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Cardiologia
Adaptado por
Cristian Amaral Pereira
ATM 2021-2
SUMÁRIO
Sumário 2
Fisiologia Cardíaca 3
Eletrofisiologia 7
ECG 8
Arritmias 16
HAS 19
Exames Complementares 27
Doença Aterosclerótica 30
Cardiopatia Isquêmica Estável 34
Síndrome Coronariana Aguda 38
Insuficiência Cardíaca 40
Doenças Valvares, Endocardite, Febre Reumática 47
Genética Cardíaca 55
Bibliografia 57
BULHAS
Volume Diastólico Final VDF→ Todo sangue que entrou no coração; vol. final diástole (110-120ml)
Volume Sistólico VS→ vol. de sangue ejetado (60-70)
Volume Sistólico Final VSF→ vol. que permanece no coração no final da sístole
Fração de Ejeção FR→ % de sangue ejetado em relação ao volume recebido
Funções Angiotensina ll
Líquido Intersticial
Circulação Coronariana
Mecanismo de Frank-Starling
Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) – ocorre qdo o DC é insuficiente para manter o fluxo
sanguíneo necessário para o corpo. A IC tem 2 motivos: 1) Cardiopatia Isquêmica (pré-carga) e
2)Cardiopatia Hipertensiva (pós-carga). Logo após o IAM o coração passa a bombear menos
sangue, DC, PA e pressão venosa. Com isso, o corpo atua FC e a RVP tentando compensar.
A baixa PA nos rins libera RENINA, o que Vol. sanguíneo. Consequentemente, o DC fica
compensado as custas de uma hipervolemia ventricular, sendo que isso cada vez mais a PA,
causando represamento na circulação do pulmonar levando a edema pulmonar.
O Edema Pulmonar causa vasocontrição dos vasos pulmonares pelo fato de que onde há edema
não há trocas gasosas, logo os capilares se contraem para aumentar o fluxo nos alvéolos que são
capazes de fazer trocas. A vasoconstrição pressão intrapulmonar, podendo causar Insuficiência
Cardíaca Direita (ICD). Isso resulta no represamento de sangue na circulação sistêmica, gerando
edema MsIs e turgência jugular.
Velocidades de condução
Atriais: 0,3m/s
Nódulo AV: 0,05m/s (0,13s-retardo condução)
Purkinge: 1,5-4m/s (+rápido)
Ventriculares: 0,4m/s
Nó SA Nó AV Feixe His Purkinje
Segmento ST – Platô
# A repolarização se dá EpicárdioEndocárdio
Endocárdio funciona com + dificuldade que o Epicárdio por
causa da irrigação. Por isso, Onda T positiva segue QRS.
BAV 3º GRAU
Parada total da condução
AV.Bloqueio súbito. Não há estímulo
entre átrios e ventrículos.
Necessário uso de Marcapasso.
Ondas P sem correlação QRS, P
regulares e QRS regulares mas sem
sincronia e relação.
Taquicardia Paroxística
Supraventricular
Torsade de Pointes
Fibrilação Ventricular
Flutter Atrial
Fibrilação Atrial
Síndrome Wolff-Parkinson-
White WPW
Critérios de
Instabilidade (1de 4)
→Hipotensão (<90/60)
→ EAP
→ Depressão sensório
→ Dor anginosa
CARDIOVERSÃO DESFIBRILAÇÃO
→ Taquiarritmias com pulso (choque onda R) → Usado em PCR
→ sincrônica com o QRS → Fibrilação atrial
→ Tecla SYNC → TVpolimórfica (única TV com pulso)
→ Se o choque na onda T → pode causar PCR
OBS: Sedar paciente e atentar para segurança da equipe (afastar)
COMPLEXO QRS
Tipos de Arritmias
TSV e TV
DROGAS ANTIARRíTMICAS
Anticoagulação Crônica
→ Envolve o Nódulo AV. Usa Nó AV como meio de reentrada para sustentação TSV
→Ativar diretamente Nó AV: Massagem do seio carotídeo (manobra vagal) – reverte em 20-30%
dos casos. Antes de realizar manobra auscultar na procura de sopros que contraindicam manobra
→ Se TSV voltar, usar droga com 1/2vida mais longa (metropolol, diltiazem, verapamil)
MONOMÓRFICA:
→ Adenosina: para ver se não é uma TSV com bloqueio ramo E. Se for TSV vai normalizar o ritmo, se
não for vai continuar arrítmico
→ pacientes com doença estrutural: 90% apresentam circuitos de reentrada em fibroses cardíacas
(causadas por focos isquêmicos) → dar drogas miocárdicas (amiodarona e lidocaína) se falhar
cardioverter
POLIMÓRFICA:
→ QRS largo tb pode ser bloqueio de ramo E (15%): adenosina para ≠, se reverter era uma TSV, se
não TV
BRADIARRITMIAS
Epidemiologia
Prevalência 23-30% na população mundial. Acima de 50 anos é 50%. Acima de 80 anos – 70%
Pacientes que desenvolvem HAS antes dos 50 anos geralmente possuem HAS sistólica e diastólica
associadas. Já os após 50 anos geralmente HAS sistólica isolada.
