7. ATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO FISIOLÓGICO. PUERPERIO FISIOLÓGICO.

El parto es un proceso fisiológico normal, casi siempre sin complicaciones. El parto lo conforman
fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión por vía vaginal del feto de 22 semanas o más,
incluyendo a la placenta y sus anexos, se divide en tres periodos, y algunos autores incluyen cuarto
periodo:

- Dilatación (primer periodo)

- Expulsión (segundo periodo)
- Alumbramiento (tercer periodo)
- Hora después del alumbramiento (cuarto periodo)

Primer periodo del trabajo de parto: da inicio con las contracciones uterinas y la presentación de
cambios cervicales, se divide en fase latente y fase activa.

Las características de un trabajo de parto activo son:

 Contracciones: ritmo regular, intervalos cada vez más cortos, intensidad cada vez mayor
 Incomodidad: localizado en espalda y abdomen, la sedación no tiene efecto
 Dilatación del cuello uterino presente

Uno falso son:

 Contracciones: ritmo irregular, intervalos e intensidad sin cambios

 Incomodidad: localizado en abdomen bajo, sedación casi siempre efectiva,
 Dilatación del cuello uterino NO presente

Trabajo de parto latente: se presentan contracciones irregulares y cambios en el cérvix como

borramiento y dilatación hasta de 4 cm y que en promedio dura 18 horas en pacientes nulíparas y 12
horas en multíparas

Trabajo de parto activo se define como dilatación del cuello uterino mayor o igual a 4cm y borramiento
cervical >50% a 80%. En nulíparas suele durar entre 8 a 18 horas y en multíparas entre 5 a 12 horas.

Atención en la primera fase del trabajo de parto

Fase latente:

La embarazada debe acudir a revisión cuando inician contracciones uterinas, pudiendo estar en fase
latente, lo cual se asocia a mayor intervencionismo durante el parto, es por ello que es recomendable no
internar a embarazadas de bajo riesgo, al menos que entren en periodo activo, esto para evitar
intervenciones innecesarias.

Se deben de dar de alta, y regresar en caso de manifestaciones de alarma obstétricas como:

- Sangrado transvaginal
- Dolor
- Contracciones uterinas
- Cefalea, acufenos y fosfenos
- Edema de cara y manos
- Salida de líquido transvaginal
- Disminución de movimientos fetales

Fase activa

Se debe de ingresar cuando haya actividad uterina regular (2-4 contracciones en 10 minutos), asociado a
dolor en hipogastrio y cambios cervicales.
Al ingreso es necesario realizar una historia clínica y hacer un expediente clínico: diagnóstico, plan de
manejo, consentimiento de hospitalización, partograma. Vigilancia estrecha:

- Actividad uterina
- Foco fetal
- Evaluación de dilatación cervical
- Pérdida de líquidos vaginales (ruptura de membranas)
- Información de métodos para control del dolor

A. Atención afectiva y líquidos orales y parenterales en la primera fase

- Una comunicación de calidad entre paciente y personal influye en manera positiva en la

percepción del parto, disminuye la ansiedad y el estrés en ella, así como una mayor satisfacción
por la paciente y su familia.
- Beneficios de apoyo continuo para las mujeres durante el parto son: incremento de partos
vaginales espontáneos, disminución de analgesia intraparto, disminución de índices de cesáreas,
disminución de analgesia regional
- La restricción de líquidos y alimentos se realiza para evitar durante el parto el riesgo de bronco
aspiración del contenido gástrico, sin embargo en revisiones sistemáticas de Cochrane no se ha
encontrado diferencias estadísticas entre ingerir líquidos o alimentos, así que las mujeres pueden
elegir libremente tomar agua o líquidos claros durante el trabajo de parto.
- No se recomienda la administración rutinaria de soluciones IV durante el trabajo de parto en
pacientes de bajo riesgo, deben de evitarse soluciones glucosada por riesgo materno y en el
recién nacido de ocasionar hiponatremia.

B. Conducción del trabajo de parto

Indicaciones de conducción de parto

Actividad uterina irregular, como dilatación estacionaria a falta de progresión de modificadores durante >2
horas.

Valorar en base al sistema de puntuación de Bishop, el cual evalúa la conveniencia del cuello uterino
de una paciente para la inducción electiva del trabajo de parto, las puntuaciones obtenidas son: >9 parto
espontaneo muy probable, <5 necesidad de administración de agentes para la inducción.

