Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.

ar
CAPITULO 62

VITAMINAS HIDROSOLUBLES

Complejo B Y ácido ascórbico

Robert Marcus y Ann M Coulston

En este capítulo se proporciona un resumen de las participaciones fisiológicas y terapéuti­

cas del miembro del complejo B y de la vitamina C.
El complejo B comprende muchos compuestos que muestran grandes diferencias en cuanto
a estructura química y efecto biológico. Se agrupan en una clase única porque originalmen­

r
te se aislaron a partir de las mismas fuentes, entre las que destacan hígado y levadura. El

.a
complejo B consta tradicionalmente de 11 miembros, a saber, tiamina, ribojlavina, ácido

om
nicotínico, piridoxina, ácido pantoténico, biotina, ácido fálico, cianocobalamina, colina,
inositol y ácido paraaminobenzoico. Este último no se considera en este capítulo, puesto
que no es una vitamina verdadera para cualquier especie de mamiferos, sino un factor del

s.c
crecimiento para algunas bacterias, en las cuales es un precursor en la síntesis de ácido
fólico. Si bien la carnitina no es un miembro tradicional del grupo, también se considera en
este capítulo debido a su vínculo biosintético con la colina, y el reciente reconocimiento de
ico
estados de deficiencia. El ácido fólico y la cianocobalamina se abordan en el capítulo 53
debido a su función especial en la hematopoyesis.
La vitamina e se encuentra concentrada especialmente en frutas citricas y, de este modo,
ed

se obtiene en su mayor parte a partir de fuentes que difieren de las de los miembros del
complejo B.
sm
te

I. COMPLEJO B minó después vitamina B1; en 1926, Jansen y Donath, l a aisla­

un

ron en forma cristalina, y en 1936 Wi lliams determinó su estruc­

TIAMINA tu ra. El Council on Pharmacy and Chemistry adoptó el nombre
tiamina para designar a la vitamina B I cristalina.
ap

Historia. La tiamina, o vi tamina BI. fue el primer miembro

Propiedades químicas . La tiamina conti en e un núcleo pirimi­
que se .identificó del complejo B. La falta de ti amina produce
w.

un a forma de polineuritis conocida como b erib eri; esta enferme­ dina y uno tiazol enlazados por un puente metileno. La tiamina
dad s e di fun di ó en el este de Asia durante el siglo XIX, debido a funciona en el organismo en forma de la coen zima tiaminpiro­
ww

la introducción de molinos de arroz activados con vapor, que fos fato (T PP) . Las estructuras de la tiamina y el tiaminpiro fos fato
pro duc ían arroz puli do, sin la cáscara con alto contenido de vi­ son como sigue:

a3
tamina. En 1880, s e propuso po r vez primera que la enfermedad
dependía d e la dieta, cuando el almirante Takaki redujo mucho
la incidencia de b erib eri en la M arina J aponesa al agregar pes ­ NH, ¡� � i
cado, carne, cebada y vegetales a la di eta de ar ro z pulido de los
marineros . En 1897, Eijkm an , un m édico ho lan dés que laborab a ¡ �(D -

CH2-.. N\
CH2-CH2-O ¡""P-o-P-OH 1
1, 6H 6H 1'
en Java, donde el beriberi también era frecuente, mostró que las
aves de corral alimentadas con arro z pulido presen taban una
1I H3C�
,
I
6fN
�
1

"
1

1
1,
1

I1
Tiamina 1
po lin euri tis simi lar al b erib eri, y que podían curarse al agregar I1I
Tiaminpirofosfato _1
de nuevo el materi al que s e obtenía del puli do del arroz (cásca­
ras), o un extracto ac uoso de dicho material a la dieta. También
demostró que el m aterial prov eniente del puli do del arroz, podía La conversión de la tiamin a a s u forma de coen zima es llevada
curar el beriberi en s eres humanos. a c abo por l a ti amin a di fo s focinas a; el adenosintrifos fato
En 1911, Funk aisló un a fo rm a altam ente concentrada del fac ­ (AT P) es el don ador de piri fosfato (PP) . Se han sintetizado anti­
to r ac tivo, y reconoció que perten ec ía a una nueva c lase de fac­ metabo li tos para la ti amina que inhiben a es ta enzima. Los m ás
tores alimen tarios, que denominó en inglés vitamines, y que más impo rtan tes de ésos son la neopiritiamina (piritiamina) y la
tarde se acortó a vitamins (vitaminas) . E l factor activo se deno- oxitiamina.

1655
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar

1656 Sección XIV Vitaminas

Acciones farmacológicas. La tiamina está prácticamente
desprovista de efectos farmacológicos cuando se adminis·
tra a las dosis terapéuticas habituales. Incluso las dosis
grandes no producen acciones discernibles. Informes cli·
nicos aislados de respuestas tóxicas a la administración de
tiamina por vía parenteral a largo plazo quizá constituyen
infrecuentes de hipersensibilidad.
Características fisiológicas. Las vitaminas del comple­
jo B funcionan en muchas reacciones esenciales del meta­
bolismo intermediario; algunas de esas funciones se resu­
men en la figura 62-1. El fosfato de tiamina. la forma
fisiológicamente activa de la tiamina, funciona en el me­
derivación de hexosa monofosfato; esta última función
comprende a la transcetolasa dependiente de tiaminpiro­
fosfato. Varios cambios metabólicos de importancia clini­
ca pueden tener vínculo directo con el efecto bioquímico
de la tiamina En la deficiencia de esta última, hay altera­
.
ciones de la oxidación de los a-cetoácidos, y se ha utiliza­
do un incremento de la concentración sanguínea de piruvato
como uno de los signos diagnósticos del estado de defi­
ciencia. Una prueba más específica para la deficiencia de
tiamina se basa en la medición de la actividad de transce­
tolasa en eritrocitos (Brin, 1968). El requerimiento de tia­
mina se relaciona con el índice metabólico y es mayor cuan­
do los carbohidratos constituyen la fuente de energí&. Este

r
tabolismo de los carbohidratos como una coenzíma en la hecho tiene importancia práctica en pacientes que se con­

.a
descarboxilación de a-cetoácidos como piruvato y a­ servan mediante alimentación parenteral y que, así, reci­
cetoglutarato, así como en la utilización de pentosa en la ben una porción sustancial de las calorías en forma de

om
s.c
, ACJDO NICO'I1NICO I
NAOP
•
• ico NAOP
•

I I
Glucosa -- Glucosa-S-fosfato 6-Fosfogluconato - - Ribosa 5 fosfato
- -
¡ r'\
ed
co, Xi lulosa 5-fosfato
-
_

Oxaloacetato - -�) Piruvato Alanlna

- .. LI_�TIAM
tren.cetolasa
.,-
' .
- TPP = � �_..:..J1
NA
l· --- . -:
m

I
,-../- ---,-;==�:::::;--_
I::
iIOliNA
Fructosa- 6-fosfato

=-A'-_-JI" - TPP
'---
co
TPP.CHOH.cff,
'"r VITAMINA a.
::.:,Nj --- --
es

.... �
: ::
:.:&;;:.MI
,_ ,",;TJj -
--- --
: .1
.

NAO ACIDO NICOnNICO

.

"'- Upoamida -.... FADH2 ;

- -- - Acetillipoamida
t

CoA
•
un

"l'-- FAD NAOH

Acetilcolina -Acetil-CoA--lsovaleril CoA

-
r Dihidrolipoamida

FAD �
,:"' " ' '-'" .-.-..--...--....-..----....-.-.. r
- -- RlBOFLAVlNA
.----:=
:: :-:--,
ap

:-- 1 - ... :
-
O)(aloacetato Citrato
NtD
/
Upoamida
CoA __ _ _ _ _ _ _ __ •
__

_ _ •

; I ACIDO PANTOIENlCO 1
\ .)Actdo
. a cetolsocaprotco
.
w.

N O-
r���======,� ! Aconitato
•

CO, -

Malato
I 1---.-.:
ww

Isocitrato :
\ :
TPP .
Leucin. : .1
¡-NAO ... -: VITAMINA a. I
[=�����C::J
_ _

Fumarato
• •

a-Cetoglut.,.to ··.
•

'-
•

I- RlBORAYINA 1 ;
'--- FAO-, /' •
.

Succinato
-
.
.
'. •

. <:: - 1H
• .

--. - -- . - -- . - . --. L-,--�

TIAMI
= NA
� . -==oJ
1
'

Succinil CoA
• ••

-
•
• •
•

1 ' -- - - - - - -1 'A
•

.. ..
•

,·- Acido
.
•

--:-- Vali n a OO NICOnNICO I

r""":CI
= =====�
Metilmalonil-CoA - - a-cetoisovalérico -
•
-----·-

t :
.

'----:BI=
O'
;;
w
;:-:
.A----¡ :
__

--- --- -
.------------. co, k Acido
Propionil CoA-- a-ceto fJ-metilvalérico •
:-- - ----- -:
Isoleucina :
•
•

- -
IACIDO PAN10IENICO � . . -- ;
CoA
t
...I1
: . . . . ¡<---.: : T A::M
VI:.:: ::: : ",,"c....
Acido a cetobutírico Metionina
._.--

