2

3
4
5
 Serie:

GUfAS TÉCNICAS

Directores:

Manuel Muñoz López Carmelo Vázquez Valverde

6
7
LIDIA MARTÍN TORRALBA MANUEL MUÑOZ LÓPEZ

8
9
10
11
 PARTE 1

¿QUÉ SON LOS PRIMEROS AUXILIOS PSICOLÓGICOS?

Capítulo 1. Aspectos generales

1.1. Presentación

1.2. Delimitación de los Primeros Auxilios Psicológicos (PAP)

1.3. Relevancia clínico-social de los PAP y ámbitos de aplicación

Capítulo 2. Efectos psicológicos de los sucesos vitales estresantes

2.1. Estresores y variables moduladoras de los efectos del estrés

2.2. Efectos por estrés agudo

2.3. Efectos por problemas de ansiedad

2.4. Efectos por problemas del estado de ánimo

2.5. Efectos por el consumo de sustancias

2.6. Efectos por reacciones psicóticas breves

2.7. Modelos integradores de factores y agentes estresores

Apéndice de la Parte 1

Cuadro resumen de la Parte 1

Casos clínicos: presentación

Preguntas de autoevaluación de la Parte 1

PARTE 11

HABILIDADES TERAPÉUTICAS PARA LOS PRIMEROS AUXILIOS

PSICOLÓGICOS

12
Capítulo 3. La habilidad para escuchar: la escucha activa

3.1. ¿Qué significa la escucha activa?

3.2. Beneficios de la escucha activa

3.3. Aspectos verbales y no verbales

3.4. Recomendaciones generales

Capítulo 4. La habilidad para comprender: la empatía

4.1. ¿Qué significa empatía?

4.2. ¿Para qué sirve la empatía?

4.3. ¿Cómo se consigue y cómo se demuestra?

Capítulo S.La habilidad para la expresión y recepción emocional

5.1. Necesidad y beneficios de la expresión emocional

5.2. Emociones positivas y emociones negativas

5.3. El valor de la asertividad en el manejo de las emociones

5.4. Formas de expresión emocional

5.5. Pensamiento emocional frente a pensamiento racional

Capítulo 6. La habilidad de acompañar

6.1. Beneficios de la compañía

6.2. Beneficios de la soledad

6.3. Aprender a pedir compañía, aprender a rechazar la compañía

Capítulo 7. La habilidad para orientar hacia un buen razonamiento

7.1. Los errores de pensamiento. ¿Qué son y cómo funcionan?

7.2. ¿Qué hacer, entonces, con los razonamientos inadecuados?

13
 7.3. ¿Cómo hacer una crítica sana?

Capítulo 8. Otras habilidades

8.1. La habilidad de respetar. La aceptación

8.2. La habilidad de esperar

8.3. La habilidad para tener presente a la persona. La continuidad en los cuidados

Capítulo 9. La habilidad para valorar los avances: la recompensa

9.1. Valorar el esfuerzo de seguir adelante: el valor de las pequeñas cosas

9.2. Valorar el esfuerzo de pedir ayuda

9.3. Valorar el esfuerzo por expresarse

9.4. Valorar el esfuerzo de mirar hacia delante

Apéndice de la Parte II

Cuadro resumen de la Parte II

Preguntas de autoevaluación de la Parte II

PARTE III

PROTOCOLO DE LA APLICACIÓN DE LOS PAP: EL PROTOCOLO ACERCARSE

Capítulo 10. Protocolo ACERCARSE

10.1. ¿Qué es ACERCARSE?

Capítulo 1 1. Fases en el protocolo ACERCARSE

11.1. A-mbiente

11.2. C-ontacto

11.3. E-valuación

1 1.4. R-establecimiento emocional

14
 11.5. C-omprensión de la crisis

1 1.6. A-ctivar

11.7. R-ecuperación del funcionamiento

11.8. SE-guimiento

Capítulo 12. Dificultades y recomendaciones para casos especiales

Apéndice de la Parte III

Cuadro resumen de la Parte III

Casos clínicos: comentarios

Preguntas de autoevaluación de la Parte III

Material para el terapeuta

Material para el paciente

Clave de respuestas

Bibliografía

15
16
17
18
1.1. Presentación

Nadie duda hoy en día de la omnipresencia de los obstáculos, el sufrimiento y las crisis
en la vida cotidiana, sean éstos de mayor o menor envergadura. Nadie escapa, por
supuesto, de pasar por circunstancias adversas en algún momento de su existencia. Y
esas circunstancias no tienen por qué ser necesariamente catástrofes, accidentes o
dramas familiares, sino situaciones que se perciben como excesivamente demandantes y
que se viven con angustia por parte del individuo.

Por otra parte, cada vez es menos cuestionada la necesidad de recurrir a otros que
puedan prestar asistencia o ayuda ante esas situaciones, amortiguando de alguna manera,
con su intervención, los efectos que se derivan de la circunstancia problemática y
previniendo otras posibles complicaciones añadidas.

Las primeras ayudas que se reciben frente al dolor, profesionales o no, son
especialmente relevantes. Pero curiosamente, y a pesar de esa relevancia, han sido
frecuentemente olvidadas, incluso subestimadas por parte de los profesionales y de la
literatura especializada, quizá debido a que no se han considerado parte del proceso
terapéutico formal o protocolario que desarrollan los profesionales de la asistencia, sean
éstos psicólogos, médicos, enfermeros, trabajadores sociales, voluntarios, etc. Pareciera
que hay un vacío fuera de lo que es una intervención puramente "oficial". Y no debería
de ser así. De hecho, cada vez son más las investigaciones que insisten en la importancia
de las intervenciones tempranas no estructuradas, como veremos a lo largo del presente
capítulo.

¿Qué ocurre en aquellos casos en los que no se puede, o no es fácilmente

proporcionable, una intervención formal? ¿Qué se puede hacer cuando se presencia un
accidente en la calle? ¿Qué ocurre cuando se da una mala noticia en una sala de espera?
¿Qué sucede cuando un paciente al que tratamos por un problema de Trastorno Obsesivo
Compulsivo se enfrenta a un imprevisto familiar dramático? ¿Y si alguien se queda sin
trabajo? ¿Simplemente se espera a que alguien pueda tratarlo siguiendo un protocolo de
intervención? ¿O, por el contrario, es necesario intervenir cuanto antes y hacerlo
adecuadamente?

19
 Aquí es donde entran en juego, precisamente, los Primeros Auxilios Psicológicos (en
adelante PAP), en el momento en que la persona afectada por un problema toma el
contacto inicial con quien le asiste en primera instancia, sea profesional o no, hasta el
momento en que se empieza la intervención formal, si ésta tiene lugar (entendiendo por
intervención formal una evaluación profunda del problema, la formulación de una
hipótesis explicativa que nos permita trabajar y las técnicas terapéuticas que se pongan en
marcha de acuerdo con dicha hipótesis). Sería además un gran reto, tal y como ya se ha
hecho desde la medicina o la enfermería, trasladar a la población general de forma más
exhaustiva ciertos principios terapéuticos en este sentido, de manera que puedan contar
con, al menos, una formación básica en PAP que permita asistir mucho mejor y de
manera más inmediata cualquier incidencia que pudiera surgir, al margen de que
posteriormente pueda ser atendida por un profesional de la asistencia.

A menudo esa intervención en PAP durará lo que dure el primer contacto. Si se hace
desde una consulta psicológica quizá dure una hora, pero es posible y recomendable que
para que la intervención sea adecuada y coherente haya un "después", ya sea en forma
de llamada telefónica, un nuevo contacto posterior o una intervención formal desarrollada
por el profesional indicado.

El inicio o la continuidad de un proceso terapéutico estructurado dependerá muchas

veces de este primer contacto con el profesional, de cómo maneje los principales
parámetros que constituyen el problema, de las medidas inmediatas de contención que
sea capaz de proporcionar y de la manera en que proyecte una visión completa, realista y
esperanzadora ante la crisis. Los PAP de alguna forma, entonces, abren el camino a
quien intervendrá después y constituyen la primera impresión en función de la cual quien
atraviesa la crisis orientará su problema en una dirección u otra.

Esta guía pretende, de forma práctica y sencilla, pero también rigurosa y sistemática,
abordar los aspectos más importantes cuando es un profesional el que proporciona esa
primera ayuda, sea en una consulta como tal, o cuando esa asistencia tiene lugar fuera de
ella. Psicólogos, médicos, trabajadores sociales, voluntarios y cualquier otra ocupación
que tenga entre sus objetivos prestar esa ayuda en situaciones problemáticas deberá
tener, por tanto, en cuenta, los principios terapéuticos que pretenden exponerse a lo largo
de estas páginas.

Básicamente se tratarán en mayor profundidad dos aspectos: las habilidades

terapéuticas requeridas sin las cuales no es posible el buen ejercicio de los PAP y, por
otra parte, un protocolo que puede ayudar a quien asiste a abordarlos con eficacia y

20
sistematicidad, favoreciendo una buena aplicación de este tipo de intervención.

1.2. Delimitación de los Primeros Auxilios Psicológicos (PAP)

Se consideran PAP aquellas primeras intervenciones que, sin ser estrictamente formales,
se producen ante cualquier circunstancia que la persona afectada percibe como
desbordante y que tienen como objetivos principales amortiguar los primeros efectos de
la situación, proporcionar recursos de contención ante la misma y prevenir que el cuadro
empeore.

Muñoz, Ausín y Pérez-Santos (2007) los definen como "un grupo de intervenciones
psicológicas tempranas, breves y prácticas orientadas a paliar y prevenir los efectos
psicológicos de los eventos traumáticos a corto, medio y largo plazo".

Es interesante notar que, si bien los PAP pueden aproximarse en ciertos aspectos a
otros campos como la intervención en crisis, el debriefing (más relacionado con la
expresión emocional relativa a situaciones traumáticas) o incluso la terapia cognitivo-
conductual, son cualitativamente algo diferente a éstos, aunque aprovechen elementos
característicos de estas formas de intervención (Muñoz, Ausín y Pérez-Santos, 2007).

Los PAP no son una forma de intervención estructurada, pero es imprescindible que
sea llevada a cabo con calidad y esmero. De no producirse adecuadamente, puede
incluso ser contraproducente para el individuo o cerrar las puertas a una posterior
intervención siendo ésta necesaria.

Los objetivos que persigue cualquier intervención en PAP aparecen resumidos en el

cuadro 1.1.

Cuadro 1.1. Objetivos de los PAP

21
 Es importante hacer algunas consideraciones respecto a algunos aspectos de estos
objetivos:

a)El objetivo que inicialmente va a primar sobre los demás es el relacionado con la
conexión emocional. Para ello es necesario que haya lugar para la expresión de las
propias vivencias con sus correspondientes implicaciones y una predisposición a la
escucha activa por parte de quien recibe la información. Sin ella, la persona no se
sentirá comprendida ni percibirá a quien le ayuda como cercano y de confianza.
Mientras haya desconfianza hacia quien pretende asistir, los beneficios
terapéuticos de la interacción quedarán limitados. Habilidades como la escucha
activa y la empatía serán imprescindibles en este punto.

•Por poner un ejemplo, si al narrar los sucesos ocurridos la persona percibe que
quien pretende ayudarle puede usar esa información de forma inadecuada, lo
más fácil es que no cuente toda la información relevante, con lo que tampoco
será posible hacer un análisis adecuado de la situación y las pautas que se
propongan serán probablemente inadecuadas.

b)Proporcionar una visión realista de la situación es quizá de las intervenciones más

necesarias en una intervención de PAP Cuando las personas atraviesan
circunstancias de crisis o de sufrimiento, se corre el peligro de pensar de forma
emocional, tomando decisiones en función de lo que se siente y no de los hechos
reales que constituyen la situación por la que está pasando. Para hacer un análisis
realista habrá que recabar la mayor cantidad de información posible a través de
una buena escucha y poner en marcha los mecanismos oportunos para
contrarrestar los errores cognitivos que quien sufre pueda estar cometiendo en su
enfoque de la situación. Cuando finalmente se llega a ese análisis realista de las
circunstancias, se produce una reducción notable de la ansiedad al haber sido

22
 capaz de ordenar las ideas, eliminar dramatismos innecesarios y vislumbrar las
primeras alternativas de solución.

c)Cuando este análisis realista tiene lugar, se está más cerca también de conseguir el
objetivo de prevenir el daño físico o psicológico, ya que el pensamiento emocional
tiene menos probabilidades de ocurrir y por lo tanto, será más fácil que la persona
tome sus decisiones en función de los hechos comprobables que constituyen la
realidad de su crisis y no de lo que siente a raíz de ella, evitando decisiones
erróneas o incluso temerarias.

•Tomemos como ejemplo que se produzca un accidente de coche en el que

fallece el padre de familia y sobreviven la mujer y los dos hijos. El pensamiento
emocional podría llevar a la madre a desear quitarse la vida o permanecer en
cierto estado de letargo, dejando a sus hijos desatendidos. Hacer un análisis
realista de la situación permitirá a esta mujer afrontar la dureza de los aconte
cimientos, pero también la realidad de que ella y sus hijos están vivos y el
hecho de que puede estar resolviendo un dolor agudo que es temporal mediante
una solución definitiva, como es el suicidio.

d)Normalizar las reacciones ante el suceso consiste en ayudar a la persona a distinguir

qué reacciones son esperables y lógicas ante una situación y cuáles pueden ser
patológicas. Cuando la persona descubre que muchas de sus reacciones ante el
problema entran dentro de la normalidad, se produce un notable descenso del
malestar.

•Ejemplo: Si alguien pasa por la muerte reciente de un ser querido, es importante

saber que el proceso de duelo es largo y que en su transcurso pueden aparecer
emociones muy dispares. A menudo, cuando la persona desconoce este hecho,
duda sobre si está manejando adecuadamente la situación al haber pasado
varias semanas desde el suceso y no haberlo superado. Igualmente puede
sentirse culpable ante las intervenciones de personas cercanas que le dicen que
"ya debería haber pasado página" o simplemente por haber tenido algún
momento en el que no se ha acordado de forma consciente de ese ser querido
que ha desaparecido.

e)Cuando se ha hecho una valoración realista de la situación problemática se pueden

dar a la persona unas primeras pautas para manejar la crisis. Es a lo que llamamos
técnicas de contención y afrontamiento, que tienen como objetivo principal poder

23
 proporcionar a la persona cierta sensación de control sobre sus circunstancias y el
adecuado manejo del malestar. Orientaremos, por tanto, los esfuerzos de
afrontamiento por parte de la persona para un mejor resultado. Las aportaciones
de la psicología cognitivo-conductual son muy útiles en este sentido.

•Por ejemplo, cuando la persona está excesivamente preocupada por una reciente
crisis financiera, pueden proporcionársele técnicas del control de la
preocupación como el tiempo basura o el adecuado uso de distracto res, de
forma que pueda percibir que no está a merced de pensamientos incontrolables
y que existen alternativas para retomar cierto grado de normalidad en su vida.

f)Quien proporciona a una persona los PAP debe tener también presente la posibilidad
de que la persona necesite una ayuda más sostenida en el tiempo y de repercusión
más amplia sobre la situación. Cuando esto es así, es importante informar al sujeto
de las razones que justifican esa orientación, consistente en derivarle hacia un tipo
de intervención más estructurada y profunda o hacia un profesional que pueda
abordar con más criterio y conocimientos su problema particular.

g)Prevenir que la situación empeore tiene que ver, sobre todo, con detectar posibles
riesgos que puedan haber pasado desapercibidos para el paciente, orientándole
hacia acciones que puedan serle beneficiosas y llamando su atención sobre
aquellas que puedan suponer una complicación añadida a la crisis.

• Consideremos el siguiente ejemplo: el terapeuta tiene ante sí una madre que

acude a consulta porque su hijo menor acaba de independizarse y ella
manifiesta "no poder soportar la situación". Presenta signos depresivos
evidentes (llanto constante, interpretación negativa de su situación y del futuro,
apatía...). De lo primero que informa es de que está pensando en tomarse una
baja por depresión y así poder dedicar más tiempo a visitar a su hijo en su
nuevo hogar. Ha dejado prácticamente de comer y le cuesta muchísimo
conciliar el sueño.

En un caso como éste es importante detectar que una baja por depresión
puede ser claramente contraproducente, así como dedicar ese exceso de
tiempo libre en una actividad que, más que ayudarla a enfrentar su nueva
realidad, la mantiene en su deseo de negarla. Una intervención de PAP
adecuada intentará minimizar el riesgo que supone para esta persona que tome
esa baja e intentará orientar su actividad hacia alternativas de afrontamiento

24
 más saludables. Así mismo, recordará a esta madre la importancia de cuidar
su cuerpo respe tando sus comidas, incluso cuando no le apetezca comer y a
pedir ayuda a su médico de cabecera si fuese necesario, para evitar males
mayores.

h)Amortiguar el impacto de la situación y reducir el malestar psicológico son objetivos

generales que se cumplen como resultado directo de la consecución de los
anteriores, por lo que no se producirán de no tener en cuenta las indicaciones que
se han propuesto al respecto.

1.3. Relevancia clínico-social de los PAP y ámbitos de aplicación

Dada la variedad de situaciones y ámbitos en los que pueden ser aplicados los PAP, este
tipo de intervención va irrevocablemente unida a una gran importancia de cara, no sólo a
los aspectos más clínicos de esta forma de asistencia, sino también en lo que tiene que
ver con las consecuencias sociales de proporcionar de manera adecuada este tipo de
servicio.

El sufrimiento es una variable omnipresente en la vida de todo ser humano. No hay

existencia exenta de crisis. Sólo hay situaciones más o menos difíciles, pero nadie queda
libre de tener circunstancias adversas en algún momento. Lo nuevo, como ya se ha
expuesto, no siempre es percibido por el individuo como fácilmente abordable y, por
tanto, a menudo es necesaria una ayuda inmediata, útil y eficaz por parte de alguien que
sepa aportarla.

Aunque hay pocas referencias explícitas al término PAP como tal, lo cierto es que
este concepto ha estado relativamente presente en la bibliografía especializada.

Es mucho más frecuente encontrar investigaciones y escritos relacionados con la

intervención temprana en catástrofes o crisis, pero como ya se ha comentado en líneas
previas, las aplicaciones de los PAP van mucho más allá. No están exclusivamente
orientadas, por tanto, hacia los eventos de impacto espectacular (como es el primer caso)
o sobre situaciones de menor magnitud, pero quizá igualmente dramáticas (como puede
suceder en el segundo).

Esta tendencia a relacionar la intervención temprana casi exclusivamente con los

eventos de consecuencias tremendas o de repercusión comunitaria se manifiesta
especialmente en la terminolo gía empleada y en el tipo de situaciones a las que van

25
dirigidas las intervenciones. Se habla, entre otros, de "supervivientes" o "trauma" y los
estudios se centran en circunstancias como desastres, violaciones o ataques terroristas,
por mencionar algunas.

Por poner un ejemplo, Slaikeu, en esta misma línea, recoge como principales sub-
metas de los PAP el proporcionar apoyo, reducir la mortalidad y enlazar con fuentes de
asistencia, objetivos que quedan claramente ligados a sucesos que ponen en peligro, no
sólo la estabilidad o el equilibrio del individuo, sino incluso su integridad física o su vida.

Así pues, no debe perderse de vista la noción de que, aunque por razones obvias los
PAP hayan estado ligados en la práctica a circunstancias de crisis o catástrofe, su
aplicación no está, ni mucho menos, limitada a estas situaciones.

Por otra parte, se han elaborado modelos cognitivo-conductuales de intervención

temprana, pero son programas de tipo estructurado, orientados a personas que han
sobrevivido a desastres masivos. Como es evidente, no es exactamente el concepto de
PAP que se está manejando en esta guía.

En la intervención en sucesos de grandes dimensiones, la mayor parte de los

esfuerzos iniciales van orientados al cuidado físico de las personas, protegiendo en
especial su supervivencia y combinando esta intervención, con un cuidado de tipo
psicológico con objetivos, en muchos casos, similares a los de los PAP. Por ejemplo, el
modelo que plantean Young, Ford, Ruzek, Friedman y Gusman (1998) incluye los PAP
dentro del programa de intervención de los Servicios de Salud Mental en Desastres, junto
con elementos puramente prácticos de asistencia (seguridad, cobijo, abrigo, red de apoyo
social, comida...) y una intervención psicológica especializada.

Pero, si bien en estas situaciones, las catástrofes y las crisis de especial envergadura,
pueden y deben aplicarse los principios elementales de los PAP, no es menos cierto que
cualquier otra circunstancia en la que el individuo pueda percibirse como incapaz de
afrontar o en que vea comprometido su funcionamiento normal requerirá también la
aplicación de los mismos principios, aunque no la de muchas de las otras formas de
intervención que sí se utilizarían en circunstancias de dimensiones más dramáticas.

Los PAP se constituyen, pues, como un elemento complementario a cualquier

intervención terapéutica en este sentido, rela cionado directamente con las ya
mencionadas "intervenciones tempranas", próximas al suceso precipitante, a las que
muchos autores se refieren y favoreciendo con ello la consecución de los objetivos

26
expuestos.

Bisson (2003), en particular, hace énfasis en que, de acuerdo con la lógica de la

teoría del procesamiento emocional, "cuanto antes emplee el individuo factores que
promuevan el procesamiento emocional, menos oportunidad habrá de que se establezcan
patrones cognitivos y de comportamiento no adaptativos o disruptivos".

Ahora bien, la aplicación de los PAP, tal y como se plantea desde esta guía, queda
ampliada también a situaciones más sencillas, más cotidianas, pero que igualmente
pueden poner "en jaque" a quien las sufre y hacer necesaria una intervención temprana
para su mejor resolución. Así, serán también objeto de aplicación de los PAP situaciones
cotidianas percibidas como estresantes, crisis personales (por ejemplo, la muerte de un
familiar, problemas financieros, una ruptura sentimental...) e incluso transiciones vitales
(el afrontamiento de la paternidad o la crisis de la media vida). En todas ellas el individuo
puede ver comprometida su estabilidad y su capacidad para evaluar y reaccionar ante la
situación, siendo evidente la necesidad, en muchos casos, de una asistencia clara,
concreta y concisa, orientada a la resolución de la crisis.

Puede ser clarificador para entender mejor el concepto y las aplicaciones de los PAP,
así como su relación con otros tipos de intervención, introducir el elemento temporal.
Para ello, remitimos al lector al cuadro 1.2, que relaciona los diferentes tipos de
intervención con el momento de actuación después del suceso, teniendo en cuenta
también qué personas proporcionan la asistencia (Muñoz, Ausín y Pérez-Santos, 2007).

Los PAP deberían, pues, ser aplicados tanto por profesionales de la salud mental
como por parte de otros profesionales que hayan sido formados previamente para ello.
Pueden tener lugar en la calle, en un hospital, en una consulta profesional, en el epicentro
de una catástrofe... en definitiva, en cualquier lugar donde pueda darse una situación que
desestabilice al individuo. No hay, pues, ni un escenario ni un personal específico y
exclusivamente designado para ello, aunque es recomendable poseer una cierta formación
al respecto.

Ahora bien, en cuanto al valor que los PAP puedan tener dentro de la labor de las
profesiones sanitarias en general, se hace necesario establecer una estructura asistencial
en la cual los PAP tuvieran su justo papel. En definitiva, una forma de atender a las
personas que verdaderamente pusiera en lugar prioritario su bienestar (no sólo en
términos exclusivamente físicos) y en el que no primen sobremanera otro tipo de
parámetros sería el objetivo esencial para proporcionar un buen servicio de ayuda. Estos

27
otros parámetros mencionados (por ejemplo, la rapidez en el servicio, aspectos
económicos varios, una profesionalización cada vez mayor...) son necesarios a efectos
prácticos, pero deberían siempre ser manejados sin perder de vista que lo personal
debería siempre colocarse en un lugar privilegiado. Tal tipo de servicio daría lugar a una
serie de beneficios evidentes de cara al sistema asistencial en general, al bienestar social y
la percepción que los individuos tienen respecto a la manera en que reciben asistencia en
los momentos especialmente problemáticos de su vida. Todo ello, enmarcado en una
forma de funcionamiento que vaya mucho más allá del modelo biomédico, que
frecuentemente aborda el sufrimiento físico sin considerar que el sufrimiento psicológico
debe ser igualmente tratado.

28
 A menudo la queja de los pacientes tiene que ver justamente con estas cuestiones: la
falta de delicadeza y comprensión por parte de los profesionales que les atienden, la
rapidez excesiva con que son tratados y la percepción de que son asistidos de forma más
mecánica que humana, cercana y empática. Ciertamente, se abordan de manera clara las
cuestiones del sufrimiento físico. La pregunta es: ¿se abordan con el mismo cuidado los
aspectos relacionados con el sufrimiento derivado de esos problemas, de esas

29
situaciones?

Éste sería justamente el papel de los PAP dentro de la asistencia sanitaria: poder
hacer frente de manera eficaz, no sólo a las cuestiones puramente relacionadas con el
sufrimiento físico, sino también siendo capaces de abordar los asuntos más relacionados
con el dolor psicológico. ¿Qué temen las personas más allá de lo puramente físico? ¿Qué
esperan, además de la información estrictamente técnica tras un diagnóstico difícil? ¿Qué
sienten ante una intervención quirúrgica o un tratamiento agresivo? ¿A qué van a hacer
frente y cómo pueden enfrentarse eficazmente a la situación que les toca vivir? Son
cuestiones, todas ellas, relacionadas con circunstancias en las cuales hay un dolor físico,
por supuesto, un sufrimiento relacionado con el cuerpo mismo, pero ese sufrimiento en
las personas trasciende de lo estrictamente corporal. De hecho, para ser capaces de
abordar adecuadamente el dolor físico es necesario tener un cuidado y una capacitación
psicológica, humana, de la cual es (o debería) ser también responsable el sistema
sanitario. Por supuesto, puede optarse por la decisión de mantener en compartimentos
estancos ambos tipos de sufrimiento, pero, a pesar de lo muy abordado que está el tema
de la dualidad mente-cuerpo, la realidad sigue trayéndonos una y otra vez a la misma
cuestión: las personas sufrimos y, salvo en raras ocasiones, sufrimos como un todo.
Cuando el cuerpo sufre, la mente le acompaña, igual que ocurre cuando la mente se
duele, siendo capaz, incluso, de traer al cuerpo enfermedades o dolencias de variada
índole. Así pues, se anima desde estas líneas a considerar a la persona de forma
completa para poder ser capaces de proporcionar unos buenos PAP, también desde el
sistema de salud.

Fuera de las cuestiones estrictamente estructurales del sistema sanitario-asistencial, a

nivel puramente clínico, es evidente que los PAP son una herramienta fundamental. En la
cotidianidad de la atención clínica especializada encontramos casos que van orientados
inequívocamente a una intervención de tipo formal. Pero aun así, los PAP deben ponerse
en marcha desde el primer contacto con el paciente. Hoy se es consciente de que la
alianza terapéutica desempeña un papel valiosísimo en el éxito de las intervenciones,
tanto o más clave, en ocasiones, que el que desempeña la aplicación misma de las
técnicas (cuyo valor, evidentemente, también es vital). Un buen técnico de la psicología o
de la asistencia humana en general que prive a su paciente de una adecuada conexión y
cobertura emocional puede encontrarse con la realidad de un éxito terapéutico menor. O,
yendo incluso más allá, con pacientes que, aun necesitando una atención estructurada y
formal tras el primer contacto, se niegan a recibirla por esa falta de intervenciones y
primeras acogidas bien aplicadas. Por lo tanto, esos PAP son, de alguna forma, la carta

30
de presentación del asistente, los cimientos de una adecuada alianza terapéutica y la llave
para garantizar una mayor probabilidad de que los términos de la intervención (actual y
posterior, humanos y técnicos) sean los adecuados.

Por otra parte, ocurre también a menudo que los pacientes que acuden a las consultas
no necesitan o buscan una intervención estructurada, sino una valoración inicial, una
confirmación de si la manera en que están abordando su situación es la adecuada o no,
una serie de pistas, cierta orientación para encaminar su afrontamiento en una u otra
dirección. Es decir, tanto si la intervención deriva en una forma estructurada o no, los
PAP siempre están presentes en la consulta o en el contacto asistencial. Tal es la
importancia de estas intervenciones tempranas.

Fuera de las consultas psicológicas, en los primeros contactos con otros profesionales
de la asistencia, también debieran estar presentes los principios que rigen los PAP.
Cuando una persona acude a una consulta médica por una dolencia, o al despacho de un
trabajador social, o recibe atención de un enfermero, espera de manera implícita que se
le aporten esos PAP, en especial cuando las situaciones son especialmente complejas. El
enfermo de cáncer, quien teme la confirmación de un diagnóstico o la persona que está al
borde de una operación quirúrgica no sólo espera, sino necesita para un adecuado
afrontamiento de su situación cierta comprensión y empatía por parte de su asistente,
cualquiera que éste sea.

En todo orden de cosas, tan amplia es la necesidad y el campo de actuación para los
PAP que, a menudo, pueden ser incluso abordados, con mayor o menor acierto, por
parte de personas que simplemente están en el momento justo en el lugar indicado, sin
que medie una formación específica previa. Sería recomendable, de cara a estas
situaciones, poder poner a disposición de la población general una serie de principios
básicos que orienten este tipo de intervenciones espontáneas, tal y como se hace desde
otros campos sanitarios, cuando se enseña a las personas primeros auxilios para
proporcionar ayuda ante situaciones médicas básicas. Esta formación minimizaría
muchos de los errores más típicos al orientar ante el sufrimiento, dando lugar a
intervenciones eficaces desde los momentos más tempranos de la crisis.

Parece, pues, que los PAP adecuadamente entendidos deberían ocupar un lugar
esencial en cualquier intervención, ya sea en catástrofes, en crisis o ante situaciones
cotidianas, ya sea aplicados por psicólogos, médicos o trabajadores sociales, ya sea en el
sistema sociosanitario público o a través de ayudas individuales o de tipo privado. El
objetivo de las intervenciones son personas, seres humanos que sufren y se duelen ante

31
situaciones que les desbordan. Ofrecer una asistencia inicial sólida no puede convertirse,
pues, en una simple opción, sino en una urgente necesidad.

Los ámbitos de utilización y la variedad del personal que puede aplicar los PAP
resultan ir, por tanto, mucho más allá de lo que en principio podría parecer. Estas
intervenciones tempranas son susceptibles de ser usadas por cualquier profesional de la
asistencia formado adecuadamente al respecto ante cualquier situación que el sujeto
pueda percibir como desbordante. Es obvio que en función del tipo de problemática del
individuo, la persona encargada de proporcionar esos PAP será una u otra. Incluso puede
ocurrir y, de hecho, es bastante habitual, que la persona que atienda en primera instancia
al individuo no sea un profesional de la asistencia, sino incluso un familiar, un amigo o un
testigo del suceso que desencadena la crisis. De ahí la importancia de acercar muchos de
los contenidos de los PAP a quienes quedan fuera del ámbito puramente asistencial, ya
que cualquiera puede encontrarse ante una situación en la cual tenga que prestar esa
primera ayuda, aun sin ser profesional.

Cuadro 1.3. Ámbitos de aplicación de los PAP y personas que podrían proporcionarlos

32
 Es interesante valorar algunos ejemplos como los que se presentan en el cuadro 1.3
para entender mejor esto último.

El gran inconveniente de que sean personas sin formación específica las que intenten
aplicar los PAP es que, en muchas ocasiones, las intervenciones suelen ser absolutamente
bienintencionadas, pero al faltar el conocimiento sobre los principios básicos de atención

33
personal es fácil cometer errores, poner en marcha intervenciones que puedan ser más
contraproducentes que beneficiosas. No es infrecuente que cuando un paciente llega a la
consulta de un profesional no presente únicamente las consecuencias directas de su
problema concreto, sino también los "efectos colaterales" derivados de unos PAP mal
aplicados por personas de su entorno, que con el mejor de los deseos, han pretendido
ayudar, pero han agravado la situación o no han podido amortiguar los efectos iniciales
de la situación conflictiva.

Sigue siendo necesario, entonces, hacer llegar a la población general principios

elementales de asistencia personal ante situaciones de crisis, todo ello sabiendo delimitar
cuáles son las funciones de los profesionales y asumiendo que, si bien a veces es
inevitable que ciertos PAP sean puestos en marcha por las personas que se encuentran
más cerca del suceso, lo adecuado y recomendable es que esa intervención sea realizada
por quien realmente sí tiene conocimiento y formación para aplicarla adecuadamente.

34
35
2.1. Estresores y variables moduladoras de los efectos del estrés

Inevitablemente, para poder entender la utilidad y necesidad de la aplicación de PAP, han

de conocerse y valorarse los efectos psicológicos que este tipo de situaciones genera en
las personas. Ya se ha comentado anteriormente cómo uno de los principales objetivos de
los PAP tiene que ver con la prevención de complicaciones y la amortiguación del
impacto que la situación desencadenante genera. Estos desencadenantes no son, ni más
ni menos, que lo que se denominan estresores, estímulos simples o complejos que
impelen al individuo a tener que reconsiderar su situación presente y sopesar sus
circunstancias en función de sus recursos. El estrés, esa reacción que surge ante la
valoración que la persona hace de su nueva configuración de circunstancias, puede ser
una respuesta temporal, sin más, o puede implicar serias consecuencias a corto, medio y
largo plazo de no manejarse convenientemente. Es necesario, pues, dedicar un espacio
importante para saber qué es exactamente lo que se pretende amortiguar con los PAP.

El estrés, tal y como se entiende desde la psicología cognitivoconductual hoy en día,

tiene que ver con la discrepancia que se produce entre las demandas de una determinada
situación y los recursos del organismo para hacer frente a dichas demandas. Estos
procesos, que han sido identificados (Lazarus y Folkman, 1984) como Evaluación
Primaria (automática y centrada en las demandas de la situación) y Evaluación
Secundaria (controlada y centrada en los recursos de afrontamiento personales), son
mediados por el propio estilo de afrontamiento de la persona que proviene de sus
experiencias anteriores y estilos de personalidad y terminan por generar una respuesta
integrada de afrontamiento que generalmente resuelve la situación con éxito. Sin
embargo, hay ocasiones en que las demandas de la situación superan los recursos
personales y las estrategias de afrontamiento típicas de la persona. Son estas ocasiones
las que dan lugar a la aparición del estrés. Lazarus y Folkman (1984) lo definen como
"un conjunto de relaciones particulares entre la persona y la situación, siendo ésta
valorada por la persona como algo que grava o excede sus propios recursos y que pone

36
en peligro su propio bienestar personal".

Al ser un concepto absolutamente ligado a la percepción subjetiva de quien lo padece,

se relaciona de forma directa con la valoración que la persona hace de la situación. Por
esta razón, la misma circunstancia puede no crear estrés en todas las personas y si el
estrés aparece, puede no manifestarse de la misma forma. De hecho, no deja de
sorprender cómo, a menudo, situaciones que a unos individuos les pueden parecer casi
ridículas pueden generar un estrés insoportable en otros y al revés, cómo personas que
están sometidas a circunstancias tremendas parecen afrontarlas de forma
sorprendentemente sobria y adecuada.

Las situaciones que generan estrés, los estresores, tienen que ver generalmente con
eventos o circunstancias excepcionales, generadoras de cambios, que el sujeto se ve
obligado a abordar con los mismos recursos con los que contaba hasta ese momento,
pero que a menudo pueden resultar ineficaces o insuficientes para los nuevos parámetros
de la situación. De ahí la sensación de impotencia: lo que hasta ahora servía, ya no es útil
y la necesidad de buscar nuevas fórmulas que permitan abordar la nueva situación es
imperiosa. Si no hay cambio y elaboración de nuevos recursos, simplemente no se
resuelve adecuadamente el problema.

Ante esta percepción de ineficacia el organismo pone en marcha diferentes

mecanismos de activación, haciendo de la respuesta de estrés un proceso dinámico,
cambiante, complicado en la búsqueda por el ajuste ante la nueva situación.

Todos estos cambios pueden dar lugar a variados problemas de salud (los llamados
trastornos psico-fisiológicos) y una serie de con ductas que, con todo y estar orientadas a
afrontar las nuevas circunstancias, pueden ser nocivas para el individuo. Nos referimos,
por ejemplo, a malos hábitos de salud (como podrían ser el consumo de sustancias o
dejar de comer y dormir), adoptar conductas impulsivas como forma de afrontamiento
(por ejemplo, pobre análisis de la situación antes de actuar o comportamientos de riesgo),
o al ya mencionado razonamiento emocional, entre otros.

Esta realidad obliga a tener en cuenta un concepto más que es determinante de cara a
una buena resolución de los acontecimientos y es el de afrontamiento. Se habla
básicamente de dos tipos de afrontamiento, el afrontamiento activo (que tiene que ver
con conductas directamente orientadas a la resolución del problema) y evitativo o pasivo
(que al contrario del primero, no valora como prioritaria una búsqueda de soluciones ante
la situación problemática, sino que más bien espera a que las situaciones o sus

37
consecuencias desaparezcan por sí mismas).

Según se ha podido extraer del Cuestionario de Formas de Afrontamiento, de

J.Rodríguez Marín, M.C.Terol, S.López-Roig y M.A.Pastor (1992), los factores que
diferencian un afrontamiento activo de uno pasivo son los que se presentan en el cuadro
2.1.

Cuadro 2. 1. Elementos característicos de los tipos de afrontamiento activo y pasivo

según el Cuestionario de Formas de Afrontamiento

Tal y como puso de manifiesto Everly (2002), los mecanismos neuronales y

endocrinos están también implicados en la respuesta de estrés. De esta forma, la
respuesta fisiológica de estrés se organiza en tres ejes: el neural, el neuroendocrino y el
endocrino. Estos ejes se activan por este orden en diferentes momentos de la respuesta
de estrés. Estas respuestas mantienen un relación compleja con los factores cognitivos y
comportamentales difícil de explicar en un texto como éste, pero desde luego debe
tenerse en consideración el hecho de que las respuestas fisiológicas están mediadas por la
evaluación cognitiva que la persona haga de la situación y moduladas por los esfuerzos
(éxitos o fracasos) de afrontamiento que se pongan en marcha en la situación. Cuando se
produce un exceso de actividad o el afrontamiento no consigue reducir y controlar las
respuestas en cualquiera de los ejes pueden llegar a manifestarse problemas
psicofisiológicos de variada índole, pudiendo llegar a empeorar considerablemente el
cuadro que presenta el individuo.

Todavía hoy el ya clásico modelo de Lazarus y Folkman (1984) ofrece una buena
panorámica de los procesos psicológicos implicados en el afrontamiento del estrés. De
esta forma, ante la potencial aparición de una respuesta de estrés, los PAP tendrán un
papel fundamental consistente, básicamente, en contribuir a una adecuada valoración de

38
las demandas y los recursos ante la situación, (factores relacionados con la evaluación
primaria y secundaria, en definitiva), así como la inteligente elección de las mejores
formas de afrontamiento de cara a un resultado eficaz. Desarrollará, por tanto, una labor
paliativa de los primeros efectos que la reacción de estrés haya podido producir en el
individuo, pero tendrá, ante todo, un gran peso como intervención preventiva de
consecuencias perjudiciales mayores sobre el sujeto y su entorno.

A la hora de aplicar los PAP, es importante tener un conocimiento básico, al menos,

de algunas de las características comunes o significativas de las variadísimas situaciones
generadoras de estrés, ya que proporcionan una clara orientación acerca de las acciones
que deberán ponerse en marcha de cara a reducir dicha respuesta o prevenir que ésta
aparezca. De la misma forma, también es relevante conocer qué variables pueden
modular el efecto del estrés, dando lugar así a que nuestras intervenciones en PAP
puedan ser coherentes con lo que hoy se conoce acerca de estos factores.

Guerrero Barona (1996) enumera algunas de ellas, como son el cambio o la novedad
en la situación, la falta de información e incertidumbre, lo fácil o difícil que pueda ser
predecir qué ocurrirá, la ambigüedad de la situación, la inminencia de lo que se teme o
espera, cuánto dure, la intensidad del acontecimiento desencadenante o el estado físico y
psicológico previo del organismo.

De la misma forma, también considera algunas condiciones que pueden modular el

efecto del estrés, como son

•el apoyo social (que reduce el impacto del estresor),

•actividades y situaciones de carácter positivo (ocio, por ejemplo)

•tener recursos accesibles (dinero, información...)

•buena condición física

•buenos hábitos de vida (alimentación adecuada, ejercicio físico...)

•la forma que el individuo tiene de manejar y procesar la información (optimismo,

sensación de control, centrados en el problema o en sus propios recursos, en el
aspecto más resolutivo o en el emocional...)

Las reacciones que se derivan de una respuesta de estrés son muy variadas

39
dependiendo de factores personales y especialmente del factor tiempo. En el cuadro 2.2
se presentan algunas de las que aparecen con más frecuencia. Estas reacciones no son
nocivas para el organismo, siempre que se den dentro de unos parámetros normales, ya
que ayudan al individuo a adaptarse al cambio. Considerar, pues, las respuestas de estrés
en términos exclusivamente negativos sería un error. Sólo serán perjudiciales para la
salud o el funcionamiento del organismo aquellas que se derivan de una situación
excesivamente prolongada en el tiempo o de acusada intensidad. En estos casos, la
respuesta es cualitativa y cuantitativamente diferente y somete al organismo a un
agotamiento que puede ser tremendamente perjudicial de no abordarse adecuadamente.

Cuadro 2.2. Reacciones habituales tras un suceso traumático

40
41
 Las personas, ante situaciones de estrés, tienden a presentar, además, ciertas
reacciones específicas y fuera de lo que sería su comportamiento habitual para poder
hacer frente a la nueva situación, convertirla en algo más soportable e integrarla
adecuadamente. Algunos de esos mecanismos compensatorios se presentan en el cuadro
2.3 y pueden ser también considerados reacciones normales ante una situación anormal.
Pasado un espacio de tiempo suficiente, estas conductas suelen disiparse y el individuo
puede retornar progresivamente a su plena normalidad.

Cuadro 2.3. Mecanismos de supervivencia ante la crisis

Así pues, ha de diferenciarse entre reacciones normales, incluso esperables, ante un

evento traumático y aquellas que suponen un problema real para el funcionamiento del
afectado. Cuando la respuesta de estrés es muy prolongada en el tiempo, ya sea porque
no se han producido cambios en la situación que la genera, ya sea porque la persona no

42
tiene a su disposición recursos suficientes como para afrontar holgadamente sus
circunstancias, el cuerpo responde a menudo presentando diversa sintomatología psico-
fisiológica, e incluso generando o agravando trastornos de variada índole, tanto física,
como psicológica. Esta vez los síntomas pueden no ser simplemente pasajeros, sino que
pueden dar lugar, incluso, a complicaciones crónicas (cuadro 2.4).

Cuadro 2.4. Efectos del estrés

43
 Es importante, pues, que quien aplica los PAP esté familiarizado con la diversidad de
reacciones que pueden presentarse ante una situación traumática. Estas reacciones
variarán en importancia a lo largo de un amplio espectro que incluye, desde las
respuestas consideradas normales tras un suceso impactante, hasta las llamadas
respuestas de estrés agudo o incluso de índole psicopatológica más grave.

Las primeras ya han quedado recogidas previamente y son reacciones que, en

principio, no deberían generar excesiva alarma en quien las presenta o las presencia, ya
que es esperable que, ante un suceso amenazante o peligroso, el individuo reaccione, por
ejemplo, con cierto estupor, desorientación o incapacidad temporal para pensar con
claridad. Sólo cuando estas reacciones son excesivas en cuanto a frecuencia, duración o
intensidad deben llamar la atención del asistente para tener en cuenta posibles lineas de
riesgo en un futuro a corto o medio plazo. Ha de tenerse en cuenta, entonces, la
singularidad del individuo y de la situación, siendo importante un cierto juicio clínico de
quien asiste con los PAP En estos casos, las respuestas "esperables" superan ciertos
parámetros dando lugar a una incapacitación del individuo para funcionar con
normalidad, siendo bastante evidentes las diferencias cualitativas entre uno y otro tipo de
síntomas.

Para entenderlo mejor: imaginemos una situación en la que un sujeto ha presenciado

44
un accidente de tráfico. Ni él ni nadie cercano a él ha sufrido daños por el suceso, pero sí
ha visto cómo otras personas han resultado heridas en el accidente. Las primeras
reacciones de esta persona pueden ser de shock, sensación de aturdimiento, incapacidad
para tomar decisiones y reaccionar reflexivamente, llanto incontrolable... pero ninguna de
ellas tiene necesariamente por qué representar un problema a largo plazo para el
individuo. De hecho, muchas de las reacciones ante un suceso traumático pueden ser
incluso bastante espectaculares, pero no tienen por qué revestir ninguna gravedad. Al
contrario, permiten a la persona adaptarse e integrar el suceso que acaba de vivir. El
sujeto puede recibir una intervención en PAP, pero el asistente en principio deberá
considerar estas reacciones dentro de una cierta normalidad, sin que ello suponga ningún
tipo de alarma.

Ahora bien, si esta persona presenta dichos síntomas de manera persistente en el

tiempo, agudizándose la afectación en áreas básicas de funcionamiento, el asistente
deberá empezar a plantearse la sospecha de que quizá lo que pudieran haber sido
reacciones normales no lo sean tanto. Darán cierta orientación, no de cara a poder hacer
un diagnóstico formal de algún tipo de trastorno, sino más bien en la línea de detectar
ciertos factores de riesgo que, de no intervenirse adecuadamente, sí pueden desembocar
posteriormente en algún tipo de patología.

Así pues, tan importante es considerar el cuadro de síntomas que presenta el afectado
como también el factor tiempo que lo acompaña. De hecho, tras el evento impactante
pueden delimitarse una serie de fases que podrán orientar al asistente en PAP para
comprender cuáles son las principales necesidades y posibilidades del afectado y, cómo
no, sobre cuál sea también la intervención más adecuada en función del momento preciso
que se está atravesando (cuadro 2.5).