Puntuación 0 1 2 3

Altura (con relación a -3 -2 -1,0 +1,+2

las espinas ciáticas)

Borramiento (%) 0-30 40-50 60-70 80

Consistencia Firme Medio Blando -

Dilatación (cm) cerrado 1-2 3-4 5-6

Posición Posterior intermedio Anterior -

Si está indicado, hay que realizar manejo activo con amniotomia u oxitóciticos
- Oxitocina por vía IV 10 U en 1000ml de solución fisiológica a demanda de 2-5 miliunidades por minuto,
indicada en trabajo de parto estacionario

-Contraindicaciones del uso de Oxitocina: embarazo normal y feto pretérmino, antecedente de

cesárea corporal o de ruptura uterina previa, cirugía uterina previa, macrosomia, placenta previa,
sufrimiento fetal, desprendimiento de placenta.

Amniotomia en trabajo de parto:

Se puede realizar si las membrana están integras, acorta el trabajo de parto alrededor de 70 minutos.
Solo se debe de reservar en progreso anormal del parto o sospecha de afección del bienestar fetal.

Se sugiere usar junto con oxitocina y debe vigilarse estrechamente la presencia de hemorragia.

C. Uso de enema

Evitar usar enemas evacuantes de manera rutinaria, se indican si la ámpula rectal está llena, ya que
durante el pujo puede intervenir en la atención del periodo expulsivo.

D. Uso de Tricotomía

Evitar tricotomía ya que no tiene beneficios, causa molestias y puede generar colonización de
microrganismos, solo se realiza por criterio médico e informando al paciente.

E. Vaciamiento vesical

Se debe de favorecer la micción espontanea evitando el sondeo rutinario. Pacientes con bloque epidural
pueden presentar retención urinaria, en ellas está recomendado el sondeo.

F. Utilidad del partograma

La OMS lo considera una de las herramientas más importantes para el monitoreo en la atención
obstétrica moderna y promueve su uso universal.

El Partograma incluye los centímetros de dilatación cervical en el tiempo, frecuencia cardiaca fetal y
signos vitales de la madre

G. Dilatación del cérvix y ampliación manual del periné

La maniobra de dilatación del cérvix “darle cuerda”, no tiene suficiente evidencia para recomendar su
utilidad y se le asocia edema vulvar.

H. Monitorización fetal

- No se recomienda el monitoreo continuo electrónico de la frecuencia cardiaca fetal en embarazos de

bajo riesgo, esto incrementa el número de cesáreas y partos instrumentados.

-En embarazos de bajo riesgo se recomienda auscultación intermitente (Pinard, monitor o Doptone) de la
frecuencia cardiaca fetal (FCF) posterior a las contracciones uterinas cada 30 minutos

- Se sugiere monitorización electrónica intraparto de FCF en: trabajos de parto prolongados, casos de
conducción del trabajo de paro, dificultad de auscultación del foco fetal.

La auscultación siempre debe de hacerse en decúbito lateral izquierdo, sentada o en media posición
vertical.

Evaluación del estado fetal y materno

- Registro de contabilidad uterina, FCF por auscultación intermitente ó monitoreo electrónico

continuo, cada 30 a 60 minutos como máximo
 - Registrar los datos en el partograma hasta el periodo expulsivo
- Tactos vaginales cada 2 horas con guantes estériles
- Evitar tomar actitudes agresivas o represoras ante pacientes con dolor obstétrico, se les debe de
dar apoyo de control de dolor y confianza.

En la exploración del cuello uterino se evalúa

- Borramiento, la longitud del cuello se reduce a la mitad hablamos de un 50% de

borramiento, y si se hace tan delgado como el segmento uterino inferior adyacente, hay un
100% de borramiento.
- Dilatación del cuello uterino se calcula desplazando el dedo explorando desde una
apertura del cuello uterino al lado opuesto, hay una dilatación completa cuando llega a 10
cm.
- Posición del cuello uterino se determina a partir de la relación de su orificio con la cabeza
fetal pudiendo ser posterior, media o anterior.
- Consistencia del cuello: se describe como blanda dura o intermedia.
- Nivel o estación fetal dentro del canal de parto se describe en relación con las espinas
ciaticas. Si el feto esta al mismo nivel que las espinas tiene un valor de 0, a partir de aquí se
divide en quintos (1 cm cada uno) por arriba o por debajo de las espinas ciáticas, -5,-4,-3,-2,-
1,0,+1,+2,+3,+4,+5 siendo +5 la salida de la cabeza del feto por el introito.

