en el diagnóstico
de isquemia coronaria presentada como dolor precordial.

Comentario: en este estudio se requería que el enfermo hubiese llegado a la urgencia con
menos de 6 horas de evolución del dolor y se excluyen enfermos con revascularización
previa 6 meses antes o con posibles factores de confusión al determinar el valor del dímero
D. Ante estos criterios de inclusión y de exclusión (aunque en el estudio la población
excluida no es alta) parece fácil pensar que

INTRODUCCIÓN
La trombosis en el ser vivo ocurre como consecuencia patológica de la activación de un
mecanismo normal: el hemostático, obstruyendo total o parcialmente un vaso
sanguíneo. Los cuadros tromboembólicos son complicaciones frecuentes en pacientes
hospital izados, como lo demuestran las estadísticas norteamericanas(1).

En nuestro medio no se cuenta con estudios que nos reflejen la realidad de la

incidencia de tromboembolismo en los pacientes hospitalizados, lo cual nos ha
motivado para realizar el presente estudio multicéntrico, realizado en hospitales de la
ciudad de Lima como en Arequipa y Trujillo, utilizando el test del Dímero D como
marcador plasmático en los pacientes seleccionados de riesgo, estudio que ha
demostrado una alta incidencia de positividad.

La formación de un trombo empieza cuando el fibrinógeno es convertido a fibrina por

acción de la trombina. El mayor componente estructural del trombo resultante es un
sistema o red de enlaces cruzados de monómeros de fibrina, que genera como
resultado de tic gradación por la molécula de plasmina un producto denominado
"Dímero D", que posee diferenciación antigénica y puede ser dosado(2).

Niveles elevados de Dímero D pueden ser encontrados en varias situaciones clínicas,

en las cuales existe degradación de la fibrina por la plasmina, pero fundamentalmente
en trombosis reciente, lo cual puede denotar baja especificidad del test; pero niveles
normales de Dímero D, excluyen el diagnóstico de tromboembolia, lo cual demuestra
alta sensibilidad`.

Un estudio realizado por Ginsber JS, y col.; en 1177 pacientes con sospecha de
embolia pulmonar, demostró un 88,4% de sensibilidad y un 68,4% de especificidad,
comparado simultáneamente con otros exámenes, diagnósticos como el Scan
Pulmonar(4),(5),(6).

En el presente estudio multicéntrico se han evaluado 500 pacientes de hospitales del

Ministerio de Salud, ESSALUD. Fuerzas Armadas y Policía Nacional tanto de Lima como
de dos Ciudades importantes: Arequipa y Trujillo, cuyos resultados discutiremos, en el
desarrollo del mismo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se estudiaron 500 pacientes hospitalizados en áreas quirúrgicas y médicas, tomados

aleatoriamente, pertenecientes a los hospitales antes mencionados, todos calificados
como de "alto riesgo", según tabla de Score (aprobada por el primer consenso sobre
trombosis)(7); la evaluación clínica de los pacientes estuvo a cargo de los autores,
quienes elaboraron la respectiva ficha de riesgo y concomitantemente se extrajeron
muestras para su análisis.

Criterios de Exclusión:

- Trombosis venosa clínica (8)

- Embolia pulmonar clínica(8)
- Evidencia de CID (9)(10)
- Ingesta o aplicación de anticoagulantes
- Aplicación de antitronbóticos
- Crisis Sicklémica (11)(12)(13)
- Pre-eclampsia, (14)

* Hellp,
* Púrpura trombótica trombocitopénica.
* Shock séptico (15) (16) (17).

MÉTODOS

Se extrajeron 2 ml de sangre obtenida por punción venosa colectada en tubos de

plástico con citrato, centrifugándose y separando el plasma para su transporte. El
reactivo utilizado fue el Dimer test  , que es una prueba para el diagnóstico in vitro
cuali/semicuantitativo, cuyo principio es el siguiente:

Cuadro Nº1
Origen molecular del Dímero D

El Dímero D es un producto de degradación de la fibrina estable; y su presencia revela

la formación de coágulo reciente, su sensibilidad es alta y su especificidad no es tan
alta, siendo esta prueba bastante confiable para el descarte rápido de trombosis o
embolia pulmonar.

La reacción de fibrinólisis será demostrada por la aglutinación de látex sensibilizado

con anticuerpos monoclonales para el D-Dimer, con el plasma en estudio, cuya mínima
concentración demostrable es de 0,20 mg/L(18) (19) (20) (21).

