ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA:
Factores etiológicos y enfermedades asociadas
ETIOPATOGENIA, CLASIFICACIÓN,
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Y DIAGNÓSTICO
M. Sans Cuffí y A. Soriano Izquierdo
Servicio de Gastroenterología. Institut Clínic de Malalties Digestives. Hospital Clínic. Barcelona.
Introducción
La úlcera péptica consiste en una pérdida
de sustancia del tracto digestivo que al-
canza en profundidad, como mínimo, has-
ta la submucosa y resulta de la acción le-
siva del ácido clorhídrico y de la pepsina
secretados por el estómago. Puede apare-
cer en el tercio inferior del esófago, es-
tómago, bulbo duodenal y, con menor
frecuencia y asociada a estados de hiper-
secreción gástrica, en la segunda porción
duodenal o primeras asas de yeyuno. El
descubrimiento del potencial lesivo de He-
licobacter pylori (H. pylori) y su implica-
ción en el desarrollo de la úlcera gastro-
duodenal han supuesto en la última década
una revolución en el conocimiento de la
fisiopatología de la úlcera péptica y en el
tratamiento de esta entidad.
Epidemiología
La úlcera péptica es una enfermedad fre-
cuente en los países desarrollados, de for-
ma que del 5% al 10% de sus habitantes
la presentan en algún momento de su
vida1. No obstante, si consideramos úni-
camente a los pacientes positivos para
H. pylori, esta cifra aumenta hasta el 20%.
La prevalencia global de úlcera péptica se
sitúa alrededor del 1% y su incidencia es
del 0,1%-0,3%, siendo de tres a cuatro ve-
ces más frecuente la úlcera duodenal (UD)
que la gástrica (UG)1. En los últimos 20-30
años la mayoría de estudios demuestran
un descenso en el número de hospitaliza-
ciones, mortalidad y tratamiento quirúr-
gico debido a úlcera péptica. No obstan-
te, debe recordarse que existen diferencias
muy marcadas en función del área geo-
Medicine 2000; 8(3): 121-127
gráfica estudiada. En nuestro medio la
edad de presentación de la UD es inferior
al de la UG (edad media 40 años frente a
55 años) y la UD es más frecuente en va-
rones, mientras que la UG afecta por igual
a ambos sexos.
Clasificación
Resulta fundamental distinguir entre UG y
UD, puesto que su fisiopatología, diag-
nóstico diferencial y manejo en la prácti-
ca clínica son diferentes. En relación con
su localización, Johnson et al propusieron
una clasificación de la UG que incluye tres
tipos de úlcera, con distintos mecanismos
fisiopatológicos de formación:
1. UG tipo I: se localiza en la curvatura me-
nor del cuerpo gástrico, a menudo próxi-
ma a la incisura. La secreción ácida gás-
trica en estos pacientes suele ser normal
o incluso baja.
2. UG tipo II: asienta en el antro gástrico,
a menudo se asocia a una UD y suele exis-
tir hipersecreción ácida.
3. UG tipo III: tiene una localización antral,
prepilórica, y a menudo se asocia al con-
sumo de antiinflamatorios no esteroideos
(AINE)2.
Etiología
Si bien la infección por H. pylori y el con-
sumo de AINE son considerados en la ac-
tualidad los principales agentes etiológi-
cos de la úlcera péptica, existen otros
muchos factores que han sido implicados
en la génesis de esta entidad (tabla 1). En
unos pocos casos de úlcera será posible
identificar un único factor etiológico como
causa principal de la enfermedad. No obs-
tante, en la mayoría de los casos el desa-
rrollo de una enfermedad ulcerosa será el
© DOYMA 2001
TABLA 1
a la úlcera péptica
Formas comunes de úlcera péptica
Úlcera asociada a la infección
por Helicobacter pylori
Úlcera asociada al consumo de antiinflamatorios
no esteroideos
Úlcera de estrés
Tipos infrecuentes de úlcera péptica
Debidas a hipersecreción ácida
Gastrinoma
Esporádico
Hereditario / neoplasia endocrina múltiple
tipo I (MEN I)
Mastocitosis
Leucemias (basofilia)
Hiperplasia / hiperfunción de células G antrales
Otras infecciones
Virus herpes simple I
CMV
Obstrucción duodenal (por bridas, páncreas
anular, etc.)