Movilización en el trabajo de parto:

Se recomienda deambular si la paciente así lo desea, y la postura puede ser libremente escogida así sea
tenga analgesia epidural, siempre y cuando no haya contraindicación médica. Se asocia a una
disminución del tiempo en trabajo de parto y menor necesidad de analgesia.

Control del dolor en el trabajo de parto

- Métodos no farmacológicos: deambulación, cambio de posiciones, masajes, relajación,

respiración, acupuntura, etc.
- Evitar uso de analgesia epidural como método de rutina.
- Efectos adversos de analgesia epidural: hipotensión, retención urinaria, fiebre, puede alargar la
etapa de parto, incrementa el número de partos instrumentados. Necesita consentimiento
informado.
- El momento de aplicación anestesia epidural en el trabajo de parto (>4cm) es individualizado
según el umbral del dolor

Atención la segunda fase del trabajo de parto

Comienza esta fase con la dilatación completa del cuello uterino (10cm) y culmina con la expulsión del
feto, tienen una duración promedio de 60 minutos, máximo 2 horas con analgesia. La mujer comienza a
pujar y tiene urgencia de defecar.

Se debe de continuar la vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal cada 15 minutos, y en embarazos de

alto riesgo cada 5 minutos.

El pujo es reflejo y espontaneo, es aconsejable dirigir el esfuerzo hacia la expulsión. Debe de ejercer
presión hacia abajo como si quisiera defecar, se recomienda pujar con la glotis abierta, evitando
maniobra de valsalva. Debe evitarse pujar si no hay contracciones presentes así evitando fatigar al feto y
a la madre. Con el descenso adicional del feto ahora se puede observar el cuero cabelludo del feto a
través de la abertura vulvar, la mujer y el feto están preparados para el nacimiento

Posición durante la segunda fase

 - La posición de litotomía se asocia a mayor dolor materno, alteraciones en la FCF, mayor uso
de fórceps, mayor incidencia de episiotomías.
- La posición vertical o laterales, se asocian a una menor duración de la segunda etapa del
parto, tasas menores de episiotomías, menor dolor agudo, menor necesidad de analgesia
epidural, menores anormalidades en la FCF, mayor riesgo de desgarros de segundo grado, y a
mayor hemorragia posparto.
- Posición de manos y rodillas (cuadrúpeda): menor dolor lumbar persistente, la más cómoda
para dar a luz, menor dolor perineal posparto, percepción de un parto más corto.
- Posición sentada: protector de trauma perineal, más comodidad y autonomía de la madre en el
nacimiento.

La posición puede ser libremente elegida a disposición de la infraestructura en el hospital, siempre y

cuando no haya contraindicación médica.

Para la protección del periné en el periodo expulsivo se recomienda:

- Compresas calientes y masaje perineal durante el segundo periodo del trabajo de parto,
disminuyendo el riesgo de desgarre de tercer y cuarto grado, y del uso de episiotomías.

Uso de episiotomía

El uso debe de ser individualizado según sea el caso, evitando así sus complicaciones:

- Inmediatas: hemorragia, desgarros, hematoma, edema, infección y dehiscencia

- Tardías: dolor perineal, dispareunia, adherencias vaginales, endometriosis sobre la cicatriz,
quiste de glándula de Bartholin y fistula recto vaginales

La técnica medio lateral es la recomendada, siempre realizando anestesia adecuada: comienza en la

comisura posterior de los labios menores y es dirigida hacia el lado derecho, en un ángulo con respecto a
la vertical de 45-60° grados.

Las indicaciones de una episiotomía son: dependen de la textura, conformación del

periné, características fetales, posición fetal, presentación y presencia o no de partos
precipitados o abruptos.

Parto espontaneo

Nacimiento de cabeza

Con cada contracción, el perineo protruye cada vez más y la apertura vulvogaginal se
ve más dilatada por la cabeza fetal, se forma un ovoide y por ultimo una abertura
casi circular, figura 1.

