INTRODUCCIÒN

El proceso de atención de enfermería (PAE) es un método sistemático y

organizado para brindar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque

básico de cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una

alteración real o potencial de salud. Esta ayuda al desarrollo de sus

conocimientos, solucionar problemas, desarrollar creatividad y tener presente el

aspecto humano de su profesión.

En un recién nacido sano se deben de poner en práctica una serie de cuidados

Inmediatos y mediatos; también se deben realizar una serie de valoraciones para

determinar su estado de salud. La valoración y acciones empleadas en el recién

nacido que lleve a cabo el personal de enfermería inmediatamente después del

nacimiento y durante las primeras horas de vida extrauterinas, es un punto

fundamental para determinar las necesidades, especificas del RN.

Por ello el presente trabajo se llevó acabo, teniendo la finalidad de aplicar el

proceso del cuidado de enfermería en un RN, en el área de Neonatología del

Hospital San Juan de Lurigancho.

  OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

 Aplicar el proceso de atención de enfermería en un recién nacido con DX:

35 SG+ FUM+ Labor de parto quien se encuentra hospitalizada en el área

de ginecología del Hospital San Juan de Lurigancho.

OBJETIVO ESPECIFICOS:

 Elaborar el diagnostico de enfermería en un recién nacido a término de

acuerdo a los problemas detectados.

 Planificar y brindar los cuidados de enfermería en un recién nacido a

término.

 Ejecutar acciones de enfermaría planificadas.

 Evaluar los cuidados de enfermería brindados a un recién nacido a

término.
  DATOS DE INDENTIFICACION DEL RN

Paciente: RN Ricaldi

Edad: 21:00 horas de nacida

Sexo: Masculino

Talla: 48

cm

Peso: 3137 g

Fecha de nacimiento: 20-08-2018

Hora de nacimiento: 14:09am

Apgar: 9-9

 DATOS DE IDENTIFICACION DE LA MADRE

Nombre: Ricardi Maria Elena

Edad: 24 años

Lugar de procedencia: Lima

Lugar de residencia: MZ.Z 3 L.T 8 LAS LUMBRERAS DE SANTA MARIA

Controles prenatales: 3

Ecos: 1 NO ACTUALISADO

Edad gestacional por Capurro: 35.7 SG

Edad gestacional por eco: 35 SG

Antecedentes familiares: Ninguno

 ANTECEDENTES DEL TRABAJO DE PARTO

Tipo de parto: Eutócico

Presentación: Cefálico

Labor de parto: 21:00 horas

Expulsivo: IP
Características del líquido amniótico: liquido claro y normal

Sufrimiento fetal: no

Pinzamiento oportuno del cordón: Si

Apego precoz: si

Lactancia inmediata: si

 RESUMEN

Paciente VR, refiere que el día 2018-08-20, en las horas del día y tarde tiene

Un dolor de mediana intensidad, tipo contracción uterina, en la región del vientre

Irradiado a la región lumbar, sin presencia de sangrado por lo que acude a dicha

Hospital; donde es ingresada el día 2018-08-20 a las 10:45.

PROBLEMA ACTUAL:

Ninguno

 ANTECEDENTES PERSONAL

Enfermedades de la infancia: Ninguno

Enfermedades infecciosas: Ninguno

Traumatismos: Ninguno

Antecedentes Gineco-Obstétricos: Ninguno

Otras enfermedades: Ninguno

 ANTECEDENTES FAMILIARES:

(Diabetes, cáncer, alergias, enfermedades cardiacas, renales,

Trastornos mentales, epilepsia, artritis u otras enfermedades

importantes).

Ningún antecedente familiar, patológicos

  VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

I. EXAMEN FÍSICO DEL RECIEN NACIDO

1. APARIENCIA GENERAL

· Constitución mediana, buen estado conformacional, en estado de alerta,

escaso lanugo y vérmix caseosa

· En estado de alerta: alerta tranquila

· Sexo: masculino

· Edad: horas de vida

· Talla: 48 cm.