-
__ _____
,_____

Pig. 62-1. Algunas vías metabólicas importantes que comprenden coenr,imas formadas a partir de vitaminas ¡,idrosolubles (las abreviaturas
están definidas en eJ texto de todo este capítulo).
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
dextrosa. Esos individuos deben recibir una ración gene­
rosa de la vitamina.
Síntomas de deficiencia. La deficiencia grave de tiamina con·
duce al padecimiento denominado beriberi. En Asia, esto se debe
a consumo de dietas que constan de arroz pulido, que tienen
deficiencia de la vitamina. En Europa y la parte no latina de
América, la deficiencia de tiamina se observa más a menudo en
alcohólicos, aunque los enfermos con insuficiencia renal cróni­
ca bajo diálisis, y quienes reciben alimentación parenteral total
también pueden estar en riesgo. Asimismo, en lactantes sobre·
viene una forma grave de deficiencia aguda de tiamina.
Los principales síntomas de la deficiencia de tiamina se rela­
cionan con los sistemas nervioso (beriberi seco) y cardiovascu­
lar (beriberi húmedo). Muchos de los signos y síntomas neuro­
lógicos son característicos de neuritis periférica, con alteraciones
sensitivas en las extremidades, incluso áreas localizadas de
hiperestesia o anestesia. Hay pérdida gradual de la fuerza mus­
cular, y puede originar caída de la muñeca o parálisis completa
de una extremidad. La falta de vitamina también puede generar
alteraciones de la personalidad, depresión, falta de iniciativa y
memoria inadecuada. Al igual que muchos síndromes tan extre­
mos como la encefalopatía de Wemicke y la psicosis de Korsakoff
(véase adelante).
Los síntomas cardiovasculares pueden ser notorios e inclu­
yen disnea de esfuerzo, palpitaciones, taquicardia y otras anor­
malidades cardiacas caracterizadas por un ECG anormal (prin­
ed
cipalmente voltaje bajo de la onda R, inversión de la onda T y
prolongación del intervalo QT), e insuficiencia cardiaca del tipo
sm
gasto alto. Esa insuficiencia se ha denominado beriberi húme­
do; hay edema extenso, en gran parte como resultado de hipo­
proteinemia por ingestión inadecuada de proteina, o hepatopatía
te
concomitante, junto con insuficiencia de la función ventricular.
un
Absorción, destino y eliminación. La absorción de las
cantidades habituales de tiamina en la dieta a partir del
ap
tubo digestivo ocurre por medio de transporte activo de­
pendiente de Na+; a concentraciones más altas, la difusión
pasiva también es importante (Rindi y Ventura, 1972). La
w.
absorción por lo general se limita a una cantidad diaria
máxima de 8 a 15 mg, pero esta cantidad puede excederse
ww
mediante administración por vía oral, en dosis divididas,
con los alimentos.
En adultos, los tejidos desintegran por completo cada
día aproximadamente l mg de tiamina, y esto es a grandes
rasgos el requerimiento diario mínimo. Cuando el consumo
es menor de esta cifra, se excreta poca tiamina o ninguna
en la orina. Cuando la ingestión excede el requerimiento
mínimo, primero se saturan las reservas tisulares. A partir
de entonces, el exceso aparece de manera cuantitativa en
la orina como tiamina intacta o como pirimidina, que sur­
ge a partir de la desintegración de la molécula de tiamina.
A medida que el consumo de tiamina aumenta más, una
proporción mayor del exceso se excreta sin cambios.
Aplicaciones terapéuticas. El único uso terapéutico es­
tablecido de la tiamina es en el tratamiento o la profilaxia
Capítulo 62 Vitaminas hidrosolubles 1657
de deficiencia de la misma. Para corregir el trastorno tan
rápido como es posible, por lo general se administran do­
sis por vía intravenosa de hasta 100 mg/L de líquido pa­
rentera!. Una vez que se ha corregido la deficiencia de
tiamina, no hay necesidad de inyectar por vía parenteral,
ni de administración de cantidades mayores a los requeri­
mientos diarios, salvo que haya alteraciones gastrointesti­
nales que impidan la ingestión de cantidades adecuadas de
vitamina o la absorción de las mismas.
Los síndromes de deficiencia de tiamina que se obser­
van en clínica pueden variar desde beriberi, pasando por
encefalopatía de Wernicke y síndrome de Korsakoff, has­
ta polineuropatía de origen alcohólico. Dado que el meta­
bolismo normal de los carbohidratos da por resultado con­
r
sumo de tiamina, se ha observado repetidas veces que la
.a
administración de glucosa puede precipitar síntomas agu­
dos de deficiencia de tiamina en sujetos con nutrición mar­
om
gina!. Esto también se ha notado durante la corrección de
hiperglucemia endógena. Así, en una persona cuyo esta­
do, en cuanto a tiamina, puede ser sospechoso, la vitami­
s.c
na debe administrarse antes de suministrar líquidos que
contengan dextrosa, o junto con los mismos; todo$ los al­
ico
cohólicos atendidos en una sala de urgencias han de reci­
bir de manera sistemática 50 a 100 mg de tiamina. Los
datos clínicos parecen depender de la magnitud de la pri­
vación (McLaren, 1978). La encefalopatía y el síndrome
de Korsakoff sobrevienen por privación grave, en tanto la
cardiopatía por beriberi ocurre en sujetos con menos defi­
ciencia; la polineuritis se observa en la privación más leve.
En la exposición que sigue, se describen brevemente las
variedades de deficiencia de tiamina y su tratamiento.
Neuritis de origen alcohólico. El alcoholismo es la causa más
frecuente de deficiencia de tiamina en Estados Unidos. La neu­
ritis de origen alcohólico surge por consumo inadecuado de tia­
mina. Dos factores contribuyen a esa ingestión inadecuada en
alcoholismo crónico: 1) los sujetos afectados regularmente tie­
nen poco apetito, de modo que disminuye el consumo de ali­
mentos, y 2) una proporción grande de las calorías se ingieren
en forma de alcohol. Los síntomas de afección neurológica en
alcohólicos son los de una polineuritis con defectos motores y
sensitivos. El síndrome de Wemicke es otra consecuencia del
alcoholismo y de la deficiencia de tiamina. Algunos signos ca­
racterísticos de esta enfermedad, entre los que destacan oftal­
moplejía, nistagmo y ataxia. muestran respuesta rápida a la ad­
ministración de tiamina, pero no a la de otras vitaminas. El
síndrome de Wernicke puede acompañarse de un estado confu­
sional global agudo que también puede mostrar reacción a la
tiamina. Sin tratamiento, la encefalopatía de Wemicke suele con­
ducir a un trastorno crónico en el cual hay alteraciones del apren­
dizaje y la memoria fuera de proporción con respecto a otras
funciones cognoscitivas en pacientes por lo demás alertas y con
capacidad de respuesta. Este trastorno (psicosis de Korsakoft)
se caracteriza por confabulación y tiene menos probabilidades
de ser reversible una vez que se encuentra establecido (Victor y
col., 1 971). Aun cuando las reservas de tiamina de algunos en­
fennos con encefalopatía de Wemicke son similares a las de in-
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
1658 Sección XIV Vitaminas
dividuos sin datos ne urológicos� se ha encontrado que los suje ­
tos con e nce falopatí a de We rnicke tienen una anormalidad de la
transcetolasa dependiente de tiamina ( Haas, 1988). En e sas ci r­
cunstancias, las conce ntraciones marginale s de ti ami na podrían
generar dañ o neurológico grave.
Los alcohóli cos crónicos con polineuritis y de fe ctos motore s
o se nsitivos de ben recibi r hasta 40 mg de tiamina por vía oral a
diario. E l síndrome de Wemi cke -K orsakoff constituye una ur­
gencia ag uda que debe tratarse con dosi s di arias de al me nos
100 rng de la vitamina, por vla intravenosa.
Beriberi infantil. La defi cie nci a de tiamina t ambién ocurre
como una enfermedad ag uda durante la lactancia y puede tener
una evolución rápida y fu lminante. Aunque es infrecuente e n las
socie dade s mode rnas, e l beriberi infanti l ha sido una causa co­
mú n de muerte de lactantes durante todo e ste siglo e n regi one s
donde e l consumo de arroz e s alto. Todavía tiene importancia e n
pa íse s no i ndustri ali zados y se re laciona Con e l contenido baj o
de ti amina en la leche materna de mujeres con deficie nci a de
tiami na. E l inicio consta de p érdi da de l apetito, vómito y he ce s
verdosas, segui dos p or crisis p ar oxísticas de rigidez muscul ar.
La a fonía por p érdi da de la funci ón de l ne rvio laríngeo e s un
dato di ag nóstico. Los sig nos de afe cci ón cardi aca son notorios y
es posible que sobrevenga la muerte en e l transcurso de 12 a
24 h, a me nos que se instituya t ratamiento vig oroso. Los lactan­
tes con for mas leves de e ste p ade cimiento mue stran re acci ón al
tratamiento por vía oral con ti amina a dosi s de 1 0 mg/día. Si
ocurre colapso agudo, p ueden administrarse dosi s de 25 mg por
ed
vía intravenosa con p re caución, pero el p ronóstico sig ue siendo
omi noso.
sm
Encefalomielopatía necrosante subaguda. Esta es una enfer­
me dad he re ditar ia letal de niños. Las caracteristicas neurológi­
C3S se semej an a las de l síndrome de Wemicke-Korsakoff, y los
te
datos clínicos incluyen dificultade s e n la alimentación y la de ­
g luci ón, v ómito, hip ot onía, oft almop lej ía e xterna, neurop at ía
un
periférica y crisis convul siv as. Si bie n el síndrome p uede tener
múltip les causas, la di stribuci ón de las lesi one s y las concentra­
cione s plasmáti cas altas de piruvato y lact at o sugieren Una re la­
ap
ci ón p atogénica con la ti amina; aun así , e sto no se ha p robado
(Haas, 1 988). Alg unos casos p are ce n depende r de un i nhi bi dor
w.
ci rculante de la e nzima que si ntetiza ti amintri fosfato a p artir de
tiaminpirofosfato e n e l sistema ne rvioso; se ha de scrito una prue­
ww
ba urinari a para detectar al inhibidor de la enzima glucoprote íni ca
(Pi ncus y col., 1974). Tambi én se han encontrado anormali da­
de s metabóli cas en muestras de tejido de lactantes afect ados,
incluso de fe ctos de l a pi ruvato de shidrogenasa y la citocromo C
oxidasa (Medina y coL, 1990). Asimismo, se han de scrito otros
errores cong énitos de l met aboli smo que Son sensibles a la admi ­
ni straci ón de ti amina (Scriver, 1973).
Enfermedad cardiovascular. En alcohólicos cróni cos, emba­
razadas, personas con t rastornos g ast rointe stinales y aquéllas con
dieta deficiente por ot ras raz one s, se obse rva una enfermedad
cardiovascular de origen nut ri ciona1. Cuando se ha diag nostica­
do de manera correcta t rast orno cardi ovascular debido a defi ­
cienci a de ti ami na, la re spue sta a la admi ni straci ón de esta sus­
t anci a e s notoria. Uno de los datos patognomónicas de l síndrome
es un incre mento de l flu jo
lar. En el t ranscurso de algunas horas de sp ués de l sumi ni stro de
ti ami na, se reduce e l g asto cardiaco, y l a uti lización de oxígeno
empieza a volver a lo normal. Si hay e dema, y éste se debe a
insuficie nci a mi ocárdi ca, sobreviene di ure si s de sp ués del trata-
mie nto. Con todo, tos i ndiv iduos con defi ciencia crónica pue­
de n re querir terapéutica p rolong ada. La dosi s habitual de tiami­
na e s de lOa 30 mg tres veces al día, por vía p are ntera1. Es
posible re duci r la dosificación y conservar al enfermo con me di ­
cament os por vía oral , o por me dio de dietote rapia de spués de
que se han revertido los signos de la defi cie ncia. Se re calca que
la admi ni stración de g lucosa p ue de p re cipitar insuficiencia car­
di aca e n sujetos con e stado marginal e n cuanto a tiamina. Todos
los p acie nte s que se hallan en p otencia de ntro de esta categoría
han de re cibir p rofilaxi a con ti antina; reg ularme nte se admi nis­
tran 100 mg por vía intramuscular, o se ag regan éstos a los pri­
me ros litros de líquido por vía intrave nosa.
Trastornos del tubo digestivo. En e l beribe ri e xperimental y
clínico, algunos síntomas son atribui bles al t ubo digestivo. Con
base en e sto, la ti ami na se ha uti lizado de mane ra no intensiva
r
como un compue sto terapéutico e n p adecimientos no relaciona­
.a
dos como colitis ulce rosa, hip otonía g astrointestinal y di arre a
cróni ca. A me nos que la enfe rme dad que se esté tratando depen­
om
da de modo dire cto de defi cie nci a de tiamina, la vitamina no es
eficaz.
Neuritis propia del embarazo. E l e mbarazo aumenta un poco
s.c
los re que rimientos de tiamina. La ne uriti s p ropi a de l e mbarazo
adopta la forma de afe cci ón de múltiples nervios peri féricos, y
los signos y síntomas en casos fl ori dos semejan los de scritos en
ico
p acientes con beriberi. E l p roble ma puede aparecer de bi do a
consumoinadecuado de ti amina, o en p acie ntes con hiperemesis
gravídica. Se obtienen p ruebas de que la ne uritis se debe a defi­
cienci a de tiamina cuando el t ratamiento con e st a última va se ­
guido por mejoría clínica notoria. La dosi s que se emplea e s de
5 a 1 0 mg/ día, admini strados por vía parenteral si e l vómito es
intenso.
RIBOFLAVINA
Historia. En dive rsas ép ocas, de sde 1879 en ade lante, se han
ai slado series de comp ue stos con pigmento amari llo a p arti r de
diversas fue ntes, y se han de nominado fl avi nas, con un prefij o
que indica la fuente (p. ej., lacto, ovo y hep ato). Desp ués se ha
de mostrado que e sas diversas fl avinas tienen idéntica comp osi ­
ci ón química.
E ntre t anto, la vitamina B hi drosoluble se ha sep arado en un
factor te rmolábil contra be riberi (B,) y un factor termoestable
que favorece e l cre ci miento (82), y a la p ostre se apre ci ó que los
conce ntrados de la llamada vitamina -82 tenían color amari llo.
En 1932, Warburg y Chri stian de scribieron una e nzima re spira­
tori a amari lla e n levaduras, y e n 1 933, la porción pigme nt ada
amarilla de la enzima se i dentificó como vitami na 82, T odas las
dudas con respecto a la i de ntidad de la v it amina B2 y las fl av inas
que ocurren de mane ra nat ural, se e liminaron cuando se sinteti­
zó la lactofla
activi dad bi ológica completa. La vitamina se de nominó ribofla­
vina debido a la p re sencia de ribosa e n su e struct ura.
•
Propiedades químicas. La riboflavina lleva a cabo sus funcio­
ne s en el organismo en forma de una u ot ra de dos coe nzimas,
riboflavina fosfat o, que suele l lamarse flavina mononucleótido
(FMN), y flavi na adenina dinuc1e ótido (FAD). E n la página opue s­
t a se mue stran las e structuras de la ri boflavina, FMN, y FAD.
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
Capítulo 62 Vitaminas hidrosolubles 1659

L a rib oflavina se convierte e n f lavina mononucle ótido y
flavina adenina dinucleótido mediante dos reacciones catali zadas
por enzimas, que se muestran como (62-1) y (62-2) :
Ribollavina + AT P -+ FMN + ADP
FMN + AT P -+ FAD + PP
Acciones farmacológicas. El suministro de riboflavina
por vía oral o parenteral no va seguido por efectos farma­
cológicos manifiestos.
Características fisiológicas. El flavina mononucleótido
y el FDA, las formas de riboflavina con actividad fisioló­
gica, desempeñan una función vital en el metabolismo
como coenzimas para una amplia variedad de flavoproteí­
de p acientes hospitalizados sele ccionados al azar, se observó a
me nudo deficiencia de riboflavina, pero casi siempre junto con
defi ciencias de otras vitaminas. De igual modo, se encontró de ­
fi ciencia de riboflavina en re lación con deficienCi as de otras vi­
(62- 1) t aminas en una p rop orci ón gr ande de alcohólicos con estado
(62-2) soci oeconómi co b aj o que vivían en zonas urbanas. Se han ob­
servado datos bioquímicos de deficiencia de riboflavina en reci én
nacidos t ratados con luz ultravioleta por hiperbilirrubinemia. Los
lactantes alimentados al pecho materno son más sensibles a este
p rob lema debido al contenido re lativame nte b ajo de riboflavina
en la leche materna. El estado en cuanto a rib oflavina se v alora
al corre laci onar los antecedentes con respecto a dieta, con los
datos clínicos y de laboratorio. L as pruebas bi oquímicas inclu­
yen v aloración de la ex cre ción urinari a de la vitamina (la e xcre ­
ción menor de 50 "g/día de ribollavina indica defi ciencia). Si
bien las concentraciones sanguíneas de flavinas no tienen utili­

r
nas respiratorias, algunas de las cuales contienen metales dad di ag nóstica, una prueba de activaci ón de e nzimas que utili­

.a
(p. ej., xantinoxidasa). za g lutatión reductasa, proveniente de eritr ocitos , se corre lacio­
na bien con e l estado e n que se encuentre la riboflavina (Prentice

om
Síntoma. de deficiencia. McCor mick (1989) ha revisado las y B ates, 1981).
caracteristicas de la defi ciencia de rib oflavina espontánea o p ro­
ducida experimentalmente. Por 10 general, aparecen primero mal El Dietary Allowances

de garganta y estomatitis ang ular. M ás t arde , sobrevienen g losi­
tis, quei losis (labios denudados y roj os), dermatitis seborreica
de la cara, y dermatitis sobre e l t ronco y las extremidades, se­
guidas por anemi a y neurop at ía. En algunos sujetos, son noto­
ri as la v ascularización comeal y la formaci ón de cataratas.
ed
s.c
Requerimientos en seres humanos.
Cornmittee del N ational Rese arch Counci l recomienda i nges­
tión de rib ol lavina de 0 .6 mgl l 000 kcal, que es equivalente a
ico
alrededor de 1.6 mg/ dl a p ara varones adultos jóvenes, y de 1.2
mgldía p ara mujeres adultas jóvenes. En ancianos se recomien­
da que e l consumo no sea menor de 1 .2 mgldía, i ncluso cuando

L a anemi a que aparece e n la deficienci a de rib oflavina es nor­ la ingestión de calorías disminuye por debaj o de 2 000 kcal. El
mocrómi ca y normocitica y se relaciona con reticulocitopenia; recambio de nboflavina p arece re lacionarse cone l gasto de ener­
los leucocitos y las p laquetas s uelen ser normales. L a adminis­ gía, y los periodos de actividad fisica aume ntada se re lacionan
sm

tración de rib oflavina en p acientes con defi ciencia caus a re ­ con incremento moderado de l requerimiento (Belko y col., 1983).
ticulocitosis, y la concentraci ón de hemog lobina vuelve a l o
normal. En s ujetos con defi cienci a de riboflavina, la anemi a pue­ Fuentes en los alimentos. L a riboflavina abunda e n leche, que­
te

de re laci onarse , al menos'en p arte , con alteraciones de l met abo­ so, v ísceras , huevos, vegetales frondosos verdes, as í como ce­
lismo del ácido fóli co. reales y p anes de harina integral y e nriq uecidos .
un

El p rob lema e n e l reconocimiento clínico de la deficienci a de

riboflavina es que algunos datos , como g lositis y dermatitis, son
Absorción, destino y eliminación. La riboflavina se
ap

manifestaci ones fre cuentes de otras e nfermedades, entre ellas

de ficie ncias de otras vitami nas. También es difi ci l re conocer absorbe con facilidad a partir de la parte alta del tubo di­
defi cie nci a de riboflavina, p orque rar a vez ocurre de manera ais­ gestivo, mediante un mecanismo de transporte específico
w.

lada. En e ncuestas nutricionales de niños e n un áre a urb ana, y que comprende fosforilación de la vitamina hacia flavina
ww

H
l
l-C-C-C-C--'-O�P, -O- , P-OCH2
H H H H
1 1 1 1 i
,
I o
11
,,
10
111

n X;'f ! !
2 1 1 1 1 1 1 11
OH OH OH H l OH ¡OH

H,c � N

,,: ,,
# NH I I H
H,C N 1

-<---- Riboflavina �
f
:, I
:,
-<---- Fosfato de riboflavina (FMN)-+:
,
-<---- Flavina adenina dinucleótido (FAD) --------- ..... ,
1660 Sección XIV Vitaminas
Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar

mononucleótido (reacción 62-1; Jusko y Levy, 1975). En

esos tejidos y en otros, la ribollavina se convierte en Ilavina
mononuc\eótido mediante la Ilavocinasa, reacción sensi­
ble al estado en cuanto a hormona tiroidea, y que queda
inhibida por la c\orpromazina y por antidepresores tricí­
clicos; el antipalúdico quinacrina también interfiere en la
utilización de ribollavina. Esta última se encuentra distri­
buida en todos los tejidos, pero las concentraciones son
uniformemente bajas y se almacena poca. Cuando se in­
giere ribollavina en cantidades que se aproximan al re­
querimiento diario mínimo, sólo alrededor de 9% aparece
en la orina. A medida que el consumo de ribollavina au­
menta por arriba del requerimiento mínimo, una propor­
ción más grande se excreta sin cambios. El ácido bórico,
una sustancia química que suele usarse en el hogar, forma
un complejo con la ribollavina y favorece su excreción
urinaria. Por ende, la intoxicación por ácido bórico puede
inducir deficiencia de riballavina.
La riballavina se encuentra en las heces. Esta quizá cons­
tituye la vitamina sintetizada por microorganismos intesti­
nales, puesto que, en ingestiones bajas de ribollavina, la
cantidad que se excreta en las heces excede a la que se
ingiere. No hay pruebas de que la riboflavina sintetizada
por las bacterias del colon pueda absorberse.