El momento en que el diámetro mayor de la cabeza queda circundado por el anillo Figura 1.
vulvar se conoce como coronamiento. A menos que se practique una episiotomía el perineo se adelgaza
y puede presentar una laceración espontanea, en especial en nulíparas. La episiotomía debe de
individualizarse según la paciente.

Maniobra de Ritgen: cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo lo

suficiente para abrir el introito vaginal hasta un diámetro de 5cm o más, se
puede usar una mano enguantada y cubierta con una compresa para ejercer
presión anterógrada sobre el mentón fetal, la otra mano aplica presión superior
contra el occipucio, se conoce esta Maniobra de Ritgen modificada, figura 2.
Se asocia esta técnica a una incidencia mayor de episiotomías y desgarros de
tercer grado.

Maniobra de Kristeller

Maniobra de presión del fondo uterino, se ha relacionado con un riesgo de rotura

uterina iatrogénica y daños al recién nacido, por lo que esta maniobra esta
proscrita.
Figura 2
Nacimiento de hombros

Después de su nacimiento la cabeza cae hacia atrás y lleva la cara casi en

contacto con el ano materno, el occipucio gira rápidamente hacia uno de los
muslos maternos y la cabeza adopta una posición transversa. Dicho
movimiento de restitución (rotación externa) indica que el diámetro biacromial
(diámetro transversal del tórax) ha girado hacia el diámetro anteroposterior de
la pelvis. Lo normal es que los hombros aparezcan de manera espontánea. Figura 3a
De lo contrario hay que hacer tracción descendente suave para lograr el
descenso anterior del hombro figura 3a, después de hace una tracción
ascendente suave para hacer nacer el hombro posterior figura 3b. El resto
del cuerpo casi siempre sigue a los hombros con facilidad.

Puede acelerarse el nacimiento con presión sobre el fondo uterino o una

tracción moderada sobre la cabeza en el eje longitudinal. Evitar traccionar
sobre las axilas ya que puede provocar parálisis transitoria o permanente de Figura 3b
miembros superiores, además de evitar una tracción oblicua de la cabeza, ya
que provoca un estiramiento excesivo de del plexo braquial.

La aspiración de la nasofaringe debe de iniciarse una vez que el recién nacido sale del canal de parto a
nivel del tórax, esto para evitar aspiración de líquido amniótico, materiales particulares y sangre.

Después del nacimiento del hombro anterior debe de deslizarse un dedo hacia la nuca para verificar si
lo está rodeando una o más asas del cordón umbilical, se encuentra una circular de cordón en
alrededor en el 25% de los nacimientos, pero en la mayoría de los casos no causa daño, se tiene que
retirar o cortar de ser necesario.

Momentos de pinzamiento de cordón umbilical

Si el recién nacido presenta esfuerzo respiratorio, tono muscular y FCF >100 lpm se tiene que cortar el
cordón umbilical de inmediato y entregar a pediatría o neonatología de lo contrario puede haber
pinzamiento tardío del cordón umbilical debe de realizarse 1-3 minutos después del nacimiento o al
cese del latido del cordón umbilical.

El pinzamiento tardío permite el paso de 80 ml de sangre desde la placenta hacia el recién nacido,
aumentando la concentración de hemoglobina y los depósitos de hierro en el recién nacido. Está
contraindicado si hay presencia de asfixia fetal
Al cortar el cordón umbilical es necesario colocarlo entre dos pinzas colocadas a 4 a 5 cm de distancia
del abdomen fetal y después se aplica una pinza 2 a 3 cm respecto al abdomen fetal.

Atención de tercer periodo del trabajo de parto (alumbramiento)

Este periodo es comprendido desde le pinzamiento y corte del cordón umbilical del recién nacido hasta la
expulsión de la placenta y membranas, tiene una duración de 30 minutos.

Hay dos tipos de manejos:

- Manejo pasivo o fisiológico, que es solo vigilancia

- Manejo activo

El manejo activo en el tercer periodo del parto

- Administrar agentes uterotónicos (oxitocina y/o ergonovina, y/o misoprostol), en especial la

oxitocina disminuye el riesgo de hemorragia postparto (HPP) y el uso de otros uterotónicos.
- Aplicar tracción controlada o suave del cordón umbilical
- Aplicara masaje uterino después de que la placenta descienda y sea expulsada, según sea
adecuado.

