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NOMBRE:_________________________________________ (Opcional)
MARQUE CON UNA (X) DONDE LA PREGUNTA LO REQUIERA
1. Edad: ____
2. Sexo:
Masculino ( )
Femenino ( )
Propietario ( )
Posesionario ( )
Alquila ( )
Si ( )
No ( )
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Si ( )
No ( )
10 Soles ( )
15 Soles ( )
20 Soles ( )
30 Soles ( )
a) 12 Meses ( )
b) 18 Meses ( )
c) 24 Meses ( )
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Muy bajo ( )
Bajo ( )
Medio ( )
Bueno ( )