debates

Publicação destinada exclusivamente a médicos associados da ABP PSIQUIATRIA HOJE

Ano 1 . Nº4 . Jul/Ago de 2009

w w w. a b p b r a s i l . o r g . b r

“Antipsiquiatria”
Debate sobre movimento
estruturado na década de 60
tem relações com assistência
em saúde mental

Democracia
Dois artigos sobre uso de
drogas discutem abordagem
de usuários: liberação,
descriminação e tratamento debate hoje | 1
 debates
PSIQUIATRIA HOJE

2 | debate hoje
 Editorial
Opinião

Debates
Durante o XXVII CBP, foram lançados oficialmente três livros, dois opúsculos como pré-
lançamentos e três publicações de divulgação e orientação, pela ABP Editora.

A criação de uma editora fez parte da plataforma de João Alberto Carvalho como can-
didato a presidente da ABP. Após um ano e meio de diálogo, amadurecimento, prepa-
rativos e registro legal da marca, formalizou-se sua existência física no estande da ABP,
no dia 5 de novembro, às 16h. Numa cerimônia simples, mas repleta de significados,
reuniram-se os autores dos livros, o presidente, o editor, diretores, a equipe da Assesso-
ra Comunicação, e diversos associados, com direito a autógrafos e muita alegria.

A satisfação manifesta se amparava no minucioso trabalho de bastidores para entregar

qualidade e rigor na forma e no conteúdo. A editoria só pode ser grata aos autores que
cederam seus nomes para dar peso e credibilidade ao selo recém criado.
Rogério Wolf Aguiar
Editor Foram lançados: Introdução à psicopatologia compreensiva, de José Luís Pio Abreu;
Ulysses Pernambucano e a Escola de Psiquiatria Social do Recife, de Bruno Marcello
Nascimento; Intervenção em Situações Limite - Desestabilizadoras, Crises e Traumas,
de José Thomé, Moty Benyakar e Ively Taralli (organizadores); Psiquiatria e Psicanálise
– confluências e condutas clínicas (pré-lançamento), de João Alberto Carvalho, Cláudio
Rossi, Pedro Gomes, João Carlos Dias e Antonio Leandro Nascimento (organizadores).

Também foram lançados ou relançados o Indicador Profissional 2009-2012, Proposta de

Diretrizes Técnicas para Assistência Integral em Saúde Mental no Brasil (revisão e atu-
alização das ‘Diretrizes’, elaboradas em 2006 sob a direção de Josimar França); Manual
para a Imprensa (2ª edição); Comportamento Suicida: conhecer para prevenir; e Enten-
dendo os Transtornos Mentais – Psiquiatria para uma Vida Melhor (pré-lançamento),
do programa ABP Comunidade, de Marco Antonio Brasil, João Alberto Carvalho, Luiz
Alberto Hetem, João Carlos Dias e Antonio Leandro Nascimento (organizadores). As
fichas catalográficas foram elaboradas pela bibiotecária Lioara Mandoju (CRB 75331).
Os projetos gráficos e a editoração foram feitos por Renato Dalecio Jr/Assessora Comu-
nicação (Carolina Fagnani), com a colaboração de Liliane Paleari e Danilo Maeda.

Com este marco, a ABP Editora ganhou corpo e foi inscrita no registro catalográfico na
Agência Brasileira do ISBN (International Standard Book Number) – Fundação Bibliote-
ca Nacional, que é um sistema internacional padronizado que identifica numericamen-
te os livros por autor, título, assunto, etc.. Desta forma, ganhamos todos, associados da
ABP, mais uma promoção no contexto geral da psiquiatria: a ABP Editora.

debate hoje | 3
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Os artigos assinados não refletem necessariamente a opinião da revista

 índice
Ano 1 . Nº4 . Julho/Agosto de 2009

Entrevistas
José Manoel Bertolote
Professor da Faculdade de Medicina de
Botucatu e consultor da Organização Mun-
dial da Saúde acredita que prevenção do
suicídio é questão de saúde pública. pág.06

Euripedes Constantino Miguel

Pesquisador coordena estudos de Instituto
Nacional de Ciência e Tecnologia de Psiquia-
tria do Desenvolvimento. pág.12

Artigo [Transtornos Alimentares]

Maria Angélica Nunes
Competição entre jovens com transtornos
alimentares através da internet. pág.29

Artigo [Política]
Hélio Lauar
Avalianda a reforma da assistência em
saúde mental no Brasil. pág.33

Opiniões [Drogas e Democracia]

João Alberto Carvalho
e Ana Cecília Marques
Drogas, democracia e saúde. Pág.41
Capa [debate!]
Ronaldo Laranjeira
O direito de não usar drogas. Pág.43

Antipsiquiatria PáG. 17
Posicionamento
[Psiquiatria geriátrica]
Teoria, prática clínica e assistência pública permeiam debate sobre mo-
vimento. Nesta edição da revista Psiquiatria Hoje – Debates, Rogério Associação Brasileira de
Wolf de Aguiar, Francisco Paes Barreto e Marcelo Pio de Almeida Fleck Psiquiatria - ABP
escrevem artigos sobre movimento que remonta à década de 60, cons- Terceira idade: o futuro (e o presente) da
truído sobre críticas à psiquiatria da época como especialidade centrada saúde mental. Pág.47
na prática hospitalar em “Instituições Totais”.

Artigo [Preconceito]
Telmo Kiguel
Direitos Humanos e o Projeto
Discriminação. Pág.46

