PMD Patología Dual Intervenciones Específicas

Profesor: Bartolomé Pérez Gálvez
Dpto. Medicina Clínica

Área de Psiquiatría
INTERVENCIONES ESPECÍFICAS
EN PATOLOGÍA DUAL GRAVE
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Contenidos de la Unidad
1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................... 2
2. FAMILY INTERVENTION FOR DUAL DISORDERS (FIDD) ....................................................................... 6
2.1. INTERVENCIÓN UNIFAMILIAR ...................................................................................................... 8
2.2. INTERVENCIÓN MULTIFAMILIAR ................................................................................................ 13
3. BEHAVIORAL TREATMENT FOR SUBSTANCE ABUSE IN SEVERE AND PERSISTENT MENTAL ILLNESS
(BTSAS) .................................................................................................................................................. 14
3.1. FILOSOFÍA DEL BTSAS ................................................................................................................. 16
3.2. ESTRUCTURA DEL BTSAS ............................................................................................................ 18
3.2.1. Entrevista Motivacional ....................................................................................................... 22
3.2.2. Manejo de contingencias: urinoanálisis .............................................................................. 23
3.2.3. Definición de objetivos ........................................................................................................ 24
3.2.4. Entrenamiento en habilidades sociales............................................................................... 25
3.2.5. Psicoeducación y habilidades de afrontamiento ................................................................ 27
3.2.6. Resolución de problemas y Prevención de Recaídas .......................................................... 28
3.2.7. Conclusión del programa de tratamiento ........................................................................... 29
4. SUBSTANCE ABUSE MANAGEMENT MODULE (SAMM) .................................................................... 30
4.1. ENTRENAMIENTO BÁSICO .......................................................................................................... 32
4.2. ENTRENAMIENTO DE HABILIDADES ........................................................................................... 34
4.2.1. Estructura de las sesiones ................................................................................................... 35
4.2.2. Desarrollo de las sesiones ................................................................................................... 38
4.3. SESIONES PRÁCTICAS.................................................................................................................. 40
5. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................... 42
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1. INTRODUCCIÓN
La patología dual grave, entendida como aquella que concurre en pacientes que presentan
un trastorno mental severo coincidente con un trastorno por uso de sustancias, representa
el principal reto asistencial dentro de la atención a este tipo de comorbilidad. Siendo así,
llama la atención el hecho de que las intervenciones terapéuticas dirigidas a este amplio
colectivo de pacientes no dispongan aún de un adecuado nivel de desarrollo y que, en
muchas ocasiones, quede limitada casi exclusivamente a la administración de un fármaco
antipsicótico. En este sentido, Kelly, Daley y Douaihy (2012) inciden en la idoneidad de los
programas terapéuticos que combinan distintas estrategias terapéuticas –tanto psicológicas
como farmacológicas- para el tratamiento de pacientes con mayor severidad clínica.
Algunos de los autores más destacados en el tratamiento de este tipo de patologías

comórbidas, como el equipo del Psychiatric Research Center de la Dartmouth Medical School
(Drake, Mueser y Brunette, 2007), advierten de la enorme heterogeneidad existente y la
carencia de datos consistentes relativos a su eficacia. Resultados similares se han observado
en un reciente metanálisis realizado por Hunt et al. (2013) para la exigente Cochrane
Collaboration, advirtiendo las dificultades metodológicas que surgen a la hora de comparar
la eficacia de este tipo de tratamientos.
En cualquier caso, existe relativa coincidencia en destacar la utilidad de algunas

intervenciones habitualmente aplicadas en el tratamiento de las drogodependencias, como
el manejo de contingencias (generalmente mediante el urinoanálisis), las intervenciones
grupales (como medio terapéutico en el que se desarrolla la intervención) y los tratamientos
residenciales de larga estancia (Drake, O’Neal y Wallach, 2008; Cleary et al. 2009). Por el
contrario, intervenciones clásicas como la terapia cognitivo-conductual no han evidenciado
eficacia en la reducción del consumo de drogas cuando se aplican solas pero muestran su
utilidad en la mejora de la sintomatología psiquiátrica asociada. No obstante, las
intervenciones de corte cognitivo-conductual sí parecen ser eficaces, como medio de
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disminuir el consumo de sustancias, cuando se desarrollan junto a la entrevista motivacional

y la intervención familiar. En este sentido, los resultados de un ensayo clínico realizado en
una muestra de 327 pacientes sugieren que una combinación de terapia cognitivo-
conductual y entrevista motivacional y terapia familiar es efectiva para reducir el consumo
de sustancias en pacientes esquizofrénicos a lo largo del primer año de tratamiento
(Barrowclough et al., 2010). No obstante, en la misma investigación se evidencia que esta
combinación no se asoció con cambios significativos en cuanto a la frecuencia de consumo,
la percepción de riesgo, o el número de ingresos hospitalarios.
Una de las intervenciones más extendidas en el tratamiento de las drogodependencias es la

entrevista motivacional (ver Tema 10 de esta asignatura). Distintos estudios han estimado
que la frecuencia de pacientes con baja motivación (precontemplativos/contemplativos), al
inicio de un tratamiento en patología dual grave, se sitúa entorno al 75% en el caso de la
dependencia al alcohol y del 70% en otras drogas (Barrowclough et al., 2009). Este dato
orienta hacia la importancia que adquiere la entrevista motivacional en el tratamiento de
este tipo de pacientes.
A la vista de las revisiones y metanálisis publicados hasta la fecha, la eficacia de la entrevista

motivacional en el tratamiento de la patología dual grave no ha obtenido resultados
homogéneos. Drake, O’Neal y Wallach (2008) encuentran que la evidencia de la eficacia de la
entrevista motivacional, en el tratamiento de la patología dual en pacientes psicóticos, es
débil. Sin embargo, Cleary et al. (2009) sí advierten la utilidad de este tipo de intervención en
pacientes con trastorno mental grave, cuando menos en la reducción del consumo de
sustancias a corto plazo. Añaden, por otra parte, que su combinación con terapia cognitivo-
conductual se asocia a una mejoría en la sintomatología psiquiátrica de estos pacientes. En
el mismo sentido apuntan las conclusiones de Kelly, Daley y Douaihy (2012), quienes
destacan la eficacia de la entrevista motivacional para establecer una adecuada alianza
terapéutica en pacientes duales con un trastorno mental grave.
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Las diferencias observadas en los distintos estudios que integran las revisiones publicadas
pueden justificarse en la heterogeneidad de los tratamientos evaluados, aun tratándose de
un mismo tipo de intervención como es la entrevista motivacional. Los pacientes con
patología dual grave presentan ciertas características que van a influir decisivamente en la
implementación de las técnicas terapéuticas clásicamente utilizadas en el tratamiento de las
adicciones:
a) En el contexto de los múltiples problemas que presentan los pacientes psicóticos,

el consumo de drogas puede pasar desapercibido o ser escasamente valorado.
b) Importante deterioro cognitivo, con especial relevancia en las funciones
ejecutivas.
c) La adherencia terapéutica y el compromiso personal con el tratamiento suele ser
más débil.
d) El estilo de vida es más “caótico” que en los pacientes adictos sin comorbilidad
psiquiátrica.
e) Baja autoestima con escasa percepción de autoeficacia para el cambio.
f) Recursos limitados y peor ajuste a nivel social y familiar.
En este sentido, es preciso recordar que la entrevista motivacional precisa de una adecuada
adaptación en pacientes psicóticos, no debiéndose utilizar las mismas pautas de actuación
que en población no psicótica. Como ejemplo de estos ajustes necesarios, Barrowclough et
al. (2007) aconsejan:
a) Realizar reflexiones más breves y frecuentes.

b) Evitar situaciones de elevada intensidad emocional que pudieran agudizar los
trastornos del pensamiento característicos de estos pacientes.
c) Dar el tiempo suficiente para que el paciente responda a las reflexiones o
resúmenes que realizamos en la terapia.
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d) Hacer preguntas abiertas simples, evitando aquellas que conlleven múltiples

opciones o tengan un lenguaje complicado.
e) No tener demasiada prisa en alcanzar la abstinencia, ni en pasar de un estadio
motivacional a otro posterior: consolidar los avances obtenidos en el proceso de
cambio.
Junto a las intervenciones psicoterapéuticas habitualmente aplicadas en el tratamiento de

las adicciones, adquieren especial relevancia los programas integrados, específicamente
diseñados para este fin. Con carácter previo, es obligado clarificar el concepto de
“tratamiento integrado”, dado que es común que este se asocie exclusivamente al hecho de
ser ofertado por un único equipo terapéutico. Como exponen Drake, O'Neal y Wallach
(2008), un tratamiento integrado se dirige a cubrir dos objetivos complementarios:
a) Mejorar el acceso al tratamiento, como servicio que se oferta desde un único

dispositivo.
b) Favorecer la individualización del tratamiento y mejorar su eficacia clínica,
mediante la combinación y/o modificación de dos tipos de intervenciones (la
dirigida a atender la patología adictiva y la comorbilidad psiquiátrica) en una
intervención única y coherente.
En la revisión más recientemente publicada (De Witte et al., 2014), solo dos programas
integrados han sido destacados por ser efectivos en tratar la patología dual en pacientes
esquizofrénicos con un trastorno por uso de sustancias comórbido: la Family Intervention for
Dual Disorders (FIDD) y el Behavioral Treatment for Substance Abuse in Severe and
Persistent Mental Illness (BTSAS). Este último ya era señalado en la revisión de Kelly, Daley y
Douaihy (2012) como una de las opciones más prometedoras en el tratamiento de la
patología dual grave. Por su parte, la FIDD es el único programa de terapia familiar incluido
en la selección de programas Best Practices in Family Intervention for Serious Mental Illness
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de la Universidad de Oklahoma. Ambos programas, además del Substance Abuse