Antes dos 50 anos a PA é mais baixa em mulheres que em homens (efeito protetor estrogênio).
Depois dos 50 a prevalência em mulheres aumenta. Em negros a HAS começa em idade mais jovem e
é mais grave, causando maiores danos a órgãos alvo.
HAS quadruplica o risco de AVC e sextuplica o risco de
IC.
Fisiopatologia
Órgãos-alvo da HAS
Mecanismos da HAS
Padrão hemodinâmico
Genética: polimorfismos que codificam proteínas como renina, vasopressina, angio ll e aldosterona
SRAA (alteração na produção de renina e aldosterona, retém mais sódio. IRC: lesão glomerular,
redução do fluxo renal interpretado com diminuição volume → rim ativa SRAA aumentando volume
Obesidade: o organismo tenta queimar a gordura com hiperatividade simpática o que gera
vasoconstrição periférica, retendo sal e água e elevando PA
Avaliação Inicial
Estagiar a PA
Essencial = Primária (94% Casos) : mais frequente onde não se evidencia uma causa aparente
Secundária: à alguma condição fisiopatológica
→DRC (5%)
→ Doença Renovascular (0,2%)
→ Coarctação aorta (0,2%)
→ Aldosteronismo (0,2%)
→ Cushing (0,2%)
→ Feocromocitoma (0,2%)
→ ACO (0,2%)
# É necessário que o paciente tenha 3 medições >139/89mmHg em dias ≠, sem uso de estimulantes
(café), 15 min sentado antes das aferições para diagnóstico
HAS é fator de risco para: IC, IAM, IR progressiva, aneurisma, dissecção de aorta, retinopatia
hipertensiva, arteriopatia periférica
HAS é agravado por: DM, obesidade, sedentarismo, tabagismo, ingestão sal e álcool, AINES, ACO e
disfunção renal
PA sem ser hipertenso: Estresse, transtorno de ansiedade e pânico e medicamentos HAS Sistólica
Isolada:
→ >160mmHg. Em idosos é o maior preditor de eventos cardiovasculares. Ocorre devido ao
enrijecimento na parede da aorta. Pressão de pulso ampla, maior que 60 indica diminuição da
complacência; agrega risco CV e deve ser tratada para diminuir risco de AVC e IAM
Adaptado por CRISTIAN AMARAL PEREIRA 2021-2 22
→ Pressão de Pulso: elasticidade diminuída (PP=PS-PD). Se aumentar, há potencializador de risco.
Qto maior a diferença entre PS e PD temos agregação de risco
→ A regurgitação aórtica também pode causar HAS sistólica isolada devido o mesmo princípio de
hipercinética. Ocorre que, com a regurgitação o VE recebe sangue da sístole atrial + sangue
regurgitado, dilatando o VE que, através do mecanismo de Frank-Starling, contrai com mais força
impulsionando uma maior quantidade de sangue.
→ MAPA: suspeita de síndrome do jaleco branco(20-30%casos). Melhor avaliação de paciente com
PA limítrofe (120-139/80-89); avaliação da resposta ao tto; desconfortável 24hs com manguito
→ HAS RESISTENTE – Qdo não responde a 3 drogas, sendo um diurético.