Aplicaciones terapéuticas. La única aplicación terapéu­

tica establecida de la ribollavina es en el tratamiento de
enfermedad causada por deficiencia o en la prevención de
la misma. La arribollavinosis rara vez aparece en Estados
Unidos como una deficiencia separada, pero puede acom­
pañar a otros trastornos nutricionales. De este modo, en el
contexto de la terapéutica de múltiples deficiencias nutri­

Historia.
un

cionales, debe administrarse tratamiento específico con

ribollavina, 5 a 10 mg/dla.

ACIDO NICOTINICO
ww
w.
ap
te
sm

La pe lagra (de l italiano pelle agra, "piel arrugada"),

se ha conocido durante siglos en regiones donde se consumen
grandes cantidades de maíz , entre las que destacan Italia y Nor­
teamérica. En 1914, Funk postuló q ue la enfermedad se debía a
ed

una deficienci a en la dieta. D urante los años si guientes, Goldberge r

y colaboradores demost raron de mane ra concluyente que la pe la­
gra podía evitarse medi ante incremento de la ingestión de carne
fresca, huevos y leche en la dieta. Goldberge r produjo después
un exce lente mo delo de pe lagra humana e n animales, la " lengua
negra" , al alimentar a perros con dietas deficientes. Si bien al
princi pi o se creyó que era una deficienci a de ami noácidos esen­
ci ales, pronto se enco ntró que un factor resistente al calo r, distin­
to, en preparaciones de vitamina "B hi droso luble" evitaba la pe­
lagra.
En 1935, Warbur y co labo radores obtuvieron ami da del ácido
nicot ínico (nicoti namida) a partir de una coe nzima ais lada de
los eritrocitos de c abaltos� eso esti muló e l interés por el valor
nut ricional de l ácido nicot ínico. Dado que se sabía que los ex -
H
tractos de hígado eran muy efic aces pa' ra c urar la pel agra en se­
res humanos y la lengu a negra en perros, E lve hjem y colabo ra­
dores prepararon concentrados altamente activos de higado� en
1937, identificaron a la nicoti nami da corno la sust ancia eficaz
en la te rapéutica de la le ngua negra. Las pruebas se estab lecie­
ro n me di ante la de mostración de que los derivados de ácido ni­
cot ínico sintético t ambi én resu ltaron eficaces para aliviar los s ín­
to mas de le ngua negr a, y para curar la pelagra e n seres humanos.
Go ldbe rge r y T anner hab ían hallado con anterioridad q ue e l t rip­
tó fano po día curar la pel agra en seres humanos; más tarde se
determi nó que este e fecto se debía a la co nversión de tríptófano
e n ácido nieot ínieo. Go ldsmith (I9 58) pro dujo pelagra experi­
me nt al en seres humanos al alimentarlos con una dieta con defi­
ciencia de ácido nicot ínico y triptófano.
El ácido nicot ínico también se conoce como niacina, término

.a
r
introducido para e vitar confusión entre la vitamina y la nicotina
alc aloide. En la actualidad, la pe lagr a es bastante infrec uente en
Est ados Unidos, quizá como resultado di recto de la i ntroduc­

19 39.

s.c
om
ción de complementos de ácido nicot ínico en la harina desde

Propiedades químicas. El ácido nicot ínico funciona e n e l or­

ganis mo después de co nve rsión en di nuc leótido de nicoti nami­
da y ade ni na (NAO) o fos fato de di nuc leótido de nieoti nami da y
ico
adenina (NADP). Cabe hacer no tar que el ácido nicotíníco ocu­
rre en esos dos nuc leótidos en forma de su ami da, nicotinami da.
L as estructuras de l ácido nicotfnico, la nicoti nami da, e l di nu­
cleótido de nicOli
nicotinamida y ade nína se muestran a continuación. En las fó r­
mulas , R H e n e l NAO, y R PO,H, e n e l NAOP. Los aná lo­
=

O 11

O OH OH
11
O-C-OH o-C-NH2
N
ACIOO NICOTINICO

HO-P---O-H'�N'

O--HzC O
=

gos sintéticos con actividad antivitamina incluyen ácido piridi­

na- 3-sulfónico, y 3-aceti l pi ridina.

U'NH2
HH HH

<15
HH HH
OH ~
N

NAO Y NAOP
R
o
11

NICOTINAMIOA

o
11
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
Acciones farmacológicas. El ácido nicotínico y la nico­
tinamida tienen función idéntica como vitaminas. Sin em­
bargo, difieren dc modo notorio como compuestos farma­
cológicos, lo cual refleja el hecho de que el ácido nicotínico
no se convierte de modo directo en nicotinamida, que sólo
surgc a partir del metabolismo del NAD. Los efectos far­
macológicos y la toxicidad del ácido nicolínico en seres
humanos incluyen rubor, pr ur ito, molestias gastrointesti­
nales, hepatotoxicidad y activación de enfermedad ulce­
rosa péptica. En ocasiones, se utilizan dosis grandes de
ácido nicolínico (2 a 6 g/día) en el tratamiento de hiperli­
poproteinemia (cap. 36). Las acciones tóxicas importan­
tes del ácido nicotínico regularmente sólo se observan con
esas dosis.
Caracteristicas fisiológicas. El NAD y el NADP, las for­
mas de ácido nicotínico con actividad fisiológica, tienen
una función vital en el metabolismo como coenzimas para
una amplia variedad de proteínas que catalizan reacciones
de oxidación-reducción esenciales para la respiración de
los tejidos. Las coenzimas, unidas a deshidrogenasas apro­
piadas, funcionan como oxidantes al aceptar electrones e
hidrógeno provenientes de sustratos y, así, quedar reduci­
das. Los nucleótidos piridina reducidos, a su vez, se reoxi­
dan mediante las tlavoproteinas. El dinucleótido de nico­
ed
tinamida y adenina también participa como sustrato en la
transferencia de mitades ADP-ribosil a proteínas.
sm
Se ha elucidado la vía metabólica para la conversión de
ácido nicolínico en NAD para diversos tejidos, entre ellos
eritrocitos humanos (véase la reacción [62-3] a [62-5], a
te
continuación, donde PRPP es el 5-fosforribosil-l -pirofos­
fato. El NADP se sintetiza a partir del NAD según la reac­
un
ción entre [62-6]). La biosíntesis de nicotinamida adenina
dinucleótido a partir del triptófano es más complicada. Este
ap
último se convierte en ácido quinolínico por medio de una
serie de reacciones enzimáticas; el ácido quinolínico se
w.
transforma en ribonuclcótido ácido nicolínico que entra
en la vía en la reacción (62-4).
ww
Acido nicotínico + PRPP
-+ Ribonucleótido ácido nicolínico + PP (62-3)
Ribonucleótido ácido nicotínico + ATP
-+ Desamido-NAD + PP (62-4)
Desamido-NAD + Glutamina + ATP
-+ NAD + Glutamato + ADP + P (62-5)
NAD + ATP -+ NADP + ADP (62-6)
Síntomas de deficiencia. Una defi cie ncia de ácido nicot ínico
co ndu ce a l padecimie nto clínico denominado pelagra . Esta últ i­
ma se ca racte riza por signos y síntoma s atribuib les en e special a
piel, tubo dige stivo y sistema ne rv ioso ce ntral, tríada que suele
denomina rse dermat itis, diarrea y demencia, o las "t res D". En
la actualidad, la pe lagra ocur re más a me nudo e n e l alcoholismo
crónico, de snut rición caloricaprote ínica y deficiencias de múlt i­
ples vitaminas. Aparece una erupción eritematosa que se meja
Capítulo 62 Vitaminas hidrosolubles 1661
quemadura por luz solar en el dorso de las ma nos. Más tarde hay
a fección de ot ra s á reas expuestas a la luz solar ( frente, cuello y
pies), y a la post re la s le sione s pueden estar má s diseminada s.
Es característico que la s manife stacione s cutá nea s sean simétri­
ca s, y puede n oscurecerse, así como pre se ntar descamación-y
forma ción de tejido cicatr iza l.
Los principa les síntomas atribuibles a l tubo dige st ivo son es­
tomatitis, enteritis y diarrea . La lengua se toma muy r oja e infla­
mada , y puede ulcera rse. La se creción salival e s excesiva, y e s
posible q ue haya agrandamient o de las glándulas sal iva les. Sue­
le haber náu sea y vómito. Puede haber e steatorrea, inclu so en
ausencia de diarrea. Cuando hay diarrea, es re currente, y la s he­
ces puede n se r acuosas y en oca siones sanguinole nta s.
Los sí nt oma s at ribuibles a l sistema nerv iosD central son
cefa lalgia, desva necimiento, insomnio, depresión y a lteraciones
de la memor ia . En pa cie ntes graves, pueden aparecer de lirios.
r
a lucina cione s y de mencia . También sob revienen trastornos mo­
.a
tore s y se nsitivos de los nervios periféricos. Los datos de lab o­
om
ratorio frecuentes comprenden a nemia macrocít ica. hipoalbumi­
nemia e h iperurice mia.
La va loración bioquímica de la deficie ncia se intenta por me dio
de cua nt ifica ción de la excreción uri naria de metabolitos metita­
s.c
dos de l ácido nicotí nico (p. ej N-metilnicotinamida). Esas prue­
..
ba s no proporcionan datos ine quívocos de deficiencia. No se ha
ico
de most rado que la medición de nicotinamida e n sangre y or ina
sea út il para valorar e l estado e n cua nto a niacina . El diagnóst ico
casi siempre se fu ndamenta en una corre lación de datos clínicos
con la reacción a compleme ntos de nicotinamlda.
Requerimientos en seres humanos. Como se mencionó, los
requerimientos de esta vitamina en la dieta pue de n satisfacerse
no sólo mediante ácido nicotínico, sino también por medio de
nicot inamida y e l aminoácido t riptófano. Por ende, e l requeri­
miento de ácido nicot ínico está influido por la cant idad y la ca­
lidad de la proteina en la dieta. El suministro de tr iptófano e n
seres humanos nonna les. a s í como e n pacientes con pe lagra , y
el análisis de los metabolitos e n la or ina indican que un prome ­
dio de 60 mg de tr iptófano en la dieta e quivale a I mg de ácido
nicotínico. Esta tasa de conversión está redu cida en usuarias de
anticonceptivos ora les. El requer imiento mínimo de ácido nico­
tinico ( incluso e l que se for ma a partir de l triptófano) para pre­
venir pe lagra, promedia 4 .4 mgl l 000 kcal. La ración recome n­
dada e n e l D ietary Allowance s Committee de l National Research
Council, expresada e n equiva lentes de ácido nicotinico, e s de
6.6 mgl l 000 kcal ( cuadro XIV - l ) . Para personas que consumen
pocas calor ías (p. ej., ancianos) , e l consumo diario no debe se r
menor de 1 3 mg de ácido ni cotínico o e l equivalente.
La relación entre e l req uerimiento de á cido nicotínico y la
ingestión de triptófano ha ayudado a explicar e l v i ncu lo históri­
co e nt re la incidencia de pelagra y la presencia de grande s canti­
dade s de maíz en la dieta. La prote ína provenie nte de l maíz tie­
ne bajo contenido de tr iptófano, y el maíz y otros cereales t ienen
un contenido muy bajo de á cido nicot inico. Cuando la har ina de
maíz proporciona la mayor parte de la prote ína e n la dieta, apa­
recerá pelagra a cifra s de COlJ. sumo de ácido nicotínico que se­
r ian adecuadas si la proteína de la dieta cont uviera má s tr iptófa ­
no. La ingestión de proteína de origen animal e s a lta entre los
hab itantes de la parte no latina de América; de este modo, e l
tr iptófano ayuda mu cho a sat isfacer e l re querimiento diario de
niacina.
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
1662 Sección XIV Vitaminas
Fuentes en los alimentos. El ácido nicotínico se obtiene a partir
de hígado, carne, pescado, aves , granos integrales, panes y ce­
reales enriquecidos, nueces y legumbres. El t riptó fano como pre ­
cursor proviene en partic ular de la proteína de ori gen ani mal.
Absorción, destino y eliminación. Tanto el ácido nico­
tínico como la nicotinamida se absorben con facilidad a
partir de todas las porciones del tubo digestivo, y la vita­
mina se distribuye hacia todos los tejidos. Cuando se ad­
ministran dosis terapéuticas de ácido nicotínico o su amida,
sólo aparecen pequeñas cantidades de la vitamina sin cam­
bios en la orina. Al administrar dosis en extremo altas de
esas vitaminas, la vitamina sin cambios constituye el prin­
cipal componente urinario. El ácido nicotínico y la nicoti­
namida se metabolizan principalmente por medio de for­
mación de N-metilnicotinamida, que a su vez se metaboliza
más.
Aplicaciones terapéuticas. El ácido nicotínico, la nico­
tinamida y sus derivados se utilizan en la profilaxia de pe­
lagra y terapéutica de la misma. En las exacerbaciones agu­
das de la enfermedad, el tratamiento debe ser intensivo.
La dosis recomendada por vía oral es de 50 mg, adminis­
trada hasta 10 veces al día. Si es imposible utilizar dicha
vía, se administran 25 mg mediante inyección por vía in­
ed
travenosa, dos o más veces al día. La pelagra puede ocu­
rrir en el transcurso de dos trastornos metabólicos. En la
sm
enfermedad de Hartnup, el transporte intestinal y renal de
triptófano es defectuoso. En algunos pacientes con tumo­
res carcinoides, la neoplasia utiliza grandes cantidades de
te
triptófano en la síntesis de 5-hidroxitriptófano y 5-hidro­
xitriptamina (serotonina).
un
La respuesta al ácido nicotínico o sus de riv ados es notori a. En e l
ap
transcurso de 24 h, des aparecen e l enrojecimiento y la inflama­
ción intensos de la lengua, y dis minuye la si alorre a. Las infec­
w.
ciones bucales c onc omitantes curan con rapidez. T ambién des ­
aparecen otras i nfecciones de mucosas. Es posible que l a náusea,
e l vómito y la di arrea cesen e n 24 h, Y al mismo tiempo desapa­
ww
recen las molestias epigástric as , el dolor ab domi nal y la disten­
sión. T ambién hay mejoría de l apetito. Los síntomas me ntales se
alivian con rapidez , a veces e n el transcurs o de una noche. En
pacientes con c onfusión, se s uprimen las alteraciones mentales ,
y quienes presentan de lirio se tranqui liz an, se ajustan a su am­
biente y rec uerdan con discernimiento los fenómenos de su es­
tado psicótico. El áci do nicotínico y sus deriv ados son tan espe­
c íficos a este respecto que pue den usarse con fi nes diagnósticos
en sujetos con psic osis manifiesta, pero con datos adicionales
c uestionables de pe lagra. Se rec omie ndan dosis grandes de ni a­
cina, e n especial cuando la psicosis se re laciona con encefalo­
patía. L as lesiones dérmicas disminuyen de intensidad y mues­
tran c ur ación, pero esto ocurre con mayor lentitud. La vit amina
tiene menos e fecto sobre lesiones c ut áneas húmedas , ulceradas
o pi gme ntadas . También des aparece l a porfi rinuri a vinculadacon
pe lagra.
L a pe lagra puede c omplic arse por deficiencia de tiamina, con
neuritis peri férica ac ompañante. Esta c omplicación no muest ra
reacción al ácido nic ot ínic o o s us c ongé neres y debe tratar­
se con ti amina. En muchos i ndivi duos con pelagra, t ambién
resulta beneficiosa la te rapéutica adicional con rib oflavina y
pi ri doxina.
PIRIDOXINA
Historia. En 1926, se produjo dermatitis en ratas al alimentar­
las con una dieta deficiente e n vitamina 82, Sin embargo, en
1936 G y6 rgy distinguió entre la vitami na B12 y e l factor hidro­
soluble c uya deficiencia causó la dermatitis, y lo de nominó vita­
mi na B6' En 1939, se e luci dó la estructura de la vit amina. Se ha
demostrado que vari os compuestos naturales re lacionados (piri­
doxina, piridoxal, piridoxamin a) poseen las mismas propieda­
r
des bi oló gicas; por e nde , t odos deben de nominarse vit ami na B6'
.a
Empero, e l Council on Phar macy and Chemistry ha asi gnado a
om
la vitamina e l nombre de piridoxina.
Propiedades químicas. A continuación se muestran las estruc­
t uras de las t res fo rmas de vitamina B6, es decir, piridoxi na,
s.c
pi ridoxal y pi ri doxamina.
JÓf CH20H HOnCH20H
CH20H CHO
H0
ico
HaC HaC�V
NI
PIRIDOXINA PIRIDOXAL
HO,x:2H,oH
H3CLO
N
PIRIDOXAMINA
Los c ompuestos difieren en cuanto a la naturaleza de l s ustituti­
vo en el átomo de c arb ono en la posición cuatro de l núcleo piri ­
di na: un alcohol pri mario (piri doxina) , e l aldehído c orrespon­
die nte (pi ri doxal), y un grupo aminoetil (piri doxamina). Los
mamíferos puede n utilizar con facilidad c ada uno de esos com­
puestos después de c onvertirlos e n e l hígado e n piridoxal 5'-fos­
fato, la forma activa de la vit amina.
Se han sintetizado antimetabolitos c ontra la pi ridoxina y tie­
nen capacidad para b loquear e l e fecto de la vitamina y producir
si gnos y síntomas de deficiencia. El más activo es la 4-desoxipi­
ridoxina, para la cual, la actividad c ontra vitamina se ha atribui­
do a la formación i n vivo de 4 -des oxipiri doxina-5-fos fato, un
inhibídor competitivo de v ari as e nzi mas dependientes de fos fa­
t o de piri doxal.
La hidrazida del ácido is onicotínico (isoniazida; cap. 48), as í
como otros c ompuestos c arboni l, se combinan con e l piri doxal o
e l fos fato de pi ridoxal para formar hi drazonas; como resultado,
es un potente inhibidor de la pi ri doxalcinasa. T ambién quedan
inhibi das las reacciones enzi mátic as en las c uales participa e l
fos fato de piri doxal como una coenzima, pero sólo a concentra­
ci ones mucho mayores q ue las necesari as para b loquear la for­
mación de fos fato de pi ridoxal. De este modo, la isoniazida pa­
rece ejercers u e fecto contra la vitamina B6 al inhibir la formación
de l a c oenzima a partir de la vitamina.
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
Acciones farmacológicas. La piridoxina tiene toxicidad
aguda baja y no desencadena efectos farmacodinámicos
notorios después de suministro por vía oral o intravenosa.
Aun así, es posible que sobrevenga nefrotoxicidad des­
pués de consumo prolongado de apenas 200 mg de pirido­
xina al día (Schaumberg y col., 1983; Parry y Bredesen,
1985), y se han notado síntomas de dependencia en adul­
tos que reciben 200 mg/día (Canbam y col., 1964).
Características fisiológicas. Como coenzima, el fosfa­
to de piridoxal participa en varias transformaciones meta­
bólicas de aminoácidos, entre ellas descarboxilación, tran­
saminación y racemización, así como pasos enzimáticos
en el metabolismo de aminoácidos que contienen sulfuro
e hidroxi. En el caso de la transaminación, el fosfato de
piridoxal unido a enzima es objeto de aminación hacia fos­
fato de piridoxamina mediante el aminoácido donador, y
el fosfato de piridoxamina unido sufre desaminación ha­
cia fosfato de piridoxal mediante el aceptor a-cetoácido.
La vitamina B6 también participa en el metabolismo del
triptófano. Una reacción evidente es la conversión del trip­
tófano en 5-hidroxitriptamina. En seres humanos con de­
ficiencia de vitamina B" y en animales, diversos metabo­
litos del triptófano se excretan en cantidades anormalmente
grandes. La medición de esos metabolitos en la orina, en
ed
particular el ácido xanturénico, después de saturación con
triptófano, se utiliza como una prueba del estado en cuan­
sm
to a vitamina B,. La conversión de metionina en cisteína
también depende de la vitamina.
te
Interacciones con fármacos. Ocurren interacciones bio­
químicas entre el fosfato de piridoxal j algunos fármacos
un
y toxinas. Ya se comentó la relación con isoniazida. El uso
prolongado de penicilamina puede causar deficiencia de
ap
vitamina B,. Los compuestos cicloserina e hidralazina,
también son antagonistas de la vitamina, y la administra­
ción de vitamina B, reduce las acciones adversas neuroló­
w.
gicas vinculadas con el suministro de esos compuestos. La
ww
vitamina B, aumenta la descarboxilación periférica de
levodopa, y reduce su eficacia para tratar enfermedad de
Parkinson (cap. 22).
Síntomas de deficiencia. Piel. En el transcurso de algunas
semanas de alimentación con una dieta con bajo contenido de
complejo B, más dosis diarias del antagonista de vitamina 4'­
desoxipiridoxina, es posible que se produzcan lesiones cutáneas
parecidas a la seborrea alrededor de ojos, nariz y boca, acampa·
ñadas de glositis y estomatitis. Las lesiones desaparecen con
rapidez luego de la administración de piridoxina, pero no mues­
tran respuesta a otros miembros del complejo B.
Sistema nervioso. Pueden sobrevenir crisis convulsivas cuan­
do se conserva a seres humanos bajo una dieta con deficiencia
de piridoxina, y es posible evitar esas convulsiones mediante la
vitamina. La inducción de crisis convulsivas por deficiencia de
piridoxina puede depender de una concentración disminuida de
ácido y-aminobutírico; la glutamato descarboxilasa, enzima que
Capítulo 62 Vitaminas hidrosolubles 1663
requiere fosfato de piridoxal, sintetiza este neurotransmisor in�
hibidor del sistema nervioso central (cap. 12). Además, la defi­
ciencia de piridoxina genera cifras disminuidas de los neuro�
transmisores noradrenalina y 5-hidroxitriptamina. En algunos
enfermos, una neuritis periférica relacionada con inflamación
de la membrana sinovial del carpo e hipersensibilidad de la mis­
ma (síndrome del túnel carpiano), se ha atribuido a deficiencia
de piridoxina, aunque no se han confirmado afirmaciones más
tempranas de que la piridoxina a dosis altas revierte dicho sÍn­
drome (Smith y col., 1984).
Eritropoyesis. Aun cuando la deficiencia de piridoxina en la
dieta de seres humanos rara vez puede causar anemia, la anemia
habitual con capacidad de reacción a la piridoxina al parecer no
depende de aporte inadecuado de esta vitamina, según se juzga
por estándares de lo normal. Este tipo de anemia se describe en
el capítulo 53.
r
.a
Requerimientos en seres humanos. El requerimiento de piri­
doxina aumenta con la cantidad de proteína en la dieta. El re­
om
querimiento mínimo promedio de piridoxina en adultos es de
alrededor de 1.5 mgldía en sujetos que ingieren 100 g de proteí­
na al día. Para proporcionar un margen de seguridad razonable,
s.c
y permitir consumos diarios mayores de 100 g de proteína, las
RDA para piridoxina en adultos se han establecido en 2 mgldía
ico
para varones, y 1.6 mg/día para mujeres (cuadro XIV-l).
Fuentes en los alimentos. La piridoxina se encuentra en car­
ne, hígado, panes y cereales integrales, soya (soja) y vegetales.
Ocurren pérdidas sustanciales durante la cocción, y la piridoxi­
na es sensible lanto a la luz ultravioleta como a la oxidación.
Absorción, destino y eliminación. La piridoxina, el
piridoxal y la piridoxamina se absorben con facilidad a
partir del tubo digestivo luego de hidrólisis de sus deriva­
dos fosforilados. El fosfato de piridoxal explica al menos
60% �e la vitamina B6 en la circulación. Se cree que el
piridoxal es la forma primaria que cruza las membranas
celulares. El principal producto excretado cuando se ali­
menta a seres humanos con cualesquiera de las tres for­
mas de la vitamina es el ácido 4-piridóxico, formado por
el efecto de la adenilato oxidasa hepática .sobre el piridoxal
libre (Leklem, 1988).
Aplicaciones terapéuticas. Si bien es indudable de que
la piridoxina es esencial en la nutrición de seres humanos,
el síndrome clínico de deficiencia simple de piridoxina es
infrecuente. Con todo, puede considerarse que un indivi­
duo con una deficiencia de otros miembros del complejo
B, también puede presentar deficiencia de piridoxina. Por
ende, esta última ha de ser un componente del tratamiento
para quienes padecen una deficiencia de otros miembros
del complejo B. Con base en que la piridoxina es esencial
en la nutrición de seres humanos, se incorpora en muchas
preparaciones polivitamínicas para uso profiláctico.
Como se mencionó, la vitamina B6 influye sobre el metabo­
lismo de algunos fármacos, y, viceversa. Con considerable justi-
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
1664 Sección XIV Vitaminas

