05/10/2018 Overview of anesthesia - UpToDate

Authors: Scott A Falk, MD, Lee A Fleisher, MD
Section Editor: Stephanie B Jones, MD
Deputy Editors: Nancy A Nussmeier, MD, FAHA, Wenliang Chen, MD, PhD

Contributor Disclosures

All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.
Literature review current through: Sep 2018. | This topic last updated: Mar 22, 2018.

INTRODUCTION — Anesthesia allows performance of surgical and other painful interventional procedures
by rapidly, safely, and pleasantly producing analgesia (pain control), absence of anxiety (or absence of
awareness with general anesthesia [GA]), and adequate muscle relaxation. A critically important aspect of
perioperative anesthetic care is maintenance of physiologic homeostasis (eg, hemodynamic stability,
oxygenation, ventilation, temperature).

Anesthesiologists and the anesthesia care team, including Certified Registered Nurse Anesthetists (CRNAs)
or Anesthesia Assistants (AAs), select and manage intraoperative general, neuraxial, or regional anesthesia
(eg, peripheral nerve blocks), or sedation with monitored anesthesia care (MAC). Anesthesia teams provide
care in operating room (OR) and non­OR locations such as endoscopy suites, interventional radiology
suites, and interventional cardiology laboratories. Other anesthesia services include preoperative evaluation,
postoperative management in the post­anesthesia care unit (PACU) or intensive care unit (ICU), and
management of both acute and chronic perioperative pain.

This topic presents an overview of anesthetic choices and services. Detailed discussions of each type of
anesthetic care are found in separate UpToDate topics, as noted in each section below.

PREANESTHESIA EVALUATION

Focused evaluation and planning — Before elective anesthesia for noncardiac surgical or other
interventions, all patients are evaluated by an anesthesia provider to assess medical status and readiness
for the planned procedure, implement strategies to reduce risks, and create an anesthetic plan [1].

Preanesthesia fasting guidelines to prevent pulmonary aspiration of gastric contents are applied in all
patients having elective surgery including procedures performed under general anesthesia (GA), regional
anesthesia, and monitored anesthesia care (MAC). (See "Preoperative fasting guidelines".)

Prediction of the degree of difficulty with mask ventilation and/or endotracheal intubation using standard
devices is an important part of the preanesthetic evaluation (table 1). The plan for anesthetic and airway
management follows from this prediction, since sedation or induction of anesthesia may result in airway
obstruction and at least temporarily render the patient apneic. (See "Airway management for induction of
general anesthesia", section on 'Airway assessment'.)

Details regarding preanesthetic evaluation and testing for noncardiac surgery, medication management, and
planning for intraoperative anesthetic care and postoperative pain management are available (see
"Preanesthesia evaluation for noncardiac surgery"). Preanesthetic evaluation of patients undergoing cardiac
surgery is discussed separately. (See "Preanesthetic consultation for cardiac surgery in adults".)

Risk assessment

Morbidity and mortality — The American Society of Anesthesiologists (ASA) physical status
classification system is a relatively simple system that has proven effective in stratifying overall perioperative
risk of morbidity and mortality for patient­specific risk factors (table 2) [2]. Patients are classified according to
the degree to which underlying medical problems produce functional limitations. A higher ASA physical
status is associated with increased risk of complications, unexpected hospital admission after ambulatory

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-anesthesia?search=anesthetics&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_ran… 1/11
05/10/2018 Overview of anesthesia - UpToDate

surgery, postoperative admission to the intensive care unit (ICU), longer hospital length of stay, higher costs,
and mortality due to patient­specific and surgery­specific factors (figure 1). (See "Preanesthesia evaluation
for noncardiac surgery", section on 'ASA physical status' and "Preanesthesia evaluation for noncardiac
surgery", section on 'Risk assessment tools'.)

Risk assessment tools that combine patient and surgical risk factors have been developed. (See
"Preanesthesia evaluation for noncardiac surgery", section on 'Risk assessment tools'.) Other topics
address assessment and management of patients at risk for perioperative cardiovascular complications
(table 3 and table 4 and algorithm 1) or pulmonary complications (algorithm 2):

● (See "Evaluation of cardiac risk prior to noncardiac surgery".)

● (See "Management of cardiac risk for noncardiac surgery".)

● (See "Evaluation of preoperative pulmonary risk".)

● (See "Strategies to reduce postoperative pulmonary complications in adults".)

