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1. DATOS:
Apellidos y Nombres:
Edad:
Estado Civil
No Hijos:
Lugar en la familia:
Grado de instrucción:
Domicilio:
Lugar de Procedencia:
Nivel socio-económico:
Fecha de evaluación
Examinador:
2. MOTIVO DE CONSULTA:
3. PROBLEMA ACTUAL:
4. HISTORIA FAMILIAR:
Su padre vive?
a) En caso de que viva:
¿Qué grado de instrucción tiene?
¿Cuál es su ocupación actual?