· Peso: 3137 gr.

· Perímetro cefálico: 34 cm.

· Postura: flexión moderada

· Presentación personal: vestidos limpios

· Evidencia de enfermedad: no

2. SIGNOS VITALES

· Tº: 37.5 ºC

· FC: 150 x ‘

· R: 50x ‘

3. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Peso: 3137 gr.

Talla: 48 cm.

4. CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA

Circunferencia perímetro cefálico es 34 cm.

5. CIRCUNFERENCIA TORÁCICA

Medida perímetro toraxico es 32 cm.

6. TEGUMENTOS

Por lo general rosadas, no presenta ictericia, no hay edema de la piel, se observa depósitos de
grasa subcutánea sobre mejillas y glúteos, vérmix caseosa de color blanquecino, cremoso e
inodoro, se observa escaso lanugo sobre los hombros, los pabellones auriculares y la frente.

7. CABEZA

Equivale una cuarta parte de la longitud del cuerpo, se palpa fontanela anterior bragmatica en
forma de romboide y fontanela posterior lamboidea triangular más pequeña que la anterior,
suturas palpables y separadas, cabello sedoso con mechones únicos que quedan pegados a la
cabeza, patrón de crecimiento hacia la cara y el cuello.

8. OJOS

Espacio entre los ojos cada uno un tercio de la distancia entre los cantos exteriores, simétricos en
forma y tamaño, reflejo de parpadeo, sin lágrimas, globos oculares presentes y de igual tamaño,
ambos redondos y firmes. Pupilas presentes de igual tamaño y reactivas a la luz, movimiento de
los ojos aleatorio, en saltos desiguales, es posible que enfoquen brevemente y sigan hacia la línea
media.

9. NARIZ

Localizada en la línea media, aparentemente bien, plana y amplia.

sin drenaje, estornudos para aclarar la nariz.

10. OREJAS

Inserción correcta, bien formadas, cartílago firme, respuestas a la voz y otros ruidos.

11. CARA

Apariencia normal, bien ubicada, proporcionada características simétricas.

12. BOCA

Simetría de los movimientos de los labios, encías rosadas, la lengua normal, se mueve libremente,
es simétrica y tiene movimiento. Almohadillas de succión dentro de las mejillas, los paladares duro
y blando están intactos, mandíbula marcada, boca húmeda y reflejos presentes.

13. CUELLO

Corto, grueso rodeado de pliegues de tejido, la cabeza se mantiene en la línea media, no hay
masas. Libertad de movimiento de lado a lado en flexión y extensión, tiroides no se palpa.
14. TÓRAX

Movimientos torácicos simétricos, los movimientos del pecho y del abdomen se sincronizan
durante las respiraciones, clavículas intactas, costillas simétrica intacta, se mueve con las
respiraciones. Prominencia de los pezones bien formados colocación simétrica.

15. ABDOMEN

Cordón umbilical con dos arterias y una vena. Abdomen blando, no se palpan masa y no hay
distensión, respiraciones fundamentalmente diafragmáticas, los movimientos abdominales y
torácicos son sincrónicos.

16. GENITALES

Genitales masculinos, meato en la punta del pene, el prepucio cubre el glande y no es retráctil,
escroto grande y edematoso, pendular y cubierto con arruga, testículos desendidos palpables y
acanalados.

17. EXTREMIDADES

Adopta la posición que mantenía en el útero, actitud de flexión general, rango completo de
movimientos espontáneos. Brazos y manos más largos que las piernas, los contornos y los
movimientos son simétricos, cinco dedos en cada mano, el puño normalmente cerrado con el
pulgar bajo los dedos. Piernas y pies con apariencia arqueada a causa de que los músculos
laterales están más desarrollados que los mediales, cinco dedos en cada pie.

