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DEDICATORIA
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AGRADECIMIENTOS
Haber llegado a esta instancia me hace dar cuenta que con ella concluye el
recorrido de un camino transitado con mucho esfuerzo. Realizar el trabajo final
significó volcar los conocimientos adquiridos en muchos años de estudio, pero también
necesitó del apoyo de muchos porque sigue siendo una etapa de aprendizaje. Por eso:
¡¡¡¡M
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HAASS GGRRAACCIIAASS AA TTO
ODDO OSS
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HIICCIIEERRO
ONN PPOOSSIIBBLLEE!!!!
A mi familia.
A la Lic. Bárbara Aparicio y a la Lic. Elsa Asrilevich.
Al Dr. Miguel Marcos, Director de la Clínica Fresenius Medical Care (FMC)
Avellaneda, por permitir realizar este estudio con sus pacientes. A todo el personal de la
misma, por el afecto manifestado que hizo de esta labor un momento mucho más
gratificante.
A los pacientes que aceptaron formar parte de este trabajo y de este modo
dedicar su tiempo y ayuda.
A las Licenciadas Bárbara Aparicio y Verónica Piñeiro, porque la idea de
realizar la Tesina de Grado con el tema elegido, surge luego de participar en calidad de
asistente en las ”Jornadas de Actualización en Enfermedades Renales y Nutrición”,
efectuadas en Sede de AADYDN, Capital Federal en abril de 2003.
A la Lic. Silvia Lema por colaborar con material bibliográfico y asesoramiento,
y en especial por todos los nuevos conocimientos adquiridos en el “Curso-Taller:
Educación Alimentaria Nutricional en Pacientes con Patologías Crónicas”, realizado en
Sede de AADYDN, Capital Federal en agosto de 2004.
En especial a mis hermanas. A Paola porque desde siempre estuvo conmigo y
supervisó este trabajo como si fuera propio, y a Adriana por realizar una corrección de
la redacción desde sus amplios conocimientos en letras.
A mis amigas, por alentarme y acompañarme en este aprendizaje.
A Julia Delamata, responsable de la Biblioteca Argentina de Nefrología por
ceder material actualizado sobre el tema y haber realizado una búsqueda personalizada.
Y a todas aquellas personas que no nombro, pero que de igual manera desde su
lugar también compartieron su dedicación y tiempo para que este trabajo llegue a su fin.
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INDICE
Resumen…...…………………………………………………………………………….4
Introducción………………………..…………………………………………………….5
Planteamiento del problema……..………………………………...…………………….6
Justificación……………..………………………………………...……………………..7
Objetivo general y específicos………..…………………………...……………………..8
Definición de términos……………….…………………………..…………………….. 9
Marco teórico-conceptual………………........……………………...………………….11
Anatomía y fisiología renal……………….……………...………………..…...11
Insuficiencia renal……….………………………………………………..……12
Terapia sustitutiva……………………………………………...………………16
Recomendaciones para el cuidado nutricional………………………………....18
Aspectos psicológicos…………….………………………………...…………..22
Pautas alimentarias……………………………………………………………. 24
Comorbilidad e Intercurrencias……...…………………………………………27
Diseño metodológico……………………………………………………….…………..31
Tipo de estudio………………………………………………………………….31
Unidad de análisis……………………………………...……………………….31
Universo finito o población……………………………………………..31
Criterios de inclusión y exclusión………………………………………31
Muestra………………………………………………………………….31
Variables……………………………….……………………………….31
Independientes………………………………………..…………31
Dependiente……………………………………..........…………32
Operacionalización de la Variable Dependiente…….…………..32
Técnica e instrumentos............................................…………...........………………….34
Reparos éticos..................................................................................................................35
Tabulación de los Datos y procesamiento de la información……..…….......…….……36
Descripción de la muestra………………..…………............…………………………..37
Análisis de los resultados................................................................................................39
Análisis Univariado………………………..………………………………..…..39
Análisis Bivariado………………………………………………………………45
Discusión ........................................................................................................................51
Conclusiones………………………………………………………………….………...53
Recomendaciones………………………………………………………………………55
Bibliografía……….…………………………………………………………………….56
Búsqueda bibliográfica…...…………………………………………………….59
Anexos…….……………………………………………………………………………60
Recordatorio de consumo……………………………………………………....61
Protocolo de Hemodiálisis…………………………………………...…...…….62
Evolución Médica................................................................................................63
Tabulación de datos y Procesamiento de la información (Tablas)......................64
Estudios Previos...................................................................................................72
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RESUMEN
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INTRODUCCIÓN
Los pacientes que presentan Insuficiencia Renal Crónica (IRC), han desarrollado
una pérdida progresiva de la función renal, viéndose limitada la capacidad funcional de
conservar el equilibrio entre los líquidos, electrolitos y solutos orgánicos. Un riñón
normal tiene la capacidad de realizar dicha función, y en presencia de desviaciones en la
alimentación, aquel puede filtrar y depurar la sangre, por medio de la filtración continua
de la misma y modificaciones del líquido filtrado.
Al realizar el diagnóstico de la enfermedad, el paciente necesita de un apoyo
profesional y familiar, ya que este se encuentra repentinamente con una visión diferente
de la realidad dado que la insuficiencia renal en el estadio de cronicidad,
inevitablemente no tiene curación y precisará de una máquina de diálisis que realice la
función de los riñones que ya no funcionan. Lo cual significa utilizar horas del día en
sesiones de hemodiálisis (en caso de ser ésta la vía sustitutiva elegida), antes ocupadas
por otras actividades, sabiendo que esta situación deberá ser cumplida rigurosamente de
forma crónica.
Este hecho hace que los pacientes que se encuentran afectados por esta
enfermedad, presenten en determinadas ocasiones factores condicionantes (biológicos,
sociales, familiares, psicológicos), que de una u otra manera influyen en sus conductas
alimentarias y en la calidad del autocuidado del tratamiento en si mismo.
Dentro de las modificaciones que una persona debe hacer al ser diagnosticado
con esta enfermedad, es ajustar un plan de alimentación adecuado a ella, ya que las
sesiones de hemodiálisis que depuran los desechos tóxicos no se realizan diariamente,
por ende, para evitar la acumulación en el organismo de estos desechos, es sumamente
necesario, entre otras cosas, educar al paciente con respecto a los pasos a seguir en su
terapia.
El ajuste del plan, además debe ser preciso, ya que el tratamiento dialítico por si
solo no permite reproducir las pérdidas de las funciones endocrino-metabólicas del
riñón sano, por lo que se recurre a una terapia farmacológica y a recomendaciones
dietéticas para actuar terapéuticamente con tratamientos conjuntos que permitirán
mejorar la calidad de vida.(HÉRNANDEZ-USERO, M.D. y Cols;1997).
La modalidad de tratamiento dietoterápico a seguir, es una herramienta utilizada
por el profesional para lograr la modificación o ajuste de la alimentación, donde lo que
se persigue es lograr la adherencia del paciente, siendo el fin prioritario alcanzar la
mejor calidad de vida.
Abordar una enfermedad crónica no es un tema fácil, y en el caso particular del
enfermo renal, menos aún, ya que las características de la Insuficiencia Renal Crónica
Terminal y del tratamiento de Hemodiálisis, la incertidumbre con respecto al futuro, la
dependencia de “máquinas” y personal sanitario, las limitaciones de la dieta, los
cambios de las relaciones sociales, familiares, el aspecto físico y la situación laboral,
entre otras, son razones que justifican que los pacientes en Hemodiálisis presenten con
frecuencia trastornos emocionales. (ÁLBAREZ-UDE, M.J y cols; 2001). Esto supone
un sin fin de situaciones a tener en cuenta al momento de llevar adelante el tratamiento,
creando un círculo vicioso entre las mismas.
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JUSTIFICACIÓN
Teniendo en cuenta las características particulares de los pacientes, un punto
interesante es poder lograr que éstos lleven una alimentación adecuada y personalizada,
para que se consiga la mejor calidad de vida.
Esto implica, un proceso de aprendizaje y cambio, ya que se requiere del
reconocimiento de los aspectos a modificar, de la apropiación de los recursos para
llevarlos a cabo y del trazado de estrategias eficaces para lograrlos.
Esta población presenta características psicológicas particulares, una vez
iniciado el tratamiento de hemodiálisis (más allá de la enfermedad de base que
presenta), dichas características se encuentran muy acentuadas en estos pacientes y se
plantea la inquietud de hasta donde responden al tratamiento y con que disciplina.
Por esta razón, es necesario considerar diferentes aspectos sociales, económicos,
psicológicos y familiares, que condicionan de forma significativa su bienestar general y
la permeabilidad al tratamiento, por lo que muchas veces no responden adecuadamente
a la modalidad de dietoterápia utilizada.
Por otra parte, presentan con frecuencia trastornos emocionales tales como
depresión y ansiedad que podrían estar asociados a la sintomatología y, en algunos
estudios han demostrado predecir de forma independiente su supervivencia.
(ÁLBAREZ-UDE, M.J y cols; 2001).
Esta situación, en donde el paciente necesita y debe adoptar nuevas actitudes y
formas de vida, donde el desconcierto y el temor ante lo nuevo juegan un papel
importante, abre los interrogantes de qué prácticas toman al momento de alimentarse,
cuanta información que se recibe es cumplida y cómo se ve reflejada en sus conductas
alimentarias.
Lo anterior motivó este estudio en cuanto al cumplimiento de las pautas
alimentarias en un grupo de pacientes con Insuficiencia Renal Crónica en tratamiento
sustitutivo de Hemodiálisis. Con éste trabajo se pretende conocer si el asesoramiento
nutricional logra las modificaciones necesarias en la alimentación una vez iniciado el
tratamiento sustitutivo, donde lo importante es alcanzar un autocuidado con éxito,
independientemente que modalidad de terapia se utilice como asesoramiento.
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OBJETIVOS
General:
Específicos:
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DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
Restricción hídrica: esta dada por el estado de anuria u oliguria del paciente;; si
se encuentra en anuria, debe ingerir hasta un litro de líquido por día, y en oliguria,
debe ingerir 500ml más el volumen urinario residual de 24 horas. (JAMES G.,
JACKSON H.; 2002)
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por actos repetidos, correspondiéndose con el valor simbólico de los alimentos.