Ahora bien, independientemente del cuadro sintomatológico o del factor tiempo, hay
un asunto que hasta ahora no se ha mencionado, pero es de vital relevancia ante
cualquier intervención: los factores de riesgo. Ni todas las personas somos vulnerables a
cualquier estímulo ni lo somos por igual. Por ello, plantearse una intervención en PAP sin
considerar de manera diferencial la vulnerabilidad del individuo, es casi un fracaso
anunciado, no sólo a efectos paliativos, sino también preventivos (cuestiones, ambas,
directamente con- templadas como objetivos de los PAP). El asistente en PAP debe
recordar en todo momento su labor orientada a aminorar los, hasta cierto punto,
previsibles y potenciales efectos de los factores de riesgo y por otra parte, no menos
importante, a fortalecer los recursos personales del individuo, es decir, sus factores de
protección.

45
Cuadro 2.6. Factores de riesgo asociados con consecuencias adversas sobre la salud
mental con evidencia empírica

46
 Young (2006) hace una revisión de los factores más relevantes en este sentido, que
quedan reflejados en el cuadro 2.6.

Todo esto nos lleva a considerar los efectos psicopatológicos del estrés. ¿En qué
puede derivar una situación traumática al combinarse estos elementos que hasta el
momento se han considerado? A continuación se presentan, en el cuadro 2.7, los más

47
importantes, que pasarán a ser comentados brevemente en sucesivas líneas. Esta lista no
es ni mucho menos exhaustiva. De hecho, en casos menos frecuentes, pueden incluso
presentarse reacciones somatoformes (cegueras temporales, parálisis, mutismo, sordera,
dificultades para tragar...), problemas psico-fisiológicos, desórdenes obsesivo-
compulsivos (como mecanismo para ejercer control sobre una situación que se percibe
como incontrolable) o reacciones violentas (hacia uno mismo o hacia los demás).

Cuadro 2.7. Efectos a corto plazo tras un suceso impactante (2-60 días)

2.2. Efectos por estrés agudo

Tras un suceso traumático algunas personas presentan, tal y como recoge el cuadro 2.8,
algunos de los síntomas característicos del trastorno por estrés agudo (TEA en adelante),
que están relacionados, básicamente, con disociación, re-experimentación, evitación y
activación fisiológica. Estos síntomas se presentan de forma persistente y limitante
durante un período considerable de tiempo (más de dos días y menos de cuatro
semanas), algo que no tiene por qué ocurrir con todas las reacciones iniciales al estrés.
Éstos son los criterios diagnósticos que se deben tener en cuenta.

Cuadro 2.8. Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para el Trastorno por Estrés Agudo
(TEA)

48
 En el cuadro 2.9 aparecen ciertas consideraciones de interés respecto a algunos de los
criterios diagnósticos del TEA.

Cuadro 2.9. Consideraciones importantes respecto a algunos criterios diagnósticos del

Trastorno por Estrés Agudo

49
50
 Cuando se cumplen los criterios mencionados, puede estarse en condiciones de
diagnosticar este trastorno, quizá el único que puede verdaderamente diagnosticarse de
manera formal desde una intervención tan temprana como los PAP. Una intervención de
tipo tan inmediato no proporciona el marco temporal suficiente como para que otros
trastornos puedan manifestarse en sentido estricto. Lo que sí puede aparecer, en muchos
casos, son sospechas de que cierta sintomatología vaya en la línea de desembocar más
adelante en algún tipo de manifestación patológica clara. En una inter vención en PAP
podremos, entonces, detectar problemas, pero difícilmente trastornos, excepto el TEA.

Para que esta detección sea fiable y adecuada, es conveniente que quien vaya a
proporcionar los PAP sea alguien con clara formación a nivel diagnóstico y con juicio

51
clínico que le permita, por un lado, distinguir las señales de posible psicopatología, y por
otro, discernir de qué tipo de problema se está hablando para hacer una intervención lo
más certera posible.

En este sentido, y dadas las características espacio-temporales de los PAP, la

intervención más probable puede ser la derivación a otro profesional o servicio que sea
especializado justamente en el tipo de problema que pudiera estar presentando el
paciente. Cuando las sospechas son leves, lo más probable es simplemente que se
mantenga un cierto nivel de vigilancia sobre esos signos, para ver cómo evolucionan
durante la propia intervención inicial. En el caso de manifestarse de forma claramente
patente y en función de la gravedad de los síntomas, la acción más recomendable será la
derivación, urgente o no, a otro profesional para una intervención más estructurada.

Por poner un ejemplo, ante una clara ideación o tendencia suicida tras el trauma,
quien aplique los PAP debe saber detectar estos síntomas para poder, prudentemente,
derivar el caso a un servicio que pueda atenderle conforme a la gravedad de los signos
que presenta y que garantice una atención más prolongada en el tiempo. La intervención
en PAP consistirá, en este caso, en aportar el primer contacto de contenido terapéutico,
favoreciendo una cierta serenidad para contener el impulso suicida, proporcionar el
marco para una expresión emocional que reduzca el nivel de dramatismo en la
percepción del sujeto y no dejarle solo, garantizándole una compañía que no se limite a la
simple presencia (que puede ser adecuada en sí misma), sino que además aporte a la
intervención posterior unas bases firmes para que el trabajo con dicho paciente sea eficaz
y duradero.

Si, por el contrario, a lo largo de la intervención en PAP se detectan síntomas como el

llanto intenso, cierto enlentecimiento en las respuestas y el paciente informa de
alteraciones en el sueño y el apetito, evidentemente no se puede diagnosticar un trastorno
depresivo, pero sí pueden tenerse en cuenta estas manifestaciones de cara a hacer un
seguimiento de las mismas y prevenir que se conviertan en un cuadro psicopatológico de
depresión. Los síntomas presentes darán, además, pistas de hacia dónde debe ser
orientada la intervención en PAP, ya que, como se verá en sucesivos capítulos, siempre
debe adaptarse en función de la problemática particular que presente cada afectado. Los
PAP, pues, normalmente intervienen en síntomas, pero no en trastornos, salvo claras
excepciones (como por ejemplo, que la persona ya presentara un trastorno concreto
antes de darse el evento traumático, en cuyo caso, al intervenir sobre el afectado también
se estará interviniendo sobre el trastorno previo).

52
 No es el objetivo de este capítulo profundizar en el Trastorno por Estrés
Postraumático (TEP), ya que para poder diagnosticarse ha de haber pasado al menos un
mes desde el evento traumático y no será generalmente objetivo de una intervención en
PAP, a no ser que ésta se dilate en el tiempo. Ahora bien, sí es interesante hacer algunas
consideraciones con respecto a este trastorno:

a)En primer lugar, está caracterizado por tres "bloques" de síntomas, que son re-
experimentación, evitación persistente y activación fisiológica aumentada. Al igual
que en el TEA, es imprescindible la presencia de un evento traumático de
desencadene la crisis.

b)No existe posibilidad de solapamiento con el TEA porque este último tiene un plazo
máximo de un mes, mientras que el TEP sólo puede diagnosticarse cuando la
duración de los síntomas supera el mes de duración.

c)Los elementos que constituyen un TEA no siempre son predictores fiables de un

posterior TEP, con lo que se recomienda cautela en este sentido (cuadro 2.9).

Es interesante también poder detenerse en estas cuestiones acerca de los diferentes

problemas que pueden presentarse a corto plazo tras un evento traumático. Ya se han
abordado algunos de los aspectos relevantes relacionados con el estrés agudo, pero en la
figura 2.1 pueden encontrarse algunas cuestiones más acerca de los demás problemas
mencionados.

2.3. Efectos por problemas de ansiedad

Son especialmente frecuentes los ataques de pánico, caracterizados por un miedo intenso
a morir, perder el control o volverse loco y por síntomas físicos muy intensos que no
pueden explicarse por causas médicas.

Los síntomas pueden presentarse de forma muy variada en función del individuo, y
entre ellos están: palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia
cardíaca, sudoración, temblores o sacudidas, sensación de ahogo o falta de aliento,
sensación de atragantarse, opresión o malestar torácico, náuseas o molestias
abdominales, inestabilidad, mareo o desmayo, desrealización (sensación de irrealidad) o
despersonalización (estar separado de uno mismo), miedo a perder el control o volverse
loco, miedo a morir, parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo), escalofríos
o sofocaciones.

53
 No es un estado especialmente difícil de tratar, pero quien aplica los PAP debe tener
unos mínimos conocimientos necesarios, que pueden consultar en la segunda parte de
esta guía.

2.4. Efectos por problemas del estado de ánimo

Aunque no están limitados exclusivamente al bajo estado de ánimo (también pueden

presentarse estados de ánimo expansivo como consecuencia de haber estado expuesto a
un acontecimiento estresante), suele ser el más frecuente en estos casos.

A estos estados de ánimo deprimido se les denomina, en términos generales,

"depresión", simplemente, pero la depresión es en sí un ente diagnóstico mucho más
complicado que la simple aparición de algún síntoma aislado. Merece la pena recordar lo
inadecuado de utilizar el diagnóstico (y mucho menos un diagnóstico rápido o poco
fundamentado) como forma de explicar la conducta o como etiqueta, por no hablar del
mal uso que desde la población general se puede hacer del término por no entender
exactamente las implicaciones que de ello se deriven.

En este sentido, será mucho más útil abordar los diferentes síntomas que se
presenten de forma directa, sin que el objetivo en sí mismo sea, en ningún caso, el
diagnóstico.

Síntomas depresivos son, tal y como presenta el DSM-IV, tristeza, anhedonia o

apatía, fatiga, falta de concentración, alteraciones del sueño, del peso o del apetito,
ideación suicida o pensamientos de muerte, sentimientos de inutilidad o de culpa
excesivos o inapropiados, disminución de la capacidad para pensar o concentrarse e
indecisión.

Aunque no los recoge el DSM-IV como criterios diagnósticos en sí, son también
signos importantes de un estado de ánimo bajo la tendencia al aislamiento, la disminución
en el ritmo de actividad y el pensamiento negativista (sobre sí mismo, sobre lo que le
rodea o sobre el futuro, lo que se ha llamado la Tríada Cognitiva de la Depresión).

A menudo los síntomas depresivos aparecen acompañados de síntomas de ansiedad.

Cuando lo que aparece son síntomas de estado de ánimo expansivo, los más
característicos suelen ser una menor necesidad de dormir (aproximadamente unas dos o
tres horas), verborrea, pensamiento excesivamente rápido, muy alto concepto de sí
mismo, grandiosidad o incluso ideación paranoide en casos extremos. Pueden, a veces,

54
incluir compras compulsivas, juegos de azar o comportamientos sexuales aumentados y,
a menudo, de riesgo.

2.5. Efectos por el consumo de sustancias

Frecuentemente son utilizadas como recurso para la evasión. Mientras la persona está
bajo los efectos de la sustancia, se reduce la conciencia de una realidad a la que a
menudo no se quiere hacer frente.

Es especialmente habitual en los primeros momentos, en que uno de los mecanismos

más frecuentes de afrontamiento suele ser la negación. "Si no siento tanto malestar, el
malestar no existe" es un ejemplo del tipo de pensamientos irracionales que se esconden
detrás de los consumos llevados a cabo en estos momentos.

Quizá sea el alcohol la sustancia más utilizada en estos casos (aunque no la única). Es
una droga legal, aceptada socialmente y de fácil acceso, con lo que puede no achacarse a
su uso abusivo un especial interés. La clave está a menudo en discernir si el alcohol se
está empleando como forma de resolución de problemas, en cuyo caso es importante
proporcionar alternativas mejores para el afrontamiento.

También suele tenderse a la automedicación.

2.6. Efectos por reacciones psicóticas breves

Aparecen en raras ocasiones, pero cuando un estresor es lo suficientemente intenso,

puede dar lugar a ellas. Los síntomas pueden ser delirios, alucinaciones, discursos
inconexos o desorganizados, comportamientos extraños o catatonía.

La duración de dichos síntomas es de, al menos, un día, pero siempre menor de un

mes, de acuerdo con el DSM-IV.

Dado lo espectacular de estas reacciones, pueden despertar mucha alarma entre los
más cercanos al afectado, pero es importante resaltar que no son especialmente graves en
la mayor parte de los casos.

2.7. Modelos integradores de factores y agentes estresores

Para finalizar puede resultar de gran utilidad tratar de integrar todo lo anterior en un
esquema o modelo que, aunque necesariamente limitado, ayude a entender mejor el

55
conjunto de relaciones complejas que existen entre los distintos factores y agentes
implicados en las situaciones y procesos de estrés.

Entre los modelos integradores más sencillos y explicativos a la vez se encuentra el

propuesto por dos de los autores que más han trabajado en los momentos agudos de
situaciones estresantes (como accidentes de tráfico, entre otros), Bryant y Harvey
(1999). Estos autores proponen un modelo explicativo que plantea, no sólo la secuencia
que sigue a la aparición de la respuesta de estrés, sino también dos posibles vías de
afrontamiento de dicha respuesta, una adaptativa y otra disfuncional, que proporcionan
también ciertas pistas acerca de por dónde debe guiarse la intervención en PAP.

En ambas vías se parte de una serie de factores predisponentes que, junto con la
aparición del evento traumático, dan lugar a lo que ellos llaman "red del miedo", que
tiene que ver con experiencias de re-experimentación del evento y con un aumento en la
activación fisiológica. Estas respuestas son comunes ante cualquier situación traumática y
en este sentido, no deben producir alarma por sí mismas. Lo que sí supone una
diferencia de cara a un adecuado afrontamiento es la utilización de estrategias de
evitación o, por el contrario, estrategias de integración. Los autores defienden un
abordaje de la crisis que favorezca la integración del suceso y la desactivación emocional,
a la vez que plantean como desaconsejado cualquier afrontamiento de tipo evitativo o
disociativo. Los PAP adquirirían, entonces, un claro papel como potenciadores de las
capacidades del individuo justamente para conseguir este objetivo terapéutico: el de
permitir integrar de manera eficaz y adaptativa la experiencia traumática. El modelo
propuesto puede consultarse en la figura 2.1.

56
 Mientras la primera manera de abordar las reacciones de estrés podría dar lugar a un
TEA o incluso más adelante, mediando el tiempo suficiente, a TEP u otros trastornos, el
fin de la segunda forma de afrontamiento, la que tiene que ver con la integración de la
experiencia traumática, da lugar a la resolución de la situación problemática. La evitación
activa, por otra parte, impide el procesamiento del material traumático, impidiendo
también, por tanto, que el afrontamiento del suceso tenga lugar con éxito y cronificando

57
en el tiempo una reacción de estrés que, de otra forma, hubiera sido puramente temporal.
En este sentido, tanto la exposición prolongada como la terapia cognitivo-conductual han
resultado ser especialmente útiles (Bryant, Harvey, Dang, Sackville y Basten, 1998).

En definitiva, el proceso que se vive desde que el individuo se expone a una situación
estresante hasta que se produce una integración de la misma en la propia narrativa y
experiencia de la persona es complejo y puede dividirse en diversas fases o momentos. Si
se consideran las propuestas revisadas anteriormente de Lazarus y Folkman (1984) y se
integran desde la perspectiva narrativa que el propio Lazarus introduce más
recientemente (1999), se puede concluir que los procesos de afrontamiento deben verse
coordinados con procesos de narrativa emocional que doten de significado a los mismos
(culpa, ira, miedo, etc.). Esta narrativa puede producirse, en sintonía con Bryant y
Harvey (1999), mediante los procesos integradores que facilitan la estructuración de los
mapas de memoria. Sin embargo, la visión sería incompleta si no se consideran los
aspectos más fisiológicos (Everly, 2002) y sociales. Estos últimos han sido tratados por el
grupo de Moos (Moos y Schaefer, 1993) de forma muy comprensiva integrándolos en un
modelo de afrontamiento y salud de gran poder intuitivo. De esta forma, se propone la
consideración de un modelo integrador que pueda servir de marco de referencia para el
abordaje de los primeros auxilios en situaciones difíciles.

Como se observa en la figura 2.2, la situación potencialmente estresante es vivida por

la persona de forma distinta en función, no sólo de factores propios de la situación
(intensidad, muertes, daño físico, nivel de implicación, etc.), sino de los factores
personales (personalidad, características de afrontamiento, adicciones, etc.) y
contextuales (recursos sociales, etc.) que acompañan a la persona en el momento en que
ocurre la situación, produciéndose una interacción entre los tres grupos de factores que
determinan el impacto inicial de la situación en la vida de la persona. Este impacto
incluye y es moderado por una primera evaluación rápida, automática, que llega a
modular las respuestas fisiológicas, emocionales, cognitivas y comportamentales al
suceso. Esta primera fase es seguida de una resolución (en la mayoría de las ocasiones) o
de algún tipo de fracaso en el afrontamiento que, de nuevo, puede implicar aspectos
fisiológicos, emocionales y afectivos, cognitivos y comportamentales. Reacciones, todas
ellas, que son muy variadas y pueden abarcar conductas tan dispares como la evitación
cognitiva, la llevada a cabo mediante uso de sustancias o el inicio de una agorafobia. En
estos momentos el único trastorno con entidad nosológica (diagnosticable) puede ser el
de Estrés Agudo. Finalmente, la situación puede resolverse llegando a un estado de salud
global y a una integración de la experiencia en la propia historia personal del individuo o

58
bien puede verse dificultada por los procesos anteriores de forma que lleguen a impedir la
integración del suceso o incluso favorecer la aparición de trastornos de salud, tanto
psicofisiológicos como psicológicos en algunos casos (TEP, agorafobia, trastornos por
consumo de sustancias, reacciones psicóticas breves, depresión, etc.).

La intervención de PAP debe aplicarse en la fase de impacto o en los primeros

59
momentos de la de afrontamiento y desde esta perspectiva debe tener como objetivos
principales los de conseguir un control de la activación fisiológica, favorecer un control
emocional y afectivo, iniciar la integración de la experiencia mediante los procesos
narrativos y de integración cognitiva y ayudar a mantener o fortalecer los lazos sociales
que prevengan las situaciones de aislamiento. Las intervenciones post-traumáticas quedan
para más adelante si la fase de integración fracasa y llegan a aparecer trastornos de este
tipo, emocionales, de uso de sustancias o de otra índole relacionados con la experiencia
vivida.

60
61
 Cuadro resumen de la Parte 1

Los PAP se configuran como un tipo de intervención temprana, informal y no

estructurada que busca como objetivos generales:

•La amortiguación del impacto inicial de cualquier suceso que el individuo pueda percibir
como excesivamente demandante y para el cual se considere sin recursos suficientes
de afrontamiento.

•La prevención del empeoramiento del cuadro que presente el sujeto.

•Proporcionar recursos de contención iniciales que permitan al individuo afrontar con

cierta probabilidad de éxito la situación que le toca vivir.

•Favorecer la apertura hacia otras formas de intervención ya estructuradas si es que éstas

fueran necesarias.

•Complementar cualquier intervención asistencial haciéndola más humana y cercana al

afectado.

¡ATENCIÓN!: Es especialmente importante la alianza terapéutica

Áreas de aplicación:

•Tanto en intervenciones formales como informales.

•Como elemento complementario a una terapia estructurada o como técnica aislada en sí

misma.

•Desde situaciones de envergadura comunitaria a otras con implicaciones a nivel

puramente individual:

-Intervención en catástrofes.

-Intervención en crisis.

-Acompañando a las intervenciones del sistema médico-sanitario.

-En el proceso de una intervención terapéutica.

62
 -Como motivo de consulta en sí mismo.

-De manera espontánea ante situaciones imprevistas.

Personal que aplica los PAP:

•Preferiblemente profesionales formados a tal efecto (psicólogos, trabajadores sociales,

médicos, enfermeros...) o personal no profesional pero sí formado en las cuestiones
básicas de los PAP.

•Personal no especializado que simplemente se encuentra próximo a las personas

susceptibles de recibir los PAP y debe aportar las primeras atenciones a la espera de
personal más preparado.

El estrés se conceptualiza como:

•Un proceso complejo con distintos momentos (impacto - afrontamiento - integración) y

factores (fisiológicos, emocionales, cognitivos, comportamentales y sociales).

•Implica recursos personales y contextuales previos junto a las características propias de

la situación.

Casos clínicos: presentación

A continuación se presentan tres casos clínicos. En ellos pueden encontrarse reflejadas

tres de las variadas situaciones en las que los PAP pueden ser aplicados:

•El primer caso propone los PAP como elemento de intervención en crisis.

•En el segundo, los PAP se ponen en marcha de manera espontánea en el transcurso de

una intervención formal.

•En el último de los casos presentados, los PAP son, de manera sucinta, el motivo mismo
de consulta.

A lo largo de los próximos capítulos de la presente guía se establecerán los principales

parámetros para que una intervención en PAP se desarrolle adecuadamente, tanto a nivel
de habilidades terapéuticas como a efectos de la aproximación concreta que debe
realizarse. Por ello, los casos tal y como se presentan aquí proporcionan únicamente el
marco de la intervención y cierta información relevante sobre cada persona, pero será al

63
final de la última parte donde estos supuestos quedarán ampliamente comentados,
intentando aplicar de forma específica los principios presentados previamente.

Ahora bien, se recomienda al lector intentar un ejercicio de reflexión inicial previo a la

lectura de los casos comentados, considerando las cuestiones siguientes:

•¿Qué necesitan estas personas de sus asistentes en estos momentos?

•¿Qué aspectos de la situación presentada es especialmente importante controlar para

aplicar unos buenos PAP?

•¿Qué intervenciones concretas se podrían poner en marcha para poder dar cobertura
psicológica inicial a los protagonistas de estas situaciones?

Caso 1

Andrés, su mujer y algunos familiares se encuentran en el hospital a la espera de que

el equipo sanitario informe sobre el desarrollo de la operación a la que se está sometiendo
a su hijo de cuatro años. En principio, es una operación sin especiales dificultades,
prácticamente sin riesgo (aparte del inherente a cualquier intervención quirúrgica).Aun
así, llevan esperando los informes un par de horas y a pesar de la insistencia por recibir
algún tipo de atención en este sentido, nadie ha salido a informarles hasta el momento.

Finalmente, cuando llega el momento de que alguna persona les dé noticias, quien
resulta proporcionarlas es un miembro del equipo de la intervención (no el propio
médico) y las hace llegar de manera absolutamente breve y escueta en el propio pasillo,
donde otros familiares también esperan. "El niño ha sufrido una parada
cardiorrespiratoria" - les dice- "y no se ha podido hacer nada por él". Ante esta noticia, la
madre del niño estalla en llanto (a lo que el informador responde simplemente mirándola)
y cuando se le pregunta por más datos respecto a lo ocurrido, la respuesta es un tajante
"No puedo decir nada más".

De lo que sí les informa es de que, si quieren algún tipo de ayuda psicológica, tendrán
que pedirla en ventanilla, porque "el equipo de psicología está muy ocupado".

Caso 2

Jaime lleva algún tiempo acudiendo a consulta por un problema de pareja. En

particular, viene porque quiere mejorar sus habilidades de comunicación. Sus avances

64
han sido adecuados hasta el momento en lo que tiene que ver con los objetivos de
intervención planteados, pero en las últimas sesiones se ha empezado a detectar cierto
uso abusivo del alcohol orientado a relacionarse con otros con mayor seguridad.A partir
de entonces se plantea el control del consumo como objetivo terapéutico y el
afianzamiento de otros recursos más funcionales de comunicación y habilidades sociales.

La cuestión es que, después de haber faltado la semana pasada al trabajo con motivo
de los efectos de la bebida, la situación ha estallado definitivamente en casa. Su pareja le
ha acusado muy duramente usando calificativos como "borracho", "neurótico" o "inútil' y
ha restado todo valor a los avances que Jaime había conseguido en la terapia.

Tras este episodio, Jaime llega a su consulta semanal muy afectado, con actitud
claramente derrotista y aceptando sin más los planteamientos de su pareja.

Caso 3

Adriana es una mujer que durante mucho tiempo ha venido sufriendo maltrato físico
y psicológico por parte de su pareja. Hace ya bastante tiempo que viven separados, pero
han seguido teniendo altercados una y otra vez, ya que él no parece haber asumido que
ya no están juntos. De hecho, la ha perseguido constantemente durante mucho tiempo, la
ha seguido machacando a base de insultos, descalificaciones y actos de mala fe. La llama
"inútil', "subnormal', le dice que es "basura" y que "sin él nunca va a ser nada".

A lo largo de este tiempo, ella ha venido soportando la situación como ha podido, con
una fuerza sorprendente a pesar de lo insistente y humillante que ha sido el contacto con
su ex-pareja. Pero, curiosamente, ahora que él parece desaparecer paulatinamente de la
escena, ya que ha rehecho su vida con otra mujer, ella se siente muy mal, hasta el punto
de "echar de menos que vaya detrás de ella".

Cuando acude a consulta, presenta variados síntomas depresivos. Llora

constantemente, ha perdido bastante peso, según informa, y se somete a sí misma a los
mismos insultos y humillaciones a los que él la sometía.Viene, sobre todo, porque quiere
saber si lo que su ex-pareja le decía era verdad, si es una persona que no vale nada y si
es cierto que nunca la va a querer nadie. Duda incluso de si sigue enamorada de él, ya
que no puede explicarse que después de toda la persecución a la que se ha visto sometida
pueda echarle de menos ahora que ya no está asediándola. Adriana, tal y como ella
misma expresa, "necesita saber qué siente y si algún día podrá ser feliz".

65
 Preguntas de auto evaluación de la Parte 1

1.Los PAP son un tipo de intervención:

2.Los objetivos principales que persigue una intervención en PAP son:

3.Los ámbitos de aplicación de los PAP

66
4.La aplicación de los PAP debe ser realizada

67
68
Delimitar cuáles son las habilidades necesarias para poder poner en marcha unos PAP de
calidad es una cuestión fundamental antes de empezar a trabajar. Porque, aunque
cualquier profesional puede potencialmente ser de ayuda a otra persona, la calidad de
dicha ayuda dependerá en gran medida de qué habilidades se empleen en el transcurso de
la interacción.

Las habilidades en las que estas líneas van a centrarse con más énfasis son las que
Linehan (1980) denomina habilidades clínicointerpersonales, es decir, aquellas más
vinculadas con la relación o alianza terapéutica entre quien asiste y quien es asistido. Las
más conocidas son especialmente la escucha activa y la empatía, pero van a considerarse
otras varias, como las que se exponen a continuación:

•La escucha activa

•La empatía

•Expresión y recepción de emociones

•La habilidad de acompañar

•La aceptación

•La habilidad para orientar hacia un buen razonamiento

•La paciencia

•La continuidad de cuidados

•El refuerzo

Como se verá a lo largo de los siguientes capítulos, muchas de estas habilidades no

vienen "de serie" en todos aquellos que quieren o deben ayudar. De hecho, quizá haya

69
como mucho una o dos de ellas que en cada uno se presenten de manera bastante
natural, pero la mayor parte son fruto de un proceso de aprendizaje, en el que el ejercicio
y la práctica continuados favorecen el desarrollo de la habilidad en particular. Incluso en
aquellos casos en que cierta capacidad aparece de forma natural, siempre hay aspectos
que la práctica pule y matiza, haciendo con ello que la potencia de tal herramienta sea
mayor, convirtiéndola en más eficaz y útil, en definitiva.

Éste no es un material exclusivamente orientado a profesionales de la psicología. Muy

al contrario, está dirigido a todas las profesiones asistenciales en general (médicos,
enfermeros, asistentes y trabajadores sociales, voluntarios...). Pero sí es importante hacer
en primer lugar un llamamiento a la profesión psicológica porque, a pesar de lo fácil de
caer en la tentación de pensar que todo esto es algo ya superado, es un gran error partir
desde este punto. Los propios profesionales de la psicología somos precisamente los que,
en muchas ocasiones, adolecemos de estas habilidades, a pesar de ser quienes más claros
deberíamos tener estos aspectos que trataremos a continuación.

Ahora bien, como ya hemos dicho, ésta no es una asignatura pendiente únicamente
para nosotros, los psicólogos, sino que puede serlo para muchos de los profesionales que
desde la plataforma de su profesión asistencial no ponen en marcha capacidades y
habilidades que son básicas y fundamentales para que la atención que se presta sea
verdaderamente eficaz y adecuada. Porque es justo reconocer que en el proceso de
"profesionalizarse" muchas veces se pierde la capacidad para "humanizarse". Es en ese
momento cuando se empieza a ver a los demás como clientes o usuarios (más cercanos a
cosas, objetos, desprovistos de emoción o sentimiento) y no como pacientes (cuyo
significado, por cierto, es "que sufren, que soportan el peso del dolor" y que, por tanto,
están absolutamente ligados a la faceta más emocional y vulnerable del ser humano).

El objetivo planteado, por tanto, es doble: por un lado, alcanzar y desarrollar las
habilidades propias de una buena asistencia. Pero en segundo lugar y no por ello menos
importante, mantener dichas habilidades dentro del repertorio laboral habitual de las
profesiones ya citadas. Ser lo más impermeables posible al paso del tiempo, al desgaste
de la profesión y al cada vez más frecuente proceso de deshumanización. No nos
equivoquemos al aferrarnos a la profesión que tenemos para justificar una mala praxis
(cuántas veces se coincide con médicos o psicólogos, por ejemplo, por no mencionar
cualquier otra de las profesiones que trabajan para ayudar a personas, que sólo por el
hecho de serlo están plenamente convencidos de que no cometen determinados errores).

En la formación académica de cualquier profesión asistencial existen algunas materias

70
orientadas a la profundización de lo que se llaman "habilidades terapéuticas". Pero es
bastante obvio que aprobar dichas asignaturas sólo implica un conocimiento teórico (y
muchas veces, excesivamente temporal) sobre dichas habilida des. Donde realmente se
aprenden y desarrollan estas habilidades terapéuticas es en el contacto con las personas,
no en un pupitre de universidad.

Por lo cual y como consecuencia lógica de ello, quien aprueba su licenciatura pero no
aplica lo aprendido en ella, no estará en disposición de decir que tiene esas habilidades
terapéuticas tan necesarias de las que se habla aquí. O yendo un poco más allá, quizá las
tiene, pero al no ejercitarlas no suponen una verdadera ayuda, con lo que no podrán ser
consideradas como terapéuticas. No es legítimo, pues, escudarse en la profesión y en el
conocimiento académico, como si esto fuera sinónimo de buena praxis. Este libro y su
contenido tampoco tendrán verdadero sentido y eficacia si no consigue traspasar las
barreras de lo puramente teórico para empezar a manifestarse en el ámbito más práctico
del ejercicio asistencial.

Para terminar, estas habilidades, de las que se habla más profundamente en las
páginas que siguen, forman parte ya en muchas ocasiones del repertorio de personas que,
sin un aprendizaje académico de las mismas, las ponen en práctica, haciendo su labor
asistencial mucho más eficaz, a veces, que la de los propios profesionales. Muchos
lectores encontrarán que algunas de las cualidades de las plasmadas en esta parte ya
forman parte de su quehacer cotidiano. En estos casos, la recomendación es hilar más
fino aún si se puede, reafirmarse en lo que ya se hace bien y hacer un esfuerzo cotidiano
por mantener esos logros.

Por el contrario, si el lector se encuentra ante la realidad de que algunas de esas

características no forman parte de su buen hacer, esta guía propone hacer un ejercicio de
autocrítica, unos y otros, para ver de qué forma se pueden adquirir como propias esas
características que aún no lo son (o que lo son en una medida insuficiente).

71
72
3.1. ¿Qué significa la escucha activa?

La mayoría de los seres humanos nacen con la valiosa cualidad de poder oír, pero no
siempre se usa para escuchar de forma productiva. Muchas veces se tiende a hacerlo de
forma superficial, sin prestar verdadera atención a los estímulos, a la información, a lo
que rodea a la escucha misma. En definitiva, se hace una escucha pasiva, simplemente se
oye, pero no se escucha.

Por otra parte, es una tendencia frecuente en las personas manifestar más interés por
hablar que por escuchar, a pesar de que se cometen muchos más errores por hablar de
más que por escuchar de más. Tal y como decía el filósofo Zenón de Elea, "Nos han
sido dadas dos orejas, pero sólo una boca, para que podamos oír más y hablar menos".

La escucha activa, por contraste, consiste justamente en un proceso en el cual quien

recibe el mensaje auditivo se implica en lo que está escuchando. Al escuchar activamente
se ponen a disposición del emisor todos los recursos con los que se cuenta, de forma que
quien habla sabe positivamente que se le atiende y la recogida de información es
muchísimo más eficaz y completa.

En la bibliografía al respecto aparecen diferentes maneras de denominar ese esfuerzo

y capacidad para llevar a cabo una mejor y más profunda escucha. Quizá quienes más
han insistido en la importancia de esta habilidad en la relación terapéutica han sido los
autores humanistas, que aunque la han denominado de múltiples maneras (escucha
empática, escucha activa, escucha holística o incluso escucha absoluta o terapéutica),
coinciden en la importancia de este tipo de recepción de la información y van mucho más
allá del simple acto de oír para complementarlo con otros elementos que se comentarán a
lo largo de los siguientes apartados.

3.2. Beneficios de la escucha activa

73
Los beneficios de escuchar a los demás de forma activa son variados. En primer lugar, al
escuchar verdaderamente a los demás se está en disposición de recoger de forma
adecuada la información que se transmite. La escucha deja de verse como el proceso
tedioso por el que hay que pasar antes de poder hablar, y se convierte en el paso
imprescindible sin el cual la ayuda no tiene sentido.

En el cuadro 3.1 se reúnen algunos de los múltiples beneficios de este tipo de

escucha.

Cuadro 3. 1. Ventajas de la escucha activa

Como es patente, la escucha activa no es una cualidad despreciable en cuanto a los

beneficios que aporta. Muy al contrario, sin ella, el proceso de ayuda parte de una base
incorrecta, favorece un inadecuado proceso de toma de decisiones o de solución del
problema y transmite un profundo desinterés desde el primer momento.

3.3. Aspectos verbales y no verbales

Al escuchar de forma activa, todo el cuerpo, los elementos comunicativos, verbales y no

verbales, deben estar en absoluta consonancia. La coherencia es, pues, vital para que el
proceso de escucha activa se realice adecuadamente. La postura, los gestos, la mirada, la
predisposición psicológica, orientación corporal, intervenciones... se orientan todas en
una misma línea con un objetivo común: que la escucha sea de la mejor calidad posible y
favorezca tanto al receptor en su recogida de información como al emisor en sentirse

74
escuchado, apoyado y ayudado.

Básicamente se hace una distinción entre dos grandes grupos de elementos: verbales
y no verbales. El primero de ellos, como su nombre indica, tiene que ver con lo que se
dice, que en el caso de una verdadera escucha activa será muy poco, pero de vital
importancia.

El segundo de ellos tiene que ver con todos aquellos elementos que, sin ser verbales,
rodean al proceso de escucha, complementándolo y enriqueciéndolo. Es importante que
no se cometa el error de subestimarlos, ya que ante una incoherencia entre el mensaje
verbal y el no verbal, el receptor siempre se quedará con lo que le transmiten los
elementos no verbales. Se entenderá mejor con un sencillo ejemplo:

Viernes por la noche. Mientras el señor R se entretiene leyendo el periódico

deportivo del día, la señora R se dispone a ultimar su maquillaje y su vestido para
salir a cenar con su marido a un restaurante maravilloso. Cuando por fin está
absolutamente conforme con los retoques, sale ilusionada al salón donde se
encuentra su marido.

Qué te parece, cariño? ¿Estoy guapa? - le pregunta

-Sííííííí - responde su marido, en tono monótono y sin levantar la vista del

periódico...

En este caso el lector puede hacerse la siguiente pregunta: ¿con qué información se
quedará la señora P? ¿Con la verbal o la no verbal? ¿Creerá el "Síííí" de su marido, o
más bien tendrá en cuenta el tono desganado y la falta de interés de su esposo por su
estupendo vestido? Porque si bien es cierto que él ha contestado positivamente, el tono
de voz, su orientación corporal y su falta de contacto ocular dicen algo completamente
diferente. Así pues, ante la incoherencia entre mensajes, las personas dan por cierto el
mensaje no verbal por encima del verbal por una sencilla razón: el mensaje no verbal es
más difícilmente falseable y por tanto, aporta más información certera acerca de las
verdaderas opiniones o intereses de los demás.

Éste es un aspecto muy importante que se debe tener en consideración en el proceso

de escucha activa, porque si no, aparecerá una de esas molestas pero frecuentes
situaciones en las que alguien interpela a quien pretende ayudar diciéndole "Pero... ¿me
estás escuchando?" y tras asegurar por todos los medios posibles que sí, que sin duda
alguna se le está escuchando, habrá que aceptar aquel famoso "Pues no lo parece".

75
 A continuación se valoran cada uno de los aspectos mencionados por separado.

A) Aspectos verbales

Los aspectos verbales en la escucha activa son muy limitados, pero existen.
Evidentemente, la mayor parte del tiempo el receptor va a dedicarse a escuchar, pero en
momentos muy puntuales será importante que participe de manera audible. Las
principales fórmulas verbales para la escucha activa aparecen en el cuadro 3.2.

Cuadro 3.2. Aspectos verbales en la escucha activa

En todas las intervenciones verbales debe cuidarse el tono y el volumen de voz, para
que sean lo más equilibrados posible.

B) Aspectos no verbales

Se pueden señalar los siguientes:

• Postura. Es importante saber situarse cerca del emisor, a una distancia prudencial
que no invada el espacio personal, pero que tampoco indique distanciamiento, y
tener el cuerpo levemente inclinado hacia el interlocutor.

El contacto físico debe usarse con mucha prudencia. Para escuchar a alguien
no hace falta tomarle la mano o posar nuestro brazo sobre su hombro. Sólo en
casos muy excepcionales estará justificado el contacto físico como elemento de la
escucha activa (cuando el emisor lo solicita explícitamente y el receptor no se
siente violento con ello, en casos de familiares donde existe una clara confianza

76
 entre los interlocutores...) y si se produce, debe ser con la previa autorización del
emisor. No sería recomendable en una relación profesional de ayuda (con un
psicólogo, o médico, por ejemplo).

Debe orientarse el cuerpo de frente a quien habla. Cualquier otra orientación

indica distanciamiento o falta de implicación en la escucha.

• Expresión facial. El rostro y sus gestos son la primera carta de presentación cuando
se interactúa con otra persona. A través de la cara y sus movimientos los demás
pueden obtener información importantísima sobre el estado de ánimo, los
intereses, el estado físico o las intenciones de quien está pretendiendo ayudar.
Algunos aspectos como los que siguen son especialmente importantes en la
escucha activa:

-Contacto visual. Si se quiere que el interlocutor perciba que se le está

escuchando, hay que mirarle. Si se desea dejar de escuchar o cortar la
conversación, lo indicado es abandonar el contacto ocular y en breves instantes
se podrá comprobar la eficacia de este método.

De alguna manera, por tanto, este gesto da credibilidad a los deseos de

escuchar por parte de quien quiere ayudar. Pero más allá de manifestar un
verdadero interés por el discurso del otro, que también, el contacto ocular es
una fuente importantísima de información.

Su coherencia con el mensaje habla de las intenciones de quien lo

comunica, informa del estado emocional de la persona, orienta sobre si alguien
dice la verdad, enternece o mantiene inmutables a quienes lo escuchan...

En definitiva, para quien pretende obtener la mayor información posible de

una conversación, el contacto visual es una habilidad que debe ejercitarse,
practicarse y dominarse. Y para la escucha activa es, principalmente, un signo
de coherencia.

-Gestos emocionales. Cuando alguien sufre, manifiesta su dolor por

múltiples vías, verbales y no verbales. Quien recibe esa información puede
expresar su comprensión de ese dolor, aunque sea una comprensión parcial, a
través también de muchas de esas mismas vías. Las palabras, pero sobre
todo, como ya se ha comentado, los gestos, la comunicación no verbal,
expresan un grado de comprensión e identificación con las personas que las

77
 palabras no alcanzan.

A menudo se demuestra más comprensión a través de un gesto (por

ejemplo, una lágrima, fruncir el ceño, una mirada de alegría, una sonrisa...)
que a través de una palabra, por acertada o correcta que sea. Una palabra
probablemente nunca tendrá la potencia de un gesto coherente con el discurso
de dolor y aflicción de quien sufre.

-Asentir. Este sencillo ademán es, por encima de todo, una forma de
retroalimentación que informa al interlocutor de que se sigue su conversación,
que se está entendiendo y que hay identificación con su discurso.
Intervenciones como "Ajá", "Sí", "Ya veo" o simplemente el gesto afirmativo
con la cabeza serán suficientes para dar esa información a quien en ese
momento se está expresando.

• Resumir, preguntar, recoger información. A lo largo de una conversación no se

puede mantener la atención al cien por cien indefinidamente. Los recursos
atencionales del ser humano son limitados y por ello es una buena idea, de vez en
cuando, confirmar que la información que se está reco giendo es correcta.
Además, eso permite que el interlocutor compruebe que se sigue y se entiende lo
que está diciendo. Para conseguir esto se utilizan varios recursos que se comentan
brevemente a continuación:

1.Si se quiere confirmar la recogida de información, lo adecuado sería realizar

un breve resumen para que la otra persona lo confirme. Fórmulas útiles en
este sentido son, por ejemplo, "Si no te he entendido mal, lo que me dices
es...", "¿Quieres decir que...?", "O sea que...".

2.Si no se comprende alguna parte de la información o bien se quiere

contrastar dicha información, preguntar es siempre una buena idea. En
muchas ocasiones se producen lagunas en la conversación que merecerá la
pena subsanar para evitar tomar malas decisiones.

En este sentido, es importante insistir en la importancia que tiene entender

que quien pregunta no es menos inteligente por el simple hecho de hacerlo.
Por alguna razón muchas personas se sienten mal al preguntar o, yendo más
allá, incluso pidiendo ayuda, como si eso comprometiera de alguna manera su
inteligencia.

78
 Por la propia definición de inteligencia, que tiene que ver con utilizar los
medios de que uno dispone para conseguir un fin, no es menos inteligente
quien pregunta o pide ayuda, sino más bien al contrario. Es una decisión poco
inteligente renunciar a un recurso tan útil como la palabra o la ayuda de los
demás sólo por alimentar una falsa idea sobre lo que ello implica.

• Saber esperar. El respeto a los turnos es un aspecto vital para que una conversación
funcione. Y dado que la paciencia no es precisamente una de las virtudes más
habituales en el ser humano, ha de hacerse un esfuerzo especial por desarrollarla,
con especial hincapié cuando se está escuchando a otra persona.

Esto implica necesariamente entender que, por mucha prisa que haya por
intervenir, la clave de esa intervención está a menudo en el tiempo que se dedique
primeramente a escuchar con esmero. Y ello inevitablemente conlleva no
interrumpir para acelerar las intervenciones, entendiendo que cada pequeña
porción de información recogida contribuye a que se pueda actuar más eficaz y
acertadamente. Así se evitará en gran medida lo que popularmente se denomina
"conversaciones de besugo", en que cada cual participa cuando y como bien le
parece, cada intervención queda absolutamente inconexa de las demás y la
sensación final suele ser de que, no sólo no se ha escuchado, sino que, además,
los implicados no se han entendido.

3.4. Recomendaciones generales

Para terminar, algunas consideraciones que, sin duda, son importantes para contribuir al
clima de escucha y de entendimiento en el proceso de ayuda.

Hay principios básicos en la interacción personal que, de no respetarse, dificultan

cualquier proceso de asistencia. Se refieren en especial a lo que tiene que ver con
escuchar sin censura o prejuicios y respetar el criterio ajeno, incluso cuando no se
comparte. Porque escuchar al otro no implica estar de acuerdo con lo que dice. Significa,
ni más ni menos, que se asume que la opinión del otro tiene tanto derecho a ser
escuchada como cualquier otra, incluso cuando, a nivel personal, pueda parecer que no
tiene fundamento.

No es el momento de discutir o argumentar, sobre todo cuando lo que la otra persona

expresa son sus sentimientos. No juzgar a quien habla es siempre una opción acertada y
favorece lo que es más importante en la relación de ayuda: acercar posturas entre ambas

79
partes de la interacción. Posiciones corporales relajadas ayudan a acompañar este
acercamiento neutral al otro (por ejemplo, no cruzar los brazos mientras se escucha, que
suele ser una postura defensiva).

Por último y no por obvio menos importante, resistir a las distracciones, tanto
internas (por ejemplo, preocupaciones), como externas (ruidos, teléfono, otras
conversaciones...) ayudará a orientar toda la capacidad atencional de que se dispone
hacia el interlocutor.

80
81
4.1. ¿Qué significa empatía?

Si la escucha activa es una parte imprescindible del proceso de ayuda, la empatía lo es

incluso más. La razón es simple: se puede realizar una maravillosa escucha activa, pero si
en algún momento del proceso no se consigue estar en el lugar de quien habla, se
quedará muy lejos de poder ayudar verdaderamente a esa persona, perdiendo uno de los
pilares de la ayuda: la identificación con el problema y con quien lo sufre.

"Empatía" significa justamente eso: ponerse en el lugar del otro, de quien padece,
intentando comprender los entresijos y las circunstancias de su situación, el problema en
sí y lo que lo rodea, identificándose hasta el punto de poder casi sentir, aunque sea por
un momento, lo que la otra persona siente. Sin esta identificación con el otro, la ayuda es
prácticamente una receta estándar, algo que muy a menudo ocurre en las consultas de los
profesionales, que podemos fácilmente caer en la tentación de escuchar cada caso, no
como único y singular, que lo es, sino como "otro más" y tratándolo como tal, es decir,
según patrones de intervención que pueden haber funcionado en otros casos, pero no
necesariamente en éste.

La empatía es en sí terapéutica. Quien sufre recibe ayuda simplemente por percibir

que quien le escucha y pretende asistirle se mete, aunque sea por unos momentos, en su
piel y le entiende. Este momento de identificación, de mimetización con la persona, tiene
efectos curativos, y a pesar de que esa comprensión sea solamente parcial, es efectiva.