Insuficiencia vascular
Radioterapia
Quimioterapia
Subtipos genéticos poco frecuentes
Amiloidosis tipo III (Van Allen-Iowa)
Síndrome de temblor-nistagmus-úlcera
de Neuhauser
Forma familiar de porfiria cutánea tarda
CMV: citomegalovirus.
resultado de la interacción de varios de
estos factores lesivos.
Factores genéticos
Existen diversas evidencias que apoyan la
existencia de un componente hereditario
en la etiología de la úlcera péptica. Desde
hace años es bien conocida la existencia
de agregación familiar en el desarrollo de
esta enfermedad. Así, el 20%-50% de los
pacientes afectos de una UD presentan his-
toria familiar positiva, comparado con el
5%-15% hallado en los sujetos sanos3,4.
Además, se ha demostrado que el patrón
de agregación familiar depende del ti-
po de úlcera. Los familiares de primer gra-
do de pacientes con UD presentan una pre-
valencia de UD tres veces mayor que la
población general, mientras que la preva-
lencia de UG es igual. En cambio, los fa-
miliares de pacientes con UG tienen una
prevalencia de UD tres veces mayor que
121
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)
la población general, siendo la prevalen-
cia de UG igual5. Otro argumento en favor
de la existencia de factores genéticos en
la etiología de la úlcera péptica viene dada
por la mayor frecuencia de úlcera entre
gemelos homocigotos que en dicigotos4,5.
También se ha descrito la asociación en-
tre úlcera péptica y el grupo sanguíneo O.
Dicho antígeno de superficie podría actuar
como receptor para H. pylori, lo cual ex-
plicaría su asociación con la úlcera6. Fi-
nalmente, diversos síndromes hereditarios
poco frecuentes se han asociado también
a la enfermedad ulcerosa (tabla 1).
Infección por Helicobacter pylori
La infección por H. pylori causa de forma
invariable una gastritis crónica, activa, que
afecta predominantemente al antro, aun-
que puede extenderse a la totalidad del
cuerpo gástrico, y cursa en la mayoría de
los pacientes de forma asintomática. La
asociación entre gastritis y úlcera péptica,
tanto UD como UG, es bien conocida y
previa al conocimiento del papel etiológi-
co de H. pylori en ambas entidades. Mien-
tras que la gastritis asociada a UD suele
ser de leve o moderada intensidad, la gas-
tritis asociada a UG tiende a ser más se-
vera y puede acompañarse de atrofia glan-
dular o metaplasia intestinal. En los
últimos años se ha demostrado que esta
gastritis difusa que frecuentemente se aso-
cia a la úlcera péptica es siempre debida
a infección por H. pylori. Así, otros agen-
tes etiológicos, como los AINE, el gastri-
noma o las úlceras de estrés no suelen
causar gastritis difusa en ausencia de in-
fección por H. pylori7-9.
La relación causal entre la infección por
H. pylori y la úlcera péptica se sustenta en
dos firmes evidencias:
1. La mayoría de los pacientes afectos de
una úlcera péptica son H. pylori positivos:
como ejemplo, en un análisis que incluía
a pacientes reclutados en 24 estudios pre-
vios, se halló infección por H. pylori en las
biopsias de antro en el 94% de los pa-
cientes con UD y en el 84% de los afec-
tos de UG9. Dicha prevalencia fue muy su-
perior a la observada en controles sanos,
apareados por edad y sexo. Las diferen-
cias fueron mayores al comparar los su-
jetos más jóvenes, en los que la preva-
lencia de infección por H. pylori en la
población sana es muy baja. Debe desta-
carse, no obstante, que la incidencia anual
122
de úlcera péptica entre los adultos H. py-
lori positivos es sólo del 1%, de forma que
los mecanismos que determinan el desa-
rrollo de una úlcera son todavía en gran
parte desconocidos. Probablemente sea la
combinación de diversos factores depen-
dientes de H. pylori, como la capacidad
para producir la citotoxina Cag A, con fac-
tores del huésped implicados en la capa-
cidad de defensa y reparación de la mu-
cosa, la que condicione la aparición de la
enfermedad ulcerosa.
2. La erradicación de H. pylori reduce de for-
ma significativa la recurrencia de la úlcera:
además, la cicatrización de la úlcera se
produce con independencia de la secre-
ción ácida. Así, no existe ninguna evi-
dencia que apoye la necesidad de mante-
ner el tratamiento antisecretor, una vez
finalizado el tratamiento erradicador que,
en su pauta triple habitual, suele admi-
nistrarse durante siete días.