debate hoje | 5
Entrevista
José Manoel Bertolote
Questão de
saúde pública
P
revenção do suicídio. Os números re-
lacionados ao tema mostram sua im-
portância: são 24 mortes por dia no
Brasil e três mil em todo o mundo,
além de 60 mil tentativas. As doenças
mais relacionadas com esses casos são depres-
são, alcoolismo, esquizofrenia e transtornos de
personalidade. Representam quase 90% dos ca-
sos. A apresentação do professor da Faculdade de
Medicina de Botucatu, que durante 20 anos foi
coordenador da equipe de transtornos mentais e
neurológicos na sede da Organização Mundial da
Saúde, em Genebra, dialoga com uma campanha
de prevenção ao suicídio organizada pela ABP e
lançada no XXVII Congresso Brasileiro de Psiqua-
tria. Confira a entrevista.
O que o senhor pretende trazer para debate em
sua conferência no CBP?
Fundamentalmente, são algumas mensagens. A
primeira delas é que suicídio é um problema grave
de saúde pública no mundo. No Brasil, se consi-
derar toda a população, o suicídio tem uma frequ-
ência muito baixa. Entretanto, se especificar gru-
pos populacionais, que é o que a epidemiologia
faz, você verá que ele está entre as três primeiras
causas de morte entre jovens do sexo masculino.
Então deixa de ser uma questão da dimensão da
taxa de suicídio e passa a ser um problema real de
saúde pública. A primeira causa de morte é homi-
cídio, a segunda é acidente e a terceira é suicídio.
Antes de qualquer doença. Então essa é a primeira
mensagem: os jovens no Brasil estão morrendo de
violência, não de doença.
A segunda mensagem: o suicídio tem uma estrei-
ta conexão com doença mental. Todos os estudos
mostram que 90% das pessoas que se suicidam
têm transtorno mental. Em geral, se isso acontece
é porque não foram bem atendidos. Então, embo-
ra essas três causas sejam externas, ou violentas
como nós chamamos, por trás do homicídio não
tem necessariamente uma doença mental, pode
ter álcool e drogas, por trás do acidente também,
mas por trás do suicídio existe como fator causal
direto uma doença mental.
E em uma proporção de 90%.
Isso. Não são alguns, é a imensa maioria. Portan-
to, o que nós temos que fazer é identificar esses
grupos e tratar adequadamente, pois grande parte
deles acaba se suicidando por que não são identi-
ficados ou não são tratados adequadamente. Isso
é uma mensagem geral, que eu daria para qual-
quer audiência. Pode ser médico geral, policial,
professor de escola, qualquer um, tem que saber
essas coisas.
Eu vou especificar um pouco mais a mensagem
para psiquiatras e entrar em pormenor quais são os
transtornos mentais mais comumente associados
com o suicídio e quais são as melhores interven-
ções para esses transtornos. Como um exemplo,
o suicídio tem uma taxa muito alta em pacientes
com transtorno bipolar. Os pacientes com trans-
torno bipolar acompanhados adequadamente com
Lítio têm uma redução brutal na taxa de suicí-
dio. São poucos casos, porque a prevalência de
transtorno bipolar é relativamente baixa. Então,
isso não chega a ser uma quantidade que pese na
população geral, mas é o exemplo mais brilhante
de prevenção ao suicídio tratando doença mental:
é o tratamento do transtorno bipolar com Lítio e
acompanhamento psiquiátrico.
Embora, em tese o psiquiatra não possa interferir
no nível de violência da sociedade, homicídios e
acidentes, no suicídio efetivamente pode. É uma
contribuição que começa pequena, aos poucos,
mas que atinge uma proporção importante. Os
diagnósticos mais frequentemente associados
com suicídio são depressão, alcoolismo, transtor-
no de personalidade e esquizofrenia. Com exceção
do transtorno de personalidade, que tem um ma-
nejo difícil e complexo, o manejo da depressão,
do alcoolismo e da esquizofrenia é absolutamente
padrão hoje. Não tem por que os pacientes não
terem esse tratamento. O fato é que não têm e
acabam se suicidando.
Digamos que, em termos “jornalísticos”, essa será
a minha conferência. Vou apresentar dados, nú-
meros sobre comparações geográficas sobre como
é no Brasil e em outros locais do mundo, como
é em homens e mulheres, jovens e adultos. Uma
outra coisa relevante é que quando você olha a
taxa de suicídio, a proporção, ela é altíssima em
idosos. Mas como no Brasil há muito mais jovens
do que idosos, em números absolutos aparecem
mais suicídios de jovens.
Se olhar apenas alguns números, pode-se ter
uma falsa impressão?
Sim. E a abordagem é totalmente diferente em
como se faz prevenção do suicídio em um jovem
de 18 anos e com uma velinha de 85.
As pessoas que desenvolvem ideação suicida cos-
tumam procurar o sistema de saúde?
Não. A discussão nessa área é que a ideação sui-
cida tem muito menos a ver com o suicídio do
que se imagina. Quando você faz inquéritos po-
pulacionais, sobretudo em jovens, na maioria dos
países mais de 20% dos jovens pensam em sui-
cídio. Ou seja, dois em cada dez indivíduos. Mas
na verdade, vão chegar ao suicídio dois em cada
100 mil. Então há uma enorme distância entre o
pensamento e o suicídio consumado ou mesmo a
tentativa de suicídio. O conceito que se forma en-
tre os pesquisadores atualmente é que a ideação
suicida é uma coisa que está no ar, muita gente
pensa, mas poucos chegam a fazer um plano e
tentar o suicídio.
Se a ideação não é um indicador preciso de uma
possível tentativa de suicídio, existe algum
outro sinal que a pessoa emite antes disso?
Sim, existem muitos. Talvez eu vá responder sua
pergunta de uma outra forma, mas em todo caso
de paciente com depressão, alcoolismo ou esqui-
zofrenia o suicídio deveria ser investigado. Nesses
pacientes, a ideia é muito mais grave do que em
um adolescente que pensa em se matar por ter
tirado nota baixa, que depois de pouco tempo não
pensa mais em se suicidar. Em casos de depres-
são, alcoolismo ou esquizofrenia, os sintomas vão
piorando até um momento em que a pessoa não
aguenta mais. E muitas vezes não se pergunta. Há
um mito de que você não pode perguntar sobre
suicídio porque despertaria a ideia, mas no sis-
debate hoje | 7
 Entrevista
José Manoel Bertolote
tema de saúde o suicídio deveria ser investigado
sistematicamente, pelo menos nesses casos que
têm uma associação frequente.
Agora, tentando responder mais diretamente à
sua pergunta, a pessoa que está com uma séria
intenção de suicídio começa a dar vários sinais.
Em idosos, um sinal muito dramático é que a pes-
soa começa a se desfazer de todos os seus bens.
Se uma pessoa idosa, com uma doença crônica
irreversível, que pode ser depressão, síndrome
de dor crônica, câncer, começa a distribuir seus
bens, é um sinal dramático de risco de suicídio.
Outros falam claramente e pedem ajuda, mas nor-
malmente não se pede ajuda para profissional de
saúde. A pessoa que está em uma dificuldade,
uma crise suicida, vai falar com amigos. Por que
a maioria das pessoas não entende que o suicídio
é uma questão de saúde. Para a maioria é uma
questão filosófica, religiosa, de vida. Então, o
profissional de saúde não pode esperar que o pro-
curem por causa de risco de suicídio. Ele tem que
ser ativo, buscar onde está o risco de suicídio.
Como os profissionais não especializados em
saúde mental podem colaborar com a preven-
ção ao suicídio?
O primeiro passo é, no mínimo, investigar o risco.
Se ele aparecer, deve encaminhar para um serviço
especializado. Eu não espero que os clínicos ge-
rais tenham uma formação para lidar com a crise
suicida, que é um problema especializado. Aqui
em Botucatu nós estamos desenvolvendo com a
rede básica da prefeitura um programa de atenção
a pacientes com depressão. Em toda avaliação, a
investigação sobre risco de suicídio é obrigató-
ria. A recomendação é: se for positivo, encaminhe
imediatamente para um serviço especializado de
saúde mental ou para o pronto-socorro, que tem
a instrução do que fazer em um caso desse.
Se um clínico geral, um neurologista ou um onco-
logista percebe o paciente com risco de suicídio,
deve encaminhar imediatamente. E quando eu
digo isso é por que quando o médico encaminha,
acha que fez o serviço, mas como o atendimento
8 | debate hoje
vai demorar 15 dias, 20 dias, até três meses, o
paciente pode se suicidar antes disso. Tem que en-
caminhar de forma que o paciente seja atendido.
Não é só se “livrar da carga”, tem que assegurar
que alguém o atenderá.
Qual deve ser o comportamento da família e
das pessoas próximas?
Depende do paciente. O médico que lida com a
crise suicida vai dizer sistematicamente que preci-
sa fazer um contato com a família. Se o paciente
puser algum obstáculo, dizendo “não quero que
alguém saiba disso”, o que é muito raro de acon-
tecer no Brasil, mas que é comum em países da
América do Norte e da Europa, o médico não pode
fazer nada. Aqui no Brasil se trabalha bem com a
família, então o profissional deve dizer para o pa-
ciente que precisa fazer um contato com a família.
Se ele consentir e a família também concordar,
a discussão é dizendo que essa é uma crise, um
problema de saúde e que o médico vai precisar
de ajuda da família. Quando o risco de suicídio
é eminente, não vejo outra alternativa além de
internar o paciente. Por que a família dificilmente
vai conseguir vigiar o paciente 24 horas. Quando
eu digo internar, é em uma instituição que real-
mente vai acompanhar o tempo todo. Se a equipe
se descuida por 10 minutos, é nesse tempo que o
paciente vai se suicidar. Há casos terríveis em que
a pessoa se enforca com o cadarço, com o cinto
do roupão.
Em geral, a família não consegue armar um es-
quema para alguém ficar acordado, ao lado do
paciente, 24 horas por dia. O paciente com risco
intenso de suicídio tem que ser internado como
em uma UTI. Precisa ter alguém acompanhando
até quando o paciente precisa ir ao banheiro, ao
menos que exista uma estrutura como alguns hos-
pitais europeus já têm, sem nenhuma saliência. O
chuveiro sai do teto, a maçaneta e a torneira são
embutidas, não há onde pendurar nada. Se exis-
te alguma saliência que permite pendurar alguma
coisa ela é construída de forma a não suportar
mais que 20 quilos. Isso acontece nos sistemas
contra incêndio, com os “chuveirinhos” que ligam
com presença de fumaça. Esse é um hospital pro-
jetado para minimizar o risco, mas ainda assim
precisa de atenção 24 horas.
Realmente não é uma ideia que passa e vai
embora. É um problema sério que precisa de
acompanhamento adequado, certo?
Na doença mental sim. Como disse, em adolescen-
tes, a ideia vai e vem. Agora, em uma pessoa com
doença mental crônica e grave, cada recaída é um
peso maior. Nos portadores de esquizofrenia, rara-
mente é no começo da doença. É depois de qua-
tro ou cinco internações, quando o paciente não
aguenta mais, sabe que a vida será assim. Nesses
casos, cada dia de internação é um peso a mais.
Na depressão acontece um fenômeno curioso que
é o deprimido profundo, grave, não tem nem como
planejar o suicídio. E justamente quando começa
a melhorar o risco aumenta. Por que ele continua
com a ideação suicida e adquire com o tratamento
a energia pra idealizar um plano. É algo paradoxal.
Há quem diga que o medicamento antidepressivo
aumenta o risco de suicídio, mas na verdade ele
possibilita ao deprimido executar o plano. É um
momento especial, delicado. O paciente com Al-
zheimer, por outro lado, só se suicida bem no co-
meço da doença, quando ele ainda percebe o que
está acontecendo e tem condição de controlar o
ambiente. Assim que a doença avança, ou ele não
se dá mais conta ou nem consegue planejar, pelo
déficit cognitivo, como vai se matar. São as fa-
ses críticas. No Alzheimer, à medida que a doença
avança, o risco diminui. Na depressão, alcoolismo
e esquizofrenia, ele aumenta.
No caso da depressão, o risco também é alto quan-
do o paciente emerge da situação grave. É algo
que a gente observa como um caso típico em hos-
pital psiquiátrico. O paciente começa a melhorar
e a equipe abaixa a vigilância. É nesse momento
que ele se suicida.
Especificamente na questão do alcoolismo e
da dependência química, como se dá a relação
dessas doenças com o risco de suicídio?
No alcoolismo, que é um pouco diferente de ou-
tras drogas, é pela comorbidade com depressão.
Invariavelmente, nesses casos, o paciente alco-
olista entra em depressão, uma coisa complica a
outra e ele entra em um processo de tratamento
com diversas internações e recaídas no qual ele
perde família, emprego e a situação fica cada vez
pior. Ele não consegue vencer a doença, o tra-
tamento não é muito bem feito, a depressão se
amplia e chega ao suicídio. Esse é um mecanismo
habitual.
No paciente com dependência de drogas, em geral
o suicídio é meio que disfarçado como overdose.
Então o paciente ingere uma dose excessiva, que
ele sabe por experiência ser letal. Então muitos
desses casos são registrados como morte aciden-
tal por overdose quando na verdade foi suicídio. A
menos que o paciente deixe uma mensagem expli-
citando isso, não é registrado como suicídio.
Então, por casos como esse, os índices são me-
nores que a realidade?
Praticamente no mundo inteiro as taxas de suicí-
dio são subestimadas. Muitos casos são registra-
dos como acidente ou parada cardíaca, por exem-
plo, porque há vários mecanismos que contribuem
para isso. Há países no qual o seguro não é pago
se o paciente morrer por suicídio. Então a viú-
va dá um jeito com o médico, que acaba sendo
“bonzinho” e dá um atestado de óbito com ou-
tra causa. Em outros locais, isso desencadeia um
tremendo processo criminal; o médico não quer
ser envolvido e não registra. Outros, por motivo
religioso. Até recentemente, padres e bispos não
enterravam suicidas. Se a família é muito católica,
pede ao médico um atestado diferente para po-
der cumprir o rito religioso. Nós sabemos que no
mundo inteiro a taxa real de suicídio é um pouco
maior do que está registrada. Em alguns países,
muito maior. Um estudo feito no México mostrou
que, dependendo da região, o número de casos
reais chegou a 10 vezes o número de registros.
debate hoje | 9
 Entrevista
Euripedes Constantino Miguel
Um novo
paradigma
P
ara o coordenador do Instituto Nacional
de Ciência e Tecnologia de Psiquiatria do
Desenvolvimento para a Infância e Ado-
lescência, o desenvolvimento científico da
especialidade permitirá a criação de inter-
venções precoces voltadas para a prevenção de doen-
ças mentais. A definição de fatores de risco e o estudo
de estratégias para promoção da saúde são as metas
de pesquisa do grupo liderado pelo Departamento de
Psiquiatria da Universidade de São Paulo, entrevista-
do pela revista Psiquiatria Hoje – Debates.
Qual a principal proposta da psiquiatria do desen-
volvimento?
O pressuposto básico que motiva uma nova proposta,
um novo paradigma, é a ideia de que os transtornos
mentais são transtornos do cérebro. Eles começam na
infância e são, portanto, transtornos do desenvolvi-
mento cerebral. Hoje, quando tratamos os transtornos
mentais, que em geral são crônicos, nossos instrumen-
tos terapêuticos trazem benefício apenas parcial, e não
recuperação total. Então, baseado nisso a gente che-
ga em um novo paradigma, uma nova visão, que é a
psiquiatria do desenvolvimento com uma proposta de,
para conseguir melhores resultados, intervir antes da
doença acontecer, na fase prodrômica ou pré-mórbida.
O objetivo com essas intervenções é evitar que a doen-
ça apareça ou que apareça de forma atenuada, para que
nossas abordagens terapêuticas possam ser eficazes no
sentido de levar à cura ou à recuperação total.
Uma das propostas é desenvolver uma tecnologia que
permita a identificação de indivíduos de risco e tes-
12 | debate hoje
tar intervenções. Para isso, usamos o que temos hoje
de desenvolvimento nas neurociências, por exemplo.
Integrando conhecimentos de áreas como genética
e neuroimagem, acreditamos que será possível criar
uma metodologia para definir o indivíduo de risco,
aquele com alguém na família afetado e genes de vul-
nerabilidade que, diante de certos fatores ambientais,
têm mais risco de desenvolver a doença.
Quando a doença começa a se desenvolver, antes
mesmo dos sintomas propriamente ditos, pode haver
alterações no cérebro. Os instrumentos de neuroi-
magem podem mostrar que há um desenvolvimento
atípico. Então vamos testar intervenções para trazer
essas pessoas a um desenvolvimento típico. Isso
ainda antes de um quadro clínico preenchendo os
critérios que nós utilizamos hoje para fazer diagnós-
tico em psiquiatria.
Então o primeiro passo é definir os indivíduos que
têm risco de desenvolver a doença e em seguida
testar intervenções?
Isso. Trazer o indivíduo de uma trajetória atípica de
desenvolvimento para uma trajetória típica.
Como a parte genética é importante, podem ser
testadas intervenções no período pré-natal?
Antes disso, deixa só explicar sobre a genética em
psiquiatria. Sabemos que os transtornos psiquiátricos
obedecem o modelo de transmissão das doenças com-
plexas. São doenças poligênicas, ou seja, são muitos
genes envolvidos na etiologia dos transtornos psiqui-
átricos. As variações no genoma explicam muito pou-
co a variação do fenótipo, do quadro clínico. O am-
biente contribui, mas sozinho também explica muito
pouco. Sabemos hoje que é a interação entre ambos
que é determinante para tentar entender a natureza
dos transtornos mentais. Quando identificamos genes,
descobrimos aqueles que fazem com que a pessoa seja
mais suscetível a fatores ambientais. Essa é a ideia que
temos hoje. O indivíduo tem um gene de vulnerabilida-
de, mas não necessariamente terá a doença. Ele precisa
interagir com fatores ambientais.
Mais recentemente, aprendemos que existe um modo
de transmissão epigenético, que é uma área que es-
tuda como o ambiente pode interferir na questão ge-
nômica. Então, sem alterar a sequência do DNA, o
ambiente pode interferir na regulação de certos genes
e, em sua maior expressão, no silenciamento deles.
Essa transmissão epigenética é muito importante nos
estágios iniciais da vida. Após o nascimento, certos
fatores ambientais podem fazer ou não alguns genes
serem silenciados.
A partir de modelos animais, nós estudamos mães
“cuidadoras”, que em um estudo feito com roedores
são os animais que têm um comportamento de lam-
bedura das crias. Percebemos que esse comportamen-
to, que na transposição para o ser humano seria um
maior cuidado maternal, é importante para expressão
de vários genes. As mães que cuidam mais de seus fi-
lhos aumentam as chances de que eles cuidem melhor
da prole subsequente. Naquelas que não lambem seus
descendentes, que na transposição para o ser humano
seriam mães que cuidam menos, tem filhotes que ao
ficarem adultos também cuidarão menos de sua prole.
Quando você troca os descendentes, colocando os fi-
lhotes da roedora que lambe bastante para serem cui-
dados pela mãe que não lambe, eles não vão lamber
sua prole. E o contrário acontece com a cria das que
não lambem. Quando são criados pela “lambedora”,
eles adquirem o hábito de lamber no futuro.
Então tem alguma coisa no ambiente, o comporta-
mento maternal, que está alterando o comportamento
desses animais quando adultos. E vão transmitir es-
sas características nas gerações subsequentes. Agora,
isso só acontece na primeira semana de vida. Se você
trocar os ratinhos depois de um mês, esse comporta-
mento já não sofre mais influência do comportamento
materno. Ou seja, naquela fase inicial da vida o com-
portamento de lamber está alterando ou silenciando
certos genes que vão ser importantes nesse compor-
tamento na fase adulta.
Além disso, os filhotes de ratos que não lambem res-
pondem ao estresse de uma forma mais intensa du-
rante a vida toda. E essa resposta ao estresse, que é
uma avaliação feita pelo nível de cortisol, também
pode ser transposta para o homem. As pessoas que
têm maus cuidados maternos e sofrem estresse preco-
ce têm uma predisposição para desenvolver diversos
transtornos mentais, como ansiedade e depressão, e
também têm mais chances de desenvolver doenças
sistêmicas, como obesidade, diabetes e hipertensão.
Para a psiquiatria do desenvolvimento, se você quiser
alterar o desenvolvimento de determinado transtor-
no mental, as fases iniciais da vida são muito im-
portantes e certos comportamentos, como cuidado
maternal, com certeza têm implicações a longo pra-
zo. Se pensarmos que estamos querendo intervir o
mais precocemente possível, as fases iniciais após o
nascimento seriam muito importantes. Agora, como
a gente sabe também que o período de gestação e
o próprio parto também envolvem vários fatores de
risco, eles também devem ser incluídos nas interven-
ções da psiquiatria do desenvolvimento. Em mães que
fumam, por exemplo, os filhos têm maiores chances
de desenvolver transtorno de déficit de atenção e hi-
peratividade, em trauma de parto aumenta a chance
de esquizofrenia e assim por diante. Então, um pro-
grama de profilaxia que pense em longo prazo deveria
começar a partir da gravidez.
Sabemos que quem teve cuidados maternos precá-
rios e sofreu estresses precoces durante o desenvol-
vimento, até maus tratos e abusos na infância, tem
mais chances de desenvolver diversos transtornos
mentais. Então, quando a gente pensa hoje em cui-
dado materno, conseguir que essas mães desenvol-
vam seu potencial máximo desde a gestação até as
primeiras fases da vida, com certeza isso pode ter
um grande impacto, não só para impedir o desenvol-
vimento de transtorno psiquiátrico como também de
doenças sistêmicas.
Hoje em dia existem vários programas domiciliares
que procuraram intervir precocemente em populações
debate hoje | 13
 Entrevista
Euripedes Constantino Miguel
de risco, como por exemplo mães grávidas solteiras
e adolescentes. Nesse sentido, o melhor estudo que
pude conhecer foi feito na Universidade do Colorado,
que teve como protagonista um pesquisador chama-
do David Olds. Esses programas surgiram no final da
década de 70 e começo da década de 80. Esse que
estou citando investiu em enfermeiras. Existiu um
outro programa mais voltado para os pais, outros para
profissionais de educação à partir dos três anos de
idade. Mas nesse que estou chamando atenção, que é
o mais bem feito, com metodologia adequada, esco-
lheram mães adolescentes grávidas pela primeira vez
e de nível socioeconômico baixo. Eles cuidaram delas
uma vez a cada 15 dias no período gestacional, até o
primeiro ano de vida da criança e depois continuavam
seguindo essas crianças por mais um ano, mensal-
mente. Então enfermeiras treinadas iam no domicilio
dessas mães e utilizavam todo um protocolo muito
bem definido, que envolvia diversas medidas, não só
para ajudar a mãe e fazer uma ponte entre ela e os
outros cuidadores de saúde para que tivesse um pré-
natal adequado, mas também uma preocupação muito
grande no sentido de ajudar em sua realização pes-
soal. Que pudesse ter uma auto-suficiência. Também
foi feito um trabalho importante para que elas não
engravidassem de novo rapidamente, que buscassem
envolvimento dos pais e outros familiares no cuidado
dessa criança e várias condutas no sentido de ajudar
essa mãe, além de informações sobre o papel delas
como mães. Eles seguiram essas crianças e mães por
mais de 15 anos. Não investiram tanto em desfechos
psiquiátricos, mais em problemas legais como pri-
sões, condenações, sentenças. Em relação ao grupo
controle, as mães que participaram da intervenção
tiveram uma frequência muito menor de problemas
legais. Isso foi mais intenso naquelas que eram mais
necessitadas. Quanto mais pobres ou mais jovens,
mais elas se beneficiaram desse programa. E os filhos
também tiveram menos problemas legais. O espaço
entre uma gravidez e outra também aumentou. As
crianças que participaram do programa estavam mais
prontas para entrar na escola e com mais capacidade
cognitiva também.
Do ponto de vista custo-efetivo, também se viu que
para cada dólar investido nesse programa, há um re-
torno de 3 dólares, que vem a partir de menos gastos
com problemas legais, com investimento em orfana-
14 | debate hoje
tos e seguro-saúde, mais receita, no sentido que o
grupo da intervenção está trabalhando e gerando im-
postos, e menos gastos com serviços de saúde. Então
ele é custo-efetivo. Investir nesse tipo de programa
tem retorno para a sociedade.
Então, porque a psiquiatria do desenvolvimento é
um novo paradigma?
Por que o enfoque passa a ser mais do que combater a
doença, mas promover a saúde. Então, não é só olhar
para fatores de risco, que aumentam a chance de a
pessoa desenvolver a doença, mas em fatores proteto-
res. Intervenções e fatores que protegem: pais que cui-
dam, supervisionam e monitoram o desenvolvimento
de seus filhos faz com que eles tenham menos chances
de usar drogas. São fatores protetores para doenças
mentais também. É promoção da saúde, não só com-
bate de doenças.
A ênfase não é tanto no tratamento, mas na preven-
ção. Outro aspecto relevante é que essa visão da in-
teração entre fatores genéticos e ambientais permite
que você integre abordagens diferentes, como a visão
neurobiológica e a visão psicodinâmica, por exemplo,
onde o ambiente e as influências afetivas fazem parte
do modelo em que acreditamos que o ambiente está
interferindo na neurobiologia, no gene e vice-versa.
Então, isso permite que se crie um novo modelo epis-
temológico que junta o que já estudamos esses anos
todos, sobre a importância de aspectos ambientais
agora com bases científicas para entender como esses
aspectos interferem na expressão gênica e no desen-
volvimento cerebral a longo prazo.
Uma última questão importante é que essa visão é
custo-efetiva. É mais barato você investir para que a
população não fique doente do que tratar um indivíduo
que está doente. Custa mais caro e o impacto desse in-
divíduo doente ocorre de diversas maneiras.
Além disso, mesmo que não existisse essa relação
de custo-benefício, não faria sentido deixar a pessoa
adoecer para depois tratá-la...
Pois é, também não faria sentido, se a gente soubesse
como fazer isso. Seria antiético, mas mesmo assim é
mais barato.
Debate
matéria de capa

Antipsiquiatria
Teoria, prática clínica e assistência pública
permeiam debate sobre movimento. Nesta
edição da revista Psiquiatria Hoje – Debates,
Rogério Wolf de Aguiar, Francisco Paes Barreto e
Marcelo Pio de Almeida Fleck escrevem artigos
sobre movimento que remonta à década de
60, construído sobre críticas à psiquiatria da
época como especialidade centrada na prática
hospitalar em “Instituições Totais”.