Causas: não adesão tto, ansiedade, pseudo-HAS(altera no consultório, mas normalmente não),
Relacionada a drogas, sobrecarga de volume, condições associadas (IRC, fumo, obesidade, álcool,
frio), HAS secundária
ACHADOS SUGESTIVOS DE HAS SECUNDÁRIA→ início HAS súbita com mais de 55 anos ou menos
de 30, QUE com proteinúria ou hematúria, elevação da creatinina, massa ou sopro abdominal, HAS
grave ou resistente ao tto, ausência de HF de HAS, PA mais baixa nos MsIs
HAS estágio 1, paciente jovem, sem fator de risco, sem lesão em órgão-alvo→avaliar em 3 meses
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Regras gerais:
Princípios Básicos
CLASSES DE ANTI-HIPERTENSIVOS
→ É preciso boa função renal para utilizar. Não usar em hiperuricemia. É de difícil prescrição para
pacientes com HPB (pelo maior nº de micções noturnas). Mesmo aumentando um pouco a glicemia não
é contraindicado em pacientes DM
→ Contraindicado: IR, piora TFG e em pacientes com prostatite. Pode elevar LDL, Tg e glicose
De Alça: Furosemida – funciona mesmo com a função renal danificada. EAs: hipocalemia,
hiponatremia, hipocalcemia, hiperuricemia
→Muito utilizados mas não podem ser usados na gravidez e tem pouca eficiência em negros.
Bons para DRC – dilatam a eferente, diminuem a pressão glomerular e diminuem o fluxo renal,
nefropatia diabética, IC, DM, efeito cardioprotetor e nefroprotetor
→ EAs: tosse, angioedema, hipercalemia, hiponatremia. Fazer controle com exames creatinina
e potássio
→Contraindicado: pacientes com alergia, pacientes com as duas artérias renais com estenose
→BRA é substitutivo
ANTAGONISTAS ADRENÉRGICOS
ELETROCARDIOGRAMA
MONITOR HOLTER
→Monitora o ritmo cardíaco por 24 horas ou por 7 dias para tentar diagnosticar uma
arritmia que o eletrocardiograma não localizou.
MONITOR DE EVENTOS-LOOPER
→ São usados dois eletrodos por 7 dias, que podem ser retirados para tomar banho
MONITOR IMPLANTÁVEL
→Usado em crianças
→ É um exame invasivo.
ECOCARDIOGRAFIA
RESSONANCIA MAGNÉTICA
→Caro, nem todos pacientes toleram, emite radiação, usado contraste (pouco
nefrotóxico). Claustrofobia
→ Suspender Betabloq.
ECOGRAFIA DE STRESS
→Se há uma hipoperfusão, gerará uma hipofunção e a parede com isquemia vai
contrair mais devagar Isso é ecografia positiva para isquemia miocárdica
ERGOMETRIA
CINTILOGRAFIA CARDIACA
CATETERISMO
Fisiologia segundo o CECIL: o processo inicia quando o LDL se acumula na camada íntima, a
camada mais interna da artéria. Ocorre modificações oxidativas do LDL, ativação de células
endoteliais e macrófagos. Essa ativação leva a produção de quimiocinas e expressão de moléculas
de adesão de leucócitos, que, juntas, instigam o recrutamento de leucócitos (monócitos) e células T
para a camada intima, os fatores de crescimento locais induzem os monócitos a transformarem-se em
macrófagos. Na intima, os macrófagos fagocitam o LDL oxidado e são transformados em células
espumosas, carregadas de colesterol. Isso facilita o aumento do volume da camada intima, então
células musculares lisas migram para o local e fibroblastos começam a depositar colágeno. Com a
entrada e ativação de células T e macrófagos, o acúmulo de lipídios conduz ao processo da doença
inflamatória crônica da aterosclerose. OBS: o HDL ajuda reduzindo a formação de células
espumosas, reduzindo o colesterol sanguíneo. As lesões ateroscleróticas crescem pelo acúmulo de
colesterol e infiltração de células inflamatórias. Como uma resposta tecidual a esse processo as
células musculares lisas formam uma estrutura de capa subendotelial dominada por fibras de
colágeno que estabiliza mecanicamente a placa. Se a superfície da placa for danificada, por
ruptura da placa ou erosões de superfície, a oclusão trombótica da artéria vai ocorrer. A placa de
ateroma excêntrica, cresce p/ dentro ou p/ fora da luz do vaso. Gera alteração no fluxo sanguíneo.
→ Stents podem gerar trombos e reações inflamatórias, a prevenção é feita com fármacos
DEMANDA SUPRIMENTO
Frequência Cardíaca Capacidade de carregar oxigênio
Tensão parietal durante a sístole (pós-carga) Fluxo de sangue adequado
Contratilidade Suprimento = aterosclerose coronariana
Volume Diastólico Final – VDF (pré-carga)
Ex que demanda O2: Cardiopatia hipertrófica, estenose valvar aórtica, cardiopatia dilatada
→Resistências coronarianas: epicárdica R1, pré arteriolar R2, arteriolar e intra miocárdica R3.