Management Module (SAMM), son expuestos en este tema.
Junto a la eficacia contrastada de estos programas integrados, los mismos autores concluyen
que la evidencia soporta el uso de técnicas genéricas –si bien con ciertas modificaciones-
como son la entrevista motivacional, el manejo de contingencias, la intervención familiar y la
prevención de recaídas. Todas ellas son estrategias terapéuticas que suelen configurar,
mediante su combinación, los distintos programas integrados actualmente disponibles.
2. FAMILY INTERVENTION FOR DUAL DISORDERS (FIDD)
Distintos estudios han evidenciado un mejor pronóstico en los pacientes con trastorno
mental grave en los que, como parte de su proceso terapéutico, se incluye algún tipo de
intervención familiar. Como ejemplo, a los 24 meses de tratamiento, solo el 21% de los
pacientes esquizofrénicos cuyas familias reciben algún tipo de psicoeducación presentan una
recaída en su patología psicótica (rango: 13%-33%), frente al 61% de quienes no incluyen
este tipo de intervenciones en su tratamiento (rango: 32%-83%). Estos resultados orientan
hacia la conveniencia de incluir la intervención familiar en el contexto general del
tratamiento en pacientes con un trastorno por uso de sustancias comórbido con un
trastorno mental grave.
La Family Intervention for Dual Disorders (FIDD) es la intervención familiar diseñada

específicamente para pacientes con patología dual más extensamente aplicada en la
actualidad. Desarrollada por el equipo del Dartmouth Psychiatric Center (Mueser y Fox,
2002; Mueser, Noordsy, Drake y Fox, 2003), se trata de una adaptación de la Terapia
Conductual Familiar de Falloon (Falloon, Boyd y McGill, 1984) así como del modelo de
grupos multifamiliares de Schooler et al. (1997).
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La FIDD fue diseñada sobre la base de las distintas etapas del tratamiento de los pacientes
con patología dual (Drake et al., 1998; Mueser, Noordsy, Drake y Fox, 2003), adaptando el
trabajo en las familias a las características y objetivos de estas etapas. Como se expone en la
Unidad Didáctica nº 2 de esta asignatura, las cuatro fases del tratamiento en patología dual
son las siguientes:
a) Compromiso.
b) Persuasión.
c) Tratamiento activo.
d) Prevención de recaídas.
En la fase de compromiso, el trabajo con las familias tiene como objetivo alcanzar éste entre
los familiares del paciente, desarrollando inicialmente la relación terapéutica y
estableciendo una regularidad en los contactos, al tiempo que se va consiguiendo el
compromiso individual del propio paciente.
En la fase de persuasión, el terapeuta dirige su trabajo hacia ofrecer una mayor

comprensión de la enfermedad por parte de la familia, incrementando la motivación de ésta
a la hora de involucrarse como parte activa del proceso de tratamiento.
Durante la fase de tratamiento activo, el trabajo familiar se centrará en dotar a los

miembros de la familia de las capacidades necesarias para ayudar al paciente a reducir su
consumo y conseguir la abstinencia.
Finalmente, en la fase de prevención de recaídas, la familia debe dotarse de un plan de

prevención que evite la reinstauración de un patrón desadaptativo de consumo, así como
que facilite la mejoría en el funcionamiento del paciente en otras áreas como las relaciones
sociales, el trabajo o el cuidado de la salud.
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El programa FIDD incluye dos formatos de intervención, que se aplican de forma

complementaria:
a) Intervención unifamiliar.
b) Intervención multifamiliar.
2.1. INTERVENCIÓN UNIFAMILIAR
Trabajando con una única familia, se pretende dotar a sus miembros de la información y las
habilidades necesarias para un adecuado manejo de la patología dual. Se trata de una
intervención limitada en el tiempo -entre 9 y 24 meses- y, siguiendo los principios de la
Terapia Conductual Familiar de Falloon, se centra en:
a) La educación de los miembros de la familia en relación a la enfermedad del

paciente y su manejo.
b) El entrenamiento familiar en habilidades de comunicación, para reducir la

emoción expresada, fundamentalmente mediante la disminución de los
niveles de criticismo y de sobreimplicación.
c) El entrenamiento en resolución de problemas, para reducir el estrés familiar.
Su objetivo inmediato es establecer una relación terapéutica basada en la colaboración

mutua. A largo plazo se persigue la reducción del consumo de sustancias por parte del
paciente dual, así como la consecución de los objetivos específicos -individuales y
compartidos- de cada miembro de la familia, relacionados con la patología psiquiátrica y el
consumo de sustancias del paciente.
En las sesiones participan tanto el paciente como los miembros de la familia que conviven o
tienen mayor trato con éste, o quienes prevén tenerlo a corto plazo. La duración de las
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sesiones se establece en 60 minutos, con una frecuencia descendente: semanal en los

primeros tres meses; quincenal en los seis meses siguientes; mensuales hasta alcanzar los
dos años de tratamiento. Suele aconsejarse que se limite a 18 meses y, en las últimas
sesiones, se valore la necesidad de prorrogar la intervención por un periodo de seis meses
más hasta alcanzar los dos años.
Este modelo de intervención se realiza a nivel ambulatorio, bien en la clínica, bien en el

domicilio familiar. El desarrollo de las sesiones en el domicilio del paciente aporta
destacadas ventajas. Por una parte, se favorece una mayor participación y compromiso de
los familiares. Además puede aportar valiosa información sobre el ambiente en el que se
desarrolla la vida del paciente, así como respecto a distintos factores que pueden influir en
su consumo de sustancias.
Fases del tratamiento
El modelo de tratamiento de una familia se divide en cinco fases que, con ciertas
adaptaciones, corresponden a las cuatro fases generales del tratamiento de la patología
dual, descritas anteriormente (compromiso, persuasión, tratamiento activo y prevención de
recaídas). En la Tabla 1 se exponen las distintas fases, así como el número de sesiones
inicialmente estimadas.
Tabla 1: Fases del tratamiento familiar.
Número de
Fase del tratamiento familiar Fase del tratamiento general
sesiones
Contacto Compromiso 1-3
Evaluación Compromiso 2-5
Psicoeducación Persuasión o tratamiento activo 6-8
Resolución de problemas Persuasión, tratamiento activo, o prevención de recaídas 5-15
Conclusión Tratamiento activo o prevención de recaídas 1
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a) Contacto: con objeto de involucrar a los familiares en el tratamiento, en esta

primera fase se ofrece información a todos los miembros participantes en la
terapia, informándoles de que el objetivo de la intervención es la reducción del
estrés familiar y al aprendizaje de habilidades para afrontar y resolver problemas.
Se transmite el deseo de los terapeutas de que cada miembro de la familia –
incluido el paciente- participe como miembro activo del equipo terapéutico.
Es habitual que, en esta fase, los familiares destaquen otros problemas distintos
al consumo de sustancias por parte del paciente, como la información sobre la
patología psiquiátrica comórbida, la forma de actuar para evitar recaídas e
ingresos hospitalarios, o cómo actuar para que el paciente consiga un mayor
grado de autonomía. Tratándose de una fase de contacto inicial, debe atenderse
esta demanda de información antes que focalizar la atención en el consumo de
sustancias, excepto en el caso de que algún miembro de la familia lo plantee de
este modo.
b) Evaluación: una vez se ha contactado con la familia y concluida la primera fase de

contacto, procede realizar entrevistas individuales con cada miembro de la
familia que participará en el tratamiento, para establecer una evaluación de cada
uno de ellos. Es importante que cada miembro de la familia exponga sus propios
objetivos de la terapia, sin centrarse en el paciente.
El objetivo final de esta fase es identificar factores que pudieran contribuir al

consumo de sustancias. Para ello es aconsejable establecer un análisis funcional,
identificando posibles consecuencias positivas del consumo. Por ejemplo, el
consumo podría estar facilitando el contacto social del paciente. De igual modo,
deben identificarse los factores que pudieran interferir negativamente a la hora
de alcanzar o mantener la abstinencia, para su posterior puesta en común y
resolución por parte de la familia.
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c) Psicoeducación: dirigida al aprendizaje de la patología dual, el impacto del

consumo de sustancias en la patología psiquiátrica comórbida, y la motivación del
paciente y sus familiares para trabajar activamente en la recuperación. Se centra
inicialmente en el trastorno comórbido –no el trastorno por uso de sustancias-, la
medicación, el modelo de estrés-vulnerabilidad, así como en el papel que
desempeña la familia en el tratamiento. Posteriormente se introducirán otros
contenidos, como los relacionados con el consumo de sustancias: motivos,
consecuencias y estrategias de afrontamiento.
Es aconsejable utilizar material informativo (folletos), que abarquen los siguientes

aspectos:
 Características propias de la patología psiquiátrica comórbida.