In older adults, frailty predicts postoperative mortality, morbidity, and discharge disposition, including longer
hospital stay, discharge to a skilled nursing facility, and postoperative cognitive impairment and functional
decline [3­8]. Thus, identification of preoperative frailty may inform patient and family discussions regarding
surgical techniques, postoperative recovery strategies, and likely outcomes (table 5) [9]. (See "Frailty" and
"Anesthesia for the older adult", section on 'Frailty'.)

Overall anesthesia­related mortality rates have decreased from two deaths per 10,000 anesthetics to one
death per 200,000 to 300,000 anesthetics in the last several decades [10,11]. This is primarily a result of
improvements in anesthesia equipment and monitoring, anesthetic agents and techniques, and intense
focus on an anesthesia safety culture.

Postoperative cognitive dysfunction — Postoperative cognitive dysfunction (POCD) describes a
deterioration of cognition, as assessed by preoperative and postoperative testing [9,12,13]. Studies report a
10 to 15 percent incidence of POCD when testing is performed three months after major noncardiac surgery,
which is associated with death in the first year after surgery [9,14­16]. Risk factors include advanced age,
frailty, lower educational level, and preceding development of postoperative delirium [9,17­20]. Studies have
not been able to demonstrate a causal link between anesthesia and development of POCD [16,18]. (See
"Anesthesia for the older adult", section on 'Postoperative cognitive dysfunction'.)

SELECTION OF ANESTHETIC TECHNIQUE — Factors affecting selection of appropriate anesthetic
techniques for an individual patient include surgical requirements for performance of the procedure,
anticipated duration of surgery, patient comorbidities and preferences, plans for providing postoperative
analgesia, and experience and preferences of the anesthesia care provider.

As a general rule, there are no clear­cut indications for one type of anesthesia over another when either
would be appropriate [21]. For major or prolonged procedures, general anesthesia (GA) with airway
management using an endotracheal tube (ETT) or supraglottic airway (SGA) device is usually the most
appropriate primary technique, particularly if a deep level of sedation is required and/or if airway access is
limited. GA may be selected for minor procedures as well, particularly if this is the patient's preference.
Depending on the location of the procedure, neuraxial anesthesia, a regional anesthetic technique (eg,
peripheral nerve block, intravenous regional anesthesia), or local anesthetic infiltration by the surgeon may
be selected. These techniques are often supplemented with lighter levels of sedation so that airway reflexes
are maintained (ie, sedation with monitored anesthesia care [MAC]).

There are benefits and risks to any type of anesthetic (see 'Types of anesthesia' below). When assessing
whether avoidance of GA is appropriate, considerations include the patient's ability to lie motionless in the
position required for the procedure, cooperate, and communicate, as well as willingness to undergo the
procedure given the possibility of awareness with recall. In many cases, a combined technique (ie, GA plus
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-anesthesia?search=anesthetics&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_ran… 2/11
05/10/2018 Overview of anesthesia - UpToDate

epidural or peripheral nerve block for supplemental analgesia) will provide both optimal intraoperative
conditions and excellent multimodal management of postoperative pain.

TYPES OF ANESTHESIA

General anesthesia — General anesthesia (GA) is appropriate for most major surgical procedures. A
reversible state of Stage III surgical anesthesia is established, including the following goals (table 6):

● Hypnosis/unconsciousness

● Amnesia

● Analgesia

● Muscle relaxation or immobility as appropriate for the procedure

● Autonomic and sensory blockade of responses to noxious surgical stimulation

GA has three distinct phases: induction, maintenance, and emergence, as described below.

Induction and airway management

● Induction agents — Induction of GA may be accomplished with intravenous (IV) and/or inhalation
agents. Adult patients usually prefer IV induction. Administration of a sedative­hypnotic (eg, propofol,
etomidate, ketamine (table 7)) and one or more adjuvant IV agents (eg, an opioid, lidocaine, and/or a
benzodiazepine [usually midazolam] (table 8)) is typical, as well as a neuromuscular blocking agent
(NMBA) if endotracheal intubation is planned (table 9). An inhalation agent is usually added as a
component of anesthetic induction once initial loss of consciousness has been achieved with IV agents,
although inhalation induction of anesthesia may be selected for certain patients (table 10). (See
"General anesthesia: Induction".)