→Os vasos normalmente diminuem suas resistências conforme as necessidades. A coronária doente,
com disfunção endotelial, perde o controle da vasodilatação, isso gera uma obstrução funcional do
vaso, perda da vasomotricidade, pode ocorrer espasmos patológicos (prinzmetal - espasmo focal de
uma artéria coronária epicárdica levando a isquemia miocárdica grave) e formação de pequenos
êmbolos distais, Diante disso, observa-se que o problema isquêmico não é só anatômico, é também
funcional.
OBSTRUÇÕES CORONARIANAS
→Placas ocluindo 50% da luz do vaso: pode ser compensada com dilatações ou circulações
colaterais, não havendo angina, apenas um cansaço. Dificuldade apenas para maiores demandas,
como exercícios vigorosos.
→Placas ocluindo 80% da luz do vaso: dificuldade para demandas basais (atividades ordinárias
Isso gera angina aos médios e pequenos esforços
→Inicialmente bioquímicos, depois mecânicos altera o acoplamento da actina e miosina) e por último
elétricos.
→Bioquímicos: a glicose é metabolizada sem oxigênio gerando lactato. o ácido láctico reduz o pH
(fica mais ácido). Com a alteração de pH, ocorre um distúrbio no potencial de membrana causando
uma entrada de sódio e saída de potássio e, também, aumenta o cálcio intracelular (desequilibrio
pode ser causador de arritmia)
→Elétrico: a disfunção elétrica pode causar extra-sístoles, bloqueio de condução elétrica arritmias
(fibrilação ventricular, taquicardia ventricular e fibrilação atrial) e
anormalidades no ECG (inversão da onda T-problema temporal de
repolarização). # Há várias doenças que causam inversão da onda T no
ECG → DAC, sobrecarga VE, TEP.
→Isquemia estável pode causar: síndrome anginosa, síndrome congestiva, síndrome arrítmica.
→Angina estável dor ou desconforto retroesternal/precordial em aperto ou queimação, com duração
de 10-15 minutos, desencadeada por esforço, aliviado por repouso ou nitrato sublingual.
→Sintomas associados à crise: náusea, sudorese, cansaço e mal-estar.
→Pode ocorrer irradiação para pescoço, ombros, braço esquerdo, mandíbula e região
→Angina de consumo: consumo miocárdico de oxigênio através de uma maior carga de trabalho.
→Angina de oferta: diminui a oferta de oxigênio ao miocárdio, como exemplo temos a anemia e
intoxicação por monóxido de carbono.
EXAME FÍSICO
→Exames de laboratório: hemograma (para descartar anemia e inflamações crônicas), perfil lipidico
(colesterol total, HDL. Tg). glicemia de jejum, função renal (creatinina sérica para descartar IR).
Considerar fazer Proteína C reativa (presença de inflação e associação moderada com risco da
placa se instabilizar). função tireoideana, marcadores de dano do miocárdio (troponina, CK-MB),
homocisteína sérica (se histórico familiar forte sem outros fatores de risco)
→Ultrassonografia
ECG de esforço (ergometria): evitar em pacientes com estenose aórtica grave HAS grave,
e suspeita de disseccão de aorta. Deve ser realizado antes do início do uso de beta-
bloqueadores ou 2 a 3 dias após sua suspensão. Feito qdo ECG repouso tiver achado normal.
Ecocardiografa com dobutamina/dipiramidol ou esforço fisico: pode dar informações
clínicas adicionais sobre a doença cardiaca estrutural associada, dimensões da câmaras e
função das válvulas. Precisão semelhante à cintilo miocárdica e é útil p/ localizar segmentos
miocárdicos isquêmicos. Realizado em pctes incapazes de fazer exer. físico
Cintilografia do miocárdio: é útil na identificação de defeitos de perfusão regional
associados a artérias doentes e para delinear a extensão do miocárdio isquêmico
RM com estresse farmacológico: diagnóstico adicional de doença cardíaca estrutural
Angiografia de artérias coronarianas: detecta calcificações fortemente associadas à
aterosclerose. Dá muito falso-positivo
Angiografia de coronária (cateterismo): avalia anatomia das coronárias
Nitratos
Efeitos:
venodilatação com redução do volume e pressões diastólicas do VE
Redução da tensio parietal do VE e consumo de 02, que, por sua vez, diminul a
demanda metabólica do miocárdio.
Dilatação das coronárias epicirdicas e aumento do fluxo pelas colaterais.