Niveles elevados de Dímero D pueden ser detectados en el CID, embolismo pulmonar y

TVP. (22) (23) (24)

Cabe hacer notar que en el primer consenso sobre trombosis venosa profunda y
embolia pulmonar, realizado en la ciudad de lea en abril de 1999 con la participación
de los representantes de las sociedades científicas comprometidas en este problema, la
prueba del Dímero D fue aceptada como prueba dirimente en el algoritmo diagnóstico
de trombosis y embolia(7).

Para la realización del control de calidad y verificación de los resultados se contó con
plasmas controles positivos y negativos, los cuales se examinaron conjuntamente con
las corridas de las muestras problemas.

Los resultados se ponderaron según el siguiente cuadro:

Las pruebas del dímero D se utilizan para buscar problemas de coagulación sanguínea. Los
coágulos de sangre pueden causar problemas de salud, tales como: Trombosis venosa profunda
(TVP) Embolia pulmonar (EP)

Dímero-D positivo o elevado ¿qué significa

para el diagnóstico de tromboembolismo
pulmonar?
by Onelia Greatty
La determinación del Dímero-D es un examen de laboratorio que muchas veces genera
angustia en los pacientes por el desconocimiento de lo que se trata, sobre todo cuando arroja
valores elevados asociándose con la idea de que se hace positivo o aumentado cuando hay
trombosis venosa o tromboembolismo pulmonar, vamos a tratar de aclarar un poco esta idea
no del todo cierta.

¿Qué es la enfermedad tromboembólica pulmonar?

El concepto de enfermedad tromboembólica pulmonar la refiere como la afección

causada por la migración de un coágulo sanguíneo (un trombo o trombos múltiples) desde
la circulación sistémica a las venas pulmonares.

¿Qué es y cómo se produce el Dímero D en el organismo?

Durante la coagulación de la sangre se produce una proteína denominada fibrina que forma
parte del coágulo o trombo, el Dímero-D es un producto de la degradación de esta fibrina. Al
formarse el trombo el organismo empieza de inmediato un proceso de degradación de la
fibrina (fibrinólisis) que libera Dímero-D y entonces este puede detectarse aumentado en la
sangre. Por tanto, si una persona presenta un coágulo o un trombo en alguna parte de su
organismo debería tener aumento de Dímero D.

La elevación de las concentraciones de Dímero D se detecta aproximadamente 1 hora después

del inicio de formación del trombo y puede persistir alrededor de 7 días si no hay recidiva,
para descender de nuevo a valores normales luego de 1 semana de evolución.

Debemos tener presente que los coágulos no sólo se presentan en las trombosis venosas, el
organismo a través de un mecanismo normal llamado hemostasia busca detener el sangrado
de cualquier herida y en ese proceso se forma cierta cantidad de coágulo que como tapón
persigue detener el sangrado, en consecuencia allí se está formando fibrina y acto seguido se
forma Dímero D, en ese último caso que considera un trombo ajeno al sistema venoso
probablemente la persona tendrá un dímero D elevado durante la primera semana. Igual
sucede si hemos sufrido un traumatismo o si hemos sido sometidos a una cirugía, el
organismo inicia la formación de fibrina y seguidamente de Dímero D.

Causas de Dímero D elevado sin tromboembolismo pulmonar (Falsos

positivos)

Un Dímero-D positivo o elevado aunque puede verse en trombosis venosa también puede
suceder sin que exista necesariamente esta o sin que exista tromboembolismo pulmonar, esto
último se ha descrito en casos de: embarazo, cirugía, traumatismo, hematomas (incluyendo
los causados por inyecciones), neoplasias, infarto, trombosis arterial, coagulación
intravascular diseminada, neumonía, infecciones graves, hepatopatía, necrosis, disección de
aorta, síndrome coronario agudo, crisis drepanocítica, insuficiencia renal, accidente
cerebrovascular isquémico y cirrosis hepática.
Causas de dímero D en rango normal cuando hay una trombosis venosa o
tromboembolia pulmonar (falsos negativos)

Es de hacer notar que hay casos donde el dímero D puede estar normal o anormalmente bajo
a pesar de haber un evento tromboembólico venoso (falsos negativos) como en pacientes en
tratamiento anticoagulante con warfarina, trombosis de varios días de evolución (más allá de
una semana), en casos de presencia de trombos pequeños, en infarto pulmonar aislado o en
los casos de daño grave del ventrículo derecho donde el aumento de la presión ventricular
derecha podría conducir a congestión en el hígado disminuyendo la producción de
fibrinógeno que es precursor de la fibrina y por tanto del Dímero-D.