Anesthetic agents demonstrate a dose­response effect, with progressively higher doses providing
progressively deeper levels of sedation and anesthesia. Notably, sedation progresses to GA as a
continuum of effect during induction, rather than as a consecutive series of distinct states with clear
transitions (table 6 and table 11). As the patient progresses from Stage I to stage III surgical anesthesia,
airway reflexes and patency, spontaneous ventilation, cardiovascular function, and muscle tone become
increasingly depressed (figure 2). (See "General anesthesia: Induction", section on 'Continuum of
sedation during anesthetic induction'.)

● Airway management — Airway management is an integral part of GA, allowing ventilation and
oxygenation, as well as a mode for anesthetic gas delivery. Devices for airway management include
(see "Airway management for induction of general anesthesia"):

• Facemask – Facemask ventilation is the most basic of airway management techniques. Ventilation
by facemask is typically used during induction of anesthesia before placement of an airway device.
For short cases that do not require muscle relaxation, airway management with facemask alone
may be used when the anesthesiologist will have full access to the patient's airway. (See "Basic
airway management in adults", section on 'Bag­mask ventilation'.)

• Supraglottic airway – Supraglottic airway (SGA) devices are inserted into the oropharynx and
have a ventilation orifice above the glottis (figure 3). An SGA, typically a laryngeal mask airway
(LMA), may be used as the primary airway device with either spontaneous or controlled ventilation,
but does not provide complete protection against aspiration. Since the SGA does not seal the
pharynx, the pressure that can be safely used to ventilate is limited by leak around the device, with
resultant gastric insufflation and/or hypoventilation. Therefore, pressure­limited ventilation (ie,
pressure support or pressure control) is usually used with an SGA in place, rather than volume­
control ventilation. An LMA may also be used as a conduit for intubation or as a rescue device in a
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-anesthesia?search=anesthetics&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_ran… 3/11
05/10/2018 Overview of anesthesia - UpToDate

patient with a difficult airway. Sore throat, dysphonia, and/or dysphagia are the most common
adverse events associated with use of an SGA, with an incidence ranging from 13 to 49 percent,
and greater likelihood if higher SGA cuff pressures are used (eg, ≥44 mmHg) [22,23]. (See
"Supraglottic devices (including laryngeal mask airways) for airway management for anesthesia in
adults".)

• Endotracheal tube – Laryngoscopy and placement of an endotracheal tube (ETT) with the distal
end in the mid­trachea is employed for most patients undergoing GA for procedures that are longer
(>3 hours) or that require use of a NMBA, or for patients with risk factors for aspiration (figure 4).
Typically, an ETT with an inflatable cuff is used to create a seal for positive pressure ventilation and
to protect the airway from secretions (see "Direct laryngoscopy and endotracheal intubation in
adults"). Postoperative sore throat is the most common adverse event related to endotracheal
intubation, with an incidence ranging from 21 to 72 percent and greater likelihood if larger
endotracheal tubes are used (eg ≥7.0 mm internal diameter) [24­26]). More serious respiratory
complications may occur after extubation of the trachea, as discussed separately. (See
"Respiratory problems in the post­anesthesia care unit (PACU)".)

● Special situations – Rapid sequence induction and intubation (RSII) for anesthesia is a technique
designed to minimize the chance of pulmonary aspiration in patients who are at higher than normal risk
(table 12). Techniques for management of RSII are discussed separately. (See "Rapid sequence
induction and intubation (RSII) for anesthesia".)

Anesthetic techniques and devices for management of the difficult airway, including difficult mask
ventilation (table 13), difficult SGA ventilation (table 14), and difficult endotracheal intubation (table 15)
are discussed separately. In some cases, endotracheal intubation is performed in an awake patient
before anesthetic induction (algorithm 3 and algorithm 4). (See "Management of the difficult airway for
general anesthesia in adults" and "Flexible scope intubation for anesthesia".)

Maintenance — Additional agents are necessary to maintain the anesthetic state immediately after
induction of GA. Anesthesia is often maintained by employing a primary inhalation technique (table 10) (see
"General anesthesia: Maintenance", section on 'Inhalation anesthesia' and "Inhalation anesthetic agents:
Clinical effects and uses", section on 'Maintenance of general anesthesia (all inhalation agents)'). An
alternative technique is total intravenous anesthesia (TIVA) (see "General anesthesia: Maintenance", section
on 'Total intravenous anesthesia'). Most commonly, combinations of inhalation and/or IV anesthetics are
administered to maintain GA, with the goal of reducing the total dose of any one agent.

