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Cuore | Giulia Scarcella

Fisiologia del sistema cardiovascolare

Nel corso dell'evoluzione, semplici organismi unicellulari hanno cominciato a raggrupparsi


tra loro, prima in colonie e poi in organismi pluricellulari. Negli animali di massa corporea
cospicua, il consumo di ossigeno da parte delle cellule interne supera la velocità alla quale
l'ossigeno può diffondere dalla superficie corporea. Una soluzione a questo problema di
trasporto legato alla diffusione è stato lo sviluppo evolutivo dei sistemi circolatori, che
spostano liquidi dalla superficie dell'organismo verso le porzioni più profonde. Negli
animali più semplici, lo scorrimento del liquido è determinato dall'attività di muscoli durante
il movimento. Negli animali più complessi, invece, una specifica pompa muscolare, il
cuore, permette la circolazione del liquido all'interno dell'organismo. Nei sistemi circolatori
più efficienti, il cuore pompa sangue in un sistema chiuso di vasi. Questo circuito permette
di dirigere il flusso sanguigno lungo direzioni prestabilite e assicura un'efficiente
distribuzione di sostanze gassose, nutrienti, molecole segnale e scorie metaboliche. Un
sistema circolatorio costituito da un cuore, da vasi sanguigni e dal sangue è definito
sistema cardiovascolare.

Visione d'insieme del sistema cardiovascolare


Descritto nei termini più semplici, un sistema cardiovascolare è dato da una serie di tubi (i
vasi) pieni di liquido (il sangue) e connessi a una pompa (il cuore). La pressione generata
a livello cardiaco spinge continuamente il sangue attraverso il sistema. Il sangue riceve
ossigeno dai polmoni e nutrienti dall'intestino e li trasporta alle cellule, rimuovendo allo
stesso tempo i cataboliti cellulari destinati all'escrezione. Inoltre, il sistema cardiovascolare
svolge una funzione importante nella comunicazione intercellulare e nella difesa
dell'organismo contro gli agenti estranei. Quindi, abbiamo detto, che il sistema
cardiovascolare è costituito dal cuore, dai vasi sanguigni (che nell'insieme formano il
sistema vascolare), dal plasma e dagli elementi corpuscolari del sangue. I vasi che
trasportano il sangue dal cuore verso la periferia sono detti arterie; mentre, i vasi che dalla
periferia tornano al cuore sono detti vene. Il sangue si muove lungo il sistema
cardiovascolare in un'unica direzione grazie alla presenza dei sistemi valvolari cardiaco e
venoso. Come i cancelli girevoli di un parco divertimento, le valvole impediscono che il
sangue inverta la sua direzione di flusso. Partendo dal cuore diremo che è suddiviso da
una parete centrale, il setto, in una parte destra e una parte sinistra. Ogni parte è costituita
da un atrio, che riceve il sangue di ritorno al cuore, e da un ventricolo, che pompa il
sangue nei vasi. La parte destra del cuore riceve il sangue proveniente dai tessuti
periferici e lo invia ai polmoni per essere ossigenato; la parte sinistra riceve il sangue
appena ossigenato a livello polmonare e lo pompa verso tutti i tessuti dell'organismo. In
condizioni normali il sangue ben ossigenato è rosso brillante mentre quello meno
ossigenato diventa di colore rosso scuro, per convenzione, nelle immagini il primo viene
colorato in rosso e in secondo in blu. Partendo dall'atrio destro il sangue passa nel
ventricolo destro. Qui è pompato attraverso le arterie polmonari nei polmoni, dove viene
ossigenato. Dai polmoni il sangue torna verso il lato sinistro del cuore attraverso le vene
polmonari. L'insieme dei vasi che si portano dal ventricolo destro ai polmoni e tornano
all'atrio sinistro viene definito complessivamente circolazione polmonare. Il sangue
proveniente dai polmoni rientra, quindi, nel cuore a livello dell'atrio sinistro e
successivamente passa nel ventricolo sinistro. Il sangue pompato dal ventricolo sinistro
entra in una grande arteria, l'aorta. Questa si ramifica in una serie di arterie sempre più
piccole fino a sfociare in una rete di capillari. Il sangue sangue dei capillari passa poi nel
versante venoso della circolazione, muovendosi dalle piccole vene verso quelle più grandi.
Le vene provenienti dalla parte superiore del corpo confluiscono a formare la vena cava
superiore, le vene, invece, provenienti dalla parte inferiore del corpo formano la vena cava
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inferiore. Le due vene cave si svuotano nell'atrio destro. Ritornando alle divisioni dell'aorta,
dobbiamo dire che la sua prima diramazione è rappresentata dalle arterie coronarie che
hanno il compito di irrorare il miocardio. Dalle arterie coronarie il sangue scorre nei
capillari e poi nelle vene coronarie che lo veicolano direttamente verso l'atrio destro
attraverso il seno coronario. La parte ascendente dell'aorta, invece, produce ramificazioni
che si portano agli arti superiori e al capo. La aorta addominale porta il sangue al tronco,
agli arti inferiori e agli organi interni come i reni (arterie renali), al fegato (arteria epatica) e
al tratto digerente.