Antiinflamatorios no esteroideos
La relación existente entre la aspirina y
otros AINE y la úlcera péptica es bien co-
nocida desde hace tiempo. Estudios clíni-
cos prospectivos en los que se ha realiza-
do de forma sistemática una exploración
endoscópica a pacientes que reciben AINE
han demostrado la aparición de una UG
en el 10%-20% y una UD en el 4%-10%
de los pacientes, no existentes previa-
mente, en el plazo de tres meses a partir
del inicio del tratamiento10,11. No obstan-
te, debe matizarse que tan sólo un pe-
queño porcentaje de dichas úlceras son
sintomáticas o presentan alguna compli-
cación, de forma que alrededor de un 1%
de los pacientes que reciben AINE pre-
sentan una úlcera péptica clínicamente sig-
nificativa en el citado plazo de tiempo.
Diversos estudios han demostrado que los
pacientes que consumen AINE y desarro-
llan una úlcera péptica se hallan con ma-
yor frecuencia asintomáticos12. Así mismo,
en el subgrupo de pacientes que presen-
tan una complicación en forma de hemo-
rragia digestiva o perforación y existe el
antecedente de consumo de AINE, la en-
fermedad ulcerosa a menudo ha cursado
previamente de forma asintomática13.
Tabaco
Existe un número importante de evidencias
clínicas que demuestran la relación exis-
tente entre el tabaco y la úlcera péptica:
© DOYMA 2001
1. En primer lugar, los fumadores pre-
sentan un riesgo incrementado de desa-
rrollar tanto UG como UD. Además, dicho
riesgo se correlaciona de forma direc-
ta con la cantidad de tabaco consumi-
da, de forma que el riesgo es discreto en
aquellos pacientes que fuman menos de
10 cigarrillos/día y mucho mayor en los
que su consumo excede los 30 cigarri-
llos/día14.
2. El tabaco interfiere en la cicatrización
de las úlceras y su consumo favorece las
recurrencias de la enfermedad ulcerosa,
de forma proporcional a la cantidad con-
sumida. Así, en diversos estudios la in-
fluencia ocasionada por el consumo de ta-
baco ha sido superior al efecto beneficioso
obtenido por los fármacos inhibidores de
la secreción ácida estudiados.
3. El consumo de tabaco incrementa el
riesgo de complicaciones asociadas a la úl-
cera péptica, así como la necesidad de ci-
rugía15.
4. Los pacientes fumadores presentan una
mayor mortalidad por úlcera péptica. No
obstante, no puede excluirse que dicho in-
cremento en la mortalidad sea debido a
la existencia simultánea de otras enfer-
medades cardíacas o pulmonares asocia-
das al consumo de tabaco. Además, debe
ternerse en cuenta que los estudios en los
que se ha relacionado el consumo de ta-
baco con la aparición de úlcera péptica
son previos al conocimiento del papel pa-
togénico de H. pylori, y que dicha relación
no ha sido reevaluada desde entonces.
Factores dietéticos
Si bien durante muchos años se ha consi-
derado la dieta un factor importante tan-
to en el desarrollo de la úlcera péptica
como en su cicatrización, en la actualidad
no existe ninguna evidencia que permita
atribuir a la dieta un papel etiológico en
la enfermedad ulcerosa. Diversos estudios
han intentado explicar las diferencias en
la incidencia de úlcera existentes entre di-
versas áreas geográficas en relación con
sus hábitos dietéticos. No obstante, el di-
seño de dichos estudios a menudo no per-
mite descartar la influencia de muchos
otros factores etiológicos, tales como fac-
tores genéticos, infección por H. pylori,
consumo de AINE, etc. 16. Otros estudios
han postulado un efecto beneficioso de las
dietas ricas en fibra, un efecto nocivo de
las dietas carentes de ácidos grasos esen-
 ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA: ETIOPATOGENIA, CLASIFICACIÓN, MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
ciales, o una relación epidemiológica en-
tre el consumo de sal y la incidencia de
úlcera péptica17. No obstante, los datos dis-
ponibles en la actualidad no son suficien-
tes para establecer una relación causal
entre dichos factores dietéticos y la en-
fermedad ulcerosa. El consumo de alco-
hol, café y determinadas especias puede
ser causa de dispepsia no ulcerosa. Si bien
estas sustancias incrementan la secreción
ácida gástrica y favorecen el reflujo gas-
troesofágico, no existe ninguna relación
entre las mismas y el desarrollo de úlce-
ra péptica.