¿Cuándo se usa la detección del Dímero D?

La gran sensibilidad (98-100%) y elevado valor predictivo negativo (95%) del dímero-D para
saber cuándo No ha habido trombosis hacen a esta prueba útil para descartar de manera
razonable el tromboembolismo pulmonar (TEP), especialmente en un contexto clínico de
baja probabilidad. Veamos paso a paso qué quiere decir esto.
Concepto de Valor predictivo negativo: Es la probabilidad de no tener una determinada
enfermedad (en nuestro ejemplo una trombosis) si el resultado de una prueba diagnóstica
para su determinación es negativo.

Cuando una prueba tiene un conocido elevado valor predictivo negativo se le atribuye una
alta probabilidad de que al no ser positiva o no estar aumentada se pueda excluir una
determinada enfermedad en nuestro paciente. No nos está asegurando que la enfermedad está
presente, se usa para saber cuándo No lo está.

En este caso es conocido que el Dímero D tiene elevado valor predictivo negativo y gran
sensibilidad para trombosis por lo que se usa cuando se quiere estar seguro que una persona
No ha tenido un trombo (no ha habido formación de fibrina), aunque esto será considerado
como veremos más tarde según su entorno clínico.

Por otro lado, el Dímero-D tiene bajo valor predictivo positivo (probabilidad de padecer una
trombosis o tromboembolismo pulmonar una vez conocido el resultado de la prueba
diagnóstica), siendo que los casos positivos pueden haber sido ocasionados por muy diversos
factores por lo que también es reconocido que el Dímero D tiene baja especificidad. Una
persona en quien existan fuertes sospechas de trombosis venosa o tromboembolismo
pulmonar, y tiene un Dímero-D elevado o positivo significa que esta persona ha tenido en
alguna parte de su cuerpo un trombo, aunque no especifica que sea venoso ni un
tromboembolismo pulmonar.

El dímero D en el contexto clínico y la probabilidad de embolia pulmonar

El diagnóstico de tromboembolismo pulmonar es un auténtico desafío para el médico de

urgencias quien entiende la gravedad del planteamiento y sabe que es preciso descartar esta
enfermedad de manera razonable lo más precozmente posible de modo que nos oriente a
instaurar con rapidez el tratamiento necesario, sobre todo en el contexto de dolor torácico
poco claro o disnea (dificultad para respirar) inexplicable. El médico debe estar claro que
esta entidad se caracteriza clínicamente por signos y síntomas altamente inespecíficos.

Antes de usar la determinación de Dímero D para descartar eventos tromboembólicos el

médico debe establecer la probabilidad clínica del paciente para tromboembolismo pulmonar
dado por sus antecedentes, signos y síntomas que tienen un fuerte peso en el establecimiento
de la probabilidad diagnóstica, además el médico debe estar en conocimiento del contexto
del paciente que podría generar en algunos casos falsos positivos para esta prueba.

Sobre la base de la probabilidad clínica de tromboembolia pulmonar se han creado una serie
de protocolos o pasos a seguir para su diagnóstico que emplean algunas escalas de predicción
clínica (Como La escala de Wells y Ginebra modificadas) las cuales suelen arrojarnos como
resultado valores de probabilidad, alta, moderada o baja de que un paciente tenga o no esta
entidad y en base a cada escenario se planteará la estrategia diagnóstica más adecuada. Se
estima que un 10% de los pacientes en la categoría de baja probabilidad clínica tendrán
embolia pulmonar, 30% en la categoría de probabilidad moderada y 65% en la categoría de
probabilidad alta. Bajo la sospecha de tromboembolia pulmonar las pruebas complementarias
habituales (gasometría arterial, radiografía de tórax y electrocardiograma) tienen un valor
diagnóstico limitado.

Escala de Wells para estimar la probabilidad clínica de tromboembolismo pulmonar

 Un paciente con probabilidad clínica BAJA o INTERMEDIA de

tromboembolismo pulmonar (TEP) un resultado normal para el Dímero-
D descartaría prácticamente la presencia de TEP, y no habría necesidad de realizar
más estudios.
 En los pacientes en los que se piensa en una probabilidad clínica ALTA de
presentar un tromboembolismo pulmonar (TEP) el Dímero D pierde su eficacia
en descartar esta entidad. En estos casos si la medición en sangre del Dímero-D
 presenta un resultado normal (sin aparente aumento de la degradación de fibrina) se
requerirá todavía de la realización de más pruebas complementarias para poder
descartar el diagnóstico de TEP por tanto no es práctico realizarlo.

