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CAPITULO 42

FARMACOS UTILIZADOS EN LA
QUIMIOTERAPIA DE LAS HELMINTIASIS

James W Tracy and Leslie T. Webster, Jr.

Las helmintiasis, es decir, las infecciones causadas por vermes parásitos, tienen distribu­
ción geográfica cosmopolita y en el planeta afectan a más de 2 000 millones de personas.
En las regiones tropicales, en las que es máxima su prevalencia, es frecuente la infestación
simultánea con varios tipos de helmintos. Aún más, mediante los viajes y la migración hu­

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manas los vermes se diseminan a sitios geográficos en que no se conocía al organismo

.a
particular.
Los vermes patógenos en seres humanos son los metazoos clasificados por costumbre en

om
vermes redondos (nematodos) y dos tipos de vermes planos: duelas (trematodos) y tenias
(cestodos). Estos macroparásitos biológicamente heterogéneos muestran variación en sus

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ciclos vitales, estructura corporal,desarrollo,fisiología,localización en el huésped y sensi­
bilidad a quimioterápicos. Las formas inmaduras invaden al organismo de seres humanos
por piel o vías gastrointestinales y evolucionan hasta transformarse en vermes adultos per­
ico
fectamente diferenciados que poseen distribuciones tisulares características. Con unas cuantas
excepciones, como Estrongiloides y Equinococcus, los organismos en cuestión no comple­
tan su ciclo vital, es decir, muestran réplica por sí mismos, dentro del huésped humano. Por
ed

tal motivo, la magnitud de la exposición a dichos parásitos es el elemento que rige la inten­
sidad de la infección, y la disminución del número de organismos adultos por medio de
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quimioterapia es un hecho sostenido,salvo que haya reinfección. La prevalencia de helmin­


tos parásitos muestra de manera característica una distribución binomial negativa en la
te

población infectada, de modo que un número relativamente pequeño de personas portan


cantidades importantes de parásitos. Sin tratamiento,los sujetos en cuestión probablemente
un

mostrarán signos de enfermedad y perpetuarán la infección a su comunidad.


Los antihelmínticos son fármacos que actúan en forma local para expulsar los vermes del
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tubo digestivo o, a nivel sistémico, para erradicar los helmintos adultos o las formas inter­
medias (de desarrollo) que invaden órganos y tejidos. Gracias al descubrimiento y síntesis
de dichos fármacos y sobre todo para aplicaciones en veterinaria, los médicos cuentan
w.

ahora con compuestos eficaces y, en algunas ocasiones, de amplio espectro, que curarán o
controlarán casi todas las infecciones en seres humanos causadas por duelas o helmintos
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intestinales. Sin embargo, ejemplos de infecciones sistémicas causadas por helmintos que
viven en tejidos son la cisticercosis, equinococosis, filariasis y triquinosis JI, en el mejor
de los casos, reaccionan sólo de modo parcial a los fármacos de que se dispone. Por lo
común, los parásitos metazoos tienen larga vida y también ciclos vitales o relativamente
complejos, razones por las que la resistencia adquirida que han generado contra los
antihelmínticos en seres humanos se ha tornado un grave factor que limita la eficacia clíni­
ca. Sin embargo, con base en el uso extenso de los fármacos en cuestión, como los
benzimidazoles en medicina veterinaria, no puede descartarse la posibilidad de que surja
resistencia a los fármacos en helmintos que atacan a seres humanos.
En la exposición que se hace, se describen de manera somera las infecciones originadas
por helmintos y se presentan en primer lugar los medicamentos principales que se utilizan
en su tratamiento; en orden alfabético se señalan los antihelmínticos escogidos, aunque sin
tomar en consideración su importancia relativa o sus apilcaciones terapéuticas.
1074 Sección VIII Quimioterapia de las parasitosis
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TRATAMIENTO DE INFECCIONES dazo! y albendazol, y ambos poseen la ventaja de ser eficaces


CAUSADAS POR HELMINTOS contra otros vermes redondos en casos de infección múltiple. El
tiabendazol de aplicación local o de consumo oral es el medica­
Nematodos (vermes redondos) mento más indicado para tratar larva migrans cutaneous, que es
causada más bien por la penetración de larvas del anquilostómido
Ascaris lumbricoides. Este organismo, conocido también como del perro, A. braziliense, en la piel de seres humanos.
"lombriz" es un parásito de amplia distribución mundial y afec­ Trichuris trichiura. La infección por Trichuris (tricocéfalos)
ta en promedio a 25% de la población del planeta. No son infre­ se observa en todo el mundo y, sobre todo, en climas húmedos y
cuentes los casos de infestación por dicho helminto en climas calientes. Este parásito se detecta a menudo junto con la infec­
templados, pero éste abunda en sitios cálidos; en países tropica­ ción por Ascaris y anquilostómidos. La infección se adquiere
les, puede infectar a 70 a 90% de la población. En la zona rural por consumo de alimentos contaminados por huevos del parási­
del sur de Estados Unidos, la incidencia de esta parasitosis es to. Los vermes adultos casi nunca causan problemas, excepto si
grande en niños de las familias más pobres. Las personas se in­ infectan fuertemente a niños de corta edad, quienes pueden te­
fectan al ingerir alimentos o tierra contaminada con huevos ner signos de toxicidad leve y algún grado de anemia. En raras
embrionados. ocasiones, los vermes se alojan en el apéndice o penetran en la
Los antiguos ascaricidas, menos eficaces y más tóxicos, han pared intestinal y ocasionan peritonitis. Se considera que meben­

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sido sustituidos en gran medida con sustancias más eficaces y dazol y albendazol son los compuestos más innocuos y más efi­

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menos tóxicas. Los productos preferidos son mebendazol, pa­ caces en el tratamiento de la tricuriasis, sola o en combinación
moato de pirantel y albendazol. La piperazina es eficaz pero se con infecciones por Ascaris y anquilostómidos. El pamoato de

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utiliza cada vez con menor frecuencia por la neurotoxicidad y pirantel es ineficaz contra los tricocéfalos.
las reacciones de hipersensibilidad que a veces ocasiona. Casi Strongyloides stercoralis. Este parásito, que ha recibido otros
en 100% de los casos; se puede lograr la curación con cualquie­ nombres en diversos países, a menudo aparece en regiones tro­

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ra de los fármacos mencionados. Si la ascariasis complica a las picales y subtropicales junto con otros helmintos intestinales.
uncinariasis, se tendrá enonne cuidado de tratar esta última para La infección por este verme es frecuente en zonas del sur de
no estimular la actividad extraordinaria de los ascárides. En las
círcunstancias comentadas, los ascárides pueden bloquear el in­
ico
Estados Unidos, en que el sujeto se infecta cuando las larvas
penetran en la piel al descubierto, como la de los pies descalzos.
terior del apéndice y ocasionar síntomas de apendicitis; también En minas, incluso en zonas templadas, se observan condiciones
ed
es posible que ocluyan al colédoco y, a veces, invaden el parén­ ambientales similares (en planos subterráneos), en ellas a veces
quima del hígado. En raras ocasiones, perforan la pared intesti­ se detecta al parásito. La multiplicación de éste en el huésped y
nal y generan peritonitis. Si los vermes son extraordinariamente la autoinfección explican la persistencia de la infección. Los fár­
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activos, pueden formar una maraña y ocasionar obstrucción in­ macos más adecuados para combatir la estrongiloidiasis son la
testinal. En el tratamiento de las infecciones mixtas, cabe apro­ ivennectina y los benzimidazoles.
vechar las propiedades del mebendazol o del albendazol porque Enterobius vermicularis. Enterobius, u oxiuro, es un parásito
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son particularmente eficaces contra Ascaris y ambas especies cosmopolita y causa la helmintiasis más común en Estados Uni­
de uncinarias. El pamoato de pirantel es una alternativa acepta­ dos, especialmente en escolares. El parásito rara vez origina com­
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ble que tiene como ventaja el no poseer la capacidad teratógena plicaciones graves; sin embargo, el prurito en zona perineal puede
de los benzimidazoles (albendazol y mebendazol). Estos dos úl­ ser intenso y el rascado genera, a veces, infección secundaria.
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timos son ventajosos porque también son eficaces contra Tri­ En mujeres, los vermes pueden penetrar en el aparato genital y
churis. desde allí a la cavidad peritonea!. Como consecuencia, se pre­
Anquiloslómidos.
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Necator americanus y Ancylostoma duo­ senta salpingitis o incluso peritonitis. La infección se contagia
dena/e. El primero predomina en Estados Unidos, en tanto que fácilmente en miembros de una familia, una escuela o una insti­
A. duodenale vive exclusivamente en otras partes del planeta. tución; por ello, el médico debe decidir si trata a todas las perso­
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Estas dos especies afines atacan a más de 20% de la población nas que tengan contacto íntimo con el sujeto infectado y, en ta­
humana y abundan más bien entre los 30 grados sur y 40 grados les casos, se necesita más de un ciclo de tratamiento.
norte de latitud. Los "portadores" han distribuido dicho parásito El mebendazol, albendazol y pamoato de pirantel son :nta­
a zonas todavía más septentrionales, en que prevalecen circuns­ mente eficaces. Cuando su empleo se combina con normas rígi­
tancias del entorno semejantes a las de las zonas de endemia. El das de higiene personal, se logra una proporción altísima de cu­
medio de desarrollo del parásito puede localizarse en minas y raciones. La terapéutica es sencilla y casi sin efectos adversos.
grandes túneles de montaña; por ello, el padecimiento generado Los benzimidazoles no deben utilizarse en embarazadas por su
ha recibido el nombre de "enfermedad de los mineros" y "de los potencial teratógeno. También son eficaces las dosis diarias de
túneles". Las larvas de los anquilostómidos viven en la tierra y piperazína durante una semana aunque este tratamiento es me­
penetran en la piel descubierta. Los yermes adultos residen en el nos cómodo.
tubo digestivo. Trichinella spiralis. Las triquinas tienen distribución muy am­
El tratamiento de la enfermedad causada por anquilostómidos plia y aparecen en diversos climas y viven fuera del huésped; a
persigue dos metas afines. La primera es normalizar las cifras menudo se les detecta en Canadá, zona oriental de Europa y lis­
de elementos hemáticos y, la segunda, expulsar a los parásitos tados Unidos; la infección es consecuencia de comer carne cru­
del intestino. Para lograr la primera meta, suelen bastar una die­ da o mal cocida de animales infectados por ellas. Es necesario
ta adecuada y administración de hierro pero a veces se necesitan cocinar perfectamente toda la carne de cerdo que incluye embu­
transfusiones de sangre. Los medicamentos actuales de "prime­ tidos, que son infectados antes de comerla. Las larvas enquistadas
ra elección" contra A. duodenale y N Americanus son meben- se destruyen al exponerlas a 60°C durante cinco minutos.
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42 Fármacos utilizados en la quimioterapia de las helmintiasis 1075

El albendazol y otros benzimidazoles son eficaces contras las las hembras adultas emigran a la superficie del cuerpo y salen a
formas intestinales de T. spiralis que surgen en etapa temprana través de la piel.
de la infección. Es cuestionable la eficacia de dichos medica­ No se cuenta con un antihelmíntico adecuado contra la dra­
mentos o de �ualquier antihelmíntico en las larvas que han emi­ cunculiasis. El tratamiento tradicional de este cuadro incapaci­
grado a los músculos. Los corticosteroides pueden ser de gran tante es extraer viva a la hembra adulta del parásito. Los nativos
utilidad para controlar las manifestaciones agudas y peligrosas ejecutan esta maniobra al "enrollar" al verme en un fragmento
de la infección establecida. pequeño de madera y extraerlo lentamente cada día. Si se rompe
Filaria. Las filarias parásitas son transmitidas a seres huma­ el cuerpo del parásito, puede haber infecciones secundarias gra­
nos por la picadura de insectos vectores hematófagos específi­ ves. Como otra posibilidad, puede extraerse al verme por inci­
cos. La infección por Wuchereria bancrofti constituye un peli­ siones hechas a lo largo del tramo en que se encuentra, bajo
gro, especialmente en Africa Central, América del Sur, India y anestesia local. La extrusión del animal permite la cicatrización
sur de China, aunque también muestra distribución amplia en satisfactoria, o bien, si no se extrae al parásito, se logra alivio
todos los trópicos. Brugia malayi vive más bien en Indonesia, la sintomático o funcional completo con la administración de me­
p,i.nínsula Malaya, Vietnam, sur de China, el centro de la India y tronidazol (cap. 41). La dosis para adultos es de 250 mg ingeri­
srt Lanka. La filaria migratoria Loa loa, es una especie pura­ dos tres veces al día, durante 10 días. Si se rompe el gusano al
mente africana, se le detecta más bien en grandes regiones ser extraído, no surgen reacciones locales. El efecto del metro­

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ribereñas de Africa Central, en su porción occidental, desde Sie­ nidazol se explica por supresión de la respuesta del huésped y
rra Leona hasta Angola. Onchocerca volvulus, el agente causal no por un efecto directo en el parásito. Las medidas recientes

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de la "ceguera fluvial", es muy común en todas las partes del para erradicar la dracunculiasis que se basan en remedios no
occidente y centro de Africa. Quizá de esas regiones llegó a otras quimioterápicos, como sería filtrar el agua potable y disminuir
de América, como México, noreste de Venezuela, y Guatemala. el contacto de sujetos infectados con ella, han aminorado 90%

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Otros fármacos pueden tener el potencial terapéutico, pero en aproximadamente la transmisión en algunos países en que la pa­
la actualidad la dietilcarbamazina y la ivermectina son los úni­ rasitosis es endémica (Ruiz-Tiben y col., 1995).
cos medicamentos que se utilizan para suprimir y curar infec­
ciones originadas por W bancrofti y B. malayi. Los resultados
ico
inás satisfactorios se logran en infecciones causadas por los dos Cestodos (tenias)
parásitos si se inicia tempranamente la quimioterapia, antes de
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que las lesiones obstruyan a los vasos linfáticos. Sin embargo, Taenia saginata. Los seres humanos son los huéspedes defi­
incluso en casos tardíos, puede haber mejoría. En la elefantiasis nitivos de este parásito, el cual es la tenia de las reses. Esta for­
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de larga evolución, se necesitan medidas quirúrgicas para mejo­ ma común de tenias suele detectarse después de expulsión de
rar el drenaje linfático y eliminar el tejido redundante. En la ac­ proglótides del intestino. Es un parásito cosmopolita y rara vez
tualidad, la dietilcarbamazina es el mejor fármaco disponible ocasiona un cuadro clínico grave. No obstante, hay que diferen­
te

para combatir la 101asis. Es recomendable comenzar su adminis­ ciar su ataque del producido por Taenia solium.
tración con una dosis pequeña con objeto de disminuir las reac­ El prazicuantel y la niclosamida son los medicamentos más
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ciones del huésped que son producto de la destrucción de las indicados para combatir la infección por esta variedad de tenia.
microfilarias. Se necesita a veces corticosteroides para contro­ Ambos son muy eficaces, su administración es sencilla y compa­
lar las reacciones agudas. En casos infrecuentes, surgen reac­ rativamente no tienen efectos adversos. Es dificil corroborar la
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ciones cerebrales graves en el tratamiento de la loiasis, tal vez curación obtenida con ellos porque la tenia (el estróbilo y el
por la destrucción de las microfilarias en el cerebro. Si la cefalea escólex) suele ser expulsada después de ser digerida parcialmen­
w.

es intensa y existen otros datos de la presencia de L. loa adulto te. Cabe suponer que el enfermo ha curado, sólo si al final de
cerca de la órbita, es recomendable tener enorme cuidado al ad­ cuatro meses no expulsa más segmentos. Si no hay certeza del
ww

ministrar la dosis inicial. diagnóstico parasitológico, el fármaco preferido es el prazicuantel,


La ivermectina es el fármaco más indicado para controlar la por el peligro de cisticercosis (véase adelante).
oncocercosis. No se recomienda para ese fin la dietilcarbamazina. Taenia solium. La tenia del cerdo también es de distribución
Ambos compuestos destruyen solamente a las microfilarias de cosmopolita. El peligro peculiar de la infección por este cestodo
o. volvulus, pero la ivermectina produce reacciones sistémicas es la cisticercosis, es decir, la invasión de los cisticercos o lar­
más leves y pocas complicaciones oculares, si es que las produ­ vas en los tejidos del huésped humano. Esta autoinfección por
ce. Con la administración de dietilcarbamazina, quizá las reac­ huevos del parásito suele ser consecuencia de infección de ma­
ciones comentadas sean intensas, en particular, cuando hay le­ terial infectado y contaminado por heces o porque los huevos, al
siones oculares. La suramina (cap. 14) es letal para o. volvulus ser liberados desde un segmento grávido, ascienden al duodeno
adulto, pero proporcionar este medicamento relativamente tóxi­ en donde sus membranas externas son digeridas. En uno y otro
co quizá no esté justificado si con ivermectina se logra un con­ casos, las larvas libres penetran a la circulación y a los tejidos
trol satisfactorio de la oncocercosis. A pesar de ello, debe conti­ exactamente como lo hacen en su ciclo en el huésped interme­
nuarse la búsqueda de macrofilaricidas menos tóxicos. diario que es el cerdo. La gravedad del ataque depende del teji­
Dracunculus medinensis. Este parásito, también conocido do particular invadido. Los sitios usuales son encéfalo, órbitas,
como guinea, dragón o gusano de Medina, aparece en la zona músculos, hígado y pulmones. Se prefiere el prazicuantel a la
oriental y occidental de Africa, en India, Pakistán, Bangladesh, niclosamida en la terapéutica de la infección por T. solium. Los
Arabia e Irak, zonas en que se produce dracunculiasis. Las per­ medicamentos más indicados para tratar la cisticercosis son
sonas se infectan al beber agua que contiene copépodos que por­ albendazoly prazicuantel, aunque algunos estudios sugieren que
tan las larvas infectantes. Después de un año aproximadamente, el primero es más eficaz.
1076 Sección VIII Quimioterapia de las parasilosis
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Diphyllobothrium latum. El parásito en cuestión, o tenia de nos. Es un producto innocuo y eficaz cuando se administra en
los peces, es común en muchos países europeos, en el Cercano dosis solas o fraccionadas por vía oral, el mismo día. Tales pro­
Oriente, Siberia, norte de Manchuria, Japón y regiones lacustres piedades hacen de él un fánnaco particulannente útil en la qui­
de Canadá y Estados Unidos. En América del Norte, el lucio mioterapia a nivel poblacional. La oxamniquina, a pesar que es
constituye el segundo huésped intennediario más frecuente. La ineficaz clínicamente contra S. haematobium y S. japonicum, es
ingestión del pescado infestado y mal cocido introduce las lar­ útil para combatir infecciones por S. mansoni, particularmente
vas en el intestino humano. Otra causa frecuente de infección es en América del Sur, zona en que la sensibilidad de muchas ce­
probar los alimentos a base de pescado, durante su preparación. pas puede pennitir la administración de una sola dosis del fár­
En países en los que es frecuente la infección con tenia de peces, maco. Sin embargo, se han señalado casos de resistencia en cam­
hay una incrementada incidencia de anemia megaloblástica que po y laboratorio, y se necesitan dosis mayores del medicamento
semeja L anemia perniciosa addisoniana en todos los aspectos; para combatir a las cepas africanas de S. mansoni en compara­
el síndrome en cuestión, que ha sido llamado "anemia por ción con las necesarias para atacar a las brasileñas. Se ha usado
botriocéfalo", es especialmente habitual en Finlandia, país en el metri/onato con muy buenos resultados en la terapéutica de la
que 90% de su población portaba dichas tenias en algunas pro­ infección por S. haematobium, pero es ineficaz contra S. mansoni
vincias. La deficiencia de vitamina BI2 es consecuencia del con­ y S. japonicum. Es un medicamento relativamente barato y pue­
sumo de ella por parte del parásito y la expulsión del mismo de utilizarse junto' con la oxamniquina en el tratamiento de in­

r
ocasiona remisión hematolÓgica. El tratamiento es igual al de T. fecciones mixtas causadas por S. haematobium y S. mansoni.

.a
saginata, es decir, prazicuantel o niclosamida. La presencia de Paragonimus westermani, Paragonimus kellicottL Los pará­
sitos mencionados, que también han sido llamados duelas del

om
huevos en las heces, 18 días o más después de aplicar la tera­
péutica significa ineficacia del fármaco o reinfección. pulmón y que comprenden miembros de la especieParagonimus,
Hymenolepis nana. Esta, que es la tenia enana, es el más pe­ son agentes patógenos en seres humanos y animales camivoros.
queño de los cestodos que aparece en el intestino delgado del Las duelas mencionadas se han detectado en el Lejano Oriente,

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ser humano. Los niños son infectados con mayor frecuencia que así como en Africa y en América del Sur y tienen dos huéspedes
los adultos. La infección es cosmopolita, pero más frecuente en intermediarios que son los caracoles y los crustáceos. Los seres
climas cálidos. En el sur de Estados Unidos, constituye
más común. H. nana puede
la teniasis
desarrollarse desde la etapa de hue­
ico
humanos se infectan al consumir la carne cruda o mal cocida d e
cangrejos o langostinos d e agua dulce. Estas duelas suelen ser
vo hasta la de adulto maduro en seres humanos, sin un huésped resistente in vitro al prazicuantel, pero el fármaco es eficaz en
ed
intennediario. Los cisticercos se desarrollan en las vellosidades seres humanos.
durante tres a cuatro días y luego penetran de nuevo en el inte· Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini, Opisthorchis feli­
rior del intestino. Por tal situación, el tratamiento debe adaptar­ neus, Fasciola hepatica. Los parásitos mencionados son duelas
sm

se a esta forma de desarrollo. Prazicuantel o niclosamida son del hígado. Clonorchis sinensis, que es la duela china del híga·
eficaces contra las infestaciones por este cestodo. La ineficacia do y especies de Opisthorchis se localizan en el árbol biliar de
de la terapéutica o la reinfección se manifiestan por la aparición los seres humanos, sitio en que pueden producir un cuadro clíni­
te

de huevos en heces, unas cuatro semanas después de consumir co peculiar. Los caracoles y peces sirven como huéspedes pri­
la última dosis. mario y secundario, respectivamente, de los parásitos. Fasciola
un

hepatica, que es la gran duela hepática, infecta más bien a ru­


miantes herbívoros, pero la infección del árbol biliar en seres
Tremalodos (duelas)
ap

humanos es más bien accidental. Los caracoles y algunas plan­


Schistosoma haematobium, Schistosoma mansoni, Schistoso­ tas de agua dulce, como los berros, actúan como huéspedes pri­
mario y secundario del parásito.
w.

majaponicum. Las especies mencionadas de duelas de la san­


gre son las que con mayor frecuencia causan la esquistosomia­ El prazicuantel ha sustituido en gran medida a los antiguos
sis del ser humano; otras menos comunes son Schistosoma fármacos relativamente ineficaces que se usaban para tratar las
ww

intercalatum y Schistosoma mekongi. La infección ataca a más infecciones por C. sinensis y O. viverrini. La fasciolasis, a dife­
de 200 millones de personas a nivel mundial, y se considera que rencia de las infestaciones causadas por otras duelas, tal vez no
se encuentran en peligro de portarla más de 500 millones de se­ se elimine con prazicuantel y el fármaco más indicado hoy es
res. La esquistosomiasis está ampliamente distribuida en países bitionol, a razón de 30 a 50 mglkg de peso en días alternos, en
de América del Sur y habitantes de algunas islas del Caribe (S. un total de 10 a 15 dosis. En Estados Unidos, ""bitionol puede
mansoni), gran parte de la población de la Península Arabe y de obtenerse por medio de los Centers for Disease Control and
Africa (S. mansoni y S. haematobium), así como China, las Fili­ Prevention (teléfono: 404-639·3670). Con base en estudios li·
pinas e Indonesia (S. japonicum). Los caracoles infectados ac­ mitados en seres humanos, un fármaco prometedor para comba­
túan como huéspedes intermediarios para la transmisión de la tir más afecciones es el triclabendazol, que es un benzimidazol
infección por agua dulce que sigue diseminándose conforme de espectro reducido que se utiliza en veterinaria (Arjona y col.,
aumenta el desarrollo de los recursos agrícolas e hídricos. La 1995).
esquistosomiasis, que casi siempre guarda relación con la inten­ Fasciolopsis buski, Heterophyes heterophyes, Metagonimus
sidad de la infección, suele afectar hígado, bazo y tubo digesti· yokogawai. Fasciolopsis buski, que es la duela intestinal gi­
vo (S. mansan; y S. japonicum) o las vías genitourinarias (S. gante, se localiza más bien en el sudeste asiático, en tanto que
haematobium). Existe una relación neta entre la esquistosomia­ en otras partes del mundo se detectan otras duelas de menor ta­
sis y algunas fonnas de neoplasias (OMS, 1993). maño que habitan en el intestino. Los parásitos mencionados
El prazicuantel es el fármaco más conveniente para combatir por lo común causan síntomas clínicos sólo si la infección es
todas las especies de esquistozomas que afectan a seres huma- masiva. Como ocurre con el ataque de otros trematodos, el
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42 Fármacos utilizados en la quimioterapia de las helmintiasis 1077

prazicuantel es el medicamento más indicado contra estas infec­ concentración que alcanzan a nivel sistémico. Uno y otro pro­
ciones. ductos son altamente eficaces en ascaridiasis, capilariasis intes­
tinal, enterobiasis, tricuriasis y anquilostomiasis
(Ancylostoma
duodenale y Necator americanus), ya sea en infecciones únicas
FARMACOS ANTlHELMINTlCOS o mixtas. Los medicamentos en cuestión muestran actividad
contra las fases larvarias y adultas de los nematodos que ocasio­
B enzi midaz o les nan dichas infecciones y destruyen los huevos de Ascaris y
Trichuris. La inmovilización y muerte de los parásitos gastroin­
Historia. El descubrimiento, hecho por Brown y colaborado­ testinales sensibles se hace con lentitud y tal vez no sean com­
res (1961), de que tiabendazol poseía actividad potente contra pletamente eliminados de las vías mencionadas, sino des­
nematodos gastl'4lintestinales fue el punto de partida para obtener pués de varios días de aplicar el tratamiento. En un ensayo con
benzimidazoles como antihelmínticos de amplio espectro contra asignación aleatoria y testigos, el albendazol resultó ser mejor
parásitos de importancia en la medicina veterinaria y clínica. Entre que el mebendazol para curar las anquilostomiasis en niños
los cientos de derivados probados, los que mayor utilidad tera­ (Albonico y col., 1994). Además, el albendazol es más eficaz
péutica han poseído son aquellos que tienen modificaciones en que el mehondazol contra la estrongiloidiasis (Liu y Weller, 1993),

r
las posiciones 2 y 5 o en ambas del anillo de benzimidazol en la hidatidosis quística causada por Echinococcus granulosus

.a
(Townsend y Wise, 1990); varios compuestos, tiabendazol, me­ (Horton, 1989; Davis y col.,
1989) y en la neurocisticercosis
bendazol y albendazol, han sido utilizados ampliamente en la ocasionada por formas larvarias de Taenia solium (Botero y coL,

om
erradicación de la helmintiasis humana. Las estructuras químicas 1993; Del Brulto y col., 1993). Es probable que los benzimida­
de estos fármacos se señalan en el cuadro 42-1. El tiabendazol, zoles muestren actividad en las fases intestinales de Trichinella
que posee un anillo tiazol en la posición 2, muestra actividad spiralis en seres humanos, pero quizá no afectan a las etapas

s.c
contra muy diversos nematodos que afectan a las vías gastroin­ larvarias en los tejidos. El tiabendazol es eficaz en aplicación
testinales; su empleo en seres humanos ha disminuido debido a local contra la forma migratoria de los anquilostomas de cánidos
su toxicidad relativa. El mebendazol, que es el carbamato de y felinos que causan
ico larva migrans cutaneous, si bien el alben­
benzimidazol prototlpico, fue introducido para combatir las in­ dazol es muy eficaz (Davies y col., 1993).
fecciones originadas por vermes redondos, como consecuencia Los benzimidazoles ocasionan muchos cambios bioquímicos
de la investigación realizada por Brugmans y colaboradores en nematodos sensibles, por ejemplo, inhibición de la fumarato
ed

(1971). El albendazol es un carbamato de benzimidazol más nue­ reductasa de mitocondrias, disminución del transporte de gluco­
vo que se ha utilizado a nivel mundial para erradicar diversos sa y desacoplamiento de la fosforilación oxidativa (Lacey, 1988).
sm

helmintos (Hanjeet y Mathias, 1991). Este compuesto se ha vuel­ No obstante, hay pruebas de peso de que la acción primaria de
to el medicamento más indicado en la cisticercosis (Del Brulto y ellos entraña la inhibición de la polimerización de microtúbulos
col., 1993) y también contra la hidatidosis quística (Horton, 1989; al unirse ap-tubulina (Lacey, 1988; Lacey, 1990; Prichard, 1994).
te

Davis y col., 1989). Este último fármaco no se distribuye en Es­ La toxicidad selectiva de dichos compuestos depende de que la
tados Unidos, pero puede obtenerse de la firma SmithKline unión específica y muy ávida con la p-tubulina del parásito se
un

Beecham (teléfono: 800-366-8900) para utilizar en estas últimas produce con concentraciones mucho menores de las que se ne­
dos enfermedades. cesitan para unirse a proteinas de mamíferos. Los estudios en
vermes resistentes a benzimidazol, como sería el nematodo de
ap

Acción antihelmintica. Los benzimidazoles, cuyos miembros vida libre Caenorhabditis elegans (Driscoll y col., 1989); y el
más conocidos son el mebendazol y el alhondazol, son antihel­ nematodo ovino, Haemonchus contortus, han aportado conoci­
w.

mínticos de múltiples usos, sobre todo contra nematodos gastro­ mientos de los mecanismos de acción de estos fármacos (Lacey,
intestinales, si bien su acción medicamentosa no depende de la 1990; Prichard, 1994; Beeeh y col., 1994). En particular, las ce­
ww

pas obtenidas de laboratorio y aisladas de campo de H. contortus


resistente a benzimidazoles muestran una menor unión de alta
afinidad del medicamento con la expresión del gen del isotipo
Cuadro 42-1. Estructura de los benzimidazoles de p-tubulina (Kwa y col., 1993), que guarda relación con la

R'''©CN
resistencia al medicamento. Tal resistencia a estos productos se
ha vinculado con una mutación "conservada" en un isotipo de

� t}-R,
P-tubulina (Kwa y col., 1994), pero análisis recientes señalan
que la resistencia manifiesta la existencia de cambios en la fre­
cuencia alélica de los genes de P-tubulina y no mutaciones
R, R, Derivado farmacoinducidas (Beech y col., 1994).
N, H-
�s Tiabendazol Absorción, destino y eliminación. Los benzimidazoles
poseen hidrosolubilidad limitada y, por consecuencia, pe­

-NHCO,CHa
queñas diferencias en la solubilidad tienden a ocasionar

<O)-f¡-
O
Mebendazol un efecto mayor en la absorción. El tiabendazol se absor­
be con rapidez después de ingerido y alcanza concentra­
-NHCO,CHa CHaCHaCH,S- Albendazol ciones máximas en plasma después de una hora aproxima­
damente; gran parte del fánnaco se excreta por la orina en
1078 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
Sección VIII Quimioterapia de las parasitosis

término de 24 h en la forma de 5-hidroxitiabendazol, con­ dazol al 15% en una crema base hidrosoluble aplicada a la
jugado como glucurónido o como sulfato. A diferencia de zona afectada, dos o tres veces al día, durante cinco días
ello, las tabletas de mebendazol se absorben de manera (Davies y col., 1993). El régimen habitual de tiabendazol
incompleta e irregular y son bajas las cifras del fármaco en la estrongiloidiasis es de 25 mg/kg de peso, divididos en
en plasma y no reflejan la dosis ingerida (Witassek y col., tres dosis al día, durante dos días. Se sigue utilizando el
1 98 1 ) . La poca biodisponibilidad sistémica (22%) del tiabendazol en el tratamiento de la estrongiloidiasis (Liu y
mebendazol es consecuencia de una combinación de ab­ Weller, 1 993), pero al parecer su eficacia es menor que la
sorción deficiente y metabolismo rápido de "primer paso" de una sola dosis de ivermectina (Gann y col., 1 994). El
por el hígado. El mebendazol se liga en una proporción de tiabendazol tal vez genere algún beneficio en la triquinosis
95% a las proteínas plasmáticas y es metabolizado am­ incipiente si se administra a dosis de 25 mg/kg de peso, dos
pliamente. Dos metabolitos principales, el carbamato de veces al día, durante siete días. Sin embargo, dicho produc­
metil-5-(a-hidroxibenzil)-2-benzimidazol y el 2-amino-5- to no tiene efecto alguno en la etapa larvaria migmtoria o
benzoilbenzimidazol, tienen velocidades menores de eli­ de ataque muscular. El tiabendazol también es eficaz en las
minación que el mebendazol propio (Braithwaite y col., infecciones gastrointestinales causadas por nematodos, pero
1982). El mebendazol, y no sus metabolitos, parece ser la por su toxicidad no debe utilizarse más contra ellas.

r
.a
forma activa del medicamento (Gottschall y col., 1990). El mebendazol (VERMOX) es muy eficaz en infecciones
En bilis, se han detectado conjugados de mebendazol y gastrointestinales originadas por nematodos y es eficaz so­

om
sus metabolitos pero en la orina es poco el mebendazol bre todo en el tratamiento de infecciones mixtas. Siempre
original que se excreta. se ingiere y el mismo plan posológico es válido para adul­
A semejanza del mebendazol, la absorción del albenda­ tos, y niños que tengan más de dos años de edad. En el

s.c
zol es variable e irregular después de ingerido, aunque su control de la enterobiasis, basta una sola tableta de 1 00
absorción puede mejorar si se consume con alimentos gra­ mg, y debe administrarse otra más después de dos sema­
sos. Después de administrar una dosis oral de 400 mg de
ico
nas. Para controlar la ascaridiasis, tricuriasis y anquilosto­
albendazol, no se detecta el compuesto en plasma porque miasis se administmn 100 mg del medicamento por vía oral,
es metabolizado con rapidez en hígado, hasta la forma de en la mañana y noche, durante tres días consecutivos. Si la
ed

sulfóxido de albendazol (Marriner y col., 1 986). A dife­ persona no cura tres semanas después de recibir el fárma­
rencia de los principales metabolitos de tiabendazol y co, habrá que proporcionar un segundo ciclo terapéutico.
sm

mebendazol, el sulfóxido de albendazol genera potente Es innecesario estar en ayuno y tampoco se requiere inge­
actividad antihelmíntica. Dicho metabolito alcanza con­ rir purgantes. El mebendazol es mejor que el albendazol
centraciones plasmáticas máximas de unos 300 ng/ml, pero para tratar la tricuriasis, pero la situación contraria se obser­
te

con amplias variaciones entre una persona y otra. El va en las anquilostomiasis en niños (Albonico y col., 1 994).
sulfóxido de albendazol se liga aproximadamente en una Las infecciones causadas por Capillaria philippinensis
un

proporción de 70% a las proteínas plasmáticas y su vida son más resistentes a la acción del mebendazol; hay que
media en plasma es de ocho a nueve horas. Se distribuye administrar 400 mg del fármaco diariamente, en dos frac­
ap

adecuadamente en diversos tejidos, incluidos los quistes ciones, durante 20 días como mínimo (Cross, 1 992). El
hidatídicos, donde alcanza una concentración de 20%, mebendazol se ha utilizado en la terapéutica de la hidati­
w.

aproximadamente, de la que existe en plasma (Marriner y dosis quística aunque se debe realizar primero interven­
col., 1986; Morris y col., 1987); ello puede explicar la ra­ ción quirúrgica, y la quimioterapia con albendazol puede
ww

zón por la que el albendazol es más eficaz que el meben­ ser mejor (Davis y col., 1989). Se ha administrado un ci­
dazol para erradicar la enfermedad por quistes hidatídicos. clo de tres días a base de 300 mg de mebendazol, dos ve­
La formación del sulfóxido de albendazol es catalizada ces al día, para combatir la estrongiloidiasis pero las tasas
más bien por la flavina monooxigenasa microsómica y, en de curación casi siempre son de 50% o menos.
'
menor magnitud, por algunas formas del citocromo P450 A semejanza del mebendazol, el albendazol (ZENTAL)
(Gottschall y col., 1 990). Parte del sulfóxido es oxidado constituye un fármaco innocuo y altamente eficaz contra
todavía más hasta generar el metabolito sulfona que es far­ infecciones por nematodos en vías gastrointestinales, in­
macológicamente inactivo (Gottschall y col., 1 990). Los cluidas las infecciones mixtas por Ascaris, Trichuria y
metabolitos se excretan principalmente por la orina. anquilostomas. Este último fármaco no se distribuye en
Estados Unidos, excepto como producto de investigación
Aplicaciones ter�Jléuticas. La introducción del tiaben­ para "uso filantrópico" (de SmithKline Beecham, teléfo­
dazol (MINTEZOL) 'constituyó un progreso importante en la no: 800-366-8900) pero puede obtenerse en otros países.
terapéutica de lan!q)nigrans cutaneous (erupción reptan­ Para proporcionar tratamiento de enterobias ts, ascariasis,
te) y en la infecqi:ári por S. stercoralis. La mayor parte de tricuriasis y anquilostomiasis basta ingerir una sola dosis
los enfermos' obtienen notable alivio de los síntomas de larva de 400 mg de albendazol, en adultos y niños de más de dos
migrans y se logra un porcentaj e alto (98% aproximada­ años de edad. En forma característica, las cifras de cura­
mente) de curaciones después de aplicación local de tiaben- ción de infecciones leves o moderadas por Ascaris es su-
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Capítulo 42 Fármacos utilizados en la quimioterapia de las helmintiasis 1079

perior a 97% aunque infecciones de gran magnitud pue­ exijan un estado de alerta psíquica. El tiabendazol posee
den obligar a administrar el medicamento durante dos a capacidad hepatotóxica y se necesita utilizarlo con caute­
tres días. En niños, al parecer el albendazol es mejor que la en individuos con hepatopatías o disminución de la fun­
el mebendazol para curar las anquilostomiasis y disminuir ción hepática. No se han estudiado de manera adecuada
el número de huevos (Albonico y col., 1 994). Otro fárma­ los efectos del medicamento en embarazadas y se utilizará
co que puede utilizarse en vez del tiabendazol para com­ en ellas sólo si los posibles beneficios justifican los peli­
batir la estrongiloidiasis es el albendazol a una dosis de gros potenciales.
400 mg/día, durante tres días; no obstante, la tasa de cura­ A diferencia del tiabendazol, el mebendazol no ocasio­
ción es muy variable y al parecer es mucho más eficaz la na toxicidad sistémica notable con el uso clínico habitual,
ivermectina (Datry y col., 1 994). incluso en casos de anemia y desnutrición; ello quizás es
El albendazol es el medicamento más indicado para tra­ consecuencia de su poca biodisponibilidad sistémica. En
tar casos inoperables de quistes hidatídicos y en la profilaxia casos de infestación masiva y expulsión de vermes de vías
antes de su extirpación quirúrgica. Un régimen poso lógico gastrointestinales, se han observado síntomas transitorios
típico incluye 10 mg/kg de peso diariamente en fraccio­ corno dolor abdominal y diarrea. Entre los efectos adver­

r
nes, durante 28 días consecutivos, y se repite tres a cuatro sos infrecuentes de personas que reciben dosis altas de

.a
veces a intervalos de dos semanas, entre uno y otro ciclos mebendazol están reacciones alérgicas, alopecia, neutro­
(Horton, 1989; Davis y col., 1989). La tasa de curación penia reversible, agranulocitosis e hipospermia. El meben­

om
después de administrar únicamente albendazol eS peque­ dazol es un embriotóxico y teratógeno potente en anima­
ña, pero muchos enfermos muestran una reacción favora­ les y puede ejercer sus efectos en las ratas preñadas con
ble, y si después del tratamiento se realiza intervención dosis orales únicas, incluso de 1 0 mg/kg de peso. Por tal

s.c
quirúrgica, las cifras de recidiva son pequeñas (Hartan, razón no debe administrarse a gestantes ni se recomienda
1989). El albendazol también es el fármaco preferido con­ usarlo en niños menores de dos años de edad. Tampoco ha
tra la neurocisticercosis causada por las formas larvarias
ico
de proporcionarse a personas que han mostrado reaccio­
de T solium (Del Brutto y col., 1993; Botero y col., 1993). nes alérgicas a dicho fármaco.
La dosis recomendada es de 1 5 mglkg de peso diariamen­ A semejanza del mebendazol, el albendazol ocasiona
ed

te en fracciones, durante 28 días, si bien la duración del pocos efectos adversos si se utiliza por corto tiempo con­
tratamiento ha variado con arreglo al cuadro clínico ini­ tra la helmintiasis gastrointestinal, incluso en personas con
sm

cíal y al número y sitio en que se encuentran los quistes enorme cantidad de vermes. En ocasiones, hay dolor ab­
(Botero y col., 1993). Los corticosteroides por lo común dominal, diarrea, náusea, mareos y cefalea transitorios; el
se administran durante varios días antes de comenzar la medicamento suele ser tolerado de manera adecuada por
te

terapéutica con albendazol para aminorar la incidencia de casi todos los enfermos, aun usándolo durante largo tiem­
un

efectos adversos que surgen por reacciones inflamatorias po contra los quistes hidatídicos y neurocisticercosis. El
a los cisticercos moribundos. efecto adverso más frecuente del mebendazol es un incre­
mento de la actividad de aminotransferasa plasmática; en
ap

Toxicidad, efectos adversos, precauciones y contrain­ casos esporádicos, surge ictericia o colestasis química pero
dicaciones. La utilidad clínica del tiabendazol tiene corno las actividades enzimáticas se normalizan una vez termi­
w.

elemento restrictivo su toxicidad. Los efectos adversos que nada la terapéutica. Es importante efectuar en forma se­
suelen aparecer con dosis terapéuticas del fármaco son riada estudios de función hepática durante la administra­
ww

anorexia, náusea, vómito y mareos. Con menor frecuencia ción de albendazol por largo tiempo, y no se recomienda
hay diarrea, cansancio, somnolencia, inquietud y cefalalgia. usar el fármaco en individuos con cirrosis hepática (Davis
También se han señalado ocasionalmente fiebre, erupcio­ y col., 1989). Otros efectos adversos que han sido señala­
nes, eritema multiforme, alucinaciones, perturbaciones dos durante la terapéutica duradera incluyen dolor de vías
sensitivas y síndrome de Stevens-Johnson. Entre las com­ gastrointestinales, cefaleas intensas, fiebre, fatiga, alope­
plicaciones infrecuentes de la terapéutica están edema cia, leucopenia y trombocitopenia. El albendazol es tera­
angioneurótico, choque, tinnitus, convulsiones y colesta­ tógeno y embriotóxico en animales, razón por la cual será
sis intrahepática. Algunos sujetos excretan un metabolito mejor no utilizarlo en embarazadas. No se ha definido la
que da a la orina un olor muy similar al que se percibe inocuidad del medicamento en niños men� dos ¡¡jios
después de la ingestión de espárrago. También se ha seña­ de edad.
lado a veces cristaluria sin hematuria que pronto desapa­
rece al interrumpir el tratamiento. En unos cuantos enfer­
mos que reciben tiabendazol, se ha advertido leucopenia Dietilcarbamazina
transitoria. No existen contraindicaciones absolutas para
el uso del fármaco. Dado que aparecen a menudo efectos Historia. Más de 1 500 casos de filariasis en la milicia estado­
adversos en el sistema nervioso central, es mejor no em­ unidense, durante la Segunda Guerra Mundial, estimularon la
prender durante el consumo del fánnaco actividades que búsqueda de filaricidas eficaces. El grupo más prometedor de
1080 Digitalizado
Sección VIII Quimioterapia de las parasitosis para www.apuntesmedicos.com.ar

este tipo de compuestos fue el de los derivados de piperazina y, Absorción, destino y eliminación. La dietilcarbamazina
de ellos, el más importante es la dietilcarbamazina (Hawking, se absorbe rápidamente en vías gastrointestinales, y en tér­
1979; Mackenzie y Kron, 1985). La dietilcarbamazina es un com­ mino de una o dos horas de haber ingerido una sola dosis
puesto de primera elección en el control y tratamiento de la fila­
se alcanzan valores plasmáticos máximos; la vida media
riasis linfática y para combatir la eosinofilia pulmonar tropical
plasmática de la base varía de 2 a 10 h, según sea el pH de
causada por W. bancrofti y B. malayi (Ottesen y Ramachandran,
orina. El metabolismo es rápido y extenso (Faulkner y
1995). El compuesto en cuestión es eficaz contra oncocercosis y
Smith, 1972). El fármaco y sus metabolitos se excretan
loiasis, pero ocasiona reacciones graves a las microfilarias afec­
tadas en uno y otro tipos de infecciones. Por la razón anterior, en por la orina y por vías extraurinarias; más de 50% de una
vez de dietilcarbamazina se ha utilizado ivennectina en la tera­ dosis oral aparece en la orina ácida en la forma de medica­
péutica d"" la oncocercosis. A pesar de su toxicidad, la dietilcar­ mento original, pero dicha cifra disminuye cuando la ori­
bamazina sigue siendo el mejor fármaco disponible para tratar na es alcalina (Edwards y col., 1981). Por la razón comen­
la loiasis. tada, la alcalinización de la orina incrementa los valores
plasmáticos, prolonga la vida media plasmática y aumenta
Propiedades químicas. La dietilcarbamazina (HETRAZAN) se el efecto terapéutico y la toxicidad de la dietilcarbamazina
distribuye en forma de sal de citrato hidrosoluble que contiene

r
(Awadzi y col., 1986). Por tal razón, se necesita a veces

.a
51% en peso de la base activa. Es un compuesto insípido, inodo­
disminuir la dosis en personas con disfunción renal u ori·
ro y termostable, razón por la cual puede consumirse en la for­
na siempre alcalina.

om
ma de sal de mesa (fortificada) que contenga 0.2 a 0.4% en peso
de la base. Fuera de Estados Unidos se distribuye en tabletas de
50, 200 y 400 mg; en dicho pais, se la obtiene si se le solicita a Aplicaciones terapéuticas_ El cálculo de las dosis de ci­
trato de dietilcarbamazina utilizadas para evitar o tratar

s.c
Lederle Laboratories (teléfono: 914-732-5000). La dietilcarbama­
zina tiene la siguiente fórmula estructural: las infecciones por filarias, se ha obtenido de fuentes em­
píricas y varía por la experiencia local. Los regímenes re­
o
ico
comendados difieren con base en si el fármaco se ha utili­
r-\ 11 /C,H. zado en quimioterapia de tipo poblacional, control de la
H C-N N-C-N
3 '--.1 'c, H. filariasis o profilaxia contra la infección.
ed

W. bancrofti. B. malayi y B. timori. Para tratamiento ma­


DIETILCARBAMAZINA
sivo orientado a disminuir la microfilaremia a valores
sm

subinfectantes para los mosquitos, ha constituido una me­


Acción antihelmintica. La dietilcarbamazina ataca predomi­
dida extraordinaria la introducción reciente de dietilcar­
nantemente las microfilarias de especies sensibles de filarias, lo
bamazina en sal de mesa (0.2 a 0.4%, en peso de la base) y
te

cual hace que desaparezcan con gran rapidez estas fonnas inter­
medias de W. bancrofti, B. malayi y L. loa de la sangre de seres con ello ha aminorado la prevalencia, gravedad y transmi­
un

humanos. El medicamento hace que las microfilarias de O. sión de la filariasis linfática en muchas áreas endémicas
volvulus desaparezcan de la piel, pero no destruye dichos mi­ (Gelband, 1994). Además, ha tenido la misma eficacia una
croorganismos en los nódulos que contienen vermes adultos sola dosis oral de 6 mg/kg de peso, cada seis a 12 meses,
ap

(hembras). Tampoco ataca a las microfilarias de W. bancrofti en que regímenes posológicos diarios y por largo tiempo. Los
un hidrocele, a pesar de penetrar en su líquido. El medicamento estudios iniciales sugirieron que la dietilcarbamazina ad­
w.

ejerce dos tipos de acción en microfilarias sensibles. El primero


ministrada cada o junto con una sola dosis de ivermectina
entraña la disminución de la actividad muscular y al final inmo­
(400 ,ug/kg) pueden disminuir en mayor grado y por más
ww

viliza a los microorganismos; esta última acción puede ser con­


tiempo el número de parásitos en la filariasis por W
ban­
secuencia del efecto hiperpolarizante de la fracción piperazínica
y ocasiona "salida" de los parásitos de sus hábitat normales en
crofti y B. malayi, que cualquiera de los dos compuestos
el huésped (Langham y Kranler, 1980). La segunda acción es solos (Oltesen y Ramachandran, 1995). El sujeto por lo
generar alteraciones en las membranas superficiales de las común tolera sin gran problema reacciones adversas a la
microfilarias y así volverlas más sensibles a la destrucción por destrucción de microfilarias que son mayores después de
acción de los mecanismos de defensa del huésped (Hawking, la ingestión de la tableta, que luego del consumo del pre­
1979; Mackenzie y Kron, 1985). Hay pruebas de que la dietilcar­ parado en la sal de mesa. Sin embargo, la quimioterapia
bamazina destruye los vermes de L. loa adulto y quizá también masiva a base de dietilcarbamazina no debe utilizarse en
de W. bancroj/i y B. malayi en adultos. Sin embargo, es muy regiones donde coexisten oncocercosis o loiasis porque
poca su acción contra O. volvulus adulto. Se desconoce el meca­
incluso como pane de la sal de mesa, el medicamento puede
nismo de la acción filaricida de la dietilcarbamazina contra los
inducir reacciones especialmente graves por el gran nú­
vermes adultos (Hawkíng, 1979). Algunos estudios sugieren que
mero de parásitos, en ambas infecciones ("cjlrga").
el compuesto en cuestión deteriora los procesos intracelulares
y el transporté de algunas macromoléculas a la membrana plas­
La dietilcarbamazina a dosis de 2 mg/kg de peso, tres
mática (Spiro y col., 1986). El medicamento también puede afec­ veces al día, durante siete días logra la desaparición rápi­
tar reacciones inmunitarias e inflamatorias especificas del hués­ da de los síntomas' de eosinofilia tropical, que es la reac­
ped por mecanismos no dilucidados (Mackenzie y Kron, 1985; ción inflamatoria pulmonar característica de la infección
OItesen, 1987). por W bancrofti o B. malayi. Los sujetos asintomáticos
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42 Fármacos utilizados en la quimioterapia de las helmintiasis 1081

con microfilaremia deben ser tratados con ciclos "habi­ malayi o L. loa, y son leves en la filariasis por W. bancrofti,
·
tuales" de dietilcarbamazina como son 6 mglkg al día du­ pero el medicamento a veces induce hemorragias retinia­
rante 1 2 días (w. bancrofti) o por seis días (B. malayi) para nas y encefalitis graves en sujetos con gran número de
evitar mayor lesión linfática y renal. Sin embargo, dicho parásitos L. loa. En individuos con oncocercosis, hay casi
fármaco es poco útil para combatir las complicaciones más siempre una reacción característica llamada de Mazzotti
avanzadas de tales infecciones como linfangitis y linfede­ que se produce en término de horas luego de ingerir la
ma (elefantiasis) que tienen una mejor reacción a los anti­ primera dosis; ésta consiste en prurito y erupciones cutá­
bióticos, y la higiene local correcta, respectivamente. Una neas intensas, linfadenomegalia con dolor a la palpación
dosis mensual de 50 mg de dietilcarbamazina es eficaz en ganglios linfáticos y, a veces, una erupción papular fina,
como profiláctico contra la filariasis linfática. fiebre, taquicardia, artralgias y cefaleas. El cuadro ante­
O. volvulus y L loa. La dietilcarbamazina no se reco­ rior persiste durante tres a siete días y después desapare­
mienda más para tratamiento inicial de la oncocercosis ce; ulteriormente a esa fecha, el individuo suele tolerar
porque ocasiona reacciones graves que nacen de la des­ dosis muy altas. Entre las complicaciones oculares están
trucción de las microfilarias (véase adelante); estas reac­ inflamación del limbo esclerocorneal, queratitis puntifor­

r
ciones son mucho menos intensas cuando se utiliza iver­ me, uveítis y atrofia del epitelio pigmentado de la retina

.a
mectina, medicamento que hoy se prefiere contra dicha (Rivas-Alcala y col., 1 98 1 ; Dominguez-Vazquez y col.,
infección. La dietilcarbamazina, a pesar de sus inconve­ 1983). En individuos con ataque de W. bancrofti o Brugia

om
nientes, sigue siendo el mejor fármaco para combatir la malayi, en el trayecto de los linfáticos se advierten hin­
loiasis. La terapéutica se inicia con una dosis de prueba de chazones nodulares y a menudo linfadenitis concomitan­
1 mglkg de peso al día, durante dos a tres días, aumentan­ te; la reacción anterior también desaparece en cuestión de

s.c
do hasta proporcionar las dosis diarias máximas toleradas, días. Casi todos los pacientes que reciben tratamiento mues­
como son 8 a 1 0 mg/kg de peso en un total de dos a tres tran leucocitosis que se manifiesta, en primer lugar, en el
semanas. Las dosis bajas de prueba se usan para reducir al
ico
segundo día y luego alcanza su punto máximo en el cuarto
mínimo las reacciones a las microfilarias y vermes adultos o quinto días, y desaparece poco a poco en un lapso de
moribundos y consisten en reacciones alérgicas profundas semanas. Puede haber proteinuria reversible y la eosinofi­
ed

y, a veces, meningoencefalitis y coma por invasión de las lia observada a menudo en sujetos con filariasis puede ser
microfilarias en el sistema nervioso central. Para curar la intensificada con la administración de dietilcarbamazina.
sm

loiasis, se necesitan a veces ciclos repetidos de tratamien­ Las reacciones tardías a las filarias más maduras en fase
to a base de dietilcarbamazina separados por intervalos de de agonía incluyen linfangitis, hinchazón y abscesos lin­
tres a cuatro semanas, y dosis de 300 mg semanales han fáticos en la filariasis por W. bancrofti y Brugia malayi, y
te

resultado ser eficaces en la profilaxia contra dicha infec­ pequeñas pápulas cutáneas en la loiasis. Al parecer es in­
nocua la dietilcarbamazina en embarazadas.
un

ción. La ivermectina no constituye una alternativa satis­


factoria en vez de la dietilcarbamazina en la terapéutica
de la loiasis. Precauciones y contraindicaciones. Es mejor no usar
ap

La dietilcarbamazina es clínicamente eficaz contra mi­ quimioterapia "poblacional" a base de dietilcarbamazina


crofilarias y vermes adultos de Dipelalonema slreplocerca, en zonas endémicas de oncocercosis o loiasis a pesar de
w.

pero muestran reacción mínima a ella los casos de filaria­ que el fármaco puede utilizarse para proteger de dichas
sis por Mansonella perlans, M. ozzardi o Dirofilaria im­ infecciones a viajeros y turistas. A menudo se aplica un
ww

milis. La utilización de dietilcarbamazina en la loxocariasis tratamiento previo a base de corticosteroides y antihista­


se halla en fase experimental. A pesar de que el compues­ mínicos con objeto de llevar al mínimo las respuestas in­
to mencionado elimina las infecciones por Ascaris, para directas a la dietilcarbamazina que son consecuencia de la
combatir este verme se utilizan en clínica otros medica­ fase agónica de las microfilarias. Se necesita disminuir la
mentos. dosis en individuos con decremento de la función renal u
orina persistentemente alcalina.
Toxicidad y efectos adversos. Salvo que se rebase una
dosis diaria de 8 a \O mg/kg de peso, rara vez son intensas
Ivermectina
las reacciones tóxicas directas a la dietilcarbamazina y
desaparecen en término de días de haber interrumpido su
Historia. A mediados del decenio de 1970, el estudio de pro­
uso; entre ellas están anorexia, náusea, cefalea y, a altas
ductos naturales indicó que el caldo fermentado del actinomiceto
dosis, vómito. Los efectos adversos graves son consecuen­
Streptomyces avermitilis de la tierra aminoraba la infección por
cia directa o indirecta de la respuesta del huésped a la des­
Nematospiroides dubius en ratones (Burg y col., 1979; Egerton
trucción de los parásitos y, en particular, de las microfila­
y col., 1979; Miller y col., 1 979). El aislamiento de los compo­
rias. Las reacciones son especialmente graves en sujetos nentes antihelmínticos de los cultivos de dicho microorganismo
infectados con grandes cantidades de O. volvulus; por lo permitió identificar a las zvermectinas, una clase nueva de
regular, éstas son menos intensas en infecciones por B. lactonas de 1 6 componentes (Campbell, 1989). La ivermectina
1082 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
Sección VIlf Quimioterapia de las parasitosis

(MECTIZAN ; 22,23-dihidroavermectiva Bla) es un análogo se­ ligan ávidamente a los canales de cloro sensibles a GABA y a
mis:ntético de la avermectina B ' a (abamectin), un insecticida otros ligandos, en nematodos como áscaris y en insectos, pero no
obtenido para fumigación de cosechas. La ivennectina se utiliza se han precisado las consecuencias fisiológicas de tal fenómeno
ampliamente en el control y tratamiento de muy diversas infec­ (Rohrer y Arena, 1995). La falta de receptores de avermectina de
ciones causadas por nematodos parásitos (vermes redondos) y alta afinidad en cestodos y trematodos puede explicar por qué
artrópodos (insectos, garrapatas y ácaros) que atacan diversas dichos helmintos no son sensibles al medicamento (Shoop y col.,
variedades de ganado y animales domésticos (Campbell y Benz, 1995). Las avennectinas interactúan con los receptores de GABA
1984; Campbell, 1993). En seres humanos, la ivermectina es el en el cerebro de vertebrados (mamíferos), pero su afinidad por
medicamento preferido en el control colectivo y terapéutica de receptores de invertebrados es unas 100 veces mayor (Rhorer y
la oncocercosis, filariasis que causa la "ceguera de los ríos o Arena, 1995; Schaeffer y Haines, 1989).
Iluvial" (Goa y col., 1991). El compuesto mencionado ha sido En seres humanos infectados por Onchocerca vo/vulus, la
sometido también a extensos estudios en seres humanos para ivennectina disminuye en fonna rápida y notable el número de
usarlo contra la filariasis linfática (Kasura, 1993; OUesen y microfilarias en piel y tejidos oculares, acción que dura de seis a
Ramachandran, 1995; Chodakewitz, 1995). Como aspecto adi­ 12 meses (Greene y col., 1985; Greene y col., 1987; Newland y
cional, la ivermectina es eficaz contra estrongiloidiasis y otras col., 1988). El medicamento tiene poco efecto discernible en pa­
infecciones del ser humano causadas por nematodos intestina­ rásitos adultos, pero afecta a las larvas en desarrollo y bloquea la

r
les (Naquira y col., 1989; Liu y Weller, 1993; Gann y col., 1994). salida de microfilarias del útero de las vermes adultas (Awadzi y

.a
Las milbemicinas son análogos de lactona macrocíclicos de col., 1985; Court y col., 1985). La ivermectina, al disminuir el

om
las avermectinas; algunas de ellas poseen actividad antiparasitaria número de microfilarias en la piel, aminora la transmisión del
semejante a las de estas últimas y quizá actúan por medio de vector Simulium (Cupp y col., 1986, 1989). Las infecciones del
mecanismos similares (Fisher y Mrozik, I 992;Arena y col., 1 995). ser humano causadas por nematodos gastrointestinales (como

s.c
estrongiloidiasis, ascariasis, tricuriasis y enterobiasis) disminu­
yen adecuadamente con ivermectina aunque el fánnaco no es tan
útil en el caso de las anquilostomiasis (Naquira y col., 1989).
ico
Absorción, destino y eliminación. En seres humanos,
se alcanzan valores máximos de ivermectina en plasma en
"'
ed

0 término de cuatro horas de ingerida. La vida media termi­


H
nal de unas 27 h en adulto manifiesta más bien una elimi­
sm

nación sistémica pequeña (en promedio 1 .2 LIh) Y un vo­


H lumen (aparente) de distribución de unos
47 L (Ette y col.,
1990). Se sabe que 93% de la ivermectina se liga a proteí­
te

nas plasmáticas (Klotz y col., 1990); prácticamente no


CH,
H aparece medicamento alguno en forma original o conju­
un

OH
gada en la orina del ser humano (Krishna y Klotz, 1993).
IVERMECTINA
En animales el fármaco se identifica en las heces, casi todo
ap

Acción antiparasitaria. La ivermectina es muy eficaz y muy sin modificaciones, y las concentraciones tisulares mayo­
potente en algunas de las etapas de desarrollo (como mínimo) de res se localizan en hígado y grasa. En el cerebro, se detec­
muchos nematodos e insectos parásitos que afectan a animales y
w.

tan valores extraordinariamente pequeños a pesar de que


seres humanos. El fármaco inmoviliza a los organismos afecta­
cabría esperar que el medicamento penetrara en la barrera
ww

dos al inducir parálisis tónica de sus músculos. Los estudios ori­


hematoencefálica con base en su liposolubilidad. No obs­
ginales sugirieron que las avermectinas ocasionaban dicho efec­
tante, estudios recientes hechos en ratones transgénicos
to más bien al modular la neurotransmisión mediada por ácido
gamma-aminobutírico (GABA) (Pong y col., 1980; Wang y Pong, indican que la bomba de salida de glucoproteína P en la
1982). No obstante, investigaciones recientes señalan que la pa­ barrera hematoencefálica evita la penetración de la iver­
rálisis del nematodo Caenorhabditis elegans de vida libre, qui­ mcctina en SNC (Schinkel y col., 1 994); la situación ante­
zás es mediada por potenciación, activación directa o ambos rior y la poca afinidad del medicamento por receptores de
mecanismos de los canales de cloro "regulados" por glutatión y dicho sistema tal vez expliquen los pocos efectos adversos
sensibles a la avennectina. Los canales mencionados y dos de que la ivermectina tiene en SNC y su relativa inocuidad
sus subunidades c1onadas, que se detectan sólo en invertebrados, (seguridad) en seres humanos.
han sido expresados y caracterizados en oacitos deXenopus lavis.
Existe correlación neta entre la activación y penetración de los Aplicaciones terapéuticas. La ivermectina es un fárma­
canales de cloro sensibles a glutamato, por parte de avennectinas
co en investigación en Estados Unidos, y se le obtiene sólo
y milbemicina D, así como de la actividad nematicida y la afini­
por solicitud con fin filantrópico de Merck, SlÍarp y Dohme
dad por unión a membrana, en el sistema comentado (Arena y
col., 1995; Rohrer y Arena, 1 995; Cully y col., 1994). Dichos (teléfono: 6 1 0-397-2454).
canales tal vez constituyen uno de los sitios de acción de la Oncocercosis. Según la revisión de Goa y colaborado­
ivennectina en insectos y crustáceos (Duce y Scott, 1985; Scott y res ( 1 99 1 ), se considera que una sola dosis de ivermectina
Duce, 1985; Zufall y col., 1989). Las avermectinas también se oral ( 1 50 ,ug/kg), administrada cada seis a 12 meses es
Digitalizado paraCapítulo 42 Fármacos utilizados en la quimioterapia de las helmintiasis
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eficaz, innocua y práctica en el control de la oncocercosis cas, mismas que pueden disminuir con glucocorticoides.
en adultos y niños de cinco años de edad o mayores. De La ivermectina induce efectos adversos de menor intensi­
más importancia, la terapéutica mencionada permite nor­ dad que la dietilcarbamazina y a diferencia de esta última,
malización lIe la linfadenopatía y de los cambios inflama­ casi nunca exacerba lesiones de la oncocercosis en tejidos
torios agudos en tejidos oculares y detiene la evolución de oculares. Hay pocas pruebas de que la ivermectina sea te­
nuevas alteraciones oftálmicas por microfilarias. En tér­ ratógena o carcinógena.
mino de días, se advierte notable disminución en el núme­ La ivermectina está contraindicada en cuadros que se
ro de los parásitos en piel y tejidos oculares, efecto que acompañan de transgresión de la barrera hematoencefálica,
subsiste durante seis a 1 2 meses; después de este lapso, como ocurre en la tripanosomiasis africana y meningitis, a
habrá que repetir la dosis. No se logra la curación porque causa de los efectos que tiene dicho medicamento en los
ivermectina tiene poco efecto en o. volvulus en adultos. receptores GABA en el sistema nervioso central. También
La terapéutica anual continua a base del medicamento hay que tener gran cuidado al administrar ivermectina jun­
aminora la transmisión de O. volvulus, pero no se sabe el to con otros compuestos que deprimen la actividad del SNC.
lapso en que debe continuarse el tratamiento con ésta. No se ha aprobado el empleo de la ivermectina en niños
Filariasis linfática. Los estudios iniciales indicaron que menores de cinco años de edad y en gestantes. Las mujeres

r
dosis anuales únicas de ivermectina (400 ,uglkg de peso) que amamantan y que consumen el medicamento secretan

.a
son eficaces e innocuas para la quimioterapia colectiva de cantidades pequeños de éste en la leche, pero se descono­

om
infecciones por w: bancrofti y B. malayi (Ottesen y Rama­ cen las consecuencias que esto tiene en los lactantes.
chandran, 1995; Chodakewitz, 1995). La ivermectina tie­
ne la misma eficacia que la dietilcarbamazina para contro­

s.c
Metrifonato
lar la filariasis linfática y, a diferencia de esta última, puede
utilizarse en regiones en que la oncocercosis, loiasis o El metrifonato (triclorfón; BILARCIL) es un inhibidor organofos­
ambas infecciones son endémicas. forado de las colinesterasas que se utilizó en primer lugar como
ico
Infecciones por nematodos intestinales. Es alentador el insecticida y más tarde como antihelmíntico. En los comienzos
dato de que basta una sola dosis de 1 5 0 a 200 mg de del decenio de 1960, se demostró que tenía notable actividad
antihelmíntica contra varias infecciones del ser humano, inclui­
ed
ivermectina para curar la estrongiloidiasis humana, espe­
da la esquistosomiasis. El medicamento posee la estructura quí­
cialmente porque también es eficaz contra la ascariasis,
mica siguiente:
tricuriasis y enterobiasis coexistentes (Naquira y col.,
sm

1989). Una sola dosis de ivermectina de 1 00,uglkg de peso H3C-O .;}O


,
tiene la misma eficacia que la terapéutica tradicional con p i'
/ '-
te

tiabendazol contra estrongiloidiasis y es menos tóxica que H3C-O CHOH-CCI3


este último producto (Gann y col., 1 994). METRIFONATO
un

Toxicidad, efectos adversos y precauciones. La iver­ El metrifonato es sometido a metabolismo prolongado in vivo
ap

mectina es tolerada adecuadamente por seres humanos no y también se redispone de manera espontánea a pH fisiológico
infectados y otros mamíferos. En los animales, signos de para formar diclorvos (dimetilfosfato de 2,2-diclorovinil, DDVP);
toxicidad del SNC, que incluyen letargia, ataxia, midria­ el metabolito recién mencionado quizás es el que inhibe la
w.

acetilcolinesterasa (Symposium, 1 9 8 1 b). Sin embargo, este solo


sis, temblores y, al final, la muerte, se observan sólo con
efecto quizá no explique las propiedades del metrifonato contra
dosis altísimas del fármaco; son especialmente vulnera­
ww

esquistosomas (Bloom, 1981). In vitro, el metrifonato tiene casi


bles los perros y, en particular, la raza collie (perro de pas­
la misma potencia como inhibidor de acetilcolinesterasas en S.
tor escocés) (Campbell y Benz, 1 984). En seres humanos, mansoni y S. haematobium aunque en seres humanos es eficaz
los efectos tóxicos del medicamento casi siempre son con­ sólo en infecciones causadas por S. haematobium. El ataque y
secuencia de reacciones similares a las de Mazzotti a las localización de S. haematobium en el plexo venoso vesical y no
microfilarias moribundas; la intensidad y naturaleza de en el mesentérico en seres humanos puede ser un factor determi­
dichas reacciones dependen del número de parásitos y de nante en la eficacia clínica del metrifonato (Doehring y col., 1986).
la duración y el tipo de filariasis. Después de tratar con Como otra posibilidad. la conjugación de diclorvos con glutatión,
ivermectina las infecciones por O. volvulus, los efectos que es selectiva de cada especie, catalizada por las glutatión S­
adversos mencionados casi siempre se reducen a prurito e transferasas del esquistosoma, tal vez explique la ineficacia del
hinchazón leve, y adolorimiento de ganglios linfáticos, que
medicamento contra S. manson; (ü'Leary y Tracy, 1991).
En término de una hora después de administrar una sola dosis
se observan en 5 a 35% de los enfermos, y que duran unos
oral de metrifonato ( 1 0 mg/kg de peso), se alcanzan concentra­
cuantos días y que son aliviados con ácido acetilsalicílico
ciones máximas plasmáticas del medicamento (30 ,uM) Y de
y antihistamínicos (Goa y col., 1 99 1 ). En raras ocasiones,
diclorvos (0.3 ,uM). La vida de semi eliminación de ambos com­
surgen reacciones más intensas que incluyen fiebre alta, puestos en plasma es de unas 1 . 5 h, cifra muy semejante a la
taquicardia, hipotensión, postración, mareos, cefalea, mial­ observada en la redisposición espontánea del metrifonato a pH
gi as, artralgias, diarrea y edema de cara y zonas periféri- fisiológico. El diclorvos, una vez formado, es metabolizado rá-
1U84 Sección VIII Quimioterapia de las parasitosis
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pidamente en el plasma y también por las arilesterasas del El fánnaco se ingiere en una sola dosis, por lo común, des­
esquistosoma (Reiner y col., 1980). pués de una comida frugal; los sujetos con estreñimiento cróni­
El metrifonato se utiliza como sustancia alternativa del prazi­ co deben recibir en primer lugar un laxante. La dosis recomen­
cuantel sólo en el tratamiento de la infección por S. haematobium. dada para el adulto es de 2 g, Y es necesario que las tabletas sean
Su bajo costo, eficacia y aceptación fácil han hecho que adquie­ masticadas en la mejor forma posible e ingeridas con un sorbo
ra enonne importancia en la terapéutica de la esquistosomiasis de agua. La dosis para niños que pesan entre 1 1 y 34 kg es de
en vías urinarias en Africa. El medicamento no se distribuye en 1 g, Y para niños menores de dos años de edad, 0.5 g. En peque­
Estados Unidos. La dosis es de 7.5 a 1 0 mglkg de peso por vía ños de menor edad es recomendable triturar las tabletas lo más
oral, tres veces, a intervalos de dos semanas. finamente posible y mezclar el polvo con un poco de agua. Pue­
A dosis terapéuticas, el metrifonato ocasiona inhibición rápi­ de administrarse un purgante dos horas después de la dosis oral
da y casi completa de la actividad de colinesterasa plasmática del para expulsar tramos menos digeridos del verme y el escólex
huésped; dicha actividad llega a valores casi normales después identificable.
de unas cuantas semanas de interrumpir el uso del medicamento. En infecciones por H. nana, que suelen ser múltiples, la dosis
En grado menor, se inhibe la acetilcolinesterasa eritrocitica, pero recomendada es de 2 g, debe ingerirse una vez al día durante
la recuperación es más lenta. A pesar de los cambios menciona­ siete días después de una comida frugal. La administración de
dos, el metrifonato es tolerado de manera adecuada. Efectos ad­ jugos de frutas ácidos puede estimular la eliminación del moco

r
versos como vértigo, lasitud, náusea y cólicos dependen' de la intestinal. Los vermes que se hallan dentro de los cúmulos de

.a
dosis y surgen pocas veces. Es importante que los sujetos trata­ moco resienten más fácilmente el ataque del medicamento.
dos no hayan sido expuestos en fecha reciente a insecticidas que La nic10samida carece prácticamente de efectos adversos,

om
intensifiquen el efecto contra las colinesterasas y tampoco reci­ salvo molestias gastrointestinales muy ocasionales. Es poco el
ban sustancias de bloqueo neuromuscular despolarizantes duran­ fármaco que se absorbe de las vías mencionadas y no genera
te las 48 h que siguen, como mínimo, al uso de metrifonato. efecto irritante directo. Tampoco se han observado efectos ad­

s.c
versos en sujetos debilitados o en embarazadas (Gonnert y
Schraufstiitter, 1 960). La niclosamida no altera las funciones
Nielosamida hepática y renal ni el número de elementos figurados de la san­
ico
Laniclosarnida (NlcLOCIDE) es un derivado de salicilanilida halo­ gre en los sujetos que la reciben. Es conveniente administrar un
genado introducido como tenicida después de estudios de labo­ purgante adecuado en término de tres a cuatro horas de ingerir el
ed
ratorio en ratas infectadas con Hymenolepis diminuta (Gonnert medicamento para eliminar del intestino los segmentos muertos
y Schraufstiitter, 1 960). Posee la siguiente fórmula estructural. de los vermes, antes de que sean digeridos. En infecciones por
T. saginata en que no hay peligro de cisticercosis, no se necesi­
sm

tan los purgantes salvo que se desee recuperar el escólex como


prueba de cura inmediata.
te

Oxamniquina
un

NICLOSAMIDA La oxamniquina (VANSIL) es un metabolito de uno de los com­


puestos más activos de una serie nueva de 2-aminometiltetrahi­
ap

El medicamento mencionado posee notable actividad contra droquinolinas con prometedora actividad contra esquistosomas
casi todos los cestodos que infectan seres humanos; el nematodo y poca toxicidad en animales de laboratorio (Foster, 1973). La
E. vermicularis también es sensible. A concentraciones bajas, la
w.

oxamniquina posee la siguiente fórmula estructural:


niclosamida estimula la captación de oxígeno por parte de H.
diminuta, pero a concentraciones mayores inhibe la respiración HOCH2
ww

W
celular y bloquea la captación de glucosa. La acción principal
del medicamento tal vez bloquea la fosforilación anaeróbica del
difosfato de adenosina (ADP) por la mitocondria del parásito, O,N CHoNHCHICH3),
-
I
un proceso productor de energía que depende de la fijación de H
CO, (Scheibel y Saz, 1966; Scheibel y col., 1968). Se observa OXAMNIQUINA
deterioro de los vermes afectados por el fármaco en el intestino
o in vitro de manera que puede haber digestión parcial del escólex Schistosoma mansoni es muy sensible al fármaco, pero S.
y diversos segmentos, al grado de quedar totalmente amorfos. haematobium y S. japonicum prácticamente no son afectados
La niclosamida es un medicamento de "segunda elección", por él a dosis terapéuticas. Los machos adultos de S. mansoni
después del prazicuantel, para tratar infecciones intestinales por son más vulnerables a la acción del medicamento que las hem­
cestodos en seres humanos, como las causadas por D. latum, H. bras. Los machos concentran preferentemente el medicamento
nana, T saginata y otras especies más que incluyen T. solíum. y fallecen sin abandonar el hígado. Las hembras sobrevivientes
Sin embargo, es importante advertir que la acción letal de la no apareadas pueden volver al mesenterio, pero J'l0 expulsan
niclosamida contra el verme adulto no abarca los huevecillos. huevecil1os. La oxamniquina muestra propiedades anticolinér­
De ese modo, la administración de nic10samida en infecciones gicas, pero su mecanismo principal de acción al parecer es con­
por T. solium puede exponer al individuo a peligro de cisticercosis secuencia de la activación enzimática que depende de ATP, que
porque después de que se han digerido los segmentos muertos, ella efectúa en esquistosomas sensibles, hasta generar un éster
se liberan huevecillos viables en el interior del intestino. fosfato inestable que se dísocia hasta llegar a una carbocación
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Capítulo 42 Fármacos utilizados en la quimioterapia de las helmintiasis 1085

químicamente reactiva. Este último producto intermediario al­ Es muy eficaz contra A. lumbricoides y E. vermicularis. El
quila macromoléculas esenciales incluidas las de ONA (Cioli y efecto predominante que tiene en Ascaris es la parálisis fláccida
col., 1 993); el mecanismo anterior es congruente con la mayor que causa, con lo que el venne es expulsado por peristaltismo.
resistencia de algunas cepas de S. mansoni a la oxamníquina y a Si se incuban en un medio sin piperazina, los gusanos afectados
la hicantona, un fármaco muy similar en su estructura y dicha se recuperan. Este compuesto bloquea la reacción del músculo
resistencia se hereda por un rasgo recesivo autosómico. de Ascaris a la acetilcolina al parecer al cambiar la permeabili­
Una vez ingerida la oxamniquina, se absorbe fácilmente y en dad de la membrana celular a iones cuya acción es conservar el
ténnino de 0.5 a 3 h se advierten concentraciones máximas en potencial en reposo. El fármaco causa hiperpolarización y su­
plasma. La presencia de alimentos retarda la absorción y limita presión de los potenciales espontáneos "en aguja" con parálisis
la cifra que se alcanza en plasma; la biodisponibilidad es de 50 a concomitante (Saz y Bueding, 1 966). No se han dilucidado los
70% en comparación con la obtenida por la vía intramuscular. fundamentos de su selectividad pero algunos, estudios como los
En promedio 70% de una dosis administrada es excretada en realizados con ivermectina (Arena y col., 1995), podrían escla­
orina en la forma de una mezcla de metabolitos farmacológica­ recer el punto. La piperazina se absorbe rápidamente después de
mente inactivos. ingerida. En promedio, 20% de ella se excreta sin modificacio­
Después del prazicuantel, se utiliza oxamniquina como me­ nes por la orína (Fletcher y col., 1982).

r
dicamento de segunda elección para combatir infecciones por S. El citrato de piperazina (VERMIZlNE), que es la forma como se

.a
mansoni a pesar de que es netamente eficaz. En el tratamiento distribuye en Estados Unidos, es una alternativa útil y barata de
de infecciones en Brasil, se recomienda una sola dosis oral de "segunda elección" en vez del mebendazol o del pamoato de

om
1 5 mg/kg de peso. En niños que pesan menos de 30 kg, la dosis pirantel para tratar la combinación de ascariasis y enterobiasis.
es de 20 mg!kg de peso (en dos dosis de 1 0 mglkg de peso con Los preparados con el medicamento (tabletas o jarabe) siempre
un intervalo de dos a ocho horas entre una y otra). En Africa, la se administran por vía oral. No se necesita ayuno previo ni el

s.c
dosis total recomendada varía de 1 5 a 60 mg!kg de peso admi­ tratamiento complementario a base de catárticos o enemas. Se
nistrada en un plazo de uno a tres días. El régimen más apropia­ han estudiado muy diversos planes poso lógicos y todos han ob­
do dentro de dichos límites depende del sitio geográfico y de la tenido buenos resultados. En la ascariasis, un protocolo acepta­
ico
cepa particular de S. mansoni. Casi todas las variaciones en las do es administrar 75 mg/kg de peso hasta un máximo de 3.5 g,
dosis se deben a diferencias intrínsecas en la sensibilidad de los en una sola dosis diaria, durante dos días consecutivos. Los ni­
ed
parásitos al fármaco y no a factores fannacocinéticos (Kaye, ños deben ser tratados sobre esas bases. El plan posológico an­
1984; Oaneshmend y Homeida, 1987). La oxamniquina se ha terior cura a casi todos los enfermos. En el tratamiento de la
utilizado con muy buenos resultados en combinación con metri­ ascariasis, la piperazina tiene la ventaja de disminuir enorme­
sm

fonato para combatir infecciones mixtas por S. mansoni y S. mente la movilidad de los vennes y así aminorar los peligros de
haematobium. migración. Los áscaris por lo común están vivos cuando son
La administración de oxamniquina a veces se acompaña de expulsados, y por ello hay pocas posibilidades de que se absor­
te

cefaleas, mareos, somnolencia, náusea y diarrea. Son infrecuen­ ban los productos de su desintegración. Si la infección se com­
tes las perturbaciones neuropsiquiátricas y las convulsiones. Los plica por obstrucción intestinal parcial, el tratamiento conserva­
un

incrementos pequeños y transitorios de las actividades de tran­ dor junto con la administración de jarabe de piperazina a través
saminasas pueden tener poca importancia clínica porque la de un tubo de drenaje pueden hacer innecesaria la intervención
ap

oxamniquina se ha utilizado inocuamente en individuos con en­ quinírgica.


fermedad hepatosplénica grave. La eosinofilia leve que se ob­ En la enterobiasis, dosis diarias únicas de 65 mg!kg de peso
serva después del uso del medicamento quizá se deba a una re­ hasta un máximo de 2.5 g, durante siete días producirán cura de
w.

acción del huésped a los vermes muertos y agonizantes. Después 95 a 1 00% de los enfermos. La terapéutica de dicha parasitosis
del consumo del medicamento, la orina puede tomar color na­ se complica por la facilidad con que surge la reinfección. Por
ww

ranja o rojo. tal motivo, se necesita un segundo ciclo de tratamiento en


pacientes ambulatorios, una a dos semanas después del pri­
mero. Muchas autoridades en la materia recomiendan la tera­
Piperazina
péutica simultánea de todos los miembros de la familia o que
Se atribuye a Fayard ( 1 949) el descubrimiento de las propieda­ viven en el mismo hogar, con piperazina en vez de hacer el
des antihelmínticas de la piperazina, pero éstas fueron observa­ diagnóstico de cada uno de ellos por medio de la toma de mate­
das por primera vez por Boismare, fannacéutico de Rouen, cuya rial anal.
receta es citada en la tesis del primero. Un gran número de deri­ Hay una gran diferencia entre las dosis terapéuticas eficaces
vados piperazínicos sustituidos muestran actividad antihelmín­ y las abiertamente tóxicas de la piperazina. Los estudios de
tica, pero además de la dietilcarbamazina ninguno ha tenido uti­ laboratorio en sujetos que reciben el fármaco durante varios
lidad en la terapéutica de seres humanos (Standen, 1963). La días no señalan anonnaHdad alguna. Su uso a v�ces ocasiona
piperazina, una amina secundaria cíclica posee la estructura quí­ perturbaciones gastrointestinales aisladas, efectos neurológicos
mica siguiente: transitorios y reacciones urticarianas poco frecuentes. La pipera­
zina ha sido utilizada inocuamente en gestantes. Las dosis leta­
H
les causan convulsiones y depresión respiratoria. Está contrain­

C) H
dicada en personas con el antecede'ote de epilepsia. En sujetos
con disfunción renal, se producen efectos neurotóxicos porque
los riñones constituyen la vía principal para eliminar el medica­
PIPERAZINA mento.
1086 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
Sección V/I! Quimioterapia de las parasitosis

Prazicuantel nética del producto guarda relación con la dosis. El meta­


bolismo extenso "de primer paso" hasta la aparición de
El prazicuantel (BILTRICIDE) es un derivado pirazinoiso­ muchos productos hidroxilados y conjugados inactivos li­
quinolínico obtenido después de que en 1 972 se descubrió mita la biodisponibilidad del medicamento y hace que en
que esta categoría de fármacos poseían actividad antihel­ el plasma haya concentraciones de metabolitos cuando
míntica. En animales y seres humanos, las infecciones con menos 100 veces mayores que las de prazicuantel. Del
muchos cestodos y trematodos reaccionan adecuadamente medicamento, 80% se liga a las proteínas plasmáticas; su
con dicho compuesto, mas no afecta a los nematodos vida media plasmática es de 0.8 a 2.0 h en comparación
(Symposium, 1 9 8 1 a; Andrews y col., 1983; Wegner, 1984; con cuatro a seis horas de sus metabolitos, pero tal lapso
Andrews, 1 985; King y Mahmoud, 1989). El compuesto puede prolongarse en individuos con hepatopatía grave,
posee la siguiente fórmula química: incluida la causada por esquistosomiasis hepatosplénica.
En promedio, 70% de la dosis oral de prazicuantel se ex­
creta en forma de metabolitos en orina, en término de 24

ay)
h, Y gran parte del resto de la dosis se metaboliza en híga­

r
do y se elimina por bilis.

.a
N
Aplicaciones terapéuticas. En Estados Unidos, se ha

om
)-0
07
PRAZICUANTEL
aprobado el uso de prazicuantel sólo para terapéutica de la
esquistosomiasis y la clonorquiasis del hígado, pero en otros

s.c
países este fármaco innocuo y de múltiples aplicaciones
ha sido utilizado también para combatir infecciones por
El levoisómero es el que genera la mayor parte de la acti­
otros trematodos y cestodos (cuadro VIII- 1 ). El medica­
vidad antihelmíntica. ico
mento debe almacenarse a temperaturas menores de 30°C,

Acción antihelmíntica. Después de su captación rápida y re­ y debe deglutirse con agua, sin masticarlo, por su sabor
amargo.
ed
versible, el prazicuantel ejerce dos efectos importantes en hel­
mintos sensibles; a las concentraciones mínimas eficaces, in­ El prazicuantel es muy eficaz contra todas las especies
tensifica la actividad muscular seguida de contracción y parálisis de esquistosomas que infectan seres humanos. Los regí­
sm

espástica. Los vennes afectados se separan de los tejidos del menes posológicos varían, pero se obtienen buenos resul­
huésped y, por ejemplo, hay un desplazamiento rápido de los tados con una sola dosis oral de 40 mg/kg de peso o tres
esquistosomas adultos de las venas mesentéricas al hígado o son dosis de 20 mg!kg de peso, con cuatro a seis horas de dife­
te

expulsados los cestodos intestinales hacia el entorno. A concen­ rencia entre una y otra, en infecciones por S. japonicum o
traciones terapéuticas levemente mayores, el prazicuantel causa
un

en infecciones únicas o mixtas causadas por S. mansoni o


daño de tegumentos, lo que activa los mecanismos de defensa
S. haematobium. Se administran tres dosis orales de 25
del huésped, 10 cual culmina en destrucción de los parásitos
mg/kg de peso, con diferencia de cuatro a ocho horas el
ap

(Fallon y col., 1992; Linder y Thors, 1992; Brindley, 1994). Las


comparaciones de la sensibilidad de S. mansoni al prazicuantel mismo día, y así se obtienen tasas más altas de curación en
in vitro e in vivo, con especificidad de etapa, indican que la efi­ infecciones por duelas hepáticas del tipo de C. sinensis y
w.

cacia clínica del producto guarda mejor correlación con su ac­ O. viverrini, o duelas en intestino como Fasciolopsis buski,
ción en tegumentos (Xiao y col., 1985). Heterophyes heterophyes y Metagonimus yokogawi. El
ww

Las membranas de los helmintos afectados al parecer consti­ mismo régimen de tres dosis utilizado durante dos días es
tuyen el objetivo primario de la acción del prazicuantel, pero se muy eficaz contra infecciones por Paragonimus wester­
desconoce su mecanismo molecular. El compuesto aumenta la mani, la duela pulmonar. Las infecciones por Fasciola
permeabilidad de la membrana a algunos cationes monovalentes hepatica no reaccionan a dosis altas a pesar de que el
y divalentes y, en particular, al calcio (Pax y col., 1978; Blair y
prazicuantel penetra en el trematodo. Se desconoce la ra­
col., 1992). La contracción muscular y el daño de tegumentos
zón de la poca sensibilidad de dicho parásito al fármaco
por S. mansoni, ambos inducidos por el medicamento, necesitan
mencionado.
de calcio extracelular pero el prazicuantel actúa de modo dife­
rente a los ¡onóforos de potasio y calcio que alteran las membra­ Es posible utilizar con buenos resultados dosis peque­
nas de mamíferos. El antihelmíntico en cuestión produce tam­ ñas de prazicuantel contra infecciones intestinales con
bién diversos cambios bioquímicos, pero casi todos al parecer cestodos adultos, por ejemplo, y usar una sola dosis oral de
son consecuencia de su acción primaria en tegumentos (Andrews 25 mg/kg de peso en caso de ataque por Hymenolepis nana,
y col., 1983: Andrews, 1985; Wiest y col., 1992). D. latum,. T saginata o
y de l O a 20 mg/kg de peso contra
T solium. En individuos con gran número de H. nana, es
Absorción, destino y elim inación. Después de ingeri­ conveniente volver a dar terapéutica después de 7 a 1 0 días.
do, el prazicuantel se absorbe fácilmente de manera que, No hay consenso en cuanto al empleo de prazicuantel a
en un lapso de una a dos horas. surgen sus concentracio­ altas dosis y por largo tiempo para combatir la cisticercosis
nes máximas en plasma de seres humanos. La farmacoci- humana, es decir, la infección tisular por larvas quísticas
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42 Fármacos utilizados en la quimioterapia de las helmintiasis 1087

de T. solium en fase intennediaria. Sin embargo, el albenda­ partida de investigaciones para su uso contra helmintos intesti­
zol quizá sea más eficaz contra dicho parásito (Botero y nales en seres humanos (Bumbalo y col., 1 969). El pamoato de
col., 1 993; Del Brutto y col., 1 993). La enfennedad "quís­ oxantel, un análogo rn-oxifenol de pirantel, es eficaz como trata­
miento \Ode una sola dosis" de la tricuriasis. El pirantel se utiliza
tica" o "alveolar" hi datídica causada por las etapas larvarias
en la forma de sal de pamoato y posee la siguiente estructura
de las tenias de tipo Echinococcus no mejora con prazicuan­
química:
tel y, en estos casos, es mucho más prometedor la adminis­
tración de albendazol (Hartan, 1989; Davis y col., 1989).

Toxicidad, precauciones e interacciones. Poco después


eH,
1
sO H
1 -
de la ingestión del prazicuantel, pueden surgir molestias
abdominales y en particular dolor y náusea, cefalalgias,
mareos y somnolencia y dichos efectos directos son tran­
Ci(�� PIRANTEL
sitorios y dependen de la dosis. En ocasiones, surgen efec­
tos indirectos como fiebre, prurito, urticaria, erupciones, El pirantel y sus análogos son compuestos que bloquean por
artralgias y mialgias; uno y otro tipos de manifestaciones

r
despolarización la unión neuromuscular; inducen notable acti­
vación persistente de los receptores oicotíoicos con 10 cual apa­

.a
y también el incremento en el número de eosinófiJos sue­
len depender del número de parásitos. En la neurocisticer­ rece parálisis espástica del verme. El pirantel también inhibe las

om
casi s, las reacciones inflamatorias al prazicuantel pueden colinesterasas. Causa una contractura de génesis lenta en prepa­
rados de Ascaris al 1 % de la concentración de acetilcolina nece­
producir meningismo, convulsiones, cambios psíquicos y
saria para producir el lTlismo efecto. En miocitos aislados de di­
pleocitosis del líquido cefalorraquídeo. Tales efectos sue­

s.c
cho helminto, el pirantel ocasiona despolarización e incremento
len aparecer tardiamente, durar dos a tres días y mejorar
de la frecuencia de descargas "en espiga" o pico acompañados
con la terapéutica sintomática apropiada como sería la uti­
icode un aumento de la tensión. Este medicamento es eficaz contra
lización de analgésicos y anticonvulsivos. uncínarias, oxiuros y vermes redondos. A diferencia de su aná­
El prazicuantel es innocuo en niños mayores de cuatro logo oxantel, es ineficaz contra T. trichiura.
años de edad que quizá lo toleren mejor que los adultos. El parnoato de pirantel se absorbe en poca cantidad en vías
ed

En la leche materna, aparece el medicamento a valores gastrointestinales, propiedad que contribuye a su acción selecti­
baj o s pero no hay datos de que sea mutágeno ni carcinó­ va en los nematodos que habitan en dichas vías; menos de 15%
sm

geno. Las dosis altas de prazicuantel incrementan la fre­ se excreta por la orina en forma del compuesto original y de sus

cuencia de abortos en ratas, de tal manera que quizá sea metaboJitos. La proporción mayor de la dosis administrada es
identificada en heces.
mejor n\)utilizarlo en gestantes humanas.
te

El pamoato de piran!el puede utilizarse en vez del mebendazol


La biodisponibilidad del prazicuantel disminuye por ac­
en el tratamiento de ascariasis y enterobiasis. Después de una
ción de inductores de los citocromos hepáticos P450, como
un

sola dosis oral de


1 1 rng/kg de peso hasta llegar a un máximo de
la carbamazepina y el fenobarbital. Como aspecto predeci­ 1 g� se han obtenido cifras altas de curación. También se han
ble, la administración conjunta de cimetidina, que es un logrado los mismos resultados contra A ncylostoma, N. america­
ap

inhibidor del citocromo mencionado, ejerce el efecto con­ nus y Trichostrongylus. El medicamento debe utilizarse en com­
trario (Bittencourt y col., 1 992; Dachman y col., 1 994). La binación con oxantel en infecciones mixtas por T. trichiura. En
w.

dexametasona disminuye la biodisponibilidad del prazi­ el caso de los oxiuros, es conveniente repetir el tratamiento des­
cuantel mediante un mecanismo todavía desconocido. En pués de un intervalo de dos semanas.
ww

algunas circunstancias, el fánnaco puede ampliar la bio­ El pirantel por vía parenteral produce bloqueo neuromuscula!
disponibilidad del albendazol (Homeida y col., 1 994). completo en animales; surgen efectos tóxicos sólo con dosis ora­
les muy grandes. En seres humanos, a veces se observan sínto­
El prazicuantel está contraindicado en la cisticercosis
mas transitorios y leves de vías gastrointestinales y también otrm
ocular porque la respuesta del huésped origina a veces daño
como cefalea, mareos, erupciones y fiebre, No se ha estudiad<
irreversible del ojo. Poco después de consumir el medica­
la utilidad del pamoato de pirantel en embarazadas, razón por h
mento, es mejor no conducir vehículos ni operar máquinas
cual no se recomienda su uso en ellas ni en niños menores d(
u o tras tareas que necesiten un estado de alerta psíquico.
dos años de edad. El pamoato de piran tel y la piperazina mues
La vi da media del prazicuantel puede prolongarse en suje­ tran antagonismo con respecto a sus efectos neuromusculare�
tos con hepatopatía grave y en ellos se necesita a veces en el parásito; por ello, no deben utihzarse juntos.
efectuar un ajuste de las dosis (Mandour y col., 1 990).

PERSPECTIVAS
Pamoato de pirantel

El pamoalo de pirante/ (ANTlMINTH) fue utilizad<¡ ",iginalmente Es muy poco probable que se logre la erradicación de 1
en veterinaria como antihelmíntico de amplio espectro con acti­ helmintiasis por su íntima relación con la pobreza de gran
v\dad contra oxiuros) Yermes redondos y anquilostomas (Austin des poblaciones. Las infecciones en cuestión son comune
y col., 1966). Su eficacia y carácter atóxico fueron el punto de y cosmopolitas; por ello, su curso clínico sutil propicia (
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1088 Sección VIII Quimioterapia de las parasitosis

descuido hasta que se manifiesta en forma florida la enfer­ sería la clonación, expresión y caracterización reciente de
med1d. La helmintiasis es prevalente, en particular, en cli­ los canales de cloro sensibles a ligandos y a avermectina
mas cálidos que además tienen deficiente sanidad, reser­ de C. elegans. La detección automática rápida de com­
vorios y vectores parasitados, así como alimentos y fuentes puestos, en cuanto a reactividad a macromoléculas esen­
hídricas contaminados. Sin embargo, el nivel económico ciales del parásito in vitro, es factible y pueden identifi­
alto no protege de las infecciones, y las personas jóvenes carse componentes con la actividad antihelmíntica en
o debilitadas, sea cual sea su estado socioeconómico, son "grandes bibliotecas" de compuestos sintéticos con diver­
particularmente vulnerables. sidad estructural.
Mientras no se cuente con vacunas eficaces, los qui­ Cabría preguntarse qué otras medidas deben empren­
mioterápicos constituyen los medios más eficaces, prácticos derse para controlar las helmintiasis. Se necesita perseve­
y baratos para controlar las helmintiasis. El tratamiento rar en la enseñanza de las causas de estas infecciones, del
periódico con los productos útiles aminora adecuadamen­ control de vectores y de las medidas higiénicas simples.
te el número de parásitos hasta el punto en que disminuye Los antihelmínticos disponibles pueden utilizarse en for­
la transmisión porque pocas especies de helmintos se mul­ mas novedosas. La introducción de la dietilcarbamazina

r
.a
tiplican dentro del huésped humano. en la sal de mesa ha controlado la filariasis linfática, y el
En la actualidad, el problema principal es obtener com­ empleo periódico del prazicuantel ha disminuido el núme­

om
puestos eficaces contra infecciones sistémicas por helmin­ ro de parásitos, la rapidez de transmisión y la gravedad de
tos, que reaccionan inadecuadamente a los medicamentos la enfermedad en la esquistosomiasis. Los regímenes de
actuales como filariasis, equinococosis, fascioliasis, dra­ dosis empíricas deben ser objeto de evaluación clínica inin­

s.c
cunculiasis, triquinosis, toxocariasis y cisticercosis. Un pro­ terrumpida; de este modo, el proceso ha hecho que dismi­
greso importante en esta situación sería descubrir com­ nuyan las dosis de dietilcarbamazina e ivennectina utili­
puestos que sean eficaces contra todas las fases de desa­ zada para controlar las filariasis. Se necesitan mayores
ico
rrollo de los helmintos parásitos, como serían las filarias exploraciones del uso concomitante de medicamentos con
adultas. Casi todos los antihelmínticos que sirven han sido mecanismos diferentes de acción contra el mismo micro­
utilizados durante años, situación que permite la aparición organismo, o usar varios fármacos de amplio espectro, cada
ed

final de resistencia a los medicamentos. Hasta la fecha, no uno con diferentes márgenes antihelmínticos. Como ejem­
se ha reconocido como un problema en la terapéutica plo de este último enfoque, se ha recomendado el uso com­
sm

antihelmíntica en seres humanos la aparición de cepas de binado de prazicuantel, ivermectina y albendazol en el tra­
helmintos fannacorresistentes, pero en infecciones de ani­ tamiento periódico de poblaciones infectadas con varias
males se ha detectado resistencia a benzimidazoles y especies de helmintos. Medicamentos provechosos para
te

avermectinas. El espectro de resistencia a medicamentos otras indicaciones clínicas o fines veterinarios pueden
obliga a la búsqueda de mejores antihelmínticos, incluso mejorar el control de la helmintiasis humana. Por ejemplo,
n

para combatir infecciones que en la actualidad reaccionan el triclabendazol, un antihelmíntico usado en veterinaria y
pu

de manera adecuada a los fármacos disponibles. eficaz contra fascioliasis en ovejas, puede ser un producto
La síntesis de medicamentos quizá vaya a la zaga de la innocuo y eficaz en esta infección, en seres humanos. En
.a

identificación de nuevos medicamentos por la falta de in­ pacientes debilitados o especialmente vulnerables, es po­
centivos económicos. Gracias a la investigación actual, han sible administrar antihelmínticos con fármacos planeados
w

aumentado con gran rapidez los conocimientos de la bio­ para mejorar las defensas del huésped contra microorga­
logía de los helmintos y las reacciones del huésped contra nismos invasores. En definitiva, se necesitan ambos tipos
ww

ellos, y de este modo quizá se acelere la identificación y de medicamentos y también vacunas para combatir las
caracterización de los obj etivos moleculares para interven­ helmintiasis que ahora imponen una carga grave a la salud
ción terapéutica selectiva. Un ejemplo de esta situación y productividad de los seres humanos.

Véase una descripción más completa de las helmintiasis en los capítulos 1 80 a 1 84 en Harrison: Principios de Medicina
Interna, 1 3" ed., McGraw-Hill-Interamericana de España, 1 994.

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