Factores psíquicos
La influencia ejercida por factores psíqui-
cos en la enfermedad ulcerosa ha sido mo-
tivo de controversia durante décadas. Si
bien llegó a ser ampliamente aceptada por
la comunidad médica, en la actualidad no
existen datos basados en la evidencia que
permitan apoyar una relación causal en-
tre ningún parámetro psíquico evaluado
objetivamente y la úlcera péptica. Aunque
un estudio demostró que un grupo de pri-
sioneros de guerra había desarrollado úl-
cera péptica con mayor frecuencia que sus
compañeros no capturados18, diversos es-
tudios controlados posteriores no han ha-
llado diferencias en la incidencia de úlce-
ra entre sujetos con elevado nivel de estrés
y sus respectivos controles, apareados por
edad y sexo19. Por otra parte, la respues-
ta de la enfermedad ulcerosa a la erradi-
cación de H. pylori, así como al trata-
miento médico con antisecretores o a la
cirugía, es independiente de los factores
psicosociales. En cambio, es bien conoci-
da la influencia que ejercen los factores
psíquicos tanto en la dispepsia no ulcero-
sa como en la percepción de los síntomas
ocasionados por la úlcera. Así mismo, exis-
te una relación entre diversos factores psí-
quicos, como estrés, ansiedad, depresión,
etc. y el consumo de tabaco o AINE, cuya
importancia en el desarrollo de úlcera pép-
tica sí ha sido probada.
Entidades que cursan
con hipersecreción ácida
El ejemplo mejor conocido es el gastrino-
ma, tumor caracterizado por la secreción
de gastrina. Dichos tumores aparecen en
el síndrome de Zollinger-Ellison y en la
adenomatosis endocrina múltiple tipo I
(MEN I). La hipergastrinemia ocasionada lencia de úlcera péptica en los pacientes
por dichos tumores supone un estímulo con cirrosis hepática22. Esta asociación es
continuado que incrementa de forma muy independiente de la etiología de la cirro-
notable la secreción ácida gástrica, de for- sis, de forma que no puede explicarse úni-
ma que la práctica totalidad de los pa- camente por el consumo de alcohol. Los
cientes desarrollan UD, a menudo múlti- mecanismos fisiopatológicos que justifican
ples20. También cursa con hipersecreción esta asociación son todavía desconocidos.
ácida la mastocitosis sistémica, neoplasia
caracterizada por una proliferación de
mastocitos que infiltran diversos tejidos. Insuficiencia renal
La histamina secretada por estas células
Se ha descrito una mayor incidencia de úl-
es causa de úlcera péptica en cerca del
cera péptica en pacientes con insuficien-
50% de los pacientes. Finalmente, otras
cia renal, así como en los sometidos a he-
entidades, como los síndromes mielopro-
modiálisis o en los receptores de un
liferativos que cursan con basofilia y la hi-
trasplante renal. A menudo las úlceras apa-
perplasia antral de células G, pueden ser
recen en pacientes en los que, además de
causa de hipersecreción ácida y úlcera.
la insuficiencia renal, existe un fracaso
multiorgánico. En estos casos, el riesgo de
aparición de la úlcera decrece de forma
Enfermedades asociadas dramática al mejorar el estado global del
Se han descrito un gran número de aso- paciente23.
ciaciones entre la úlcera péptica y otras
enfermedades. No obstante, en la mayo-
ría de los casos existen importantes limi- Fisiopatología
taciones metodológicas en el diseño de es-
Para que se produzca una úlcera péptica
tos estudios. En muchos de ellos existe un
debe romperse el equilibrio existente en
sesgo de selección, al incluir únicamente
condiciones fisiológicas entre la capacidad
pacientes remitidos a un centro hospita-
lesiva del ácido y la pepsina del jugo
lario para estudio. Así mismo, la influen-
gástrico y los mecanismos de defensa
cia de variables como edad, sexo, consu-
y reparación de la mucosa gastroduo-
mo de tabaco o AINE, infección por H.
denal.
pylori, etc., a menudo no ha sido tenida
en cuenta. A continuación se discuten las
asociaciones más probables.