El diagnóstico de certeza de tromboembolismo pulmonar requiere la realización de una

arteriografía pulmonar que consigue indicación en los casos poco claros, en los que se
necesita diagnóstico de certeza, sin embargo es un examen invasivo realizado por cateterismo
que puede no estar disponible en todos los centros pues precisa de infraestructura compleja,
requiere de logística para su implementación por lo que es poco elegible para tomar
decisiones urgentes, no carece de morbimortalidad y puede en muchos casos desestimarse en
algunos pacientes (ejemplo: algunos ancianos) por ser una técnica no exenta de ciertos
riesgos. Por ello se prefiere en lo posible seguir los protocolos de diagnóstico menos
invasivos antes de llegar a esta posibilidad.

Es de hacer notar que también el diagnóstico de la Trombosis Venosa Profunda que puede
preceder a un tromboembolismo pulmonar en ocasiones puede ser difícil debido a una clínica
poco específica y es donde el Eco Doppler surge como una herramienta económica, accesible
en muchos centros, inocua y no invasiva que puede aclarar esta posibilidad.

La medición del Dímero-D no se hace de la misma manera, existen métodos de laboratorio

diferentes para su determinación, cada uno con diferentes valores de utilidad diagnóstica
(…les dije que era un reto hacer el diagnóstico razonable). Cada centro debe validar su
método de determinación de Dímero-D para determinar el punto de corte y conocer el grado
de fiabilidad que debe concederle. El resultado del Dímero-D siempre debe ser evaluado por
un médico calificado para su análisis y es muy importante por ello que el personal médico se
forme para ello.

El Dímero-D tiene como característica que aumenta con la edad y disminuye desde la
aparición de los síntomas, si ajustamos su punto de corte teniendo en cuenta estos dos
parámetros, es posible aumentar su rendimiento diagnóstico.

En otro escenario también se ha descrito la utilidad de este examen de laboratorio para

predecir la recurrencia tras la supresión de los anticoagulantes orales en pacientes con

Qué es el dímero D
El dímero D se produce por la disolución de la fibrina, una proteína que constituye en gran
parte el coágulo de sangre. La presencia de dímero D en la sangre define la presencia de
un coágulo de sangre en el proceso de destrucción de la fibrina. El análisis de sangre
detecta el índice de la formación de coágulos de sangre.
Dímero D en embolia pulmonar y trombosis venosa
profunda
La dosificación de dímero D permite confirmar la presencia de una embolia pulmonar o
trombosis venosa profunda. La embolia pulmonar corresponde a la obstrucción de la
arteria pulmonar por un coágulo proveniente de una vena. Una flebitis grave puede
causar una embolia pulmonar: una parte del coágulo que se forma en una vena profunda
puede fragmentarse y salir de la pared venosa, y luego migrar a la red venosa y obstruir una
arteria pulmonar. Alrededor de 3 de cada 4 casos de embolia pulmonar, que es una
verdadera urgencia, causan un coágulo de sangre localizado inicialmente en una vena de la
pierna. En caso de sospecha de una trombosis o embolia, un análisis de sangre puede
confirmar los valores de dímero D en la sangre.

Importancia del análisis de sangre de dímero D

Estos valores de la sangre permiten confirmar el diagnóstico de trombosis o embolia
pulmonar. En muchos casos, este análisis permite prescindir de otros exámenes más
invasivos.

Valores de dímero D
Esta prueba es exacta y sensible en un 95 %. Un índice bajo de dímeros D, de hecho,
permite descartar una embolia pulmonar o una trombosis venosa profunda con casi 100 %
de certeza. El valor normal de dímero D en la sangre es, por lo general, menos de 500
microgramos por litro.

Prueba del dímero D

El resultado de un análisis de dímeros D es negativo cuando muestra un índice inferior a

500 microgramos por litro, lo que permite formalmente eliminar la presencia de embolia
y flebitis pulmonar.