18. ESPALDA

Columna derecha y se flexiona con facilidad, tronco flexionado y la pelvis gira hacia el lado
estimulado.

19. ANO

Con buen tono del esfínter, permiable buen reflejo del esfínter anal.

II. VALORACIÓN DE LOS REFLEJOS DEL RECIEN NACIDO

1) REFLEJO DE SUCCIÓN Y BÚSQUEDA

Él bebe gira la cabeza hacia el estímulo, abre la boca se detiene y succiona

2) REFLEJO DE DEGLUCIÓN

La deglución está coordinada con la succión y no presenta dificultades, tos ni vomito.

3) REFLEJO DE PRENSIÓN PALMAR

Los dedos del bebe agarran los del examinador.

4) REFLEJO DE PRENSIÓN PLANTAR

Los dedos de los pies se levantan hacia abajo.

5) REFLEJO DE EXTRUSIÓN

El recién nacido saca la lengua.

6) REFLEJO GLABELAR

El recién nacido parpadea en los primeros cuatro o cinco golpes leves de la frente

7) REFLEJO DE ESGRIMA

Cuando él bebe mira hacia el lado izquierdo, el brazo y la pierna de ese lado se extiende, el brazo y
la pierna opuestos se flexionan.

8) REFLEJO DE MORO

Abducción y extensión simétrica de los brazos, los dedos se abren en abanico y forman una C.

9) RFELEJO DE MARCHA

El niño simula la marcha alternando la flexión y la extensión de los pies, camina sobre las plantas
de los pies.

10) REFLEJO DE ARRASTRE

El recién nacido hace movimientos de natación con los brazos y las piernas.

11) REFLEJO DE EXTENSIÓN CRUZADA

La pierna opuesta se flexiona, se abduce y después se extiende.

12) REFLEJO DE SOBRESALTO

Los brazos se abducen con flexión de los codos, las manos permanecen cerradas.

13) REFLEJO DE BABINSKI

Todos los dedos de los pies se hiperextienden con dorsiflexión del dedo gordo, se

registra como signo positivo.

14) REFLEJO DE TRACCIÓN

La cabeza cae hasta que el bebe este en posición vertical después la cabeza se mantendrá en el
mismo plano con el pecho y el hombro durante un momento antes de caer hacia delante, el niño
intentara enderezarlo.

15) REFLEJO DE INCURVACIÓN DEL TRONCO El tronco se flexiona y la pelvis se gira hacia el lado
estimulado.
16) REFLEJO DE IMÁN

Ambos miembros inferiores se extienden contra la presión del examinador.

III. VALORACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

1. Patrón Percepción/ Mantenimiento de la salud

Al RN se le realizó absorción de secreciones bucofaríngeas, se le

realizo el examen de APGAR:

APGAR 1 MINUTO: Puntaje total 9

· Ritmo cardíaco: Si es superior a 100 latidos por minuto, el puntaje es 2.

· Esfuerzo respiratorio: Si el llanto es bueno, el puntaje es 2.

· Tono muscular: Si hay movimiento activo y buena flexión, el puntaje es 2.

· Coloración: Si la coloración es azul pálido, el puntaje del RN es 1.

· Reflejo de irritabilidad: Si hay gesticulaciones, llanto vigoroso, el puntaje es 2.

APGAR 5 MINUTO: Puntaje total 10

· Ritmo cardíaco: Si es superior a 100 latidos por minuto, el puntaje es 2.

· Esfuerzo respiratorio: Si el llanto es bueno, el puntaje es 2.

· Tono muscular: Si hay movimiento activo y buena flexión, el puntaje es 2.

· Coloración: Si el cuerpo del RN es rosado y sus extremidades azules, el puntaje es 1.

· Reflejo de irritabilidad: Si hay gesticulaciones, llanto vigoroso, el puntaje es 2.

