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ar
CAPITULO 65

FARMACOLOGIA OCULAR

Sayoko E. Moroi y Paul R. Lichter

Este capítulo se enfoca en temas específicos de farmacodi�ámicl). f�rmacoc;;,ética y libera­

ción de fármacos, pertinentes para el fT:atamiento de enfermedades oculares, y generados
por las propiedades anatómicas y funcionales singulares de este órgano sensitivo, de las
cuales se presenta una introducción al principio de este capítulo. Muchos de los fármacos
que se describen aquí con referencia específica al tratamiento oftalmológico, se han presen­
tado en capítulos (lnteriores. Los antimicrobianos que se emplean para quimioterapia de
celulitis orbitaria, conjuntivitis, queratitis. endoftalmitis, retinitis y uveítis, t(lmbién se co­

r
mentan en los capítulos 43 a 50.

.a
Los medicamentos con efectos en el sistema nervioso autónomo, llenen varios usos en

om
. oftalmología, entre ellos la valoraci�n dillgnóstica de anisocoria y de miastenia grave. como'
tratamiento coadyuvante en interve.ncio/les quirúrgicas �on láser y por incisión, y la tera­
péutica del glaucoma. Esos fármacos se abordan en detalle en los capítulos 6 a /O. Las

s.c
vitaminas y los oligoelementos que. se utilizan en el tratamiento c;oadyuvante de padec;i­
mientas oculares también se tratan en los capítulos 62 y 63; asimismo, los compuestos
inmunorreguladores importantes en la terapéutica de la vítreo-retinopatía, retinitís y uveítis
ico
se comentan en los capítulos 25 a 28, 51 Y 52. En este capítulo también se esbozan los
compuestos humectantes, y los sustitutivos de lágrimas que se utilizan para tratar síndrome
ed

de ojo seco, así como los medicamenies y los compuestos osmóticos que irifluyen sobre el
metabolismo ocular de electrólitos (véase también cap. 29).. El capítulo conc/uy� conp�rs­
pectivas acerca delfuturo d e la terapéutica de enfermedades. oculares, incluso transferef!c!a
sm

de genes y enfoque selectivo de sitills específicos para alterar la fonción de los tejidos..
te

Historia. Una ojeada superficial de. la historia revela que la

un

extenso <le este compuesto en su práctica' oft31mica. Más tarde,

farmacopea ocular tuvo su génesis en la farmacología sistémica. Credé instituyó el uso de nitrato de plata en'recién nacidü:s'como
Registros preservados desde 3 000 a 4 000 años antes de la era profil�ia contra conjuntivitis neonatal, un padecimiento que en
ap

cristiana, de las civilizaciones ribereñas antiguas de Mesopo­ potencia produce cegue'ra, y que' dur'ante esa época dependía de
tamia, revelan que el misticismo, combinado con materia vege­ manera primaria de Neisseria gonorrhoeae.
Durante el siglo XIX se aislaron diversas sustancias orgáni�
w.

tal, animal y mineral, se usó para tratar espíritus y demonios que

originaban enfermedades oculares. Durante la era griega clásica cas a partir de vegetales, y se introdujeron para tratar enfenne­
ww

(alrededor de 460-375 a.C.) cuando Hipócrates revolucionó la
terapéutica de la enfermedad, se describieron varios cientos de
remedios para enfennedades agudas y crónicas de los ojos. Qa- ,
leno y Susruta clasificaron las enfennedades oculares desde el
punto de vista anatómico, y aplicaron remedios medicinales, así
como quirúrgicos, recomendados por la escuela de pensamiento
hipocrática (Duke-Elder, 1962).
Durante la Edad de las Tinieblas (primeros años de .la Edad
Media), y hasta alrededor del siglo XIII, este método culto su­
cumbió a los elementos del misticismo y la bruJeria. En' el transM
curso de la era de la Refonna Protestante (siglos XIV y xv),
resurgieron los remedios de Galeno para restituir el equilibrio
del organismo enfermo. Con este método empírico para tratar
enfermedades médicas y quirúrgicas generales, la terapéutica
oftálmica se fundamentó en remedios ya descubiertos para en­
fennedades sistémicas. Por ejemplo, a principios del siglo XVII
se hizo uso medicinal del nitrato de plata; en 1722, el cirujano
parisiense Charles Saint-Yves emitió un informe acerca del uso
dades oculares. Los alcaloides de la belladona se usaron como
venenos, para tratamiento del asma, y por su efecto estétic-o du­
rante una era mucho más temprana; a principios deí deceilio de
1800, se utilizaron hiosciaqIina y belladona para tratar iritís. En
1 832, se aisló atropina y se empleó con fines terapéuticqs en los
ojos. En 1 875, se aisló la pilocarpina; en 1 877 se reconoció el
. efecto terapéutico del decremento de la presión intraocular, lo
que proporcionó la base para un tratamiento seguro y relativa­
mente eficaz para glaucoma, que se utilizó durante los siguien­
tes 100 años.
GENERALIDADES DE ANATOMIA,
FISIOLOGIA y BI OQUlMICA OCULARES
Los ojos son órganos sensitiyos· especializados relativa­
mente aislados &1 acceso sistémico por las barreras he-
1725
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1726 Seccion XVI Oftalmología

matorretiniana, hematoacuosa y hematovítrea (Raviola, de estímulos externos. La superficie externa de los párpa­
1977). Debido a este aislamiento anatómico, los ojos ofre­ dos está cubierta por una capa delgada de piel, y la inter­
cen un singular laboratorio farmacológico específico para na, por la porción palpebral de la conjuntiva, que es una
órgano, para estudiar, por ejemplo, el sistema nervioso mucosa vascularizada que continúa con la conjuntiva bul­
autónomo y los efectos de la inflamación y de enfermeda­ bar. En el repliegue de las conjuntivas palpebral y bulbar
des infecciosas. Ningún otro órgano del cuerpo es tan fá­ hay un espacio llamado fórnix conjuntival (fondos de saco
cilmente accesible o tan visible para observación; sin em­ oculopalpebrales), localizado en posición superior e infe­
bargo, los ojos también presentan algunas oportunidades rior por detrás de los párpados superior e inferior, respec­
singulares, así como desafios, para el suministro de fár­ tivamente. Los medicamentos tópicos regularmente se co­
macos (Robinson, 1993). locan en el fórnix inferior, también conocido como fondo
de saco inferior.
El sistema lagrimal consta de elementos glandulares
Estructuras extraoculares secretorios y ductales excretorios (fig. 65-2). El sistema
secretor está compuesto de la glándula lagrimal principal,

r
.a
Los ojos están protegidos por los párpados y por la órbita, que se localiza en la porción temporal externa de la órbita,
una cavidad ósea del cráneo que presenta múltiples fisu­ y de glándulas accesorias, también conocidas como glán­

om
ras y agujeros por los cuales pasan nervios, músculos y dulas de Krause y Wolfring (fig. 65-1), localizadas en la
vasos (fig. 65-1). En la órbita, un patrón intrincado de teji­ conjuntiva. La glándula lagrimal está inervada por los sis­
dos conectivo (esto es, la cápsula de Tenon) y adiposo, y temas nerviosos autónomos simpático y parasimpático (cua­

s.c
seis músculos extraoculares, apoyan a los ojos y los orien­ dro 65-1 y cap. 6). La inervación parasimpática tiene im­
tan para la visión. El área por detrás de los ojos (o globos portancia clínica puesto que un enfermo puede quejarse de
oculares) se conoce como la región retrobulbar. Tiene im­ síntomas de ojo seco en tanto toma fármacos con efectos
portancia entender la anatomía ocular y orbitaria para con­
ico adversos anticolinérgicos. Esos compuestos incluyen anti­
siderar el suministro periocular seguro de medicamentos, depresores (cap. 19), antihistamínicos (cap. 25), y fárma­
incluso inyecciones subconjuntivales, por debajo de la cáp­ cos que se utilizan en el tratamiento de enfermedad de Par­
ed

sula de Tenon, y retrobulbares. kinson (cap. 22). Además de esas glándulas exocrinas, hay
Los párpados tienen diversas funciones especializadas. glándulas de Meibomio localizadas en posición justo pos­
m

La de mayor importancia es que su densa inervación sen­ terior a las pestañas en los márgenes de los párpados (fig.
sitiva, y las pestañas, protegen a los ojos contra lesiones 65-1). Las glándulas de Meibomio secretan aceites que
es

mecánicas y químicas. El parpadeo, un movimiento coor­ contribuyen a la lubricación, y retrasan la evaporación de

dinado de los músculos orbiculares de los párpados, ele­ la película de lágrimas. Las anormalidades de la función
t

vador del párpado superior y ciliar, sirve para distribuir glandular, como acné rosácea y meibomitis, pueden afec­
un

las lágrimas sobre la córnea y la conjuntiva. En seres hu­ tar mucho la estabilidad de la película de lágrimas.
manos, la tasa de parpadeo promedio es de 15 a 20 veces El sistema de drenaje de lágrimas empieza a través de
ap

por minuto, aunque esto puede variar mucho dependiendo pequeños puntos localizados en las caras mediales de los
w.
ww

músculo de Müller y músculo

elevador de los
pár padOS ,
..••..•••...••..•. _ .••...••.. •• ¡..]\lr�_··.·········_···.-·_··· seno
frontal

Krause

..r:� _ _. glándula
fórnix __..__
_.:-) •••••• .•••. •• de Wolfring Fig. 65-1. Anatomía d�1 globo ocular �n relación con la órbita

su perior ¡- . -

, glándula de
y los párpados.

1
... .

.;.;..
. .• •
. . .
. __ ••••• ::: .
Meibomio Mediante las trayectorias de aguja en color azul se demues­
• 1
cápsula ·.•_ •.
"../ ,1 en la tran varias vías de administración de anestesia. (Adaptado de
de Tenan placa Riordan-Eva y Tabbara, 1992.)
tarsal

�=_ .. ...._ .
,
1.. •••••_
conjuntiva •
•• •
.. _.• :>.,:-->. ··_········ 1
... .... . _. fórnix
inferior

,. VIA SUBCONJUNTIVAL
2. VIA RETROBULBAR __
. .. L_ . .
pestaña

3. VIA PERIBULBAR
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Capítulo 6j Farmacología oClllar 1727

canallculo canallculo
glándula
las de Meibomio. La capa acuosa media, producida por la glán­
supenor común
lagrimal
dula lagrimal principal y por las glándulas lagrimales accesorias
(esto es, glándulas de Krause y Wolfring), constituye alrededor

saco
de 98% de la película de lágrimas. La capa posterior, que está
,...
lagrimal
__
adherida al epitelio corneal, es una mezcla de mucinas produci­
das por células caliciformes en la conjuntiva. Además de lubri­
car esas superficies, las lágrimas contienen nutrimentos, enzi­

" cornete
mas e inmunoglobulinas para apoyar la córnea y protegerla. La

inferi o�c:rJ IO' --¡:==� ,. inferior

comprensión actual del sistema lagrimal se encuentra en fases
tempranas de investigación. Los esfuerzos de investigación con­

nasal
tinuos deben proporcionar información útil para complementar
conducto meato o reemplazar el uso simplista actual de sustitutivos acuosos de
nasolagrimal-..J .... _- inferior lágrimas para tratar síndromes de ojo seco.

Fíg. 65-1. Anatomía del sistema lagrimal.

r
(Adaptado de Riordan-Eva y Tabhara. 1992.) Estructuras oculares

.a
Anatómicamente, el ojo se divide en segmentos anterior y

om
posterior (fig. 65-3, A). Las estructuras del segmento ante­
párpados tanto superior como inferior. Con el parpadeo, rior incluyen la córnea, el limbo, las cámaras anterior y
las lágrimas entran a los puntos y siguen drenando a través posterior, la red trabecular, conducto de Schlemm, iris,

s.c
de los canalículos, el saco lagrimal, el conducto nasolagri­ cristalino y cuerpo ciliar. El segmento posterior compren­
mal, y después hacia la nariz. Esta última está cubierta por
un epitelio mucoso altamente vascular; en consecuencia, ico aplico.
,
.
de la esclerótica, la coroides, retina, humor vítreo y nervio

los medicamentos aplicados por vía tópica que pasan por

este sistema nasolagrimal tienen acceso directo a la circu­
Segmento anterior, La córnea es un tejido ópticamente
ed
lación sistémica.
transparente y avascular, organizado err cinco capas: epi­
.
telio, membrana de Bowman, estroma, membrana de Des­
La composición de las lágrimas es compleja y todavía no se
m

entiende por completo. Empero, desde el punto de vista concep­

cemet y endotelio (fig. 65-3, B). La capa epitelial, que re­
tual,la película de lágrimas es una barrera de humedad trilaminar presenta una importante barrera contra materia extraña,
es

que cubre la conjuntiva y la córnea. La capa anterior está com­ incluso fánnacos, está compuesta de cinco a seis capas de
puesta de manera primaria de Iípidos secretados por las glándu- células epiteliales.
t
un

Cuadro 65-1. Farmacología del sistema nervioso autónomo, del ojo y estructuras relacionadas
ap

Receptores adrellérg;cos Receptores coli1lérgicos

w.

Tejido Subtipo Respuesta Subtipo· Respuesta

ww

Epitelio comeal {J, Desconocida [ndefinido Desconocida

Endoteli o comeal {J, Desconocida Indefinido Desconocida
Músculo radial del iris a, Midriasis
Músculo del esfi nter del iris M), m) Miosis
Red trabecular {J, Desconocida
Epi telio ciliart U2/f3¡ Producci6n de humor acuoso
Músculo ciliar {J, Relajaci6nt M, Acomodación
Glándula lagrimal a, Secreción M2, M}, ml Secreción
Epitelio pigmentado retiniano GI/Pl Transporte de H1O/desconocida

• Como se comenta en los capítulos 6 y7, haydos sistemas de clasificación para los receptores colinérgicos muscarínicos.
Una clasificación se basa en la respuesta farmacológica a los agonistas yantagonistas disponibles. yesos receptores se
denominan Mb Mz Y M}. La otra clasificación se deriva de métodos de clonación molecular e incluye cinco subtipos de
receptores. m" mz, m,. lt4 ym5.
t El epitelio ciliar también es el blanco de inhibidores de la anhidrasa carbónica. La isoenzima 11 de la anhidrasa carbónica
se localiza en el ep itelio ciliar tanto pigmentado como no pigmentado (Wistrand ycol.. 1986).
t Aun cuando los receptores pz6adrenérgicos median la relajación del músculo liso del cuerpo ciliar. no hayun efecto
importante en clínica sobre la acomodación.
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1728 &celon XVI Oftalmología

A ¡-, ¡" -' ;.' " iris pupila córnea de

: , : •.. f : , la cán:ara
án.gulo venas
episcle­
I
., rec. trabecl.{lar
antenor rales
-­
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-+- --._-----.
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coroides

r
.a
om
, , I ' _Ie'Ólica arteria y vena re·
• " . ;. . tlnian.. centrales Fig. 65�3. A. Anatomía del ojo. B. Agranda".iento
deJ segmento anferior que muestrll Úl cór,.ea� flls

s.c
estructuras del ángulo, el cristalino y el cuerpo ci­
---�-------�--�-------------------------�------�----, liar.
""
B"
,
> "

conducto de
" , i (Adaptado, con autorización de Riordan-Eva y
'

.' Córnea
. ,

membrana de Bowman ico

Schlemm Tabbara, 1992.)
de Descemet
á
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8Ote rK>f.
epiteljo
conjuntival
ed

.¡ • .' ,
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, espolón .
•

cápsula
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-

, de Tenon
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• - .