ficación, la vitamina B6 se administra de modo profiláctico en CH O O

pacientes que reciben isoniazida, para evitar la aparición de neu­ l ' 11 11
CH2-C-CH-C-NH-CH2-CHz-C-NH-CH2-CH2-SH
ritis periférica. Además, la piridoxina es un antidoto en las crisis I
O
I
OH
I
convulsivas y la acidosis en sujetos que han ingerido una dosis
I CH3 NH,
excesiva de isoníazida.
La concentración sanguínea de fosfato de piridoxal es baja en
O=P-OH

6 < N
N
embarazadas o en usuarias de anticonceptivos orales, aunque
las ingestiones recomendadas de vitamina B6 parecen bastar para
Q
sati sfacer los requerimientos en esas mujeres. OH H H H
La anemia con capacidad de respuesta a piridoxina es un pa­ H
decimiento bien documentado pero infrecuente. En el capítulo
OH
53, se comenta el uso de la vitamina en esta enfennedad. Un
grupo de estados cHnicos "de dependencia de piridoxina" deter­
minados por factores genéticos, que se manifiestan por requeri­
miento de grandes cantidades de la vitamina, comprende ane­ COENZIMA A (CoA)

r
mias con capacidad de reacción a la píridoxina en personas sin

.a
deficiencia manifiesta de esta última, un trastorno convulsivo Se han estudiado muchos análogos del ácido pantoténico en
en lactantes, que desaparece con suministro de piridoxina, y las un intento por encontrar un antimetabolito. Aun cuando se han

om
anormalidades caracterizadas por aciduria xanturénica, cistatio­ sintetizado antagonistas activos (p. ej., w-metilpantotenato), y
ninuria primaria, u homocistinuria (Fowler, 1985). son útiles como recursoS de investigación, no son compuestos
terapéuticos.

s.c
Acciones farmacológicas. El ácido pantoténico no tie·
ACIDO PANTOTENICO
ne efectos farmacológicos notorios cuando se administra
ico
en animales de experimentación o en seres humanos nor­
Historia. En 1933, Williams y colaboradores lo identificaron
males, incluso a dosis grandes.
por vez primera como una sustancia esencial para el crecimien­
ed

to de levaduras. Su nombre, derivado de las palabras griegas

que significan "de cualquier parte", es indicativo de la amplia Caracteristicas fisiológicas. La CoA sirve como cofac·
tor para diversas reacciones catalizadas por enzima, que
sm

distribución de la vitamina en la naturaleza. La participación del

ácido pantoténico en la nutrición de animales se definió por vez comprenden la transferencia de grupos acetil (de dos caro
primera en pollos, en los cuales se determinó que una enferme· bonos); los fragmentos precursores de longitudes varia­
te

dad por deficiencia, caracterizada por lesiones cutáneas, se cu­ bles están unidos al grupo sulfhidrilo de la CoA. Esas
raba mediante fracciones preparadas a partir de extracto de hí­ reacciones tienen importancia en el metabolismo oxidati·
un

gado. Si bien al principio se consideró que era una forma de
"pelagra de pollos", no se curaba mediante ácido nicotínico. En
1939, Woolley y colaboradores, así como Jukes, demostraron
ap
vo de carbohidratos, en la gluconeogénesis, la desintegra­
ción de ácidos grasos, y en la síntesis de esteroles, hormo­
nas esteroides y porfirinas. Como componente de la pro­

que el factor contra la dermatitis de pollos era el ácido pantoté.

teína acarreadora acH, el pantotenato participa en la sínte­
nieo. La elucidación de la función bioquímica de la vitamina
sis de ácidos grasos. La CoA también interviene en la mo·
w.

empezó en 1947, cuando Lipmann y colaboradores mostraron

que la acetilación de la sulfanilamida requería un ca factor que dificación posterior· a la traducción, de proteínas, incluso
acetilación N-terminal y de aminoácidos internos, y acila­
ww

contenía ácido pantoténico.

ción de ácidos grasos. Esas modificaciones pueden influir
sobre la localización, estabilidad y actividad intracelulares
Propiedades químicas. El pantotenato consta de ácido pan­
de las proteínas.
toico que forma complejos con p-alanina. Esto se transforma en
el organismo en 41-fosfopanteteína mediante fosforilación y en­
Síntomas de deficiencia. La deficiencia de ácido pantoténico
lace con cisteamina; este derivado se incorpora en la CoA o la
se manifiesta por síntomas de degeneración neuromuscular e
proteína acarreadora acil, las formas funcionales de la vitamina.
insuficiencia suprarrenocortical. Al administrar una dieta sin
Las estructuras químicas del ácido pantoténico y de la CoA son
ácido pantoténico, se produce un síndrome caracterizado por
como sigue:
fatiga, cefalalgia, alteraciones del sueño, náusea, cólicos abdo­
minales, vómito y flatulencia, con parestesias en las extremida­
des, calambres musculares y alteraciones de la coordinación (Fry
CH'I O y col., 1976). No se ha identificado deficiencia de ácido panto·
l · 11
C H -C -CH-C-NH-CH."-CH. -COOH ténico en seres humanos que consumen una dieta normal, quizá
I 2 I
OH I
CH:�
OH
debido a la omnipresencia de la vitamina en alimentos ordinarios.