Com a palavra:

Francisco Paes Barreto: Membro da

Associação Brasileira de Psiquiatria (TEP), Mem-
bro da Escola Brasileira de Psicanálise e da Asso-
ciação Mundial de Psicanálise (AME).

Rogério Wolf de Aguiar: Professor

Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medi-
cina Legal da Universidade Federal do Rio Grande
do Sul e Mestre em Psiquiatria pela Universidade
Federal do Rio Grande do Sul.

Marcelo Pio de Almeida Fleck:

Professor Associado. Departamento de Psiquia-
tria e Medicina Legal Universidade Federal do Rio
Grande do Sul.
 Debate
matéria de capa
Da psiquiatria à saúde
mental
Francisco Paes Barreto: Nos anos
sessenta, tivemos a antipsiquiatria, a partir prin-
cipalmente das contribuições de Foucault, na
França, de Laing e Cooper, na Inglaterra, e de
Basaglia, na Itália. Uma crítica da psiquiatria, na
qual se podem distinguir três vertentes: a teórica,
a profissional e a institucional.
Na vertente teórica destacarei o questionamento
do conceito de normalidade, ou, mais precisamen-
te, do binômio conceitual normalidade-doença
mental. O hífen, muito mais do que separar, reu-
niria os dois termos. Ou seja, a doença mental
não poderia ser reduzida a um extravio do cami-
nho certo da normalidade, ou a uma excrescên-
cia que nada teria a ver com ela. Pelo contrário,
normalidade e doença mental seriam partes de
um mesmo contexto, frutos de uma mesma árvo-
re, uma inconcebível sem a outra. A doença men-
tal, não estranha à normalidade, e vice-versa: a
normalidade, não estranha à doença mental. Mais
do que isso, uma remeteria continuamente à ou-
tra, havendo entre elas, portanto, algo da ordem
da causalidade, embora não se tratasse de uma
causalidade linear. Assim sendo, não deveria ser
objetivo do psiquiatra conduzir o doente mental à
normalidade, mas, retirá-lo desse beco sem saída
e tentar levá-lo a uma outra condição, que, em
certo momento, Cooper chamou de metanóia.
Na vertente profissional situou-se o questiona-
mento do psiquiatra. Ele seria a encarnação do
movimento inaugurado por Pinel, no qual Fou-
cault sublinha dois aspectos: a concepção da lou-
cura como doença, no sentido médico, e a con-
cepção da loucura como erro, no sentido moral. A
partir de então, a loucura passaria a ser tratada
como uma doença cujas principais causas seriam
morais. É no contexto desse discurso médico-
18 | debate hoje
moralista que o tratamento moral constituir-se-ia
como o fundamento de todo tratamento psiqui-
átrico. Embora os textos psiquiátricos tivessem
exorcizado as referências à moral social —depois
de enfatizá-la por mais de um século—, ela so-
breviveria sub-repticiamente sob o manto da nor-
malidade social.
Na vertente institucional, está a crítica do mani-
cômio, enquanto instituição total. Para Foucault,
Pinel não teria libertado os loucos de suas amarras;
pelo contrário, teria reservado para eles o cerco dos
hospícios. A fachada médico-terapêutica serviria
para legitimar o regime de exclusão e segregação.
Os loucos seriam os herdeiros da sina dos leprosos.
Destituídos da fala, da circulação e inclusive de
seus direitos civis, só lhes restaria o confinamento,
situação que reforçaria a crença de que a normali-
dade nada teria a ver com a loucura.
Quem melhor extraiu conseqüências das idéias
anti-psiquiátricas foi Basaglia. O eixo de suas
proposições pode ser condensado na fórmula de-
sinstitucionalização da loucura. Assim se consti-
tuiria a sua psiquiatria democrática: primeiro, pela
desmontagem dos muros institucionais que en-
gessam a loucura (o hospício em primeiro plano),
e segundo, pela criação de novos serviços, que
se introduziriam na cidade, re-inserindo o louco
ou evitando a sua exclusão. Depois de Basaglia,
o objetivo da reforma psiquiátrica passou a ser
a negação do hospital psiquiátrico, denunciado
como lugar de exclusão, como manicômio, e que,
como tal, deveria ser abolido. Situar o louco na
cidade, mais do que uma questão geográfica, seria
considerá-lo como cidadão.
Quais os efeitos desse movimento? Perante questão
de tal amplitude, salientarei um aspecto. A refor-
ma psiquiátrica deu contribuição decisiva para a
transformação do campo psiquiátrico, embora ou-
tros agentes tenham participado do processo de
mudança. Refiro-me à constituição do campo da
saúde mental. Não se trata aqui, evidentemente, de
algo homogêneo; pelo contrário, existem numero-
sas versões de políticas de saúde mental. Procurarei
indicar, não obstante, o que há de comum a todas
elas, o que significa dizer o que caracteriza o campo
da saúde mental. Privilegiarei, uma vez mais, as ver-
tentes teórica, profissional e institucional.
Do ponto de vista teórico, a doença mental deixa
de ser considerada doença no sentido estritamente
médico, tal como o fazia a psiquiatria clássica, e
passa a ser concebida como sobredeterminada por
múltiplos fatores. É o que está presente na idéia de
sofrimento mental, ou mesmo de transtorno mental.
Do ponto de vista profissional, a passagem do cam-
po da psiquiatria para o campo da saúde mental
representou a substituição da hegemonia absoluta
do psiquiatra, em prol de um trabalho realizado por
vários profissionais, de modo mais ou menos disci-
plinado, mais ou menos conflitivo. Os trabalhado-
res da saúde mental dominam agora o cenário.
Do ponto de vista institucional, houve o estanca-
mento do modelo hospitalocêntrico, sendo que as
propostas mais incisivas pregam a abolição sumá-
ria do hospital psiquiátrico. A ênfase recai sobre
os serviços de saúde mental, que se apóiam em
concepções como a rede ou o setor.
O campo da saúde mental, da forma pela qual está
constituído, na contemporaneidade, apresenta al-
guns avanços, em relação ao campo da psiquia-
tria. Dentre eles: a concepção mais complexa dos
problemas, a diversificação do trabalho profissio-
nal, o encolhimento da segregação nos hospícios
e a inserção dos serviços na cidade. Todavia, é
chegada a hora de uma crítica dos modelos da
saúde mental, ou, como preferirei, do modelo da
saúde mental. Por comodidade, ou por coerência,
manterei a mesma ordem que venho seguindo até
agora, considerando as três perspectivas: teórica,
profissional e institucional.
Anti-saúde mental
-1-
No cerne do questionamento teórico da saúde
mental está a noção de transtorno mental ou
do comportamento, ou mesmo a de sofrimento
mental. Embora não seja explícito, não há como
delimitá-las senão a partir da norma social; ou
seja, como desvio da norma ou como perda da
faculdade normativa.
Na verdade, desde sempre foi assim. Quando Pinel
se dirigiu à Bicêtre e à Salpêtrière para o seu ato
fundador, já encontrou lá, previamente seleciona-
dos pela sociedade, os tipos que deveria investi-
gar e tratar. Mais adiante, e durante dois séculos,
a psiquiatria tentou encontrar as bases anatômi-
cas e fisiológicas capazes de confirmar as doenças
mentais como doenças cerebrais. Em vão. Tem
sido sempre a partir da norma social como hori-
zonte que se isolam os quadros mentais. Antes de
ser cerebral, a doença mental é social.
Poderia ser dito que a base estatística da norma
social daria cienticificidade a esse critério. En-
tretanto, conforme assinala Jacques-Alain Miller,
ainda que tenha base estatística, adaptar-se a ela
é uma decisão política.
A questão principal, como se vê, não é a defi-
nição de transtorno ou de sofrimento mental a
partir da norma social (ainda que ela não este-
ja explícita). A questão principal é fundamentar
o tratamento na normalização, ou no retorno à
normalidade. Quando as coisas são postas nesses
termos, e é nesses termos que elas são postas,
permanece intacta, ou mesmo reforçada, a lógica
da exclusão. A normalização como base do trata-
mento é a versão contemporânea do tratamento
moral, a sua reedição. É uma perspectiva que põe
como imperativo o todos iguais. Uma perspecti-
va que visa à anulação da diferença. Ora, assim
como tantos outros transtornados ou sofredores,
o louco é irredutivelmente diferente; vê-se então,
com clareza, o impasse no qual desemboca uma
diretriz como essa.
Miller afirma, em outro momento, que não há
definição de saúde mental que não seja ordem
social. Com efeito, o objetivo da saúde mental é
cuidar dos perturbadores da ordem social. Logo
debate hoje | 19
 Debate
matéria de capa
em seguida, ele corrige a sua definição: há dois
tipos de perturbadores. Uns, considerados res-
ponsáveis, são encaminhados à Justiça, para que
sejam punidos; outros, considerados não respon-
sáveis, são encaminhados à Saúde Mental, para
que sejam curados. Lacan, por sua vez, comenta
que os trabalhadores da saúde mental agüentam
a miséria do mundo, e que fazer isso “é entrar no
discurso que a condiciona, nem que seja a títu-
lo de protesto”. Refere-se ao discurso do Senhor
contemporâneo —o discurso capitalista—, que
trouxe a globalização que conhecemos na atua-
lidade. O mundo globalizado introduz a univer-
salização de modos de gozo uniformizados. É um
mundo padronizado, onde impera a ideologia da
avaliação; em que se pretende a quantificação da
própria subjetividade; em que prevalece o homem
sem qualidades. Nesse contexto, tudo o que é da
ordem da diferença ou da singularidade é mal to-
lerado. Motivo pelo qual Lacan previu, para nosso
futuro de mercados comuns, uma extensão cada
vez mais dura dos processos de segregação.
A saúde mental trabalha para a normalização e
por definição é ordem social. Por conseguinte,
ainda que tenha contribuído para reduzir a segre-
gação no nível dos hospícios, ela pode contribuir
para reforçá-la, em outros níveis.
-2-
No que concerne o aspecto profissional, a saúde
mental parte da perspectiva de que o seu objeto de
trabalho é complexo, tanto assim que exige pro-
fissionais de várias áreas. Trata-se, a meu ver, de
um avanço, em relação ao que existia: uma visão
puramente médica (psiquiátrica), em que outros
atores eram apenas coadjuvantes. No entanto, o
mínimo que se pode dizer é que, trabalhar em
equipe, isso é algo que requer um planejamento
muito mais exigente. E se temos uma equipe tra-
tando de um problema de alta complexidade, não
há como não privilegiar a questão da formação.
O que se constata, porém, é algo diametralmente
oposto. Em vez de complexidade, simplificação.
E em vez de aprimoramento da formação profis-
20 | debate hoje
sional, o emprego maciço de modelos de capa-
citação simplórios e pobres. Cada ator tem seu
papel circunscrito e deve ser pragmático, segundo
uma ótica de resultados objetiváveis e de curto
prazo. As tarefas seguem uma rotina sufocante e
infernal: nada mais igual a um dia do que outro
dia. Tudo o que foge a esse rito reverbera como
um despropósito. O que se espera é quantidade,
quantidade, nada mais do que quantidade. O tem-
po é sempre o tempo da pressa; não existe o tem-
po da pausa. Ou quando existe, é mal visto. Num
esquema como esse, urge padronizar as condutas
e tipificar os pacientes. Formação exigente? Só
para tornar as coisas menos viáveis.
Na saúde mental, há cada vez menos lugar para a
clínica, para a singularidade, para a criatividade,
para a pesquisa, para o debate. O que vale é o ati-
vismo, a palavra de ordem, o tecnicismo, a produ-
tividade. Sim, produzir o máximo com o mínimo
de gastos, como convém ao discurso do mestre
contemporâneo. A qualidade do tratamento im-
porta pouco. Não há como evitar a conclusão: o
que se busca não são soluções minimamente efi-
cazes para os casos, mas, sim, medidas para aco-
modar as aparências e remendar a ordem social.
-3-
Agora, o aspecto institucional. Distribuir os servi-
ços na cidade, como passo indispensável à inser-
ção do paciente: é a idéia régia da saúde mental,
em contraposição ao confinamento no hospício.
Todo o problema surge, porém, como foi dito,
quando se evidencia que se trata da inserção na
normalidade. Os loucos, assim como os transtor-
nados e os sofredores que estou considerando,
são particularmente resistentes a isso.
No caso específico dos loucos, há um agravante. A
psicanálise demonstra que a psicose é uma expe-
riência que se caracteriza por uma exclusão fun-
damental. A psicose manifesta, ou loucura, está
fora do discurso. A tendência à segregação do
louco é um dado de estrutura. O hospício, a rigor,
é a exclusão de um excluído. Mais do que excluir,
ele institucionaliza a exclusão. Livre desse cerco,
as coisas não se resolvem para o louco. Somen-
te a criação de um laço social, mínimo que seja,
poderá retirá-lo da condição em que se encontra.
O que não é tarefa simples. No mundo contempo-
râneo, como foi dito, há um acirramento do con-
formismo, uma discriminação da diferença. O pro-
blema maior é que, na saúde mental, o louco se
depara com a exigência do somos iguais, com essa
máquina de excluir que é o imperativo normali-
zador. A possibilidade de manter-se segregado é
grande; na sua família, nas ruas, onde estiver. É a
neo-segregação.
Como tornar as coisas diferentes? O desafio é a
superação do binômio exclusão-inserção, ou do bi-
nômio transtorno-normalidade; um tratamento que
vise um acordo não do sujeito com a sociedade,
mas um acordo do sujeito consigo mesmo, e que
crie um laço social a partir de sua singularidade
irredutível. O resultado seria alguém diferente: não
transtornado, embora não normal. Desafio para o
qual não se pode esperar apoio do discurso domi-