Por lo puntajes obtenidos podemos ver que el recién nacido se adapta y no necesita Reanimación
Cardiopulmonar.

Posterior mente se aplicó el Test de Silverman:

· Espiratorio: Ausente, puntaje 0.

· Respiración Nasal: Dilatación, puntaje 1.

· Retracción Costal: Débil, puntaje 0.

· Retracción Esternal: Ausente, puntaje 0.

· Concordancia Tóraco-abdominal: Expansión de ambos en la inspiración, puntaje 0.

El puntaje total es de 1 por lo tanto se concluye que no hay dificultad respiratoria.

Presencia de reflejos de succión, prehensión palmar y plantar, de Moro, de sobresalto, de
Babinsky, de la marcha y reflejos tónicos del cuello disminuidos. Se llevó al neonato para poder ser
medido y pesado, luego se coloca el tratamiento profiláctico oftálmico con gentamicina, así como
la vitamina k fitomenadiona.

Terminado el procedimiento de evaluación se vistió al recién nacido y se colocó en la servocuna,

cuando la madre termino de ser suturada y al no encontrar ninguna anormalidad se prosiguió con
el alojamiento conjunto con la madre donde se recomendó se amamantara al RN como
prevención de hipoglucemia.

La casa donde el RN vive es de material noble, con alto riesgo de desarrollar algún proceso
infeccioso por inadecuadas prácticas de higiene o comportamientos culturales que perjudiquen la
salud del RN.

2. Patrón Nutricional- Metabólico.

Peso al nacer: 3100gr.

Talla al nacer: 51 cm.

Piel integra y rosada.

Reflejo de succión presente. Secreción de calostro en moderada cantidad.

Dificultad para el amamantamiento, debido a la estructura de la mama (falta pezón), y a la

inadecuada técnica de lactancia.

Queda en alojamiento conjunto recibiendo lactancia materna exclusiva.

3. Patrón Eliminación.

Deposición: sí (líquido amniótico meconial)

4. Patrón Actividad-Ejercicio.

R: 50 X´ FC: 150 X´

Si realiza RN movimientos de cabeza, tronco y extremidades. Tamaño de extremidades adecuadas.

Respiración regular.

Se observa al recién nacido con movimientos de pies y brazos acordes para su edad, dada su etapa
de maduración el neonato no tiene la capacidad para reconocer los factores potenciales de peligro
ambiental. No se observa aleteo nasal pero se escucha estertores a la inspiración.

5. Patrón Sueño-Descanso.

Duerme la mayor parte del día, despertándose sólo para lactar o cuando se le estimula. Se
muestra lloroso e irritable debido a la dificultad para lactar del pezón de la madre.
 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS

PATRÓN ACTIVIDAD - EJERCICIO:

Datos Significativos:

 Presencia de moco en el tracto respiratorio

Análisis:

La adaptación más importante que debe hacer el recién nacido después del parto es el
establecimiento de la respiración. Al término el pulmón tiene cerca de 20 ml de líquido /kg. El aire
debe sustituir el líquido que llena el tracto respiratorio durante un parto vaginal normal algo de
líquido pulmonar se exprime o drena de la tráquea y los pulmones del recién nacido.

Con la primera inspiración de aire éste comienza una serie de cambios

Cardiopulmonares que incluyen:

1) convertir la circulación fetal en neonatal,

2) expulsar el líquido de los pulmones

3) establecer las características de la función pulmonar Establecer una vía permeable es un

objetivo primordial durante el parto y sigue siendo el primero de la enfermera en la unidad
neonatal.

Por lo general el bebé a término que nace por parto vaginal tiene poca dificultad para despejar su
vía aérea. La mayoría de secreciones drenan por gravedad o se impulsan hacia la orofaringe por el
reflejo de la tos para su expulsión o su deglución.