Otras medidas son:

- Mantener al recién nacido a la altura del vientre materno

- Esperar a que el cordón deje de latir para pinzarlo
- Sostener el útero a nivel de la sínfisis del pubis

Manejo de uterotónicos:

La oxitócina es de primera elección, dosis de 10 UI después del nacimiento del hombro anterior del
neonato vía IM o IV si hay venoclisis diluir en 250-500cc de solución fisiológica en 30 minutos.

Ergonovina es de segunda línea a una dosis de 0.2 mg IM, se recomienda especialmente en pacientes
con factores de riesgo de hemorragia obstétrica.

Carbetocina es de segunda línea a una dosis de 100 ug en bolo, lentamente por un minuto

Signos de separación placentaria

1. El útero se torna globular, y más firme

2. Hay casi siempre un borbotón de sangre
3. El útero asciende en el abdomen, esto ya que al desprenderse desciende hacia el segmento
uterino inferior y la vagina, proyectando el útero hacia arriba
4. El cordón umbilical sale un poco más de la vagina.
5. Los signos aparecen pueden aparecer del minuto a los 5 minutos generalmente posterior al
nacimiento, se debe de asegurar que el útero este firme, se pueden aplicar presión sobre el útero
contraído.

Expulsión de la placenta
Se debe de propiciar la expulsión espontanea, evitar la tracción sobre el
cordón umbilical, antes de su desprendimiento completo.

La Maniobra de Brandt-Andrews consiste en aplicar presión hacia la vagina

sobre el cuerpo del útero, evitando empujar el fondo del útero a través del
conducto del parto, el cordón umbilical se mantiene tenso, después se eleva el
útero en dirección cefálica con la mano presionando el abdomen hasta que la
placenta llega al introito. Se levanta ligeramente la placenta y se aleja
suavemente del introito evitando desgarrar las membranas, debe asegurarse
que no haya fragmentos de útero sobre la cara materna de la placenta. Figura 4
Expulsión manual de la placenta

Si es el caso que la placenta no se desprende con rapidez, es recomendable esperar al menos que haya
sangrado excesivo. Bajo anestesia se introduce la mano y con el borde cubital se extrae la placenta,
requiere protección con antibióticos.

Desgarros del canal de parto

Los desgarros de la vagina y el perineo se clasifican como laceraciones de primero a cuarto grado, o
desgarros perineales, figura 5.
- Desgarro de primer grado: afecta al frenillo, la piel perineal, la
membrana mucosa vaginal, respeta la fascia y el musculo
subyacente, hay desgarros periuretrales y hemorragia profusa.
- Desgarro de segundo grado: incluye además la fascia y
músculos del cuerpo perineo, No afecta el esfínter anal. Suele
extenderse hacia arriba a uno o más lados de la vagina, en forma
triangular.
- Desgarro de tercer grado: se extiende aún más y afecta al
esfínter anal
- Desgarro de cuarto grado: se extiende a un más hasta la
mucosa del recto y expone la luz.

Factores de riesgo para desgarros de tercer y cuarto grado son:

Figura 5
episiotomía de la línea media, nuliparidad, detención de la segunda
fase del trabajo de parto, posición occipitoposterior persistente, uso
de fórceps medios o bajos, uso de anestésicos locales, raza asiática.

La episiotomía es una incisión de las partes pudendas, suele usarse como sinónimo perineotomia,
una incisión del perineo. La incisión puede ser como una episiotomía media o mediolateral.
La episiotomía no protege al cuerpo perineal y contribuye a la incontinencia del esfínter anal al elevar
el riesgo de desgarro de tercer y cuarto grado. Por lo cual solo debe de utilizarse en distrofia de
hombros y producto pélvico, aplicación de fórceps o extractor de vacío, posición occipitoposterior y
casos en que sea posible la rotura del perineo si no se practica la episiotomía, para ello se necesita el
juicio quirúrgico y el sentido común.
Si es necesaria la episiotomía es recomendable hacerla cuando hay un diámetro de 3-4 cm de la
cabeza durante una contracción.
Ventajas y desventajas de la episiotomía:
- Media: reparación quirúrgica sencilla, cicatrización deficiente infrecuente, dolor posoperatorio
mínimo, resultados anatómicos excelentes, perdida hemática menor, dispareunía infrecuente,
extensión de desgarro frecuente.
 - Mediolateral: reparación quirúrgica más compleja, cicatrización deficiente más frecuente, dolor
posoperatorio frecuente, resultados anatómicos deficientes en ocasiones, pérdida hemática
mayor, dispareunía ocasional y extensión de desgarro raros.
Técnica de reparación de la episiotomía
Debe de iniciarse la reparación hasta que la placenta es expulsada, la cual no sufre alteraciones en la
reparación, pero una desventaja de la espera es la perdida hemática.
Las técnicas son muchas pero todos deben de estar enfocados a una buena hemostasia y reparación
anatómica sin suturas excesivas son esenciales para tener éxito en cualquiera de ellas. Es necesario
una analgesia adecuada