If muscle relaxation or complete paralysis is necessary to facilitate surgery, a NMBA is employed. Details
regarding selection, dosing, monitoring, and reversal of the effects of NMBAs are available in separate
topics:

● (See "General anesthesia: Maintenance", section on 'Neuromuscular blocking agents'.)

● (See "Clinical use of neuromuscular blocking agents in anesthesia".)

● (See "Monitoring neuromuscular blockade".)

Anesthetic underdosing is a risk factor for awareness during anesthesia. This is more likely to occur with a
TIVA maintenance technique, particularly if a NMBA is administered. Patients with a history of possible
resistance or tolerance to anesthetic agents are at higher risk, as are those undergoing certain types of
surgery (eg, emergency procedures and cardiac surgery requiring cardiopulmonary bypass). (See
"Awareness with recall following general anesthesia", section on 'Risk factors: Anesthetic underdosing'.)

Emergence — Emergence from GA is the return of consciousness and movement at the end of the
surgical procedure, after discontinuing administration of anesthetic and adjuvant agents and reversing
residual NMBA effects. The trachea may be extubated (or SGA removed) when the patient has adequate

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-anesthesia?search=anesthetics&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_ran… 4/11
05/10/2018 Overview of anesthesia - UpToDate

spontaneous ventilation without assistance, can follow simple commands such as eye opening, and can
protect his own airway. (See "General anesthesia: Maintenance", section on 'Transition to the emergence
phase'.)

Transport from the operating room to the post­anesthesia care unit (PACU) is safely accomplished when the
extubated patient continues to maintain adequate oxygenation and ventilation during spontaneous
ventilation, can be aroused to follow verbal commands, and is hemodynamically stable. (See "Handoffs of
surgical patients".)

Neuraxial (spinal or epidural) anesthesia — Techniques to provide neuraxial analgesia and/or anesthesia
include spinal, epidural, and combined spinal­epidural (CSE). These techniques are performed by placing a
needle and/or a catheter between vertebrae for injection of medication into the subarachnoid space (for
spinal anesthesia (figure 5)) or the epidural space (for epidural anesthesia (figure 6)). Advantages and
disadvantages of each neuraxial anesthetic technique are shown in a table (table 16). The most common
uses of neuraxial anesthesia are for lower abdominal and lower extremity surgery (table 17 and table 18).
(See "Overview of neuraxial anesthesia".)

Spinal anesthesia is usually administered as a single injection, whereas epidural anesthesia is usually
administered via a catheter for continuous infusion. A CSE technique combines the two. Details regarding
technical aspects, anesthetic agents used, and patient management after placement of a spinal, epidural, or
CSE are available in separate topics:

● Spinal anesthesia (see "Spinal anesthesia: Technique")

● Epidural analgesia and anesthesia (see "Epidural and combined spinal­epidural anesthesia:
Techniques")

● Combined spinal­epidural anesthesia (see "Epidural and combined spinal­epidural anesthesia:
Techniques", section on 'Combined spinal­epidural anesthesia')

Peripheral nerve blocks — Peripheral nerve blocks are widely­used for surgical anesthesia, particularly for
procedures in an upper or lower extremity. Ultrasound guidance with or without a nerve stimulator is typically
used for placement of a needle or catheter. Use of long­acting local anesthetics via continuous peripheral
nerve blocks often provides superior postoperative analgesia. General considerations for selection and
placement of peripheral nerve blocks are discussed elsewhere. (See "Overview of peripheral nerve blocks".)

Techniques and issues specific to particular blocks are discussed in individual topics:

● Upper extremity blocks (see "Upper extremity nerve blocks: Techniques")

● Lower extremity blocks (see "Lower extremity nerve blocks: Techniques")

● Digital nerve blocks (see "Digital nerve block")

● Nerve blocks of the trunk, neck, and scalp (see "Nerve blocks of the scalp, neck, and trunk:
Techniques")

Intravenous regional anesthesia — Intravenous regional anesthesia (IVRA), also called Bier block, is an
alternative to a peripheral nerve block for short (ie, 30 to 45 minutes) procedures on the hand and forearm
such as carpal tunnel release, Dupuytren's contracture release, or reduction of wrist fracture. Less
commonly, IVRA is used for surgery on the foot or ankle. The technique involves placement of an IV
catheter in the hand, exsanguination of the arm using an Esmarch bandage, inflation of a tourniquet, and
then injection of a short­acting local anesthetic through the IV catheter (typically lidocaine). Duration of
anesthesia is limited by development of tourniquet pain and by duration of the local anesthetic. Details
regarding the technique and potential complications are available in a separate topic. (See "Upper extremity
nerve blocks: Techniques", section on 'Intravenous regional anesthesia (Bier block)'.)