Pressione, volume, flusso e resistenza


Il movimento dei liquidi e dei gas nel sangue si verifica lungo un gradiente di pressione
(ΔP) da regioni a pressione maggiore verso regioni a pressione minore. Il sangue può
quindi scorrere nel sistema cardiovascolare solo se in una regione si sviluppa una
pressione maggiore rispetto ad un'altra regione. Negli essere umani, l'aumento della
pressione è generato a livello delle camere cardiache quando queste si contraggono. Il
sangue scorre dal cuore (regione ad alta pressione) verso il circuito chiuso dei vasi
sanguigni (regione a bassa pressione). Quando il sangue scorre attraverso il sistema, la
pressione diminuisce a causa dell'attrito tra il liquido e la parete dei vasi sanguigni. Di
conseguenza, la pressione diminuisce continuamente man mano che il sangue si
allontana dal cuore. La pressione più elevata nei vasi del sistema circolatorio si trova a
livello dell'aorta e delle arterie sistematiche, dato che esse ricevono il sangue dal
ventricolo sinistro; la pressione più bassa è invece riscontrabile a livello delle vene cave
proprio nel punto in cui queste si svuotano nell'atrio di destra. In generale, la pressione di
un liquido corrisponde alla forza esercitata dal liquido stesso sulle pareti del contenitore ed
è, spesso, misurata in millimetri di mercurio (mmHg). Se il liquido non è in movimento, la
pressione è definita pressione idrostatica. Invece, la pressione esercitata da un liquido in
movimento presenta due componenti: (1) una componente dinamica, che rappresenta
l'energia cinetica del sistema e (2) una componente laterale, che rappresenta la pressione
idrostatica (energia potenziale) esercitata sulle pareti del sistema. Di solito, la pressione
all'interno del nostro sistema cardiovascolare è definita pressione idrostatica, nonostante
questo sia un sistema in cui il liquido è in movimento. Se le pareti di un contenitore pieno
di liquido si contraggono (si riducono), la pressione esercitata sul liquido aumenta.
Possiamo dimostrarlo riempendo un palloncino di acqua e schiacciandolo con la mano.
Poiché l'acqua non può essere compressa, la pressione applicata al palloncino sarà
trasmessa al liquido, e si formeranno dei rigonfiamenti. A livello cardiaco, la contrazione
del ventricolo ripieno di sangue è simile allo schiacciamento del palloncino pieno d'acqua:
la pressione generata dalla contrazione muscolare è trasferita al sangue. Questo liquido
ad alta pressione presente nel ventricolo fluisce poi vero le arterie, spostando il liquido che
esse già contengono. La pressione generata all'interno dei ventricoli è definita pressione di
spinta poiché corrisponde alla forza che spinge il sangue nei vasi sanguigni. Inoltre, se le
pareti di un contenitore pieno di liquido si espandono, la pressione esercitata sul liquido
diminuisce. Perciò quando il cuore si rilascia e si espande, la pressione presente nelle
camere ripiene di sangue diminuisce. Variazioni di pressione possono verificarsi anche a
livello dei vasi sanguigni: se i vasi si dilatano, la pressione al loro interno diminuisce, se
invece, i vasi si contraggono, la pressione del sangue aumenta. Come abbiamo visto
prima, affinché il sangue possa scorrere attraverso il sistema circolatorio deve essere
presente un gradiente di pressione; questo gradiente di pressione è analogo alla
differenza di pressione presenta tra le due estremità di un tubo attraverso il quale scorre il
liquido. Il flusso attraverso il tubo è direttamente proporzionale (∞) al gradiente di
pressione (ΔP):
Flusso ∞ ΔP,
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dove ΔP=P1-P2. Questa relazione afferma che tanto più è elevato il gradiente di
pressione tanto maggiore sarà il flusso di liquido. Dunque se un tubo ha una pressione
assoluta, ad esempio, di 100 mmHg ad entrambe le estremità, il gradiente di pressione è
nullo e non ci sarà alcun flusso attraverso il tubo. Se invece, abbiamo un tubo che
presenta ad un estremità una pressione idrostatica di 100 mmHg e all'altra di 75 mmHg,
ha un gradiente di pressione di 25 mmHg, quindi il fluido attraverserà il tubo. Bisogna
ricordare che se abbiamo un altro tubo con lo stesso gradiente di pressione (25 mmHg)
ma diversa pressione idrostatica alle due estremità, il flusso del liquido sarà identico nei
due condotti.

In un sistema ideale, un oggetto o del materiale in movimento dovrebbero restare in


movimento. Non esiste tuttavia un sistema ideale poiché tutti i movimenti generano attrito.
Anche il sangue che scorre nei vasi incontra attrito: questo è dovuto allo scorrimento del
sangue sulle pareti del vasi e alle cellule del sangue stesso che scorrono le une sulle altre
durante il movimento. La tendenza del sistema cardiovascolare a opporsi allo scorrimento
del sangue è detta resistenza del sistema al flusso. Il flusso sanguigno sceglie il percorso
che presenta la resistenza minore. Un aumento della resistenza di un vaso sanguigno
determina una diminuzione del flusso attraverso quel vaso. Possiamo descrivere questa
relazione nel modo seguente:
Flusso ∞ 1/R

Questa espressione afferma che il flusso è inversamente proporzionale alla resistenza: se


la resistenza aumenta, il flusso diminuisce; se la resistenza diminuisce, il flusso aumenta.
Di solito, per un liquido che scorre in un tubo, la resistenza è influenzata da tre parametri:
 (1) il raggio del tubo, r,
 (2) la sua lunghezza, L, e
 (3) la viscosità (densità) del liquido,
 η (eta).
La seguente equazione, descritta dal medico francese Jean Leonard Poiseuille e nota
come legge di Poiseuille, mostra la relazione tra questi fattori:
R = 8 Lη / π r 4
Poiché il valore 8/π è costante, questo fattore può essere omesso dall'equazione e la
relazione può essere riscritta, in questo modo:
R ∞ Lη / r4

Questa equazione afferma che:


(1) la resistenza al flusso aumenta se la lunghezza del tubo aumenta;
(2) la resistenza al flusso aumenta se la viscosità del liquido aumenta;
ma (3) la resistenza al flusso diminuisce se aumenta il raggio del tubo.
Comunque, la lunghezza della circolazione sistematica è determinata dall'anatomia del
sistema ed è essenzialmente costante. La viscosità del sangue è determinata dal rapporto
tra globuli rossi e plasma e dalla concentrazione delle proteine plasmatiche. Anche in
questo caso, in condizioni non patologiche, si mantiene costante. Quindi, ciò rende i
cambiamenti del raggio dei vasi il principale fattore che influenza la resistenza nel sistema
circolatorio. Quindi se consideriamo solo la resistenza (R) e il raggio (r) nell'ultima
equazione, la relazione tra raggio e resistenza può essere espressa come segue:
R ∞ 1/r4
Infatti, un piccolo cambiamento del raggio del tubo avrà un grande effetto sul flusso del
liquido che scorre in quel tubo. Ne consegue che una piccola variazione del raggio di un
vaso sanguigno ha un notevole effetto sulla resistenza al flusso offerta da quel vaso. Una

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diminuzione del diametro dei vasi sanguigni è definita vasocostrizione, mentre un aumento
del diametro dei vasi è detto vasodilatazione. La vasocostrizione diminuirà il flusso del
sangue attraverso il vaso, mentre la vasodilatazione lo aumenterà.

In conclusione, dalla combinazione delle equazione Flusso ∞ ΔP e Flusso ∞ 1/R, viste


in precedenza, possiamo ricavare l'equazione:
Flusso ∞ ΔP/R
Quindi, possiamo dedurre, che il flusso del sangue all'interno del sistema circolatorio è
direttamente proporzionale al gradiente di pressione nel sistema e inversamente
proporzionale alla resistenza del sistema al flusso.

In generale il termine flusso, in fisiologia, è inteso nel senso di portata (flusso di volume),
cioè il volume di sangue che passa attraverso una sezione trasversale di un condotto
nell'unità di tempo. Nel sistema circolatorio, il flusso è espresso in litri al minuto (L/min) o
in millilitri al minuto (mL/min). Per esempio, il flusso di sangue attraverso l'aorta in un
uomo di 70 Kg a riposo è di circa 5 L/min. La portata non deve essere confusa con la
velocità di flusso, la distanza che un determinato volume di sangue percorre in un'unità di
tempo. La velocità di flusso misura la rapidità con cui il sangue attraversa una sezione
perpendicolare all'asse longitudinale del vaso. Mentre, la portata misura la quantità
(volume) di sangue che attraversa una sezione perpendicolare dell'asse longitudinale del
vaso in un dato periodo di tempo. La relazione tra velocità di flusso (v), portata (Q) e area
della sezione trasversa di un tubo (A) è espressa dall'equazione:
v = Q/A
che afferma che la velocità di flusso attraverso un tubo equivale al rapporto tra la portata e
l'area della sezione trasversa. In un tubo di diametro costante (area costante) la velocità di
flusso è direttamente proporzionale alla portata. In un tubo di diametro variabile, se la
portata è costante, la velocità di flusso varierà in modo inversamente proporzionale al
diametro del condotto. In altri termini, la velocità sarà maggiore attraverso una sezione
stretta e minore attraverso una sezione ampia.

Il miocardio e il cuore
Il cuore è un organo muscolare, grande circa quanto un pugno, situato al centro della
cavità toracica. L'apice, l'estremità a punta (se lo si prende in considerazione come un
cono), è piegata verso sinistra, mentre la base più larga, si trova dietro allo sterno.
All'interno della cavità toracica, il cuore si trova sul lato ventrale (anteriore) in mezzo ai
due polmoni, e con l'apice che entra in contatto con il diaframma. Il cuore è avvolto da u
robusto sacco membranoso, il pericardio. Uno strato sottile di un liquido limpido, il liquido
pericardico, lubrifica la superficie esterna del cuore mentre questo batte all'interno del
sacco pericardico. In generale, il cuore è costituito principalmente dal muscolo cardiaco, o
miocardio, avvolto da sottili strati interni ed esterni di tessuto epiteliale connettivo. Vista
dall'esterno, la maggior parte del cuore è costituita dalle spesse pareti dei ventricoli, le due
camere inferiori. I due atri, che hanno pareti più sottili, sono situati sopra i ventricoli. I
grandi vasi sanguigni emergono dalla base del cuore (cioè dalla parte superiore): l'aorta e
l'arteria polmonare portano il sangue dal cuore rispettivamente verso i tessuti periferici e
verso i polmoni; le vene cave e polmonari riportano il sangue al cuore. Quando, invece, il
cuore è visto frontalmente le vene polmonari sono nascoste dietro gli altri vasi. Sulla
superficie dei ventricoli corrono tre solchi contenenti le arterie coronarie e le vene
coronarie che forniscono e raccolgono il sangue dal miocardio. Comunque, la relazione tra
i ventricoli e gli atri può essere visualizzata in uno spaccato del cuore. Come già ricordato,
i lati destro e sinistro del cuore sono separati fra loro da un setto (setto interatriale che
separa gli atri; setto interventricolare che separa i ventricoli), e quindi il sangue presente in
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un lato non può mescolarsi con quello dell'altro lato. Nonostante il flusso del sangue nel
cuore destro sia separato da quello nel cuore sinistro, i due lati si contraggono in maniera
coordinata: prima si contraggono gli atri, poi i ventricoli. Il sangue fluisce dalle vene agli
atri, e da qui, attraverso valvole unidirezionali, passa nei ventricoli, le camere di
pompaggio. Il sangue lascia il cuore attraverso l'arteria polmonare del ventricolo destro e
attraverso l'aorta del ventricolo sinistro. Le uscite dai ventricoli sono controllate da valvole
che impediscono il riflusso del sangue verso il cuore una volta pompato nelle arterie.
Inoltre, il cuore presenta quattro anelli di tessuto connettivo fibroso su cui si inseriscono i
lembi delle quattro valvole cardiache e agisce da isolante elettrico. Come abbiamo detto, il
flusso del sangue nel cuore procede in un unica direzione. Due gruppi di valvole
assicurano questa unidirezionalità: le valvole atrioventricolari poste fra gli atri e i ventricoli,
e le valvole semilunari, poste tra i ventricoli e le arterie. Nonostante i due tipi di valvole
presentino una struttura molto differente, tutte perseguono lo stesso scopo: prevenire il
flusso retrogrado di sangue. I punti di passaggio tra gli atri e i ventricoli sono controllati
dalle valvole atrioventricolari, o valvole AV. Queste sono costituite da sottili lembi di
tessuto attaccati con la loro base a un anello di tessuto connettivo. I lembi sono
lievemente ispessiti a livello del bordo libero e si attaccano sul versante ventricolare a
corde di tessuto ricco in collagene, le corde tendinee. La maggior parte delle corde si
salda ai bordi dei lembi valvolari, alcune alla base o alla parte centrale. Le estremità
opposte delle corde tendinee sono inserite su estensioni del muscolo ventricolare, i
muscoli papillari. Questi muscoli conferiscono stabilità alle corde; tuttavia, né i muscoli
papillari né le corde sono in grado di aprire e chiudere in modo attivo le valvole AV.
Quest'ultime, infatti, si aprono e si chiudono passivamente in base alla spinta del flusso
ematico. Quando il ventricolo si contrae, il sangue urta contro la faccia inferiore dei lembi
della valvola AV e li spinge con forza verso l'altro nella posizione di chiusura. Le corde
tendinee impediscono che la valvola sia spinta nell'atrio. Le due valvole AV non sono
identiche. La valvola che separa l'atrio dal ventricolo destro presenta tre lembi ed è detta
valvola tricuspide. La valvola tra l'atrio sinistro e il ventricolo sinistro possiede solo due
lembi ed è detta valvola bicuspide, o valvola mitrale. Le valvole semilunari, invece, si
trovano nel punto di passaggio tra ventricoli e grosse arterie. La valvola aortica si trova tra
il ventricolo sinistro e l'aorta, mentre la valvola polmonare è localizzata tra il ventricolo di
destra e l'arteria polmonare. Entrambe le valvole semilunari presentano tre lembi che si
chiudono di scatto quando il sangue, tentando di fluire indietro verso il ventricolo, le
riempie.
Le cellule miocardiche e la loro contrazione