Falsos positivos de dímero D

A pesar de que la prueba es sensible, no es, sin embargo, específica: los dímeros D pueden,
de hecho, aumentar en otras situaciones y, por lo tanto, no indican necesariamente la
presencia de embolias o trombosis. Su valor predictivo negativo es un gran dato, pero la
ausencia de un aumento en la tasa sanguínea de dímero D no elimina el posible diagnóstico
de embolia o trombosis venosa profunda. En conclusión, el aumento no puede definir ni
el diagnóstico exacto ni la presencia inmediata de trombosis. De hecho, es indispensable
someterse a otras pruebas complementarias incluyendo el ultrasonido, que permite buscar
señales de flebitis, o someterse a una exploración de tomografía en caso de embolia
pulmonar.
Factores que provocan el aumento de dímero D
Los dímeros D también pueden aumentar en ciertas circunstancias. Algunas condiciones
fisiológicas provocan la formación de pequeñas cantidades de fibrina, como después de
una intervención quirúrgica, durante el embarazo, en caso de enfermedades
inflamatorias, durante la reabsorción de un hematoma o hemorragias. Por último, los
valores de dímero D aumentan con la edad.

Caso clínico
El infarto agudo de miocardio de origen embólico es muy poco frecuente. En ausencia de
las valvulopatías o de la fibrilación auricular, puede ser debido a las embolias paradójicas
desde el sistema venoso al sistema arterial a través de un cortocircuito derecha-izquierda.
La presentación simultánea de un trombo pulmonar y un trombo arterial coronario es
excepcional.

Presentamos el caso de un paciente de 58 años de edad, con antecedentes de hipertensión

arterial en tratamiento con el irbersartan, obesidad (índice de masa corporal de 37 kg/m2),
posible síndrome de apnea obstructiva del sueño en estudio por neumología y trombosis
venosa profunda de repetición con estudio de hipercoagubilidad negativo. El paciente
ingresa por un cuadro de: cinco días de evolución de fiebre, tos con expectoración y disnea
progresiva e intolerancia al decúbito. Además, presentaba opresión centrotorácica con los
esfuerzos, de carácter intermitente en los últimos días.

A su llegada al servicio de urgencias, el paciente estaba taquipneico con cianosis periférica

e hipoventilación generalizada a la auscultación. La radiografía de tórax mostraba
cardiomegalia e infiltrados parcheados bilaterales. En la analítica destacaba leve
leucocitosis con desviación izquierda, pH 7,41, pCO2 55 mm Hg, pO2 58 mm Hg y
biocarbonato de 32 mm Hg, dímero D normal y ligera elevación de los biomarcadores de
necrosis miocárdica con troponina I pico de 0,2 ng/dl. El electrocardiograma mostraba
ritmo sinusal con ondas T negativas y simétricas de V3 a V6. Se le realizó un
ecocardiograma transtorácico que mostraba un ventrículo izquierdo no dilatado, con
función sistólica global normal y sin alteraciones de la contractilidad segmentaria, con un
ventrículo derecho no dilatado y normofuncionante, sin valvulopatías. Se inició tratamiento
antibiótico, diurético intravenoso y doble antigregación y anticoagulación ante la sospecha
de un síndrome coronario agudo. En las siguientes horas, el paciente fue empeorando desde
el punto de vista respiratorio, con acidosis respiratoria y disminución del nivel de
conciencia. Se inició manejo con broncodilatadores, corticoides y ventilación no invasiva
con BIPAP. Progresivamente, fue mejorando de los signos y síntomas de insuficiencia
respiratoria. Una vez estabilizado, se le realizó una coronariografía que mostró las arterias
coronarias angiográficamente normales y sin aparentes placas de ateroma por lo que se
suspendió la antiagregación y la anticoagulación. Fue dado de alta con el diagnóstico de
neumonía atípica complicada con insuficiencia cardiaca y respiratoria y en tratamiento con
broncodilatadores y BIPAP.
A los 10 días el paciente vuelve a ingresar por un cuadro de dolor centrotorácico opresivo
de 4 horas de evolución. El electrocardiograma presentaba una elevación de segmento ST
de 2 mm en V1-V2, onda S en I y q en III con onda T negativa (fig. 1). En la analítica
destacaba elevación de la CPK, MB y troponina I. Ante el diagnóstico de síndrome
coronario agudo con elevación de ST se inició doble antiagregación, anticoagulación y se le
realizó una coronariografía urgente que mostró una lesión trombótica severa en el ostium
de la coronaria derecha que producía una estenosis del 90% e imagen de trombo en la
arteria descendente posterior (fig. 2). Se intentó aspiración manual del trombo, se le
administró perfusión de abciximab pero ante la persistencia de gran cantidad de material
residual se le implantó un stent farmacoactivo. La descendente posterior se dilató con el
balón y se le implantó otro stent farmacoactivo. Tras la angioplastia, el paciente refería
dolor torácico residual que aumentaba con la inspiración. En el electrocardiograma se había
normalizado el ST en las precordiales derechas, sin desarrollo de la onda Q y mostraba una
elevación del ST de menos de 0,5 mm en la cara inferior. El dolor fue cediendo
progresivamente con nitroglicerina en perfusión intravenosa y las alteraciones
electrocardiográficas se normalizaron. El ecocardiograma realizado entonces mostró un
ventrículo izquierdo no dilatado, con función sistólica global conservada, un ventrículo
derecho dilatado y severamente disfuncionante (velocidad s’en Doppler tisular del anillo
tricuspídeo de 4 cm/s) con acinesia de la pared libre basal y media y la contractilidad
conservada en el ápex y el desplazamiento del septo interventricular hacia la izquierda.
Ante la sospecha de una embolia pulmonar, se le realizó un angioTAC del tórax que
objetivó defectos de repleción en la arteria lobar superior derecha, en las zonas de
bifurcación de las arterias lobares del lóbulo medio y en las arterias segmentarias de la
pirámide basal derecha, todo ello compatible con embolismo pulmonar agudo. El paciente
no tenía signos de trombosis venosa profunda por lo que no se le realizó un estudio Doppler
venoso de los miembros inferiores. Se completó el estudio con una resonancia magnética
cardiaca que confirmó la existencia de un ventrículo derecho severamente dilatado y
disfuncionante, con un pequeño trombo laminar en la base, con realce tardío transmural de
la pared libre basal y media del ventrículo derecho y la captación subendocárdica en el
segmento basal inferior del ventrículo izquierdo tras la administración de gadolinio todo
ello compatible con el infarto inferior y del ventrículo derecho (fig. 3). Fue dado de alta con
doble antiagregación y anticoagulación oral.