 Medicación (antipsicóticos, antidepresivos, eutimizantes,
ansiolíticos…).
 Modelo de estrés-vulnerabilidad.
 Papel de la familia en el proceso terapéutico.
 Conceptos básicos sobre el alcohol y otras drogas.
 Motivos y consecuencias del consumo.
 Tratamiento de la patología dual.
 Comunicación efectiva.
La última sesión se centrará en exponer los fundamentos de una buena

comunicación interpersonal, como introducción a la siguiente fase de
tratamiento.
d) Entrenamiento en habilidades de comunicación: en las familias en las que existe

un grado muy elevado de tensión interpersonal, es aconsejable mejorar sus
habilidades de comunicación. Para ello se utilizan los principios del
entrenamiento en habilidades sociales, mediante el modelado, role playing,
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retroalimentación (feedback) y tareas para casa. Las habilidades a adquirir

comprenden la expresión de sentimientos positivos y negativos, la escucha activa,
o aprender a realizar de peticiones a los demás.
e) Entrenamiento en resolución de problemas: entre los objetivos del tratamiento

familiar se incluye conseguir que la familia aprenda a resolver problemas por ella
misma. Para ello, deben ser entrenados en la siguiente secuencia: (1) definir el
problema; (2) generar posibles soluciones; (3) evaluar las ventajas y desventajas
de estas soluciones; (4) seleccionar la mejor solución posible; (5) planificar cómo
implementar esta solución; y (6) realizar un seguimiento posterior del plan que se
ha puesto en práctica.
En el entrenamiento en resolución de problemas, la familia elige a uno de sus

miembros para dirigir los pasos que deben seguirse, así como un “secretario” que
realice el seguimiento del plan de acción acordado. Aunque el terapeuta puede
ayudar a la familia, es importante que sea ésta la que adquiera las habilidades
necesarias para resolver el problema que se le plantea.
f) Conclusión: la última sesión se dirige a dar por finalizado el tratamiento en esta

modalidad de atención individualizada, no multifamiliar. La decisión de concluir
este tratamiento está prevista con antelación, dependiendo de distintos factores
que orienten hacia una mejoría global, como la mejoría en el consumo de
sustancias, reducción del estrés familiar, capacitación en habilidades de
resolución de problemas o un manejo más adecuado de situaciones asociadas a la
patología dual. Es importante recordar que la conclusión de esta modalidad de
tratamiento no significa que los miembros de la familia hayan concluido éste –
puede mantenerse en la modalidad multifamiliar-, ni mucho menos que dejen de
ocupar un papel activo en el resto del proceso terapéutico.
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2.2. INTERVENCIÓN MULTIFAMILIAR
Se trata de una adaptación, a la patología dual, del modelo desarrollado en el estudio

Treatment Strategies for Schizophrenia (Schooler et al., 1997; Mueser et al., 2001).
Con formato grupal (grupo de discusión) y una vez que cada familia dispone de una
psicoeducación básica –usualmente, entre uno y tres meses después de iniciar el
tratamiento-, se desarrolla una intervención multifamiliar, complementaria a la desarrollada
de modo específico sobre una unidad familiar concreta. El objetivo se centra en proveer un
adecuado soporte social a las familias, profundizando en aspectos como las habilidades de
afrontamiento ante las situaciones relacionadas con la patología dual del miembro enfermo.
En este caso, la frecuencia de las sesiones es semanal, con una duración de 60-90 minutos,
con participación de miembros de 3-15 familias (pacientes y familiares) aunque se aconseja
que no superen el número de 7 familias, dos terapeutas, y no existe una limitación en el
tiempo.
Después de los primeros minutos de revisión de lo ocurrido entre sesiones, durante 20-30
minutos se expone el tema que centra la sesión actual, previamente definido. Estos temas,
de tipo educativo, se exponen al grupo con el apoyo de material gráfico, diapositivas,
presentaciones, folletos, etc. Ejemplos de los temas que suelen tratarse en este tipo de
grupos es el manejo del craving, el comportamiento ante situaciones de alto riesgo, cómo
afrontar estados depresivos, estrategias de comunicación, autoayuda, etc.
Debe utilizarse un método didáctico, con paradas frecuentes en la exposición teórica e

introduciendo a los participantes mediante la solicitud y propuesta de preguntas. La
exposición inicial se va convirtiendo, progresivamente, en un grupo de discusión en el que
sus miembros comparten sus experiencias y puntos de vista. La sesión concluye con un
resumen de la misma, al tiempo que se propone y decide el tema a tratar en la próxima
sesión.
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Este tipo de grupos suele presentar una adherencia significativamente más baja que la
intervención individualizada en una familia específica. En este sentido, es importante
fomentar la asistencia mediante llamadas previas dirigidas a recordar la fecha y horario de la
próxima sesión, así como la importancia de acudir a ésta.
3. BEHAVIORAL TREATMENT FOR SUBSTANCE ABUSE IN SEVERE AND

PERSISTENT MENTAL ILLNESS (BTSAS)
El Behavioral Treatment for Substance Abuse in Severe and Persistent Mental Illness (BTSAS)
es un modelo integrado de tratamiento diseñado por Alan Bellack y su equipo de la
Universidad de Maryland, e inicialmente dirigido a población esquizofrénica con
comorbilidad con un trastorno por uso de sustancias (Bellack y Gearon, 1998). De hecho, el
programa se denominó inicialmente Behavioral Treatment for Substance Abuse in
Schizophrenia y de ahí procede el acrónimo por el que se le denomina (BTSAS).
Cuando se diseñó el BTSAS, Bellack y sus colaboradores partieron de una situación

caracterizada por:
a) La existencia de una elevada prevalencia de un trastorno por uso de sustancias

(TUS) entre pacientes con trastorno mental grave (TMG y, en consecuencia,
necesidad de atenderá este tipo de enfermos.
b) La opinión generalizada de que el tratamiento para estos pacientes es más
efectivo cuando se desarrolla de forma “integrada”, es decir, todos los servicios
son ofrecidos por el mismo equipo terapéutico.
c) Sin embargo, se observaba una ausencia de datos empíricos que sustenten la
eficacia de tratamientos específicos que faciliten el proceso de cambio en estos
pacientes.
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Por otra parte, existen ciertos aspectos que deben ser considerados a la hora de planificar
un programa de tratamiento para pacientes con comorbilidad TUS/TMG, en especial
aquellos diagnosticados de esquizofrenia:
a) Razones para consumir: aunque pudiera parecer inicialmente que los

esquizofrénicos consumen alcohol u otras drogas para contrarrestar su
sintomatología deficitaria o los efectos secundarios de la medicación
antipsicótica, los datos disponibles apuntan hacia que comparten los mismo
motivos de consumo que la población no psicótica. Por tanto, razones como la
presencia de estados afectivos negativos, conflictos interpersonales o la presión
social, suelen ser las razones de consumo más habituales (Bellack y Gearon,
1998).
b) Obstáculos para cambiar: los pacientes esquizofrénicos presentan importantes

limitaciones en algunas de los factores básicos que favorecen iniciar y mantener
la abstinencia, diferenciándose claramente de quienes no presentan este tipo de
comorbilidad. Por una parte, presentan dificultades en relación a su motivación y
capacidad volitiva, caracterizándose por una anergia que es resultado tanto de
una hipofunción en el córtex prefrontal dorsolateral, como de los efectos
secundarios de la medicación y de otros factores que pudieran favorecer la
presencia e intensidad de sintomatología negativa.
Otro síntoma de especial relevancia, la anhedonia, justifica que muchos pacientes

no puedan alcanzar o mantener una abstinencia más que por breve tiempo, al no
obtener un efecto placentero en ésta. En estos casos, no es posible plantear la
abstinencia como un objetivo a corto plazo.
Un aspecto de gran trascendencia en el tratamiento es el nivel de deterioro

cognitivo que caracteriza igualmente a este tipo de pacientes. Los déficits de las
funciones cognitivas superiores como la atención, memoria o el razonamiento
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abstracto, justifican las limitaciones de estos pacientes en la integración de la

información y la resolución de problemas. A su vez, estas limitaciones van a
dificultar que la anticipación en situaciones de alto riesgo al no establecerse una
correcta asociación entre éstas y el consumo. Del mismo modo, dificulta el
establecimiento de objetivos realistas en el tratamiento, o una adecuada
valoración de los pros y contras del consumo y la abstinencia. Hay que recordar
que los fármacos antipsicóticos no corrigen este tipo de sintomatología
deficitaria.
Estas limitaciones hacen que muchas de las técnicas previamente existentes para
el tratamiento de la dependencia a sustancias no puedan ser aplicadas en
pacientes con comorbilidad TUS/TMG.
En este contexto, los autores del BTSAS decidieron diseñar un programa específico –más
bien, un conjunto de estrategias terapéuticas- dirigido a disminuir el consumo de sustancias
en pacientes duales con TMG, aplicable como parte de un sistema integrado de tratamiento,
no paralelo ni secuencial.
Para ello recurrieron a seleccionar un conjunto de estrategias que incluyeran aquellas que
habían contrastado mayor efectividad en adictos a sustancias sin comorbilidad psiquiátrica
severa, adaptándolas a las necesidades específicas de los pacientes con TMG. Se trata, en
suma, de un ambicioso modelo de tratamiento que conjuga intervenciones de evidencia
contrastada pero que ha sido considerado por algunos autores como un modelo demasiado
complejo y difícil de aplicar (Lubman, King y Castle, 2010).
3.1. FILOSOFÍA DEL BTSAS
La filosofía del BTSAS, según exponen sus autores (Bellack, Bennett y Gearon, 2007) se
define por algunas características nucleares como son:
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a) El entorno de tratamiento debe ser positivo, de apoyo y de refuerzo.