Mecanismos de defensa
de la mucosa
Enfermedad pulmonar Pueden esquematizarse en tres niveles
obstructiva crónica (fig. 1):
1. El primer nivel de defensa de la muco-
Se ha demostrado una asociación entre
sa está formado por la capa de moco y bi-
ambas enfermedades, de forma que un
carbonato secretados por la propia muco-
30% de los pacientes afectos de una en-
sa. El moco forma una capa continua que
fermedad pulmonar obstructuva crónica
dificulta el contacto de la pepsina con la
(EPOC) presentan una úlcera péptica,
superficie de la mucosa, reduce la agre-
mientras que la frecuencia de EPOC entre
sión mecánica de la misma y contribuye
los pacientes afectos de una enfermedad
a mantener un gradiente de pH entre la
ulcerosa es entre dos y tres veces supe-
mucosa y la luz intestinal. Se ha demos-
rior a la esperada21. Dicha asociación es
trado una deficiente secreción de bicar-
mayor en los pacientes con UG que en los
bonato en los pacientes con UD24.
afectos de UD. Es posible que el consumo
2. El segundo nivel defensivo de la mu-
de tabaco sea el nexo de unión que justi-
fique la asociación entre ambas enferme-
cosa lo constituyen las células epiteliales
de superficie. Dichas células forman una
dades.
auténtica barrera que impide la progresión
del ácido, gracias a la existencia de firmes
uniones intercelulares. Además, estas cé-
Cirrosis hepática lulas poseen sistemas de intercambio de
Diversos estudios han demostrado la exis- iones que permiten eliminar el exceso de
tencia de una mayor incidencia y preva- iones hidrógeno. Finalmente, las células
123
© DOYMA 2001
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)
Factores externos
(AINE, H. pylori, etc.)
Ácido + pepsina
Primer nivel
-HCO3 + Moco
Segundo nivel
Tercer nivel
Fig. 1. Mecanismos de defensa de la mucosa gastroduodenal. AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
epiteliales tienen diversos mecanismos an-
tioxidantes, dependientes de glutation, que
contribuyen a eliminar los radicales libres
de oxígeno generados por las células in-
flamatorias.
3. Un tercer nivel de defensa viene dado
por el flujo sanguíneo de la mucosa. Di-
cho flujo permite, por una parte, eliminar
el ácido que ha logrado difundir a través
del epitelio lesionado y, por otra parte,
aportar nutrientes que son de vital im-
portancia para mantener las funciones de
las células epiteliales.
Mecanismos de reparación
de la mucosa
Podemos distinguir tres mecanismos que,
de forma secuencial, permiten la repara-
ción de la mucosa, una vez producida su
lesión (fig. 2):
1. El primer mecanismo de reparación de
la mucosa es la restitución. Los huecos ori-
ginados en el epitelio son cubiertos por
células, que se desplazan sobre la mem-
brana basal. Está regulado por diversos
factores de crecimiento y tiene lugar in
vivo en menos de 30 minutos.
2. En segundo lugar, se produce la proli-
feración de células epiteliales, que permi-
124
de señalización endocrinos, neuronales y
paracrinos.
Factores genéticos
3. Finalmente, cuando los agentes lesivos
sobrepasan los mecanismos de defensa y
reparación previamente citados, se pro-
duce la lesión de la membrana basal. Su
reparación sigue el patrón habitual, con-
sistente en las fases de necrosis fibrinoi-
de, reclutamiento de células inflamatorias,
neovascularización, regeneración de la ma-
triz extracelular, migración de células epi-
teliales y remodelación de la arquitectura.
Importancia de la secreción
ácida en el desarrollo de la
Barrera
mucosa úlcera péptica
Sin ningún tipo de duda, la existencia de áci-
do resulta imprescindible para la formación
de la úlcera péptica. Esta afirmación viene
probada por el hecho de que las úlceras
sólo aparecen en aquellas porciones del
Flujo
sanguíneo tubo digestivo que están en contacto con
el ácido, y cicatrizan al eliminar la secre-
ción ácida, con una velocidad de cicatri-
zación que es directamente proporcional
al grado de inhibición de la secreción áci-
tirá reemplazar a aquellas que han mi- da. Otro ejemplo de la importancia del
grado como consecuencia del mecanismo ácido lo constituye el síndrome de Zollin-
de restitución. El control de dicha prolife- ger-Ellison, en el que un gran incremento
ración es extraordinariamente complejo e en la secreción ácida se acompaña inva-
incluye un gran número de mecanismos riablemente de la aparición de úlcera. Así
Primer nivel
(restitución)
Segundo nivel
(replicación celular)
Tercer nivel
(tejido de granulación,
angiogénesis)
Fig. 2. Mecanismos de reparación de la mucosa gastroduodenal.