Es de especial importancia el aspecto de la identificación parcial porque hablar de

identificación total es simplemente una falacia; es bonito, pero irreal. Por esta razón
frases del tipo "Sé exactamente cómo te sientes" o "Te entiendo perfectamente" no se
ajustan a la realidad aunque estén cargadas de buenas intenciones. Quien sufre agradece
la empatía, pero agradece en igual medida la honestidad y el reconocimiento de su
situación particular, le agrada que no se le compare con situaciones parecidas y que se le

82
asigne su justo valor de singularidad. La frase "Creo que entiendo lo que dices" o "Yo no
lo he vivido, pero me imagino que esto debe de ser tremendo" cumplen más con estos
requisitos de empatía, honestidad y singularidad, y son más efectivas en el proceso de
ayuda.

4.2. ¿Para qué sirve la empatía?

Como el lector ya intuirá, el principal beneficio de la empatía es que acerca

emocionalmente a la persona que sufre, permite comprenderla, en el sentido más amplio
de la palabra. Permite que quien quiera ayudar pueda colocarse en su lugar, ayudándole a
entender por qué hace lo que hace, piensa lo que piensa y siente lo que siente.

Cuando los psicólogos hablan de comportamiento, lo hacen teniendo en cuenta, no

sólo lo que la persona hace, o sea, las manifestaciones visibles de su conducta, sino que
se consideran sus aspectos cognitivos (el pensamiento, las atribuciones que hace ante una
determinada situación, las explicaciones que da, las preocupaciones, etc.) y también los
aspectos emocionales (sentimientos positivos y negativos, que tienen también una
influencia importantísima en la conducta visible). No se puede considerar, pues, que se
entiende el comportamiento de alguien si no se presta atención a estos otros aspectos,
que tienden a ser coherentes con la conducta manifiesta y que la explican y condicionan
en gran medida. La empatía permite, entonces, comprender que cuando una persona
hace algo, también piensa y siente algo, y que sólo considerando estos aspectos en su
conjunto se podrá intervenir y ayudar de manera eficaz.

El aspecto emocional de las personas es, en muchas ocasiones, altamente inaccesible,

y a menudo quien asiste se ve obligado a abordarlo a través de las otras áreas del
comportamiento. Por esta razón la empatía es un vehículo de incalculable valor, porque a
través de la comprensión de la conducta visible y del pensamiento es posible acercarse al
área más emocional e impenetrable de la persona.

Ninguna conducta se mantiene en el tiempo sin una razón o un beneficio que la

justifique. En este sentido, es absolutamente vital para quien pretende ayudar y no juzgar
descubrir las razones, los condicionantes que mueven el comportamiento de quien se
tiene delante. Entender el proceso y las circunstancias que llevan a alguien a una
determinada situación ni siquiera significa compartir o tolerar determinadas acciones.
Ahora bien, sin este proceso de investigación, se percibe a menudo que se está hablando
en un idioma distinto del que maneja el interlocutor y será muy difícil ayudarle. Esto no
implica que la empatía garantice una ayuda eficaz, que se resuelva el problema que

83
aqueja a la persona (muchas veces no se sabrá encontrar la solución o no habrá ninguna
alternativa suficientemente satisfactoria), pero sí aumenta de forma importante las
probabilidades de que quien se acercó en busca de ayuda esté un poco más cerca de
cierto nivel de bienestar. La comprensión siempre acerca a los demás y no es una mala
inversión la de invertir en empatía.

4.3. ¿Cómo se consigue y cómo se demuestra?

La escucha activa es una de las principales maneras de demostrar empatía. Como se verá
según se avance en la comprensión de estas habilidades asistenciales, existe una relación
muy fuerte entre ellas, a veces se solapan, se sobreponen unas a otras, con lo que la
distinción entre ellas muchas veces es simplemente pedagógica. Poner en práctica los
diferentes aspectos que garantizan una escucha activa es una forma eficaz de demostrar
al otro que se comprende que necesita ser escuchado, que es un momento y una
situación difícil para la persona, que se sigue el hilo argumental de la conversación, que
se es capaz de resumir las razones que le han llevado a tal o cual acción...

Ahora bien, la manifestación emocional es muchas veces también un vehículo

tremendamente potente para manifestar empa tía. En el ámbito interpersonal, fuera de las
consultas, es más fácil que pueda darse de forma abierta. Dentro del ámbito profesional
se anima más bien a la contención, y aunque esto es un buen principio general, a veces
es importante considerar la posibilidad de la manifestación emocional, aunque sea
contenida, por su alto valor terapéutico.

P. es un paciente joven, de unos 30 años aproximadamente, que decidió acudir a

consulta para recibir ayuda por la reciente muerte de un hermano un poco mayor
que él. El proceso de la separación había sido rápido y dramático y, dadas las
circunstancias atípicas que rodearon al suceso, del todo antinatural. Una enfermedad
prácticamente desconocida le produjo la muerte en cuestión de una semana y el
impacto para la familia había sido terrible.

La cuestión es que durante la primera evaluación del caso al terapeuta le ocurre

algo que nunca le había pasado en ninguno de los casos anteriores: el dramatismo de
la situación, pero sobre todo la manera en que el paciente relataba los hechos, su
habilidad para comunicar los sentimientos que le habían acompañado en cada
momento del proceso le emocionaron profundamente, hasta el punto de mantenerle
al borde del llanto durante prácticamente la totalidad de la sesión. Nunca se llega a
hablar explícitamente de ello, pero esta reacción natural ayudó para establecer una

84
 relación empática desde los primeros momentos de la terapia que, de hecho, se ha
mantenido durante el resto de la misma. Meses después se ha visto confirmada esta
suposición, ya que, cuando se le presentaron estas líneas para pedir su
consentimiento y poder relatar lo que aquí se cuenta, su respuesta fue, textualmente,
la que sigue:".. .estoy de acuerdo en que, aunque no lo hemos hablado nunca, yo sí
que me di cuenta de ello y eso de verdad creo que te humanizó ante mí.A partir de
ese momento no se trataba de ir a un terapeuta, sino que cuando acudía y acudo es
ir a contarle mis problemas a alguien que realmente me entiende y me aconseja y
que, por lo menos, se pone en la misma situación del paciente. Encontrar eso no es
nada fácil".

Es importante ser conscientes de la tremenda capacidad terapéutica de la empatía,

pero en casos como éste, si cabe, mucho más. Ha de usarse la cautela y la prudencia, por
supuesto, pero siendo también flexibles y apareciendo como seres humanos,
independientemente de nuestra profesión.

En ciertas actividades de tipo asistencial, como la del psicólogo, es habitual estar

continuamente en contacto con el dolor, con el sufrimiento, incluso con la tragedia. Pero,
evidentemente, hay ocasiones en que por diferentes razones uno puede sentirse más
identificado con la persona que tiene delante, con sus circunstancias, con su dolor. Esa
identificación, ni más ni menos, es la empatía y tiene beneficios impagables en la relación
de ayuda.

Algunas maneras sencillas de demostrar que se está produciendo identificación y

comprensión hacia quien se tiene delante son, por ejemplo, mostrar gestos parecidos a
los que muestra el otro, anticipar cómo se sintió ante la situación que está contando y
expresárselo ("Debiste de sentirte fatal cuando...").

Pero quizá la forma más sencilla y certera de desarrollar y manifestar de manera

natural la empatía es preguntarse "¿Qué pensaría y sentiría yo en una circunstancia como
la que me están narrando?". Si se es capaz de hacer con profundidad este ejercicio de
reflexión, la manifestación de la empatía prácticamente vendrá sola.

85
86
5.1. Necesidad y beneficios de la expresión emocional

Nadie niega hoy en día la importancia de la faceta emocional del ser humano. La
psicología y su forma de entender el comportamiento contemplan el área emocional
como uno de los pilares de la persona y a la hora de ayudar, de intervenir ante el
sufrimiento, es indispensable tenerla en cuenta.

Las emociones suelen mantener un elevado nivel de coherencia con los otros
sistemas de respuesta, el cognitivo (pensamiento), el motor (conducta visible) y el
fisiológico (reacciones físicas ante los estímulos que nos rodean). Por poner ejemplos
sencillos, un castigo hacia un niño no se entiende si no existe detrás una emoción de ira o
enfado, el llanto suele estar relacionado con la emoción de la tristeza... pero en ocasiones
la emoción puede no ser coherente absolutamente con los otros tres sistemas de
respuesta. Se puede felicitar a alguien aunque no se esté contento por él, se puede dar un
abrazo a alguien por el que no se siente afecto...

Sin duda, es un difícil ámbito el de las emociones. No sólo por lo complejo de la

interacción entre las diferentes áreas del comportamiento, sino porque en muchas
ocasiones los sentimientos son tan profundos, se relacionan con aspectos tan íntimos y
subyacentes de la persona, que prácticamente es imposible desenmarañarlos y distinguir,
detectar y mucho menos expresar qué es lo que se siente en cada momento. Hasta al
propio afectado le cuesta nor malmente discernir qué es exactamente lo que está
vivenciando a nivel emocional. Los sentimientos son conceptos abstractos y,
generalmente, las personas se manejan bastante mejor con lo concreto (lo que añade
dificultad a un área, ya de por sí, complicada).

Cuando aparece el sufrimiento, hay emociones que están prácticamente

omnipresentes: la tristeza es una de ellas. Pero no es la única y a menudo descubrir y
entender qué otras emociones pueden estar en juego es también terapéutico. Por ello es

87
necesario que en el proceso de ayuda haya en algún momento lugar para el análisis
emocional. Y esto es sólo posible mediante dos vías: la reflexión personal (que por
personal quedará fuera del alcance del terapeuta) y la conversación, en la cual sí se
puede desarrollar un interesante papel. La palabra, en definitiva, que da forma a los
sentimientos y los pensamientos, que los ordena, los encauza y nos permite comunicarlos
y manejarlos, será una importante aliada en la asistencia al que sufre.

La expresión emocional cobra en el proceso de ayuda un papel fundamental, tanto

para el que expresa como para el que recibe. Cuando se retienen las emociones (muchas
veces sin ser ni siquiera conscientes de que se tienen), se produce a menudo un efecto
acumulativo que, con tiempo suficiente, probablemente terminará desembocando en una
expresión inadecuada de las mismas, con las consecuencias negativas que de ello se
deriven para la persona y quienes la rodean. La expresión favorece, entonces, que las
emociones discurran por un cauce adecuado, controlado.

Ahora bien, este proceso debe producirse siempre de forma voluntaria, sin que nadie
se vea forzado a ello. De no ser así, pierde gran parte de su valor. Por tanto, no se
beneficiará forzando a hablar o a manifestarse cuando no se quiere de forma voluntaria.
Más bien será positivo respetar sus tiempos y su libertad de decisión, aunque se le
recuerden los beneficios de considerar la alternativa de expresarse sin eternizar el
mutismo o la inhibición emocional.

Por otra parte, la expresión de sentimientos acerca a las personas, las hace humanas
(vulnerables y débiles, según la cuestionable opinión de muchos) y abre las puertas para
ser ayudados cuando es necesario. Quien no expresa emociones por no sentirse
vulnerable no es más fuerte; simplemente teme más las consecuencias de expresarse que
de quedarse callado (que también las tiene).

Las emociones convierten a la gente en personas. De hecho, los profesionales de la

salud estamos bastante más preocupados normalmente por aquellos que más bien se
caracterizan por la indolencia y la falta de sentimientos que al contrario. Cierto es que las
emociones son más beneficiosas cuando tienen su justo papel en el complicado
entramado de la persona, cuando no tienen tal protagonismo que hacen que ésta sea
dominada por las emociones en vez de mantenerlas bajo control. Pero esto no tiene nada
que ver con anularlas por miedo a la "debilidad" que confieren.

Expresar emociones a veces lleva a la sorpresa. A menudo porque quedan al

descubierto facetas desconocidas, pero sobre todo porque las emociones están teñidas

88
muchas veces de un tinte de exageración, de dramatismo, que es precisamente lo que las
hace tan potentes. Es habitual que cuando una persona expresa en palabras un
sentimiento o emoción, sobre todo en lo relacionado con los problemas cotidianos,
descubra, no sin cierto asombro, que las cosas no son tan graves, tan intensas, tan
dramáticas como uno pensaba. Y es que las emociones tienen un poder inmenso, nos
mueven, nos impulsan, nos motivan, nos frenan, nos bloquean... Y ése es el gran peligro
en épocas de crisis o sufrimiento: la persona corre el peligro de moverse o no en función
de lo que siente, no de lo que es real.

Por último, la expresión de emociones también es beneficiosa para quien la recibe.

Permite entender mejor a las personas, comprender sus actos, sus pensamientos,
favorece la empatía y, en definitiva, ayuda a ofrecer una asistencia más fundamentada,
con criterios basados en el individuo específico, no en recetas generales.

Ahora bien, para muchos, la expresión emocional sigue siendo tabú, asusta e intimida
con frecuencia, y ésa es la razón de que, en múltiples ocasiones, dicha expresión no
llegue a producirse. En definitiva, la expresión emocional muchas veces incomoda, y
como a menudo no se sabe disimular, esa reacción funciona como castigo hacia quien se
expresa, reduciendo finalmente la probabilidad de que la expresión emocional vuelva a
producirse.

No se premia suficientemente a quien demuestra la valentía de expresar sus

sentimientos. Cuando alguien se manifiesta en términos emocionales está haciendo un
gran esfuerzo por depositar una ingente cantidad de confianza sobre quien le escucha.
Está dejando al descubierto aspectos que forman parte de la intimidad de su persona y
esto, para quien recibe esa información, es un privilegio y así debe hacerse saber.
Agradecer esa confianza es siempre un buen ejercicio en la relación asistencial y favorece
una expresión más continuada, intensa y duradera.

5.2. Emociones positivas y emociones negativas

Las emociones son absolutamente variadas. Probablemente ni siquiera se les haya puesto
nombre a todas, ni sea fácil identificarlas con absoluta claridad. Se solapan a menudo
entre sí, favoreciendo aún mayor confusión sobre ellas y complicando a veces la
posibilidad de ponerlas en su justo lugar. Pero están ahí, tienen su papel, incluso aunque
en ocasiones resulten desagradables.

Se tiende a diferenciar las emociones en dos grandes grupos, positivas y negativas,

89
dependiendo del bienestar o malestar que generan en cada cual. Algunos han intentado
concentrar todos los sentimientos o emociones posibles en una lista exhaustiva, pero las
dificultades son obvias y el consenso al respecto no termina de llegar. Lo que sí que está
claro es que la variedad es inmensa y que todas ellas, positivas y negativas, cumplen una
función.

En el tipo de sociedad en que se vive, tendente a la búsqueda del placer de manera a

veces casi patológica, con frecuencia tiende a evitarse cualquier tipo de malestar o
emoción relacionada con él. De ahí que cada vez las personas se vuelvan más huidizas,
más asustadizas y se haya venido desarrollando lo que se llama en términos psicológicos
"baja tolerancia a la frustración". La vida en sí, en esencia, está llena de altibajos y creer
algo diferente implica simplemente una expectativa poco razonable o irreal que llena de
constantes insatisfacciones.

En conclusión, sentir emociones, tanto positivas como negativas es sano, signo de

que se reacciona ante los estímulos que rodean a la persona. Educan, enriquecen y
fortalecen. Sólo cuando estas emociones sobrepasan determinados parámetros de
frecuencia, duración o intensidad o bien cuando aparecen ante estímulos inadecuados,
pueden considerarse patológicas y requerirán, por tanto, una ayuda o atención
especializadas.

5.3. El valor de la asertividad en el manejo de las emociones

Es bastante razonable que, viviendo rodeados de otras personas, importe la opinión de

los demás acerca de los propios comportamientos. Una sana preocupación por el
bienestar del otro, por no generar malestar innecesariamente, es buena. Pero cuando la
pre ocupación por el "¿Qué dirán?" empieza a suprimir las cuotas razonables de libertad
de la persona, cuando constantemente se autoinhibe para no mostrar sus emociones u
opiniones "no sea que moleste, no sea que a los demás no les guste", la cuestión empieza
a ser perjudicial para el individuo.

Esta tendencia de actuación se parece a lo que en términos psicológicos se llama

"perfil pasivo de comunicación", que consiste justamente en esto: en anteponer de
manera casi permanente los intereses ajenos a los propios, no defendiendo sus derechos
básicos y "tragando" una y otra vez con cualquier asunto que, de exponerse o expresarse
en voz alta, pudiera generar cualquier oposición o rechazo en los demás, por injusta o
poco razonable que ésta fuese.

90
 Las personas se relacionan y se mueven en un delicado equilibrio entre la libertad
personal y la libertad ajena, los intereses personales y los de los demás. Pero conviene
tener en cuenta que, aunque las opiniones y las reacciones de los demás sean de interés e
importancia, no se puede siempre sacrificar el criterio personal por el criterio ajeno.
Ambos intereses deben estar a la misma altura y eso significa que a veces defender los
propios derechos no gustará a los demás. Entender que el derecho a diferir es un derecho
básico es el punto de partida para poder realizar una adecuada expresión emocional sin
miedo a la censura.

Ahora bien, el derecho a diferir debe ir acompañado de una clara conciencia del
respeto a los demás. Eso significa que habrá que buscar una fórmula que permita ambas
cosas: expresarse con claridad, asumiendo que los demás pueden no estar de acuerdo,
pero haciéndolo de manera que tal desacuerdo no sea provocado por una falta de formas
por parte de quien se expresa.

El estilo de comunicación que garantiza esta combinación de factores es el llamado

asertivo. La persona que usa este estilo para interaccionar con los demás aúna una forma
clara y abierta de expresión con el cuidado y delicadeza propios de quien tiene un
profundo respeto por los demás. Esto, a la hora de expresar emociones, en particular
cuando son de signo negativo, es especialmente importante.

A menudo, en momentos de crisis o sufrimiento, uno puede sentirse mal con los que
le rodean, presionado por quienes intentar ayudarle, puede no querer aceptar una
invitación o tener la necesidad de pedir que le dejen a solas. En todos estos casos, será
razonable que la persona pueda ser asertiva y expresar estas peticiones de manera suave,
pero firme. Es posible que quien reciba esa expre Sión no entienda el porqué. Pero esto
forma parte de lo previsible, y como tal debe tenerse en cuenta. Por ello es importante
que también sea asertivo quien reciba el mensaje, porque lo que caracteriza
principalmente a la persona asertiva es el profundo respeto hacia los derechos de los
demás. Quien reciba estas u otras peticiones realizadas de manera asertiva puede no estar
de acuerdo con ellas, pero las respetará profundamente y actuará en consecuencia.

Las principales características de quien usa un estilo asertivo de comunicación

pueden observarse en el cuadro 5.1.

Cuadro 5.1. Características del estilo asertivo de comunicación

91
 Ahora bien, se ha considerado la mejor de las posibilidades: las dos personas
actuando de manera asertiva, defendiendo sus propios derechos y respetando
absolutamente la voluntad y opinión del otro. Pero, ¿qué sucede cuando una de las dos
partes, emisor o receptor, no actúa según estos cánones?

•Si quien intenta expresar sus emociones no lo hace con una pauta asertiva, sino más
bien agresiva (por ejemplo, "¡Déjame solo!"), las consecuencias más comunes son
que quien intenta ayudarle se moleste (y con razón) e incluso que se vea privado
de la ayuda que se le había ofrecido. Quien usa un estilo agresivo como forma
habitual de interacción con los demás sufre, más pronto que tarde, las

92
 consecuencias de ello: termina quedándose solo, la gente que le rodea le teme pero
no le respeta, no suele despertar ningún tipo de afecto en quienes viven cerca de él
y finalmente termina generando en los demás profundos sentimientos de rechazo.

•Quien, por el contrario, no se manifiesta de forma agresiva o asertiva, sino pasiva (es
decir, muchas veces ni se expresa o lo hace de forma ineficaz), termina
acumulando los sentimientos que no exterioriza. A menudo eso supone que,
cuando finalmente se decide o se ve obligado a expresarse (porque ya no aguanta
más o porque los demás hacen mal uso de su silencio, aprovechándose o
haciéndole actuar en contra de su voluntad) lo hace de forma agresiva,
provocando el rechazo de los que le rodean.

•Cuando quien reacciona de forma poco asertiva es el receptor (considerando que la

expresión del emisor haya sido adecuada) esto tiene que ver probablemente con
que quien recibe el mensaje no entiende que el otro tiene derecho a sentir y
expresar también determinada emoción u opinión. Pero esto es un problema del
receptor, no del emisor, y así debe entenderse. Cuando la expresión es adecuada,
la capacidad de entender y aceptar el mensaje o no, depende del otro, y su
rechazo, en caso de producirse, no debe impedir que el emisor siga expresándose
con respeto, pero también con firmeza. A menudo, cuando una opinión o
sentimientos, manifestados adecuadamente, no son aceptados o respetados por el
otro interlocutor, eso funciona sobre el emisor como cierta forma de chantaje
emocional. Es decir algo así como "Si no piensas, sientes o haces las cosas como
yo, me enfado". Esto suena casi a patio de colegio (aquel famoso "no te ajunto"),
pero es bastante habitual. Y aunque con ello no se quiere atribuir una mala
intención en quien reacciona así (que en muchas ocasiones no la hay), la realidad
es que tales reacciones existen y las consecuencias que se derivan de ellas
también. De hecho, la mayoría de personas que no se expresan lo hacen
precisamente por temor a la reacción del otro (basándose, en muchas ocasiones,
no en suposiciones, sino en ocasiones pasadas en que tal reacción de rechazo se
ha producido y además, en dichos términos infantiles).

5.4. Formas de expresión emocional

Como ya se ha comentado con anterioridad, las formas de expresión emocional son

variadas, pero todas ellas conducen a los mismos beneficios. Simplemente dependiendo
de las circunstancias particulares del individuo, éste elegirá una u otra, o incluso se
combinarán varias de ellas.

93
 Tener una amplia red social que incluya familia, conocidos y, sobre todo, gente de
confianza, amigos, facilita mucho la expresión emocional. De hecho muchas personas
encuentran dificultades para dicha expresión porque no disponen de nadie con quien
hacerlo en su círculo cercano o no les une la suficiente confianza como para ello.

En estas situaciones, cuando la persona finalmente se decide a exteriorizar su estado

emocional, se suele optar por la ayuda profesional. Ésta es siempre una decisión difícil,
ya que requiere la valentía suficiente como para exponer aspectos muy íntimos de sí
mismo ante una persona desconocida. Pero en cualquier caso, es una decisión acertada e
inteligente, porque supone poner los medios necesarios para conseguir el fin de reponerse
o superar una situación de crisis.

Cuando no se opta por ninguna de estas dos vías anteriores o la persona tiene una
dificultad extrema en exteriorizar sus emociones y circunstancias con alguien, aparece la
alternativa de las técnicas narrativas (escribir o contar, a menudo con lápiz y papel, lo
que se siente). En ellas, la persona puede hacer una descripción y profundización en su
situación, con los beneficios que de ello se derivan, pero sin que medie otra persona.
Esto se consi gue mediante fórmulas alternativas como grabar la propia voz (por ejemplo,
en una cinta o mp3) o escribiendo en una especie de diario. Es importante, en cualquier
caso, que lo que se siente se transforme en palabras concretas, ya que de no hacerse, de
quedarse sólo en ideas abstractas, informes, no se alcanzará uno de los beneficios
principales de la expresión emocional: la ordenación de las ideas.

S.S. Pensamiento emocional frente a pensamiento racional

Es importante hacer una breve mención a uno de los mayores peligros de quien pasa por
una época de crisis o de sufrimiento en su vida: pensar y actuar en términos emocionales.

Como ya se ha comentado, el trinomio pensamiento-emociónconducta es a veces

complicado de equilibrar. Pero en épocas de crisis la emoción puede fácilmente
descompensar este triángulo, ya que básicamente la persona sufre y sobre este
sufrimiento centra la mayor parte de sus esfuerzos y atenciones. Esto da lugar a que,
muy a menudo y con mucha facilidad, la persona tome decisiones fundamentadas casi
exclusivamente en lo que siente, sin tener en cuenta nada más.

Por poner algunos ejemplos, cuando alguien sufre la pérdida de un ser querido puede
sentir tal dolor que quiera desaparecer, provocarse la muerte. Si se da criterio
exclusivamente al sentimiento para tomar la decisión, el suicidio tiene muchas

94
probabilidades de ocurrir. Por el contrario, la mayor parte de las personas en estas
circunstancias no lo comenten porque dan su justo lugar al pensamiento racional pasado
un tiempo prudente y compensan de esta forma su emocionalidad.

Pero no siempre se actúa así. De hecho, muchas de las patologías que se tratan en las
consultas de los especialistas tienen un alto grado de pensamiento y actuación emocional.
Sin ir más lejos, en el caso de las personas que padecen anorexia, no dejan de comer
porque estén gordas, sino porque se sienten gordas y, precisamente, no contemplar en
ningún momento un criterio racional hace que sean muy resistentes a las pruebas
objetivas que se les puedan presentar (por ejemplo, la talla, su peso real, su índice de
masa corporal...).

Ante una catástrofe, una de las intervenciones más importantes de cualquier

profesional de la asistencia tiene que ver con impedir que la persona pueda tomar
decisiones bajo los efectos de un pensamiento puramente emocional. Porque las
decisiones tomadas en estas circunstancias casi siempre suelen ser equivocadas, ya que
dejan fuera gran parte de la información relevante para poder realizar una buena toma de
decisiones.

Así pues, es importante reconocer el valor y el papel que tienen las emociones en el
complicado cuadro del ser humano, pero es vital también saber mantener un equilibrio
entre la emoción y el resto de componentes del comportamiento.

95
96
Alguien dijo una vez que las penas son menos penas si se llevan en compañía. Y en parte
tenía razón, aunque el sano equilibrio entre compañía y soledad es también un valor que
se debe tener en cuenta.

La tendencia del ser humano ante el sufrimiento es variada también en este aspecto.
Algunos, ante la crisis, prefieren estar solos, que no les molesten. Otros prefieren, por el
contrario, estar continuamente acompañados, arropados. Todo ello depende, por
supuesto, del tipo de problema del que se trate, pero en cualquier caso, la opción más
recomendable es una opción combinada.

6.1. Beneficios de la compañía

La presencia de otras personas aporta principalmente la posibilidad de saberse

acompañado. Es la manera más obvia de tener soporte ante un problema. Porque es
cierto que en ocasiones se tienen apoyos en la distancia, pero les falta un aspecto clave:
la presencia. No es malo contar con gente alrededor cuando se sufre. Otra cosa distinta
es estar siempre acompañado o no respetar cierta distancia interpersonal mínima, pero
ésta es otra cuestión. En términos generales, las personas requieren de una red social,
para lo bueno y para lo malo y, cuando esta red social falta, se está mucho más expuesto
a tener problemas y a no poder resolverlos satisfactoriamente.

La compañía de alguien y la interacción con ese alguien permite poder contemplar

soluciones y formas de afrontamiento ante el sufrimiento que, de otra forma,
aisladamente, quizá no se habrían ni siquiera imaginado. Dos mentes piensan más que
una y cuatro manos hacen más que dos, por explicarlo de forma práctica.

En la línea de lo anterior, la tendencia en situaciones de crisis es al pensamiento

negativo, en muchas ocasiones irracional por poco objetivo. Tener alguien cerca que
pueda detectarlo y favorecer un pensamiento más cercano a la realidad será una ventaja
ante el sufrimiento.

97
 Tener a otra persona cerca en momentos de crisis permite poder delegar en ella
aspectos de la propia vida que en ese momento no se pueden afrontar adecuadamente,
de forma que sea posible centrarse de forma más eficaz en la resolución del principal
problema. Por ejemplo, poder tener un familiar cerca para poder delegar en él el cuidado
de los niños cuando se tiene al cónyuge en el hospital es un ejemplo bastante claro de los
beneficios de la compañía ante una crisis.

Pero sobre todo, la importancia de la compañía es su valor como antídoto contra el

aislamiento. Cuando se atraviesa una etapa dura en la vida, es fácil que terminen
apareciendo ciertos síntomas relacionados con la depresión. Los más conocidos son la
tristeza y la apatía, pero otro de los más comunes es precisamente la tendencia al
aislamiento. Cuando las personas desarrollan un cuadro severo de depresión llevan ese
deseo por aislarse casi hasta el extremo y probablemente todos tengamos en mente algún
caso cercano en el que la búsqueda constante de la soledad ha caracterizado alguna
época de crisis. Ahora bien, aunque sea comprensible que ésta pueda ser la tendencia
natural cuando se atraviesa un período de bajo estado de ánimo, la realidad terapéutica es
que facilitar que la persona se relacione y se abra a recuperar cierto nivel de actividad es
una de las mejores formas de ayudarla. Muchas personas se sorprenden cuando en
consulta se hacen propuestas en esta línea, porque la respuesta suele ser: "Pero, ¿cómo
que me relacione, salga y haga cosas si me siento fatal? Cuando me encuentre mejor, ya
las haré". La explicación es clara en este sentido: hay ciertas cosas que deben hacerse no
porque la persona se sienta bien, sino para sentirse bien. Y relacionarse con otras
personas, aceptar cierto nivel de compañía, es una de ellas.

6.2. Beneficios de la soledad

Los momentos de soledad, de recogimiento, son también necesarios ante el sufrimiento.

Permitir que quien padece conserve su espacio, no mantenerlo continuamente ocupado
por personas ajenas, es un aspecto que debe tenerse en cuenta a la hora de ayudar a
quien lo necesita.

La compañía constante puede embotar aún más a quien atraviesa por problemas y,
sobre todo, es una fuente añadida de agotamiento. Y es de enfatizar la palabra "añadida",
porque el sufrimiento en sí es agotador, produce un desgaste físico en muchos casos,
pero ante todo una erosión de tipo psicológico. Darse cuenta de esta realidad y actuar en
consecuencia aliviará, además, a la otra persona de la incómoda labor de tener que pedir
que el asistente se marche.

98
 Este error, el de pretender ayudar con una compañía constante, es habitual, por
ejemplo, a la hora de visitar enfermos o a nuevos papás. Se tiende a pensar que el
enfermo requiere compañía y ánimo todo el tiempo y, si se preguntara, sería evidente
que lo que necesita esa persona es no saberse abandonado, ser consciente de que se le
tiene en cuenta, pero no estar atosigado con compañía a todas horas. En estos casos se
agradecen las visitas cortas y que sea justamente quien visita quien esté atento a las
señales oportunas para cortar la compañía y dejar a la persona sola o con su entorno más
cercano. Es importante ser sensibles en este sentido.

Estar a solas con el dolor permite analizarlo, afrontarlo, comprenderlo, descubrir las
propias reacciones, conocerse, aprender de las situaciones y prevenir futuros
sufrimientos. Sin tiempo suficiente y de calidad para estar solos con el dolor, es difícil
realizar un verdadero afrontamiento y se crean a veces dependencias innecesarias. Si no
se permite que quien sufre tenga ratos a solas, se le impide en muchas ocasiones ponerse
cara a cara con su realidad y asumirla. Un ejemplo claro es dificultar que un viudo tenga
ratos a solas, o que vuelva a vivir al domicilio conyugal (deseándolo él incluso) con el
objetivo de que no sea tan consciente de su realidad, "que lleve mejor lo que ha pasado"
o "que no se dé tanta cuenta". Esto, a la larga, le hace cerrar la herida del duelo en falso
y favorece que, más adelante, puedan aparecer problemas al respecto, que además
probablemente se presenten en forma patológica.

Quien tiene tiempo a solas con su dolor es capaz de comprobar cómo lo maneja.
Pone a prueba su habilidad de afrontamiento y se fortalece en el proceso. Porque,
además, es importante para quien sufre percibir que no está absolutamente dependiente
de quienes le rodean, sino que aún sigue ostentando cierta capacidad de control sobre su
situación y sobre su vida en general. Quien sufre no se convierte de repente en inútil o
incapaz, por lo que no necesita estar continuamente asistido, salvo en casos
absolutamente excepcionales. Por lo general, las crisis siguen permitiendo al individuo
conservar ciertas cuotas de independencia y quien pretende ayudar no lo hará mejor
suprimiéndolas, sino más bien al contrario, potenciándolas. Favorecer la dependencia de
quien sufre, sea lo que sea (o quien sea), no es recomendable. No existe nada más
motivador para cualquier persona que percibirse tomando el control de las riendas de su
vida y sus decisiones. Tanto más en los momentos difíciles, cuando parece que los
cimientos más básicos se tambalean.

Así pues, la compañía entendida como asistencia, apoyo puntual o temporal y

dispensada en una medida equilibrada, es más que recomendable en tiempos de
dificultad. ¿Cuál es esa medida razonable? Aquella que permite al que sufre suficiente

99
margen de autonomía como para poder afrontar con los medios de que dispone la
situación que tiene delante. Cuando le falten medios, allí se debe estar presente. Mientras
no requiera la presencia de nadie, ha de permitirse que sea la persona la que intente, con
sus propios recursos, superar y resolver el problema, de manera que no se la haga más
dependiente de lo que sea estrictamente necesario.

6.3. Aprender a pedir compañía, aprender a rechazar la compañía

Sólo un breve comentario sobre este punto, muy relacionado con aspectos que ya se han
comentado con más profundidad anteriormente.

Quien sufre puede requerir, en ocasiones, más ayuda o compañía de la que en

principio dispone. Detectar esto, reconocerlo y solicitar dicha ayuda no siempre es fácil y
para muchos supone un cierto grado de humillación o el temor de pensar que se puede
estar molestando a los demás. Superar esta idea falsa acerca de lo que implica pedir
ayuda a otros es imprescindible en muchas ocasio nes para poder resolver determinadas
circunstancias, porque hay que reconocer que no siempre se puede solo.

Pedir ayuda es siempre una decisión inteligente. Si ser inteligente es justamente poner
los medios suficientes para conseguir un fin, pidiendo ayuda no se está haciendo ni más
ni menos que eso. ¿Humillación? Sólo para aquel que durante su vida ha albergado la
falsa creencia de que es omnipotente, que nada puede superarle y que quien necesita de
los demás para salir adelante es simplemente un inútil. Todos en algún momento de la
vida terminamos aprendiendo que estos principios son falsos. Lástima que muchos lo
hacen después de largo tiempo de haber estado aguantando en soledad un sufrimiento
que, de haber sido compartido o asistido, hubiera sido más llevadero.

La manera más eficaz y directa de pedir ayuda es, sin duda, ser honesto. Reconocer
la propia incapacidad es un ejercicio no siempre fácil, pero sin duda, valioso. Pocas
preguntas hay más sencillas que "¿Me ayudas?". Y muchas veces, cuanto más
directamente se plantea la cuestión, menos se hace esperar la respuesta.

Tanto esta cuestión como la que sigue tienen que ver directamente con la capacidad
para ser asertivos. Quien pide ayuda sabe que tiene derecho a ella y siendo asertivo
defiende este derecho. De la misma forma que quien rechaza la ayuda de otro sabe que
entre sus opciones está rechazarla, independientemente de que la otra parte no comparta
la decisión. Dado que esta posibilidad existe, la propuesta es siempre ser lo más
comprensivo y diplomático posible, ya que ningún rechazo es agradable. Una manera

100
suave de rechazar ayuda o compañía podría ser algo así: "Te agradezco la compañía,
pero la verdad es que me gustaría estar un rato a solas, si no te importa" o "Espero que
no te moleste, pero creo que ahora mismo puedo hacer esto yo solo. ¿Te parece bien que
yo mismo te llame si te necesito?". Siempre puede haber alguien que se moleste, pero
fórmulas como éstas aumentan muchísimo la probabilidad de que esto no ocurra.

101
102
7.1. Los errores de pensamiento. ¿Qué son y cómo funcionan?

Los errores cognitivos forman parte, aunque sea puntual, de la vida cotidiana de las
personas. Cualquiera puede tener razonamientos de este tipo en un momento
determinado. Por ejemplo, si nada más levantarse de la cama alguien se da un mal golpe
en la pierna, probablemente piense, "Desde luego, hoy no debería haberme levantado".
Pero este razonamiento, con todo y ser incorrecto, probablemente no supondrá un
problema para su afrontamiento cotidiano, porque rápidamente será consciente del error
de pensar de esa manera y seguirá su día como si no hubiera pasado nada. O
simplemente olvidará después de unos minutos lo que dijo y continuará con otros
asuntos.

Ahora bien, en épocas de dificultad o sufrimiento, los errores cognitivos se acentúan

y se es más proclive a creer el contenido de esos errores. De alguna manera, el
sufrimiento hace a las personas más vulnerables a este tipo de pensamiento, y por ello es
necesario conocer en qué consiste, para así, siendo conscientes de ello, poder detectarlo
y corregirlo.

Los errores de pensamiento a menudo funcionan de una manera particular. Suelen

aparecer de forma casi automática, sin ser conscientes ni siquiera de haberlos generado.
Aparecen y ya está. Pero también, casi como por arte de magia, surgen las consecuen
cias de pensar en estos términos: altos niveles de malestar que impiden al individuo
funcionar con normalidad. Ese malestar que aparece asociado a estas formas erróneas de
pensar suele ser desmesurado, la persona difícilmente consigue controlarlo y esto a
menudo bloquea su actividad y, de no corregirse puede llevarle a problemas psicológicos
más serios.

La razón de que estas formas de pensamiento aparezcan muchas veces al margen de

103
cualquier esfuerzo consciente por generarlas es que son el fruto de un hábito prolongado
de pensar en términos erróneos. Se puede venir arrastrando durante años un tipo de error
de pensamiento que quizá hasta ahora no haya generado problemas, pero que, de
repente, empieza a crear un malestar tan intenso que "descoloca", por decirlo de una
manera gráfica. Pensar en términos distintos es una tarea a veces complicada porque
supone luchar contra una historia de años de pensamiento equivocado. Pero no es una
tarea imposible. Sólo habrá que sustituir un mal hábito por uno mejor, una forma de
pensar que impide avanzar por otra más ajustada a la realidad que permita al individuo
conseguir los objetivos propuestos.

Estos pensamientos a menudo descansan sobre creencias profundas que forman parte
del esquema mental que la persona tiene acerca de la vida, de lo que es importante o no,
de lo que significan ciertas cosas... Por tanto no siempre es suficiente con atacar al
pensamiento concreto que no se ajusta a la realidad, sino que es necesario profundizar y
encontrar cuál es la raíz de ese pensamiento. Las creencias profundas, de ser erróneas,
influyen negativamente de forma más amplia en todos los aspectos de la vida. Así lo
muestra este ejemplo concreto:

Laura lleva tres años trabajando para un despacho de abogados. Su labor hasta
ahora ha sido impecable y, de hecho, todos en la oficina están muy contentos con
ella. La semana pasada cometió el error de archivar unos documentos en una carpeta
equivocada. Nadie en la oficina se ha quejado al respecto, pero en Laura se ha
despertado un profundo malestar que le está llevando a preocuparse más de la
cuenta. Además se está empezando a sentir mal también como pareja, como madre,
como amiga... Sólo vienen a su cabeza "los múltiples errores que viene cometiendo
desde hace años" y cada vez está más convencida de que es una incompetente.

El caso de Laura pone de manifiesto algunas cuestiones que es importante considerar.

Lo ocurrido en esta situación indica que Laura tiene una expectativa poco razonable
acerca del rendimiento en el trabajo. Acostumbrada a realizar sus tareas con excelencia,
ante un descuido poco habitual aparece un malestar intenso. Lo que está detrás de ese
malestar es el pensamiento "No debería haberme equivocado". Estas palabras denotan
que la exigencia de Laura en el trabajo es tremendamente alta, porque la realidad es que
todas las personas se equivocan en el trabajo o en otras áreas de la vida y no reconocerlo
o esperar algo diferente es, simplemente, poco realista.

El error que ha cometido en el trabajo le ha afectado muy intensamente. ¿Por qué?

Probablemente porque Laura otorga mucha importancia al área laboral. Quizá entre sus

104
creencias se encuentran la de que "El trabajo es muy importante" y que "En la vida, las
cosas hay que hacerlas bien". En principio, no son creencias que tengan por qué suponer
ningún problema. Pero si a éstas se añaden otras como "Si cometes un error, nada de lo
que hayas hecho bien valdrá de nada" o "En la vida, si no eres el mejor no eres nadie", el
panorama probablemente sea muy diferente. Es importante considerar que, además,
estas creencias son tan generales que se refieren a todas las áreas de su vida: como
trabajadora, como hija, como madre, como pareja... No es de extrañar entonces que
Laura, de pensar así, se esté cuestionando, no sólo como trabajadora, sino mucho más
ampliamente, como persona.

Las creencias que sostienen la forma de vida de los individuos no siempre son
erróneas. Pero cuando alguna de sus creencias fundamentales está teñida por errores de
pensamiento, fácilmente todas las áreas de la vida quedan dañadas y afectadas por ello.
Éste parece ser el caso de Laura, que a raíz de un pequeño error en el trabajo se está
cuestionando en los demás aspectos de su vida, recabando información que confirme,
además, su idea de que es una incompetente.

Cuando se detecta un pensamiento erróneo a menudo es interesante poder encontrar

también la creencia fundamental que lo sustenta, ya que si se consigue corregir, no sólo el
pensamiento, sino la creencia sobre la que se basa, el efecto terapéutico será mayor. La
razón de esto es que, como ya se ha comentado, una creencia afecta a una serie de
pensamientos profundos en diferentes áreas de la vida y cada uno de esos pensamientos
profun dos afecta a otros más superficiales que surgen ante cuestiones más particulares
del día a día.

Otro de los aspectos que caracterizan a los errores cognitivos es que tienden a ser
tremendamente parcos en palabras pero muy potentes en significado. Frases como "Mi
vida no vale nada", "No hay salida" o "Soy un inútil" concentran en pocas palabras
implicaciones muy graves que pueden condicionar seriamente la manera en que una
persona afronta sus problemas.

Este tipo de pensamiento actúa como una especie de voz insistente, intrusiva a
menudo. Suele ser injusta, alejada de la realidad, insiste en destacar casi exclusivamente
los aspectos negativos y es bastante resistente al cambio, porque mientras el pensamiento
alternativo que se usa para sustituirlo requiere un esfuerzo cognitivo para ser generado, el
de tipo erróneo surge de forma automática y sutil. Es, frecuentemente, el resultado de un
hábito de muchos años.

105
 Las consecuencias de esta forma de pensar están muy relacionadas con la
cronificación de ciertos problemas psicológicos. Pensar de forma inadecuada impide que
se resuelvan los problemas de estado de ánimo, de autoestima, de ansiedad... y aumenta
la vulnerabilidad para padecerlos.

Por ello, en momentos difíciles de la vida, en que uno ya de por sí se encuentra más
expuesto a sucumbir ante determinados problemas psicológicos, es importante tener una
forma constructiva y realista de pensar. Cuando la persona por sí misma no es capaz de
reconocer los errores cognitivos que está cometiendo, puede serle útil la ayuda de quien
le socorre en la situación por la que pasa, ya que cuanto más ajustada sea su visión de la
realidad, más cerca estará de tener en su mano las armas necesarias para afrontarla con
éxito.

Ésta debe ser la búsqueda constante de quien pretende ayudar en este sentido:
favorecer un claro contacto con la realidad. No se busca gente que piense en positivo
simplemente, ni el optimismo férreo que muchos predican. Ni ese optimismo ni su
opuesto, el pesimismo, son beneficiosos en tanto en cuanto pueden estar tremendamente
alejados de la realidad. Sólo una actitud objetiva ante la realidad que a la persona le toca
vivir puede ayudarle a hacer frente con ciertas garantías.

A continuación se van a considerar algunos de los errores cognitivos más frecuentes,

aunque teniendo en cuenta que la lista que se propone es, por un lado, incompleta, y por
otro, simplemente una ayuda para entender un poco más cómo funciona este tipo de
pensamiento erróneo. La realidad cotidiana es que muchas veces los diferentes errores de
pensamiento se solapan entre sí y puede ser difícil distinguir cuál se está cometiendo
exactamente. La función de este capítulo no es tanto conocer las denominaciones o
definiciones exactas de cada uno, sino más bien ser capaces de detectar que algo anda
mal, saber qué es y poder generar alternativas más razonables.

En el cuadro 7.1 aparece una lista de los errores cognitivos más habituales.

Cuadro 7. 1. Errores de pensamiento más frecuentes

106
1. Pensar en términos de blanco o negro. Consiste en ser extremista y no contemplar
los términos medios. En la vida es honesto reconocer que las cosas no suelen ser o
todo o nada, o blanco o negro. Entre estos dos extremos se encuentra una amplia
gama de grises que a menudo no son considerados. Y al no atender a esta gama de
posibilidades, se pierde un abanico de opciones que, de tomarse en cuenta,
reducirían considerablemente el malestar.

Pongamos un ejemplo:

Ana acaba de romper con su pareja. Después de varios años

de relación prácticamente no concibe la vida sin él. Han
compartido tantas cosas que la pérdida se le está haciendo
insoportable. El pensamiento que más ronda su cabeza
últimamente es "Nada tiene sentido si no está él. Mi vida no
merece la pena."

En este ejemplo, Ana no está considerando que, entre vivir una vida plena de
satisfacciones junto a la persona que quiere o llevar una vida absolutamente falta
de todo aliciente, existen múltiples posibilidades que no está teniendo en cuenta.
Es cierto que ante una ruptura o separación de repente se pierde una importante
fuente de satisfacción (también a menudo una importante fuente de frustraciones
y desencantos, de ahí la separación). Teniendo en cuenta que para muchas
personas el ámbito de la pareja es muy importante (para algunas, imprescindible),
es cada vez más habitual que mucha gente piense así. Pero entre aceptar la
importancia de las relaciones de pareja para la vida de una persona y despreciar la
existencia sin ellas, hay un abismo. Existen otras facetas que no se deben olvidar:
la familia, los amigos, el ocio, el trabajo... Pensar o decir, entonces, que la vida
tras una ruptura no tiene sentido es una frase que se aleja de la realidad y que,
por tanto, debe ponerse a prueba.

