REGIÓN CUSCO

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD CUSCO

SERVICIO DE MEDICINA HOSPITAL ANTONIO LORENA CUSCO.
DATOS GENERALES
Establecimiento de salud: HOSPITAL ANTONIO LORENA
Servicio: Medicina
Fecha de Elaboración : 03/10/2018 Nª Historia Clínica: 795139
Nombres y Apellidos del paciente: CRUZ QUISPE EDISON HERBERT Edad: 24 años
Fecha ingreso al EESS: 27/09/2018 Tipo de Paciente: Hospitalizado (X) Ambulatorio ( )
Motivo de Solicitud: Transferencia
ENFERMEDAD ACTUAL Y TRATAMIENTO
Resumen de Historia Clínica: Paciente que presenta súbitamente anorexia, vómitos, diaforesis motivo por el cual acude a
emergencia.
Tiempo de enfermedad: 1 mes Forma de inicio: insidioso Curso: Progresivo
Relato de la enfermedad: Paciente al ingreso presenta, malestar general, alza térmica no cuantificada, anorexia, sensación
nauseosa abundante, diaforesis nocturna, cefalea y epistaxis en la última semana.
EXAMEN FISICO: FC 74x min Sat02 90% (FiO2: 21%) FR: 20 min T°: 36.4°C
GENERAL: Paciente en aparente regular estado general, regular estado nutricional, regular estado de hidratación. Despierto,
LOTEP, Glasgow 15
Cabeza: Normocefala sin alteraciones
Piel: Pálida, tibia, elástica, hidratada. Mucosas húmedas. Llenado capilar > 2 seg.
Ojos: Pupilas isocoricas, fotorreactivas, simétricas.
Oídos: Normoinsertos, CAE: permeable
Nariz: Central. Fosas nasales: permeables.
Cuello: Cilíndrico, sin evidencia de adenopatías.
Tórax y pulmones: Simétrico y móvil. Pulmon: amplexación conservada, murmullo vesicular audible en AHT, no RSA
Cardiovascular: No choque de punta, matidez cardiaca, ruídos cardíacos normofoneticos no soplos.
Abdomen: Ligeramente distendido, ruidos hidroaereos presentes, timpánico, no doloroso a la palpación.
Extremidades: Eutróficos, no edemas, tono y trofismo conservado
Neurológico: Despierta, LOTEP, funciones cerebrales superiores conservadas, no alteración de pares craneales, tono y fuerza
muscular conservada, ROT presentes.
Exámenes auxiliares
- Lamina periférica (24/09/18): Hematíes (macrocitosis+++, microcitosis ++, anisocitosis +++) leucocitos (blastos aprox. 22% )
- Aspirado de medula ósea (24/09/18): leucemia aguda, leucemia linfoide aguda tipo L1 por FAB.
- Hemograma (02/10/18): leucocitos 640/ul, plaquetas 40000 ul , hemoglobina 7.0 ( g/dl CFC)
Diagnósticos CIE- 10
Diagnostico principal. 1. Leucemia linfoblastica aguda C91.0
2. Pancitopenia R79.9

TRATAMIENTO. 1- Ceftazidima 2g c/ 8hrs por 4 días EV

2- Amikacina 500mg c/ 24hrs por 4 días EV
3- Ranitidina 50mg c/8h por 4 días EV.
4- Dexametasona 2mg c/12h por 4 días EV.
5- Alopurinol 100mg c/8h por 4 días VO.

SOLICITAMOS: Referencia a hospital de mayor complejidad

Cusco, 03 de octubre del 2018.