Gran parte della massa del cuore è costituita dalle cellule muscolari cardiache, o
miocardio. La maggior parte del miocardio è contrattile, ma circa l'1% delle cellule
miocardiche è specializzato nel generale spontaneamente potenziali d'azione. Queste
cellule sono responsabili della proprietà caratteristica del cuore di contrarsi in assenza di
uno stimolo esterno (ecco perché il cuore batte per pochi minuti anche quando strappato
via, nei riti medioevali!). Il segnale per la contrazione del miocardio non proviene dal
sistema nervoso, perciò miogeno, ma da cellule miocardiche specializzate dette cellule
autoritmiche. Quest'ultime sono anche definite pacemaker perché controllano la frequenza
del battito cardiaco. Queste cellule, però, sono anatomicamente distinte dalle cellule
contrattili in quanto sono molto più piccole e contengono una quantità minore di fibre
contrattili. Di conseguenza e dal momento che non possiedono sarcomeri organizzati, le
cellule autoritmiche non contribuiscono alla forza contrattile del cuore. Le cellule contrattili,
invece, sono tipiche cellule muscolari striate, con fibre contrattili organizzate in sarcomeri.

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Le cellule muscolari cardiache, però, differiscono per diversi aspetti da quelle del muscolo
scheletrico, mentre presentano alcune proprietà del tipiche del muscolo liscio:
(1) Le cellule muscolari cardiache sono molto più piccole di quelle muscolari scheletriche e
possiedono un singolo nucleo, quindi non sono multinucleate;
(2) Le singole cellule miocardiche si ramificano e si collegano con le cellule adiacenti tramite
le loro estremità per formare una rete complessa. Le giunzioni cellulari, note come dischi
intercalari, sono costituiti da membrane che contengono desmosomi, strutture robuste che
mantengono unite tra loro cellule adiacenti e permettono di trasferire la tensione generata
in cellula a cellula adiacente;
(3) Le giunzioni comunicanti presenti nei dischi intercalari consentono la connessione
elettrica di cellule adiacenti. Ne consegue che l'onda di depolarizzazione possa diffondere
velocemente da cellula a cellula, facendo sì che le cellule cardiache si contraggano quasi
simultaneamente;
(4) I tubuli T delle cellule miocardiche sono più grandi di quelli presenti nelle cellule
muscolari scheletriche e si ramificano all'interno della cellula miocardica;
(5) Il reticolo sarcoplasmatico delle cellule miocardiche è meno esteso di quelle scheletriche,
riflettendo il fatto che il miocardio pende in parte dal Ca2+ extracellulare per iniziare la
contrazione;
(6) Circa un terzo del volume di una cellula cardiaca contrattile è occupato da mitocondri, a
dimostrazione della forte richiesta di energia da parte di queste cellule.
Come abbiamo visto per il muscolo scheletrico, in cui l'acetilcolina rilasciata da un
motoneurone somatico determinata la comparsa di un potenziale d'azione e poi l'inizio del
processo noto come accoppiamento eccitazione-contrazione, anche nel miocardio il
potenziale d'azione avvia l'accoppiamento eccitazione-contrazione, con la differenza che
tale potenziale d'azione è originato in modo spontaneo a livello delle cellule pacemaker
cardiache e si diffonde alle cellule contrattili attraverso le gap junctions (i neurotrasmettitori
rilasciati dai neuroni, in questo caso, modulano la frequenza del pacemaker). Quando un
potenziale d'azione raggiunge una cellula contrattile, esso diffonde lungo il sarcolemma e i
tubuli T, a livello dei quali determina l'apertura dei canali voltaggio-dipendenti per il Ca2+
presenti nella membrana cellulare. Attraverso questi canali, il calcio entra nella cellula e
promuove l'apertura dei recettori-canali per la rianodina presenti nel reticolo
endoplasmatico. I recettori per la rianodina sono dei canali per il Ca2+ e la loro apertura
innesca un processo noto come rilascio del Ca2+ calcio-indotto. Il Ca2+ accumulato nel
reticolo sarcoplasmatico fluisce nel citosol, provocando una “scarica” di Ca2+. Il calcio
diffonde attraverso il citosol verso gli elementi contrattili, dove gli ioni si legano alla
troponina e innescano il ciclo di formazione dei ponti trasversali e quindi il movimento. La
contrazione del miocardio si verifica attraverso lo stesso meccanismo di scorrimento dei
filamenti che si ha nel muscolo scheletrico. Il rilasciamento del miocardio, invece, si
verifica in modo simile a quanto visto nel muscolo scheletrico. Non appena la
concentrazione di Ca2+ diminuisce, questi ioni si staccano dalla troponina, la miosina
rilascia l'actina e i filamenti contrattili scorrono indietro verso la loro posizione di riposo,
rilasciata. Gli ioni Ca2+ sono quindi trasportati nel reticolo sarcoplasmatico con l'aiuto di
una Ca2+-ATPasi e da una proteina antiporto Na+-Ca2+.