Atividade antitrombótica com diminuição da ativação plaquetária
Não diminuem a mortalidade.
Antiplaquetários
Hipoglicemiantes
AAS m pacientes de alto risco (DM)
IECA
Anti-hipertensivos
Prevenção secundária: o paciente já infartou ou já tem diagnóstico de cardiopatia
isquêmica → diminuem desfechos como novo IAM ou morte
Inibidores da HMG-coa
Revascularização miocárdica:
INDICAÇÃO:
Paciente sintomático, apesar da terapia medicamentosa.
Paciente com déficit de função ventricular sistólica (fração de ejeção baixa).
Lesões coronarianas múltiplas associadas a isquemia importante (documentada por exame
de imagem) obstruções graves, proximais ou múltiplas lesões
A síndrome coronariana aguda engloba a angina instável e o infarto (com ou sem elevação
do segmento ST). O paciente com angina instável apresenta dor torácica de origem cardíaca que é
nova, com padrão de piora, ou ocorre em repouso, sem evidências bioquímicas de necrose de
miócitos (sem elevação de biomarcadores). O paciente que apresenta dor torácica cardíaca com
evidência bioquímica de necrose miocárdica e sem elevação do ST tem IAM sem elevação do
segmento ST (ameaça de infarto). O paciente que apresenta dor torácica cardíaca, de início agudo,
com evidências bioquiímicas de necrose miocárdica e elevação do ST tem um IAM com elevação do
segmento ST.
Aterosclerose
→ Disfunção Endotelial: permeabilidade endotelial às lipoproteínas de baixa densidade(LDL).
→ Acúmulo de Lípides Subintimal: Peq. partículas de lipoproteínas de baixa densidade na íntima.
→ Processo Inflamatório iniciado: A partir da lesão inicial e do acumulo de lípides.
→ Recrutamento Leucocitário: Moléculas de adesão favorecem adesão de monócitos e Linfócitos T.
→ Instalação do Ateroma: Modificações da resistência vascular e do fluxo do vaso.
Gatilhos: Exercício físico, estresse agudo, início da manhã (pois tem > agregabilidade plaquetária).
O HAS eleva FC, gera um estresse físico e + inflamação endotelial nº de colagenases que
quebram a placa de ateroma e expõe o conteúdo endotelial à luz do vaso. Isso gera o processo de
aterotrombose com oclusão total ou parcial do fluxo sanguíneo.
Adaptado por CRISTIAN AMARAL PEREIRA 2021-2 38
Característica COM SUPRADESNÍVEL de ST SEM SUPRADESNÍVEL de ST
Fisiopatologia Isquemia transmural Sem transmuralidade
Acomete mais jovens Não oclui totalmente coronária
30% morrem Sofrimento endocárdio - sangue
IAMs esquerdos + perigosos + em mulheres e idosos
Circulação colateral – 10% morrem
Clínica Dor torácica tipo anginosa típica Dor torácica anginosa típica
Forte em repouso Crescente e em repouso
Sudorese, náuseas, mal estar (resp.vagal) Sudorese, náuseas, mal estar (-provável)
Hipotensão, IC, arritmias Hipotensão, IC, arritmias (-provável)
ECG Corrente de lesão epicárdica (Supra ST) Ausência Supra ST (ECG pode ser normal)
É qdo repolarização é + rápida Isquemia subepicárdica (inversão onda T)
Bloqueio do ramo esquerdo (BRE) Corrente lesão subendocárdica (Infra ST)
Biomarcadores SEMPRE troponina l, T, CKmb massa, PODE troponina l, T, CKmb massa, CKmb
CKmb atividade, mioglobina e CK total atividade, mioglobina e CK total
Troponinas elevam-se após 2 hs
Sumarizando Clínica de angina Clínica de angina
ECG: BRE novo, supra ST ECG: ST normal, infra ST, onda T invertida
Marcadores se elevem sempre Marcadores frequentemente se elevam
Tratamento Oxigenioterapia Oxigenioterapia
Antiplaquetários ( mesmo sem resultado Antiplaquetários ( mesmo sem resultado do
do ECG, exceto sgtos. Depois doECG ECG, exceto sgtos. Depois doECG realizar
realizar dupla antiagregação Prosugrel ou dupla antiagregação Prosugrel ou Ticagrelor)
Ticagrelor) Heparian IV ou SC (após ECG)
Heparian IV ou SC (após ECG) Nitrato SL ou IV
Nitrato SL ou IV ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