(CRUZ, J.; 1991).
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Regula el volumen y concentración de los líquidos orgánicos.
Mantiene el equilibrio ácido-base y excreta el exceso de ácido o álcali después
que sus efectos iniciales se han combatido por la acción de los amortiguadores y el
pulmón.
Preserva la concentración de solutos críticos como el potasio, el fosfato en los
líquidos corporales.
Contribuye a la regulación de la homeostasis del calcio y el magnesio.
Excreta los desechos del metabolismo y otras sustancias nocivas en forma
deliberada o inadvertida
Conserva nutrientes importantes como la glucosa y aminoácidos.
Es la principal fuente de eritropoyetina.
Regula la presión sanguínea por medio de la renina, que a su vez produce
angiotensina, agente vasoconstrictor e iniciador de la síntesis de aldosterona.
(LEAF, A, MAMZI, S COTRAN; 1982).
Para realizar estas innumerables funciones de regulación el nefrón debe
equilibrar los procesos de filtración, reabsorción y secreción de varias sustancias
simultáneamente, y efectuar varias funciones por separado en el mismo segmento del
nefrón, aunque algunas de ellas están relacionadas entre sí.
INSUFICIENCIA RENAL
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papel de la producción anormal de las prostaglandinas en la IRC. (SMITH-THEIR;
1998.)
Como consecuencia de estos detrimentos funcionales, a medida que avanza la
insuficiencia renal, se ocasionan secuelas a diferentes niveles de los sistemas, que se
consideran importantes desarrollar.
A nivel hematopoyético, al perderse la masa renal y disminuir la producción de
eritropoyetina, la falta de su estimulo reduce la fabricación de eritrocitos. Además en
forma directa las toxinas urémicas tienen igual efecto y acortan la vida de los mismos; y
alteran la función plaquetaria, pudiendo contribuir a problemas hemorrágicos lo que
complica la anemia de la IRC, que en general es normocítica y normocrómica, pero
puede convertirse en microcítica e hipocrómica si la pérdida de sangre es importante.
En cuanto al sistema cardiovascular, la hipertensión es una complicación común,
aunque puede resultar de la excesiva producción de renina. La hipervolemia es un factor
más importante en la mayoría de los pacientes. Este entorpecimiento, más la presencia
de hipertrigliceridemia, ayudan a la aceleración de la ateriosclerosis. Es interesante
destacar en este punto, que la combinación de hipertensión, hipervolemia, anemia e
isquemia del miocardio produce, por lo común, insuficiencia cardíaca congestiva.
(SMITH-THEIR; 1998; HÉRNANDEZ-USERO, M.D. y Cols; 1997).
Neurológicamente, se observa tanto disfunción del sistema nervioso central
como neuropatía periférica. Las más conocidas son encefalopatía y polineuritis. Estas
complicaciones se consideran que obedecen a toxinas urémicas y no a pérdida de
nutrientes esenciales. (HÉRNANDEZ-USERO, M.D. y Cols; 1997).
En cuanto al sistema musculoesquelético, se hace referencia a la osteodistrofia
renal como anomalía ósea de la IRC, que comprende: osteítis fibrosa generalizada como
consecuencia del hiperparatiroidismo secundario; osteomalacia como resultado de la
producción insuficiente de 1,25 dihidrixivitamina D3; osteoesclerosis sobretodo en el
esqueleto axial, de etiología inexplicable; y retardo del crecimiento, en parte como
consecuencia del balance neto positivo de ión hidrógeno. Muchos síntomas articulares y
periarticulares evolucionan junto con la IRC, y las anomalías mejor definidas son gota y
seudogota. En pacientes con grado severo de retención de fosfato puede ocurrir
calcificación metastásica del tejido blando. (SMITH-THEIR; 1998; LEAF, A, MAMZI,
S COTRAN; 1982).
El efecto en el sistema endocrino, aparte del hiperparatiroidismo secundario,
otro resultado de este cuadro es la intolerancia a los hidratos de carbono, que es
consecuencia de un aumento de la resistencia de los tejidos periféricos a la acción de la
insulina, o un aumento de la concentración del glucagón plasmático. Además la
hipergastrinemia, aumenta la posibilidad de enfermedad de úlcera péptica, y en ambos
sexos puede estar reducida la fertilidad.
A nivel gastrointestinal, son comunes las náuseas, los vómitos y la falta de
apetito ya que la urea produce un desequilibrio en la mucosa gástrica; y debido al efecto
lesivo y erosionante de la misma se desarrolla tanto úlcera péptica como ulceración
colónica y pueden sangrar y favorecer la anemia antes mencionada. (HÉRNANDEZ-
USERO, M.D. y Cols; 1997).
En forma típica, la piel de los pacientes está hiperpigmentada. No se conocen los
mecanismos que conducen a un aumento de la producción de melanina. Además, el
prurito es una molestia de la IRC y puede ser consecuencia, en parte, del depósito de
cristales de urea en los folículos dérmicos, y en parte del hiperparatiroidismo
secundario. (SMITH, H. W., 1951).
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TERAPIA SUSTITUTIVA
Al perturbarse la capacidad de regulación del nefrón, de equilibrar los procesos
de filtración, reabsorción y secreción, y por ende no producir la orina para eliminar los
productos tóxicos del metabolismo y no mantener el balance hidroelectrolítico, es
necesario de una u otra manera reproducir el efecto destoxificador por medio de
tratamientos sustitutivos de la función renal.
El equipo médico dispone de varias posibilidades terapéuticas y debe considerar
alternativas de tratamiento sustitutivo como: Hemodiálisis (HD), Diálisis Peritoneal o
Trasplante Renal cuando el deterioro funcional se hace irreversible. Se trata de corregir
con garantía, el anormal estado clínico y metabólico del paciente, seleccionando la
opción terapéutica más barata e idónea. Aunque la decisión de iniciar con el tratamiento
depende en gran parte del paciente y su entorno, es el nefrólogo quien debe aconsejar
sobre el comienzo y la técnica más adecuada. (LAMPREABE, I y cols; 2001).
Simplemente se hará referencia a la HD, ya que el trabajo se realizó con
pacientes de una Clínica que reciben como tratamiento sustitutivo, este tipo de
terapéutica.
La HD es un procedimiento de depuración extrarrenal, funciona como un filtro
formado por varios miles de fibras de celofán, las que tienen pequeños orificios
microscópicos, que permiten que el exceso de agua e impurezas salgan de la sangre y
pasen a la solución dializante, cuando la sangre del usuario pasa a través de ellos. Está
basada en las leyes físicas y químicas que rigen la dinámica de los solutos a través de
las membranas semipermeables, aprovechando el intercambio de los mismos con el
agua a través de una membrana de este tipo. De esta manera, mediante transporte
difusivo y convectivo se extraen los solutos retenidos y por ultrafiltración se ajustará el
volumen de los líquidos corporales consiguiendo sustituir de este modo la función
excretora del riñón. (BEDOZA, L, BERNASCONI, A., TOSI, A. M.; 1988).
El tratamiento debe realizarse de forma continua y permite al individuo
desarrollar actividades de la vida diaria; sin embargo se realiza generalmente tres veces
por semana y con una duración de tres a cuatro horas por vez, siendo valorado por el
médico previamente, el que según los siguientes criterios da la indicación del mismo:
cuánto líquido se ha acumulado entre cada sesión, cómo se siente el paciente y qué
indican las pruebas de sangre.
La HD no cura los riñones, de ahí la importancia de cumplir con el tratamiento
estipulado. El procedimiento no es doloroso, pero existen razones que pueden hacer al
paciente sentirse mal cuando se está conectado a la máquina, por lo que siempre debe
avisar si siente: náuseas, mareos, ruido en los oídos, debilidad, calambres musculares,
dolor en el pecho, escalofríos, calor, frío, visión borrosa o cualquier sensación extraña.
Para realizar HD se necesita una máquina, la solución dializante, el filtro y un
medio para conectar al paciente a la máquina (accesos vasculares) que son el intermedio
para lograrlo y se usan habitualmente las siguientes: fístula arterio-venosa interna,
fístula arterio-venosa externa y catéter subclavio. (BEDOZA, L, BERNASCONI, A.,
TOSI, A. M.; 1988).
La Fístula arterio-venosa interna consiste en la unión de una arteria con una vena
gruesa mediante una sencilla operación. La primera fue descrita por Brescia y Cimino
en 1966, en el antebrazo como una anastomosis látero-láteral entre la arteria radial y la
vena cefálica, existen otras variantes, como la fístula látero-terminal o la término-
terminal. Como resultado, las venas del brazo se hacen más gruesas debido al flujo
continuo de sangre. Puede usarse luego de un mes de estar funcionando (maduración de
la Fístula). Cuando el paciente la tiene instalada en el brazo, no debe usar reloj ni
pulseras en el mismo, ni llevar cartera o sombrilla ni usar mangas apretadas u otra cosa
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estrecha que le apriete; no debe permitir que le tomen exámenes de laboratorio, la
presión arterial o le apliquen inyecciones en dicho brazo.
La Fístula arterio-venosa externa es cuando se introduce una cánula en una
arteria y otra en una vena, colocada por un cirujano, se puede usar de inmediato. Se
mantienen cubiertas con gasa limpia. Los cuidados a tener son: no tocarla, mojarla, no
permitir que la cánula se doble, o que saquen muestras de sangre de ese brazo, ni que
tomen la presión arterial, ni apliquen inyecciones, ni se debe usar objetos ajustados.
El Catéter subclavio es un catéter que coloca el médico en una vena localizada
cerca del cuello a nivel del hombro, puede usarse de inmediato. Los cuidados a tener
son: no tocar, mojar, ni descubrir. (BEDOZA, L, BERNASCONI, A., TOSI, A. M.;
1988).