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cámara episclera
.,"
..

posterior
t

fibras
un

cristalino
ap

r6tica

pr ;;;; � �
� \
Cuerpo
m ú: SC U lo ciliar
w.

ciliar .--
epitelio ciliar
•
•
parta plana -__ -.1
ww

•
_____ I
--�--------------------------------------------

Las células epiteliales basales yacen en una membrana basal Por ende, para temas de absorción de fármaco� a través de la
adyacente a la membrana de Bowman, una capa de fibras de córnea, es necesario considerar los dominios trilaminares hidró­
colágena. El estroma, que comprende alrededor de 90% del gro­ fobo-hidrófilo-hidrófobo de las diversas capas anatómicas.
sor comeal, es una capa hidrófila con organización singular con En la periferia de la córnea y adyaoente a la esclerótica, yace
láminas de colágena sintetizadas por queratocitos, Alrededor de una zona de transición (de I a 2 mm de ancho) llamada limbo.
70% del volumen del estroma cOll$ta de agua. Por debajo del Las estructuras de este último incluyen el epitelio conjuntival,
estroma yace la membrana de Descemet, la membrana basal del la cápsula de Tenon� la episclera, el estroma corneoscleral, con­
endotelio cornea!. En posición más posterior, yace el endotelio, ducto (fe Schlemm y red trabecular. Los vasos sanguíneos del
una rnonocapa de células hexagonales adheridas entre sí por limbo, así como las lágrimas, proporcionan importantes nutri�
medio de uniones estrechas, 'Esas células se encargan de manera mentos y mecanismos de defensa inmunitarios para la córnea.
primaria de conservar el grosor comeal medianle procesos' de En la figura 65-3, B se muestran con mayor detalle la red tra­
transporte activo; asimismo, sirve cómo una barrera hidrófoba. becular, el c'onducto de Schlernm, el iris, cuerpo ciliar, cristalino
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Capitu/o 65 FarmacoloRia oClllar 1729

y cámaras anterior y posterior. En seres humanos, la cámara
anterior contiene unos 250 .ul de humor acuoso. El ángulo peri­
férico de la cámara anterior yace en la unión del et:ldotelio corneal
y la raíz del iris. La red trabecnlar y el conducto de Schlemm
están localizados en la punta de este ángulo, y forman la vía de
flujo de salida convencional para el humor acuoso. Los límites
de la cámara posterior son los procesos del cuerpo ciliar,
la superficie superior del iris y la superficie del cristalino.
Esta cámara está ocupada por alrededor de 50 Id de humor
acuoso.
Dinámica del humor IICIIOSO y regulación de 111 presión intra­
ocular. El humor acuoso se produce en los procesos ciliares
en una tasa de 2 a 2.5 ,..Vmin, y f1j1ye desde la cámara posterior,
(lig. 65-4) que origina midriasis (dilatación). En el mar­
gen pupilar, el músculo liso del esfinter está organizado en
una banda circular con inervación parasimpática que, cuan­
do se estimula, causa miosis (constricción). En el cuadro
65-2 se resumen el uso de fármacos para dilatar pupilas
normales (esto es, para propósitos clínicos como examen
del fondo), y para valorar la respuesta farmacológica de la
pupila (como las pupilas asimétricas, o anisocoria, obser­
vadas ante síndrome de Homer o P"Pila de Adie). En la
figura 65-5 se proporciona un diagrama de flujo para la
valoración diagnóstica de anisocoria.
Cuerpo ciliar. Este tiene dos funciones muy especiali­
,.

a través de la pupila, hacia l. cámara anterior, y sale principal­ zadas en los ojos: secreción de humor acuoso por el epite­
mente mediante la vía de flujo de salida convencional a través lio del cuerpo ciliar y acomodación por el músculo ciliar.
de la red trabecular y del conducto de Schle\nm. Desde este últi­ La porcióñ anterior del cuerpo ciliar, llamada parte plega­

r
mo, el líquido drena haci a UD plexo venoso epistleral, y a la
.

da, está compuesta de 70 a 80 procesos ciliares con plie­

.a
postre hacia la circulación sistémica. La vía convencional expli­
gues intrincados. La porción posterior es la parte plana. El
ca 80 • 95% del flujo de salida del humor acuoso, y es el prinei­

pal blanco para fánnacos colinérgicos utilizados en el tratamiento
de glaucoma. Una via alternativa es la uvcoscleral (esto es, el
líquido fluye. través de los músculos ciliares y hacia el espacio
om
músculo ciliar parece estar organizado en capas longitudi­
nal, radial media y circular interna. La contracción coor­
dinada de este aparato de músculo liso mediante el siste­

supracoroideo), que se muestra promisoria para influencia far­
macológica mediante eicosanoides (cap. 26, y véase más ade­
lante en este capítulo) para facilitar el flujo de salida de humor
acuoso y disminuir la presión intraocular.
La cámara anterior periférica es una importante estructura
anatómica para diferenciar dos formas de glaucoma: de ángulo
ed
s.c
ma nervioso parasimpático, hace que las zónulas que
suspenden el cristalino se relajen, lo que permite que este
último se haga más convexo y que se desvíe un poco hacia
ico
adelante. Este proceso, denominado acomodación, permi­
te enfocar objetos cercanos, y puede bloquearse por me­
dio de antagonistas colinérgicos muscarínicos, mediante

abierto, que es con mucho la forma más frecuente de glaucoma,

el proceso llamado cicloplejía. La contraccióu del múscu-
y de ángulo cerrado. El tratamiento médico actual del glaucoma
sm

de ángulo abierto se dirige a disminuir la producción de humor

acuoso, o a incrementar el flujo de salida de este último. El tra­
tamiento preferido para el glaucoma de ángulo cerrado es la
iridectomia quirúrgica, sea por medio de láser o mediante inci­
te

neMO
sión, pero el tratamiento médico a corto plazo también es útil y Simpático
un

puede requerirse para disminuir el aumento agudo de I� presión cervical

intraocular antes de intervención quirúrgica. En una persona con

estrechez anatómica de los ángulos, el glaucoma de ángulo ce­
ap

rrado puede precipitarse por ciertos fármacos (anticolinérgicos,

simpaticomiméticos o antihistamfnicos), o por actividades que fibras para­
w.

estimulan el sistema ,nervioso simpático. simpáticas

\!:
quiasma ; 1 nervio
""'_�I-'._�d
6ptico -�!r"1 ocular
ww

Iris y pupila.. El iris es la porción más anterior del tracto

tracto
uveal que también incluye el cuerpo ciliar y el coroides.
óptico--....,
L. superficie anterior del iris es el estroma, una estructura ganglio
simpático
con organización laxa, que contiene melanocitos, vasos cervical
sanguíneos, músculo liso y nervios parasimpáticos y sim­ superior
páticos (fig. 6-1; cuadro 6-1). Las diferencias de color del
centro
iris reflejan variación individual del número de melanoci­ simpático
a
tos localizados en el estroma. La variación individual pue­
de ser una cow.¡ide;raeión de importancia para la distribu­
ción de fármacos en los ojos, debido a unión entre el
medicamento y melanina. La superfteie posterior del iris de centro
Edinger-Westphal y
es una monocapa densamente pigmentada de célulaS epi­
simpático
centro motor hipotalámico
núcleos de Perlia
teliales, que es continua con el epitelio no pigmentado del en la corteza OCCipital

cuerpo ciliar. En posición anterior al epitelio pigmentado

Fig. 65-4. Inervtu:iti" de los ojos por los sistema nerviosos 41116"0-
"'8S sinlpático (ti) i ]HIrasimpIÍtiCo'(b). (Adaptado, coir autorización
posterior, el músculo liso dilatador muestra orientación
radial, y está inervado por el sistema nervioso simpático de Jlybar y Kerr MuÍ!; 1984.)
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1730 Sección XVI Oftalmología

Cuadro 65-2. [fectos de fármacos sobre la pupila

Situación clínica Fármaco· Respuesta pupilar

Normal Simpaticomiméticos Dilatación (midriasis)

Normal Parasimpaticomiméticos Constricción (miosis)
Síndrome de Homer Cocaína al4 a 10% Dilatación nula
Síndrome de Homer preganglionar Hidroxianfetamina al 1% Dilatación
Síndrome de Homer posganglionar Hidroxianfetamina al 1% Dilatación nula
Pupila de Adie Pilocarpina al 0.05 a 0.1 %f Constricción
Normal Opioides (por vía oral o intravenosa) Pupilas puntiformes

• Fármacos oflálmicos aplicados por via tópica, a menos que se señale otra vía.
t Este porcentaje de pilocarpina no se encuentra disponible en el comercio, y por lo general lo prepara el

r
médico que administra la prueba o un faonacéutico. Esta prueba también requiere que no se efectúe manipula­

.a
ción previa de la córnea (es decir, tonometría para medir la presiÓn intraocular o pruebas de la sensación corncal),
de modo que la integridad normal de la barrera corneal esté intacta. Las pupilas noonales no mostrarán respues-

om
•

ta a esta dilución débil de pilocarpina. Sin �mbargo, una pupila de Adie manifiesta una supersensibilidad por
desnervación y. por ende, tiene capacidad de respuesta farmacodinámica a este agonista colinérgico diluido.

s.c
ico
reacción
ad u ada
ltC -t---;;;:;;;;;;;� ,.-;:
;. ;;;;;-,)-- reac ión
c
ed
a la luz en v.,if
n ic. cciÓn
'
•• inadecuada,
------- -------

amboa ojo. • l. luz la IUl en un ojo

rnts aniso·
,od. en la mh anisocoda
s. comp.,. l.
o., .. }_--"e n la 1Ul Que en
.. ,-,'d.d
,. ,,,
m

.n;soco,í••n l. oscurid.d
,. O"'r'd

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es

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JI busca """.so d.
,. dll.t.ción" d. l. pu­
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pil. mis ".qu.ñ. con parilial, de un sector
un

lotol/""'s con luz ins·

"retraso de la dila. del esflnter del iris
t.nt.n••
no hay retr.so la dilataci6"'�:::�;;;;:::: :::: tación" de la pupila �
� -�pru.b. con coc.í·
J¡(" mh peQuefla
$' .f.ctú. Uf/' prueba
par. superl$8nsibilid.d .
ap

co.llnirgicos con m.colil .1

n•• 2.10%
2.5" o piloc.rpin••1 O., %

dilatacl6n de la pupila más pe. reacci6n aUerldl a l,lul

ambas pupilas Quei\, no se dilata
w.

pero sin par'lisis de un el iris permite tr.nsllumi·

sector del esfinter del iris ni nación, el de la
daformaci6n del estroma pupila roto
ww

el esfínter el esfínter es
no es 1
pruebe con
supersensible
hidrOJli.nfet.min.
.,1%
+
dilatación d;""",;ó, nula pru.1uI P'" bloqu.o
.ntlcolinill/ico con
pilocarpin••1 ,,,

'0''''';''0;0' dio ,. pupila

,

Fíg. 65-5. Diagrama de flujo para valoración de an¡socor ;a.