b) Favorecer la adherencia terapéutica, con una atención continuada dirigida a
ayudar a superar los obstáculos que puedan dificultar la accesibilidad y
participación en el tratamiento.
c) El programa debe hacer hincapié en la mejora de la motivación al cambio, así
como en la enseñanza y práctica de habilidades para una vida libre de drogas.
d) El tratamiento debe tener una amplia visión y oferta de servicios, estando
integrado en los servicios de salud mental.
Dentro de esta filosofía propia del BTSAS, existen algunas consideraciones que debe tener en
cuenta el terapeuta que desarrolle este programa:
a) El entrenamiento en habilidades es una formación, no una psicoterapia de grupo:

trabajamos en formato grupal pero estos módulos del BTSAS se basan en la
capacitación en habilidades personales, no en la psicoterapia.
b) El terapeuta debe disponer de la adecuada capacidad para enseñar las

habilidades que se ponen en práctica: conocer las habilidades, la metodología de
trabajo, ser consciente de que cada grupo es distinto…
c) Nunca deben subestimarse los déficits cognitivos de los miembros del grupo: los
pacientes asintomáticos pueden aparentar una normalidad cognitiva (por
ejemplo, entienden y responden correctamente una pregunta) pero, sin
embargo, tienen un déficit de funciones ejecutivas que afectará negativamente al
tratamiento.
En este contexto de déficits cognitivos, el trabajo con este tipo de pacientes

puede beneficiarse de algunas estrategias como:
 Mantener un formato estructurado tanto como sea posible, minimizando

las demandas de abstracción y de atención sostenida.
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 Practicar, practicar y practicar, hasta alcanzar un automatismo que precise

menor exigencia de análisis y memoria de trabajo.
 Ser conciso y breve en las exposiciones.
 Utilizar material gráfico variado y atractivo para el paciente.
 Realizar sesiones breves de role-playing para evitar el olvido que se asocia
a sesiones más extensas.
d) Tampoco debe subestimarse jamás lo difícil que, para una persona con un
trastorno mental grave, es abandonar el consumo de una droga.
e) Debe adoptarse un papel reforzador de cara al paciente, gratificando la

consecución de objetivos y evitando la tendencia natural a centrarse en los
errores.
f) Ser persistente: el desarrollo de un programa tan estructurado como el BTSAS

exige una dedicación “extra” por parte del terapeuta, que debe preparar
adecuadamente las sesiones y, en muchas ocasiones, volver a repetir lo ya
enseñado. No consiste simplemente en hablar y dejar que otros trabajen, sino en
involucrarse activamente en cada sesión.
g) No trabajar solo, sino en contacto con familiares, allegados y otros profesionales

implicados en el tratamiento.
3.2. ESTRUCTURA DEL BTSAS
El Behavioral Treatment for Substance Abuse in Severe and Persistent Mental (BTSAS) es un
programa muy estructurado, con el fin de reducir las exigencias de memoria y atención,
minimizando las demandas sobre los procesos cognitivos más afectados en este tipo de
pacientes. Estas limitaciones se intentan compensar con el énfasis en el ensayo de conductas
dentro de las sesiones del BTSAS.
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La frecuencia es de dos sesiones por semana, durante un tiempo estimado de seis meses (52
sesiones en 26 semanas). Aunque los autores del BTSAS consideran que una duración de seis
meses es considerada como razonable en base a la literatura disponible, también reconocen
que “fue parcialmente determinada por las exigencias” de la beca concedida por el National
Institute of Drug Abuse (NIDA) para su realización. Por este motivo, consideran que una
duración más larga puede ser aconsejable en algunos casos (Bellack, Bennett y Gearon,
2007).
El programa de tratamiento del BTSAS se compone de cuatro módulos (Tabla 2) que son
implementados de forma secuencial:
a) Entrenamiento en habilidades sociales y en resolución de problemas: dirigidos a

que el paciente desarrolle un modo de vida sin consumo de sustancias basada en
el contacto social, así como capacitándole para afrontar y rechazar la presión
social de consumo, valorando las experiencias positivas que permitan reforzar su
autoeficacia para cambiar.
b) Psicoeducación: dirigida a analizar las razones de consumo, incluyendo hábitos
conductuales, factores desencadenantes del consumo (triggers) y las
características del craving. En este módulo se incluye igualmente la información
que haga referencia a los riesgos específicos que el consumo de sustancias puede
producir en la enfermedad psiquiátrica de base, con el fin de inclinar la balanza
decisional hacia la disminución del consumo.
c) Entrevista motivacional: identificación de metas realistas, determinando
objetivos a corto plazo dirigidos a la disminución del consumo de sustancias.
d) Prevención de recaídas y entrenamiento en habilidades de afrontamiento, ante
las urgencias de consume y situaciones de alto riesgo.
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Los dos últimos módulos se complementan con un manejo de contingencias mediante

urinoanálisis, con el fin de aumentar la motivación para cambiar y el nivel de exigencia de las
metas establecidas.
Tabla 2: Módulos del Behavioral Treatment for Substance Abuse in Severe and Persistent Mental (BTSAS).
Estrategia de
Sesión Contenidos
tratamiento
1 Entrevista.
2-5 Habilidades de comunicación.

Habilidades
sociales
6-8 Habilidades de rechazo (generales).
9-14 Habilidades de rechazo del uso de drogas.
15-16 Consecuencias positivas y negativas del consumo de drogas.
17-18 Razones más importantes para disminuir el consumo.
Hábitos, craving y factores desencadenantes del consumo

19-20
(triggers).
Psicoeducación y
habilidades de 21-22 Situaciones de alto riesgo.
afrontamiento
23-24 Evitación.
25-26 Escape y rechazo.
27-29 Prevención del VIH.
Revisión de contenidos previos, ensayo de competencias básicas y

Resolución de
de estrategias de afrontamiento para enfrentar problemas nuevos
problemas y
30-52 o en curso.
Prevención de
Previo al inicio de cada sesión se realiza un urinoanálisis y la sesión
Recaídas
comienza con una del progreso de los objetivos planteados.
20

Excepto las sesiones de entrevista motivacional, el resto del programa se desarrolla en

formato grupal, con dos terapeutas y una duración de 90 minutos por sesión. Es importante
resaltar que no se trata de una psicoterapia de grupo, sino de un tratamiento realizado en
grupo.
El tratamiento se imparte en grupo pequeño (4-6 personas) permitiendo que:
a) Los pacientes se beneficien de la interrelación con otros enfermos, permitiendo el

modelado y el role playing entre iguales.
b) Se minimizan las demandas de atención sostenida por parte de los pacientes,
dado que presentan déficits importantes en esta función cognitiva.
c) Los terapeutas disponen de un mayor control sobre los pacientes, incluso en
casos con sintomatología relativamente intensa.
Una sesión de BTSAS suele tener la siguiente estructura:

1) Los pacientes aportan sus muestras de orina.
2) Se inicia la sesión de grupo mientras se analizan las muestras.
3) Se comunican los resultados a cada miembro del grupo, reforzando
positivamente a aquellos que han registrado muestras “limpias”.
4) Para quienes han obtenido resultados positivos al consumo de alguna sustancia
(muestras “sucias”), el terapeuta ofrece apoyo y establece objetivos específicos
relacionados con la situación en la que se ha producido el consumo.
5) Se determinan los objetivos de cada paciente, por turno.
6) Revisión de las habilidades, tareas o materiales comentados en la sesión anterior.
7) Descripción, por parte de los terapeutas, de los contenidos de la sesión actual.
8) Presentación de las habilidades que van a ser tratadas en la sesión y
entrenamiento de éstas.
9) Breve revisión de los objetivos, asignación de tareas para casa (si procede) y
recuerdo de la fecha y hora de la próxima sesión.
21

3.2.1. Entrevista Motivacional
Las bases de la entrevista motivacional realizada en el BTSAS difieren en ciertos aspectos del
enfoque original de Miller y Rollnick (ver Tema 10 de esta asignatura). Las características
propias del paciente psicótico desaconsejan el enfoque centrado en el cliente así como el
énfasis en la autoexploración, dadas las limitaciones de abstracción e introspección de estos
pacientes. Por estos motivos, en el BTSAS se desarrolla un estilo más directivo, con un papel
más activo por parte del terapeuta. Éste debe facilitar la identificación de circunstancias
concretas asociadas al consumo de sustancias que pudieran motivar al paciente a
disminuirlo o abandonarlo.
La entrevista motivacional se lleva a cabo en una sesión individual al inicio del tratamiento, a
los tres meses y a la conclusión del programa (seis meses). El objetivo de la sesión inicial se
centra en identificar unas pocas razones que puedan motivar al paciente para disminuir o
cesar su consumo de drogas, y a desarrollar objetivos tanto a corto como a largo plazo. No
obstante, debe enfatizarse el establecimiento de objetivos viables y realistas a corto plazo.
Sesiones posteriores se utilizan para revisar el progreso, identificar los problemas en el logro
de objetivos y revisar metas según sea necesario.
En las sesiones de entrevista motivacional se analizan los objetivos específicos de cada

paciente y su evolución. Hay que recordar que no siempre la abstinencia es el objetivo a
alcanzar a corto plazo –generalmente suele retrasarse- y que, en el caso de los consumidores
de distintas sustancias, en la primera entrevista debe definirse la “sustancia primaria”,
entendiendo por tal la que más preocupe o genere molestias o problemas al paciente, según
su percepción. Esta sustancia se convierte en el objetivo inicial del tratamiento. Una vez
alcanzada la abstinencia a esta sustancia o, al menos, obtenidos progresos importantes, se
formularán objetivos concretos para el consumo de las demás sustancias.
22

