MALATTIE INFETTIVE

Malattie infettive (da un agente microbico) hanno una potenzialità di avere un andamento imprevedibile
ed esplosivo,gran parte di esse danno all’ospite la possibilità di acquisire un immunità duratura. Sono
malattie da induzione: c’è un agente patogeno correlato alla patologia. Sono coinvolti diversi co-fattori,
l’ambiente può generare un diverso impatto epidemiologico e clinico dello stesso patogeno.

Alcune anche trasmissibili, molte curabili e possono essere eradicate. Vaiolo oggi eradicato perché a
trasmissione totalmente inter-umana grazie alla vaccinazione. Problemi che si pongono:

popolazioni microbiche: più numerose, unicellulari, con forte capacità di adattamento: hanno un
vantaggio evoluzionario sull’essere umano molto significativo

co-fattori: ambiente animale,vegetale, l’intero ecosistema, il comportamento degli esseri umani

selezione di ceppi batterici multi-drug resistance. Oggi l’epidemia degli enterobatteri

produttori di Carbapenemasi (KPC klebsiella pneumoniae produttrice di carbapenemasi)

molte malattie da infezione hanno un serbatoio: Ebola è un antropozoonosi, il cui serbatoio è il

pipistrello gigante che appartiene in Nuova Guinea alla catena alimentare.

Nel mondo sono malattie ad elevatissima incidenza a causa delle condizioni socio-economiche scarse in
molti paesi, l’impossibile accesso ai vaccini, la malnutrizione, la migrazione delle popolazioni in aumento e
l’urbanizzazione eccessiva: causano 13’000’000 di morti\aa in condizioni di povertà nel mondo; AIDS,
TBC, malaria, malattie diarroiche, morbillo e infezioni vie respiratorie rappresentano il 50%
l’equazione nei paesi meno industrializzati è POVERTA’ ↔ MALATTIE INFETTIVE. Nei paesi più
industrializzati è PROGRESSO MEDICO ↔MALATTIE INFETTIVE perché vi sono più anziani, più
soggetti con problematiche di immunocompromissione.
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Immunodepressioni: alterazione della capacità di difendersi che aumenta progressivamente rispetto all’età.
Abbiamo un’aspettativa di vita più lunga: aumenta il rischio infettivo e aumenta il rischio di mortalità per
infezione

L’età e le condizioni del paziente possono cambiare l’espressività clinica, la prognosi e le necessità
terapeutiche. Devono essere considerate anche le caratteristiche del microrganismo, la carica infettante e la
virulenza
Esistono malattie che hanno un alto grado di contagiosità e malattie in cui tutto è nelle mani delle difese
immunitarie: concetto dell’opportunismo microbico

L’infezione può essere un vantaggio, un disastro o una condizione neutra

• Saprofitismo: ci sfruttano per le loro esigenze nutritizie ma non provocano nessun tipo di danno.
• Parassitismo, che genera la condizione della malattia infettiva.
• Simbiosi: microrganismi che sono necessari per la nostra sopravvivenza: il microbioma permette la
digestione degli alimenti, la risposta infiammatoria, ma è coinvolto anche nelle allergie
Simbionti e parassiti obbligati restano sempre tali, i saprofiti possono, in condizioni di alterazione della
risposta immunitaria, virare verso il parassitismo:

Vie di trasmissione:
• Inalatoria:
• Ingestione:
• Parenterale: soluzioni di continuo di cute e mucose. Si distinguono malattie trasmesse da vettori, da
vettore vivente (malattie da artropodi), malattie da veicoli con vettore inanimato (es. AIDS, siringa
infetta) e malattie a trasmissione sessuale.
• Contatto
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grading di gravità clinica delle malattie ad eziologia microbica serve a definire l’aggressività della gestione
del paziente

l’antimicrobial stewardship: relazione tra il dovere del clinico di dare al paziente la migliore terapia
possibile e il diritto di tutti gli altri pazienti futuri di ricevere la migliore terapia possibile.

Si hanno con gli antimicrobici responsabilità nei confronti del paziente, ma anche nei confronti
dell’ecosistema che viene alterato

Bisogna utilizzare correttamente questi farmaci, fare un’analisi del costo/beneficio, costo inteso come
selezione di resistenze. Una stessa malattia da infezione può essere una malattia sia ad alta che a bassa
gravità: non vi può essere un’unica terapia.
Nei tanti pazienti a bassa gravità dobbiamo ridurre le esposizioni al farmaco. Nei pochi pazienti ad altra
gravità, concentrare l’aggressività terapeutica e l’appropriatezza

I criteri con cui graduare la nostra aggressività terapeutica:

 I dati epidemiologici: conoscere le resistenze nella propria area

 I sintomi delle malattie per effettuare una diagnosi corretta.
 Biomarker
 Diagnosi microbiologica
Score di severità: servono a definire la gravità clinica di un paziente