107
 La clave para contrarrestar este tipo de pensamiento inadecuado se encuentra
en la búsqueda constante del equilibrio, de los términos medios. Algunos
ejercicios como graduar numéricamente los acontecimientos de 0 a 100, por
ejemplo, para establecer diferentes niveles de importancia o comparar las propias
situaciones con las de otras personas para así ser conscientes de que esas
circunstancias podrían ser peores ayudan a relativizar los extremos y ver la
situación con mayor claridad y transparencia.

2. Minimizar los aspectos positivos y maximizar los aspectos negativos. En este tipo
de error la persona no sólo atiende más a los aspectos negativos desechando los
positivos o dándolos por poco importantes, sino que les concede a los primeros
una relevancia que sobrepasa con mucho la realista. Así, las consecuencias que se
derivan de ellos son "catastróficas" y con ello la persona no hace sino agravar sus
estados de preocupación o ansiedad. Esto es lo que se llama "catastrofización", es
decir, anticipar unas consecuencias negativas que son desproporcionadas para el
evento en cuestión. De alguna manera la persona magnifica, exagera, las
implicaciones de un determinado hecho.

Podrá entenderse mejor a través de un ejemplo concreto:

Ignacio es un hombre muy cuidadoso en los detalles,

especialmente en sus relaciones de pareja. Su novia, Beatriz,
está encantada con lo romántico que es y lo mucho que le
demuestra continuamente cuánto la quiere a través de
manifestaciones constantes de cariño. Cuando ella así se lo
expresa, él tiende a quitarle importancia, porque "Eso es lo que
tiene que hacer". Esta semana no felicitó a su novia por su
cumpleaños a primera hora de la mañana, como suele hacer, sino
que la llamó después de comer por un imprevisto en el
trabajo.Ahora está terriblemente preocupado porque "teme que
su novia ya no quiera seguir la relación ante este desplante".

Este sencillo caso permite ver con más claridad de qué manera se puede
minimizar lo positivo, maximizar lo negativo y catastrofizar las consecuencias que
se deriven de ello. Las implicaciones son de claro sufrimiento innecesario para
Ignacio, ya que lo que teme no se corresponde con la realidad que probablemente
se encuentre al hablar con su novia.

108
 Valoremos ahora una situación diferente, por ejemplo, la de alguien que esté
afrontando un proceso de enfermedad, en el que las consecuencias pueden ser
más claramente negativas para la persona. Si a lo largo del tratamiento el paciente
prefiere ignorar sus pequeños o grandes avances, dándole sólo importancia a los
posibles retrocesos de la dolencia que padece, su capacidad de afrontamiento
quedará claramente menguada y puede incluso obstaculizar su recuperación. Se
han hecho múltiples investigaciones respecto a la actitud de afrontamiento en el
caso de pacientes de cáncer que nos dan pistas y nos orientan en este sentido.

La alternativa de pensamiento a este error cognitivo tiene que ver con aceptar
tanto los aspectos negativos como positivos que ofrecen las circunstancias por las
que se esté atravesando. Negar unos u otros no se corresponde con la realidad,
por lo que en ningún caso es recomendable ignorar los negativos para centrarse
sólo en los positivos. La realidad que nos rodea está compuesta de los dos y las
soluciones a los problemas deben tener en cuenta ambos polos para que la toma
de decisiones sea la más adecuada.

En cuanto a la catastrofización, la alternativa tiene que ver con no anticipar

categóricamente qué ocurrirá o no. Los humanos ya hemos demostrado
sobradamente que nuestras dotes adivinatorias son bastante escasas, por lo que
fundamentar los pasos que se deben dar ante un problema sobre un pronóstico
catastrofista es más una garantía de fracaso que de éxito.

¿Qué hacer entonces? ¿No es importante tener en cuenta las consecuencias de

los propios actos, las posibles repercusiones de tomar una decisión u otra? Por
supuesto que sí, pero tener en cuenta las futuras consecuencias de una acción,
predecir, en definitiva, tiene que ver con anticipar tanto las posibles consecuencias
negativas como las positivas, tener en cuenta que las cosas pueden salir mal, pero
también pueden salir bien. Ésta es la visión realista de la que antes se hablaba. Si
no, se entra en un círculo vicioso: la catastrofización lleva a las personas a
minimizar lo positivo y minimizar lo positivo lleva a la catastrofización.

Es interesante en estos casos comprobar cómo, cuando finalmente se

resuelven las cosas, casi nada ocurrió como se había pensado. Hacer este
ejercicio confirmará una y otra vez lo equivocado de anticipar negativamente las
consecuencias de un problema sin considerar lo que puede salir bien.

3. Atender sólo a una parte de la información. Los seres humanos tenemos la

109
capacidad de seleccionar hacia qué estímulos orientamos nuestra atención. Esta
selección puede controlarse voluntariamente, pero a menudo se produce de forma
automática.

Cuando se atraviesan momentos difíciles los sentidos se orientan hacia uno

mismo, hacia el propio dolor, hacia las circunstancias que se están padeciendo.
Eso implica necesariamente más dificultades para estar atentos a otros estímulos
que complementen la información y permitan tomar buenas decisiones respecto a
los problemas. Además, en ciertas personas predispuestas a ello, esto puede llevar
a cierto nivel de victimización: se ven a ellos mismos, pero no ven nada más.

Ahora bien, otro de los problemas a los que da lugar esta visión parcial de la
realidad es que tiende a reforzar las teorías que uno mismo elabora en función de
determinados intereses o prejuicios. Por ejemplo, si uno cree que está teniendo
una enfermedad grave, puede ocurrir que atienda selectivamente a aquellos datos
que confirman su teoría ("porque así lo siento, y si lo siento, lo tengo") y
desechar las pruebas médicas que indican que está sano. Esto le llevará a una
situación muy diferente de la que tendría en caso de ser objetivo con los datos
que la realidad le ofrece y atender, no sólo a sus sentimientos o su propia
percepción, sino en especial a aquellos datos que puedan incluso contradecir su
teoría personal. La diferencia está entre sufrir innecesariamente o sufrir lo
imprescindible.

Muchas personas entienden como un riesgo asumir la realidad con sus dos
caras, la que apoya las tesis personales y la que las desmantela. Ahora bien, no
hay mayor riesgo que el que se corre cuando uno se aleja de la realidad. Porque,
al fin y al cabo, la realidad es la que es, y uno termina encontrándosela tarde o
temprano. Se puede estar preparado asumiéndola tal cual es, con sus aspectos
positivos o negativos, o se puede intentar moldear a gusto personal, pero eso no
cambia el curso de los acontecimientos.

Tan perjudicial es asimilar exclusivamente la parte más positiva de las

circunstancias como al revés. Porque, a pesar de lo que muchos puedan creer,
negarse a lo positivo no prepara más o mejor para cuando lleguen las "vacas
flacas". Muchos lo expresan así: "Prefiero pensar en negativo y que luego salga
todo bien antes que desilusionarme". Al contrario de lo que este planteamiento
propone, considerar exclusivamente los aspectos negativos produce un
sufrimiento, un desgaste tal, que cuando realmente llega un momento en que hay

110
 que enfrentarse a alguna situación en particular, ya simplemente no quedan
fuerzas. Por esta razón la preocupación excesiva no tiene sentido. Un cierto nivel
de preocupación puede ser razonable, pero usar la preocupación o el negativismo
como forma de preparación o entrenamiento para las circunstancias negativas es
siempre una mala opción.

Centrar la atención en la realidad al completo permite saber con qué se cuenta

(al considerar lo negativo) y ade más resulta una motivación para seguir adelante
(al ver el lado más positivo).

Cuando se intenta ayudar a quien sufre puede ser importante que, en la línea
de lo que se está diciendo, se le acerque a considerar alguno de los aspectos
positivos que su realidad pueda tener. Es cierto que hay situaciones tan graves
que a veces puede resultar difícil encontrar algo que no sea negativo. Pero hay
muchos elementos positivos que se dan por descontado y que a menudo se
escapan del análisis inicial. Tener fuerzas para seguir adelante, amigos que prestan
su apoyo, una perspectiva de solución del problema, cierto grado de salud... son
aspectos tremendamente importantes que en muchas ocasiones supondrán la
motivación que quien sufre necesita para salir adelante.

4. Filtro mental. Relacionado justamente con el error anterior está el de tener en

cuenta exclusivamente un aspecto aislado de la información, de manera que el
resto de las circunstancias se analicen y manejen, se filtren, en definitiva, a través
de éste.

A continuación, un sencillo ejemplo:

Claudia va al médico a una revisión rutinaria, pero va

preocupada, primero porque no le gusta ir al médico y segundo
porque lleva tiempo dándole vueltas a que "puede tener algo
malo". En la revisión, entre otras muchas cosas, y dejando muy
claro que está absolutamente sana, el médico, ante una pregunta
de Claudia, hace el comentario de que "las personas con
antecedentes de cáncer tienen más probabilidades de desarrollar
uno". Claudia vuelve a casa muy desanimada. Piensa que la
revisión ha ido mal por lo que le ha dicho el médico y ha
empezado a pensar en cómo será su vida cuando tenga cáncer.

111
 Claudia ha extraído y desprovisto de su contexto la frase dicha por el médico
acerca de los antecedentes del cáncer. No está teniendo en cuenta ninguna de las
muchas áreas que se han tratado en la revisión ni su buen estado de salud. Muy al
contrario, valora toda la revisión negativamente porque la pasa a través de la frase
del médico (que por otro lado el facultativo ha sacado a colación a partir de una
pre gunta de la misma Claudia). El comentario del médico sobre los antecedentes
del cáncer funciona en este caso como un filtro mental. Un filtro a través del cual
pasa el resto de la información, y que al ser negativa, tiñe el contenido del mismo
signo. Es interesante notar, además, cómo este error le lleva rápidamente a otro,
que es la catastrofización. Ha magnificado lo negativo y está minimizando los
aspectos positivos de la revisión.

Para sacar conclusiones no se puede, entonces, obviar o dar por hechos

ciertos aspectos de la situación. La revisión de Claudia no puede valorarse
exclusivamente a partir de unas pocas palabras sacadas fuera de contexto, sino
que debe ser entendida en todo su conjunto, al igual que cualquiera de las
situaciones cotidianas que a las personas les toca vivir, se atraviese por épocas de
crisis o no.

Todos recordamos alguna ocasión de la niñez cuando, al hacer algún

razonamiento dudoso, cualquiera de los adultos que nos rodeaban nos
preguntaban "¿Y eso por qué?". Y nuestra respuesta era "Porque sí" o "Porque
no", sin muchas más razones de peso al respecto.

Pues así es justamente como funciona este tipo de error cognitivo: se extraen
conclusiones de dudosa lógica a partir de un hecho determinado. Y a raíz de ello,
el resto de la realidad queda teñido del error cometido en ese sentido.

A pesar de lo que a menudo los individuos creen sobre sí mismos, se tiende a

ser muy poco racional en muchas ocasiones. La información relevante es
despreciada, se atiende sólo a los aspectos negativos, permitiendo que los
sentimientos dominen las situaciones y se rechazan los esfuerzos de quienes
rodean a la persona por complementar esa visión individual de la realidad,
pensando incluso que se miente o que se dice simplemente lo que se quiere oír.

Observemos el siguiente ejemplo:

Jaime acaba de pasar por una mala racha en su salud. Desde

112
 hace años tiene problemas de estómago. Por fin, después de una
larga lista de espera, van a poder operarle, algo que él quería
desde que se inició el problema. Esta misma tarde le han dado
fecha para la intervención, pero ha sabido también que no será
su médico de confianza quien le operará, sino el jefe de cirugía
del hospital donde le atienden habitualmente. Hoy casi no se ha
podido hablar con él. Está desanimado y dice una y otra vez que
"cambiar de médico le ha sentado como un jarro de agua fría" y
que "se le han quitado las ganas de operarse".

En este sencillo caso es patente cómo una buena noticia (tal como la
posibilidad de poder ser por fin operado) queda empañada por un detalle
interpretado negativamente, a partir del cual se filtra todo el resto de la
información. Además, en este caso particular, dicho detalle no es ni siquiera
negativo. A Antonio le atrae ser operado por su médico de confianza, pero no es
ninguna mala noticia que vaya a ser operado por el jefe de cirujanos de un
hospital. Simplemente no coincide con la expectativa que se había formado al
respecto y en cuanto no ha salido todo como esperaba, "nada ha salido bien".

Filtrar la información a través de detalles aislados no es entonces una forma

adecuada de manejarla. Tanto si se hace a través de un detalle positivo como a
través de uno negativo, los hechos quedan teñidos de un color que originalmente
no tienen. Manejar los sucesos de esta manera impedirá ver aspectos negativos
importantes o despreciar aspectos positivos que también lo son. No hay,
entonces, nada como una buena dosis de realidad.

5. Generalizar a partir de un hecho aislado. Cuando algo desagradable ocurre en la

vida se tiende a pensar que este hecho de alguna forma "contagiará a lo demás".
La gente se desespera porque piensa que todo saldrá mal, cuando muchas veces
con lo que se cuenta es con hechos aislados que no tienen nada que ver entre sí.
Aquí no funciona la famosa ley de Murphy que dice que "Si algo puede salir mal,
todo saldrá mal".

Efectivamente, en la realidad que vivimos, algo puede salir mal. Tener

presente que las circunstancias son muy complejas y asimilar que difícilmente
absolutamente todo saldrá bien también forma parte de lo realista. Hay que contar
con un margen de error. Pero esto no justifica vivir con una visión pesimista. Una
y otra vez corresponde aceptar la vida con sus aspectos negativos y también con

113
lo positivo que aporta.

Uno de los momentos más delicados para tender a pensar de esta manera es,
por ejemplo, el embarazo. Para las mujeres, sin duda, una época especialmente
sensible en que la expectativa es "que todo salga bien". Usemos esta situación
como ejemplo para comprender mejor el mecanismo que subyace a esta forma de
interpretar la realidad.

Efectivamente, un nacimiento es un acontecimiento grandioso y la

consecución de una serie de eventos que deben producirse con un orden
determinado y según unos cauces concretos. Cualquier contratiempo puede
revertir en consecuencias negativas para el feto o para la madre y fácilmente, ante
una expectativa tan alta, cualquier pequeño imprevisto se interpreta de manera
tremendista y se generaliza a otros aspectos.

En muchos casos, en los resultados de uno de los múltiples análisis a los que
una mujer se somete en estos casos aparece un dato que supone una posible
dificultad en el embarazo, por ejemplo, tener Rh negativo. El médico intenta
tranquilizar en todo momento, ya que dicha dificultad hoy en día es de fácil
solución y no supone ningún problema. En ese primer momento, la reacción
puede ser simplemente de sorpresa. Pero al cabo de un par de horas puede
suponer que la futura madre esté llorando desconsoladamente pensando en que
todo saldrá mal por ese pequeño contratiempo. Mirando hacia atrás se puede ser
consciente de que el malestar fue desproporcionado y ésta es precisamente una de
las pistas de que se pudiera estar cometiendo un error de pensamiento. Pero la
realidad es que el mismo error puede ser cometido otras veces más, ante nuevos
datos de diferentes analíticas. Ésa puede ser la tendencia personal de alguien en
momentos difíciles y es de ayuda detectarlo, para poderlo controlar y manejar
mejor en sucesivas ocasiones, ya que la realidad que se encuentra finalmente es
que la generalización realizada suele ser incorrecta. Nada de lo que uno teme que
ocurriera sucede finalmente, como era de esperar, y tanto el embarazo como el
parto discurren, en la mayor parte de los casos, con la más absoluta normalidad.

Por alguna extraña razón se suele tener más tendencia a generalizar en los
aspectos negativos que en los positivos. Se suele tener muy claro que, cuando
algo sale bien, eso no significa que todo lo demás saldrá bien. Pero, sin embargo,
no se es igual de consciente de que el hecho de que algo salga mal no implica que
todo lo demás saldrá mal. Hay entonces un claro sesgo hacia el negativismo sobre

114
 el que a menudo se debe trabajar para corregirlo.

6. Personalización. Atendamos al siguiente ejemplo:

Después de tres años de relación, Marga y Jorge ya no son

pareja.Todo parecía ir bien, pero de repente y sin razones
aparentes, Jorge ha decidido romper con Marga. Simplemente no
quiere seguir adelante. Marga se siente muy mal, por una parte
porque no entiende qué ha llevado a Jorge a tomar esa
determinación. Por otro lado, porque está convencida de que es
por algo que ella ha hecho, aunque no sabe muy bien qué. Cree
firmemente que ella tiene la culpa y no para de darle vueltas para
intentar averiguar qué ha sido exactamente. Ella lo resume todo
con la frase "Si yo no tuviera la culpa, Jorge no habría tomado
esa decisión".

La situación por la que atraviesa Marga probablemente no es desconocida

para muchos. En momentos de crisis es una tendencia común pensar que lo que
ocurre alrededor tiene que ver con algo que se ha hecho, incluso cuando no hay
razones de peso que justifiquen creerlo así. En esto precisamente consiste el error
de personalización: en atribuirse toda la responsabilidad acerca de un hecho o una
circunstancia determinada, sin tener razones suficientes para ello.

En el caso que nos ocupa, Jorge puede tener otras muchas razones por las
cuales puede haber tomado la decisión de abandonar la relación: por una tercera
persona, por aburrimiento, por no estar interesado actualmente en tener pareja...
pero no necesariamente por algún comportamiento de Marga. Mientras ella no
contemple estas otras posibilidades y siga personalizando, multiplicará su dolor al
respecto y le será más difícil afrontar su situación.

Es importante tener en cuenta que, si bien todos los actos que se realizan
implican una responsabilidad, ante los problemas éstas normalmente suelen ser
compartidas. No se puede, pues, asumir las responsabilidades ajenas como
propias. Porque si bien asumir las propias es un signo de madurez, asumir las
responsabilidades ajenas se corresponde, en muchas ocasiones, con un error de
pensamiento.

7. Etiquetación. Partimos de otro ejemplo:

115
 Pablo acaba de comprar una propiedad. Parecía que todo
había ido bien, pero las condiciones en que él ha adquirido su
inmueble le obligan a afrontar unos pagos que no va a poder
abordar. Después de investigar acerca de qué ha podido ocurrir,
descubre que, quien le asesoró para que la operación saliera
adelante, le ha comprometido con el banco en unas condiciones
poco realistas. Pablo está muy preocupado y no hace más que
decirse que "si no fuera tan tonto", estas cosas no le pasarían.

Sin duda alguna, las etiquetas no ayudan. No resuelven los problemas, no

hacen ver las circunstancias con mayor claridad, eximen a otros de sus
responsabilidades, como en este caso, y minan a medio plazo nuestra autoestima.

El error de etiquetación consiste en aplicar un calificativo negativo como

forma de explicación o justificación ante una determinada situación. Normalmente
se manifiesta en forma de insulto y puede ser aplicado a uno mismo o a los
demás.

Una posible manera en que Pablo podría haber hecho una lectura más
adecuada de su caso sería considerando que, desgraciadamente, la gestoría no ha
hecho un buen uso de la confianza que ha depositado en ellos y que, lejos de
velar por los intereses de él como cliente, han velado exclusivamente por los
suyos, sin importar las consecuencias que esto le pueda acarrear. El problema no
es que Pablo sea tonto, sino que quien le ha asesorado ha actuado
deshonestamente.

En los últimos años la Psicología Cognitiva se ha interesado especialmente por

las atribuciones. Es decir, por los procesos mediante los cuales las personas
intentan explicar los sucesos que les rodean. Cuando una persona comete el error
de etiquetación tiende a hacer tres tipos de atribuciones que se explican a través
del ejemplo que se ha considerado previamente. Pablo decía: "Si no fuera tan
tonto, estas cosas no me pasarían".

La etiqueta que Pablo se ha asignado a sí mismo tiene forma de atribución

interna, relacionada consigo mismo, con su forma de ser, no con las
circunstancias que le rodean.

Además es una atribución de tipo estable, ya que al considerar que la

116
explicación de lo ocurrido es su propia forma de ser, se entiende que es
permanente a lo largo del tiempo.

La atribución es universal: al no aparecer ante una circunstancia determinada,

se entiende que estará presente en todas las circunstancias.

Como el lector imaginará, las consecuencias que este tipo de pensamiento

tiene sobre la autoestima de la persona pueden ser catastróficas. Un error
cognitivo cometido de forma sistemática durante un período considerable de
tiempo actúa sobre la imagen que se tiene de uno mismo como una gotera
constante lo haría sobre una roca: al principio su efecto es imperceptible, pero con
el tiempo hasta la roca más firme sucumbe ante la insistente acción del agua. En
definitiva, cuanto más se piensa en términos erróneos, más se erosiona la
percepción de la realidad, incluyendo también la imagen que se tiene de uno
mismo.

Las personas hacen atribuciones muy variadas, no sólo cuando están en

situaciones difíciles de la vida, sino siempre. Se sacan conclusiones ante los
eventos que ocurren, se dan explicaciones a los sucesos que nos rodean y se
actúa a menudo en función de ellas.

Pongamos por caso la actitud ante los exámenes: dependiendo del resultado y
del autoconcepto que se tenga como estudiante se sacan unas u otras
conclusiones. Hay quien, ante un examen suspenso dice "Me han suspendido"
(atribución externa, eximiéndose de cualquier responsabilidad al respecto),
mientras otros piensan "He suspendido" (achacándose toda la culpa por el mal
resultado).

Ante un examen aprobado, las cosas no son distintas: siempre hay quien dice
"Me han aprobado" (cuando no estaba muy seguro de sus posibilidades) o quien
exclama, con la boca llena, "¡He aprobado el examen!" (dejando bien claros los
méritos propios). En cualquier caso, como se puede observar, la forma en que se
resume o comenta un evento da bastante información acerca de la forma que se
tiene de analizar e interpretar los acontecimientos. Y dicha interpretación influye
sobre la actitud que se adoptará en consecuencia y las decisiones que se tomen al
respecto.

Por seguir con el mismo ejemplo, cuando alguien dice repetidamente "Me han

117
 suspendido" o "Me han aprobado" (ambas atribuciones externas) probablemente
tenga la sensación de que, sea cual sea su conducta, el resultado final queda fuera
de su control. Se genera una cierta sensación de indefensión que en muchas
personas da lugar a no poner demasiado esfuerzo en lo que hacen (el pensamiento
de fondo puede ser "Haga lo que haga, no depende de mí el resultado, así que
¿para qué me voy a esforzar?"). Su comportamiento será probablemente muy
diferente al que desarrolle una persona cuyas atribuciones son "He suspendido" o
"He aprobado". En estos últimos casos la persona es plenamente consciente de
que su esfuerzo tiene repercusiones directas en el resultado del examen y orienta
su conducta activamente hacia el estudio.

Cuando un profesional se encuentra en un proceso de ayuda es muy

importante descubrir qué tipo de explicaciones da quien sufre ante su situación, ya
que ello orienta hacia la intervención que será más conveniente en su caso. Se
podrá descubrir si la persona se hace responsable de su sufrimiento, si se siente
indefenso ante él o si toma una posición activa de afrontamiento. Las
consecuencias en cada caso serán muy distintas: en el primero pueden aparecer
culpas, a veces innecesarias; en el segundo la persona puede ver bloqueado su
comportamiento por creer que nada de lo que haga influirá en su situación y en el
tercero la persona realizará esfuerzos en la línea de tomar las riendas de su
situación para buscar soluciones y poder resolverla.

8. La lectura del pensamiento y el error del adivino. Quien comete este error
cognitivo tiende a aplicar a su vida el famoso refrán "Piensa mal y acertarás". Su
tendencia tiene que ver con suponer o intentar adivinar lo que otros piensan sin
tener pruebas para ello y, normalmente, en términos negativos. Ya se ha hablado
de la dudosa capacidad del ser humano para adivinar lo que sucederá. Esto es
extensible también a la capacidad para conocer lo que otros pien san cuando no se
tiene fundamento para ello (y cuando aquí se habla de fundamento, no hay otro
más fiable que el que la propia persona diga lo que piensa). Un ejemplo sencillo:
"No voy a contar mi problema porque van a pensar que soy débil". ¿Cómo sabe
qué pensarán los demás? Su anticipación se basa en intuiciones, en prejuicios
quizá, pero no tiene pruebas de ello.

El error del adivino está relacionado con la lectura del pensamiento, aunque
con la leve diferencia de que el pronóstico tiene que ver, no con lo que el otro
piensa, sino con lo que ocurrirá en determinada situación (por ejemplo, "No voy a
hacer el examen porque seguro que lo suspendo").

118
 En cualquier caso, esta distinción no tiene especial relevancia. Lo que sí la
tiene es tener en cuenta de manera permanente que, antes de sacar cualquier
conclusión categórica y, más aún, antes de actuar en función de esas conclusiones
sin fundamento, es imprescindible contrastar las propias suposiciones con la
realidad. La vuelta una y otra vez a los hechos, a las pruebas, es una medida
extremadamente necesaria para quien quiere minimizar lo máximo posible la
probabilidad de equivocarse. Y será siempre una orientación adecuada para quien
pretenda ayudar a otro.

La pérdida de contacto con la realidad siempre supone un problema. Los

trastornos psicológicos más graves, como la esquizofrenia, la paranoia o incluso
formas muy extremas de depresión, se caracterizan justamente por una pérdida
muy clara de contacto con la realidad: se ven, oyen, huelen, palpan... cosas que
no existen, o bien convierten sus miedos, creencias o suposiciones en hechos
indiscutibles sobre los cuales es casi imposible provocar un cambio de opinión. En
los casos que nos ocupan en esta sección, el grado de alejamiento no es tan
acusado, pero tiene el poder suficiente como para poder acentuar el sufrimiento
de la persona, ya que le impide afrontar su realidad tal cual es.

Lo recomendable en estos últimos casos es animar a las personas a buscar

pruebas de lo que piensan o creen en su realidad más inmediata. Que justifiquen
con hechos, en definitiva, sobre qué sustentan su forma de pensamiento y de
conducta. Algunas formas útiles pueden ser buscar razones a favor y en contra
para un pensamiento en particular, realizar pequeños experimentos para confirmar
o descartar si lo que se cree es cierto o contrastar las propias suposiciones con
otras personas, por ejemplo, haciendo una encuesta, de forma que se recoja la
mayor cantidad posible de información real y así se pueda pensar y actuar en
consecuencia.

9. Perfeccionismo o autoexigencias desmesuradas. Muchas personas tienen una

tendencia muy acusada a exigirse objetivos poco razonables. Quieren llegar a la
perfección, o al menos rozarla, muy conscientes, por otra parte, de que tal
perfección no está al alcance de nadie. Pero así es el ser humano, contradictorio,
incoherente, porque a pesar de saber racionalmente que una meta no es viable,
sigue una y otra vez apoyándose en la quimera de que se puede conseguir. Y la
frustración está garantizada, claro, porque un gran objetivo sin conseguir es una
frustración constante. Se pierde de vista, en definitiva, el valor de un objetivo
razonable.

119
 De ahí que pensar en términos de exigencia desmesurada o perfeccionismo es
un error cognitivo. Como planteamiento, simplemente es erróneo porque se parte
de la suposición de que podrá conseguirse algo que en realidad no será alcanzado.
Con el agravante de que, hasta que finalmente se acepte ese hecho, el de la
inviabilidad de la propia meta, se habrá pasado por una frustración y un
sufrimiento innecesarios.

Otro sencillo ejemplo quizá ofrezca un poco más de luz sobre este asunto:

Marcos y Juan son dos amigos inseparables. Ambos estudian

sexto curso de primaria y son muy buenos alumnos. Sus padres
y profesores resaltan a menudo su capacidad de esfuerzo y la
dedicación que invierten en sus tareas escolares. Pero Juan no
está contento. De hecho, cada vez está más triste con su
rendimiento escolar. En el último examen de Matemáticas, los
dos amigos han sacado un nueve. Los padres de los chicos y los
profesores están encantados, claro, pero no alcanzan a entender
por qué Juan no está feliz con su resultado. La respuesta de Juan
es contundente: "Yo no quería un nueve.Yo quería un diez".

El caso de Marcos y Juan es simplemente un reflejo de lo que ocurre a

muchas personas cuando se marcan metas desmesuradas. Puede parecer increíble
que alguien como Juan, que ha conseguido una buenísima nota, pueda sentirse
mal por ello. Pero para Juan, la cuestión no es la nota en sí, sino con qué se la
compara. Si su punto de referencia fuera más bajo, por ejemplo un siete, estaría
probablemente encantado. Pero no es así. Él quería un diez y evidentemente, un
nueve es menos que un diez.

A la hora de establecer objetivos será importante, entonces, tener en cuenta

que es más efectivo plantearse pequeñas metas que puedan conseguirse en vez de
un gran objetivo que quede fuera de todo alcance. Porque mientras un pequeño
objetivo conseguido genera en el individuo una profunda satisfacción, una gran
meta por conseguir sólo genera incertidumbre y, de no verse alcanzada, da lugar a
una tremenda frustración.

No es extraño que quien se exige demasiado a sí mismo a menudo se sienta

bloqueado. La solución muchas veces tiene que ver justamente con bajar el listón.
Quien se exige un cien por cien, comprueba una y otra vez que "no da la talla".

120
Esto es absolutamente descorazonador porque la idea de fondo que acapara la
mente del perfeccionista es que "lo que no está cien por cien bien hecho,
simplemente no está bien hecho". Y esto nos hace volver al primero de los errores
cognitivos que se han considerado en esta sección, el pensamiento del tipo "todo
o nada" que, como se planteó, no se ajusta a una realidad que, afortunadamente,
está llena de grises.

Cuando quien tiende al perfeccionismo se "arriesga" a bajar sus expectativas

acerca de sí mismo descubre que es capaz de rendir mucho más de lo que
imaginaba. Y lo que se interpretaba como un riesgo inasumible, finalmente resulta
no ser tal, porque quien se exige tanto a sí mismo no suele hacer las cosas tan mal
como para generar los "desastres" que tanto temía. Así, se obtiene un doble
beneficio: reducir nuestra autoexigencia y aumentar nuestro rendimiento.

Cuando se sufren problemas, se tiende frecuentemente a caer en este error.

Parece imprescindible que las cosas se hagan de una determinada forma, a veces
siendo poco razonables en cuanto a lo que se pide o espera y uno no se conforma
fácilmente con la manera en que se van presentando los acontecimientos. Esto
hace que se pierda la capacidad de reconocer los propios avances o los de los
demás, que no se esté contento ni satisfecho con las cosas que salen bien y que se
centre exclusivamente la atención en lo que todavía queda por resolver.

Pensemos por un momento en el caso de alguien que, atravesando una

enfermedad crónica, como por ejemplo pueda ser la diabetes, se plantee
desarrollar su vida exactamente igual que alguien que no padezca esta
enfermedad. En breve sentirá la frustración de un gran objetivo incumplido.
Porque si bien la diabetes permite, con los avances de hoy en día, un cierto grado
de normalidad (por ejemplo, las bombas de insulina eran un sueño hace no tantos
años), la realidad es que hay todavía muchos aspectos de la vida de los diabéticos
que distan mucho de ser como la de los demás. Quien está sano no tiene que
estar midiendo continuamente su glucosa en sangre, ni inyectándose insulina cada
cierto tiempo para normalizar la glucemia. Tampoco se preocupa demasiado por
la cantidad de carbohidratos que contienen los alimentos que ingiere, ni ocurre
nada porque se salga de casa sin unas medidas mínimas de precaución, como un
zumo o una dosis de glucagón.

Una de las recomendaciones que más pueden ayudar a quien tiene tendencia a
exigirse demasiado está relacionada con preguntarse cuánto le exige a los demás.

121
 Y en este punto hay que reconocer que muchas veces se ponen sobre los propios
hombros cargas que no se depositarían en hombros ajenos. Esta doble vara de
medir es una pista importante que debe orientar a quien ayuda a plantearse si la
persona no se está exigiendo demasiado. Si se llega a la conclusión de que sí, que
ése es precisamente el caso, lo ideal es orientar a la persona a intentar bajar el
listón, no temiendo correr ese riesgo. Entre el cero y el diez hay muchas notas
intermedias, y entre el aprobado y la matrícula de honor también. No todo en la
vida pueden ser matrículas de honor. A veces hay que optar por el notable o por
el aprobado. Y a veces se tiene la suerte de llevarse a casa un sobresaliente. Así
es la realidad y no hay otra.

Subdividir los objetivos que la persona se marca también ayuda a reducir la

propia exigencia y a ir obteniendo satisfacciones a lo largo del camino. Se puede
subdividir un objetivo de 10 en pequeños objetivos de uno, que sean más fáciles
de conseguir. Cada vez que se alcance uno, aparecerá la satisfacción de haber
superado un obstáculo y en el camino de enfrentar el siguiente. La consecución
de diez objetivos de uno lleva a la meta del diez. Pero, si por alguna razón se deja
alguno de los últimos sin conseguir, se habrá alcanzado una meta de siete, o de
ocho, o incluso de nueve. Y un notable o un sobresaliente no están nada mal, al
fin y al cabo.

7.2. ¿Qué hacer, entonces, con los razonamientos inadecuados?

Cuando se han detectado errores en la forma de pensar de aquel a quien se está

pretendiendo ayudar, orientarle hacia la posibilidad de contemplar otras alternativas de
pensamiento acercará al asistente a poder resolver adecuadamente el problema en
cuestión. Así pues, el primer paso tiene que ver con detectar los errores de pensamiento
y ser consciente de que se están cometiendo.

El siguiente paso sería poder generar una o varias alternativas de pensamiento que se
ajusten más a los hechos comprobables. Al principio puede resultar difícil generar
pensamientos alternativos, porque como ya se ha comentado, los errores cognitivos se
generan casi de forma automática y son el fruto de muchos años de historia. En el intento
por sustituir un mal hábito por uno más adecuado hay que contar con la dificultad de que
en los inicios puede resultar algo más difícil, pero no imposible. De hecho, la experiencia
nos dice que el ejercicio continuado de esta habilidad favorece que cada vez esta tarea
sea más fácil hasta el punto de que, con práctica suficiente, lleguen a ser prácticamente
igual de automáticos que los pensamientos erróneos. Finalmente, los errores cognitivos

122
tienden a disminuir y son sustituidos por un pensamiento más adaptativo y ajustado a la
realidad.

No cualquier pensamiento alternativo vale para sustituir uno negativo. Por poner un
ejemplo, si uno se dice: "Desde luego, soy un idiota" (error de etiquetación), no vale con
que seguidamente se diga: "Qué listo soy". Generar un pensamiento alternativo no es
simplemente buscar el pensamiento contrario.

Es importante recordar, además, que los pensamientos negativos gozan de un altísimo

grado de credibilidad para quien los genera, mientras que el pensamiento realista
alternativo debe ser mucho más elaborado para convencer mínimamente. Un
pensamiento alternativo más elaborado podría ser "No soy un idiota, porque un idiota es
una persona con un bajísimo nivel de inteligencia y ése no es mi caso. Me he sentido mal
porque las cosas no han salido como yo esperaba y voy a intentar resolverlo, pero no soy
un idiota". Si se preguntara a la persona, probablemente se creería bastante el
pensamiento negativo y algo menos el pensamiento alternativo. El que probablemente no
despertaría en él ninguna confianza sería el pensamiento contrario "Qué listo soy".

La forma de usar los pensamientos alternativos una vez que se sabe cómo generarlos
es, al detectar que a quien se está pretendiendo ayudar está teniendo pensamientos poco
razonables, se le anima a, inmediatamente, sustituir uno por otro, incluso aunque todavía
no se lo crea demasiado. La razón por la cual uno se fía tanto de los pensamientos
negativos es que se ha pasado probablemente años conviviendo con ellos y cuando algo
se repite demasiado, se termina creyendo que es cierto.

El terapeuta no debe desanimarse al ver que los efectos no son inmediatos. Como ya
se ha comentado, la lucha es contra hábitos muy enraizados en la forma de pensar de la
persona y hará falta mucha insistencia y un tiempo relativamente prolongado para que los
efectos sean claros.

Es recomendable que no sea el asistente quien dé las respuestas ni las soluciones ante
los pensamientos negativos. Lo ideal es que sea la propia persona la que genere, poco a
poco, la habilidad de poder pensar en términos más realistas. Lo que sí se puede hacer es
orientar, mediante preguntas, el razonamiento de la persona. No se le dan las respuestas,
pero se le guía en el camino hasta ellas. Esta técnica consistente en guiar el razonamiento
a través de preguntas es lo que se llama diálogo socrático. Utilicemos el ejemplo anterior
usando esta técnica:

123
 A: Desde luego, soy un idiota.

B: ¿Cómo que eres un idiota? ¿Qué significa eso?

A: Pues que no me sale nada bien.

B: ¿Y eso significa que seas un idiota? ¿Qué es para ti un idiota?

A: Pues un tonto.

B: Pero un tonto es una persona poco inteligente. ¿Crees que ése es tu

caso?

A: Bueno, no, pero es que me sale todo mal.

B: ¿Todo? Además, seguramente habrá otra posible explicación, no que

seas tonto, ¿no crees?

A: En realidad es que soy muy confiado y a veces la gente se aprovecha.

B: ¿Ves? Fiarse de los demás no es ser idiota. Es bastante injusto que te

llames idiota por eso. Más bien el problema es de los que traicionan tu
confianza.

Una y otra vez habrá que llevar a la persona a contrastar las ideas que tiene con la
realidad. Esto puede hacerse mediante diferentes estrategias, que se comentan
brevemente en el cuadro 7.2. La lista no es exhaustiva, lo que significa que
probablemente al lector se le ocurran otras muchas formas de comprobar y relativizar los
pensamientos inadecuados. Éstas son simplemente recomendaciones que pueden ser
útiles en esta tarea que nos ocupa.

Cuadro 7.2. Estrategias para pensar de manera realista

124
125
126
7.3. ¿Cómo hacer una crítica sana?

A veces la disposición de las personas a cambiar de opinión o de forma de percibir las

cosas no surge espontáneamente. Quien se ve inmerso en su dolor o preocupación se
aferra de manera muy resistente a su forma de pensar, se recoge tras ella, como si de una
trinchera se tratara, para repeler posibles "ataques" o males mayores.

Pero quien rodea a quien sufre pretendiendo serle de ayuda, se ve a menudo en cierta
obligación de tener que ofrecer alternativas, previa crítica cariñosa, a menudo, de la
forma de pensar que la persona ha estado defendiendo hasta entonces.

La cuestión que se abordará en este punto es justamente cómo hacer propuestas,

sugerencias, en la línea de favorecer un cambio de pensamiento. Cómo se ofrece una
alternativa a quien, viendo las cosas de una forma determinada, no contempla la realidad
tal cual es.

Prácticamente se puede decir casi todo, sabiéndolo decir. Se trata pues, en muchos
casos, de una cuestión estratégica: cómo se proponen cambios, cómo se hace esa crítica
de forma constructiva y sin dañar a quien se tiene delante. Normalmente se habla de
habilidades como la diplomacia, la delicadeza o el tacto en términos abstractos, difíciles
de concretar. Lo que aparece en el cuadro 7.3 son algunas recomendaciones específicas
y prácticas para poder cumplir ese objetivo eficazmente evitando daños innecesarios.

127
 Cuadro 7.3. Estrategias para hacer una crítica sana y eficaz

Es interesante resaltar algunos detalles al respecto de estas recomendaciones:

1. Elegir el momento y el lugar. Esta cuestión puede ser algo más fácil de entender si
se plantea al revés. Es decir, considerando algunas situaciones que NO son un
buen lugar ni momento para hacer una propuesta de cambio:

•Cuando alguien está claramente cansado (ya que no está en fácil disposición de
poder escuchar abiertamente).

Cuandohay otras personas delante (ya que cualquier crítica en público acentúa
sus efectos negativos).

•Cuando se está irritado o enfadado por algo referente a lo que se va a expresar

(ya que seguramente, la emocionalidad del momento puede jugar una mala
pasada. Las propuestas hay que hacerlas lo más "en frío" posible).

Teniendo esto en cuenta, se facilita la decisión de elegir el momento y el lugar.

Se procurará un momento relajado, a solas con la persona en cuestión y
procurando no estar especialmente afectados por lo que se va a expresar.

Si se tienen dudas acerca de si se está eligiendo bien ese momento y lugar, lo

ideal es preguntar directamente. La fórmula que sigue puede ayudar: "Oye, tengo
que comen tarte algunas cosas, pero no sé si es buen momento... ¿Te parece bien
que hablemos ahora?". La reacción ante esta pregunta y su correspondiente
disposición a escuchar suele ser positiva. La consecuencia más clara de utilizarla

128
 es que se evitarán problemas por una mala elección de las circunstancias.

2. Hacer las propuestas de una en una. De no hacerlo así, se satura a la persona y

disminuye la probabilidad de que cambie en los aspectos que se le proponen.
Tampoco es conveniente usar fórmulas del tipo "Tengo otras cosas que decirte,
pero ya te las diré" ya que generan inseguridad, incertidumbre y malestar. Es
preferible racionar las sugerencias, entendiendo que el cúmulo de ellas genera
cierta sensación de que "no se hace nada bien".

3. Considerar que se puede estar equivocado. Como lo que se propone es una

estrategia personal, existe la posibilidad de estar equivocados. En este sentido, es
interesante contemplar con el interlocutor esta opción, de forma que quien escucha
no tenga la sensación de que se sienta cátedra con el parecer que se va a plantear.

Fórmulas útiles: "Puede que no tenga razón en lo que te voy a decir, pero a lo
mejor te ayudaría considerar esta opción", "Quizá estoy equivocado pero creo
que...".

4. Describir concretamente qué se propone cambiar y sugerir una alternativa clara.

Criticar es fácil. Proponer alternativas, no tanto. Y si se pretende que sean claras,
mucho menos. Por ello, cuando alguien critica la propia forma de actuar de
manera vaga o inexacta y además no es capaz de poner encima de la mesa
ninguna alternativa razonable o específica, el efecto positivo de las propuestas es
mucho menor.

A la persona que recibe la sugerencia le es imprescindible saber exactamente

de qué se le está hablando, cuál es la situación o pensamiento que se está
sugiriendo que cambie. Cuando no se hace una descripción exacta, la persona
tiende a considerar la crítica como demasiado general y la rechaza con más
facilidad.

La manera más eficaz de hacerlo es describiendo objetivamente la situación,

evitando interpretaciones personales. Por poner un ejemplo: "Cuando empiezas a
hablar de tu situación y te quejas continuamente... me siento mal", podría ser una
descripción bastante más ajustada que "Es que siempre te estás quejando y te
haces insoportable". Las diferencias entre una y otra manifestación tienen que ver
con la manera de plantear los hechos. La primera, descriptiva, le deja claro a la
persona de qué se le está hablando. En el segundo caso, no hay descripción,

129
 simplemente una crítica dura e inexacta en la que median interpretaciones de los
hechos, más que los hechos en sí.

Fórmulas útiles: cuando (por ejemplo, al llegar del médico) empiezas a hablar
sólo de los aspectos negativos, entonces te pones de mal humor y te perjudica.
Creo que quizá podría ser más útil y saludable que (por ejemplo, si además de los
aspectos negativos pudieras considerar también los positivos, como que la
analítica ha salido bien).

5. Anticipar los posibles beneficios de realizar cambios y las desventajas de seguir

haciendo las cosas igual. Las personas suelen estar más dispuestas a realizar
cambios en su conducta cuando se considera que pueden obtener un claro
beneficio con ello. A veces, la simple propuesta de una buena alternativa no es
suficiente para que la persona se anime a cambiar. Plantearle por anticipado las
ventajas que ese cambio traerá a sus circunstancias personales hace más probable
que la persona vea la alternativa como una buena opción y se motive a cambiar.
En definitiva, se allana el camino para el cambio.

Así mismo, es importante también anticipar las consecuencias negativas que

se derivarán de mantener la misma conducta que hasta el momento. Es fácil
encontrarse incluso con que la gran ventaja que pueda tener un cambio de
comportamiento es simplemente la desaparición de las consecuencias negativas de
esa misma conducta, lo cual es en sí beneficio suficiente como para que se genere
un cambio. Tan importante es, pues, un análisis como el otro.

6. Posponer el momento si la reacción del otro no es positiva. Las personas no

aceptan la crítica fácilmente. Incluso cuando ésta está hecha de una manera
adecuada, teniendo en cuenta todos los posibles aspectos para atenuar un impacto
negativo, puede ocurrir que quien la recibe no lo haga de manera cordial. En este
caso, la opción más recomen dable puede ser posponer la conversación a otro
momento en el que la persona pueda estar más receptiva y pueda considerar las
intenciones con que se ha realizado y las ventajas que se deriven de escucharla y
tenerla en cuenta.

El derecho a rechazar una propuesta o incluso a no querer escucharla siempre

asiste al interlocutor, por lo que no quedará más opción que aceptar su decisión y
respetar su derecho. En situaciones así no sobra reiterar una vez más que la
intención es constructiva y que se siente haberle ofendido o incomodado.

130
 Fórmula útil: "Siento que lo que te acabo de decir te haya sentado mal. Quiero
que sepas que mi intención en ningún momento ha sido incomodarte y que he
intentado tener el máximo cuidado posible para no dañarte. Lo que más me
importa en este momento es que puedas estar bien y consideré que de esta
manera te estaba ayudando. Siento que el efecto que ha tenido sobre ti haya sido
el contrario. Discúlpame".

7. Tener en cuenta, asumir y respetar que quizá el otro no quiera cambiar. En la línea
del derecho que se ha comentado en el epígrafe anterior, las personas cuentan con
otro derecho fundamental: el de no querer cambiar la propia conducta
simplemente porque alguien lo pida. Puede ocurrir, y de hecho ocurre con bastante
frecuencia, que incluso cuando quien hace la propuesta de cambio la fundamenta
con toda clase de argumentos, no se está dispuesto a modificar el rumbo. Pero ése
es el derecho de cada cual. Un derecho que la otra parte debe respetar en todo
caso, incluso cuando no está de acuerdo.

