FICHA INDIVIDUAL LOGOPÉDIGA

Nombre: ____________________________________________________ Fecha: _____________________

Fecha de Nacimiento: ________________________________ Lugar: _______________ Edad: __________
Dirección: ___________________________________________________ Teléfono: __________________
CEDULA DEL NIÑO_____________________________CEDULA DE LA MADRE__________________
UN

ERO DE CARNÉ______________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre de la madre: ____________________________ Edad: _________ Ocupación: ________________
Nombre del Padre: ______________________________ Edad: _________ Ocupación: ________________

MIEMBROS DE LA CASA EDAD SEXO RELACIÓN CON EL NIÑO EDUCACIÓN

Nombre de familiares con problemas de lenguaje:

NOMBRE PARENTESCO PROBLEMAS

PERIODO PRENATAL:
Cuanto tiempo duro el embarazo: ___________________ Tomo medicina, describa: ___________________
Tuvo la madre algún accidente o padeció de alguna enfermedad como sarampión, paperas, incompatibilidad
RH, traumas o síndromes psíquicos, etc.
SI ______ NO ______ DESCRIBA: ____________________________________________

PERIODO NATAL:
Duración del parto: _________________________ Eutócico o Distócico: _________ Peso al nacer: _______
Medicina que tomo la madre: ________________________________________________________________

Donde nació el niño: _______________________________________________ Ciudad: ________________

Tuvo el niño problemas respiratorios: ________ Se puso azul: _______________ Ictericia: ______________
Describa problemas de alimentación: _________________________________________________________

PERIODO POSTNATAL:
Describa cualquier problema con la conducta o manejo del niño: ___________________________________

A que edad:
 Sostuvo la cabeza: __________ Se sentó solo: _________ Gateo: _________ Se puso de pie: ______
Camino solo: _________ Dejo el pecho materno: _________ Se alimento con cuchara: ___________
Control de Esfínteres: _______________ Prefiere usar la mano izquierda o la derecha: ___________
Se cae o pierde el equilibrio fácilmente: ___________ Utiliza correctamente las manos. __________
Duerme solo: _________ Se viste solo: ________

FUNCIONES VEGETATIVAS:
Succión: Buena: ______ Mala: ______
Masticación: alimentos suaves: ______ duros: ______ otros_______
Deglución: voluntaria: ______ involuntaria: ______
Toma biberón: ____ A que edad dejo el biberón: ________ El niño esta integrado a la dieta familiar: ______
La alimentación es asistida o independiente: __________________________
Observaciones:
……………………………………………………………………………………………………………………
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MECANISMO ORAL PERIFERICO:

LENGUA: LABIOS

Protucción --------- Simetría -----------

Lateralización --------- forma -----------
Elevación --------- Protucción -----------
Movimientos alternos --------- Retracción -----------
Vibración --------- Vibración -----------
Tamaño --------- Disglosia -----------
Frenillo ---------

Cialorrea: Constante ………… Esporádica …………

PALADAR
Simetría ………………….
Forma: normal…………. Estrecho ------------ ojival …………… hendido ……………

UVULA:
Forma: normal…………. bífida ---------------- posición…………… tamaño……………..

DIENTES:
Implantación …………. Estado: bueno…… Regular………. Malo ……….
Oclusión: buena…………. Mala…………..
Observaciones:
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MAXILAR: derecha……izquierda……adelante…….rotación…….

RESPIRACIÓN: tipo de respiración: ………………………………………………………………………...

