Indicadores 2018

1- Indicadores de avaliação da Emergência Responsável Meta Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
1.1 - Atendimento em 15 minutos Dra. Letícia Figueiredo 14.84%
1.2 - Medicação em 30 minutos Enf. Fábiola Avelar 75 82.49 75.25 83.02 80.51
1.3 - Observação 12 horas Dra. Letícia Figueiredo
1.4 - Índice de utilização do Toten Romário Tavares 80% 71.53% 79.22% 76.04% 78.31% 79.03%
1.5 - Numero de exames laboratoriais por consulta Kátia Diger
1.6 - Número de exames de imagem por consulta Maria Goreti
1.7 - Taxa de Conformidade - preechimento de prontuários Enf. Fábiola Avelar
1.8 - Número de Notificação de eventos Enf. Fábiola Avelar NA 2 5
1.9 - Taxa de absenteísmo Enf. Fábiola Avelar
2- Indicadores de avaliação da Internação Meta Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
2.1 - Tempo de permanência Dra. Letícia Figueiredo
2.2 - Taxa de ocupação Dra. Letícia Figueiredo
2.3 - Número de exames laboratoriais por internação Kátia Diger
2.4 - Número de exames de imagem por internação Maria Goreti
2.5 - Taxa de Conformidade - preechimento de prontuários Enf. Simone Oliveira
2.6 - Aprazamento - Enfermagem Enf. Simone Oliveira 70 59 68 61 62
2.7 - Número de Notificação de eventos Enf. Simone Oliveira 12 7 5 0 5 5
2.8 - Taxa de absenteísmo Enf. Simone Oliveira
3- Indicadores de avaliação do Centro Cirúrgico Meta Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
3.1 - Número de Cirúrgias realizadas Enf. Elilma Ferreira 329 261 322 312 302
3.2 - Número de Cirúrgias eletivas Enf. Elilma Ferreira NA 263 216 237 239 232
3.3 - Numero de Cirúrgias de urgências Enf. Elilma Ferreira NA 66 45 86 73 70
3.4 - Número de Cirúrgias acima de 21 dias Enf. Elilma Ferreira 70 14 12 44 87 30
3.5 - Número de cirúrgias canceladas por motivo extra-paciente Enf. Elilma Ferreira NA 22 29 45 47 46
3.6 - Tempo médio de atraso no início das cirúrgias Enf. Elilma Ferreira NA 200 480 320 380 66
3.7 - Cirurgia Segura - implantação e conformidade com a demarcação de lateralidade. Enf. Elilma Ferreira 100% 0% 0% 0% 0% 0%
3.8 - Número de Notificação de eventos Enf. Elilma Ferreira NA 1 2 5 9 5
3.9 - Número de óbito cirúrgico Enf. Elilma Ferreira 0 0 0 0 0 0
4- Indicadores de avaliação da UTI Meta Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
4.1 - Tempo Médio de permanencia da UTI Enf. Ozinete
4.2 - Taxa de Readmissão Enf. Ozinete
4.3 - Taxa de Ocupação da UTI Enf. Ozinete
4.4 - Assertividade na Identificação dos Riscos Enf. Ozinete
4.5 - Taxa de Assertividade na Prevenção de PAV Enf. Ozinete
4.6 - Taxa de efetividade na prevenção de lesão por pressão Enf. Ozinete
4.7 - Taxa de efetividade na prevenção de Pneumotorax Iatrogênio Enf. Ozinete
4.8 - Taxa de efetividade na prevenção de Tromboebolismo Venoso ( TEV) Enf. Ozinete
4.9 - Monitoramento diário da Meta Terapêutica Dra. Letícia Figueiredo
4.10 - Taxa de Mortalidade na UTI Dra. Letícia Figueiredo
4.11 - Taxa de Conformidade - preechimento de prontuários Enf. Ozinete
4.12 - Número de Notificação de eventos Enf. Ozinete 6 5 1 0 4 2
4.13 - Taxa de absenteísmo Enf. Ozinete
4 - Indicadores do Fechamento de contas e faturamento Meta Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
4.1 - Índice de prontuários entregues na auditoria em 24 hs Adalgisa Farias 95 99.01 99.69 97.5 95.3
5- Indicadores de Suprimentos de farmácia Meta Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
5.1 - Pendências na entrega Thais Oliveira 9% 4.80% 5.00% 5.00% 5.40% 3.80%
5.2 - índice de Ruptura Thais Oliveira 1% 0.20% 0.30% 1.00% 0.90% 0.40%
5.3 - Nível Crítico de Estoque Thais Oliveira 9% 12.00% 14.00% 14.00% 6.00% 5.00%
5.4 - Percentual de contagem do estoque no inventário Thais Oliveira 100% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