Una proprietà caratteristica delle cellule muscolari cardiache è la capacità di una singola
cellula muscolare di eseguire una contrazione graduata, in cui la cellula varia la quantità
della forza che genera (ricordiamo che nel muscolo scheletrico la contrazione di una
singola cellula è di tipo tutto-o-nulla per una certa lunghezza iniziale della fibra). La forza
generata dal miocardio è proporzionale al numero di ponti trasversi attivi: questo numero è
a sua volta determinato dalla quantità di Ca2+ legato alle molecole di troponina. Se la
concentrazione del calcio nel citosol è bassa, alcuni ponti trasversali non vengono attivanti
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e la forza sviluppata sarà piccola. Se, invece, la concentrazione di Ca2+ è elevata


abbiamo un maggior numero di ponti trasversali e la forza generata aumenterà. Un altro
fattore che influenza la forza di contrazione nel miocardio è rappresentata dalla lunghezza
del sarcomero all'inizio della contrazione. Infatti, la tensione generata è direttamente
proporzionale alla lunghezza della fibra muscolare. Quando la lunghezza della fibra
muscolare e la lunghezza del sarcomero aumentano, la tensione aumenta fino ad un
valore massimo.

Per quando riguarda i potenziali d'azione, dobbiamo dire che le cellule miocardiche
contrattili sono simili sotto vari aspetti a quelli del muscolo scheletrico e dei neuroni. La fase
di depolarizzazione rapida del potenziale d'azione è determinata dall'ingresso di Na+,
mentre la fase di ripolarizzazione rapida è causata dall'uscita degli ioni K+ dalla cellula.
Schematicamente avremo:
Fase 4: potenziale di membrana a riposo. Le cellule contrattili miocardiche possiedono
un potenziale di risposo di circa -90 mV;
Fase 0: depolarizzazione. Quando un'onda di depolarizzazione invade una cellula
contrattile attraverso le giunzioni comunicanti, il potenziale di membrana diventa più
positivo. I canali voltaggio-dipendenti del Na+ si aprono, permettendo al sodio di entrare
nella cellula e di depolarizzarla rapidamente. Il potenziale di membrana raggiunge circa +20
mV;
Fase 1: ripolarizzazione iniziale. Quando i canali Na+ si chiudono, la cellula comincia a
ripolarizzarsi per l'uscita di K+ attraverso i canali K+ aperti;
Fase 2: il plateau. La ripolarizzazione iniziale è di breve durata. Il potenziale d'azione poi
si “appiattisce” nel cosiddetto plateau, che si verifica in seguito a due eventi: una
diminuzione della permeabilità al K+ e un aumento della permeabilità al Ca2+;
Fase 3: ripolarizzazione rapida. Il plateau termina quando i canali del Ca2+ si chiudono e
la permeabilità della membrana al K+ aumenta di nuovo quando si aprono dei canali. Quindi
il potassio esce rapidamente riportando la cellula al suo potenziale di riposo.
L'ingresso del Ca2+ durante la fase 2 prolunga la durata del potenziale d'azione miocardico.
Questo impedisce che si verifichi una contrazione mantenuta nel tempo, denominata tetano.
Questa è una caratteristica importante nella funzione del cuore, perché il miocardio tra una
contrazione e l'altra deve rilasciarsi per permettere ai ventricoli di riempirsi di sangue.

Le cellule miocardiche autoritmiche possiedono, come abbiamo precedentemente detto, la