REPERFUSÃO(angioplastia1ªoufibrinolítico) Betabloqueadores e BCC
Betabloqueadores e BCC Inibidores da Glicoproteínas llb/lla
Inibidores da Glicoproteínas llb/lla Morfina se dor não cessar
Morfina se dor não cessar
EMS = EmergencyMedical System; FMC = First Medical Contact; PCI = Percutaneous Coronary Intervention; STEMI = ST-segment elevationmyocardial infarction
angioplastia Primária: melhor efetividade se realizada em até 12hs, mas pode se realizar
acima de 12hs. Possui 3% de mortalidade
Fibrinolíticos: Não pode ser realizado após as 12hs. Realizar fibrinolíticos quando não tiver
angioplastia ou quando não for possível transferir o paciente em 2hs. Mesmo após a realização do
fibrinolítico pode-se fazer angioplastia de resgate. Paciente sem supra de ST não pode dar
trombolíticos pois aumenta a mortalidade. Possui 7% de mortalidade
Estratificação de risco
Tipos de Infarto
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Disfunção Diastólica (HFPEF) : a função diastólica e seu remodelamento com FE preservada é resultante
de uma sequência de eventos que consistem em:
Por fim, em ICs Sistólicas avançadas também disfunção endotelial coronariana e sistêmica. Essa
alteração é atribuída ao aumento de fator de necrore tumoral alfa e interleucina-6 liberados pela
severidade das alteracöes cardíacas na IC. Similar ao que ocorre na disfunção diastólica isolada, a
disfuncão endotelial afeta a função diastólica desse coração.
Retrógrada: aumenta a pressão diastólica no VE, aumentando a pressão no AE, pulmão, VD e AD.
Ocorre congestão venosa periférica (edema periférico quando IC direita), congestão venosa
pulmonar e presença de estertores crepitantes (dispneia quando IC esquerda).
Anterógrada: diminui o VS -> diminui a contração (IC sistólica), diminui o enchimento ventricular (IC
diastólica). Há diminuição do fluxo sanguíneo sistêmico com baixa perfusão tissular (hipóxia que leva
a fadiga). Há redução da capacidade do exército e da função renal.
ICE (congestão pulmonar: dispneia, fadiga, edema pulmonar, estertores crepitantes.
ICD (congestão sistêmica): edema periférico, turgência jugular venosa, refluxo hepatojugular,
ascite, esplenomegalia e hepatomegalia.
ICC (ICE+ICD).
Determinantes do débito cardíaco:
FC
PRÉ CARGA VENTRICULAR: aumenta o volume diastólico final e volume sistólico final.
PÓS CARGA VENTRICULAR: se aumenta a RVP, diminui o volume sistólico.
FUNÇÃO SISTÓLICA VENTRICULAR (contratilidade).
FUNÇÃO DIASTÓLICA VENTRICULAR (relaxamento e rigidez).
FLUXO SANGUÍNEO MIOCÁRDICO.
OBS: a função sistólica é avaliada pela FE. Normal é maior que 55%.
História clínica
Exame físico:
→ Sintomas específicos – Ortopneia (não resiste mais de 3 minutos deitado), dispneia
paroxística noturna (diagnostico diferencial com apneia do sono), dispneia aos pequenos esforços e
ao repouso, edema de MI (menos especifico), fadiga e tosse.
→ Sinais - turgência jugular aos 45º, B3 (átrio esquerdo sobrecarregado de volume e
pressão), FC, SaO2, edema, diminuição da perfusão (redução da temperatura em antebraço e
perna), cianose central, sibilos (é muito especifico, causado por congestão brônquica).
→Todo o paciente com suspeita de IC deve fazer um ECG. Se o ECG estiver completamente
normal é muito provável que não seja IC (valor preditivo negativo). As alterações presentes
podem ser isquemia (supra, infra de ST e inversão da onda T) ou sinais de sobrecarga
ventricular (soma da onda R de V5 com a onda S de V1 > 45 mm).
→ Rx tórax
→ Ecocardiograma com doppler (orienta estrutura e
função, função diastólica e fluxo)
→ Cateterismo cardíaco;
→ Medicina nuclear;
→ TC, mostra defeitos miocárdicos estruturais;
→ RM, informa fibrose, importante para definir a chance
de fazer arritmias e morte súbita;
→ Monitorização hemodinâmica.
→ O 1º e foco + importante é definir a FE.