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-anesthesia?search=anesthetics&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_ran… 5/11
05/10/2018 Overview of anesthesia - UpToDate

Monitored anesthesia care (MAC) — Monitored anesthesia care (MAC) involves continuous monitoring of
the patient's vital functions by an anesthesia provider; diagnosis and treatment of clinical problems;
administration of sedative, anxiolytic, and/or analgesic medications if appropriate; or conversion to GA if
necessary. Approximately one­third of ambulatory anesthesia services for diagnostic or therapeutic
procedures in the United States are performed with MAC [27].

Considerations in the decision to select a MAC technique include the level of sedation required for the
surgical procedure, whether the anesthesia provider will have easy access to the airway if immediate airway
control is necessary, and whether the patient is willing and able to lie motionless, cooperate, and
communicate throughout the procedure. Classically, MAC anesthesia does not involve complete loss of
consciousness. Often, the surgeon or interventionalist provides local anesthesia since sedation does not
ensure pain control. Similar techniques and agents are used to provide sedation during procedures
performed with neuraxial anesthesia or a peripheral nerve block. In all such cases, patients should
understand that they will probably have recall of intraoperative events, and that they will likely feel pushing
and pulling, but should not experience sharp pain. Further details are available in separate topics. (See
"Monitored anesthesia care in adults" and "Spinal anesthesia: Technique", section on 'Sedation during spinal
anesthesia'.)

Supplemental oxygen is typically administered via nasal cannulae or a face mask during spontaneous
ventilation in a sedated patient. Supplemental oxygen delivery is more likely to be necessary during
moderate or deep sedation since higher doses of IV sedative and/or analgesic medications can cause
respiratory depression. (See "Monitored anesthesia care in adults", section on 'Supplemental oxygen'.)

Conscious sedation without anesthesia personnel — The American Society of Anesthesiologists (ASA)
makes a clear distinction between light or moderate conscious sedation (often administered by non­
anesthesiologists) versus MAC with an anesthesia provider [28] (see 'Monitored anesthesia care (MAC)'
above). During light or moderate conscious sedation without anesthesia personnel, the depth of sedation
should not render the patient unable to independently maintain airway integrity. By contrast, during MAC, an
anesthesia provider must be prepared and qualified to immediately convert to GA with management of the
patient's airway if necessary, particularly if deep sedation is required. (See 'Induction and airway
management' above.)

MONITORING DURING ANESTHESIA — Standard American Society of Anesthesiologists (ASA) monitors
are basic physiologic monitors including pulse oximetry, electrocardiography (ECG), and a noninvasive
blood pressure device, as well as a temperature monitor when clinically significant changes in body
temperature are likely [29]. These standard monitors are discussed in detail separately. (See "Monitoring
during anesthesia".)

ASA monitoring standards also include measurement of end tidal carbon dioxide and inspired oxygen
concentration, as well as use of low oxygen concentration and ventilator disconnect alarms. Quantitative
monitoring of the volume of expired gas is strongly encouraged. Other integrated monitors on all anesthesia
machines generate alarms for common and/or serious potential problems due to misuse by the operator or
machine malfunction. (See "Anesthesia machines: Prevention, diagnosis, and management of
malfunctions", section on 'Anesthesia workstation alarms'.)

In many patients undergoing general anesthesia (GA), end­tidal inhalation anesthetic concentrations are
measured to aid in monitoring anesthetic depth and preventing awareness. Neuromonitoring such as
processed electroencephalography (EEG; eg, the bispectral index [BIS]) or raw unprocessed EEG provides
supplemental information and is used in selected cases. (See "Awareness with recall following general
anesthesia", section on 'Monitoring'.)

In selected cases, invasive hemodynamic monitoring requires insertion of an intra­arterial, central venous, or
pulmonary artery catheter (PAC), or a transesophageal echocardiography (TEE) probe. Indications and
techniques for such advanced monitoring are discussed in separate topics:

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-anesthesia?search=anesthetics&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_ran… 6/11
05/10/2018 Overview of anesthesia - UpToDate

● (See "Monitoring during anesthesia", section on 'Other monitors of circulation'.)

