DECLARACIÓN JURADA

Yo,_______________________________________________________________

de Nacionalidad _____________________________ con documento de identidad

Nº___________________, de profesión________________Natural del

Departamento de ______________________________ de la Provincia de

__________________ del distrito de _________________________________.

Declaro bajo juramento que:

- Debido a no contar con Carnet de extranjeria y por ende no poder acceder al

seguro complementario de trabajo de riesgo SCTR, la empresa se desliga de

cualquier responsabilidad en cuanto a algún incidente o accidente que pueda

tener, toda vez que la empresa esta apoyándome sin ningun tipo de

discriminación y tiene toda la voluntad de brindarme el seguro pero las

aseguradoras no pueden darme esa solución.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente

documento en la ciudad de ________________________, a los _________ días

del mes de agosto, año 2018.

_________________________

Firma
DNI