Si el bebé tiene exceso de moco en el tracto respiratorio, la enfermera puede tener que aspirar la
boca y los conductos nasales con una jeringa de bulbo. Si está tosiendo o ahogándose con las
secreciones debe ponerse con la cabeza hacia abajo o de costado.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C obstrucción de las vías aéreas con moco y líquido
amniótico E/P presencia de moco y tos.
PATRÓN SEGURIDAD - PROTECCIÓN:

Datos Significativos:

Sistema termogénesis del neonato en adaptación

Temperatura ambiental extrauterina diferente a la intrauterina

Análisis:

Tras el establecimiento de las respiraciones y la circulación viene la estabilización del calor, factor
crítico para la supervivencia del bebé. Los recién nacidos son homeotérmicos; es decir, intentan
estabilizar sus temperaturas corporales e internas dentro de un margen estrecho. La hipotermia
que se origina por pérdida excesiva de calor es un problema común y peligroso para ellos.

La termogénesis se refiere a la producción de calor, se logra en principio gracias al metabolismo de

la grasa parda y, en segundo término, gracias a un aumento de la actividad metabólica del
corazón, el cerebro y el hígado.

Los cambios en la temperatura ambiental pueden perturbar la temperatura corporal y ello puede
traer consecuencias serias para el recién nacido. El metabolismo de la grasa para se activa en
respuesta a cambios en la temperatura ambiental que son percibidos por los sensores térmicos de
la piel del recién nacido, incluso cuando su temperatura no ha cambiado. Cuando se exponen al
frío, pueden llorar, ponerse inquietos e incrementar la actividad muscular para generar calor.

El estrés por frío impone demandas metabólicas y fisiológicas a todos los bebés sin importar la
edad gestacional ni su situación. La frecuencia respiratoria aumenta en respuesta al incremento de
la necesidad de oxígeno. En el bebé sometido a estrés por frío el consumo de oxígeno y energía se
desvía desde el mantenimiento de la función normal cerebral y cardíaca y el crecimiento hacia la
termogénesis para la supervivencia.

Si el bebé no puede mantener una tensión adecuada de oxígeno, presentará una vasoconstricción
que pondrá en peligro la perfusión pulmonar. Como consecuencia, la presión parcial de oxígeno
arterial (PaO2) está disminuida y el pH de la sangre cae.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

Riesgo de hipotermia R/C termorregulación ineficaz y diferencias de la temperatura ambiental

PATRÓN SEGURIDAD - PROTECCIÓN:

Datos Significativos:

Lactancia materna espaciada

Escasa secreción de calostro

Análisis:

La hipoglucemia durante el período neonatal inicial en un bebé a término se define como una
concentración de glucosa en sangre menor de 35 mg/dl o una concentración plasmática menor de
40 mg/dl. Se presenta porque cuando se corta el cordón al nacimiento, el bebé pierde de forma
brusca su aporte de glucosa. Los niveles por lo general descienden durante las primeras horas
después del parto. Debido a que la hipoglucemia puede ser asintomática, con frecuencia se
determina la glucemia poco después del nacimiento y se repite a las cuatro horas de vida.

Los signos de hipoglucemia incluyen inquietud, esfuerzo respiratorio irregular, cianosis, apnea,
llanto débil y de tono alto, dificultades en la alimentación, hambre, letargo, contorsiones, giro de
los ojos y convulsiones. Los signos pueden ser transitorios y recurrentes.

La hipoglucemia en los bebés de bajo riesgo por lo general se elimina al alimentarlo. En ocasiones
se requiere la administración intravenosa de glucosa. Todos los bebés sometidos a estrés tienen el
riesgo de desarrollar hipoglucemia. Tal estrés puede incluir asfixia perinatal y CIR (LOWDERMILK).