Hay determinados parámetros que determinan el ingreso a diálisis, es por ello
que entre otros es aceptado que el clearance de creatinina expresa con bastante certeza
el grado de filtración glomerular, pero ello sólo es válido en situación de buen
funcionamiento depurativo renal, dado que cuando ya existe insuficiencia la creatinina
es eliminada no solo por filtración glomerular sino que también lo es por secreción
tubular, entonces el clearance de creatinina es mayor que el real filtrado glomerular. En
general, es idóneo en el enfermo urémico las siguientes manifestaciones clínico
humorales, son indicación absoluta para iniciar un tratamiento sustitutivo renal crónico:
encefalopatía, edema pulmonar, hipertensión incontrolable, pericarditis, hiperpotasemia,
acidosis metabólica, polineuropatía y diátesis hemorrágica. Como indicación relativa de
comienzo de diálisis se mencionan: anorexia, náuseas o vómitos, pérdida de peso,
malnutrición, reducción de la inteligencia, síndrome de los pies inquietos y el prurito.
(PETROLITO, J, MANZOR, D., LERCARI, J., PEREZ LOREDO, J., 2001).
Igualmente existe una tendencia a comenzar con la diálisis, antes de que el paciente
pierda toda la función del riñón, para no deteriorar más el estado del paciente, quedando
una función residual que ayudaría a la aclaración de los solutos en la diálisis.
Los términos " diálisis precoz" y "d
diálisis tardía" son de empleo habitual, aunque
el ideal sería aplicar el de "d diálisis en tiempo". El ser oportuno en la elección del
momento de iniciar diálisis puede reducir la morbi-mortalidad que se aprecia en los
enfermos con inicio tardío de la diálisis; ello se relacionaría con la malnutrición proteica
debida a restricciones alimentarias, sean éstas espontáneas o por prescripción médica.
Un criterio importante a considerar es el que la restricción proteica, espontánea o
médica, puede desnutrir al enfermo. Tampoco la diálisis debería posponerse si la
albuminemia es menor de 3,5 a 3,7 g/dl. (PETROLITO, J, MANZOR, D., LERCARI,
J., PEREZ LOREDO, J., 2001).
Para definir el momento de comienzo de la diálisis, la determinación del valor
del filtrado glomerular es de utilidad, pero debe aceptarse que el mismo es afectable por
causas extrarrenales como la sobrehidratación o la deshidratación, la ingestión de drogas
antiinflamatorias, la ingesta aguda de excesivas proteínas, la tensión arterial y algunos
antihipertensivos.
Las normas DOQI de la “National Kidney Foundation” de Estados Unidos
indican que la diálisis debe ser iniciada cuando el filtrado glomerular sea menor de 10,5
ml/min/1,73 metros cuadrado de superficie corporal. Por otra parte, a nuestros días se
considera oportuna una eliminación de creatinina de 70 litros semanales (en el pasado
sólo se pedían 30 litros). Un clearance residual renal de 1 ml/min equivale a 10 litros
por semana, vale decir que 6 a 7 ml/min de clearance residual eliminarían la creatinina
necesaria y también se acepta que ello aseguraría la eliminación de medianas moléculas.
Con referencia a la depuración de urea, las normas CANUSA y las DOQI recomiendan
iniciar la diálisis crónica cuando la eliminación renal expresada por el denominado Kt/v
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semanal de urea sea menor de 2. El denominado Kt/v semanal es una ecuación que fue
desarrollada por el estudio Canusa (Canadá y USA). No es una ecuación para
determinar filtrado glomerular, sino que se aplica para determinar el momento de iniciar
diálisis. Utiliza el Clearance residual de urea, y define, para las Normas DOQI el
momento de iniciar diálisis, pero siempre que el enfermo no presente síntomas mayores
de uremia y también siempre que el enfermo mantenga un régimen con no menos de
0,8 gr. de proteína por kilo de peso corporal. Con un Kt / v = ó < de 2 deben iniciarse
las sesiones de diálisis.
K= Clearance de urea ml/min
T= 10080 min (min de 1 semana)
V= Volumen de agua corporal determinado por Antropometría (por ejemplo: Fórmula
de Watson). (K/DOQI; 2000).
De lo dicho, se desprende a modo orientativo y desde un punto de vista
numérico, que no es necesario iniciar diálisis hasta que el Kt/v semanal de urea sea
menor de 2, o que la eliminación semanal de creatinina sea menor de 70 litros
semanales, o que el filtrado glomerular sea inferior a 10,5 ml/min. Ello es aplicable
siempre que el paciente mantenga un peso seco estable lo que es expresión de un
correcto aporte proteico y siempre que no existan razones clínicas que obliguen a iniciar
diálisis, como las que se expresaron previamente. (PETROLITO, J, MANZOR, D.,
LERCARI, J., PEREZ LOREDO, J., 2001).
RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO NUTRICIONAL
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diálisis, no es extraño que se puedan perder fácilmente cantidades importantes de
sustancias hidrosolubles de bajo peso molecular.
Las intervenciones dietéticas en este grupo, pretenden limitar la ingesta de
nutrientes específicos en un intento de controlar el acúmulo de productos de desecho
durante el período interdialítico. Al mismo tiempo, es muy importante conocer las
necesidades nutricionales del paciente estableciendo un plan alimentario adecuado, por
eso se persiguen los siguientes objetivos básicos con el plan de alimentación:
Mantener en equilibrio el balance energético y proteico.
Conservar los niveles de sodio y potasio en el plasma cercanos a los normales.
Prevenir la sobrecarga de líquidos y la deshidratación.
Mantener el fósforo y calcio en la sangre en niveles aceptables.
Minimizar los desórdenes metabólicos: previniendo o retrasando el desarrollo de
la osteodistrofia renal. (LONGO, E.N.; NAVARRO, E.T.; 2002, TORRESANI,
M.E, SOMOZA, M.I, 2002).
Diferentes estrategias permitirán lograr estos objetivos. En primer lugar,
establecer los requerimientos y recomendaciones nutricionales para cada nutriente.
En HD los requerimientos proteicos deben ser superiores a los recomendados
para la población general, dada la condición catabólica de la técnica, es por eso que se
recomienda una ingesta proteica diaria de 1 – 1.2 G/Kg/día para el paciente activo no
catabólico, de las cuales el 50 % debe ser de alto valor biológico (carne, pollo, huevos o
pescado, y leche o derivados lácteos). La interpretación actual de las necesidades
proteicas esta basada en estudios del balance nitrogenado realizados en un pequeño
grupo sometidos a condiciones de prueba, los resultados disponibles indican que para
asegurar un balance nitrogenado positivo o neutro en la mayoría de los pacientes
clínicamente estables en HD es necesaria una ingesta proteica en las cantidades antes
mencionadas. El proceso de HD aumenta la necesidad de una dieta proteica. Se estima
que la pérdida de proteínas por el dializante, incluyendo aminoácidos, péptidos y
proteínas totales es de aproximadamente de 10-12 gr. por sesión. Sin embargo, las
pruebas indican que en muchos pacientes la ingesta proteica se encuentra por debajo del
nivel óptimo, por lo general < 1.0 gr/Kg/día. (JAMES, G., JACKSON, H.; 2002;
VALDERRABANO, F., 1999.).
Es importante constar que para conseguir un balance nitrogenado positivo es
necesaria una ingesta energética adecuada, ya que la energía es la primera demanda
corporal para mantener la homeostasis del organismo, es por eso que se recomiendan 35
Kcal/Kg/día. La evidencia indica una gran prevalencia de desnutrición en la población
en HD. Los efectos de la desnutrición están ampliamente admitidos en este grupo,
asociándoseles un aumento tanto de la morbilidad como de la mortalidad. Aunque la
desnutrición es indudablemente multi-factorial por naturaleza, es probable que la
disminución de la ingesta juegue un papel importante. Los estudios indican que la
ingesta energética de muchos pacientes en HD se encuentra por debajo de los niveles
recomendados. También debería tenerse en cuenta el efecto de la diálisis. Por ejemplo,
las pérdidas o ganancia de glucosa pueden variar en función del tipo de solución
utilizada. (JAMES, G., JACKSON, H.; 2002; KHULMANN y cols, 2002).
El sentido común marca las normas de una dieta equilibrada, para garantizar un
adecuado soporte calórico, proteico y mineral. Cuatro comidas diarias, balanceadas en
cuanto a los principios inmediatos, hace necesario el reparto calórico de los mismos,
que debe ser: 50-60 % de hidratos de carbono, 30-40 % de lípidos y 10-20 % de
proteínas. Los Hidratos de carbono deben ser preferiblemente complejos, de absorción
lenta, para disminuir la síntesis de triglicéridos y mejorar la tolerancia a la glucosa. En
cuanto al tipo de ácidos grasos, deben mantenerse en la siguiente proporción: saturados
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< 10 %, poliinsaturados 5-10 % y monoinsaturados 10-20 %. En cuanto a las proteínas,
se aclaró al inicio. (VALDERRABANO, F., 1999).
Para poder conservar los niveles de sodio y potasio en el plasma cercanos a los
normales y prevenir la sobrecarga de líquidos y la deshidratación, la recomendación se
basa en que habitualmente se pierde casi por completo la función renal residual, y
entonces la restricción hídrica es casi obligada.
Debido a ello, se recomienda una ingesta hídrica de 1 litro de líquidos en caso de
que el paciente este en anuria, o 500 ml más volumen residual (si lo hubiere), y 1-3 gr
de sodio por día. Esto previene razonablemente la sobrecarga volumétrica y facilita la
estabilidad clínica durante la diálisis. Por el contrario, los episodios de hipotensión y la
ausencia o escasez de aumento de peso interdialítico, pueden indicar que la ingesta de
sal es muy baja. (RIELLA, M.C., MARTINS, C.; 2004). Ya que en los pacientes en
HD, la hipertensión está asociada a continuas y elevadas ganancias de líquido y una
excesiva retención del mismo en los períodos interdialíticos, esto conlleva un elevado
riesgo de complicaciones cardiovasculares y mortalidad. El mecanismo principal para
regular el balance hídrico es el control de la ingesta de líquidos y su eliminación
mediante diálisis. Sin embargo, la eliminación rápida de grandes cantidades de líquido
en una sesión de HD puede provocar la aparición de hipotensiones, calambres, arritmias
y angina, es por esto que se aconseja que la ganancia de peso interdialítica sea de 1.5-2
Kg o 4% del peso corporal. Aquí la restricción hídrica y de sodio es importante para
regular el sodio, el balance hídrico y para controlar la ingesta de líquido mediante la
disminución de la sed. (JAMES, G., JACKSON, H.; 2002).