● (See "Intraoperative fluid management", section on 'Monitoring intravascular volume status'.)

● (See "Intraoperative transesophageal echocardiography for noncardiac surgery".)

Maintenance of perioperative hemodynamic stability, including fluid administration to maintain optimal
intravascular volume status and use of vasoactive drugs when necessary, is based on assessment of
standard and/or invasive hemodynamic monitoring parameters. (See "Intraoperative fluid management" and
"Hemodynamic management during anesthesia in adults".)

POSTOPERATIVE ANESTHETIC CARE — Most patients who received general or regional anesthesia are
monitored in a post­anesthesia care unit (PACU), which provides standardized assessment of recovery with
reduced postoperative adverse events and streamlined postoperative care and discharge criteria [30].
Medical oversight of the PACU is typically the responsibility of the anesthesiology service.

After monitored anesthesia care (MAC) with minimal sedation, patients who have completely recovered (ie,
breathing spontaneously without need for any form of airway support, alert, speaking, responding
appropriately to commands, and hemodynamically stable) may go directly to the predischarge unit for more
rapid discharge. Critically ill patients and those who are intubated are admitted directly to an intensive care
unit (ICU).

General care — An overview for post­anesthetic care is available in a separate topic (see "Overview of
post­anesthetic care for adult patients"). Specific problems commonly encountered in this setting are
discussed in individual topics:

● Postoperative nausea and/or vomiting (see "Postoperative nausea and vomiting")

● Respiratory complications (see "Respiratory problems in the post­anesthesia care unit (PACU)")

● Cardiovascular complications (see "Cardiovascular problems in the post­anesthesia care unit (PACU)")

● Neurologic complications (visual disturbance, spinal epidural hematoma) (see "Overview of post­
anesthetic care for adult patients", section on 'Neuropsychiatric complications')

● Delayed emergence or delirium (see "Delayed emergence and emergence delirium in adults")

● Hypothermia or hyperthermia (see "Perioperative temperature management", section on 'Postoperative
temperature derangements')

● Inability to void (see "Overview of post­anesthetic care for adult patients", section on 'Inability to void')

● Distress due to awareness during anesthesia (see "Awareness with recall following general anesthesia",
section on 'Identification and management')

Management of acute and chronic pain — Control of acute postoperative pain in the PACU setting is
discussed in detail separately (see "Management of acute perioperative pain"). Postoperative pain control in
the critical care setting is reviewed in a different topic. (See "Pain control in the critically ill adult patient".)

Occasionally, patients experience persistent or chronic pain in the postoperative period, as discussed in
other topics. (See "Management of acute perioperative pain", section on 'Persistent postoperative pain' and
"Overview of the treatment of chronic non­cancer pain".)

INFORMATION FOR PATIENTS — UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics"
and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th
grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given
condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy­to­
read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-anesthesia?search=anesthetics&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_ran… 7/11
05/10/2018 Overview of anesthesia - UpToDate

detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want
in­depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e­mail
these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by
searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)

● Basics topic (see "Patient education: Anesthesia (The Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

● Before elective anesthesia for noncardiac surgical or other interventions, all patients are evaluated by
an anesthesia provider to assess medical status and readiness for the planned procedure (table 2),
implement strategies to reduce risks, and create an anesthetic plan. (See 'Preanesthesia evaluation'
above.)

● Factors affecting selection of appropriate anesthetic techniques for an individual patient include surgical
requirements for performance of the procedure, anticipated duration of surgery, patient comorbidities
and preferences, plans for providing postoperative analgesia, and experience and preferences of the
anesthesia care provider. (See 'Selection of anesthetic technique' above.)

● Anesthetic care may include provision of general anesthesia (GA), neuraxial anesthesia via spinal or
epidural techniques, peripheral nerve blocks, intravenous regional anesthesia, or monitored anesthesia
care (MAC) with conversion to GA if necessary. (See 'Types of anesthesia' above.)

● Goals of GA include hypnosis/unconsciousness, amnesia, analgesia, and immobility or muscle
relaxation as appropriate for the procedure, as well as autonomic and sensory blockade of responses to
noxious surgical stimulation. (See 'General anesthesia' above.)