5.5 - Divergência de estoque Thais Oliveira 1% 9.30% 3.50% 0.90% 1.00% 4.60%
5.6 - Acuracidade Thais Oliveira 98% 89.00% 97.00% 96.00% 97.00% 96.00%
5.7 - Dias de estoque Thais Oliveira 25 33 22 28 30 30
5.8 - Tempo de entrega dos medicamentos Thais Oliveira 80% 98.00% 98.00% 98.00% 96.00% 87.00%
5.9 - Índice de perdas Thais Oliveira 0% 0.09% 0.16% 0.02% 0.01% 0.00%
5.10 - Índice de devoluções Thais Oliveira 0% 57.00% 37.00% 44.00% 46.00% 42.00%
5.11 - Pedidos extras à CAF Thais Oliveira 0% 0.10% 0.20% 0.50% 1.00% 1.00%
5.12 - Reconciliação medicamentosa para 100% das admissões Thais Oliveira 100% na na na na 100.00%
5.14 - Acompanhamento de 100% dos pacientes em Terapia Intensiva Thais Oliveira 100% na na na na 100.00%
5.15 - Taxa de erros de dispensação de medicamentos na UTI Thais Oliveira 1% na na na na 0.19%
5.16 - Taxa de erros de dispensação de medicamentos no Posto 3 Thais Oliveira 1% na na na na 0.20%
5.17 - Taxa de erros de dispensação de medicamentos no Posto 4 1% na na na na 0.28%
5.16 - Taxa de intervenções aceitas pelos médicos Thais Oliveira 90% na na na na 94.30%
5.15 - Taxa de absenteísmo Thais Oliveira
6 - Indicadores da Hotelaria Meta Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
6.1 - Tempo médio de liberação de leitos nos postos Letícia Oliveira
6.2 - Tempo médio da limpeza terminal Letícia Oliveira 40min
6.3 - Tempo médio liberação de enxoval Letícia Oliveira 3 horas
6.4 - Tempo médio de limpeza sala cirúgica Letícia Oliveira 40 min
6.5 - Índice de evazão de enxoval Letícia Oliveira
6.6 - índice de satisfação geral com hotelaria Letícia Oliveira
6.7 - Custo dos resíduos infectantes Letícia Oliveira
6.8 - índice de ruptura de estoque Letícia Oliveira
6.9 - Taxa de absenteísmo Letícia Oliveira 3%
7 - Indicadores do Laboratório Meta Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
7.1 - Indice de informes críticos Kátia Diger / Sandro NA na na na na 28
7.2 - Índice de recoleta e amostras aceitas com restrições Kátia Diger / Sandro NA na na na na 23
7.3 - Índice de recoleta Kátia Diger / Sandro 3% na na na na 0.34%
7.4 - Taxa de absenteísmo Kátia Diger
8 - Indicadores Vida & Imagem Meta Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
8.1 - Aprazamento de marcação Maria Goreti
8.2 - % de Cancelamento de exames Maria Goreti
8.3 - % liberação de laudos dentro de 2 horas (Urgência) Maria Goreti
8.4 - % Liberação de laudos dentro de 24 horas (Eletivo) Maria Goreti
8.5 - Taxa de reconvocaçao de Exames Maria Goreti
8.6 - Taxa de Retificação de laudos Maria Goreti
8.7 - Taxa de absenteísmo Maria Goreti
9- Indicadores do SCIH Meta Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
9.1 - Densidade de Incidência Infecções Relacionadas à Assistencia à saúde IRAS. Dra. Débora / Enf. Márcio 3.23 2.18 2 3.55 3.47 4.99
9.2 - Taxa de infecção de sítio cirúrgico em Cirurgias Limpas Dra. Débora / Enf. Márcio 0 0 0 0 0 0
9.3 - Densidade de Incidência de Infeccções Relacionado à Assistência à saúde (IRAS) Dra. Débora / Enf. Márcio 3.03 4.44 4.67 3 3.06 5.74
9.4 - Densidade de Incidência de Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) na UTI Dra. Débora / Enf. Márcio 3.54 10.41 9.34 4.02 5.02 0
9.5 - Taxa de Utilização de ventilação (VM) da UTI Dra. Débora / Enf. Márcio 49.86 43.66 50 81.05 57.18 31.84
9.6 - Densidade de incidência de Infeccção Primária da corrente Sanguínea à cateter venoso central Dra. Débora / Enf. Márcio 0 0 0 0 0 0
(IPCSCVC)
9.7 - Taxa de Utilização de cateter venoso central (CVC) da UTI Dra. Débora / Enf. Márcio 68.68 58.22 58.41 58.49 69.8 47.26
9.8 - Densidade de Incidência de Infeccção do Trato Urinário associado à cateter vesical de demora
(ITUSVD) na UTI. Dra. Débora / Enf. Márcio 0 0 0 0 0 0