Tratamento da IC com FE reduzida
Tratamento da IC com FE preservada:
Situação 1
→ João, 13 anos, iniciou com febre e dor de garganta, nódulos cervicais dolorosos. No hemograma
havia 15.000 leucócitos com aumento de bastões e neutrófilos. PCR e VSG aumentados
Situação 2
→ Diagnóstico e conduta? Febre Reumática é uma sequela de infecção na garganta que não fpoi
devidamente tratada. É causada pela formação de imunocomplexos contra a bactéria streptococcus
Beta hemolítico do grupo A, que se depositam em diversos tecidos do organismo. Pode afetar o
coração, o cérebro, as articulações e o tecido subcutâneo. O diagnóstico é clínico, não existindo
nenhum exame específico.
→ Nos exames laboratoriais pode-se encontrar ANTI ASLO (Anti estreptolisina O), PCR e VSG
aumentados e mucoproteínas
Achados Ecocardiográficos estenose mitral severa: área < 1cm - gradiente > 10mmHg em repouso.
→ pode ser feita através de cirurgia aberta ou através de dilatapio por balão.
→ O escore de Wilkins avalia o grau de calcificação da válvula, se houver muito caldo, não
será possivel realizar a dilatação com balão
→ No caso desse paciente, fai feito uma plastia mitral com dilatação por balão
# João, após 4 meses, retorna ao consultório com movimentos involuntários. Qual a hipótese? Coreia
de Sydenham, também uma manifestação tardia causada pela febre reumática não tratada
Tratamento: Benzodiazepínicos, fenobarbital ou haloperidol
RESUMINDO: João, 13 anos, Faringite por Strepto Beta hemolítico: Resolução espontânea
... em duas semanas evolui para Febre Reumática
2 semanas Artrite Migratória (AAS 100mg/kg/dia) - Nódulos subcutâneos - Eritema Marginatum
3 semanas Dispneia – Sopro - →CARDITE!!! (corticoide 15 dias).
4 semanas Coreia de Sydanham (Fenobarbital, benzodiazepínicos)
Vai precisar até os 18 anos, a cada 21 dias, tomar benzetacil(penicilina) se não tiver pericardite. Mas se tiver, que é o caso de João,
terá que tomar até os 40 anos, a cada 21 dias.
→ João, dos 13 aos 23 anos, realizou a profilaxia com benzetacil a cada 28 dias, permanecendo
assintomático. Aos 23 anos, voltou ao hospital com os seguintes sintomas que iniciaram há 45 dias:
→ Cansaço
→ Dispneia
→ Perda de peso 10 Kg
→ Febre de 37,5 a 38°
→ Exame fisico: pressão de 140/50 mmHg, pulso amplo (Corrigan), movimento da cabeça (Musset),
Batimento ungueal (Quinck), ausculta com sopro diastólico em 3 EIE com irradiação para 4 EIE
(insuficiência aórtica)
→ Explicação dos achados fisicos: o volume diastólico final fica muito elevado devido ao enchimento
ventricular pelo volume da sístole atrial e pelo volume regurgitado pela válvula insuficiente. Dessa
forma o grande volume na sistole gera o movimento de cabeça, o enchimento ungueal, o pulso em
martelo d'água e a pressão sistólica elevada. A diastólica fica reduzida pelo regurgitamento de
sangue na diástole ventricular
→ Hipótese diagnóstica: endocardite infeciosa subaguda. A El é um processo infeccioso que
acomete o endocárdio. Na maioria das vezes, a infecção envolve a superficie valvular, mas pode
acometer outras regiões do endocárdio.
→ Avaliação diagnóstica: é realizada através da clinica, hemocultura e ecocardiografia.
→ O início da antibioticoterapia depende do quadro clínico:
→ Endocardite aguda: ATB deve ser iniciado logo após a coleta das très primeiras amostras
para hemocultura. O agente mais comum é o estafilococo
→ Endocardite subaguda: iniciar o ATB somente após a obtenção dos resultados das
hemoculturas. Os agentes mais comuns são estreptococos e enterococos
→ A mortalidade da endocardite sem tratamento é de 100 % , com tratamento é de 10 % .
→ A via preferencial do tratamento é ATB de via IV. O ATB deve ser bactericida, as doses devem
ser altas, garantindo niveis séricos bastante superiores à MIC (concentração inibitória mínima). A
duração da terapia deve ser prolongada, geralmente 1 mês.