Cada sesión concluye con un contrato escrito en el que se explicitan los objetivos a corto
plazo relacionados con la reducción o abandono del consumo, así como los pasos que
deberá realizar el paciente para alcanzar estas metas.
3.2.2. Manejo de contingencias: urinoanálisis
El manejo de contingencias mediante urinoanálisis en una pieza básica en el programa de

tratamiento definido en el BTSAS. Es preciso advertir que el análisis de orina no se utiliza
como un medio para “controlar” al paciente, ni la detección de muestras “sucias” conlleva
reacciones punitivas, como suele ser habitual en otros tipos de programas. Por el contrario,
este tipo de manejo de contingencias se sustenta en el refuerzo social positivo como medio
de incrementar la motivación del paciente.
Los participantes en el programa aportan sus muestras de orina antes de iniciarse cada
sesión, a partir de la segunda semana de tratamiento. En la primera semana no se solicitan
muestras para evitar que el paciente inicie el tratamiento con una experiencia de fracaso o
se sienta acomplejado por presentar una muestra “sucia”. Existe cierto temor a las
reacciones y posibles críticas de los terapeutas y del resto de pacientes ante esta
eventualidad. Durante la primera semana de tratamiento es posible que vean casos de otros
pacientes que han aportado muestras que evidencien consumo, observando que no son
criticados ni reprendidos en público. Las muestras son rápidamente procesadas, para
aportar resultados a los pacientes de forma inmediata.
Cuando se presentan muestras “limpias” –en relación a la sustancia que ha sido considerada
como “primaria” en la entrevista motivacional de inicio-, los pacientes son ampliamente
reforzados en el grupo mediante felicitaciones y cualquier otro tipo de respuesta positiva
que refuerce su conducta. En los ensayos clínicos realizados para evaluar la eficacia del
BTSAS, los autores utilizan refuerzos de tipo económico. La primera muestra “limpia” era
23

gratificada con 1.50$ y cada 2-3 muestras consecutivas negativas, se obtenían otros 0.50$,
con un máximo de 3.50$. Las muestras “sucias” o la ausencia de un número determinado de
sesiones de forma consecutiva, conllevan la pérdida de los incentivos obtenidos hasta el
momento. Obviamente, los tipos de refuerzos materiales (dinero, bonos, servicios, etc.) y sus
valores, pueden ser variables y dependerán de los objetivos y características del grupo. No
hay que olvidar que muchos pacientes no tienen la abstinencia como objetivo y, en
consecuencia, no precede este tipo de contingencias.
Cuando la muestra es “sucia”, los terapeutas realizan un breve entrenamiento en resolución

de problemas, previa identificación de los factores clave que pudieran haber contribuido al
consumo (por ejemplo, coincidir con un conocido con el que anteriormente solía consumir
drogas), aportando orientación al paciente y practicando las habilidades adecuadas para
poder afrontar la misma situación en un futuro.
3.2.3. Definición de objetivos
Un aspecto crítico de la reducción del consumo es el establecimiento de objetivos y metas

razonables. En cada sesión, los miembros del grupo exponen el nivel de cumplimiento del
objetivo establecido en la sesión anterior, a la vez que determinan las metas a alcanzar en el
tiempo que resta hasta la próxima sesión. Los terapeutas dirigen el entrenamiento hacia las
habilidades que sean precisas para poder cumplir los objetivos estipulados, introduciendo
las estrategias necesarias en cada caso que dependerán de las dificultades que el paciente
haya tenido para alcanzar estas metas en el pasado.
Es importante establecer objetivos realistas según la situación específica de cada paciente,

no olvidando que se trata de objetivos a corto plazo (hasta la próxima sesión). Cuando no
puedan ser cumplidos, se establecerán otros más accesibles para evitar la frustración en el
paciente.
24

Los objetivos se escriben en un contrato formal que debe ser firmado por cada paciente y su
terapeuta. El paciente se quedará con una copia y debe identificar a alguna persona, de su
entorno de familiares o allegados, a quien deberá comunicar el objetivo acordado. Esta
práctica de hacer un anuncio público del objetivo ha demostrado ser útil para el cambio de
una amplia variedad de conductas.
3.2.4. Entrenamiento en habilidades sociales
El módulo de entrenamiento en habilidades sociales se desarrolla en las 14 primeras

sesiones (incluyendo una de valoración) y abarca tres temas: habilidades de comunicación,
habilidades de rechazo en general (“saber decir no”) y habilidades de rechazo del uso de
drogas. Con este entrenamiento se pretende enseñar a los participantes a desarrollar
relaciones con personas que no usan drogas y rechazar, de forma eficaz, la oferta de
sustancias por parte de quienes las consumen o las venden.
El entrenamiento en habilidades de comunicación y de rechazo –en general- proporciona

una mínima competencia personal en habilidades sociales básicas, antes de comenzar el
entrenamiento más complejo y específico que se dirige a cómo tratar situaciones de riesgo
relacionadas con las drogas. En este tipo de habilidades (rechazo de sustancias) es donde se
hace un especial énfasis en este módulo de entrenamiento.
Derivados de la teoría del aprendizaje social de Bandura, se incorporan cinco principios o

componentes esenciales a las sesiones de entrenamiento en habilidades sociales del BTSAS:
a) Modelado: uno de los principios básicos de la teoría del aprendizaje social es que
el individuo puede aprender de la observación de las conductas de otros. Se
incluyen dos formas de modelado: (1) modelado dirigido, en el que los
terapeutas, para introducir nuevas habilidades, realizan demostraciones de cómo
llevar a cabo un comportamiento adecuado en determinadas situaciones; y (2) el
25

modelado indirecto, que ocurre cuando los miembros del grupo observan a los
terapeutas y compañeros cómo realizan una conducta determinada sin que ésta
sea implícitamente dirigida hacia el aprendizaje.
b) Refuerzo: las personas con esquizofrenia u otro tipo de trastorno mental grave
son especialmente sensibles a las reacciones negativas, posiblemente porque
continuamente reciben críticas y perciben frecuentes fracasos en sus vidas. Por
este motivo, el BTSAS solo utiliza refuerzos positivos. El castigo, incluso cuando es
sutil o indirecto, se muestra contraproducente en estos pacientes y favorece su
alejamiento de los miembros del grupo y la falta de asistencia a las sesiones.
c) Moldeado: consiste en reforzar los distintos pasos que deben realizarse hasta
adquirir la habilidad social que se está intentando adquirir. Algunas de éstas son
demasiado complejas y difíciles de aprender en una única sesión, precisando su
“disección” en pasos más simples que deben ir adquiriéndose progresivamente,
hasta configurar finalmente la totalidad de la competencia.
d) Sobre-aprendizaje: es el proceso de practicar de forma repetida una habilidad,

hasta que ésta llegue a estar relativamente automatizada. En el BTSAS, los
pacientes practican habilidades sociales específicas en juegos de rol, así como en
tareas fuera del grupo. Al inicio del entrenamiento de una habilidad, los pacientes
suelen repetir mímicamente el comportamiento expuesto por los terapeutas, sin
llegar a internalizarlo. Solamente con la repetición continuada pueden alcanzar
este punto e, incluso, personalizar la conducta aprendida. Por otra parte, el estrés
y el olvido son factores que pueden disminuir sensiblemente la probabilidad de
que el individuo ponga en práctica la habilidad adquirida, probabilidad que se
incrementa con la repetición o sobre-aprendizaje. Recordar uno de los aspectos
nucleares de la filosofía del BTSAS: practicar, practicar y practicar.
26

e) Generalización: es la transferencia de las habilidades adquiridas a un escenario o

contexto distinto al que motivó el entrenamiento. Dado que es imposible
capacitar a un individuo para afrontar debidamente cualquier situación
conflictiva, es importante que sea capaz de extrapolar las competencias
aprendidas a otras situaciones de la vida diaria.
El proceso de entrenamiento en nuevas habilidades sociales, se realizará de forma

estructurada bajo la siguiente secuencia que será aplicada para cada nueva competencia que
se pretenda adquirir:
1) Explicar la habilidad que va a trabajarse en la sesión.

2) Describir los pasos para adquirir la habilidad.
3) Modelar mediante juego de rol (role-playing).
4) Involucrar a los miembros del grupo en el role-playing.
5) Proporcionar una retroalimentación (feedback) positiva.
6) Repetir el role-playing.
7) Asignar tareas para casa.
3.2.5. Psicoeducación y habilidades de afrontamiento
Este módulo corresponde a las sesiones 15-29 y se dirige a:
a) Proporcionar información que aumente la motivación de abstenerse del

consumo, ayudando a entender las razones por las que el paciente usa drogas y
los motivos por los que no debería hacerlo.
b) Capacitar a los miembros del grupo a manejar sus impulsos, así como a
identificar, evitar y, en su caso, establecer una estrategia de escape ante
situaciones de alto riesgo.
27

Como en los demás módulos del BTSAS, se aporta información genérica pero también
específica para cada paciente. Este entrenamiento incluye tanto las presentaciones
didácticas, como el ensayo de conductas que permita su interiorización y aprendizaje. Es
aconsejable utilizar soportes visuales (diapositivas, gráficos, pizarras, etc.), así como material
que se entrega a los miembros del grupo y éstos van guardando en una carpeta disponible a
tal efecto.
Algunos de los temas que suelen ser expuestos en esta unidad son los siguientes:
a) Consecuencias positivas y negativas del consumo.