● A general anesthetic has three distinct phases:

• Induction (see 'Induction and airway management' above)

• Maintenance (see 'Maintenance' above)

• Emergence (see 'Emergence' above)

● Neuraxial anesthesia and analgesia techniques (eg, spinal, epidural, or combined spinal­epidural
[CSE]) involve placement of a needle and/or a catheter between vertebrae for injection of medication
into the subarachnoid space (for spinal anesthesia) or the epidural space (for epidural anesthesia).
Spinal anesthesia is usually administered as a single injection, whereas epidural anesthesia is usually
administered via a catheter for continuous infusion, and a CSE technique combines the two (table 16).
The most common uses of neuraxial anesthesia are for lower abdominal and lower extremity surgery
(table 17 and table 18). (See 'Neuraxial (spinal or epidural) anesthesia' above.)

● Peripheral nerve blocks include upper extremity blocks, lower extremity blocks, digital nerve blocks, and
nerve blocks of the trunk, neck, and scalp. These are widely­used for surgical anesthesia as well as for
postoperative analgesia. (See 'Peripheral nerve blocks' above.)

● Intravenous regional anesthesia (IVRA), also called Bier block, is an alternative to peripheral nerve
blocks for short (ie, 30 to 45 minutes) procedures, usually on the hand and forearm (eg, carpal tunnel
release, Dupuytren's contracture release, reduction of wrist fracture). (See 'Intravenous regional
anesthesia' above.)

● MAC involves continuous monitoring and support of the patient's vital functions by an anesthesia
provider, including diagnosis and treatment of clinical problems, administration of sedative, anxiolytic,

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-anesthesia?search=anesthetics&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_ran… 8/11
05/10/2018 Overview of anesthesia - UpToDate

and/or analgesic medications as needed, or conversion to GA if necessary. (See 'Monitored anesthesia
care (MAC)' above.)

● Standard American Society of Anesthesiologists (ASA) monitors include pulse oximetry,
electrocardiography (ECG), a noninvasive blood pressure device, and temperature, as well as
integrated monitors on all anesthesia machines that generate alarms for common and/or serious
potential problems. End­tidal inhalation anesthetic concentrations is often used to aid in prevention of
awareness during GA, and processed electroencephalography (EEG) is employed in selected cases.
Invasive hemodynamic monitoring is selectively employed (eg, intra­arterial, central venous, or
pulmonary artery catheter [PAC], or transesophageal echocardiography [TEE]). (See 'Monitoring during
anesthesia' above.)

● Most patients who received general or regional anesthesia are monitored in a post­anesthesia care unit
(PACU) with standardized assessment of recovery and timely management of postoperative adverse
events (eg, pain, respiratory, cardiovascular, or neurologic complications, delayed emergence or
delirium, temperature derangements, inability to void). (See 'Postoperative anesthetic care' above.)

Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.

REFERENCES

1. Committee on Standards and Practice Parameters, Apfelbaum JL, Connis RT, et al. Practice advisory
for preanesthesia evaluation: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task
Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology 2012; 116:522.
2. Cohen MM, Duncan PG, Tate RB. Does anesthesia contribute to operative mortality? JAMA 1988;
260:2859.
3. Makary MA, Segev DL, Pronovost PJ, et al. Frailty as a predictor of surgical outcomes in older
patients. J Am Coll Surg 2010; 210:901.
4. Kim SW, Han HS, Jung HW, et al. Multidimensional frailty score for the prediction of postoperative
mortality risk. JAMA Surg 2014; 149:633.
5. Bagnall NM, Faiz O, Darzi A, Athanasiou T. What is the utility of preoperative frailty assessment for risk
stratification in cardiac surgery? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013; 17:398.
6. Furukawa H, Tanemoto K. Frailty in cardiothoracic surgery: systematic review of the literature. Gen
Thorac Cardiovasc Surg 2015; 63:425.
7. Afilalo J, Mottillo S, Eisenberg MJ, et al. Addition of frailty and disability to cardiac surgery risk scores
identifies elderly patients at high risk of mortality or major morbidity. Circ Cardiovasc Qual Outcomes
2012; 5:222.
8. Pelavski AD, De Miguel M, Alcaraz Garcia­Tejedor G, et al. Mortality, Geriatric, and Nongeriatric
Surgical Risk Factors Among the Eldest Old: A Prospective Observational Study. Anesth Analg 2017;
125:1329.
9. O' Brien H, Mohan H, Hare CO, et al. Mind Over Matter? The Hidden Epidemic of Cognitive
Dysfunction in the Older Surgical Patient. Ann Surg 2017; 265:677.
10. Botney R. Improving patient safety in anesthesia: a success story? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;
71:S182.
11. Lanier WL. A three­decade perspective on anesthesia safety. Am Surg 2006; 72:985.
12. Silverstein JH, Timberger M, Reich DL, Uysal S. Central nervous system dysfunction after noncardiac
surgery and anesthesia in the elderly. Anesthesiology 2007; 106:622.