9.9 - Taxa de Utilização de sondagem vesical de demora (SVD) da UTI Dra. Débora / Enf. Márcio 75.98 72.44 64.48 68.62 75.58 68.49
9.10 - Densidade de Incidência de Infeccções Relacionados à Assistência à saúde (IRAS) da Clinica
Médica. Dra. Débora / Enf. Márcio 1.4 5.02 3.49 3.56 0 3.86

9.11 - Taxa de Utilização de Cateter Vascular Central (CVC) da Clínica médica. Dra. Débora / Enf. Márcio 22.74 22.36 14.65 9.98 14.76 11.99
9.12 - Densidade de Incidência de Infecções do trato Urinário relacionado à sondagem vesical de demora
(ITUSVD) da clínica médica. Dra. Débora / Enf. Márcio 0.83 8.06 0 0 0 0

9.13 - Taxa de Utilização de Sondagem vesical de demora (SVD) da Clínica médica Dra. Débora / Enf. Márcio 27.03 31.15 20.76 22.45 35.42 35.97
9.14 - Densidade de Incidência de Infecções Relacionadas à Assistência à saúde (IRAS) da clínica Dra. Débora / Enf. Márcio 6.43 0 0 3.87 7.63 3.2
cirúrgica.
9.15 - Taxa de utilização de Cateter Vascular Central (CVC) da clínica cirúrgica Dra. Débora / Enf. Márcio 10.41 0 5.26 12.5 11.45 16.66
9.16 - Taxa de utilização de Sondagem vesical demora (SVD) da clínica cirúrgica Dra. Débora / Enf. Márcio 14.48 19.57 35.4 36.04 33.96 32.29
9.17 - Adesão às medidas de prevenção de IRAS na UTI adulto - Higiene das mão Dra. Débora / Enf. Márcio 44% 33% 44% 69% 48% 54%
9.18 - Adesão às medidas de prevenção de IRAS na UTI adulto - PREV PAV Dra. Débora / Enf. Márcio 44% 17% 57% 24% 65% 32%
9.19 - Adesão às medidas de prevenção de IRAS na UTI adulto - PREV IPCSCV Dra. Débora / Enf. Márcio 44% 87% 47% 56% 43% 55%
9.20 - Adesão às medidas de prevenção de IRAS na UTI adulto - PREV ITUSVD Dra. Débora / Enf. Márcio 44% 88% 55% 54% 78% 53%
9.21 Adesão às medidas de Prevenção de IRAS no Posto 3 - HIGIENE DAS MÃOS Dra. Débora / Enf. Márcio 44% 19% 48% 52% 61% 55%
9.22 Adesão às medidas de Prevenção de IRAS no Posto 3 - PREV IPCSCVC Dra. Débora / Enf. Márcio 44% 48% 57% 38% 88% 60%
9.22 Adesão às medidas de Prevenção de IRAS no Posto 3 - PREV ITUSVD Dra. Débora / Enf. Márcio 44% 52% 52% 48% 57% 61%
9.23 Adesão às medidas de Prevenção de IRAS no Posto 4 - HIGIENE DAS MÃOS Dra. Débora / Enf. Márcio 44% 33% 47% 46% 68% 54%
9.24 Adesão às medidas de Prevenção de IRAS no Posto 4 - PREV IPCSCVC Dra. Débora / Enf. Márcio 44% 40% 70% 82% 67% 52%
9.25 Adesão às medidas de Prevenção de IRAS no Posto 4 - PREV ITUSVD Dra. Débora / Enf. Márcio 44% 60% 65% 33% 53% 68%
9.26 Adesão às medidas de Prevenção de IRAS no Bloco Cirúrgico - HIGIENE DAS MÃOS Dra. Débora / Enf. Márcio 44% 35% 48% 82% 60% 54%
9.27 Adesão às medidas de Prevenção de IRAS no Bloco Cirúrgico - Pac. De Prevenção de ISC Dra. Débora / Enf. Márcio 44% 55% 44% 58% 57%
10- Indicadores da Nutrição Meta Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
10.1 - Pesquisa de Satisfação com 100 pacientes (Aceitabilidade) Simone Petillo 90% na na 92% 98% 97%
10.2 - Risco nutricional 2 - Moderado Simone Petillo na na 3% 5% 3% 2%
10.3 - Risco Nutricional 3 - Grave Simone Petillo na na 15% 8% 6% 7%
10.5 - Taxa de absenteísmo Simone Petillo 3% 0.20% 0.30% 0.30% 0.00% 0.20%
11- SESMT Meta Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
11.1 - Taxa de Acidente de trabalho Eng. Francisco Caetano 0 2 2 5 2 1
 3E8430Internal Use Only