Requerimientos en seres humanos. El ácido pantoténico es

un nutrimento necesario, pero no se conoce con precisión la mag­
ACIDO PANTOTENICO nitud del requerimiento. Por consecuencia, el Committee 00
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
Dietary Allowances proporciona recomendaciones provisiona­
les en la forma de márgenes de consumo (cuadro XIV-2). Para
adultos, esto consta de 4 a 7 rng/día. Las ingestiones para otros
grupos son proporcionales al consumo de calorías. En vista de
la distribución difundida del ácido pantoténico en alimentos, es
muy poco probable la deficiencia dependiente de la dieta.
Fuentes en alimentos. El ácido pantoténico es omnipresente.
Ahunda particularmente en vísceras, carne de res y yema de
huevo. No obstante, el calor y los álcalis destruyen con facilidad
a este ácido.
Absorción, destino y eli minación. El ácido pantoténico
se absorbe con facilidad a partir del tubo digestivo. Se en­
cuentra en todos los tejidos a concentraciones que varían
de 2 a 45 !1g/g. Al parecer, esta sustancia no se desintegra
en el organismo, puesto que el consumo y la excreción de
la vitamina son casi iguales. Alrededor del 70% del ácido
pantoténico absorbido se excreta en la orina.
Aplicaciones terapéuticas. No hay usos definidos con
claridad para el ácido pantoténico, aunque por lo general
se incluye en preparaciones polivitamínicas y en produc­
tos para alimentación enteral y parenteral.
ed
BIOTINA
sm
Historia. En 1 9 1 6, Bateman observó que las ratas alimenta·
das con una dieta que contenía clara de huevo cruda como la
única fuente de proteína. presentaron un síndrome caracterizado
te
por trastornos neuromusculares, dermatitis grave, y pérdida de
pelo. El síndrome podía evitarse al cocer la proteína o al admi­
un
nistrar levadura, hígado o extractos de los mismos. En 1936,
K6g1 Y Tonnís aislaron a partir de la yema de huevo un factor en
forma cristalina que fue esencial para el crecimiento de levadu­
ap
ra, que llamaron hialina. Después se demostró que esta última y
el factor que protegía contra toxicidad por clara de huevo eran lo
w.
mismo (Gyorgy, 1 940). En 1 942, duVigneaud estableció la fór­
mula estructural de la biotina, y la vitamina se sintetizó poco
ww
después.
Entre tanto, la naturaleza del antagonista de la biotina en la
clara de huevo fue objeto de estudios extensos. El compuesto es
una proteína, aislada por vez primera por Eakin y colaboradores
en 1 940, y se denomina avidina. Esta última es una glucoproteí­
na que se une con gran afinidad a la biotina y, así, evita su absor­
ción.
Propiedades químicas. La biotina tiene la fórmula estructu­
ral que sigue:
BIOTINA
Capítulo 62 Vitaminas hidrosolubles 1665
Se han encontrado tres formas de biotina, además de la biotina
libre, en materiales naturales. Esos derivados son biocitina (e­
biotinil-L-Iisina), y los sulfóxidos o y L de la biotina. Si bien las
formas derivadas de la biotina son activas para apoyar el creci­
miento de algunos microorganismos, se desconoce su eficacia
como sustitutivos de la biotina en la nutrición humana. La
biocitina puede constituir un producto de desintegración de un
complejo de hiotina-proteína. puesto que, en su función como
coenzima, la vitamina está unida de manera covalente a un gru­
po e-amino de un residuo de lisina de la apoenzima comprendida.
Diversos compuestos antagonizan las acciones de la biotina,
entre ellos la biotina sulfona, la destiobiotina y algunos ácidos
carboxílicos tipo imidazol. Ya se describió el antagonismo entre
la avidina y la biodna.
Acciones farmacológicas. No se ha informado toxicidad por
r
biotina en seres humanos a pesar de la administración de dosis
.a
grandes hasta por seis meses (Miller y Hayes, 1982).
om
Caracteristicas fisiológicas. En seres humanos, la biotina es
un cofactor para la carboxilación enzimática de cuatro sustratos:
s.c
piruvato, acetil-CoA (CoA), propionil-CoA y ¡I-metilcrotonil­
CoA. Como tal, tiene importancia en el metabolismo tanto de
carbohidratos como de ¡¡pidos. La fijación a CO, ocurre en una
ico
reacción de dos pasos; la primera comprende unión del Co.� a la
mitad de biotina de la holoenzima, y el segundo, transferencia
del CO, unido a biotina hacia un aceptor apropiado.
Síntomas de deficiencia. En casi todas las especies, quizá de­
bido a la síntesis de la vitamina por bacterias intestinales, es
necesario eliminar las bacterias del tubo digestivo. proporcionar
una dieta a base de clara de huevo cruda, o administrar antime­
tabolitos de la hiotina para producir deficiencia de esta última.
En seres humanos, los signos y síntomas de deficiencia inclu­
yen dermatitis, glositis atrófica, hiperestesia, dolor muscular, laxi­
tud, anorexia, anemia leve y cambios en el electrocardiograma.
Se ha observado deficiencia espontánea en algunos individuos
que han consumido huevos crudos durante periodos prolonga­
dos. Se sabe que hay errores congénitos de las enzimas depen·
"dientes de biotina, y muestran respuesta al suministro de dosis
muy grandes de esta última (Baumgartner y col., 1 984).
Se ha informado deficiencia sintomática de biotina en niños y
adultos que han recibido alimentación parenteral prolongada sin
hiotina; esos pacientes presentaron enfermedad intestinal infla­
matoria crónica, y la síntesis inadecuada de biotina por la flora
intestinal fue un probable factor contribuyente. Las lesiones cons­
tan de dermatitis exfoliativa grave y alopecia, y son similares a
las propias de la deficiencia de zinc; empero, muestran reacción
a dosis pequeñas de biotina. Pocos informes han proporcionado
validación bioquímica de la deficiencia de biotina, pero en un
enfermo, la corrección de una velocidad alta de excreción urina­
ria de ácido ¡1-hidroxiisovalérico mediante biotina, indica fun­
ción defectuosa de la ¡1-metilcrotonil-CoA carboxilasa depen­
diente de biotina (Gillis y col., 1982).
Requerimientos en seres humanos. El Cornmittee on Dietary
Allowances ha asignado un valor provisional de 100 a 200 Jlg al
requerimiento diario de biotina en adultos (cuadro XIY·2). La
dieta promedio en la parte no latina de América proporciona 100
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
1666 Sección XIV VItaminas
a 300 p.g de la vitamina. Parte de la biotina sintetizada por la
flora bacteriana también está disponible para absorción.
Fuentes en los alimentos. Las vísceras, la yema de huevo, la
leche, el pescado y las nueces son fuentes con alto contenido de
hiotina. La hiotina es estable a la cocción, pero menos a la expo�
sición a álcalis.
Absorción, destino y eliminación. La biotina ingerida
se absorbe con rapidez a partir del tubo digestivo, y apare­
ce en la orina principalmente en forma de biotina intacta,
y menor cantidad como los metabolitos bis-norbiotina y
biotina sulfóxido. Los mamíferos son incapaces de desin­-
tegrar el sistema de anillo de la biotina.
Aplicaciones terapéuticas. La biotina a dosis grandes
(5 a 10 mg!día) se administra en lactantes con seborrea
infantil, y en individuos con alteraciones genéticas de en­
zimas dependientes de biotina. En pacientes que reciben
nutrición parenteral a largo plazo, deben proporcionarse
formulaciones de vitaminas que contengan biotina.
COLINA
No es una vitamina según la definición mencionada, aun­
ed
que históricamente se identificó como parte del complejo
B. Hay bastante ambigüedad con respecto a un posible re­
sm
querimiento de esta sustancia en la dieta, de modo que
habitualmente se considera en las exposiciones acerca de
vitaminas hidrosolubles.
te
Historia. En 1932, Best y colaboradores observaron que los
un
perros con pancreatectomía conservados mediante insulina pre�
sentaban hígado graso; esto podía evitarse adicionando a la die�
ap
ta lecitina de yema de huevo o páncreas <le res. Se demostró que
la sustancia de la cual dependía este efecto era la colina. Esos
estudios marcaron el inicio de la aparición de mucha literatura
w.
con respecto a la participación de sustancias lipotrópicas, en
especial colina, en la nutrición de animales. La colina tiene otras
ww
funciones importantes además de las vinculadas con - el metabo-
lismo de lípidos.
Propiedades químicas. La colina (trimetiletanolamina) tiene
la fórmula estructural que sigue:
H La fosfolipasa A, regulada por hormonas actúa sobre los fosfolí­
r,
H C-N+-C H CH OH
2 2
3 I
CH;¡
COLINA
Acciones farmacológicas. Desde el punto de vista cualitati­
vo, la colina tiene los mismos efectos farmacológicos que la ace­
tHcolina, pero es mucho menos activa. Dosis únicas de 10 g por
vía oral no producen una respuesta farmacodinámica obvia.
Características fisiológicas. La colina posee varias funcio­
nes en el organismo. Es un componente de importancia de los
fosfolípidos, afecta la movilización de grasa desde el hígado
(efecto lipotrópico). actúa como donador de metil y es esencial
para la formación del neurotransmisor acetilcolina (cap. 6), y el
autacoide factor activador de plaquetas (PAF) (cap. 26).
Constitutivo de fosfolipidos. La colina es un componente del
importante fosfolípido lecitina, así como de plasmalógenos, que
son abundantes en las mitocondrias, y de la esfingomielina, de
la cual el cerebro tiene un contenido en particular alto. De este
modo, la colina proporciona un componente estructural esencial
de muchas membranas biológicas, así como de las lipoproteínas
plasmáticas.
Acción lipotrópica. Como se mencionó, el reconocimiento ini­
cial de la colina como un factor importante en la dieta, dependió
de su capacidad para reducir el contenido de grasa del hígado de
perros diabéticos. Las sustancias que estimulan la eliminación
de la grasa excesiva del hígado se conocen como lipotrópicos e
r
.a
incluyen colina, inositol, metionina, vitamina Bl2 y ácido fólico.
Algunos de esos componentes parecen actuar al proporcionar
om
grupos metil para la síntesis de colina en el organismo. De este
modo, se hace posible la formación de los componentes lipídicos
de las lipoproteínas plasmáticas, y esto facilita el transporte de
s.c
grasa desde el hígado.
Donador de metil. La colina puede donar los grupos metil ne­
cesarios para la síntesis de otros compuestos. El primer paso en
ico
la transferencia es la fonnación de betaina, que es el donador
inmediato del grupo metil. Así, la colina puede trasferir un gru­
pó metil a la homocisteÍna para fonnar metionina. En el capítulo
53 se comentan las participaciones de la cianocobalamina y el
ácido fólico en el metabolismo de compuestos de un carbono.
Formación de acetilcolina. La acetilcolina se sintetiza a par­
tir de colina y acetil-CoA, mediante la colina acetiltransferasa, y
se desintegra por medio de la acetilcolinesterasa (cap. 6). La
colina se transporta entre el cerebro y el plasma por medio de un
sistema bidireccional localizado en el endotelio de los capilares
cerebrales. Este sistema opera mediante difusión facilitada y, de
este modo, la cantidad de colina disponible para las neuronas
centrales varía en función de las cifras plasmáticas de colina.
Cuando se administra cloruro de colina en ratas, se observa au­
mento secuencial de las concentraciones de colina en plasma y
cerebro, y de acetilcolina en este último. Esos datos pueden te­
ner importancia para la terapéutica de enfermedades que com­
prenden capacidad reducida para sintetizar acetilcolina (véase
adelante).
Sintesis de factor activador de plaquetas (PAF). Este autacoide
se forma a partir de un subgrupo de fosfolípidos de membrana
que contienen colina, en los cuales la mitad en la posición 1 del
armazón glicerol es un alquil éter más que un ácido graso éster.
pidos para formar l -O-alquil-lisofosfatidilcolina. La acetil-CoA
convierte este intennediario en PAF por medio de acetilación én
l a posición 2, en una reacción catalizada por la liso-PAF trans­
acetilasa. El PAF tiene muchas funciones importantes en proce�
sos inflamatorios y de otros tipos (cap. 26).
Síntomas de deficiencia. Los animales con deficienciade coli­
na presentan múltiples defectos, entre ellos: acumulación de grasa
en hígado, cirrosis, aumento de la incidencia de carcinoma he­
patocelular, lesiones renales hemorrágicas, y falta de coordina­
ción motora. Sin embargo, afortunadamente en seres humanos
no se han identificado esas manifestaciones de deficiencia.
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
Capítulo 62 Vitaminas hidrosolubles 1667

Requerimientos en seres humanos. Las necesidades de coli­
na de los tej idos se satisfacen por medio de fuentes tanto exóge­
nas (dieta), como endógenas (metabólicas). La biosíntesis de
colina ocurre por medio de transmetilación de etanolamina con
el grupo metil de la metionina, o por medio de una serie de reac­
ciones que requieren vitamina BI2 y folato como cofactores (cap.
53). De este modo, es deseable un aporte adecuado de donado­
res de grupos metil en la dieta para proteger contra la acumula­
ción de lípidos en el hígado. Además, las cantidades grandes de
colina parecen tener efecto terapéutico sobre algunas enferme­
dades del sistema nervioso, quizá por estimulación de la síntesis
de acetilcolina. Empero, ninguna de las funciones de la colina
justifica su clasificación como vitamina. No se ha demostrado
que actúe como cofactoT en reacción enzimática alguna, y las
dosis necesarias para producir acciones terapéuticas (varios gra­
mos) son mucho mayores que las de cualquier vitamina.
tipo de enfermos puede haber una relación causal entre
hepatotoxicidad y deficiencia de colina.
En el pasado, se recomendaba la administración de do­
sis grandes de acetilcolina para tratar trastornos del siste­
ma nervioso que podrían atribuirse a decremento de la sín­
tesis de acetilcolina, o de la función colinérgica, pero en
ninguna de esas circunstancias (discinesia tardía, corea de
Huntington, enfermedad de Tourette, ataxia de Friedreich
y enfermedad de Alzheimer) se ha establecido una partici­
pación para la colina como compuesto terapéutico (caps.
19 y 22).
INOSlTOL

r
Debido a la falta de pruebas de un síndrome por deficiencia

.a
Historia. Si bien el inositol se identificó hace más de 100 años
de colina en seres humanos, esta última casi nunca puede consi­
en la orina de diabéticos, no fue sino hasta 1941 que se sospe­
derarse como un constitutivo esencial de la dieta. Además, la

dieta estadounidense proporciona 400 a 900 mg/día de colina
como un constituyente de la lecitina; es dificil que se consuma
una dieta con bajo contenido de colina. Aun así, cuando no se
om
chó una participación de esta sustancia en la nutrición animal,
cuando Gavin y McHenry encontraron Que el inositol tenía un
efecto lipotrópico en ratas; después se observó que cura la alo­

dispone de exceso de metionina y folato en la dieta, la deficien­
cia de coJina puede conducir a signos bioquímicos de disfun­
ción hepática, de modo que bajo estas circunstancias la colina
puede considerarse como un nutrimento limitante (Zeisel y coL,
1991). El Committee on Nutrition de la American Academy of
Pediatries (1993) recomienda el enriquecimiento de las fónnu­
ed
s.c
pecia inducida mediante dieta en ratas y ratones. La participa­
ción nutricional del ¡nositol se fortaleció mucho cuando Eagle y
colaboradores mostraron, en 1 957, que esta sustancia es esen­
ico
cial en el crecimiento de todas las células de seres humanos y de
otros animales en cultivo de tejidos. Con todo, por las razones
que se proporcionan más adelante, su clasificación como vita­

mina para seres humanos aún es incierta.