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-anesthesia?search=anesthetics&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_ran… 9/11
05/10/2018 Overview of anesthesia - UpToDate

13. Mashour GA, Woodrum DT, Avidan MS. Neurological complications of surgery and anaesthesia. Br J
Anaesth 2015; 114:194.
14. Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS, et al. Long­term postoperative cognitive dysfunction in the
elderly ISPOCD1 study. ISPOCD investigators. International Study of Post­Operative Cognitive
Dysfunction. Lancet 1998; 351:857.
15. Monk TG, Weldon BC, Garvan CW, et al. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac
surgery. Anesthesiology 2008; 108:18.
16. Crosby G, Culley DJ, Hyman BT. Preoperative cognitive assessment of the elderly surgical patient: a
call for action. Anesthesiology 2011; 114:1265.
17. Beishuizen SJ, Scholtens RM, van Munster BC, de Rooij SE. Unraveling the Relationship Between
Delirium, Brain Damage, and Subsequent Cognitive Decline in a Cohort of Individuals Undergoing
Surgery for Hip Fracture. J Am Geriatr Soc 2017; 65:130.
18. Hughes CG, Patel MB, Jackson JC, et al. Surgery and Anesthesia Exposure Is Not a Risk Factor for
Cognitive Impairment After Major Noncardiac Surgery and Critical Illness. Ann Surg 2017; 265:1126.
19. Sprung J, Roberts RO, Weingarten TN, et al. Postoperative delirium in elderly patients is associated
with subsequent cognitive impairment. Br J Anaesth 2017; 119:316.
20. Sauër AC, Veldhuijzen DS, Ottens TH, et al. Association between delirium and cognitive change after
cardiac surgery. Br J Anaesth 2017; 119:308.
21. Urwin SC, Parker MJ, Griffiths R. General versus regional anaesthesia for hip fracture surgery: a meta­
analysis of randomized trials. Br J Anaesth 2000; 84:450.
22. Wong DT, Tam AD, Mehta V, et al. New supraglottic airway with built­in pressure indicator decreases
postoperative pharyngolaryngeal symptoms: a randomized controlled trial. Can J Anaesth 2013;
60:1197.
23. Seet E, Yousaf F, Gupta S, et al. Use of manometry for laryngeal mask airway reduces postoperative
pharyngolaryngeal adverse events: a prospective, randomized trial. Anesthesiology 2010; 112:652.
24. Biro P, Seifert B, Pasch T. Complaints of sore throat after tracheal intubation: a prospective evaluation.
Eur J Anaesthesiol 2005; 22:307.
25. Jaensson M, Olowsson LL, Nilsson U. Endotracheal tube size and sore throat following surgery: a
randomized­controlled study. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54:147.
26. Hu B, Bao R, Wang X, et al. The size of endotracheal tube and sore throat after surgery: a systematic
review and meta­analysis. PLoS One 2013; 8:e74467.
27. Bayman EO, Dexter F, Laur JJ, Wachtel RE. National incidence of use of monitored anesthesia care.
Anesth Analg 2011; 113:165.
28. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non­
Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by non­anesthesiologists.
Anesthesiology 2002; 96:1004.
29. Standards for Basic Anesthetic Monitoring. Committee of Origin: Standards and Practice Parameters
(Approved by the ASA House of Delegates on October 21, 1986, last amended on October 20, 2010, a
nd last affirmed on October 28, 2016) https://www.asahq.org/~/media/Sites/ASAHQ/Files/Public/Resou
rces/standards­guidelines/standards­for­basic­anesthetic­monitoring.pdf (Accessed on May 06, 2016).
30. Apfelbaum JL, Silverstein JH, Chung FF, et al. Practice guidelines for postanesthetic care: an updated
report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care.
Anesthesiology 2013; 118:291.

Topic 399 Version 34.0

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-anesthesia?search=anesthetics&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_ra… 10/11
05/10/2018 Overview of anesthesia - UpToDate

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-anesthesia?search=anesthetics&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_ra… 11/11