Por esta regla de tres, quedan fuera de lugar todo tipo de reacciones infantiles
del tipo "Pues si no me vas a hacer caso, no pidas más ayuda, porque no te la
voy a dar", "Tú no estás en condiciones de decidir nada" o "¿Qué sabrás tú de lo
que te conviene?".

Se ha de estar dispuesto, entonces, a aceptar que una buena crítica no tiene

siempre el efecto deseado y es importante animar a quien pueda recibir una
propuesta de cambio en un momento dado a que la considere y no la descarte
automáticamente sólo por el simple hecho de mantenerse "en sus trece". Las
cuestiones de orgullo son una forma de rigidez mental que a lo único que
contribuyen es a complicar más las situaciones difíciles.

8. Acompañar las propuestas con apreciaciones positivas. Cuando alguien se acerca

para hacer una apreciación negativa acerca de alguna faceta del propio
comportamiento, siempre es de agradecer que quien critica sepa también valorar
los aspectos más positivos y ventajosos de la conducta. Este hábito, además de ser
justo, es altamente útil cuando se quiere aumentar la probabilidad de que la
propuesta de cambio sea bien aceptada. Hay que empezar, pues, siempre con un
comentario positivo. De esta manera, la apertura de quien escucha es mucho
mayor y estará más dispuesto a considerar lo que se le está proponiendo. Además,
siempre que se haga una propuesta es importante agradecer que el otro esté
escuchando, incluso cuando no la acepte como adecuada para sí.

131
 Fórmula útil: "Admiro muchísimo la manera en la que estás enfrentando tu
situación actual, calmado y sereno. Sólo te quería comentar que quizá querer
afrontar la situación tú solo te puede hacer más difícil la tarea de salir adelante. Si
quisieras considerar la propuesta de que te pueda ayudar en... a lo mejor podrías
sentirte algo más aliviado".

Estrategia general: ATENCIÓN A... la comunicación verbal y no verbal. Recordar

SIEMPRE que la coherencia entre el mensaje que se traslada y la forma en que se
transmite es importantísima para dar credibilidad al mensaje y conseguir los
mejores resultados. Si se dice que se acepta la decisión del otro de no cambiar, ha
de acompañarse coherentemente con gestos, con la actitud personal. Si se dice que
la crítica está hecha con cariño, acompañar las palabras de un tono suave y los
términos adecuados será imprescindible para la eficacia de esa crítica. Ante la
incoherencia, quien recibe la crítica desechará lo dicho y se quedará con lo que se
ha hecho.

132
133
Los capítulos abordados hasta este punto han puesto de manifiesto las habilidades más
importantes y fundamentales a la hora de atender a una persona frente a la crisis, aunque
la revisión no es exhaustiva, y por ende, no son las únicas que han de tenerse en cuenta
para un adecuado acercamiento ante el dolor.

Este capítulo aporta algunas cuestiones relevantes respecto a otras habilidades que,
con todo y no ser las más ampliamente comentadas y tomadas en cuenta a la hora de
intervenir en Primeros Auxilios Psicológicos, tienen un peso y valor fundamentales de
cara a un adecuado apoyo y soporte emocional y racional ante la crisis. Se trata de las
tres habilidades que exponemos a continuación.

8.1. La habilidad de respetar. La aceptación

Ya en el capítulo sobre la escucha activa se hizo alguna mención sobre este aspecto, pero
es un tema lo suficientemente importante como para incidir un poco más en él.

Cuando se ofrece ayuda ante una situación es vital partir de la base de que quien se
tiene delante sigue siendo una persona que, aunque atraviese una situación de dificultad,
sigue teniendo criterios propios que deben ser respetados. Por ello está fuera de toda
lógica tomar decisiones en lugar de la persona o incluso mani pular la información para
forzar al otro a tomar, no ya sus decisiones, sino las nuestras. Y esto es muy elástico,
porque tomar decisiones por otro siempre es fácil, sobre todo teniendo en cuenta que, si
nos equivocamos, será el otro y no nosotros quien pagará las consecuencias. Tiene todas
las ventajas de tomar una decisión (sobre todo sentirse al control de la situación y
atribuirse el mérito en caso de acierto), pero ninguna desventaja, ya que será el otro
quien las sufra.

No son poco frecuentes los casos en que la persona se queja de sentirse presionada a
tomar determinada decisión por aquellos que le estaban pretendiendo ayudar. Poniendo
un ejemplo concreto: la persona que intentaba ayudar a una paciente recién separada era
también una mujer separada que no podía concebir que la otra se pudiera estar
planteando volver con su pareja después de la ruptura. La situación problemática no
presentaba razones de peso por las cuales fuera inadmisible que la pareja pudiera

134
arreglarse, pero esta persona tenía la creciente sensación de que, cuanto más cerca estaba
de arreglarse con su pareja, más lejos estaba de la persona que la asistía en su crisis. He
aquí, entonces, el asunto que se está planteando en estas líneas.

A menudo los asistentes caen en ser excesivamente vehementes defendiendo

determinada decisión o posible solución a un problema, hasta el punto de llegar a ser, en
cierto grado, manipuladores del otro. Se llega, incluso, a lo que se llama a veces
"chantaje emocional". Y desde estas líneas no quiere presuponerse mala intención, sino
falta de criterio. El respeto a la decisión ajena debe formar parte del repertorio de
cualquiera que pretenda ayudar, incluso cuando se tiene la firme convicción de que es
una decisión equivocada.

En la relación asistencial, la aceptación no significa compartir todo lo que el otro

manifiesta y decide. Lo que se acepta no es el contenido de la decisión en sí, sino a la
persona y su derecho a tomar la dirección que estime conveniente para su problema,
incluso aunque no sea la que tomaría el asistente.

Ahora bien, en ocasiones la propia situación de crisis propicia que el tipo de

razonamiento de quien sufre esté marcado por lo que se llaman errores cognitivos, es
decir, formas erróneas de pensar que contribuyen de manera importante a que la visión
de la persona acerca de sí misma, de lo que le rodea y del futuro sea poco realista y, por
tanto, errónea. En estos casos es interesante intervenir como se ha comentado más
detenidamente en el capítulo anterior.

8.2. La habilidad de esperar

Sin duda, en la sociedad actual, el tiempo es un bien preciado. A menudo la gente se

queja de falta de tiempo, parece presentar problemas para organizarlo, distribuirlo,
aprovecharlo o incluso redimirlo. Prácticamente no se sabe ya vivir al margen del reloj
pero, curiosamente y a pesar de lo ligadas que las personas están a este parámetro,
siguen apareciendo dificultades para comprender su concepto y sus efectos. Casi podría
decirse que no se termina de estar contento con su manera de funcionar: o pasa
demasiado rápido o demasiado lento. Y se siguen buscando fórmulas y más fórmulas que
permitan hacer un mejor uso de él.

Cuando se pasa por momentos difíciles, el tiempo se convierte en un valor

ciertamente paradójico: pasa muy lento, se desearía que transcurriera con más fluidez.
Gustaría, por una parte, prescindir de él, pero ninguna de las personas alrededor dejan de

135
recordar a quien sufre que el tiempo cura las heridas y que "hace falta tiempo". Pero,
¿tiempo para qué? ¿Cuál es el verdadero valor del tiempo en el sufrimiento? ¿tiene en sí
mismo un efecto curativo sobre el dolor? ¿es acaso un anestésico? ¿o simplemente forma
parte de una frase tópica de la que se hace un uso abusivo en estos casos?

Éstos son los hechos: en la vida, todo tiene su tiempo. Cada cosa requiere tiempo: el
crecimiento, el desarrollo, la madurez, el devenir de los acontecimientos, los cambios, las
tomas de decisiones, la rectificación de los errores... Nada (o casi nada) es instantáneo. Y
el proceso curativo tampoco lo es. Y quizá no es tanto que el tiempo tenga valor curativo
en sí, sino que proporciona el escenario suficiente como para que los procesos
terapéuticos tengan lugar. Los recursos, las técnicas y sus consiguientes resultados
requieren de un margen para producirse y ése es justamente el valor del tiempo, el de
permitir que las cosas se den, se desarrollen.

En el proceso terapéutico muchos de los cambios tienen que ver con sustituir viejos
hábitos por otros nuevos, aquellos que no sirven por otros más útiles para la situación
actual. Pero el concepto de hábito está inevitablemente ligado al concepto de tiem po. No
existe hábito sin tiempo y, por ende, tampoco sustitución de hábito sin él.

Así pues, efectivamente, el tiempo cura las heridas, pero no en sí mismo, sino en
colaboración con un afrontamiento activo, en búsqueda constante del avance y de la
superación. El tiempo en sí mismo, desligado de una actitud activa por parte de quien
sufre, puede tener y tiene a menudo un efecto más bien negativo, favorece el
enquistamiento, la apatía y bloquea el avance saludable hacia el restablecimiento del
equilibrio.

Cuando se ayuda a otro ha de tenerse en cuenta todo lo analizado hasta aquí para
poder, precisamente, favorecer a quien se tiene delante con el tiempo suficiente como
para que sus heridas tengan tiempo de sanar y favorecer en la medida de lo posible un
buen aprovechamiento de ese tiempo, justamente para evitar los efectos negativos que ya
se han comentado.

El gran problema cuando se pretende ayudar a quien sufre en lo que respecta al

factor tiempo tiene que ver con que a menudo se intenta apremiar a las personas a batir
récords de superación. Esto ocurre sobre todo fuera del ámbito profesional de la
asistencia. Son comunes frases del tipo "Ya deberías estar bien" o "A estas alturas eso
tiene que estar superado". Como comunes son también sus devastadores efectos sobre
quien las recibe. Porque a menudo son dichas a quien menos falta le hacen y casi nunca

136
se ajustan a una expectativa razonable. ¿Quién marca qué tiempos son los correctos para
haber superado tal o cual cosa? Y, yendo un poco más allá, ¿basándose en qué criterios?
¿No se debe este apremio muchas veces más a un cierto egoísmo por parte de quien
rodea al que sufre que de una cuestión realista? Aquí la labor del profesional tiene que
ver con reestructurar estas ideas y expectativas erróneas respecto al efecto del tiempo
sobre el dolor y amortiguar los efectos de intervenciones externas poco adecuadas.

Es interesante la comparación entre el proceso de superación del dolor y la

cicatrización de una herida. Este símil se usa sobre todo cuando se habla de las etapas del
duelo, es decir, del suceder de estadios que deben darse tras una pérdida, en vías de la
recuperación. Una pérdida es, por decirlo de alguna forma, una herida abierta. En los
primeros momentos se siente un dolor punzante, agudo. Cualquier roce, no sólo es
molesto, sino doloroso, y todos los esfuerzos se centran en preservar la zona afectada.
La herida tiene la capacidad de acaparar prácticamente toda la atención de quien la sufre
y a menudo se tiene la tentación de anestesiarla durante largos períodos de tiempo para
no sentir la angustiosa sensación que produce. Pero cuanto más se la anestesia, más
intensos se perciben sus efectos a la vuelta. Da igual que se la intente ignorar mirando
hacia otro lado: la herida sigue ahí e intentar evadirla sólo causa más dolor.

Pero las heridas se cierran. A su tiempo, pero se cierran. Cuando se las cuida, se
vendan, aprovechando los momentos de cierto alivio para levantar la cabeza y mirar
alrededor, contemplando algo más allá del propio foco del dolor, se da lugar a que el
proceso de cicatrización se produzca. Nadie dudaría de que para que una herida cicatrice
hace falta tiempo. No porque el tiempo sea quien realiza en sí esa ardua tarea, sino
porque da lugar a que el cuerpo reaccione, a que las plaquetas realicen su función, a que
las infecciones desaparezcan, a que los medicamentos hagan su efecto... El tiempo
proporciona, pues, el escenario para la curación. Y cuando el proceso termina aparece,
no ya una herida, sino una cicatriz que, si bien es la muestra y señal de que
efectivamente tal herida existió, permite seguir adelante con la vida. Puede generar
malestar mirarla, pero se puede decir "Sucedió, pero puedo vivir con ello". Ya no se
lucha contra la herida, sino que se vive con una cicatriz.

El dolor sigue, pues, un proceso lógico. No hay un acuerdo absoluto en cuanto a las
fases, pero sí en cuanto a que en los primeros momentos la tendencia es a negar lo
sucedido (etapa de negación que, se estima, puede durar entre 48 horas y días). Algunos
se bloquean en esta fase, prefieren mirar hacia otro lado e ignorar los hechos, sin tener en
cuenta que el afrontamiento activo, aunque doloroso, es a largo plazo la opción más
cercana a la recuperación. Quien consigue superar la tentación de negar los hechos, es

137
decir, quien "coge al toro por los cuernos" y decide afrontar la situación (etapa de
confrontación), se encontrará ante emociones diversas, a veces incluso encontradas,
altibajos varios; pero todo ello, entendido como inversión, acerca cada vez más a la
posibilidad de aproximarse al momento en que se pueda decir que se ha superado la
pérdida. Este segundo período del proceso puede durar entre meses y un par de años, en
función de la pérdida de la que se esté hablando. Cuando la persona pasa finalmente por
este largo proceso de lucha, se ha llegado a la fase de recuperación. En ella, los efectos
negativos que han aparecido en etapas anteriores se han suavizado y se produce
aceptación emocional del hecho en sí. Se asumen los cambios que ha producido la
pérdida y se vive con ellos, aceptando la nueva situación.

El tiempo es entonces un valor nada despreciable ante el sufrimiento y quien presta

ayuda debe tener presente que, si bien es necesario para la curación, en sí mismo no es
suficiente para alcanzarla. La paciencia, dar tiempo al tiempo, es un valor importante,
entonces, en el proceso terapéutico de ayuda a otros.

8.3. La habilidad para tener presente a la persona. La continuidad en los cuidados

Se plantea en este punto de la reflexión el asunto de la dosificación y administración de la

ayuda. Cuando se sufre o se pasa por una situación difícil se tiene a menudo la sensación
(sobre todo si el sufrimiento es prolongado) de que el grueso de la ayuda y los esfuerzos
de los demás por asistir se han concentrado en los primeros momentos, en el primer
impacto. En los momentos más agudos del dolor se suele estar rodeado, acompañado y
asistido incluso más de lo conveniente.

Pero lo habitual suele ser también que, conforme va pasando un poco de tiempo y el
primer impacto del suceso ha pasado, la ayuda y los esfuerzos se van diluyendo hasta el
punto de que a veces quien sufre se siente prácticamente solo y desasistido ante la
situación por la que atraviesa.

Por ello es importante considerar una cierta dosificación en la prestación de ayuda, ya

que merece la pena plantearse la asistencia, no sólo en términos inmediatos, a corto
plazo, sino también a medio y largo plazo.

A corto plazo es obvio que quien sufre necesita ayuda. Pero, como se comentaba en
líneas anteriores, cuando el sufrimiento o el foco que lo produce se prolongan, las
personas agradecen cierta estabilidad en la asistencia. Tan importante es la asistencia a
corto plazo, pues, como a medio y largo plazo. Por ello se recomienda que los PAP

138
tengan algún tipo de continuidad en otras posibilidades más formales de terapia o
asistencia.

Es cierto que a menudo quien presta ayuda en el momento más inicial de los
acontecimientos puede verse limitado para prolongar la ayuda indefinidamente. Por ello
quien aporta la asistencia inicial en forma de PAP debe tener presentes otras posi bles
fuentes de ayuda más prolongadas en el tiempo. Será muy importante saber orientar a la
persona hacia otras fuentes de ayuda que puedan suplir ciertas necesidades a medio y
largo plazo. La asistencia psicológica formal, otros profesionales de la asistencia o las
asociaciones mismas tienen un papel muy relevante en los casos que nos ocupan. Las
asociaciones, por ejemplo, a menudo cumplen muy bien esta función y son
especialmente útiles porque muchas de ellas garantizan una ayuda importantísima en los
distintos momentos de dolor, desde los más inmediatos a los más remotos.

139
140
Prácticamente todo en la vida supone un esfuerzo, mayor o menor, pero esfuerzo al fin y
al cabo. Y acompañando a ese esfuerzo debe estar la recompensa.

Según los principios básicos del condicionamiento operante, aquellas conductas que
son recompensadas aumentan su probabilidad de aparición en el tiempo, por lo que, ante
una conducta adecuada o que se quiera fomentar en la persona que está recibiendo
ayuda, lo ideal será aplicar recompensa para aumentar esa probabilidad de ocurrencia en
el futuro. De esta manera se generan y establecen cambios en los hábitos de
afrontamiento y resolución de las situaciones de crisis.

Se consideran a continuación algunas cuestiones que merecerán ser recompensadas

en quien sufre, es decir, serán dignas de ser reconocidas, admiradas y alabadas por parte
de quienes pretendan ayudar a esa persona, para conseguir con ello que se repitan en
sucesivas ocasiones y contribuyan con ello a un mejor afrontamiento de la situación
problemática en cuestión.

9.1. Valorar el esfuerzo de seguir adelante: el valor de las pequeñas cosas

Cuando se atraviesan momentos difíciles la mayoría de las capacidades personales se

centran en la resolución de las situaciones que generan ese sufrimiento. Por ello, incluso
las cuestiones más primarias, más básicas, cuestan incluso más.

Por ejemplo, para una persona que esté pasando por una depresión grave o para
quien vive el duelo por la pérdida de un ser querido cuestiones tan "simples" como
levantarse por la mañana, ducharse o comer pueden suponer un verdadero quebradero
de cabeza. Para muchos son consideradas casi como metas imposibles de cumplir de
manera cotidiana. Por ello el refuerzo en los momentos difíciles tiene un valor tan
importante para el que sufre.

El refuerzo, la valoración de lo que uno hace puede ser y es, de hecho, en muchas

141
ocasiones, el motor que permite que la persona siga adelante, que saque fuerzas de
donde no las tiene para poder afrontar los retos más simples y cotidianos.

La dificultad para quien ayuda radica justamente en aprender a comprender el gran

esfuerzo que supone para quien lo pasa mal abordar esas cuestiones y además, aprender
a descubrirlas, estar atento a ellas para poder resaltarlas. Se podrá ser capaz de reforzar
al otro por lo bien aseado que está hoy y el esfuerzo que ha hecho por salir a la calle
cuando se comprenda lo tremendas que pueden ser esas actividades para quien no pasa
por un buen momento. Así pues, la recomendación más clara es tener los ojos bien
abiertos para resaltar lo que quizá todo el mundo ve, pero no todo el mundo valora.

9.2. Valorar el esfuerzo de pedir ayuda

Otra de las cuestiones que merecerá la pena tener en cuenta a quien sufre es la capacidad
para superar el miedo a la humillación y decidirse a pedir ayuda. No es fácil pedirla,
porque muy en el fondo, se está más satisfecho de uno mismo cuando uno se percibe
como autosuficiente, cuando se siente que no hace falta ni nada ni nadie para salir
adelante.

Algunos van todavía más lejos y consideran que pedir ayuda es simplemente una
humillación intolerable. De éstos, muchos terminan aceptando que "solos no pueden" y
aprovechan la oportunidad que supone tener alrededor a gente que puede tenderte una
mano. Otros, sin embargo, permanecen en la decisión de afrontar su situación solos,
"caiga quien caiga".

Por ello, es digno de alabar el hecho de que la persona sea suficientemente valiente
como para tomar una sabia decisión incluso a pesar de las críticas de quienes le rodeen.
Reforzar esta actitud favorecerá que en sucesivas ocasiones la persona pida ayuda de
nuevo cuando sea necesario y ¿por qué no pensar que incluso esto pueda llevar a otros a
tomar la misma opción?

9.3. Valorar el esfuerzo por expresarse

Quien se expresa, quien comparte su dolor, quien muestra sus sentimientos, permite que
los demás entren en un área íntima y privada de su vida. Depositan su confianza, en
definitiva y para quien recibe esta confianza, ésta es una decisión digna de reforzar.

No ha de darse por hecho, entonces, el hecho de que alguien abra las puertas de sus

142
sentimientos y los comparta con quien está pretendiendo ayudarle. Al contrario, ha de
apreciarse el valor que tiene esa decisión y saber agradecerlo suficientemente, no sólo
manifestándolo con palabras, que también, sino haciendo un uso adecuado y digno de
dicha confianza.

9.4. Valorar el esfuerzo de mirar hacia delante

Quien se esfuerza por escuchar lo que se le ha de decir en un momento de sufrimiento

deposita, de alguna forma, esperanza en que lo que se le diga o proponga le lleve a una
situación distinta, a un futuro mejor. Supone que, por unos momentos, redirige su
atención de sí mismo y su situación a quien le asiste y su mensaje, los recursos que se le
proponen. Que alguien escuche las sugerencias de quien se acerca para ayudarle es
siempre digno de valorar, porque otorga una importancia a la ayuda que se le traslada y
se permite la opción de considerar que hay salidas. No ha de darse por hecho que lo que
se dice debe simplemente ser escuchado, sino que es importante tener en cuenta el valor
que tiene dicha escucha para quien casi no tiene fuerzas para ponerla en marcha.

143
144
 Cuadro resumen de la Parte II

✓En los PAP habilidades terapéuticas tales la escucha activa, la empatía, el adecuado
manejo y recepción de emociones o saber reforzar, entre otras, se convierten en
elementos indispensables para que un efecto verdaderamente curativo tenga lugar ante
la intervención en situaciones de crisis.

✓Todos aquellos elementos que contribuyen a establecer una adecuada alianza

terapéutica en el contacto con quien sufre deberán ser potenciados, y uno de los más
claros tiene que ver con su habilidad en los aspectos más humanos de la interacción,
no sólo con la parte técnica.

✓Desarrollar estas habilidades se constituye, pues, como un objetivo innegociable. Esto

implica, necesariamente, invertir tiempo y esfuerzo en adquirir como propias estas
habilidades y poder ponerlas en práctica en el marco terapéutico, ya que normalmente
no se presentan de manera natural.

✓Habilidades básicas para los Primeros Auxilios Psicológicos:

•La escucha activa. Habilidad para escuchar poniendo a disposición del afectado todos
los recursos de que se dispone (verbales y no verbales, físicos y psicológicos) para
hacer una adecuada recogida de información y conectar emocionalmente con él.

•La empatía. Habilidad por la que el terapeuta es capaz de ponerse en el lugar del
afectado e identificarse con su dolor, creando un vínculo emocional que es, de por
sí, curativo.

•Expresión y recepción de emociones. Herramienta amortiguadora del impacto en la

crisis por excelencia, permite que el contenido emocional se manifieste a través de
un cauce adecuado, previniendo complicaciones a medio y largo plazo.

•La habilidad de acompañar. Habilidad para encontrar el sano equilibrio entre mantener
a la persona acompañada en aquellos momentos que lo necesita y saber respetar, a
la vez, su intimidad y su derecho a estar a solas con su dolor.

•La aceptación. Habilidad de respetar el punto de vista e interpretación del afectado

aun cuando no coincide con el del asistente, así como de preservar y potenciar las

145
 capacidades que el individuo posee, no tomando decisiones por él.

•La habilidad para orientar hacia un buen razonamiento. Poner a disposición del
afectado un adecuado análisis de la situación, realista, ajustado a los hechos,
procurando detectar los posibles errores cognitivos, reflexionando sobre las
consecuencias de seguir pensando en los mismos términos y generando alternativas
adecuadas, de ser necesario.

•La paciencia. Dado que el proceso curativo no es instantáneo, el tiempo tiene un

papel modulador en la intervención del que, tanto el terapeuta como el afectado,
deben ser conscientes.

•La continuidad de cuidados. Intervenir en un primer momento y desaparecer no es

suficiente, ni siquiera en las intervenciones más breves, como los PAP. Han de
ponerse a disposición del paciente recursos para poder tener acceso a una asistencia
continuada si así la requiriese.

•El refuerzo. El objetivo de cualquier intervención (y también de los PAP) es generar

cambios y que éstos perduren en el tiempo. Para ello, es de vital importancia saber
detectar y reforzar cada intento, avance y actitud que va en la línea de los objetivos
planteados.

Preguntas de autoevaluación de la Parte II

1.Las habilidades terapéuticas en los PAP:

2.Escucha activa significa:

146
3.Los aspectos no verbales de la comunicación:

4.La importancia de la empatía en los PAP:

147
148
149
150
10.1. ¿Qué es ACERCARSE?

Si algo caracteriza los primeros momentos después de una crisis es precisamente la

desorganización. Esto es especialmente evidente tras sucesos de gran magnitud
comunitaria (desastres naturales, atentados, guerras...), o después de crisis que pongan
en peligro la integridad física de la persona (accidentes, violaciones, víctimas de
violencia...), pero también es una característica inherente a cualquier suceso que, por
considerarse por el individuo como desbordante, pueda comprometer su capacidad de
reacción ante la situación.

Esa desorganización debe ser paliada de manera temprana y eficaz para evitar
complicaciones y para proporcionar de manera lo más inmediata posible autonomía
suficiente a la persona para manejar su situación y ponerse al control de los
acontecimientos. En este sentido, es importante destacar que el objetivo del asistente
debe ser permitir a la persona afectada que cuanto antes pueda afrontar de forma activa
y personal su situación problemática, no generando niveles de dependencia innecesarios
hacia el terapeuta, que en definitiva, limiten el avance personal ante la crisis.

Ahora bien, los niveles de desorganización presentes en los momentos posteriores a

toda crisis no debieran incluir al asistente, cualquiera que sea. Y esto no es fácil. Ante
una situación como la que se plantea en estas líneas no es difícil sucumbir al caos y a la
sensación de desorden generalizado, pero quien aplica los PAP psicológicos debe hacer
un esfuerzo importante para no permitir que esto ocurra. Los protocolos de intervención
son una ayuda importante en este sentido, ya que otorgan a quien asiste un cierto orden
en las aproximaciones que se hacen al problema.

En el caso de los PAP, que como ya se comentó en capítulos anteriores, son un tipo
de abordaje de la situación problemática no estructurado en sí mismo, un protocolo de
intervención debe ser, además, lo suficientemente flexible y versátil como para poder ser
adaptado y aplicado con facilidad, a la vez de cumplir su función de imponer orden en el
caos del acercamiento a la crisis.

Éstas son precisamente características fundamentales del protocolo ACERCARSE,

151
que se presenta en estas líneas: proporciona al asistente una orientación en su
intervención, pero esa orientación es suficientemente amplia y general como para que,
aplicado a casos distintos, pueda ser puesto en marcha también con elementos
diferenciales, desarrollando una labor tan importante como es la adaptación de los
tratamientos y las intervenciones al caso particular. Sin estas adaptaciones, las
intervenciones en PAP se convierten en "recetas" rígidas y poco útiles al problema
individual. Sin flexibilidad, en definitiva, se limita la eficacia de los PAP y de cualquier
otra intervención asistencial.

En 2006, Jacobs y Meyer hacen una revisión exhaustiva de los diferentes modelos de
PAP que han aparecido en la bibliografía especializada de los últimos años, tal y como
puede verse en el cuadro 10.1. En él aparecen los principales modelos con sus
características, que pueden además agruparse en algunas líneas maestras que se
presentan en el cuadro 10.2.

Cuadro 10.1. Principales modelos de PAP en la bibliogra fia científica reciente

152
153
154
 El protocolo ACERCARSE, diseñado por Muñoz (2004, 2006, 2008), surge ante la
necesidad de poder contar con herramientas de abordaje de la crisis eficaces y
contextualizadas a nuestra cultura (ya que, hasta el momento, los principales protocolos
eran de origen anglosajón). Como tal, es un protocolo de aplicación a población adulta y
para ser aplicado por psicólogos y otros profesionales en salud mental.

Cuadro 10.2. Componentes fundamentales de los modelos de PAP

155
 Ahora bien, tal y como se ha expuesto en capítulos anteriores, los PAP son
susceptibles de ser aplicados en muy diversos ámbitos y por una amplia variedad de
profesionales e incluso personas que, aunque no cuentan con una formación en PAP, se
ven casi forzados, por estar en el escenario de la crisis, a aplicarlos. El protocolo
ACERCARSE, justamente por la flexibilidad que presenta en sus líneas de orientación,
supone una herramienta útil también para ser manejada por otros profesionales de la
asistencia en las diversas situaciones en que los PAP puedan estar indicados o por
personal formado para ello.

De la misma forma y en la línea de la flexibilidad sobre la que tanto hincapié se está

teniendo en estas páginas, las directrices maestras sugeridas por el protocolo deberán
también adaptarse de cara a poder ser utilizadas con otras poblaciones que simplemente
la adulta, igual que las habilidades terapéuticas expuestas en la segunda parte del libro.
Por poner un ejemplo sencillo, si a quien deben prestarse los PAP es un niño, las
habilidades terapéuticas comentadas se pondrán en marcha de una forma completamente
diferente a como se desarrollarían si quien estuviera delante fuera un adulto, o un
anciano, o una persona sorda... de la misma forma que tendrán que adaptarse conforme
a estos parámetros los pasos que se proponen en el protocolo. A este respecto se hará
alguna referencia en los materiales para el paciente y el terapeuta que aparecen al final
del libro.

El protocolo ACERCARSE consta de 8 etapas secuenciales (cuadro 10.3) cuyo

contenido será desarrollado a lo largo del capítulo siguiente. Los objetivos que se deben
cubrir tienen que ver con el restablecimiento del equilibrio en todas las facetas de la

156
persona, entendiendo que tanto el aspecto físico como el psicológico y el social tienen
relevancia y deben ser abordados de manera completa.

Por otra parte, y tal como se entiende hoy en día el comportamiento humano desde
el prisma de la psicología cognitivo-conductual, las diferentes áreas de ese
comportamiento (conducta observable, cognición, emoción y respuesta fisiológica) deben
ser tenidas en cuenta a la hora de proporcionar PAP.

Cuadro 10.3. Fases en el protocolo ACERCARSE

Hasta ahora, no se dispone de estudios experimentales que respalden la efectividad

del protocolo ACERCARSE, aunque sí ha sido puesto en marcha por el autor y otros
colaboradores en situaciones de envergadura como el 11-M o el terremoto de El Salvador
en 2001, mostrándose como una herramienta eficaz y útil para aplicar los PAP en
situaciones de crisis. La satisfacción ante su aplicación ha provenido tanto de las
valoraciones de los profesionales que han aplicado el protocolo como de las personas a
las que se ha atendido con esta herramienta.

De lo que no cabe duda es de la efectividad de muchas de las técnicas que se

sugieren como parte de la aplicación del protocolo. Varias de ellas, como la relajación, la
respiración o los abordajes cognitivos cuentan con un amplio respaldo empírico que las
convierte en algunas de las herramientas más efectivas a nivel terapéutico.

Por último, es importante considerar que entre las crisis de gran magnitud y las de
menor envergadura hay diferencias sustanciales que deberán tenerse en cuenta al
considerar las fases de intervención. Por esta razón, a lo largo de los próximos capítulos
se intentará dar algunos matices diferenciales para cada una de ellas en los diversos
estadios del protocolo, así como herramientas y pautas concretas.

157
158
159
1I.I. A-mbiente

Antes de intervenir en cualquier situación, deben conocerse los principales elementos que
la componen. Debe tenerse información acerca del dónde, el cuándo, el cómo y a ser
posible, los desencadenantes de la crisis, para poder intervenir de manera estratégica.
Dado que los PAP son un tipo de intervención no estructurada, pudiera pensarse que no
es necesaria una evaluación inicial, pero no es así. Si bien en sentido estricto y formal esa
evaluación no tiene lugar, lo cierto es que el asistente no puede empezar a trabajar ni
hacerlo con inteligencia ignorando los parámetros principales de las circunstancias que
rodean al individuo.

Cuando se está ante una catástrofe, las cuestiones que se deben valorar son muy
obvias: desde cuál es el escenario de la crisis, cuánto tiempo hace que sucedió, saber si el
sujeto ha recibido ya atención o ayuda previa de otros, conocer la envergadura de la
crisis, si la persona ha estado en contacto con víctimas o heridos... En definitiva, una
gran diversidad de circunstancias que deberán tenerse presentes para poder intervenir de
manera inteligente y adaptada a la situación concreta.

A menudo la información que se necesita no se puede obtener completamente de la

víctima, ni es recomendable, incluso cuando se puede, insistir demasiado en que sea ella
quien nos la dé. La persona, básicamente, se encuentra en un estado de desorienta ción y
no está en condiciones de dar datos de forma objetiva. Es más, probablemente, ni
siquiera los conoce. Habrá, entonces, que recabar esa información de otras fuentes,
profesionales o no, intentando que ésta sea lo más fiable posible y teniendo muy
presentes las dificultades obvias que implica una recogida de datos tras un suceso de gran
impacto. Antes de entrar en contacto con el individuo, pues, es recomendable saber, con
un cierto nivel de detalle y fiabilidad, a qué se intenta hacer frente.

Fuera del ámbito de las catástrofes y las crisis de gran envergadura, la información
acerca del ambiente la suele proporcionar el propio afectado y esto trae consigo ciertas
dificultades. Es cierto que, al ser generalmente situaciones menos graves, al menos a

160
corto plazo, o con riesgos menos claros para la integridad física del individuo, la persona
no suele encontrarse en un estado de shock tan acusado como ante los efectos de una
catástrofe. Podría pensarse, entonces, que la información que proviene del paciente es
absolutamente fiable, pero esto es un claro error. La información que el sujeto transmite
es su propia percepción de las circunstancias que está viviendo en ese momento y es
conveniente que el asistente tenga esto presente en todo momento.

A veces puede contrastarse cierta parte de la información con otras personas del
entorno del afectado y, de ser posible, es altamente recomendable. Pero en la mayor
parte de las ocasiones esto no es tan fácil y quien ofrece los PAP debe ser plenamente
consciente de que se mueve en un terreno inestable. La recogida de información
complementaria se convertirá, pues, en una necesidad a lo largo de todo el contacto con
el paciente, aunque no se produzca de manera protocolaria o estructurada, de forma que,
con el cúmulo de datos, pueda establecerse un cuadro lo más aproximado posible de lo
que está ocurriendo, teniendo en cuenta las dificultades relacionadas con la subjetividad
del individuo.

Antes de empezar a intervenir, y como parte de la valoración del ambiente, se

deberán elegir por dónde, por quién y por qué empezar. En catástrofes, por ejemplo, se
prioriza en cuanto a qué tipo de personas serán las primeras en recibir asistencia, se
establece qué objetivos son los más urgentes y se marca la plataforma, el lugar desde el
que se proporcionará la ayuda. Puede decidirse en este momento si las intervenciones
serán, por ejemplo, individuales o en grupo, así como los objetivos comunes que se
tratarán, en caso de optar por una intervención colectiva.

En situaciones de desastre, las necesidades primarias (cobijo, comida, calor, atención

médica...) pasan a menudo a un primer plano y las demás, aunque urgentes también,
deben abordarse de forma, como mínimo, paralela y, frecuentemente, secundaria al
objetivo de paliar los peligros para la integridad física.

En cuanto al lugar desde el que se proporcione la ayuda, está frecuentemente

supeditado a los parámetros que la propia catástrofe impone. No es poco habitual que los
PAP se desarrollen en lugares donde pueda concentrarse a un gran número de personas
(por ejemplo, en el recinto ferial de Madrid en el caso del 11-M, en un estadio de fútbol
en el caso del desastre ocurrido en Nueva Orleáns...). Pero sea cual sea el escenario
definitivo en el que se aplicarán los PAP, deben cumplirse cuatro requisitos básicos:

1.Es muy relevante cuidar la privacidad, de manera que la persona se encuentre de la

161
 forma más confortable posible para exponer con libertad sus emociones, sin
sentirse coartada por la presencia de personas ajenas a su círculo cercano. Esta
cuestión es mucho más fácil ante crisis cotidianas que ante catástrofes. Cuando
hay problemas de espacio, es recomendable cuidar especialmente el tono de voz y
la disposición corporal para conseguir algo más de esa privacidad necesaria.

2.Escoger un lugar sin demasiados elementos de distracción ayudará a la víctima a

poder recibir de manera más eficaz los PAP Le permitirá expresarse, hablar con
mayor tranquilidad y recibir adecuadamente las indicaciones del asistente. A veces
la propia disposición espacial de ambas partes puede contribuir a esto con cierta
facilidad. Por poner un ejemplo, en una habitación donde sean varios asistentes los
que estén atendiendo a distintas personas individualmente tras un evento de ciertas
dimensiones, puede pedirse al afectado que se siente orientado hacia la pared, de
manera que esté libre de distraerse con lo que está ocurriendo en el resto de
intervenciones. El asistente, que estará dispuesto justo al contrario, de cara a la
estancia, será quien esté sometido a mayores distracciones y no el afectado.

3.Intentar, si es posible, que la asistencia no supere en número a las víctimas. Es

decir, si se va a atender a una sola per sona, debe haber un único asistente para
esa persona en ese momento, evitando observadores innecesarios. Esto evitará
agobios al afectado y que la ayuda se pueda percibir como presión.

4.Elegir, si existe la posibilidad, un asistente con elementos de cercanía respecto a la

víctima es otra cuestión importante. Por ejemplo, una joven víctima puede
encontrarse más cómoda y sentirse más cercana a una asistente femenina y joven
que a otro asistente con un perfil muy dispar al de ella. De esta forma, se consigue
un nivel de identificación mayor con el asistente desde el primer momento de la
intervención. Cuando la variedad de asistentes disponibles es alta, puede hacerse
este tipo de selección, que ante crisis cotidianas es mucho más complicada.

Una de las realidades más directamente asociadas con la valoración de la variable

ambiente previa a la intervención es la relacionada con la existencia de víctimas mortales
y la posibilidad de tener que dar malas noticias, comunicar fallecimientos o acompañar en
la identificación de cadáveres. Por ello, el asistente debe no sólo ser cauteloso y conocer
sus propias limitaciones para manejar este tipo de situaciones, sino seguir unas ciertas
normas para ejecutar en sucesivos pasos las diferentes acciones que se han comentado y
que implican una gran envergadura emocional. Algunas de estas consideraciones pueden
encontrarse en la sección de Material para el terapeuta.

162
 Parte de los aspectos relacionados con el ambiente, con el origen de la intervención,
por decirlo de otra forma, son los puntos de apoyo con los que cuenta la persona, sus
potencialidades, sus capacidades, que deberán ser, no sólo conocidas lo antes posible por
el asistente, sino utilizadas a favor de la víctima a la mayor prontitud. Es evidente lo
ventajoso de establecer la intervención a partir de aspectos que la persona ya tiene en su
repertorio, en vez de partir de cero cuando quizá no es necesario. Esto debe cuidarse
tanto en intervenciones de gran magnitud como en las más cotidianas. Si no se parte de
esta base, de que la persona en el momento de la crisis no sólo tiene debilidades, sino que
conserva muchas de sus facultades, habilidades y capacidades, se pierde eficacia y un
tiempo precioso en la intervención. Se trata, pues, de aprovechar lo aprovechable.

Y justamente entre esos factores aprovechables se encuentra la red de apoyo social.

Conocer con qué personas cuenta el individuo al que se pretende ayudar es vital para
garantizar eficacia y perdurabilidad en los avances de los PAP. Es pregunta obligada
conocer si el afectado tiene familia, amigos, gente cercana en quien pueda apoyarse y
con quien pueda contarse para labores como "coterapeuta" para dar consistencia a la
intervención.

Por último y no por ello menos importante, debe conocerse también cuál es el punto
de partida para la propia persona. Esto implica determinar su nivel de afectación por el
suceso, incluso el nivel de conciencia en los casos más graves, si existe riesgo de
autolesión o daño a terceros, antecedentes psiquiátricos y otras circunstancias en la línea
de las mencionadas, para que la valoración del ambiente antes de la intervención sea lo
más ajustada posible a la situación real, favoreciendo esto una verdadera adaptación de
los parámetros de los PAP a las características concretas del entorno y la persona.

✓ Sugerencias útiles en esta etapa

Se pueden señalar al menos tres:

1. Contacto con otros profesionales o testigos de la situación. En caso de que sea

posible es interesante que, previo al contacto con el afectado, pueda obtenerse
alguna información externa al mismo, normalmente de otros profesionales o
testigos del acontecimiento. Esto, obviamente, no siempre es fácil, ya que los
hechos se desarrollan rápidamente y a menudo no puede posponerse la ayuda
debido a la envergadura de las situaciones. Ahora bien, en otros escenarios que sí
lo permitan, puede ser un elemento de gran valor.

163
 Por poner un ejemplo: ante un accidente de coche, un psicólogo puede verse
en situación de intervenir de forma inmediata porque se encuentra prácticamente
presente en el momento que ocurre. En este caso, es difícil poder recibir
información complementaria de otro profesional, porque probablemente sea el
primero en intervenir. Pero sí cabe la posibilidad de que algún testigo de lo
ocurrido pueda explicar el papel que el afectado ha tenido en la situación y cómo
ha reaccionado hasta el momento.

En otra situación diferente, el psicólogo puede llegar al lugar del accidente

porque se le reclama específicamente para ello y es recomendable que quien le
requiere pueda darle cierta información básica sobre el acontecimiento, los
elementos principales del mismo, la información más relevante acerca del
comportamiento de la persona a la que se va a atender, posibles personas de
referencia, pérdidas, etcétera.

Esta información, recogida previamente al contacto inicial con el paciente,

permite que el asistente sea mucho más certero en su intervención, aunque ha de
tenerse especial cuidado de no limitarse a la información inicial, ya que puede
crear un prejuicio y disminuir la capacidad del asistente para realizar una
adecuada recogida de datos.

2. Observación. A veces la información inicial sobre el suceso no viene de otros

profesionales o testigos, sino del propio asistente, que presencia en primera
persona lo ocurrido y tiene la posibilidad (privilegiada, por otra parte) de observar
él mismo el comportamiento de la persona a la que se pretende asistir.

Los elementos más visibles pueden tener que ver con conductas de negación,
caos, mutismo, inmovilidad de la persona, reacciones de shock emocional... muy
relevantes y de gran valor para quien tiene que intervenir de forma temprana.

Ante catástrofes, suele proporcionarse la ayuda desde plataformas y

dispositivos de intervención de suficiente envergadura como para poder permitirse
observar a la persona que se va a atender durante unos minutos antes de empezar
a establecer una interacción. Esto permite tener una idea del comportamiento
actual de la persona, de su grado de autocontrol, de su interacción con quienes le
rodean, de si tiene cerca figuras de apoyo y qué papel desempeñan en ese
momento, entre otros factores.

164
 Estas observaciones tienen un especial valor ya que no están mediatizadas por
la presencia de ningún terapeuta, sino que se desarrollan al margen de cualquier
presencia profesional.

3. Cierta sistematización de los datos, si fuera posible. Esto difícilmente puede

realizarse en situaciones de poca envergadura, pero es especialmente útil ante
catástrofes y tiene que ver con una mínima recogida de datos de cada persona a la
entrada del dispositivo de atención a los afectados. Ante eventos menores, estas
cuestiones serán las primeras que deberán ser abordados por el asistente en la fase
de contacto.

Cuestiones básicas como los datos personales, figuras más cercanas de apoyo
o de referencia, antecedentes psiquiátricos o eventos recientes de interés o
relevancia en la vida de la persona pueden ser interesantes de cara a
intervenciones tempranas.

Se recomienda ser especialmente cuidadoso en no someter a las personas a

interminables formularios de índole socio-demográfica. Esto cansa al afectado y
no ayuda especialmente al asistente.

11.2. C-ontacto

Éste es el momento en el que la intervención puramente personal, el "tú a tú", empieza.

Ambas partes entran en una comunicación en la que deberán tenerse en cuenta, no sólo
los aspectos verbales, lo que se dice, sino los aspectos no verbales que acompañan al
lenguaje propiamente dicho. No nos detendremos demasiado en este punto por haberlo
abordado ya con bastante profundidad en los capítulos anteriores, pero sí es relevante
insistir en la importancia de tener este aspecto en consideración una vez más. Y esto no
es una cuestión que incida en exclusiva sobre la comunicación del afectado, sino que
debe implicar una coherencia también en quien pretende asistir con PAP.

Ahora bien, merece la pena hacer un alto en el camino para considerar con
detenimiento un aspecto importante, y es el que tiene que ver directamente con el respeto
al dolor y al caos al que se enfrenta la persona en los primeros momentos tras el impacto,
sea éste de mayor o menor envergadura. Si algo es difícilmente cuestionable al tratar con
personas es justamente lo que sienten. Pueden fundamentar mejor o peor sus
sentimientos sobre realidades palpables o demostrables, pero sienten lo que sienten,
incluso aunque ello les pueda llevar a extremos patológicos o poco favorecedores de una

165
adecuada normalidad. Entra en juego, entonces, la cuestión del respeto al otro, a los
sentimientos y miedos del afectado, incluso aunque el asistente, desde la objetividad de
quien no atraviesa por la misma circunstancia, pueda verlo de manera muy diferente y
probablemente, mucho más acertada. Pero el respeto sigue siendo un valor necesario en
los PAP. Ya llegará el momento de analizar juntos la situación, llevando esos sentimientos
a un contraste con la realidad, pero hasta que ese momento llega (y por supuesto,
durante todo el proceso de la asistencia), el respeto es una variable vital. Tanto es así,
que sin ella los PAP no tendrán verdadero lugar, no serán eficaces.

Es importante notar que, de no aparecer un sincero respeto en la asistencia, se da

lugar a la más tremenda de las incoherencias en la relación terapéutica: se pretendería
mostrar un interés por la situación de la persona, pero solamente si "cuadra" con la
percepción del asistente. La vivencia personal ante la crisis, recordemos, incluye también
el aspecto emocional del individuo y dicha vivencia no es absolutamente comprensible ni
abordable si se obvia el área de los sentimientos, por muy inadecuados que éstos puedan
ser.