© DOYMA 2001
 ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA: ETIOPATOGENIA, CLASIFICACIÓN, MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
mismo, también la cirugía para ser eficaz
requiere eliminar la secreción ácida me-
diante la realización de algún tipo de va-
gotomía20,25.
Aunque la presencia de ácido resulta im-
prescindible para la formación de la úlce-
ra péptica, habitualmente es necesaria la
existencia de otros factores lesivos que,
debilitando los mecanismos de defensa y
reparación de la mucosa, ocasionen el de-
sarrollo de la úlcera. En favor de este pa-
pel únicamente permisivo del ácido en la
génesis de la úlcera péptica existen di-
versas evidencias. Así, la mayoría de los
pacientes ulcerosos son normosecretores
y en ellos puede conseguirse la cicatriza-
ción de la úlcera sin interferir la secreción
ácida. De hecho, la recidiva de la úlcera
tras la erradicación de H. pylori es excep-
cional, a pesar de que continúe existien-
do la misma secreción ácida.
Alteraciones de la secreción
ácida en la úlcera duodenal
En aproximadamente un tercio de los pa-
cientes con UD la secreción basal de áci-
do está incrementada respecto a la po-
blación general. Las diferencias son
todavía mayores cuando se considera la
secreción nocturna de ácido 26. La secre-
ción máxima de ácido tras estimulación
es también mayor en los ulcerosos duo-
denales que en los sujetos sanos. Además,
los pacientes con UD no sólo se caracte-
rizan por una mayor secreción de ácido
tras la estimulación del estómago con co-
mida, sino que dicho efecto persiste entre
tres y cinco horas después del estímulo,
lo que sugiere un déficit en los mecanis-
mos inhibitorios de la secreción ácida, que
actúan en condiciones fisiológicas27.
Se han postulado diversas hipótesis para
explicar el incremento en la secreción áci-
da, característica de los pacientes con UD.
Diversos estudios han demostrado un in-
cremento en la masa de células parietales
en los ulcerosos duodenales. Los niveles
de gastrina, hormona que posee un efec-
to trófico sobre las células parietales, se
hallan elevados en los pacientes con UD,
especialmente en aquéllos infectados por
H. pylori. Así mismo, también la actividad
vagal favorece el crecimiento de las célu-
las parietales y podría desempeñar un pa-
pel en la hipersecreción existente en los
pacientes con UD, si bien los datos exis-
tentes al respecto son contradictorios.
Alteraciones de la secreción
ácida en la úlcera gástrica
La secreción ácida varía en función del
tipo de UG que consideremos2. Así, en la
UG tipo I, de localización más proximal,
suele existir una secreción ácida normal o
incluso baja. En cambio, tanto en la UG
tipo II, a menudo asociada a UD, como en
la UG tipo III, asociada a consumo de
AINE, la secreción ácida suele estar au-
mentada.
Secreción de pepsinógeno
Las células principales de la mucosa gás-
trica son las responsables de la síntesis de
pepsinógeno que, en medio ácido, es
transformado dando lugar a la pepsina,
enzima con potente capacidad proteolíti-
ca. La pepsina desempeña un papel fun-
damental en el desarrollo de la úlcera pép-
tica. Diversos estudios han demostrado
que la acción lesiva del ácido gástrico es
muy superior en presencia de pepsina28.
El pepsinógeno puede ser detectado en
plasma, de forma que sus niveles reflejan
la secreción gástrica de esta proenzima.
Se han descrito niveles elevados de pep-
sinógeno tipo I en los pacientes con UD,
de forma que unos niveles superiores a
130 mg/l implican un riesgo de UD tres
veces mayor29. También se ha demostra-
do una relación entre el incremento de
pepsinógeno tipo I y la infección por H.
pylori. En cambio, existe un incremento
del pepsinógeno tipo II en los pacientes
con UG30.
Fracaso de los mecanismos de
inhibición de la secreción ácida
En condiciones fisiológicas existen diver-
sos mecanismos inhibitorios de la secre-
ción ácida gástrica, que contribuyen a
mantener un pH intragástrico adecuado:
1. Mecanismos inhibitorios gástricos: un pH
antral inferior a 2,5 induce una disminu-
ción en la actividad de las células G, se-
cretoras de gastrina y un incremento en
la actividad de las células D, productoras
de somatostatina. En algunos pacientes ul-
cerosos se ha demostrado una alteración
en este mecanismo de autorregulación, ya
que mantienen niveles elevados de gas-
trina a pesar de presentar valores de pH
inferiores a 2,5.