El sodio sérico no es un indicador directo de la ingesta de sal. Sus niveles deben
interpretarse en conjunto con el estado hídrico del paciente (indicador de la tonicidad).
Aun en el paciente en hemodiálisis, puede observarse un sodio sérico normal. Esto
sugiere que el paciente tiende a ajustar la ingesta hídrica a su consumo de sodio. Es
otras palabras, los niveles elevados de sodio sérico desencadenan un aumento de la
ingesta hídrica a fin de normalizar su concentración. (RIELLA, M.C., MARTINS, C.;
2004).
En cuanto a la ingesta de potasio, se aconseja 2000-2500 mg/día, esto se
conseguirá mediante la modificación dietética. En la IRC aumenta la eliminación fecal
de potasio, por lo que esta vía se convierte en una importante fuente de eliminación del
potasio corporal, entonces para ayudar a controlar el nivel de potasio en sangre debe
evitarse el estreñimiento. En el tratamiento de una hiperpotasemia producida por una
diálisis ineficaz, las restricciones dietéticas deberían de considerarse solo como una
solución a corto plazo debido al riesgo de que exista un compromiso nutricional que
llegue a afectar a la calidad de vida a largo plazo. Además no debería de alentarse el
consumo de alimentos con alto contenido de sodio durante la diálisis, el potasio no será
eliminado durante ella, pudiendo provocar una hiperpotasemia interdiálisis. (JAMES,
G., JACKSON, H.; 2002).
Tabla I. Alimentos con mayor contenido de potasio
según composición química.
Frutas cítricas (naranja, mandarina, pomelo).
Kiwi, banana, durazno, damasco.
Espinaca, alcaucil, rabanitos, brotes de soja, hinojo.
Chocolate, dulce de leche.
Orejones, pasas de uva, ciruelas negras.
Pan negro, galletitas de salvado, arroz integral.
Lentejas, porotos, garbanzos.
Nueces, almendras, maníes, garrapiñadas.
Fuente: LONGO, E.N.; NAVARRO, E.T.; 2002. TORRESANI, M.E, SOMOZA, M.I, 2002. CASANUEVA, E.; 2001 .
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Recomendaciones: Antes de comer papa o batata se aconseja cortarlas en cubos,
dejarlas en remojo 2 horas, tirar esa agua y hervir en agua nueva. De esta manera, se
pierde parte del potasio por medio de este procedimiento de cocción.
Considerando la función de un riñón sano de preservar la concentración de
solutos críticos como el fosfato y de regular la homeostasis del calcio, es razonable
realizar correcciones en las recomendaciones nutricionales de estos dos minerales en los
pacientes con IRC y a su vez asesorar correctamente la utilización de medicamentos
quelantes del fósforo. La Hiperfosfatemia es una consecuencia frecuente en la IR tratada
mediante HD, debido a la limitada capacidad de ésta para dializar el fósforo y a la
necesidad de una adecuada ingesta proteica, la cual lleva asociada cierta cantidad de
fósforo. La Hiperfosfatemia contribuye a desarrollar la enfermedad ósea renal
(Osteodistrofia Renal) por la estimulación de la hormona paratiroidea, cuando no se
utiliza un control adecuado de los niveles de calcio y fósforo, consecuencias como la
calcificación cardiovascular, pueden afectar la mortalidad y la morbilidad. La
restricción dietética de fósforo es esencial para controlar su nivel sanguíneo, pero la
necesidad de proporcionar una ingesta proteica diaria adecuada y de hacer la dieta
agradable limita el grado en que puede hacerse dicha restricción, y es aquí donde juegan
un papel importante los medicamentos quelantes del fósforo. La recomendación estima
una ingesta de fósforo de 1000-1400 mg/ día y de 1200-1500 mg/día de calcio, con
respecto al calcio, el balance positivo del mineral y el empleo de ligantes cálcicos suele
cubrir satisfactoriamente las necesidades. (JAMES, G., JACKSON, H.; 2002;
SELLARÉS, V., 1998).
Fuente: LONGO, E.N.; NAVARRO, E.T.; 2002. TORRESANI, M.E, SOMOZA, M.I, 2002. CASANUEVA, E.; 2001 .
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ASPECTOS PSICOLÓGICOS
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fin de adaptarse a su nuevo estado. Gracias a este nuevo proceso de adaptación puede
resolver muchas de las dudas que lo acosaban en el pasado. El modo en que se
resuelven estas cuestiones será decisivo para la postura que adopte para convivir con la
enfermedad. Algunas personas toman conciencia de sus limitaciones y capacidades,
reconstruyen su imagen personal y sus relaciones familiares y sociales, y son capaces de
comenzar un nuevo proyecto de vida. Otras ven solo las limitaciones, adoptan una
actitud pasiva y de dependencia, sin proyectos propios.
En general podría afirmarse que las personas que se quedan estancadas en la
primera etapa son aquellas que viven exclusivamente para su enfermedad, con un
elevado riesgo de desarrollar trastornos psicológicos. El estancamiento en la segunda
fase conduce a la marginación social, dependencia y pasividad general. En caso que la
fase tres sea la que no se supera, el paciente mantendrá una actitud de duda constante,
altibajos emocionales, relaciones familiares tensas y experimentará niveles elevados de
ansiedad, por la incertidumbre debida tanto a los cambios en sus hábitos como en sus
condiciones físicas.(VALDERRAVANO, F., 1999).
La opinión de algunos autores, refiere que la repercusión y la adaptación a un
programa de diálisis, y especialmente de HD, van a depender de diferentes factores: de
lo esperada o inesperada que sea para el paciente la diálisis, del estado general de salud,
del curso y duración del proceso (incapacitación, desfiguraciones, el dolor, la gravedad),
unido al conocimiento de la enfermedad. El modo de reaccionar del hombre ante la
enfermedad es, en gran parte, una consecuencia de las interacciones sociales, junto con
las habilidades de afrontamiento, el apoyo social y los recursos sociales a los que el
enfermo pueda acceder. No hay que olvidar factores como el género, la edad, la clase
social, la madurez emocional, la autoestima y las creencias religiosas o filosóficas.
(MAS HESSE, B., MARÍN, M., 1998).
Además, agregan que estar enfermo pueden conllevar preocupaciones por la
enfermedad, o por el contrario, tratar de ignorarla. La negación se manifiesta bien como
una incapacidad para percibir emociones, como un fracaso para percibir la amenaza, o
bien como una imposibilidad para reconocer el impacto de la enfermedad en la vida. La
negación ante las noticias adversas es una estrategia de afrontamiento más. Los
problemas aparecen cuando va acompañada de incumplimiento de las prescripciones
médicas y es la única estrategia utilizada. (MAS HESSE, B., MARÍN, M., 1998).
Por estas circunstancias, es que en el plano psicológico la personalidad del
paciente matizará el contexto de la enfermedad, sus complicaciones y tratamientos. Así
se evidenciara su capacidad para hacer frente a las dificultades de la vida, su
vulnerabilidad al estrés, sentimientos de inferioridad y mecanismos defensivos frente a
la angustia y la depresión, siendo estas las respuestas emocionales más frecuentes.
El éxito de la terapia requiere énfasis en el autocuidado, y permite que la persona
tenga autonomía al actuar para mantener su salud o cumplir ciertas adaptaciones a la
limitación que le causa la enfermedad. Además, se debe tener en cuenta el apoyo
familiar, social, profesional o el apoyo institucional, que recibe el paciente de acuerdo
con la magnitud de sus necesidades, de tal forma que se establezca una cooperación
firme pero sin que pierda su identidad y su capacidad de decidir con responsabilidad.
Es por eso, que en segundo lugar, hay que considerar como lograr que el
paciente realice una alimentación que agrupe todas las recomendaciones o pautas
alimentarias, y en este caso consiga cumplir con las mismas; ya que la adherencia a la
terapia de diálisis tiene impacto directo en la sobrevida, y además previene
descompensaciones agudas entre cada una de las sesiones.
Dado que durante las etapas primera a tercera el enfermo se encuentra en una
situación de desconcierto y alteración emocional, en muchas de las investigaciones que
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estudian la influencia del tipo de tratamiento sobre los trastornos psicológicos del sujeto
exigen como requisito que los enfermos hayan permanecido en diálisis por lo menos un
año, ya que éste parece ser el tiempo medio de adaptación a la nueva situación.
(VALDERRABANO, F., 1999). Recién pasado este período el enfermo, desde su nuevo
punto de referencia comienza a dar respuestas a las dudas que hasta ahora había
mantenido.
PAUTAS ALIMENTARIAS
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La Consejería Nutricional es un proceso de relación intrapersonal facilitador de
la resolución de problemas nutricionales. Hace hincapié en el cambio, autoestima y
autonomía de los pacientes. El fin es el autocuidado, y está centrada en el desarrollo de
habilidades y destrezas comunicacionales. Implica una relación de ayuda, utilizando
habilidades de escucha y aprendizaje, reforzando la confianza y dando apoyo. (OMS,
1993). Las estrategias son: establecer el vínculo con el paciente, recabar datos, definir
problemas, recursos y barreras, priorizar y definir objetivos conductuales y
actitudinales, diseñar secuencia del proceso, comprometer al paciente, y evaluar los
logros. (HOLLI, B., CALIBRESE, R.; 1998).
La técnica de consejería es utilizada por diferentes organismos, como la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y Fondo de las Naciones Unidas para la
infancia (UNICEF) para promoción de la Lactancia Materna, Consejería en HIV y
Alimentación Infantil (OMS, 1993), en el Programa Nacional de Educación en Diabetes
en pacientes diabéticos para contribuir en la educación alimentaria de los mismos.
(KARHILA P, KETTUNEN T, POSKIPARTA M, LIIMATAINEN L. 2003.) En
general, en los pacientes con patologías crónicas (diabetes, hipertensión, dislipemia,
obesidad, enfermedad renal) esta técnica se ha incluido dentro del tratamiento y
seguimiento dietoterápico, debido al valor que cobra la Educación Alimentaria
Nutricional, para favorecer la adherencia del paciente al mismo. (PRITCHARD DA,
HYNDMAN J, TABA F.; 1999).