peculiare capacità di generare potenziali d'azione spontaneamente in assenza di uno
stimolo proveniente dal sistema nervoso. Questa proprietà deriva dal loro potenziale di
membrana instabile che, partendo da -60 mV, lentamente sale verso il valore soglia per la
scarica dei potenziali. Poiché il potenziale di membrana non è mai fisso su un valore
costante, viene definito potenziale pacemaker piuttosto che potenziale di riposo. Ogni vota
che il potenziale pacemaker depolarizza la cellula portandola al valore soglia, la cellula
autoritmica genera un potenziale d'azione. Oggi sappiamo che quando il potenziale di
membrana della cellula è -60 mV sono aperti canali ionici permeabili sia al K+ che al Na+.
Questi canali chiamati canali If, si aprono a potenziali di membrana negativi e l'ingresso di
Na+ supera l'uscita di K+. L'ingresso netto di cariche positive depolarizza lentamente le
cellule autoritmiche. Man mano che il potenziale di membrana diventa sempre più positivo,
i canali If gradualmente si chiudono e alcuni canali per il Ca2+ si aprono. Il successivo
ingresso di calcio continua a depolarizzare la cellula e il potenziale di membrana si sposta
gradualmente verso il valore soglia. Quando il potenziale di membrana raggiunge questo
valore, altri canali del calcio si aprono. Gli ioni calcio irrompono nella cellula determinando
la fase di depolarizzazione rapida del potenziale d'azione. Quindi come ben si può capire,
la velocità con cui le cellule pacemaker si depolarizzano determina la frequenza alla quale
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il cuore si contrae (frequenza cardiaca). L'intervallo di tempo che separa i potenziali d'azione
può essere modificato alterando la permeabilità della membrana delle cellule autoritmiche
ai diversi ioni. L'aumento della permeabilità al Na+ e al Ca2+ accelererà la depolarizzazione
e quindi la frequenza cardiaca. Invece, la diminuzione della permeabilità al Ca2+ o
l'aumento della permeabilità al K+ diminuirà la velocità di depolarizzazione rallentando così
la frequenza cardiaca. Ad esempio, la stimolazione ortosimpatica delle cellule pacemaker
accelera la frequenza cardiaca. La noradrenalina (rilasciata dai neuroni ortosimpatici) e
l'adrenalina (liberata dalla midollare del surrene) incrementano il flusso di ioni sia attraverso
i canali If sia attraverso quelli per il Ca2+, accelerando la depolarizzazione della membrana,
permettendo alle cellule di raggiungere più velocemente il potenziale soglia, e quindi la
frequenza cardiaca aumenta. Invece, il neurotrasmettitore parasimpatico acetilcolina
rallenta la frequenza cardiaca, attivando i recettori colinergici che influenzano i canali del K+
e del Ca2+ delle cellule pacemaker. La permeabilità al potassio aumenta, iperpolarizzando
la cellula in modo che il potenziale pacemaker parte da un valore più negativo, mentre la
permeabilità al Ca2+ diminuisce rallentando la velocità di depolarizzazione.

Il cuore come pompa


Le singole cellule miocardiche devono depolarizzarsi e contrarsi in modo coordinato per
consentire al cuore di produrre una forza sufficiente per far circolare il sangue. La
comunicazione elettrica nel cuore inizia con un potenziale d'azione generato da una
cellula autoritmica. La depolarizzazione si propaga rapidamente alle cellule adiacenti
attraverso le giunzioni comunicanti (gap junctions) presenti nei dischi intercalari. In
dettaglio, la depolarizzazione inizia nel nodo senoatriale (nodo SA), un gruppo di cellule
autoritmiche situato nell'atrio destro in prossimità dello sbocco della vena cava superiore e
che rappresenta il principale pacemaker cardiaco. Una via internodale ramificata collega il
nodo SA al nodo atrioventricolare (nodo AV), un gruppo di cellule autoritmiche poste in
prossimità del pavimento dell'atrio destro. Dal nodo AV la depolarizzazione passa alle fibre
del Purkinje del fascio atrioventricolare (fascio AV) (o fascio di His) situato sulla parete
(setto) che separa i ventricoli. Queste fibre sono cellule di conduzione specializzate che
trasmettono i segnali elettrici molto rapidamente, fino a 4 m/s. Dopo aver percorso un
breve tratto nel setto, il fascio AV si divide in una branca destra e in una branca sinistra.
Le fibre delle due branche raggiungono l'apice cardiaco dove si suddividono in fibre del
Purkinje più piccole, che si diramano tra le cellule contrattili. In generale, quindi, il segnale
elettrico che innesca la contrazione origina quando il nodo SA genera un potenziale
d'azione e la depolarizzazione si propaga alle cellule adiacenti attraverso le giunzioni
comunicanti. La conduzione elettrica è rapida attraverso la via di conduzione internodale,
mente è più lenta attraverso le cellule contrattili dell'atrio. Questa contrazione dall'apice
verso la base permette l'espulsione del sangue verso le vie valvolari arteriose poste alla
base (in alto) del cuore. Una seconda funzione del nodo AV è di ritardare lievemente la
trasmissione dei potenziali d'azione, permettendo agli atri di completare la loro contrazione
prima che abbia inizio la contrazione ventricolare. Il ritardo del nodo AV è determinato da
un rallentamento della conduzione attraverso le cellule nodali. A questo livello i potenziali
d'azione si propagano a una velocità pari ad 1/20 rispetto a quella che si ha nella via
internodale atriale. Comunque, sono le cellule pacemaker che determinano la frequenza
cardiaca. Nel cuore, è il nodo SA che, inviando un segnale elettrico a tutte le altre cellule,
le induce a seguire il proprio ritmo, quindi determina la frequenza. Se questo nodo viene
danneggiato e non riesce a compiere normalmente la sua funzione, uno dei pacemaker
più lenti prende il suo posto e il ritmo cardiaco si adegua al ritmo del nuovo pacemaker.
Alla fine del XIX secolo, i fisiologi scoprirono che potevano collocare degli elettrodi sulla
superficie cutanea e registrare l'attività elettrica del cuore. Questa registrazione
denominata elettrocardiogramma, o ECG, fornisce informazioni indirette sul
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funzionamento del cuore. L'ECG presenta due componenti principali: onde e segmenti. Le
onde si presentano come deflessioni del tracciato al di sopra o al di sotto della linea di
base. I segmenti sono i tratti di linea di base compresi tra due onde. Gli intervalli, invece,
sono dati da combinazioni di onde e segmenti. In un ECG normale, si possono distinguere
tre onde principali. La prima onda è l'onda P che corrisponde alla depolarizzazione degli
atri. L'insieme delle tre onde successive, complesso QRS, rappresenta la progressione
dell'onda di depolarizzazione nei ventricoli. L'ultima onda, onda T, rappresenta la
ripolarizzazione dei ventricoli. La ripolarizzazione atriale non è rappresentata da alcuna
onda specifica, ma è inclusa nel complesso QRS. Gli eventi meccanici del ciclo cardiaco
iniziano con lieve ritardo rispetto ai segnali elettrici, proprio come la contrazione di una
singola cellula muscolare cardiaca segue il suo potenziale d'azione. La contrazione atriale
inizia nell'ultima fase dell'onda P e continua durante il segmento PR. Invece, la
contrazione ventricolare inizia subito dopo l'onda Q e continua fino all'onda T. Bisogna,
però, tener presente che dall'osservazione dell'andamento rispetto alla linea di base, non
è possibile stabilire se una deflessione (onda)nel tracciato ECG rappresenti una
depolarizzazione o una ripolarizzazione. Per esempio, l'onda P rappresenta la
depolarizzazione atriale e l'onda T corrisponde alla ripolarizzazione ventricolare, ma
entrambe sono deflessioni al di sopra della linea di base. Comunque, per interpretare al
meglio un elettrocardiogramma, dobbiamo sapere che la frequenza cardiaca viene
misurata contando il numero dei battiti nell'unità di tempo. Un battito viene definito
partendo dall'inizio di un'onda P fino all'inizio dell'onda P successiva, oppure tra i picchi R
di due complessi QRS successivi (di solito varia da 60 a 100 battiti al minuto).
Un'accelerazione della frequenza è detta tachicardia, un rallentamento invece
brachicardia. Inoltre, il ritmo del battito può essere irregolare nel caso delle aritmie, in cui il
nodo SA ha perso la sua funzione di pacemaker. In generale tutte queste patologie è
possibile osservare nel ECG.