Action Results
O

New Sev

New Det
S D R
Modos de Potenciais (análise prospectiva de Efeito Potencial da Causa (s) potencial (es) / c Controles Reponsável pela

Prob
New

New
Função / Processo e e P Ações Recomendadas Target Date Status

RPN
perigos nos microssistemas clínicos) Falha Mecanismo (s) de Falha o Atuais Ação Actions Taken
v t N
r

Erro de administração de
0
Medicação
Causar lesões no
Emergência Incapacidade Técnica
Urgência &
paciente (leve, moderada
e Grave
Obito
Profissional não capacitado 0
Comunicação Ineficaz 0
Falha na gestão de insumos Equipamentos 0
Falha na gestão de Acesso 0
Demora na coleta dos materiais para exames 0
Falha na gestão de insumos Medicamentos 0

Falha no Planejamento da Assistência alinhado ao Perfil de

Postos de Internação

0
Atendimento.

Sem Interrelação com o Laboratório / Diagnóstico por

0
imagem.

Sem interrelação com a agencia transfusional. 0

Falha Transferência de informação entre processos.
0

Falha ao planejar a alta 0

Sem avaliação nutricional 0
Sem acompanhamento da CCIH 0
Falha / falta de informação nos Prontuários 0
Dimensionamento inadequado das equipes 0
Falha no acompanhamento dos Pacientes renais 0
Autorização / Liberação de Materiais e medicamentos 0

Abastecimento de insumos de insumos da hotelaria e de

0
Almoxarifado.

Cadeia medicamentosa (Prescrição, aprazamento,

0
Administração e Assistência)
UTI

Capacitação da Equipe Multidisciplinar 0

Comunicação entre equipe, processo e paciente 0
Dimensionamento da equipe 0
Score prognostico alinhado ao perfil de atendimento 0
Falha na Interação com laboratório 0
Inter relação com o serviço de imagem 0
Manutenção de equipamentos 0
Tempo de autorização 0
Tempo de higienização 0
Falta de Adesão aos protocolos 0
Falha na Assistencia alinhada ao risco na RPA 0
Centro cirúrgico

Atraso dos cirurgiões 0

Falha na inter relação com a gestão do acesso 0
Falha na relação com a CME 0
Falha na Interação com SGIH para o uso de antibiótico
0
profilático
Falha na política de agendamento 0
Suspensão de procedimentos 0
Comunicação Ineficaz 0
Falha na liberação do Enxoval 0
Atraso nos kits da farmácia 0
Troca de amostras 0
Laboratório

Falta de estabilidade das amostras. 0

Não liberação de resultados dos exames 0
Perda de amostrar por falta de rastreabilidade 0
Acidente com material biológico 0

Atraso no transporte de material biológico e suprimentos. 0

Falha no critérios para priorização dos exames 0

Imagem

falha no registro da assistência em prontuário 0

Vida

Orientação e aplicação do termo de consentimento 0

falha no fluxo de atendimento a emergência 0
Perdas de informações dos laudos emitidos 0
Redimencionamento incorreto das dietas 0
avaliaçao não conforme de pacientes 0
realizar acolhimento de forma errada
Nutrição

3E8430Internal Use Only

 3E8430Internal Use Only

Nutrição

Não acompanhameneto de pacientes em risco nutricional 0

Não continuidade adequada da dieta pós alta 0

Não realização da anaminese alimentar 0
Informação inadequada para a copa,preparos inadequados,
0
entregas erradas de dietas
Falta da medidicação 0
Oncologia Guia não autorizada 0
Indisponibilidade de leitos 0
0
0
0

3E8430Internal Use Only

 Rank
1 Minima
2e3 Pequena
4 Média
5 Média
6 Média
7 Alta
8 Alta
9 Muito Alta
10 Muito Alta

Rank
1 Remota
2 Pequena
3 Pequna
4 Moderada
5 Moderada
6 Moderada
7 Alta
8 Alta
9 Muito Alta
10 Muito Alta