© DOYMA 2001
2. Mecanismos inhibitorios intestinales: la
presencia de ácido, grasa o sustancias hi-
perosmolares en el duodeno provoca una
disminución de la secreción ácida gástri-
ca, que está mediada tanto por reflejos
nerviosos como por la liberación de hor-
monas como la secretina y la somatosta-
tina.
Motilidad gastrointestinal
En los pacientes con UD se han descrito
trastornos de la motilidad, tales como un
incremento del vaciamiento gástrico y una
disminución de la capacidad propulsiva
duodenal. La combinación de ambas alte-
raciones podría suponer un mayor tiem-
po de contacto entre la mucosa duodenal
y el ácido. No obstante, los datos exis-
tentes al respecto no son concluyentes.
Clínica
El síntoma característico de la úlcera pép-
tica es la dispepsia ulcerosa, o dolor loca-
lizado a nivel epigástrico, a menudo de
tipo urente, que aparece entre una y tres
horas después de la ingesta, en ocasiones
despierta al paciente por la noche o la ma-
drugada, y calma con la comida o la toma
de antiácidos. Los episodios de dolor sue-
len prolongarse durante una temporada
más o menos larga, existiendo períodos
libres de molestias en la mayoría de
los pacientes. A menudo siguen un patrón
estacional, siendo más frecuentes en pri-
mavera y en otoño.
No obstante, debe tenerse en cuenta que
este patrón clínico posee una utilidad li-
mitada para el diagnóstico de úlcera pép-
tica. Por una parte resulta poco sensible,
ya que tan solo un 50%-70% de los pa-
cientes con UD y menos del 50% con UG
presentan esta sintomatología. Así, en pa-
cientes de edad avanzada y en los que
existe consumo de AINE, es relativamen-
te frecuente el comienzo de la enferme-
dad ulcerosa en forma de hemorragia di-
gestiva, sin que exista un antecedente de
dispepsia. Por otra parte, la sintomatolo-
gía de la úlcera es también poco específi-
ca, ya que un número importante de pa-
cientes afectos de una dispepsia no
ulcerosa presentan síntomas indistingui-
bles. Además del dolor, los pacientes ul-
cerosos pueden presentar otros muchos
síntomas, con una frecuencia variable (ta-
bla 2).
125
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

TABLA 2 Diagnóstico diferencial

Sintomatología de la úlcera péptica

Síntoma Úlcera gástrica Úlcera duodenal Dispepsia no ulcerosa Dispepsia no ulcerosa

Anorexia 46%-57%
Pérdida de peso 24%-61%
Náuseas 54%-70%
Vómitos 38%-73%
Pirosis 19%
Intolerancia a grasas
Eructos 48%
Meteorismo 55%
Modificada de Soll AH. Peptic ulcer and its complications. En: Sleisenger MH, Fordtran JS, eds. Gastrointestinal Disease: Pathophysiology,
Diagnosis, Management. Philadelphia: WB Saunders, 1998; 620-671.
Diagnóstico
Exceptuando a aquellos pacientes en los
que la enfermedad ulcerosa comienza con
una complicación de la misma, en forma
de hemorragia, estenosis o perforación, el
proceso diagnóstico de la úlcera péptica
se inicia a partir de la sospecha clínica en
los pacientes con dispepsia ulcerosa. La
estrategia diagnóstica en los pacientes con
dispepsia se detalla en la unidad corres-
pondiente. Las exploraciones comple-
mentarias que permiten confirmar la exis-
tencia de una úlcera péptica son la
radiología y la endoscopia.
Endoscopia
Es la exploración patrón y resulta im-
prescindible para el diagnóstico de úlcera
péptica (figs. 3, 4, y 5). Además de iden-
tificar la lesión ulcerosa en más del 90%
de los casos31, permite la toma de biop-
sias de la úlcera para descartar la exis-
tencia de una neoplasia gástrica, así como
de la mucosa antral para evaluar la exis-
25%-36% 26%-36%
19%-45% 18%-32%
49%-59% 43%-60%
25%-57% 26%-34%
27%-59% 28%
41%-72% 53%
59% 60%
49% 52%
tencia de infección por H. pylori (median-
te la reacción de la ureasa, cultivo o exa-
men histológico). En la tabla 3 se resumen
las indicaciones para la realización de una
fibrogastroscopia en la enfermedad ulce-
rosa péptica.