Il ciclo cardiaco

Un ciclo cardiaco presenta due fasi: la diastole, il periodo in cui il miocardio è rilasciato, e
la sistole, in cui il muscolo è contratto. Quando si pensa al flusso sanguigno nel corso di
un ciclo cardiaco, bisogna tener presente che il sangue scorre da un'area ad alta
pressione verso un'area a bassa pressione e che la contrazione aumenta la pressione,
mentre il rilasciamento la diminuisce. Il ciclo cardiaco può essere suddiviso in cinque fasi:
(1) Il cuore a riposo: diastole atriale e ventricolare. Si può cominciare l'analisi del ciclo
cardiaco dal breve momento in cui sia gli atri che i ventricoli sono rilasciati. Gli atri sono in
fase di riempimento mentre i ventricoli hanno appena terminato la loro contrazione.
Appena i ventricoli si rilasciano, le valvole AV si aprono permettendo al sangue di fluire
dagli atri verso i ventricoli. I ventricoli rilasciati si espandono per accogliere il sangue che
entra;
(2) Completamento del riempimento ventricolare: sistole atriale. Nonostante la maggior
parte del sangue entri nei ventricoli quando gli atri sono rilasciati, un ulteriore 20% del
riempimento si verifica durante la contrazione atriale che spinge il sangue nei ventricoli. La
sistole, o contrazione, atriale inizia a seguito dell'onda di depolarizzazione che attraversa
gli atri. L'aumento di pressione che accompagna la contrazione spinge il sangue nei
ventricoli;
(3) Fase iniziale della contrazione ventricolare e primo tono cardiaco. Mentre gli atri si
contraggono, l'onda di depolarizzazione si muove lentamente attraverso le cellule di
conduzione del nodo AV, poi rapidamente lungo le cellule del Purkinje fino a raggiungere
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l'apice del cuore. La sistole (contrazione) ventricolare inizia a questo livello, con fasci
muscolari disposti a spirale che spingono il sangue in alto verso la base del cuore. Il
sangue spinto verso l'alto esercita una pressione sulla faccia inferiore dei lembi delle
valvole AV, determinandone la chiusura in modo da impedire il reflusso del sangue negli
atri. Le vibrazioni generate dalla chiusura delle valvole AV danno origine al primo tono
cardiaco S1. Con tutte le valvole chiuse, sia AV sia semilunari, il sangue rimane
intrappolato nei ventricoli. Tuttavia i ventricoli continuano a contrarsi determinando una
fase detta contrazione ventricolare isovolumetrica, per sottolineare il fatto che il volume di
sangue presente nel ventricolo non cambia. Mentre i ventricoli iniziano a contrarsi, le fibre
muscolari atriali si ripolarizzano e si rilasciano;
(4) Il cuore come pompa: l'eiezione ventricolare. I ventricoli in contrazione, ad un certo
punto, riescono a generare una pressione sufficiente a determinare l'apertura delle valvole
semilunari, permettendo il passaggio del sangue nelle arterie. La pressione generata dalla
contrazione ventricolare diventa la forza motrice per il flusso sanguigno. Durante questa
fase le valvole AV rimangono chiuse e gli atri continuano a riempirsi;
(5) Rilasciamento ventricolare e secondo tono cardiaco. Al termine dell'eiezione
ventricolare, i ventricoli iniziano a rilassarsi. Appena ciò accade la pressione ventricolare
diminuisce è diventa inferiore a quella presente nelle arterie, quindi il sangue comincia a
rifluire verso il cuore: questo flusso retrogrado riempie le cuspidi delle valvole semilunari
forzandole verso la posizione di chiusura. Le vibrazioni successive alla chiusura delle
valvole semilunari danno origine al secondo tono cardiaco, S2. Inoltre, quando la
pressione ventricolare diventa inferiore a quella atriale, le valvole AV si aprono. Il sangue
accumulato a livello atriale durante la contrazione ventricolare rapidamente fluisce nei
ventricoli. Il ciclo cardiaco riprende dall'inizio.
Un altro modo per descrivere il ciclo cardiaco è quello di utilizzare un grafico pressione-
volume. In questo sono rappresentate le variazioni di volume (asse x) e di pressione (asse
y) che si verificano durante il ciclo cardiaco. Il ciclo inizia nel punto A. Il ventricolo ha
terminato la contrazione è rilasciato e la pressione è al valore minimo. Il sangue sta
passando dalle vene polmonari verso l'atrio. Quando la pressione atriale supera quella
ventricolare, la valvola mitrale, che si trova tra l'atrio e il ventricolo sinistro, si apre (punto
A). Il sangue si dirige verso il ventricolo, aumentandone il volume (passaggio dal punto A
al punto B). Mentre il sangue scorre, il ventricolo rilasciato si espande per accoglierlo: di
conseguenza il volume ventricolare aumenta mentre la pressione resta costante. L'ultima
parte del riempimento ventricolare è completata dalla contrazione atriale. I ventricoli ora
contengono il volume massimo di sangue di tutto il ciclo (punto B). poiché il riempimento
massimo si verifica alla fine del rilasciamento ventricolare (diastole), questo volume viene
definito volume telediastolico (EDV). All'inizio della contrazione ventricolare, la valvola
mitrale si chiude. Con le valvole AV e quelle semilunari chiuse, il sangue presente nei
ventricoli non può uscire. I ventricoli, tuttavia, continuano a contrarsi, facendo sì che la
pressione intraventricolare aumenti rapidamente durante la contrazione isovolumica
(B→C). Quando la pressione ventricolare supera quella presente a livello dell'aorta, la
valvola aortica si apre (punto C). La pressione continua ad aumentare man mano che il
ventricolo prosegue la contrazione, mentre il volume ventricolare diminuisce perché il
sangue viene spinto nell'aorta (C→D). Il cuore non si svuota completamente ad ogni
contrazione ventricolare. La quantità di sangue che rimane al termina della sistole viene
definita volume telesistolico (ESV). L'ESV (punto D) è la quantità minima di sangue che il
ventricolo conterrà durante un ciclo cardiaco. Dopo la contrazione, il ventricolo inizia a
rilasciarsi; quando ciò si verifica la pressione interventricolare decresce. Non appena tale
pressione diventa inferiore a quella aortica, le valvole semilunari si chiudono e il ventricolo
diventa di nuovo una camera chiusa. La rimanente fase del rilasciamento si verifica senza
modifiche del volume del sangue, pertanto la fase viene detta di rilasciamento isovolumico
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(D→A). Quando la pressione ventricolare scende a tal punto che la pressione atriale
diventa superiore, la valvola mitrale si apre e il ciclo riprende dall'inizio.