Cuarta fase del trabajo de parto

La placenta, las membranas y el cordón umbilical deben revisarse para comprobar que estén completos y
descartar anomalías. La hora que sigue al nacimiento es crítica y algunos la llaman la cuarta fase del
trabajo de parto. Es más probable en esta fase hemorragia posparto como efecto de la atonía uterina, por
lo que debe de vigilarse con frecuencia el útero y el perineo. La presión arterial materna y el pulso
inmediatamente después del nacimiento de tomarse cada 15 minutos, la primera hora.

Atención del puerperio inmediato y revisión de cavidad uterina posterior al alumbramiento

La revisión de cavidad uterina posterior para evaluar presencia de restos placentarios o anexos, debe de
evitarse hacerse de manera rutinaria ya que incrementa el riesgo de hemorragia y es doloroso a la
paciente, solo debe realizarse en los siguientes casos:

1. Sospecha de retención de fragmentos placentarios o membranas

2. Sospecha de lesiones corporales y cesárea posterior
3. Presencia de hemorragia uterina postparto
4. Parto pretérmino
5. Ruptura de membranas de seis horas o mayor
6. Parto fortuito
7. Óbito
La analgesia epidural es adecuada para exploraciones uterinas o vaginales postparto o en caso de no
haber personal especializado el bloqueo de pudendos también es útil.
Es preferible la revisión de cavidad uterina instrumentada sobre la manual.

En el internamiento y antes del alta debe de instruirse a la madre sobre lactancia materna exclusiva,
signos y síntomas de alarma (fiebre, hemorragia, cefalea persistente) para la madre.
Se debe de corroborar que el útero se encuentre contraído y el sangrado transvaginal sea escaso al
terminar las fases del parto.

Apego y lactancia materna inmediata:

Hay evidencia científica que el apego piel con piel o alojamiento conjunto inmediato como un estándar de
atención para los recién nacidos sanos a término es apropiado.
Beneficios:
- Reduce los llantos
- Mejora la interacción del binomio
- Aumenta y mantiene la temperatura del neonato
- Ayuda a las madres amamantar con éxito
- Satisfacción de la madre
- Mejora la estabilidad cardiorrespiratoria e incrementa la glucosa en recién nacidos
Lactancia materna
La lactancia materna fomenta el desarrollo sensorial y cognitivo, protege al niño contra enfermedades
infecciosas y crónicas, reduce la mortalidad por enfermedades diarreicas o neumónicas y favorece la
recuperación rápida de las enfermedades.

Se recomienda la lactancia materna desde la primera hora de vida y como alimentación exclusiva los
siguientes seis meses.
El apoyo duola puede ser ofrecido por personal capacitado ya sea interno, residente o enfermera.
PUERPERIO

El puerperio es el periodo que incluye las primeras 6 semanas que siguen al parto. El puerperio se
caracteriza por muchos cambios fisiológicos. Algunos de ellos pueden representar sólo molestias menores
para la nueva madre, pero es posible también que surjan complicaciones graves.

ASPECTOS ANATÓMICOS, FISIOLÓGICOS Y CLÍNICOS

Vagina e introito

Al principio del puerperio, la vagina y el orificio vaginal forman un conducto amplio con paredes uniformes
que decrece en tamaño de forma gradual. Las arrugas reaparecen hacia la tercera semana. El himen está
representado por varias y pequeñas proyecciones de tejido que cicatrizan para formar las carúnculas
mirtiformes. El epitelio vaginal empieza a proliferar entre las cuatro y seis semanas junto con la producción
de estrógenos ováricos.