Existe un trabajo, donde se hace referencia al empleo de la consejería desde el
punto de vista médico, en el cuál la utilizan como un elemento de educación para la
salud, orientado a la adopción de cambios voluntarios en la conducta con un impacto
positivo en la calidad de vida (TRIGUB, A. E.; 2004). A su vez, la describen como una
actividad preventiva. De este modo, Estados Unidos y Canadá desarrollaron las guías
preventivas para la población, debido a que la educación de los pacientes asintomáticos,
está ubicada hacia hábitos más saludables, respectivamente Guide to Clinical Preventive
Services - Report of the US Preventive Services Task Force1 y The Canadian Guide to
Clinical Preventive Health Care - The Canadian Task Force on the Periodic Health
Examination2. La intención en el desarrollo de estas guías por medio de la consejería, es
educar y orientar a la población, debido a que actualmente las principales causas de
morbi-mortalidad, son enfermedades agudas y crónicas relacionadas al comportamiento
de las personas. Por asociarse a conductas, todas estas enfermedades resultan en cierto
grado prevenibles, por medio del cambio de estilo de vida y hábitos.
A modo de ejemplo se puede mencionar una investigación realizada por
nutricionistas de Australia en una población aborigen, donde se estudió la relación entre
la alimentación y la prevalencia de enfermedades crónicas como obesidad, diabetes,
enfermedad cardiovascular y renal, en el cual la consejería nutricional entre otras
intervenciones concedieron cambios en los patrones alimentarios y estilos de vida de la
población estudiada. (Detalle del artículo, pág. 72 - 73). (ZEUNERT, S. y cols; 2002).
En principio, se reflexiona en las diferencias que existen entre el tratamiento
conservador, que hasta el día anterior recibía el paciente, y la Hemodiálisis:
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Debido a ello, es que surgen algunas preguntas relevantes desde el punto de vista
de la complejidad que implica para el paciente la adhesión al plan de alimentación:
Por todas estas preguntas, en la Clínica donde se realizó este estudio, se acordó
trabajar con pautas alimentarias que surgen de la Consejería Nutricional anteriormente
mencionada. Estas pautas que se le brindan al paciente al inicio del tratamiento, no
implica que se le dé total libertad a la hora de seleccionar y consumir los alimentos, sino
que permite mayor flexibilidad, participación y autonomía en su alimentación. Reciben
un plan alimentario por medio de pautas o consejos, que los guían en su alimentación al
momento de comenzar el tratamiento sustitutivo.
Estas pautas o consejos deben cumplir con una serie de requisitos:
Ser breves: Indicar la información más relevante.
Evitar textos extensos: en salud la imagen no puede ser todo, pero esta
comprobado que los textos muy extensos cansan, aburren, son difíciles de
interpretar y llevan a olvidar rápidamente.
De sencilla interpretación: traducir los términos complicados a un lenguaje
adaptado al paciente y su grupo familiar.
Reforzar y orientar al paciente hacia lo que SI puede comer: no enfatizar en lo
prohibido. Esta absolutamente comprobado que lo negativo causa poco efecto en el
receptor, ya que origina una fuerte negación en quien lo recibe evadiendo el
mensaje.
Remarcar especialmente los puntos opuestos al tratamiento que seguía
anteriormente: es común en el paciente aferrarse a las pautas que había recibido
previo a la HD, con la esperanza de poder volver atrás la progresión de la
enfermedad. Debemos hacer hincapié en la importancia de incluir por ejemplo
alimentos fuente de proteínas de alto valor biológico y en el control hídrico según
diuresis.
Orientar sobre porciones recomendadas: en el caso de frutas y verduras, es
recomendable traducir los cálculos de recomendación de K sobre mg de potasio/día
a porciones concretas y claras.
Incorporar conceptos claros: referidos a porciones, procedimientos para
aumentar la pérdida de potasio, control de líquidos, manejo de la sed, etc.
Alimentos NO recomendados: se intenta desterrar la palabra prohibido y
reemplazarla por términos como evitar o limitar el consumo de ciertos alimentos
muy perjudiciales (ricos en sodio + fósforo + potasio) reforzando sobre todo el
concepto de alimentos y preparaciones reemplazables por otras (Ej. Espinaca por
acelga, pizza de muzzarella por pizza de cebolla casera, queso fresco por queso
untable o ricotta, guiso de lenteja por guiso de fideos o arroz, etc.). (APARICIO,
B., 2003).
A estas pautas pueden agregarse:
Consejos relacionados con el manejo hídrico.
Breve explicación sobre procedimientos de preparación y remojo previo de
vegetales.
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Frutas y verduras recomendadas (enunciando las que SI puede consumir en lugar
de las que NO).
Consejos generales referidos a: unidades de huevos semanales, información
sobre terapia cálcica.
Por último, puede anexarse el listado de alimentos perjudiciales por su alto
contenido de fósforo, sodio, potasio y líquido, pues la mayoría de las veces el
paciente y su grupo familiar lo demanda y además recibirá en todo su entorno
(médico, familiar, vecinos, amigos) un sin número de recomendaciones que no
siempre resultan acertadas.
Con esta terapia nutricional mediante pautas, se apunta a cumplir con la
adecuación calórico-proteica indicada por las recomendaciones nutricionales
específicas de la enfermedad renal, ya que si se transforman en números los
consejos (indicando según valoración del paciente algunas cantidades) se verá que
coincide con las prescripciones nutricionales y con el manejo hidroelectrolítico
adecuado. Sólo intenta traducir todos esos números en pautas concretas y claras
para el paciente, y por otro lado, utilizarlas como herramienta de Comunicación y
Educación Alimentaria Nutricional, con la intención de manejar y apoyar el
tratamiento dietético de la terapia sustitutiva renal. A medida que transcurra el
tiempo de tratamiento y la persona vaya pasando las etapas antes mencionadas, y
logre readaptarse, se podrá ir ampliando la información en aquellos que la
requieran y estén en condiciones de incorporar nuevos contenidos.
COMORBILIDAD E INTERCURRENCIAS
Más allá de las diferentes descompensaciones que estos pacientes presentan, se
deben tener en cuenta las alteraciones asociadas a la IRC, que afectan a diversos
sistemas orgánicos, debido al cese de la función renal.
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veces mayor que la población general. Debido a que hay varios factores que pueden
predecir el desarrollo de enfermedad coronaria, como hipertensión arterial,
sedentarismo, hábito de fumar, proteinuria, hiperlipidemia, diabetes, edad y sexo; las
Normas DOQI mencionadas anteriormente, recomiendan una serie de medidas que
deberán implementarse, y que tienden a mejorar la situación del dializado en lo que
refiere a Enfermedad Coronaria y a Hipertrofia Ventricular Izquierda.
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La Hipertensión en diálisis, es debida a la retención de agua y sodio que es
generalizada en estos pacientes, comportándose en la mayoría de los casos como
hipertensión dependiente de la volemia. Dicha retención aumenta progresivamente en
los períodos interdiálisis y cede al finalizar el tratamiento o sección. (HERNANDEZ-
USERO, y cols; 1997). Tiene una alta prevalencia; ya que el 74.3% de esta población
presenta hipertensión I° o II° al inicio. Los factores de riesgo que más se asocian con
esta patología serían: obesidad, ingesta elevada de sodio e ingesta elevada de alcohol.
Aquí la dietoterápia se centra en los siguientes objetivos: control del peso
corporal, reducción de la ingesta de sodio e incremento de la ingesta de potasio (según
función renal). El tratamiento apunta a disminuir el consumo de sodio ya que una
sobrecarga de sodio en HD provoca sensación de sed, situación que incita al paciente a
ingerir mayor cantidad de líquidos, que como consecuencia aumentará la ganancia de
peso interdialítico, cuando en realidad también como parte del tratamiento se busca que
esta ganancia no sea excesiva de una sesión a otra. Es importante orientar al paciente
sobre el manejo de las sales dietéticas, como pseudosales dietéticas, sustitutos de sales
(de amonio o potasio), sales modificadas o sal marina; porque en HD estas sales no
deben ser consumidas. A su vez es necesario dar conocimiento sobre las fuentes de
sodio (bebidas, amasados de pastelería, productos en polvo para elaborar, enlatados,
congelados y aderezos). En este grupo de pacientes, es necesario chequear la ingesta de
sodio, más aún las fuentes no habituales; orientar sobre las formas de preparación y
fomentar la utilización de condimentos y técnicas de manipuleo para realzar el sabor de
las comidas.
La Diabetes es una de las comorbilidades que pueden estar presentes en estos
pacientes, y en la mayoría de los casos hay dificultad en el control glucémico debido a
anomalías en la degradación, secreción y acción de la insulina; al tipo de diálisis,
absorción o pérdida de glucosa durante el tratamiento y a alteraciones gástricas que
afectan la absorción. Los niveles de glucemia en los renales crónicos los valores
aceptables en ayuno son de 140 mg/dl y postprandial (2 horas) de 200 mg/dl. Para
lograr un buen control glucémico es necesario prevenir la sobrecarga de volumen y el
hipo e hiperglucemia, mejorar el perfil lipídico, evitar el catabolismo, minimizar la
hipercalemia y disminuir la progresión a infecciones. Por medio de la dietoterápia hay
que adecuar la distribución de almidones realizando un ajuste del fraccionamiento, tratar
las hipoglucemias, coordinar con el equipo la insulinoterapia, la alimentación y el
tratamiento dialítico; y educar al paciente y al grupo familiar.
La disfunción del riñón se asocia con una gran variedad de alteraciones
metabólicas y nutricias que hacen que la desnutrición sea común en estos pacientes. Se
caracteriza por disminución del peso corporal, pérdida de masa muscular y tejido
adiposo, disminución de la concentración de proteínas séricas (proteínas totales,
albúmina y transferrina) y la concentración alterada de aminoácidos en el músculo y el
plasma. (CASANUENA, E.; 2001).
Entre las causas que la producen se encuentran, la hiporexia que en realidad esta
dada por una dosis de diálisis inadecuada, por la presencia de síntomas
gastrointestinales, por la depresión, por intercurrencias, por la anemia o por las
restricciones dietéticas que disminuyen la palatabilidad. Puede ser consecuencia de los
efectos de la diálisis que producen una pérdida de aminoácidos en cada sesión. O ser
resultado de los disturbios endocrino-metabólicos por insulina resistencia, por efectos
catabólicos del hiperparatiroidismo, por la presencia de acidosis metabólica entre otras.