nante, a não ser através de suas brechas. Pelo con-
trário, é preciso remar firme contra a correnteza.
Não é mais tempo da antipsiquiatria. Dela ficou-
nos a herança, essa sim duradoura, de um espírito
crítico que devemos ter sobre o nosso trabalho,
sobre as nossas convicções e sobre as nossas me-
lhores intenções. Por que não dizer? É tempo da
anti-saúde mental.
ALGUMAS IDÉIAS
SOBRE A PSIQUIATRIA,
A ANTIPSIQUIATRIA E
A BUSCA DE UM NOVO
MODELO DE ASSISTÊNCIA
EM SAÚDE MENTAL*
Rogério Wolf de Aguiar: Uma das
características mais marcantes dos principais mo-
vimentos de Reforma Psiquiátrica no mundo in-
teiro é a manutenção da exclusão de pessoas que
necessitam atendimento, mas que não se enqua-
dram nos modelos propostos pelos grupos que os
adotam. Nenhum movimento até agora conseguiu
resolver as contradições entre suas propostas teó-
ricas e a prática clínica. Em meu entendimento, o
maior desafio é o de poder conviver com os limi-
tes de cada área de saber e aceitar os outros sa-
beres, para evoluir para um novo conhecimento,
que seja diferente dos anteriores, mas que deles
se nutra como vertentes.
As abordagens da saúde mental ao
longo dos tempos contemporâneos
Sucessivamente, a assistência em saúde mental pas-
sou pelo modelo hospitalocêntrico, comunidades
terapêuticas, psicoterapia institucional, psiquiatria
de comunidade, psiquiatria de setor ou preventiva,
pela reabilitação psicossocial e, nas últimas dé-
cadas, pelo que tem se convencionado chamar de
reforma psiquiátrica. Permeando esses movimentos,
acrescentaram-se as contribuições da psicanálise,
* Artigo baseado no relatório apresentado na IX Jornada
Gaúcha de Psiquiatria, realizada em Porto Alegre (19 a
22/08/2009) e no capítulo O novo modelo de assistência
à saúde mental, em livro organizado por Maria Lucrécia
Zavaschi, Crianças e Adolescentes Vulneráveis – O atendimento
interdisciplinar nos Centros de Atenção Psicossocial; Porto
Alegre: Artmed, 2009,p.95-9.
debate hoje | 21
 Debate
matéria de capa
das técnicas grupais e dos medicamentos. Por um
lado o progresso no campo da neurociência e, por
outro lado, os movimentos de controle social im-
pulsionaram, cada um por seu turno, a mudança dos
modelos de diagnóstico e tratamento.
Há décadas atrás, o tratamento dos doentes men-
tais foi centralizado nos hospitais. Os hospícios,
manicômios e casas de alienados e de psicopatas
acabaram assumindo a imagem do isolamento, de
“Os hospícios, manicômios e casas de
alienados e de psicopatas acabaram
assumindo a imagem do isolamento,
de cronificação e de exclusão social.”
Rogério Wolf de Aguiar
cronificação e de exclusão social. São mais lem-
brados pelos seus altos muros e pelo seu ambiente
sombrio do que como casas de tratamento. Estas
imagens concorrem com a herança das contribui-
ções de estudiosos da psicopatologia, como Krae-
pelin, Kretschmer, Valejo-Nágera e tantos outros.
A idéia de que se poderia avançar na reabilitação
modificando o sistema de relacionamento intra-
hospitalar, entre a equipe técnica e os pacientes,
teve seu ápice com a criação das comunidades
terapêuticas. A partir de 1959, com Maxwell Jo-
nes, estas ganharam maior notoriedade. Desde
então, vários hospitais se inspiraram neste mo-
delo. Propunham participação ativa dos pacientes
nas decisões tomadas em práticas terapêuticas
ocupacionais, nos cuidados com a organização e
limpeza das enfermarias, na escolha de passeios
e jogos, nas assembléias que discutiam problemas
de relacionamento e administrativos. Além disso,
nessas comunidades, também se redirecionou a
hierarquia centrada no médico, que passou a ser
distribuída por toda a equipe de saúde mental. A
idéia central era a de que se poderia vivenciar as
relações humanas em um ambiente hospitalar de
tal maneira que servisse de aprendizado para a
vida na comunidade. Ainda assim, a dificuldade de
transferir esse modelo para a vida extra-hospitalar
22 | debate hoje
continuou a limitar a expectativa de cura.
A psiquiatria comunitária, ou de setor, ou preven-
tiva, postulou levar para o ambiente comunitário,
no meio em que as pessoas viviam, o tratamento e
mesmo a identificação de fatores de risco, buscan-
do impedir o aparecimento ou minorar os efeitos da
doença mental. Os anos 1960 e 1970 viram grande
expansão desse modelo, inclusive com programas
governamentais sendo adotados em mais de um
país. Entretanto, ele enfrentou resistências fortes
pela tendência de “psiquiatrizar” a população,
promovendo intervenções invasoras da privacidade
em um tema tão movediço quanto a saúde mental.
Também não foi capaz de resolver a questão da
cronicidade e da tolerância da população com os
comportamentos perturbados e perturbadores.
Após a II Guerra Mundial, também localizado prin-
cipalmente nos anos 60 e 70, cresceu um conjun-
to de movimentos sociais, que ficou chamado de
contracultura, que basicamente contestava valores
estabelecidos na cultura ocidental, clamando por
novas maneiras de viver em todas as áreas. Neste
contexto, David Cooper, formado na cidade do Cabo,
usou o termo antipsiquiatria (Psychiatry and antip-
sychiatry, 1967) pela primeira vez, em que contes-
tava a psiquiatria e a psicoterapia como formas de
repressão e dominação a serviço da manutenção do
establishment. Aliou-se a Ronald Laing e outros na
Philadelphia Association, que procurava métodos
alternativos à psiquiatria ortodoxa. Entre outros
médicos, Silvano Arieti também postulava e figura
da sociedade esquizofrenizante (ou de famílias), e
viam a doença como uma reação a estas influên-
cias. Thomas Szasz publicou seu livro “O mito da
doença mental”, também sendo um autor que mar-
cou esta época. Todos estes foram autores marcan-
tes na contestação da visão da psiquiatria, embora
nunca estivessem aliados à contracultura. Ainda no
fluxo destes movimentos, Franco Basaglia, psiquia-
tra italiano, organizou um atendimento centrado
em instrumentos extra-hospitalares, acabando por
fechar o Hospital Provincial de Trieste, do qual era
diretor. Ele não propunha o fim da psiquiatria, mas
sim uma transformação radical em seus métodos,
eliminando o atendimento centralizado no manicô-
mio e reformulando a relação da sociedade com a
“loucura”. Este movimento, independente da antip-
siquiatria, cunhado como “Psiquiatria Democráti-
ca”, evoluiu para a aprovação na Itália da Lei 180,
em 1978, chamada de Lei Basaglia, que estipulava
a substituição gradativa dos manicômios por dis-
positivos extra-hospitalares, territorializados.
É oportuno lembrar Foucault, dedicado a estudar
as relações de poder nas organizações sociais, que
postulou que o poder psiquiátrico se estabeleceu
na pós-revolução francesa, quando foram criados
dispositivos legais que modificavam o sistema
jurídico penal da época. Antes, para tal crime
se aplicava tal pena. Surgiram então as “circuns-
tâncias atenuantes” (dentre as quais, a doença
mental), que equalizavam a pena. Nos tribunais,
ganhou força o diagnóstico psiquiátrico, e os ju-
ízes passaram a ter que dividir seu poder com os
psiquiatras. Diluía-se cada vez mais o poder abso-
lutista real e do judiciário, e crescia o do médico e
da psiquiatria. Assim, ganhou corpo a psiquiatria,
originária da medicina legal.
Paralelamente, desenvolveu-se a psicanálise, tra-
zendo para o campo da saúde mental a proposta
do inconsciente e da necessidade de compreen-
der as fantasias além dos sintomas. Sua propos-
ta, criada e fortalecida no campo do humanismo,
enfatizava a singularidade do sujeito, com sua
história pessoal intransferível, em contraponto
ao sistema diagnóstico médico e psiquiátrico,
visto como uniformizador das idiossincrasias pes-
soais. Sua influência foi grande nas classificações
psiquiátricas, principalmente americanas. Com o
avanço dos métodos diagnósticos e investigati-
vos oriundos da neurociência, a psicanálise tam-
bém passou a ser fortemente criticada por “psi-
cologizar” excessivamente os fatores causais da
enfermidade mental.
A partir dos anos 1950 aparece o desenvolvimento
da psicofarmacoterapia. Os antipsicóticos tiveram
uma importância decisiva na criação de condições
favoráveis à desospitalização. O ideal do rompi-
mento do isolamento intramuros tornou-se possí-
vel, e isso tem sido fundamental para possibilitar
que todas as tentativas anteriores sejam exercidas
com maior liberdade. Difundiram-se diversas op-
ções de tratamento para os transtornos do humor
e de ansiedade, não só no terreno das grandes
psicoses. A evidência da eficácia psicofarmacote-
rápica se impôs no mundo inteiro. Também não
escapou das críticas, em pleno vigor, de se sub-
meter às imposições mercadológicas da indústria
farmacêutica.
Nos países que adotaram reformas mais consisten-
tes, como Itália (em várias regiões), Estados Unidos,
Canadá, Inglaterra, França e outros, esses movimen-
tos têm tido avanços e recuos. As justificativas são
várias, desde ideológicas até financeiras.
O fim do modelo hospitalocêntrico
A manutenção do modelo manicomial e hospita-
locêntrico não tem mais encontrado defensores.
Entretanto, o abandono desse modelo não tem
garantias da criação de um outro modelo melhor.
Desconstruir um constructo não é garantia de que
haja outro. No vazio dessa passagem, a exclusão
continua sendo largamente praticada. Os riscos da
manutenção do modelo manicomial e hospitalo-
cêntrico são substituídos pelos riscos da desaten-
ção e da geração de movimentos de resistência
baseados em fatos.
O maior problema da antipsiquiatria e de seus se-
guidores explícitos ou mascarados é a negação de
todo um saber psiquiátrico, em bloco e total, que
vai desde o diagnóstico até a psicofarmacotera-
pia. Uma vez estigmatizada a psiquiatria, e, por
extensão, o psiquiatra, tudo que provém da área
médica é depreciado no campo da saúde mental.
Por outro lado, o maior problema dos defenso-
res incondicionais do modelo hospitalocêntrico e
da hegemonia médica é desconhecer tudo o que
provém do conhecimento social, interdisciplinar
e psicanalítico.
debate hoje | 23
 Debate
matéria de capa
A partir dos anos 70 os progressos da psiquiatria
e os movimentos de controle social têm se or-
ganizado para mudar o modelo hospitalocêntrico
baseado na internação.
No Brasil, estas contradições também ocorrem. A
legislação em saúde mental tem avançado pratica-
mente através de portarias do Ministério da Saúde.
Nos últimos vinte anos houve uma redução signi-
ficativa de leitos psiquiátricos (de 120 mil para
menos de 40 mil). Ainda há uma população es-
timada entre 20 e 30 mil internos em hospitais
psiquiátricos há mais de dois anos, a maioria pro-
vavelmente em condições de alta hospitalar. Em
meados de 2009, o MS alcançou a marca de mais
de 1300 CAPS no Brasil, entre estes os especia-
lizados em Dependência Química (CAPSad) e em
Adolescentes e Crianças (CAPSi). O lançamento do
Programa “De Volta para Casa”, em 2003, provê
uma bolsa para as famílias que receberem pa-
rentes egressos de internações psiquiátricas com
mais de dois anos de duração consecutiva.
Com várias emendas um substitutivo foi finalmente
aprovado no Congresso Nacional e foi promulgada a
chamada “Lei da Reforma” em 6 de abril de 2001.
Entretanto, a aplicação da lei carece de ações
efetivas dos gestores da saúde pública no sentido
de dotar a sociedade com os recursos adequados
da rede integral de assistência que ela mesma
propõe. A desativação de mais de 80000 (oitenta
mil leitos) em hospitais psiquiátricos nos últimos
vinte anos não foi acompanhada pelo adequado
parque de leitos em hospitais gerais. Os serviços
comunitários não suportam a demanda de aten-
dimento psiquiátrico em número suficiente. O re-
sultado deste descompasso é a superlotação dos
serviços de emergência e pronto-atendimento,
que não têm para onde enviar os pacientes que ali
estacionam. Estes serviços acabam por se trans-
formar em pequenos e inadequados hospitais,
com insuficiência aguda de profissionais para o
atendimento. As portarias dos hospitais são fre-
qüentemente pressionadas por ordens judiciais de
internação compulsória por falta de vagas, sub-
24 | debate hoje
vertendo totalmente o fluxo de atendimento.
È absolutamente imprescindível que as organiza-
ções de familiares e as entidades psiquiátricas e
médicas em geral se unam para combater o desvio
da assistência em saúde mental, intervindo com
ações concretas para que a população seja ade-
quadamente atendida.
Referências
AGUIAR RW. O novo modelo de assistência à saúde
mental. In: Zavaschi MLS (org) e cols. Crianças e
Adolescentes Vulneráveis – O atendimento inter-
disciplinar nos Centros de Atenção Psicossocial;
Porto Alegre: Artmed, 2009,p.95-9.
COOPER D. Psiquiatria e Antipsiquiatria. Rio de
Janeiro. Editora Perspectiva. 1982. 162pg.
ZUSMAN, J A. Reflexões, revoluções e reformas
psiquiátricas. Psiquiatria Hoje, ano XXIV, n. 2,
2002, p. 8-16.
FIGUEIREDO, G. Ética e Reforma da Assistência
Psiquiátrica no Brasil.
BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Legislação em
Saúde Mental. Ministério da Saúde. 2002.
Saúde Mental no SUS: Acesso ao Tratamento e
Mudança do Modelo de Atenção,
Relatório de Gestão 2003-2006 Coordenação Ge-
ral de Saúde Mental
AMARANTE, P. O Homem e a Serpente: outras
histórias para a loucura e a psiquiatria. Rio de
Janeiro, FIOCRUZ, 1996.
WIKIPEDIA

