ALLIANZ GLOBAL ASSISTANCE OSHC CLAIM SUMMARY

Incident Number 16467302
Your Policy Number: 100027818SUT

Policy Holder:
Name: MR TIEN TRAN DUY
Gender: Male
Date of Birth: 26­Oct­1989
Email: duytien.tran89@gmail.com

Claim Details:
Have you ever suffered from this or a related condition before? No
Are these expenses related to an injury that occurred at work or as a result of Neither
a motor vehicle accident?
Are the expenses claimed for a medical assessment, x­ray or blood test No
required for the renewal of your student visa?

Doctors, X­ray or Pathology

Patient Name Treatment Date Amount Claimed Have you Paid?

Mr TIEN TRAN DUY 08­Mar­2018 AU$180.00 Yes

APPROXIMATE AMOUNT CLAIMED:    $180.00

Payment Details
Direct Credit
Bank Name: Not Supplied
Bank Account Name: Tien duy tram
Bank Account Number: 759645
BSB Number: 733047