Cuando, tras la escucha, llega el momento de abordar conjuntamente la situación es

cuando el asistente puede proporcionar a la persona un análisis que incluya los elementos
de realidad que por el propio embotamiento emocional el individuo no está considerando.
Y en ese distanciamiento emocional, en el que supone escuchar el relato desde fuera, es
donde la persona puede empezar a reconocer, con ayuda del asistente, los aspectos de su
interpretación y vivencia de la situación que no están funcionando de forma adecuada.
Pero siempre acompañando todo ello del más profundo respeto.

Para terminar, es importante que quien proporciona los PAP sepa elegir
convenientemente la estrategia mediante la cual se va a producir el contacto.

•En primer lugar, interesa conocer los principales aspectos de lo ocurrido y

especialmente la manera en que la persona ha vivenciado el suceso, pero no se
trata de un interrogatorio, con lo que lo recomendable será evitar un número
excesivo de preguntas o ser demasiado insistente en alguna de ellas. No debe
percibirse, además, la conversación con el asistente como un simple trámite
burocrático.

-Cuando estamos ante una catástrofe, al afectado le puede costar iniciar el

contacto respondiendo a una pregun ta abierta, ya que este tipo de preguntas
requieren de cierta capacidad de ordenar ideas que probablemente en ese

166
 momento la persona no tenga. Es preferible, entonces, que sea el asistente
quien dirija la conversación, al menos inicialmente, con preguntas cerradas que
sean sencillas, concretas y fáciles de responder, para poder obtener la
información más relevante acerca de lo sucedido.

-Cuando la situación no es tan impactante y el sujeto no está en un estado de

shock, puede ser más recomendable que la persona perciba que se le da su
espacio para expresarse, algo que será mucho más sencillo con una pregunta
abierta. Así, se le da mayor protagonismo en el relato de los hechos y se evita
que sea exclusivamente el asistente quien oriente el devenir del discurso.

•En cualquier caso, cuando se percibe que a la persona le cuesta contar lo sucedido
por sí sola, o bien cuando se detectan ciertas lagunas en la información, lo
recomendable es completar la información mediante nuevas preguntas cerradas
concisas y descriptivas, evitando acaparar el protagonismo que el afectado debe
tener en la conversación inicial.

•Las preguntas que se formulen deberían poder proporcionar información sobre el

estado del sujeto en los cuatro aspectos principales del comportamiento: conducta
observable, cognición, emoción y nivel fisiológico. Centrarse excesivamente en
alguno de ellos dejando de lado los demás implicaría una imagen sesgada del
acontecimiento en sí y del impacto real sobre el afectado, además de impedir que
se restablezca un adecuado equilibrio de cara al afrontamiento posterior.

✓ Sugerencias y herramientas útiles en esta etapa

Destacamos las siguientes:

a) El concepto de alineamiento con el paciente. En la fase de contacto, es prioritario

que el paciente sienta que quien pretende ayudarle se encuentra posicionado de
forma particularmente cercana a él: el asistente debe no sólo escuchar o entender
cognitivamente el contenido del intercambio comunicativo en sentido estrictamente
literal, sino alinearse con el paciente, emocional y cognitivamente hablando.

Por explicarlo de forma más gráfica, la identificación debe ser lo más parecido
posible a hacerse uno con el afectado, de forma que éste note que se siente y
sufre, no en la misma intensidad (ya que eso es imposible), pero sí en una medida
suficiente como para que el paciente entienda que ambos juegan en el mismo
equipo y que el objetivo de quien ayuda es justamente cubrir su necesidad como

167
si fuera la propia. Ambos en una única dirección, ambos con los mismos
intereses, terapéuticamente hablando.

Este alineamiento con el paciente debe producirse de manera especialmente

rápida en el caso que nos ocupa, lo cual supone, en sí mismo, una dificultad
añadida. Para facilitar el abordaje de esta cuestión es interesante tener en cuenta
dos aspectos: el que tiene que ver con el alineamiento de personalidad y el
alineamiento de contenidos.

-El alineamiento de personalidad tiene lugar cuando dos personas "conectan"

entre sí y se sienten cómodas en la comunicación mutua. Millon (1995)
habla de dos dimensiones: personalidades cognitivas y afectivas. Aquellos
que están cognitivamente orientados tienden a responder mejor a los
hechos y a los detalles, siendo pensadores especialmente analíticos y
resolviendo precisamente de esta forma sus problemas. Por otra parte, los
que están situados en el extremo más emocional del continuo prefieren
abordar los problemas justamente desde esa perspectiva, la que tiene que
ver con los sentimientos, tendiendo a ser mucho más dependientes de otros
en la crisis.

Pretender abordar de manera eminentemente emocional los problemas

cuando la persona tiene una tendencia cognitiva de personalidad (o al revés)
es particularmente problemático y puede dar lugar a frustraciones mutuas,
tanto en el afectado como en el asistente. Se recomienda ser especialmente
cauteloso en la elección del abordaje del problema con cada persona en
función de su ubicación en este continuo.

Es importante, pues, como punto de partida, intentar discernir cuál es el

posicionamiento del individuo en este continuo y alinearnos con él. Para ello,
evidentemente, el asistente debe tener una cierta versatilidad y capacidad para
abordar el problema o la crisis desde ambos prismas.

A los sujetos con orientación cognitiva de personalidad les resulta más

efectivo y adecuado un afrontamiento basado en el análisis de la situación y
en la resolución de problemas. Son especialmente receptivos a la información
y la usan como recurso para la resolución de la crisis, hasta el punto de ejercer
un cierto "efecto calmante" sobre ellos, ya que proporciona sensación de
control sobre la situación. Ahora bien, en todo caso, para que estas medidas

168
 sean efectivas, la persona debe estar lista. Es una buena medida preguntar al
afectado hasta qué punto se siente capaz de poder abordar de manera
ordenada la situación. Si la persona no se encuentra aún en esa disposición, es
preferible mantener unos ciertos márgenes que permitan al individuo percibir
que sus espacios y tiempos son respetados, a la vez que le hagan conocer la
disponibilidad del asistente para ayudarle cuando se sienta preparado. Es
importante, pues, que el afectado conserve la sensación de control sobre la
situación de crisis.

Por otra parte, las personalidades de orientación emocional suelen aceptar

mejor las intervenciones basadas en la aceptación, el apoyo terapéutico y la
expresión de sentimientos. Consideran su papel en la recuperación y el
afrontamiento mucho menos activo que los sujetos de orientación más
cognitiva, con lo que esperan una gran implicación en el terapeuta en su
actuación, hasta el punto de no sentirse defraudados si fuera el propio
asistente quien la resolviera, lo cual no justifica una intervención terapéutica
excesivamente directiva o autoritaria.

-El alineamiento de contenidos tiene que ver con identificarse con un hecho, opinión,
valor o tema propuesto por el afectado. Aristóteles mismo sugería que si alguien
quería persuadir o influir en otra persona, inicialmente el primero debía
comprender el punto de vista del otro sobre el asunto en cuestión y alinearse con
esa perspectiva (o al menos no contradecirla) en los primeros momentos. No
significa que el asistente respalde completamente el posicionamiento del individuo
(ya que a menudo puede tener que aplicarse este alineamiento cuando los
planteamientos del sujeto son incluso peligrosos, amenazantes o claramente
distorsionados).

Alinearse implicará un intento por parte del asistente por difuminar los
aspectos más irreales o desestructurados del pensamiento del afectado, sin
utilizar la confrontación o el debate directo. Normalmente en estas situaciones
es recomendable usar fórmulas como "Esto que me comentas es una opción,
desde luego, aunque también existen otras, como...". De esta forma se
muestra empatía, se muestra la realidad de que existen otras alternativas de
afrontamiento a la situación y se evita la confrontación directa.

En otro orden de cosas, pero también relacionado con el concepto de alineación con
el paciente, es recomendable tener muy presentes los objetivos principales de los PAP,

169
que otorgan un especial papel a la alianza entre profesional y afectado, a la conexión
emocional entre las personas, a que haya un intercambio más allá de las simples palabras,
para que la empatía tenga lugar como elemento terapéutico en la interacción. Cuestiones
tales como sentarnos al mismo nivel que el afectado, mostrar una actitud cordial,
cercana, con una cara afable (pero sin mostrar condescendencia ni paternalismo),
demostrando un verdadero interés por lo que la persona tenga que decir, manteniendo
contacto visual con la víctima o el afectado... En definitiva, manejando en conjunto
todos los parámetros de los que se ha venido hablando a lo largo de la presente guía y
que tienen que ver también con ese concepto de alineamiento con el paciente.

A lo largo de esta etapa son muchas las oportunidades que proporciona el sujeto para
poder llegar a este posicionamiento con él. Varias de ellas ya han sido recogidas en los
capítulos dedicados a las habilidades terapéuticas en los PAP. Otras muchas que no han
sido abordadas serán manejadas por el asistente con éxito siempre que se mantenga en
mente la importancia de que la víctima no nos vea como un ente ajeno, desprovisto de
comprensión o empatía, sino como alguien que hace constantemente un esfuerzo por
identificarse y que pone en marcha los recursos necesarios para ello, favoreciendo que,
finalmente, se consigan los objetivos prioritarios para el paciente y se cubran aquellas
necesidades iniciales que, incluso, le puedan ser desconocidas.

Por poner un ejemplo de una de esas muchas oportunidades, puede ocurrir en el

transcurso de la etapa de contacto que la intensidad del relato supere al afectado y haya
que interrumpir por unos momentos la conversación. Será importante que el asistente
sepa darse cuenta de esta circunstancia y actuar en consecuencia, mostrando empatía y
favoreciendo cierta distancia emocional dando un respiro, proponiendo levantarse y
andar cambiando el escenario temporalmente, suavizar la intensidad localizando la
atención en otros aspectos menos duros del relato o incluso posponiendo la conversación
para otro momento si la persona no se encuentra suficientemente bien como para
continuar con ella. Por supuesto, no dejará sola a la persona a no ser que ésta lo solicite
explícitamente. Si así ocurriera, se preocupará de estar claramente disponible, respetando
su decisión por encima de todo y poniendo a su disposición lo que vaya necesitando. El
afectado debe, básicamente, encontrar en el asistente un aliado cuya ocupación y función
principal sea la de ayudarle (en el sentido más amplio de la palabra), no juzgarle, limitarle
o sobreprotegerle. Cuando la persona se encuentra en disposición de poder continuar,
puede seguirse adelante con el relato y permanecer atento a otras posibles señales que
den oportunidad de aportarle al paciente específicamente aquello que está necesitando.

b) "Triage" psicológico. El instituto Nacional de Salud Mental Norteamericano

170
(NIMH) denomina así al proceso de evaluación y selección de víctimas en función
de la necesidad de inmediatez en el tratamiento y la correspondiente derivación a
ese tratamiento (inmediato o no) según corres ponda. El objetivo de este proceso
es hacer el mayor bien posible al mayor número de víctimas.

Por tanto, el "triage" está orientado, sobre todo, a situaciones de una magnitud
considerable en los que el número de afectados es bastante importante, hasta el
punto de tener que priorizar a unos sobre otros según su grado de afectación o de
urgencia. Teniendo en cuenta esto, no será un procedimiento que se pueda aplicar
en todas las intervenciones en PAP, pero quizá sí en aquellas que se produzcan
como consecuencia de una crisis de envergadura o catástrofe.

Este proceso parte de varios presupuestos, tal y como se expone a

continuación:

•No a todas las personas les afectan las crisis por igual.

•No hay una única intervención estándar que sea efectiva para todos.

•Algunos afectados necesitarán intervenciones intensivas.

•Otros, sin embargo, necesitarán muy poca o ninguna. Algunos pueden incluso
rechazarla.

•Recuperarse tras el impacto suele ser la norma.

•La intervención que se proporcione debe estar justificada por una necesidad
real detectada.

Así pues, partiendo de estos presupuestos, se hace necesario identificar a

aquellos que pueden recuperarse de forma prácticamente autónoma, orientando
las intervenciones hacia aquellos que verdaderamente las necesiten. En este
sentido, se apunta hacia el hecho de que las intervenciones tempranas pueden ser
incluso contraproducentes en aquellos sujetos que no las necesitan realmente por
varias razones: la primera, por aumentar su exposición a la crisis; la segunda, por
quedar reducida su percepción de independencia en la resolución de problemas;
por último, una tercera razón, relacionada con que puede generarse el efecto de
profecía autocumplida.

171
 Se considera que deberían recibir apoyo psicológico en primer lugar personas
que hayan estado expuestas a eventos traumáticos extremos (según la APA, vivir,
presenciar o conocer algún acontecimiento que implique muerte o daño físico o
amenazas en cualquiera de estos dos aspectos). Por otra parte, también son
consideradas de fuerte intensidad como para recibir apoyo psicológico inmediato
situaciones como algún tipo de enfermedad severa, muertes inesperadas o
violentas, guerra o terrorismo, desastres naturales o producidos por la mano del
hombre.

Ahora bien, como ya se ha comentado anteriormente, el evento traumático es

necesario para generar una reacción disfuncional en el individuo, pero no tiene
por qué ocurrir así, ya que será la propia persona la que tendrá la capacidad o no
de convertir una crisis cualquiera en una crisis personal. Habrá, pues, de
evaluarse la interpretación individual que el sujeto hace de la situación, junto con
sus experiencias, reacciones y vulnerabilidades antes de decidir la conveniencia o
no de una intervención psicológica.

•Uno de los criterios que se utiliza para discriminar adecuadamente a los

individuos más necesitados es la proximidad física con el evento
traumático. Cuanto más cerca se haya estado de la situación que produjo la
crisis, más fácil es que se necesite apoyo psicológico ante el trauma.
Tendrán prioridad, pues, esas personas frente a otras que pudieran estar
más alejadas.

•Otro de los criterios es la proximidad emocional, es decir, los sujetos con

familiares o personas emocionalmente cercanas que hayan sufrido daños o
muerte son, una vez más, prioridad número uno para las intervenciones de
apoyo psicológico tras la crisis.

•Un tercer criterio tiene que ver con la lectura que la persona hace de la crisis,
que puede ser tanto o más importante que la crisis en sí. Hasta tal punto es
así, que puede ocurrir que alguien haya estado tremendamente cercano al
estímulo traumático y, sin embargo, requiera menor atención psicológica
que otro que, aun habiendo estado más alejado del epicentro de la crisis,
haga una interpretación mucho más dramática, si cabe, de la situación.

•Si la persona presenta sintomatología de estrés agudo (véase capítulo 2 al

respecto) es criterio suficiente como para intervenir con apoyo psicológico

172
 en la situación. Otras razones de peso para ello serían que el afectado
presentara sintomatología depresiva significativa, síntomas psicóticos o
bien conductas de afrontamiento claramente disfuncionales como ideación
o comportamiento suicida, agresiones a otros, abuso de sustancias o
automedicación, rumiación o evitación extremas o actuar de forma
excesivamente precavida.

•Una vez más, los factores de riesgo personal pueden determinar la urgencia
de la intervención sobre un individuo concreto. En ocasiones se utilizan
con este propósito pequeños cuestionarios de screening o cribado que
permitan hacer esta selección.

Es importante tener presente que, en el punto en que se desarrollan los PAP,

la pretensión de selección de este procedimiento no puede ir más allá de la simple
identificación de riesgos para, en caso de confirmarse, poder proporcionar una
intervención lo más rápida posible.

c) Descarga emocional (defusing). El objetivo de esta técnica es llegar a un efecto

terapéutico a través de una breve conversación no centrada exclusivamente en la
relación asistencial, sino que tenga un cierto grado de normalidad en cuanto a lo
que sería una conversación "social". Ésta puede tener lugar en cualquier momento,
ya que muchas veces es planteada de manera casual en alguno de los momentos
en que asistente y afectado coinciden, y se suele recomendar que tenga lugar en
las 12 horas siguientes al impacto.

Ésta no es una técnica con un alto grado de estructuración, pero permite al

afectado, por una parte, recibir cierto asesoramiento inmediato concreto y, por
otra, facilita al asistente la obtención de pistas acerca del grado de afectación del
individuo, el procesamiento que está haciendo de la situación y la necesidad de
una mayor profundización en la intervención con esa persona.

Por otra parte, es una herramienta más utilizada en los ambientes de

emergencias y catástrofes que en la clínica habitual, por el propio enfoque y
desarrollo de la técnica.

Se recomienda seguir los siguientes seis pasos (en Young, Ford, Ruzek, Friedman y
Gusman, 1998):

1.Tomar contacto. Acercarse de una forma natural, como si se estuviera en

173
 cualquier otra situación, con cualquier pequeña excusa para empezar una
conversación (p. ej., "¿Quieres tomar alguna cosa?" "¿Necesitas algo?" "Hace
bastante calor aquí, ¿verdad?"), evitando ser condescendiente o trivializar con
los comentarios. Se recomienda introducir el tema de la crisis sin entrar en una
descripción pormenorizada de la experiencia del paciente.

2.Evaluar. Valorar la capacidad del individuo para entrar a una conversación

natural (no únicamente relacionada con una petición explícita de ayuda) con el
asistente. Es a través de esta normalidad en la conversación como puede
generarse un cierto desahogo en la tensión propia del momento que se está
atravesando. Si se percibe que la persona es incapaz de dar este salto, de lo
puramente ligado a la asistencia a una conversación social, pueden usarse
preguntas abiertas que estén relacionadas con las preocupaciones que
manifiesta el sujeto en ese momento (por ejemplo, "Te puedo ayudar en algo
mientras esperas a que te llamen para...?" o "Veo que te preocupa mucho que
esta información sobre tu familia aún no haya llegado, así que, si te parece, voy
a ver qué puedo averiguar").

A partir de aquí puede simplemente dejarse llevar en la conversación por

el fluir de sus propios pensamientos, intentando ver la reacción de la persona
ante preguntas clave sobre la crisis.

3.Acudir a los hechos. Puede ser bastante más fácil para muchas personas
describir la situación ocurrida que analizar sus propios pensamientos o
sentimientos. Utilizar preguntas como ¿Dónde estabas cuando ocurrió? ¿Qué
hiciste primero? ¿Y después? ¿Qué escuchabas, olías, veías? ¿Quién estaba
presente? ¿Recuerdas algo en especial? ¿En qué sentido te ha afectado (o crees
que te puede afectar) esto?

A través de la valoración de los hechos puede determinarse mejor quién

puede estar ante el riesgo de no manejar adecuadamente la situación y en
consecuencia, facilita para tomar las decisiones que correspondan.

4.Profundizar en los pensamientos. Utilizar el propio relato del paciente para

preguntarle por los pensamientos asociados:

Cuando empezó todo ¿qué fue lo primero que pensaste?

Cuando (escuchaste, viste...) ¿qué se te pasó por la cabeza?

174
 ¿Qué pensaste cuando terminó todo?

¿Qué es lo que más te preocupa ahora?

¿Hay algún pensamiento que te cueste apartar de tu mente?

5.Profundizar en los sentimientos. Dado que esta técnica tiene como objetivo
realizar una primera descarga emocional y facilitar el desarrollo de los siguientes
estadios de la intervención, hay que procurar no derivar la conversación sobre
sentimientos a análisis o debates interminables, además de intentar no generar
en el paciente una mayor sensación de vulnerabilidad que la que tenía al inicio
de la conversación. La clave en esta técnica tiene más que ver con observar las
reacciones durante la conversación, reorientar su atención hacia el momento
presente y poder así resolver problemas.

Ésta puede ser una buena oportunidad para validar y normalizar aquellas
reacciones esperables ante la situación que está viviendo y facilitar su
comprensión de la crisis. Esto le proporcionará mayor sensación de control,
aun cuando haya mucho más todavía por hacer.

Algunas preguntas útiles:

¿Qué ha sido lo más difícil para ti en esta situación?

¿Cómo te has sentido desde que todo ocurrió?

¿Cómo te sientes ahora?

6.Apoyar, reafirmar, proveer información. Esta labor debería darse a lo largo de

toda la técnica, aunque se presente de forma explícita como el último de los seis
pasos que se deben seguir. Son herramientas excepcionales para ellos las
habilidades terapéuticas que se han descrito anteriormente, así como
proporcionar información verdaderamente práctica respecto a las cuestiones
que le preocupan.

A medida que se acerca el final de la aplicación de la técnica, se

recomienda el contacto con el sistema de apoyo que gira alrededor del
paciente, para determinar si requiere una mayor asistencia por parte de otros
servicios más específicos.

175
 Suele ser de especial ayuda para los afectados referirse a intentos pasados
para afrontar sucesos de su vida en los que consiguieron salir adelante y tener
a mano un listado de recursos al que poder acudir en caso de necesidad.

Algunas preguntas interesantes:

¿Qué estrategias te han resultado útiles en el pasado para afrontar los

problemas? ¿Qué cosas te ayudan especialmente ante la crisis?

Si hablas con alguien con confianza, ¿quién es?

A la hora de aplicar esta técnica es importante saber que, así como en la

mayoría de los casos los individuos reaccionan adecuadamente a esta herramienta
y ello les sirve para organizar su contenido cognitivo y emocional respecto a la
crisis, en otras personas puede desencadenar reacciones adversas (por ejemplo
agresividad, ideación suicida o ataques de pánico). Pero éstas no son reacciones a
la técnica en sí. Más bien, el defusing actúa como acelerador de reacciones que,
probablemente, fueran inminentes y que, de no usar un acercamiento como éste
al paciente, hubieran pasado desapercibidas.

11.3. E-valuación

Como ya se ha comentado anteriormente, en los PAP la evaluación no tiene lugar en sí

como proceso formal. Pero sí hay aspec tos que inevitablemente deben ser conocidos y,
por tanto, evaluados por quien proporciona el apoyo. Así que, de alguna manera, sí tiene
lugar cierto tipo de evaluación en especial en este punto de la intervención, pero también
a lo largo del resto del proceso, en que pueden aparecer datos relevantes que deberán ser
tenidos en cuenta. Al final de este apartado, el lector podrá encontrar una sección de
herramientas de especial utilidad para cada uno de los asuntos que se exponen a
continuación:

a)La primera cuestión que se debe conocer es el estado en que se encuentra el

afectado. Tras un suceso catastrófico o de gran magnitud, es frecuente que el
estado de conciencia del individuo esté afectado, apareciendo cierto letargo,
presentando dificultades de memoria, desorientación espaciotemporal, incapacidad
para tomar decisiones, etc.

b)Por otra parte, conviene que el asistente tenga un cierto esquema mental de la
formulación del caso, es decir, antecedentes, precipitantes, aspectos principales

176
 que conforman la situación problemática, variables moduladoras y anticipar las
posibles consecuencias a las que dará lugar el conflicto. En algunas ocasiones, ante
problemas cotidianos, sobre todo, puede ser también importante considerar el
beneficio secundario que pueda tener para el paciente mantener su conducta o
ciertos aspectos de la misma en el tiempo.

c)Al anticipar las consecuencias que pueden aparecer tras el problema que se esté
abordando, de alguna manera se están identificando muchas de las situaciones de
riesgo que deberán abordarse en sucesivas etapas de los PAP De la misma forma,
al identificarse beneficios secundarios de ciertos comportamientos, sabremos qué
fuentes de refuerzo deberán controlarse para resolver eficazmente ciertos aspectos
de la situación.

d)En la etapa de contacto el asistente probablemente habrá podido detectar ciertos

rasgos del paciente que puedan dar lugar a un adecuado o inadecuado
afrontamiento de la situación. Son los llamados factores de protección y de riesgo
respectivamente, y que deberán también ser evaluados y tenidos en cuenta en la
intervención. Se potenciarán, por tanto, aquellos recursos que el individuo ya tiene
para poder afrontar su situación y se considerarán formas de amortiguar los
elementos de riesgo que pudieran complicar aún más el cuadro. Por ejemplo,
puede detectarse que el afectado tiene un buen apoyo familiar y social, pero
también que una característica personal de ese individuo es la impulsividad. El
asistente deberá, entonces, potenciar que el apoyo que tiene sea efectivo en estos
momentos, pero deberá buscar pautas para que el sujeto mantenga su impulsividad
bajo cierto control.

e)En la evaluación podrá determinarse también el estilo de afrontamiento que

presenta el afectado. Sobre este aspecto se ha profundizado en capítulos
anteriores, pero conviene recalcar que será una de las variables más relevantes
para tener en cuenta de cara a elegir adecuadamente las pautas que se le den al
afectado.

Así pues, a lo largo de la conversación con el paciente, el asistente debe ir captando

los datos que el paciente le proporciona, a veces sin ser consciente de ello, y generando
su propio "croquis" mental acerca de lo que ocurre y de cómo intervenir en posteriores
etapas. De alguna forma, quien aplica los PAP debe leer entre lineas mucha de la
información que el afectado proporciona y debe estar generando soluciones
constantemente, pautas que constituirán los siguientes pasos para dar a lo largo del

177
protocolo. En los PAP no se dispone del tiempo suficiente como para hacer un
pormenorizado análisis de toda la información proporcionada por la persona. Todo se
aborda prácticamente sobre la marcha de forma muy condensada. Por ello se requiere un
buen conocimiento del comportamiento humano por parte del profesional que vaya a
aplicar los PAP y un buen manejo de los principales parámetros en los que se desarrolla
este tipo de intervención.

✓ Sugerencias y herramientas útiles en esta etapa

Muy probablemente nunca llegue a darse la ocasión de emplear una técnica de

evaluación completa en el contexto de los PAP, sin embargo resulta de gran interés tener
un conocimiento de las principales estrategias de evaluación del estado mental y de
detección de los trastornos más frecuentes para poder emplear fragmentos, preguntas,
frases, etc. que pudieran resultar útiles en el transcurso de este tipo de intervención.
Entre las más empleadas pueden destacarse las siguientes:

a)Mini-Mental (Foldstein et al., 1975; traducción al español por Muñoz y Vázquez).

Es una herramienta especialmente útil para medir, con unas pocas actividades, el
nivel de conciencia y orientación del individuo.

1.Especialmente indicado cuando se han producido sucesos de gran impacto.

2.Las puntuaciones varían en un rango de 0 a 30 puntos (en otras versiones, de 0

a 35) y los ítems están agrupados en diferentes apartados que comprueban el
desempeño en diferentes áreas cognitivas.

3.El Mini-Mental es una prueba de detección, no de diagnóstico o de exploración

neuro-psicológica, y con ese fin ha de utilizarse.

b)Entrevista de detección general (screening)

1.Pueden ser de especial utilidad en este punto las llamadas entrevistas de

screening, que hacen una detección particularmente rápida y certera de los
principales problemas ante la crisis.

2.No son entrevistas diagnósticas, por lo que no deben ser interpretadas como
tales, aunque sí hacen una cierta "radiografía" del estado psicológico actual del
paciente en las áreas más importantes que se van considerar.

178
 3.El uso de estas entrevistas evita el uso innecesario de cuestionarios, que por el
particular enfoque de los PAP, no están especialmente recomendados.

4.Se adjunta en la sección del Material para el terapeuta la entrevista de Vázquez

y Muñoz (2002), especialmente interesante por su sencillez en la aplicación.

c)Valoración de la presencia de estrés agudo

1.Se presentan al final de esta guía dos herramientas útiles para la valoración de la
presencia o no de sintomatología del Trastorno por Estrés Agudo.

-La primera de ellas, un sencillo cuestionario desarrollado por Bryant y

Harvey, que recorre los principales aspectos que se deben tener en cuenta
para determinar la existencia o no de dicha sintomatología, abordando los
aspectos cognitivos, emocionales y conductuales relacionados con el
trastorno.

-La segunda forma parte de la entrevista TEA de Vázquez y Muñoz (2002),

especialmente interesante por manejar de forma paralela en el mismo
instrumento los criterios diagnósticos propios de este trastorno con las
preguntas que más y mejor información pueden proporcionar al respecto.

d) MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview) en versión auto-aplicada

(David V.Sheehan e Yves Lecrubier, 1990)

1.En la línea de poder utilizar instrumentos sencillos con alta capacidad de

detección de la principal sintomatología problemática tras la crisis, se sugiere en
esta guía el uso de la versión autoaplicada de la entrevista MINI, acerca de la
cual también se hace alguna mención en las próximas líneas.

2.En esta versión abreviada, se hace referencia tanto a los síntomas más
característicos de los principales cuadrosproblema, como al aspecto temporal
necesario para considerarlos patológicos o de interés clínico.

e) MINI (versión en español de Ferrando et al.)

1.La MINI es una entrevista diagnóstica estructurada de breve duración que

explora de manera ordenada los principales trastornos psiquiátricos recogidos
por los DSM-IV y CIE-10.

179
2.En su uso dentro de los PAP el objetivo no es tanto pasar la entrevista
íntegramente, sino considerarla como una ayuda para poder establecer la
presencia o no de determinados síntomas relevantes.

3.A nivel diagnóstico y en términos generales, tal y como se ha comentado en la

primera parte del libro, no es de especial utilidad en este caso, ya que los PAP
son intervenciones suficientemente tempranas como para que ciertos trastornos
no hayan podido presentarse en sentido estricto.

4.Ahora bien, en la línea de poder sondear ciertas sospechas en torno a

determinada sintomatología que sí pueda estar presente, está especialmente
recomendada.

5.En combinación con la forma abreviada, puede ser especialmente interesante

para valorar con más profundidad aquellos aspectos que hayan despertado las
sospechas o la inquietud del evaluador.

6.A modo de muestra, en el cuadro siguiente aparecen los ítems propuestos por
esta entrevista para valorar el riesgo de suicidio.

Cuadro 11.1. Ítems de la entrevista MINI para valorar riesgo de suicidio

180
f)Valoración del riesgo de suicidio. En ésta área, especialmente relevante para evaluar
en situaciones de crisis, hay varios niveles de riesgo que es importante conocer
para realizar una intervención adecuada. Aun a pesar de conocer estos niveles de
gravedad, es importante tener en cuenta que los resultados finales son difíciles de
prever. Las consideraciones más relevantes al respecto pueden consultarse en el
cuadro que aparece a continuación.

Cuadro 11.2. Grados en el comportamiento suicida

181
 Otras cuestiones que deben tenerse en cuenta al haberse mostrado como
factores facilitadores de riesgo son, por ejemplo, intentos previos de suicidio,
historial de depresión, sentimientos de desesperanza, intoxicación, enfermedad
mental, estar pasando por un proceso de pérdida, vivir solo, mal estado de salud,
ser hombre, falta de creencias religiosas, pensamiento rígido, estar sometido a
estresores severos o intensos u hospitalizaciones recientes.

En ocasiones, los comportamientos agresivos que se derivan de la crisis no

van orientados hacia uno mismo, sino hacia otros. Es importante, entonces, hacer
una valoración respecto a las potencialidades nocivas de esa conducta y poner en
marcha las medidas preventivas que se requieran para evitar riesgos para otras
personas.

Ahora bien, ésta es un área especialmente complicada, ya que ni los propios

especialistas son a menudo capaces de prevenir mediante la detección la conducta
violenta. En este sentido, la bibliografía publicada al respecto remarca algunos
indicios que se deben tener en cuenta como posibles predictores: violencia en el
pasado hacia personas o animales, presencia de un desorden psiquiátrico,
expresión manifiesta de agresión a otros o a uno mismo, conducta extraña,
pérdidas recientes, ser varón entre los 15 y los 34 años, intentos previos de
suicidio o violencia contra otros, rechazar la ayuda que se le ofrece o tener
alucinaciones en los que se le dan órdenes.

g)Esquema básico de evaluación

182
 1.Si bien los PAP no son el ámbito propicio para realizar una evaluación clínica en
toda su extensión, sí merece la pena conocer cuáles de los aspectos de un
problema se consideran más relevantes de cara a poder abordarlo con cierta
eficacia.

2.Como ya se ha comentado, sería interesante poder tener delimitadas ciertas

cuestiones como los antecedentes (remotos y cercanos), precipitantes, variables
moduladoras, consecuencias inmediatas (y previsibles a corto, medio y largo
plazo), junto con una descripción lo más completa posible de las características
mismas del problema (teniendo en cuenta los cuatro niveles de respuesta:
cognitivo, emocional, conductual y fisiológico).

3.Así pues, poder tener un buen esquema de evaluación como referencia puede
ayudar bastante, incluso cuando no sea el objetivo utilizarlo de manera
estructurada y estricta. En este sentido, se proponen a continuación algunos de
los elementos más importantes que deberían quedar recogidos para poder tener
una cierta estructura del caso y poder intervenir convenientemente.

4.Esquema básico de evaluación:

•Datos sociodemográficos (edad, género, profesión u ocupación...)

•Descripción del problema (en pocas palabras, el afectado explica su situación)

•Análisis del problema:

-Manifestaciones del problema (a nivel cognitivo, emocional, conductual y

fisiológico, si procede)

-Situación previa al evento desencadenante (antecedentes internos y externos)

-Situación posterior al evento desencadenante (consecuencias inmediatas y

previsión de posibles consecuencias a corto, medio y largo plazo)

-Factores de riesgo y de protección (predisposición a trastornos, red de apoyo

social, enfermedades o problemas previos, puntos "débiles" de
personalidad, estilo de vida previo, motivación para el afrontamiento,
habilidades sociales, autoestima, autocontrol...)

h) Evaluación del Estado Mental Agudo en dos fases:

183
1.Esta forma de abordar la valoración del estado mental tras la crisis se ha
constituido como una de las más eficaces en esa labor.

2.Básicamente considera dos formas de hacerlo: una activa (donde el asistente no

sólo escucha y observa, sino que interviene sobre el paciente estimulándole con
diferentes actividades cognitivas, por ejemplo, operaciones aritméticas,
pequeños juegos numéricos, pidiéndole que repita una frase y preguntándosela
unos minutos más tarde...) y otra pasiva, en la que el terapeuta valora a través
de la conversación con el paciente y la observación del mismo en qué estado se
encuentra y, más concretamente, comportamiento inusual o extraño, conducta
violenta hacia sí mismo o hacia otros, sintomatología psicótica o claras
limitaciones en el funcionamiento cotidiano.

3.Tanto si se aborda la evaluación desde el prisma activo como desde el pasivo,

se recomienda una aproximación en dos fases:

•La primera, orientada a valorar aspectos más relacionados con lo físico,

como inestabilidad médica (sangrados, dificultad respiratoria...), daños que
disminuyan el nivel de conciencia, intoxicación con drogas o
medicamentos, sintomatología psicótica o potencial para herirse o herir a
otros. El objetivo primordial es descartar problemas severos con lo que, de
no poder hacerse, se considerará que es necesaria una intervención más
profunda que asegure unas mínimas garantías en esa área.

•La segunda fase tiene que ver con una valoración de tipo cognitivo y
emocional. Se evalúan principalmente cuatro áreas a nivel cognitivo (a
saber: orientación, concentración, memoria a corto, medio y largo plazo y
capacidad de juicio y comprensión) y dos a nivel emocional (adecuación a
la situación e intensidad).

4.En caso de detectarse alteraciones en estas áreas, la recomendación es realizar

una intervención más exhaustiva orientada a paliar los efectos observados.

5.Como ya se ha explicado, el objetivo no es en este punto poder ser capaces de

diagnosticar trastornos, pero sí conseguir detectar cualquier indicio o síntoma
que sea susceptible de degenerar en complicaciones de no abordarse
convenientemente.

6.En el cuadro siguiente se presentan algunos ejemplos que pueden servir de

184
 orientación en la línea que acaba de comentarse:

Cuadro 11.3. Ejemplos de comportamientos normales y atípicos para la valoración del

estado mental inicial mediante la observación

185
11.4. R-establecimiento emocional

La ayuda a nivel emocional es uno de los objetivos primordiales que se persiguen en los
PAP Se busca la expresión de sentimientos, pero se busca además que ésta sea
terapéutica, es decir, curativa. Para que este proceso tenga lugar, el asistente deberá
poner en marcha diferentes recursos a su alcance y tener en cuenta algunos aspectos que
se consideran a continuación.

A menudo ocurre que, tras un evento doloroso, catastrófico o no, la persona no se

sienta capaz de empezar a hablar en términos emocionales. Muchas veces, ni siquiera
puede hacerlo en términos objetivos, explicando, por ejemplo, qué ha pasado, cuándo o
cómo. Quien asiste al afectado debe conocer esta realidad y tenerla constantemente
presente: la persona no siempre está dispuesta a hablar, es más, puede no entender por
qué tiene que hacerlo. Cuando los pacientes van voluntariamente a una consulta o

186
acuden a un profesional, sí lo hacen con la firme determinación de que, si no hay una
expresión por su parte, el profesional difícilmente podrá intervenir. Pero para llegar a ese
punto, muchos de ellos esperan días, semanas o meses, hasta tomar la decisión, ya que
no es fácil abrirse con un desconocido en temas especialmente delicados. Ahora bien,
cuando quien tiene la iniciativa en ese acercamiento no es el paciente, sino el asistente, la
colaboración del afectado no está ni mínimamente garantizada y hay que contar con esta
dificultad añadida.

¿Qué se puede hacer al respecto? Ante una persona que no quiere ser ayudada, las
opciones quedan mucho más limitadas. No se puede forzar a nadie a que hable. Se puede
estar pendiente de la persona, se puede estar disponible (algo altamente recomendable,
para lo que habrá que ofrecer a la persona alguna forma de mantener un cierto contacto),
proporcionarle todos los recursos que esa persona admita, pero difícilmente se conseguirá
ningún efecto terapéutico obligando a hablar a alguien que no quiere hacerlo. Sería
incoherente en términos del respeto del que se ha hablado anteriormente.

Fórmulas del tipo "Entiendo que no tengas ganas de hablar en este momento y lo
respeto. Sólo quiero que sepas que cuando tengas ganas o necesidad de hablar puedes
contar conmigo o con otro compañero, si lo prefieres, y creo que te hará bien" pueden
ser útiles, ya que muestran respeto, recuerdan los beneficios de la expresión emocional y
proporcionan a la persona sensación de control sobre su decisión, algo que suele animar a
que el sujeto, en un momento dado, se decida a hablar con mayor facilidad. Además, el
asistente ha abierto opciones al no cerrar la posibilidad de que el contacto se realice con
otra persona si así se prefiere.

Restablecer emocionalmente a las personas pasa generalmente también por

tranquilizarlas en el aspecto fisiológico. Cuando una persona se encuentra alterada, suele
presentar síntomas a nivel corporal que conviene tener controlados, y en estos casos
pueden ser especialmente útiles técnicas de desactivación fisiológica como la relajación o
la respiración. En este sentido, conviene destacar que, dado que en una intervención en
PAP no se dispone del tiempo suficiente como para poder entrenar convenientemente a
una persona en técnicas de relajación, puede ser más útil emplear esta técnica en
personas que ya hayan tenido algún contacto con la misma o posean ciertas nociones al
respecto. Para el resto de perso nas, las que no han tenido nunca entrenamiento en este
sentido, puede ser bastante más útil seleccionar una técnica de control de la respiración
que sea sencilla para enseñar y manejar.

A menudo pueden presentarse, como resultado de situaciones de tensión y estrés, los

187
llamados ataques de pánico, una manifestación de ansiedad bastante espectacular, pero
que no reviste gravedad. En ellos, tal y como ya se comentó en el capítulo 2, la persona
experimenta una serie de síntomas muy intensos que a menudo aparecen acompañados
de miedo a perder el control, la razón o incluso la vida. En este caso, la intervención en
PAP debe pasar, necesariamente, por explicar al paciente en qué consiste este problema y
normalizar la situación en la medida de lo posible, dándole al afectado los recursos para
el adecuado afrontamiento. Las técnicas de respiración y relajación están especialmente
indicadas para estas situaciones, así como algunas de las sugerencias que aparecen en el
cuadro que se muestra a continuación.

Cuadro 11.4. Técnicas para calmar a una persona en crisis

188
 Por último, es importante tener en cuenta que el restablecimiento emocional puede no
llegar de manera sencilla y que en algunos casos, simplemente no se produce en el
tiempo previsto como deseable o adecuado. En estos casos, especialmente cuando la
crisis a la que se enfrenta el sujeto tiene tintes muy dramáticos por haber sufrido alguna
pérdida muy importante, el asistente y su entorno social deben plantearse la necesidad de
cierto acompañamiento y vigilancia, de cara a proteger a la persona de una posible
conducta lesiva hacia sí misma. Habrá que presentar especial cuidado en aquellos casos
en que el afectado presenta síntomas claros de índole depresiva.

✓ Sugerencias y técnicas útiles en esta etapa

Se pueden señalar las siguientes:

a) Proporcionar formas reales de contacto con la persona. Para proporcionar unos

adecuados PAP, no sólo hay que estar disponible, sino accesible. Esto significa
que, a ser posible, debe ponerse al alcance del afectado una forma de contacto
fácil y segura, de manera que pueda tener garantizadas unas mínimas coberturas a
nivel asistencial. Esto implica la necesidad de proporcionar, por ejemplo, un
teléfono de contacto o un lugar de referencia donde sea fácil localizar al asistente
en caso de necesitarlo (por ejemplo, el despacho profesional).

Es muy importante tomarse con absoluta seriedad este asunto, ya que a

menudo se está disponible para la primera aproximación al problema, pero deja de
estarse conforme ha desaparecido la primera urgencia. Actuaciones de este tipo
deshacen lo hecho, es decir, revierten los esfuerzos y avances que se hayan
podido conseguir en los primeros contactos, ya que la comunicación no verbal
vuelve a dejar en evidencia falta de interés, descuidos o desidia en el peor de los

189
 casos.

Si quien proporcionó las primeras atenciones al afectado no puede estar

disponible, debe facilitar el contacto con alguien que sí lo esté y que pueda
atender convenientemente la demanda del mismo (por ejemplo, algún profesional
en concreto en los servicios sociales, algún colega de referencia, etc.) De no
hacerse así, se atiende en primerísima instancia al sujeto para abandonarlo
después a su suerte. Los PAP no sólo tienen que ver con el primer contacto con el
paciente, sino que deben ocuparse también de qué va a ocurrir, terapéuticamente
hablando, con dicho paciente, incluso aunque no sea el mismo asistente quien
proporcione las atenciones a medio o largo plazo.

b) Técnicas narrativas. Cuando el afectado está abierto a ser ayudado pero no puede
ir más allá del relato en sí, es decir, presenta dificultades para abordar de manera
efectiva su faceta emocional, puede ayudarle que el asistente sugiera otras
alternativas, ya que la manera más fácil puede no ser hablar directamente con
quien pretende ayudarle. Las técnicas narrativas, en este sentido, son
especialmente útiles con personas a las que les gusta escribir, ya que permiten una
expresión emocional ordenada, clara y eficaz sin obligar al sujeto a tener que
compartir esa vivencia con una persona de carne y hueso. Evidentemente, el papel
no tiene la capacidad humana de proporcionar consuelo o retroalimentación como
respuesta a lo que se escribe en él, pero sí permite que la persona organice su
experiencia para poder expresarla en palabras y contribuir en el proceso de
desescalada emocional, restándole dramatismo a la interpretación de los sucesos.

Suelen recomendarse formatos como el del diario, en el que la persona puede

ir relatando de forma sistemática sus emociones y sentimientos respecto a la
situación que le toca vivir, además de los avances o retrocesos que experimenta
en su evolución.

Otras veces, el terapeuta puede pedir al afectado que relate determinados

aspectos del suceso que resulten especialmente dificultosos a nivel oral o
solicitarle ejercicios de reflexión personal para profundizar en alguna cuestión
particular.

Estas actividades pueden ser interesantes también para ayudar a la persona a

no caer en el error de la evitación cognitiva. Para que alguien pueda escribir un
diario o realizar alguna de estas tareas necesita, sin duda, enfrentarse de forma

190
 clara y frontal al suceso en sí, con toda su dureza y realismo, por lo que está
especialmente indicada en estos casos, de cara a que no se prolongue en el tiempo
la respuesta de evitación.

En personas que no están familiarizadas con el hábito de la escritura puede ser

más difícil usar este formato, pero pueden utilizarse otros, como que sean ellos
quienes elijan a una persona de confianza para poder hablar o incluso el uso de
las nuevas tecnologías (por ejemplo, una grabadora o un MP3) para grabar de
viva voz sus experiencias y sentimientos narrados por ellos mismos. En cualquiera
de los casos, como puede verse, el objetivo es, de una forma u otra, proporcionar
facilidades para que el material emocional salga a la superficie y no quede
enquistado, produciendo daños posteriormente. Lo que pretende la expresión
emocional es, entonces, prevenir el empeoramiento del cuadro, otro de los
principales objetivos de los PAR

c) Técnicas de relajación. Las técnicas de relajación, al igual que las de control de la

respiración, van orientadas a la reducción de la activación fisiológica, muy
característica en situaciones de impacto como las que se abordan desde los PAP.
Ambos tipos de intervención se han mostrado como claramente eficaces en el
abordaje de este objetivo, por lo que son técnicas de elección en estos casos.

En el caso de la relajación, hay diversos procedimientos y modalidades para

abordar el objetivo de la desactivación corporal con éxito. La principal dificultad
que se debe superar tiene que ver con el hecho de que muchas de esas
modalidades requieren un amplio tiempo de entrenamiento y práctica por parte
del paciente, algo con lo que no se cuenta en la aplicación de los PAP.

La cuestión es, pues, poder tener disponible alguna modalidad de relajación

que permita, en breve espacio de tiempo, conseguir la meta propuesta: disminuir
los niveles de activación para favorecer un adecuado funcionamiento y
afrontamiento de la situación problemática.

Éste es justamente el caso de la Relajación Isométrica, ya que es una técnica

breve que puede, rápidamente, interrumpir una respuesta de ansiedad e inducir un
estado de relajación. Este ejercicio consiste en tensar brevemente ciertos grupos
musculares para pasar después a relajarlos sin necesidad de moverse. Esto hace
que el ejercicio pueda realizarse en entornos públicos donde al sujeto no le
interesa especialmente ser observado por estar realizando un ejercicio de

191
relajación.

A continuación se expone en el cuadro 11.5 el procedimiento específico con

los pasos para llevar a cabo la relajación isométrica.