las para lactante con al menos 7 mg de colina por \00 kcal, que
Propiedades quimicas. El inositol (hexahidroxiciclohexano)
corresponden a grandes rasgos a 9 ± 2 mg/dl de colina presentes
es un isómero de la glucosa. Hay siete formas estereoisoméricas
sm

en la leche humana materna.

posibles del ¡nositol, ópticamente inactivas, y un par con activi­
dad óptica, de las cuales sólo una, el mio-inositol ópticamente

H
Fuentes en los alimentos. La colina se encuentra en la yema
inactivo, tiene actividad nutricional. Su fórmula estructural es
te

�
HH H H
de huevo, el hígado y los cacahuates (maní), en su mayor parte
como sigue:
como lecitina.
un

Absorción, destino y eliminación. La colina se absor­

6H
ap

be a partir de la dieta, como tal o como lecitina. Esta últi­ �

ma se hidroliza en la mucosa intestinal hacia glicerofosfo­ H6
rilcolina, que pasa hacia el hígado para liberar colina, o �
w.

hacia los tejidos periféricos por medio de los vasos linfáti­

INOSITOL
cos intestinales. La colina libre no se absorbe por comple­
ww

to, en especial después de administración de dosis gran­
des y las bacterias intestinales la metabolizan hacia
,
trimetilamina. Dado que este compuesto imparte a las he­
ces un fuerte olor a pescado en descomposición, la lecitina
es el vehículo preferido para el suministro de colina por
vía oral.
Aplicaciones terapéuticas. La colina ha resultado in­
Acciones farmacológicas. El ¡nositol no tiene efectos farma­
cológicos importantes cuando se administra por vía parenteral
en seres humanos a dosis de 1 a 2 g.
Características fisiológicas. La participación fisiológica del
inositol se asemeja en parte a la de la colina. De este modo,
el inositol se encuentra en forma de fosfatidil inositol en los fos­
folípídos de membranas celulares y proteínas plasmáticas. Los