A Evolução do
Movimento da
Antipsiquiatria
Marcelo Pio de Almeida Fleck: O
Movimento da Antipsiquiatria surgiu e foi-se es-
truturando ao longo da década de 60 do último
século. O termo foi utilizado pela primeira vez por
David Cooper em 1967 em sua obra “Psiquiatria e
Antipsiquiatria”. Abrigava um conjunto de críticas
à Psiquiatria da época como especialidade médica
centrada na prática hospitalar em “Instituições
Totais”. De forma mais abrangente o movimen-
to da Antipsiquiatria pode ser definido como um
movimento social que questionava não só o privi-
légio de psiquiatras para “prender” e tratar indiví-
duos como doenças mentais até mesmo de forma
compulsória, mas também criticava a crescente
“medicalização” da doença mental, suas formas
de “tratamento” e em sua posição mais radical a
própria existência da doença mental.
Para a compreensão do surgimento do movimento
da Antipsiquiatria e de sua evolução, involução e
descaracterização é fundamental que se entenda
o contexto histórico de seu surgimento e também
as mudanças que ocorreram desde então.
Os anos 60 são anos marcantes da História re-
cente da Humanidade pela intensa participação
social de questionamento amplo dos valores vi-
gentes pelo “Establishment”. O Mundo Ocidental
vivia o período imediatamente Pós-Guerra . Uma
nova ordem social era exigida. Eclodiam nas di-
ferentes regiões do planeta movimentos espon-
tâneos e coordenados que exigiam igualdade de
direitos das mulheres (Feminismo) e de minorias
como negros e homossexuais. A Igreja se flexibi-
lizava através do Concílio Vaticano II. Havia pro-
testos contra a Guerra do Vietnã e a Guerra Fria,
ao mesmo tempo que a África e o Caribe come-
çavam a ser descolonizados. A Revolução Cubana
propunha um novo modelo para países pobres. Ao
mesmo tempo, um fantástico avanço tecnológico
surgia especialmente na tecnologia espacial com
a chegada á Lua, sondas chegando à Marte e Vê-
nus além do lançamento de satélites. Nesta mes-
ma época a IBM lança o circuito integrado com as
primeiras gerações de computadores e a Arpanet
(o embrião da Internet). O Movimento Hippie
com seus ideais de “Paz e Amor” representava a
síntese do pensamento da época radicalizado: a
busca por uma vida “natural”, longe das grandes
cidades, o não consumismo e a busca do prazer. A
liberalização sexual, a crítica aos valores da épo-
ca e à família tradicional monogâmica expandia
o conceito de família a uma vida em comunidade
em que tudo era aceito e era “proibido proibir”.
As drogas aumentavam “os limites da percepção”.
Toda esta oposição aos valores e costumes da
época sem precedente pode ser sintetizado como
o movimento de “Contracultura”.
É dentro desta visão de mundo dos anos 60 que
surge o Movimento da Antipsiquiatria. Alguns de
seus principais representantes foram David Co-
oper (África do Sul/Inglaterra), Michel Foucault
(França), Ronald Laing (Escócia/Inglaterra), Tho-
mas Szasz (Hungria/Estados Unidos) e Franco
Basaglia (Itállia). Partilhavam de vários pontos
de vista em comum na suas posições de ques-
tionamento amplo dos pressupostos básicos da
Psiquiatria como etiologia, nosologia e a função
do diagnóstico como “rótulo” bem como o uso
político e opressor da Psiquiatria na diferencia-
ção entre o normal e o patológico. No prefácio da
obra “Psiquiatria e Antipsiquiatria”, David Cooper
sintetiza alguma destas posições. Afirma “O que
tentei fazer nesta monografia foi dar uma olhada
na pessoa rotulada como esquizofrênica, no sue
contexto humano real e pesquisar como tal rótulo
lhe foi colado, quem a colou e o que isto signifi-
ca, seja para os rotuladores, seja para o rotulado”.
Quando define Esquizofrenia, embora reconheça-a
como uma situação de “crise” destaca o aspec-
to arbitrário de reconhecê-la como doença. Para
Cooper “Esquizofrenia é uma situação de crise
microssocial na qual os atos e a experiência de
debate hoje | 25
 Debate
matéria de capa
determinada pessoa são invalidados por outras,
em virtude de certas razões inteligíveis, culturais
e microculturais (em geral familiais), a tal ponto
que essa pessoa é eleita e identificada como sen-
do “mentalmente doente” de uma certa maneira e,
a seguir, é confirmada (por processos específicos,
mas altamente arbitrários de rotulação) na identi-
dade de “paciente esquizofrênico” pelos agentes
médicos ou quase médicos” . Quando vê a função
da Psiquiatria afirma que “Em nossa sociedade,
existem numerosas técnicas mediante as quais
certas minorias são, primeiro, assim designadas
e, a seguir, tratadas ao longo de um continuum de
operações que vão da depreciação insinuada, não
aceitação em determinados clubes, exclusão de
certas escolas e empregos e assim por diante, até
a sua invalidação total como pessoas, assassínio
e extermínio em massa, no final mais remoto do
continuum.”
Ronald Laing junto com David Cooper criaram
em 1965 a “Philadelphia Association” que juntou
indivíduos com esta visão e buscou aplicar es-
tes pressupostos em estratégias de “tratamento”
que permitiam que a pessoa fizesse uma “Viagem
através da Loucura” sem que isto fosse visto como
uma doença e, portanto, sem necessidade de tra-
tamento tradicional com medicamentos e psiquia-
tras e suas abordagens psicoterápicas usuais. O
“tratamento” consistia mais de uma experiênica
em Comunidade e que os demais membros destas
Comunidades eram companheiros de viagem e o
terapeuta um “guia”.
Entre as posições mais radicais dentro da Antip-
siquiatria é a do Psiquiatra Thomaz Szasz que foi
co-fundador do Citizens Comission on Human Ri-
ghts em 1969. Szasz não se vê alinhado do ponto
de vista teórico com outros antipsiquiatras. Reco-
nhece, apenas, que tem “um inimigo em comum”.
Em seu livro “O Mito da Doença Mental” questio-
na de forma veemente as bases da existência da
Doença Mental, diferenciando de outras doenças
na Medicina e da inexistência de critérios para
mantermos alguns comportamentos com o nome
de “doença”.
26 | debate hoje
Na época do surgimento da Antipsiquiatria, a Psi-
quiatria apresentava um momento de transição
importante. Na primeira metade do século 20, a
Psiquiatria tinha na Psicanálise seu modelo te-
órico hegemônico que, por suas características,
não era viável como opção para doentes graves e
em saúde pública. Nos anos 50 com a introdução
dos psicofármacos e uma crescente biologização
da Psiquiatria, inúmeros radicalismos foram co-
metidos pela Psiquiatria Institucional: super-
medicação de pacientes, ausência de critérios de
“a quem medicar com o que”, uso precipitado de
tratamentos radicais como a psicocirurgia, uso
político da Psiquiatria na associação com regimes
autoritários entre outros.
Dentro deste contexto, tanto macro-cultural (Mo-
vimento da Contracultura) e micro-cultural (crise
e arbitrariedades da Psiquiatria Tradicional) , o
Movimento da Antipsiquiatria tem um sentido
não só histórico, mas determinante do momento
da Psiquiatria atual. Em verdade, o Movimento da
Antipsiquiatria teve um componente de crítica e
de oposição à Psiquiatria. Esta distinção é impor-
tante, pois a crítica é baseada em argumentos, é
lógica e permite um crescimento mútuo. A opo-
sição é doutrinária, é movido mais por crenças
do que por argumentos, é mais “baseada em ad-
jetivos do que substantivos” e visa à derrota do
opositor e não o enriquecimento mútuo.
Talvez o grande legado das críticas da Antipsi-
quiatria, foi a crescente hegemonia do modelo
integrador Biopsicossocial da doença mental.
Este modelo, por sua abrangência e complexidade
epistemológica deixa pouco espaço para radica-
lismos e oposição e abre o espaço para a crítica
e o diálogo. Muitas das críticas da Antipsiquia-
tria foram verdadeiras e úteis à Psiquiatria. Dois
exemplos entre tantos podem ser lembrados. O
primeiro é a arbitrariedade dos diagnósticos em
Psiquiatria. Vários estudos do final dos anos 60
reconheceram abertamente e cientificamente esta
fragilidade. Novos sistemas classificatórios foram
criados, estudos de seguimento foram desenvol-
vidos para avaliar o impacto destes diagnósticos
vistos sobre vários parâmetros psicológicos e
sociais. Modernos instrumentos de neuroimagem
permitem identificar potenciais áreas do cérebro
afetadas por estes diagnósticos no sentido de
validá-los também do ponto de vista biológico.
Qualquer psiquiatra medianamente atualizado
sabe dos limites e problemas dos diagnósticos
em Psiquiatria e sobre a necessidade de evolução
desta área. Um segundo exemplo é o papel das In-
ternações Psiquiátricas. A Psiquiatria atual é uma
especialidade eminentemente ambulatorial. Os
transtornos psiquiátricos são muito prevalentes e
a necessidade de internação é restrita a alguns
casos. A internação em Psiquiatria é voluntária,
o paciente participa desta decisão e em casos ra-
ros, amparados por lei, ela pode ser compulsória.
Todos os psiquiatras medianamente atualizados
sabem disto. Há cinqüenta anos atrás quando o
Movimento da Antipsiquiatria surgiu a realidade
era sabidamente outra.
Como qualquer área do conhecimento, a Psiquia-
tria continua precisando de críticas para evoluir.
Principalmente, das “boas críticas” bem funda-
mentadas e contemporâneas. Críticas que possam
A SAÚDE MENTAL precisa de atenção
17 milhões de pessoas, ou 9% da
população brasileira, sofrem de
transtorno mental grave.
A OMS recomenda que 5% do
orçamento total para a saúde deve ser
empregado em saúde no mental. No
Brasil esse percentual é de 2,3%.
No Brasil existem 0,23 leitos de atendimento
psiquiátrico por mil habitantes. O Ministério da
Saúde determina como número ideal 0,45.
O atendimento público em saúde mental é uma questão muito séria,
que tem sido negligenciada no Brasil. O tratamento das doenças
mentais não pode ignorar as evidências científicas e o conhecimento
médico. Apenas uma abordagem responsável do problema diminuirá
o sofrimento de doentes e familiares. Para saber mais sobre o
assunto, acesse as "Diretrizes para um Modelo de Assistência Integral
em Saúde Mental no Brasil": www.abpcomunidade.org.br/diretrizes
Não existe saúde mental sem psiquiatra
ser operacionalizadas em medidas práticas e que
possam ser testadas em relação aos modelos e
procedimentos usuais.. O que se vê, passados 10
anos do século 21, especialmente nos países em
desenvolvimento, são críticas anacrônicas de uma
Psiquiatria que já não é mais assim, feitas com
argumentos da Antispiquiatria de 1960. Isto não
é mais crítica, é apenas “oposição”.
Referências
Berlim MT, Fleck MP, Shorter E. Notes on antip-
sychiatry. European Archives of Psychiatry and
Clinical Neurosciences 2003 253(2):61-7.
Cooper D. Psiquiatria e Antipsiquiatria. Rio de Ja-
neiro. Editora Perspectiva. 1982. 162pg.
Rissmiller DJ, Rissmiller JH. Evolution of the an-
tipsychiatry movement into mental health consu-
merism. Psychiatric Services 2006 57(6):863-6.
10% dos brasileiros
sofrem de depressão.
Até 10% da população brasileira
adulta é dependente de álcool.
1% da população mundial sofre
de esquizofrenia.
Transtornos mentais são a segunda
causa dos atendimentos de urgência.
Um em cada quatro pacientes que
utilizam serviços de saúde tem pelo
menos um transtorno mental,
neurológico ou de comportamento.
Uma pessoa se suicida a cada 23 segundos.
Essa á a terceira causa de morte entre jovens
(15-35 anos). 90% dos casos são motivados
por transtornos mentais.
Fontes: ABP, OMS, MS, Unifesp, Cebrid
debate hoje | 27
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Transtornos Alimentares
artigo Maria Angélica Nunes
Psiquiatra associada da ABP. Doutora em Psiquiatria e coordenadora do Grupo de
Estudos e Assistência aos Transtornos Alimentares (GEATA) - CEAPIA, Porto Alegre, RS.

Competição entre
jovens com
transtornos
alimentares
através da internet

N
as últimas décadas, houve um aumento da ocorrência e da pesquisa
científica sobre os transtornos alimentares (anorexia e bulimia ner-
vosas). Alguns autores atribuem o crescente aumento da ocorrência
dos transtornos alimentares a fatores socioculturais, como o padrão
de beleza imposto pela mídia, pela indústria da moda e do entrete-
nimento, que preconiza um corpo ideal magro.

Também ocorreu a ampliação das possibilidades do indivíduo acessar, através da

internet, todo o tipo de informação, no conforto e privacidade de seu domicílio.
A internet possibilita um ilimitado leque de informações como também permite
o contato com milhões de outros internautas ao redor do mundo. A troca de in-
formações entre os indivíduos ocorre em qualquer lugar e em qualquer tempo. Ela
apresenta caráter interativo, ou seja, permite conversar ao vivo.

Antes mesmo do advento da internet, um dos sinais e sintomas clássicos do indiví-

duo com transtorno alimentar é a busca de informação sobre seu comportamento,
em livros e revistas. Atualmente, na era do computador e da internet, particular-
mente para as gerações mais jovens, esse sintoma tomou uma nova forma.

Eles querem saber sobre os comportamentos alimentares, e um grande número co-

nhece inclusive os riscos físicos secundários ao comportamento alimentar inade-

debate hoje | 29
 Transtornos Alimentares
artigo

quado. O medo mórbido de ganhar peso, contudo, faz com que os riscos sejam
desprezados e os objetivos nunca alcançados.

Sendo assim, as razões para a visita aos sites que fornecem informações inadequa-
das (sites negativos) são quase as mesmas razões para buscarem a leitura em livros
e revistas, com algumas diferenças: eles querem ler, validar e ensinar as pessoas
com as quais se relacionam – internautas - sobre formas de engajamento no com-
portamento e formas de burlar os familiares sobre seu comportamento.

Existem centenas de sites sobre transtornos alimentares. Embora a internet possa

educar o individuo sobre o tema, também fornece uma vasta gama de informações
equivocadas que subestimam o dano físico e psicológico envolvido. A liberdade de
postar um website possibilita inclusive que alguns advoguem a favor dos trans-
tornos alimentares como um estilo de vida. São os sites Pró Anorexia (Pró ANA) e
Pró Bulimia (Pró MIA), cujo conteúdo é repleto de informações sobre a maneira de
desenvolver comportamentos alimentares inadequados, com o objetivo de adquirir
o padrão estético ideal vigente na atualidade - corpo magro.

Esse padrão ideal ora atingido confere aos seus seguidores valores considerados
outrora inatingíveis como controle sobre o corpo e de sua própria vida, poder de
decidir sobre sua vida, valorização da auto-estima, aceitação pelo grupo de iguais.

O indivíduo com transtorno alimentar costuma apresentar ausência de inquietude

sobre seu estado, ou seja, ele nega a própria doença. Participar de comunidades que
apoiam seu comportamento e reconhece seu comportamento como uma opção ou
estilo de vida garante a perpetuação dos sintomas. É do conhecimento da comuni-
dade científica que, quanto mais crônico é o comportamento alimentar inadequado,
como o vômito auto-induzido, o uso de laxantes, a dieta restritiva, o jejum e o
exercício extenuante, para evitar o ganho de peso, pior o prognóstico.