Diagnóstico da Endocardite
Hemocultura Ecocardiograma
Comprovação da presença imagem da lesão valvar
do Agente infeccioso
Hemocultura: Tratamento:
Streptococcus do grupo viridans, S. Penicilina G Cristalina IV
Bovis e um possível agente Gram 200.000-300.000 U/kg/dia 4/4h
Negativo entérico Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h
Pode substituir Penicilina por Ampicilina
Ecocardiograma
→ Transtorácico 46-63% de sensibilidade
→ Transesofágico 90-100% de sensibilidade – melhor para verificar vegetação na mitral
→ Diag. Diferenciais: Fibrose de Libman Sacks/LES, Marantic, Trombo, AR, fibroblastoma
# João realizou a troca por válvula biológica, pois não quis usar varfarina e manteve a profilaxia
para febre reumática com Benzetacil e profilaxia para Endocardite com amoxacilina, mantendo-se
assintomático dos 23 aos 43 anos
Situação 4
→ Aos 43 anos, João voltou a procurar o Hospital com os seguintes sintomas que iniciaram há 7 dias:
Diagnóstico da Endocardite
Hemocultura Ecocardiograma
Comprovação da presença imagem da lesão valvar
do Agente infeccioso
Hemocultura: Tratamento:
1° estafilococcus viridians, Oxacilina IV 200mg/kg/dia 4/4h
2º enterococcus Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h
# João recebeu tratamento com Oxacilina IV 200mg/kg/dia 4/4h + gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia
8/8h, IECA, furosemida, espironolactona e digoxina.
OBS: se o paciente apresentar troca de válvula a menos de 1 ano, o tratamento deve iniciar
diretamente com Vancomicina.
→ Complicações da endocardite
→ Glomerulonefrite/ IRA
→ Achados cardiográficos de Insuficiência Mitral severa : jato regurgitante > 40 % do átrio fração
regurgitante > 50 % , volume > 60 ml / batimento , orifício regurgitante > 0,4 cm
→ Tratamento: anticoagulante com varfarina após recuperação cerebral, para manter RNI de 2,5 a
3,5. IECA, espironolactona, carvedilol. Benzetacil fixo, uso de profilaxia para endocardite quando
indicado. Paciente manteve-se com hemiparesia esquerda.
→ Paciente manteve-se estável até os 72 anos quando retorna em consulta de rotina com um novo
sopro e pulso fino.
Tratamento:
→ Mesmo se estenose mitral severa, se o paciente não apresentar nenhum sintoma, o
tratamento é expectante.
→Se o paciente iniciar com um dos três achados-> IC, sincope ou angina, deve realizar
cirurgia.
GENÉTICA CARDÍACA
DISPLASIA ARRITMOGÊNICA DO VD
Defeitos nos canais iônicos cardíacos que afetam a repolarização cardíaca, resultando no
prolongamento do intervalo QT
Causa mais comum para um evento cardíaco é exercício físico
Também podem ocorrer ao repouso ou durante o sono
Risco de síncope e morte súbita
TRATAMENTO: betabloqueador e evitar atividade física extenuante; CDI em pacientes de alto risco,
incluindo os sobreviventes de morte súbita, aqueles com síncope recorrente e com prolongamento
acentuado do intervalo QT, ou histórico familiar de morte súbita
SÍNDROME DE BRUGADA
Ocorre em pessoas jovens sem doença cardíaca estrutural conhecida 20% das mortes súbitas em
pacientes com coração normal
Associada a arritmias ventriculares malignas, mais comumente TV polimórfica, ocorrendo durante
repouso ou sono
Herança dominante autossômica com penetrância variável
Corrente diminuída de sódio para dentro, o que leva à perda heterogênea da cúpula do
potencial de ação no epicárdio ventricular direito e elevação do segmento ST
ECG: elevação escavada do segmento ST precordial direito seguida por uma onda T negativa;
são transitórios e provocados por bloqueadores dos canais de sódio
RM, cate e achados de biópsia miocárdica são NORMAIS
TRATAMENTO: CDI
MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA
Geneticamente determinada
Presença de hipertrofia ventricular esquerda
Herança autossômica dominante
O coração é aumentado e o septo interventricular é hipertrófico
Associada a índices hiperdinâmicos de desempenho sistólico, função diastólica prejudicada e
aspectos clínicos sugestivos de isquemia
Velocidade de ejeção é aumentada
Grande proporção do volume sistólico é ejetada na sístole precocemente
A espessura da parede ventricular esquerda e o tamanho atrial estão aumentados
Palpitações, síncope, morte súbita
Cecil 23ed.
Current 53ed.
Anotações em aula
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