Cuadro 11.5. Pasos en la relajación isométrica

192
 Cuadro 11.6. Opciones para la aplicación de la relajación isométrica

d) Técnicas de respiración. Al igual que las técnicas de relajación, buscan disminuir

los niveles de activación del organismo para un mejor y adecuado afrontamiento
del problema, pero esta vez sin las dificultades que entrañan la mayoría de ellas en
cuanto a la complejidad y duración de su entrenamiento y práctica previos.

Los ejercicios de respiración son, en este sentido, mucho más sencillos y

fáciles de aplicar, con lo que se cuenta con la ventaja de que en muy breve
espacio de tiempo, el paciente es capaz de dominar con éxito la técnica y disfrutar

193
de sus beneficios, que en algunos casos, son prácticamente inmediatos.

Desde estas líneas se recomienda como especialmente interesante una forma

de respiración que controla, en pocos minutos, los efectos de la hiperventilación.
Esta respuesta del organismo es particularmente molesta, aunque no sea un
fenómeno peligroso. Tal y como recogen Pastor y Sevillá, es bastante habitual
caer en este estado que se produce como consecuencia de tener en el organismo
muchísimo más oxígeno del necesario. Dado que la respuesta de ansiedad es una
respuesta de miedo ante un estímulo no peligroso o, al menos, no tan dañino
como se percibe, esa cantidad de oxígeno, que en otro caso sería utilizado por el
organismo para generar una respuesta de huida, en el caso de la ansiedad no llega
a usarse para este fin, con lo que aparecen en el organismo efectos
tremendamente molestos (e incluso alarmantes) como sensación de debilidad,
palpitaciones, taquicardia, dolores, mareos, visión borrosa, sensación de
irrealidad, sensación de falta de aire, ahogo, boca seca, dolor de estómago, rigidez
y dolor muscular, temblores o calambres.

Cuando las personas se ven sometidas a los efectos de la ansiedad, una de las
primeras reacciones es justamente cambiar el ritmo respiratorio, haciéndolo más
rápido o bien, más profundo. En cualquiera de esas dos posibilidades la situación
empeora, ya que sigue aumentándose la cantidad de oxígeno en el organismo.

La técnica que se expone a continuación impide que, a pesar de la alteración

en el ritmo respiratorio, se siga introduciendo más oxígeno en el cuerpo. Es una
variante del uso de la típica bolsa de papel. En este caso y en aras de una mayor
discreción, se trata de respirar en el hueco que dejan ambas manos unidas sobre
la boca y la nariz. De esta forma, tanto la inspiración como la espiración se
producen dentro de dicho hueco, reduciendo la cantidad de oxígeno disponible en
la respiración. El afectado rea liza tres o cuatro ciclos de inspiración-espiración
para, seguidamente, retirar las manos de la posición inicial y realizar otros tres o
cuatro ciclos sin las manos en el rostro. Este ejercicio, repetido varias veces, da
lugar a una clara disminución de la hiperventilación y de los efectos derivados de
ella (siendo quizá la reducción de la sensación de taquicardia y de ahogo algunos
de los efectos más claros en este sentido). Lo recomendable es también que el
paciente pueda incluir estos ejercicios de respiración entre sus hábitos cotidianos,
practicándolos varias veces al día y particularmente en aquellas situaciones en que
detecta cierto nivel de malestar.

194
 Cuando estos síntomas se han reducido, a la persona le es mucho más sencillo
poder pensar con cierta claridad, con lo que estará previsiblemente mucho más
receptiva a los PAP y a las indicaciones de su asistente.

e) Tarjetas de autoayuda. En la línea de lo comentado acerca del control de la

activación fisiológica, es especialmente recomendable orientar el tipo de auto
afirmaciones que el sujeto se hace respecto a los síntomas que está sintiendo.
Cuestiones como entender que la ansiedad es sólo molesta, pero no peligrosa,
recordarle qué técnicas puede usar en situaciones de angustia o plantear
pensamientos realistas acerca de la situación son los principales objetivos de esta
tarjeta.

Lo ideal es que la tarjeta tenga un tamaño suficientemente manejable como

para que el paciente pueda llevarla consigo de forma habitual en un bolsillo o en
su cartera, junto a su documentación. Es un recurso que, además de suponer una
ayuda de tipo inmediato para la ansiedad, es también una herramienta con
proyección y utilidad más allá de la intervención en PAP simplemente.

En el cuadro 11.7 puede verse un ejemplo del contenido de una típica tarjeta
de autoayuda.

La indicación para utilizar este recurso es que la persona haga uso de él cada
vez que tenga el más mínimo atisbo de malestar o angustia. De esta forma se
impide, en la medida de lo posible, dar rienda suelta a la ansiedad y entrar en lo
que, muchas veces, es un círculo vicioso de interpretaciones erróneas sobre lo
que está ocurriendo y sintomatología acorde con dichas interpretaciones.

Cuadro 11.7. Ejemplo de tarjeta de autoayuda para el control de la ansiedad

195
 Muchas de las indicaciones para este tipo de recurso y, cómo no, para las
explicaciones que el asistente debe dar al afectado respecto a su sintomatología de
ansiedad y más concretamente de pánico, quedan recogidas en el cuadro
siguiente.

Cuadro 11.8. Las diez reglas del pánico

196
11.5. C-omprensión de la crisis

Uno de los pilares terapéuticos en cualquier tipo de intervención psicológica es

justamente que la persona entienda el proceso mediante el cual se origina su problema y
por qué razones se mantiene en el tiempo.

Ante la crisis, ocurre algo parecido: la persona debe conocer los desencadenantes de
su situación actual, de su sintomatología, discernir con la ayuda del asistente cuáles de
sus reacciones entran dentro de una normalidad esperable tras la crisis y qué acciones
deben ponerse en marcha de cara a afrontar la situación problemática con éxito. Este
conocimiento otorga a quien sufre cierta sensación de control sobre su situación al sentir
que, al menos, sabe lo que le ocurre, sabe qué reacciones son normales y sabe qué se
espera de él ante esa crisis.

En este punto de la intervención el asistente debe hacer uso de esa formulación

explicativa que ha ido componiendo a lo largo de las fases anteriores y transmitírsela al
paciente, aportándole datos en particular acerca del estrés, sus efectos y la forma de
controlarlo, del tipo de afrontamiento más adecuado en un caso como el suyo y de las
consecuencias derivadas de poner en práctica un afrontamiento inadecuado.

En este momento es probable que el diálogo con el paciente muestre errores en la

interpretación del suceso, formas erróneas de pensamiento, expectativas poco razonables
respecto al afrontamiento, a lo que se puede esperar de la situación... Será interesante,
entonces, que el terapeuta pueda intervenir corrigiendo los diferentes errores y matizando
las cuestiones que sea necesario matizar, con objeto de que la inadecuada inter pretación
del suceso por parte del paciente no limite su buen avance ni empeore un cuadro ya de
por sí problemático. Tener en cuenta y llevar a la práctica los principios relacionados con
la reestructuración cognitiva expuestos en la segunda parte del libro sobre las habilidades
terapéuticas necesarias en los PAP será de vital importancia.

197
✓ Sugerencias y técnicas útiles en esta etapa

Se pueden realtar las siguientes:

a) Reconceptualización del modelo de estrés del afectado. Esta herramienta es lo que,

en términos clínicos, correspondería con el proceso de devolución de la
información, es decir, se retroalimenta al paciente después de conocer su relato
para devolverle, de manera organizada y ordenada, su información, junto con una
explicación del origen y mantenimiento del problema. De alguna manera, el
asistente comunica al afectado su propia visión de la situación, siempre
consensuándola con el implicado.

En este caso, además, la crisis se traduce en una vivencia de estrés que el

paciente debe poder manejar a base de entenderla y normalizarla. Para ello, se
recomienda una secuencia que puede ser especialmente útil en ese proceso de
comprensión (a partir de Muñoz y Bermejo, 2001).

1. Dotar de significado y "normalizar" la experiencia de estrés.

"¿Ha tenido esta experiencia alguna consecuencia positiva para

usted?"

"Comparándose con otras personas que también hayan pasado por

esta experiencia, ¿se siente usted en una situación mejor o peor?"

"¿Algo de lo que ha ocurrido le ha hecho sentirse particularmente

afortunado?"

"¿La experiencia fue todo lo mala que podría haber sido? ¿podría
haber sido todavía peor?"

2. Descomposición en fases del proceso del estrés.

"Al escuchar la descripción que usted hace de su experiencia de

estrés, me parece que ocurren varias cosas distintas. Corríjame si me
equivoco o me dejo algo, pero creo que su estrés está formado por varios
componentes y que sus reacciones comprenden una serie de fases o
etapas, que incluyen la preparación para el estresor, la confrontación y el
intento de manipular los acontecimientos estresantes, superar la sensación

198
 de estar abrumado y reflexionar sobre sus esfuerzos de afrontamiento."

3. Validación consensuada y socrática del modelo de reconceptualización.

"Tras escuchar la descripción que usted ha hecho de su estrés, me

parece que pasa por... digamos diferentes fases o etapas. Si le parece,
vamos a repasar cómo vive usted cada una de ellas."

"Tengo la sensación, y corríjame si me equivoco, de que hay

ocasiones en las que usted casi se prepara para el estrés. Por ejemplo,
cuando usted... O la ocasión en que... Es evidente que no todos los
acontecimientos tienen una fase preparatoria, pero parece que usted
percibe de alguna manera las situaciones de alto riesgo, cuando tiende a
estresarse."

"Una segunda fase de su estrés se da cuando usted ya confronta el

acontecimiento estresante. La tensión va en aumento y usted se siente
abrumado. Tiene muchas cosas que hacer, por ejemplo... Nota que el
estrés se va acumulando en los músculos de los brazos, que la respiración
se vuelve pesada. Tiene que enfrentarse al acontecimiento estresante y
tratar de dominarlo."

"Una tercera fase del estrés, fase que usted experimenta en ocasiones,
es la que denomino momentos críticos en los que se siente muy
abrumado, muy estresado. (Se describe esa situación.) Sobre una escala
de 10 puntos, está usted por lo menos en el 12. Todos tenemos tales
reacciones, todos hemos pasado por esos momentos críticos en nuestra
vida". Aun más, esos momentos críticos no suelen terminar ahí. A
menudo reflexionamos después sobre esos incidentes estresantes, mientras
seguimos ahondando en ellos, perpetuándolos más al hablar con nosotros
mismos y los demás. Ésta es la fase en que uno reflexiona sobre cómo
afrontó o no logró afrontar su estrés. En estos momentos uno considera
cómo ocurrieron las cosas y cómo se enfrentó al estrés."

4. Asegurarse de que los participantes comprenden cada componente del

modelo.

"Corríjame si me equivoco"

199
 "¿Me he dejado algo?"

11 ¿Es así como lo ve usted?"

"Permítame ver si esto concuerda con su opinión"

5. Proporcionar material escrito de apoyo y prever y asumir la posible

resistencia del paciente al ese material.

"Dado que hemos comentado los diversos aspectos de su estrés, creo

que sería interesante y útil para usted leer algo al respecto. Tengo un
breve folleto (o libro) acerca de otras personas que han tenido similares
reacciones estresantes, y describe algunas de las cosas que hicieron para
superarlas. Pero antes de que lea este material quiero recordarle que cada
paciente es único y que los problemas de cada persona difieren. Por ello,
en ocasiones leerá algo que encajará en su propia experiencia, pero en
otros casos puede que no esté de acuerdo con lo que lee. Eso es normal.
De hecho, en otro momento podemos examinar lo que es aplicable y lo
que no lo es a su situación."

b) Dar información. En una situación de crisis los niveles de incertidumbre están

notablemente aumentados, lo cual da lugar en muchas ocasiones a que aparezcan
problemas añadidos que dificultan el funcionamiento de la persona. Algu nos de
ellos, los más frecuentes, suelen ser respuestas tan comunes como la ansiedad, los
problemas para dormir o la incapacidad para pensar con claridad y tomar
decisiones.

Dar información es justamente el mejor antídoto contra la incertidumbre y

ayuda al afectado, no sólo a comprender mejor lo que le está sucediendo, sino
también a saber qué esperar al respecto, o distinguir qué conductas y reacciones
son normales ante esa situación concreta o no.

De la misma manera que en un proceso terapéutico formal se dedica un

tiempo suficiente y, por otra parte, necesario para que el paciente entienda en qué
consiste su problema, cuál es la hipótesis explicativa del origen y mantenimiento
de su situación, justificando las medidas y técnicas que se van a llevar a cabo,
debe también en los PAP dedicarse un tiempo prudencial para que, con más razón
que ante una situación normal, el paciente pueda ubicar lo que le está ocurriendo
e implicarse de manera activa y razonada en su propio proceso de

200
restablecimiento.

Sin estas explicaciones, el paciente simplemente se dejará llevar, en el mejor

de los casos, por lo que su asistente le vaya indicando, pero faltará ese elemento
fundamental en todo proceso curativo cuyos logros pretendan ser sólidos y
duraderos: la comprensión de lo que está ocurriendo, con la consiguiente
capacitación del individuo para poder tener iniciativas adecuadas de cara a
recuperarse de la crisis.

La información que el afectado necesita sobre la situación que atraviesa no

tiene tanto que ver con explicar la crisis en sí (cosa que, a menudo, no puede
hacerse por razones obvias. Pensemos si no, por ejemplo, en cómo explicar el
porqué de cualquier desastre natural), aunque a veces no estará de más clarificar,
si se viera necesario, que muchas situaciones problemáticas no vienen por algo
que uno haya hecho o dejado de hacer. No es infrecuente que los afectados
personalicen en exceso cuando pretenden dar una explicación a la situación por la
que atraviesan, sintiéndose culpables y dificultando así el proceso curativo.

La información a la que se refiere este punto tiene que ver más con hacer
comprender a las personas que las crisis forman parte inherente de la vida y que
en toda crisis hay recursos, actitudes y acciones que pueden ponerse en mar cha
para poder afrontarlas adecuadamente y en muchas ocasiones, con éxito.

Dado que el asistente ya habrá tenido oportunidad, a través de la información

que el afectado le haya proporcionado, de generar una cierta formulación
plausible, no tanto de la crisis en sí, sino de la relación de esa crisis con el
comportamiento que presenta el sujeto, estará también en disposición de
transmitir esas conclusiones al propio paciente. Este tipo de información permite,
además, justificar las medidas que a continuación se adopten. Si simplemente el
asistente empieza a marcar pautas al paciente, pero no le explica los principios
que subyacen a la elección de esas y no otras herramientas de afrontamiento, la
implicación en el proceso terapéutico y, por tanto, en los resultados del mismo,
será menor.

En el caso de que el afectado presente sintomatología concreta, patológica o

no, será importante también que el asistente sea capaz de normalizar lo
"normalizable" y de trasladar expectativas razonables respecto a la sintomatología
que se presenta. Si, por ejemplo, la persona presenta reacciones de pánico, será

201
 necesario explicarle en qué consisten, desmontar ideas poco razonables acerca de
lo que implica esa sintomatología y darle expectativas ajustadas a la realidad de su
situación. Todo ello, junto con unas pautas de contención de los síntomas
adecuadamente seleccionadas, dotará al sujeto de los recursos necesarios para
hacer frente a la situación de manera efectiva. Pero de nada valdrá proporcionarle
al paciente pautas de relajación y respiración si antes no entiende en qué consiste
su reacción de pánico, qué es (y qué no es) y sobre qué fundamentos se sostiene
lo que se le está pidiendo que haga para afrontarla.

A menudo el afectado presenta muchas dudas acerca de lo que se puede

considerar normal o no tras un evento estresante o una situación de crisis
determinada. El papel del terapeuta en este punto será también explicar qué
reacciones son esperables ante situaciones parecidas a las que atraviesa esa
persona y tranquilizarla en la medida de lo posible.

En definitiva, cuando al atravesar una situación difícil se proporciona al

afectado información adecuada y ajusta da a su problema, la comprensión,
implicación y reacción ante la crisis es mucho más adaptativa que cuando esa
información falta. Podría decirse que, en sí misma, esa gran o pequeña dosis de
información que se presenta a los sujetos en este punto es tremendamente
terapéutica, con lo que merece la pena considerar el valor que tiene como
herramienta curativa y de afrontamiento activo.

c) Proporcionar pautas concretas ante la crisis. La necesidad de concreción y de

orientaciones sencillas es, si cabe, aún mayor en situaciones de crisis, sobre todo
porque la capacidad analítica y de decisión de los afectados en estas circunstancias
suele estar menguada.

Dentro de las principales recomendaciones podrían estar algunas como las que
se exponen en el cuadro siguiente:

Cuadro 11.9. Algunas pautas concretas ante la crisis

202
203
 Es recomendable que tanto las víctimas como los familiares o los propios
cuidadores se ciñan a unas ciertas normas básicas que faciliten y hagan más
efectivo el proceso de afrontamiento de la crisis (véase la sección de Material para
el Paciente).

11.6. A-ctivar

En este momento empieza la labor más directamente relacionada con la acción, ya que se
anima especialmente al afectado a empezar a planificar sus primeros pasos de
afrontamiento activo, a tomar decisiones en la línea de asumir el control sobre su
situación y promover el cambio. En este estadio el objetivo es, pues, la planificación,
mientras que el siguiente tendrá que ver con la puesta en práctica de dicho plan de
acción, poniendo al alcance del sujeto los recursos que le sean necesarios para poder
cumplirlo con una cierta garantía de éxito.

Una condición indispensable para que pueda recuperarse el nivel mínimo de

normalidad es que el individuo pueda centrar su capacidad cognitiva en la realidad que le
rodea, en las actividades propuestas y no exclusivamente en el hecho problemático en sí.
Esto puede suponer una dificultad especialmente en sucesos traumáticos, en que la
persona revive una y otra vez los eventos con gran carga de dramatismo (lo que le
impide centrarse en cualquier otra propuesta, por sencilla que pueda parecer). Incluso

204
cuando los sucesos no son especialmente traumáticos el sujeto puede estar dedicando un
número elevadísimo de horas a preocuparse, a rumiar supuestos y potenciales soluciones
y, en definitiva a otras actividades cognitivas que, dada la limitada capacidad atencional y
de procesamiento del ser humano, le impidan centrarse en nada más. El empleo de
técnicas de control de la preocupación y de distracción está especialmente indicado en
estos casos.

El objetivo en términos generales al sugerir un plan de acción orientado a recuperar

una mínima normalidad no debe estar tanto centrado en el éxito de la tarea (éste es un
objetivo más a medio plazo, secundario en los primeros momentos de la crisis), sino más
bien en que la persona intente llevar a cabo las actividades que se le proponen. Ese
intento debe ser ampliamente reforzado con el fin de que se repita en el tiempo,
habituando a la persona, paulatinamente, a un nivel de funcionamiento más normalizado.
Reestructurar cualquier expectativa de funcionamiento que sea poco razonable será
también una tarea que el asistente deberá abordar para evitar frustraciones innecesarias
en el desarrollo del plan de acción.

Las actividades de ocio y sociales también deben ser planificadas, no dejándolas al

azar. Es un error dar por hecho que la persona acudirá a otros en busca de apoyo social o
incluso que el individuo buscará por sí mismo algún tipo de actividad lúdica o de
distracción como forma de afrontamiento. La justificación de esto es lógica: ante la crisis
es frecuente que aparezcan síntomas y signos de tipo depresivo, entre los cuales se
encuentran habitualmente la tendencia al aislamiento y también la disminución en el ritmo
habitual de actividades. Es de esperar, por tanto, que la tendencia natural tras la crisis sea
no realizar espontáneamente las actividades que el asistente propondrá como
terapéuticas.

✓ Sugerencias y técnicas útiles en esta etapa

Se pueden señalar fundamentalmente dos:

a)Planificación. El principal objetivo es que el paciente pueda recuperar un nivel

razonable de actividad. Las propuestas irán, entonces, orientadas a que puedan
normalizarse aquellas áreas que todavía están pendientes de resolver, como
muestran algunos de los siguientes ejemplos:

•Planificación de tramitaciones burocráticas urgentes (especialmente si ha habido

algún accidente grave o catástrofe).

205
•Planear las cuestiones personales más básicas del día a día (por ejemplo, el aseo
personal, los hábitos de comidas, un buen descanso...).

•Planificar el adecuado contacto con su red social (pueden incluso organizarse ciertos
contactos dentro de un plan de acción inmediato).

•Planeamiento de un nivel de funcionamiento saludable (ni con excesos, ni con falta

de actividad). Realizar tareas cotidianas básicas, sencillas.

•Si la situación lo permite, orientar a la persona hacia algún tipo de actividad

gratificante, que se incluirá dentro de la planificación general.

La condición principal que debe cumplirse es que el nivel de dificultad que

presenten las tareas sea asequible para el individuo. El adecuado uso de la
empatía en este punto del protocolo es fundamental, ya que para determinar qué
actividades o acciones están indicadas para el paciente habrá que ponerse en su
situación por unos momentos y valorar si es viable el cumplimiento de las
acciones propuestas con el estado general que presenta el afectado.

Se recomienda también conocer cuál era el nivel de funcionamiento cotidiano

del individuo previo al inicio de la crisis y cuál está siendo su nivel de
funcionamiento actual. Esto proporciona pistas al asistente acerca de la
normalidad a la que hay que aspirar y se evita proponer al afectado
planificaciones que se alejen de lo razonable en su caso.

Puede ser útil que el sujeto cuente cuál es su distribución de tiempo a lo largo
de 24 horas y es interesante que en la programación semanal que se proponga
haya hábitos y rutinas que doten a la vida del paciente de cierta solidez y
estabilidad además de contemplar momentos para el ocio, el descanso, la relación
social y cierto nivel de responsabilidades y obligaciones.

b) Solución de problemas y toma de decisiones. Ésta es quizá una de las técnicas más
útiles para orientar a las personas hacia la acción, ya que permite, por una parte,
un análisis pormenorizado de la situación que proporciona al afectado sensación de
control sobre el problema y por otra, aporta buenas garantías de éxito respecto a la
adecuada elección de entre todas las posibles alternativas.

La clave del buen enfoque de la técnica en solución de problemas tiene que

ver con la pregunta con la que se inicia el análisis, que es "¿Qué debo hacer para

206
 resolver...?". Es especialmente importante que la cuestión se plantee en este
sentido, principalmente porque orienta al afectado hacia un afrontamiento activo
que le implica y le encamina necesariamente a la acción.

Hay muchas variantes de esta técnica, pero prácticamente todas ellas

coinciden en ciertos pasos comunes que han de tenerse en cuenta.

Cuadro 11.10. Pasos en la técnica de solución de problemas

Es de vital importancia que no se tomen decisiones sin pasar previamente por

un proceso de análisis como el que se acaba de presentar. Recordemos que las
capacidades para analizar las situaciones y tomar decisiones al respecto están
muchas veces menguadas en las personas que atraviesan por situaciones difíciles,
pero esto no es razón suficiente para que el asistente o el terapeuta se tome la
libertad de ser quien decida por el paciente. Muy al contrario, la responsabilidad
del asistente está justamente en acompañar al afectado en SU toma de decisiones,
no en tomarlas en su nombre. Esto es lo que verdaderamente va dotando a la
persona de la autonomía y la independencia que le hace falta para poder afrontar
las situaciones difíciles por las que atraviesa.

11.7. R-ecuperación del funcionamiento

207
Como ya se comentó en líneas anteriores, éste es el momento en el que la planificación
realizada en el estadio anterior se lleva a la práctica. Para que esto sea posible, a menudo
habrá que facilitarle la labor al afectado, intentando que las actividades propuestas
puedan ser realizadas a partir de las capacidades y habilidades que todavía conserva a
pesar de la crisis y supliendo la falta de recursos que la persona puede presentar debido a
la situación que le toca vivir.

Es de especial relevancia que en este punto el asistente se plantee la necesidad o no

de que la persona sea derivada a un profesional que pueda intervenir de manera más
sistemática sobre la crisis. Cuando esto ocurre tras una catástrofe, la propuesta va en la
línea de que un profesional intervenga con algún tipo de aproximación estructurada y
formal. Cuando se plantea en una consulta de psicología, por ejemplo, esta cuestión tiene
más que ver con sustituir la intervención en PAP por una de tipo formal para cubrir
ciertos objetivos con una profundidad que los PAP, por definición, no pueden cubrir. No
es infrecuente, entonces, que una primera intervención en PAP desemboque en una de
tipo formal y estructurada, desarrollada de forma más sistemática por un profesional.

Es más que probable que, para el buen desarrollo de las actividades planificadas, la
persona deba contar con la ayuda de sus más allegados, personas de su alrededor que, de
alguna manera, puedan funcionar como "coterapeutas", como apoyo al afectado para
poder cumplir los objetivos previstos. Esta ayuda puede ser incluso necesaria para las
actividades más sencillas, sobre todo al principio y en los momentos más recientes
después de eventos especialmente traumáticos o en reacciones muy agudas al evento
desencadenante de la crisis.

✓ Sugerencias y técnicas útiles en esta etapa

Se señalan las siguientes:

a) Facilitar el acceso a recursos. Cuando una persona pasa por una situación
complicada, todo, hasta las cuestiones más menudas pueden suponer una gran
dificultad. Es por ello que en este punto del protocolo se hace imprescindible
plantearse la necesidad de facilitar todo lo posible que las alternativas de solución
de problemas adoptadas a raíz del estadio anterior se lleven a cabo con ciertas
garantías.

Para ello, el terapeuta debe intentar ponerle fácil al afectado el acceso a todos
los recursos que requiera para poder materializar el afrontamiento eficaz del

208
 problema en cuestión. Es obvio que esta cuestión no consiste en solucionarle
directamente el problema, pero sí en intentar que sepa cómo acceder a quien sí
puede ayudarle, que tenga apoyo social, posibilidad de colaboración por parte de
familiares, amigos u otros profesionales o un cierto seguimiento en las diferentes
fases de que pueda constar la puesta en marcha de la alternativa seleccionada.
Aquí puede ser también especialmente útil la propuesta respecto a proporcionar
formas reales de contacto con el asistente en PAP, por ejemplo, un número de
teléfono móvil.

Otra de las formas en que puede ayudarse especialmente a las personas en

este punto tiene que ver con la previsión de obstáculos, ayudándole a anticipar las
consecuencias de actuar de una forma u otra y dándole pautas para abordar cada
una de esas dificultades potenciales mediante un nuevo proceso de solución de
problemas.

11.8. SE-guimiento

El seguimiento tiene valor terapéutico en sí mismo y, en una intervención breve y

especialmente dirigida al aspecto emocional y la alianza terapéutica como son los PAP,
cobra especial relevancia. Cubre, por una parte, objetivos prácticos relacionados con
proveer de mayor eficacia y duración en el tiempo a las acciones que se han desarrollado
por medio de la intervención, pero por otra lanza un mensaje sucinto al afectado, y es
que quien le atendió en los primeros momentos de su crisis se sigue preocupando por él.

Cuando la única intervención que se va a llevar a cabo sobre un individuo son los
PAP, es muy importante que exista este estadio de seguimiento, ya que recordemos que
los PAP son intervenciones breves que no van a permitir mantener un contacto frecuente
con el afectado. Por ello es relevante planificar al menos un contacto telefónico para
conocer la evolución del individuo y poder proponer pautas de afrontamiento si fuera
necesario. Es conveniente avisar al interesado cuando se está en estadios anteriores, de
manera que prevea ese contacto y tenga una expectativa positiva de cara a un futuro
cercano en la intervención.

El seguimiento puede tener lugar en las primeras horas después de haber tenido lugar
la intervención (especialmente cuando hablamos de eventos muy traumáticos o de
reacciones muy agudas al estrés) y bien después de días o semanas, pudiendo dar lugar
en ese tiempo a que la persona pueda ir poniendo en marcha sus recursos y sea capaz de
ir generando pequeños cambios.

209
 No está de más, independientemente de que el asistente programe un contacto con el
paciente, darle la posibilidad a éste de que pueda ponerse en contacto con quien le
atendió si lo necesita. Para ello puede proporcionarse un número de teléfono móvil y
explicar claramente en qué situaciones estaría indicado que la persona pudiera utilizar ese
recurso.

En ese seguimiento el terapeuta deberá detectar la evolución del sujeto, repasar con él
las pautas que en su momento se le ofrecieron, valorar los posibles avances y retrocesos,
proporcionar nuevas pautas complementarias, prevenir recaídas y valorar si quizá la
persona está necesitando algún tipo de intervención más específica y sistemática.

✓ Sugerencias y técnicas útiles en esta etapa

Valoración de avances y retrocesos y nuevas pautas. Cuando un terapeuta se plantea

una sesión o contacto de seguimiento, debe tener en cuenta principalmente dos aspectos:

1.Valorar los posibles avances o retrocesos respecto a los objetivos planteados.

2.Proporcionar al sujeto pautas adecuadas para intentar controlar los parámetros que
puedan estar impidiendo el correcto avance del afectado o, en el mejor de los
casos, cuando se confirman los avances en el sentido esperado, proporcionar las
recomendaciones oportunas para que los objetivos conseguidos no se pierdan, sino
que se mantengan en el tiempo.

Así pues, el seguimiento no consiste simplemente en preguntarle al afectado qué tal

se encuentra sino que, una vez más, responde a la pregunta clave en un proceso de
solución de problemas (al que el terapeuta también debe someterse una y otra vez, por
cierto): "¿Qué hacer para que el afectado esté bien?". Si el paciente no está avanzando,
habrá que detectar las razones por las que no lo hace y ponerle remedio. Si, por el
contrario, sí lo está haciendo, el objetivo resulta ser el mantenimiento de los avances
conseguidos a todos los niveles que se consideran importantes desde una intervención
psicológica y especialmente desde los PAP: emocional, cognitivo y conductual.

210
211
Como ya se ha explicado anteriormente, la adaptación del protocolo al tipo de persona
que se tiene delante es una labor imprescindible para la eficacia de los PAP No se concibe
una intervención de este tipo (ni de ningún otro, si pretende ser verdaderamente
terapéutica) como una receta estática o inflexible que no tiene en cuenta las
características personales del individuo ni el contexto específico en el que se desarrolla su
crisis.

Pero además de estas cuestiones generales, el terapeuta deberá adaptar su

intervención a variables concretas que pueden presentarse y que determinarán en
ocasiones los límites en que pueden desarrollarse los PAP. No puede ser igual una
intervención en PAP orientada a un adulto, a un anciano o a un niño, de la misma forma
que habrá que tener en cuenta situaciones especiales como que la persona pueda
presentar algún tipo de discapacidad que haya que considerar dando lugar a cambios y
modificaciones en el abordaje de la crisis.

No es el objeto de esta guía detenerse en cada uno de los pormenores de los casos
especiales, pero sí merece la pena tener en cuenta algunas sugerencias generales, así
como algunas otras en lo referente a la atención a menores de edad. Para completar este
capítulo, en la sección de Material para Terapeuta se han incluido una serie de
recomendaciones específicas para personas con discapacidad.

Hay que tener en cuenta las siguientes cuestiones generales:

•El lenguaje del asistente siempre debe estar adaptado a la capacidad del receptor.
Tanto si es un niño como si es un anciano, la manera de expresarse deberá ser
más sencilla, más pausada, aportando más ejemplos y aclaraciones que si se
tratara con un adulto medio. Es muy importante no caer en paternalismos ni
mostrarse condescendiente. La persona ha sufrido un impacto en su vida, pero no
por ello se con- vierteen alguien absolutamente incapaz.

212
• Debe tenerse en cuenta el nivel cultural y cognitivo de la persona a la que se
pretende ayudar. Es de especial relevancia usar un lenguaje claro, libre de
tecnicismos que dificulten la comprensión, y asegurarse de que la persona está
entendiendo lo que se le explica, la situación y las consecuencias que se derivan de
ello. Para esta labor el asistente debe tener en cuenta las recomendaciones dadas
en la segunda parte del libro sobre habilidades terapéuticas en los PAP.

•Ante una persona que presenta alguna discapacidad sensorial, por ejemplo con
personas invidentes o sordas, conviene que quien proporcione los PAP pudiera
tener algún tipo de experiencia en el trato con este tipo de pacientes, ya que el
abordaje requerirá cubrir ciertas necesidades especiales que no se presentan en
otros casos. El asistente debe comprender específicamente, a ser posible, la
problemática particular, para poder abordar los diferentes aspectos que se
presenten con mayor eficacia.

Es obvio que en el caso de la población sorda harán falta ciertas herramientas

específicas que no se usan en otros casos, por ejemplo, algún intérprete. De la
misma forma, con las dos poblaciones citadas se hará un especial hincapié en las
modalidades sensoriales que no están afectadas (por ejemplo, las personas
invidentes se centrarán más en los elementos sonoros, auditivos, olfativos y
táctiles de la tragedia que en los visuales, por razones obvias, cuestión que deberá
tenerse en cuenta, y en ambos casos la sensación inicial de caos ante una
catástrofe puede multiplicarse por las dificultades para poder percibir la
información de manera completa).

Las principales cuestiones que se deben tener en cuenta ante personas con
discapacidad, tanto en términos gene rales como ante casos concretos, pueden
consultarse con más detalle en el apartado de Material para el Terapeuta. Más
estrechamente relacionado con la intervención en catástrofes, entidades como la
Organización Panamericana de la Salud (2006) han elaborado listados de
recomendaciones especialmente interesantes para estas poblaciones.

En lo relacionado con menores de edad:

•Cuando se trata con niños, es de especial relevancia priorizar la necesidad del niño
de tener cerca una figura de apoyo, alguien conocido, a ser posible un familiar,
alguien que pueda suponer un referente seguro y que le proporcione, con su
simple presencia, recursos de afrontamiento ante la crisis.

213
•Si ese referente no está presente, hay que dar prioridad a la búsqueda de una figura
de confianza para el niño, y de no encontrarse, el propio terapeuta asumirá este
rol, aunque sin pretender suplantar la verdadera figura de apoyo a ojos del
afectado. De no proporcionar una figura de referencia, la intervención puede no
resultar eficaz en absoluto, ya que la sensación de desamparo y abandono puede
bloquear su capacidad para captar y aprovechar la ayuda que se le esté brindando.

•Se recomienda evitar paternalismos innecesarios o confrontaciones de tipo

autoritario. El niño necesita sentirse acogido, escuchado y respetado en sus
opiniones y necesidades. Al igual que en los adultos, no debe discutirse o contra-
argumentarse la percepción que el niño tenga de la situación. Más bien se ha de
contribuir a que el pequeño adquiera una visión realista de la crisis valorando otras
posibles explicaciones e interpretaciones de lo acontecido.

•Es especialmente recomendable que el asistente que atienda a los niños sea muy
cuidadoso en sus manifestaciones verbales y no verbales, para evitar transmitir
dramatismos innecesarios. Será de especial ayuda recordar que, en este sentido,
los niños son pequeños "radares" a nivel emocional, y que son capaces de detectar
los más insignificantes niveles de angustia o preocupación, con la dificultad de no
poder hacer muchas veces una adecuada lectura de lo que está sucediendo
realmente y del porqué de esos malestares que muestran los adultos.

•Es importante, además, tener en cuenta las siguientes cuestiones:

-Cuanto más pequeños son los niños, más "desconectadas" parecen estar las
reacciones del menor ante el suceso desencadenante de la crisis.

-Las reacciones al evento suelen expresarse más de manera no verbal (por

ejemplo, perdiendo temporalmente habilidades o logros que habían alcanzado
ya en su desarrollo, juego relacionado con el contenido traumático o incluso
mediante sintomatología física).

-A medida que los niños van ganando en edad, tienden a referirse de manera
continuada al contenido de la situación traumática.

-Manifiestan su desestabilización mostrando faltas reiteradas de atención o

dificultades a nivel académico.

-Cuanto más se acercan a la adolescencia, más muestran su incertidumbre

214
 respecto al futuro y manifiestan su sensación de falta de control mediante
comportamientos de confrontación e incluso agresivos contra otros o contra sí
mismos.

Podría profundizarse mucho más en las diferentes características de las diversas

poblaciones sobre las que puede recaer la intervención, pero no es ése el objetivo de esta
guía. Sí se pretende, al menos, recalcar la importancia de ajustar lo máximo posible la
intervención a la persona que se tiene delante, con su individualidad, su personal forma
de percibir la crisis, sus recursos y carencias y, cómo no, sus dificultades.

215
216
 Cuadro resumen de la Parte III

✓A pesar de la escasa estructuración de los PAP un protocolo de intervención como

ACERCARSE puede aportar cierto orden y abordaje sistemático en la intervención
que redunde en beneficio de los afectados y en la calidad de la misma.

✓Pasos del protocolo ACERCARSE y herramientas recomendadas en cada uno:

•Ambiente:

-Contacto con otros profesionales o testigos de la situación

-Observación

-Cierta sistematización de los datos

•Contacto

-Alineamiento con el paciente

-"Triage" psicológico

-Descarga emocional (defusing)

•Evaluación

-Mini Mental

-Entrevista de detección general

-Valoración de la presencia de Estrés Agudo

-MINI (autoaplicado y secciones concretas)

-Valoración del riesgo de suicidio y violencia

-Esquema básico de evaluación (formulación)

-Evaluación en dos fases

217
 •Restablecimiento emocional

-Proporcionar formas reales de contacto con la persona

-Técnicas narrativas

-Técnicas de relajación

-Técnicas de respiración

-Tarjetas de autoayuda

•Comprensión de la crisis

-Reconceptualización del modelo de estrés del afectado

-Dar información

-Proporcionar pautas concretas ante la crisis

•Activar

-Planificación

-Solución de problemas y toma de decisiones

•Recuperación del funcionamiento

-Facilitar el acceso a recursos

•Seguimiento

-Valoración de avances y retrocesos y nuevas pautas

✓ACERCARSE presenta el suficiente nivel de estructuración como para proporcionar

orden y estructura a las intervenciones en PAP pero también un amplio margen de
flexibilidad como para que pueda ser fácilmente adaptado en función del caso
particular.

✓Para una buena intervención en PAP será imprescindible, pues, la adecuada

combinación entre ciertas habilidades terapéuticas utilizadas estratégicamente con una

218
 aproximación al problema ordenada y flexible.

Casos clínicos: comentarios

Caso l: Los PAP como elemento de intervención en crisis

Andrés, su mujer y algunos familiares se encuentran en el hospital a la

espera de que el equipo sanitario informe sobre el desarrollo de la operación a
la que se está sometiendo a su hijo de cuatro años. En principio, es una
operación sin especiales dificultades, prácticamente sin riesgo (aparte del
inherente a cualquier intervención quirúrgica).Aun así, llevan esperando los
informes durante un par de horas, y a pesar de la insistencia por recibir algún
tipo de atención en este sentido, nadie ha salido a informarles hasta el
momento.

Probablemente, incluso en este momento, cuando aún no se ha producido el fatal

desenlace o los padres ni siquiera conocen la situación, ya sería necesario pensar en unos
PAP en el sentido de disminuir la incertidumbre, claro factor generador de ansiedad. En
una circunstancia como ésta, en que además media el factor de la edad del niño, lo
esperable es que los padres estén intranquilos a la espera de noticias, incluso cuando es
una operación rutinaria. La realidad que presenta el caso es ésta: que dos horas después
de que debiera haber terminado la operación, nadie da ni una clave informativa a la
familia.Y si bien la operación puede ser rutinaria, la situación no debería considerarse
como tal en el momento en el que alguno de los parámetros habituales (como por
ejemplo la tardanza en la intervención) cambia.

Un servicio de salud debiera tener en cuenta este tipo de asuntos para ser
verdaderamente terapéutico, no sólo a nivel físico o técnico, sino a nivel humano en
general, teniendo en cuenta los aspectos más puramente psicológicos, como la atención a
la familia que espera. Éste es uno de los asuntos sobre los que se ha hecho hincapié al
principio de esta guía, como gran asignatura pendiente de muchos centros y servicios
asistenciales.A veces un simple "El médico saldrá en breve a informarles" puede ser
suficiente para que la familia se sienta atendida, comprendida y respaldada ante una
situación de difícil espera.

Finalmente, cuando llega el momento de que alguna persona les dé

noticias, quien resulta proporcionarlas es un miembro del equipo de la
intervención (no el propio médico), y las hace llegar de manera absolutamente

219
 breve y escueta en el propio pasillo, donde otros familiares también esperan.
"El niño ha sufrido una parada cardiorrespiratoria" - les dice - "y no se ha
podido hacer nada por él".Ante esta noticia, la madre del niño estalla en llanto
(a lo que el informador responde simplemente mirándola) y cuando se le
pregunta por más datos respecto a lo ocurrido, la respuesta es un tajante "No
puedo decir nada más".

Tal y como muestra este caso, atender a alguien de manera humana y acertada no
consiste simplemente en informar. De hecho, en el caso expuesto hay información veraz,
aunque tardía. Pero sobre todo hay una manera de informar que, por excesivamente fría
y distante, falta de, al menos una cierta dosis de consideración humana, perjudica más
que favorece a una familia que atraviesa, ya de por sí, una situación difícil.

El informador, en este caso, comete varios errores:

•En primer lugar, sale a informar sin ser la persona responsable en primera instancia
de lo ocurrido. Esto generalmente da una mala impresión. Pudiera haber sido
mucho más favorecedor que, si verdaderamente no podía salir el médico
responsable, su ayudante o asistente pudiera anticiparle a la familia que en unos
minutos el responsable del quirófano estará con ellos para informarles. De no
hacerse así, este gesto puede ser fácilmente malinterpretado como una muestra de
cobardía o como forma de eludir responsabilidades.Y aunque claramente una cosa
no implica la otra, debe recordarse que a menudo es tan importante lo que se hace
como lo que parece que se hace.

•En segundo lugar, la elección del lugar es absolutamente inadecuada. Quizá ha

primado el criterio práctico a la hora de elegir el propio pasillo para informar, pero
en cualquier caso, sea práctico o no, un pasillo, que además está siendo
compartido por familiares de otros enfermos, no es el mejor sitio para
proporcionar información tan delicada como la que expone el caso. Es preferible
esperar unos minutos más y mostrar una cierta consideración al respetar la
intimidad de la familia que optar por la opción más rápida, que es no tomar en
consideración la importancia de una buena elección del espacio y el momento para
intervenir.

•En tercer lugar, la reacción ante el dolor ajeno no puede ser jamás la indiferencia. No
se pretende que el asistente se eche a llorar con el afectado, pero la mejor opción
no es, desde luego, el otro extremo del espectro, sino que lo recomendable sería

220
 buscar una opción intermedia. Se recomienda en estos casos emplear una buena
dosis de empatía, ya que ponerse por unos momentos en el lugar del afectado
favorecerá que el asistente rápidamente detecte de forma certera cuáles pueden
estar siendo las necesidades de quien sufre. No necesita que se le mire con
escepticismo, no necesita paternalismos, no necesita que se llore con él.
Simplemente necesita que se comprenda su dolor en ese momento, aunque sea de
forma aproximada, que se le dé su tiempo para reaccionar y que no se le juzgue.
La honestidad en estos casos es un valor altamente recomendable y supone en sí
misma una opción intermedia en la línea de las que se están proponiendo. Una
fórmula honesta y suficientemente empática en este sentido podría ser algo así:
"Entien do que es una noticia terrible y siento muchísimo su dolor. Ojalá el
resultado de la operación hubiera sido otro".

•La solicitud de una mayor información es absolutamente legítima por parte de quien
sufre, en especial cuando la cantidad de datos recibida ha sido claramente
insuficiente. La falta de información genera incertidumbre y esa incertidumbre es a
la vez generadora de ansiedad. Es habitual por parte de muchos profesionales de la
salud y de la asistencia obviar información relevante para el paciente o el afectado
con el argumento de intentar protegerle. Esto no es recomendable ya que, aparte
de estar negándole uno de sus derechos fundamentales, que es el de estar
informado, agudiza la sensación de falta de control sobre la situación, fomentando
altos niveles de ansiedad y angustia en el sujeto.

•Efectivamente, el informador puede no poder proporcionar más datos, pero sí

hubiera podido hacerlo el responsable máximo de la operación, lo que refuerza una
vez más la necesidad de que la máxima figura de responsabilidad esté presente, si
es posible.Ahora bien, incluso en la situación difícil del informador, que tiene que
afrontar el dar una dura noticia sin ser el máximo responsable de ello, también es
cierto que hay maneras más empáticas de facilitar una terrible noticia como es la
de la muerte de un niño. Se echan de menos fórmulas como "Siento muchísimo
no poder proporcionarle más información, pero tenga por seguro que cuanto antes
le será proporcionada", o "Personalmente me encargaré de que quien pueda
proporcionársela se ponga en contacto con ustedes". Por un lado, con estas
maneras de plantear la cuestión se mostraría la identificación del informador con la
víctima, pero por otro, daría a la familia la posibilidad de poder delegar en él una
tarea importante como es la de garantizar unos niveles mínimos de información
respecto al suceso.

221
 Paradójicamente, de lo que sí les informa es de que, si quieren algún tipo de
ayuda psicológica, tendrán que pedirla en ventanilla, porque "el equipo de
psicología está muy ocupado".

Probablemente este último es un detalle que sobra en el discurso ya de por sí

bastante inapropiado del informador. Puede ser cierto, pero no es ni el momento ni la
forma para decirlo.A la familia en ese momento le está haciendo falta saber que el
hospital cuenta con algún tipo de servicio de atención a su caso, que estarán a su
disposición y, a ser posible, necesitan que el personal del hospital les facilite en la medida
de lo posible los trámites para llegar a ese servicio. La familia necesita, pues, vivir su
dolor con las menores interrupciones y dificultades posibles, y quien intervenga
proporcionando PAP así debe entenderlo y ser coherente al respecto.

En definitiva, aquellos casos en los que es necesario dar una mala noticia son, en sí
mismos, escenarios perfectos para la aplicación de PAP. Como el lector puede
imaginarse, unos PAP mal aplicados en un caso como éste no hacen más que agravar el
dolor de una familia ya de por sí tocada por la tragedia. En los profesionales que aplican
estas intervenciones, queriendo o sin querer, recae pues la responsabilidad de hacer un
buen trabajo al respecto y de paliar, en la medida de lo posible, algunos de los efectos de
la crisis sobre los afectados.