Como o transtorno alimentar atinge especialmente adolescentes, ele frequentemen-

te quer ser aceito por aqueles ao seu redor, em especial nesse período do ciclo de
vida – adolescência - cuja necessidade de pertencer atinge seu ápice. Se o caminho
para ser aceito em um dos sites é ser parte do grupo, ele aceita jogar o jogo do
grupo, que é perder cada vez mais peso ou ser o melhor em seu comportamento
alimentar inadequado.

É consenso que o indivíduo com um transtorno alimentar frequentemente apresenta

uma baixa auto-estima. Ser aceito, pela comunidade da internet, demonstra que
seu comportamento faz outra pessoa se sentir bem. Isso significa que restringir a
ingestão alimentar, vomitar e adotar qualquer outro comportamento alimentar é um
caminho para se sentir melhor.

30 | debate hoje
 Maria Angélica Nunes

Também é comum se sentir negligenciado ou que recebe pouca atenção. Às vezes se

sente invisível (e algumas vezes quer mesmo que seus sentimentos e emoções sejam
invisíveis). A competição por atenção em um ambiente não saudável, como, por
exemplo, os sites Pro ANA e Pró MIA, pode levar a aguardar essa atenção, mesmo
que de forma não saudável - comportamentos inadequados, competição em ser o
mais magro ou adoecer para receber atenção.

A natureza do transtorno alimentar costuma levar o individuo a dissimular e a men-

tir sobre seu comportamento alimentar. Participar de um site que o encoraja a
continuar com o seu comportamento é alimentar a doença.

O indivíduo com transtorno alimentar costumeiramente imita atitudes de outros. Se

ele não é desafiado ou estimulado a encontrar meios de identificação mais saudá-
veis, ele continua justificando seu padrão inadequado como normal.

Sentir e expressar sentimentos no indivíduo com transtorno alimentar é considerado in-

significante e desnecessário. Ele não se sente no direito de expressá-los e prefere guardá-
los a sete chaves. Se através do site ele é encorajado apenas a falar sobre peso corporal,
alimentos e comportamentos alimentares, pode manter escondidos as emoções e os sen-
timentos experimentados. Sendo assim, o site permite que ele se mantenha submerso em
seu comportamento e muito longe dos seus sentimentos e emoções.

Outro aspecto importante é que o indivíduo frequentemente se encontra isolado

socialmente. Estar online com pessoas que apresentam os mesmos comportamentos
reforça a perpetuação do sintoma e a manutenção do isolamento social ao desenco-
rajar, inclusive, a busca de tratamento. Ele se mantém acompanhado do comporta-
mento e continua evitando a troca de vivências emocionais.

Nos dias atuais, a internet é o meio de comunicação da maioria das pessoas. Não
seria diferente para o adolescente. E também não seria diferente para aquele com
transtorno alimentar. A comunicação virtual tem a função de acolher e apoiar ideias
e valores. O adolescente pode experimentar, através da internet, a sensação de reco-
nhecimento e identificação com seus pares, tão necessária na adolescência. Muitas
vezes ela exerce o papel dos pais, da família.

Considero que pais cuidadosos podem e devem estar atentos ao comportamento do

adolescente, inclusive quanto ao uso da internet. Propiciar um diálogo permitirá
mais facilmente que o adolescente exponha em ambiente adequado, sentimentos
experimentados.

Agradecimentos: Dra. Clarissa Zavagna Gralha e Psicóloga Lisandra Dias Cozzatti

Fuchs, membros do GEATA, pela busca de informações.

debate hoje | 31
 Artigo
Helio Lauar | Segundo Tesoureiro da ABP

Avaliando a reforma da
assistência em saúde
mental no Brasil
“O Minestério da Saúde reconhece que existe um
problema para o financiamento do sistema, e recla-
ma aumento de investimento para a saúde, mas não
aponta um orçamento objetivo e nem mesmo um
critério de locação e metas que permita lidar com
uma previsão orçamentária específica”

Introdução

O movimento antimanicomial e a antipsiquiatria construíram a denúncia e a crítica ao instituto manico-

mial, e a partir de propostas reformistas pensaram um paradigma psicossocial para loucura gerando um
novo modo de funcionamento entre os diferentes atores do modelo assistencial.

Esta orientação transparece na crítica a autoridade formalmente instituída do médico, seja pela negação
do saber do psiquiatra, seja pela negação do mandato social de custódia do paciente (Basaglia,1994).

Na reforma da assistência psiquiátrica também se preconiza a inserção do doente mental nos espaços
sociais de que antes ele era privado. Tal fato indica que existe um reconhecimento desse ator como sujeito
ativo e competente, capaz de exprimir sua vontade, circular na cidade, tendo e exercendo direitos.

O movimento antimanicomial e reforma da assistência psiquiátrica representam epistemologias alter-

nativas à lógica positivista de pensamento e organização social da modernidade e abarcam o germe de
um novo entendimento da doença mental que vem se desenvolvendo de modo gradual, principalmente
a partir dos pactos políticos que vem fazendo na cultura.

Alguns desafios ainda exigem esforços sistemáticos na construção da política de saúde mental: a cons-
trução de modos de operar clinicamente e capazes de afrontar uma cultura excludente e manicomial e a
criação de mecanismos de inclusão do discurso médico no programa assistencial e político.

34 | debate hoje
20 anos de um processo de
construção de uma política pública
Pedro Gabriel Godinho Delgdo (Ministério da Saú-
de – MS, do Brasil), em audiência pública no se-
nado federal em 2009, analisou os “20 anos de
um processo de construção de uma política públi-
ca baseada em luta social”. Para efetiva avaliação
ele propôs uma periodização, a saber:
I. Antes de 1987: período caracterizado pela pre-
sença de Asilos do Ministério da Saúde e Clínicas
conveniadas com INAMPS, perfazendo cerca de
95% dos gastos da união com saúde mental.
II. De 1987 a 1992: período que se refere a criação
do SUS e onde experiências de atenção extra-hospi-
talar em saúde mental começam a ser implantadas.
III. De 1992 a 2001: período onde a Reforma da
Assistência Psiquiátrica se institucionaliza culmi-
nado com o fechamento de instituições insalubres;
e quando se implantam as primeiras normas de
atenção psicossocial; respaldadas politicamente
pelos pactos sociais propostos pela II Conferencia
Nacional de Saúde Mental (CNSM.).
IV. A partir da Lei 10.216: período onde se acompa-
nha a realização da III CNSM. e uma efetiva mudan-
ça do modelo assistencial e ampliação do acesso.
Acompanharemos a argumentação proposta pela
Coordenação de Saúde Mental do MS para ponto a
ponto analisarmos os conteúdos do discurso oficial
e suas argumentações, para que possamos con-
tribuir com a construção de uma política publica
sensível à uma práxis psiquiátrica que tem espe-
cificidades e que sabe dialogar com as dimensões
psicossociais do processo de reforma em curso.
A nova lógica de acesso e regulação
O MS sustenta que depois da Lei 10.216: o acesso
ao sistema de atendimento não é mais majori-
tariamente garantido exclusivamente por inter-
nações psiquiátricas. Os Centros de Atenção Psi-
cossocial (CAPS), peças estratégicas do sistema
assistencial público em saúde mental aumenta-
ram em número, passando de 295 unidades em
2001, para 1326 unidades em 2008.
Vale anotar que a priorização dos CAPS tem dei-
xado a atenção básica bastante descoberta, e que
os CAPS, no novo modelo podem funcionar como
uma das vias de acesso ao sistema desde que de-
vidamente equipado e com avaliações psiquiátri-
cas sistemáticas, juntamente com os serviços de
urgência e emergência, indicando o tratamento
adequado para cada caso, mas devemos reconhe-
cer que os CAPS ainda não são suficientes sob o
ponto de vista dos critérios de proporção po-
pulacional, ou mesmo sob a lógica da cobertura
territorial, nem nas áreas mais densamente po-
pulosas e desenvolvidas, nem nas áreas opostas.
Também não existem analises que privilegiam
as avaliações das estruturas e dos processos de
atendimento destas instituições sob o ponto de
vista da eficiência e da eficácia, nem mesmo sob
o ponto de vista da satisfação do usuário ou do
trabalhador. Há embutido na defesa quase exclu-
siva e intransigente desta forma assistencial a
suposição de que os pacientes não precisam de
internação e que não existe doença mental uma
vez que a instituição se nomeia apenas como psi-
cossocial, e desloca o psiquiatra da posição de
condutor do caso. Sob a premissa necessária da
escuta da subjetividade e da construção de redes
de suporte e circulação social tem desvalorizado
os pressupostos biológicos da doença mental.
As estratégias sociais para viabilizar
altas
Como forma de garantir o compromisso assisten-
cial para com os pacientes longamente interna-
dos, sem vínculos familiares e ainda marcados
pelo adoecimento, com déficits estáveis e que
gradativamente são transferidos para a nova ló-
gica assistencial o MS sustenta que o Sistema Re-
sidencial Terapêutico (SRT) tinha 85 unidades em
debate hoje | 35
 Artigo
Helio Lauar | Segundo Tesoureiro da ABP
2002 e 533 unidades em 2009, e ainda o Progra-
ma de Volta para Casa (PVC) que oferece subsidio
econômico para sobrevivência e cidadania destes
pacientes crônicos, oferecia 206 benefícios em
2003, passou para 3.294 benefícios em 2003.
O SRT ainda não possui níveis de complexidade a
serem indicados segundo o grau de autonomia do
paciente. As unidades são insuficientes para as
necessidades clinicas instaladas, uma vez que os
pacientes cronicamente internados não receberam
alta hospitalar por falta de recursos terapêuticos
ou dispositivos institucionais de cuidados e ou
suporte social que garantam o acolhimento e a
continuidade do tratamento extra hospitalar.
O valor dispensado para o benefício do PVC apesar
de estar baseado no salário mínimo nacional não
tem sido suficiente para a manutenção de pacien-
tes sem vínculos familiares e que exigem cuidados
de terceiros. O numero de vagas no SRT e o nume-
ro de benefícios do PVC não acompanham propor-
cionalmente os quase 16 mil leitos fechados no
período e muito menos atende a as necessidades
clinicas de um sistema assistencial que poderia
abreviar internações, favorecer a transição inter-
institucional e ampliar os recursos terapêuticos
na falta de suporte social com a utilização dinâ-
mica e transitória do SRT.
A redução progressiva de hospitais
psiquiátricos e leitos psiquiátricos
Depois da Lei 10.216 observa-se uma profun-
da transformação do dispositivo hospitalar. Há
inequivocamente uma redução significativa dos
macro-hospitais (acima de 400 leitos), fazendo
restar majoritariamente hospitais de pequeno
porte (abaixo de 160 leitos) através da interven-
ção de mecanismos regulares de fiscalização (ex.
PNASH-Psiquiatria), que oferecem subsídios téc-
nicos e políticos para os fechamentos de eleitos.
Dos 52.962 leitos instados em 2001, encontramos
36.797 em 2008.
36 | debate hoje
A redução de eleitos tem sido um dos pontos mais
polêmicos da reforma da assistência, não porque ele
sinaliza uma mudança do eixo “hospitalocêntrico”
para o eixo “capscêntrico” do modelo assistencial,
ou porque propõe a extinção dos macro-hospitais e
preconiza os hospitais de pequeno porte, ou porque
propõe diminuição da concentração de hospitais
por unidades territoriais, ou ampliação do acesso,
mas porque o projeto “antimanicomial” quer a ex-
tinção de todos os hospitais, mesmo quando a Lei
10.216 e a clinica prevêem a continuidade da in-
ternação, e sua utilidade num contexto terapêutico
que prevê recursos terapêuticos múltiplos e suple-
mentares. Quando o MS capciosamente sugere que
houve diminuição dos hospitais acima de 400 leitos
(29,43 para 14, 49 em 2002/2007) e aumento dos
até 160 leitos (24,11 para 43,98 em 2002/2007),
ele usa de um silogismo que trata redução global
de leitos como se fosse apenas redução de grandes
hospitais e aumento de pequenos hospitais, alem
de ampliação da rede ambulatorial e interiorização
desta rede, para enfrentar a argumentação contrá-
ria ao fechamento de leitos, que afirma que não se
pode acabar com as internações psiquiátricas ou
suas indicações clinicas, sob o risco de se produzir
uma ação de lesa cidadania, ou seja, ameaçar o
direito de tratar.
Recentemente a Associação Brasileira de Psiquia-
tria (ABP) entrou com uma ação no Ministério
Público cobrando agilidade do MS no trabalho de
coordenação de uma comissão ministerial criada
a pedido da ABP para normatizar implantação de
eleitos psiquiátricos em hospital geral. Em face
deste fato político discute-se ainda a proposta da
ABP para se adotar no Brasil o parâmetro de 0.45
leitos psiquiátricos/1.000 habitantes, já utilizado
em 2002 para hospitais psiquiátricos. Segundo o
MS “se este parâmetro fosse adotado, o Brasil vol-
taria a ter 87.000 leitos psiquiátricos, retornando
ao status quo antes do início dos anos 90, um
atentado à Reforma em curso”. Chega a dizer que
a medida contrariaria a Lei 10216, e que o parâ-
metro, resíduo do ordenamento anterior à lei, não
se aplica mais, e foi substituído em 2006 (Dire-
trizes da PPI, Portaria GM). Atualmente, segundo
os dados do MS temos 0,20 leitos psiquiátricos
/1.000 habitantes, mas se formos seguir as di-
retrizes de 2006, as internações seriam dados do
passado, ou numa proporção muito inferior a atual
que segundo dados internacionais são insuficien-
tes para responder às demandas populacionais de
internação, em situações de crise, desorganização
grave e ou complexa do eu, do suporte social ou
insuficiência das instituições ambulatoriais.
Apesar das discordâncias acima comentadas o MS
afirma que deve patrocinar a ampliação de leitos
em hospitais gerais, e está pleiteando através do
Grupo de Trabalho sobre Hospital Geral, uma am-
pliação do financiamento para este fim. A meta é
ter 3.200 leitos em HG, qualificados e articulados
aos CAPS, ao sistema urgência/emergência e à
atenção básica, mas este número aparentemen-
te grande é bastante insuficiente para atender
as demandas instaladas e reprimidas. Hoje temos
184.612.814 habitantes e 36.797 leitos psiquiá-
tricos instalados. Não esta claro se estes leitos
serão leitos acrescidos ao montante existente, ou
se serão leitos transferidos dos hospitais psiqui-
átricos para os hospitais gerais. É bom lembrar
que os pacientes psiquiátricos nem sempre se be-
neficiam apenas de leitos, mas que necessitam
de todo um contexto onde se pode produzir um
tratamento dinâmico, com ocupação, sociabili-
zação, lazer, e participação de familiares, mesmo
nos períodos de curtas internações. Ao temer as
internações e patrociná-las apenas como um pro-
cedimento médico standard corremos o risco de
perder muito das necessárias abordagens psicos-
sociais nos momentos de internação.
O financiamento
De 2002 a 2007 observa-se uma inversão do fi-
nanciamento em saúde mental, afirma o MS.
Lamentavelmente houve um decrescente inves-
timento no financiamento hospitalar e um cres-
cente financiamento do sistema ambulatorial, que
se implantava progressivamente. Se em 2001 se
gastava R$602,77 com saúde mental sendo que
79,54% eram com gastos hospitalares e 20,46%
com gastos extra-hospitalares, em passou a se
gastar em 2007, R$1.200,37 com saúde mental,
36,65% eram com gastos hospitalares e 63,35%
com gastos extra-hospitalares.
O aumento numérico bruto do investimento, ain-
da não indica melhoria da relação investimento/
cobertura/qualidade no sistema assistencial em
saúde mental como um todo e especial nos recur-
sos extra-hopitalares. O sistema CAPS ainda não
tem projetos arquitetônicos que compatibilizam
função e estrutura, e muito menos estão em nu-
mero suficiente. O sistema hospitalar que já vinha
sendo progressivamente sucateado com um bai-
xo financiamento que não garante qualidade de
atendimento, ainda hoje se mostra prejudicado,
uma vez que o MS insiste que um leito psiquiátri-
co custa menos do que um leito da medicina em
geral. Em 2009, paga 24 reais por diária de inter-
nação completa, incluído hotelaria e atendimen-
to médico e de outros profissionais, medicação,
exames, etc. enquanto paga no mínimo 45 reais
por uma diária de internação na clinica médica.
Somente a título de comparação um leito psiqui-
átrico para a medicina suplementar (2009) em
regime de enfermaria, em Minas Gerais, custa cer-
ca de no mínimo 105 reais por dia, excluindo os
procedimentos em geral, e se acoplados apenas
os atendimentos de terapia ocupacional subiriam
para no mínimo 160 reais a diária básica.
Os mecanismos reguladores
Não bastasse a redução do financiamento, os me-
canismos reguladores e de fiscalização do sistema
hospitalar (ex. PNASH-Psiquiatria) usam de expe-
dientes e critérios oriundos do projeto Lei Paulo
Delgado que não foram incluídos na Lei 10.216,
para avaliar os hospitais psiquiátricos, reduzindo
lhes a pontuação, especialmente se indicam ou
fazem ECT, ou ainda se internam além do que os
gestores estipulam como media oportuna. Pare-
cem não entender que se há demanda de interna-
ção isso se dá ou por contingência e necessidade
clinica ou por insuficiência dos dispositivos am-
debate hoje | 37
 Artigo
Helio Lauar | Segundo Tesoureiro da ABP
bulatoriais ou falta de suporte social. Insistem
em punir os serviços que cumprem sua função no
sistema de atendimento. Ainda cabe anotar que
os mecanismos sanitários usados para avaliar os
hospitais de psiquiatria vêm de outras referencia
hospitalares e não respeitam as especificidades
da especialidade. A regulação proposta pelo MS
não possui a mesma constância ou intensidade na
avaliação dos CAPS e dos outros dispositivos.
O alto custo
O MS reconhece que existe um problema para o
financiamento do sistema, e reclama aumento
de investimento para a saúde, mas não aponta
um orçamento objetivo e nem mesmo um critério
de locação e metas que permita lidar com uma
previsão orçamentária específica. Ressalta que
os medicamentos de alto custo e “judicalização”
da saúde permitiram uma liberação de cerca de
47.550.885 comprimidos de antipsicóticos atí-
picos em 2008 ao custo de R$ 169.935.762,26.
Temos que tomar cuidado com aproximações in-
devidas quando se trata de investimentos. O que
priorizar? A saúde mental certamente se benefi-
ciou com os novos pactos políticos e culturais,
mas deve ser pensada sempre como uma questão
da saúde e, portanto, não deve abrir mão de uma
profunda redefinição dos critérios para alto-custo
(medicações especiais, TC, RM, RMF, SPECT, PET,
EEG, avaliações NP) e tratamentos biológicos
(ECT, ETC). A psiquiatria desde os anos 50 vem
provando dos efeitos positivos da chamada revo-
lução farmacológica. Muitas vezes esquecida, esta
revolução trouxe mensuráveis contribuições para
os tratamentos psiquiátricos: reduziu o tempo
de internação, permitiu novas estratégias para
abordagem das crises, prevenção de recaídas e re-
cidivas, reduziu sintomas e viabilizou circulação
familiar e social dos pacientes com transtornos
mentais. Depois dos anos 90, a pesquisa biológica
ficou muito mais expressiva e ampliou os recur-
sos terapêuticos e propedêuticos. O MS não deve
pensar a psiquiatria baseando-se apenas na histó-
ria dos baixos investimentos que caracterizaram
os anos anteriores.
38 | debate hoje
A participação social
Outro ponto avaliado pelo MS é participação so-
cial no planejamento e controle do sistema de
saúde mental. Afirma o porta voz do ministério
que depois da Lei 10216 o “Sujeito em sofrimen-
to” se tornou ator político e protagonista do cui-
dado. Acreditam que foram feitas intervenções de
inclusão social no campo do cuidado clínico: cul-
tura, geração de renda, habitação (“atenção psi-
cossocial”), e ainda, que aconteceram avanços na
constituição de grupos e movimentos sociais de
usuários e familiares (com implicações benéficas
na clínica dos transtornos mentais severos).
Não há dúvida de que há uma crescente mobili-
zação social em torno da construção de um país
de direitos. Foram criados muitos conselhos e co-
missões permanentes, conferencias: municipais,
estaduais e nacionais de saúde e saúde mental,
nas quais a sociedade civil organizada é convo-
cada a participar e dizer o que pensa e demanda.
Importante melhorar o acesso a estas instâncias
representativas e democráticas, garantir diver-
sidade de interesses, para que haja construções
de pactos sociais legítimos, desatrelar estas co-
missões das estratégias automáticas de governa-
bilidade e fornecer a estas comissões pareceres
técnicos e subsídios que garantam decisões com
acesso a informações de qualidade.
Será preciso ainda, neste campo, levar adiante uma
profunda discussão sobre estigma, como vem pro-
pondo a ABP, para que tenhamos realmente o su-
jeito com doença mental, transformado num sujeito
ativo e competente, capaz de exprimir sua vontade,
circular na cidade, tendo e exercendo direitos. De-
vemos patrocinar um amplo debate com o judiciário
para que possamos discutir direitos de cidadania
para o sujeito com doença mental, sem negar sua
diferença, ou incapacitá-lo por antecipação.
Conclusão
O MS (2009) reconhece que os principais proble-
mas do sistema assistencial público de saúde
mental no Brasil são a necessidade de: amplia-
ção e qualificação de leitos em Hospitais Gerais,
consolidação da Saúde Mental na atenção básica,
ampliação e qualificação da rede CAPS (CAPS III,
CAPSad e CAPSi) nas grandes cidades, melhoria
da articulação urgência-emergência/regulação de
leitos em alguns municípios de grande porte, am-
pliação do cuidado intersetorial para problemas
associados ao consumo nocivo de álcool e outras
drogas (ex.: crack), ampliação do financiamento.
Certamente que o reconhecimento público des-
tes problemas pelo MS abre uma fértil via para
os debates sociais e técnicos. No conjunto deste
processo vale lembrar que:
1- a reforma da assistência psiquiátrica publica
não é mérito de nenhuma corporação profissio-
nal isolada, e sim fruto de uma discussão social
ampla, que surge com os trabalhadores de saúde
mental no final dos anos 70, envolvendo o Estado
e a Cultura;
2- a legislação deste debate trouxe compromis-
so social e político com a implantação do novo
modelo, bem como sua avaliação sistemática e
financiamento;
3- a transformação do modelo assistencial psiqui-
átrico, e da saúde mental como um todo, deve ser
vista como um processo, no qual se possa garantir
as melhores condições para um trabalho comum e
para o trabalho de cada uma das áreas profissio-
nais envolvidas;
4- não se pode admitir que a psiquiatria, que
sempre foi ator legítimo do processo de reforma
da assistência seja acusada por fins corporativos
escusos de ser contra este processo e contra os
direitos de cidadania dos pacientes, porque dis-
cute publicamente suas propostas de melhoria do
sistema assistencial;
5- não se pode admitir que se pense a saúde men-
tal com a exclusão da medicina e por conseguinte
da psiquiatria, uma vez que ela também defende
as dimensões psicológicas e sociais dos transtor-
nos mentais.
Para concluir vale citar, de modo adaptado, dois
fragmentos do documento internacional produzi-
do pelo Parlamento Europeu, sobre metas para a
saúde mental (2009):
“Assim sendo seria oportuno reforçar o convite
para que todos possam cooperar e contribuir para
a ação entre as instituições de saúde, as autorida-
des regionais e locais e os parceiros sociais dos sec-
tores prioritários para a promoção da saúde mental
e do bem-estar da população, incluindo todos os
grupos etários e gêneros, origens étnicas e grupos
sócio-econômicos, o combate à estigmatização e à
exclusão social, o reforço da ação preventiva e da
auto ajuda e a prestação de apoio e tratamento
eficaz às pessoas com problemas de saúde mental,
às suas famílias e aos que delas cuidam.
(…)
Nessa perspectiva, convém não dificultar os esfor-
ços da investigação médica pública e privada atra-
vés da acumulação de obstáculos administrativos,
frequentemente onerosos, nem por uma excessiva
restrição quanto á utilização de modelos pertinen-
tes utilizados para o desenvolvimento de medica-
mentos seguros e eficazes”.
Ainda que existam muitos pontos específicos
que poderiam ser listados e gerar propostas de
intervenção, seria oportuno anotar que o siste-
ma assistencial deve produzir uma descompres-
são do sistema CAPS, incluindo-se outros níveis
de cuidados, incrementando e ampliando a rede
de atenção em saúde mental e se valer de in-
dicadores de saúde bem construídos que possam
orientar epidemiologicamente o planejamento e
as negociações estratégicas, segundo as deman-
das sociais.
debate hoje | 39
Opinião
Drogas e Democracia João Alberto Carvalho
Presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria

Ana Cecília Petta Roselli Marques

Coordenadora do Departamento de Dependência Química

Drogas, Democracia
e Saúde
N
o dia 21 de agosto, foi realizada a primeira reunião da Comissão
Brasileira sobre Drogas e Democracia. O grupo tem o objetivo de
discutir o tema com a sociedade civil e deslocar o foco da repressão
para o tratamento dos usuários. Entre os participantes estão per-
sonalidades como o ex-presidente Fernando Henrique Cardoso e os
ministros do Supremo Tribunal Federal Carlos Velloso e Ellen Gracie.

Com a criação do grupo, o assunto teve a repercussão naturalmente dispensada

às personalidades que integraram a comissão (veja abaixo a lista de integrantes).
Como a proposta geral é focar no tratamento, a iniciativa pode render bons resul-
tados. A própria Associação Brasileira de Psiquiatria, por meio do Departamento de
Dependência, vem defendendo, junto com outras organizações científicas, que o
consumo de drogas – legais ou não – deve ser encarado como um problema social
e de saúde pública.

Contudo, nota-se que a constituição da Comissão Brasileira sobre Drogas e Demo-

cracia é pouco democrática, pois carece de posicionamentos cientificamente fun-
damentados. Curiosamente, há somente um profissional de saúde entre os 27 parti-
cipantes, o médico e escritor Dráuzio Varela. Não se trata de crítica à participação
de setores diversos da sociedade, já que o tema é multidisciplinar, mas a presença
de quem trabalha e faz pesquisa na área, um especialista, é imprescindível. Se isso
não acontece, o grupo passa a servir apenas para validar e repercutir proposições
ideológicas, que estão longe de incluir uma das ciências do século XXI, a neuroci-
ência das drogas.

Um bom exemplo de como a ausência de profissionais com conhecimento técnico e

boas práticas permite avaliações equivocadas, é a proposta de legalização do consu-
mo de drogas consideradas “leves”, como a maconha. De forma geral, a abordagem
indicada por entidades científicas é a criação de uma política contextualizada para
as drogas, na qual a descriminalização é preconizada dentro da realidade social,
cultural e demográfica de cada país, além de incluir medidas repressivas, preventivas
e assistenciais. A legalização permite o acesso às drogas e, obviamente, aumenta
o seu consumo.

42 | debate hoje
Vale a pena lembrar que a lei brasileira sobre drogas acabou de ser modificada, e atualizou o entendimento e o
manejo de uma questão complexa. Existem vários tipos de relações dos indivíduos com as drogas e quem deve
ser penalizado é o traficante e não os diferentes usuários. Na realidade, é a política sobre drogas que precisa ser
revisitada, não a lei.

Além disso, a temática proposta pela Comissão deveria ser mais ampla. Se existe o entendimento da comple-
xidade do problema, é preciso esclarecer que antes de realizar qualquer mudança na lei é necessário equiparar
a atenção à saúde, treinar adequadamente os profissionais e cuidar dos familiares. Dependência é também um
problema de saúde, que se resolve com avaliação de necessidade de cada local, adequação dos recursos e pro-
cedimentos baseados em evidências científicas e, ao final, avaliação da efetividade. Para resolver um problema
tão complexo, a política sobre drogas hoje deveria estar de braços dados com a ciência.

Composição atual da Comissão Brasileira sobre Drogas e Democracia:

1. Carlos Costa - Líder comunitário
2. Carlos Velloso - Ministro do Supremo Tribunal Federal
3. Celina Carpi - Presidente do movimento “Rio Como Vamos”
4. Celso Fernandes - Presidente da Visão Mundial Brasil
5. Daiane dos Santos - Ginasta olímpica
6. Dráuzio Varela - Médico e escritor
7. Ellen Gracie - Ministra do Supremo Tribunal Federal
8. Edmar Bacha - Economista, ex-diretor do Banco Central
9. Joaquim Falcão - Diretor da Escola de Direito da FGV
10. João Roberto Marinho - Vice Presidente das Organizações GLOBO
11. Jorge Hilário Gouvea Vieira - Advogado
12. Cel Jorge da Silva Cel PM, Ex-Chefe do Estado Maior da PM do Rio, Doutor em Sociologia
13. José Murilo de Carvalho - Doutor em Ciência Política, membro da Academia Brasileira de Letras
14. Lilia Cabral - Atriz
15. Luiz Alberto Gomes de Souza - Sociólogo
16. Maria Clara Bingerman - Decana da Faculdade de Teologia da PUC RJ
17. Marcos Vinicios Rodrigues Vilaça - Ensaísta e poeta, membro da Academia Brasileira de Letras
18. Paulo Gadelha - Presidente da FIOCRUZ
19. Paulo Teixeira - Deputado Federal (PT/SP)
20. Pedro Moreira Sales - Presidente do Conselho Itaú Unibanco
21. Popó - Ex-campeão mundial de boxe
22. Regina Maria Filomena Lidonis De Luca Miki - Coordenadora da CONSEG e ex-Secretaria de Defesa Social da
Prefeitura de Diadema
23. Regina Novaes - Antropóloga, Ex-presidente do Conselho Nacional da Juventude
24. Roberto Lent - Neurocientista, UFRJ
25. Rosiska Darcy de Oliveira - Escritora, co-presidente do movimento “Rio Como Vamos”
26. Viviane Senna - Presidente da do Instituto Ayrton Senna
27. Zuenir Ventura - Jornalista

debate hoje | 43
Opinião
Drogas e Democracia Ronaldo Laranjeira
Professor titular de Psiquiatria da Unifesp, é coordenador do Instituto
Nacional de Políticas do Álcool e Drogas (Inpad) do CNPq

O direito de
não usar
DROGAS
Artigo publicado no jornal O Estado de S. Paulo, em 28/09/2009

R
ecentemente, divulgou-se a opinião sobre o futuro da política de
drogas no Brasil do ex-presidente Fernando Henrique Cardoso, que
defende maior liberdade de uso da maconha. Fernando Henrique dis-
se que um mundo sem drogas é inimaginável, expressando a visão
da Comissão Brasileira sobre Drogas e Democracia. Ao alegar que a
sociedade conviverá sempre com as drogas, defende com uma clara distorção da
racionalidade a ideia de que isso deveria tornar os usuários imunes ao sistema
criminal. Teríamos uma inovação na área dos direitos humanos, na qual todos
nós deveríamos ter o direito de continuar usando drogas ilícitas, independen-
temente das consequências negativas para o indivíduo e para a sociedade. Por
essa visão, seria um abuso dos direitos individuais qualquer constrangimento ao
uso de drogas.