La prevalencia esta dada por la desnutrición calórico-proteica, el 18 – 35% de
los pacientes la padecen, donde el 6 – 8% es desnutrición severa.
Con respecto al plan terapéutico, se debe puntualizar en:
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Las causas de la malnutrición.
El aumento de la ingesta, otorgando al paciente pautas claras, aumentando la
densidad calórica de la alimentación, incrementando el fraccionamiento de las
comidas, o realizando refuerzos con una colación intradiálisis.
La incorporación de glucosa en el dializado.
Considerar como estrategia el soporte nutricional enteral o parenteral.
Dentro de las intercurrencias que presentan los pacientes con IRC, las
principales son a nivel del sistema digestivo; las más frecuentes son: diarrea,
constipación, gastritis y diverticulitis. Estos problemas digestivos están presentes, ya
que la urea a concentraciones elevadas, produce un desequilibrio en la mucosa
gastrointestinal dando lugar a este tipo de situaciones. Para todas es necesario otorgar al
paciente una adecuada selección de alimentos, ideas de menús semanales y realizar un
seguimiento y progresión del estado.
DISEÑO METODOLÓGICO
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Este estudio, formó parte de la elaboración de la Tesina de Grado para acceder al
Título de Licenciada en Nutrición de la Facultad de Bromatología, Universidad
Nacional de Entre Ríos; realizado en la Clínica Fresenius Medical Care Avellaneda,
provincia de Buenos Aires.
TIPO DE ESTUDIO: Cuantitativo.
Según el tiempo de ocurrencia de los hechos y registros de la información:
Retrospectivo.
Según el período y secuencia del estudio: Transversal.
Según el análisis y alcance de los resultados: Descriptivo.
UNIDAD DE ANÁLISIS:
Universo finito o Población: Pacientes adultos de la Clínica FMC Avellaneda,
que asisten a las sesiones de hemodiálisis.
Criterios de inclusión: Todos los pacientes adultos que asistieron a realizarse la
sesión de Hemodiálisis a la Clínica.
Criterios de exclusión: Todos los pacientes adultos que presentaron
discapacidades mentales, auditivas y enfermedades degenerativas del Sistema Nervioso,
por considerar que en estas condiciones no responderían correctamente al recordatorio
de consumo que se les pretendía realizar, y la información que se podría llegar a obtener
no sería lo suficientemente confiable.
Muestra: Muestreo no probabilístico por conveniencia, intencional. Estuvo
formada por todos los pacientes adultos que asistieron a la Clínica, que cumplieron con
el criterio de inclusión y no fueron descartados por los de exclusión.
VARIABLES:
Variables Independientes:
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Variable Dependiente:
a) Pautas Alimentarias.
Operacionalización de la variable dependiente
- 32
-
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Considerando la técnica e instrumentos de recolección de datos (Página 34), el
tipo de alimento consumido y la realización de las comidas principales se obtuvieron
por medio del recordatorio. La restricción hídrica y de sodio se evaluó por medio de la
ganancia de peso interdialítica (conseguido por medio del Protocolo de Hemodiálisis y
Evolución Médica – Pág. 34 -35 respectivamente), lo que refleja la ingesta de líquidos y
de sodio entre una sesión de hemodiálisis y otra, siendo consecuencia de la
incorporación de líquidos al organismo y del exceso de sal de la alimentación, puesto
que esto último afecta a la sed y por ende la ingesta de líquidos.
Teniendo en cuenta la operacionalización de la variable dependiente se
consideró cumplidores, a aquellos pacientes que por lo explicitado en el Recordatorio o
en el Protocolo de Hemodiálisis y Evolución Médica, hayan efectuado aceptablemente
cada una de las dimensiones o subdimensiones propuestas, según los índices de
aceptabilidad para cada una de las categorías determinadas previamente (estableciendo
el cumplimiento por separado para cada una de ellas), y no cumplidor cuando no hayan
desarrollado aceptablemente cada una de las dimensiones o subdimensiones propuestas,
según los índices de aceptabilidad establecidos previamente.
Cada uno de los índices construidos en la operacionalización de dicha variable,
surgen de la bibliografía consultada y de las pautas alimentarias propuestas y utilizadas
en la clínica donde se desarrolló este trabajo de investigación. Cabe aclarar que los
criterios de aceptabilidad elaborados para el índice que mide el cumplimiento de la
restricción hídrica y de sodio esta explícito en el marco teórico en la sección de
Recomendaciones Nutricionales. (Página 20).
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-
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TÉCNICA E INSTRUMENTOS
Se utilizó como fuente secundaria para obtener los datos: edad, tiempo de
permanencia en el tratamiento sustitutivo de hemodiálisis, género y la etiología de la
insuficiencia renal.
Protocolo de Hemodiálisis
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Comentarios médicos.
Firma del enfermero responsable y del paciente.
Ver anexo 2, ejemplo de Protocolo de hemodiálisis.
Evolución Médica
Es un instrumento que se maneja en la Clínica, se tuvo en cuenta por los datos
que se registran en dicho material, ya que aquí se expresa, para cada uno de los
pacientes:
Medicación y dosis.
Peso de Prediálisis y Tensión Arterial.
Peso de Postdiálisis y Tensión Arterial.
Ver anexo 3, ejemplo Evolución Médica.
Del Protocolo de Hemodiálisis y de la Evolución Médica de cada paciente, se
tomó la ganancia de peso interdialítica, que fuera obtenida por medio de la observación
y registro de los pesos, realizado por parte del personal de enfermería de la Clínica.
Para traducirlo a porcentaje, se realizó el cálculo correspondiente en cada caso
particular, por regla de tres simple.
Ejemplo:
Peso prediálisis = 56 Kg
Peso postdiálisis = 53Kg (Peso Seco)
Diferencia de pesos= 3 Kg
REPAROS ÉTICOS
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DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA
De un total de 92 pacientes adultos que asisten a la Clínica, se seleccionaron 52
(26 mujeres y 26 hombres), por muestreo no probabilístico por conveniencia,
intencional. La muestra quedó formada por todos los pacientes que asistieron a la
Clínica, que cumplieron con el criterio de inclusión y no fueron descartados por los de
exclusión.
El rango de edad, quedó establecido entre los 25 y 82 años, con un promedio de
55,54 años. El rango de tiempo de permanencia a la técnica sustitutiva en los pacientes
estudiados estuvo entre 1 mes de tratamiento sustitutivo de hemodiálisis y 24 años + 9
meses de tratamiento sustitutivo de hemodiálisis. En cuanto la ganancia de peso
interdialítica, el rango se encontró entre 0,28% (0,2 Kg) y 5,86% (3,3 Kg).
Gráfico Nº 1
Distribución según tiempo de permanencia en
tratamiento sustitutivo de los pacientes que concurren
a la Clínica de Hemodiálisis FMC Avellaneda. Bs. As.
Dic. de 2003 - Feb de 2004.
meno s d e 1
más d e 1 año
año d e
de
t r at amient o
t r at ami ent o
17%
83%
Gráfico Nº 2
41 - 60;
3 1%
- 37
-
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Gráfico Nº 3
masculino femenino
50% 50%
- 38
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Gráfico Nº 4
N° de pacientes
No Aceptables
N° de pacientes N= 28; 54%
Aceptables:
N= 24; 46%
- 39
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Gráfico Nº 5
N° del Pacientes
No Aceptables
N° de Pacientes N=19; 37%
Aceptables
N=33; 63%
N° de Pacientes N° de Pacientes
Aceptables No Aceptables
N=24; 46% N=28; 54%
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54%, no consume la porción de carne, pollo, o pescado indicada. El 46% restante tuvo
una conducta aceptable teniendo en cuenta esta subdimensión.
Gráfico Nº 7
N° de Pacientes
Aceptables
N= 26; 50%
N° de Pacientes
No Aceptables
N= 26; 50%
N° de Pacientes
No Aceptables
N=15; 29%
N° de Pacientes
Aceptables
N=37; 71%
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La distribución de la población, considerando el consumo de vegetales el día de
sesión de hemodiálisis, arroja que la mayoría de los pacientes (el 71%) se adecua con la
recomendación indicada para este alimento.
Gráfico Nº 9
N° de Pacientes
No Aceptables
N=13; 25%
N° de Pacientes
Aceptables
N=39; 75%
N° de Pacientes
Aceptable N=15; N° de Pacientes
29% No Aceptables
N=37; 71%
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Observando el gráfico correspondiente, se observa que del total de la población
en estudio el día de sesión de hemodiálisis, la mayoría resulta no aceptable respecto al
consumo de frutas permitidas, representado por el 71% de los pacientes.
De todas las subdimensiones estudiadas, es en cuanto al consumo de frutas
donde en mayor porcentaje los pacientes manifestaron no adecuarse a las
recomendaciones indicadas. Debido a que consumen porciones inferiores a las
recomendadas o directamente se observó ausencia de consumo de frutas en algunos
casos, al momento de analizar los recordatorios de consumo.
Gráfico Nº 11
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Ganancia de peso interdialítica
Grafico Nº 12
Nº de Pacientes
No Aceptables
N=14; 27%
Nº de Pacientes
Aceptables
N=38; 73%
25
19
20
15 13 14
15
10
0
Realización de las Consumo de carne, Consumo de Consumo de frutas Ganancia de peso
comidas pollo o pescado vegetales permitidas interdialítica
principales
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El gráfico Nº 13, muestra la minúscula diferencia entre los datos obtenidos en un
día de sesión de hemodiálisis y otro donde el paciente no concurre a la Clínica para las
sesión, desde lo derivado de los recordatorios de consumo de 48 horas. Aunque los
resultados obtenidos manifiestan una pequeña tendencia a un menor cumplimiento de la
población en estudio el día de sesión de hemodiálisis.
Análisis Bivariado
Prosiguiendo con la metodología de investigación establecida, se presentan los
gráficos y el respectivo análisis de cada una de las dimensiones y subdimensiones de la
variable dependiente (pautas alimentarias) con las variables independientes (tiempo de
permanencia en tratamiento sustitutivo de hemodiálisis, edad y género), en el grupo de
pacientes considerado no cumplidor luego del análisis univariado anterior.