(Reproducido, con autorización de Thompson, H.S., and PiIley. s.F.J. Surv. Ophthalmol. 1976,2/:45-48.)
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lo ciliar también ejerce tracción sobre el espolón escleral,
y, en consecuencia, amplía los espacios dentro de la red
trabecular. Este último efecto parece explicar al menos
parte del efecto de disminución de la presión intraocular
de parasimpaticomiméticos de acción tanto directa como
indirecta.
Cristalino. Es una estructura biconvexa transparente, que
está suspendida, mediante zónulas, fibras colagenósas es­
pecializadas que emanan del cuerpo ciliar. El cristalino tie­
ne aproximadamente \O mm de diámetro y está encerrado
en una cápsula. La mayor parte del cristalino está com­
puesta de fibras derivadas de células epiteliales en prolife­
ración localizadas bajo la porción anterior de la cápsula
del cristalino. Esas fibras se producen de manera continua
durante toda la vida.
Segmento posterior. Debido a las barreras anatómicas
y vasculares para el acceso tanto local como sistémico, la
administración de fármacos en el polo posterior del ojo es
en particular desafiante.
Esclerótica. La cubierta más externa de los ojos, la es­
clerótica, cubre la porción posterior del globo ocular. La
superficie externa de la envoltura esclerótica está revesti­
da por una cubierta vascular episcleral, por la cápsula de
Tenon y por las conjuntivas. Los tendones de los seis
ed
músculos extraoculares se insertan en las fibras de coláge­
na escleróticas superficiales. Muchos vasos sanguíneos
sm
perforan la esclerótica por medio de vasos emisarios para
regar, así como drenar, el coroides, el cuerpo ciliar, el ner­
vio óptico y el iris.
te
Dentro de la envoltura escleral, el coroides vascular nutre
la parte externa de la retina mediante un sistema capilar en
un
el coriocapilar. Entre la parte externa de la retina y el
coriocapilar yacen la membrana de Bruch y el epitelio pig­
ap
mentado retiniano, cuyas uniones estrechas proporcionan
una barrera externa entre la retina y el coroides. El epite­
lio pigmentado retiniano tiene muchas funciones, entre ellas
w.
metabolismo de vitamim¡ A (cap. 63), fagocitosis de los
segmentos externos de bastones, y múltiples procesos de
ww
transporte.
Retina. Es una estructura delgada, transparente y alta­
mente organizada, que consta de neuronas, células de la
neuroglia y vasos sanguíneos. De todas las estructuras den­
tro de los ojos, la retina neurosensitiva se ha estudiado
ampliamente (Dowling, 1987). La organización y propie­
dades bioquímicas singulares de los fotorreceptores han
proporcionado un excel�nte modelo para investigar los
mecanismos de transducción de señales (Stryer, 1987). La
rodopsina se ha analizado intensamente a nivel de sus es­
tructuras de proteínas y genes (Khorana, 1992). La gran
cantidad de información disponible acerca de la rodopsina
ha hecho de ella un excelente modelo para los receptores
acoplados a proteína G (cap. 2). Esa comprensión detalla­
da hace que el tratamiento dirigido de algunas de las en­
fermedades retinianas hereditarias sea muy factible.
Capitulo 65 Farmacología ocular 1731
Humor vítreo. Es un medio claro que constituye alrede­
dor de 80% del volumen del ojo. Está compuesto de 99%
de agua unida con colágena tipo n, ácido ilialurónico y
proteoglucanos. El humor vítreo también contiene gluco­
sa, ácido ascórbico, aminoácidos y diversas sales inorgá­
nicas (Sebag, 1 989). Se sabe muy poco acerca de la bio­
química molecular o la síntesis del humor vítreo.
Nervio óptico. Es un nervio mielinizado que conduce las
aferencias retinianas hacia el sistema nervioso central. Está
compuesto de: 1) una porción intraocular, visible como el
disco óptico de 1.5 mm en la retina, 2) una porción intra­
orbitaria, 3) una porción intracanalicular, y 4) una porción
intracraneal. El nervio está envainado en las meninges de
modo continuo con el cerebro. En la actualidad, la farma­
coterapia de algunas neuropatías ópticas se basa en el tra­
r
.a
tamiento de la enfermedad fundamental. Por ejemplo,.Ia
neuritis óptica puede tratarse con esteroides por vía intra­
om
venosa (Beck y col., 1992); el tratamiento médico de'la
neuropatía óptica de origen glaucomatoso consta de dis­
minución de la presión intraocular.
s.c
FARMACOCINETICA y TOXICOLOGIA
ico
DE COMPUESTOS TERAPEUTICOS
OFTALMICOS
Estrategias para administración de fármacos
Los factores que influyen sobre la biodisponibilidad de
fármacos oculares incluyen el pH, la forma de sal del me­
dicamento, diversas formas estructurales de un fármaco
dado, la composición del vehículo, osmolalidad, tonicidad
y viscosidad. En el cuadro 65-3 se esbozan las propieda­
des de diversas vías de administración oculares. Se han
ideado diversos sistemas de administración para tratar
oculopatías. Casi todos los fármacos oftálmicos se admi­
nistran en soluciones acuosas. Para compuestos con solu­
bilidad limitada, una forma en suspensión facilita la admi­
nistración.
Varias formulaciones prolongan el tiempo que perma­
nece un medicamento sobre la superficie de los ojos. Esas
comprenden geles, ungüentos, insertos sólidos, lentes de
contacto blandos y protectores de colágena. La prolonga­
ción del tiempo que permanece el compuesto en el fondo
de saco facilita la absorción. Los geles oftálmicos (como
gel de pilocarpina al 4%) liberan medicamentos mediante
difusión después de erosión de polímeros solubles. Los
polímeros que se utilizan incluyen éteres celulósicos, al­
cohol polivinílico, carbopol, poliacrilamida, anhrídrido
polimetilvinil éter maleico, poloxámero 407 y ácido puró­
nico. Los ungüentos regularmente contienen aceite mine­
ral y una base de petrolato, y son útiles para suministrar
antibióticos, ciclopléjicos o mióticos cuando se colocan
parches en el ojo. Los insertos sólidos, como el OCUSERT
PILO-20 y PILO-40, plantean la ventaja de proporcionar una
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1732 Sección XVI Oftalmología
Cuadro 65-3. Algunas caracterfsticas de las vias oculares de administración de fármacos·
Vía Patrón de absorción
Tópica Expedito, dependiendo
de la fonnuIación
Inyecciones, subconjuntiyales, por debajo Sostenido
de la cápsula de Tenon, y retrobulbares
Inyección intraocular (dentro de la cámara) Expediio
Inyección o dispositivo intravítreot Si evita la absorción,
efecto local inmediato
• Véase en el texto una exposición más completa acerca de vias individuales.
t Estudios cHnieos experimentales preliminares con el uso de los pollmeros alcohol poliviQilico y"acetato de etilenvinilo, han demostrado que el gancido­
vir puede suministrarse con eficacia mediante un dispositivo de liberación sostenida para tratar fetinitis relaciohada con citomegalovirus (Sanbom y, coL,
1992),
tasa de suministro,del orden de cero mediante difusión de
estado estable, En el suministro de orden cero, se libera
fánnaco a una tasa constante hacia la película de lágrimas
precorneal durante un periodo finito. Por ejemplo, el
ico
OCUSERT PILO-20 libera pilocarpina a un ritmo de 20 ,uglh.
Ese método ayuda a reducir los efectos adversos de un
compuesto como la pilocarpina; una gota única de una so­
ed
lución al 2% liberaría 20 mg con rapidez hacia los tejidos
oculares. Si bien el suministro de fánnacos controlado por
sm
membrana plantea muchas ventajas, los pacientes a menu­
do tienen dificultades para colocar un inserto sólido en el
fondo de saco y retenerlo, Asimismo, los insertos son cos­
te
tosos en comparación con las gotas oculares, Los lentes de
un
contacto blandos y los protectores de colágena biodegra­
dables, otros sistemas para el suministro de fánnacos
durante un periodo prolongado, también protegen a la cór­
ap
nea y facilitan la cicatrización epitelial.
w.
Farmacocinética
ww
La teoría fannacocinética clásica basada en estudios de
medicamentos administrados de manera sistemática (cap.
1), no se aplica por completo a todos los fánnacos oftálmi­
cos (Schoenwald, 1993; DeSantis y Patil, 1 994), Si bien el
destino de la utilización de fánnacos en los ojos está de­
tenninado por principios similares de absorción, distribu­
ción, metabolismo y excreción, las vías de administración
alternativas, además de la oral e intravenosa, introducen
otras variables en el análisis de compartimientos (cuadro
65-3 y fig, 65-6). Los medicamentos oftálmicos se aplican
por vía tópica con el uso de diversas fonnulaciones. Los
medicamentos también pueden· administrarse por medio
de inyección subconjuntival, por debajo de la cápsula de
Tenon, y retrobulbar (cuadro 65-3). Las inyecciones pe­
rioculares se utilizan- con frecuencia para anestesia, y a
vece� para administración de corticosteroides. Los anti-
Limitaciones y precauciones
'
Utilidad especial
Conveniente, económica, Apego a la prescripción, efectos
relativamente segura adversos
Infecciones del segmento Toxicidad local, lesión hística
anterior, antrstesia quirúrgica
Intervención quirúrgica del Toxicidad local
segmen,to anterior
Endo��mitis. retiniti� Toxicidad local, uso. quirúrgico
r
.a
om
bióticos pueden administrarse por vía subconjuntival para
s.c
prolongar el periodo de liberación hacia el segmento ante­
rior del ojo, o para intentar aumentar las concentraciones
intraoculares del medicamento por medio de una vía de
absorción transesclerótica. El 5-f1uorouracilo, un antime­
tabolito y antiproliferativo, puede administrarse por vía
subconjuntival para retrasar la proliferación de fibroblas­
tos relacionada con cicatrización después de intervención
quirúrgica para corregir glaucoma. Las inyecciones de
antibióticos por vía intraocular (esto es, intravítrea), se
consideran ante endoftalmitis, un proceso infeccioso en el
globo ocular, Las sensibilidades de los microorganismos a
los antibióticos, y el umbral de toxicidad retiniana pneden
ser casi iguales para algunos antibióticos; en consecuen­
cia, 'las dosis de éstos inyectadas por vía intravítrea deben
titularse con sumo cuidado.
Al contrario de estudios fannacocinéticos clínicos acer­
ca de medicamentos sistémicos respecto a los cuales se
recolectan datos con relativa facilidad a partir de muestras
de sangre, la obtención de muestras de tejido y líquido del
ojo humano plantea riesgo importante. En consecuencia,
se estudian modelos de animales para proporcionar datos
fannacocinéticos acerca de fánnacos oftálmicos. Por lo
general, se utilizan conejos para esos estudios (véase en
McDonald y Shadduck, 1 977, una comparación de la toxi­
cidad, la anatomía y la fisiología de los sistemas oculares
de seres humanos y de conejos).
Absorcjón. Después de instilación de un medicamento por vía
tópic� la tasa y la magnitud de la absorción están determinadas
por los factores que siguen: el tiempo que el fármaco permanece
en el fondo de saco y la película de lágrimas prec6rnea (también
conocido como tiempo de residencia); la eliminación por medio
del drenaje nasolagrimal; la unión del medicamento a las proteí­
nas de las lágrimas; el metabolismo del compuesto por, las 'Pro­
teínas de las lágrimas e hísticas, y la difusión a' través de la cór­
nea y la conjuntiva (Lee, 1993). El tiempo-de residencia de un
fármaco puede prolongarse por cambios de 'la formulación. El
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Capitulo 65 Farmacología ocular 1733

drenaje nasolagrimal puede ser una consideración de importan­
cia de la absorción sistémica de antagonistas (J-adrenérgicos. así
como de colinérgicos y anticolinérgicos. La absorción a partir
de la mucosa nasal evita el denominado efecto de primer paso
por el hígado (cap. J); en consecuencia, los medicamentos tópi­
cos pueden causar efectos adversos sistémicos importantes, en
especial cuando se administran de manera crónica. En la figura
65-6 se muestran de manera esquemática las posibles vías de
absorción de un fármaco oftálmico después de aplicación en el
ojo por vía tópica. En el cuadro 65-4 se resumen las concentra­
ciones plasmáticas de algunos medicamentos tópicos que se
aplican con frecuencia en adultos voluntarios saludables y pa­
cientes. Esas concentraciones de fármacos deben considerarse
en ténninos de toxicidades potenciales en sujetos con arritmias
cardiacas, asma, enfisema e insuficiencia cardiaca congestiva.
vía transcomeal se conceptualiza mejor como un proceso de so­
lubilidad diferencial; puede considerarse a la córnea como una
estructura trilaminar de "grasa-agua-grasa" que corresponde a
las capas epitelial, de estroma y endotelial, respectivamente. El
epitelio y el endotelio representan barreras para sustancias
hidrófilas; el estroma es una barrera para compuestos hidrófobos.
Por ende, un fánnaco con propiedades tanto hidrófilas como
Iipófilas es más idóneo para la absorción transcómea.
La penetración del medicamento en los ojos es aproximada­
mente lineal, relacionada con su concentración en la película de
lágrimas. Ciertos estados morbosos también pueden alterar la
penetración del medicamento. En experimentos, es posible in­
vestigar la utilidad clínica potencial de los fármacos al valorar
sus coeficientes de permeabilidad cornea!. Esos datos farmaco­
cinéticos combinados con el coeficiente de partición de octanoU

r
La absorción transcómea y transepitelial son las vías desea­ agua (para medicamentos lipófilos) o el coeficiente de distribu­

.a
das para obtener efectos farmacológicos oculares locaJizados. ción (para fármacos ionizables), proporcionan una relación
El periodo entre la instilación del fármaco y su aparición en el parabólica que es un parámetro útil para predecir la absorción

om
humor acuoso está definido como el tiempo de retraso. El gra­ ocular (fig. 65-7, A Y B). Esos estudios in vitro eliminan otros
diente de concentración del fármaco entre la película de lágri­ factores que influyen sobre la absorción comeal, como la fre­
mas y la córnea y el epitelio conjuntival, proporciona la fuerza cuencia de parpadeo, la dilución por el flujo de lágrimas, el dre­

impulsora para la difusión pasiva a través de esos tejidos. Otros
factores que influyen sobre la capacidad de difusión de un medi­
camento son el tamaño de la molécula, la estructura química y la
configuración estérica. La penetración de un medicamento por
ico
s.c
naje nasolagrimal, la unión del medicamento a proteínas y teji­
dos, y la absorción transconjuntival; en consecuencia, esos
estudios tienen limitaciones para predecir la absorción de fár­
macos oculares in vivo.

Distribución. Los compuestos administrados por vía tópica

ed
pueden sufrir distribución sistémica mediante absorción por la
mucosa nasal, o distribución ocular local por medio de absor­

I LAGRIMAS
I ción transcomeal/transconjuntival. Después de absorción trans­
m

• comeal, el fánnaco se acumula en el humor acuoso, y después

1
es

se distribuye hacia otras estructuras intraoculares, así como en

t potencia hacia la circulación sistémica mediante la vía de la red

I CONJUNTIVA
1 trabecular (fig. 65-3, 8). La unión de ciertos fármacos a melani­
t

na es un factor de importancia en algunos compartimientos ocu­

un

1
•
•
1 lares. Por ejemplo, el efecto midriático de los. agonistas a­

_t t •
1
adrenérgicos es de inicio más lento en voluntarios humanos con

I 1 ... •
ap

1 iris con pigmentación oscura, en comparación con clara (Obianwu

CORNEA ESCLERO· I
TICA 1 y Rand, 1965). En conejos, la atropina marcada con elementos
• 1 radiactivos se une de manera importante a los gránulos de mela­
w.

1 •
1 nina en iris de animales no albinos (Salazar y col., 1976). Este
1
1 1
1 dato se correlacionó con el hecho de que el efecto midriático de
·· l...;;;;
HU;;:M ;;;
O.:.
R ...I
.. 1 1
1
ww

1 la atropina dura más en conejos no albinos que en los albinos, y

•ACUOSO¡: •
I
1

: sugirió que la unión de fármaco y melanina es un reservano po­

t
I

f
tencial para la liberación sostenida de medicamentos. Otra con­

I IRIS I ... . � � � �
CUERPO
¡
"
sideración de importancia clínica para la unión entre fármacos y
melanina comprende el epitelio pigmentado retiniano. En este
CILIAR
L.. __-:-_-.1
. 1 último, la acumulación de cloroquina (caps. 40 y 64) causa una

.. f ff lesión retiniana tóxica conocida como maculopatía en "ojo de

toro", que se relaciona con decrementQ de la agudeza visual.

I CIRCULAClON SISTEMlCA
I Metabolismo. La biotransfonnación enzimática de fánnacos
oculares puede ser importante, puesto que los tejidos locales en
fig. 65-6. Posibles vías de absorción de un fármaco oftálmico des­ los ojos expresan diversas enzimas, entre ellas esterasas, oxido�
pués de aplicación ¡
tópica en el ojo. reductasas, enzimas lisosómicas, peptidasas, glucurónido y
lsulfilto transferasas, enzimas conjugadoras de glutatión, catecol­
Las Oechas negras continuas representan la vía corneal; las flechas
azules punteadas representan la via conjuntivallescleral; la línea ne­ O-metil-transferasas, monoaminooxidasa, y corticosteroide f3-
gra punteada representa l a vía de absorción nasol a gri mal . (Ad apta­ hidroxilasa (Lee, 1992). Las eslerasas han despertado interés par·
do, con autorización de Chien et al., Curr Eye Res., 1990,9:1051- ticular debido a la creación de profánnacos para aumentar la
1059). permeabilidad de la córnea; por ejemplo, el clorhidrato de
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1734 Sección XVI Oftalmología

Cuadro 65-4. Concentraciones plasmáticas máximas y luego de transcurrida una hora,

de diversos fármacos oftálmicos después de una aplicación única por via tópica
en seres humanos·

Concentración plasmática una Concentración

hora después de la aplicación. plasmática máxima,
Fármaco Dosis. pg ng/ml ng/ml (tiempo)

Timolol 150' Ik NDt

Tiinolol lOO 0.5 0.7 (30 min)
Levobunolol 250t 0.2 a 0.3 NO
500t 0.4 a 0.6 ND
Atropina 400 0.4 0.9 (8 min)
Ciclopentolato 300 + 300 3.3 8.3 (5 a 15 min)
�scopolamina 100 0.2 . 0.5 (8 min)
Fenilefrina 1 250t 0.2 3.0 (10 min)

r
.a
5 000 1.7 10.2 (10 min)
Betametasona 25 t 0.2 0.2 (3 h)

om
50t 0.5 0.5 (30 min)

... Volumen de gotas oculares de 40 #1.

s.c
t Volumen de gotas oculares no especificado, se estiman 30 #1.
l ND, no detenninado.
FUENTE: Reproducido, con autorización de Salminen, 1990. ico
ed

dipivefiina es un profánnaco para la adrenalina para tratamiento medicamentos oftálmicos se absorben en potencia hacia la cir­
de glaucoma (Mandell y col., 1 978). Los fármacos oculares apli­ culación sistémica, de modo que pueden sobrevenir efectos ad­
cados por vía tópica quizá se eliminan en el hígado y los riñones
sm

versos sistémicos indeseables. Casi todos los fármacos oftálmi­

después de absorción sistémica. cos se liberan localmente en el ojo, y los efectos tóxicos locales
en potencia se deben a reacciones de hipersensibilidad o efectos
Toxlcologi.. A partir del análisis de compartimientos que se tóxicos directos sobre la córnea. En las gotas oculares y las so­
te

muestra en la figura 65-6, queda de manifiesto que todos los luciones para lentes de contacto suelen utilizarse preservadores
un
ap

A B
w.

progutercna
-3. 5
-4.0 testoltarona
ww

i
fluorometolona
acetato de predniSOIOn
I
-4.5
I -4.5
metoprolol
•
hidrocortisona

I Ir � taIO
'. d•• l
sotalol

I�VOb'OOIOI
r
-5.0
• de:;:���:::: ¡ on8
-5.5
timolol
cortexolona
/ .,.b,lolol

i /T
-5.5 8cetónido de
triamcinolona
dexamatesona I nadolol
.:;d .:;�-- --- -- �;;"__"I__""I""__"1__"',:-
p� ;;.n:;;
;� 'on . . ·no
_6.0 1-___..� .:;.:; -6.5 �Li-.:;
.:;:;;;;;
1 2 2
.