Útero

Vasos sanguíneos

El riego sanguíneo por los vasos pélvicos después del parto disminuye de calibre hasta casi el anterior a
la gestación. Dentro del útero puerperal, los grandes vasos sanguíneos se obliteran por cambios hialinos,
con resorción gradual, y se sustituyen por vasos más pequeños.

Cuello uterino y segmento uterino inferior

Durante el trabajo de parto, el borde externo del cuello uterino se lacera, casi siempre en sus caras
laterales. El orificio del cuello uterino se contrae lentamente y durante varios días después del parto es
permeable a dos dedos. Hacia el final de la primera semana el orificio se cierra, el cuello uterino aumenta
de espesor y se forma de nueva cuenta el canal endocervical. El orificio externo del cuello no recupera en
su totalidad el aspecto que tenía antes del embarazo. Es todavía un poco más amplio y, de manera
característica, las depresiones bilaterales correspondientes al sitio de las laceraciones se vuelven
permanentes. Estos cambios son típicos de un cuello uterino postparto.

Involución uterina

Inmediatamente después de la expulsión de la placenta, el fondo del útero contraído se sitúa casi a nivel
de la cicatriz umbilical. En esencia, consiste en el miometrio cubierto de serosa y revestido de decidua
basal. Se requieren hasta cinco semanas para que la cavidad uterina vuelva a su estado pregestacional de
un espacio potencial.

Entuertos

En la primípara, el útero tiende a mantenerse en

contracción tónica después del parto. Sin embargo,
en la multípara suele contraerse de manera vigorosa
a determinados intervalos, lo cual da lugar a los
entuertos, que son dolores similares pero casi
siempre más leves que los consecutivos a las
contracciones del trabajo de parto. Figura 6.

Loquios
Figura 6
Las secreciones vaginales producto del desprendimiento de tejido decidual se denominan loquios y constan
de eritrocitos, decidua desprendida, células epiteliales y bacterias. Se puede encontrar:

- lochia rubra: primeros días después del parto

- lochia serosa: primeros 3 a 4 días
- lochia alba: después del décimo día

Los loquios persisten entre cuatro y ocho semanas después del parto.

Regeneración endometrial

Durante los primeros días la decidua formara dos capas:

La capa superficial se necrosa formando loquios y la capa basal adyacente da origen al endometrio
nuevo.

Subinvolución

Este término describe la interrupción o el retraso de la involución. En la exploración encuentra:

- Loquios prolongados
- Hemorragia uterina irregular o excesiva
- Útero es más grande y blando que lo esperado.

Son factores de riesgo la retención de restos placentarios e infección pélvica y pueden inducir una
involución insuficiente.

Involución del sitio de inserción placentaria

La extrusión completa del sitio de la inserción placentaria tarda hasta seis semanas. Después del parto es
del tamaño de la mano, Hacia el término de la segunda semana, mide de 3 y 4 cm de diámetro.

Hemorragia puerperal tardía

Se define la hemorragia posparto secundaria como aquella pérdida sanguínea que se presenta 24 h a 12
semanas después del parto. Se presenta una hemorragia uterina que puede ser a una involución anormal
del sitio placentario.

Tratamiento.

- Legrado en caso de restos placentarios, hemorragia considerable o es recurrente

- Administración de oxitocina, ergonovina, metilergonovina o un análogo de prostaglandinas
- Antibioticoterapia si hay sospecha de infección uterina.

Vías urinarias

El traumatismo vesical se vincula comúnmente al parto vaginal. En el puerperio, la vejiga tiene una mayor
capacidad y una insensibilidad relativa a la presión, es frecuente la sobredistensión, el vaciamiento
incompleto y el exceso de orina residual.

Incontinencia

La incontinencia urinaria es rara en los primeros días posparto, pero se suele presentar de manera tardía
y se relaciona con daño neuromuscular.

Peritoneo y pared abdominal

Los ligamentos ancho y redondo tardan en recuperarse de la distensión y la relajación que ocurren durante
el embarazo, por lo que el abdomen permanece blando y flácido.
Cambios de la sangre y los líquidos

Es común presentar leucocitosis (30,000/ ml) con predominio de granulocitos, eosinopenia, linfopenia y
trombocitosis notorias. La concentración de hemoglobina y el hematocrito pueden descender por
hemorragias durante el parto

Pérdida ponderal

Después del parto, la mujer pierde 5 a 6 kg por la evacuación uterina y la hemorragia normal y en promedio
2 a 3 kg por la diuresis.