Para realizar los siguientes gráficos, se observó solamente el grupo de pacientes
considerados no cumplidores según los índices de aceptabilidad de cada una de las
dimensiones o subdimensiones evaluadas. Se exponen dos gráficos, el primero referente
al día de sesión de hemodiálisis y el segundo al día de no sesión.
TIEMPO DE PERMANENCIA
Gráfico Nº 14
80
% de pacientes
70
60
50
40
20
30
16,2
10,7 14,3
20
7,2
10
0
Realización de Consumo de Consumo de Consumo de Ganancia de
las comidas carne, pollo o vegetales. frutas peso interdilítica
principales. pescado. permitidas.
Los datos arrojados por el gráfico, permiten observar que entre los pacientes
considerados no cumplidores, la mayoría hace más de un año que realiza tratamiento
sustitutivo de hemodiálisis. Debido que los pacientes que no cumplen, teniendo en
cuenta las dimensiones o subdimensiones estudiadas, en todos los casos superan el 80%,
dentro de esta categoría.
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Gráfico Nº 15
80
70
% de Pacientes
60
50
40
30
15,4
20 11,5 10,5
10 0
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EDAD
Tabla Nº 16
29,7 29,7
28,6
30
25
20
20
14,4
15
10
0
Realización de Consumo de Consumo de Consumo de Ganancia de
las comidas carne, pollo o vegetales. frutas permitidas. peso
principales. pescado. interdialítica
- 47
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Tabla Nº 17
45 42,3
38,5
40 37
34,6
35
30,7 30,7 31,5 31,5
% de Pacientes
30 26,3 26,3
23,1
25
20
15
10
0
Realización de Consumo de Consumo de Consumo de Ganancia de peso
las comidas carne, pollo o vegetales. frutas permitidas. interdialítica
principales. pescado.
20-40 años 41-60 años 61 o más Pautas alimentarias
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Los resultados arrojados por ambos gráficos, muestran que todos los grupos de
edad tuvieron algún incumplimiento respecto a las pautas alimentarias. Los pacientes de
20 a 40 años y de 41 a 60 años tienden a un menor cumplimiento en el día que no
concurren a la clínica. Cuando los pacientes de 61 años o más, el incumplimiento se
encuentra más acentuado en el día de sesión de hemodiálisis.
GÉNERO
Gráfico Nº 18
39,3 42,9
40
40
30
20
10
0
Realización de Consumo de Consumo de Consumo de Ganancia de
las comidas carne, pollo o vegetales. frutas peso
principales. pescado. permitidas. interdialítica
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Gráfico Nº 19
57,9
60 53,8 52,6
46,2 47,4
50
% de Pacientes
42,1
40
30,8
30
20
10
0
Realización de Consumo de Consumo de Consumo de Ganancia de
las comidas carne, pollo o vegetales. frutas peso
principales. pescado. permitidas. interdialítica
En el Anexo Nº 4 se exhiben las tablas que dieron origen a cada uno de los
gráficos anteriormente presentados.
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DISCUSIÓN
Respecto a este estudio, para evaluar la adherencia en los pacientes con
Insuficiencia Renal Crónica en tratamiento sustitutivo de Hemodiálisis, se hizo hincapié
netamente en lo que respecta a la alimentación de los mismos.
Del mismo modo, se encontró similitud con los resultados de dos estudios con
respecto al género menos cumplidor. En el presente trabajo predominó el sexo
femenino. Por un lado, según lo que se expone en Tratado de Hemodiálisis -Cáp.36-
Problemas psicológicos y sociales de los pacientes en hemodiálisis
(VALDERRABANO, F.; 1999), el sexo femenino se lo relacionó negativamente con la
calidad de vida en hemodiálisis más aún en las pacientes jóvenes, ya que presentaban
mayores síntomas de ansiedad que el sexo opuesto. Si bien, el reciente estudio no
buscaba resultados referentes a ansiedad, ni desórdenes psicológicos, coincide que el
mayor incumplimiento en los pacientes, pertenece al mismo género. Y por otro, Tobo y
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cols han obtenido, que el sexo que mostró una relación significante con una tendencia
de mayor incumplimiento fue por parte del grupo femenino.
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CONCLUSION
El paciente con Insuficiencia Renal Crónica en Tratamiento Sustitutivo de
Hemodiálisis, debe construir un proceso de cambio para adaptarse y adherirse a la
terapia nutricional que le ofrezca una mejor calidad de vida. Para esto, es preciso un
proceso de aprendizaje que involucra cambios de conductas orientados a reconocer los
aspectos a modificar, apropiarse de los recursos y trazar estrategias para lograrlos.
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El incumplimiento en cuanto al consumo de carne, pollo o pescado, podría en
parte estar determinado, por la limitación en el consumo de este alimento antes de
comenzar con el tratamiento sustitutivo, cuando las indicaciones se dirigían a conservar
el riñón. Al momento de iniciar las sesiones de hemodiálisis, el nuevo plan alimentario
libera el consumo del mismo, y dicha liberación junto a la necesidad de consumir un
alimento tan común en la población Argentina podría explicar esta conducta.
Según lo revelado por los pacientes en el recordatorio, y realizando un análisis
de la conducta de aquellos que no consumen la recomendación indicada, en su mayoría
se inclinan hacia un deficiente consumo de vegetales. Esta situación podría deberse, por
un lado al temor de que ocurra una hiperpotasemia, y se podría considerar que quizás el
paciente ante el miedo de que se acumule en el organismo decida anular su ingesta. Por
otro lado la causa podría ser de índole cultural, debido a la falta de costumbre de
incluirlo dentro de las preparaciones habituales. Aunque también el factor económico
podría jugar un rol importante.
Con respecto a la ganancia de peso interdialítica, en el presente estudio aunque
es mayor el porcentaje de pacientes que cumplen con la pauta propuesta, hay un
porcentaje considerable que llega con un peso por encima de lo recomendado. Es aquí
donde es posible interpretar que ha habido una ingesta de sodio superior a la indicada;
dado que el principal factor que contribuye a la sed es la ingesta de sodio en exceso, de
esta manera para evitarla el paciente aumenta la ingesta de líquidos, produciéndose una
cadena de conductas entre todas estas situaciones que llevan a un resultado no deseado
en la siguiente sesión de hemodiálisis. Se debe considerar, que parte del líquido ingerido
no solo esta destinado a calmar la sed, sino a facilitar el paso de alimentos y
medicamentos, que a lo largo del día en los pacientes es necesario incorporar por las
comorbilidades e intercurrencias que en muchos casos presentan, o bien debido a los
suplementos y quelantes del fósforo que se utilizan como tratamiento farmacológico en
esta patología. Además, el líquido tiene un sello social muy importante, como lo revelan
la ingesta de bebidas alcohólicas, café, mate, té, refrescos, establecido por el encuentro
con la familia y amigos que podrían estar condicionando un consumo de líquidos por
encima de lo recomendado.
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RECOMENDACIONES
El papel permanente del Licenciado en Nutrición como profesional de la salud,
entre otros, es el de educador, y como responsabilidad de favorecer cambios tendientes
a promover, conservar y restablecer la salud en los pacientes que de este estudio
resultaron no cumplidores para alguna de las dimensiones o subdimensiones, se podría
profundizar la Educación Alimentaria Nutricional, con el fin de lograr una mayor
adhesión al tratamiento dietoterápico propuesto y obtener un óptimo grado de bienestar.
Esto tendría como objetivo, reforzar las pautas recomendadas mediante estrategias que
se puedan implementar, por ejemplo, en el momento en que los mismos concurren a la
Clínica para las sesiones de hemodiálisis. Este momento permitiría aprovechar la
instancia de encuentro con sus pares, donde la presencia de un tercero en su misma
situación despierte mayor interés y predisposición.
A su vez, la motivación y la concientización de los pacientes sobre la
importancia del tratamiento, podrían ser aspectos interesantes a estudiar, para
relacionarlos con los resultados que se obtuvieron de este trabajo. Esto sería una vía
para buscar diferentes puntos de encuentro para mejorar la calidad de vida de aquellas
personas que necesitan del tratamiento sustitutivo de hemodiálisis luego de que la
insuficiencia renal llegó a su estadio de cronicidad.
De este modo, más allá de la voluntad del paciente hacia la adherencia al
tratamiento del plan alimentario propuesto y la modalidad dietoterápica elegida, dada la
complejidad propia del ser humano, sería necesario un estudio más profundo que
permita indagar sobre otros condicionantes que podrían estar influyendo en la adhesión
al tratamiento, y de esta manera abordar con mayor integralidad la situación particular
de cada uno frente a la enfermedad, ya que el no cumplimiento puede ser una petición
de ayuda o comprensión, una expresión de enojo, miedo o angustia.
- 55
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ANEXOS
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Colación de diálisis:.............................................................................................................
Media Mañana y/o Media Tarde:........................................................................................
.............................................................................................................................................
DÍA SIGUIENTE:......................................
Desayuno: Merienda:
...................................................................... .................................................
...................................................................... .................................................
...................................................................... .................................................
Almuerzo: Cena:
...................................................................... ................................................
...................................................................... ................................................
...................................................................... ................................................
Fruta o Postre:............................................... Fruta o Postre:..........................
Pan o Galletita:............................................. Pan o galletita:.........................
Bebida:.......................................................... Bebida:.....................................
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Paciente______________________________H.C.Nº___________Mes y Año_______
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ANEXO 4
TABULACIÓN DE LOS DATOS Y
PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN
ANÁLISIS UNIVARIADO
Se evaluó, por separados para cada paciente el día que concurrió a la Clínica
para el día de sesión de HD y el día que no realizó sesión.
Se realizó una comparación entre cada una de las dimensiones y subdimensiones
de la variable dependiente (excepto para ganancia de peso interdialítica), para
determinar si hay diferencias propias entre un día de sesión de HD y uno donde el
paciente no realizó sesión; y a su vez distribuir la población bajo los términos cumplidor
y no cumplidor, según la operacionallización que se hizo de la variable.
Tabla Nº 4
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Tabla Nº 6
Tabla Nº 7
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Consumo de vegetales
Tabla Nº 8
Subdimensión
Pacientes Consumo de vegetales.