-2
_.. �
O 3 4 -1 O 1 3
LOGARITMO DEL COEFICIENTE DE PARTICION LOGARITMO DEL COEFICIENTE DE PARTICION

Fig. 65-7. Ejemplos de coeficiente logarítmico de partición de permeabilültul para (A) esteroides y compuestos rela­
cionados y (B) antagonistas de los receptoresI-adrenérgicos. Véase una exposición adicional en el texto. (Tomado de
Schoenwald y Ward. 1. Pharmacol. Sci. 1978, 67: 786-788. [steroids, re/aled compounds]. and Schoenwald and Huang.
J. Pharmacol. Sci., 1983, 72:/266-J272. [jJ-adrenergic receptor antagonistsj. Con autorización de la American
Pharmaceutical Association.)
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como cloruro de benzalconio, clorbutanol, quelantes y timerosal
por su eficacia antimicrobiana. En particular, el cloruro' de
benzalconio puede causar una queratopatía punteada o querato­
patia ulcerosa tóxica (Grant y Schuman, 1 993). Otras reaccio­
nes oculares incluyen conjuntivitis, blefaroconjuntivitis y der­
matitis periocular.
APLICACIONES TERAPEUTICAS
y DIAGNOSTICAS DE FARMACOS
EN OFTALMOLOGIA
Quimioterapia de enfermedades
microbianas en los ojos
Antibacterianos_ Consideraciones generales, Se han
formulado diversos antibióticos antibacterianos para uso
ocular tópico (cuadro 65-5). En capítulos precedentes se
han presentado en detalle las propiedades farmacológicas,
las estructliras y la cinética de . medicamentos individua­
les. La selección apropiada de un antibiótico y de la vía de
administración dependen del examen clínico y de los re­
sultados del cultivo y el antibiograma. También se dispone
de antibióticos con formulación especial para infecciones
oculares graves como úlceras corneales o queratitis y en­
ed
doftalmitis. La preparación de soluciones enriquecidas
exige que el farmacéutico esté familiarizado con la prepa­
sm
ración estéril de medicamentos oculares.
Aplicaciones terapéuticas_ Las enfermedades infeccio­
sas de la piel, los párpados, la conjuntiva y el sistema
te
excretor lagrimal se encuentran con regularidad en la prác­
tica clínica. Las infecciones de la piel periocular se divi­
un
den en celulitis preseptal y postseptal, u orbitaria. Depen­
diendo de la situación clínica (esto es, traumatismo previo,
ap
sinusitis, edad del enfermo, estado de inmunosupresión
relativa), se administran antibióticos por via oral o paren­
w.
teral.
La dacriocistitis es una infección del saco lagrimal. En
ww
lactantes y niños, la enfermedad suele ser unilateral, y con­
secutiva a una obstrucción del conducto nasolagrimal. El
médico debe conocer la diversa flora en potencia patóge­
na, por ejemplo, Haemophilus influenzae, y el riesgo de
celulitis orbitaria. En adultos, la dacriocistitis y las infec­
ciones canaliculares pueden depender de Staphylococcus
aureus, Streptococcus sp, Candida sp, y Actinomyces
israelii.
Los procesos infecciosos de los párpados comprenden
orzuelo y blefaritis. Un orzuelo es una infección de las
glándulas de Meibomio, Zeis o Moll, y de los márgenes
del párpado. La bacteria causal típica es Staphylococcus
aureus, y el tratamiento habitual consta de compresas ca­
lientes y ungüento antibiótico por vía tópica. La blefaritis
es un proceso inflamatorio bilateral frecuente de los pár­
pados, caracterizado por irritación y ardor, y por lo gene­
ral depende de un Staphylococcus sp. La higiene local es
Capítulo 65 Farmacología ocular 1735
la piedra angular del tratamiento; con frecuencia se utili­
zan antibióticos por vía tópica, por lo general en forma de
ungüento, en particular cuando la enfermedad se acompa­
ña de conjuntivitis y queratitis.
La enfermedad ocular más frecuente en todo el mundo,
la conjuntivitis, es un proceso inflamatorio de las conjun­
tivas, cuya gravedad varía desde hiperemia leve hasta se­
creción purulenta intensa. Las caus.as de la conjuntivitis
comprenden · microorganismos patógenos infecciosos,
reacciones mediadas por factores inmunitarios, sustancias
químicas/fármacos, enfermedades sistémicas relacionadas,
y neoplasias de las conjuntivas o los párpados: Los micro­
organismos infecciosos que se informan con mayor fre­
cuencia: son Neisseria sp, Streptococcus pneumoniae. Hae­
mophilus sp; Staphylococcus aureus, Moraxella lacunata,
r
.a
Chfamydia sp, adenovirus, virus del herpes simple, ente­
rovirus, virus coxsackie, virus del sarampión, virus de la
om
varicela-zoster, y virus de la vacuna-viruela. Las rickett­
sias, hongos y parásitos, en forma tanto de quistes como
de trofozoítos, son causas raras de conjuntivitis. El trata­
s.c
miento eficaz se basa en la selección de la antibioticotera­
pia apropiada contra una bacteria patógena causal dada.
ico
Sin embargo, a menos que se sospeche un microorganis­
mo causal raro, la conjuntivitis bacteriana se trata al prin­
cipio de manera empírica, sin la obtención de un cultivo.
La queratitis, o úlcera comeal, puede ocurrir a cualquier
nivel de la córnea, por ejemplo, epitelio, subepitelio, es­
troma o endotelio. Se han aislado muchos agentes, entre
ellos bacterias, virus, hongos, espiroquetas, así como quis­
tes y trofozoítos. En formas agresivas de queratitis bacte­
riana, es esencial el tratamiento empírico e intensivo, in­
mediato, con antibióticos/antivirales, para evitar ceguera
por perforación de la córnea; los resultados del cultivo y
de las pruebas de sensibilidad deben guiar la elección fi­
nal del medicamento.
La endoftalmitis es un proceso inflamatorio, y por
lo general infeccioso, en potencia grave y devastador, del
segmento posterior del ojo. Regularmente se origina por
bacterias, hongos o, a veces, espiroquetas. El caso típico
ocurre durante el posoperatorio temprano (después de inter­
vención quirúrgica de cataratas, glaucoma, córnea o reti­
na, u otras cirugías), luego de traumatismos o por siembra
endógena en el huésped con alteraciones inmunitarias. El
tratamiento expedito por lo general comprende vitrecto­
mía (es decir, extirpación quirúrgica especializada del hu­
mor vítreo), y administración empírica de antibióticos por
vía intravítrea para tratar sospecha de infección por bacte­
rias u hongos (Peyman y Schulman, 1994; Meredith, 1994).
En casos de siembra endógena, lo más seguro es que los
antibióticos por vía parenteral tengan una participación en
la eliminación de la fuente infecciosa. Empero, no se en­
cuéntra bien establecida la eficacia de los antibióticos por
vía sistémica ante traumatismos o durante el posoperato­
rio. A últimas fechas se llevó a cabo un estudio multicén­
trico para determinar si la intervención temprana con una
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1736 Sección XVI Oftalmología

Cuadro 65-5., Antibacterianos tópicos disponibles en el comercio para uso oftálmico·

'
Nombre genérico Indicaciones
(Nombre comercial) Formu/aciónt Toxicidadt para uso,

Bacitracina, zinc Ungüento con 500 U/g H Conjuntivitis, blefaritis

(Ax.-TRACIN)

Cloranfenicol SóluCión al 0.5% ' H, DS Conjuntivitis, queratitiS

(AK-CHLOR, UngüentCt al 1 %
CHLOROMYCETIN,
CHLOROPTlC. Ocu­
CHLOR)

Clorhidrato de Ungüento al 1 % H Conjuntivitis, blefaritis

r
clortetraciclina

.a
(AUREOMYCIN)

om
Clorhidrato de Solución al 0.3% H,QC Conjuntivitis, queratitis
ciprofloxacina
(CIWXAN)

s.c
Eritromicina Up.güento al 0.5% H Blefaritis, conjuntivitis
(AK.-MYCIN', ILOTYCIN)
ico
Sulfato de gentamicipa Solución al 0.3% H Conj,untivitis. blefaritis, queratitis
ed

(GARAMYCIN, Ungüento al 0.3%

GENaTIC, GENT-AK.
GENTACIDlN)
sm

Norfloxacina Solución al 0.3% H Conjuntivitis

(CHIBROXIN)
te

Solución al lO, 15 Y 30%

un

Sulfacetamidá sódica H,DS Conjuntivitis, blefaritis, queratitis

(AK-SULF, BLEPH-IO. Ungüento al 10%
CETAMIDE, SULF-IO,
ap

IsoPTO CETAMIDE,
OPHTHACET, SULAMYD
SODlUM)
w.
ww

Sulfisoxazol diolamina Solución al 4% H,DS Conjuntivitis, blefaritis, queratitis

(GANTRISIN) Ungüe?to al 4%

Combinaciones Varias soluciones Conjuntivitis, blefaritis, queratitis

de polimixina Si Varios ungüentos

Clorhidrato de Solución al 1 % H Conjuntivitis, blefaritis

tetraciclina
(ACHROMYCIN)

Sulfato de tobramicina Solución al 0.3% H Conjuntivitis, blefaritis, queratitis

(TOSREX) Ungüento al 0.3%

• En el Physician 's Desk Referencefor Ophthalmqlogy, que se pub1ica cada año, aparece información especifica en cuanto a posificaci6n, formulación y
�ombres comerciales.
t Abreviaturas: H, hipersensibilidad; DS, discrasia sanguinea; QC, qileratopatia cristalina
t La polimixina B está formulada para suministro en combinaci6n con bacitracina, neomicina, gramicidina, oxitetraciclina o trimetoprim.
.

Véase también
una exposición adicional respecto a esos antibacterianos en los capítulos 44 a 47.
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Capítulo 65 Farmacología ocular 1737

vitrectomía en contraposición con una punción en el hu·
mor vítreo, ambas antibióticos por vía intravítrea, y com­
plementadas con antibióticos por vía intravenosa o sin ellos,
influye sobre el resultado final (Endophthalmitis Vitrectomy
Study, 1993).
Antivirales. Consideraciones generales. La epidemia
de SIDA, y el surgimiento de otros huéspedes con altera­
ciones inmunitarias (como los receptores de trasplantes de
órgano, o pacientes que reciben quimioterapia por enfer­
medades malignas), han estimulado la investigación en vi­
rología. El desafio de la investigación de antivirales se re­
'
laciona con la comprensión y el enfoque de fenómenos
moleculares comprendidos en la adherencia viral, elimi­
nación de la cubierta, la replicación en células huésped y
comprenden virus de Epstein-Barr y citomegalovirus.
Cuando se da tratamiento tópico para queratitis viral, hay
un margen muy estrecho entre la actividad antiviral tópica
terapéutica y el efecto tóxico en la córnea. Por ende, se
requiere vigilancia muy estrecha de esos enfermos.
E! herpes zos/er oftálmico es una reactivación latente
de una infección por virus de la varicela-zoster en la pri­
mera división del par craneal trigémino. El acic\ovir por
vía sistémica es eficaz para disminuir la gravedad del her­
pes zoster oftálmico y las complicaciones del mismo (Coba
y col., 1986). En la actualidad, no hay preparaciones oftál­
micas de acic\ovir aprobadas por la Food and Drug Admi­
nistration, aunque se dispone de un ungüento oftálmico
para uso en investigación.
La retinitis viral puede originarse por virus del herpes

r
propiedades biológicas específicas de las células y los vi­ simple, citomegalovirus, adenovirus y virus de la varice­

.a
rus. En el cuadro 65-6 se resumen los diversos antivirales la-zoster. El tratamiento regularmente comprende admi­

om
que se utilizan en la actualidad en oftalmología (véanse nistración de antivirales por vía parenteral a largo plazo.
las fórmulas estructurales, y más detalles acerca de esos El estudio multicéntrlco Foscarnet-Gancic\ovir Cytome­
compuestos en el capítulo 50). galovirus Retinitis Trial se suspendió después de que aná­

s.c
Aplicaciones terapéuticas. Las indicaciones primarias lisis preliminares revelaron que los pacientes tratados con
para el uso de antivirales en oftalmología son queratitis gancic\ovir tuvieron mortalidad mucho más alta 'l.ue quie­
viral, herpes zoster oftálmico y retinitis (Teich y col., 1 992; nes recibieron foscarnet (Studies of Ocular Complications
ico
Pavan-Langston, 1994; Pinnolis y col., 1994; Blumenkranz of AIDS Research Group, AIDS Clinical Trials Group,
y col., 1 994). La conjuntivitis viral causada por adenovirus 1 992). Se ha encontrado que la administración de ganci­
ed

por lo general tiene evolución autolimitada, y típicamente clovir por vía intravítrea es una alternativa eficaz para la
se trata por medio de alivio sintomático de la irritación. vía sistémica (Sanborn y col., 1992).
La queratitis viral, una infección de la córnea que pue­
sm

de afectar el epitelio o el estroma, depende con mayor fre­ Antimicóticos. Consideraciones generales. Los anti­
cuencia de virus del herpes simple tipo 1 , así como de virus micóticos disponibles se basan en tres clases químicas: los
te

de la varicela-zoster. Las causas virales menos frecuentes polienos (anfotericina B, natamicina, nistatina y otros), los
un

Cuadro 65·6. Antlvlrales para uso oftálmico·

ap

Nombre genérico Vía de

w.

(Nombre comercial) administración Toxicidad ocular Indicación para uso

ww

Idoxuridina Tópica (solución al 0.1%) QP, H Queratitis por herpes simple

(HERPLEx)

Trifluridina Tópica (solución al 1 %) QP, H Queratitis por herpes simple

(VIROPTlC)

Vidarabina Tópica (ungüento al 3%) QP. H Queratitis por herpes simple

(VIRA-A) Conjuntivitis por herpes simple

Aciclovir Oral (tabletas de 200 rng) Herpes zoster oftálmico

(ZOVIRAX) Queratitis por herpes simple

Foscarnet Intravenosa Retinitis por citomegalovirus

(FOSCAVIR) Intravitrea

Ganciclovir Intravenosa Retinitis por citomegalovirus

(CVTOVENE) Intravitrea

• Véanse más detalles en el capítulo 50.

Abreviaturas: QP. queratopatía punteada; H, hipersensibilidad.