Il volume telesistolico di 65 mL che si ha a riposo fornisce un margine di sicurezza: il cuore


può, mediante una contrazione più energetica, diminuire il suo ESV, pompando un
ulteriore quantità di sangue verso i tessuti. Comunque, la quantità di sangue pompata da
un ventricolo durante una contrazione è detta gittata sistolica. Si misura in millilitri per
battito cardiaco e può essere calcolata:
volume del sangue prima della contrazione – volume di sangue nel ventricolo dopo la
contrazione = gittata sistolica (EDV – ESV = gittata sistolica). Per la contrazione media in
una persona a riposo: 135 mL – 65 mL = 70 mL, che rappresenta la gittata sistolica
normale. L'efficacia del cuore come pompa, invece, è data dalla misura della gittata
cardiaca, corrispondente al volume di sangue pompato dal cuore in un periodo di tempo
stabilito. Poiché tutto il sangue che lascia il cuore raggiunge i tessuti, la gittata cardiaca è
un indice del flusso ematico totale attraverso il corpo. La gittata cardiaca (GC) può essere
calcolata moltiplicando la frequenza cardiaca (battiti al minuto) per la gittata sistolica. Per
un valore medio di frequenza cardiaca a riposo di 72 battiti al minuto e una gittata sistolica
di 70 mL per battito, otteniamo: GC = 72 battiti/minuto x 70 mL/battito = 5040 mL/minuto
(circa 5 L/minuto). Il volume totale del sangue in media è di circa 5 litri; questo significa
che a riposo un ventricolo pompa tutto il sangue presente nell'organismo in un solo
minuto! Di solito tutti questi parametri sono regolati. Ad esempio, la frequenza cardiaca,
che di solito in un soggetto a riposo è di 70 battiti per minuto (bpm) e viene determinata
dalle cellule autoritmiche del nodo SA, viene modulata da segnali nervosi e ormonali. Le
branche ortosimpatica e parasimpatica del sistema nervoso autonomo influenzano la
frequenza cardiaca per mezzo di un controllo antagonista. L'attività parasimpatica rallenta
la frequenza cardiaca, mentre l'attività ortosimpatica l'aumenta. Un aumento della
frequenza cardiaca può essere ottenuto anche aumentando la velocità di depolarizzazione
delle cellule autoritmiche grazie alla presenza di noradrenalina e adrenalina, secrete dai
neuroni ortosimpatici. Oppure, l'acetilcolina, rilasciata dai neuroni parasimpatici rallenta la
conduzione dei potenziali d'azione del nodo AV. La gittata sistolica, invece, è direttamente
correlata alla forza generata dal miocardio durante la contrazione stessa: più elevata è la
forza, maggiore darà la gittata sistolica. Nel cuore isolato (denervato), la forza della
contrazione ventricolare è influenzata da due parametri: la lunghezza della fibra muscolare
all'inizio della contrazione (quando aumenta, aumenta anche la tensione), a sua volta
influenzata dal volume di sangue presente nel ventricolo, e la contrattilità miocardica, che
rappresenta la capacità della fibra muscolare cardiaca di contrarsi e dipende
dall'interazione del Ca2+ con i filamenti contrattili; quindi la contrattilità aumenta quando la
disponibilità di calcio per la contrazione è maggiore.

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