Caso 2: Los PAP en el transcurso de una intervención formal

Jaime lleva algún tiempo acudiendo a consulta por un problema de pareja.

En particular, viene porque quiere mejorar sus habilidades de comunicación.
Sus avances han sido adecuados hasta el momento en lo que tiene que ver
con los objetivos de intervención planteados, pero en las últimas sesiones se
ha empezado a detectar cierto uso abusivo del alcohol orientado a relacionarse
con otros con mayor seguridad. A partir de entonces se plantea el control del
consumo como objetivo terapéutico y el afianzamiento de otros recursos más
funcionales de comunicación y habilidades sociales.

La cuestión es que, después de haber faltado la semana pasada al trabajo

con motivo de los efectos de la bebida, la situación ha estallado
definitivamente en casa. Su pareja le ha acusado muy duramente usando
calificativos como "borracho", "neurótico" o "inútil" y ha restado todo valor a
los avances que Jaime había conseguido en terapia.

222
 Tras este episodio, Jaime llega a su consulta semanal muy afectado, con
actitud claramente derrotista y aceptando sin más los planteamientos de su
pareja.

En este momento, incluso aunque no estuviese planteado en la terapia como objetivo

específico, sería recomendable intervenir sobre Jaime con PAP. El motivo de consulta
por el cual acudía en primera instancia al psicólogo no era ése, pero a menudo las
circunstancias pueden girar de manera que han de incluirse en los planteamientos de la
intervención abordajes precoces de determinados imprevistos que puedan ir surgiendo.
Jaime atraviesa por una situación negativa y novedosa, susceptible de degenerar en una
respuesta de estrés que, de no intervenirse de forma temprana, empeore un cuadro de
por sí delicado. Los PAP tienen como objetivo particular, en este caso, salvaguardar los
avances en la terapia formal y complementar la eficacia de ésta.

En el momento en que el terapeuta detecta una situación como la que se presenta en

este caso, lo recomendable es alejarse por un momento de la agenda prevista para
abordar la nueva configuración de circunstancias. Es decir, se aparta lo importante para
abordar lo urgente.

Para comprender mejor las implicaciones de no hacerlo de esta manera, puede ser
útil plantearlo de la siguiente forma: ¿Qué pensará el paciente si, ante una situación que
actualmente le tiene en jaque, que le duele y le agobia, el terapeuta simplemente mira
hacia otro lado y no se desvía ni un ápice de su estricta agenda marcada? Este hecho, en
sí mismo, implica una clara falta de comprensión y empatía por parte del asistente, por lo
que merece la pena retrasar un poco el abordaje de algunos objetivos en aras de poder
proporcionar una mejor y más completa cobertura emocional al paciente.

En este caso concreto, para aplicar adecuadamente los PAP el terapeuta deberá
escuchar con atención cómo se ha producido el suceso, de forma que pueda detectar los
aspectos más importantes para tratar en esa intervención temprana a la que va a hacer
frente. No será el momento para sermones del tipo 'Te lo dije... Ya ves que el alcohol te
iba atraer problemas...", sino que es el momento de actuar con rapidez para que la
persona tenga en su mano recursos para poder afrontar la crisis y no se pierdan los
avances que hasta el momento se puedan haber producido. Se evaluarán los aspectos
más importantes del relato del sujeto (a nivel verbal y no verbal) y el terapeuta generará a
nivel mental una hipótesis de trabajo que orientará su abordaje de la situación de forma
ordenada.

223
 Una de las primeras cuestiones que el terapeuta debería haber detectado en el caso
que nos ocupa es el hecho de que Jaime está asumiendo sin más los planteamientos que
su pareja le hace en términos despectivos y poco adecuados. Habrá que intervenir
cuando llegue el momento adecuado en reestructurar las ideas irracionales que Jaime
presenta, habrá que ayudarle a reconocer los avances que consiguió, fomentando que se
mantengan, e intentando solventar los errores que se hayan estado produciendo en la
línea de conseguir nuevos avances y prevenir que el cuadro empeore.

Convendrá hacer, entonces, un análisis conjunto considerando los aspectos positivos

y negativos, ayudando a la persona a hacer un análisis realista de la situación,
considerando todos los aspectos relevantes y previendo posibles consecuencias. Además
de ello,Jaime debe comprender qué coyunturas están favoreciendo que su situación
negativa se mantenga en el tiempo, reconocer los antecedentes, los precipitantes y qué
acciones se esperan de su parte para poder poner solución a la crisis.

Respecto a esta última cuestión, es conveniente que el paciente pueda llevarse a casa
alguna pauta que le ayude a paliar los efectos de la discusión que ha tenido con su pareja.
Será importante, entonces, que los PAP cuenten en este caso con un espacio dedicado a
la solución de problemas y a la planificación de la solución elegida para poder llevarla con
éxito a la práctica. En definitiva, serán abordados los estadios de activación y
recuperación del funcionamiento para fomentar el cambio en la situación y se hará una
previsión de los posibles obstáculos en la aplicación para generar también posibles
alternativas de solución.

Como ya en su momento se expuso, el seguimiento tiene un papel especialmente

relevante en los PAP. Sería conveniente que en esta situación de crisis Jaime pudiera
abandonar la sesión con el compromiso del terapeuta de que, en un plazo razonable,
haya al menos un contacto telefónico, al margen de que la próxima sesión de la
intervención formal tenga lugar más adelante. En ese contacto telefónico se revisará la
aplicación de las pautas recomendadas, así como las diferentes complicaciones que se
hayan podido presentar.

Los PAP aplicados en una situación como ésta tendrán una duración aproximada de
una hora (lo que dure una sesión habitual de terapia), por lo que es conveniente que el
terapeuta esté bien familiarizado con estas intervenciones tempranas, conociendo los
pasos que debe seguir y dominando suficientemente las habilidades necesarias para que la
atención ofrecida sea terapéutica y eficaz. La capacidad de síntesis resulta ser una
habilidad más que deseable en estas intervenciones, así como la capacidad para un

224
análisis rápido pero ajustado de los principales parámetros de la situación.

Caso 3: Los PAP como motivo de consulta

Adriana es una mujer que durante mucho tiempo ha venido sufriendo

maltrato físico y psicológico por parte de su pareja. Hace ya bastante que
viven separados, pero han seguido teniendo altercados una y otra vez, ya que
él no parece haber asumido que ya no están juntos. De hecho, la ha
perseguido constantemente durante mucho tiempo, la ha seguido machacando
a base de insultos, descalificaciones y actos de mala fe. La llama inútil",
subnormal", le dice que es "basura" y que "sin él nunca va a ser nada".

A lo largo de este tiempo, ella ha venido soportando la situación como ha

podido, con una fuerza sorprendente a pesar de lo insistente y humillante que
ha sido el contacto con su ex-pareja. Pero, curiosamente, ahora que él parece
desaparecer paulatinamente de la escena, ya que ha rehecho su vida con otra
mujer, ella se siente muy mal, hasta el punto de "echar de menos que vaya
detrás de ella".

Cuando acude a consulta, presenta variados síntomas depresivos. Llora

constantemente, ha perdido bastante peso, según informa y se somete a sí
misma a los mismos insultos y humillaciones a los que él la sometía.Viene
sobre todo porque quiere saber si lo que su ex-pareja le decía era verdad, si es
una persona que no vale nada y si es cierto que nunca nadie la va a querer.
Duda incluso de si sigue enamorada de él, ya que no puede explicarse que
después de toda la persecución a la que se ha visto sometida pueda echarle de
menos ahora que ya no está asediándola. Adriana, tal y como ella misma
expresa, "necesita saber qué siente y si algún día podrá ser feliz".

Tal y como se presenta este caso en la consulta psicológica, la petición de ayuda son
los propios PAP: la mujer no viene por sus síntomas depresivos, o por la angustia vivida
durante este tiempo, ni siquiera de forma consciente a paliar los efectos de los malos
tratos que en su momento recibió. Adriana necesita respuestas, un análisis
pormenorizado de la situación atípica que está atravesando y, a través de ese análisis,
comprender por qué siente lo que siente. Necesita una respuesta inmediata y pautas de
afrontamiento inmediatas.

Lo primero que llama la atención del discurso de la paciente es la dureza con la que

225
se trata a sí misma. Al terapeuta le tocará, en primer lugar, la importante labor de
escuchar con detenimiento el relato de Adriana, no sólo para comprender cuál es la
situación que le ha tocado vivir, sino además, entender el complejo mecanismo por el
cual, no sólo ha aceptado el maltrato de su ex pareja durante este tiempo, sino que,
además, ella misma se somete a los mismos insultos y vejaciones a que él la sometía.Y lo
que es más, incluso duda de si todavía está enamorada de él, algo que la intranquiliza y la
desconcierta.

La comprensión de las propias reacciones es especialmente terapéutica en este tipo de

pacientes, por lo que el asistente debe intentar buscar explicaciones plausibles que den
respuestas a las incógnitas de estas víctimas: "¿Por qué me creo todo lo que me ha
estado diciendo? ¿Tendrá razón? ¿Cómo puedo echar de menos el acoso? ¿Cómo es
posible que ahora que parece haber pasado todo me sienta tan mal?". De hecho, esto es
específicamente lo que ella solicita como motivo de consulta: saber qué es lo que siente y
si será feliz.

En una situación como ésta, nada infrecuente, por otra parte, no servirán las
respuestas fáciles. Adriana necesita, en primer lugar, que quien la atiende comprenda su
sufrimiento y las razones que la han llevado hasta el punto donde está. No es el momento
de sermones, de recordarle insistentemente lo que debería haber hecho y no hizo, ni
tampoco de culpabilizarla por achacarse a sí misma, aunque sea de manera injusta, las
humillaciones que él lanzaba sobre ella.

En el momento de la consulta, la paciente está sufriendo, y esto no se puede perder

de vista. No debería minimizarse su estado por el hecho de que ya no parece estar en
peligro o porque su maltratador ya no la acucia. Su situación, tal y como ella la vive, es
trágica, porque se ve a sí misma repitiendo el patrón de su ex pareja y creyéndose de
principio a fin cada uno de sus insultos y pronósticos.

El diálogo socrático será útil en el momento en que la intervención permita hacer

reflexionar a la paciente acerca de lo adecuado de sus planteamientos acerca de sí misma.
Darle las respuestas puede ser bastante menos eficaz, ya que le ahorramos el proceso de
argumentación y extracción de conclusiones. Conviene que, mediante preguntas guiadas
(que en eso consiste la técnica, precisamente) Adriana pueda llegar a las mismas
conclusiones que nosotros le proporcionaríamos, y además, escucharse a sí misma
dándose esas respuestas. Sin una elaboración adecuada de su historia, no se llevará a
cabo con éxito la fase de Restablecimiento emocional.

226
 Al respecto de la preocupación última de la paciente, la de si será feliz, es de destacar
que en sí misma constituye un objetivo poco específico que, de dejarse en los mismos
términos en que ella lo plantea, generará insatisfacciones y frustraciones. En algún
momento, cuando se establezcan los objetivos concretos y se haga cierta
reestructuración, convendrá prestarle suficiente atención a este asunto y redefinirlo en
términos mucho más concretos, probablemente en el estadio de Activación y
Recuperación del funcionamiento.

Ya que las respuestas fáciles y las explicaciones rápidas no tienen utilidad, sería
conveniente que cada argumentación que el terapeuta dé a la paciente venga refrendada
también por su consenso. Alguna fórmula en este sentido puede ser "¿Qué te parece
esto? ¿Lo ves razonable? ¿Te ha pasado alguna vez que...?". No debe darse por hecho
que la hipótesis de trabajo planteada es cierta sin más y mucho menos cuando se ha
empleado un tiempo especialmente breve para elaborarla (como es el caso en los PAP).
La formulación debe resultar explicativa para el terapeuta y clarificadora para el paciente.
Si no, podrá servir para que el asistente intervenga sobre una serie de objetivos
planteados por él mismo, pero quizá no sean objetivos compartidos por el paciente, y
esto siempre restará eficacia a la intervención.

La reestructuración cognitiva se presenta en este caso como uno de los objetivos

especialmente urgentes. Pero a pesar de su urgencia, debe tener su lugar en la
intervención, sin adelantarse a otras cuestiones que asegurarán mucho más firmemente la
alianza terapéutica. La gran tentación para el terapeuta en casos como éste es adelantarse
a intervenir de manera excesivamente precoz los errores cognitivos, incluso sin esperar a
que la persona pueda haber terminado de plantear su situación en consulta.

El abordaje del caso debe hacerse, entonces, de forma ordenada, aunque no

inflexible, de forma empática, aunque manteniendo la situación asimétrica característica
de la terapia. De esta forma, se consigue trasladar al paciente una sensación de cercanía
especialmente terapéutica, pero no únicamente esto, sino complementado con la realidad
de una intervención realizada con excelencia a pesar de aparente falta de estructura.

Preguntas de auto evaluación de la Parte III

1.Los protocolos en PAP:

227
2.Cuando se aplica un protocolo en PAP:

3.En el protocolo ACERCARSE:

4.Al asistir a un afectado:

228
229
230
En la siguiente sección el profesional encontrará a su disposición una variada y amplia
selección de los instrumentos y herramientas más útiles a la hora de aplicar los Primeros
Auxilios Psicológicos, desde material para una evaluación inicial sencilla pero completa,
hasta sugerencias y pautas concretas de intervención en momentos más avanzados de la
aplicación de los PAP. Pueden resultar de especial interés las recomendaciones que se
incluyen para poblaciones con distintos tipos de discapacidad y las pautas para actuar en
cada caso.

Se recomienda tener en cuenta asimismo las sugerencias y matizaciones realizadas

por los autores para cada material, con el fin de que pueda ser utilizado con pleno rigor y
criterio en la situación más adecuada para ello.

Directrices para la comunicación de fallecimientos

(a partir del protocolo Mothers Against Drunk Driving, Lord, 1996)

Dado que los PAP son herramientas de elección en situaciones críticas y

catástrofes, es fácil que deban incluir el acompañamiento a víctimas que han
perdido a algún ser querido, para lo cual se recomiendan algunas pautas para
comunicar dicha circunstancia a los afectados (así como para el acompañamiento
en el reconocimiento de los cuerpos, si procede) y reducir al mínimo los impactos
indeseados.

1.Determinar la identidad del fallecido

2.Notificar en persona

3.Ir acompañado

4.Hablar de vuestras reacciones antes de la notificación

5.Presentarse y entrar en la estancia adecuada para la notificación

6.Sentarse y pedir que se sienten, dar la noticia al familiar más cercano

7.Usar el nombre de la víctima

8.Informar sencilla y directamente con calor y compasión

231
9.No utilizar frases hechas como "Le hemos perdido" o "Se ha ido"

10.Decir: "Lo siento, pero tengo muy malas noticias que darle [pausa] NOMBRE ha
tenido un accidente y ha muerto. [pausa] Lo siento mucho"

11.No utilizar términos como cadáver, cuerpo, etc.

12.No acusar nunca a la víctima de nada

13.Las reacciones emocionales intensas son normales, esperarlas y no reprimirlas.

Controlar los posibles shocks.

14.Acompañar el duelo: "Lo siento, es peor de lo que uno piensa", etc.

15.Responder honestamente (no dar detalles que no se pidan)

16.Ofrecerse para hacer llamadas o contactos

17.Si el fallecido es un niño y se le ha comunicado a uno de los padres, ofrecerse para

acompañar a comunicarlo al otro

18.No hablar con los medios sin permiso

19.Acompañar al hospital, etc.

20.No dejarles solos

21.Informar de que contactará con ellos al día siguiente

22.Llamar o volver el día siguiente

23.Preguntar si están preparados para recibir los efectos de la muerte de NOMBRE

24.Si se puede decir algo positivo sobre los hechos decirlo ahora: "No sufrió", etc.

25.Hacerles saber que lo siente, acudir al funeral si es posible, etc.

26.Tener presente cómo pedir ayuda de forma inmediata

27.Hacer descargas emocionales entre los profesionales

Recomendaciones relativas al proceso de reconocimiento de cadáveres:

232
•Disminuir el impacto visual de todos los cuerpos juntos, mejor en salas individuales
o biombos

•Evitar reconocimientos fallidos

•Mantener alejado al familiar y pedirle características de la persona

•Limpiar los cuerpos antes de ser reconocidos

•Tapar el resto del cuerpo y dejar visibles cara y manos

•Advertir de posibles desfiguraciones y palidez

•Acompañar a la familia durante toda la situación

•Dejarles (si quieren) a solas con el fallecido

•Evitar el contagio emocional

•Proporcionar cuartos reservados para expresar el dolor

•Facilitar los trámites

•Realizar las descargas emocionales con el personal de ayuda

Mini-Mental

(Foldstein et al., 1975; traducción al español por Muñoz yVázquez, 2002)

A través de esta herramienta, el asistente puede obtener fácilmente una medida

del impacto cognitivo del evento sobre la persona,teniendo en cuenta aspectos
como la orientación, memoria, comprensión o atención, entre otros.

233
234
235
Tarjeta: CIERRE LOS OJOS + figura

Entrevista de detección

236
 Vázquez y Muñoz, 2002

En la línea de algunos instrumentos que buscan hacer un rápido barrido a través

de muchos de los posibles problemas psicológicos recogidos en el Eje 1 de las
clasificaciones diagnósticas, esta entrevista persigue el mismo objetivo a través de
un formato sencillo y adaptable a las características de aplicación de los PAP,
recogiendo las preguntas que han resultado ser más fiables y eficaces en la
detección de los diferentes trastornos.

"A continuación le voy a realizar algunas preguntas relacionadas con su bienestar

psicológico. Lo que quiero es conocer mejor cómo se enfrenta usted a sus problemas y
qué cosas le preocupan actualmente. Sé que puede ser difícil hablar de algunas cosas, y
otras le pueden parecer extrañas, no se preocupe por ello y haga un esfuerzo por
contestar de la forma más sincera posible."

(El entrevistador llevará a cabo todas las preguntas y pasará a cada sección en aquellos
casos en que la detección resulte positiva.)

237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
 Acute Stress Disorder Scale

(Escala del trastorno de estrés agudo)

(Bryant y Harvey, 2002; Traducción: Muñoz, Crespo, Pérez-Santos yVázquez, 2002)

Esta escala autoaplicada permite obtener una medida sencilla y directa del nivel de
estrés agudo de la persona tras un evento impactante, abordando las variadas
características diferenciales de este tipo de trastorno y su sintomatología
particular.

Por favor, conteste a cada una de las preguntas acerca de cómo se encuentra desde el
suceso. Rodee con un círculo un número por cada pregunta para indicar cómo se siente.

Valores: 1 = Nada en absoluto, 2 = Levemente, 3 = Moderadamente, 4 = Bastante, 5 =

Mucho.

249
250
 Entrevista TEA

Vázquez y Muñoz (2002)

Igual que la escala anterior, este instrumento pretende valorar la presencia de

sintomatología de estrés agudo, sólo que, en esta ocasión, lo hace basándose en el
cumplimiento o no de los criterios recogidos en los manuales de diagnóstico
psiquiátrico y su formato es de entrevista administrada por el terapeuta.

308.3 TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO F43.0

Criterios de inclusión:

Cumplir: Al, A2, al menos 3 criterios del B al F, cumplir G.

Marco temporal y de gravedad:

Aparece en el mes inmediatamente posterior al suceso y dura más de 2 días y menos de

4 semanas.

251
252
253
254
255
256
 MINI (Versión autoaplicada)

(DavidV. Sheehan eYves Lecrubier, 1990)

Instrumento para ser cumplimentado por el paciente que basa su resultado en la

aparición o no de los criterios diagnósticos recogidos en los manuales de
trastornos psiquiátricos.

257
258
 Reglas básicas para los PAP en personas con discapacidad

Ante una crisis o un evento impactante todas las personas quedan expuestas y ello
incluye poblaciones que presentan características especiales, como pueden ser
discapacidades físicas y sensoriales o, por ejemplo, limitaciones debido a su edad.
Dado que los asistentes que atienden ante una situación de crisis no siempre están
formados en el trato con estas poblaciones, se hace necesario tener en cuenta
unas mínimas recomendaciones para evitar errores innecesarios.

•No mirar fijamente

•No hablar a los afectados con discapacidad sobre todas las personas con
discapacidad que conocemos

•No asumir que la persona necesita ayuda y no prestarla sin preguntar antes

259
•Aclarar muy bien quién es el afectado (familia, acompañantes, intérpretes, asistentes
personales, etc.)

•No tener miedo de admitir nuestro desconocimiento sobre algunos temas (o

palabras) específicos de cada discapacidad

•No somos los culpables del uso inadecuado pero generalizado de algunas palabras
(Por ejemplo, decirle "¿Ves lo que quiero decir?" a una persona ciega)

•No tocar las ayudas personales (silla de ruedas, muletas, prótesis) sin permiso

•Interpretar los aspectos no verbales de forma ajustada a cada discapacidad

•Controlar la temperatura de la habitación (algunas discapacidades hacen a las

personas muy sensibles al calor o al frío)

•No tomar estas reglar al pie de la letra, ajustarse a cada persona y cada ocasión

Ante personas en silla de ruedas:

•Mantener la misma altura (sentarse)

•Preguntar si prefiere mantenerse en su silla o cambiar a otra

•Controlar la accesibilidad de la oficina (incluyendo baños, etc.)

•No tocar la silla salvo en casos de auténtico peligro de volcarse o caerse

•Nunca mover o empujar la silla sin permiso

Ante dificultades de habla o comunicación:

•Mantenerse en escucha, no terminar las frases del interlocutor, ayudar, etc.

•Si no se entiende, pedir que escriba la palabra, la deletree o esperar algunos

segundos antes de repetirla

•Si se utilizan métodos alternativos al habla (signos, sintetizadores, etc.), ajustarnos al

ritmo

Ante personas con dificultades visuales:

260
•Disponer de materiales en sistemas adaptables (letras grandes <17 p., braille,
ordenador, etc.)

•Pedirle permiso para leerle algún material si es necesario

•Si se facilitan cintas, optimizar el sonido y la pronunciación, pueden no entenderse

•Ofrecer una visita guiada a las instalaciones donde se desarrolle la intervención, si

procede

•Ajustar los horarios a sus necesidades de movilidad y transporte

Ante dificultades auditivas:

•Diferenciar:

-Sordera pre-lingual (lengua de signos como primera lengua)

-Sordera post-lingual (lengua de signos, mejores habilidades de lectura y de

lectura de labios)

-Sordera recién adquirida (todavía en ajuste)

•En general la comunidad sorda tiene un nivel de lectura muy bajo, pero eso no
implica retraso mental u otras dificultades

•No asumir la lectura de labios, ya que cuando se leen se entiende aproximadamente

el 50 por ciento

•Ponerse de frente (cara a cara), no ocultar la boca, no masticar, tener buena

iluminación. Preguntar si ayuda hablar en voz alta. Si no, controlar el volumen (se
tiende a gritar)

•Utilizar recursos escritos, ayudas de ordenador, e-mail, etc.

• Interpretar adecuadamente el lenguaje corporal (puede parecer rudo en algunos

casos, por ejemplo, llamar la atención pasándole la mano por delante de los ojos)

•Con intérpretes:

-Preguntar cómo prefieren sentarse (triángulo isósceles, el terapeuta y el intérprete

261
 más juntos)

-Mantener los turnos de palabra

-Guardar silencio mientras no puede mirar (por ejemplo, si está escribiendo)

Ante personas con dificultades de aprendizaje...

•Preguntar al cliente o familiares la mejor forma para comunicarse (presentación

visual, verbal, etc.)

•Organizar muy bien las sesiones y darles listas de actividades para seguir durante y
entre las mismas

•Utilizar claves de lectura fácil

•Ajustarse al afectado en cada caso

Recomendaciones para la atención a personas con discapacidad en situaciones de

emergencia (a partir de Organización Panamericana de la Salud, 2006)

•Cuando ocurre una situación de emergencia las personas con discapacidad sufren más
los riesgos ocasionados en virtud de sus limitaciones para la movilización oportuna.
Sin embargo, las medidas de preparación frente a un posible desastre y las decisiones
que se tomen para la protección adecuada y oportuna de estos grupos de personas
antes, durante y después de estos eventos pueden significar la diferencia entre
conservar la salud y la vida, y el sufrimiento de daños físicos y emocionales mayores.

•Promueva la realización de un censo para la identificación de las personas con

discapacidad, incluyendo también a los adultos mayores frágiles (dependientes de
terceros para la realización de sus actividades cotidianas).

•Establezca, en colaboración con las autoridades, un registro de las personas que

enfrentan retos especiales por causas físicas o mentales, o por edad avanzada,
clasificándolas según sus capacidades individuales y sus necesidades de ayudas
específicas.

•Fomente la realización de actividades de capacitación y adiestramiento dirigidas a las

personas que enfrentan retos especiales por causas físicas o mentales y para los
adultos mayores para que, de acuerdo con sus capacidades individuales, puedan hacer

262
 frente a la autosatisfacción de algunas de sus necesidades en situaciones de
emergencia.

•Elabore una lista de las entidades u organizaciones que tienen la responsabilidad primaria
por el cuidado de las personas que enfrentan retos especiales por causas físicas o
mentales y de los adultos mayores frágiles.

•En caso de necesidad, identifique grupos de voluntarios y organizaciones interesadas en

apoyar a las personas que enfrentan retos especiales por causas físicas o mentales y a
los adultos mayores frágiles que vivan solos y carezcan de responsables primarios.

•En lo posible, fomente la asignación voluntaria de responsables individuales para la

atención de los adultos mayores y para la ayuda a las personas que enfrentan retos
especiales por causas físicas o mentales. Fomente la participación e implicación de los
varones en esta actividad, así como el apoyo inter-generacional.

•Fomente la realización de actividades de capacitación y adiestramiento dirigidas a las

personas en instituciones, entidades u organizaciones con responsabilidad primaria por
el cuidado de las personas que enfrentan retos especiales por causas físicas o mentales
y para los adultos mayores, así como para los grupos de voluntarios, para que puedan
hacer frente a la protección de estos grupos en situaciones de emergencia.

•Promueva el establecimiento de redes de apoyo para personas que enfrentan retos

especiales por causas físicas o mentales y los adultos mayores.

•Verifique si los programas existentes para la atención a las poblaciones en situaciones de

emergencia incluyen consideraciones especiales para las personas que enfrentan retos
especiales por causas físicas o mentales y los adultos mayores.

•Fomente el establecimiento de planes específicos para la evacuación de adultos mayores

y para las personas que enfrentan retos especiales por causas físicas o mentales en
situaciones de emergencia.

•Contribuya a la creación de albergues y refugios temporales para la atención a las

personas que enfrentan retos especiales por causas físicas o mentales y para los
adultos mayores, y verifique que se prevean actividades específicas para la protección
y satisfacción de las necesidades especiales de estas personas.

•Vigile que los adultos mayores tengan una ingestión de líquidos suficiente para evitar la

263
 deshidratación, que en este grupo de edad se establece con mayor rapidez.

•Verifique si los programas existentes para la atención a las poblaciones en situaciones de

emergencia incluyen consideraciones especiales para las personas que enfrentan retos
especiales por causas físicas o mentales y los adultos mayores.

•Fomente el establecimiento de planes específicos para la evacuación de adultos mayores

y para las personas que enfrentan retos especiales por causas físicas o mentales en
situaciones de emergencia.

•En la medida de lo posible, establezca servicios de atención con personal capacitado en

los albergues y refugios temporales.

•Promueva la creación de un banco de ayudas mecánicas y electrónicas para la

satisfacción de necesidades específicas (gafas graduadas, ayudas para sordera,
tanques de oxígeno y humidificadores de ambiente, bastones, muletas, andadores,
sillas de ruedas y otros).

264
265
A menudo es útil para el terapeuta tener a su disposición material explicativo por escrito
para la persona a la que asiste, de manera que su labor de acompañamiento puede tener
su reflejo en documentos que permitan al paciente volver, cada vez que lo necesite, a
ciertos contenidos abordados por el terapeuta en los momentos iniciales de la crisis y que
a la vez favorezcan una mayor eficacia y duración en las pautas desarrolladas. Son
materiales que el terapeuta puede emplear para explicar al usuario algunos de los
supuestos o problemas, pero que también pueden ser entregados a la propia persona
usuaria para que los lea, estudie y comente con su terapeuta.

Una de las principales preguntas que una persona se hace al ser consciente de sus
reacciones ante un problema es si tales reacciones son normales o no, si
constituyen algún tipo de patología de la que deba preocuparse. Es importante y
tranquilizador, pues, que el asistente pueda proporcionar al paciente ciertas
explicaciones acerca de lo que le ocurre y que, además, pueda tenerlas por escrito
como material de referencia cuando lo necesite. El material que se aporta a
continuación presenta, de forma sencilla y en un lenguaje accesible, información a
este respecto que puede servir al individuo para tranquilizarse, comprender mejor
su situación y tener una expectativa más realista respecto a su estado psicológico
a corto y medio plazo.

¿Es normal que se encuentre así?

Ahora que estás pasando por esta situación difícil probablemente estés sorprendido y
quizá angustiado al ver en ti reacciones y comportamientos que nunca habías tenido
antes. Es posible, incluso, que no sepas cómo actuar y que sientas tu mente, tus
emociones, tus pensamientos, como absolutamente desorganizados. Debes saber que
esto es normal tras un evento como el que tú has vivido, y que es lo que normalmente se
llama estrés.

Estas reacciones pueden ser muy diferentes en cada persona. Algunos sencillamente
sienten que no pueden afrontar la situación, que nada de lo que han hecho hasta ahora
les sirve para superarla y se desaniman o se angustian. Otros, incluso, reexperimentan
aspectos de lo sucedido y se asustan con facilidad, sobresaltándose, teniendo pesadillas...
(lo que se llama estrés agudo o postraumático, dependiendo del tiempo que duren los
síntomas). Muchos se aíslan, ven alterado el apetito o el sueño y se sienten
malhumorados o irritables. Tú, quizá, estés viviendo estas u otras reacciones similares.

266
Pero todas ellas y otras muchas son respuestas de tu organismo al estrés que, con la
ayuda adecuada y un cierto período de tiempo, irán desapareciendo y te permitirán
volver, poco a poco, a una normalidad más adecuada.

Para que puedas entenderlo mejor, te pondré un ejemplo: normalmente las personas
tenemos archivada en nuestra memoria toda la información que hemos ido recogiendo a
lo largo de nuestra vida respecto a cómo comportarnos en cada situación, a cómo
resolver las situaciones que nos vamos encontrando... Es como un gran archivador en el
que tenemos fichas sobre diferentes circunstancias: sobre cómo actuar en una situación
social importante, sobre cómo responder a un jefe, acerca del comportamiento en nuestra
casa o con nuestros amigos... Pero cuando algo grave ocurre, ese archivador no sólo se
tambalea, sino que puede desorganizarse completamente, mezclando las fichas y
sembrando el desorden en nuestra vida. Eso puede suponer que, cuando vayas a buscar
alguna de las fichas (o muchas de ellas), no las encuentres o que, al estar descolocadas,
te comportes de una forma inadecuada para la situación (por ejemplo, poniendo los pies
encima de la mesa en el trabajo).

Las cosas volverán a su justo orden. Ésa es la buena noticia. Pero para ello
necesitarás tomarte tu tiempo y puede que te sea útil un poco de ayuda, para conseguirlo
en menor tiempo y con más facilidad. Pero lo esperable en este momento es ese
desorden que estás viviendo.

Hay personas que, ante este desorden, prefieren ignorarlo, mirar para otro sitio y
hacer como si no pasara nada. Pero mientras tanto, el caos continúa y puede, incluso,
hacerse peor, hasta el punto de tener repercusiones muy graves para esa persona. Por
ello, es importante que comprendas que afrontar la situación es siempre la opción más
aconsejable. Porque superar un evento traumático o una situación difícil es parecido, en
cierto sentido, a cuando tomamos una comida muy pesada: es posible que nos cueste
digerirla, pero siempre será mejor digerirla que no hacerlo y que se corte la digestión.

Hay recursos que pueden ayudarte en este proceso de "digestión". Probablemente

estés rodeado de personas de tu confianza, a las que quieres y que estarán dispuestas a
acompañarte en este proceso. De la misma forma, hoy tenemos a nuestro alcance
profesionales que entienden bien este tipo de reacciones y que pueden ayudarte a orientar
tus miedos y dudas en la dirección correcta. Tomarte tu tiempo para procesar la
información y reubicarte es un derecho que te pertenece y no debes dudar en utilizarlo,
así como tantas otras formas que tengas a tu alcance y que te permitan poner orden en
tus "archivos".

267
 Pero, también es fácil caer en el error de tomar "atajos" o simplemente dar un rodeo
y pasar de largo sin abordar el problema. Es una gran tentación, porque el estrés y sus
reacciones pueden ser tremendamente dolorosos pero, a la vez, son absolutamente
necesarios para procesar adecuadamente la situación.

Como norma general, intenta evitar soluciones rápidas que te impidan enfrentarte
cara a cara con tu dolor (como la toma de fármacos desde el primer momento, el
consumo de drogas, el aislamiento o la evitación persistente del problema). Todas ellas
proporcionan un alivio inmediato, pero enquistan las reacciones normales a la situación,
por lo que impiden que las emociones se canalicen adecuadamente desde el primer
momento y "obligan" a menudo a que luego aparezcan de forma mucho más difícil de
manejar.

Piensa en esto como en una olla a presión, que tiene una salida en su tapa
especialmente diseñada para, en el momento justo, de manera constante y dosificada, ir
dando salida al vapor que ha acumulado dentro por el efecto del calor intenso. ¿Qué
ocurriría si taponamos o eliminamos ese orificio de salida, o si lo obviamos o no lo
tenemos en cuenta? ¿Desaparece la presión o más bien se acumula más y más hasta que
la olla finalmente puede estallar y causar daños mucho mayores? La salida se dará, sin
duda alguna, pero de qué forma lo haga dependerá mucho de qué uso hagamos de la olla
en los primeros momentos tras la aparición del vapor. Puede ser más cómodo hacer
como si no pasara nada pero, sin duda, no es más seguro.

Afrontar el suceso nos ayudará (aunque con cierto dolor al principio) a poder
recordar la situación manteniendo el control en nuestras manos. Esto es justo lo contrario
de lo que ocurre cuando re experimentamos la situación traumática: las imágenes, los
recuerdos distorsionados aparecen con mucha fuerza y sin que podamos controlarlos y
esto no nos ayuda, sino que complica aún más nuestra situación y aumenta nuestro
malestar.

Las situaciones traumáticas o de gran envergadura implican siempre cambios y, muy

a menudo, pérdidas que se viven con mucha angustia e intensidad. Son como una herida,
que al principio causa mucho dolor y que debe ser cuidada, desinfectada o incluso
intervenida (a pesar del dolor que ello cause) para que la curación sea adecuada y
completa. Afrontar ese dolor y lo que implica el cuidado de esa herida es, a menudo, la
clave para poder superarla con éxito, y ello hace que con el tiempo y la ayuda adecuada
el proceso de cicatrización empiece a tener lugar. El dolor ya no es tan intenso ni tan
agudo y el lugar de la cicatriz nos recuerda que allí hubo algo que dolió mucho, pero que

268
con el tiempo ha sanado y que nos permite seguir adelante.

Normas para víctimas

Dada que la capacidad para la resolución de problemas y la toma de decisiones

puede estar menguada ante situaciones de crisis o sufrimiento intenso, se
recomienda proporcionar pautas sencillas que protejan al paciente de
complicaciones en su cuadro-problema. Es interesante, una vez más, que puedan
entregarse también por escrito, de forma que sirvan como futura referencia
cuando la persona lo necesite.

•Habla con la gente, comparte sentimientos y emociones

•Busca compañía, no te aísles

•Ayuda a otros, escúchales

•Eres normal y tienes reacciones normales

•Date permiso para sentirte mal

•Practica ejercicio moderado y relajación

•Distribuye tu tiempo, mantente ocupado

•No ahogues tus penas en alcohol

•Escribe durante las horas de insomnio

•Haz o piensa cosas que te hagan sentir bien

•Toma decisiones cotidianas, aplaza las grandes decisiones

•Descansa para recuperar fuerzas

•Come de forma regular aunque no tengas hambre

•Los sueños y pensamientos sobre la crisis son normales, no trates de evitarlos, irán
desapareciendo con el tiempo

Normas para familiares

269
•Escucha a tu familiar atentamente

•Pasa tiempo con él

•Asegúrale que ya está a salvo (si es verdad y si procede en la situación)

•Ayúdale en las tareas diarias

•Intenta que tenga intimidad

•Permítele llorar y estar triste

•Intenta ignorar sus enfados y similares

•No le consueles diciendo que hay otros con peor suerte

•Dile que lamentas lo que le ha ocurrido y que quieres entenderle y ayudarle

Normas para niños

•Abrazar y acariciar con frecuencia. Repetir que están juntos y a salvo

•Pasar tiempo con ellos, acompañarles a la hora de dormir

•Intentar mantener rutinas familiares

•Hacer que se sientan útiles de acuerdo con su edad

•Decirles cuándo hacen las cosas bien. El primer mes, permitir comportamientos
regresivos, "mimosos" y poco adaptativos

•No descargar los miedos propios sobre los niños

•Decirles que la muerte es permanente y causa de tristeza. No culpabilizarles por la

muerte de otras personas

•No decir que los muertos son felices en el cielo, pueden llegar a querer morir para ir
con ellos

•Dejar jugar, dibujar, etc. y aprovechar esto para reorganizar el procesamiento de la

experiencia traumática

270
271
272
273
274
Aisbett, B. (2005,2.aed.): Convivir con el pánico y mejorar la autoestima. Manual de
supervivencia a los ataques de pánico. Obelisco, Barcelona.

Alemany, C. (1995): Escuchar: un arte complejo. Sal Terrae, n'1, pp. 55-65

Belloch, A.; Sandin, N. B. y Ramos, F. (1995): Manual de psicopatología, vol. 2.

McGraw-Hill, Madrid.

Bisson, J.1. (2003): Single session early psychological interventions following traumatic
events. Clinical Psychology Review, 23, 481-499.

Bryant, R. A. y Harvey, A. G. (1998): The relationship between acute stress disorder

and Postraumatic Stress Disorder following mild traumatic brain injury. American
Journal of Psychiatry, 155, 625-629.

-(1999) (2.aed.en2002): Acute Stress Disorder. A handbook of Theory, Assessment and

Treatment. American Psychological Association, Washington.

Bryant, R.A.; Harvey, A.G.; Dang, S.T.; Sackville, T. y Basten, C. (1998): Treatment of
acute stress disorder: A comparative of cognitive behavior therapy and supportive
counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 862-866.

Everly, G. S. y Lating, J. M. (2002): A clinical guide to the treatment of the human stress
response. Plenum Press, Nueva York.

Guerrero Baron, E. (1996): Salud, estrés y factores psicológicos. Campo abierto: Revista
de educación. 13, 49-70.

Harvey, A. G. y Bryant, R. A. (1998): The relationship between acute stress disorder

and posttraumatic stress disorder: A prospective evaluation of motor vehicle accident
survivors. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 507-512.

Horowitz, M. J. (1986): Stress response syndromes (2.a ed.). Jason Aronson, Nueva
York.

Lazarus, R. S. (1999): Stress and emotion. Free Association Books, Londres.

275
Lazarus, R. S. y Folkman, S. (1984): Stress, Appraisal and coping. SpringerPublishing
Company, Nueva York.

Linehan, M. M. (1980): Supervision of Behaviour Therapy. En A.K.Hess (ed.):

Psychotherapy supervision, Theory, Research and Practice. John Wiley & Sons,
Nueva York.

Ludwig, A. M. (1983): The psychobiological functions of dissociation. American Journal

of Clinical Hypnosis, 26, 93-99.

Mathews, A.M.; Gelder, M. G. y Jonhston, D. W. (1985): Agorafobia: naturaleza y

tratamiento. Fontanella, Barcelona.

Millon, T. (1995): Disorders of personality: DSM-IV and beyond (2.'ed.). Willey, Nueva
York.

Moos R. H. y Schaefer, J. A. (1993): Coping resources and processes: Current concepts

and measures. En L.Goldberger y S.Breznitz (eds.) Handbook of Stress. Free Press,
Nueva York.

Muñoz, M. (2004): Protocolo ACERCARSE. Página web del Colegio Oficial de

Psicólogos. www.cop.es

-(2006): Protocolo ACERCARSE en M.P.García-Vera, E J.Labrador y M.Crespo (eds.).

Atención psicológica a las víctimas del 1]-M. UCM, Madrid.

Muñoz, M. y Bermejo, M. (2001): Entrenamientos en inoculación de estrés. Síntesis,

Madrid.

Muñoz, M.; Ausín, B. y Pérez, E. (2007): Primeros auxilios psicológicos: protocolo

ACERCARSE. Psicología conductual: Revista Internacional de Psicología Clínica y de
la Salud, 3, 479-506.

Pastor, C. y Sevillá, J. (2007): Tratamiento psicológico del pánico-agorafobia, Un manual

de autoayuda paso a paso. Publicaciones del Centro de Terapia de Conducta,
Valencia.

Rodríguez-Marín, J.; Terol, M.C.; Lopez-Roig, S. y Pastor, M. A. (1992): Evaluación

del Afrontamiento del Estrés: Propiedades Psicométricas del Cuestionario de Formas
de Afrontamiento de Acontecimientos Estresantes. Revista de Psicología de la Salud,

276
 4(2), 59-84.

Rogers, C. (1987): El camino del ser. Kairós, Barcelona.

Shalev, A. y Ursano, R. J. (2003): Mapping the multidimensional Picture of acute

responses to traumatic stress. En R.J.Ormer y U.Schnyder (eds.), econstructing early
intervention after trauma innovations in the care of survivors (pp. 118-129). Oxford
University Press, Oxford, UK.

Spiegel et al. (1996): Dissociative symptoms in the diagnosis of acute stress disorder. En
L.K.Michelson y W.J.Ray (eds.), Handbook of Dissociation: Theoretical, empirical
and clinical perspectives (pp. 367-380). Plenum, Nueva York.

Slaikeu, K.A. (1996,2.'ed.): Intervención en Crisis, manual para práctica e investigación.

El Manual Moderno, México.

Trujillo, M. (2002): Psicología para después de una crisis. Aguilar, Madrid.

Vázquez, C. y Muñoz, M. (2002): Entrevista diagnóstica de salud mental. Síntesis,

Madrid.

Wiger, D. E. y Harowski, K. J. (2003): Essentials of Crisis Counselling and Intervention.

John Willey and sons, Inc. Hoboken, New Jersey.

Young, B. H. (2006): The immediate response to disaster. En E.C.Ritchie, P.J.Watson,

M.J.Friedman (eds.), Interventions following mass violence and disasters (pp. 134-
154). The Guilford Press, Nueva York.

Young, B.H.; Ford, J.D.; Ruzek, J.L; Friedman, M.J.y Gusmanf, D. (1998): Disaster
Mental Health services: A guidebook for clinicians and administrators. National Center
for Post. Traumatic Stress Disorder, Menlo Park, CA.

277
Índice
Capítulo 1. Aspectos generales 17
1.2. Delimitación de los Primeros Auxilios Psicológicos (PAP) 20
1.3. Relevancia clínico-social de los PAP y ámbitos de aplicación 25
Capítulo 2. Efectos psicológicos de los sucesos vitales estresantes 34
2.2. Efectos por estrés agudo 47
2.3. Efectos por problemas de ansiedad 52
2.4. Efectos por problemas del estado de ánimo 53
2.5. Efectos por el consumo de sustancias 54
2.7. Modelos integradores de factores y agentes estresores 55
Apéndice de la Parte 1 60
Cuadro resumen de la Parte 1 62
Casos clínicos: presentación 62
Preguntas de autoevaluación de la Parte 1 65
Capítulo 3. La habilidad para escuchar: la escucha activa 71
3.2. Beneficios de la escucha activa 73
3.3. Aspectos verbales y no verbales 74
3.4. Recomendaciones generales 79
Capítulo 4. La habilidad para comprender: la empatía 80
4.2. ¿Para qué sirve la empatía? 82
4.3. ¿Cómo se consigue y cómo se demuestra? 83
Capítulo S.La habilidad para la expresión y recepción emocional 85
5.2. Emociones positivas y emociones negativas 89
5.4. Formas de expresión emocional 93
5.5. Pensamiento emocional frente a pensamiento racional 94
Capítulo 6. La habilidad de acompañar 95
6.2. Beneficios de la soledad 98
6.3. Aprender a pedir compañía, aprender a rechazar la compañía 99
Capítulo 7. La habilidad para orientar hacia un buen razonamiento 101
278
7.2. ¿Qué hacer, entonces, con los razonamientos inadecuados? 122
7.3. ¿Cómo hacer una crítica sana? 126
Capítulo 8. Otras habilidades 132
8.2. La habilidad de esperar 135
8.3. La habilidad para tener presente a la persona. La continuidad
138
en los cuidados
Capítulo 9. La habilidad para valorar los avances: la recompensa 139
9.2. Valorar el esfuerzo de pedir ayuda 141
9.3. Valorar el esfuerzo por expresarse 142
Apéndice de la Parte II 143
Cuadro resumen de la Parte II 145
Preguntas de autoevaluación de la Parte II 145
Capítulo 10. Protocolo ACERCARSE 147
10.1. ¿Qué es ACERCARSE? 149
Capítulo 1 1. Fases en el protocolo ACERCARSE 157
11.2. C-ontacto 165
11.3. E-valuación 175
1 1.4. R-establecimiento emocional 185
11.5. C-omprensión de la crisis 196
1 1.6. A-ctivar 203
11.7. R-ecuperación del funcionamiento 207
11.8. SE-guimiento 209
Capítulo 12. Dificultades y recomendaciones para casos especiales 210

279