b) Factores biológicos del uso de drogas que son especialmente relevantes para
personas con trastorno mental grave.
c) Impacto del consume de drogas en los síntomas de quienes presentan un
trastorno mental grave.
d) Hábitos de comportamiento, craving y factores desencadenantes (triggers).
e) Situaciones de alto riesgo.
f) Estrategias de afrontamiento basadas en la evitación.
g) Estrategias de afrontamiento basadas en el rechazo y escape.
h) Prevención del VIH y la hepatitis.
3.2.6. Resolución de problemas y Prevención de Recaídas
Estos dos módulos corresponden a las sesiones 30 a 52 del programa, si bien hay que
recordar que Bellack y su equipo advertían que un tiempo de 6 meses (52 sesiones) es el
mínimo aconsejable, siendo común extender la duración del BTSAS.
Los objetivos de estos módulos son:
a) Aplicar las competencias aprendidas en los módulos anteriores a acontecimientos

de la vida y a los problemas que surgen en el transcurso del tiempo.
28

b) Si se ha conseguido los objetivos establecidos para la sustancia primaria (por

ejemplo, la abstinencia), enfocar el manejo de contingencias hacia otras
sustancias que pudiera estar consumiendo el paciente.
c) Prevenir las recaídas.
d) Repasar el correcto aprendizaje de las competencias trabajadas anteriormente,
repitiendo unidades de entrenamiento si fuera preciso.
Un aspecto clave de estos dos módulos –especialmente, el de resolución de problemas- es

que ayuda a los miembros del grupo a aplicar las habilidades y estrategias de afrontamiento
aprendidas a los nuevos problemas que pueden ir surgiendo en sus vidas. Por otra parte, es
importante advertir los cambios en la motivación para la abstinencia, evitando que ésta
disminuya o, en su caso, incrementándola.
3.2.7. Conclusión del programa de tratamiento
Como ya hemos comentado anteriormente, el programa está inicialmente diseñado para

una duración de seis meses pero es aconsejable extenderlo más allá de este límite. La
duración final dependerá de la evolución clínica de los miembros del grupo y de cómo vayan
avanzando en el entrenamiento de habilidades.
En cualquier caso, Bellack, Bennett y Gearon (2007) aconsejan delimitar la duración para
evitar repeticiones innecesarias de algunas unidades de los módulos, así como la pérdida de
interés en los incentivos utilizados en el manejo de contingencias mediante urinoanálisis.
Igualmente proponen que, alcanzados los seis meses, se realice un especial reconocimiento
del éxito alcanzado por los pacientes, dado que para ellos obtener y mantener la abstinencia
es un logro que precisa un gran esfuerzo. Bajo la mentalidad anglosajona, recomiendan la
realización de actos de “graduación” –con entrega de diplomas incluida- que, obviamente,
pueden adaptarse a los modos y costumbres de cada lugar.
29

4. SUBSTANCE ABUSE MANAGEMENT MODULE (SAMM)
El Substance Abuse Management Module (SAMM) o Módulo de Tratamiento de Abuso de

Sustancias (MTAS) es un programa integrado dirigido a pacientes duales con trastorno
mental grave, desarrollado por investigadores del West Los Angeles Veterans Affairs Medical
Center y del Intervention Research Center for Psychosis de la Universidad de California en
Los Angeles (UCLA). Fue desarrollado inicialmente por Roberts, Shaner y Eckman (1999),
basándose en el modelo de prevención de recaídas de Marlatt y Gordon (1985), así como en
los módulos de entrenamiento en habilidades para la vida independiente, descritos por
Liberman, Wallace y Robertson (2002). Entre sus ventajas cuenta con el hecho de disponer
de un manual editado en español, perfectamente estructurado sesión a sesión (Roberts,
Shaner y Eckman, 2001) y apoyado en abundante material gráfico.
El SAMM está pensado como parte de un programa de tratamiento integral de la patología

dual, conjuntamente con el tratamiento psicofarmacológico, el entrenamiento en
habilidades conductuales y otros tipos de intervenciones, como las de tipo familiar. Se trata,
por tanto, de un módulo específico que debe ser incluido en un programa de tratamiento
más amplio de los pacientes esquizofrénicos que presentan comorbilidad con un trastorno
por uso de sustancias.
El objetivo del Substance Abuse Management Module (SAMM) se centra en enseñar a los
pacientes a abandonar el consumo de alcohol u otras drogas. Está especialmente pensado
para aquellos pacientes en los que la adicción a sustancias conlleva una interferencia notable
en el tratamiento de la esquizofrenia. El programa está diseñado considerando los déficits
cognitivos característicos de los pacientes esquizofrénicos, basándose en la repetición de
conductas aprendidas así como de la información que se aporta.
30

El SAMM se desarrolla en formato grupal abierto (6-10 pacientes), permitiendo la

incorporación de los pacientes en cualquier momento de su desarrollo. Con una dedicación
de 4 días a la semana, en sesiones de 45 minutos, el SAMM combina tres tipos de grupos:
a) Entrenamiento Básico: ocho sesiones iniciales dirigidas a transmitir los conceptos
Entrenamiento de
Entrenamiento Básico
Habilidades
Sesiones Prácticas
básicos de la prevención de recaídas.

b) Entrenamiento de Habilidades: se inicia una vez concluido el entrenamiento
básico y se dirige a capacitar al paciente mediante el aprendizaje de nueve
habilidades específicas, relacionadas con el consumo de sustancias, realizadas
durante 27 sesiones y sobre la base del juego de rol (role-play).
c) Sesiones prácticas: este tipo de sesiones se realiza con una frecuencia de dos por
semana y complementa a los grupos de entrenamiento. Cuando el paciente deba
afrontar alguna de las situaciones entrenadas en las sesiones anteriores, puede
haber transcurrido algún tiempo desde que fueron aprendidas las
correspondientes habilidades y pudiera ocurrir que no recuerde cómo actuar. Las
sesiones prácticas vienen a reforzar este aprendizaje, mediante la realización de
role-playing sobre situaciones que pudieran ocurrir de forma inmediata.
La estructura del Substance Abuse Management Module (SAMM) puede representarse

gráficamente de la siguiente forma:
31

4.1. ENTRENAMIENTO BÁSICO
El entrenamiento básico consiste en ocho sesiones didácticas (dos por semana), con una
duración de 45 minutos cada una. Cada sesión es independiente de las demás, permitiendo
que los pacientes asistan a cualquiera de ellas aunque, para desarrollar la segunda parte del
SAMM (Entrenamiento de Habilidades), es preciso haber asistido a las ocho sesiones del
entrenamiento básico.
El objetivo del entrenamiento básico es dotar a los pacientes de los principios de la

prevención de recaídas e incrementar su motivación para cesar el consumo de sustancias. El
módulo de entrenamiento básico se desarrolla bajo el objetivo general de “Decir no a las
drogas y sí a los placeres sanos”.
Figura 1: Ejemplo de gráfica de apoyo utilizada en el SAMM.
32

Sesiones del entrenamiento básico
A continuación se enumeran las ocho sesiones de entrenamiento básico que se incluyen en

el SAMM. Todas las sesiones se inician con la presentación del objetivo correspondiente a
cada una, usando para ello las gráficas que se incluyen en el manual. Acto seguido, el
terapeuta debe asegurarse que los miembros del grupo han comprendido el objetivo,
solicitando que lo repitan. Generalmente se procede de la siguiente forma:
 “¿Cuáles son los objetivos de la clase de hoy?”

 “¿Cuál es el objetivo principal de este módulo?”
1) Sesión 1: Control de daños.
Se incide en la necesidad, en caso de recaída en el consumo, de cesar éste cuanto

antes y reanudar el tratamiento, al objetivo de evitar mayor repercusión de daños en
la salud, relaciones personales y economía del paciente.
2) Sesión 2: Tarjeta de emergencia.
Diseño de una tarjeta de emergencia que incluya información esencial (por ejemplo,
contacto) y otra relativa a cómo evitar el consumo y cómo actuar en el caso de que
éste se instaure. Instrucciones sobre su uso (llevarla siempre encima) y estrategias de
afrontamiento (persona de confianza, razones para abandonar el consumo…).
3) Sesión 3: Control de los hábitos y ansia (craving) por consumir drogas.
Explicar el concepto del consumo de drogas como conducta aprendida y la

posibilidad de extinguirla. Importancia de mantener el control en situaciones de
craving intenso.
33

4) Sesión 4: Situaciones de alto riesgo.
Evitar situaciones en la que es difícil no consumir sustancias. Estrategias de escape en

caso de no haber podido evitar estas situaciones.
5) Sesión 5: Signos de alarma.
Aprender a reconocer signos de alarma como medio de evitar situaciones de riesgo.

Análisis de la cadena de consumo para identificar estos signos.
6) Sesión 6: Placeres sanos y hábitos saludables.
Utilidad de las actividades sanas y saludables, como medio de extinción de la

conducta de consumo y para evitar situaciones de riesgo.
7) Sesión 7: ¿Por qué dejar las drogas?
Ventajas e inconvenientes de consumir drogas o no, incidiendo en la necesidad de

mantener el recuerdo de los motivos que le decidieron a abandonar su consumo.
8) Sesión 8: Administración del dinero.
La disponibilidad de dinero como desencadenante del consumo. Oportunidad de que

una persona próxima ayude a gestionar sus finanzas.
4.2. ENTRENAMIENTO DE HABILIDADES
Una vez concluido el Entrenamiento Básico se inicia el Entrenamiento de Habilidades, que

tiene como objetivo consolidar y ampliar la información que se ha ido aprendiendo en el
primer módulo.
34

El módulo de Entrenamiento de Habilidades comprende cuatro recomendaciones básicas

que, a su vez, incluyen nueve habilidades, según se expone en la Tabla 3.
Tabla 3: Entrenamiento de Habilidades.
Recomendación Habilidades
 Dejar las drogas después de una recaída.