Que es un El Dímero D es un producto de degradación de la fibrina estable; y su

presencia revela la formación de coágulo reciente, su sensibilidad es alta y su
especificidad no es tan alta, siendo esta prueba bastante confiable para el
descarte rápido de trombosis o embolia pulmonar.

¿Qué es y cómo se produce el Dímero D en el organismo?

Durante la coagulación de la sangre se produce una proteína denominada fibrina que forma
parte del coágulo o trombo, el Dímero-D es un producto de la degradación de esta fibrina. Al
formarse el trombo el organismo empieza de inmediato un proceso de degradación de la
fibrina (fibrinólisis) que libera Dímero-D y entonces este puede detectarse aumentado en la
sangre. Por tanto, si una persona presenta un coágulo o un trombo en alguna parte de su
organismo debería tener aumento de Dímero D.

La elevación de las concentraciones de Dímero D se detecta aproximadamente 1 hora después

del inicio de formación del trombo y puede persistir alrededor de 7 días si no hay recidiva,
para descender de nuevo a valores normales luego de 1 semana de evolución.

Debemos tener presente que los coágulos no sólo se presentan en las trombosis venosas, el
organismo a través de un mecanismo normal llamado hemostasia busca detener el sangrado
de cualquier herida y en ese proceso se forma cierta cantidad de coágulo que como tapón
persigue detener el sangrado, en consecuencia allí se está formando fibrina y acto seguido se
forma Dímero D, en ese último caso que considera un trombo ajeno al sistema venoso
probablemente la persona tendrá un dímero D elevado durante la primera semana. Igual
sucede si hemos sufrido un traumatismo o si hemos sido sometidos a una cirugía, el
organismo inicia la formación de fibrina y seguidamente de Dímero D.

¿Cuándo hacer el análisis?

Cuando se presentan signos o síntomas sugerentes de un episodio trombótico o de alguna

enfermedad que origina la formación inapropiada de coágulos sanguíneos ya sea de manera
aguda o crónica como: trombosis venosa profunda (TVP), tromboembolismo pulmonar
(TEP) o coagulación intravascular diseminada (CID); también para monitorizar la
evolución y el tratamiento de la CID y de otras situaciones trombóticas.

Factores que provocan el aumento de dímero D

Los dímeros D también pueden aumentar en ciertas circunstancias. Algunas condiciones
fisiológicas provocan la formación de pequeñas cantidades de fibrina, como después de
una intervención quirúrgica, durante el embarazo, en caso de enfermedades
inflamatorias, durante la reabsorción de un hematoma o hemorragias. Por último, los
valores de dímero D aumentan con la edad.