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1738 Sección XVi Oftalmología
imidazoles (como clotrimazol, econazol, ketoconazol, mi­
conazol y tiabendazol), y las pirimidinas fluoradas (fluci­
tosina y demás). Muchos otros compuestos han sido obje­
to de pruebas en cuanto a actividad antimicótica, pero no
se dispone de datos suficientes acerca del tratamiento de
micosis de seres humanos. En el capítulo 49 se presentan
las propiedades farmacológicas y las estructuras de los
antimicóticos disponibles. La natamicina (NATACYN), pre­
parada como una suspensión oftálmica, tiene la estructura
química que sigue:
HO o mina, sulfadiazina, clindamicina y ácido folínico; 3) sul­
o CH,
HOOC
CH
� 30 0
H HO
NH,
HO H estar indicado el tratamiento farmacológico por vía sisté­
H H
NATAMICINA
ico
Otros antimicóticos pueden prepararse de manera espe­
ed
cial para las vías de administración tópica, subconjuntival
o intravítrea (cuadro 65-7 y cap. 49).
Aplicaciones terapéuticas. Al igual que con las micosis
sm
sistémicas, la incidencia de micosis oftálmicas ha aumen­
tado con el número cada vez mayor de huéspedes con al­
te
teraciones inmunitarias. Las indicaciones oftálmicas para
antimicóticos comprenden queratitis micótica, escleritis,
un
endoftalmitis, mucormicosis y canaliculitis (Behlau y
Baker, 1 994). La selección de fármacos se basa en la iden­
ap
tificación de los hongos patógenos y, si están disponibles,
en los datos en cuanto a sensibilidad.
w.
Fármacos contra protozoarios. Consideraciones gene­
rales. Las infecciones parasitarias que afectan los ojos
ww
por lo general se manifiestan como una forma de uveítis,
proceso inflamatorio de los segmentos anterior o poste­
rior, y con menor frecuencia como conjuntivitis, queratitis
y retinitis.
Aplicaciones terapéuticas. En Estados Unidos, las infec­
ciones por protozoarios que se encuentran con mayor fre­
cuencia comprenden Acanthamoeba y Toxoplasma gondii.
En usuarios de lentes de contacto, que presentan querati­
tis, debe sospecharse fuertemente la presencia de Acan­
thamoeba (Poggio y col., 1989). El tratamiento por lo ge­
neral consta de una combinación de antibióticos tópicos,
como sulfato de polimixina B, bacitracina zinc y sulfato
de neomicina (NEOSPORIN y otros preparados), y a veces
un imidazol (clotrimazol, miconazol, ketoconazol u otros).
En el Reino Unido, las diamidinas aromáticas (esto es,
isetionato de propamina en formas tanto acuosa como en
ungüento por vía tópica, BROLENE), se han utilizado con
bueno,s resultados para tratar esta queratitis infecciosa re­
lativamente resistente (Wright y col., 1985).
La toxoplasmosis puede presentarse como una uveítis
posterior (retinocoroiditis focal, papilitis, vitritis, retinitis
u otras infecciones), o en ocasiones como una uveítis an­
terior. El tratamiento está indicado cuando las lesiones in­
flamatorias afectan la mácula, y ponen en peligro la agu­
deza visual central. Se han recomendado varios regímenes
con el uso concurrente de esteroides por vía sistémica: 1)
pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico; 2) pirimeta­
fadiazina y clindamicina; 4) clindamicina, y 5) trimeto­
prim-sulfametoxazol, con clindamicina o sin ella (Engstrom
y col., 199 1 ; Opremcak y col., 1992).
r
Otras infecciones por protozoarios (como giardiasis,
.a
leishmaniasis y paludismo) y helmintos, son menos fre­
om
cuentes en los ojos en Estados Unidos (DeFreitas y Dunkel,
1 994). Para infecciones parasitarias seleccionadas puede
s.c
mica, así como vitrectomía.
Aplicación ocular de fármacos que tienen efectos
en el sistema nervioso autónomo
Consideraciones generales. Las propiedades farmaco­
lógicas generales de estos compuestos se comentan de ma­
nera extensa en los capítulos 6 a 10. En el cuadro 65-8 se
resumen los medicamentos que tienen efectos en el siste­
ma nervioso autónomo, usados en oftalmología, así como
las respuestas (es decir, midriasis y cicloplejía) a antago­
nistas colinérgicos muscarínicos.
Aplicaciones terapéuticas. Los fármacos que tienen
efectos sobre el sistema nervioso autónomo se usan de
manera extensa para propósitos diagnósticos y quirúrgi­
cos, así como para tratar glaucoma, uveítis y estrabismo.
Glaucoma. En Estados Unidos, el glaucoma es la prin­
cipal causa de ceguera en afroestadounidenses, y la terce­
ra causa principal en caucásicos. El glaucoma, que se ca­
racteriza por ahuecamiento del nervio óptico y pérdida del
campo visual, progresivos, ha suscitado alteraciones vi­
suales en 80 000 estadounidenses, y al menos dos millo­
nes tienen la enfermedad (American Academy of Ophthal­
mology, 1992). Los factores de riesgo vinculados con daño
de nervios de origen por glaucoma incluyen aumento de la
presión intraocular, antecedentes familiares de glaucoma,
ascendencia afroestadounidense, miopía e hipertensión. La
producción de humor acuoso y la regulación del mismo se
comentaron en una sección anterior de este capítulo. Si
bien las presiones intraoculares en particular altas (de más
de 30 mm Hg), por lo general conducirán a daño del ner­
vio óptico, el nervio óptico de ciertos enfermos parece ser
capaz de tolerar presiones intraoculares de 25 a 29 mm
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Capítulo 65 Farmacología ocular 1739

Cuadro 65-7Antimicóticos para uso oftálmico*

Clase de fármacos/fármaco Método de administración Indicaciones para uso

Polienos
Anfotericina B Solución tópica al 0.1 a 0.5% Queratitis micótica, endottalmtUs
Inyección subconjuntival de 0.8 a 1 rng
Inyección intravítrea de 5 J.lg
Natamicina Suspensión tópica al 5% Blefaritis micótica, conjuntivitis, queratitis

Imidazoles
Clotrimazol Solución y suspensión tópica al 1 % Queratitis micótica
Inyección subconjuntival de 5 a 10 mg
Econazol Suspensión y ungüento tópicos al 1 % Queratitis micótica
Fluconazol Suspensión tópica al 2 % Queratitis micótica
Ketoconazol Suspensión tópica al 1 % Queratitis micótica
Miconazol Solución y suspensión tópicas al 1 % Queratitis micótica, endoftalmitis
Inyección subconjuntival de 5 a 10 mg

r
.a
Inyección intravítrea de 0.25 mg

om
Pirimidinu!>·
Flucitosina Solución tópica al 1 % Queratitis micótica

• Sólo la natamicina (NATACYN) está disponible en el comercio para uso oftálmico. Los otros antimicóticos deben fonnularse para el método de administra­

s.c
ción dado. En el Physicians ' Desk Referencelar Ophthalmalagy aparece más infonnación respecto a dosificación.
Véase una exposición adicional de esos antimicóticos en el capitulo 49.
ico
ed

Hg. Esos pacientes se denominan hipertensos oculares, Como advertencia mencionada en otros capítulos, y que apa­
y se encuentra en proceso un estudio multicéntrico pros­ rece en las etiquetas de aviso de varios medicamentos, los anti­
pectivo para determinar si el tratamiento médico tempra­ colinérgicos, los simpaticomiméticos y los antihistamínicos pue­
sm

den inducir glaucoma agudo de ángulo cerrado en ojos con

no para disminuir la presión intraocular, evitará o no el
predisposición de origen anatómico. Aun así, en esas etiquetas
daño del nervio óptico por glaucoma. Otros individuos
de aviso, no se especifica el tipo de glaucoma. y se produce an
te

presentan daño progresivo del nervio óptico por glaucoma

siedad indebida entre pacientes que tienen la forma de glauc
a pesar de tener presiones intraoculares dentro del llama­ ma de ángulo abierto, y que no necesitan preocuparse respecto a
un

do límite normal, y esta forma de enfermedad a veces se la administración de esas clases de fármacos. No obstante, en
denomina glaucoma con tensión normal o tensión baja. ojos susceptibles, estos compuestos pueden conducir a dilata­
ap

Aun así, en la actualidad, no se entienden los procesos ción parcial de la pupila y a un cambio de los vectores de fuerza
fisiopatológicos comprendidos en el daño del nervio ópti­ entre el iris y el cristalino; en consecuencia, el humor acuoso no
co por glaucoma y la relación con la dinámica del humor puede pasar por la pupila desde la cámara posterior hacia la an­
w.

acuoso. terior. El resultado puede ser un incremento de la presión en la

cámara posterior, lo que origina que la base del iris ejerza pre­
ww

Los tratamientos médicos actuales se dirigen a disminuir la
producción de humor acuoso en el cuerpo ciliar, y a aumentar el
flujo de salida de este líquido desde las estructuras en los ángu­
los. El aumento agudo de la presión intraocular causado por glau­
coma por cierre de ángulo se trata con antagonistas ¡3-adrenérgi­
cos por vía tópica, pilocarpina en concentraciones bajas (o Si:a,
no más de 2%, puesto que las concentraciones más altas pueden
causar aumento del bloqueo pupilar, y agravar el glaucoma agu­
do), apraclonidina, acetazolamida por vía intravenosa u oral, y
quizá se requiera un compuesto osmótico por vía oral o intrave­
nosa. El incremento notorio y repentino de la presión intraocular
que sobreviene ante glaucoma agudo de ángulo cerrado puede
alterar la función de bombeo del endotelio corneal, lo que con­
duce a edema de la cornea. Parte del objetivo de la intervención
farmacológica es normalizar la córnea para ayudar al suministro
del tratamiento definitivo de este trastorno. Una vez que el ata­
que se "suspende", puede practicarse una iridotomía curativa
con láser.
sión contra la pared del ángulo, con lo que se cierra el ángulo de
filtración y aumenta mucho la presión intraocular.
Para el tratamiento médico de glaucoma de ángulo abierto, el
proceso de selección de una clase de medicamentos y de un tra­
tamiento combinado en particular depende de la salud, la edad y
el estado de los ojos del enfermo. Algunos principios generales
prevalecen en el tratamiento de pacientes: 1 ) los individuos jó­
venes por lo general no toleran el tratamiento miótico a conse­
cuencia de visión borrosa por miopía inducida; por ende, en esas
personas regularmente es preferible el sistema de administra­
ción OCUSERT; 2) el asma y el enfisema pulmonar obstructivo
crónico, al tener un componente broncospástico, son contraindi­
caciones relativas para el uso de antagonistas ¡3-adrenérgicos por
vía tópica, debido al riesgo de efectos adversos importantes a
consecuencia de absorción sistémica mediante el sistema naso­
lagrimal; 3) las arritmias cardiacas (esto es, bradicardia y blo­
queo cardiaco) y la insuficiencia cardiaca congestiva, también
son contraindicaciones relativas por razones similares; 4) los an-
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1740 Sección XVI Oftalmología

Cuadro 65-8. Fármacos para uso oftlilmico que tienen efectos en el sistema nervioso autónomo*

Clase defármaco Efectos adversos

(Nombre comercial) Formulación Indicaciones para uso oculares

Agonistas co/inérgicos

Acetilcolina Solución al 1 % Uso intraocular para miosis du­ Edema corneal

(MIOCHOL) rante intervención quirúrgica

Carbacol Solución al 0.01 a 3% Uso intraocular para miosis du­ Edema corneal, miosis, miopía induci­
(MIOSTAT, ISOPlO rante operaciones. glaucoma da, decremento de la visión, dolor de
CARBACHOL) cejas, desprendimiento de retina

Pilocarpina Solución al 0.25 a 10%, gel al Glaucoma Igual que para el carbacol
(AKARPINE, ISOPlO CARPINE, 4%, 20, 40 .uglhora, unidades
OCUSERT-PILO, PICAR,

r
PrLAGAN, PILOPINE-HS GEL,

.a
PILOPT1C, PILOSTAT,
STORZINE)

om
Fármacos antico/inesterasa

Fisostigmina
(lSOPTO ESERINE, ESERINE)
Solución al 0.25 y 0.5%
Ungüento al 0.25%
s.c
Glaucoma, esotropia de aco­ Desprendimiento de retina, miosis, ca­
modación, infestación de las taratas, glaucoma por bloqueo
pestañas por piojos y ácaros
ico pupilar, quistes del iris, dolor de
frente, estenosis del punto del siste­
ma nasolagrimal
ed

Demecario Solución al 0.25 y 0.5% Glaucoma, esotropia de acomo­ Igual que para la fisostigmina
(HUMORSOL) dación
sm

Ecotiofato Solución al 0.03 a 0.25% Glaucoma, esotropía de aco­ Igual que para la fisostigmina
(PHOSPHOUNE ¡OOIDE) modación
te

Isoflurofato Solución al 0.025% Glaucoma. esotropía de acomo­ Igual que para la fisostigmina
(FLOROPRYL) dación
un

Antagonistas muscarinicos
ap

Atropina Solución al 0.5 a 3% Retinoscopia ciclopléjica, exa­ Fotosensibilidad, visión borrosa

Ungüento al 0.5 y 1%
w.

(ATR1POSOL, men del fondo de ojo con di­

ATROPINE-CARE. latación, cic10plejíat
IsoPTO ATROP1NE)
ww

Escopolamina Solución al 0.25% Igual que para la atropina Igual que para la atropina
(lSOPTO HYOSCINE)

Homatropina Solución al 2 y 5% Igual que para la atropina Igual que para la atropina
(IsoPTO HOMATROPINE)

Ciclopentolato Solución al 0.5, l Y 2% Igual que para la atropina Igual que para la atropina
(AK-PENTOLATE,
CYCLOGEL)

Tropicamida Solución al 0.5 y 1% Igual que para la atropina Igual que para la atropina
(MVDRIACYL,
TROPICACYL)

Simpaticomiméticos
Glaucoma Fotosensibilidad, hiperemia conjunti­
Dipivefrina Solución al 0.1 % val, hipersensibilidad
(PROPINE)
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Capítulo 65 Farmacología ocular 1741

Cuadro 6S-S.Fármacos para uso oftálmico que tienen efectos en el sistema nervioso autónomo* (Continuación)

Clase defármaco t:fectos adversos

(Nombre comercial) Formulación Indicaciones para uso oculares

Adrenalina Solución al 0.5, 1 Y 2% Glaucoma Igual que para la dipivefrina

(EPITRATE, EPINAL EPPY!N,
EPIFRIN, GLAUCON)

Fenilefrina Solución a 1 2 . 5 y 10% Midriasis Igual que para la dipivefrina

(AK-DlLATE, MYDFRIN,
Nro-SYNEPIfRINE)

Apraclonidina Solución al 0.5 y 1 % Glaucoma, profilaxia de un aumento re­ Igual que para la dipivefrina
(CLONIDINE) pentino de la presión intraocular antes
de uso de láser y después del mismo

Cocaína Solución aI 2 a 4% Anestesia tópica, valoración de

r
anisocoria (fig. 65-5)

.a
Hidroxianfetamina Solución al 1 % Valoración de anisocoria (fig. 65-5)

om
(PAREMYD)

Nafazolina Solución a l 0.012 a l 0.1% Descongestivo Igual que para la dipivefrina

s.c
(A K-CON, ALBALON,
CLEAR EYES, DEGEST 2,

NAPHCON, OPCON,
VASOCLEAR, VASOCON
ico
REGULAR)

Tetrahidrozolina Solución al 0.05% Descongestivo Igual que para la dipivefrina

ed

(COLLYRIUM, MURINE PLUS,

SOOTHE. TETRACON. VISINE)
sm

Antagonistas a y {J-adrenérgicos

Dapiprazol (a) Solución al 0.5% Reversión de midriasis Hiperemia conjuntival

te

(REV-EYES)
un

Betaxolol (/JI selectivo) Solución y suspensión al 0.25 Glaucoma

(BETOPTlC, BETOPTIC-S) y O.5%
ap

Carteolol (ji) Solución al 1 % Glaucoma

(OCUI'RESS)
w.

