SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO

Proyecto: Ubicación:

1.- Datos Principales:

Ubicación del trabajo:
Trabajo a ejecutar:
Contratista:
2.- Personal autorizado para ingreso al espacio confinado:
Apellidos y nombres Cargo Hora de ingreso
1
2
3
4
5
6
7
8
Apellidos y nombres - Vigías del espacio confinado Cargo Hora de ingreso
Vigía titular
Vigía suplente
Nota: El vigía de espacio confinado debe anotar todos los ingresos y salidas de cada colaborador que realiza trabajos en espacio confinado
colaborador.

3.- Medición de gases: 4. Equipo requerido para desarrollar el trabajo:

Sustancia Hora/resultado Equipo de Protección personal. Equipos de respiración.
Óxigeno
(<19,5% , >23,5%)

Inflamabilidad
Menor10% LEL

CO
Menor 35 ppm

Observación:
Otros:

6.- Peligros y riesgos en espacios confinados:

5.- Tipo espacio confinado:
Descripción. Medidas de control.
( ) Excavación. ( ) Deficiencia de oxígeno:
( ) Zanja. ( ) Gases/vapores tóxicos:
( ) Cisterna. ( ) Gases inflamables:
( ) Pozo. ( ) Residuos inflamables:
( ) Depósito. ( ) Peligros mecánicos:
( ) Ducto de ascensor. ( ) Peligros eléctricos:
( ) Otro. ( ) Caídas a nivel/desnivel:
Otros:

7.- Medidas de seguridad:

Del lugar de trabajo / espacio confinado:
Se ha delimitado, aislado y señalizado el área de trabajo (letreros y avisos de seguridad instalados).
Se encuentra el equipo o zona libre de gases - presión - sustancias calientes
No se monitorea la atmósfera y no existe gases / vapores inflamables.
Están desconectados todos los fluidos, aire - gas - combustible
Aire libre de combustibles / inflamables.
Se realizó la prueba de gases/ oxigeno (espacios confinados)
Los equipos y herramientas a utilizar se encuentran en óptimas condiciones
Iluminación adecuada
Apertura de ventanas de ventilación y/o equipos de ventilación
Vaciado total del contenido
Procedimiento de bloqueo, cerrado de válvulas y bridas de alimentación
Uso de herramientas no metálicas
Eliminación de fuentes de ignición
Monitoreo de espacio confinado (de ser necesario realice medición de gases)
Se requiere equipo de protección auntónoma
Del sistema de protección contra incendios:
Se verificó la disponibilidad y operatividad de los medios de extinción del fuego.
El personal ha sido capacitado en el uso de equipos y/o elementos contra incendio.
Se tiene extintores en el sitio.
Se inspeccionó debidamente los extintores (presión, carga, manguera, fecha de recarga, accesorios, etc.)
Del equipo de protección personal e instrucciones:
El personal recibió entrenamiento y/o capacitación en trabajos en espacios confinados.
El personal cuenta con todos sus elementos de protección personal adecuados a la labor.
El personal cuenta con EPP básico y especializado para desarrollar la actividad, y se realizó la inspección de los mismos.
Se realizó la inspección de los EPP a utilizar y se encuentran en buenas condiciones.
Se ha realizado el ATS.
El personal ha sido instruido en relación a los riesgos que pueden presentarse durante el trabajo.
El personal cuenta con todos sus elementos de protección personal adecuados a la labor
Se tiene la hoja de seguridad del producto químico a utilizar.
Otros:
Se requiere algún permiso de trabajo adicional, según la actividad a realizar (ej. Altura, caliente, excavación y zanjas, etc).
Se tiene claro un plan en caso de emergencia (vías de evacuación, ubicación de extintores, etc.)
Se cuenta con eficiente comunicación en caso de emergencia.
Señalizacion de salidas para evacuacion, vias de escape limpias y sin obstaculos.
8. Sugerencias, recomendaciones, observaciones:

9. Autorizaciones / Supervición técnica.

Solicitante Autorizante
 Nombre y firma Nombre y firma
Supervisor de frente de trabajo / Capataz. Ing. Residente / Ing. De Campo
Nota: Para el inicio de la actividad se requiere las firmas del Solicitante y Autorizante.
 CODIGO:
ABAJO
SGS-SST-PETAR-03

VERSIÓN: 01

FECHA: 12-02-2018

Fecha:
Hora de Inicio:
Hora de Fin:

Hora de salida Firma

Hora de salida Firma

bajos en espacio confinados, se debe registrar la firma del

uipos de respiración. Equipos de rescate.

didas de control.
 SI NO NA

SI NO NA

SI NO NA

mismos.

SI NO NA
njas, etc).

Verificador
 Nombre y firma
Supervisor de SST / PdR.