MAMAS Y LACTANCIA

Cada glándula mamaria madura está formada por 15 a 25 lóbulos. Cada lóbulo tiene lobulillos, lo cuales
forman numerosos alvéolos, estos están unidos por conductos que terminan formando los conductos
galactóforos llegan hasta el pezón, donde forman pequeños orificios definidos. El epitelio secretor alveolar
sintetiza los diversos componentes de la leche.

■ Calostro

Después del parto se inicia la secreción en las mamas de un líquido de color amarillo limón, llamado
calostro. Puede extraerse hasta el segundo día del puerperio. En comparación con la leche madura, el
calostro contiene más minerales y aminoácidos.

Leche

La leche humana es una suspensión de grasa y proteína en una solución de carbohidratos y minerales. La
madre puede producir hasta 600 ml de leche por día.

Consecuencias inmunitarias de la alimentación al seno materno

Los anticuerpos IgA del calostro y la leche humanos a pesar de su pobre absorción en el recién nacido,
sigue manteniendo un efecto antimicrobiano importante.

Lactancia

La leche humana es el alimento ideal para el recién nacido y proporciona nutrimentos específicos para la
edad, así como factores inmunitarios y sustancias antibacterianas.

Los beneficios del amamantamiento son:

- Menor incidencia: Diarrea, infecciones respiratorias bajas, otitis media, bacteriemia, botulismo,
enterocolitis necrosante, infecciones urinarias
- Efecto protector contra: Síndrome de muerte súbita del lactante, Diabetes tipo 1, enfermedad
inflamatoria intestinal, linfoma, alergias, trastornos digestivos crónicos.
- Desarrollo de hijos con mayor inteligencia
- Madre: menor riesgo de cáncer de mama

Pasos para un amamantamiento exitoso:

1. Contar con directrices escritas por parte del personal de salud

2. Entrenamiento de todo el personal para aplicar estas directrices
3. Informar a las embarazadas sobre el beneficio del amamantamiento y sus cuidados
 4. Ayudar a iniciar la lactancia en la hora que sigue al parto
5. Mostrar a las madres como amamantar y mantener la lactancia
6. No administrar a los recién nacidos algo que no sea leche materna, a menos que haya
contraindicación medica
7. Practicar la vinculación madre e hijo
8. Alentar el amamantamiento a libre demanda
9. No suministrar chupones artificiales para lactantes
10. Referir a madres a grupos de apoyo del amamantamiento

Anticoncepción para la mujer en lactancia

En la lactancia, la ovulación puede reanudarse 3 semas después del parto. Su restablecimiento depende
de una serie de variaciones biológicas individuales y de la intensidad de la lactancia.

Recomendaciones para utilizar anticonceptivos hormonales en mujeres en lactancia:

- Anticonceptivos orales a base de progestágenos para iniciar 2 a 3 semanas después del parto
- Acetato de medroxiprogesterina de liberación lenta con inicio a las seis semanas de puerperio
- Implantes hormonales introducidos a las seis semanas de puerperio
- Inserción a las seis semanas del sistema intrauterino de levonorgesterl
- Anticonceptivos combinados de estrógenos y progestágenos, cuando se prescriban, se debe de
iniciar antes de las seis semanas del puerperio y solo si la lactancia está establecida y el estado
nutricional del lactante es adecuado.

Contraindicaciones para lactancia:

- Mujeres que consumen drogas y alcohol

- Las que tiene recién nacido con galactosemia
- Madres con VIH
- Madres con tuberculosis activa sin tratamiento
- Consumo ciertos fármacos
- En tratamiento contra cáncer de mama

ATENCIÓN DOMICILIARIA:

Coito

Después de las dos semanas se puede reiniciar el coito en base al deseo y la comodidad, pero la mayoría
lo reinicia después de los seis meses. Pero lo ideal es recurrir al sentido común

Cuidado de la atención postparto

La mujeres puede regresar a sus labores normales en un lapso de dos semanas, a las seis semanas el
50% de las mujeres refieren recuperar su energía habitual. Lo ideal es que la madre atienda y alimente al
hijo, con la ayuda del padre de ser posible. Se recomienda ir a una revisión médica cuatro a seis semanas
posteriores al parto para identificar anomalías e iniciar métodos anticonceptivos