Levobunolol (ji) Solución al 0.25 y 0.5% Glaucoma

(BETAGAN)
ww

Metipranolol (/J) Solución al 0.3% Glaucoma

(OPTIPRANOLOL)

Timolol (ji) Solución y gel al 0.25 y 0.5% Glaucoma

(TIMOPTlC, TIMOPTIC XE)

• En el Physicians ' Desk ReferenceJar Ophthalmalogy aparecen indicaciones específicas e información acerca de la dosificación.
t La midriasis y la cicloplejia, o parálisis de la acomodación del ojo humano, ocurren después de administrar una gota de atropina al 1%, escopolamina al
0.5%, homatropina al 1%, cic1opentolato al 0.5 o 1%. y tropicamida al 0.5 o 1 %. La recuperación luego de midriasis se define por el regreso al tamaño pupilar
basal hasta' dentro de 1 mm. La recuperación de la cicloplejía se define por el regreso hasta dentro de dos dioptrías de la potencia de acomodación basal. El
efecto midriático máximo de la homatropina se logra con una solución al 5%, pero la cicloplejia puede ser incompleta. La cicloplejía máxima con tropicamida
puede alcanzarse con una solución al 1%.
Los tiempos para la aparición de midriasis máxima, y hasta la recuperación, respectivamente, son: para la atropina, 30 a 40 min y siete a 10 días; para la
escopo/amina, 20 a 130 min y tres a siete días; para la homatropina, 40 a 60 min y uno a tres días; para el ciclopentolato, 30 a 60 min y 'un día: para la
tropicamida, 20 a 40 min y seis horas.
Los tiempos para la aparición de cicloplejía máxima, y hasta la recuperación, respectivamente, son: para la atropina, 60 a 180 min y seis a 12 días;
escapo/amina, 30 a 60 min y tres a siete días� homatropina. 30 a 60 min y uno a tres días; ciclopentolato, 25 a 75 min y seis horas a un día. y tropicamida, 30
min y seis horas.
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1 742 Sección XVI Ojiolmologia
tecedentes de nefrolitiasis, o cálculos renales, a veces constitu­
yen una contraindicación para la administración de los inhibido­
res de la anhidrasa carbónica; 5) en pacientes "fáquicos" (esto
es, los que tienen sus cristalinos endógenos), se prefieren los
mióticos directos en lugar de los inhibidores de la colinesterasa,
porque estos últimos se relacionan con fonnación de cataratas,
y 6) en personas que tienen aumento del riesgo de desprendi­
miento de retina, los mióticos han de usarse con precaución,
puesto que han quedado comprendidos en el favorecimiento de
desgarros retinianos en individuos susceptibles; se cree que esos
desgarros se deben a fuerzas alteradas en la base del humor vÍ­
treo, producidas por contracción del cuerpo ciliar inducida por
el fánnaco.
No hay consenso acerca del tratamiento médico para glauco­
ma. Cuando el oftalmólogo recomienda una terapéutica particu­
lar a un paciente, debe considerar temas de apego a la prescrip­
ción, así como las preocupaciones médicas mencionadas, junto
con las alteraciones de la calidad de vida, causadas por la enfer­
medad y su tratamiento. Es característico que se opte por un
método médico por etapas; el objetivo principal es la preven­
ción de daño progresivo del nervio óptico por glaucoma, con
riesgo y efectos adversos mínimos por el tratamiento tópico o
sistémico. La terapéutica por via tópica regularmente se inicia
con un antagonista ,B-adrenérgico. Cuando no se alcanzan los
objetivos dirigidos a reducir la presión, es posible agregar un
agonista colinérgico (como pilocarpina o carbacol), o un inhibi­
dor de la colinesterasa, dependiendo del estado del cristalino. Es
ed
irónico que los fánnacos relacionados con adrenalina pueden
usarse junto con un antagonista ,B-adrenérgico. El efecto de la
adrenalina puede estar mediado por reducción del flujo sanguí­
sm
neo en el cuerpo ciliar, y, en consecuencia, supresión de la pro­
ducción de humor acuoso. La aprac/onidina (lOPIDlNE) un ago­
nista a2-adrenérgico, introducida en 1993, proporciona otro
te
método farmacológico para reducir la producción de humor acuo­
so. Si con el tratamiento combinado por vía tópica no se logra el
un
objetivo en cuanto a presión ocular, o no se suspende el daño del
nervio óptico por glaucoma, puede iniciarse tratamiento sisté­
ap
mico con inhibidores de la anhidrasa carbónica. De las prepara­
ciones por vía oral disponibles (metazolamida, acetazolamida,
diclorfenamida y otras), la que se tolera mejor es la acetazolami­
w.
da en cápsulas de liberación sostenida, seguida por la meta­
zolamida en tabletas. Las que se toleran menos son la acetazola­
ww
mida en tabletas y la diclorfenamida (Lichter y col., 1978).
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica por vía oral se rela­
cionan con varios efectos adversos sistémicos indeseables, y
se han hecho muchos esfuerzos por crear un fármaco eficaz
por vía tópica para reducir esos síntomas o evitarlos. En 1995
quedó disponible en Estados Unidos un compuesto de ese tipo,
el clorhidrato de dorzolamida (TRUSOPT), que tiene la estructura
que sigue:
o O
\1
·(0
y ,>-
S
H3C. S foco distante. En algunas circunstancias, la respuesta de
SO,NH, • HCI
NHCH,CH3
DORZOLAMIDA
Toxicidad de fármacos en el tratamiento de glaucoma. El
espasmo del cuerpo ciliar es un efecto colinérgico muscarÍnico
que puede conducir a miopatÍa inducida, y modificaciones de la
refracción debido a contracción del iris y del cuerpo ciliar, a
medida que el efecto del medicamento disminuye y aumenta entre
las dosis. Pueden sobrevenir cefalalgias por la contracción del
iris y el cuerpo ciliar. Los compuestos relacionados con adrena­
lina, eficaces para reducir la presión intraocular, pueden causar
un fenómeno de rebote con vasoconstricción y vasodilatación,
que conduce a ojo rojo. Suele haber alergias oculares y cutáneas
por adrenalina por vía tópica, fonnulaciones de profánnacos re­
lacionadas, así como por apraclonidina. La absorción sistémica
de fármacos relacionados con adrenalina puede generar todos
los efectos adversos que se encuentran con la administración
sistémica directa. Los antagonistas ,B-adrenérgicos, en tanto son
eficaces para reducir la presión intraocular, pueden producir con
r
facilidad efectos adversos sistémicos por absorción directa en
.a
los tejidos y mediante el sistema naso lagrimal. El uso de inhi­
om
bidores de la anhidrasa carbónica puede generar problemas
importantes en algunos enfermos, como malestar general, fati­
ga, depresión, parestesias y nefrolitiasis; de cualquier modo, un
s.c
nuevo compuesto por vía tópica, la dorzolamida, puede minimi­
zar esos efectos adversos relativamente raros. Esas estrategias
médicas para tratar glaucoma ayudan a lentificar la progresión
ico
de esta enfermedad; comoquiera que sea, hay riesgos potencia­
les por efectos adversos vinculados con el tratamiento, y es ne­
cesario reconocer los efectos de la terapéutica sobre la calidad
de vida.
Uveítis. La inflamación de la úvea, o uveítis, depende
de causas tanto infecciosas como no infecciosas, y es esen­
cial el tratamiento médico de la causa fundamental (si se
conoce), además de usar tratamiento por vía tópica. Con
frecuencia se utiliza ciclopentolato, o a veces un antimus­
carínico de acción aun más prolongada, como la atropina,
para prevenir formación de sinequias posteriores entre el
cristalino y el margen del iris, así como para aliviar el es­
pasmo del músculo ciliar del cual depende gran parte del
dolor relacionado con uveítis anterior. Cuando ya se han
formado sinequias posteriores, puede usarse un agonista
a-adrenérgico para romperlas al aumentar la dilatación
pupilar, Los esteroides por vía tópica por lo general son
adecuados para disminuir la inflamación, pero a veces de­
ben complementarse con esteroides sistémicos.
Estrabismo. El estrabismo, o alineación ocular inadecua­
da, tiene muchas causas y puede ocurrir a cualquier edad.
En niños, el estrabismo puede conducir a ambliopía (vi­
sión reducida). Los esfuerzos no quirúrgicos para tratar
esta última comprenden tratamiento de oclusión, ortóptica,
dispositivos ópticos y fármacos. Los ojos de niños con
hiperopía, O presbiopía, deben acomodarse a imágenes con
acomodación-convergencia sincinética conduce a conver­
gencia excesiva, y esotropía manifiesta (ojo con giro ha­
cia la parte medial). Este ojo desviado no tiene agudeza
visual normal, y por ende muestra ambliopía. En estas cir­
cunstancias, la instilación de atropina (al 1 %) cada cinco
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días en el ojo preferido para ver, produce cicloplejía e in­
habilidad de este ojo para la acomodación, lo que fuerza al
niño a utilizar el ojo ambliópico. También se ha empleado
yoduro de ecotiofato ante estrabismo de acomodación. Esta
impulsa el reflejo de acercamiento, la tríada de miosis, aco­
modación y convergencia. Un inhibidor reversible de la
colinesterasa, como el ecotiofato, causa miosis y un cam­
bio de la forma del cristalino por acomodación; por ende,
reduce el impulso de esta última para iniciar el reflejo de
acercamiento, y habrá menos convergencia.
Intervención quirúrgica y propósitos diagnósticos. Para
ciertos procedimientos quirúrgicos, y para el examen clí­
nico del fondo de ojo, es deseable aumentar al máximo la
visión de la retina y el cristalino. A menudo se utilizan
antagonistas colinérgicos muscarínicos y agonistas a­
adrenérgicos solos o en combinación para este propósito
(cuadro 65-8).
Durante el transopera.torio, hay circunstancias en las
cuales se prefiere miosis, y se dispone de dos agonistas
colinérgicos para uso intraocular: acetilcolina y carbacol.
Los pacientes con miastenia grave pueden acudir prímero
con un oftalmólogo, con molestias de doble visión (diplo­
pía) o caída de párpado (ptosis); la prueba con edrofonio
es útil en el diagnóstico de esos enfermos.
ed
Uso de inmunorreguladores para
sm
tratamiento oftálmico
Glucocorticoides_ Consideraciones generales. Los glu­
te
cocorticoides tienen importancia en el tratamiento de enfer­
medades inflamatorías; sus propiedades químicas y farma­
un
cológicas se describen en el capítulo 59. Las formulaciones
oculares se resumen en el cuadro 59-4.
ap
Aplicaciones terapéuticas. Debido a su efecto antiin­
flamatorio, los corticosteroides por vía tópica se utili­
w.
zan para tratar uveítis anterior, así como durante el perio­
do de recuperación posoperatorio luego de intervención
ww
quirúrgica intraocular. Después de intervención quirúrgi­
ca de filtrado por glaucoma, los esteroides por vía tópica
son en particular útiles para retrasar el proceso de cicatrÍ­
zación de la herida al disminuir la infiltración por fibro­
blastos, lo que reduce la cicatriz potencial del sitio quirúr­
gico. Los esteroides suelen administrarse por vía sistémica
y por medio de inyección en la cápsula de Tenon para tra­
tar uveítis posterior. El tratamiento preferido para neu­
ritis óptica consta de esteroides por vía parenteral, segui­
dos por dosis cada vez menores por vía oral (Beck y col.,
1992).
Toxicidad de los esteroides. Se ha analizado mucho los
efectos tóxicos de los corticosteroides por vía tópica y sis­
témica en los ojos. Esos incluyen la aparición de cataratas
subcapsulares posteriores, e infecciones agregadas (cap.
59), así como glaucoma secundario de ángulo abierto
(Becker y Milis, 1963; Armaly, 1 963a, 1 963b). En presen-
Capítulo tí5 Farmacología ocular 1 743
cia de antecedentes familiares de glaucoma, hay aumento
importante del riesgo potencial de aparición de glaucoma
secundario. En ausencia de antecedentes familiares de glau­
coma de ángulo abierto, sólo alrededor de 5% de los indivi­
duos normales muestra respuesta con un incremento notorio
de la presión intraocular. Sin embargo, con un antecedente
familiar, es posible que se observen aumentos moderados
a notorios de la presión intraocular, inducidos por esteroi­
des, en hasta 90% de los enfermos. No se entiende por
completo la fisiopatología del glaucoma inducido por es­
teroides, y la evolución clínica inicial puede ser variable.
Típicamente, el aumento de la presión intraocular induci­
do por esteroides es reversible una vez que cesa la admi­
nistración de dichos fármacos.
r
.a
Antiinflamatorios no esteroides. Consideraciones ge­
om
nerales. El tratamiento con fármacos no esteroides para
inflamación se comenta en el capítulo 27. Los antiinfla­
matorios no esteroides (NSAID) se están aplicando en el
s.c
tratamiento de enfermedad ocular.
Aplicaciones terapéuticas. Hay cuatro NSAID aproba­
dos para uso ocular por vía tópica: diclofenac (VÓLTAREN),
ico
flurbiprofeno (OCUFEN), ketorolac (ACULAR), y suprofeno
(PROFENAL). El diclofenac y el flurbiprofeno se comentan
en el capítulo 27; a continuación se muestrar las estructu­
ras químicas de ketorolac, un derivado pirrolo-pirrol, y del
suprofeno, un ácido fenilalcanoico:
KETOROLAC
o
-0- eH3
11 1
('s�e �eHeOOH
U
SUPROFENO
El flurbiprofeno y el suprofeno se usan para contrarres­
tar miosis intraoperatoria no deseada durante intervención
quirúrgica para cataratas. El ketorolac se administra para
conjuntivitis alérgica vinculada con las estaciones del año.
El diclofenac se utiliza para inflamación posoperatoria.
Queda por establecer la eficacia de esos compuestos en el
tratamiento de edema macular quistoide, así como de in­
flamación intrarretiniana de la mácula.
La feniramina (cap. 25) y la antazolina, ambos antago­
nistas de los receptores H I , están formuladas en combina­
ción con la nafazolina, un vasoconstrictor, para alivio de
conjuntivitis de origen alérgico. La estructura química de
la antazolina es:
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1744 Sección XVI Oftalmología
ANTAZOLlNA
El cromolín sódico ha encontrado uso limitado en el tra­
tamiento de conjuntivitis que se cree está mediada por
alergeno, como la conjuntivitis vernal (o primaveral).
Inmunosupresores y antimitóticos. Consideraciones
generales. La principal aplicación de estos tipos de medi­
camentos en oftalmología se relaciona con el uso de 5-fluo­
rouracilo y de mitomicina C en intervenciones quilÚrgicas
corneales y para corregir glaucoma. Ciertas enfermedades
sistémicas con manifestaciones oculares graves que ponen
en peligro la visión, como enfermedad de Behget, granulo­
matosis de Wegener, artritis reumatoide y síndrome de
Reiter, requieren inmunosupresión sistémica (cap. 52).
Aplicaciones terapéuticas. En la intervención quitúrgica
para glaucoma, tanto el 5-fluorouracilo como la mitomi­
cina C mejoran los resultados de la intervención quilÚrgica
ed
de filtración al limitar el proceso de cicatrización de la he­
rida posoperatorio. La mitomicina C se utiliza durante el
transoperatorio como una aplicación subconjuntival única
sm
en el sitio de la trabeculotomía (Chen, 1983). Se ejerce
cuidado meticuloso para evitar penetración intraocular,
te
puesto que la mitomicina C es en extremo tóxica para las
estructuras intraoculares. El 5-fluorouracilo regularmente
un
se usa durante la evolución posoperatoria, y se suministra
por vía subconjuntival (Fluorouracil Filtering Surgery Study
ap
Group, 1989).
En la intervención quirúrgica de córnea se ha utilizado
mitomicina C por vía tópica después de excisión de pteri­
w.
gión, una membrana no vascular que puede crecer hacia la
córnea (Kunitomo y Mori, 1 962).
ww
Fármacos y agentes biológicos usados
en cirugía oftál mica
Uso de enzimas como recursos coadyuvantes en inter­
vención quirúrgica del segmento anterior. La a-qui­
motripsina (masa molecular de 25 kDa) es una proteasa
dispuesta en tres cadenas de polipéptidos, que es selectiva
para enlaces péptidos adyacentes a aminoácidos aromáti­
cos. Esta enzima se utiliza a una dilución de 1 : 5 000 o
1 : 1O 000 en pacientes seleccionados con cataratas, para
lisis zonular cuando las zónulas que sostienen el cdstalino
con cataratas muestran inestabilidad mecánica, de modo
que la bolsa capsular no apoyará con seguridad un lente
intraocular. El uso de a-quimotripsina en las intervencio­
nes quirúrgicas estándar para cataratas fue frecuente entre
1960 y 1980, pero hoy ha quedado reemplazado por méto­
dos quilÚrgicos más complejos, salvo ante dislocación de
cristalino. El efecto adverso de la a-quimotripsina que se
observa más a menudo es un aumento transitorio de la pre­
sión intraocular por restos zonulares digeridos que obstru­
yen la red trabecular.
La hialuronidasa despolimeriza el ácido hialurónico, un
mucopolisacárido, en espacios de tejido intersticial. Esta
enzima suele utilizarse para aumentar la anestesia local
(p. ej., en bloqueo retrobulbar del nervio óptico). No hay
complicaciones directas debidas al uso de este compuesto.
Con todo, las inyecciones retrobulbares de anestésicos a
menudo perforan el globo ocular o penetran en el nervio
óptico, y pueden conducir a depresión del sistema nervio­
r
so central a consecuencia de difusión hacia la vaina del
.a
nervio óptico.
om
Las sustancias viscoelásticas ayudan en la intervención
quirúrgica ocular al conservar espacios, mover tejido y
proteger superficies (Liesegang, 1 990). Esas sustancias se
s.c
preparan con hialuronato, condroitín sulfato o hidroxipro­
pilmetilcelulosa, y comparten las caracteristicas fisicas de
importancia: viscosidad, flujo de corte, elasticidad, cohe­
ico
sividad y posibilidad de colocación de una cubierta. Se
emplean de manera casi exclusiva en intervenciones qui­
rúrgicas del segmento anterior. Las complicaciones rela­
cionadas con las sustancias viscoelásticas se asocian con
aumento transitorio de la presión intraocular después del
procedimiento quirúrgico.
Queratopatía corneal en bandas. El ácido etilendiami­
notelraacético (EDTA) es un quelante que puede usarse para
eliminar una queratopatía en banda (es decir, un depósito
de calcio a nivel de la membrana de Bowman en la córnea).
Sustitutivos del humor vítreo. El uso primario de estos
sustitutivos es la refijación de la retina después de vitrec­
tomía y procedimientos de exfoliación de membrana para
vitreorretinopatía proliferativa complicada, y tracción de
desprendimientos de retina (Peyman y Schulman, 1 994;
Chang, 1 994). Pueden seleccionarse varios compuestos,
entre ellos gases, líquidos perfluorocarbonados, y aceite
de silicona (cuadro 65-9). Con la excepción del aire, los
gases se expanden debido a la interacción con el oxígeno,
el dióxido de carbono y el nitrógeno sistémicos, y esta pro­
piedad los hace deseables para taponar de manera tempo­
ral áreas de la retina. Empero, el uso de esos gases expan­
sivos conlleva el riesgo de complicaciones por presión
intraocular alta, gas por debajo de la retina, edema de la
córnea, y formación de cataratas. Los gases se absorben
durante un periodo de días, para el aire, hasta dos meses,
para el perfluoropropano.
Los perfluorocarbonos líquidos tienen densidades de
1 .76 a 1 .94, y son útiles para aplanar la retina cuando hay
humor vítreo, porque los perfluorocarbonos son más den­
sos que este último. Asimismo, en caso de dislocación del
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Capítulo 65 Farmacología ot:ular 1745