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HISTORIA MÉDICA
Nombre del pediatra o medico regular: _____________________________________________
TUVO ALGUNA LESIÓN U OPERACIÓN FECHA HOSPITAL

ENUMERE ENFERMEDADES SUFRIDAS FECHA HOSPITAL

DESCRIBA SI HA PADECIDO FIEBRES O CONVULSIONES:

GRADO DE TEMPERATURA EDAD DURACIÓN O COMPLICACIONES

FIEBRES:

GRADO DE TEMPERATURA DURACIÓN SIGNOS

CONVULSIONES

Esta tomando medicinas: __________________________________________ Defectos físicos: ___________

Ha sido examinado anteriormente por algún especialista: __________________________________________

HISTORIA DE LA AUDICIÓN:
Fecha en la cual se realizo el examen auditivo: __________________________________________________
Ha tenido el niño perdida de la audición en el pasado: ____________________________________________
Frecuencia de infecciones en el oído, supuración, dolor, etc.: _______________________________________
Si ha sido examinado por un Otorrinolaringólogo, indique la fecha y diagnóstico: ______________________
________________________________________________________________________________________

VALORACIÓN DE LA AUDICIÓN:
Respuesta a la voz: Susurrada…….. Normal…….. Grito…….
Localización de la fuente: derecha……… Izquierda………….
Discriminación auditiva:
Pares de vocales y silabas:
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Pares mínimos:
Bota- boca……… pito- pato……… peso -queso……. Lobo- globo…….. mano-mono………
Mesa-misa……… lana-luna……… ropa-tropa……. Nada-nata……… mulo-muro……….
Presa-fresa……... cera-seda……… perra-pera…….. Gorro-corro…….. puente-fuente……
Pilla-piña………. Jota-gota……... plato-pato…….. Miel-piel………… pollo- gallo………

Memoria auditiva:
Repite: 2 números……. 3 números 4 o más………….
2 palabras…… 3 palabras 4 o más………….

HISTORIA DEL HABLA:

A que edad comenzó:
El balbuceo: ______________ Sonidos Guturales: ______________ Vocalización: ______________
El juego bucal: ____________ Silabeo: ______________ Primeras palabras: __________________
Nombro casi todas las cosas a la edad de: ________________________________________________
 La combinación de palabras como: mamá va o mira perro: __________________________________
A que edad decía oraciones completas cortas: ____________________________________________

Hubo cambios en el habla o lenguaje, durante los últimos seis meses: ________________________________
________________________________________________________________________________________
Le parece que el niño tiene dificultad en entender cuando le hablan: _________________________________
A quien imita más el niño al hablar: __________________________________________________________
Cuando juega, habla con sus juguetes: ________ Participa en juegos infantiles con otros niños: ___________
Presenta cuadros de mutismo o tartamudez: ____________________________________________________
Que factores cree usted que hayan causado o contribuido al problema de su hijo: _______________________
________________________________________________________________________________________
Que ayuda se ha dado al niño en su problema: __________________________________________________

FONACIÓN: (voz)
Intensidad: débil…….. Moderado …….. Fuerte………..
Tono alto……... Fuerte…………… Bajo………….
Timbre sonoro…... Sordo…………… Ronco……….
Ritmo normal…… lento……………. Rápido……….
Fluidez del habla: normal……. Repeticiones……….. Prolongaciones……… Bloqueos……..
Observaciones:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

NIVEL MORFOSINTÁCTICO:

Estructura gramatical adecuada………………………. No adecuada………………….

Formulación de oraciones………………………………………………………………………………....
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Uso de preposiciones conjunciones ………………………………………………………………………

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Descripción de láminas……………………………………………………………………………………
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Vocabulario…………………………………………………………………………………………………
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TEST DE ZIMERMAN.
LENGUAJE EXPRESIVO……………………………………………………………………………………
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LENGUAJE COMPRENSIVO:…………………………………………………………………………......
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TEST DE ARTICULACIÓN:
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……………………………………………………………………………………………………………………
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TEST DE BOBATH………………………………………………………………………………………….....
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TEST DE TEVI –R………………………………………………………………………………......................

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TEST DE CONCIENCIA FONOLOGICA:

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OBSERVACIONES:
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DIAGNOSTICO…………………………………………………………………………………………………
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PRONOSTICO:
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RECOMENDACIONES:
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PROFESIONAL REPONSABLE: