SEKOLAH KEBANGSAAN SUNGAI BETUL,

36100 BAGAN DATOH,

PERAK DARUL RIDZUAN.
TEL/ FAX: 05-6466297 / 05-6466204

Ruj. Fail : A21986

Tarikh : 18/08/2017

SURAT PENGESAHAN DIRI DAN PENGAKUAN PEGAWAI

PENGARAH / PENGUASA PERUBATAN / PEGAWAI PERUBATAN / HOSPITAL / KLINIK

............................................

Tuan,

Dengan ini disahkan bahawa penama di bawah adalah seorang Pegawai Kerajaan di Jabatan
ini.

NAMA PEGAWAI: KAMAL SHAZNI BIN SALIM

NO.K/P: 871106-05-5303 GRED GAJI: DG 41 GAJI POKOK: RM4022.94

JAWATAN: PPP DG41

KELAYAKAN KELAS WAD: KELAS 1

ALAMAT PEJABAT: SK SUNGAI BETUL, 36100 BAGAN DATOH PERAK

...................................................................................................................................................

2. Pegawai berkenaan / isteri / suami / ibu / bapa / anak * Pegawai berkenaan seperti butir-butir
di bawah memerlukan rawatan.

NAMA: UKYLE ALTHAFF BIN KAMAL SHAZNI

NO MYKID : 141227-0800543

PERHUBUNGAN KELUARGA: ANAK

..........................................
(Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama : ...............................................

Jawatan : ...............................................

No. Tel: ............................................... (COP RASMI JABATAN)

PERAKUAN PEGAWAI MEMBENARKAN POTONGAN GAJI BAGI MENJELASKAN
BAYARAN BIL HOSPITAL ATAS RAWATAN YANG DITERIMA

Saya MUNIR BIN WASINGON yang sekarang menerima gaji pokok

RM3505.15 di Kementerian / Jabatan Pelajaran Perak bertanggungjawab menjelaskan
bayaran yang dituntut dan dengan ini membenarkan dan memberi kuasa kepada Ketua Jabatan
memotong gaji saya bagi menjelaskan bayaran hospital yang dikenakan kerana rawatan diri saya /
ahli keluarga / ibu / bapa ** saya seperti maklumat-maklumat berikut:

NAMA : WASINGON BIN MARJO

NO. KAD PENGENALAN : 350312-08-5075

PERHUBUNGAN KELUARGA : BAPA

.....................................
(Tandatangan Pegawai)
No. K/P : .....................................................................

CATATAN: Butir-butir di atas hendaklah diisi dengan lengkap.

*Tempoh laku surat ini ialah tiga bulan daripada tarikh di atas.
**Potong mana-mana yang berkenaan.