No Brasil, a lei que regula o consumo de substâncias (Lei nº 11.343/2006) trouxe

mudanças significativas, com menor rigor penal para o usuário. Ainda não se sabe
se produziu alguma diminuição do consumo de drogas. Todas as evidências indicam
o contrário. Em relação à maconha e à cocaína, somos um dos poucos países do
mundo onde o consumo está aumentando. No mínimo, essa nova lei não impediu
esse aumento. Estamos com maior liberdade para usar drogas, mas os usuários con-
tinuam tão desinformados e desassistidos de tratamento quanto antes.

A defesa do direito ao uso de drogas é uma visão por demais simplista e não leva em
consideração a complexidade do uso de substâncias, em particular as modificações
que o uso de drogas provoca no sistema nervoso central. Parte-se do princípio de
que todos os usuários de drogas teriam plenas capacidades de decidir sobre o seu
consumo. Não podemos afirmar que todos os que usam drogas estejam comprometi-
dos quanto ao seu julgamento, mas podemos argumentar que uma parte significati-
va dos usuários apresenta diminuição de sua capacidade de tomar decisões.

44 | debate hoje
As drogas que produzem dependência alteram a capacidade de escolher quando, quanto e onde usar. É ilusório
pensar que um dependente químico tenha total liberdade sobre o seu comportamento e possa decidir plena-
mente sobre a interrupção do uso. É por isso que os dependentes persistem no comportamento, com grandes
prejuízos individuais, para sua família e para a sociedade.

Se, por um lado, a opinião de Fernando Henrique carece de legitimidade com relação aos direitos humanos bá-
sicos, pois não existe um direito ao uso de drogas ilícitas, por outro, temos aspectos do debate que não foram
mencionados. Por exemplo: existe uma relação entre saúde e direitos humanos. As Nações Unidas e a Organi-
zação Mundial da Saúde desenvolveram recentemente o conceito de que todos deveriam ter o direito ao mais
alto padrão de saúde possível (right to the highest attainable standard of health). É um conceito relativamente
novo, com não mais de dez anos. Afasta-se de declarações vagas sobre saúde e responsabiliza a sociedade e o
sistema de saúde pela implementação de políticas que garantam a qualidade dos cuidados.

Recentemente o Estado de São Paulo deu um bom exemplo de garantia do mais alto padrão de saúde possível ao
proibir o fumo em todos os ambientes fechados. O que se garantiu nessa nova lei não foi o direito de fumar, mas
o direito de a maioria da população ser preservada do dano da fumaça. Mesmo os fumantes têm o seu direito
a um mais alto padrão de saúde garantido ao ser estimulado a fumar menos. Esse foi um exemplo de como é
possível termos intervenções governamentais que preservem o direito à saúde e ao mesmo tempo sinalizem
uma intolerância ao consumo de uma droga que mata um número substancial de cidadãos.

Experiências de sucesso em outros países apontam na direção de combinar estratégias, do setor de Justiça
com o setor educacional e de saúde, para que se obtenham melhores resultados. Leis que sejam respeitadas e
fiscalizadas tendo como objetivo o bem comum. A Lei Seca, que proíbe o beber e dirigir, identifica o indivíduo
e impõe sanções, também pode ser um exemplo, pelo número de vidas salvas até o momento. O fato de se criar
uma intolerância com o fumar ou com o beber e dirigir em nenhum momento produziu desrespeito aos cidadãos
que fumam ou bebem.

No Brasil não temos uma política de prevenção do uso de drogas. Deixamos os milhões de crianças e adoles-
centes absolutamente sem nenhum tipo de orientação sobre prevenção do uso de substâncias. Fornecemos
muito mais informações sobre o meio ambiente do que com os cuidados de saúde. Temos uma boa política de
prevenção ambiental, mas não temos com relação às drogas. Não temos um sistema de tratamento compatível
com a magnitude do problema, deixando milhares de usuários completamente desassistidos.

O tema proposto por Fernando Henrique Cardoso é importante, traz a oportunidade de debatermos que tipo de
política construir para a próxima geração. Queremos uma sociedade em que o uso de drogas seja um direito ad-
quirido? Ou queremos uma sociedade muito mais ativa, em que o sistema de Justiça funcione em sintonia com
os sistemas de saúde e educacional e possamos criar ações baseadas em evidências científicas para diminuir o
custo social das drogas?

Talvez um mundo sem drogas jamais exista. Como também não existirá um mundo sem crimes ambientais ou
sem violações dos direitos humanos. Isso, no entanto, não é desculpa para descartar o ideal e continuar a lutar
pelo objetivo de um mundo melhor. Tolerar as drogas, banalizar o seu consumo não é a melhor opção para uma
sociedade que valorize a saúde e os melhores valores de respeito à dignidade humana.

debate hoje | 45
Posicionamento
Psiquiatria Geriátrica
Terceira idade:
o futuro (e o presente)
da saúde mental
S
egundo divulgado pelo Instituto Brasi-
leiro de Geografia e Estatística, o en-
velhecimento da população e a queda
do índice de natalidade são dois dos
principais desafios para o futuro do sis-
tema de saúde brasileiro. Como o tratamento de
idosos necessita de mais recursos que a média da
população, é previsto um crescimento dos gastos
com saúde superior ao crescimento do Produto
Interno Bruto.
Pela relevância do tema, a Associação Brasileira
de Psiquiatria destaca e esclarece aos associados
suas repercussões para a especialidade. No trecho
destinado à terceira idade, as “Diretrizes para um
modelo de assistência integral em saúde mental”
já demonstram preocupação com a estrutura do
sistema de saúde pública, mediante a tendência
de envelhecimento populacional no Brasil.
O documento destaca textualmente que com o
crescimento da expectativa de vida e do número de
pessoas acima de 65 anos de idade, “o aumento em
gastos com saúde e previdenciários adquire impor-
tância capital, visto que os idosos são responsáveis
por uma ampla fatia dos custos envolvidos na as-
sistência médica oferecida pelo Estado”.
Na área de saúde mental, são duas as doenças
que mais preocupam nessa fase da vida. O mal
de Alzheimer, que tem prevalência de 5% aos 65
anos e alcança até 20% a partir de 85 anos, e a
depressão, que é considerada um dos quatro gi-
gantes da geriatria (os outros três são demência,
quedas e infecções).
Nesse sentido, vale reafirmar o posicionamento
técnico de nossa instituição, já afirmado em nos-
sas Diretrizes.
As principais causas para institucionalização de
idosos são os quadros de agitação ou agressividade
e a dependência para realizar atividades cotidia-
nas. Essas características evidenciam a necessidade
debate hoje | 47
Posicionamento
Psiquiatria Geriátrica
de especialização na área, que é multiplicada pelo
crescimento da demanda populacional.
Assim, destaca-se a relevância da formação e do
atendimento especializado em psiquiatria geriátri-
“No trecho destinado à terceira
idade, as “Diretrizes para
um modelo de assistência
integral em saúde mental”
já demonstram preocupação
com a estrutura do sistema
de saúde pública, mediante a
tendência de envelhecimento
populacional no Brasil.”
ca em todos os níveis, com todos os profissionais
envolvidos no atendimento: médicos, psicólogos,
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, enfer-
meiros, assistentes sociais e musicoterapeutas.
Por fim, sobre a estrutura da rede de atendimento
necessária para essa população, transcrevemos os
cinco passos expostos pelas Diretrizes:
1. Reconhecimento de casos de depressão e demên-
cia, além de quadros de ansiedade e de psicoses
pelas equipes de saúde no serviço primário. Trei-
namento dessas mesmas equipes em instrumentos
básicos de rastreio e quantificação de transtornos,
com escalas validadas em nosso meio.
48 | debate hoje
2. Encaminhamento desses casos para os ambula-
tórios, onde os diagnósticos dos casos suspeitos
podem ser refinados e o tratamento instituído.
Estes casos serão contra- referidos para a rede
primária, onde o acompanhamento deverá se dar.
3. Organização de aulas e equipes de educação so-
bre temas referentes a idosos na comunidade, jun-
tamente com associações de idosos e de parentes
de pessoas com doenças psiquiátricas de idosos.
4. Estabelecimento de uma rede integrada de
atendimento terciário e quaternário para casos
que necessitem de internação.
5. Formação de centros de referência para idosos
com demência e depressão por todo o país, não
apenas para o tratamento multidisciplinar, e o
estabelecimento de Centros-Dia para reabilitação
voltados para atividades de vida diária e também
para garantir a distribuição de medicamentos de
alto custo para demência, psicose e depressão ne-
cessários aos usuários idosos.
João Alberto Carvalho
Presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria
Luiz Alberto Hetem
Vice-presidente e coordenador do colegiado de de-
partamentos da ABP
Sergio Luís Blay
Coordenador do Departamento de Psiquiatria Ge-
riátrica
Artigo
Preconceito
Direitos Humanos
e o Projeto Discriminação
O
s grupos discriminados estão conse-
guindo importantes conquistas so-
ciais, políticas, institucionais, traba-
lhistas e jurídicas.
Coincide em 2008 o início do nosso projeto e as
prévias do Partido Democrático entre H. Clinton e
Barack Hussein Obama e depois a disputa entre o
último e J. McCain do P. Republicano.
Certamente a eleição de um negro, filho de pai mu-
çulmano, para presidente da maior potência mun-
dial com sua triste história de racismo é uma dos
grandes marcos na luta contra as discriminações.
Se os Estados Unidos elegeram um negro, certa-
mente todos grupos discriminados passaram a ter
mais esperança nas suas lutas. Ainda mais agora
depois de ganhar o Nobel da Paz.
Aqui em nosso país estamos vivendo também uma
situação de avanços na luta pela igualdade dos di-
reitos humanos e pela aceitação da diversidade.
Acabamos de ter uma conquista importante com
a aprovação do Estatuto da Igualdade Racial e há
Dr. Telmo Kiguel
Coordenador do Departamento
de Psicoterapia e Coordenador
do Projeto Discriminação
grandes possibilidades que isso também ocorra
com a criminalização da homofobia e a lei das
cotas sociais e raciais nos vestibulares de univer-
sidades públicas.
É sabido que as cotas já estão sendo implementa-
das em algumas universidades e tribunais já estão
condenando o racismo e a homofobia.
Em várias cidades do Brasil ocorrem, diariamente,
debates sobre racismo, homofobia, discriminação
contra mulheres, crianças, adolescentes, idosos,
doentes e deficientes físicos e mentais, anti-se-
mitismo, xenofobia, etc.
Pesquisas bem conduzidas tem sido feitas em
nosso país e dessas salientamos duas, publicadas
nos últimos meses e com grande repercussão en-
tre os interessados no tema.
“Pesquisa sobre Preconceito e Discriminação no
Ambiente Escolar” do Prof. José Afonso Mazzon
(USP) realizada pela Fundação Instituto de Pes-
quisas Econômicas (FIPE) e a pedido do Institu-
to Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais
Anísio Teixeira (INEP/MEC).
debate hoje | 49
Artigo
ABP
“Direitos Humanos e as Práticas de Racismos: O que
Faremos com os Brancos Racistas?”. Tese de doutora-
do do Prof. Ivair Augusto Alves dos Santos (UNB).
Outro acontecimento recente é a decisão da As-
sembléia Geral da ONU de criar uma agência única
para as mulheres que deverá ter um status maior
que os quatro organismos já existentes dedicado
às mulheres. Será dirigido por uma Subsecretária-
Geral, terceiro cargo em importância dentro do
Sistema ONU.
Quanto ao Projeto Discriminação – ABP
Comunidade, que o leitor pode conhecer no link:
http://www.abpcomunidade.org.br/projeto_
discriminacao/ , podemos informar que ele
experimenta todos percalços de uma experiência
pioneira.
Desde o início, nem a coordenação, nem a diretoria
tinham uma idéia muito clara de como e quais ca-
minhos percorreríamos para conseguir atingir o nos-
so objetivo principal que é a participação da nossa
especialidade nos debates que acontecem no país
sobre as mais diversas formas de discriminações.
Baseados na compreensão de que o processo discri-
minatório é de origem emocional e que o os grupos
discriminados tem como conseqüência um sofri-
mento psíquico decorrente do ataque (agressão)
discriminatório, nada mais natural de que nós, psi-
quiatras, participarmos desse debate para ajudar-
mos os discriminados no enfrentamento (externo)
dos discriminadores e (interno) no seu sofrimento
mental decorrente da ação discriminatória.
Talvez o obstáculo mais importante que nos depa-
ramos foi com a surpresa (resistência) de nossos
50 | debate hoje
interlocutores quanto à entrada de psiquiatras
(ABP) nesse debate.
Em contrapartida, desde o início, encontramos par-
ceiros na imprensa com importante sensibilidade-
afinidade psicológica para entender nossos objeti-
vos e a partir daí agir como divulgadores do PD.
Estamos nos referindo ao médico sanitarista, es-
critor e membro da Academia Brasileira de Letras
Moacyr Scliar; ao jornalista Roberto Brenol de An-
drade (Jornal do Comércio – RS); à Rádio Guaíba e
Jornal Correio do Povo (RS); à Rádio Bandeirantes
(RS) e Jornal o Sul; e a muitos blogs e instituições
conhecidas por sua luta contra as discriminações.
E por fim, no mês de agosto, na IX JORNADA GAÚ-
CHA DE PSIQUIATRIA, realizamos o I ENCONTRO
DO PD com o tema DISCRIMINAÇÃO: FRONTEIRAS
DA NORMALIDADE.
Constou de uma conferência do Dr. Ivair Augusto
Alves dos Santos, secretário executivo do Conse-
lho Nacional de Combate à Discriminação (SEDH
da Presidência da República) seguido de um deba-
te com o Des. Rui Portanova (Tribunal de Justiça
– RS) e com o público presente.
O sucesso do evento e do projeto pode ser medi-
do, ate agora, pelo convite, já oficializado, que
recebemos da Secretaria Especial de Direitos Hu-
manos para apresentarmos o PD na Câmara Fede-
ral, em Brasília, e para eventos em conjunto com
a Secretaria de Justiça do Estado do RJ e de SP.
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