Cuadro 65�9.Sustitutjvos del humor vítreo·

Características
Sustitutivo del humor vítreo Estructura química (Duración o viscosidad)

Gases no expansivos Duración de cinco a siete días

Aire
Argón
Dióxido de carbono
Helio
Criptón
Nitrógeno
Oxigeno

r
Xenón Duración de un día

.a
F
F... I ... F

om
Gases expansivos
Hexafluoruro de azufre (SF6) F- l 'F Duración de l O a 14 días
F

F F

s.c
�#�
Octafluorociclobutano (C,F,)
ico
F F
F
I
ed

14 dias
F-C-F
Perfluorometano (CF,) Duración de l O a

I
F
sm

F F
I I
Perfluoroelano (c,F6) F-C-C-F Duración de 30 a 35 días
te

I I
F F
F F F
un

I I I 55 a 65 días
F-C-C-C-F
Perfluoropropano (C,F,) Duración de
ap

I I I
F F F
F F F F
w.

I I I I
F-C-C-C-C-F
.
Perfluoro-n-bulano (C,F 10)
ww

I I I I
F F F F
F F F F F
I I I I I
F-C-C-C-C-C-F
Perfluoropentano (C,F ,,)
I I I I I
F F F F F

Aceites de silicona
Aceites de silicona no fluorados (CH3hSiO[(CH3hSiOl"Si(CH,h Límite de viscosidad de 1 000 a 30 000 es
Fluorosilicona (CH3hSiO[(C3H4F3)(CH,)SiOl"Si(CH3h Límite de viscosidad de 1 000 a 10 000 es
Aceites de silicona de (CH3l3SiO[(C6Hs)(CH3)SiOlnSi(CH,h Puede terminar como trimeti1siloxi (que
"alta tecnología" se muestra) o polifenilmetilsiloxano.
no se ha informado la viscosidad

• Véanse más detalles en Parel y Vi11ain. 1994, y Chang, 1994.

