ESTADO DE SANTA CATARINA

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE - SES

SUPERINTENDÊNCIA DE SERVIÇOS ESPECIALIZADOS E REGULAÇÃO - SUS
CENTRAL ESTADUAL DE TELEMEDICINA E TELESSAÚDE

Formulário para solicitação de Eletrocardiograma

Nome: _______________________________________________________________________

Data de Nascimento: ____/____/______ Peso: _______ Altura: __________

1 PRÉ-OPERATÓRIO sim não
2 MEDICAMENTOS EM USO
Diuréticos Digital Betabloqueadores
Inibidores de enzima conversora Amiodarona Bloqueadores de cálcio
Nenhum Outros:

3 CO-MORBIDADES E FATORES DE RISCO

Hipertensão arterial Obesidade
Diabetes mellitus Tabagismo
Infarto do miocárdio prévio Histórico familiar de doênça coronariana
Doença renal crônica Doença pulmonar crônica
Revascularização miocárdica prévia Doença de Chagas
Dislipidemia Nenhum

4 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
4.1 Dor Cardíaca Isquêmica 4.3 Dor Não Cardíaca
Infarto do miocárdio Aorta Gastrointestinal Cutânea
Angina estável Pulmonar Somatização
Angina instável Músculo esquelético Mediastino
4.2 Dor Cardíaca Não Isquêmica 4.4 Caso o Motivo do Exame Não Seja Dor
Miocardite pericardite Aorta Gastrointestinal Cutânea
Doênça valvular Outros Pulmonar Somatização
Músculo esquelético Mediastino
4.5 Valvulopatia
4.6 Cardiopatia congênita
Mitral Pulmonar
Aórtica Mitro-Aórtica 4.7 Febre Reumática sim não
Mitro-Tricuspídea

5 INVESTIGAÇÃO DA DOR
5.1 Há dor no momento do exame?
Sim Não
5.2 Duração e freqüência do episódio
Data do último episódio: ___/___/____ Duração do último episódio (hh:mm): ________________

Intensidade da dor (1-10): __________ Há quanto tempo apresenta o sintoma? _____________

5.3 Caracterização da dor Torácica
Provocada por esforço e/ou emoção Aliviada por repouso ou nitrato
Desconforto retroesternal com qualidade e duração características Nenhum
5.4 Localização e Irradiação da Dor 5.6 Classificação da Dor
Membro superior direito Membro superior esquerdo Atividade física não causa angina
Pescoço Dorso Leve limitação da atividade habitual
Região precordial Região torácica direita Limitação da atividade habitual
Epigástrico Incapacidade de realizar qualquer atividade
5.5 Sintomas Associados
Dispnéia Sudorese Náuseas e/ou vômitos
Tontura Síncope Palpitação
Nenhum Nome do médico / CRM
O preenchimento correto de todos os dados relativos ao paciente é de fundamental importância, uma vez que contribui
para a acurácia dos laudos eletrocardiográficos. Cumpre salientar que o ECG é apenas um método de diagnóstico auxiliar,
que não substitui a consulta médica e, quando normal, não exclui a presença de cardiopatia.