Practicar el control de daños
 Informar de una recaída.
 Rechazar drogas ofrecidas por un camello
insistente.
Alejarse de situaciones de alto riesgo
 Rechazar drogas ofrecidas por un familiar o
amigo.
 Concertar una cita con una persona
ocupada.
Evitar situaciones de alto riesgo  Conseguir una persona de confianza.
 Informar de síntomas y efectos secundarios
al médico.
 Pedir a alguien que comparta contigo un
placer sano.
Buscar placeres sanos
 Negociar con el responsable económico de
tus finanzas.
4.2.1. Estructura de las sesiones
El Entrenamiento de Habilidades se desarrolla a lo largo de 27 sesiones, de 45 minutos de

duración, que se desarrollan durante 14 semanas a razón de dos sesiones por semana. Se
estima que cada habilidad requiere tres sesiones pero, en ocasiones, las necesidades serán
de 2 o 4 sesiones. Dado que los pacientes con trastorno mental grave presentan dificultades
a la hora de asistir regularmente a las sesiones de tratamiento -y como ocurriera en el
Entrenamiento Básico- no existe un orden jerárquico ni una secuencia obligada de las
sesiones. De este modo, el paciente podrá incorporarse en cualquier momento al
35

Entrenamiento de Habilidades. Lo importante es, lógicamente, que lo realice

completamente pero sin necesidad de mantener un orden predeterminado.
1) Habilidad nº 1: Dejar las drogas después de una recaída.
Esta habilidad se relaciona con la práctica del control de daños, expuesta en la

primera sesión del Entrenamiento Básico, como medio de insistir en su aprendizaje.
Es importante reiterar al paciente que, en caso de que surgiera una recaída, debe
abandonarse rápidamente el consumo para evitar que el daño sea mayor.
2) Habilidad nº 2: Informar de una recaída.
Se pretende que el paciente adquiera las competencias necesarias para, en caso de

recaída, recurrir a la mayor brevedad a una persona de confianza -así como a sus
terapeutas- siempre con el objetivo inmediato de cesar el consumo y evitar un
incremento del daño producido por la reinstauración de éste.
3) Habilidad nº 3: Rechazar drogas ofrecidas por un camello.
En caso de encontrarse fortuitamente con un camello, es preciso alejarse tan pronto

como sea posible. De este modo disminuye considerablemente el riesgo de consumo,
al tiempo que permite sentir que es uno mismo quien controla sus propias decisiones
y no un tercero.
4) Habilidad nº 4: Rechazar drogas ofrecidas por un amigo o familiar.
Cuando el ofrecimiento se realiza por parte de una persona próxima (familiar o

amigo), es habitual que el adicto piense que, en caso de rechazo, su allegado se
sentirá molesto u ofendido. Esta habilidad se dirige a capacitar al paciente para ser
consciente de que esta situación no tiene porqué aparecer en aquellos a quienes
36

realmente les importe como persona. La gente a quienes importa no insistirá en

ofrecerle drogas (incluir siempre el alcohol) ni le forzará a consumirlas.
5) Habilidad nº 5: Concertar una cita con una persona ocupada.
La baja asertividad que caracteriza a estos pacientes suele presentarse como un

importante obstáculo a la hora de reclamar la ayuda necesaria por parte de terceros.
Con el entrenamiento de esta habilidad se pretende capacitar al paciente para
obtener ayuda en situaciones en que la persona a quien debe recurrir se encuentra
ocupada con otra actividad o tarea.
6) Habilidad nº 6: Conseguir una persona de confianza.
Un factor de especial relevancia en la prevención de recaídas es la disponibilidad de

una persona próxima que facilite una secuencia de escape en situaciones de alto
riesgo. Con el entrenamiento de esta habilidad, el paciente adquiere conciencia de
que abandonar el consumo y mantener la abstinencia es más fácil si se dispone de
esta persona de apoyo.
7) Habilidad nº 7: Informar de los síntomas y efectos secundarios al médico.
Los pacientes con un trastorno mental grave, como la esquizofrenia, pueden

presentar un incremento del deseo de consumir asociado a la aparición de efectos
secundarios generados por el tratamiento recibido, así como por la sintomatología
propia de su enfermedad comórbida. Con el entrenamiento de esta habilidad se
capacita al paciente a informar precozmente de la aparición de estos signos de
advertencia.
37

8) Habilidad nº 8: Pedir a alguien que comparta contigo un placer sano.
Junto a la detección de situaciones de riesgo y su adecuado afrontamiento, es preciso

que el paciente perciba otras realidades y contextos más saludables, en los que la
probabilidad de consumo disminuya considerablemente. Para ello debe estar
capacitado en identificar estos “placeres sanos” y solicitar la participación de terceros
para compartirlos.
9) Habilidad nº 9: Negociar con el responsable económico.
En la última sesión del Entrenamiento Básico se trabajó el manejo de dinero, como

medio de evitar el riesgo que conlleva una mala gestión de éste. Para ello se
determinó que el paciente debe disponer de una persona próxima que le ayudara a
gestionar sus finanzas: su “responsable económico”. El entrenamiento de esta
habilidad permite capacitar al paciente en la negociación con esta figura de apoyo,
mediante el aprendizaje de elementos de negociación basados en obtener la
confianza de su colaborador.
4.2.2. Desarrollo de las sesiones
La secuencia del trabajo a realizar es similar para todas las habilidades. En la primera sesión,
y después de comprobar que los miembros del grupo han comprendido el objetivo y se
realiza la exposición teórica correspondiente, el terapeuta propone una situación problema
relacionada con la habilidad que se pretende entrenar. A continuación se inicia un proceso
de resolución de problemas por parte del grupo y con ayuda del terapeuta, para establecer
un listado de soluciones posibles y evaluar las propuestas, decidiendo cuáles pueden ser más
efectivas. Una vez determinadas las soluciones más apropiadas, se desarrolla el role-playing
que se extiende en la segunda y tercera sesión, si ésta fuera precisa.
38

A lo largo de cada sesión, el terapeuta desarrollará consecutivamente un patrón

estructurado de actividades o “tareas de instrucción”:
1) Explicar los objetivos de la habilidad.

2) Asegurarse de que los miembros del grupo son capaces de repetir los objetivos.
3) Revisar los términos y conceptos introducidos durante el Entrenamiento Básico,
relacionados con la habilidad que se quiere aprender.
4) Desarrollar los pasos necesarios para alcanzar los objetivos de manera
satisfactoria.
5) Visionar un vídeo sobre la habilidad que se va a entrenar.
6) Escoger a una persona para el role-play.
7) Describir el role-play y mostrar los pasos.
8) Dirigir el role-play, corrigiendo y animando a los participantes.
9) Poner a prueba a los participantes.
Las sesiones de Entrenamiento de Habilidades deben realizarse en una habitación grande y

acogedora, con suficiente espacio para que los miembros del grupo realicen los juegos de
rol. Las sillas se situarán en círculo. Es recomendable disponer de un panel o pizarra en el
que se anoten las ideas que vayan surgiendo en el desarrollo de la sesión (por ejemplo, las
posibles soluciones iniciales al problema inicialmente planteado, sus pros y contras, la
selección final de soluciones más efectivas…). Igualmente, el terapeuta dispondrá del
material necesario para la exposición teórica: proyector, paneles, etc.
El terapeuta debe poner especial atención en ofrecer un feedback positivo y personalizado a

cada paciente, fomentando la participación de todos los miembros del grupo. Tratándose de
un programa de tratamiento muy estructurado, realizado en pacientes que presentan unas
características muy específicas, es importante atender a algunos consejos ofrecidos por los
autores, fruto de la experiencia adquirida en la puesta en práctica del SAMM:
 Preparar el aula con antelación.
39

 Conseguir los materiales necesarios.

 Cerrar la puerta del aula.
 Pasar lista.
 Empezar y acabar puntualmente.
 Utilizar incentivos.
 Transmitir amabilidad y afecto.
 Transmitir una actitud positiva.
 Modelar cualquier habilidad interpersonal que se considere inapropiada.
 Evitar las interrupciones.
4.3. SESIONES PRÁCTICAS
Dos veces por semana, los pacientes acuden a una sesión práctica de 45 minutos. El objetivo
de estas sesiones es animarles a utilizar las habilidades aprendidas en situaciones reales.
Para ello, el terapeuta hace preguntas al respecto de situaciones inminentes en que el
paciente pueda necesitar poner en práctica alguna de las habilidades aprendidas (por
ejemplo, la proximidad de un acto social en el que solía consumir) y entorno a esta situación
se realiza un juego de rol.
El esquema de este tipo de sesiones es el siguiente:
1) Dar la bienvenida a los miembros del grupo y agradecer la asistencia.