Una terapia antibiotica buona seleziona comunque resistenze: bisogna mettere sul piatto della bilancia questo
effetto con la vera necessità del paziente di questa terapia

Leggenda da sfatare è quella di dover finire la terapia anche se il pz diventa asintomatico

Non è un concetto assoluto: ci sono patologia che per sito di localizzazione o in pazienti immunodepressi
bisogna fare la terapia soppressiva, ma in un paziente immunocompetente, in un distretto con una grande
presenza di cellule immunitarie effettrici (polmoni) o dove antibiotici raggiungono concentrazioni
elevatissime (vie urinarie) non sussiste necessità di continuarla dopo la remissione della sintomatologia.
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ridurre i tempi di terapia antibiotica significa spezzare una catena culturale: può diventare un patrimonio
delle generazioni future.

Il concetto di sepsi è clinico, non microbiologico. La SIRS (Sindrome da risposta infiammatoria sistemica) è
una risposta ad una noxa patogena di vario tipo.
Nel 50% dei casi un paziente con un’infezione rischia di morire per l’infezione stessa, mentre nell’altro 50%
rischia di morire a casa di una risposta infiammatoria disregolata in eccesso o in difetto

Nelle persone giovani, quanto più la risposta infiammatoria è robusta, tanto più si rischia di sfociare in una
situazione di eccesso della stessa. Lo pneumococco (altro agente eziologico più frequente della meningite) è
molto immunogeno. I pazienti muoiono a causa dell’eccesso della risposta immunitaria. Nella terapia
bisogna utilizzare il giusto antibiotico associato a steroide immunosoppressore.

La sepsi è quindi il risultato di una risposta infiammatoria dirsegolata o in eccesso o in difetto: l’eccesso di
risposta, mediata da una cascata citochinica che tende ad automantenersi, genera una lesione endoteliale con
effetto pro-infiammatorio che porta ad ipoperfusione, che a sua volta può innescare una coagulopatia con
fallimento d’organo. Lo shock è una condizione clinica frutto di uno squilibrio tra la portata e la portanza: a
causa della vaso-paralisi aumenta esponenzialmente la portanza e quindi la portata non è sufficiente
perfusione degli organi. Per sopperire a questa mancanza aumenta la frequenza cardiaca e la frequenza
respiratoria.
La definizione della sepsi valida dal 2005 e 2016 comprende almeno due parametri alterati tra:
 1) Temperatura corporea maggiore di 38° C o inferiore a 36° C;
2) Frequenza cardiaco > di 90 battiti al minuto
3) Frequenza respiratoria > 20 atti al minuto
4) Globuli bianchi > 12000/mmc o inferiori a 4000/mmc
5) Glicemia >120 mg/dl (metabolismo sta virando verso una condizione anerobia)
6) Lattati >2 nel sangue arterioso: si riduce la perfusione degli organi e tutto questo porta all’acidosi
metabolica.
7) Alterazione della coscienza
8) Mancanza dell’output urinario
9) Refilling: serve a capire la velocità del circolo sanguigno.Pressione su un dito il letto ungueale
ritorna bianco (refilling) in una frazione di secondo. In caso di vaso-paralisi > 2 secondi.
Se a due parametri si aggiungono ipotensione o lattati maggiore di 4 con una semi-disfunzione d’organo
(alterazione della coagulazione, ittero o anuria), si ha sepsi grave. Se non si riesce a riportare la pressione del
paziente ad un valore normale , si ha shock, che se legato ad un’infezione sarà shock settico.

GRADING CLINICO DELLA SEPSI (2005-2016)

❑ T° > 38.3 / < 36°C

❑ FC > 90/minuto
❑ FR > 20/Minuto
❑ WBC > 12.000 / < 4.000/mmc
❑ glicemia > 120 mg/dl SEPSI

❑ lattati > 2 mmol/L

❑ refilling > 2 secondi
❑ alterato mental status
❑ ipotensione sistolica (< 90 mmHg)
❑ lattati > 4 mmol/L
SEPSI GRAVE
❑ disfunzione d’organo/i
❑ ipotensione nonostante 20-40 ml/kg 1^h
SHOCK SETTICO

Serve a decidere quanto tempestivamente intervenire, graduare l’aggressività terapeutica

Nel 2016 nuova definizione determinata dal SOFA Score, Sequential (Sepsi – related) Organ Failure
Assessement Score. score maggiore o uguale a 2 implica avere una sepsi

SESPIS = SCORE >2

Il quick SOFA è dato da:
1) Frequenza respiratoria > 22 atti al minuto
2) Stato mentale alterato
3) Pressione arteriosa < 100 mmHg
Se due parametri risultano alterati, il paziente è un potenziale malato critico. Score con eccessiva sensibilità,
ma anche un’alta specificità. La mortalità, con l’applicazione del quick Sofa, scendeva in modo significativo.
La percentuale di diagnosi eziologiche passa dal 9 al 42%.