eficaz para tratar hígado graso y cirrosis de origen alcohó­
lico casi siempre. Debido a la síntesis de colina a partir de
otros donadores de metil, una dieta equilibrada es igual de
eficaz que el tratamiento con colina para aliviar los sínto­
mas de daño hepático. Se ha observado con frecuencia in­
filtración grasa del hígado en quienes reciben alimenta­
ción parenteral total (TPN). Dado que las soluciones para
esta última casi nunca contienen colina adicional, en ese
derivados polifosforilados del inositol se liberan a partir de ese
tipo de fosfolípidos en membranas en reacción a diversas hor­
monas, autacoides y neurotransmisores. Un derivado de ese tipo,
el inositol- l A,S-trifosfato, funciona como un segundo mensaje­
ro intracelular al estimular la liberación de Ca2+ desde reservas
intracelulares (cap. 2).
Requerimientos en seres humanos. No se ha demostrado una
necesidad de inositol en la dieta en seres humanos, quizá debido
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
1668 Sección x/v Vitaminas
a su producción por bacterias intestinales, reservas tisulares va�
riables después de absorción a partir de alimentos, y posible sín�
tesis de novo en algunos órganos. Aun cuando no se ha demos�
trado una necesidad de ioositol en seres humanos, se encuentra
en cifras altas en la leche humana materna. Al igual que con la
colina, puede ser deseable agregar 1nositol a fórmulas para lac�
tante con el fin de imitar de modo más cercano el contenido de
la leche humana (Committee on Nutrition de la American Aca�
demy of Pediatrics, 1993).
Fuentes en los alimentos. La ingestión diaria normal de
¡nositol es de alrededor de 1 g; proviene en su mayor parte de
fuentes como frutas y vegetales. El inositol se encuentra en ce­
reales integrales como el hexafosfato, ácido fitico. El inositol en
esta forma se halla parcialmente disponible para absorción debi­
do a hidrólisis en la mUcosa intestinal. Hay también inositol en
alimentos de origen vegetal y animal en otras formas.
Absorción, destino y eliminación. El inositol se absor­
be con facilidad a partir del tubo digestivo. Se metaboliza
fácilmente hacia glucosa, y tiene alrededor de 33% de la
eficacia de ésta para aliviar cetosis por inanición. La con­
centración de inositol en el plasma humano normal es de
unos 5 mglL (28 ,uM). Dentro de los tejidos, la cifra de
inositol es particularmente alta en músculo cardiaco, cere­
bro y músculo estriado (1.6, 0.9 Y 0.4 g/lOO g de peso seco,
ed
respectivamente). La orina humana sólo contiene peque­
ñas cantidades de inositol,. pero en seres humanos y ani­
sm
males diabéticos se observa notorio aumento de dicho com­
puesto, quizá debido a competencia entre el inositol y la
glucosa por resorción en los túbulos renales.
te
un
Aplicaciones terapéuticas. El inositol se ha administrado
para tratar enfermedades relacionadas con alteraciones del
transporte de grasas y el metabolismo de las mismas, pero
ap
no hay pruebas persuasivas de que tenga eficacia terapéu­
tica. Los nervios periféricos de animales y pacientes dia­
w.
béticos contienen cifras altas de azúcares libres, y dismi­
nuidas de mio-inositol; también se ha haBado incorporación
ww
anormal de este último en fosfolípidos neurales, pero no
están claros los efectos del suministro de mio-inositol so­
bre las neuropatías de origen diabético (cap. 60).
CARNITINA
Historia. En 1 905, la carnitina se identificó como un consti­
tutivo nitrogc,;;nado del músculo. Después de que Frankael y
colaboradores la identificaron como factor del crecimiento para
larvas de gusanos de la harina a finales del decenio de 1 950.
se estableció la participación de la camitina en la oxidación de
ácidos grasos de cadena larga en los laboratorios de Fritz y
Bremer.
Propiedades químicas. La camitina (B.hidroxi-y-trimetilamo­
nio butirato) tiene la fórmula estructural que sigue:
CARNITINA
En los tejidos únicamente se sintetiza L-carnitina, y ésta posee
actividad biológica. Rebouche ( 1 99 1 ) ha revisado la via de la
biosíntesis de carnitina.
Acciones farmacológicas. La administración de L-'carnitina en
individuos normales no tiene efecto apreciable, y suelen tolerar­
se bien dosis de hasta 1 5 g/día por vía oral. En contraste, el su­
ministro de DL-camitina puede producir un síndrome que se se­
meja a la miastenia grave. quizá debido a los efectos inhibidores
del isómero o sobre el transporte de la L-carnitina y la función de
r
la misma.
.a
om
Características fisiológicas. En general, la carnitina tiene im­
portancia para la oxidación de ácidos grasos; también facilita el
metabolismo aerobio de carbohidratos, aumenta la velocidad de
s.c
fosforiJación oxidativa y favorece la excreción de algunos áci­
dos orgánicos (Rebouche, 1 992). Esas funciones dependen de
las circunstancias que siguen: 1 ) hay diversas carnitinaciltrans­
ico
ferasas (CAT) que catalizan la interconversión de ésteres de áci­
dos grasos de CoA y camitina; ésas se encuentran localizadas
de manera estratégica en el citosol y en membranas mitocon­
driales; 2) los ésteres de la CoA y la carnitina son equivalentes
en el aspecto termodinámico, de modo que la formación neta de
una u otra depende tan sólo de las concentraciones relativas de
los reactivos; 3) hay translocasas específicas en las membranas
mitocondrial y plasmática; la translocasa en las membranas mi­
tocondriales transporta con facilidad tanto eamitina libre como
sus ésteres en una u otra dirección, en tanto la que se encuentra
en la membrana plasmática tuminal de las células tubulares re­
nales sólo transporta carnitina libre desde la orina tubular de
manera casi exclusiva; las propiedades de las translocasas en
las membranas plasmáticas de otras células se encuentran me­
nos bien definidas, pero de cualquier modo, se transporta de
manera activa carnitina libre hacia las células y se transportan
acilcarnitinas (en particular ésteres de cadena corta) fuera de las
células, y 4) los ésteres de ácidos grasos de la CoA se forman de
modo casi exclusivo en el citosol, y no se transportan a través de
membranas; también inhiben enzimas del ciclo de Krebs, y las
que participan en la fosforilación oxida ti va. por ende. la oxida­
ción de ácidos grasos requiere la formación de acilcarnitinas, y
su translocación hacia mitocondrias, donde se vuelven a formar
ésteres de CoA y se metabolizan. Si la presión de O2 se torna
limitante, la carnitina sirve para conservar una proporción entre
CoA libre y esterificada dentro de las mitocondrias, que es ópti­
ma para la fosforilación oxidativa y para el consumo de acetil­
CoA; en músculo cardiaco o estriado, esto origina formación
reducida de lactato y capacidad aumentada para desempeñar tra­
bajo mecánico (Goa y Brogden, 1 987).
En una deficiencia genética de una de las acil-CoA deshidro­
genasas, la carnitina sirve -para favorecer la eliminación del ácido
orgánico correspondiente desde las células y la sangre, puesto
que la acHcarnitina puede transportarse fuera de las mitocondrias
y hacia la circulación, pero no se puede resorber a partir de los
túbulos renales. Esa eliminación de acilcarnitinas desde las célu-
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
las o la sangre plantea el riesgo de que se produzca un estado de
deficiencia relativa de carnitina.
Síntomas de deficiencia. La deficiencia primaria de camitina
se observa con mayor claridad en un grupo de trastornos heredi­
tarios infrecuentes. Hay notoria afección del metabolismo de lí­
pi dos. lo cual origina almacenamiento de grasa en los músculos,
así como anormalidades funcionales del músculo cardiaco y es­
triado. Esos padecimientos se han clasificado como sistémicos
o miopáticos. Los trastornos sistémicos se manifiestan por ci­
fras bajas de carnitina en plasma, músculos e hígado. Los sÍnto­
mas son variables pero incluyen debilidad muscular, cardiomio­
patía, función hepática anormal, alteraciones de la cetogénesis e
hipoglucemia durante el ayuno. La enfermedad miopática se
caracteriza principalmente por debilidad muscular. En la necrop­
sia se observa infiltración grasa de fibras musculares, y la con­
centración de carnitina es baja; no obstante, las cifras plasmáti­
cas de carnitina son normales (20 a 70 ,uM). Muchos casos de
deficiencia primaria de carnitina pueden depender de transporte
defectuoso de esta última hacia células musculares, junto con
resorción renal fallida (Treem y col., 1988).
También se reconocen formas secundarias de deficiencia de
carnitina. Esas incluyen trastornos de los túbulos renales, en los
cuales la excreción de carnitina puede ser excesiva, e insufi­
ciencia renal crónica, en la cual la hemodiálisis puede favorecer
pérdidas excesivas. Los pacientes con errores congénitos del
metabolismo relacionados con aumento de las cifras circulantes
ed
de ácidos orgánicos también pueden presentar deficiencia de
carnitina. Esta consecuencia no sorprende en vista de la partici­
pación de la carnitina en el favorecimiento de la excreción de
sm
ácidos orgánicos. Algunos individuos que reciben alimentación
parenteral total con soluciones que carecen de carnitina también
pueden mostrar datos bioquímicos y sintomáticos de deficiencia
te
de esta última, que se revierten por medio de complementos.
un
Requerimientos en seres humanos. La necesidad de carnitina
en adultos se satisface por medio de fuentes en la dieta y me­
ap
diante síntesis, principalmente en hígado y riñones. Sin embar­
go, los lactantes con peso bajo al nacer y los prematuros tienen
mayor riesgo de deficiencia de camitina. Los lactantes están
w.
sujetos a ingestiones altas de· grasa para estimular el crecimien­
to, y es posible que la camitina exógena les resulte beneficiosa
ww
(Rebouche, 1992). La carnitina se sintetiza a partir de residuos
de Iisina en diversas proteínas; el proceso empieza por la fonna­
ción de 6-N-trimetillisina mediante una secuencia de reacciones
que comprenden S-adenosil metionina (Rebouche, 1991). Se
requieren cuatro micronutrimentos para los diversos pasos enzi­
máticos, entre ellos ácido ascórbico, niacina, piridoxina y hie­
rro. Si bien es posible inducir deficiencia de camitina mediante
administra�ión de dietas restringidas a granos de cereales y otras
fuentes vegetales de proteína, no se han establecido requerimien­
tos nutricionales expresos.
Fuentes en los alimentos. Las fuentes primarias de camitina
en la dieta son la carne y los productos lácteos. Los granos de
cereal carecen de carnitina, y pueden mostrar deficiencia relati­
va de lisina y metionina, sus aminoácidos precursores.
Absorción, destino y eliminación. La L-camitina en la
dieta se absorbe casi por completo a partir del intestino, en
Capitulo 62 Vitaminas hidrosolubles 1669
gran parte por medio de un mecanismo de transporte sen­
sible de saturación; por ende, la absorción fraccionaria
declina a medida que �e aumenta la dosis por vía oral. La
camitina se transporta hacia casi todas las células median­
te un mecanismo activo; también se transporta D-camitina,
y puede bloquear la captación de L-camitina. Hay poco
metabolismo de camitina, y la mayor parte de la misma se
excreta en la orina como acilcamitinas; los túbulos rena­
les por lo general resorben más de 90% de la camitina no
esterificada (Ooa y Brogden, 1987).
Aplicaciones terapéuticas. La camitina (levocarnitina;
CARNITOR) recibió aprobación de la Food and Drug Admi­
nistration en 1986 como fármaco "huérfano" (cuya fabri­
cación no ofrece interés comercial para las compañías far­
r
.a
macéuticas) para tratar deficiencia primaria de camitina.
También puede ser útil en la terapéutica de enfermos con
om
padecimientos que se sabe producen deficiencia secunda­
ria de camitina. Uno a dos gramos al día en dosis dividi­
das son adecuados para casi todos los propósitos terapéu­
s.c
ticos. Las dosis por vía intravenosa varían de 40 a 100 mgl
kg de peso. En niños, se administran 100 mglkgldía de
ico
L-camitina por vía oral.
Deficiencia primaria de carnitina. La piedra angular del tra­
tamiento de la deficiencia sistémica de camitina es una dieta
con contenido alto de carbohidratos y bajo de grasas. Con fre­
cuencia se han hecho pruebas con complementos de carnitina en
sujetos con los trastornos tanto miopático como sistémico, pero
los resultados han sido variables. Algunos individuos informan
notorios beneficios en cuanto a sintomas y funcionamiento des­
pués del suministro de hasta 4 g/día, en tanto otros no muestran
mejoría. No es predecible la relación entre cambios bioquími­
cos y alivio de los síntomas. En todo paciente con deficiencia
primaria de camitína está justificado un intento con complemen­
tos de esta última por vía oral.
Nefropa/la. Quienes reciben hemodiálisis prolongada pueden
presentar deficiencia de camitina en el músculo estriado y quizás
en el miocárdico. La terapéutica con l-camitina por vía oral pue­
de minimizar la deficiencia, y se ha informado que disminuye los
síntomas como debilidad y calambres musculares (Bellinghieri y
col., 1983). La carnitina también mejora la función cardiaca en
pacientes con hemodiálisis (Fagher y col., 1985), pero hay más
controversias con respecto a este uso.
Cardiomiopatías y enfermedad cardiovascular de origen isqué­
mico. La mayor parte de las necesidades miocárdicas de ener­
gía se satisface mediante oxidación de ácidos grasos. A la luz de
la participación crítica de la camitina en el metabolismo normal
de energía en el corazón, así como en la aparición de cardiomio­
patía en la deficiencia establecida de camitina, ha despertado
gran interés la posibilidad de que algunos individuos con car­
diomiopatía primaria puedan tener deficiencia de camitina. Ade­
más, la isquemia rniocárdica causa agotamtento de la camitina
cardiaca y acumulación de ésteres de ácidos grasos de cadena
larga de CoA y carnitina; las acilcamitinas pueden tener impor­
tancia en la génesis de arritmias. La administración de carnitina
parece mejorar la tolerancia al ejercicio en sujetos con arteriopatía
coronaria, y resultar beneficiosa en personas con insuficiencia
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
1670 Sección XIV Vitaminas
cardiaca congestiva (Ghidini y col., 1988). La isquemia en el
músculo esquelético causa alteraciones similares del metabolis­
mo de lípidos y carnitina, y el suministro de esta última puede
incrementar la capacidad para caminar en sujetos con claudica­
ción intennitente (Brevetti y col., 1988). Si bien esos resultados
son interesantes, queda por establecer la participación terapéuti­
ca de la camitina en tales padecimientos.
11. ACIDO ASCORBICO (VITAMINA e)
Historia. El escorbuto, la enfennedad por déficit causado por
falta de vitamina C, se ha conocido desde la época de las Cruza­
das, especialmente entre las poblaciones del norte de Europa
que subsistían a base de dietas que carecían de frutas y vegeta­
les frescos durante gran parte del año. La incidencia de escorbu­
to se redujo mediante la introducción de la papa (patata) (una
fuente de vitamina C) en Europa en el transcurso del siglo XVII.
Empero, los prolongados viajes marítimos de exploración du­
rante los siglos XVI a XVIII, que se emprendian sin un abasto de
frutas y vegetales frescos, dieron por resultado la muerte por
escorbuto de grandes números de integrantes de las tripulaciones.
Durante mucho tiempo se había sospechado que el escorbuto
dependía de una causa relacionada con la dieta. En 1535, Jacques
Cartier aprendió de los indígenas de Canadá cómo curar el es­
corbuto en su tripulación, al hacer un extracto de hojas de abeto
(picea); posteriormente, varios capitanes de barco evitaron el
ed
escorbuto o lo curaron mediante la administración de jugo de
limón. Con todo, un estudio sistemático de la relación entre die­
ta y escorbuto tuvo que esperar hasta 1 747, cuando Lind, un
sm
médico de la British Royal Navy, llevó a cabo un estudio cllnico
en pacientes con escor:buto manifiesto que recibieron sidra,
vitriolo, vinagre, aIDIa de mar, naranjas y limones o ajo y mosta­
te
za. Quienes consumieron frutas citricas se recuperaron con rapi­
dez. La introducción subsecuente de jugo de limón en la British
un
Navy, en 1 800, dio por resultado una disminución notoria de la
incidencia de escorbuto; en tanto en 1780 ingresaron 1 457 pa­
ap
cientes al Royal Naval Hospital en Portsmouth, en 1806 sólo se
atendió a dos.
El siguiente episodio de importancia en la historia de la vita­
w.
mina C fue la identificación por Holst y Friihlich, en 1907, de un
animal de experimentación idóneo; hallaron que los cobayos
ww
presentan escorbuto cuando reciben una dieta de avena y salva­
do, sin complementos de vegetales frescos. Después se demos­
tró que la mayoría de los mamíferos sintetiza ácido ascórbico;
los seres humanos, los primates no humanos, el cobayo y los
murciélagos de frutas de India son excepciones. La demostra­
ción de escorbuto en el cobayo permitió efectuar pruebas de frac­
ciones de frutas cítricas para cuantificar la potencia contra el
escorbuto. En 1928, Szent-Gyorgyi aisló un compuesto reductor
en fonna pura a partir de la col (repollo), y de las glándulas su­
prarrenales; en 1932, Waugh y King identificaron el compuesto
de Szent-Gyorgyi como un' factor antiescorbútico activo en el
jugo de limón. Pronto se estableció la estructura química de esta
sustancia en varios laboratorios, y se le asignó el nombre quími­
co trivial de ácido ascórbico para designar su función en la pre-
•
vención de escorbuto.
Las manifestaciones del escorbuto por deficiencia de vitami­
na e tainbién han surgido después de inducir escorbuto experi­
mental mediante restricciones intencionales de la dieta. Por ejem-
plo. el cirujano Crandon se sometió a sí mismo a una dieta sin
vitamina e durante 1 6 1 días; su concentración plasmática de
ácido ascórbico disminuyó hasta cifras insignificantes en el trans­
curso de 41 días, y las concentraciones en sus leucocitos se hi­
cieron indetectables después de 1 2 1 días. Aparecieron hiperque­
ratosis perifoliculares (acumulación de células epidérmicas
alrededor de los folículos pilosos) a los 1 2 1 días; sobrevinieron
hemorragias bajo la piel (petequias y equimosis) a los 1 6 1 , y
una herida en la espalda no cicatrizó (Crandon y col., 1940).
El ténnino vitamina e debe usarse como un nombre descrip­
tivo genérico para todos los compuestos que muestran desde el
punto de vista cualitativo la actividad biológica del ácido ascór­
bico.
Propiedades químicas. El ácido ascórbico es una cetolactona
de seis carbonos, que tiene relación estructural con la glucosa y
r
.a
otras hexosas. Se oxida de modo reversible en el organismo ha­
cia ácido deshidroascórbico. Este último compuesto posee acti­
om
vidad completa de vitamina C. Las fórmulas estructurales del
ácido ascórbico y del �cido deshidroascórbico son las siguientes:
TII T
s.c
O� O�
J
O�C
T--.J
HO-C
11 O � 1
HO- O�C
ico
I
H-C H-C
1 I
HO-C-H HO-C-H
I
¿H,OH
CH20H
ACIDD ASCDRBICD ACIDO DESHI­
DROASCORBICO
El ácido ascórbico tiene un átomo de carbono con actividad óp­
tica, y la acción contra el escorbuto reside casi por completo en
el isómero L. Otro isómero, el ácido eritórbico (ácido D-isoas­
córbico, ácido o-araboascórbico), tiene actividad muy débil en
el escorbuto, pero muestra un potencial de óxido-reducción si­
milar. Por ende, ambos compuestos se han usado para prevenir
fonnación de nitrosamina a partir de nitritos en carnes curadas
como el tocino. La falta de un efecto más potente del ácido
eritórbico contra el escorbuto quizá depende de la incapacidad
de los tejidos para retenerlo en las cantidades en que se almace­
na el ácido ascórbico. Una consecuencia de la oxidación fácil de
este último es la facilidad con la que puede destruirse por expo­
sición al aire, especialmente en medio alcalino, y si hay cobre
como agente catalítico.
Acciones farmacológicas_ La vitamina C posee pocos
efectos farmacológicos. El suministro del compuesto en
cantidades mucho mayores a los requerimientos fisiológi­
cos causa pocas acciones demostrables salvo en indivi­
duos con escorbuto, cuyos síntomas se alivian con rapidez.
Características fisiológicas. El ácido ascórbico funcio­
na como un cofactor en diversas reacciones de hidroliza­
ción y amidación al transferir electrones a enzimas que pro­
porcionan equivalentes reductores (Levine, 1986; Levine
y col., 1993). De este modo, se requiere para, o facilita, la
conversión de algunos residuos de prolina y lisina que se
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
encuentran en el procolágeno, en hidroxiprolina e hidroxi­
lisina en el transcurso de la síntesis de colágeno, la oxida­
ción de cadenas laterales de lisina en proteínas, para pro­
porcionar hidroxitrimetillisina para la síntesis de carnitina,
la conversión de ácido fólico en ácido folínico, el metabo­
lismo microsómico de fármacos, y la hidroxilación de do­
pamina para formar noradrenalina. El ácido ascórbico fa­
vorece la actividad de una enzima amidante que se cree
participa en el procesamiento de algunas hormonas peptí­
dicas, como oxitocina, hormona antidiurética y colecisto­
cinina (Levine, 1986; Levine y col., 1993). Al reducir el
hierro férrico no heme al estado ferroso en el estómago,
el ácido ascórbico también favorece la absorción intestinal
de hierro. Además, dicho ácido participa, aunque de una
manera poco definida, en la esteroidogénesis suprarrenal.
A nivel tisular, una función importante del ácido ascór­
bico se relaciona con la síntesis de colágeno, proteogluca­
nos y otros constitutivos orgánicos de la matriz intercelu­
lar en tejidos tan diversos como dientes, huesos y endotelio
capilar. Aun cuando el efecto del ácido ascórbico sobre la
síntesis de colágeno se ha atribuido a su participación en
la hidroxilación de prolina, las pruebas también sugieren
que hay estimulación directa de la síntesis de péptidos de
colágeno. El escorbuto se relaciona con un defecto de la
síntesis de colágeno, que queda de manifiesto por la falta
ed
de cicatrización de heridas, defectos de la formación de
los dientes, y rotura de capilares que conducen a la apari­
sm
ción de abundantes petequias y su coalescencia para for­
mar equimosis. En tanto esto último se ha atribuido a es­
cape desde los capilares debido a adherencia inadecuada
te
de las células endoteliales, también se cree que en escor­
buto hay defectos del tejido fibroso pericapilar, lo cual
un
produce apoyo inadecuado de los capilares, y su rotura
bajo presión.
ap
Absorción, destino y eliminación. El ácido ascórbico
se absorbe con facilidad desde el intestino por medio de
w.
un proceso dependiente de energía, que es saturable y de­
pendiente de la dosis. La absorción del ascorbato de la
ww
dieta es casi completa (Kallner y GOl., 1 977). Cuando se
administra vitamina C en una dosis única por vía oral, la
absorción disminuye desde 75% a I g, hasta 20% a 5 g. El
ácido ascórbico se encuentra en el plasma y está distribui­
do de modo omnipresente en las células del organismo.
Las concentraciones de la vitamina en los leucocitos a ve­
ces se utilizan para representar a las que hay en los tejidos,
y son menos sensibles a agotamiento que el plasma. Los
leucocitos en adultos saludables tienen concentraciones de
aproximadamente 27 ¡.tg de ácido ascórbico por 10' célu­
las. Cabe hacer notar que la cantidad de este ácido en los
leucocitos puede mostrar relación inversa con su número,
y es posible que los estimados del estado, en cuanto a áci­
do ascórbico se refiere, resulten falsamente bajos en pa­
cientes con leucocitosis, en quienes se mide el ascorbato
de los leucocitos (Vallance, 1979). Las concentraciones
Capítulo 62 Vitaminas hidrosolubles 1671
plasmáticas también varían con el consumo. La ingestión
adecuada se relaciona con cifras de más de 0.5 mgldl (28
¡.tM), en tanto en individuos con escorbuto manifiesto se
observan cifras de 0 . 1 5 mgldl (8.5 ¡.tM).
Cuando la dieta no contiene en esencia ascorbato, disminu­
yen las concentraciones plasmáticas; como se mencionó, los sín­
tomas de escorbuto son obvios cuando se alcanza una cifra de
0.15 mgldl (8.5 ¡.tM), Y las reservas corporales totales de la vita­
mina se aproximan a 300 rng. Cuando aumenta el consumo de
ascorbato, también lo hace la concentración plasmática: al prin­
cipio de manera lineal. La ingestión diaria de 5 a 1 0 mg propor­
ciona una reserva corporal total de 600 a 1 000 mg de ascorbato.
Cuando se consumen 60 mgldia de vitamina C (la RDA actual
para adultos), la concentración plasmática alcanza unos 0.8 mgl
di (45 ¡.tM), Y las reservas corporales totales son de aproximada­
r
.a
mente I 500 mg. Si el Consumo se aumenta más allá de 200 mgl
dia, las reservas corporales tienden a nivelarse a 2 500 mg, y las
om
cifras plasmáticas a 2 mgldl ( 1 1 0 ¡.tM). El umbral renal para el
ácido ascórbico es de alrededor de 1.5 mgldl de plasma (85 ¡.tM),
Y cuando la ingestión diaria excede de 100 mg, se excretan can­
s.c
tidades cada vez mayores del ácido ascórbico ingerido.
El ascorbato se oxida hacia CO, en ratas y cobayos pero en
seres humanos puede detectarse mucho menos conversión. Una
ico
vía de metabolismo de la vitamina en seres humanos comprende
su conversión en oxalato, y la excreción a la postre en la orina;
el deshidroascorbato probablemente es un intermediario. Tam­
bién se ha identificado ácido ascórbico-2-sulfato como un meta­
bolito de la vitamina e en la orina humana.
Biosintesis de ácido ascórbico. Los seres humanos y otros
primates, así como Jos cobayos y algunos murciélagos, son los
únicos mamíferos que se sabe son incapaces de sintetizar ácido
ascórbico; en consecuencia, requieren vitamina e en la dieta para
la prevención de escorbuto. Como es característico en animales
que no requieren vitamina C en la dieta, la rata sintetiza ácido
ascórbico a partir de glucosa por medio de la formación inter­
mediaria d� ácido n-glucuronico. ácido L-gulónico. y L-gulono­
lactona. Los seres humanos, monos y cobayos carecen de la
enzima hepática necesaria para llevar a cabo esta última reac­
ción, es decir, la conversión de L-gulonolactona en ácido L-ascór­
bico.
Síntomas de deficiencia. Una deficiencia de consumo de vi­
tamina C puede generar escorbuto. Se encuentran casos de este
último entre ancianos que viven solos, alcohólicos, drogadictos,
y otros con dietas inadecuadas, incluso lactantes. En casos es­
pontáneos de escorbuto, por lo general hay aflojamiento de los
dientes, gingivitis y anemia. que pueden deberse a una función
especifica del ácido ascórbico en la síntesis de hemoglobina. El
cuadro de escorbuto espontáneo en la práctica clínica a menudo
también se complica por deficiencia de otros nutrimentos.
El escorbuto puede sobrevenir en lactantes que reciben dietas
a base de fórmulas preparadas en el hogar, con cifras inadecua­
das de ácido ascórbico. El lactante es irritable y no tolera que lo
toquen, debido a dolor. Este último se origina por hemorragias
bajo el periostio de los huesos largos, y los hematomas resultan­
tes a menudo son visibles como inflamaciones en las diáfisis de
esos huesos.
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
1672 Sección XIV Vitaminas
Requerimientos en seres humanos. La ingestión diaria de áci­
do ascórbico debe ser igual a la cantidad que se excreta o destru­
ye por oxidación. Los seres humanos adultos saludables pierden
3 a 4% de sus reservas corporales al día. Para conservar una
reserva corporal de 1 500 mg de ácido ascórbico o más en un
varón adu1to, se requeriría la absorción de unos 60 mgldía. Los
valores de los requerimientos de vitamina e de otros grupos de
edad, se basan en un razonamiento similar (cuadro XIV-l).
En circunstancias especiales, parece requerirse más ácido as­
córbico para alcanzar concentraciones plasmáticas normales. Las
cifras plasmáticas más bajas de vitamina e que se encuentran en
fumadores dependen de incremento de la velocidad de recambio
metabólico de la vitamina. De este modo, para asegurar un esta­
do adecuado de dicha vitamina, las RDA para fumadores se han
establecido en 100 mg/dia (Food and Nutrition Board, 1989).
Las concentraciones plasmáticas de ascorbato también dismi­
nuyen en usuarias de anticonceptivos orales. Los requerimien­
tos pueden aumentar en algunas enfermedades, en particular las
infecciosas, así como luego de intervención quirúrgica (Levine
y col., 1 993).
Fuentes en los alimentos. El ácido ascórbico se obtiene a par­
tir de frutas cítricas, tomates, fresas, vegetales verdes, col (repo­
llo) y papas (patatas). Los jugos de naranja y limón son fuentes
con alto contenido de la vitamina y contienen alrededor de 0.5
mg/ml (2.8 mM). El ácido ascÓTbico se destruye con facilidad
por calor, oxidación y álcalis. Además de su participación en la
ed
nutrición, el ácido ascórbico suele utilizarse como un antioxidante
para proteger el sabor y Color naturales de muchos alimentos (p.
sm
ej. . fruta procesada, vegetales y productos lácteos).
Vías de administraci6n. La vitamina e regularmente se admi­
te
nistra por vía oral; de cualquier modo, en situaciones que evitan
la absorción adecuada a partir del tubo digestivo, pueden propor­
un
cionarse soluciones por vía parenterat. Más aún, debe adminis­
trarse ácido ascórbico en sujetos que reciben alimentación parente­
ral. Debido a la pérdida en la orina de gran parte del ácido ascórbico
ap
administrado, es posible que se requieran dosis diarias de 200 mg
para conservar cifras plasmáticas nonnales de alrededor de 1 mgl
w.
di (60 ¡tM en esos individuos) (Nichoalds y col., 1977).
\ dosis altas, y un fenómeno similar cuando los sujetos que están
Aplicaciones terapéuticas. La vitamina e se utiliza en
ww
el tratamiento de la deficiencia de ácido ascórbico, en es­
pecial escorbuto manifiesto, que aparece más bien con poca
frecuencia en lactantes y en adultos.
Véase una descripción más completa respecto a trastornos vinculados con deficiencias de vitaminas y excesos de las
mismas en el capítulo 77 en Harrison: Principios de Medicina Interna. ] 3'. ed., McGraw-Hill Interamericana de España,
1994.
BIBLIOGRAFIA
Baumgartner, E. R., Suormala, 'r., Wick, H., and Bonjour, J. P. Biotin­
responsive multiple carboxylase deficiency: deficient biotinidase
activity. J. lnhe,lted Metab. Dls., 1984, 7 Suppl. 2:123-125.
Belko, A. Z., Obarzanek, E., Kalkwarf. H. J., Rotter, M. A., Bogusz,
B. S., MilJer. D., Haas. J. O., and Roe, O. A. Effects of exercise on Ti­
boflavin requirements of young women. Am. J. CUno Nutr. , 1983.
37."509-517.
La leche materna humana contiene ácido ascórbico a razón
de 30 a 55 mg/L (alrededor de 200I'M). dependiendo del consu­
mo materno. Por consecuencia, el lactante que ingiere 850 mi de
leche materna recibirá unos 35 mg de ácido ascórbico, que se ha
establecido como la ración recomendada en la dieta (cuadro XlV-
1). Las fórmulas comerciales por lo general están enriquecidas
con ácido ascórbico. En lactantes que reciben fónnulas basadas
en leche de vaca, puede suministrarse jugo de naranja para satis­
facer los requerimientos de vitamina C. En los infrecuentes ca­
sos de escorbuto en lactantes, se utilizan dosis terapéuticas mu­
cho más grandes. Los adultos con escorbuto han de recibir ácido
ascórbico a dosis hasta de 1 g/día. Esto causará desaparición
rápida de las hemorragias subcutáneas.
Las propiedades reductoras de la vitamina e también se han
empleado para controlar metahemoglobinemia idiopática, aun­
r
que es menos eficaz que el azul de metileno. En este padeci­
.a
miento, se requieren dosis de al menos 150 mg de ácido ascórbi­
co para que resulte eficaz.
om
El ácido ascórbico y otros nutrimentos antioxidantes se han
relacionado con protección contra la formación de cataratas y la
degeneración macular vinculadas con la edad (Gershoff, 1 993).
s.c
Datos del Baltimore Longitudinal Study of Aging sugirieron un
efecto protector del estado en cuanto a nutrimentos antioxidantes,
incluso vitamina e, a-tocoferol y,B-caroteno (West y col., 1 994).
ico
Datos de estudios publicados con respecto a vitaminas, minera­
les y enfennedades oculares, son promisorios pero inadecuados
en la actualidad para apoyar recomendaciones clínicas.
Falta de eficacia clínica de las megadosis. Además de esos
usos especificos de la vitamina C. ha aparecido mucha literatura
acerca de la aplicación de esta vitamina a una amplia variedad
de enfermedades. Muchas de tales afirmaciones se relacionan
con la terapéutica mediante megadosis. De cualquier modo, no
se han sustanciado informes esporádicos en cuanto a la eficacia
de la vitamina e para la curación de cáncer o del resfriado
(Gershoff, 1 993). Cualquier beneficio preventivo que podria de­
rivarse de ese tipo de uso del ácido ascórbico parece pequeño
cuando se sopesa contra el costo del tratamiento con megadosis
y los riesgos que plantea el mismo. Estos últimos- incluyen for­
mación de cálculos renales por excreción excesiva de oxalato,
escorbuto de rebote en la descendencia de madres que toman
consumiendo grandes cantidades de vitamina e dejan de hacer­
lo de manera repentina. Esos fenómenos de rebote quizá se de­
ben a inducción de vías del metabolismo del ácido ascórbico
como resultado de la dosificación alta precedente.
Be1linghieri, O., Savica, V., Mallamace, A., Di Stefano, e., Consolo, F.,
Spagnoli, L. G., ViIlaschi, S.• -Palmieri, G., Corsi, M., and Maccari, F.
Correlation between increased serum and tissue L-carnitine levels and
improved muscle symptoms in hemodialyzed patients. Am. J. Clin.
Nu" . 1983, 38."523-531.
Brevetti, G., Chiariello, M .• Ferulano, O., Policicchio, A., Nevola, E.,
Rossini, A., Attisano, T., Ambrosio, G. Siliprandi, N., and Angelini, C.
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
Increases in walking distance in patients with peripheral vascular dis­
ease treated with L-camitine: a double-blind, eross-over study. Cireu­
latian, 1988, 77:767-773.
Brin, M. Blood transketolase determination in the diagnosis of thiamine
deficiency. Heart Bull. , 1968, 17:86-89.
Canham, 1. E., Nunes, W. T., and Eberlin, E. W. Electroencephalographic
and central nervous system manifestations of B6 deficiency and in­
duced B6 dependency in normal human adults. In, Proceedings of the
Sixth lnternational Congress of Nutrition. E. & S. Livingstone, Ltd.,
Edinburgh, 1964, p. 537.
Committee on Nutrition, The American Academy of Pediatrics. Pediatric
Nutrition Handbook, 3rd ed. (Bames, L. A, ed.) American Academy
of Pediatrics, Elk Grove Village, IL, 1993, pp. 8-17; Appendix C, pp.
354-357; Appendix D, pp. 360-361 .
Crandon, J. H., Lund, C. c., and Dill, D. B . Experimental human scurvy.
N. Engl. J. Med. . 1940, 223:353-369.
Fagher, B., Cederblad, G., Monti, M., 01sson, L., Rasmussen, B., and
Thysell, H. Carnitine and left ventricular function in haemodialysis pa­
tients. Scand. I. CUno Lab. Invest. , 1985, 45.' 1 93-198.
Fry, P. C., Fox, H. M., and Tao, H. G. Metabolic response to a pantothenic
acid deficient diet in humans. I. Nutr. Sci. Vitamina/. , 1976,
22:339-346.
Ohidini, O., Azzurro, M., Vita, O., and Sartori, O. Evaluation of the ther­
apeutic efficacy of L-carnitine in congestive heart failure. Tm. I. CUno
Pharmacol. Ther. Toxico/., 1988, 26:217-220.
Oillis, J., Murphy, F. R., Boxall, L. B. H., and Pencharz, P. B. Biotin de­
ficiency in a child on long-term TPN. I. P. E. N., 1982, 6:308-310.
Goldsmith, O. A Niaein-tryptophan relationship in man and niaein re­
quirement. Am. I. Clin. Nutr., 1958, 6:479-486.
Oyorgy, P. A further note on the identity of vitamin H with biotin. Sci­
ence, 1940, 92:609.
Jusko, W. 1., and Levy, O. Absorption, protein binding, and elimination
of riboflavin. lo, Riboflavin. (Rivlin, R. S., ed.) Pleoum Press, New
sm
York, 1975, pp. 99-152.
Kalloer, A, Hartman, D., aod Homig, D. On the absorptioo of ascorbic
acid in mano 1m. J. Vitam. Nulr. Res., 1977, 47:383-388.
te
McLaren, D. Metabolic disorders. In, Current Therapy. (Conn, H. F.,
ed.) W. B. Saunders Co., Philadelphia. 1978, pp. 409-410.
un
Medina, L., Chi, T. L., DeVivo, D. C., and Hilal, S. K. MR findings io
patients with subacute necrotizing encephalornyelopathy (Leigh syn­
drome): correlation with biochemieal defect. AIR. Am. I. Roemgenol.,
ap
1990, 154:1269-1274.
Miller, D. R., and Hayes, K. C: Vitamin excess and toxicity. lo, Nutri­
tional Toxicology, Vol. l . (Hathcock, 1. N., ed.) Aeademic Press, Inc.,
w.
New York, 1982, pp. 8 1 - 1 33.
Nichoalds, O. E., Meng. H. C., and Caldwell, M. D. Vitamin require­
ww
ments in patients receiving total parenteral nutrition. Arch. Surg. , 1977,
112:1061- 1064.
Parry, O. J., and Bredesen, D. E. Seosory neuropathy with low-dose pyri­
doxine. Neurolagy, 1985, 35: 1466-1468.
Pincus, J. H., Cooper, J. R., Piros, K., and Tumer, V. Specifieity of the
urine inhibitor test for Leigh's disease. Neurology, 1974, 24:885-890.
Prentice, A. M., and Bates, C. J. A biochemieal evaluation of the ery-.
throcyte glutathione reductase (EC 1.6.4.2) test for riboflavin status.
l . Rate and specifieity of response in acute defieiency. Br. J. Nutr.,
1981, 45:37-52.
Capítulo 62 Vitaminas hidrosolubles 1673
Rindi, O., and Ventura, U. Thiamine intestinal transporto Physiol. Rev. ,
1972, 52:821-827.
Schaumberg, H., Kaplan, J., Windebank, A., Vick, N., Rasmus, S., Plea­
sure, D., and Brown, M. J. Seosory neuropathy from pyridoxine abuse.
A new megavitamin syndrome. N. Engl. J. Med., 1983, 309:445-448.
Smith, O. P., Rudge, P. 1., and Peters, T. 1. Biochemical studies of pyri­
doxal and pyridoxal phosphate status and therapeutic trial of pyridox­
¡ne in patients with earpal tunnel syndrome. Ann. Neurol., 1984,
15:104-107.
Treem, W. R., Stanley, C. A., FioegoJd, D. N., Hale, D. E., and Coates,
P. M. Primary camitine defieiency due to a failure of earnitine trans­
port io kidney, musc1e, and fibroblasts. N. Engl. J. Med. , 1988,
319: 1 3 3 1 - 1 336.
Vallance, S. Leucocyte ascorbic acid and the leucocyte count. Br. J. Nutr.,
1979, 41:409-41 1 .
Victor, M., Adams, R. D., and Collins, O. H. (eds.) The Wernicke-Kor­
sakoff Syndrome. Contemporary Neurology Series. Vol. 7. F. A Davis
r
CO., Philadelphia, 1971, pp. 1-206.
.a
West, S., VitaJe, S., Hallfrisch, J., Muñoz, 8., Muller, D., Bressler, S.,
and Bressler, N. M., Are antioxidaots or supplements protective for
om
age-related macular degeneratioo? Arch Ophthalmol., 1994,
112:222-227.
MONOGRAFIAS y REVISIONES
s.c
Food and Nutrition Board, National Research CouociJ. Recommended Di­
etary Allowances, 10th ed. National Academy of Sciences, Washing­
ico
ton, D. c., 1989.
Fowler, B. Recent advances in the meehanism of pyridoxine-responsive
disorders. 1. Inherited Metab. Dis., 1985, 8 Suppl. 1.'76-83.
ed
Oershoff, S. N. Vitamin C (ascorbic acid): new roles, new requirements?
Nutr. Rev., 1993, 51:31 3-326.
Goa, K. L., aod Brogden, R. N. L-Carnitine. A preliminary review of its
pharmacokinetics, and its therapeutic use in isehaemie eardiac disease
and primary and secondary carnitine deficieneies in relationship to its
role io fatty aeid metabolismo Drugs, 1987, 34:1-24.
Haas, R. H. Thiamio and the brain. Annu. Rev. Nutr. 1988, 8:483-5 1 5
Leklem, J . E . Vitamio B6 metaboUsm and funetion in humans. In, CUn­
ical and Physiologieal Applications of Wtamin B6. (Leklem, J. E.,
and Reynolds, R. D., eds.) Current Topies in Nutrition and Disease,
Vol. 19. Alan R. Liss, Ine., New York, 1988, pp. 3-28.
Levine, M. New concepts in the biology and biochemistry of ascorbie
acid. N. Engl. J. Med., 1986, 314:892-902.
Levine, M., Cantilena, CC., and Dhariwal KR. In situ kineties and aseor­
bic acid requirements. World Rev. Nutr. Diet., 1993, 72.' 1 14-127.
McCormick, D. B. Two intereonnected B vitJ.mins: riboflavin and pyri­
doxine. Physiol. Rev., 1989, 69:1170- 1 19g.
O
Rebouche, C. J. Ascorbie acid and eamitine biosynthesis. Am 1. CUno
Nutr., 1991, 54:1 1475- 1 1525.
Rebouche, C. J. Carnitine function and requirements during the life ey­
ele. FASEB J., 1992, 6:3379-3386.
Scriver, C. R. Vitamin-responsive inbom errars of metabolismo Metabo­
lism, 1973, 22: 1 3 1 9- 1 344.
Zeisel, S. H., Da Costa, K-A., Frank1io, P. D., Alexander, E. A, Lamont,
J. T., Sheard, N. F., and Beiser, A. Choline, an essential nutrient for
humans. FASEB J. , 1991, 5:2093-2098.