N° 15
No Aceptables
% 29
N° 37
Aceptables
% 71
N° 52
TOTAL
% 100
Fuente: Elaboración Propia
Tabla Nº 9
Subdimensión
Pacientes Consumo de vegetales.
N° 13
No Aceptables
% 25
N° 39
Aceptables
% 75
N° 52
TOTAL
% 100
Fuente: Elaboración Propia
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Tabla Nº 10
Tabla Nº 11
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Tabla Nº 13
- 68
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ANÁLISIS BIVARIADO
Tabla Nº 15
Correlación entre las pautas alimentarias y el tiempo de permanencia al
tratamiento sustitutivo, en los pacientes considerados no aceptables para el día de
no sesión de la Clínica de Hemodiálisis FMC Avellaneda.
Bs. As. Dic. de 2003 – Febrero de 2004.
Día de no sesión Tiempo de permanencia al tratamiento
TOTAL
Pautas alimentarias Menos de un año Más de un año
Realización de las Nº - 19 19
comidas principales. % - 100 100
Consumo de carne, pollo Nº 3 23 26
o pescado. % 11,5 88,5 100
Nº 2 11 23
Consumo de vegetales.
% 15,4 84,6 100
Nº 4 34 38
Consumo de frutas
% 10,5 89,5 100
Ganancia de peso Nº - - -
interdialítica % - - -
Fuente: Elaboración Propia
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Tabla Nº 16
Tabla Nº 17
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Tabla Nº 18
Tabla Nº 19
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Estudios previos
A continuación se agregará un resumen de diferentes estudios que se obtuvieron de la búsqueda bibliográfica, a modo de volcar información
a cerca del tema. Algunos de ellos hacen referencia al cumplimiento del tratamiento de hemodiálisis como un todo y no solo atomizado al
cumplimiento del manejo dietético.
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en la Carta de Ottawa y la Declaración de Alma Ata. El segundo largo plazo, es invalorable la implicación de los
objetivo hizo hincapié a las actividades nutricionales y consulta, ya nutricionistas en el apoyo de los trabajadores aborígenes de
que el programa respondió a numerosos pedidos de la comunidad. El la salud, por medio de la consejería nutricional individual.
tercer objetivo se utilizó la consejería nutricional tanto en los adultos
como en los niños, ofreciendo consejos nutricionales individuales
luego del examen médico y por lo referido en los datos clínicos. Las
consultas a los nutricionistas fueron convenidas según las
necesidades.
Saounatsou, Relación entre la respuesta a la enfermedad y cumplimiento en El 45 % de los pacientes estaban dentro de los límites de EDTNA/ERCA
M. pacientes en hemodiálisis. ganancia de peso, 45 % dentro de los límites aceptables de Journal XXV N°
Objetivos: explorar la relación entre respuesta a la enfermedad y potasio y 33.7 % estaban dentro de los límites aceptables de 4 Oct – Dic
tiempo de permanencia, ganancia de peso, nivel de potasio y de fósforo. Solo un 11.7 % eran completamente cumplidores. 1999
fósforo interdiálisis. Y la relación entre los distintos parámetros de Luego del análisis de datos se obtuvo que el cumplimiento
cumplimiento y la edad, nivel educacional y tiempo de permanencia estuviera negativamente relacionado con la respuesta a la
en diálisis, respuesta a la enfermedad. enfermedad, pero con una significancia marginal, y
Muestra y Método: método cuantitativo, de correlación simple. positivamente pero no significativamente con la edad,
Población estudiada: pacientes de hemodiálisis con permanencia en negativamente pero no significativamente con el nivel
programa en tres hospitales generales de Atenas. Muestra: 60 educacional y negativamente pero no significativamente al
pacientes (por procedimiento sistemático de selección), rango de tiempo de permanencia en HD.
edad de 18 a 70 años, en oliguria, un mínimo de HD de 6 meses, Conclusiones: los hallazgos del presente estudio muestran
nivel de estudios mínimo de 6 años y sin historia de comorbilidad que no hay relación entre la respuesta de los pacientes a la
seria. enfermedad y su grado de cumplimiento con los regimenes
Recolección de datos: la respuesta a la enfermedad se midió con el médicos prescriptos. Tampoco se encontró una relación
cuestionario de respuesta a la enfermedad de Pritchard (RIP). Incluye significativa entre la respuesta a la enfermedad y cualquiera
34 ítems que mide distintos significados de la enfermedad para el de las variables externas estudiadas.
paciente junto con la respuesta cognitiva, afectiva y de conducta.
Para medir el cumplimiento se usó: ganancia de peso interdialítico, y
cambio de los niveles de potasio y fósforo. Se consideró que un
paciente era cumplidor cuando: la ganancia de peso = 0 – 4.4 Lbs;
potasio sérico = 3.5 – 5.5 mEq/L; Fósforo sérico = 3.5 – 5 mEq/L.
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García Mala adherencia a la dieta de hemodiálisis: papel de los síntomas Resultados: se evaluaron 88 pacientes. La frecuencia de NEFROLOGÍA.
Valderrama, ansiosos y depresivos. síntomas depresivos fue 61.4 %, síntomas ansiosos 52.3 %, Vol. XXII. N° 3.
F. W.; mala adherencia a la restricción de fluidos 53.4 % y dieta 2002.
Objetivos: determinar si los síntomas depresivos y ansiosos son
Fajardo, C.; 35.2 %. Los síntomas ansiosos y el tiempo de hemodiálisis
responsables a la mala adherencia a la dieta y restricción de fluidos
Guevara, R.; mostraron asociación con mala adherencia en el análisis de
en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en hemodiálisis.
González regresión simple. El análisis de regresión logística múltiple
Pacientes y métodos: se diseñó un estudio transversal, descriptivo de
Pérez, E.; mostró que la sintomatología depresiva fue el único factor
correlación entre enero y marzo de 2000; se incluyeron pacientes de
Hurtado, A. asociado con mala adherencia de restricción de fluidos. La
tres centros de hemodiálisis de la Seguridad Social de Lima- Perú,
severidad de los síntomas depresivos se relacionó con una
con índice de Karnofski > 80, sin descompensación aguda, ni
peor adherencia.
abandono del tratamiento en los último 3 meses. Se evaluaron los
Conclusión: los síntomas depresivos y su severidad están
síntomas depresivos con el inventario de Beck y síntomas ansiosos
asociados a una mayor ganancia de peso interdialítica y a un
con la escala de autoevaluación se Zung. Se definió como mala
mayor potasio sérico prediálisis en pacientes con terapia
adherencia a la restricción de fluidos una ganancia de peso
crónica en hemodiálisis. La detección temprana de estos
interdialítico ≥ 2.5 Kg y a la restricción dietética un nivel de potasio
síntomas así como una detección terapéutica temprana puede
sérico prediálisis ≥ 6 mEq/L. La evaluación de los factores de riesgo
ser de beneficio en estos pacientes.
se realizó con un análisis de regresión logística simple y múltiple.
Vives, T.; La adherencia al tratamiento y la valoración de la personalidad Resultados: la influencia de los factores sociodemográficos y
EDTNA/ERCA
Pujolar, N.; en pacientes renales crónicos. clínicos no muestran diferencias estadísticamente
Journal XXV N°
Junyent, E.; significativas respecto a la adherencia al tratamiento, la
3, Jul – Sep
Flores, I.; Objetivos: examinar la influencia de los factores clínicos y sociales, percepción de la salud y las dimensiones de personalidad.
1999.
Cordobilla, la calidad de vida y las dimensiones de la personalidad; estudiar la Sin embargo, cabe destacar respecto a la adherencia que el
L.; relación entre el nivel de adherencia al tratamiento y la dimensión de 74 % se han demostrado no cumplidores en alguna de las
Izquierdo, R. personalidad locus de control. tres condiciones descritas anteriormente. No se han
Muestra y Método: Diseño descriptivo transversal en pacientes encontrado asociaciones estadísticas significativas entre las
renales crónicos. Evaluados y tratados en una unidad de hemodiálisis dimensiones de personalidad y la adherencia al tratamiento.
en un Hospital General Universitario. Las medidas de potasio y No obstante, se manifiesta una tendencia a correlacionar la
fósforo sérico, peso interdiálisis, dieta y tratamiento farmacológico dimensión locus de control interno con la adherencia al
se utilizó para valorar la adherencia al tratamiento. El perfil de tratamiento.
Nottingham se utilizó para valorar la percepción de salud subjetiva. Conclusiones: se muestra una baja adherencia al tratamiento
La escala multidimensional de salud locus de control de Wallston fue de los pacientes, ya que tres de cada cuatro aparecen como
seleccionada para valorar la dimensión del control interno y externo no cumplidores en alguno de los tres aspectos valorados. Los
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frente a la salud. Se estudiaron 31 pacientes, (23 hombres y 8 resultados obtenidos indican que el número de la muestra es
mujeres), con una edad media de 62.3 años (rango de 40 – 82 años), insuficiente; además, posiblemente se han visto
el período de tratamiento de hemodiálisis oscila entre 6 meses y 13 influenciados por la variabilidad de la misma, en particular
años (media 35.06 meses). en la variable tiempo de permanencia en hemodiálisis.
Recolección de datos: se consideró no cumplidores a aquellos
pacientes que presentaron: potasio sérico > 5.5 mEq/L; fósforo sérico
> 6 mg/dl y ganancia de peso interdialítico > 2.5 Kg. El perfil de
Nottingham es un cuestionario que contiene 38 ítems de
autoadministración que refleja 6 dimensiones: grado de movilidad
física, percepción del dolor, calidad del sueño, nivel de aislamiento
social, problemas emocionales y energía. La escala multidimensional
de salud locus de control de Wallston mide tres dimensiones: locus
de control interno (evalúa la creencia de que uno mismo puede
controlar la salud), locus de control externo (evalúa la creencia de
que la propia salud es controlada por el entorno), y locus de control
debida al azar (evalúa la creencia de que la propia salud depende de
factores absolutamente incontrolables). Las variables
sociodemográficas y clínicas de la edad, sexo y duración del
tratamiento se obtuvieron de las historias clínicas y las entrevistas.
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