Rank
1 Muito Alta
2e3 Alta
4,5 e 6 Média
7e8 Pequena
9 Mínima
10 Mínima
 FMEA - Severidade
Não compromete o tratamento nem gera dano
Pode não comprometer o tratamento e não causar dano
Pode causar dano temporariamente
Pode causar dano temporariamente e prolongamento da hospitalização
Pode causar dano temporariamente, com uso de antídotos para reverter o dano
Pode resultar em intervenção com baixo risco de morte
Pode resultar em intervenção com médio risco de morte
Pode resultar em intervenção com alto risco de óbito e medidas especiais em UTI
Pode resultar em dano permanente ou resultar em morte

FMEA - Ocorrência
Taxa de falhas: 1 em 10.000.000
Taxa de falhas: 1 em 20.000
Taxa de falhas: 1 em 4.000
Taxa de falhas: 1 em 1.000
Taxa de falhas: 1 em 400
Taxa de falhas: 1 em 80
Taxa de falhas: 1 em 40
Taxa de falhas: 1 em 20
Taxa de falhas: 1 em 8
Taxa de falhas: 1 em 2

FMEA - Ocorrência
Probabilidade: 10 em 10
Probabilidade: 7 em 10
Probabilidade: 5 em 10
Probabilidade: 2 em 10
Mínima Possibilidade
Detecção Nula
# Protocolos
1 Sepse /Dor Toracica
2 Manejo da dor
3 Prevenção de quedas
4 Prevenção de LPP
5 Prevensão de Broncoaspiração
6 Identificação segura
7 TRR
8 Comunicação efetiva
9 Medicação Segura
10 Lavagens das mãos
11 Transporte de cliente - Pacientes
12 Prevenção de Lesão de Pele
13 Uso de Hemocomponentes
14 MEWS (identificação precoce de deterioração do Paciente)
15 Prevenção de Flebite
16 Abreviação do Jejum Prolongado
17 Prevenção de TEV/TEP
18 Prevenção de Infecção do trato urinário
19 Protocolo do Manejo Glicemico
20 Protocolo de prevenção de PAV
21 Protocolo de prevenção de corrente sanguínea
22 Protocolo de prevenção de lesão por pressão
23 Protocolo de terapia medicamentosa
24 Protocolo de prevenção de flebite
25 Protocolo de via aerea dificil
26 Protocolo de antibiótico profilaxia
27 Protoloco de cirugia segura
28 Protocolo de hipertemia maligna
29 Protocolo de tricotomia
30 Protocolo de posicionamento
31 Protocolo de sedação
32 Protocolo de alergia no latex
Protocolo para uso de contraste (indicações para uso do contraste, manuseio da bomba
33 injetora, identificação do contraste VO/VR/EV).
34 Protocolo de Proteção renal.
35 Protoloco de avaliação de risco nutricional
36 Protocolo TNE
37 Protocolo de Acompanhamento de Diarreia em TNE
 Area Status de Implementação
Médico Urgência & Emergencia
Enfermagem Urgência & Emergencia
Enfermagem Urgência & Emergencia
Enfermagem Urgência & Emergencia
Enfermagem Urgência & Emergencia
Enfermagem Urgência & Emergencia
Enfermagem Urgência & Emergencia
Multidisciplinar Urgência & Emergencia
Enfermagem Urgência & Emergencia
Multidisciplinar Urgência & Emergencia
Enfermagem Urgência & Emergencia
Enfermagem Postos de Internação
Enfermagem Postos de Internação
Enfermagem Postos de Internação
Enfermagem Postos de Internação
Enfermagem Postos de Internação
Enfermagem UTI
Médico UTI
Médico / Enfermagem UTI
Enfermagem UTI
Enfermagem UTI
Enfermagem UTI
Farmacia UTI
Enfermagem UTI
Médico Centro Cirúrgico
Médico Centro Cirúrgico
Multidisciplinar Centro Cirúrgico
Enfermagem Centro Cirúrgico
Enfermagem Centro Cirúrgico
Enfermagem Centro Cirúrgico
Médico Centro Cirúrgico
Médico Centro Cirúrgico

Médico Vida Imagem

Médico Vida Imagem
Nutrição Nutrição
Nutrição Nutrição
Nutrição Nutrição
 Plano de ação
# Mês Indicador abaixo da meta Responsável pela ação
no de ação
Causa (s) raizes do problema Efeito da causa Controles atuais Prazo para fechar a ação
 Análise da Qualidade
Ação efetiva? Ação reaberta? Padronizado? Criado Procedimento ?
 Diagrama de causa e efeito - Ishikawa ou Espinha de Peixe
Indicador
Efeito: Aprazmento de medicação acima dos 30 minutos
Mão de Obra Material Matéria-prima Medição
de Peixe

Método Meio ambiente