es, centistoke (medición de la viscosidad cinemática).
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1 746 Sred/m XVI Oftalm% gia
cristalino hacia el humor vítreo, una inyección de perfluo­
rocarbono líquido en posición posterior hará que el crista­
lino flote en dirección anterior, lo que da pie á una mani­
pulación quirúrgica más fácil. Este líquido es en potencia
tóxico si permanece en contacto crónico con la retina.
El aceite de silicona ha tenido uso extenso tanto en Eu­
ropa como en Estados Unidos para taponamiento a largo
plazo de la retina (Peyman y Schulman, 1994; Parel y
Villain, 1 994). Las complicaciones por uso de aceite de
silicona incluyen glaucoma, formación de cataratas, ede­
ma corneal, queratopatía en banda corneal y toxicidad re­
tiniana.
Hemostasia quirúrgica y trombolíticos. Un componen­
te de importancia de casi todos los procedimientos quirúr­
gicos, la hemostasia, por lo general se logra por medio de
coagulación mediada por temperatura. En intervenciones
quirúrgicas intraoculares selectivas, la trombina tiene uti­
lidad en la hemostasia. La administración de trombina por
vía intravítrea a veces resulta útil para controlar hemorra­
gia intraocular durante vitrectomía. Cuando se administra
por vía intraocular, puede sobrevenir una respuesta infla­
matoria en potencia importante, pero es posible minimizar
esta reacción mediante irrigación abundante después de
que se logra hemostasia. Este factor de la coagulación tam­
ed
bién puede aplicarse por vía tópica por medio de gasas
empapadas en la conjuntiva y la esclerótica expuestas, en
sm
las cuales la hemostasia puede constituir un desafio debi­
do al rico aporte vascular.
Dependiendo de la localización intraocular de un coá­
te
gulo, puede haber problemas importantes relacionados con
un
la presión intraocular, la degeneración retiniana y la vi­
sión inadecuada persistente. El activador del plasminóge­
no hístico (t-PA) (cap. 54) se ha utilizado durante inter­
ap
venciones quirúrgicas intraoculares para ayudar a evacuar
un hipema (sangre en la cámara anterior), un coágulo
w.
subretiniano, O hemorragia vítrea que no desaparece. Tam­
bién se ha administrado t-PA por vía subconjuntival den­
ww
tro de la cámara (esto es, administración intraocular con­
trolada en el segmento anterior) para producir lisis de
coágulos sanguíneos que obstruyen un sitio de filtración
de glaucoma (Ortiz y col., 1988). La principal complica­
ción relacionada con el uso de t-PA es la hemorragia.
Toxina botulínica tipo A en el tratamiento de estrabis­
mo, blefarospasmo y trastornos relacionados. La toxi­
na botulínica tipo A (BOTOX) se ha usado para tratar estra­
bismo, blefarospasmo, síndrome de Meige y tortícolis
espasmódica (Jankovic y Hallet, 1 994). Al evitar la libera­
ción de acetilcolina en la unión neuromuscular, la toxina
botulínica A por lo general causa parálisis temporal de los
músculos en donde se inyecta de manera local. La variabi­
lidad de la duración de la parálisis puede relacionarse con
la tasa de aparición de anticuerpos contra la toxina, regu­
lación ascendente de receptores posinápticos colinérgicos
nicotínicos, y regeneración aberrante de fibras nerviosas
motoras en la unión neuromuscular. Las complicaciones
vinculadas con esta toxina comprenden doble visión (di­
plopía) y párpado caído (ptosis).
Ojo ciego y doloroso. La inyección retrobulbar de alco­
hol absoluto o al 95% puede aliviar el dolor crónico rela­
cionado con ojo ciego y doloroso. Este tratamiento va pre­
cedido por administración de anestesia local. La infiltración
local de los nervios ciliares proporciona alivio sintomáti­
co del dolor, pero puede haber daño de otras fibras nervio­
sas, lo que origina parálisis de los músculos extraoculares,
incluso los de los párpados o queratitis neuroparalítica. Las
fibras sensitivas de los nervios ciliares se pueden regene­
r
rar, y a veces se necesitan inyecciones repetidas para con­
.a
trolar el dolor.
om
Compuestos usados para ayudar
s.c
en el diagnóstico ocular
Diversos compuestos se utilizan en el examen ocular (en­
ico
tre ellos, midriáticos y anestésicos tópicos, así como colo­
rantes para valorar la integridad de la superficie corneal),
para facilitar la intervención quirúrgica intraocular (como
midriáticos y mióticos, anestésicos tópicos y locales), y
para ayudar a hacer un diagnóstico en casos de anisocoria
(fig. 65-5) Y anormalidades retinianas (p. ej., medios de
contraste por vía intravenosa). Ya se comentaron los com­
puestos que tienen efectos en el sistema nervioso autóno­
mo. Los usos diagnósticos y terapéuticos de colorantes por
vía tópica e intravenosa, y de anestésicos tópicos, se abor­
dan más adelante.
Usos diagnósticos en el segmento anterior y la parte
externa del globo ocular. La epífora (o lagrimeo), y los
problemas en la superficie de la córnea y la conjuntiva,
son trastornos oculares externos que se encuentran con fre­
cuencia. Los colorantes fluoresceína y rosa de bengala se
utilizan para valorar esos problemas. La fluoresceína, dis­
ponible como una solución alcalina al 2% y como una tira
de papel impregnada, revela defectos epiteliales de la cór­
nea y la conjuntiva, así como escape de humor acuoso que
puede ocurrir después de traumatismo o intervención qui­
rúrgica ocular. En presencia de epífora, se utiliza fluores­
ceína para ayudar a determinar la permeabilidad del siste­
ma nasolagrimal. Además, este colorante se usa como parte
del procedimiento de la tonometría con aplanamiento (me­
dición de la presión intraocular), y para ayudar a determi­
nar el ajuste apropiado de lentes de contacto rígidos y
semirrígidos.
El rosa de bengala, que también está disponible como
solución y como tÍras de papel saturadas, tiñe tejido desvi­
talizado en la córnea y la conjuntiva. Ese patrón de tinción
es útil para valorar áreas expuestas que son la posible con-
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secuencia de cualesquiera de los siguientes: un trastorno
neuromuscular, como parálisis de Bell; un problema ana­
tómico originado por enfermedad ocular de Graves, o una
quemadura del párpado que causa contracturas de la piel,
o un problema fisiológico relacionado con decremento de
la producción de lágrimas,
Usos diagnósticos en el segmento posterior, La inte­
gridad de las barreras hematorretiniana y del epitelio pig­
mentado retiniano pueden examinarse de manera directa
por medio de angiografia retiniana con el uso de adminis­
tración por vía intravenosa de j1uoresceína sódica o verde
de indocianina, cuyas estructuras se muestran al final de
este párrafo. De los compuestos que se utilizan para ayu­
dar en el diagnóstico, los colorantes por vía intravenosa
están entre los más tóxicos. Esos compuestos suelen cau­
sar náuseas, pero también pueden precipitar una reacción
alérgica grave en individuos susceptibles.
NaO
COONa
o pueden revertirse mediante tratamiento con vitamina A (WHO/
ed
FLUORESCEINA SODICA
sm
te
un
VERDE DE INDOCIANINA
ap
w.
Uso de anestésicos en procedimientos oftálmicos
ww
Los anestésicos tópicos que se utilizan en clínica en oftal­
mología comprenden cocaína, proparacaína y tetracaína
(cap. 1 5). Los dos últimos se utilizan por vía tópica para
efectuar tonometría, extraer cuerpos extraños en la con­
juntiva y la córnea, y manipular el sistema canalicular
nasolagrimal. La cocaína puede usarse por vía intranasal
en combinación con anestesia tópica para canular el siste­
ma nasolagrimal.
Los anestésicos locales, por lo general lidocaína y bupi­
vacaína, se emplean para anestesia tanto por infiltración
como por bloqueo retrobulbar para intervención quirúrgi­
ca (véanse las estructuras químicas y las propiedades far­
macológicas en el capítulo 1 5; McGoldrick y Mardirossian,
1995). Las complicaciones y los riesgos potenciales se re­
lacionan con reacciones alérgicas, perforación del globo
ocular e inyecciones vasculares y subdurales.
Capitulo (55 Farmacologia ocular 1747
Los anestésicos generales y la sedación son coadyuvan­
tes de importancia para el cuidado de enfermos para inter­
vención quirúrgica y examen de los ojos. Casi todos los
compuestos inhalados y los depresores del sistema nervio­
so central se relacionan con decremento de la presión in­
traocular. La excepción parece ser la ketamina, que se ha
relacionado con aumento de dicha presión. Ante rotura del
globo ocular, la anestesia debe seleccionarse con sumo cui­
dado para evitar compuestos que despolarizan los múscu­
los extraoculares, lo que puede suscitar expulsión del con­
tenido intraocular.
Otros fármacos para tratamiento oftálmico
Vitaminas y oligoelementos. Consideraciones generales.
r
Las propiedades químicas, las deficiencias nutricionales y los
.a
requerimientos de vitaminas hidrosolubles (cap. 62) y liposolu­
om
bies (cap. 63) en seres humanos se comentan en otras secciones
de esta edición . En el cuadro 65-10 se resume la comprensión
actual de las vitaminas relacionadas con la función de los ojos y
s.c
las enfermedades de los mismos.
Aplicaciones terapéuticas. Ante deficiencia nutricional, la xe­
roftalmía, una enfennedad progresiva caracterizada por nictalopía
ico
(ceguera nocturna), xerosis (sequedad), y queratomalacia (adel­
gazamiento de la córnea) que pueden conducir a perforación,
UNICEF/IVAGG Task Force, 1988). Empero, una vez que la
córnea se perfora sobreviene ceguera rápida e irreversible. Tam­
bién se cree que la vitamina A participa en la diferenciación epi­
telial, y puede tener cierta intervención en la cicatrización de
heridas del epitelio corneal (Ubels y col., 1 985; Hatchell y col.,
1 985). En la actualidad, no hay datos que apoyen el liSO de vita­
minaA por vía tópica para queratoconjuntivitis seca en ausencia
de una deficiencia nutricional. Se han examinado las participa­
ciones terapéuticas potenciales de las vitaminas A y E en la
retinitis pigmentaria (retina tigroide) (Berson y col., 1 993).
Otra deficiencia nutricional característica que tiene manifes­
taciones oculares es la ambliopía por consumo de alcohol/taba­
co, que típicamente aparece como una atrofia óptica temporal,
con decremento correspondiente de la visión, y defectos carac­
terísticos de los campos visuales (Lessell, 1 994). Esta neuropa­
tía óptica suele ser irreversible.
La atrofia girada es una degeneración retiniana autosómica
recesiva causada por deficiencia de la omitina aminotransferasa
mitocondrial. Se caracteriza por hiperomitinemia, nictalopía, y
atrofia coriorretiniana progresiva acompañada de pérdida cada
vez mayor de los campos visuales. Parece ser que los comple­
mentos de piridoxina o vitamina 86 pueden tener una participa­
ción en el tratamiento de este error congénito del metabolismo
(Weleber y Kennaway, 1 98 1 ).
Se ha dado mucha atención al uso de antioxidantes, en parti­
cular vitaminas e y E, Y de oligoelementos, para prevenir la for­
mación de cataratas (Chylak, 1994) y proteger la retina contra el
daño oxidativo propuesto inducido por luz ultravioleta (Egan y
Seddon, 1 994; West y col., 1 994). Se ha emitido la hipótesis de
que'las vías oxidativas generan radicales libres, que pueden in­
tervenir en la patogenia de la degeneración macular y la fonna­
ción de cataratas. Despierta interés que la concentración de áci­
do ascórbico en el humor acuoso es 25 veces más alta que en el
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1748 Sección XVI Oftalmología
Cuadro 65-10.Efectos oftálmicos de deficiencias de vitaminas seleccionadas y de deficiencia de zinc·
Deficiencia Efectos en el segmento anterior
Vitamina
A (retino1) Conjuntiva (manchas de Bitot, xerosis)
Córnea (queratomalacia; queratopatía punteada)
Bl (tiamina)
B6 (piridoxina) Córnea (neovascularización)
B12 (cianocobalamina)
C (ácido ascórbico) Cristalino (¿formación de cataratas?)
E (tocoferol)
K Conjuntiva (hemorragia)
Cámara anterior (hipema)
Zinc
• Véanse las propiedades bioquímicas y los requerimientos nutricionales en seres humanos en los capítulos 62 y 63. Véase tambié n Chambers,
plasma en seres humanos (DeBerardinis y col., 1 965). Hasta la
ico
fecha, ningún estudio ha explicado de manera adecuada las fun­
ciones bioquímicas y fisiológicas de la vitamina C, pero esta
observación notoria ciertamente conduce a especular respecto a
ed
un posible efecto protector contra la radiación ultravioleta.
y
sm
Agentes humectantes sustitutivos de lágrimas. Conside­
raciones generales. El tratamiento actual de los ojos secos por
10 general incluye instilación de lágrimas artificiales y de lubri·
te
cantes oftálmicos. En general, los sustitutivos de lágrimas son
soluciones hipotónicas o isotónicas compuestas de electrólitos,
un
surfactantes, preservadores y algún compuesto para aumentar la
viscosidad, que prolongan el tiempo de residencia en el fondo
de saco y la película de lágrimas precorneal. Los fármacos de
ap
uso frecuente para incrementar la viscosidad comprenden polí­
meros de celulosa (como carboximetil celulosa, hidroxietil ce­
w.
lulosa, hidroxipropil celulosa, hidroxipropil metilcelulosa y
metilcelulosa), alcohol polivinílico, polietilenglicol, aceites mi­
ww
nerales, glicerina y dextrán. Los sustitutivos de lágrimas es­
tán disponibles como preparaciones que contienen preservadores
o sin ellos. Algunas formulaciones de lágrimas también están
combinadas con un vasoconstrictor, como la nafazolina, la feni­
tefrina o la tetrahidrozolina. En otros países, en ocasiones se
utiliza ácido hialurónico como un compuesto viscoso; de cual­
quier modo, esta enzima no ha quedado aprobada para uso en
Estados Unidos.
Los ungüentos lubricantes están compuestos de una mezcla
de petrolato blanco, aceite mineral, lanolina líquida o en alco­
hol, y a veces un preservador. Esas formulaciones altamente vis­
cosas causan visión borrosa considerable, y por ende se utilizan
principalmente al acostarse o ante padecimientos con sequedad
ocular intensa.
Esas sustancias acuosas y en ungüentos sólo son sustitutivos
adecuados de la película de lágrimas precorneal, que en realidad
es una barrera trilaminar "líquida, acuosa y de mucina" que se
entiende poco (véase antes). Hasta la fecha, ningún estudio ha
demostrado la eficacia clínica del tratamiento de la sequedad
Efectos en el segmento posterior
Retina (nictalopía; alteraciones de la síntesis
de rodopsina); epitelio pigmentado retiniano
(hipopigmentación)
Nervio óptico (atrofia temporal con defectos
correspondientes del campo visual)
Retina (atrofia girada)
Nervio óptico (atrofia temporal con defectos
.correspondientes del campo visual)
Retina y epitelio pigmentado retiniano
(¿degeneración macular?)
Retina (hemorragia)
r
.a
Retina y epitelio pigmen tado retiniano
(¿degeneración macular?)
om
1994.
s.c
ocular con sustitivos de lágrimas. En consecuencia, la U.S. Food
and Drug Administration ha restringido el uso de los componen­
tes sustitutivos de lágrimas a productos que se expenden sin pres­
cripción. Se ha investigado la ciclosporina para el tratamiento
del síndrome de ojo seco (Kaswan y col., 1 989), pero todavía no
está clara su utilidad terapéutica en el tratamiento de sequedad
ocular.
Aplicaciones terapéuticas. Muchos padecimientos oculares lo­
cales y enfermedades sistémicas pueden afectar la película de
lágrimas precomeal. Las enfermedades oculares locales, como
blefaritis, rosácea ocular, penfigoide ocular, quemaduras por
sustancias químicas, o distrofias cornea les, pueden alterar la
superficie ocular y cambiar la composición de las lágrimas. La
terapéutica apropiada del ojo seco sintomático incluye tratamien­
to de la enfennedad acompañante, y quizá la adición de sustitu­
tivos de lágrimas. También hay diversos padecimientos sistémi­
cos que pueden manifestarse por sí mismos con ojos secos
sintomáticos, entre ellos síndrome de Sjogren. artritis reumatoi­
de, deficiencia de vitamina A, síndrome de Stevens-Johnson y
tracoma. El tratamiento de la enfermedad sistémica puede no
eliminar las molestias propias de ojo seco sintomático; puede
estar indicado tratamiento crónico con sustitutivos de lágrimas,
u oclusión quirúrgica del sistema de drenaje lagrimal.
Osmóticos y fármacos que afectan la anhidrasa carbónica.
Consideraciones generales. Los principales osmóticos para
uso ocular comprenden: glicerina, isosorbide, manitol (cap. 29)
y solución salina hipertónica. Con la disponibilidad de esos com­
puestos, el uso de urea para tratar incremento agudo de la pre­
sión intraocular es casi obsoleta. Los inhibidores de la anhidrasa
carbónica por vía oral son un útil coadyuvante para los fármacos
que se administran por vía tópica para tratar glaucoma. Las pro­
piedades farmacológicas de esta clase de diuréticos (esto es
acetazolamida, diclorfenamida y metazolamida) se describen en
detalle en el capítulo 29, y en este capítulo ya se comentó su uso
ante glaucoma. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica tam­
bién se emplean para tratar seudotumor cerebral en el tratamien-
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to de cefalalgia, así como para tratar neuropatía óptica vincula­
da con presión ¡ntracraneal alta.
Aplicaciones terapéuticas. Los oftalmólogos en ocasiones usan
glicerina, isosorbide y manitol para el tratamiento a corto plazo
de aumentos agudos de la presión intraocular. Esos compuestos
se utilizan a veces durante el intraoperatorio para deshidratar el
humor vítreo antes de procedimientos quirúrgicos en el segmen­
to anterior. Muchos individuos con glaucoma agudo no toleran
los medicamentos por vía oral debido a náuseas. En consecuen­
cia, la administración de manitol, o acetazolamida, o ambos, por
vía intravenosa, puede preferirse en lugar de la administración
de glicerina o isosorbide por vía oral. Esos compuestos han de
usarse con precaución en sujetos con insuficiencia cardiaca con­
gestiva o insuficiencia renal. En diabéticos se prefiere isosorbide
en lugar de glicerina, porque este último compuesto se metabo­
liza con rapidez hacia glucosa.
El edema de la córnea es un signo clínico de disfunción del
endotelio comeal, y los osmóticos por vía tópica pueden deshi­
dratar con eficacia la córnea. La identificación de la causa del
edema comeal guiará el tratamiento, y es posible que los osmó­
ticos por vía tópica, como la solución salina hipertónica, penni­
tan posponer la necesidad de intervención quirúrgica en forma
de un trasplante de córnea. Se dispone de cloruro de sodio en
formulaciones acuosa o en ungüento. También se dispone de
glicerina por vía tópica; empero, dado que causa dolor en el
momento del contacto con la córnea y la conjuntiva, el uso de
glicerina por via tópica se limita a la valoración urgente de las
ed
estructuras del ángulo de filtración. En general, cuando aparece
edema comeal consecutivo a glaucoma agudo, se prefiere el uso
de un osmótico por vía oral para ayudar a reducir la presión in­
sm
traocular, en lugar de la glicerina por vía tópica, que simplemen­
te elimina de modo transitorio el exceso de líquido de la córnea.
La reducción de la presión intraocular ayudará a eliminar el lí­
te
quido excesivo de la córnea de manera más pennanente para
permitir tanto observar el ángulo de filtración mediante gonios­
un
copia, como una visualización clara del iris, como la que se re­
quiere para efectuar iridotomía con láser.
ap
w.
PERSPECTIVAS
ww
La farmacología ocular ha evolucionado como una subdi­
visión de la farmacología. Un ejemplo de esta evolución
es la investigación de antagonistas de los receptores f3-
adrenérgicos en el tratamiento de muchas formas de glau­
coma. Los avances continuos en la comprensión de la far­
macología oftálmica sólo se lograrán como resultado de
nueva información acerca de procesos celulares, biológi­
cos y fisiológicos básicos de diversas regiones oculares.
Es posible que los esfuerzos concomitantes en genética
médica permitan identificar genes defectuosos de los cua­
les dependen enfermedades específicas, y así generar de­
safios para la aplicación del tratamiento con genes a en­
fermedades específicas de los ojos (cap. 5).
La especulación acerca de las direcciones futuras en
farmacología ocular incluye enfoque de genes para retinitis
pigmentaria; fármacos alternativos para disminuir la pre­
sión intraocular en el tratamiento de glaucoma (esto es,
Capitulo 65 Farmacología ocular 1749
prostaglandina F'm Y ácido etacrínico), e inmunorregula­
ción (p. ej., estrategias de tratamiento para vitreorretino­
patía proliferativa, retinitis y uveítis).
Retinitis pigmentaria. Hay modelos adecuados de retinitis
pigmentaria en animales para la investigación de enfoque hacia
genes o intervención farmacológica con el fin de prolongar la
degeneración de los fotorreceptores o revertirla. La retinitis pig­
mentaria constituye un grupo de enfermedades degenerativas
hereditarias de la retina, que se caracterizan por ceguera noctur­
na y pérdida progresiva del campo visual periférico (Heckenli­
vely, 1 988). En la retinitis pigmentaria autosómica dominante,
se han descrito más de 60 mutaciones del gen que codifica para
la rodopsina, en el cromosoma 3 . Se han identificado varias
mutaciones en el gen que codifica para la periferinalRDS en el
cromosoma 6 (Humphries y col., 1 993), Y se ha demostrado que
r
.a
los defectos en varios otros cromosomas originan retinitis pig­
mentaria, incluso al menos tres variedades ligadas a X. La ro­
om
dopsina se expresa en fotorreceptores de bastones, y el gen que
codifica para la periferina/RDS se expresa en células tanto bas­
tones como conos. Aun cuando se han identificado mutaciones
s.c
específicas de esos productos de genes, se desconoce el efecto
de esos productos proteínicos de genes anormales sobre el feno­
tipo de la retinitis pigmentaria autosómica dominante, y sobre el
ico
destino final de la degeneración de fotorreceptores.
Glaucoma. Se anticipa que en el futuro cercano hay probabi­
lidades de que queden disponibles varios fármacos nuevos para
disminuir la presión intraocular. Esos incluyen a la prostaglan­
dina F2a•
Estudios clínicos indican que el derivado isopropil éster de la
prostaglandina F2u,PhXA34, disminuye la presión intraocular,
con efectos adversos mínimos (Camras y col., 1 989), Estudios
en monos cynomolgus indican que este derivado de prostaglan­
dina actúa al incrementar el flujo de salida uveoscleral es decir
la vía de drenaje no convencional del humor acuoso (Crawford
y Kaufman, 1987). Se anticipan más estudios clínicos para de­
terminar si este compuesto será una adición útil o no al trata­
miento de glaucoma.
Otra estrategia para la terapéutica del glaucoma yace en enfo­
car el citosqueleto trabecular y alterar su morfologia para au­
mentar el flujo de salida paracelular e intercelular. El fármaco
modelo para dicha estrategia celular es el ácido etacrínico, un
diurético muy activo (Epstein y col., 1987; Erickson-Lamy y
col., 1 992; Melamed y col., 1992; cap. 29).
Inmunorregulación. Es probable que los procesos inmuno­
reguladores del ojo surjan como una importante área de terapéu­
tica. El oftalmólogo recibiría con agrado una comprensión de la
patogenia de las enfennedades oculares dependientes de facto­
res inmunitarios como la enfermedad de Graves, la categoría
amplia de enfermedades de uveítis, granulomatosis de Wegener,
síndrome de ojo seco y enfermedades por alteración comea1, por
nombrar tan sólo algunos ejemplos de trastornos oculares cróni­
cos y en potencia resistentes al tratamiento. En la actualidad, se
utilizan terapéuticas inespecíficas para esas enfennedades que
plantean desafios en clínica.
La tolerización (desensibilización) oral y un mecanismo
inmunorregulador alternativo, llamado desviación inmunitaria
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1 750 Sección XVI qjlalmolngía
relacionada con la cámara anterior, son nuevas áreas de inves­
tigación en oftalmología que se muestran promisorias (Nie­
derkorn, 1990). Se están reclutando pacientes para valorar la
eficacia terapéutica potencial de la tolerización oral con antí­
geno S retiniano también conocido como arrestina, o con ex­
tracto retiniano bruto, o ambos, para uveítis intennedia o poste­
rior. En modelos de ratones de desviación inmunitaria relacionada
con la cámara anterior, se observa una respuesta inmunitaria
estereotípica que muestra deficiencia selectiva de hipersensi­
bilidad específica para antígeno, para el antígeno inyectado en
la cámara anterior (Wilbanks y col., 1991; Wilbanks y Streilein,
1991). Este fenómeno se reprodujo en un pequeño número de
ojos de mono cynomolgus con el uso de ovalbúmina como an­
tígeno (Eichhorn y col., 1993). Los resultados de ese tipo de
estudios sobre la tolerización oral y la desviación inmunita­
ria relacionada con la cámara anterior pueden proporcionar es-
Véase una descripción más completa acerca de alteraciones de la visión y el movimiento ocular en el capítulo 1 9 en
Harrison: Principios de Medicina Interna, 1 3a ed., McGrawHill Interamericana de España, 1994.
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gía ocular, se están investigando muchos sistemas nuevos
de suministro no corneal de fármacos (Mitra, 1 993). Se
espera que el suministro de fármacos dirigido sea muy espe­
cializado para el ojo, dadas las limitaciones de acceso regio­
nal a las estructuras del ángulo de filtración, el cristalino,
la retina y el nervio óptico. Esos temas de liberación, ade­
más de las formulaciones más nuevas de medicamentos,
genes o antígenos (y sus combinaciones), anuncian una
desafiante e interesante era de investigación para la farma­
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