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto secundario a hipoglucemia R/C lactancia materna
ineficaz
PATRÓN SEGURIDAD - PROTECCIÓN:

Datos Significativos:

Lactancia materna espaciada

Sistema hepático neonatal inmaduro

Análisis:

La hiperbilirrubinemia neonatal o ictericia fisiológica se presenta por lo común en el 50% de los RN

a término y el 80% de los prematuros. Guyton (1991) observó que la ictericia neonatal se presenta
por las siguientes razones:

1) El recién nacido tiene una tasa más alta de producción de bilirrubinas. Su número de glóbulos
rojos fetales por kilogramo de peso es mayor que en adulto.

Los glóbulos rojos fetales tienen un tiempo de supervivencia más corto (40 a 90 días) comparado
con los 120 días de los del adulto.

2) La reabsorción de las bilirrubinas en el intestino delgado del neonato es considerable.

Aunque la ictericia neonatal se considera benigna, las bilirrubinas pueden acumularse hasta
niveles peligrosos y llevar a una situación patológica. La ictericia fisiológica satisface los siguientes
criterios específicos:

1.- El RN por lo demás está bien

2.- En los bebés a término la ictericia aparece por primera vez después de las 24 horas y
desaparece hacia el final del séptimo día.

3.- En los bebés prematuros la ictericia se manifiesta después de las 48 horas y desaparece hacia el
noveno o décimo día.

4.- Las concentraciones séricas de la bilirrubina no conjugada por lo general no superan los 12
mg/100 dl al término y de 15/ 100 dl en los prematuros.

Las prácticas de alimentación pueden influir sobre la aparición y el grado de la hiperbilirrubinemia

fisiológica.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

Riesgo de ictericia fisiológica R/C sistema hepático inmaduro y lactancia materna ineficaz
PATRÓN SEGURIDAD - PROTECCIÓN:

Datos Significativos:

Muñón umbilical como puerta de ingreso a gérmenes patógenos

Análisis:

El cuidado del cordón umbilical es el mismo que el de cualquier herida quirúrgica. Sus objetivos
son la prevención y la detección precoz de la hemorragia o la infección.

Antes se consideraba que el cuidado del cordón carecía de importancia. Sin embargo, la
desatención de la asepsia en el tratamiento del cordón umbilical frecuentemente ha producido
una grave infección conocida como onfalitis que se caracteriza por enrojecimiento, hinchazón y
exudado purulento en los casos graves, transmitida a través de los vasos umbilicales y, en
ocasiones, ha causado la muerte del RN.

Incluso en la actualidad se observan algunas veces infecciones umbilicales graves que, por lo
general, aunque no siempre, indican un serio descuido en el tratamiento. Los organismos
causantes son muchas veces el Staphylococcus aureus, E.coli o el Streptococcus del grupo B. como
en estos casos, el muñón umbilical no suele presentar signo externo de infección, el diagnóstico
solamente puede establecerse con seguridad mediante la autopsia. Cuando un niño muere dentro
de las tres semanas que siguen al nacimiento sin causa evidente, hay que sospechar la posibilidad
de una infección de esta índole.

El examen de la porción intraabdominal de los vasos umbilicales durante la autopsia revela

algunas veces la existencia de algunos trombos purulentos, en los cuales es posible demostrar la
presencia de microorganismos piógenos. Así pues, es necesario tomar precauciones de estricta
asepsia durante el cuidado inmediato del cordón .

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

Riesgo de onfalitis R/C cuidados inadecuados del cordón umbilical.

 EJECUCIÓN

La práctica de las estudiantes de enfermería se realizó los días 01 hasta 31 de agosto del

2018 en el servicio de Atención Inmediata y Alojamiento Conjunto de Neonatología del Hospital

S.J.L de Lima.

Las intervenciones de enfermería no pudieron realizarse en su totalidad al recién nacido

pues el tiempo asignado era de solo 12 horas solo una mañana, pero se realizó las

inmediatas y más importantes, así también se realizó la profilaxis de neonato.

EVALUACIÓN

La evaluación fue constante desde el primer contacto de la paciente y al término de cada

intervención de enfermería.