2) Presentar a los nuevos miembros del grupo.
3) Asegurarse de que los participantes pueden explicar cuáles son los objetivos del
módulo y de las sesiones prácticas.
4) Repasar las tareas que se dieron en la última sesión práctica.
5) Hacer las cuatro preguntas:
40

 ¿Alguien se ha encontrado en una situación de alto riesgo desde nuestra

última sesión?
 ¿Alguien piensa que puede afrontar una situación de alto riesgo durante la
próxima semana?
 ¿Alguien ha adquirido un nuevo hábito saludable o un nuevo placer sano
desde la última clase?
 ¿Alguien tiene la intención de iniciarse en un nuevo hábito saludable o
placer sano antes de nuestra próxima sesión?
6) Identificar un nuevo tema entre las respuestas de los participantes a estas
preguntas.
7) Crear una situación de role-play basada en una de las nueve habilidades que sea
lo más parecida posible al nuevo tema.
8) Ensayar el role-play con el máximo posible de participantes.
9) Poner deberes en caso necesario.
10) Recordar a todos los miembros la hora y el lugar de la próxima sesión práctica y
dar por terminada la sesión.
Tratándose de situaciones reales e inminentes en la vida de los pacientes, este tipo de role-
plays son más intensos y participativos. Este tipo de sesiones, además de permitir el ensayo
de las habilidades ya aprendidas previamente, permite poner en común la aparición de
problemas cotidianos así como el proceso de resolución de éstos.
41

5. BIBLIOGRAFÍA
Barrowclough C, Haddock G, Beardmore R, Conrod P, Craig T, Davies L, Dunn G, Lewis S,

Moring J, Tarrier N, Wykes T. Evaluating integrated MI and CBT for people with psychosis
and substance misuse: recruitment, retention and sample characteristics of the MIDAS trial.
Addict Behav. 2009 Oct;34(10):859-66.
Barrowclough C, Haddock G, Lowens I, Allott R, Earnshaw P, Fitzsimmons M, Nothard S.

Psychosis and drug and alcohol problems. En: Baker A, Velleman R (Eds.): Clinical Handbook
of co-existing mental health and drug and alcohol problems. New York: Routledge, 2007. pp.
241-265.
Barrowclough C, Haddock G, Wykes T, Beardmore R, Conrod P, Craig T, Davies L, Dunn G,

Eisner E, Lewis S, Moring J, Steel C, Tarrier N. Integrated motivational interviewing and
cognitive behavioural therapy for people with psychosis and comorbid substance misuse:
randomised controlled trial. BMJ. 2010 Nov 24;341:c6325.
Bellack AS, Bennett ME, Gearon JS, Brown CH, Yang Y. A randomized clinical trial of a new
behavioral treatment for drug abuse in people with severe and persistent mental illness.
Arch Gen Psychiatry. 2006 Apr;63(4):426-32.
Bellack AS, Gearon JS. Substance abuse treatment for people with schizophrenia. Addict
Behav. 1998 Nov-Dec;23(6):749-66.
Bellack AS, Bennett ME, Gearon JS. Behavioral Treatment for Substance Abuse in People
with Serious and Persistent Mental Illness. New York: Routledge, Taylor & Francis Group;
2007.
Cleary M, Hunt GE, Matheson S, Walter G. Psychosocial treatments for people with co-
occurring severe mental illness and substance misuse: systematic review. J Adv Nurs. 2009
Feb;65(2):238-58.
42

De Witte NA, Crunelle CL, Sabbe B, Moggi F, Dom G. Treatment for outpatients with
comorbid schizophrenia and substance use disorders: a review. Eur Addict Res.
2014;20(3):105-14.
Drake RE, Mueser KT, Brunette MF. Management of persons with co-occurring severe
mental illness and substance use disorder: program implications. World Psychiatry. 2007
Oct;6(3):131-6.
Drake RE, O'Neal EL, Wallach MA. A systematic review of psychosocial research on
psychosocial interventions for people with co-occurring severe mental and substance use
disorders. J Subst Abuse Treat. 2008 Jan;34(1):123-38.
Falloon IRG, Boyd JL, McGill CW. Family care of schizophrenia: A problem-solving approach
to the treatment of mental illness. New York: Guilford; 1984.
Hunt GE, Siegfried N, Morley K, Sitharthan T, Cleary M. Psychosocial interventions for people
with both severe mental illness and substance misuse. Cochrane Database Syst Rev. 2013
Oct 3;10:CD001088.
Kelly TM, Daley DC, Douaihy AB. Treatment of substance abusing patients with comorbid
psychiatric disorders. Addict Behav. 2012 Jan;37(1):11-24.
Liberman RP, Wallace CJ, Robertson MJ. Dissemination of skills training. Psychiatr Serv. 2002
Feb;53(2):215.
Lubman DI, King JA, Castle DJ. Treating comorbid substance use disorders in schizophrenia.
Int Rev Psychiatry. 2010;22(2):191-201.
Marlatt GA, Gordon JR. Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of
Addictive Behaviors. New York: Guilford; 1985.
43

Mueser KT, Sengupta A, Schooler NR, Bellack AS, Xie H, Glick ID, Keith SJ. Family treatment
and medication dosage reduction in schizophrenia: effects on patient social functioning,
family attitudes, and burden. J Consult Clin Psychol. 2001 Feb;69(1):3-12.
Roberts LJ, Shaner A, Eckman TA. Overcoming Addictions: Skills Training for People with
Schizophrenia. New York: Norton & Company, Inc.; 1999.
Roberts LJ, Shaner A, Eckman TA. Cómo supercar las adicciones. Barcelona: SENY Fundació
Privada; 2001.
Schooler NR, Keith SJ, Severe JB, Matthews SM, Bellack AS, Glick ID, Hargreaves WA, Kane
JM, Ninan PT, Frances A, Jacobs M, Lieberman JA, Mance R,Simpson GM, Woerner MG.
Relapse and rehospitalization during maintenance treatment of schizophrenia. The effects of
dose reduction and family treatment. Arch Gen Psychiatry. 1997 May;54(5):453-63.
44

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Profesor: Bartolomé Pérez Gálvez

Dpto. Medicina Clínica

EN PATOLOGÍA DUAL GRAVE

Dpto. Medicina Clínica

Dpto. Medicina Clínica

Algunos de los autores más destacados en el tratamiento de este tipo de patologías

En cualquier caso, existe relativa coincidencia en destacar la utilidad de algunas

Dpto. Medicina Clínica

disminuir el consumo de sustancias, cuando se desarrollan junto a la entrevista motivacional

Una de las intervenciones más extendidas en el tratamiento de las drogodependencias es la

A la vista de las revisiones y metanálisis publicados hasta la fecha, la eficacia de la entrevista

Dpto. Medicina Clínica

a) En el contexto de los múltiples problemas que presentan los pacientes psicóticos,

a) Realizar reflexiones más breves y frecuentes.

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d) Hacer preguntas abiertas simples, evitando aquellas que conlleven múltiples

Junto a las intervenciones psicoterapéuticas habitualmente aplicadas en el tratamiento de

a) Mejorar el acceso al tratamiento, como servicio que se oferta desde un único

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de la Universidad de Oklahoma. Ambos programas, además del Substance Abuse

2. FAMILY INTERVENTION FOR DUAL DISORDERS (FIDD)

La Family Intervention for Dual Disorders (FIDD) es la intervención familiar diseñada

Dpto. Medicina Clínica

En la fase de persuasión, el terapeuta dirige su trabajo hacia ofrecer una mayor

Durante la fase de tratamiento activo, el trabajo familiar se centrará en dotar a los

Finalmente, en la fase de prevención de recaídas, la familia debe dotarse de un plan de

Dpto. Medicina Clínica

El programa FIDD incluye dos formatos de intervención, que se aplican de forma

2.1. INTERVENCIÓN UNIFAMILIAR

a) La educación de los miembros de la familia en relación a la enfermedad del

b) El entrenamiento familiar en habilidades de comunicación, para reducir la

c) El entrenamiento en resolución de problemas, para reducir el estrés familiar.

Su objetivo inmediato es establecer una relación terapéutica basada en la colaboración

Dpto. Medicina Clínica

sesiones se establece en 60 minutos, con una frecuencia descendente: semanal en los

Este modelo de intervención se realiza a nivel ambulatorio, bien en la clínica, bien en el

Fases del tratamiento

Tabla 1: Fases del tratamiento familiar.

Contacto Compromiso 1-3

Evaluación Compromiso 2-5

Psicoeducación Persuasión o tratamiento activo 6-8

Resolución de problemas Persuasión, tratamiento activo, o prevención de recaídas 5-15

Conclusión Tratamiento activo o prevención de recaídas 1

Dpto. Medicina Clínica

a) Contacto: con objeto de involucrar a los familiares en el tratamiento, en esta

b) Evaluación: una vez se ha contactado con la familia y concluida la primera fase de

El objetivo final de esta fase es identificar factores que pudieran contribuir al

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c) Psicoeducación: dirigida al aprendizaje de la patología dual, el impacto del

Es aconsejable utilizar material informativo (folletos), que abarquen los siguientes

 Características propias de la patología psiquiátrica comórbida.

La última sesión se centrará en exponer los fundamentos de una buena

d) Entrenamiento en habilidades de comunicación: en las familias en las que existe

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retroalimentación (feedback) y tareas para casa. Las habilidades a adquirir

e) Entrenamiento en resolución de problemas: entre los objetivos del tratamiento

En el entrenamiento en resolución de problemas, la familia elige a uno de sus

f) Conclusión: la última sesión se dirige a dar por finalizado el tratamiento en esta

Dpto. Medicina Clínica

2.2. INTERVENCIÓN MULTIFAMILIAR

Se trata de una adaptación, a la patología dual, del modelo desarrollado en el estudio

Debe utilizarse un método didáctico, con paradas frecuentes en la exposición teórica e

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3. BEHAVIORAL TREATMENT FOR SUBSTANCE ABUSE IN SEVERE AND