Radiología
La aparición de la endoscopia ha motiva-
do que esta técnica tenga un papel acce-
sorio en el diagnóstico de la enfermedad
ulcerosa. La radiología baritada permite
identificar la úlcera péptica en un 80%-
85% de los casos32. El nicho ulceroso pue-
de dar lugar a una imagen de adición, así
como a una imagen suspendida, que co-
rresponde al bario retenido en su interior.
Otro signo radiológico sugestivo de úlce-
ra gástrica es la convergencia de los plie-
gues, hasta el borde de la lesión. La de-
formación del bulbo duodenal puede dar
lugar a la formación de pseudodivertícu-
los o bien producir una morfología en tré-
bol.
Dada la elevada frecuencia de ambas en-
tidades y el hecho de que sus síntomas
pueden ser superponibles, su distinción se
plantea con gran frecuencia en la prácti-
ca clínica. En el apartado correspondien-
te se discuten las diferentes estrategias
para llegar al diagnóstico.
Carcinoma gástrico
En general el carcinoma gástrico afecta a
pacientes mayores, a menudo sin historia
previa de dispepsia y suele ser causa de
dolor abdominal continuo, que empeora
con la ingesta. No obstante, la historia clí-
nica en ningún caso permite realizar la dis-
tinción entre ambas entidades. Así, se re-
comienda la realización de una endoscopia
en aquellos pacientes con dispepsia en los
que existan “síntomas de alarma” (hemo-
rragia digestiva, síndrome constitucional
con astenia, anorexia o pérdida de peso,
anemia, etc.) y, dado que la incidencia de
carcinoma aumenta de forma muy mar-
cada con la edad, en los pacientes mayo-
res de 45 años. En la exploración endos-
cópica, la regularidad del contorno y del
fondo de la lesión ulcerosa, la ausencia de
masas y la convergencia de los pliegues
gástricos hasta el nicho ulceroso, son ca-
racterísticas sugestivas de benignidad. No
obstante, la distinción entre UG y carci-
noma requiere la toma de seis a ocho biop-
sias para su estudio anatomopatológico.
Además, frecuentemente se recomienda
repetir la exploración endoscópica dos o
tres meses después del diagnóstico, una
vez finalizado el tratamiento médico, y la

Fig. 3. Úlcera duodenal sin signos de hemostasia reciente. Fig. 4. Úlcera gástrica con hemorragia activa, en forma de ba- Fig. 5. Úlcera gástrica con vaso visible en el fondo del nicho
beo, a partir de sus márgenes. ulceroso.

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© DOYMA 2001
 ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA: ETIOPATOGENIA, CLASIFICACIÓN, MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
TABLA 3
Indicaciones de fibrogastroscopia en la enfermedad ulcerosa péptica
Endoscopia urgente
Hemorragia digestiva alta
Endoscopia electiva
Diagnóstico inicial en pacientes con dispepsia ulcerosa
Confirmación de la sospecha diagnóstica obtenida por otros métodos (radiología)
Obtención de biopsias de la lesión (sólo UG)
Control postratamiento médico para comprobar la cicatrización (sólo UG)
Control evolutivo en el contexto de estudios clínicos
Control de pacientes sintomáticos con antecedentes de cirugía gastroduodenal
Toma de biopsias para estudio de infección por H. pylori (prueba de la ureasa; habitualmente realizada
de forma simultánea a otras indicaciones)
UG: úlcera gástrica.
toma de biopsias de aquellas lesiones en
las que no se haya conseguido la cicatri-
zación.
Otras entidades
Muchas otras enfermedades pueden cau-
sar síntomas superponibles a los de la en-
fermedad ulcerosa. Cabe destacar otras
neoplasias, como linfoma o leiomiosarco-
ma, la enfermedad de Crohn, otras enfer-
medades granulomatosas como la sarcoi-
dosis, infecciones como la tuberculosis o
la infección por citomegalovirus y la en-
fermedad de Menetrier. Si bien la exis-
tencia de síntomas específicos permitirá
sospechar el diagnóstico en alguno de es-
tos casos, será necesaria la realización de
una fibrogastroscopia con toma de biop-
sias en todos ellos para su distinción.
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